ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД: ПРОБЛЕМЫ, ОШИБКИ И

26 ПРАКТИКА
педиатра
В ПОМОЩЬ ВРАЧУ
ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД:
ПРОБЛЕМЫ, ОШИБКИ
И ПОСЛЕДСТВИЯ
Т.А. Соколовская, О.В. Гончарова, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский
институт организации и информатизации здравоохранения»
Минздравсоцразвития РФ
Осложнения, возникшие в интранатальном периоде, могут оказывать влияние
на всю дальнейшую жизнь ребенка, в связи с чем для правильного составления
программ раннего восстановительного лечения детей важно тщательно собрать
анамнез и выявить причины возникшей болезни.
Интранатальный период характеризуется
не только появлением новой человеческой
жизни, но и в ряде случаев возникновением
различных патологических состояний со
стороны матери и плода, способных привести в дальнейшем к инвалидности [5, 10, 17].
Риск развития осложнений значительно
выше, если имеются аномалии родовой деятельности или положения плода, уменьшение размеров или ригидность родовых
путей, преждевременная отслойка или предлежание плаценты, и к тому же если выбрана
неправильная тактика ведения родов [14, 15,
20]. Родовой травматизм плода и новорожденного ребенка является актуальной медико-социальной проблемой, так как способствует увеличению перинатальной смертности и инвалидности детей [1, 2, 11, 12]. В начале XXI века частота всей родовой травмы
возросла до 41,1–42,6% (за счет включения
в статистические отчеты с 1999 года перелома ключицы и кефалогематомы), что свидеМай-июнь, 2012
тельствует о недостаточно высоком уровне
оказания акушерской помощи в стационарах
[13]. Несмотря на снижение данного показателя до 31,2% в 2010 году, частота встречаемости родовой травмы по-прежнему является критерием качества медицинской помощи новорожденному.
ПРИЧИНЫ
В развитии родовой травмы существенную
роль играют антенатальные причины:
токсикозы (например, преэклампсия,
эклампсия, артериальная гипертензия по типу
криза с артериальным давлением до 170/110
мм рт. ст., при которых родоразрешение
через естественные родовые пути недопустимо);
перенесенные во время беременности
заболевания;
недоразвитие плода или, наоборот, большой вес плода, при котором нормальное родоразрешение маловероятно.
ПРАКТИКА
педиатра
В ПОМОЩЬ ВРАЧУ
Механические факторы:
Акушерская «агрессия», приводящая к увеличению осложнений беременности и родов,
росту перинатальной, младенческой, материнской заболеваемости и смертности:
– раннее вскрытие плодного пузыря;
– необоснованное расширение показаний
к применению утеротоников;
– излишняя защита промежности роженицы в ущерб интересам ребенка;
– навязывание роженице интенсивных произвольных натуживаний;
– насильственное извлечение плода (способствующее травматизации костей черепа
и головного мозга плода);
– применение метода Кристеллера, увеличивающего риск развития гипоксическиишемических нарушений у плода в родах.
Родоразрешение путем наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции, экстракция плода за тазовый конец (при которых
частота внутричерепной травмы колеблется
от 7,5 до 35,0%) [6, 7–9, 11].
Безусловно, родоразрешение путем кесарева сечения должно прийти на смену длительным травматичным родам и способствовать
уменьшению частоты операций, приведенных выше. Но не следует забывать, что при
абдоминальном родоразрешении ребенок
полностью выключается из родового акта,
который является необходимым условием для
«созревания» дыхательной системы, что
важно учитывать в дальнейшей тактике его
ведения. Кроме этого, при оперативных
родах имеет место наркотическая депрессия
плода с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров, угнетение рефлекторной активности ребенка [4, 9, 18, 19].
Особо следует сказать о родовых повреждениях, возникающих при операции кесарева
сечения. При обследовании у некоторых
новорожденных обнаруживают трещины
костей черепа, травматическую дислокацию
шейных позвонков, кровоизлияния на глазном дне. Извлечение головы и особенно
плечевого пояса потягиванием за голову
27
ребенка при недостаточном разрезе матки
может привести к травме позвоночника
плода [16]. Все перечисленные осложнения
важно учитывать в построении программы
дальнейшего восстановительного лечения
(лечебной физкультуры и массажа), направленной на стимуляцию рефлексов.
Согласно результатам исследования, проведенного по специально разработанным анонимным анкетам, в котором участвовало 478
семей, имеющих детей-инвалидов, было установлено, что в 121 семье инвалидность или
патологические состояния, возникшие в
интранатальном периоде, были обусловлены
ятрогенными факторами:
затяжные роды, закончившиеся экстренным кесаревым сечением или наложением
высоких акушерских щипцов;
грубые пособия в родах (в т. ч. метод
Кристеллера);
недиагностированные тазовые предлежания и неправильная тактика ведения родов
при них;
родовые травмы плода и новорожденного
(и особенно краниоспинальные травмы);
перинатальная смертность вторых жизнеспособных плодов при многоплодной беременности.
Выявление значимых показателей проводилось путем сравнения частот встречаемости состояний каждого из изучаемых показателей в этих группах. Для проверки показателей в группе их принадлежности на наличие
попарной взаимосвязи использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена. По
данным проведенного комплексного математического анализа, достоверными (p < 0,001)
основными факторами интранатальных
повреждений с последующей инвалидизацией
ребенка стали:
затяжные роды, травматичные для плода;
выжидательная тактика ведения родов
с агрессивными последующими действиями,
о чем говорят метод Кристеллера и применение высоких акушерских щипцов (как метода
отчаяния) с последующим повреждением
новорожденного;
Май-июнь, 2012
28 ПРАКТИКА
педиатра
В ПОМОЩЬ ВРАЧУ
недооценка степени риска возможных
осложнений для новорожденного;
неадекватный выбор тактики ведения
родов;
несвоевременное решение об оперативном вмешательстве, приводящее к возможным осложнениям как со стороны матери, так
и со стороны плода.
По данным проведенного исследования,
исходом интранатальных повреждений,
обусловленных ятрогенией, явилась инвалидизация детей, ведущее место среди которой
занимали болезни нервной системы (43,8%),
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (11,6%), и психические расстройства (10,0%).
ТАКТИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО
ЛЕЧЕНИЯ
Вышеперечисленные факторы риска
важно знать педиатру для выбора тактики
ведения новорожденного ребенка и разработки дальнейших программ восстановительного
лечения.
Для успешной перинатальной реабилитации необходимо следующее:
оптимально опережающее начало коррекционных мероприятий (антенатальное,
интранатальное, раннее постнатальное);
лечебно-реабилитационные мероприятия
должны исходить из «индивидуального потенциала компенсаций» новорожденного и учитывать характер и степени тяжести основной
и сопутствующей патологии; гестационный и
постконцептуальный возраст, индивидуальные конституционально-генетические характеристики ребенка;
комплексный подход корректирующих
мероприятий с позиции целостности организма;
разноплановость реабилитации (медикаментозная, физическая, психологическая,
педагогическая);
многоступенчатость, коллегиальность и
преемственность проведения реабилитации
с оценкой ее эффективности;
Май-июнь, 2012
гуманизация диагностических и лечебнореабилитационных процедур с целью минимизации болезненных реакций у новорожденных детей;
непрерывное взаимодействие с семьей
больного ребенка на всех этапах реабилитационного процесса [3].
Каждый этап реабилитации ориентирован
на выполнение ведущей задачи. На первом
этапе (родильный зал, палата интенсивной
терапии, отделение реанимации), согласно
приказу МЗ и МП РФ № 372 от 28.12.1995
(отмененного 02.08.2010) и приказу МЗ и СР
РФ № 409н от 01.06.2010, первостепенной
задачей является компенсация системных
нарушений жизненно важных функций организма ребенка: дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, метаболической
и энергетической. С этой целью в основном
используется медикаментозная терапия,
направленная на коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии,
гиповолемии, артериальной гипотензии или
гипертензии, сердечного выброса. Второй
этап (отделение патологии новорожденных,
отделение для недоношенных детей) направлен на дальнейшее лечение возникших нарушений и сопутствующей патологии, оптимизацию адаптационных процессов и начало
коррекционных мероприятий. На третьем
этапе (специализированные стационары,
амбулаторные отделения реабилитации детских поликлиник) происходит коррекция реабилитационного процесса с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания у
ребенка и эффективности предыдущих этапов
лечения.
На ранних этапах восстановительного
лечения, помимо медикаментозного лечения,
все еще являющегося приоритетным, важную
роль играют адекватное вскармливание, ограничение сенсорной нагрузки, температурный
комфорт, ограничение электромагнитных
воздействий, ограничение шумового и тактильного воздействий. В более позднем
периоде, при хороших адаптационных воз-
ПРАКТИКА
педиатра
В ПОМОЩЬ ВРАЧУ
29
Схема
Комплекс восстановительного лечения
Реабилитация
Медикаментозная реабилитация:
– посиндромная (симптоматическая) терапия;
– патогенетическая терапия
Физическая реабилитация:
– лечебный массаж;
– лечебная гимнастика;
– лечение положением (укладки: «сапожки»,
«варежки», туторы, «воротники»);
– терапия по Войту;
– гидрокинезотерапия:
упражнения в воде;
гидромассаж стоп с помощью
воздушно-пузырьковых ножных ванн;
ванны с седативными травами;
сухая иммерсия;
– использование кроватки «Сатурн»
(эффект невесомости и вибромассаж);
– физиотерапия:
переменное магнитное поле;
синусоидальные модулированные токи;
электрофорез;
теплолечение с использованием
озокерито-парафиновой смеси;
лазеротерапия;
свето- и цветотерапия (например,
с помощью лампы поляризованного
видимого света «Биоптон»)
Немедикаментозная
реабилитация
Психолого-педагогическая
коррекция
и психоэстетотерапия:
– коррекционная (кондуктивная)
педагогика;
– психотерапевтическая коррекция
в диаде «мать–дитя» (контакт
«кожа к коже», «кенгуру»);
– психотерапевтическая семейная
коррекция;
– музыкотерапия;
– эстетотерапия;
– тактильно-кинестетическая
стимуляция ладоней и пальцев
Совместное применение физической
и психолого-педагогической реабилитации:
– сенсорные комнаты
Май-июнь, 2012
30 ПРАКТИКА
педиатра
В ПОМОЩЬ ВРАЧУ
можностях детей с перинатальными поражениями ЦНС, приоритетной становится
немедикаментозная реабилитация, имеющая
несколько направлений (схема).
У новорожденных с перинатальной патологией наиболее результативным среди
всех методов реабилитации является массаж. Для этой возрастной группы допустим
только легкий поверхностный массаж,
который проводится мягкими, нежными
движениями рук, без толчков, особенно в
области позвоночника. Абсолютными противопоказаниями для проведения массажа у
детей раннего возраста являются врожденные пороки сердца с выраженным цианозом и декомпенсацией сердечной деятельМай-июнь, 2012
ности, острые инфекционные болезни.
Перед началом лечения обязательно
проводится комплексное обследование, включающее рентгенографические, электрографические, реоэнцефалографические, биохимические исследования, а при необходимости и ультразвуковое.
Выбор зоны массажа зависит от локализации патологического процесса
(т. е. гемитипа поражения):
правый тип поражения – возникает
при патологии органов брюшной полости, таза, нижних конечностей, правосторонних неврологических нарушениях, характеризующихся преимущественным поворотом головы вправо
в положении на спине;
левый – при патологии грудной клетки и ее органов, нарушениях психического развития, левосторонних неврологических нарушениях, характеризующихся
преимущественным поворотом головы
влево в положении на спине.
Методика массажа заключается в чередующемся давлении пальцев рук в течение 1–3 секунд от 1 до 5 раз на соответствующие зоны:
паравертебральные зоны на стороне
выявленного гемитипа;
межостистые плече-лопаточные и
межреберные зоны на стороне гемитипа;
дополнительно зоны левой руки по ходу
меридиана сердца при левом гемитипе;
дополнительно зоны по передней срединной линии груди и живота, по ходу толстого
кишечника и паховых областей при правом
гемитипе;
далее зоны, иннервируемые затылочным
и тройничным нервами (по ходу наружных
ветвей затылочного и тройничного нервов),
и зоны вокруг глаза на стороне гемитипа;
при смешанном поражении соответственно расширяют число зон воздействия.
Однако, несмотря на кажущуюся простоту
методики, массаж должен проводить только
высококвалифицированный специалист.
ПРАКТИКА
педиатра
В ПОМОЩЬ ВРАЧУ
Нельзя забывать, что родовые повреждения (и об этом уже говорилось) могут привести к инвалидизации ребенка не только
в физическом, но и в интеллектуальном плане.
Поэтому актуальной задачей является не
совершенствование реабилитационного процесса, а пересмотр некоторых акушерских
тактик и переориентацию на превентивную
перинатологию, что будет способствовать
снижению числа детей, имеющих различные
болезни, приводящие в конечном счете
к инвалидности.
Список литературы:
1. Барашнев Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных
расстройств при гипоксически-ишемических
энцефалопатиях // Акушерство и гинекология, 2000, № 5, с. 39–42.
2. Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В.
Перинатальные поражения центральной
нервной системы у новорожденных //
Избранные лекции по педиатрии. М., 2005,
с. 57–66.
3. Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В.,
Степанова А.А. Лечение и реабилитация перинатальных поражений нервной системы
у детей первых месяцев жизни // Лечащий
врач, 2005, № 2; http://www. lvrach.ru.
4. Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А.
и соавт. Кесарево сечение в анамнезе. Выбор
метода родоразрешения // Акушерство и
гинекология, 2003, № 2, с. 29–32.
5. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова З.З.
Пути снижения материнской смертности
в Российской Федерации // Акушерство
и гинекология, 2004, № 2, с. 39–42.
6. Радзинский Е.В. Акушерская агрессия как
причина снижения качества родовспоможения // Материалы VI форума «Мать и дитя».
М., 2004, с. 183–184.
7. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы // Издательство Казанского
университета, Казань, 1985, с. 45–46.
8. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных // БИНОМ. Лаборатория знаний. М.,
2005, с. 29, 33, 46.
31
9. Репина М.А. Ошибки в акушерской
практике // Ленинград: Медицина, 1988,
с. 101–106.
10. Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины // Акушерство и гинекология, 2003, № 2, с. 3–6.
11. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и соавт. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы //
Акушерство и гинекология, 2005, № 3, с. 3–8.
12. Сидорова И.С. Физиология и патология
родовой деятельности // М.: МЕДпресс,
2000, с. 320.
13. Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения в России
в переходный период // КАНОН + РООИ
«Реабилитация». М., 2006, с. 157, 169, 241.
14. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Гудимова В.В. Статистика перинатального периода //
Акушерство и гинекология, 2005, № 5,
с. 36–38.
15. Фролова О.Г., Токова З.З. Основные
показатели деятельности гинекологической службы и репродуктивного здоровья
// Акушерство и гинекология, 2005, № 1,
с. 3–6.
16. Хасанов А.А. Родовая акушерская травма новорожденных. Казань, 1992, с. 122.
17. Цыбульская И.С., Волков И.М.,
Веселкова И.Н. и соавт. Репродуктивное
здоровье населения // Казань: Медицина,
2000, с. 34.
18. Чернуха Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве? // Акушерство и гинекология, 2005, № 5,
с. 8–11.
19. Чернуха Е.А., Ананьев В.А. Возможные
осложнения, трудности и ошибки при выполнении кесарева сечения // Акушерство
и гинекология, 2003, № 1, с. 43–47.
20. Шалина Р.А., Херсонская Е.Б., Карачунская Е.М. и соавт. Преждевременные роды
и перинатальные исходы // Акушерство и гинекология, 2003, № 2, с. 21–25.
21. Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В. Основы
перинатологии // М.: МЕДпресс-информ,
2004, с. 350–356.
Май-июнь, 2012