МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА
advertisement
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики Российской Федерации На правах рукописи Власов Сергей Валерьевич МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ 14.03.03 – патологическая физиология 14.01.15 – травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Агаджанян Ваграм Ваганович доктор медицинских наук, профессор Евтушенко Александр Яковлевич Ленинск-Кузнецкий – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................... 5 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................. 14 1.1 Эпидемиология тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии....................................................................................................... 14 1.2 Механизмы развития тромбоэмболических осложнений......................... 16 1.3 Диагностика и прогнозирование венозных тромбозов............................. 23 1.4 Анестезиологическое обеспечение и риск тромбообразования............... 27 1.5 Профилактика тромбоэмболических осложнений.................................... 31 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................... 40 2.1 Общая характеристика клинического материала...................................... 40 2.2 Клинические методы исследования........................................................... 54 2.3 Методы исследования гемодинамики........................................................ 56 2.4 Методы профилактики тромбоэмболических осложнений..................... 59 2.5 Статистические методы............................................................................... 62 ГЛАВА 3 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВОВ................................................................ 64 3.1 Основная патология и тромбообразование после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов...................................................... 64 3.2 Факторы риска тромбоэмболических осложнений при протезировании суставов........................................................................... 68 3.3 Параметры кровотока нижних конечностей при деформирующем остеоартрозе ............................................................................................... 80 3.4 Взаимосвязь нарушений гемодинамики нижних конечностей с дисфункцией эндотелия.............................................................................. 91 3.5 Алгоритм прогнозирования тромботических осложнений при плановом эндопротезировании суставов.................................................... 95 3 ГЛАВА 4 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ В ПЛАНОВОЙ ОРТОПЕДИИ............................................. 102 4.1 Коррекция факторов хирургической агрессии при протезировании коленного сустава.......................................................................................... 103 4.2 Коррекция трансфузионных факторов тромбообразования.................... 110 4.2.1 Применение аутоплазмы при эндопротезировании тазобедренного сустава....................................................................... 110 4.2.2 Применение ингибиторов фибринолиза при протезировании коленного сустава............................................................................... 114 4.2.3 Комплексное применение методов кровосбережения при ревизионном эндопротезировании суставов.................................... 118 4.3 Разработка протокола профилактики тромбообразования при эндопротезировании суставов............................................................. 123 ГЛАВА 5 ОСОБЕННОСТИ И ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ............................................. 128 5.1 Хирургическая тактика при различных травмах и риск тромбообразования....................................................................................... 128 5.2 Факторы риска тромбоэмболических осложнений у пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости....... 132 5.3 Прогностическая модель тромботических осложнений при политравме..................................................................................................... 140 ГЛАВА 6 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ........................................................................................ 151 6.1 Профилактика тромбоэмболических осложнений во время транспорта пациентов с политравмой............................................................................. 151 6.2 Применение аппаратной реинфузии аутокрови при массивной кровопотере................................................................................................... 156 4 6.3 Применение региональной анестезии у пациентов в остром периоде политравмы.................................................................................................... 164 6.4 Оперативное лечение флотирующих тромбозов глубоких вен бедра............................................................................................................... 172 ГЛАВА 7 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ............ 179 ВЫВОДЫ…………………………………………………...…..…………….. 197 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…….……………..…………….… 199 СОКРАЩЕНИЯ ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ.....………............................. 201 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................... 202 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в клинической практике приводят к инвалидизации и смертности большого числа пациентов. По данным С. С. Копенкина, Н. В. Корнилова, N. Simunovic, Ch. M. Samama и др. особенно остро эта проблема стоит в ортопедических клиниках, где процент венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде особенно высок [76, 81, 82, 244, 262, 263, 332]. При эндопротезировании суставов без профилактики частота развития тромбоэмболических осложнений после операции достигает 45-70%, при проксимальных переломах бедра у пожилых пациентов и при политравме тромбоз развивается в 40-60% случаев. При плановых вмешательствах необходимо исключить развитие венозных тромбозов, являющихся ятрогенными осложнениями. При тяжелой травме избежать их невозможно и целью лечения является сокращение эмболических осложнений, несущих угрозу жизни. С. Ю. Обломов, A. J. Comerota, B. Eriksson, и др. показали, что неадекватная профилактика тромботических осложнений может стать причиной развития фатальной тромбоэмболии легочной артерии [72, 107, 223, 246, 382]. Степень разработанности темы исследования. Разработке стандартов профилактики ТЭО после хирургических операций посвящено множество работ [69, 140, 210, 217, 244, 331]. N. Curtin, M. Righini считают, что одной из основных проблем послеоперационного венозного тромбоза является бессимптомное течение [222, 250]. Предлагаемые А. В. Варданяном, T. Baglin, H. J. Vermeer, R. S. Wells и др. рентгеноконтрастные, радионуклеидные и лабораторные методы для диагностики тромбообразования имеют свои недостатки, трудоемки и недоступны во многих отечественных клиниках [17, 27, 249, 371, 380]. В работах Л. Э. Шульгиной, В. П. Куликова, G. H. Mostbeck отражено, что в последние годы наиболее часто для выявления ТЭО применяются ультразвуковые методы, которые позволяют диагностировать сосудистые поражения на ранних стадиях. 6 Определены признаки и особенности течения острого венозного тромбоза [164, 166, 188, 307]. Несмотря на то, что предложено множество антикоагулянтных препаратов для профилактики ТЭО их профилактическое применение недостаточно эффективно и сопровождается рядом осложнений [246, 295, 306, 315, 334, 364]. З. С. Баркаганом, Ю. А. Чурляевым, A. S. Dunn показано, что при массивной кровопотере или черепно-мозговой травме антикоагулянты часто не назначаются [16, 178, 235]. А. П. Момот показал необходимость лабораторного мониторирования антикоагулянтной терапии и определения степени угрозы развития у больных геморрагических осложнений [102]. По данным А. И. Кириленко, P. Mismetti при выявленном тромбозе гепарины и непрямые антикоагулянты останавливают его распространение, но не способны предотвратить отрыв и миграцию флотирующих фрагментов [2, 131, 329]. Поэтому согласно С. А. Капранову, С. Ю. Обломову, T. B. Kinney в последние годы большое внимание уделяется возможности прямых и эндоваскулярных вмешательств при эмбологенных тромбозах [66, 107, 155, 285]. Несмотря на это, количество фатальных случаев ТЭЛА не снижается. Ранее уже проводилось изучение механизмов тромбообразования и выявление патогенетических факторов, нарушающих баланс свертывающей и противосвертывающей систем организма. По мнению Н.Н. Петрищева, Ю. Л. Шевченко, R. J. Esper роль регуляции агрегатного состояния крови отводится сосудистому эндотелию [48, 190, 243]. Согласно В. А. Светлову, Ю. М. Стойко, S. J. Hanson операционный стресс и тяжелая травма лежат в основе развития эндотелиальной дисфункции и венозных тромбозов [146, 157, 271]. Однако до сих пор недостаточно исследована взаимосвязь дисфункции эндотелия с венозной патологией и риском эндопротезировании развития суставов. венозных Нет единой тромбозов стратегии у пациентов при патогенетической профилактики ТЭО при травме, не разработаны методы их прогнозирования. Таким образом, вопросы патогенеза, прогнозирования и профилактики тромбообразования остаются до конца нерешенными, что способствует развитию 7 значительного числа тромбоэмболических осложнений, приводящих к росту инвалидизации и смертности, это и определило цель исследования. Цель исследования: разработать патогенетически обоснованную стратегию прогноза и профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов при травмах и ортопедических операциях с высоким риском тромбообразования. Задачи исследования: 1. Провести сравнительную оценку патогенетических факторов развития тромбоэмболических осложнений при травмах и плановых ортопедических операциях. 2. Разработать алгоритм прогноза развития тромботических осложнений у пациентов при плановом эндопротезировании суставов, учитывающий клиникопатогенетические и возрастные особенности структурно-функционального состояния вен нижних конечностей. 3. Разработать стратегию предоперационной профилактики тромботических осложнений в зависимости от степени риска их развития у пациентов при плановом эндопротезировании суставов. 4. Оценить прогностическую значимость патогенетических факторов тромбообразования при различных травмах и разработать модель вероятности развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой на основании многофакторного статистического анализа. 5. Разработать и апробировать стратегию прогнозирования и патогенетически обоснованной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой. Научная новизна исследования Установлено, что, несмотря на общие закономерности развития тромбоэмболических осложнений при травмах и плановых ортопедических операциях, имеются особенности клинической реализации патогенетических 8 факторов. При плановом патогенетическую значимость эндопротезировании имеют низкий тонус суставов высокую магистральных вен, приводящий к расширению перфорантных вен голени и застойным явлениям, а также эндотелиальная дисфункция. Разработан способ определения тонуса вен нижних конечностей (патент РФ № 2402980), исключающий технические ошибки при расчете индекса ортостатической дилатации. При травмах более значимыми являются длительность вынужденной иммобилизации и тяжесть состояния пациента, зависящая от повреждения, объема требующегося оперативного лечения и кровопотери. Патогенетически обоснован и применен алгоритм прогнозирования риска тромбообразования при плановых оперативных вмешательствах в ортопедии. Разработан дифференцированный подход к выбору тактики тромбопрофилактики у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений, заключающийся в резервировании необходимого количества аутоплазмы и интраоперационном проведении нормоволемической гемодилюции при планируемой кровопотере до 1 литра или аппаратной реинфузии аутокрови при величине кровопотери более 1 литра (патент РФ № 2337718), применении низкомолекулярного гепарина до операции и отказ от кровоостанавливающего турникета при наличии исходной венозной патологии. Доказана необходимость ранней транспортировки пациентов с политравмой в стационар первого уровня для снижения риска тромбоэмболических осложнений, во время межгоспитальной транспортировки для профилактики осложнений разработан способ пневмокомпрессии нижней половины тела до 20 мм рт.ст. с помощью противошокового костюма "Каштан" и респираторной поддержки (патент РФ № 2329068). Разработана модель определения вероятности развития тромбо- эмболических осложнений у пациентов с политравмой на основании комплексной оценки тяжести состояния пациента, тяжести травмы, а также объема требующихся оперативных вмешательств и планируемой кровопотери. 9 Показано, что межлестничная анестезия плечевого сплетения (патент РФ № 2329070) у пациентов с повреждением проксимальных отделов верхней конечности и ключицы является одним из патогенетически обоснованных способов профилактики тромбоэмболических осложнений при политравме в результате достижения адекватного обезболивания разработанным способом. Теоретическая и практическая значимость работы Уточнены особенности патогенеза тромбоэмболических осложнений в зависимости от объема оперативного лечения и тяжести травмы, а также исходной венозной патологии и функции эндотелия, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору профилактической тактики. При плановом эндопротезировании суставов высокую патогенетическую значимость имеет варикозное ремоделирование и низкий тонус магистральных вен нижних конечностей с признаками застойных явлений в виде дилатации перфорантных вен. При травмах это объем и сроки восстановления поврежденных структур, тогда как кровопотеря и донорская гемотрансфузия для ее восполнения, а также болевой синдром, связанный с объемом оперативного вмешательства, являются общими патогенетическими факторами риска тромбоэмболических осложнений при плановых оперативных вмешательствах и при травмах. Целенаправленное воздействие на выявленные патогенетически значимые факторы тромбообразования позволяет уменьшить метаболические и гемодинамические стрессорные изменения, что приводит к улучшению системной гемодинамики, метаболического гомеостаза, снижению тяжести состояния пациентов с их ранней мобилизацией и, в результате, к снижению количества тромбоэмболических осложнений. Показано, что ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей и эндотелийзависимой деформирующими вазодилатации артрозами плечевой позволяет артерии повысить у пациентов объективность с и 10 информативность прогнозирования риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов. Применение в клинической практике разработанного способа определения тонуса вен нижних конечностей, основанного на определении площади поперечного сечения общей бедренной вены, позволяет избежать ошибочных результатов стандартных вычислений, основанных на измерении диаметра общей бедренной вены, которая при поперечном сканировании в положении лежа имеет различную форму. Доказана эффективность раннего восстановления поврежденных структур при травмах, так как количество тромбоэмболических осложнений имеет прямую корреляционную связь с длительностью дооперационного периода. Разработан и внедрен способ пневмокомпрессии нижней половины тела и респираторной поддержки для профилактики осложнений во время транспортировки пациентов с политравмой. Разработана модель вероятности развития тромботических осложнений у пациентов с политравмой на основании комплексной оценки тяжести состояния пациента, связанной с тяжестью травмы, длительностью и количеством необходимых оперативных вмешательств, а также объемом кровопотери, что позволяет повысить объективность и информативность прогнозирования тромбоэмболических осложнений. Методология и методы исследования Для достижения цели исследования проведено клиническое, лабораторное, функциональное обследование 1569 пациентов, поступавших с 2005 по 2011 годы в ФГБЛПУ "НКЦОЗШ" г. Ленинска-Кузнецкого. Объект исследования 817 пациентов с плановым эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов и 752 пострадавших, госпитализированных по экстренным показаниям с различной локализацией, степенью тяжести и давностью травмы. Предмет исследования тромбозы вен нижних конечностей; разработаны алгоритм и 11 модель вероятности развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с плановым эндопротезированием суставов и при политравме с помощью методов статистического анализа. На основании выделенных факторов риска разработана патогенетическая стратегия применения методов профилактики тромбозов и эмболических осложнений. Основные положения, выносимые на защиту 1. Патогенетическим фактором высокого риска развития венозных тромбозов при плановых ортопедических операциях на суставах является исходная венозная патология в виде варикозного ремоделирования и посттромбофлебитических изменений с нарушением проходимости и функции клапанного аппарата вен. Низкий тонус магистральных вен с признаками застойных явлений в виде дилатации перфорантных вен и эндотелиальная дисфункция являются дополнительными факторами риска тромбообразования. 2. Тромботические осложнения при эндопротезировании коленного сустава возникают значительно чаще, чем тазобедренного из-за патологического положения конечности во время операции в виде резкого сгибания голени и наложения кровоостанавливающего турникета, что приводит к сдавлению сосудистого пучка. При этом наличие исходной венозной патологии у пациентов существенно повышает риск тромбообразования. 3. Тромбопрофилактика, основанная на индивидуальном прогнозировании риска тромбоэмболических осложнений и выявлении механизмов тромбообразования у пациентов при плановом эндопротезировании крупных суставов, позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору профилактической тактики и снизить количество послеоперационных тромбоэмболических осложнений. 4. Выявление ведущих патогенетических факторов тромбообразования при политравме, таких как длительность дооперационной иммобилизации, тяжесть травмы и состояния пациента, а также объем оперативного вмешательства и 12 кровопотери, позволяет оптимизировать лечение и снизить количество тромбоэмболических осложнений. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГБЛПУ "НКЦОЗШ" комплексной научно-исследовательской темы "Разработка новых организационных технологий оказания медицинской помощи и эффективных способов диагностики, лечения, реабилитации при политравмах" диссертационного исследования (государственный регистрационный № 01200903895/3). Степень достоверности результатов О достоверности свидетельствует достаточно результатов представительная выборка, включающая 817 пациентов с плановыми оперативными вмешательствами и 752 пациента после различных травм, а также применение соискателем при обработке и анализе полученных данных современных компьютерных программ (Excel, Statistica). Апробация материалов диссертации Результаты исследования доложены и обсуждены: на 10-м Съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006), на II Всероссийской научно-практической конференции "Политравма: Диагностика, лечение и профилактика осложнений" (Ленинск-Кузнецкий, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции "Высокие технологии в медицине" (ЛенинскКузнецкий, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиологическое обеспечение операций на суставах" (Новосибирск, 2011), на международной конференции "Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий" (Томск, 2011), на Всероссийской научнопрактической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2011), на XVI Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2012). 13 Публикации По материалам диссертации опубликовано 53 работы, из них 15 в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени. Получено 4 патента. Объем и структура диссертации Диссертация объемом 241 страница печатного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания групп пациентов и методов их исследования, 4 глав результатов исследования, обсуждения и заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 55 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками. Указатель литературы содержит 195 работ отечественных и 188 работ иностранных авторов. Личный вклад автора Разработка дизайна исследования, систематизация клинического материала, анализ и статистическая обработка результатов, изучение механизмов развития и создание математической модели прогнозирования тромбоэмболических осложнений, а также патогенетическое обоснование и разработка стратегии тромбопрофилактики выполнены лично автором. 14 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Эпидемиология тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Особенно остро проблема тромбоэмболических осложнений стоит в ортопедических клиниках, где процент тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в послеоперационном периоде значительно выше, чем в других областях [20, 26, 27, 36, 60, 80, 82, 157, 263, 311]. При этом основной причиной ТЭЛА являются проксимальные тромбозы системы нижней полой вены [5, 68, 95, 114, 139, 167, 188, 285]. При тромбозе глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей эмболические осложнения составляют четвертую часть [198, 271]. ТЭЛА уносит каждый год в США 150-200 тысяч жизней [262, 263]. Так, ежегодная частота венозного тромбоэмболизма составляет 2-3 случая на 1000 человек населения [353, 369, 382, 383]. ТЭЛА является одной из основных причин летальности от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности [88, 97, 220, 223, 255, 274, 284, 299]. Более 65% случаев ТГВ нижних конечностей возникают непосредственно после различных хирургических вмешательств [21, 173, 351, 326, 331]. В настоящее время при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов приоритет отдается их эндопротезированию [9, 10, 58, 92, 163, 335]. Потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава (ТБС) и коленного сустава (КС) составляет ежегодно не менее 500 тыс. операций [79, 359]. При эндопротезировании суставов в отсутствие профилактики частота развития ТГВ после операции может достигать 45-70% [80, 85, 96, 131, 132, 133, 172, 181, 229, 283, 328, 329, 378], при проксимальных переломах бедренной кости 76], при политравме 35-70% [22, 40-60% случаев [134, 244, 330, 375], при ампутации нижних 15 конечностей 60-70% [86]. Высокий риск развития ТГВ отмечен у пациентов с переломами шейки бедра (около 50%). В 4-5% случаев тромбоз приводит к ТЭЛА [5, 124, 355]. Увеличению частоты венозных ТЭО в России способствует ряд факторов, среди которых можно отметить недооценку врачами степени опасности их развития, особенно у лиц пожилого возраста [332]. К этому же приводит длительность дооперационного периода, выполнение большого числа операций в отсроченном порядке, ограничение ранней реабилитации пациентов, недостаточное финансирование, трудность подбора дозы и контроля лечения пероральными препаратами, а также низкую комплаентность (приверженность лечению) на амбулаторном этапе [23, 81]. Кроме того, ТЭО при плановых оперативных вмешательствах можно отнести к ятрогенным осложнениям, которые часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход [67]. Многие клиницисты недооценивают опасность тромбоэмболических осложнений, поскольку для послеоперационного венозного тромбоза характерно бессимптомное течение [5, 134, 206, 369]. Иногда бессимптомный ТГВ, выявленный вскоре после вмешательства, начинает прогрессировать после отмены антитромботических средств [300]. Неадекватная профилактика может стать причиной развития посттромбофлебитического синдрома, рецидивирующей ТЭЛА и тромбоэмболической легочной гипертензии [72, 262, 263]. В большинстве случаев образующиеся тромбы не сопровождаются клиническими симптомами и подвергаются спонтанному лизису без каких-либо отдаленных последствий [346]. Однако у части больных отмечается увеличение тромбов в размерах или появление новых тромбов, что может привести к окклюзии вен или развитию ТЭЛА. В 10-20% случаев тромбы распространяются на проксимальные вены [280, 340]. При флебографии в течение 7-14 дней после вмешательства проксимальный ТГВ обнаруживали у 10-30% больных [220, 382, 383]. При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких признаки ТЭЛА 16 обнаруживали у 3-28% больных, перенесших протезирование тазобедренного или коленного суставов [260, 330]. В одном исследовании у 20% больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава, при флебографии в стационаре не обнаружили тромбы в глубоких венах, однако они появились в течение последующих 3 недель [341]. Максимум выявления тромботических осложнений приходится на 14-е сутки послеоперационного периода [96]. Значительную роль в развитии ТЭО может играть ожирение, а также сопутствующая кардиоваскулярная патология. При нарушении мозгового кровообращения ТГВ возникает в 56% случаев, при инфаркте миокарда в 22% и недостаточности кровообращения в 20% случаев [210, 217]. 1.2 Механизмы развития тромбоэмболических осложнений Операционная травма и ее факторы. При повреждении сосуда происходит гемостаз с помощью нескольких механизмов: сужение сосуда, образование тромбоцитарной пробки, формирование кровяного сгустка и врастание в него фиброзной ткани [37]. Фактором, инициирующим возникновение венозного тромбоза, является, прежде всего, травма или операция, при которых запускается каскад патофизиологических процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему [26, 52, 144, 171]. Локально и системно выделяются медиаторы воспаления, активирующие факторы свертывающей системы [18, 381]. Концентрация кортизола при стрессе возрастает уже через 5 минут, причем уровень глюкокортикостероидов может повыситься в 20 раз [59, 147, 310]. Важным патогенетическим фактором травматической гиперкоагуляции является нарушение биоэнергетики, что приводит к ингибированию окисления промежуточных продуктов метаболизма жирных кислот [19, 50]. Между процессами активации перекисного окисления липидов и активацией свертывания крови имеется прямая зависимость [51]. 17 Гиперкатехоламинемия, усиливая агрегацию тромбоцитов, повышает выброс в кровоток тромбопластических факторов из тромбоцитов, активирует сосудистотромбоцитарное звено гемостаза, а также способствует высвобождению тромбопластических веществ из стенки сосудов, активирующих коагуляционное звено гемостаза [81, 310]. Свертывание крови по внешнему пути при серьезной тканевой травме приводит к образованию сгустка в течение 15 секунд [37]. Операции на суставах сопровождаются растяжением и скручиванием вены и приводят к травме эндотелия [85, 96]. Особенно тромбоопасна операция эндопротезирования коленного сустава, при которой производится выраженное сгибание голени и сдавление сосудов в подколенной ямке [87], а также манипуляции в костном канале во время установки эндопротеза [96, 286]. Это приводит к активации внешнего пути свертывающей системы и образованию значительного количества тромбина [17, 225]. Кроме того при протезировании коленного сустава обязательно применяется костный цемент для стабилизации элементов эндопротеза в трубчатых костях [18, 87, 135]. Повреждение эндотелия активирует свертывание крови по внутреннему пути [37, 216]. При повреждении эндотелий теряет способность секреции антикоагулянтных факторов и развивается локальный тромбоцитарный тромб, а на завершающей стадии формируется фибриновый тромб [85, 86]. Еще одним фактором тромбообразования является наложение кровоостанавливающего турникета, что приводит к перерастяжению и микроразрывам сосудистой стенки [90, 121]. Действие стрессоров не прекращается с окончанием оперативного вмешательства. Важную роль играют такие факторы, как послеоперационная боль и вынужденная иммобилизация пациентов. Известно, что иммобилизация животных с нанесением им болевых стимулов является стандартной моделью в эксперименте для получения стресса и таких стрессорных заболеваний, как острая язва желудка, инфаркт миокарда, ДВС-синдром [59]. Эндотелиальная дисфункция. Многие факторы тромбогенного риска хорошо известны [57, 141], однако, трудно оценить насколько высок риск, связанный с ожирением, старением или артериальной гипертензией в развитии 18 ТЭО у конкретного пациента. Уже давно ведутся попытки выявления единой системы регуляции агрегатного состояния крови. Существует мнение, что эта роль отводится сосудистому эндотелию [25, 32, 48, 180, 242, 243]. Это определяет его роль в организме человека: поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов а) тонуса сосудов, спазм дилатация; б) анатомического ремоделирования сосудов, прочность эластичность; в) гемостаза, когда с одной стороны, важнейшей физиологической функцией эндотелия является создание и поддержание антитромботической активности, с другой стороны, эндотелием обеспечивается быстрый переход в протромботическое состояние в ситуациях, требующих остановки кровотечения [183, 297]. Сформировалось представление о дисфункции эндотелия, под которой понимают дисбаланс между факторами, обеспечивающими все эти процессы [48, 98, 200, 288, 336, 376]. Уровень энергозатрат организма при стрессе может повысить основной обмен в 2 раза, что сочетается с перераспределением ресурсов в пользу инсулинонезависимых органов и тканей. Это можно охарактеризовать, как острую обратимую централизацию энергетических ресурсов при острой опасности [59]. При этом иммунная система и эндотелий сосудов остаются на "голодном пайке". Можно утверждать, что операционный стресс может приводить к дисфункции эндотелия. Достаточно сказать, что нарушенное взаимоотношение ангиотензина-II и NO вполне способно определять развитие не только стрессорных сосудистых реакций, но и гиперкоагуляцию [49, 360]. Список основных синтезируемых эндотелием вазоактивных метаболитов возглавляет открытый в 1980 г. R. Furchgott и J. Zawadzki эндотелиальный фактор релаксации, впоследствии идентифицированный как оксид азота (NO). После выделения NO происходит активация гуанилатциклазы, повышение внутриклеточной концентрации цГМФ и снижение концентрации ионов кальция, что приводит к релаксации сосудов [228, 360]. 19 Обнаружена способность NO подавлять агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ и другими веществами. NO диффундирует не только вглубь сосудистой стенки, но и в просвет сосуда, где его мишенью являются тромбоциты. При этом NO через активацию растворимой фракции гуанилатциклазы тромбоцитов ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов к эндотелиальному покрову [48, 49, 98]. Таким образом, функция NO состоит и в регуляции пристеночного гемостаза. В нормальных условиях эндотелиальные клетки поддерживают тромборезистентность поверхности [342]. Эта функция обеспечивается выработкой различных антикоагулянтов (гепариноподобные протеингликаны, тромбомодулинзависимый белок С и антитромбин III), антитромбоцитарных (простациклин и оксид азота, которые подавляют агрегацию тромбоцитов) и фибринолитических (плазминогенные активаторы тканевого и урокиназного типа) соединений [342]. Сосудистый эндотелий постоянно синтезирует вещества, вызывающие реакцию гемостаза, такие как фактор Виллебранда и ингибитор-1 активатора плазминогена и является главным источником образования плазменного антитромбина. При снижении его синтеза и активации повышается риск возникновения тромбозов и избыточного отложения фибриногена на сосудистой стенке [38]. Усиленный тромбогенный потенциал с уменьшением фибринолиза коррелирует с несколькими клиническими состояниями, включая атеросклероз, артериальную гипертензию, сахарный диабет, аневризмы, сепсис [42]. Следовательно, фактором риска ТЭО являются не сами эти заболевания, а патогенетически с ними связанная дисфункция эндотелия. Открытие S. Moncada в 1976 простациклина явилось первым шагом в активном изучении регуляторной функции эндотелия [202]. Простациклин активирует аденилатциклазу, следствием чего является увеличение содержания цАМФ, который вызывает релаксацию сосудов и препятствует активации тромбоцитов. Участие простациклина в вазодилатации в норме, по-видимому, минимально, основной эффект его связан с ингибированием агрегации тромбоцитов [372]. 20 При многофакторном анализе уровень гомоцистеина (ГЦ) стал единственным независимым предиктором нарушенной функции эндотелия [290]. Даже небольшая гипергомоцистеинемия (ГГЦ) в пределах нормальных физиологических колебаний индуцирует дисфункцию эндотелия сосудов [219]. В Европе частота ГГЦ в контрольных группах в большинстве случаев составляет 4-6%. Частота встречаемости ГГЦ у больных с венозными тромбозами составляет 30-50% [186, 187, 211, 218]. У пациентов с гипертонической болезнью и повышенным уровнем ГЦ риск развития артериального тромбоза увеличен в 10,8 раза [290]. Протромботический потенциал ГГЦ реализуется путем токсического влияния на сосудистую стенку, особенно на эндотелий сосудов [211]. Существенным моментом, отличающим тромбофилию на фоне ГГЦ, является наличие патогенетических и в то же время доступных и безопасных подходов к лечению. Основным лекарственным агентом является фолиевая кислота, используемая в комбинации с витаминами В6 и В12 [218, 276]. Учитывая важную роль уровня гомоцистеина в патогенезе тромботических осложнений, рекомендуется проведение мероприятий, направленных на снижение гомоцистеина в крови, например терапия фолиевой кислотой, препаратами В6 и В12 лицам с неблагоприятными генотипами MTHFR и F7 перед плановыми операциями, а определение вышеуказанных генетических детерминант ввести в практику стационаров с целью выделения групп повышенного риска развития тромбозов [39]. Возраст и гормональный фон существенно влияют на функцию эндотелия. Выявлено, что степень расширения сосудов на ацетилхолин (АХ) снижается с возрастом [48]. D. Celermajer обнаружил, что дилатация плечевой артерии в ответ на увеличение кровотока сохраняется стабильной у мужчин до 40 лет, затем снижаются приблизительно на 0,21% в год, у женщин после 50 лет на 0,49% в год [196, 312]. У здоровых людей после 65 лет реакция на АХ значительно меньше, чем у более молодых субъектов [94, 251]. С возрастом роль NO снижается, при этом увеличивается синтез вазоконстрикторов - продуктов циклооксигеназной реакции 21 [48]. Риск развития тромбоза значительно возрастает с возрастом. У пациентов после 65 лет тромбозы развиваются в 3-5 раз чаще, чем у более молодых людей, а 80-летние имеют риск тромбообразования в 100 раз выше, чем 20-летние [49]. Изменение уровня эстрогенов вызывает колебание эндотелийзависимой вазодилатации. Расширение сосудов при изменении потока крови снижалось при снижении уровня эстрадиола и совпадало с мужчинами, но возрастало вдвое в остальные фазы. Обратная корреляция степени вазодилатации отмечалась с уровнем тестостерона сыворотки и уровнем холестерина. При многофакторном анализе выявлена связь степени увеличения диаметра артерий при реактивной гиперемии с фактом гормональной терапии [294]. У женщин после менопаузы на фоне интраартериального введения эстрадиола с созданием физиологических концентраций репродуктивного периода или после сублингвального приема 17р-эстрадиола АХ-индуцированная вазодилатация восстанавливается [248]. При многофакторном анализе факт терапии эстрогенами оказался единственным предиктором реакции сосудистого тонуса. Заместительная гормональная терапия способствует увеличению базального уровня NO и за счет этого снижению АД у женщин после менопаузы. Риск развития поверхностного и глубокого венозного рефлюкса значительно повышается у женщин, принимающих синтетические эстрогены и прогестерон [243]. Но этот фактор оказывает свое влияние преимущественно при наличии провоцирующих факторов, таких как оперативное лечение. В настоящее время появилась новая нозологическая форма гормонинду- цированная флебопатия [175]. Степень риска тромбоэмболических нарушений возрастает в течение первого месяца приема контрацептивов, затем стабилизируется и быстро снижается после их отмены. Этот феномен зависит от дозировки эстрогенов. Особенно выражена связь тромбозов глубоких вен с высокими дозами этинилэстрадиола более 50 нг. В период менопаузы строго противопоказаны синтетические эстрогены в любой дозировке и при любых условиях. Кроме того, длительное использование оральных контрацептивов влияет 22 на метаболизм пиридоксина и может повышать уровень гомоцистеина. Сходным действием обладает и азауридин, использование данного препарата связано с окклюзионными сосудистыми осложнениями [187]. Патогенез венозной трансформации. Установлено, что тромбообразование развивается при наличии стаза крови, гиперкоагуляции и повреждения сосудистой стенки [46, 185, 292, 377]. Недостаточно изучены механизмы развития венозной трансформации при нарушении функции эндотелия. Нарушения регионарного кровотока приводят к гипоксии эндотелия. По данным V. Dzau и М. Horiuchi ремоделирующий ответ весьма сходен при разных воздействиях: гипоксии, гипертензии, изменении кровотока, несмотря на явные различия между инициирующими механизмами [238]. В результате развивается гибель клеток и нарушение защитных свойств эндотелия, его антикоагулянтной активности. Развивается асептическое воспаление стенки сосуда [180, 190, 228]. Морфологически эти процессы проявляются дезорганизацией соединительной ткани и утолщением стенки вен, нарушением каркасной функции, что приводит к их варикозному расширению. Гипоксия вызывает экспрессию генов, кодирующих медиаторы воспаления и факторы роста [302]. Нарушение функции эндотелия сосудистой стенки, ее повреждение продуктами метаболизма активированных лейкоцитов, постепенная трансформация репаративных процессов, сопровождающаяся стойким изменением структуры и функции гладкомышечных клеток, являются основными звеньями патогенеза варикозной трансформации вен. Эти изменения в дальнейшем определяют морфофункциональные нарушения венозного оттока и стаз крови в венах нижних конечностей [173, 180, 190, 301]. Возможно воздействовать через кровоток на функциональное состояние эндотелия феномен трансдукции. Для ускорения венозного кровотока по глубоким венам необходимо перераспределение крови из поверхностных вен, например, с помощью трикотажа при компрессии величиной 10-30 мм рт. ст. [356]. 23 1.3 Диагностика и прогнозирование венозных тромбозов ТГВ преимущественно развивается бессимптомно [27, 181, 291]. Порою фатальная ТЭЛА становится неожиданным осложнением, так как во многих клиниках отсутствует возможность выявления тромбоза глубоких вен, особенно угрожаемого эмболией [128]. Особенностью течения острого венозного тромбоза (ОВТ) в послеоперационном периоде у большинства травматологических больных (до 85%) является стертость клинических симптомов, которые часто неспецифичны: спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при переднезаднем сжатии голени (симптом Мозеса); наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности (более 1,5 см) голеней и бедер [206]. Вот почему необходимо своевременное проведение дополнительной диагностики этого грозного осложнения. Многие доказанные факторы риска не определяются даже в наиболее оснащенных отечественных лечебных учреждениях, например, разнообразные тромбогенные тромбофилии, хотя они обнаруживаются почти у каждого третьего пациента [14, 199, 343, 345]. Почти нигде не проводится определение таких важнейших факторов тромбогенного риска, как гипергомоцистеинемия, эндотелиозы и прочее [199, 323]. В настоящее время серьезное внимание во взглядах на регуляцию гемостаза стало уделяться метаболическим факторам (С-реактивный белок, тканевой активатор плазминогена, инсулин, гомоцистеин и другие) [24, 158, 226]. В качестве скрининговых методов выявления венозных тромбозов предлагались восходящая дистальная флебография, определение D-димера в плазме крови и тест с фибриногеном, меченным I125. Рентгеноконтрастная флебография имеет ряд недостатков, обусловленных длительностью процедуры, ее дороговизной, «агрессивным» действием контрастных веществ на стенку вены [201]. Лабораторные методы диагностики обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Преобладающее значение в лабораторной 24 диагностике угрожаемого тромбоза имеет не выявление гиперкоагуляционного сдвига, а обнаружение тромбоцитопении, высокого уровня тромбинемии (растворимого фибрина и D-димера) и потребления физиологических антикоагулянтов, степень снижения которых отражает тяжесть ДВС-синдрома [17, 46, 249, 250, 371]. Гематогенные тромбофилии обнаруживаются у каждого третьего пациента [15, 257]. Под тромбофилией понимаются все наследственные и приобретенные нарушения гемостаза с предрасположенностью к раннему появлению и рецидивированию тромбозов, тромбоэмболий, ишемий и инфарктов органов [14, 102]. В клинических рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей тромбофилия определяется лишь как наличие одного или нескольких признаков: дефицит антитромбина, протеина С, протеина S, мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, гипергомоцистеинемия, носительство антифосфо- липидных антител или волчаночного антикоагулянта, увеличение активности фактора VIII [331]. Однако большинство людей носителей постоянных или временных факторов риска тромбоза не страдают тромбозами на протяжении жизни, хотя и имеют вероятность развития этой патологии. О реальной тромбофилии можно говорить лишь при сочетании лабораторных признаков с клиническими проявлениями тромбозов. Учитывая, что венозные тромбозы, особенно дистальные, клинически манифестируют очень скудно, целесообразно проводить их объективную диагностику [2, 41, 173, 177, 380]. С 90-х годов XX века наиболее широкое распространение как скрининговый метод диагностики получило ультразвуковое ангиосканирование, занимающее лидирующее место в выявлении венозных тромбозов [21, 78, 165, 188, 201, 231, 232, 269]. Ультразвуковые (УЗ) методы исследования позволяют выявить ранние признаки тромботического поражения, определить особенности и тип венозного тромбоза, оценить характер течения тромбоза [6, 78, 164, 307]. Дуплексное сканирование (ДС) объединяет серошкальное исследование, обеспечивающее визуализацию внутреннего просвета сосуда, измерение его диаметра и оценку 25 состояния сосудистой стенки, допплерографию в импульсном режиме, позволяющую измерять скорость потока крови, проводить спектральный анализ, и цветовое картирование допплеровского сигнала. Давая столь обширную характеристику состояния сосудистого русла, ультразвуковые методы позволяют достоверно диагностировать сосудистые поражения на ранних стадиях [167, 193, 237, 256, 307]. Чувствительность и специфичность дуплексного сканирования в верификации проксимальных венозных тромбозов составляет 97 и 99% [41, 222, 280, 300, 341]. Установлено, что в 95% случаев в малый круг кровообращения попадают тромбы, сформированные в системе нижней полой вены. При этом наибольшую угрозу для жизни при ТГВ представляют собой эмболоопасные формы, при которых тромб имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенкой вены. Флотирующая часть тромба при этом располагается в интенсивном потоке крови, препятствующем его фиксации к сосудистой стенке [173]. Особая роль при определении тактики ведения больного отводится своевременной и качественной топической диагностике венозного тромбоза [78]. Вместе с тем, не существует общепризнанных ультразвуковых критериев эмбологенных и неэмбологенных венозных тромбозов, не исследована динамика трансформации тромбомасс внутри сосуда. Существуют лишь единичные работы, в которых рассматриваются вопросы ультразвуковой диагностики флотирующих тромбозов [78, 166, 307]. Флотация тромба с большой вероятностью заканчивается ТЭЛА. Выявление же флотирующих эмбологенных тромбозов может оказаться единственной гарантией профилактики ТЭЛА и является показанием к тромбэктомии либо установлению кава-фильтра [139, 164, 223]. Ведущим методом выявления и оценки тромботического поражения вен, в настоящее остается дуплексное сканирование. Однако недостаточно внимания уделяется изучению прогностической ценности ультразвуковых исследования у плановых пациентов в дооперационном периоде. методов 26 Диагностика нарушений функций эндотелия. Для клинической оценки функции эндотелия применяется стандартная, предложенная D. Celermajer и соавторами [196, 312] методика и ее модификации [71, 152]. Косвенно функцию эндотелия оценивают по его сосудодвигательной активности и величине локального кровотока, прибегая для активации функций к эндотелийзависимым стимулам фармакологическому или механическому. В качестве фармакологического стимула обычно используют ацетилхолин, в качестве механического временную окклюзию крупного сосуда с измерением его реакции (так называемую пробу с реактивной гиперемией). Моделью, на которой проводят измерения, как правило, служит плечевая артерия [53, 98]. Для изучения нитроксидергической и вазомоторной функций эндотелия регистрируют изменения диаметра плечевой артерии ультразвуковым сканером с линейным датчиком 5,5-7,5 МГц, исследование выполняется с применением вазоактивных тестов, включавших последовательное проведение функциональных проб: реактивной гиперемии и пробы с нитроглицерином. По результатам функциональных и биохимических исследований рассчитываются индексы вазодилатации, сосудистой реактивности, нитроксидергической реактивности, а также коэффициент эндотелиальной дисфункции [53, 54]. Измерение NO в качестве маркера функции эндотелия ограничено из-за нестабильности и короткого периода жизни молекулы. Изучение же стабильных метаболитов NO в плазме или моче затруднено из-за чрезвычайно высоких требований к подготовке больного к исследованию. Кроме указанных методик, в качестве потенциальных маркеров дисфункции эндотелия рассматривается несколько субстанций, продукция которых может отражать функцию эндотелия: тканевой активатор плазминогена и его ингибитор, тромбомодулин, фактор Виллебранда, эндотелин-1, молекулы адгезии и др. Посредством биохимического анализа определяются констрикторные или дилатационные факторы эндотелиального происхождения [200]. 27 Атромбогенные свойства сосудистой стенки оценивают путем анализа активности антитромбина до и после "манжеточной пробы" с вычислением индекса атромбогенности. Индекс атромбогенности у больных значительно уступает величинам, полученным у здоровых лиц, что свидетельствует о снижении антикоагуляционных свойств сосудистого эндотелия [49, 53]. Другой маркер эндотелиальные клетки эндотелиальной дисфункции циркулирующие (ЦЭК). По данным литературы нормативными значениями числа ЦЭК в венозной крови являются 0-4 х 104 клеток в мл крови. При тщательном УЗ исследовании у большинства пациентов с повышенным показателем ЦЭК обнаружены патологические рефлюксы крови из большой подкожной вены в один или несколько ее притоков, что связано с недостаточностью клапанов. При физикальном обследовании подкожного варикоза не отмечалось. Среднее число ЦЭК при наличии дисфункции эндотелия 5,5±0,5 х 104 клеток в 1 мл крови [47, 190]. Однако исследованию взаимосвязи эндотелиальной дисфункции и венозного тромбоэмболизма в ортопедии уделяется очень скромное внимание. 1.4 Анестезиологическое обеспечение и риск тромбообразования При выраженном болевом синдроме происходят значительные патофизиологические изменения с проявлениями, характерными для васкулопатии и гемоциркуляторных расстройств [11]. Можно предположить, что у больных с операционным стрессом данная реакция протекает более интенсивно на фоне оксидативного стресса, спутника этой патологии [33, 308]. Если не воздействовать на процессы ноцицепции в операционной ране, все возрастающий поток афферентной импульсации из болевого очага приводит к перевозбуждению сегментарных ноцицептивных нейронов задних рогов 28 спинного мозга. Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов может сохраняться несколько часов или дней и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии. В раннем послеоперационном периоде формируется интенсивный болевой синдром, сопровождающийся психоэмоциональным напряжением, гиперактивацией симпатико-адреналовой системы, гемодинамическими расстройствами со всеми хорошо известными последствиями [18, 61, 93, 184, 278]. Наиболее значимым в купировании болевого синдрома являются 1-2-е сутки после травматичной операции. Использование постоянной инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство обеспечивает эффективное обезболивание в течение всего раннего послеоперационного периода [85, 86]. Практически не учитывается, что задние рога спинного мозга являются "входными воротами", фокусом интеграции и модуляции ноцицепции, которые могут быть закрыты с помощью фармакологического воздействия на процессы трансдукции, трансмиссии и модуляции [171]. Не используются адаптационные реакции организма, на которые можно не только воздействовать, но и формировать [3]. Современные взгляды на патофизиологию операционной боли предъявляют высокие требования к качеству анестезиологического обеспечения операций [145, 146]. Надо заметить, что мнения специалистов нередко различаются [212, 240]. С этой точки зрения оценка влияния того или иного вида анестезии представляется актуальной и сегодня. Существующие традиционные методы контроля адекватности анестезии не позволяют регистрировать и оценивать степень проявления нейроэндокринных реакций организма, прежде всего гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, являющейся определяющей в реализации стрессовых реакций в условиях различных видов агрессии [3, 112, 184]. При общей анестезии отмечаются стабильные гемодинамические показатели. Электроэнцефало- графические критерии подтверждают адекватность анестезии [106, 110]. Однако фундаментальные исследования выявляют неадекватность общей анестезии, которая подавляя восприятие боли не устраняет прохождение ноцицептивных 29 импульсов на сегментарном уровне [109, 115, 148]. Наркотические анальгетики не способны затормозить активность С-волокон спинного мозга. Это приводит к освобождению нейротрансмиттеров [234, 281, 282]. Фентанил вызывает отсроченную гиперальгезию [273, 293]. Влияние региональной анестезии на частоту тромботических осложнений после операций на тазобедренном суставе изучалось в ряде исследований. Сканирование с фибриногеном, меченным 125 I, показало, что региональная анестезия снижает частоту венозных тромбозов после подобных операций на 50% [171, 333]. Считается, что коленный сустав играет важную роль в проприорецепции нижней конечности. Он обильно иннервирован, и любая операция в его области крайне болезненна [194]. Было показано, что региональная анестезия значительно снижает частоту развития ТГВ [110]. Как при спинальных, так и при регионарных анестезиях спинной мозг адекватно защищен от операционной агрессии [3, 109]. Наиболее эффективны продленные регионарные послеоперационные методы обезболивания [106, 146, 337]. Возможно, уменьшение частоты ТЭО по сравнению с общей анестезией связано с активацией фибринолиза и снижением активности свертывающих факторов на фоне снижения уровня стресса [338]. Все это приводит к резкому снижению ТЭО в послеоперационном периоде [344, 349]. В отличие от нейроаксиальных блокад при проводниковых анестезиях отсутствуют гемодинамические нарушения [145, 337]. Ведущей причиной смерти при политравме, которую потенциально возможно предотвратить, является кровотечение [106, 317]. В настоящее время все чаще раздаются требования отказа от трансфузии донорской крови во время плановых оперативных вмешательств из-за вероятности осложнений иммунного генеза, драматической ситуации с распространенностью гепатита В и С, ВИЧ инфекцией [4, 75]. Анализ опыта гемотрансфузионной терапии показывает, что каждое пятое переливание крови, ее компонентов или препаратов таит опасность какой-либо реакции или осложнения [75]. Современные методы заготовки, переработки, консервирования и хранения, иммуносерологической диагностики и 30 тестирования крови доноров на вирусные и бактериальные агенты не могут исключить риск развития посттрансфузионных реакций и осложнений, передачу гемотрансмиссивных инфекций (гепатиты В, С, ВИЧ, цитомегаловирус и др.) при гемотрансфузиях. В связи с этим неуклонно возрастает актуальность проблемы обеспечения иммунологической и инфекционной безопасности трансфузий. Так при гемотрансфузии донорской крови содержащиеся в ней факторы активации тромбоцитов, цитокины IL-1, IL-6, IL-8 стимулируют образование адгезивных молекул на поверхности эндотелия (P-селектин, E-селектин, ICAM-1), приводят к повреждению структуры эндотелия [153]. Донорские эритроциты способны осуществлять газотранспортную функцию обычно не ранее 24 часов от момента поступления в организм реципиента [75]. Переливаемые донорские эритроциты ухудшают состояние микроциркуляции у больного и создают предпосылки для развития ДВС-синдрома, особенно в случаях острой кровопотери. Трансфузия эритроцитарных сред до полной остановки кровотечения является абсолютно нецелесообразной [100, 116]. Поиски эффективных средств трансфузионной безопасности и обеспечения больных иммунологически совместимыми компонентами крови привели к разработке и внедрению альтернативных методов трансфузионной медицины, кровесберегающих технологий и, в частности, аутогемотрансфузий [334]. В отличие от переливаний аллогенной крови аутогемотрансфузии обладают множеством преимуществ [7]. Однако, количество заготавливаемой эритроцитной массы ограничивается не только состоянием пациента, но и сроками ее хранения, так как через неделю консервации эритроцитной массы происходит гибель или повреждение лейкоцитов и тромбоцитов с накоплением биологически активных продуктов. Это может приводить к токсемии и даже развитию системной воспалительной реакции. Заготовить же аутоплазму можно неограниченно, так как плазменные факторы восстанавливаются всего за несколько дней. Хранить плазму можно в течение года и даже более. А проведение донорского плазмафереза является и лечебной процедурой, улучшая, функцию эндотелия. Применение аутоплазмы повышает гемостатический потенциал при 31 операционной кровопотере и снижает тромбогенную опасность в послеоперационном периоде [8]. Наиболее эффективным методом при массивной кровопотере можно считать аппаратную реинфузию раневой и дренажной крови, собранной в течение первых 6 часов периоперационного периода [7]. Широкое распространение в качестве кровосберегающих препаратов получили ингибиторы фибринолиза [261, 266, 305, 368, 370, 373]. Однако их применение лимитируется у пациентов с венозной патологией и тромботическими изменениями в анамнезе. Транексамовая кислота в дозировке 15-20 мг в настоящее время входит в стандарты оказания помощи при политравме. Ее эффективность показана в ряде исследований [106, 241, 304]. 1.5 Профилактика тромбоэмболических осложнений Профилактика послеоперационных венозных ТЭО основана на использовании критериев, предложенных M. Samama и соавторами [314, 327, 344, 347] и дополненных отечественными флебологами [136, 141] в Российском отраслевом стандарте, утвержденном приказом МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 [57]. Тромботические осложнения после оперативного вмешательства могут быть обусловлены операционными факторами, а также индивидуальными факторами пациента [26, 213, 318]. Первую группу составляют ортопедические операции на крупных суставах, продолжительностью более двух часов [12, 81, 136]. Ко второй группе факторов относятся: длительная иммобилизация, возраст старше 45 лет, сопутствующая патология II стадии и выше, диабет, выраженное ожирение, злокачественные новообразования, ПТФС или ТЭЛА в анамнезе, прием эстрогенов [80, 85, 244, 268, 344, 374, 375]. Комплекс профилактических мер зависит не только от индивидуального риска развития ТЭО, а также от вида операции и планируемой кровопотери [111, 134, 180, 181, 330, 331]. При 32 сочетании нескольких предрасполагающих факторов значительно возрастает частота ТЭО [271]. Современная стратегия профилактики ТГВ предполагает комплексное воздействие на основные элементы системы регуляции агрегатного состояния крови эндотелий сосудистой стенки, тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови [60, 133, 173]. К физическим методам профилактики ТЭО относят разные способы ускорения венозного кровотока. Эластическая компрессия ключевое звено лечения острых и хронических нарушений регионарного кровообращения нижних конечностей, препятствует застою крови в венах, но не обладает высокой эффективностью [321, 320]. Значительно уменьшить диаметр подкожных и глубоких вен голени в ортостазе позволяет давление 30-40 мм рт.ст. [77, 313, 319]. Методика электростимуляции икроножных мышц, приводящая к физиологическому опорожнению суральных синусов и улучшающая регионарный кровоток еще недостаточно обоснована и разработана [363]. К числу профилактических мер, относят адекватную интраоперационную гидратацию, нормоволемическую гемодилюцию (с поддержанием гематокрита 25-30%), максимальное уменьшение операционной агрессии, компенсация хронической патологии [81, 136, 244, 268, 375]. Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (трентал, аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами. Использование малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального ретромбоза. В отношении венозного тромбоза эффективность его существенно уступает использованию антикоагулянтов и даже эластической компрессии. Первыми антикоагулянтами для лечения тромбозов были производные кумарина (пелентан, синкумар, варфарин и др.) [14, 204]. Эти препараты относятся 33 к группе непрямых антикоагулянтов (НАК). Их антитромботический эффект обусловлен нарушением цикла превращения витамина К, необходимого для γкарбоксилирования факторов свертывания крови II, VII, IX и X. В результате приема этих препаратов у больных образуются функционально неактивные формы вышеуказанных факторов, что обеспечивает развитие гипокоагуляции и таким образом лечение и профилактику тромбозов [120, 265]. Однако антикоагулянтный эффект проявляется только через 3-4 дня. Одним из существенных недостатков НАК является непредсказуемый антикоагулянтный эффект, их дозировка не поддается никаким предварительным расчетам. Поэтому требуется мониторинг терапии НАК, результаты протромбинового теста выражают в международном нормализованном отношении (МНО), что обусловлено различной активностью реагентов тканевого тромбопластина [15, 120]. Применение НАК в ближайшем послеоперационном периоде неоправданно из-за недостаточной эффективности малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебной дозировки. Одним из первых препаратов прямого антикоагулянтного действия был получен нефракционированный гепарин (НФГ) [265]. Его антикоагулянтное действие реализуется за счет образования комплекса с антитромбином III, который под влиянием гепарина превращается из медленно действующего антикоагулянта в мощный и быстро действующий ингибитор свободного тромбина. Другой не менее важной особенностью действия комплекса гепарин-антитромбин является его способность ингибировать начальный пусковой механизм свертывания крови за счет повышения уровня ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), который блокирует комплекс тканевой фактор-факторы VIIa-Xa. При этом уровень этого ингибитора быстро истощается [345]. Антикоагулянтная реакция на НФГ у различных пациентов значительно варьируют из-за его способности связываться с крупномолекулярными плазменными белками, такими как фактор Виллебранда, фибриноген, фибронектин, а также с клетками крови. Это обусловливает низкую биодоступность препарата (не превышает 29% при подкожном введении), эффект его часто бывает непредсказуем и приводит к необходимости мониторирования 34 антикоагулянтного действия препарата с помощью теста АПТВ. Лечение гепарином почти у 5% пациентов осложняется гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, которая в 30% случаев сопровождается рецидивами тромбозов. Это наиболее серьезное осложнение терапии НФГ, которое чаще всего возникает на 6-12 день применения препарата и связано с иммунным ответом на неоантиген комплекса гепарин-антигепариновый фактор тромбоцитов. Для достижения оптимального действия нефракционированного гепарина необходима внутривенная инфузия препарата с подбором доз под контролем АПТВ, что значительно усложняет лечение и увеличивает его стоимость, снижает качество жизни пациента [278, 329, 379]. Молекулярный вес низкомолекулярных гепаринов (НМГ) менее 5000 Да. В отличие от НФГ(15000 Да) эти препараты оказывают слабое антикоагулянтное действие, не удлиняют АПТВ. Соответственно лабораторный контроль не обязателен. НМГ в меньшей степени связываются с плазменными белками, сохраняя свое действие при остро протекающих заболеваниях, без увеличения дозы препарата. Поэтому их антитромботический эффект более предсказуем [15, 197, 259, 264]. Особенностью антитромботического действия НМГ является их способность преимущественно ингибировать активированный фактор Х, а не тромбин. Именно более высокой анти-Ха активностью объясняют и меньшую способность НМГ вызывать геморрагические осложнения. Однако подобно НФГ для реализации антитромботического действия НМГ нуждаются в присутствии антитромбина. Они также блокируют начальный этап свертывания крови посредством увеличения уровня ингибитора тканевого фактора (TPFI) [216]. Важной особенностью НМГ является и более длительный период их пребывания в крови в сравнении с НФГ, что позволяет назначать их один раз в сутки. Некоторые НМГ (фраксипарин, эноксапарин) обладают меньшим сродством к антигепариновому фактору тромбоцитов и не вызывают тромбоцитопению [197, 329, 379]. Особое место занимают прямые ингибиторы тромбина, которые, не оказывая влияния на другие факторы свертывания, блокируют тромбин без участия в этом процессе антитромбина III - pradaxa (dabigatran etexilate) [14, 69, 35 279]. Они имеют ряд преимуществ: удобство приема, обратимость связывания с тромбином, отсутствие необходимости жесткого лабораторного контроля, что делает их незаменимыми для длительной антикоагулянтной терапии в домашних условиях [225, 235, 247, 350]. К новым препаратам относятся синтетические гликозоаминогликаны, которые в первых многоцентровых исследованиях по сравнению с НМГ показали значительно более высокую эффективность. Так, например, пентатлон по антитромботической активности в несколько раз превосходил эноксапарин. К тому же, в отличие от НМГ, его получают синтетически, а не из слизистой оболочки кишки кроликов, поэтому он потенциально более безопасен [119]. Наиболее известен из синтетических пентасахаридов фондапаринукс (арикстра) селективный антитромбинзависимый ингибитор фактора Ха, который предотвращает тромбообразование за счет селективного связывания с антитромбином III и ингибитором образования киназы, трансформирующей протромбин в тромбин. В комплексе с АТ III фондапаринукс нарушает также взаимодействие тканевого фактора с фактором VIIа и тем самым блокирует запуск коагуляционного каскада по внешнему пути. Не связывается с антигепариновым фактором тромбоцитов, благодаря этому не вызывает гепариновую тромботическую тромбоцитопению. Период полувыведения после подкожного введения составляет в среднем 17,2 часа, что позволяет назначать его раз в сутки [16, 203]. В ряде исследований для НМГ рекомендуют однократное введение [295], но по данным ряда авторов профилактические дозы НМГ не всегда эффективны [154]. Часто рекомендуются дозы эноксапарина 40-60 мг в сутки два раза в сутки через 12 часов, обосновывая это скоростью выведения разных НМГ из крови пациентов [254, 366]. Однако, такие дозы НМГ несут опасность геморрагических осложнений и требуют более жесткого лабораторного контроля свертываемости крови, что нивелирует их преимущества перед другими антикоагулянтами. Эти данные делают весьма сомнительным заявления о преимуществе НМГ в связи с возможностью однократного введения в сутки профилактической дозы препарата. 36 Вопросы оптимальных сроков назначения и продолжительности профилактического назначения антикоагулянтов при различных операциях требуют дальнейшего изучения [191]. Чаще всего прием антикоагулянтов ограничивают 5-10 днями послеоперационного периода [278, 295, 296]. При этом не приводится обоснования выбранных сроков, и лишь в последние годы обоснована необходимость мониторирования эффектов НМГ и индивидуализация длительности их приема, учет риска не только тромбозов, но и кровотечений [15, 79, 247, 344]. В европейском исследовании EPHESUS были рандомизированы 2309 больных, которым проводилась артропластика тазобедренного сустава. Лечение фондапаринуксом в дозе 2,5 мг в день начинали через 4-8 ч после операции, эноксапарином в дозе 40 мг 1 раз в день - через 12 часов после операции. Частота проксимального ТГВ в группе фондапаринукса была ниже, чем в группе эноксапарина (1 и 2%, р=0,002) [324]. Многие авторы считают, что профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 часа до начала хирургического вмешательства. При высоком риске развития тромбоза (например, у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 часов до операции. Однако это увеличивает риск массивных кровотечений, требующих гемотрансфузий, что еще больше увеличивает риск ТГВ. Кроме того, проведение региональной анестезии на фоне антикоагулянтной терапии небезопасно и несет угрозу развития спинальной гематомы [18, 331]. Оценить влияние лечебных доз НМГ на свертывающую систему крови затруднительно, поскольку на общие параметры коагулограммы эти препараты, в отличие от НФГ, действуют слабо и непостоянно. А определение их эффекта по анти-Ха активности технически трудно и требует использования малодоступных реагентов [15, 102]. Любой тромбоз реализуется только путем трансформации фибриногена в фибрин при одновременной активации тромбоцитов тромбином. Поэтому для выявления сохраняющегося риска тромбообразования в плазме крови больного определяют продукты трансформации фибриногена в фибрин: 37 фибринопептид А, фибрин-мономер или растворимые фибрин-мономерные комплексы или димер фрагментов D фибрина (последний тест позволяет выявить лишь массивное тромбообразование, сочетающееся с повышенным фибринолизом). Одновременно в подобных ситуациях в плазме крови обнаруживаются в повышенном количестве побочные продукты трансформации протромбина в тромбин, а также высокая спонтанная агрегация тромбоцитов [102, 154, 306]. Следовательно, профилактика и лечение тромбозов могут считаться достаточно надежными, если они обеспечивают устойчивую блокаду тромбинообразования. В нашей стране и за рубежом используется ортофенантролиновый тест, а также более сложный метод - определение скорости инактивации в плазме больного стандартной дозы вводимого извне тромбина [102, 306]. Применение этих методов в процессе профилактического применения НМГ и других антикоагулянтов показало, что у больных с высоким тромбогенным риском, в том числе после ортопедических операций, впервые 10 дней применение всех известных антикоагулянтов почти никогда не устраняет гипертромбинемию [295, 324, 361, 366]. Даже прием рекомендованных доз антикоагулянтов не исключает развитие ТЭО после эндопротезирования суставов [354]. Пролонгированное профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов требует лабораторного мониторирования их эффективности, что значительно повышает и без того высокую стоимость. В связи с этим ряд авторов предлагает изменить тактику профилактики послеоперационных тромбозов. В течение первых 7-12 дней прием НМГ, а затем переход на прием антикоагулянтов непрямого действия [278, 366]. Поскольку стоимость непрямых антикоагулянтов значительно ниже всех других антитромботических препаратов, эта схема возможно окажется целесообразнее с точки зрения фармакоэкономики. Лечение острых венозных тромбозов как профилактика ТЭЛА. В настоящее время сложилось несколько кардинальных клинических направлений лечения острых венозных тромбозов (ОВТ). Они предусматривают либо консервативную терапию на основе применения различных антикоагулянтных препаратов [364], либо традиционные хирургические методы удаления тромбов из вен (ХТЭ), 38 либо использование эндоваскулярной техники реваскуляризации сосудов в комбинации с регионарной тромболитической терапией (РТЛТ) [36, 66, 107, 155, 174, 285, 299]. Активные методы лечения острых распространенных тромбозов нижних конечностей и таза (РТЛТ и ХТЭ) имеют явные преимущества перед проведением консервативной терапии. При этом каждому из них присущ ряд специфических особенностей. Проведение РТЛТ целесообразно при сроках заболевания, не превышающих 3 суток, в случаях тромботического поражения не более двух анатомических венозных сегментов и при сохраненной проходимости глубоких вен голени. С другой стороны, РТЛТ является агрессивным методом лечения ОВТ, чреватым развитием тяжелых геморрагических осложнений, а также высокой потенциальной опасностью возникновения тромбоэмболии легочной артерии в процессе ее проведения [162]. Поэтому при РТЛТ необходим тщательный дифференцированный отбор пациентов, строгий учет даже минимальных противопоказаний к лечению, а ее проведение следует осуществлять только под прикрытием временной имплантации съемных моделей кава-фильтров [285, 365]. ХТЭ незначительно уступает РТЛТ по эффективности полной дезобструкции глубоких вен нижних конечностей и таза, частоте и тяжести ПТФС в отдаленном периоде, однако превосходит ее по устранению клинических проявлений ОВТ и частоте осложнений. Несомненное преимущество ХТЭ - наиболее эффективная профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, проблемы ТЭО по-прежнему актуальны и требуют новых подходов к их решению. Существует множество факторов риска развития ТЭО, но разрешающим пусковым стимулом является оперативное лечение или тяжелая травма. Поэтому особенности механизмов тромбообразования и методы их профилактики в травматологии и ортопедии напрямую связаны с операционной агрессией и невозможностью их устранения. Антикоагулянтная терапия не всегда способна предотвратить выраженные сдвиги системы гемостаза, имеет свои серьезные недостатки, способна вызвать 39 развитие кровотечения. Регуляция агрегатного состояния крови во многом зависит от сосудистого эндотелия. Учитывая, что операционный стресс и травма являются пусковым механизмом развития и дисфункции эндотелия, и тромбоэмболизма, средства защиты от операционной агрессии являются патогенетически обоснованными способами профилактики ТЭО. Ультразвуковые методы исследования позволяют выявить признаки тромботического поражения и риск эмболических осложнений. Но особая роль должна отводиться дооперационному индивидуальному прогнозированию и последующей разработке тактики ведения больного на основании выявления исходной венозной патологии, дисфункции эндотелия, изучения влияния методов анестезиологического обеспечения. Есть сведения о возможности восстановления эндотелийзависимой регуляции тонуса периферических сосудов в результате гипотензивной терапии ингибиторами АПФ. Но возможность применения ингибиторов АПФ в профилактике тромбозов пока не изучена. При политравме полностью предотвратить развитие венозных тромбозов не возможно, целью профилактики является выявление эмболоопасных тромбозов и обеспечение их дефрагментации. Следовательно, травматологии и особенности ортопедии, патогенеза определяющие тромбообразования наиболее высокий в процент тромбоэмболических осложнений, остаются до конца нерешенными, диагностика и прогнозирование несовершенными, а профилактика недостаточной. Это и определило необходимость проведения данного исследования. 40 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика клинического материала В исследование включено 1569 пациентов с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, госпитализированных в ФГБЛПУ "Научноклинический центр охраны здоровья шахтеров". Основные группы: 817 пациентов с эндопротезированием коленного (КС) или тазобедренного (ТБС) суставов в плановом порядке и 752 пациента разной возрастной категории с травмами различной степени тяжести, доставленные по экстренным показаниям с места аварии или из ЛПУ Кемеровской области (Рисунок 1). Выявлены общие закономерности и особенности механизмов тромбообразования в этих группах. Методом факторного анализа выделены ведущие патогенетические факторы тромбообразования при плановых оперативных вмешательствах у пациентов с деформирующим остеоартрозом (ДОА), а также при травмах. Как субъективные, так и объективные. У пациентов дискриминантного перед анализа протезированием разработан ТБС и алгоритм КС с помощью индивидуального прогнозирования тромботических осложнений. У пациентов с политравмой создана прогностическая модель логистической регрессии для определения вероятности развития тромбоэмболических осложнений. На основании прогнозирования риска тромбообразования и выделенных факторов операционной агрессии разработана стратегия патогенетического подхода к тромбопрофилактике, реализуемая с помощью индивидуальной тактики подавления и устранения патогенных факторов с оценкой ее эффективности (Рисунок 1). 41 Пациенты, включенные в исследование (n=1569) Пациенты с деформирующими остеоартрозами (n=817) эндопротезирование ТБС (n=194) эндопротезирование КС (n=125) исследование гемодинамики (n=165) Пациенты с различными травмами (n=752), из них: транспортированные из ЛПУ (n=192) перелом шейки бедренной кости (n=143) пациенты с политравмой(n=196) Выявление факторов тромбообразования 1. клиническое наблюдение 2. лабораторные методы (коагулограмма, тромбоэластография) 3. ультразвуковые методы (ДС, ИОД, ЭЗВД) 4. статистические методы (критерии Стьюдента и χ2, коэффициент корреляции) Алгоритм прогнозирования риска тромбообразования 1. Факторный анализ 2. Дискриминантный анализ 3. Разработка алгоритма прогноза Модель вероятности тромбообразования при травмах 1. Факторный анализ 2. Дискриминантный анализ 3. Создание прогностической модели Разработка стратегии тромбопрофилактики Профилактика тромбозов Предоперационная коррекция исходных нарушений в зависимости от риска ТЭО и вида оперативного вмешательства Снижение риска тромбообразования и профилактика ТЭЛА снижение тяжести состояния пациентов укорочение периода иммобилизации Разработка тактики патогенетической тромбопрофилактики 1. Предоперационное применение НМГ и седации (n= 102) 2. Способы кровосбережения (n=231) 3. Отказ от гемостатического жгута 4. Эластическая компрессия 5. Адекватная анестезия и анальгезия 1. Ранний транспорт из ЛПУ 2. Разработка способа профилактики осложнений при транспортировке(n=63) 3. Способ восполнения кровопотери (n=49) 4. Способ регионарной анестезии (n=52) 5. Профилактика ТЭЛА (n=57) Эффективность разработанной тактики Рисунок 1 ‒ Дизайн исследования 42 Для сравнения риска развития ТЭО после эндопротезирования крупных суставов у пациентов с коксартрозом обследование 319 пациентов (Таблица 1). госпитализированных и гонартрозом нами проведено Изучались истории пациентов, в ортопедическое отделение ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого для планового оперативного лечения в 2006-2008 годах. Пациенты разделены на две группы в зависимости от оперируемого сустава. В первую группу (n=194) вошли пациенты с эндопротезированием ТБС, в возрасте от 44 до 79 лет. Вторую группу (n=125) составили пациенты с эндопротезированием КС в возрасте от 36 до 77 лет. Таблица 1 – Распределение пациентов (n=817) с плановым оперативным лечением по клиническим группам, возрасту и полу Пол Пациенты Возраст (n) Муж. Жен. Изучение факторов риска тромбообразования Коксартроз 194 62,1 ± 3,7 51 (26,2%) 143 (73,8%) Гонартроз 125 60,7 ± 4,3 26 (20,8%) 99 (79,2%) Исследование гемодинамики нижних конечностей, ЭЗВД Здоровые 25 51,6±3,87 12 (48%) 13 (52%) Коксартроз 100 51,3±11,1 47 (47%) 53 (53%) Гонартроз 40 54,5±5,55 18 (45%) 22 (55%) Изучение антикоагулянтов и глубины седации в премедикации Группы Применение клексана 39 59 ± 5,7 18 (46%) Седация 4-5 баллов 20 57 ± 6,2 8 (40%) Седация 2-3 балла 43 58 ± 6,3 17 (39%) Изучение способов кровосбережения Коксартроз 81 62 ± 7,3 26 (32,1%) Гонартроз 107 61 ± 5,7 24 (22,4%) Ревизионное 43 62 ± 4,2 19 (44,2%) эндопротезирование 21 (54%) 12 (60%) 26 (61%) 55 (67,9%) 83 (77,6%) 24 (55,8%) Изучалось влияние пола, возраста, веса пациентов метода анестезии и послеоперационной анальгезии, инфузионно-трансфузионной терапии, исходной 43 венозной патологии, длительности операции и наложения кровоостанавливающего жгута, особенностей операционной техники на развитие венозных тромбозов. Для изучения взаимосвязи изменений гемодинамики, эндотелиальной функции и тромбообразования было обследовано 165 пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов нижних конечностей III стадии. Первую группу составили 100 пациентов с коксартрозом (КА). Во вторую группу вошли 40 пациентов с гонартрозом (ГА) 45% мужчин и 55% женщин в возрасте от 50 до 65 лет. Критериями исключения из исследования явились выявленные при обследовании атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей с гемодинамически значимым стенозом, или окклюзией, варикозная деформация большой и малой поверхностных вен, признаки посттромботических изменений в глубоких и/или поверхностных венах. Кроме того, исключались пациенты с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, имеющие любые хронические заболевания в стадии декомпенсации, ожирение 3-4 степени. Сопоставление показателей осуществляли с группой "здоровых" из 25 добровольцев от 40 до 60 лет. Критерии включения: отсутствие травм конечностей в анамнезе, болезней со стороны сердечно-сосудистой системы, отсутствие заболеваний в стадии декомпенсации, поражения суставов, а также артерий и вен нижних конечностей по данным дуплексного сканирования сосудов. Проведен факторный анализ и затем выявлена связь венозной патологии и дисфункции эндотелия с развитием венозных тромбозов. Применен дискриминантный анализ, с целью получения двух канонических линейных уравнения для определения возможного риска развития послеоперационного тромбоза. Полученные результаты необходимы для создания алгоритма предоперационного обследования больных с эндопротезированием крупных суставов. В исследование действия антикоагулянтов и углубленной седации в предоперационной профилактике ТЭО включено 102 пациента в возрасте от 47 до 44 63 (57 5,9) лет, 43 мужчины (42,2%) и 59 (57,8%) женщин. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от предоперационного введения клексана. Распределение по группам проводилось случайным способом с помощью генератора случайных чисел. В исследуемой группе (n=39) накануне за 12 часов до операции всем пациентам вводился эноксапарин натрия (клексан, "SanofiWinthrop Industrie", Франция) 40 мг внутримышечно. После операции через 8-10 часов все пациенты получали клексан 40 мг, а затем ежедневно 1 раз в сутки. В группе сравнения (n=63) клексан применялся только в послеоперационном периоде. Она состояла из двух подгрупп в зависимости от дозы и способа введения седативных препаратов в премедикации. В 1 подгруппе сравнения (n=20) пациентам проводилась премедикация феназепамом (АЙ СИ ЭН Лексредства, Россия) 2,5 мг накануне перед операцией, а также внутримышечную инъекцию промедола ("ГосЗМП", Москва) 20 мг за 1 час до операции и затем за 30 минут до операции внутривенное введение мидазолама (дормикум, "Сенекси САС", Франция) 5-10 мг. Седация составляла 4-5 баллов по Ramsay [13]. Во 2 подгруппе (n=43) проводилась стандартная премедикация реланиумом (диазепам, "Wаrsaw pharmaceutical work Polfa S.A.) 10 мг и димедролом 10 мг за 30 минут перед операцией (седация 2-3 балла по Ramsay). В исследование включены показатели объема операционной кровопотери, показатели свертывающей системы крови в ходе операции, количество тромботических осложнений. Для изучения эффективности метода резервирования аутокрови при эндопротезировании ТБС пациенты с коксартрозом, 81 человек в возрасте от 42 до 78 лет были разделены на две группы в зависимости от способа инфузионнотрансфузионной терапии во время эндопротезирования тазобедренного сустава. Интраоперационная гемодилюция аутоплазмой была применена в основной группе (n=39). У всех пациентов применялось предоперационное резирвирование аутоплазмы (Патент РФ №2337718). Всего было заготовлено от 1200 до 2200 мл (1754±104 мл) аутоплазмы. Контрольную группу составили пациенты (n=42), сопоставимые по полу (14 мужчин, 28 женщин) и возрасту (61,3±6,9 года), у 45 которых за 30-60 мин до операции проводили нормоволемическую гемодилюцию с восполнением препаратами гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (волювен, "Фрезениус", Германия) 10-15 мл/кг и полиионными растворами 10-15 мл/кг. Учитывая повышенную агрессивность оперативного вмешательства, всем пациентам обеих групп проводилась спинально-эпидуральная анестезия (СЭА) с катетеризацией эпидурального пространства в течение двух суток для адекватного послеоперационного обезболивания. В проспективное, контролируемое, рандомизированное исследование ингибитора фибринолиза (транексам® МИР-ФАРМ, Россия) включено 107 пациентов в возрасте от 47 до 69 лет с гонартрозом, поступивших для проведения эндопротезирования коленного сустава. Критериями исключения были (по инструкции для транексама): 1. инфаркт миокарда и его последствия 2. тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром 3. нарушение цветового зрения, гематурия и почечная недостаточность Накануне за 12 часов до оперативного вмешательства всем пациентам обеих групп вводились низкомолекулярные гепарины (клексан 40 мг) подкожно. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа инфузионно-трансфузионной терапии во время ЭКС и применения транексама. Основную группу составили пациенты (n=55), которым во время операции проводили внутривенную инфузию транексама (10 мг/кг) в течение 20 минут в начале операции [357]. Кровопотерю восполняли препаратами гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (6% волювен) 500 мл и полиионными растворами 10-15 мл/кг. При этом максимально ограничивали применение донорских компонентов крови для снижения риска гемотрансфузионных осложнений. В контрольную группу вошли пациенты (n=52), сопоставимые по половому и возрастному составу, которым проводилась интраоперационная гемодилюция аутоплазмой. С целью изучения эффективности предлагаемых способов кровосбережения и разработки тактики их совместного применения было проведено исследование 43 пациентов с ревизионным протезированием ТБС. С целью снижения 46 послеоперационной кровопотери использовалась транексамовая кислота. В зависимости от ее использования пациенты были разбиты на две группы методом случайного распределения. В основную группу (n=19) были включены пациенты, у которых применялся препарат транексам 5% в дозе 15 мг/кг в виде инфузии в физиологическом солевом растворе в течение 20 минут после остановки основного массивного кровотечения и прекращения аппаратного забора крови. В контрольной группе (n=24) транексам не использовался. По половому составу, возрасту, весу и длительности операции различий в труппах не наблюдалось. Возраст пациентов составил от 50 до 68 лет. Для изучения факторов тромбообразования при травмах обследован 531 пациент разной возрастной категории с травмами различной степени тяжести, которые в экстренном порядке госпитализировались в ФГБЛПУ "НКЦОЗШ" (Таблица 2). Таблица 2 – Распределение пациентов с различной травмой по возрасту и полу Группы Транспортированные из стационаров 2-3 уровня (2005-2006 годы) Пожилые пациенты с травмой шейки бедра (2008-2010 годы) Пациенты с политравмой, доставленные в первые 2 суток (2009-2010 годы) Пол Мужчины Женщины Количество пациентов Возраст 192 39,2 ± 9,4 156 (81,25%) 36 (18,75%) 143 73,3±11,2. 51 (35,7%) 92 (64,3%) 196 34,8± 13,7 152 (77,6%) 44 (22,4%) Пациенты доставлялись с места аварии бригадами "Скорой медицинской помощи" или осуществлялся их транспорт из лечебных учреждений области бригадами Центра политравмы, который был организован в 2003 г. (Приказ № 315 от 21.04.2003). Им проводились оперативные вмешательства и последующее лечение в отделении реанимации Центра. 47 Проведено ретроспективное изучение историй болезни 192 человек, доставленных реанимационными бригадами в Федеральный научно-клинический центр из неспециализированных лечебно-профилактических учреждений Кемеровской и близлежащих областей в 2005-2006 годах в интервале от 20 часов до 9 суток после травмы (в среднем 5,21±2,12 дня). Возраст пациентов с травмой был значительно моложе, чем при деформирующем остеоартрозе. Изучалось количество тромботических осложнений, связанных с локализацией (Таблица 3) и тяжестью травмы, длительностью до перевода в стационар 1 уровня после травмы, объемом противошоковой терапии. Таблица 3 Доминирующие повреждения у пациентов, транспортированных из стационара 2-3 уровня в разные сроки после травмы Доминирующее повреждение Кости голени и коленный сустав Бедренная кость Кости таза и живот Торакальная травма ЧМТ Спинальная травма Верхние конечности Итого Количество пациентов абс. % 43 22,5 48 25 27 14 21 11 17 8,8 9 4,7 27 14 192 100 Все пациенты поступали с диагнозом: политравма (ISS=28±3,4). Для определения тяжести повреждения использовалась шкала ISS (Injury Severity Score) [101]. Результат составляет от 1 до 75. ISS в диапазоне до 16 баллов легкая травма, 17-25 баллов свыше 40 средней степени, 26-40 баллов тяжелой степени, критической. Изучение историй болезни пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости для выявления факторов риска ТЭО носило ретроспективный характер. В него были включены все пациенты с переломами проксимального 48 отдела бедренной кости, госпитализированные в отделения травматологии и ортопедии ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» в течение 2008-2010 годов. Пострадавшие поступали в стационар в разные сроки от момента травмы до их госпитализации в клинику (от 1 часа до 4-х недель). Всего пролечено 143 пациента в возрасте от 57 до 93 лет, что значительно старше, чем при других травмах. Оперативное лечение проведено 121 пациенту (Таблица 4). Таблица 4 ‒ Виды оперативного вмешательства у пациентов с проксимальными переломами бедренной кости Количество пациентов Вид оперативного вмешательства абс. % Остеосинтез спонгиозными винтами 33 27,2 Остеосинтез угловой пластиной 25 20,7 Остеосинтез штифтом 37 30,6 Эндопротезирование сустава 26 21,5 Итого 121 100 Всего обследовано 196 пациентов с политравмой, доставленных в первые 2 суток после травмы (Таблица 5). Таблица 5 ‒ Распределение пациентов по локализации доминирующей травмы Доминирующая травма Позвоночник Осложненная позвоночно-спинальная Черепно-мозговая Торакальная Таз/живот Нижняя конечность Множественная и сочетанная Итого Количество пациентов абс. % 19 9,6 7 3,6 16 8,3 15 7,6 41 20,9 46 23,5 52 26,5 196 100 Средний возраст составил 34,8± 13,7, мужчин 152 (77,6%). Из исследования исключены пациенты, умершие в первую неделю до развития венозных тромбозов. Пациенты наблюдались от момента поступления до перевода из 49 отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В зависимости от результатов в дальнейшем пациенты были разделены на две группы: группа с развившимся ОВТ (n=62) и группа без тромботических осложнений (n=134). Тяжесть травмы составила 25,14±6,8 балла по шкале ISS, а тяжесть состояния по шкале APACHE III 76,58±9,1 балла. В группе пациентов с развившимся тромбозом показатели составили 32,5±5,1 и 86,82±7,8 балла соответственно. Относительно невысокие показатели тяжести травмы и состояния пациентов вероятно связаны с исключением из исследования умерших пациентов. Всего проведено 256 операций, в среднем 1,36±0,653 на одного пациента. Операции при политравме проводились по степени их срочности. Выделялись две группы операций в остром периоде травмы: неотложные и отсроченные. К неотложным, относились операции, по поводу тяжелой травмы органов брюшной полости, при неостановленном кровотечении в грудной полости, при сдавлении головного и спинного мозга, нестабильных повреждений таза, тяжелой торакальной травмы, открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей, их отрывов и размозжения. К отсроченным операциям относились остеосинтез закрытых диафизарных переломов трубчатых костей, внутрисуставных переломов, переломов костей кисти и стопы согласно концепции «damage control» [129, 151, 205, 325]. Для проведения анестезиологического пособия пострадавшим с наиболее тяжелыми травмами при многоэтапном хирургическом вмешательстве применялся «damage control anesthesia» [161, 236]. Предоперационная подготовка пациентов проводилась в ОРИТ для восполнение ОЦК, коррекцию нарушений функции дыхания, кислотного равновесия, водно-электролитного обмена, контроль коагулопатий и инфекционных осложнений. Однако из-за полиморфности повреждений нельзя предложить единый алгоритм лечения, что определяло индивидуальный характер терапии в зависимости от тяжести повреждений, тяжести состояния, объема 50 кровопотери и длительности оперативных вмешательств, их количества, сопутствующей патологии и пр. [149]. Для математического анализа учитывались все тромбозы, выявленные в ОРИТ. Проведен факторный анализ, определен патогенетический фактор, определяющий развитие тромботических осложнений, затем создана модель логистической регрессии и формула для расчета вероятности развития тромботических осложнений у конкретного пациента с политравмой. Для изучения сроков длительной вынужденной иммобилизации на риск развития тромбозов исследовались пациенты, переведенные в отделение нейрохирургии (НХО). Им исследование проводилось 1 раз в неделю без клинических показаний до выписки из стационара. Разработка стратегии патогенетической тромбопрофилактики у пациентов с политравмой. На основании статистического анализа выявлены патогенные факторы тромбообразования при политравме. Для изучения их коррекции проведено обследование 221 пациента (Таблица 6) Таблица 6 Распределение пациентов с политравмой на группы при проведении патогенетической тромбопрофилактики (M m) Группы Исследование во время транспортировки (n=63) Восполнение массивной кровопотери (n=49) Изучение влияния регионарной анестезии (n=52) Оперативное лечение флотирующих тромбов Количество пациентов 32 Основная гр. 31 Контр. гр. 17 Основная гр. 32 Контр. гр. 26 Основная гр. 26 Контр. гр. 57 Возраст 38,1 ± 6,7 36,7 ± 7,9 32,7±11,7 33,4 9,3 35,1±7,9 36,3±8,3 61,1±8,2 Пол Мужчины Женщины 27 5 (84,4%) (15,6%) 24 7 (77,4%) (22,6%) 13 4 (76,5%) (23,5) 25 7 (78,1%) (21,9%) 18 8 (69,2%) (30,8%) 17 9 (65,4%) (34,6%) 22 35 (38,6%) (61,4%) 51 Проведено проспективное исследование применения пневмокомпрессии нижней половины тела для профилактики ТЭО. Осуществлялся транспорт 63 больных с политравмой (ISS 32,6±1,3) из ЛПУ 2-3 уровня в течение первых двух суток от момента травмы В ФГБЛПУ г. Ленинска-Кузнецкого на реанимобиле, оснащенном транспортным респиратором «Medumat Standard WM 22500» с созданием положительного давления конца выдоха (ПДКВ) клапаном фирмы “Ambu”. Критериями включения были пациенты в возрасте 21-60 лет с наличием политравмы и необходимостью межгоспитальной транспортировки из стационаров 2-3 уровня в специализированный стационар 1 уровня. Критерии исключения из исследования: агональное состояние, наличие не остановленного кровотечения, изолированная черепно-мозговая травма, срок более двух суток с момента травмы. Больные были рандомизированы с использованием генератора случайных чисел на 2 группы в зависимости от способа иммобилизации и ИВЛ. В основную группу (n=32) вошли пациенты, которые транспортировались с использованием противошокового костюма «Каштан», при компрессии 20 мм рт. ст. и ИВЛ в режиме нормовентиляции, FiO2 =0,5 и ПДКВ 5-10 mbar (до 7,5 мм рт.ст.). В контрольную группу (n=31) вошли пациенты транспортированные на пневматическом матраце со стандартной ИВЛ (ДО=7-8 мл/кг иFiO2=0,5). Среднее расстояние транспортировки составило 171±32,2 км. Длительность транспортировки составляла от 30 мин до 3,5 часов, в среднем 124 ± 5 мин. Группы обследованных больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру повреждений, величине кровопотери и продолжительности времени от момента травмы (31,2±12,1 часов). Для определения тяжести состояния использовалась шкала оценки витальных систем (ШОВС). Данная шкала была разработана в Московской ГКБ им. С.П.Боткина совместно с кафедрой анестезиологии и реаниматологии РМАПО [117]. Шкала основана на суммарной 52 оценке интегральных параметров сердечно-сосудистой (АД, ЧСС, ЦВД, доза допмина), дыхательной (ЧДД, FiO2, SpO2) и центральной нервной систем (балл по шкале ком Глазго). Бальная оценка каждой системы производится по наихудшему показателю. Сумма баллов трех витальных систем соответствует: 0 – компенсированное состояние, 1 – 3 – субкомпенсированное состояние и более 3 – декомпенсированное состояние витальных систем. Исследования проводились до и после транспортировки. Исследование различных способов интраоперационного восполнения массивной кровопотери носило проспективный характер. В него вошли 49 пациентов. В основной группе (n=17) осуществлялась аппаратная реинфузия отмытых аутоэритроцитов. В контрольной группе (n=32) восполнение кровопотери проводилось компонентами донорской крови. Различий в возрастном и половом составе не выявлено. Показатели центральной гемодинамики определялись методом тетраполярной реографии. Изучались такие параметры как УО минутный объем сопротивление, DO2 кровообращения, доставка и VO2 ОПС ударный объем, МОК общее периферическое потребление кислорода, а также изменение уровня лактата крови и тяжесть состояния по шкале APACHE III. Предоперационная подготовка пациентам проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. Исследование различных способов анестезии при политравме носило проспективный характер. В него вошли 52 пациента в возрасте от 15 до 60 лет, которым проведено 63 операции на ключице и верхней конечности. Тяжесть травмы оценивали по ISS, а тяжесть состояния по шкале APACHE III. В настоящее время диагноз политравмы устанавливают на основании международной анатомической шкалы повреждений ISS и AIS. Политравме соответствует значение индекса ISS более 15 17. Или значение AIS (Abbreviated Injury Scale) более 2 баллов не менее, чем в двух анатомических областях [214]. По анестезиологическому риску все пациенты соответствовали III-IV классу по 53 классификации ASA. Методом случайной выборки с помощью генератора случайных чисел пострадавшие были разделены на две группы. Группы не различались по половому и возрастному составу, тяжести травмы и состояния пациентов, времени от момента травмы до начала операции, характеру и длительности оперативного вмешательства. Пациентам основной группы (n=26) проводилась межлестничная анестезия плечевого сплетения разработанным способом (Патент РФ 2329070 от 20.07.2008) в комбинации с поверхностной атаралгезией (дробное введение фентанила 1,3±0,05 мкг/кг/ч и диазепама 0,13±0,005 мг/кг/час).С целью анестезии болюсно вводилось 40 мл 0,5% раствора ропивакаина гидрохлорида (наропин) с адреналином в соотношении 1:200000. В контрольной группе (n=26) проводилась многокомпонентная общая анестезия на основе атаралгезии с проведением ИВЛ закись азота с кислородом. (2:1). Средний расход фентанила 5,4±0,05 мкг/кг/ч, дроперидола – 0,12±0,01 мг/кг/час, диазепама – 0,24±0,006 мг/кг/час, ардуана – 0,038 мг/кг/час. Для проведении анестезии у пациентов обеих групп использовали наркозный аппарат Primus (Drager). Время от получения травмы до операции в исследуемой группе составило в среднем 17,8±5,8 часа, в группе сравнения 18,1±5,6 (р=0,93). Статистически значимой разницы по виду оперативных вмешательств в группах не выявлено (р=0,21, χ2=7,8, df=5) (Таблица 7). Длительность операций в исследуемой группе 75,2 ± 7,5 мин, в группе сравнения – 83,2 ± 8,1 мин (p = 0,24). Таблица 7 ‒ Проводимые виды оперативных вмешательств Оперативное вмешательство Остеосинтез ключицы Остеосинтез плечевой кости Остеосинтез костей предплечья Шов сосудов, нервов, сухожилий Реконструктивные операции Прочие операции Итого: Основная группа 7 10 6 9 3 6 41 Контрольная группа 12 8 7 10 6 3 46 54 Перевод пациентов на ИВЛ и возвращение к самостоятельному дыханию осуществлялось на основании трех групп критериев: клинических, инструментальных и лабораторных. Выбор оптимального режима респираторной поддержки проводился под контролем газового состава крови, кислотноосновного состояния, капнографии и пульсоксиметрии. У всех пациентов определялась длительность респираторной поддержки. Обследовано 57 пациентов после удаления флотирующих тромбов в возрасте от 48 до 77 лет. Критерием включения в исследование была давность операции более 6 месяцев. Наибольший срок наблюдения – 10 лет. Изучались отдаленные результаты перевязки поверхностной бедренной вены у пациентов, которые перенесли в анамнезе распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей с формированием флотирующей верхушки. Необходимым условием последующего наблюдения за пациентом является регулярный динамический ультразвуковой контроль над состоянием венозной системы. 2.3 Клинические методы исследования Определение общего анализа крови с подсчетом всех форменных элементов проводили на гематологическом анализаторе Sysmex - XTi 2000 (Япония). Методы исследования плазменного звена системы гемостаза. Исследовали следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: время свертывания по международного Ли—Уайту (ВСК, нормализованного с); протромбиновое отношения время MHO), (в виде концентрация фибриногена (Фг) на коагулометре STA Compact (Франция); антитромбина III (АТ III,%), протромбиновый индекс (ПТИ). Исследование проводили на коагулометре "ACL-100" (“Instrumentation Laboratory", США) с использованием 55 реактивов фирмы "BIO DATA corporation" (США). Количество тромбоцитов (Тц, тыс/мкл) и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов (ИАТ, %) определяли на тромбоцитарном агрегометре "Medonic CA-530-Thor" (Швеция). Для определения растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) использовали ортофенантролиновый метод и наборы реактивов фирмы “Технология” г. Барнаул. Концентрацию Д-димера определяли на приборе "Nycocard" (Норвегия). Исследования проводили в венозной крови до операции, во время операции и через сутки после операции. Для оценки общей активности факторов внутреннего механизма свертывания определяли активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). Принцип метода заключается в регистрации времени начала тромбообразования после добавления к плазме дефицитной по определяемому фактору исследуемой плазмы, кефалин-каолинового реагента и кальция хлорида. Методы общей оценки состояния системы гемостаза. Для общей оценки состояния графической системы гемостаза регистрации применяли свертывания крови метод тромбоэластографии- (ТЭГ), который является общепринятым для интегральной оценки процессов, происходящих в крови или в плазме при тромбообразовании и последующем лизисе. Исследование проводили на тромбоэластографе фирмы "Haemoscopecorporation" (США). Регистрации и анализу подвергали основные показатели тромбоэластограммы: R (мин) время с момента когда образец был помещен в анализатор до момента образования первых нитей фибрина. K (мин) время с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка; R + К (мин) коагуляции; MA (мм) скорость максимальная амплитуда; ИЛ – индекс лизиса характеристика процесса растворения сгустка через определенное время от помещения крови в анализатор, определяется по формуле: ИЛ = A60 100 % MА (1) где А60 – амплитуда ТЭГ на 60 минуте от начала исследования. 56 Определение антикоагулянтной активности эндотелия сосудов. Принцип определения антитромбогенных свойств стенки сосудов (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности) основан на создании кратковременной (3-5 мин) локальной ишемии, вызванной наложением манжеты тонометра на плечо испытуемого и создании в ней давления, превышающего систолический показатель на 10 мм рт. ст., что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, оксида азота, антитромбина III, тканевого активатора. Получали путем расчета отношения индекса агрегации тромбоцитов пациента после манжеточной пробы к исходному результату. У здоровых людей индекс антиагрегационной активности эндотелия равен 1,3-1,8 отн. ед. Индекс антикоагулянтной активности эндотелия сосудов составляет 1,2-1,3 отн. ед. Получали путем расчета отношения содержания антитромбина III после проведения манжеточной пробы к исходному результату. Уменьшение индексов антиагрегантной и антикоагулянтной активности указывает на снижение антигемостатической активности эндотелия стенки сосудов и повышение риска развития тромбозов [15]. 2.3 Методы исследования гемодинамики Метод исследования венозной гемодинамики. Ультразвуковое исследование сосудов проводили методом дуплексного сканирования (ДС) на ультразвуковых сканерах My Lab Class C (Италия), Sono Scape S6 (Китай) в режиме серой шкалы и цветного картирования по стандартной методике (сканирование в трех плоскостях). Вены голени, подколенные, бедренные вены сканировали линейными датчиками с частотой 7, 14 МГц, подвздошные вены конвексным датчиком 3-5 МГц [167, 188]. Исследовали анатомические особенности, проходимость вен, степень компрессивности вены, проводили пробу Вальсальвы и пробы с проксимальной и 57 дистальной компрессией мышц бедра и голени для оценки проходимости и состоятельности клапанного аппарата [167]. В серошкальном В-режиме измеряли диаметры общей бедренной вены (ОБВ), поверхностной бедренной вены (БВ), устья глубокой вены бедра (ГВБ), подколенной вены (ПВ). При визуализации перфорантных вен голеней измеряли их диаметр, выполняли пробы с компрессией мышц голеней для определения состоятельности их клапанного аппарата. Для оценки венозного тонуса проводили ортостатическую пробу с расчетом индекса ортостатической дилатации вен двумя способами. При первом способе за основу измерения брали диаметр вены, рассчитывая степень его прироста в положении стоя. При втором, модифицированном способе измерения проводили на основе изменений площади поперечного сечения вен в положении лежа и стоя (Патент РФ № 2402980 от 10.11.2010.). Сканируя ОБВ ниже паховой складки при поперечном расположении датчика, курсором производили окантовывание вены по периметру и измеряли площадь вены в положении лежа (S). Измерение вены на том же уровне повторяли в положении стоя (S орт) (Рисунок 2). А Б А: Окантовывание вены по периметру Б: Расчет площади при использовании функция «контур» Рисунок 2 – Измерение площади общей бедренной вены Рассчитывали ортостатический индекс. Для отличия от ОИ, рассчитанного первым способом, назвали его индексом ортостатической дилатации (ИОД). Расчет производили по формуле 2: 58 ИОД = ((Sорт –S) / S) х 100%, где: S сходная площадь вены в положении лежа, мм2; S орт площадь вены в положении ортостаза, мм2. (2) Из гемодинамических показателей в венах измеряли максимальную линейную скорость кровотока (ЛСК),объемную скорость кровотока (ОСК). Параллельно со сканированием вен исследовали магистральные артерии нижних конечностей, измеряли диаметр, толщину комплекса «интима-медиа», производили качественную оценку паттерна кровотока, также определяли максимальную линейную скорость и объемную скорость кровотока. Метод определения вазодилатационной функции эндотелия. Для определения эндотелийзависимой вазодилатации применяли манжеточную пробу по методике Celermajer D. S. и соавторы [312]. Для этого в В-режиме производили сканирование плечевой артерии (ПА) на 2 см над локтевым сгибом. Фиксировали диаметр ПА, усредняя несколько измерений. Измерения выполняли также в Мрежиме. Затем накладывали манжетку сфигмоманометра на плечо, на несколько см выше места сканирования, после чего осуществляли трехминутную окклюзию ПА, создавая давление в манжете выше исходного систолического на 50 мм рт. ст. В течение всего времени не перемещали ультразвуковой датчик, чтобы не изменить зону измерения. В конце первой минуты после дефляции манжеты вновь оценивали диаметр ПА, так же усредняя несколько измерений и дублируя измерения в М-режиме. После чего высчитывали эндотелийзависимую (или потокозависимую) вазодилатацию (ЭЗВД) ПА, как отношение изменения диаметра ПА в течение реактивной гиперемии к исходному диаметру ПА, выраженное в процентах. Исследование системной гемодинамики у пациентов с политравмой. Контроль и мониторирование показателей ЭКГ, ЧСС, неинвазивного АД, SpO2 осуществлялось мониторами Space Labs 90651А (США),U4000 F (Китай), Philips 59 C3 (Франция). Насыщение крови кислородом проводилось методом определения SpO2 аппаратом «Mini SPO2T модель 503DX». Показатели центральной гемодинамики определялись методом тетраполярной реографии на аппаратно-программном реографическом комплексе “МИЦАР-РЕО” (Россия). Обработка показателей осуществлялось программой анализа реограммы “WINREO”, версия 1.0. Изучались показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), ударный объем крови (УОК, мл), минутный объем крови (МОК, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), общее периферическое сопротивление (ОПС, у.е.). Потребление кислорода (VO2, мл/мин Х м2) рассчитывалась по уравнению Фика: VO2 = СВ х (СаО2 – СvО2), как производное сердечного выброса и артериовенозной разницы в содержании кислорода [65]. При проведении межгоспитальной транспортировки исследование больных проводилось при осмотре в стационарах 2-3 уровня, перед межгоспитальной транспортировкой и при поступлении пациента в специализированный центр, на транспортной каталке. 2.4 Методы профилактики тромбоэмболических осложнений Всем пациентам, которым проводилось эндопротезирование суставов, применялась фармакологическая тромбопрофилактика низкомолекулярный гепарин [56, 295, 296]. У пациентов с исходной венозной патологией за 12-14 часов до операции назначался надропарин кальция (фраксипарин, Glaxo Wellcome Production, Франция) 0,6 мг/сут или эноксапарин натрия (клексан, Sanofi-Winthrop Industrie, Франция) 0,4 мг/сут. Через 10 часов после операции фраксипарин 0,3 мл в сутки первый день, затем 0,6 мл в сутки под кожу живота за два приема, а со вторых 60 суток дезагреганты. При выявлении тромботических изменений осуществлялся перевод на варфарин (Никомед, Дания) с начальной дозировки 5 мг/сут. Преимущество отдавалось спинномозговой анестезии (СА) с установкой эпидурального блока. Использовался мультимодальный принцип послеоперационного обезболивания с применением наркотических анальгетиков (промедол), а также трамала, кетанола, парацетамола и нейролептиков (дроперидол). При постановке катетера в эпидуральное пространство для послеоперационной регионарной аналгезии пациенты наблюдались в отделении реанимации или палатах интенсивного наблюдения в отделении травматологии и ортопедии. Ускорение венозного кровотока в послеоперационном периоде достигалось градуированной компрессией с помощью компрессионных чулок. Проводилась ранняя активизация пациентов и последующая лечебная физкультура с инструктором ЛФК. При транспортировке из отдаленных лечебных учреждений области с целью дозированной политравмой компрессии помещали вен в нижних конечностей противошоковый костюм всех пациентов (ПШК) с «Каштан». Компрессию в ножных сегментах поддерживали на уровне 10-20 мм рт. ст. Способы предоперационного резервирования аутокрови. При резервирование аутокрови за 7-10 дней до операции пациенты приглашались в отделение заготовки крови ФГБЛПУ, где им проводилось предварительное обследование, необходимое для доноров крови. При отсутствии противопоказаний проводился забор аутокрови в предусмотренном объеме 400 мл на 100 мл консерванта «глюгицир» в пластиковый контейнер [7, 179]. Кровь с консервантом сепарировалась на центрифуге (ЦЛП 3-3,5) на плазму и эритроцитную массу. При этом плазма замораживалась и хранилась при –20єС, а эритроцитная масса хранилась при +2-+4єС. Проводилось 1-2 сеанса эксфузии 61 крови. При этом эритроцитная масса имеет ограниченный срок хранения (2-3 недели), после чего проводилась ее утилизация. Предложен способ (патент РФ № 2337718 от 10.11.2008), позволяющий нивелировать эти недостатки. Пациентам амбулаторно проводился двойной дискретный плазмаферез в течение от 10 дней до 1 года перед госпитализацией пациента. За один сеанс получали 450-550 мл аутоплазмы, которую хранили при t 20°С. Всего проводили 2-4 сеанса, последний сеанс выполняли не менее чем за 3 дня до операции. Это время достаточное для восстановления белковых компонентов крови в обычных условиях [8, 143]. Непосредственно перед операцией, за 30-60 мин у пациентов эксфузировали 300-600 мл крови (5 мл/кг) с замещением размороженной аутоплазмой. После начала операции производилось возмещение кровопотери растворами кристаллоидов и аутоплазмой в соотношении 1:1. После окончательного хирургического гемостаза производилось переливание эксфузированной крови. Предложенный способ позволяет получить следующий результат: 1. Применять данный способ при пограничных исходных показателях гемоглобина 110-120 г/л и гематокрита 32-34%, при которых предоперационная заготовка аутокрови запрещена. 2. Предотвратить развитие в предоперационном периоде после повторных эксфузий аутоплазмы железодефицитной анемии, а также депрессии кроветворения и иммунной системы. 3. Избежать строгой регламентации времени заборов аутоплазмы. Забор крови для заготовки аутоплазмы может осуществляться при подготовке к плановой операции в течение до 1 года, а так же возможен перенос оперативного вмешательства в пределах этого времени. 4. Улучшает функциональное состояние эндотелия. Данный способ позволяет полностью исключить применение компонентов донорской крови при плановых оперативных вмешательствах с кровопотерей до 1500 мл. А применение интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови с 62 заготовленной аутоплазмой позволяет восполнить кровопотерю в объеме ОЦК без применения даже донорской плазмы. 2.5 Статистические методы Для статистической обработки материала пользовались пакетом прикладных программ Statistica (версия 6.1). Количественные переменные описывались среднеарифметическим значением (М) и стандартным отклонением (δ) исследуемых показателей. Нормальность распределения показателей определяли с помощью критерия количественных 2 или критерия Шапиро-Уилка. Если распределение признаков отличалось от нормального использовались непараметрические тесты: для сравнения двух независимых выборок – критерий Манна-Уитни (U), а для нескольких независимых выборок – критерий КраскелаУоллиса. При сравнении показателей с нормальным распределением статистическую значимость различия между группами оценивали с помощью непарного t-критерия Стьюдента при сравнении двух групп, либо дисперсионного однофакторного анализа с использованием критерия Ньюмена-Кейлса при участии в сравнении более двух групп. Значимость изменений изучаемых параметров в динамике внутри одной группы(сравнение показателей до и после операции) исследовали с помощью tкритерия Стьюдента для парных выборок при нормальном распределении или с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни в случае, если распределение показателей в выборке отличалось от нормального. Значимость различий в распределении изучаемых качественных показателей определялась критерием І.Силу связи между переменными оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена и Пирсона (r). Критический уровень значимости при проверке нулевой гипотезы был принят 0,05. При уровне p<0,05 нулевая гипотеза отвергалась. 63 В факторный анализ (ФА) был включен 31 показатель при изучении гемодинамики нижних конечностей и 15 показателей при изучении риска тромбообразования у пациентов с политравмой. При проведении ФА использовался метод главных компонент. По критерию "Scree Plot" определяли достаточное количество факторов для описания не менее 78% накопленной общей дисперсии переменных. Для оптимизации пространственной факторной структуры использовали ортогональное вращение методом varimax. При изучении состава факторов манипулировали величиной факторных нагрузок изучаемых переменных. В структуре факторов рассматривались только показатели с факторной нагрузкой более 0,2. Дискриминантный анализ применялся с целью статистически значимого распределения (классификации) пациентов на две группы: с низким и высоким риском развития события (тромбоза) [195]. F-критерий включения 13,64, р<0,00001. Для определения использовали вероятности наступления предельную модель логистической события (тромбоза) регрессии, по которой рассчитывалась вероятность от 0 до 1 (или от 0% до 100%) [89]. В качестве зависимой переменной использовали принадлежность пациента к группе с тромбозом или без тромбоза. В качестве независимой переменной – каноническое значение, рассчитанное при выполнении дискриминантного анализа для каждого пациента с политравмой. Затем по каноническому значению определяли вероятность наступления тромбоза с помощью модели логистической регрессии от 0 до 100%. 64 ГЛАВА 3 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВОВ 3.1 Основная патология и тромбообразование после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов По результатам клинического обследования у всех пациентов с коксартрозом (КА) и гонартрозом (ГА) присутствовала постоянная боль. Отмечались сгибательно-приводящие-ротационные контрактуры, обусловливающие порочную установку конечности; ее укорочение и фиксированный наклон таза. Передвижения осуществлялись с помощью опоры (костыли, трость). У пациентов с ГА также выявлялись дегенеративные повреждения менисков, связочная нестабильность, локальные дефекты хряща, нарушение оси конечности и изменение плоскости суставной щели. Эндопротезирование сустава позволяет значительно улучшить результаты лечения, восстановить физическую активность, уменьшить болевой синдром, восстановить трудоспособность. Результаты ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Патология крупных суставов тесно сочетается с венозной патологией. Около трети больных имеют изменения не только поверхностных, но и глубоких вен. Всем пациентам до операции проводилось цветное картирование сосудов нижних конечностей. При этом выраженной патологией считалось варикозное расширение подкожных вен, а так же посттромбофлебитический синдром (ПТФС). Подобные изменения выявлялись чаще у пациентов с гонартрозом, нежели с коксартрозом (Таблица 8). 65 Таблица 8 ‒ Тяжесть исходной венозной патологии у пациентов в группах Патология вен нижних конечностей Отсутствие изменений Изменение перфорантных вен Умеренное расширение подкожных вен Варикозное расширение большой подкожной вены Варикозное расширение большой и малой подкожных вен ПТФС – изменения в глубоких венах после перенесенного тромбофлебита Кол-во пациентов с коксартрозом (n=194) абс. % Кол-во пациентов с гонартрозом (n=125) абс. % 92 33 21 47,4 17 11 49 6 27 39 5 21,5 26 13,4 22 17,6 13 6,7 7 5,9 9 4,5 14 11 При этом отсутствие изменений в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей чаще наблюдалось при наличии коксартроза. Пациенты с гонартрозом чаще имели венозную патологию. Высокая выявляемость венозной патологии нижних конечностей у пациентов с коксартрозом и гонартрозом вероятно обусловлена общностью нарушения процессов регенерации в случаях патологии эндотелия сосудов и суставного хряща. Следовательно, риск тромботических нарушений после эндопротезирования этой категории пациентов является очень высоким. Выявление венозного тромбоза после эндопротезирования суставов. Всего после эндопротезирования ТБС выявлено 13 случаев (6,7%) тромбозов глубоких вен нижних конечностей, тогда как после эндопротезирования КС – 31 (24,8%). Количество ТЭО значительно колебалось в группах по количеству, а также по локализации и срокам их выявления. По результатам дуплексного сканирования у пациентов после эндопротезирования ТБС (Таблица 9) тромбоз глубоких вен в раннем послеоперационном периоде был выявлен у четырех пациентов. Через 2 недели после эндопротезирования ТБС еще у 5 пациентов выявлен венозной тромбоз. У двух он определялся в берцовых венах голени, а у трех 66 пациентов тромбоз выявлялся на уровне бедренно-подколенного сегмента или выше (60%). При таком высоком уровне тромбоза клиническая картина достаточно ярко фиксировалась и сомнений в диагнозе, как правило, не возникало. Обследование пациентов с эндопротезированием ТБС через 2-3 недели после выписки из стационара выявило еще три случая тромбоза бедренной вены и одного пациента с неокклюзивным тромбозом илеофеморального сегмента. У одной пациентки 64 лет после замены ТБС отмечалась умеренная подвижность свободной части тромба и головка имела ровный гиперэхогенный внешний контур. Был установлен диагноз флотирующего тромба. Определялась подвижность тромба при проведении функциональных проб - компрессия датчиком и форсированное дыхание. Потребовалось проведение оперативного вмешательства с целью удаления тромба и профилактики ТЭЛА. Таким образом, после эндопротезирования ТБС чаще встречались проксимальные тромбозы, несущие потенциальную эмбологенную опасность. Развитие таких тромбозов произошло не сразу после операции, а в отдаленном периоде. Приблизительно 80% всех случаев ТГВ протекают бессимптомно. Среди венозных ТЭО с фатальным исходом только в 20% случаев симптомы могут быть замечены до летального исхода. Это требует контрольных исследований через 2-3 недели после эндопротезирования сустава. В ранние сроки после эндопротезирования КС количество выявленных тромбозов было значительно больше у 29 пациентов (23,2%). У всех кроме одного, тромботический процесс ограничивался берцовыми венами (Таблица 9). Таблица 9 ‒ Количество, локализация и сроки выявления венозных тромбозов у пациентов с эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов 3-4 дня после 2 недели после Через 2-3 недели Локализация операции операции после выписки тромбоза ТБС КС ТБС КС ТБС КС Вены голени 2 28 2 Бедренная вена 2 1 3 3 Подвздошная вена 1 1 ‒ ‒ Итого 4 29 5 4 1 67 Преобладал окклюзивный характер тромбофлебита с классическими эхопризнаками. В серошкальном режиме определялась дилатация берцовых вен по сравнению с контрлатеральной конечностью, потеря компрессивности вен, наличие в просвете вен тромботических масс низкой или средней эхогенности, что свидетельствует о «свежем» характере тромба (Рисунок 3). Гипоэхогенные тромботические массы в просвете расширенных вен a. tibialis posterior Рисунок 3 – Окклюзивный тромбофлебит берцовых вен В режиме цветового кодирования потока в венах наблюдалось отсутствие спонтанного и стимулированного кровотока. Окклюзивный процесс в задних большеберцовых венах был выявлен в 86% всех тромботических осложнений. Неокклюзивное поражение берцовых вен было выявлено у трех пациентов. Критериями установления диагноза явились локация в просвете вен тромботических масс, неполная компрессия вен, наличие пристеночного кровотока. Образование тромба практически у всех пациентов начинается с вен голени и в дальнейшем при сохранении провоцирующих факторов распространяется в проксимальные венозные коллекторы. При эндопротезировании КС, развитие тромбоза в подколенной и бедренной вене в динамике отмечалось лишь в одном случае. Поражение ограничивалось берцовыми венами и происходила их быстрая 68 реканализация, что может указывать на незначительное влияние патогенетических факторов тромбообразования в послеоперационном периоде. Таким образом, тромбоз глубоких вен голени значительно чаще выявлялся после эндопротезирования коленного сустава в 24,8% (χ2=18,051, df=1, p=0,0001). При этом венозный тромбоз наблюдался преимущественно в ранние сроки после оперативного вмешательства. Это может указывать на наличие тромбогенной опасности техники самой операции, во время которой производится вывих голени с возможностью сдавления сосудистого пучка в подколенной ямке и его травматизация [80, 194]. Кроме того, при эндопротезировании КС с целью уменьшения кровопотери всем пациентам интраоперационно накладывался кровоостанавливающий жгут на бедро пациента, что приводит к длительному стазу крови в глубоких венах голени и травматизации эндотелия [46]. И, наконец, операции значительно длительнее, чем при эндопротезировании ТБС, после которого развиваются единичные ранние венозные тромбозы. 3.2 Факторы риска тромбоэмболических осложнений при протезировании суставов При проведении оперативного вмешательства на ТБС обследовано 194 пациента. У 161 проводилась спинальная анестезия, у 42 из этих пациентов спинальная анестезия сочеталась с эпидуральным блоком для регионарной послеоперационной анальгезии и 33 пациентам проводилась общая анестезия с миорелаксацией и ИВЛ. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил от 1.850 мл до 2.930 мл. Статистически значимой разницы в объемах инфузионнотрансфузионной терапии в зависимости от вида анестезии не отмечено, 28,3±5,7 мл/кг при общей анестезии и 33,1±6,8 мл/кг при регионарных методах анестезии. Отмечено положительное влияние регионарных методов анестезии, при этом 69 длительный эпидуральный блок в послеоперационном периоде позволил предотвратить развитие ТЭО полностью (Таблица 10). Таблица 10 ‒ Количество тромботических осложнений у пациентов с ЭТБС в зависимости от метода анестезии Метод анестезии Общий наркоз Спинномозговая анестезия СМА в сочетании с длительным эпидуральным блоком Количество пациентов Тромбозы абс. (%) 33 119 42 4 5 0 12,12 4,2 0 χ2 = 6,271, р = 0,043,df= 2 Существующие традиционные методы контроля адекватности анестезии не позволяют регистрировать и оценивать степень изменения нейроэндокринных реакций организма. Отмечено, что на третий и последующие дни больные даже после прекращения введения анестетиков в эпидуральный катетер, находясь в общей палате, отмечали меньшее чувство боли в области оперированного сустава, чем пациенты после общей и спинномозговой анестезии. В результате купировался интенсивный болевой синдром, сопровождающийся психоэмоциональным напряжением и гемодинамическими расстройствами. Подтверждено, что центральные нейроаксиальные блокады обладают более адекватной антиноцицептивной защитой и приводят к снижению риска развития венозных тромбозов. Операции по эндопротезированию нередко сопровождаются значительной кровопотерей, требующей гемотрансфузии, что связано с риском развития трансфузионных, трансмиссивных осложнений и иммунодепрессии. Все чаще раздаются требования отказа от трансфузии донорской крови во время плановых оперативных вмешательств. В ФГБЛПУ пациентам с планируемым эндопротезированием крупных суставов проводилась предоперационная заготовка аутокрови по разработанной 70 ранее методике [179]. Предоперационный забор аутокрови проведен 121 (62,4%) пациентам (1 группа). У 29 (14,9%) пациентов (2 группа) осуществлена интраоперационная нормоволемическая гемодилюция (НГД). У 44 (22,7%) пациентов (3 группа) аутокровь не заготавливалась, проводилась гиперволемическая гемодилюция, включающая препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,4 (волювен) 10-15 мл/кг и полиионные растворы 10-15 мл/кг. Гиперволемическая гемодилюция (ГГД) является кровосберегающей технологией. Выраженный гемодинамический эффект ГЭК сохраняется более 3 часов при кровопотере до 15% ОЦК. При массивной интраоперационной кровопотере или дефиците антитромбина III добавляли трансфузию донорской свежезамороженной плазмы (СЗП) 10 мл/кг. До операции все пациенты не имели клинически значимых нарушений показателей свертывания крови. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил от 1.850 мл до 2.930 мл (31,6±6,2 мл/кг) в зависимости от массы пациента и показателей гемодинамики. В 3 группе препараты ГЭК составили 25% интраоперационной инфузионной терапии (9,4±0,82 мл/кг). Длительность оперативного вмешательства составила от 40 мин до 1,5 часов (56 11,7 мин). У всех больных интраоперационно отмечалась диффузная кровоточивость из мышц и костной ткани, кровопотеря составила до 450 до 1200 мл (758±103,2 мл). Выявлено, что объем кровопотери в группах достоверно не различался. Наибольшее снижение артериального давления отмечалось у пациентов с нормоволемической гемодилюцией (Таблица 11). Во всех группах отмечено достоверное снижение АД и урежение пульса на 20-25%. Это характерно для обезболивания в условиях проведения нейроаксиальных блокад и применяется при плановых оперативных вмешательствах в качестве управляемой гипотонии для снижения кровопотери. Однако при интраоперационной НГД в трех случаях отмечалась выраженная гипотония, потребовавшая применение симпатомиметиков. 71 Таблица 11 ‒ Показатели гемодинамики у пациентов с различной инфузионнотрансфузионной терапией при эндопротезировании ТБС (М±δ) Показатели гемодинамики 1 группа забор аутокрови (n=121) 103 ± 5,1 61 ± 5,4 59 ± 7,2 98 ± 1,2 2 группа НГД (n=29) 92 ± 6,3* 53 ± 6,7 64 ± 5,6 97 ± 1,4 АД сист. (мм рт.ст) АД диаст. (мм рт.ст) ЧСС (в мин) Насыщение гемоглобина кислородом (SpO2), % Примечание: * p<0,05различие в сравнении с первой группой 3 группа ГГД (n=44) 112 ± 6,8 63 ± 4,1 58 ± 4,7 98 ± 1,3 При этом следует отметить, что критическое снижение артериального давления может оказаться фактором, предрасполагающим к тромбообразованию. Диурез в группах не различался и составил 50-70 мл/час. Таким образом, все способы инфузионно-трансфузионной терапии обладают достаточным гемодинамическим действием, но применение НГД может вызывать нарушения системной гемодинамики. Объем кровопотери не зависел от качества ее восполнения и составил от 450 до 1100 мл (758 ± 103,2 мл). В послеоперационном периоде за сутки по дренажам терялось количество крови, сравнимое с операционной кровопотерей, при этом кровопотеря у пациентов в группах с применением аутокрови была несколько меньше, чем при гиперволемической гемодилюции (486±51,6 против 531±43,1 мл крови, p>0,05). Дренажные потери существенно не влияли на изменения показателей эритроцитов и гематокрита, при этом применение аутологичной крови привело к статистически значимому увеличению эритроцитов и гематокрита в послеоперационном периоде (Таблица 12). Статистически значимой разницы в количестве выявленных тромбозов не получено (χ2=2,119, df=2, p=0,347). У 9 из 44 пациентов группы без резервирования компонентов аутокрови показатели красной крови оказались критическими. Учитывая это, а так же возраст пациентов и наличие у них сердечно-сосудистой патологии в послеоперационном периоде им была 72 проведена донорская гемотрансфузия в объеме двух доз эритроцитной массы. В дальнейшем у 3 из этих пациентов развился венозный тромбоз. Таблица 12 ‒ Показатели крови у пациентов с различной инфузионнотрансфузионной терапией после эндопротезирования ТБС (М±δ) Показатели гемодинамики 1 группа забор аутокрови (n=121) В конце Через операции сутки 2 группа НГД (n=29) В конце Через операции сутки 3 группа ГГД (n=44) В конце Через операции сутки Эритроциты (10 12/л) Гемоглобин (г/л) Гематокрит (%) Тромбозы 3,01±0,05* 2,8±0,1* 2,61±0,03 2,63±0,1 Примечание: * p<0,05, различие в сравнении с третьей группой 2,4±0,06 2,5±0,07 101±9,3* 98±8,4* 89±3,7 87±5,4 81±4,8 86±5,6 31±4,2* 29±4,8 27±3,1 25±3,6 22±3,4 23±3,7 6 (4,95%) 2 (7,14% ) 5 (11,36%) В группе с предоперационным забором аутокрови у 6 из 121 пациента по различным причинам были изменены сроки проведения операции. Она была отложена от 2 до 5 месяцев. Эритроцитная масса была утилизирована через 21 день хранения. В дальнейшем у этих пациентов в послеоперационном периоде развилась критическая анемия на фоне ятрогенной предоперационной потери аутокрови, и им была проведена донорская гемотрансфузия. В дальнейшем у 3 из этих пациентов (50%) развился тромбоз глубоких вен голени. Таким образом, у 6 из 15 пациентов с донорской гемотрансфузией (40%) после эндопротезирования ТБС развился тромбоз глубоких вен нижних конечностей, что может указывать на донорскую гемотрансфузию как фактор риска развития ТЭО. Таким образом, методика проведения аутогемотрансфузии требует совершенствования. Подводя итог, можно выделить факторы риска тромбообразования при эндопротезировании тазобедренного сустава. Во-первых, это большой объем альтерации тканей, что приводит к развитию выраженного болевого синдрома не 73 только во время оперативного вмешательства, но и в течение нескольких дней после него [3, 13, 29, 156, 171, 374]. Во-вторых, это массивная кровопотеря, требующая ее адекватного качественного восполнения [105, 208]. Донорская гемотрансфузия является фактором риска тромбообразования. При этом выявилось несовершенство методик заготовки компонентов аутокрови, которые приводят к ятрогенным осложнениям [130]. Факторы риска тромбообразования при эндопротезировании коленного сустава. При эндопротезировании КС количество тромбозов глубоких вен голени на 4-5 сутки после операции выявлено у 30 пациентов, что составило 24%. Несмотря на появление все новых антитромботических средств ТЭО сохраняются даже на фоне тромбопрофилактики, при этом риск развития тромбозов при тотальном эндопротезировании коленного сустава более, чем в 2 раза превосходит риск при замене тазобедренного сустава. Однако локализация тромбозов была исключительно дистальная в берцовых венах, не было выявлено флотирующих и фрагментированных тромбов. Отмечалась реканализация тромбированных берцовых вен у 50% пациентов еще в стационаре. Выявлен лишь один случай образования нового тромбоза бедренной вены после выписки из стационара, что могло быть связано с индивидуальным несоблюдением пациенткой комплекса послеоперационной тромбопрофилактики. Коленный сустав играет важную роль в проприорецепции нижней конечности. Он обильно иннервирован, и любая операция в его области крайне болезненна. Условия при эндопротезировании КС создают все предпосылки для формирования тромбоза: повреждение сосудистой стенки, венозный стаз и гиперкоагуляцию. Тем не менее, до сегодняшнего дня все еще основное внимание принадлежит послеоперационной профилактике ТГВ, поэтому проводимое исследование направлено тромбообразования на выявление непосредственно выделение наиболее значимых из них. при факторов повышенного оперативном риска вмешательстве и 74 При исследовании исходных лабораторных данных не было отмечено достоверной разницы показателей гемостаза у пациентов с ТЭО. Не отмечено и выраженной тромбофилии, а также других нарушений свертывающей системы. Было изучено влияние кровоостанавливающего жгута на частоту венозных тромбозов. Турникет накладывался на оперируемую конечность на уровне средней трети бедра с целью уменьшения интраоперационной кровопотери при эндопротезировании коленного сустава. Обследовано 125 пациентов, 99 из которых проводилась спинальная анестезия, которая с точки зрения защиты больного от операционного стресса считается на сегодняшний день наиболее адекватной. У 17 пациентов спинальная анестезия сочеталась с эпидуральным блоком для регионарной послеоперационной анальгезии, 9 пациентам проводился общий наркоз. Все пациенты были распределены на 2 группы. Статистически значимого различия по виду анестезии, объему инфузионной и трансфузионной терапии, а также сопутствующей патологии в группах не выявлено. В 1 группе жгут накладывался в процессе операции 77 пациентам (60,6%). В этой группе венозный тромбоз был выявлен у 21 пациента (в 27,2%). Сравнение проводилось с больными (n=48), которым жгут не накладывался, они составили 2 группу. Во второй группе у 9 пациентов (18,7%) также был диагностирован венозный тромбоз. При сравнении частоты развития тромботических осложнений в группах 1 и 2 статистически значимых различий получено не было (р=0,384). Время экспозиции жгута у пациентов группы 1 составляло от 15 минут до 1 часа 25 минут (58,18±1,9). Длительность наложения жгута у пациентов этой группы с развившимся в послеоперационном периоде ТЭО составило 60±11,1 мин, что было достоверно больше, чем у прооперированных пациентов без осложнений (57,5±7,7 мин, р<0,01) (Рисунок 4). По времени операций различия в группах не было. Длительность операций составила 85±17,11 мин. 75 Р<0,01 Нет тромбоза тромбоз 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 (мин) Рисунок ‒ 4 Влияние длительности кровоостанавливающего турникета на риск тромбообразования при эндопротезировании коленного сустава Следующим этапом исследовалось влияние жгута на развитие ТЭО у пациентов с имеющейся исходной венозной патологией. Из 43 пациентов с выраженными изменениями вен нижних конечностей и признаками хронической венозной недостаточности 6 тромбоз вен был выявлен у 11 больных, что составило 25,6%. Частота ТЭО у них была аналогичной частоте возникновения тромбофлебита в общей выборке (23,6%). Жгут из этих 43 прооперированных больных накладывался 15 пациентам, и ТЭО были выявлены у 9 (60%). Большинству пациентов (28 больных) с варикозной болезнью или последствиями тромбофлебита жгут во время операции не накладывался. ТЭО были выявлены лишь у 2-х из них (в 7,1% случаев). При сравнении частоты встречаемости венозных тромбозов у пациентов с исходной выраженной патологией вен было выявлено достоверное увеличение ТЭО у пациентов при наложении жгута (χ2 =11,69, р< 0,0001) (Рисунок 5). 2 9 26 6 Нет тромбоза Тромбоз А Б А – пациенты, которым накладывался жгут, Б – жгут не накладывался Рисунок ‒ 5 Частота ТЭО у пациентов с выраженной венозной патологией в зависимости от наложения жгута во время операции 76 Таким образом, с высокой степенью достоверности подтвердилось предположение, что жгут является фактором риска венозного тромбоза у пациентов с исходной патологией вен нижних конечностей. Высокой степенью риска можно считать сочетание этих двух факторов. Жгут позволяет снизить интраоперационную кровопотерю до 200 мл, что значительно снижает потребность в переливании компонентов крови и гемотрансфузии. "Сухое" операционное поле создает благоприятные условия для работы ортопедов, что сокращает время основного этапа операции. В то же время наложение турникета таит в себе и очень серьезную опасность ишемического повреждения нервных стволов, сосудов и мягких тканей с развитием нарушения функции оперированной конечности, возможность развития турникетного шока. Следующим, изучаемым нами фактором риска тромбоза, был вес пациентов. Он оказался статистически значимой причиной развития тромбоза. Вес пациентов (М δ)без осложнений в послеоперационном периоде был 86,1 ± 14,2 кг. Вес пациентов с ТЭО был достоверно больше, составив 89,2 ± 12,3 кг (р=0,032). Вес играет существенную роль в развитии венозного тромбоза при протезировании коленного сустава за счет особенностей техники оперативного вмешательства. При толстой конечности выраженное сгибание в коленном суставе приводит к повреждению сосудистого пучка и длительному стазу крови. Половые различия не имели статистической значимости влияния на развитие ТЭО (р=0,431). Из 26 мужчин в 15,4% случаях выявлялся тромбоз берцовых вен. У женщин ТЭО возникали чаще. Из 99 женщин венозный тромбоз развился у 26%. Дальнейший анализ выявил, что у всех мужчин ТЭО связаны с наложением жгута, тогда как у 9 женщин с развившимся тромбозом вен голени жгут не накладывался. Из всей выборки тромбообразование без жгута отмечено именно у 9 пациентов, таким образом все они являлись тучными женщинами. Возраст у пациентов с венозными тромбозами составил 62,6±6,0 года и оказался больше, чем у пациентов без тромбозом (60±8,5 лет), но статистической 77 значимости различия не получено (р=0,064). Вероятно, в данном случае роль сыграла большая значимость других факторов тромбообразования. Также не было получено статистически значимой разницы в частоте ТЭО между группами с разными методами анестезии при эндопротезировании КС в отличие от протезирования ТБС, при котором было отмечено статистически подтвержденное преимущество длительной эпидуральной анестезии (ДЭА), применение которой в послеоперационном периоде профилактировало развитие венозных тромбозов. В представленном исследовании спинальная анестезия проводилась 99 пациентам и развитие тромбоза вен голени отмечено у 23,4%, тогда как из 17 пациентов с ДЭА венозный тромбоз развился у 4 пациентов (23,5%). Наименьшее количество венозных тромбозов (22,2%) отмечалось в группе пациентов с общей анестезией (Таблица 13). Таблица 13 ‒ Частота венозных тромбозов при разных методах анестезии при эндопротезировании коленного сустава Количество венозных тромбозов Количество Методы анестезии пациентов абс. % СМА СМА+ДЭА ЭТН 99 17 9 24 4 2 χ2=0,021 df=2, р=0,990 24,2 23,5 22,2 Но из 4 пациенток двум накладывался жгут на 70 и 65 минут, а две пациентки были с ожирением 2 степени (105 и 120 кг). Таким образом, дополнительные факторы тромбообразования (ожирение, пол и длительное наложение жгута) оказались более значимыми и не могли быть нивелированы ни методами анестезии, ни комплексом мер тромбопрофилактики. Это может указывать на преобладание разных патогенетических факторов в развитии ТЭО при протезировании тазобедренных и коленных суставов. В послеоперационном периоде комплекс мер тромбопрофилактики предупреждает прогрессирование тромбозов. Инфузионная терапия так же не оказывала влияния на риск развития 78 тромбоза (Таблица 14). Применение только кристаллоидных растворов было даже предпочтительнее в сравнении с препаратами крахмала и декстрана. Таблица 14 ‒ Частота венозных тромбозов при разных способах инфузионной терапии Количество Количество тромбозов Инфузионная среда пациентов абс. % ГЭК 200/0,5 71 17 23,9 (рефортан) ГЭК 130/0,4 28 7 25 (волювен) Реополиглюкин 4 1 25 Кристаллоидные 22 5 22,7 растворы χ2=0,037 df=3, р=1,00 Поведено исследование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в профилактике венозных тромбозов. Показано, что в группе пациентов с тромбозами чаще отмечалась сопутствующая гипертоническая болезнь (70%), а ингибиторы АПФ принимали достоверно меньшее число пациентов 47,3% ( χ2 – 16,55, р=0,0001) (Рисунок 6). А Б 54% 70% А отсутствие тромбоза (76% пациентов принимали ингибиторы АПФ) Б развитие тромбоза (47,3% пациентов принимали ингибиторы АПФ) наличие гипертонической болезни в анамнезе Рисунок 6 ‒ Связь применения ингибиторов АПФ при сопутствующей гипертонической болезни с развитием троботических осложнений 79 При операционном стрессе эндотелий испытывает возоконстрикторное и тромбогенное воздействие стрессорных гормонов. Прием ингибиторов АПФ оказывает не только гипотензивное, но и антистрессорную защиту эндотелия [367]. Однако для того, чтобы сделать вывод о значимости влияния самих препаратов на функциональное состояние эндотелия или о роли эффективного лечения гипертонической болезни на развитие тромботических осложнений требуется дополнительное наблюдение. Сравнивая количество венозных тромбозов, их локализацию и сроки выявления после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, можно выявить существенное различие по этим параметрам (Таблица 15). Таблица 15 ‒ Особенности проведения оперативного вмешательства при эндопротезировании суставов Критерии Тазобедренный сустав Длительность операции, мин Кровопотеря, мл Коленный сустав 86±18,58 * 232± 43,4 * (при наложении жгута) Всегда Всегда 56 11,7 758 ± 103,2 Применение цемента Редко Возможность сдавления Редко сосудов Травматизация мягких тканей Средняя Выраженная Примечание: * p<0,05, различие показателей между группами Таким образом, тромбоз глубоких вен в раннем периоде после протезирования КС встречается значительно чаще, чем после протезирования ТБС, при этом локализуется преимущественно в венах голени, что обусловлено особенностями Провоцирующими проведения проведения факторами операции, а оперативного вмешательства тромбообразования также технические [79, 80]. являются длительность особенности оперативного вмешательства: вывихивание голени с максимальным сгибанием в коленном суставе и сдавлением сосудов, применение цемента для фиксации эндопротеза и 80 наложение пациентам турникета для профилактики интраоперационной кровопотери [18, 74]. Однако выделенные объективные интраоперационные факторы тромбообразования реализуются при наличии провоцирующих субъективных факторов пациентов: пол, ожирение, а также исходная венозная патология [90, 210]. В первой главе показано, что все эти факторы имеют взаимосвязь с функциональным состоянием эндотелия. 3.3 Параметры кровотока нижних конечностей при деформирующем остеоартрозе С целью выявления прогностически неблагоприятных критериев развития тромботических осложнений проведено комплексное ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей, включающее изучение гемодинамических показателей магистрального кровотока, оценку тонуса вен, определение эндотелийзависимой дилатации артерий, исследование ее взаимосвязи с ортостатической дилатацией вен у пациентов с коксартрозом (КА) и гонартрозом (ГА). Сравнение производили с группой здоровых пациентов. Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии. Признаков атеросклеротического процесса в плечевых артериях, на которых проводился тест с реактивной гиперемией, у пациентов в группе с КА и в группе с ГА выявлено не было. При сравнении средних значений исходного диаметра плечевой артерии в исследуемых группах не было выявлено статистически значимых различий между группами КА и ГА и с группой здоровых. По результатам теста с реактивной гиперемией значения эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) в сравнении с группой здоровых были низкими. Однако в группе КА значения ЭЗВД соответствовали нижней границе нормы, тогда как в группе ГА значения ЭЗВД были на 26,3% ниже нормы (р<0,05). 81 Анализ структурных и гемодинамических показателей сосудов нижних конечностей в сравнении с показателями здоровых пациентов. Поскольку из исследования были исключены пациенты с выраженными атеросклеротическими изменениями артерий нижних конечностей, при ультразвуковом исследовании у пациентов с КА и ГА выявлялись только начальные проявления атеросклероза, которые не влияли на гемодинамические показатели. В 44% случаев наблюдали утолщения комплекса интима-медиа не более 1,3-1,4 мм в подвздошных наружных артериях, либо в виде мелких бляшек в тех же сегментах без признаков значимого стенозирования просвета сосуда. Во всех артериях регистрировался паттерн магистрального удовлетворительного симметричного кровотока. Также из исследования были исключены пациенты с выраженными структурными изменениями вен, поэтому для оценки структурных особенностей в группах сравнивали диаметр сосудов. Гемодинамические особенности изучались при сопоставлении линейной скорости кровотока (ЛСК) и объемной скорости кровотока (ОСК) в артериях и венах. Основное внимание уделялось оценке показателей той конечности, которую предполагалось оперировать (пораженной). В сравнении с группой здоровых у пациентов с КА и ГА были выявлены сходные по характеру, но различные по степени изменения (Таблица16). Исходно у пациентов с КА объемная скорость кровотока по общей бедренной артерии (ОБА) для пораженной конечности на 38,9% (р<0,05) была ниже в сравнении со здоровыми. У пациентов с ГА объемная скорость кровотока по ОБА значимо не отличалась от показателей группы здоровых. Для изучения состояния базального венозного тонуса проводили сопоставление в группах значений диаметр всех крупных вен в горизонтальном положении (в состоянии клиностаза). Диаметр практически всех вен в группе КА и в группе ГА был статистически значимо больше, чем в группе здоровых (р<0,05). У пациентов группы здоровых при сканировании вен голеней не были выявлены расширенные перфорантные вены. Как правило, перфоранты небольшого диаметра в норме не визуализируются при дуплексном сканировании, либо их диаметр не превышает 2-3 мм. 82 Таблица 16 – Гемодинамические показатели пораженной конечности в изучаемых группах (M±δ) Здоровые Группа КА Группа ГА (n=25) (n=100) (n=40) Диаметр ОБВ (мм) 9,5±0,97 8,9±1,6* 11,6±1,77*, ** ГВБ (мм) 4,45±0,6 5,0±0,9* 6,55±1,32*, ** БВ (мм) 5,3±1,12 6,1±1,34* 7,54±1,74*, ** ПВ (мм) 6, 5±1,39 6,34±1,26 7,05±1,91** Линейная скорость кровотока ОБВ (м/с) 0,19±0,05 0,14±0,04* 0,15±0,04* ГВБ (м/с) 0,15±0,04 0,10±0,04* 0,11±0,03* БВ (м/с) 0,17±0,05 0,13±0,04* 0,14±0,03* ПВ (м/с) 0,15±0,028 0,13±0,04 0,14±0,05 Объемная скорость кровотока ОБ вены (мл/мин) 372,8±133,65 253,0±114,7* 298,1±125,04* ОБ артерии (мл/мин) 392,1±154,07 240,4±106,8* 419,8±180,8** Примечание: * р<0,05, различие в сравнении с группой здоровых ** р<0,05, различие в сравнении с группой КА Показатель У пациентов с деформирующим остеоартрозом расширенные перфорантные вены определялись часто. В группе ГА перфорантные вены голени не более 4 мм, то есть умеренно дилатированные (Рисунок 7), с небольшим сбросом в подкожные веныпри компрессии были в 72% наблюдений (29 пациентов). А – поперечное сечение Б – продольное сечение Рисунок 7 – расширение перфорантной вены Кокетта 83 В группе КА расширенные перфорантные вены выявлялись в 62%, при этом небольшой сброс в подкожные вены наблюдался у 38,9% пациентов. Для дальнейшего изучения тонуса вен проводили ортостатическую пробу. Первоначально сравнивали диаметр крупных вен в клиностазе и ортостазе. Вены в клиностазе имеют преимущественно дисковидную или эллипсовидную форму (Рисунок 8), следовательно, измерение диаметра лишь в одной проекции могло привести к ошибочному результату и неверной трактовке определяемого ортостатического индекса. А – овальная Б – круглая Рисунок 8 – Формы ОБВ в поперечном сечении Был разработан метод проведения ортостатической пробы, позволяющий избежать возможных ошибок предыдущего способа измерения (глава материалы и методы). В качестве основы для измерения использовали не диаметр, который мог изменяться в зависимости от проекции исследования, а площадь поперечного сечения вены (S). В результате оценки ортостатической пробы выяснили, что площадь ОБВ стоя и лежа, а также значения индекса ортостатической дилатации в группе ГА, и в группе КА достоверно превышали значения группы здоровых (Таблица 17). 84 Таблица 17 – Результаты ортостатической пробы, выполненной по предложенному способу (M±δ) Площадь ОБВ лежа (ммІ) Группа здоровых (n=25) 82,1±14,93 Группа КА (n=100) 109,6±24,43* Группа ГА (n=40) 109,7±25,1* Площадь ОБВ стоя (ммІ) 117,9±23,71 181,1±32,41* 187,2±39,8* Индекс ортостатической дилатации ОБВ (%) 44,2±17,08 65,2±12,28* 71,2±30,91* Показатели Примечание: * р<0,05, различие в сравнении с группой здоровых Сравнительная оценка структурных и гемодинамических показателей сосудов нижних конечностей в группах с коксартрозом и гонартрозом. При сопоставлении показателей обеих изучаемых групп выявили, что у пациентов с ГА статистически значимо больше, чем у пациентов с КА были значения диаметров артерий и вен обеих конечностей (Рисунок 9). мм Коксартроз * 12 Гонартроз * 10 8 * * * * * * * 6 4 2 0 А Б ОБВ А Б ГВБ А Б БВ А Б ПВ А Б ОБА А – здоровая конечность, Б – пораженная конечность * р<0,05, различие в сравнении с группой КА Рисунок 9 – Диаметры вен и ОБА в клиностазе ОБВ «здоровой» (то есть неоперируемой) конечности была шире на 24,3%, чем в группе КА, ОБВ пораженной конечности - на 23,3%, БВ на 20% и 27,3%, 85 ГВБ на 14,3% и 20%, ОБА на 11,8% и 15,7% соответственно (р<0,05). Диаметр подколенной вены пораженной конечности у пациентов с ГА превышал сравниваемые значения у пациентов с КА на 10% (р<0,05). В то же время у пациентов с ГА ИОД на обеих конечностях был меньше, чем в группе КА (Рисунок 10). В ОБВ (на 49,4% и 49,5%) и в БВ (на 31% и 26% соответственно), (р<0,05). Только на пораженной конечности ИОД был меньше в ГВБ (на 30%) и в подколенной вене (39,1%) (р<0,05). 45 Коксартроз % Гонартроз 40 35 * 30 25 * * * * 20 * 15 10 5 0 А Б ОБВ А Б ГВБ А Б БВ А Б ПВ А – здоровая конечность, Б – пораженная конечность * р<0,05, различие в сравнении с группой КА Рисунок 10 – Сравнение результатов ортостатической пробы Низкие показатели ЛСК в магистральных венах обеих конечностей наблюдались в обеих группах, значимо отличаясь от показателей группы здоровых, но не имея статистически значимых различий между группами. В группе с гонартрозом объемная скорость кровотока по общей бедренной артерии пораженной конечности была выше, чем в группе с коксартрозом на 48,1%, а в здоровой конечности превышала на 43,1% (р<0,05), (Рисунок 11). 86 Коксартроз мл/мин * 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Гонартроз * * ОБА А ОБА Б ОБВ А ОБВ Б А – здоровая конечность, Б – пораженная конечность * р<0,05, различие в сравнении с группой КА Рисунок 11 – Сравнение показателей объемного кровотока в общих бедренных артериях и общих бедренных венах Объемная скорость кровотока по ОБВ была выше в группе гонартроза, и различия для здоровой конечности (на 20,5%) были значимыми (р<0,05). Сравнительный анализ выявил, что у пациенты с гонартрозом имели более низкий венозный тонус, при этом диаметр вен был увеличен, а ИОД снижен по сравнению с группой коксартроза. Кроме того, у пациентов с ГА чаще выявлялись расширенные перфорантные вены голеней, иногда с признаками клапанной несостоятельности. Все перечисленные признаки характерны для венозной гипертензии в нижних конечностях вследствие замедления оттока и застоя крови. Центральным звеном функционирования мышечно-венозной помпы, которая в основном обеспечивает нормальный отток и функционирование вен голеней, является сокращение мышц при сгибании коленного сустава. Именно это движение было более ограниченным у пациентов с ГА, в связи с чем нарушение функции «мышечно-венозной помпы» было у них более выражено и приводило к возникновению застойных явлений в венах голени. Таким образом, ортостатическая проба определяет мышечно-тонические характеристики вены. Индекс ортостатической дилатации ОБВ выявил нарушение венозного тонуса у пациентов с ДОА в сравнении со здоровыми. 87 В ортостазе повышается венозное давление в нижних конечностях. В норме в ответ на это происходит активное сужение вен, что препятствует застою крови в венозном русле. Низкие значения объемного кровотока в магистральных венах бедра свидетельствовало о застойных явлениях и нарушении венозного оттока. При повреждении эндотелия может инициироваться тромбообразование. Выявление механизмов развития гемодинамических нарушений при ДОА. В факторный анализ были включены данные 100 пациентов с КА и 40 пациентов с ГА. В качестве переменных в анализ вошли показатели, полученные при выполнении дуплексного сканирования у пациентов обеих групп: диаметры артерий и вен, линейную скорость кровотока в венах, объемную скорость кровотока в ОБА и ОБВ, ортостатический индекс глубоких вен, показатели эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии. Для описания не менее 78% дисперсии переменных по критерию «Scree Plot» были выделены 8 факторов, структурно выделяющихся на графике (Рисунок 12). 16 14 Общая дисперсия 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Количество факторов Рисунок 12 ‒ Зависимость между накопленной дисперсией и количеством факторов Факторный анализ был проведен для интегральной оценки результатов комплексного ультразвукового обследования пациентов с ДОА, выделения 88 однонаправленных изменений и взаимозависимости определяемых параметров в развитии заболевания. Выделенные факторы описывали изменения показателей ультразвукового обследования в группах. При описании полученной структуры факторов учитывали факторные нагрузки переменных более 0,2 (Таблица18). Таблица 18 – Значения факторных нагрузок показателей Признак Возраст Диаметр плечевой артерии Эндотелийзависимая вазодилатация Диаметр ОБВ Ортостатический индекс ОБВ Диаметр ГВБ Ортостатический индекс ГВБ Диаметр БВ Ортостатический индекс БВ Диаметр ПВ Ортостатический индекс ПВ Расширенные перфоранты Линейная скорость кровотока ОБВ Линейная скорость кровотока ПВ Объемная скорость кровотока ОБВ Диаметр ОБА Объемная скорость кровотока ОБА Фактор I II III IV 0,23 V 0,39 VI 0,67 VII - 0,53 VIII - 0,34 - 0,21 0,62 0,63 0,60 - 0,21 0,35 0,24 - 0,50 -0,24 0,33 0,35 0,27 - 0,2 0,34 0,21 - 0,42 - 0,25 0,35 0,23 0,28 0,23 - 0,23 0,75 - 0,27 0,21 - 0,27 - 0,69 0,61 0,20 0,43 - 0,27 - 0,21 - 0,32 - 0,21 0,74 0,88 - 0,24 0,27 0,30 0,46 - 0,32 0,28 0,22 0,26 0,47 - 0,4 0,80 0,54 0,67 Не было выявлено статистически значимой разницы для факторных нагрузок для показателей гемодинамики здоровой и больной конечности. Под 89 «здоровой» подразумевалась не оперируемая конечность, хотя в большинстве случаев процесс имел двусторонний характер с преобладанием изменений в одной из них. В связи с этим, приводятся только данные «пораженной» конечности. В соответствии с графиком на рисунке 14 наиболее значимо выделяется первый фактор (ФI). В его структуру с высокими значениями факторной нагрузки и тесно коррелируя между собой были включены значения диаметров всех сосудов (вен и артерий), включая плечевую артерию. Видимо, при морфологической вариативности эндотелия артерий и вен, процессы ремоделирования артерий и вен при ДОА тесно связаны между собой и сниженным тонусом на фоне гиподинамии. Второй фактор (ФII) описывал изменения скоростных показателей, которые имели слабую обратную связь с диаметрами вен. В третий фактор (ФIII) вошли результаты ортостатической пробы. Полученные значения ортостатических индексов были обратно связаны с объемным кровотоком и диаметрами вен. Высокие ортостатические индексы наблюдаются при низком венозном тонусе, который вызывает дилатацию вен и их переполнение, что приводит к нарушению венозного возврата и застойным явлениям. В следующий фактор (ФIV) с наибольшей нагрузкой вошли показатели объемного кровотока в ОБА. Отмечена небольшая прямая связь с возрастом. Возрастные изменения артериальной стенки не могут не оказывать влияния на гемодинамику. Однако вследствие исключения из исследования пациентов с выраженными атеросклеротическими изменениями тесной связи не выявлено. Пятый фактор (ФV) показал обратную связь индексов дилатации с возрастом. С возрастом происходит изменение структуры и функции артериальной и венозной стенки, что проявляется развивающейся с возрастом дилатацией сосудов и снижением их тонуса. Небольшая сила связи возраста с венозным кровотоком, как и с артериальным в ФIV, указывает на то, что возраст не является определяющим в развитии изучаемого патологического процесса. 90 В шестой фактор (ФVI) с высокой факторной нагрузкой были включены диаметры подколенных вен. Вероятно, выделение данной локализации отдельным фактором (в отличие от Ф1) объясняется разным патогенезом ремоделирования бедренных и подколенных вен. Гемодинамика в подколенных венах более зависима от процессов на периферии, что проявляется большим количеством тромботических осложнений при эндопротезировании именно коленного сустава. В седьмой фактор (ФVII) с наибольшей факторной нагрузкой вошел показатель ЭЗВД (0,62). Определялась закономерная обратная зависимость от возраста. Доказано, что дисфункции эндотелия прогрессирует с возрастом. При этом выявлена обратная связь с показателями ортостатической пробы. Это подтверждает роль дисфункции эндотелия в снижении венозного тонуса. В восьмом факторе (ФVIII) определена прямая зависимость развития дилатации перфорантных вен от диаметров магистральных вен, и обратная связь с объемной скоростью в них. Таким образом, проведенный факторный анализ и оценка структуры каждого фактора продемонстрировал, что у пациентов с ДОА процесс изменения структуры артериальной и венозной стенки происходит взаимосвязано. Определены закономерности изменения венозного тонуса и связь с нарушением ЭЗВД. Важнейшей функцией эндотелия вен является регуляторная, которая заключается в регуляции вазомоторного тонуса и проницаемости сосуда, а также регуляции антитромботического процесса [190]. При нарушении тонуса вен наблюдаются застойные явления в периферическом русле, что проявляется дилатацией перфорантных вен. Гемодинамические нарушения у пациентов с ДОА вызваны, нарушением стереотипа и ограничением двигательного режима и мышечной дисфункцией [6, 173, 193, 221]. Возможно, имеет значение болевой синдром. 91 3.4 Взаимосвязь нарушений гемодинамики нижних конечностей с дисфункцией эндотелия Факторный анализ продемонстрировал корреляцию между эндотелиальной дисфункцией и нарушением тонуса вен. Для дальнейшего исследования роли ЭЗВД был проведено сравнение показателей гемодинамики у больных с ДОА при сохраненной и нарушенной эндотелиальной функции. Целью сравнения было выявление возможных дополнительных факторов риска послеоперационного тромбообразования. В качестве модели была взята группа с КА. Влияние дисфункции эндотелия на исходные показатели гемодинамики у пациентов с ДОА. Были сформированы две подгруппы пациентов с КА.В первую вошли пациенты с нормальной реакцией плечевой артерии на гиперемический тест (более 9% прироста диаметра). Во вторую подгруппу были отнесены пациенты с эндотелиальной дисфункцией. Сниженной ЭЗВД принимали значение теста менее 6%. Из исследования исключались пациенты с промежуточными показателями ЭЗВД от 6 до 9%, чтобы избежать погрешности измерений. Для исключения влияния возраста пациенты моложе 45 и старше 65 лет в группы не входили. Таким образом, для очередного этапа статистической обработки были отобраны только 57 пациентов. Первую подгруппу составили 28 больных с нормальной ЭЗВД (средний возраст 54,1±6,8 года),вторую подгруппу 29 пациентов с нарушением ЭЗВД (средний возраст 55,7±6,7 лет). Исходно значимого различия в подгруппах показателей артериальной гемодинамики не было. Отмечалась разница диаметров вен бедра в положении лежа. Во второй подгруппе диаметр глубоких вен бедра пораженной конечности был выше на 9,9%, чем впервой подгруппе (р<0,05), а диаметр БВ на 7,7% (р=0,08). Площадь поперечного сечения ОБВ в положении лежа также имела большие значения у пациентов II подгруппы на здоровой конечности (на 9,4%, р<0,05). У части больных обеих подгрупп визуализировались перфорантные вены 92 голени диаметром более 3 мм. В первой подгруппе расширение перфорантных вен наблюдалось только в 25% наблюдений. Во II подгруппе подобное состояние отмечалось статистически значимо чаще, в 44% (р<0,05) (Рисунок 13). А Б 25% 44% 56% 75% расширение перфорантов вены не расширены А – I подгруппа с нормальной функцией эндотелия (n=28) Б – II подгруппа с дисфункцией эндотелия (n=29) Рисунок 13 – Частота выявления расширения перфорантных вен в исследуемых группах При анализе результатов ортостатической пробы также были выявлены статистически значимые различия между подгруппами. ОИ для ОБВ во II подгруппе несущественно превышал значения I подгруппы. В то же время ОИ для БВ у пациентов с дисфункцией эндотелия был на 19,1%, больше, чем при нормальной функции эндотелия (р<0,05). ИОД в обеих подгруппах был выше контрольных значений и на здоровой и на пораженной конечности во II подгруппе на 17,8% и 16,5% соответственно (р<0,05). Максимальная скорость кровотока по глубокой вене бедра была снижена на 17,9% (р<0,05) во II подгруппе. Такие же изменения отмечались для максимальной скорости кровотока в ОБВ. Выявлялись более низкие показатели (на 10,1%, р<0,05) ОСК по ОБВ при нарушении ЭЗВД. Дисфункция эндотелия после эндопротезирования суставов. В послеоперационном периоде в обеих подгруппах отмечали однонаправленные изменения (Таблица 19). Увеличился диаметр магистральных вен бедра. 93 Таблица 19 – Показатели гемодинамики нижних конечностей у пациентов с КА в подгруппах с нормальной и сниженной функцией эндотелия (М±δ) Показатели Диаметр ОБВ, мм ОИ ОБВ, % Площадь ОБВ, ммІ ИОД ОБВ, % Диаметр ГВБ, мм ОИ ГВБ, % Диаметр БВ, мм ОИ БВ, % ЛСК ОБВ, м/с ЛСК ГВБ, м/с ЛСК БВ, м/с ОСК ОБВ, мл/мин ОСК ОБА, мл/мин Эндотелийзависимая вазодилатация Нормальная (I подгруппа) Сниженная (II подгруппа) Здоровая Пораженная Здоровая Пораженная конечность конечность конечность конечность Исходные показатели 8,9±1,82 9,1±1,61 9,0±1,67 8,9± 1,65 37,1±18,9 32,2±15,1 42,1±15,8 35,9±16,14 110,2±10,91 109,1±11,0 123,4±7,80* 114,9±12,1 56,8±2,12 4,7 ±1,1 32,7±12,8 5,9±1,23 36,5±11,3 0,16±0,04 0,14±0,05 0,13±0,04 249,9±93,21 56,7±4,54 4,5 ±0,66 31,7±12,3 5,8±1,32 36,3±12,4 0,13±0,02 0,13±0,03 0,12±0,030 281,1±98,5 69,7±3,4* 5,2±0,46 33,1±13,2 6,4±1,29 45,1±10,8 * 0,16±0,04 0,12±0,03 0,12±0,030 229,6±101,1 69,1±7,4* 5,7 ±0,37* 32,4±12,7 6,6±1,46 38,3±12,3 0,13±0,04 0,08±0,011* 0,12±0,03 234,5±102,1* 257,5±117,20 260±143,50 274,2±162,00 257,4±115,7 После эндопротезирования Диаметр ОБВ, мм 9,5±1,62 9,1±1,79 9,3±1,54 9,8±1,82** ОИ ОБВ, % 29,1±17,2** 31,2±18,7 34,1±17,18 ** 30,6±13,15 Площадь ОБВ, ммІ 130,2±12,9 ** 133,1±11,4 ** 139,1±9,27** 137,2±11,4 ** ИОД ОБВ, % 47,1±4,76 ** 51,2±4,73 ** 56,8±6,1* ** 59,2±3,36* ** Диаметр ГВБ, мм 4,9±0,98 5,2±1,23** 5,7±1,12* ** 6,1±1,12* ** ОИ ГВБ, % 27,1±14,1 34,2±13,25 25,1±13,61** 21,4±13,13** Диаметр БВ, мм 5,9±1,12 6,2±1,39 7,1±1,13* ** 7,4±1,21* ** ОИ БВ, % 25,7±10,3** 32,1±11,8 34,2±10,4* ** 26,4±11,4** ЛСК ОБВ, м/с 0,18±0,03** 0,22±0,04** 0,17±0,01* 0,22±0,05** ЛСК ГВБ, м/с 0,15±0,06 0,17±0,05** 0,11±0,01* 0,16±0,03** ЛСК БВ, м/с 0,15±0,04** 0,16±0,040** 0,13±0,030* 0,16±0,04* ОСК ОБВ, мл/мин 278,3±117,3 341,1±134,5 249,8±123,3 331,6±141,2** ОСК ОБА, мл/мин 219,7±104,0** 267,9±83,34 205,5±76,32** 234,5±101,0 Примечание: * р<0,05, различие показателей между группами ** р<0,05, различие показателей в сравнении с исходными 94 При этом, степень послеоперационной дилатации вен была больше в подгруппе с эндотелиальной дисфункцией. У пациентов II подгруппы увеличился диаметр ГВБ, БВ на обеих конечностях (прирост на 11,2% и 14.7% для ГВБ, 9,9% и 10% для БВ, р<0,05), ОБВ пораженной конечности увеличилась на 7,2%, (р<0,05). При проведении ортостатической пробы отмечалось уменьшение прироста диаметров вен в обеих подгруппах в сравнении с исходом. Во II подгруппе ортостатический индекс ОБВ снизился на 19,2% (р<0,05), в глубокой вене бедра и бедренной вене обеих конечностей на 24,3% и 34%; 27,8% и 22,8% соответственно (р<0,05). В I подгруппе различия были статистически значимыми в общей бедренной вене и глубокой вене бедра здоровой конечности. При предложенном методе исследования ортостатической пробы показано, что произошло значительное увеличение площади ОБВ после эндопротезирования. ИОД ОБВ стал меньше в первой подгруппе на 19% и 12,1% (р<0,05), во II подгруппе – на 18,1% и 14,9%, соответственно (р<0,05) в отношении к исходу. После эндопротезирования сустава отмечено увеличение диаметра ГВБ пораженной конечности (на 16%, р<0,05), а также БВ обеих конечностей (на 8,9% и 12,9%, соответственно, р<0,05) в группе с нарушенной ЭЗВД. На фоне стандартной тромбопрофилактики после эндопротезирования суставов отмечено развитие венозного тромбоза. Кроме того зафиксировано три случая появления после операции «феномена спонтанного контрастирования кровотока» в глубоких венах, которые трактовались нами как пред- тромботическое состояние. Важным моментом было то, что все случаи тромбоза и предтромботические состояния были отмечены только во II подгруппе с дисфункцией эндотелия. * * * 95 Таким образом, появление дилатации магистральных вен в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп свидетельствовало о снижении периферического тонуса вен. Кроме того, в послеоперационном периоде происходит изменение гемодинамики на микроциркуляторном уровне и в артериальном русле. Расширение артериол, являющееся одним из звеньев послеоперационной реактивной гиперемии, может повышать давление в дистальных венозных сосудах и приводить к увеличению диаметра вен [303, 322]. При этом нарушение функционального состояния суставов вызывает гиподинамические изменения, развитие атрофических процессов в мышечной ткани и снижению функционирования «мышечно-венозной помпы». 3.5 Алгоритм прогнозирования тромботических осложнений при плановом эндопротезировании суставов В наблюдаемой нами группе больных с КА и ГА (140 пациентов) в послеоперационном периоде наблюдалось 13 случаев тромботических осложнений. К ним мы отнесли также 3-х больных, с «феноменом спонтанного контрастирования кровотока», являющимся предтромботичеким состоянием, поскольку при отсутствии специфических профилактических мер это состояние могло реализоваться в венозный тромбоз. Поскольку весь проводимый выше анализ был нацелен на выявление в конечном итоге ультразвуковых предикторов тромбообразования в дооперационный период, мы провели сравнение исходных параметров венозной гемодинамики у пациентов с возникшим венозным тромбозом и без него. Таким образом, ретроспективно были выделены две группы: без тромботических осложнений (127 пациентов) и группа из 13 больных с выявленным острым венозным тромбозом (ОВТ) (Таблица 20). 96 Таблица 20 – Показатели гемодинамики нижних конечностей в группах с тромботическими осложнениями и без них (М±δ) Показатель Эндотелийзависимая вазодилатация ПА, % Группа без тромбоза (n=127) Группа с тромбозом (n=13) 9,81±7,21 7,3±3,01 * Здоровая конечность лежа 9,1±1,87 5,4±1,18 5,8±1,24 6,2±1,27 103,3±19,76 Диаметр ОБВ, мм 9,7±1,62 Диаметр ГВБ, мм 5,7±1,16 Диаметр БВ, мм 5,8±0,91 Диаметр ПВ, мм 7,3±1,81* Площадь ОБВ, ммІ 120,1±38,11* Индекс ортостатической 56,3±10,98 67,9±14,34 дилатации ОБВ, % Линейная скорость кровотока: 0,16±0,050 0,13±0,030 Общей бедренной вены, м/с Глубокой вены бедра, м/с 0,12±0,050 0,09±0,010* Бедренной вены, м/с 0,14±0,040 0,12±0,020 Подколенной вены, м/с 0,15±0,080 0,13±0,030 Объемная скорость кровотока 271,7±132,1 221,8±123,3 ОБВ, мл/мин Пораженная конечность лежа Диаметр ОБВ, мм 8,9±1,42 11,2±1,86* Диаметр ГВБ, мм 4,7±0,92 6,1±1,24* Диаметр БВ, мм 6,1±1,24 7,6±1,23* Диаметр ПВ, мм 6,2±1,65 7,1±1,11 Площадь ОБВ, ммІ 111,6±5,13 125,3±6,89 * Индекс ортостатической 57,3±7,86 74,6±4,46* дилатации ОБВ, % Линейная скорость кровотока: 0,15±0,040 0,13±0,040 Общей бедренной вены, м/с Глубокой вены бедра, м/с 0,10±0,030 0,09±0,020 Бедренной вены, м/с 0,13±0,040 0,11±0,00 Подколенной вены, м/с 0,13±0,040 0,13±0,060 Объемная скорость кровотока 246,2±99,55 184,4±73,72 * Общей бедренной вены, мл/мин Примечание: *- р<0,05, различие показателей между группами При сравнении показателей дуплексного сканирования определялось, что при тромбозе увеличивались диаметры вен бедра. Диаметр ОБВ в группе с 97 тромбозами превышал соответствующий показатель в группе сравнения на 13,1%, диаметр ГВБ на 17%, диаметр БВ на 12,9% (р<0,05). ИОД ОБВ в группе с тромбозами статистически значимо превышал на 24,5% показатель в исследуемой группе. При сравнении линейной скорости кровотока во всех венах и объемной скорости кровотока в ОБВ в группе с тромбозами выявлялись меньшие значения (р<0,05). При оценке эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии определялись более низкие значения данного показателя в группе с ОВТ(р=0,432). В группе с ОВТ у всех пациентов при дуплексном сканировании были выявлены умеренно расширенные перфорантные вены (4 мм) с небольшим сбросом в подкожные вены. Статистически значимое повышение индекса ортостатической дилатации ОБВ у пациентов с тромбообразованием подтверждало связь венозных тромбозов с низким венозным тонусом. При этом эндотелиальная дисфункция, выявленная при проведении ультразвуковой манжеточной пробы является патогенетическим фактором развития острого венозного тромбоза. Разработка алгоритма обследования пациентов с ДОА. Имея результаты первоначального комплексного ультразвукового обследования пациентов с ДОА до операции и выделив статистически значимые показатели, обладающие прогностической значимостью для развития ОВТ, был проведен дискриминантный анализ для достоверной классификации пациентов по результатам дуплексного сканирования на группу с отсутствием признаков, способствующих развитию ОВТ, и группу с вероятным тромбообразованием. В анализ кроме показателей дуплексного сканирования был включен возраст. Для оценки расширения перфорантных вен применяли следующие критерии: 1 – не расширены, 2 – умеренное расширение без рефлюкса в подкожные вены, 3 – расширение вен с рефлюксом. В ходе дискриминантного анализа (совместно с Тлеубаевой Н.В.) получили два итоговых уравнения для каждой из групп, которые имели следующий вид: 98 Z1 = 62,7 + 3,9 х (Перфоранты) + 0,48 х (возраст) + 1,09 х (ЭЗВД ПА) + 2,09 х (Д ОБВ) + 0,48 х (ИОД ОБВ) + 7,6 х (Д ГВБ) + 0,11 х (ОИ ГВБ) + 2,37 х (Д БВ) + 0,009х(ОИ БВ) – 1,094 х (Д ПВ) Z2 = 83,7 + 8,3 х (Перфоранты) + 0,5 х (возраст) + 0,9х(ЭЗВД ПА) + 1,49 (Д ОБВ) + 0,59 х (ИОД ОБВ) +8,7 х (Д ГВБ) + 0,24х (ОИ ГВБ) +3,19х (Д БВ) х 0,03 х (ОИ БВ) –1,46 х (Д ПВ) В уравнении суммированы показатели, характеризующие венозный тонус (диаметры вен, индексы ортостатической дилатации, наличие расширенных перфорантных вен), а также эндотелиальная дисфункция, определяющая направленность процессов повреждения или сохранения эластических свойств стенки венозных сосудов. При предоперационном обследовании пациентов их индивидуальные показатели вставляли в уравнения. При получении значений Z1>Z2, пациент был включен в первую группу (n=117), с низкой вероятностью тромбообразования (Таблица 21). В случае Z1<Z2, пациент был отнесен ко второй группе, с высоким риском развития венозного тромбоза (n=23). Таблица21 Распределение пациентов по вероятности риска тромбообразования и развитию тромботических осложнений Вероятность развития венозного тромбоза Развившийся тромбоз Нет тромбоза Всего Низкая 1 (ЛО) 116 (ИО) 117 Высокая 12 (ИП) 11 (ЛП) 23 13 127 140 Всего пациентов Примечания: результат ЛО ный, ИП ложно отрицательный, ИО истинно положительный, ЛП истинно отрицатель- ложно положительный Чувствительность метода (ИП / ИП + ЛО) составила 92,3%, у одного пациента с тромбозом не было выявлено предрасполагающих факторов тромбообразования, возможно, возникновение данного осложнения было связано 99 с особенностями операции. Специфичность метода (ИО / ЛП + ИО) составила 91,3%, у 11 пациентов с выявленными признаками тромбообразования венозный тромбоз не развился, что, вероятно, связано с проводимой тромбопрофилактикой или имелись неучтенные в исследовании факторы. Прогностическое значение положительного результата (ИП / ИП+ЛП) (ИО / ЛО + ИО) 52,17%, а отрицательного результата 99,15%. Следовательно, при наличии этих уравнений, как результата комплексного изучения исходной гемодинамики, возможно рассчитать индивидуальный риск развития послеоперационных тромботических осложнений. Полученные результаты позволили предложить алгоритм ультразвукового обследования больных с ДОА (Рисунок 14). Деформирующий остеоартроз Перенесенные ранее ТЭЛА или ПТФС, варикозное расширение вен Имеются Отсутствуют Определение тонуса вен Низкий Z2> Z1 Нормальный Z1> Z2 Высокий риск тромбообразования Умеренный риск тромбообразования Рисунок 14 – Алгоритм прогнозирования тромботических осложнений (по данным ультразвукового комплексного обследования пациентов с деформирующим остеоартрозом) 100 Сначала определяются основные факторы риска венозных тромбозов, при которых имеются значительные структурные изменения венозной стенки: последствия перенесенных ранее тромбозов, либо ТЭЛА и варикозная трансформация вен. В случае отсутствия выраженных структурных изменений вен нижних конечностей проводится поиск признаков нарушенной функции, то есть определяется венозный тонус с помощью ортостатической пробы, определяется степень дилатации перфорантных вен. Нормальные значения венозного тонуса дают возможность предположить, что вероятность развития ОВТ будет низкой. Если результаты ортостатической пробы указывают на низкий тонус, рекомендуется определение ЭЗВД плечевой артерии. После этого, получив все необходимые параметры, они вставляются в уравнения и определяется риск послеоперационного тромбообразования. Резюме Уточнены особенности патогенеза тромбоэмболических осложнений в зависимости от объема оперативного лечения, а также исходной венозной патологии и функции эндотелия. Развитие тромбоэмболических осложнений при плановых ортопедических операциях имеет наряду с общими закономерностями развития и патогенетически значимые различия. При эндопротезировании тазобедренного являются сустава массивная патогенетическими кровопотеря и факторами донорская тромбообразования гемотрансфузия для ее восполнения, а также выраженный болевой синдром. При замене коленного сустава основное значение имеют интраоперационные факторы риска, такие как патологическое положение конечности с резким сгибанием в коленном суставе и наложение кровоостанавливающего турникета, преимущественно у пациентов с исходной венозной патологией. Хронические заболевания крупных суставов, такие как ДОА, сопровождаются укорочением и порочной установкой конечности, приводящим к изменению двигательного стереотипа, гиподинамии. В конечном итоге это приводит к атрофии мышц бедра и голени, возникает дисфункция мышечно- 101 венозной помпы. Это, в свою очередь, определяет развитие неспецифических нарушений гемодинамики нижних конечностей. Снижается тонус магистральных вен, проявляющийся увеличением их диаметра и повышением индекса ортостатической дилатации на 30%. Установлено, что имеется связь между эндотелиальной дисфункцией и нарушением венозного тонуса, что проявляется статистически значимым расширением вен в среднем на 10%, а также замедлением скорости кровотока у пациентов с нарушением ЭЗВД. Данные литературы подтверждают, что дисфункция эндотелия играет ключевую роль в развитии и прогрессировании варикозной трансформации вен и способствует развитию тромботических осложнений [180]. При плановом эндопротезировании суставов у пациентов с деформирующим остеоартрозом высокую патогенетическую значимость имеет варикозное ремоделирование и низкий тонус магистральных вен нижних конечностей с признаками застойных явлений в виде дилатации перфорантных вен, которые являются прогностически неблагоприятными венозного тромбоза. для развития 102 ГЛАВА 4 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ В ПЛАНОВОЙ ОРТОПЕДИИ Для плановых оперативных вмешательств существует возможность уменьшения тромбоэмболических осложнений путем выявления факторов риска и предварительной возможности их коррекции. Факторы риска, мало поддающиеся коррекции (пол, возраст, ожирение, исходная патология вен нижних конечностей), требуют повышенных мер профилактики. Алгоритм ультразвукового комплексного обследования пациентов с деформирующим остеоартрозом позволяет определить риск развития тромботических осложнений у конкретного пациента по степени выраженности исходной венозной патологии и эндотелиальной дисфункции. Высокий риск ТЭО может потребовать проведения всего комплекса мер тромбопрофилактики. Современная стратегия профилактики ТЭО предполагает необходимость устранения тех патогенных протромботического факторов, состояния. которые Выявленные способствуют развитию дополнительные факторы тромбообразования, в том числе и ятрогенные, позволили провести их коррекцию. Для адекватного купирования хирургической агрессии принято решение проводить регионарные методы анестезии, в том числе и для послеоперационного обезболивания. Для сокращения применения компонентов донорской крови, потребовалось усовершенствовать методику предоперационной заготовки аутокрови и максимально применять кровосберегающие технологии. С целью уменьшения ишемии тканей во время эндопротезирования коленного сустава ограничить использование кровоостанавливающего жгута у пациентов с исходной венозной патологией и нарушением венозного тонуса. Для коррекции гиперкоагуляционного синдрома применить дополнительные технологии. 103 4.1 Коррекция факторов хирургической агрессии при эндопротезировании коленного сустава Одним из значимых факторов риска развития венозного тромбоза является наложение гемостатического жгута. Было принято решение отказаться от наложения жгута во время эндопротезирования КС. Длительность операции без турникета несколько уменьшилась с 86±18,58 мин до 78±14,4 мин. Однако это укорочение длительности замены коленного сустава скорее связано с отработкой техники операции и появления опыта у врачей отделения ортопедии. Общая кровопотеря без кровоостанавливающего турникета значительно не изменилась и даже уменьшилась до 680±93,8 мл в сравнении с 745±117,3 мл у пациентов, оперированных со жгутом. Наложение жгута вдвое снижает интраоперационную кровопотерю, но затем приводит к увеличению послеоперационного отделяемого по дренажам с249,9±62,7 до 480±125,34 мл (р=0,03). В предыдущей главе было показано, что в послеоперационном периоде возрастал объемный кровоток по ОБВ не только в пораженной конечности. При этом отмечалось увеличение венозного кровотока, хотя и незначительное на непораженной конечности. патогенетически Можно обоснованным предположить, фактором данного что дополнительным, изменения является физический метод ускорения венозного кровотока. А именно – это ношение противоэмболических чулок дозированной компрессии. В нормальных условиях в рамках физиологических значений кровоток оказывает на венозную стенку протективное действие: снижение проницаемости, ингибирование апоптоза, поддержание естественной формы и цитоскелета клеток, снижение экспрессии молекул адгезии. При застое крови и без того «ранимая» венозная стенка оказывается лишенной защитных свойств нормального кровотока. Таким образом, компрессионный трикотаж оказывает протективное воздействие на функциональное состояние эндотелия. 104 В результате этого исследования было решено пациентам с низким тонусом вен нижних конечностей и застойными явлениями сразу после операции надевать компрессионный трикотаж по размерам ноги. Коррекция гиперкоагуляционного синдрома. Исходно у всех пациентов перед эндопротезированием КС отмечается гиперкоагуляционный синдром. С целью изучения возможности применения низкомолекулярного гепарина (НМГ) в предоперационном периоде и его патогенетической целесообразности проведено исследование, в котором пациентам основной группы (n=39) с эндопротезированием коленного сустава кроме стандартной премедикации перед операцией назначался клексан 40 мг подкожно за 12-15 часов до операции. Группа сравнения была разделена на две подгруппы. В 1 подгруппе сравнения (n=20) пациентам проводилась углубленная премедикация, включающая внутримышечное применение мидазолама (дормикум) 5-10 мг и димедрола 10 мг накануне перед операцией, а также внутримышечную инъекцию промедола 20 мг за 1 час до операции и внутривенное введение мидазолама 5-10 мг через 30 минут для создания гипнотического и анальгетического фона. Во 2 подгруппе (n=43) проводилась стандартная премедикация диазепамом 10 мг и димедролом 10 мг внутримышечно за 30 минут перед операцией. При исследовании показателей гемостаза, измеренных непосредственно перед операцией в основной группе, отмечено статистически значимое изменение АЧТВ и МНО в сравнении с исходом. Концентрация фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов не изменилась. При этом, несмотря на применение клексана, лабораторно не было отмечено выраженных явлений гипокоагуляции ни у одного пациента. Это позволило проводить спинномозговую анестезию без риска развития геморрагических осложнений при ее техническом выполнении. В группе сравнения у пациентов перед операцией выявлена разница показателей гемостаза в подгруппах. В подгруппе 1 внутривенное введение мидазолама с применением промедола вызывало у них выраженную седацию с развитием элементов амнезии. В операционную они поступали в состоянии 105 высокой степени успокоения (степень седации по Ramsay 4-5 баллов). Отмечалось полное эмоциональное и физическое расслабление пациента. По показателям гемостаза в подгруппе 1 отмечена тенденция к снижению коагуляционного потенциала, при этом статистической разницы ни с исследуемой группой, ни с подгруппой 2 не отмечено. В подгруппе 2 несмотря на премедикацию у пациентов сохранялся и даже усугублялся у ряда пациентов гиперкоагуляционный синдром (Таблица 22). Таблица22‒ Влияние премедикации на показатели гемостаза перед эндопротезированием коленного сустава (М Основная группа Клексан (n=39) Показатели δ) Группа сравнения Подгруппа 1 Подгруппа 2 Мидазолам (n=20) Диазепам (n=43) Перед Перед Исходно Исходно операцией операцией 73,7 4,6 71,2 4,8 73,4 4,2 79,8 4,86** 3,74 0,37 3,78 0,42 3,79 0,47 4,21 0,54 31,4 3,7 33,1 2,2 31,9 3,4 28,3 3,1** 0,89 0,12 0,96 0,05 0,89 0,1 0,87 0,07** 115 5,7 109,2 6,5 117 5,3 121,1 5,3** 8,9 3,4 9,1 3,27 8,6 3,2 11,2 3,42** Перед операцией ИАТ, % 72,3 3,5 69,1 3,5 Фг, г/л 3,71 0,39 3,78 0,42 АЧТВ, сек 32,1 2,4 37,9 2,2 * МНО 0,88 0,11 1,1 0,05 * ПТИ, % 116,6 5,4 98,2 4,5 * РФМК 7,9 4,2 5,8 3,27 -2 (10 , г/л) Примечание: * p<0,05, различие в сравнении с исходными показателями ** p<0,05, различие показателей между группами Исходно Показатели ИАТ, АЧТВ, МНО, ПТИ, РФМК статистически значимо различались с показателями в основной группе. Снижение АЧТВ характерно для стресса различной этиологии и может указывать на неадекватность премедикации. Уменьшение MHO свидетельствует об активации внешнего механизма свертывания, часто активированного у пациентов с хроническим воспалительным заболеванием. А увеличение РФМК в крови является критерием увеличения тромбина ключевого фермента свертывания крови. 106 С целью изучения патогенетического воздействия премедикации на систему гемостаза нами проведено исследование антиагрегантной и антикоагулянтной активности эндотелия сосудов исходно и перед операцией с помощью жгутовой пробы (Рисунок 15). А Б p=0,0057 1,4 1,32 1,24 1,23 p=0,014 1,4 1,17 1,2 1,24 1,18 1,17 1,2 * 1,09 * 1 1 1подгруппа 2подгруппа 1подгруппа 2подгруппа До премедикации До премедикации После После А Индекс антиагрегационной активности Б Индекс антикоагулянтной активности Рисунок 15 Влияние премедикации на тромборезистентность эндотелия сосудов у пациентов с гонартрозом Исследование проводилось у пациентов группы сравнения не получавших клексан, который мог привести к неправильной трактовке результатов теста. У пациентов 1 подгруппы после углубленной седации отмечалось увеличение как индекса антиагрегационной активности эндотелия на 7%, так и антикоагулянтной активности на 8%. В то время как у пациентов 2 подгруппы отмечено нарушение тромборезистентности эндотелия сосудов на 6%, что указывает на неэффективность применяемых доз диазепама и димедрола. Выявлена статистически значимая разница антиагрегационной (р=0,0057) и антикоагулянтной (р=0,014) активности эндотелия сосудов у пациентов перед эндопротезированием коленного сустава в зависимости от качества премедикации. Это объясняет изменение показателей гемостаза в сторону гиперкоагуляции у пациентов без применения клексана и с неадекватной 107 седацией, не приводящей к купированию психоэмоционального стресса в предоперационном периоде. Таким образом, тест кратковременной локальной ишемии у пациентов с гонартрозом выявил нарушение функции эндотелия сосудов по поддержанию агрегатного состояния крови. Это является значимым фактором риска развития тромбоэмболических нарушений. Результаты исследований гемостаза после операции показывают, что происходит увеличение МНО в обеих группах (1,02 0,06 и 1,04 0,06). Это свидетельствует о снижении активности внешнего механизма свертывания и может объясняться гемодилюцией и разбавлением факторов свертывания. Кроме того, может оказывать действие применение НМГ и адекватная анестезия. Нарастание же фибриногена (4,36 0,63 и 4,29 0,54) и РФМК (16,4 3,82 и 15,7 4,16) в крови является критерием активации свертывания крови и усиления фибринолиза. Длительность операции в группах не различалась и составила 73,4 8,1 минуты. Во время операции, применение антикоагулянтов привело к некоторому увеличению объема кровопотери, однако статистически значимых различий в группах не отмечено (Таблица 23). Таблица 23 ‒ Операционная кровопотеря у пациентов после эндопротезирования коленного сустава (М δ) Кровопотеря Основная группа (n=39) Группа сравнения Подгруппа 1 (n=20) Интраоперационная, мл 483 58 421 59 Послеоперационная, мл 384 49,2 364 45,5 Общая, мл 867 122,1 785 89,2 * Примечание: * p<0,05, различие показателей между группами Подгруппа 2 (n=43) 414 62 434 54,5 * 850 99,1 108 После операции в исследуемой группе с применением клексана даже отмечено уменьшение дренажных потерь. При этом наибольшие дренажные потери выявлены у пациентов не принимавших НМГ и без предоперационной седации Основными причинами послеоперационной кровоточивости является активация фибринолиза, истощение факторов свертывания и тромбоцитопении. Учитывая, сохранение концентрации факторов свертывания и количества тромбоцитов, возможно, гиперкоагуляционный синдром до операции и во время оперативного вмешательства приводит к чрезмерной активации фибринолиза и повышению послеоперационной кровопотери. Показатели состава крови снижались статистически значимо в течение 2-3 суток после операции во всех группах, что связано с кровопотерей (Таблица 24). Однако разницы показателей в группах получено не было, что подтверждает безопасность профилактического применения антикоагулянтов перед операцией. Таблица 24 ‒ Изменение показателей крови через 3суток после эндопротезирования коленного сустава (М Основная группа (n=39) Показатели Гемоглобин, г/л Эритроциты (1012/л) Гематокрит, % Тромбоциты (109/л) δ) Группа сравнения Подгруппа 1 (n=20) Подгруппа 2 (n=43) До После До После операции операции операции операции До После операции операции 128,5 105,8 126,2 108,5 130,8 17,5 12,6* 21,1 11,9* 10,1 4,41 3,38 4,38 3,48 4,5 0, 0,35 0,53* 0,39 0,55* 42 38,9 31,2 39,2 31,8 39,1 5,31 3,17* 3,8 4,1* 4,15 209,7 199,3 214,4 5 198,4 215,8 42,7 40,7 3,2 41,9 36,2 Примечание: * p<0,05, различие показателей в сравнении с исходом 99,2 14,7* 3,13 0,47* 29,2 5,3* 173,7 32,7 Ни у одного пациента в течение госпитального этапа послеоперационного периода реабилитации не отмечалось жалоб со стороны места спинальной 109 пункции, отсутствовали парестезии, онемение в нижних конечностях, что может указывать на отсутствие ятрогенных осложнений со стороны спинного мозга. Ни одному из пациентов в обеих группах гемотрансфузия не потребовалась. При исследовании вен нижних конечностей в послеоперационном периоде выявлены тромботические изменения у 10 пациентов в дистальных венах оперированной конечности. В основной группе отмечался тромбоз суральной вены у одного пациента (2,6%), тогда как без применения клексана тромбоз был выявлен у 9 пациентов, у 1 (5%) в подгруппе I и восьми пациентов (18,6%) в подгруппе II (χ2 =6,600, df=2, р=0,037). У двух из них выявлен неокклюзивный тромбоз в одной из парных задних большеберцовых вен и у одного в подколенной вене оперированной конечности, у пяти верифицировался окклюзивный тромбоз берцовых вен. Группы статистически значимо различались по частоте тромботических осложнений. Необходимо отметить, что качественная премедикация, как и применение клексана значительно снижает количество венозных тромбозов, однако не предотвращает их. Поэтому патогенетически обоснованным является включение клексана в комплексную премедикацию с глубокой седацией у пациентов с высоким риском ТЭО. Таким образом, у пациентов перед операцией выявляется состояние гиперкоагуляции, усиливается в которое без операционном проведения периоде. дополнительной Создаются коррекции гемокоагуляционные предпосылки для реализации факторов риска в развитии венозных тромбозов после оперативного вмешательства. По данным литературы применение НМГ за 12-15 часов перед операцией не служит гарантией предотвращения тромбоза, но более чем в 1,7 раза увеличивает вероятность геморрагических осложнений [330]. Одним из осложнений в этом случае является развитие спинальной гематомы при нейроаксиальных блокадах, что до сих пор является предметом дискуссии. Мнения на этот счет часто диаметральны [338, 349]. Необходимо сочетать два механизма воздействия на систему гемостаза. Оптимизация седативного эффекта премедикации для купирования психоэмоционального стресса, особенно у лабильных пациентов, должна 110 сочетаться с профилактическими дозами НМГ для непосредственного воздействия на активность факторов свертывания крови. Такая патогенетически оправданная тактика позволяет включить НМГ наряду с седацией в премедикацию за 12-15 часов до оперативного вмешательства у пациентов с гонартрозом, что позволяет существенно снизить риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей с 18,6% до 2,6% после эндопротезирования коленного сустава. 4.2 Коррекция трансфузионных факторов тромбообразования 4.2.1 Применение аутоплазмы при эндопртезировании тазобедренного сустава Ранее показано, что методика проведения аутогемотрансфузии небезупречна. Эффективность интраоперационной гемодилюции аутоплазмой была изучена в основной группе (n=39). Пациентам контрольной группы (n=42) за 30-60 мин до операции проводили нормоволемическую гемодилюцию с восполнением препаратами гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (волювен) 10-15 мл/кг и полиионными растворами 10-15 мл/кг. При выраженной интраоперационной кровопотере или дефиците антитромбина III (AТ III) менее 80% добавляли трансфузию донорской СЗП 10-15 мл/кг. При этом максимально ограничивали применение донорских компонентов крови для снижения риска гемотрансфузионных осложнений. До операции все пациенты не имели клинически значимых нарушений свертывающей системы крови. Гемостатических препаратов в интра- и послеоперационном периоде не вводилось. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил от 2150 мл до 3230 мл (34,6±6,2 мл/кг) в зависимости от массы 111 пациента и показателей гемодинамики. При этом в основной группе объем аутоплазмы составил более 50% инфузии (22,3±4,1 мл/кг), а в контрольной группе препараты гидроксиэтилкрахмала составили около 30% интраоперационной инфузионной терапии (12,1±1,4 мл/кг). Длительность оперативного вмешательства составила от 40 мин до 1,5 часов (56 11,7 мин). У всех больных интраоперационно отмечалась диффузная кровоточивость из мышц и костной ткани, кровопотеря составила до 1200 (665± 77,2) мл. При анализе выявлено, что объем кровопотери был достоверно выше (на 15%) в контрольной группе (739±86,8 мл), чем в основной группе после применения аутологичной СЗП (636±68,2 мл). Это, вероятно, связано с относительным снижением концентрации плазменных факторов свертывания за счет гемодилюции и умеренного гипокоагуляционного действия коллоидных плазмозамещающих растворов, что подтверждают полученные лабораторные данные (Таблица 25). Таблица 25 Изменение показателей гемостаза у пациентов с протезированием ТБС в зависимости от инфузионно-трансфузионной терапии (M±δ) До операции Показатели ВСК, с ТВ, с АЧТВ, с Фг, г/л ATIII, % Тц, (109/л) ИАТ, % Эр, (1012/л) РФМК (10-2) Д-димер, мг/л АутоСЗП ГЭК (n=39) (n=42) 465 21,2 472 22,7 14,2 0,9 14,3 1,1 29,1 2,1 28,3 2,3 3,9 1,1 3,8 1,2 81,2 2,5 80,9 2,2 271 21,5 268 26,1 69,1 3,5 68,8 3,8 4,08 0,5 4,10 0,6 7,1 0,7 - 7,3 0,5 - Во время операции Через сутки после операции АутоСЗП ГЭК (n=39) (n=42) 436 21,9 491 19,2 ** 12,4 0,8* 13,9 0,7** 28,7 2,2 29,5 2,4 3,6 1,1 3,2 1,5 78,7 3,1 68,2 1,7** 176 24,4* 161 21,9* 71,1 5,1 58,3 4,58* ** 3,1 0,4* 2,91 0,2* ** АутоСЗП ГЭК (n=39) (n=42) 512 23,2* 507 24,7* 14,6 1,8 14,2 1,1 36,7 3,1* 35,9 3,3* 4,7 1,1 5,3 1,1 79,2 2,5 71,9 3,5 ** 243 19,5 231 22,6 78,1 3,5* 79,9 5,2* 2,93 0,7 2,71 0,5 ** 9,3 1,8 0,2 0,03 12,5 1,3* ** 0,3 0,02 14,1 0,9* 1,1 0,08* 19,3 1,3** 1,9 0,09 ** Примечание: * p<0,05, различие показателей в сравнении с исходными в группе ** p<0,05, различие показателей между группами 112 Отмечена общая тенденция к гипокоагуляции в контрольной группе с достоверным изменением показателей гемостаза ТВ, ВСК, ATIII, и агрегационной способности тромбоцитов, которая составила 58,3% (норма 65-75%), при этом такие показатели как Фг, АЧТВ, РФМК и количество тромбоцитов практически не различались в группах. Укорочение ТВ до 12,1 0,8 сек может свидетельствовать о гиперфибриногенемии и гиперкоагуляции, как реакции организма на оперативное вмешательство. Отмечалась умеренная тромбоцитопения и снижение гематокрита в обеих группах. При этом в контрольной группе степень анемии была достоверно выше (на 6,5%) – 2,91 0,2, чем в исследуемой группе 3,1 0,4 (млн/мкл). Снижение концентрации AT III в контрольной группе может быть обусловлено его потреблением, что характерно при массивной кровопотере. Значимых гемодинамических нарушений у пациентов во время операции не было. В обеих группах отмечено достоверное снижение артериального давления и урежение пульса на 20-25%, что характерно для обезболивания в условиях центрального нейроаксиального блока и применяется при плановых оперативных вмешательствах в качестве управляемой гипотонии для снижения кровопотери. При этом симпатомиметики не вводились. Таким образом, СА безопасна и предпочтительнее при травматичных оперативных вмешательствах, чем общее обезболивание (ОА), которое неизбежно вызывает в раннем послеоперационном периоде малоподвижность пациента, легочную гиповентиляцию, тахикардию (аритмию), гипертензию. В сравнении с плазмозамещением ГЭК (130/0,4) отмечено меньшее гемодинамическое действие аутологичной СЗП, однако достоверная разница отмечена только при интраоперационном контроле АД. В основной группе систолическое АД было ниже на 8-10% (103±5,1 и 112±4,8 мм рт.ст.). Насыщение эритроцитов кислородом не зависело от способа плазмозамещения (SpO2 в основной группе составила 96,3±1,4%, а в контрольной группе 96,7±1,2%). Диурез в группах не различался и составил 113 50-70 мл/час. Таким образом, аутологичная СЗП обладает достаточным гемодинамическим действием и не вызывает нарушений кровообращения. В послеоперационном периоде за сутки по дренажам терялось количество крови, сравнимое с операционной кровопотерей, при этом кровопотеря у пациентов в группе с применением аутологичной СЗП была несколько меньше (486±51,6 против 531±43,1 мл крови, p>0,05). Дренажные потери существенно не влияли на изменения показателей эритроцитов и гематокрита, при этом после применения аутологичной СЗП показатели были несколько выше (Hb-89±3,7 г/л, Ht-27±1,2% против Hb-81±3,4 г/л, Ht-25±1,1% в группе сравнения, р<0,05). Ни в одном случае не прибегали к гемотрансфузии, нарушения или угнетения сознания пациентов не отмечено, гемодинамика сохранялась стабильной. Показатели гемостаза в послеоперационном периоде претерпели изменения. Отмечено общее нарастание гиперкоагуляционного потенциала, как плазменного звена (РТ, АЧТВ, Фг), так и агрегационной активности тромбоцитов в обеих группах. Тромбоцитарное звено гемостаза характеризуется гиперагрегацией тромбоцитов на фоне умеренного их снижения. Также отмечено достоверное нарастание РФМК и Д-димера в контрольной группе, этот процесс, скорее всего, связан с увеличением генерации тромбина и носит компенсаторный характер в связи с недостаточностью пулов естественных антикоагулянтов, а также может быть обусловлен прогрессированием фибринолиза. При этом показатели содержания ATIII в контрольной группе были более низкими, чем после применения аутологичной СЗП. AT III гликопротеид, снижающий активность фактора Xa, агрегацию тромбоцитов и активацию лейкоцитов. Выявленные изменения у больных после эндопротезирования ТБС в основном обусловлены активацией всех звеньев системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде. Поэтому представляется целесообразным ведение таких больных в первые сутки после операции в режиме гипокоагуляции, что препятствует избыточному тромбинообразованию тромбообразования. и как следствие снижает риск 114 На фоне антитромботической терапии на седьмые сутки у двух пациентов в контрольной группе при дуплексном сканировании вен нижних конечностей были выявлены окклюзивные тромбозы бедренной вены (4,8%) без признаков флотирования. В последующем на фоне консервативной терапии отмечалась ее реканализация. Одним из факторов тромбообразования у этих больных явилось исходное выраженное нарушение ЭЗВД (0,5% при норме 10%). Таким образом, трансфузия аутологичной СЗП позволяет в послеоперационном периоде сдерживать нарастание гиперкоагуляционного синдрома и фибринолиза за счет антигемостатического потенциала. В норме эндотелиальные клетки и тромбин не взаимодействуют, поскольку АТIII связывает последний с образованием комплекса тромбин-антитромбин [342, 372]. Многие исследования подтверждают увеличении прокоагулянтной активности в первые 24 часа после оперативного вмешательства [7, 10] и снижение ATIII при операционной травме и шоке [51, 142]. В послеоперационном периоде применение аутологичной СЗП за счет повышения содержания факторов в том числе и антикоагулянтной системы позволяет уменьшить гиперкоагуляционный синдром и снизить риск развития тромботических осложнений. В ранее проведенных исследованиях было показано патогенетическое действие плазмафереза на улучшение функции эндотелия [192]. 4.2.2 Применение ингибиторов фибринолиза при протезировании коленного сустава С целью изучения эффективности и безопасности интраоперационного применения ингибитора фибринолиза - транексама проведено сравнение его применения с методом предоперационной заготовки аутоплазмы у пациентов с планируемой операционной кровопотерей и высоким риском развития венозного 115 тромбоза. Основную группу составили пациенты (n=55), которым во время операции проводили внутривенную инфузию транексама в дозе 10 мг/кг (в среднем 806,5 98,3 мг) в течение 20 минут в начале операции. В контрольную группу вошли пациенты (n=52), сопоставимые по половому и возрастному составу, которым проводилась интраоперационная гемодилюция аутоплазмой. Длительность операции в группах не различалась и составила 78,2 9,1 минуту. На заключительном этапе операции осуществляли дополнительный гемостаз электрокоагуляцией, устанавливали дренаж, ушивали рану и накладывали давящую повязку. В проведенном исследовании кровопотеря была сопоставима в группах, при этом интраоперационная кровопотеря была несколько меньше после применения гемодилюции аутоплазмой. Введение транексамовой кислоты привело к статистически значимому снижению объема послеоперационной кровопотери более чем в два раза 158,6±82,2 мл против 349,9±162,7 мл (р=0,0312). Количество эритроцитов и показатели гемоглобина снижались в течение пяти дней после операции. Гемоглобин снизился со 130,8 10,1 до 98,2 14,7 (г/л) (p<0,05) в основной группе и со 128,5 17,5 до 99,2 21,1 (г/л) (p<0,05) в с 4,38 0,39 до 3,03 0,47 (х1012 /л) (p<0,05) в основной контрольной, эритроциты группе и с 4,41 0,35 до 3,08 0,55 (х1012 /л) в контрольной группе (p<0,05). Ни одному из пациентов в обеих группах донорская гемотрансфузия не потребовалась. Статистически значимых различий показателей клеточного состава крови на пятые сутки в группах получено не было. Это доказывает, что кровосберегающий эффект транексамовой кислоты сопоставим с предоперационным резервированием аутокрови. По результатам исследований гемостаза происходит статистически значимое увеличение МНО после операции в обеих группах. Обратные изменения претерпевает ПТИ. Это может объясняться гемодилюцией и применением НМГ в премедикацию. Происходит статистически значимое увеличение показателей РФМК и Д-димера у пациентов в обеих группах. 116 Однако после применения транексама нарастание продуктов лизиса фибрина достоверно меньше, чем в группе сравнения, что подтверждают эффективность его действия, как ингибитора фибринолиза (Таблица 26). Таблица 26 Показатели гемостаза у пациентов до и после эндопротезирования коленного сустава в группах (M δ) Исследуемая группа Показатели (n=55) До операции После операции Фг, г/л 3,78 0,42 4,81 0,67 * АЧТВ, сек 35,3 4,2 37,6 6,4 МНО 0,88 0,05 1,02 0,07 * ПТИ, % 106,2 4,5 99,3 3,7 РФМК x 10-2, г/л 9,8 4,27 16,2 3,6 ** Д-димер, мг/л 0,3 0,12 0,7 0,09 * ** Группа сравнения (n=52) До операции После операции 3,81 0,54 4,88 0,7 * 34,9 5,1 35,6 6,4 0,89 0,04 1,01 0,07 * 107,1 8,3 105,7 5,8 8,2 2,42 23,8 4,26 * 0,3 0,11 1,8 0,3 * Примечание: * p<0,05, различие с исходными показателями ** p<0,05, различие показателей между группами Результаты тромбоэластографии (ТЭГ) подтвердили эффективность применения транексама. Если фибринолиз у пациентов контрольной группы возрос на 20%, то у пациентов с применением транексама он также возрос, но лишь на 5% (р=0,048). При этом направленность ИЛ была различной, у некоторых пациентов активность фибринолиза уменьшилась, но не более, чем на 10%. Вероятно это связано и с изменением максимальной амплитуды ТЭГ после операции, как интегрального показателя величины свертывания крови, изменяющегося в течение времени исследования (Таблица 27). Таким образом, эти данные позволяют сделать заключение, что транексам в дозе 10 мг/кг уменьшает чрезмерную активацию фибринолиза, не подавляя его совсем. Далее было проведено сравнение количества тромботических осложнений в группах. 117 Таблица 27 Показатели тромбоэластограммы у пациентов до и после эндопротезирования коленного сустава в группах (M δ) Показатели Начало образования сгустка, R (мин) Образование прочного сгустка, K (мин) Максимальная амплитуда , МА (мм) Индекс лизиса, ИЛ (%) Исследуемая группа (n=55) После До операции операции 8,6 1,72 8,2 1,23 Группа сравнения (n=52) До После операции операции 8,5 1,81 8,3 1,58 4,7 1,2 3,8 1,12 4,5 1,72 3,9 0,93 44,2 3,81 39,4 5,42 45,6 5,58 48,4 6,64 53 6,1% 48 5,8% ** 56 6,7% Примечание: * p<0,05, различие с исходными показателями ** p<0,05, различие показателей между группами 32 7,2% * При проведении дуплексного сканирования после ЭКС было выявлено лишь 2 случая тромбоза глубоких вен голени (суральная вена и одна из парных ЗББВ), при этом оба случая (3,8%) выявлены в группе без применения транексама. Возможно, низкая частота венозных тромбозов связана с исключением из данного исследования пациентов с ИБС имеющих высокий риск развития тромбозов, а также пациентов с исходным тромбофлебитом и посттромбофлебитическим синдромом. Группы не различались по частоте тромботических осложнений (χ2=0,569, df 1, р=0,451). Лабораторно у пациентов с применением транексама не отмечалось усиления коагуляционного синдрома. Во время операции сохранялась стабильная гемодинамика, не возникало необходимости в трансфузиях компонентов гомологичной и аллогенной крови. Таким образом, транексамовая кислота не полностью блокирует фибринолиз, а лишь уменьшает его чрезмерную активацию. Транексам может использоваться для уменьшения дренажных потерь при протезировании 118 коленного сустава у пациентов с отсутствием в анамнезе тромбофилии [84, 233]. Для получения такого эффекта при плановых оперативных вмешательствах может быть достаточно однократной внутривенной инфузии в течение 20 минут транексамовой кислоты в дозе 10 мг/кг в начале операции. При эндопротезировании КС большее количество крови пациент теряет в послеоперационном периоде в виде дренажной и скрытой (в виде гематом) кровопотери [84], что ведет к развитию гиповолемии, анемии, нарушениям гемодинамики, повышению потребности в гемотрансфузиях. В целом суммарная кровопотеря в течение суток нередко превышает 20-25% ОЦК, что ухудшает течение послеоперационного периода и результаты лечения [209, 289]. При этом известно, что транексам является ингибитором не только плазмина и, но и других протеаз, к которым относятся факторы свертывания и многие биологически активные вещества [362]. При таких травматичных операциях как тотальное эндопротезирование коленного сустава в зоне альтерации сразу же выделяются медиаторы воспаления, поэтому ряд авторов предлагают использование глюкокортикостероидами и транексамовой кислоты наряду с нестероидными противовоспалительными средствами в качестве ингибиторов локального и системного воспаления и соответственно воспалительного ответа [18], в том числе и для профилактики тромбообразования. Поэтому применение транексама является патогенетически обусловленным, усиливая анестезиологическую защиту. 4.2.3 Комплексное применение методов кровосбережения при ревизионном эндопротезировании суставов Наибольшая и прогнозируемая кровопотеря наблюдается при тотальном ревизионном протезировании ТБС. Средняя потеря крови составляет около 2 литров (до 40% ОЦК). Особенностью является то, что отделяемое по дренажам 119 сохраняется в течение суток и порой достигает интраоперационного уровня. Это определяет трудность поддержания не только волемического объема крови, но и целлюлярного. С целью изучения эффективности предлагаемых способов кровосбережения и разработки тактики их совместного применения было проведено исследование 43 пациентов с ревизионным протезированием ТБС. У всех пациентов применялось предоперационное резирвирование аутоплазмы. Всего было заготовлено от 1600 до 2200 мл (1754±104 мл) аутоплазмы. Операция назначалась на следующий день после госпитализации. Учитывая повышенную агрессивность оперативного вмешательства, всем пациентам проводилась спинально- эпидуральная анестезия с оставлением катетера на двое суток для адекватного послеоперационного обезболивания. С начала операции теряемая кровь собиралась непосредственно из операционной раны с помощью вакуумного отсоса в стерильную емкость с фильтром. Затем при использовании аппарата «Dideco Compact A» собранная кровь разделяется на эритроциты и плазму в центрифуге со скоростью 5600 об/мин. Центрифугирование эритроцитов сопровождается их непрерывным промыванием физиологическим раствором. Это позволяет избежать факторов риска, связанных с трансфузией препаратов донорской крови; благотворно влияет на период реконвалесценции пациентов. Возмещение кровопотери производили кристаллоидными растворами и аутоплазмой в соотношении 1:1, а после отмывания секвестрируемой в аппарате крови проводили реинфузию эритроцитной массы с физиологическим раствором в концентрации 30-40%. Применение препаратов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) было минимальным, в пределах 500 мл. Общий объем инфузионно- трансфузионной терапии составлял двойной объем кровопотери. С целью снижения послеоперационной кровопотери использовалась транексамовая кислота. В зависимости от ее использования пациенты были разбиты на две группы методом случайного распределения. В основную группу (n=19) были включены пациенты, у которых применялся препарат транексам 5% в 120 дозе 15 мг/кг в виде инфузии в физиологическом солевом растворе в течение 20 минут после остановки основного массивного кровотечения и прекращения аппаратного забора крови. В контрольной группе (n=24) транексам не использовался. На заключительном этапе операции осуществляли дополнительный гемостаз электрокоагуляцией, устанавливали дренаж, ушивали рану и накладывали давящую повязку. В послеоперационном периоде больные в течение 2 суток находились в отделении интенсивной терапии, где объем инфузии зависел от величины дренажных потерь. Снижение концентрации гемоглобина менее 80 г/л считали показанием к гемотрансфузии. Для больных с сопутствующей ИБС, а также для пациентов с возникшими после операции ЭКГ признаками нарушения перфузии или трофики миокарда, нижней допустимой границей для переливания донорских эритроцитсодержащих сред считали концентрацию гемоглобина 90 г/л. Пациенты в группах не различались по полу, возрасту, объему и длительности операции, интраоперационной кровопотере. При этом различие объема послеоперационных дренажных потерь было статистически значимо. До операции у пациентов обеих групп не было выраженных изменений показателей крови, гемостаза и нарушений системной гемодинамики. Длительность операции составила от 89 до 147 минут. Во время операции отмечалось массивное кровотечение при операционном доступе с разделением рубцов и спаек, а также извлечением частей эндопротеза. Интраоперационная кровопотеря составила от 1,5 до 2,5 л, подсчет всей крови собранной из операционной раны осуществлялся автоматически (Таблица 28). Величина дренажных потерь достигала 1 л в группе без применения транексама. Применение транексама позволило статистически значимо снизить потерю крови в послеоперационном периоде и ни в одном случае не прибегнуть к трансфузии донорской эритроцитной массы. В послеоперационном периоде ни у одного из пациентов обеих групп не отмечено клинических признаков артериальных или венозных тромботических осложнений. Ни у одного пациента не отмечено развития коллапса или 121 изменений, характерных для развития геморрагического шока. Стабильность интраоперационной гемодинамики на фоне спинальной анестезии в сочетании с массивной кровопотерей может указывать на адекватность инфузионнотрансфузионной терапии. Таблица 28 ‒ Кровопотеря при ревизионном эндопротезировании ТБС (М±δ) Основная группа Контрольная группа Показатели (n=19) (n=24) Объем интраоперационной 2080±740 2135±690 кровопотери, мл Послеоперационные дренажные 344±65 856±112 * потери, мл Объем реинфузии 1085± 170 1162± 250 аутоэритроцитной массы, мл Примечание: * p<0,05, различие показателей между группами Гематологические показатели в основной группе через сутки и 5 суток после операции были статистически значимо выше, чем в контрольной группе (Таблица 29). Это позволило у пациентов в исследуемой группе избежать донорской гемотрансфузии, что связано со снижением дренажных потерь, тогда как в контрольной группе у двух пациентов (8,3%) пришлось прибегнуть к гемотрансфузии в минимальном объеме – 2 пластикатных контейнера по 200 мл. Состояние плазменного звена гемостаза (ТВ, АПТВ, фибриноген) не претерпело существенных изменений ни после эксфузии аутоплазмы, ни во время операции. Отмечено достоверное снижение АТ III до 86,2±2,5% и тромбоцитов с 271±21,5 до 193±32,5 (тыс/мкл). 122 Таблица 29 Изменения концентрации гемоглобина и гематокрита у пациентов сравниваемых групп в процессе лечения (М±δ) Показатели Основная группа Контрольная группа (n=19) (n=24) Концентрация гемоглобина, г/л 129,1 ± 11,2 130,2 ± 9,7 До операции После операции: Через 6 часов Через 18 часов 5 суток До операции После операции: Через 6 часов Через 18 часов 5 сутки 98,3 ± 8,2 92,7± 4,2 94,2 ± 7,6 92,6 ± 7,6 83,1 ± 5,9 * 86,8 ± 6,8 * Гематокрит, % 36,9 ± 5,9 36,1 ± 5,1 26,2 ± 4,0 23,7 ± 2,0 24,2 ± 3,8 25,9 ± 4,6 19,0 ± 2,6 * 20,6 ± 4.0 * Примечание: * - p<0,05, различие показателей между группами Таким образом, комбинированный метод предоперационного резервирования аутоплазмы и аппаратной реинфузии эритроцитной массы в сочетании с ингибиторами фибринолиза позволяет снизить и качественно восполнить острую массивную кровопотерю у пациентов с ревизионным эндопротезированием ТБС, что обеспечивает устойчивую гемодинамику и является патогенетическим фактором профилактики тромбообразования. При данном виде операций наблюдается наибольшая частота применения компонентов донорской крови во всем мире [22, 82, 84, 215]. В мире пока нет полной замены плазме, сбалансированной по содержанию электролитов, белков, факторов свертывания, гормонов и т.д. [91]. Нет и сравнимых с эритроцитами переносчиков кислорода. При этом кровь как неньютоновская жидкость имеет специфическую вязкость различную в пристеночном слое и в потоке, что необходимо для адекватной циркуляции крови и обмена веществ. Изменение состава крови при кровопотере приводит к нестабильной гемодинамике во время оперативного вмешательства [159, 233]. 123 4.3 Разработка протокола профилактики тромбообразования при эндопротезировании суставов Предложенная стратегия прогнозирования и тромбопрофилактики позволила снизить количество венозных тромбозов с 2,2% до 0,25% (χ2=4,475, р=0,034) на стационарном этапе после эндопротезирования тазобедренного сустава. Кроме того, удалось сократить почти в 3 раза (χ2=18,718, р=0,0001) развитие венозных тромбозов после тотальной замены коленного сустава, ограничив поражение лишь берцовыми и суральными венами голени (Таблица 30). Таблица 30 Количество тромботических осложнений при протезировании суставов в ФГБЛПУ "НКЦОЗШ" в 2008 - 2011годах 2008 2009 - 2010 2011 Тазобед- Коленный Тазобед- Коленный Тазобед- Коленный ренный сустав ренный сустав ренный сустав сустав сустав сустав Всего операций 370 145 794 557 396 487 Тромбозы (абс.) 8 28 8 39 1 33 2,2 19 1 7 0,25 6,7 Тромбозы (%) При этом выявлены направления целенаправленного поиска путей модификации интраоперационных факторов, способствующих тромбообразованию при эндопротезировании КС. На основании проведенного исследования и полученных результатов была определена тактика патогенетической профилактики ТЭО у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей в зависимости от типа сустава и объема планируемой кровопотери (Таблица 31). 124 Таблица 31 Комплекс тромбопрофилактики при различных видах эндопротезирования крупных суставов Мероприятия ДС вен нижних конечностей Заготовка аутокрови Предоперационное введение НМГ Премедикация Транексам при отсутствии патологии вен Анестезия Компрессионный трикотаж Введение НМГ после операции При выявлении тромбоза Обезболивание после операции ДС вен нижних конечностей ЛФК Протезирование КС Протезирование ТБС Ревизионное эндопротезирование До оперативного вмешательства и заготовки аутокрови При исходной патологии вен 2 сеанса плазмафереза 3-4 сеанса плазмафереза Клексан 40 мг Клексан 20 мг Фраксипарин Фраксипарин 0,3 мл 0,6 мл Углубленная седация с применением мидозалама Транексам Транексам Транексам, 10 мг/кг или 10-15 мг/кг или аутоплазма и аутоплазма аутоплазма реинфузия аутокрови СМА СМА с продленным эпидуральным блоком Всем пациентам с низким венозным тонусом или структурной патологией вен Всем пациентам, через 8-10 часов после окончания операции, в течение 10-14 суток затем перевод на варфарин или прямые ингибиторы тромбина Варфарин 5 мг стартовая доза с ее коррекцией под контролем МНО Мультимодальная Эпидуральная анальгезия не менее 2 дней, затем мультимодальная анальгезия анальгезия Через 2-3дня Через 5-7 дней после операции и перед выпиской после операции После получения данных ДС вен нижних конечностей На основании комплекса тромбопрофилактики был предложен протокол профилактических мероприятий послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированием суставов нижних конечностей. 125 Протокол профилактики тромбоэмболических осложнений при плановых реконструктивных операциях в ортопедии 1. С целью прогноза высокого риска тромбоэмболических осложнений перед ортопедическими операциями проводится ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (при отсутствии исходной венозной патологии и ПТФС определяется функциональное состояние эндотелия сосудов или ортостатический индекс дилатации бедренной вены). 1)всем пациентам после 40 лет 2) при наличии длительной иммобилизации в анамнезе 3) при наличии травмы таза и нижних конечностей в анамнезе 4) при приеме фармакологических контрацептивов. 2. Всем пациентам перед плановой операцией с предполагаемой массивной кровопотерей проводится заготовка свежезамороженной аутоплазмы, затем при кровопотере до 1 литра применяется интраоперационная нормоволемическая гемодилюция, а при кровопотере более 1 литра проводится аппаратная реинфузии аутокрови. 3. Всем пациентам рекомендуется проведение адекватной премедикации с углубленной седацией, которая при повышенном риске тромбообразования дополняется применением НМГ в профилактических дозировках за 12-15 часов до начала операции 4. Проведение адекватной анестезии с преимуществом выбора регионарных методов при всех операциях 5. Снижение периоперационной кровопотери (проведение искусственной гипотонии на фоне нейроаксиального блока, применение ингибиторов фибринолиза, гиперволемической гемодилюции) 6. При отсутствии венозной патологии при эндопротезировании коленного сустава применение ингибиторов фибринолиза (транексам 10 мг/кг) при эндопротезировании тазобедренного сустава сочетание транексама 10-15 мг/кг с резервированием аутоплазмы. 7. Уменьшение длительности наиболее агрессивного этапа операции за счет совершенствования техники оперативного вмешательства. 8. Отказ от кровоостанавливающего турникета при операциях с высоким риском венозного тромбоза 9. Поддержание адекватной гемодинамики и объема циркулирующей крови 10. Адекватное послеоперационное обезболивание с применением продленной регионарной анальгезии не менее 2 суток (под контролем медперсонала с анестезиологической специализацией) 126 11. Предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и применение ингибиторов АПФ. 12. Эластическая градуированная компрессия нижних конечностей у всех пациентов в послеоперационном периоде. 13. Проведение ЛФК: активные и пассивные движения с инструктором. 14. Ранняя активизация больного с первых суток после операции. 15. Лечебный дренирующий массаж пациентам с застойными явлениями в нижних конечностях (под контролем ультразвукового сканирования сосудов.) 16. Фармакологичекая тромбопрофилактика: 1) угнетение агрегации и адгезии тромбоцитов (антиагреганты/антитромбоцитарные препараты) 2) угнетение образования витамин К-зависимых факторов свертывания крови (непрямые антикоагулянты) 3) угнетение образования тромбина и его инактивация (прямые антикоагулянты, ингибиторы фактора Ха, прямые ингибиторы тромбина) В литературе предложено множество протоколов [55, 141], однако, пока они не являются обязательными к исполнению, не закреплены финансово, материально и не обеспечены необходимым штатом сотрудников это просто рекомендации. В отделениях ортопедии должны создаваться палаты интенсивной терапии, проводиться их оснащение следящей аппаратурой и штатом сотрудников с необходимой подготовкой для лечения пациентов как перед операцией (углубленная седация), так и в послеоперационном периоде (проведение регионарной и мультимодальной анальгезии, интенсивной терапии). Необходимо развитие отделений трансфузиологии для возможности проведения методик аутодонорства. Требуется оснащение отделений функциональной диагностики аппаратурой и штатом сотрудников для проведения скрининговых диагностических исследований сосудов и функциональных методик, проведения гемодинамических тестов у всех пациентов после 40 лет, а после крупных операций и в динамике. Должно быть обязательное применение компрессионного трикотажа всем пациентам после оперативного лечения. В отделениях восстановительного лечения целесообразно выделение подготовленных 127 инструкторов ЛФК для индивидуальной работы с иммобилизованными и малоподвижными пациентами. В штате ортопедического отделения желательно наличие клинического фармаколога для подбора антикоагулянтной терапии с профилактической целью и при лечении развившихся венозных тромбозов. Резюме Стратегия тромбопрофилактики эндопротезировании суставов у направлена пациентов на при плановом предотвращение венозных тромбозов и основывается на прогнозировании риска ТЭО у конкретного пациента и дифференцированном подходе к выбору тактики лечения. Проведение всего комплекса мероприятий каждому пациенту не показано из-за возможности развития осложнений и экономической целесообразности. Развитие венозного тромбоза после планового оперативного вмешательства при этом может расцениваться как ятрогенное осложнение и ошибочность выбранной профилактической тактики. После проведения предоперационного алгоритма ультразвукового исследования сосудов и венозной гемодинамики, а также определения эндотелийзависимой вазодилатации прогнозируется риск тромботических осложнений у конкретного пациента. На основании степени риска, а также вида операции и объема планируемой кровопотери определяется тактика предоперационного резервирования аутоплазмы, применение и дозировка ингибиторов фибринолиза и антикоагулянтов, вид анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания, реабилитация и контроль методами дуплексного сканирования. Предложенная профилактическая стратегия позволила значительно снизить количество тромботических осложнений после эндопротезирования ТБС с 2,2% до 0,25% и после эндопротезирования КС с 19% до 6,7%. 128 ГЛАВА 5 ОСОБЕННОСТИ И ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ В Кузбассе количество и тяжесть пострадавших с политравмой неуклонно возрастает, а летальность при этом достигает 35-47%. Летальность при травме связана не только с её тяжестью, но и адекватностью лечения. Отсутствие диагностических и инструментальных возможностей в лечении тяжелых повреждений при политравме во многих городских и районных больницах давно определило необходимость межгоспитального транспорта больных в специализированные центры 1 уровня. Транспорт осуществляется после экстренного купирования осложнений, несущих угрозу жизни пострадавших. 5.1 Хирургическая тактика при различных травмах и риск тромбообразования На базе ФГБЛПУ "НКЦОЗШ" организован Областной центр политравмы и отделение экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации. Учитывая невозможность оказания специализированной помощи в полном объеме на месте получена возможность изучения влияния не только вида и тяжести травмы, а также сроков и объема терапии в предоперационном периоде на риск развития тромбоэмболических осложнений. Исследование носило ретроспективный характер. Анализировались истории 192 пациентов поступивших в Федеральный научно-клинический центр г. Ленинска-Кузнецкого из ЛПУ Кемеровской области в течение 2005-2006 годов. При исследовании вен нижних конечностей методом цветного дуплексного сканирования у 37 пациентов был обнаружен тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей, что составило пятую часть (19,27%) от всех поступивших. 129 Из них более, чем у половины - у 21 пациента (56,7%) острый тромбоз носил окклюзивный характер. У 2 (5,4%) пациентов отмечался тромбоз вен верхней конечности, а у одного с распространением на подключичную и яремную вену. У 17 (46%) пациентов тромбоз нижних конечностей ограничивался берцовыми венами, у 5 (13,5%) распространялся на подколенную вену, у 13 (35%) пациентов - до устья бедренной вены и у 2 (5,4%) достигал илеофеморального сегмента. В 4 случаях выявлялась флотирующего флотация тромба у верхушки этих тромба. пациентов Угроза фрагментации потребовала оперативного вмешательства. Выполнялось удаление нефиксированной части тромба из общей бедренной вены с последующей перевязкой поверхностной бедренной вены. У одного пациента с множественной сочетанной травмой, доставленного на 7 сутки после аварии, был зафиксирован летальный исход через 40 минут после поступления в отделение реанимации, реанимационные мероприятия оказались неэффективны. По данным аутопсии выявлена тромбоэмболия ствола легочной артерии и тромбоз правой внутренней подвздошной вены с распространением в общую подвздошную вену. По данным историй болезни проведен анализ тяжести травмы с выявлением доминирующего повреждения, методов и сроков лечения до поступления в клинический центр, а также пола и возраста. При исследовании локализации доминирующего повреждения у пациентов с развившимся венозным тромбозом нижних конечностей выявлялись следующие результаты (Рисунок 16). 2 2 11 8 6 8 Голень Коленный сустав Бедро Таз/живот Плечо Грудь Рисунок 16 ‒ Распределение пациентов с выявленными венозными тромбозами по локализации травмы 130 Возраст пациентов с венозным тромбозом конечностей был несколько выше, чем в общей выборке 43,18±11,8 года, однако статистически значимо не отличался (р=0,1269). Пол пациентов также не являлся фактором риска тромбообразования. повреждении Наибольшее нижней количество половины тела. тромбозов При отмечено черепно-мозговой при травме тромботические осложнения не выявлены, что, вероятно, связано с их активным лечением и ранним поступлением этих пациентов в стационар 1 уровня. При этом лидером тромбоопасности неожиданно оказалась травма костей голени (29,7%). При исследовании регионарной гемодинамики при данной травме первоначальная местная реакция сосудов конечности на травму проявлялась в виде артериального спазма. Выраженность и длительность спазма зависела от индивидуальной реактивности пациентов и от адекватности обезболивания, сохраняясь от нескольких часов до четырех дней [31]. Тромбозы при повреждениях костей голени были локальными, в большей части неокклюзивными (81%), или окклюзировали одну из берцовых вен. У двух пациентов длительно распространение (9 дней) процесса до находившихся соустья на глубокой вытяжении вены бедра отмечено (ГВБ) и поверхностной бедренной вены (ПБВ). При этом у них отмечалась фрагментация и нестабильность верхушки тромба. Следовательно, при травме костей голени отмечалось не только наибольшее количество венозных тромбозов, но и частое выявление эмболоопасных флотирующих тромбозов, что составило половину из всей выборки. Значительно повреждении таза. распространенный тяжелее Их протекали было характер, у меньше двух тромботические (21,6%), пациентов но они тромб процессы всегда при носили локализовался в илеофеморальном сегменте. У одного отмечалась флотация тромба. Тромбоопасность при повреждении бедренной кости (21,6%) зависела от уровня травмы. Проксимальные переломы, особенно с повреждением сустава протекали с развитием распространенных окклюзивных тромбозов. При этом у одного из них отмечалась фрагментация и нестабильность верхушки тромба. 131 Далее была исследована частота тромботических осложнений при определенной локализации доминирующей травмы. Для этого было исследовано общее количество пациентов с теми доминирующими травмами, при которых отмечено наибольшее количество тромботических осложнений. Повреждения костей голени и коленного сустава объединены в одну группу из-за схожей тяжести повреждения и частом сочетании у одного пациента (Таблица 32). Таблица 32 – Венозные тромбозы у пациентов с разной локализацией травмы Доминирующее повреждение Кости голени и коленный сустав Бедренная кость Кости таза Количество пациентов 43 48 27 Количество тромбозов абс. % 17 39,5 8 16,7 8 29,6 2 χ =5,931 df=2, p=0,048 Наибольший процент тромботических осложнений выявлен у пациентов с травмой костей голени и коленного сустава. Их количество значительно отличалось от числа тромбозов у пациентов с травмами бедренной кости и таза (p=0,048). Тяжесть травмы у них была значительно ниже, чем у пациентов с травмой бедра и таза. При этом и длительность, прошедшая с момента травмы до транспортировки пациента в ФГБЛПУ г. Ленинска-Кузнецкого, у них также статистически значимо отличалась (Таблица 33). Таблица 33 – Тяжесть состояния и длительность с момента травмы у пациентов после межгоспитальной транспортировки (M±δ) Тяжесть травмы Давность травмы Доминирующее повреждение (ISS) (сут) Кости голени и коленный сустав 11,2±2,8 * 7,6±1,3 * Бедренная кость 21,4±4,4 3,1±1,1 Кости таза 27,8±5,5 2,8±0,7 Примечание *- p<0,05 достоверность отличия признака по локализации травмы 132 При изучении историй болезни выявлено, что пациенты с повреждением дистальных отделов нижней конечности длительное время до транспортировки в стационар 1 уровня находились на скелетном вытяжении или в гипсовой иммобилизации. Инфузионная терапия им практически не проводилась (360±75 мл/сутки), обезболивание было недостаточным, а антитромботическая фармакопрофилактика не проводилась или была неадекватная. Пациентам же с переломами костей таза и бедра, несмотря на отсутствие хирургических вмешательств, всегда проводилась инфузионная (1624±450 мл в сутки) и медикаментозная терапия, выполнялись неотложные операции, раньше переводили в специализированный центр. Эти факторы и определили несоответствие тяжести травмы и количества тромботических осложнений. У пациентов в первые двое суток не зависимо от тяжести травмы и проводимой терапии тромботических осложнений не выявлялось. Таким образом, фактором риска развития тромботических осложнений у пациентов с различной травмой является неоправданная задержка адекватной хирургической тактики, а также отсутствие стандартной противошоковой терапии, включающей и тромбопрофилактику, что подтверждает их патогенетическую значимость в профилактике тромбоэмболических осложнений. При этом большая патогенная роль у данной категории пациентов в отличие от плановых ортопедических вмешательств отводится дооперационной вынужденной иммобилизации, как важнейшему стресс-фактору [59,122, 161, 333]. 5.2 Факторы риска тромбоэмболических осложнений у пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости В следующее исследование включены пациенты пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра. Хотя эта травма не относится 133 к наиболее тяжелым по повреждению, но летальность в первый год после травмы достигает 33,7 – 71%. Целью исследования явилось изучение влияния возраста, сроков вынужденной иммобилизации и объема оперативного вмешательства на частоту и тяжесть развития тромбоэмболических осложнений у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости для выработки патогенетически обоснованной тактики их лечения. У 22 пациентов оперативное лечение не проводилось из-за тяжелой сопутствующей патологии. Операции на проксимальном отделе бедренной кости были выполнены 121 пациенту. В зависимости от проведенной операции больные были разделены на 4 группы: остеосинтез шейки бедренной кости спонгиозными винтами 33, остеосинтез бедренной кости угловой пластиной интрамедуллярный остеосинтез штифтом PFN с блокированием эндопротезирование тазобедренного сустава 25, 37, тотальное 26. Использовали протезы «ЭСИ» – 10, «Stryker» – 7, «DePuy» – 9. Пациенты в группах не имели различий по полу (р=0,41; χ2=2,9; df=3) (Таблица 34). Таблица 34 ‒ Характеристика пациентов в зависимости от вида операции Вид операции Кол-во Пол Возраст n % (М±δ) муж. жен. 33 27,3 74,5±10,3 8 25 Остеосинтез пластиной 25 20,6 74,2±12,7 9 16 Остеосинтез штифтом 37 30,6 69,4±10,7 16 21 Эндопротезирование 26 21,5 71,8±10,7 10 16 Остеосинтез винтами Не выявлено разницы в возрасте у пациентов, получавших различные виды оперативного вмешательства. Профилактика тромбоэмболических осложнений включала раннюю активизацию пострадавших, механические и фармакологические методы. Все оперативные вмешательства проводились под 134 регионарной анестезией. 75-ти пациентам выполнялась эпидуральная анестезия, в 46 случаях – комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Во многих случаях травматологи стремятся более пожилым пациентам провести менее агрессивное по их мнению вмешательство, предпочитая остеосинтез спонгиозными винтами или пластиной, что далеко не всегда оправдано. В нашем исследовании возраст не влиял на выбор способа лечения перелома. При поступлении в стационар у 16 пациентов был обнаружен тромбоз глубоких вен нижней конечности, что составило 11,2% от всех поступивших. Сравнительный анализ частоты развития тромбозов и времени, прошедшего с момента получения травмы до госпитализации в клинику указывал на тесную связь между этими показателями. Рассчитан p=0,0004. коэффициент Таким образом, ранговой вероятность корреляции Спирмена R=0,9996; развития венозного тромбоза увеличивается пропорционально времени от момента травмы до поступления в стационар, т.е. чем короче предоперационный период, тем меньше вероятность получения тромбоэмболических осложнений (Рисунок 17). Рисунок 17 ‒ Связь развития венозных тромбозов с длительностью периода иммобилизации до травмы 135 Во время проведения операций и в раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем не отмечалось. Не было зарегистрировано значительных колебаний показателей ЭКГ и SpO2. Умеренные гемодинамические изменения, характерные для выбранного метода анестезии, носили преходящий характер. Проведенное в послеоперационном периоде гемостазиологическое исследование выявило наличие гиперкоагуляции у большинства пациентов. Повышение агрегационной активности тромбоцитов с гиперагрегацией отмечалось у 92,9% всех пациентов. При изучении коагуляционного гемостаза было установлено, что происходила активация свертывания крови и уменьшения содержания AT III. Фибринолитическая активность крови у пациентов возрастала статистически не значимо, что объяснялось снижением функциональной активности эндотелия у пациентов в пожилом и старческом возрасте. Индекс лизиса незначительно изменялся на 5,6±0,45%, что можно расценить как сниженный ответ на процесс тромбообразования. Содержание РФМК возрастало в раннем послеоперационном периоде до 17,6±7,4 x 10-2, г/л, а затем уменьшалось. Выявленные изменения были неспецифичны, не зависели от характера перенесенного стрессорной оперативного реакции вмешательства симпатоадреналовой и укладывались системы на в клинику хирургическое вмешательство. Такая реакция характерна для пожилых пациентов. Тромботические осложнения развились в послеоперационном периоде у 18 пациентов, что составило 14,9% от общего числа прооперированных больных (Таблица 35). Необходимо отметить, что во всех случаях тромбоз не имел клинических проявлений. Диагноз был выставлен только на основании ультразвукового ангиосканирования вен нижней конечности. При оценке тромботических влияния осложнений метода оперативного статистически выделенными группами не отмечалось. лечения значимых на различий развитие между 136 Таблица 35 ‒ Количество тромботических осложнений в зависимости от метода лечения Число тромбозов Вид операции абс. % Остеосинтез винтами (n=33) 6 18,2 Остеосинтез пластиной (n=25) 6 24,0 Остеосинтез штифтом (n=37) 3 8,1 Эндопротезирование (n=26) 3 11,5 Всего (n=121) 18 14,9 p между группами 0,48 (χ2=2,46; df=3) На практике травматологи опасаются применять тотальное эндопротезирование ТБС, наиболее травматичной и длительной операции, у старых пациентов из-за угрозы развития различных осложнений в том числе и тромбоэмболических. Поэтому особого внимания заслуживает тот факт, что в проведенном исследовании при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, количество тромботических осложнений выявлено в два раза меньше, чем при остеосинтезе пластиной и винтами, а остеосинтез штифтом применяется не при всех видах проксимальных переломов бедренной кости. Очевидно, что направленность на тотальную замену сустава в сравнении с попытками различных вариантов остеосинтеза патогенетически оправдана. Методы остеосинтеза винтами или пластиной при наличии остеопороза и возрастном нарушении регенераторных процессов не могут обеспечить надежную фиксацию отломков и сращение перелома. Возможно развитие миграции винтов или образование ложного сустава. При изучении влияния возраста пациентов на частоту и характер тромбозов пациенты были разделены на три возрастные группы: средний возраст – 45-59 лет, пожилой – 60-74 года и старческий – 75-89 лет. Долгожителей (90 лет и более) было только двое, поэтому они были отнесены в группу со старческим возрастом. 137 По количеству тромбозов группы не имели статистически значимых различий (р=0,37; χ2=0,80; df 1). Но при этом окклюзивные и флотирующие тромбы у пациентов старческого возраста встречались значительно чаще (Таблица 36). Таблица 36 ‒ Частота и характер венозных тромбозов у пациентов в зависимости от возраста Возраст пациентов Средний (n=24) Пожилой (n=42) Старческий (n=77) Всего p между группами Характер тромбозов флотирующий окклюзивный пристеночный 1 (4,2%) 1 (4,2%) 2 (8,3%) 3 (7,1%) 2 (4,8%) 8 (19%) 6 (7,9%) 10 (13,0%) 1 (1,3%) 10 (7,0%) 13 (9,1%) 11 (7,7%) 2 0,045(χ =6,22; df=2) Выявлена зависимость частоты развития флотирующих тромбозов от возраста пациентов с проксимальными переломами бедренной кости (Рисунок 18). Рисунок 18 ‒ Зависимость частоты развития флотирующих тромбозов от возраста пациентов с проксимальными переломами бедренной кости 138 Возраст пациентов влияет не на частоту развития венозных тромбозов, а на их распространенность и фиксированность к венозной стенке. Возрастание количества флотирующих тромбозов вен может быть связано с возрастным угнетением функций эндотелия. Флотирующие тромбы представляют наибольшую потенциальную опасность развития тромбоэмболии легочной артерии, особенно при локализации проксимальнее подколенного сегмента. В 6 случаях верхушка тромба находилась в общей бедренной вене и в одном – в поверхностной бедренной вене. Угроза фрагментации флотирующего тромба у этих пациентов потребовала оперативного вмешательства. Выполнялось удаление нефиксированной части тромба из общей бедренной вены с последующей перевязкой тромбированной вены ниже соустья. Отмечались умеренные явления венозной недостаточности, которые в ближайшее время регрессировали. При изучении отдаленных результатов лечения в течение года после выписки из стационара выявлено 14 (9,8%) летальных консервативном лечении отмечалась наибольшая летальность исходов. При 6 случаев смерти (27%). Причем в двух случаях из шести причиной смерти была ТЭЛА. При этом в группах после остеосинтеза спонгиозными винтами и угловой пластиной отмечено по три летальных исхода (9% и 12% соответственно). Во всех случаях выявлялась послеоперационная патология: 2 случая миграции винтов и 4 случая асептического некроза головки бедренной кости. У всех пациентов это приводило к ограничению самостоятельного передвижения и постельному режиму. Наименьшее число погибших зарегистрировано при остеосинтезе штифтом и эндопротезировании тазобедренного сустава (Таблица 37). Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в послеоперационном периоде развивается в 14,9% случаев и протекает без клинических проявлений. Диагноз ставится на основании ультразвукового сканирования с цветным картированием венозного кровотока. 139 Таблица 37 ‒ Смертность пациентов в течение года после выписки из стационара Количество Метод лечения Умерло n % n % Остеосинтез винтами 33 23,1 3 9,1 Остеосинтез пластиной 25 17,4 3 12 Остеосинтез штифтом 37 25,9 1 2,7 Эндопротезирование 26 18,2 1 3,9 Консервативное 22 15,4 6 27,3 143 100 14 9,8 Всего 0,028 (χ2=10,9; df=4) p между группами При оперативном лечении проксимальных переломов бедренной кости возраст в большей степени влияет не на частоту развития послеоперационных венозных тромбозов, а на распространенность и фиксированность тромба к венозной стенке. У пациентов старческого возраста окклюзионные и флотирующие тромбозы вен нижних конечностей встречаются чаще, чем у больных пожилого и среднего возраста на 9% и 12,5% соответственно (p=0,045). Таким образом, проведенное исследование позволило пересмотреть тактику оперативного лечения пожилых пациентов с переломами шейки бедренной кости. Уменьшение длительности предоперационной иммобилизации и применение адекватной хирургической тактики для ранней активизации пациентов позволило снизить не только количество ТЭО, но и летальность. Раннее эндопротезирование ТБС травматичнее, чем большинство методов остеосинтеза шейки бедренной кости, может сопровождаться значительной кровопотерей, а риск тромбоэмболических осложнений без их профилактики в послеоперационном периоде сопоставим с таковым при консервативном 140 лечении переломов [76, 83, 176, 239, 331], но при этом позволяет восстановить прежнее качество жизни пациентов [182, 189]. Методы остеосинтеза винтами или пластиной при наличии остеопороза и возрастных нарушениях регенераторных процессов не могут обеспечить надежную фиксацию отломков и сращение перелома. Это приводит к невозможности расширения двигательного режима, снижению их функционального состояния и качества жизни. Тотальная замена сустава в условиях цементной фиксации ножки эндопротеза с бедренной костью патогенетически оправдана, так как нагрузка на конечность возможна с первых суток после операции. Развитие современной анестезиологии позволяет проводить радикальные оперативные вмешательства в широком возрастном диапазоне. Учитывая, что наибольшая летальность отмечена при отказе от оперативного лечения [176, 330], возможно, следует расширить показания к нему даже на фоне сопутствующей патологии и венозного тромбоза. 5.3 Прогностическая модель тромботических осложнений при политравме В течение 2009-2010 годов в отделении реанимации ФГБЛПУ г. ЛенинскаКузнецкого госпитализировано 232 пациента с диагнозом политравма. Пациенты госпитализировались как в первые часы после травмы бригадами "Скорой медицинской помощи" (85 пациентов), так и осуществлялся межгоспитальный транспорт (147 пациентов) реанимобилями Центра политравмы из лечебнопрофилактических учреждений 2-3 уровня Кемеровской области в первые двое суток после травмы. Транспортировка этих пациентов проводилась только после проведения неотложных мероприятий, связанных с остановкой кровотечения, удалением внутричерепной гематомы при дислокационном синдроме, а также разрешением гемо- и пневмоторакса. Во время транспорта на ИВЛ находилось 69 пациентов. Из исследования были исключены дети до 15 лет (11 детей) и 141 пациенты, у которых летальный исход наступил в течение первой недели до развития тромбоэмболических осложнений (25 человек). Таким образом, исследовалось 196 пациентов. Серьезную проблему представляет диагностика тромботических осложнений у пациентов c политравмой в отделении реанимации, так как единый скрининговый протокол отсутствует. Особенностью данной группы является стертость клинических проявлений тромбоза при высоком риске его образования. С целью изучения взаимосвязи тяжести травмы с развитием ТЭО всем пациентам в ОРИТ проводилось ультразвуковое исследование вен при поступлении, затем еженедельно в профильном отделении. Для изучения влияния вынужденной длительной иммобилизации на риск развития ОВТ пациенты с осложненной спинальной и тяжелой ЧМТ наблюдались после перевода из ОРИТ в отделении нейрохирургии до момента выписки из стационара. Им проводилось стандартное венозное дуплексное ультразвуковое исследование по клиническим показаниям, а также с профилактической целью при изменении их режима и перед назначением им реабилитационных мероприятий (массаж, пассивные упражнения). Наблюдалась зависимость выявлений венозных тромбозов от срока, прошедшего от момента травмы. Как правило, при обследовании этих пациентов в первые сутки после травмы изменений вен не выявляется, но при нахождении их в отделении более недели частота тромботических осложнений прогрессивно увеличивалась. Если с момента травмы проходило около месяца (пациенты с длительной вынужденной иммобилизацией), острый венозный тромбоз (ОВТ) либо ПТФС обнаруживались почти у всех. При этом отмечалось 48% случаев бессимптомного течения тромбозов. Всего за время лечения пациентов в отделении реанимации выявлено 62 случая тромбоза глубоких вен нижних конечностей (31,6%). Факторный анализ. В условиях реанимации трудно оценить риск венозной тромбоэмболии у типичного больного и на индивидуальной основе. Это является причиной низкого уровня использования тромбопрофилактики, особенно у 142 больных в ОРИТ. Для комплексного анализа показателей, которые могли бы значимо влиять на патогенез тромбообразования, а также для получения интегральных параметров был проведен факторный анализ (ФА). В ФА были включены данные 196 пациентов с политравмой. Изучались 15 показателей, в том числе пол, возраст, тяжесть травмы и состояния пациентов по шкалам ISS и APACHEIII, длительность с момента травмы, локализация травмы (голова, грудь, позвоночник, таз и живот, нижние конечности), множественная травма, количество и длительность операций у одного пациента, массивная кровопотеря, вариант ее восполнения, медикаментозная гепаринопрофилактика. В анализ не вошли такие показатели, как сопутствующая хроническая патология (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, обструктивные заболевания легких, злокачественные новообразования), исходная венозная патология. Они не рассматривались из-за незначительного числа наблюдений, что вероятно связано с достаточно молодым возрастом пострадавших менее 50 лет (34,8±13,7), а также исключением из исследования умерших пациентов. Также из анализа были исключены механические методы тромбопрофилактики, так как компрессионные чулки применялись по возможности всем пациентам, а интермитирующая пневмокомпрессия не использовалась совсем. Пользуясь критерием «Scree Plot» определили число факторов, структурно выделяющихся в графике на рисунке 19. Восемь факторов являлись достаточными для описания 82,69 % общей дисперсии изучаемых переменных. Для исследования необходимо включение не менее 75% выборки. При анализе структуры выделенных 8 факторов (Ф) учитывались все показатели, имеющие значения более 0,2. Определялись показатели, играющие ведущую роль в формировании каждого Ф, такие показатели имели нагрузку более 0,7. 143 4,5 4,0 3,5 Общая дисперсия 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Количество факторов Рисунок 19 ‒ График зависимости количества факторов и величины накопленной дисперсии Структура всех факторов (Ф) приведена в таблице 38. Таблица 38 ‒ Факторные нагрузки Показатели Пол Возраст Срок с момента травмы ISS APACHEIII Кровопотеря Cell saver Таз/живот Н/конечность ЧМТ Позвоночник Грудь Гепарин Кол-во операций Длит-ть операций Ф1 Ф2 0,9 0,8 0,59 -0,49 0,37 -0,78 Ф3 Ф4 0,35 0,62 -0,2 Ф5 Ф6 Ф7 -0,95 0,3 -0,3 -0,9 Ф8 0,24 0,2 0,28 0,89 0,26 -0,94 0,7 -0,2 0,65 0,78 -0,88 0,3 -0,2 0,83 0,66 -0,2 0,2 -0,3 0,45 -0,2 0,3 -0,4 0,2 144 В Ф1 оказалось больше всего взаимосвязанных показателей с высокой нагрузкой. Это тяжесть травмы и тяжесть состояния пациентов по шкалам (ISS и APACHEIII), количество и длительность проводимых им оперативных вмешательств напрямую зависящие от тяжести и характера повреждения, а также связанные с ними массивная кровопотеря и локализация травмы таз/живот. Именно при этой локализации травмы развивается массивное внутреннее истечение крови, а также наружное кровотечение во время репозиции костных отломков и различных вариантов остеосинтеза. Эти патогенетические факторы играют ведущую роль в развитии всех осложнений при политравме, в том числе и при тромбообразовании. В Ф2 с высокой нагрузкой вошли показатели локализации травмы таз/живот и позвоночник, при этом они были связаны с массивной кровопотерей. Учитывая, что они не были связаны с исходной тяжестью травмы и состояния пациента, можно предположить, что этот фактор существенно изменил развитие заболевания именно во время агрессивного оперативного вмешательства и был связан с массивной кровопотерей. Можно предположить, что изменение течения операции, возможно смещение сроков или метода обезболивания, а также способа кровезамещения привело бы к улучшению состояния пациентов с данной локализацией травмы. В Ф3 вошел показатель черепно-мозговой травмы, связанный с показателем гепаринопрофилактики. Известно, что при лечении тяжелой ЧМТ должна сохраняться настороженность в отношении применения антикоагулянтов из-за опасения удаления спровоцировать эпи- и внутримозговые субдуральных кровотечения, гематом. В особенно нашем после исследовании низкомолекулярные гепарины осторожно назначались при ЧМТ в конце недели лечения в ОРИТ, что и нашло отражение в факторном анализе. В остальных пяти факторах присутствовало по одному показателю с высокой нагрузкой, не связанных с другими показателями. Это дает нам право назвать их независимыми факторами развития политравмы. Это локализации 145 травмы - грудь и нижняя конечность, пол, срок с момента травмы и применение аппаратной реинфузии аутокрови при массивной кровопотере. Далее были рассчитаны значения факторов у всех пациентов с политравмой, затем с помощью t-критерия Стьюдента провели сравнение между группой (n=62) с развившимся в последствие тромбозом и группой (n=134) без тромботических осложнений (Таблица 39). Таблица 39 ‒ Сравнение значений факторов у пациентов с тромботическими осложнениями и без них (M±δ) Ф1 Ф2 Ф3 Ф4 Ф5 Ф6 Группа без тромбозов -0,5369 -0,017 -0,0938 0,0873 0,0061 -0,0783 ± ± ± ± ± ± 0,5846 0,7795 0,9478 1,046 0,8886 1,0392 Группа с 1,1606 0,036 0,202 0,188 0,013 0,169 тромбозами ± ± ± ± ± ± 0,6700 1,367 1,084 0,870 1,214 0,894 р 0,00001 0,7513 0,0767 0,0715 0,9428 0,1573 Ф7 Ф8 0,0926 ± 0,9701 0,200 ± 1,041 0,0856 0,0045 ± 0,8899 -0,009 ± 1,2123 0,9296 Получена статистически значимая (р=0,00001) разница между группами по Ф1. У пациентов с тромбозами значение Ф1 было более высоким, следовательно состояние пациентов, связанное с тяжестью травмы, кровопотерей, необходимостью более радикальных операций в этой подгруппе играет существенную роль в развитие венозных тромбозов. Таким образом интегральный показатель Ф1 имеет большую значимость не только в течение политравмы, но и в патогенезе тромботических осложнений. Построение прогностической модели развития ТЭО. Ф1 наиболее четко был выделен в графике зависимости количества факторов и величины накопленной дисперсии. Пользуясь одним Ф1 можно было описать четвертую часть дисперсии переменных. Именно в структуру этого фактора вошли с высокими нагрузочными коэффициентами такие важные показатели, как баллы по шкале APACHE III, ISS, количество и длительность операций, а также массивная 146 кровопотеря, связанная с локализацией таз/живот. Его можно назвать «фактор тяжести состояния». По значениям Ф1 группы с тромбозом и без него статистически значимо различались. Все вышеизложенное позволило считать, что интегральный показатель Ф1 имеет прогностическую значимость в оценке риска наступления тромбоза. При сравнении остальных факторов не было статистически значимой разницы при сравнении их между группами, кроме того факторы 4-8 были независимыми и их нельзя назвать интегральными. Опираясь на полученные результаты, мы использовали показатели, имеющие наибольшую нагрузку в структуре Ф1 для выполнения дискриминантного анализа (ДА) [195]. Цель данного этапа статистической обработки классификация пациентов на группу с развившимся тромбозом и без него. В анализ были включены 5 показателей: баллы по шкале APACHEIII, ISS, количество и длительность операций, а также массивная кровопотеря, результаты которых исследовались у 196 пациентов с политравмой. Полученная Лямбда Уилкса = 0,3037, р<0,00001. Наиболее дискриминантным оказался показатель длительности оперативного вмешательства (наименьшая частная Лямбда = 0,72, р=0,00001). Также значимыми в дискриминантных уравнениях явились показатели шкалы APACHE III и ISS. Наличие анемии и количество операций имели меньшее значение в дискриминации (Таблица 40). Таблица 40 Результаты дискриминантного анализа Лямбда Уилкса Частная Лямбда р ISS 0,314110 0,966931 0,011590 APACHE III 0,333824 0,909830 0,000023 Кровопотеря 0,303803 0,999737 0,823285 Кол-во операций 0,306003 0,992548 0,233817 Длительность операций 0,417484 0,727508 0,0000001 Итоговые уравнения имели вид: 147 Z1 = -45,987 + 0,065 (ISS) + 1,213(APACHE) - 1,564(кровопотеря) + 2,433 (количество операций) + 1,314 (длительность операции) Z2 = -73,32 + 0,246 (ISS) + 1,381(APACHE) - 1,65(кровопотеря) + 3,112 (количество операций) + 4,178 (длительность операции) Полученные при обследовании каждого больного значения подставляли в уравнения. При получении значений Z1>Z2, пациент был включен в первую группу, без тромботических осложнений. В случае Z1<Z2, пациент был отнесен ко второй группе, с развитием венозного тромбоза. Процент точности распределения по группам в результате ДА был высоким – 93,88%. Предсказанные попадания в группу без тромбозов оказались точными в 95,52% случаев. Для группы с тромбозами правильность распределения была ниже, составила 90,32%. Таким образом, имея два уравнения, можно определить возможный риск развития послеоперационного тромбоза у пациента с политравмой. В процессе проведения дискриминантного анализа был выполнен канонический анализ. В результате получено каноническое уравнение: 7,6 0,0559 (ISS) 0,2097 (количество операций) 0,052 (APACHE III) + 0,0266 (кровопотеря) 0,8842 (длительность операций). В результате решения уравнения было рассчитано каноническое значение для каждого пациента. Используя полученные канонические значения была построена прогностическая модель (Рисунок 20). В качестве основы для предсказания вероятности возникновения события (развития венозного тромбоза) по значениям переменных использовали модель логистической регрессии. По шкале ординат определяли вероятность наступления события от 0 (нет тромбоза) до 1,0 (тромбоз). По шкале абсцисс были отложения канонические значения всех наблюдаемых пациентов. 148 Модель:Логистическая регрессия y=exp(-2,0688+(-2,4984)*x)/(1+exp(-2,0688+(-2,4984)*x)) 1,2 C:120 C:147 C:177 C:146 C:149 C:110 C:134 C:133 C:154 C:118 C:47 C:87 C:101 C:27 C:145 C:156 C:23 C:106 C:196 C:187 C:186 C:42 C:37 C:115 C:97 C:17 C:63 C:116 C:9 C:174 C:184 C:16 C:66 C:100 C:119 C:163 C:26 C:8 C:128 C:18 C:86 C:60 C:109 C:79 C:4 C:141 C:19 C:34 C:175 C:5C:114 C:104 C:135 C:75 C:44 C:62 C:90 C:25 C:11 C:52 C:3 C:2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 C:194 C:130 C:123 C:105 C:159 C:117 C:126 C:144 C:192 C:24 C:82 C:10 C:155 C:41 C:57 C:54 C:132 C:191 C:136 C:190 C:73 C:77 C:32 C:89 C:158 C:80 C:15 C:124 C:176 C:180 C:51 C:49 C:64 C:178 C:182 C:121 C:56 C:150 C:151 C:99 C:170 C:46 C:74 C:83 C:65 C:67 C:138 C:39 C:111 C:38 C:88 C:131 C:36 C:103 C:164 C:50 C:98 C:71 C:31 C:92 C:139 C:61 C:112 C:189 C:72 C:142 C:45 C:35 C:169 C:160 C:167 C:185 C:188 C:28 C:29 C:168 C:193 C:70 C:55 C:81 C:161 C:125 C:179 C:85 C:129 C:157 C:53 C:143 C:12 C:165 C:76 C:48 C:68C:69 C:7 C:14 C:122 C:172 C:108 C:127 C:152 C:1 C:171 C:13 C:107 C:22 C:181 C:137 C:148 C:173 C:140 C:153 C:166 C:78 C:113 C:30 C:40 C:84 C:94 C:195 C:183 C:95 C:102 C:93 C:58 C:43 C:162 C:96 C:59 C:91 C:21 C:6 C:33 C:20 0,0 -0,2 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 Канонические значения Рисунок 20 ‒ Зависимость вероятности развития тромботических осложнений от величины канонического значения Все значения корней лежали в диапазоне от 5,0 до 3,0. При значениях от 5 до 2,5 все пациенты имели тромботические осложнения в 100%. При значениях корней от 1,0 и выше вероятность отсутствия тромботических осложнений составила 100%. Вероятность тромбоза при значениях от 2,5 до 1,0 была тем выше, чем меньше было значение корня. Наиболее высокий процент осложнений наблюдали у пациентов с переломами костей таза. Почти в половине случаев выявлялся тяжелый тромбоз, который имел распространенный характер с высоко расположенной верхушкой (до ОПВ). Переломы бедренной кости также часто осложняются венозными тромбозами (38%). Особенностью их является распространенный характер (70%) и самая высокая степень эмбологенности. Почти третья часть (27,5%) от всех 149 выявленных тромбов были флотирующими. При политравме осложнения выявлялись в 28% случаев. При переломах костей голени, повреждениях коленного сустава и менисков тромботический процесс был реже (18%), преимущественно локализовался в венах голени. Наиболее частые осложнения, отличающие венозную тромбоэмболию от группы без венозной тромбоэмболии, это операция более 2 часов (77 % против 41 %), сложный перелом нижней конечности (53 % против 32 %), перелом таза (70 % против 47 %) соответственно (р<0,05). Развитие тромбозов, касающееся групп без медикаментозной профилактики (38%), фраксипарином (33%) и нефракционированным гепарином (29%), не отличались статистически (р=0,648). При исследовании вен нижних конечностей у пациентов с осложненной позвоночно-спинальной травмой тромботических осложнений выявлен самый высокий процент 53%, причем в основном тромботический процесс был тяжелым. Распространенный характер тромботического процесса имели 71%, в пяти случаях тромб флотировал. У двух пациентов выявлена фатальная ТЭЛА. Такой высокий процент тромботических осложнений вполне объясним тяжестью состояния и длительной (иногда месяц и больше) иммобилизацией. Данная группа была представлена больными со спинальной травмой и плегией нижних конечностей, а также пациентами с тяжелыми черепно-мозговыми травмами [123, 316]. Всем пациентам этой категории необходим регулярный ДС-контроль течения тромботического процесса. Эпизоды ТЭЛА у пациентов в данном исследовании были выявлены при окклюзивном тромбозе, реканализация которого в условиях длительной иммобилизации привела к развитию нестабильности и фрагментации тромба. Провоцирующим фактором стало расширение двигательного режима. Резюме На основании проведенного исследования определены факторы риска тромбообразования у пострадавших с различными травмами. Одним из главных 150 факторов является вынужденная иммобилизация пациента. Показана эффективность раннего восстановления поврежденных структур при травмах, так как количество тромбоэмболических осложнений имеет прямую корреляционную связь с длительностью дооперационного периода. При этом необходима ранняя транспортировка пациентов с политравмой в стационар первого уровня для снижения риска тромбоэмболических осложнений. У пациентов с политравмой прогноз развития тромботических осложнений определяют такие патогенетические факторы, как тяжесть состояния и тяжесть травмы, объем планируемых оперативных вмешательств и кровопотери. Разработана модель определения вероятности развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой на основании комплексной оценки тяжести состояния пациента, тяжести травмы, а также объема требующихся оперативных вмешательств и планируемой кровопотери. Патогенетическим подходом к профилактике ТЭО является ранняя мобилизация пострадавших. Остеосинтез у больных с тяжелой травмой в пределах первых двух суток после травмы, соблюдая принципы damage control (после купирования явлений шока) должен стать стандартом профилактики тромботических осложнений у пациентов с политравмой. 151 ГЛАВА 6 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ 6.1 Профилактика тромбоэмболических осложнений во время транспорта пациентов с политравмой Исследование носило проспективный характер. Его цель – обеспечить безопасность межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой в течение первых двух суток от момента травмы. Одним из возможных решений проблемы гемодинамических нарушений при автомобильной транспортировке может быть создание противошоковой пневмокомпрессии нижней половины тела пострадавшего. Пневмокомпрессия имеет две цели, во-первых, происходит перераспределение крови из нижних конечностей и таза в верхнюю половину тела (искусственная централизация кровообращения), во-вторых, ускорение венозного кровотока по глубоким венам обеспечивает поддержание необходимых гидродинамических свойств тока крови для профилактики тромбоза. Нами предложен способ пневматической иммобилизации с помощью противошокового костюма «Каштан» с компрессией 20 мм рт.ст. и респираторной поддержки транспортным респиратором в режиме положительного давления конца выдоха (ПДКВ) при межгоспитальной транспортировке больных с политравмой с целью стабилизации гемодинамики и снижения гипоксии, как факторов риска развития ТЭО. Всем больным проводилась стандартная инфузионная терапия, включающая кристаллоиды и гидроксиэтилкрахмал (130/0,4). В исследование включено 63 пациента. Тяжесть травматических повреждений по шкале ISS составила 32,6±4,3 балла, достоверной разницы в тяжести состояния пациентов и насыщении гемоглобина кислородом (SpO2) в 152 подгруппах не отмечалось (Таблица 41). Общее время нахождения пациентов в условиях пневмокомпрессии составляло 3,4±1,44 часа. Таблица 41 – Оценка тяжести состояния пациентов с политравмой перед транспортировкой (M±δ) Показатели ISS (баллы) Основная группа (с пневмокомпрессией) (n=32) 33,4±4,21 Контрольная группа (без пневмокомпрессии) (n=31) 30,1±4,94 6,14±0,58 5,53±0,56 90±3,2 92±4,4 ШОВС (баллы) SpO2 (%) У всех пациентов была достигнута стабилизация основных параметров гемодинамики: АД систолическое – 112±17,2 мм рт.ст., АД диастолическое 64±5,8 мм рт.ст., АД среднее – 73±6,3 мм рт.ст., ЧСС 113±14,7 (ударов в минуту), ЦВД – 10-80 мм рт ст. В обеих группах для достижения стабильных параметров гемодинамики использовалась инотропная поддержка дофамином у 17 пациентов (26,4%). Семь пациентов из основной группы (21,8% наблюдений) доза дофамина составляла 7,2 ±0,6 мкг/кг/мин. В контрольной группе инотропная поддержка дофамином в дозе 8,3±0,4 мкг/кг/мин, проводилась 10 пациентам (32,2% наблюдений). Длительность транспортировки не различалась в подгруппах и составила 2,4±0,44 часа. Смертельных исходов и декомпенсации состояния пациентов за время транспортировки не отмечено. В контрольной группе у 3 пациентов с инотропной поддержкой, отмечалось нарастание гипоксемии, при этом наблюдалось снижение насыщения крови кислородом (SpO2 – 86±3,1%) и тенденция к снижению артериального давления. Увеличение дозы дофамина до 10,0 мкг/кг/мин и перевод пациентов на вентиляцию 100% кислородом (FiO 2=1,0), позволило компенсировать эти изменения во время проводимой транспортировки. Оценивая показатели гемодинамики до и после транспортировки, статистически значимой разницы не отмечено (Таблица 42). 153 Таблица 42 – Оценка состояния пациентов с политравмой после транспортировки (M±δ) Основная группа (с пневмокомпрессией) (n=32) Контрольная группа (без пневмокомпрессии) (n=31) 4,047±0,34* 6,0±0,51 97,2±2,2 94,1±3,1 80±6 87±6 ЧСС (уд/мин) 91,8±6,4 98,6±8,3 Диурез (мл/час) 49,7±6,1 40,8±7,1 Показатели ШОВС (баллы) SpO2 (%) АД ср. Примечание: * p<0,05, различие показателей между группами Бальная оценка по ШОВС достоверно снижалась в исследуемой группе и практически не менялась в контрольной группе. В основной группе пациентов наблюдались более стабильные показатели основных параметров гемодинамики, степени насыщении эритроцитов кислородом. Стабилизация гемодинамики сопровождалась улучшением почечной перфузии, что подтверждалось увеличением диуреза. Исследование системной гемодинамики у пациентов в подгруппах проведено с помощью тетраполярной реографии. Исходно разницы между полученными данными в группах не было выявлено (Таблица 43). Полученные показатели центральной гемодинамики подтверждают предположение об улучшении сердечной деятельности при венозной компрессии до 20 мм рт.ст. противошоковым костюмом. Среднее артериальное давление существенно не изменилось, что связано со многими факторами, влияющими на этот показатель. Показатели центральной гемодинамики (УО, МОК, СИ) за время транспортировки у пациентов с пневмокомпрессией статистически значимо улучшились в сравнении с исходными на 12-20%, при этом ударный объем сердца был существенно выше, чем у пациентов без пневмокомпрессии (p<0,05). Это косвенно свидетельствовало о перераспределении ОЦК из сосудистого русла зон компрессии и увеличении венозного возврата. Существенной разницы МОК и СИ 154 не отмечено из-за уменьшения тахикардии, которое произошло неравномерно в группах после адекватного обезболивания и стабилизации гемодинамики. Таблица 43 – Показатели центральной гемодинамики у пациентов до и после транспортировки (M±δ) Основная группа (с пневмокомпрессией) n=32 До После 77±4,1 109,3±8,3 51,0±4,39 5,4±0,34 2,77±0,26 1789±168 АД ср. ЧСС (уд/мин) УО (мл) МОК (л/мин) СИ (л/мин/м2) Контрольная группа (без пневмокомпрессии) n=31 До После 84±5,3 94,6±8,1* 62,4±4,8 * ** 6,1±0,41* 3,14±0,32 * 1317±136 * ** 76±5,7 108,5±7,6 49,5±5,64 5,34±0,32 2,75±0,22 1750±171 82,1±4,2 99,8±7,2 * 53,7±4,21 5,32±0,49 2,88±0,36 1590±143 ОПС (у.е.) Примечание: * p<0,05, различие показателей после транспорта ** p<0,05, различие показателей между группами Перераспределение ОЦК, увеличение объема крови вне зон компрессии сопровождалось статистически значимым снижением ОПС в основной группе (на 26%), и статистически значимо отличалось от показателей в контрольной группе (на 17%). Снижение ОПС напрямую не может быть связано с пневмокомпрессией нижней половины туловища, так как сдавливание сосудов должно приводить к повышению их сопротивления. Известно, что при компрессии ПШК до 70-80 мм рт.ст. исследователями отмечалось повышение ОПС, что целесообразно в остром периоде травмы при декомпенсации гемодинамики для централизации кровообращения. Вероятно, эффект снижения ОПС обусловлен повышением МОК и восстановлением регуляции сосудистого тонуса - эндотелийзависимой вазодилатации при повышении скорости кровотока. Таким образом, предложенный режим пневмокомпрессии до 20 мм рт.ст. способствовал не только повышению сердечного выброса, но и снижению ОПС. 155 При поступлении в отделение реанимации было проведено сравнение состояния пациентов между группами после транспортировки с помощью шкалы APACHE III. Тяжесть состояния пациентов основной группы после проведения транспортировки составила 71,7±2,3 балла, что меньше на 6,4%, чем в контрольной группе 76,6±2,2балла (p=0,038). Клинически у пациентов контрольной группы это чаще всего проявлялось более выраженным изменением артериального давления и тахикардией по сравнению с исследуемой группой, более длительной необходимостью проведения ИВЛ и применения кардиотоников. Проведение ДС вен нижних конечностей после госпитализации пациентов в отделение реанимации ФГБЛУ "НКЦОЗШ" не выявило тромботических изменений вен нижних конечностей в основной группе. В контрольной группе у двух пациентов (6,5%) выявлялся «феномен спонтанного контрастирования кровотока», что является предтромботическим состоянием и при отсутствии профилактических мер мог реализоваться в венозный тромбоз. Таким образом, предложенный способ приводит к стабилизации гемодинамики за счет увеличение сердечного выброса на 12-19% и снижение общего периферического сопротивления на 26 %, повышению насыщения крови кислородом на 2,5 % и служит средством профилактики ТЭО. Таким образом, транспортировка пострадавшего с политравмой может быть безопасной только при условии непрерывного продолжения всех необходимых лечебных мероприятий [40, 56, 104, 126,224,270, 275]. Применение наружной пневмокомпрессии до 20 мм рт. ст. с помощью противошокового костюма "Каштан" эффективно при транспортировке для поддержания адекватной венозной и системной гемодинамики и как следствие для профилактики ТЭО. При стандартной компрессии противошокового костюма до 70-80 мм рт.ст. исследователями отмечалось повышение ОПС, что целесообразно в остром периоде травмы при декомпенсации гемодинамики для централизации кровообращения [73,150].Однако длительная компрессия в таком режиме может 156 привести к развитию трофических нарушений тканей, особенно в области поврежденного сегмента, ухудшить магистральный кровоток с угрозой развития массивного тромбоза [73, 267]. В патологических условиях быстро проявляются прокоагуляционные и провоспалительные свойства эндотелия, приводящие к ТЭО [180]. Кроме того, обеспечение адекватной респираторной поддержки при транспортировке может быть достигнуто ИВЛ с созданием ПДКВ [104, 287]. Одним из наиболее серьезных возражений против данного режима является то, что при этом нарушается венозный возврат и снижается сердечный выброс [103]. Исследования показали, что для ускорения венозного кровотока по глубоким венам необходима наружная компрессия величиной 10-20 мм рт. ст. [77, 313, 319, 356], при этом происходит перераспределение крови из нижних конечностей и таза в верхнюю половину тела. Этот может компенсировать нарушение венозного возврата при ИВЛ с ПДКВ и стабилизировать центральную гемодинамику эффективнее, чем инфузия вазопрессоров и кардиотоников [287]. 6.2 Применение аппаратной реинфузии аутокрови при массивной кровопотере Массивная кровопотеря является одним из патогенетических факторов тромбообразования. Проведено изучение влияния способов ее восполнения на показатели центральной гемодинамики, метаболизма и тяжесть состояния пациентов во время операций связанных с открытой репозицией и внутренней фиксацией тазового кольца и вертлужной впадины, а также при различных вариантах спондилодеза у пациентов с неосложненной травмой позвоночника. В проведенном исследовании оперативные вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии с ИВЛ. Анестезиологическое пособие проводилось после предоперационной подготовки, на фоне коррекции гиповолемии, анемии. 157 В исследование включено 49 пациентов с массивной кровопотерей. В основной группе (n=17) осуществлялась аппаратная реинфузия сепарированной во время оперативного вмешательства аутокрови, в контрольной группе (n=32) восполнение кровопотери проводилось компонентами донорской крови. У пациентов основной группы использовалась аппаратная аутогемотрансфузия (ААГТ) сепараторами крови - “DIDECO compact-A” (Италия)и "BRАТ 2" (Швеция). По объему кровопотери группы не различались, в исследуемой группе 2380±320 мл и в группе сравнения 2290±229,5 мл. Объем и соотношение инфузионных растворов и трансфузионных компонентов в обеих группах распределился следующим образом (Таблица 44). Таблица 44 ‒ Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия (М±δ) Инфузионные среды (мл) Кристаллоиды Коллоиды Донорская СЗП Основная группа (n=17) 2458±227,96 Контрольная группа (n=32) 2589±216,78 840±78,9 1385±89,1 1023±108,1 990±97,5 Донорская эритромасса 948±224,7 Аутоэритромасса 973±118,11 В исследуемой группе донорская эритроцитная масса не использовалась. При применении реинфузии аутокрови требовался меньший общий объем инфузионно-трансфузионной гемодинамическими и терапии, что можно кислородтранспортными объяснить свойствами лучшими аутологичных эритроцитов. С целью изучения влияния способов восполнения кровопотери на качественный состав периферической крови в динамике в группах произвели измерения показателей при поступлении, на высоте кровопотери, через 6 часов после операции и через 24 часа после операции (Таблица 45 и Рисунок 21). 158 Таблица 45 ‒ Показатели периферической крови в исследуемых группах в динамике (М±δ) Этапы исследования Гемоглобин (г/л) Исследуемая Сравнения группа группа 104,1±5,04 108,3±6,12 Гематокрит (%) Исследуемая Сравнения группа группа 34,4±1,56 33,5±1,51 При поступлении На высоте кровопотери 81,4±4,51 72,3±4,47 26,2±1,43 Через 6 часов 94,1±4,87 * 84,4±4,68 29,4±1,81 * Через 24 часа 94,3±5,64 * 81,2±4,69 28,7±1,24 Примечание: * р<0,05, различие между группами 22,9±1,49 23,6±1,46 21,6±1,26 х 1012/л 4 3,5 3,2 3 3,3 2,5 3,1 3,08* 2,72 2,61 2,9 2,6 2 1,5 1 До операции Кровопотеря основная группа Через 6 ч Через 24 ч контрольная группа Рисунок 21 ‒ Изменение содержания эритроцитов у пациентов в группах Анализируя полученные данные можно сделать заключение о том, что в исследуемой группе на высоте кровопотери и после операции лабораторные показатели периферической крови были несколько выше, чем в группе сравнения. Это подтверждает, что одно из наиболее важных преимуществ аппаратной аутогемотрансфузии – сокращение времени до начала качественного восполнения объема циркулирующей крови. Снижение количества эритроцитов в группе сравнения и увеличение разницы их содержания в сравнении с исследуемой группой (на 15%) через 24 159 часа видимо объясняется более ранней секвестрацией перелитых донорских эритроцитов в организме реципиента. Это привело к тому, что объем донорской эритроцитной массы перелитой в течение десяти суток после операции в исследуемой группе в четыре раза меньше, чем в группе сравнения (Таблица 46). Таблица 46 ‒ Сравнительная характеристика объемов трансфузируемых препаратов донорской крови (М±δ ) Группы Препараты донорской крови (мл) Свежезамороженная плазма Эритроцитная масса 1890±118,1 475±88,33 * Основная Контрольная 2140±155,56 Примечание: * - р<0,05, различие между группами 2031±129,8 Клеточный состав приготовленного концентрата аутоэритроцитов был близок по составу к цельной крови. Средние значения для эритроцитов составили: 4,4±0,2 1012/л; гематокрита 41±2%; гемоглобина 126,2±5,9 г/л; тромбоцитов 8,2±1,42 109/л. Показатели гемодинамики являются важным критерием адекватности восполнения кровопотери. Анализируя влияние программы инфузионно- трансфузионной терапии с применением метода аппаратной аутогемотрансфузии на состояние гемодинамики у пациентов с острой массивной кровопотерей можно сделать вывод, что данная методика позволяет сократить сроки купирования шока, за счет нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики уже в раннем послеоперационном периоде. Гемодинамические показатели на высоте кровопотери не претерпевали существенных изменений и отражали потерю волемического внутрисосудистого объема (Таблица 47). Снижение ударного объема крови (УОК) в контрольной группе компенсировалось увеличением ЧСС. При этом выявлена статистически значимая разница АД среднего, ЧСС и ОПС между группами. 160 Таблица 47 ‒ Средние показатели центральной гемодинамики у пациентов на этапах анестезии и оперативного вмешательства (M ± δ) На высоте После операции кровопотери Контр. Основная Контр. Основная Контр. группа группа группа группа группа 84,9± 79,4± 69,7± 81,8± 79,5± 5,4 3,9 * 3,4** 5,4 6,4 97,8± 108,2± 118,8± 106,3± 111± 6,7 5,8* 6,2** 5,7 6,0 63,7±5,9 58,2±5,5 49±4,4 ** 68,1±5,3 68,5±5,8 До операции Показатели АД ср, мм рт. ст. ЧСС, уд/мин УОК, мл Основная группа 83,8± 5,1 96,8± 5,4 64,2±5,9 МОК, л/мин 6,9±5,3 7,0±5,4 5,7±5,2 5,9±5,2 7,1±4,2 7,4±5,2 ОПС, ус. ед. 1393±89 1377±78 1343±71 * 1168±62 1332±63 1261±71 DО2 , 437,6± 453,1± 373,3± 311,8± 522,1± 2 мл/мин м 15,8 20,1 16,9 * 13,3 16,1* VО2 , 109,5± 114,3± 94,3± 84,1± 134,7± 2 мл/мин м 4,2 5,1 2,7 2,2 3,1 * Примечание:* р<0,05, различие показателей между группами ** р<0,05, различие с исходными показателями в группе 375,8± 17,2 91,9± 3,4 Учитывая, что общий объем инфузионно-трансфузионной терапии в контрольной группе был больше, то уменьшение данных показателей можно объяснить более быстрым восполнением клеточного состава крови в основной группе методом реинфузии аутокрови. Так как кровь является неньютоновской жидкостью, то имеет различную скорость в потоке и вязкость в зависимости от гематокрита, при этом изменяется и скорость сдвига при воздействии на эндотелий сосудов. При анемии уменьшается вязкость крови, что и привело в группе сравнения к снижению ОПС на 13% и системного артериального давления на 10% в сравнении с исследуемой группой. В послеоперационном периоде эти изменения нивелировались, вероятно, за счет трансфузии донорской крови. В ходе проведенного исследования не выявлено достоверное различие по показателям кислородного статуса при поступлении пациентов и на высоте кровопотери. При поступлении в стационар доставка (DO2) и потребление кислорода (VO2) находились на низких значениях, что связано с умеренной 161 анемией и гиповолемией с некоторым снижением сердечного выброса. На высоте кровопотери доставка кислорода снижалась в обеих группах, при этом в основной группе снижение было не такое выраженное, как в контрольной группе. Это связано с более быстрым восполнением кровопотери реинфузией собственных эритроцитов, что позволяет в ранние сроки нормализовать кислород- транспортную функцию крови за счет нормализации гемического компонента. При этом в послеоперационном периоде получена статистически значимая разница значений транспорта кислорода в основной группе. Реакция симпатической системы на кровопотерю вызывает нарушение тканевого капиллярного кровотока, газообмена и накопление лактата. Повышение его концентрации в крови отражает уровень нейровегетативной защиты от операционной агрессии. Динамика показателей молочной кислоты представлена в таблице 48. Таблица 48 ‒Уровень лактата венозной крови (ммоль/л) на этапах операции у пациентов в группах (M±m) До операции На высоте кровопотери После операции Основная (n = 17) 2,8±0,3 3,6±0,4 2,3±0,1 Контрольная (n = 32) 2,9±0,4 4,9±0,8 * 4,8±0,1 * Группы р между группами 0,72 0,011 0,001 Примечание: * – р<0,05, различие показателей в сравнении с исходными. Средние показатели уровня лактата крови в группе сравнения статистически значимо отличались от показателей в основной группе. Учитывая также выявленное ранее снижение показателей центральной гемодинамики и потребления кислорода у пациентов контрольной группы можно заключить, что тактика трансфузионной терапии с применением донорской крови не обеспечивает адекватного восполнения кровопотери. Для оценки тяжести состояния пациентов с массивной кровопотерей использована система APACHE III. Сравнительная оценка тяжести состояния 162 через 2-6 часов после операции показывает адекватность тактики инфузионнотрансфузионной терапии (Таблица 49). Таблица 49 ‒ Средние значения тяжести состояния по шкале APACHE III у пациентов в группах (M±δ) Перед операцией После операции р в группе Основная (n = 17) 76,8±6,8 72,3±6,4 0,12 Контрольная (n = 32) 77,1±6,5 86,2±7,2 0,034 0,43 0,012 Группы р между группами Тяжесть состояния пациентов исследуемой группы в результате проведения операции изменилась в положительную сторону на 5,86%. В группе сравнения тяжесть состояния пациентов ухудшилась на 11,6% от исходного и отличалась на 19,2%от исследуемой группы. Клинически это проявлялось артериальной гипотонией и тахикардией по сравнению с предоперационным периодом, а также проведением продленной ИВЛ. Лабораторно выявлялась тяжелая анемия, гипопротеинемия, нарушения кислотно-основного состояния. При отсутствии различий в группах по исходному состоянию, характеру и величине кровопотери, изменение тяжести их состояния можно связать с методом восполнения кровопотери. Пациентам проведено ДС в послеоперационном периоде. Всего выявлено 36 случаев (73,5%) венозных тромбозов. В исследуемой группе тромботических осложнений выявлено на 34% меньше, чем в группе сравнения, окклюзивных тромбозов меньше на 16%, а флотирующие эмболоопасные тромбозы и эпизоды ТЭЛА не выявлены (Таблица 50). Раннее восполнение объема и качественных характеристик циркулирующей крови является одной из наиболее важных задач в лечении острой массивной кровопотери. 163 Таблица 50 ‒ Тромботические осложнения у пациентов с массивной кровопотерей Тромбозы Общее количество Окклюзивные Флотирующие ТЭЛА Исследуемая группа (n=17) (n) (%) 8 47 3 37,5 0 0 0 0 Группа сравнения (n=32) (n) (%) 26 81,25 14 53,8 3 11,5 1 3 χ2 р 4,607 0,014 0,047 0,430 0,032 0,904 0,828 0,512 Таким образом, использование интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов при острой массивной кровопотере способствовало улучшению гематологических и биохимических показателей крови послеоперационном периоде, к стабилизации центральной транспорта кислорода, что привело к уменьшению в раннем гемодинамики и тяжести состояния пострадавших и снижению риска развития тромботических осложнений. Учитывая, что только аутогенная кровь исключает сенсибилизацию реципиента к различным антигенам донора, это увеличивает возможную скорость ее реинфузии [34, 61, 100]. Концентрация в крови метаболитов, прежде всего, лактата отражает уровень нейровегетативной защиты от операционной агрессии [339, 348]. Часто динамику лактатемии применяют как критерий эффективности тактики лечения и предиктора ухудшения состояния [351], а шкала APACHE III позволяет объективно оценить изменение тяжести состояния пациента [358]. Сопровождающая открытую репозицию костей таза и позвоночника потеря крови не является противопоказанием для выполнения этих операций, только при должном обеспечении лечебного учреждения (аппаратами для реинфузии крови, собственным круглосуточным банком донорской крови, наличием достаточного объема инфузионных растворов (ГЭК 0,4/130 и пр.), ингибиторами фибринолиза и протеолиза (транексамовая кислота, гордокс и пр.), применением современных наркозных аппаратов и анестезиологического контрольно-мониторирующего оборудования). 164 6.3 Применение региональной анестезии у пациентов в остром периоде политравмы Постулируемое нами положение о важности стресса в развитии ТЭО должно иметь особое значение при таком стрессоре, как политравма. Любой вариант регионарной анестезии в качестве основного метода или компонента комбинированного анестезиологического пособия предпочтительнее для адекватной защиты пациента от стресса и хирургической агрессии, особенно при многократных оперативных вмешательствах при множественной травме. Регионарные методы, проводимые нами у пациентов с политравмой: - Эпидуральный блок при множественном переломе ребер - Спинально-эпидуральная анестезия при переломах костей нижних конечностей - Проводниковая (в том числе длительная) анестезия бедренного и запирательного нервов при повреждении коленного сустава и переломах костей голени - Межлестничная (в том числе длительная) анестезия плечевого сплетения при повреждениях ключицы, костей верхней конечности и плечевого сустава. Проблемой явилось проведение проводниковой анестезии плеча и плечевого сустава, а также ключицы у пациентов с нарушением сознания или находящихся на ИВЛ. При отсутствии продуктивного сознания в связи с тяжестью состояния невозможно верифицировать нервные стволы с помощью парестезии, а применение электростимулятора не всегда возможно при ИВЛ из-за использования у этой категории больных миорелаксантов, вызывающих нейромышечный блок. Кроме того, остается мало изученным воздействие регионарной анестезии на центральную гемодинамику и состояние нейрогуморального ответа при развитии критических состояний. 52 пациента с политравмой, включенных в исследование, имели повреждения верхней конечности различной тяжести и проведение у них регионарной анестезии стало актуальной задачей. 165 В подобной ситуации для проведении оперативных вмешательств на проксимальных отделах верхней конечности при политравме разработан способ межлестничной блокады плечевого сплетения, при котором не обязательно применение электростимулятора и использование субъективного критерия в виде парестезий. Подобной возможностью обладает только аксиллярная блокада плечевого сплетения, однако она вызывает адекватную анестезию только в дистальных отделах верхней конечности. Ультразвуковая визуализация плечевого сплетения малоэффективна на межлестничном уровне. Метод выполнения блокады плечевого сплетения. Больной лежит на спине (Рисунок 22). На кожу наносятся две точки. Одна из них по середине заднего краяm. sternocleidomastoideus место прокалывания кожи (1). После вкола иглы проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Вторая точка на 1см медиальнее середины ключицы (2). Линия направления под углом 30-40° от первой точки ко второй. Дополнительно иглу проводят еще на 1-1,5см и вводят основную дозу раствора анестетика. Возможно провести катетер в футляр сплетения для проведения продленной блокады. АВ – ключица, АС – m. sternocleidomastoideus Рисунок 22 ‒ Схема проведения блокады плечевого сплетения, пояснение в тексте 166 Исходные показатели тяжести травмы и состояния пациентов в группах представлены в таблице 51. Таблица 51 Характеристика групп пациентов с политравмой (M±δ) Группа Пол Основная (n=26) Контрольная (n=26) р муж. жен. ISS AHACHE III 16 (61,5%) 10 (38,5%) 23,3±4,3 68±6,7 19 (73,1%) 7 (26,9%) 22,2±5,0 68,1±6,8 0,4 0,55 0,38 Исследование осуществлялось на следующих вмешательства: 1 операции, 3 этапах оперативного при поступлении пациента в операционную, 2 наиболее травматичный момент операции, 4 начало окончание операции. Гемодинамика поддерживалось на нормальных цифрах за счет увеличения общего периферического сопротивления (ОПС) на 15,6% от должного показателя, что характерно для не купирующейся симпатоадреналовой реакции. После выполнения блокады на втором этапе отмечалась тенденция к достоверному уменьшению среднего ОПС. Это определяло условия для увеличения ударного объема крови (УОК). Минутный объем крови (МОК) к концу операции возрос на 53,2%. Это связано с увеличением ЧСС при нормальном УОК. Снижение расхода энергии (РЭ) к концу операции на 6,1% отмечало появление более эффективного и экономичного режима работы сердца, связанного со снижением сосудистого тонуса. Таким образом, межлестничная блокада при операциях на проксимальном отделе верхней конечности при политравме приводит к положительным изменениям параметров системной гемодинамики. В таблице 52 представлены показатели системной гемодинамики у пациентов в основной (1 группе) и контрольной (2 группе). 167 Таблица 52 ‒ Показатели системной гемодинамики у пациентов на разных этапах оперативного вмешательства (M±δ) Этапы анестезии и операции 2-й 3-й Должное значение 1-й 1 гр. 93,9±6,4 91,9±4,0 89±7,6 86,9±6,0 94,2±7,0 2 гр. р 93,6±9,1 0,87 93,8±7,4 0,72 85±9,4 0,26 92,2±3,0 0,15 103±8,0 0,018 ЧСС, уд/мин 1 гр. 70,5±6,8 92,4±9,3 84±8,0 93,4±8,4 94,0±9,3 УОК, мл 2 гр. р 1 гр. 2 гр. р 68,8±6,8 0,5 71,8±6,7 73±4,4 0,96 99,8±8,2 0,11 48,6±4,7 44,9±4,2 0,14 81±8,3 0,32 72±6,5 61±4,3 0,0003 82±7,2 0,0007 69,0±5,2 60±3,4 0,0002 96±6,3 0,57 70,9±7,1 56±3,3 0,00001 МОК, л/мин 1 гр. 5,0±0,1 4,4±0,3 6,0±0,2 6,5±0,2 6,7±0,2 2 гр. р 4,9±0,4 0,35 4,4±0,32 0,81 4,9±0,42 0,0003 4,8±0,32 0,00008 5,4±0,12 0,0004 1 гр. 1521±81 1759±139 1307±53 1203±51 1292±63 2 гр. р 1 гр. 2 гр. р 1 гр. 2 гр. р 1531±96 0,57 92,0±2,9 93,4±3,7 0,95 12,5±1,2 11,3±1,2 0,87 1743±118 0,83 61±3,4 56,9±2,1 0,4 12,2±1,5 12,5±1,5 0,72 1422±87 0,016 87,6±3,1 71±2,4 0,0009 11,9±1,3 11±1,3 0,27 1558±92 0,0001 81,4±2,6 74±2,5 0,11 11,6±1,3 12,3±1,4 0,15 1661±71 0,0007 90,7±3,1 79±2,9 0,032 11,5±1,4 14±1,3 0,018 Показатели АД ср мм рт. ст. ОПС, ус. ед. РЛЖ, Дж РЭ, Вт/л 4-й При этом общая анестезия приводила к значительным нарушениям системной гемодинамики. У пациентов контрольной группы отмечался рост ОПС, который сопровождался умеренной артериальной гипертензией, тахикардией, а также снижением УОК, которые сохранялись до конца операции. Такая реакция системной гемодинамики расценена как проявление неадекватной антиноцицептивной защиты. В отличие от общей анестезии, комбинированная анестезия с межлестничной блокадой плечевого сплетения создает более высокий уровень 168 ноцицептивной защиты, не подавляя защитных реакций организма и не вызывая значимых нарушений системной гемодинамики при политравме. В настоящее время наиболее точными маркерами хирургического стресса и его выраженности являются гемодинамические реакции и гипергликемия. Содержание в крови лактата косвенно характеризует уровень нейровегетативной защиты. Динамика изменений уровня гликемии в зависимости от вида анестезии представлена в таблице 53. Таблица 53 ‒ Уровень гликемии (ммоль/л) у пациентов в группах (M±δ) Основная (n=26) Этапы анестезиологического пособия 1-й 2-й 3-й 4-й 7,8±1,4 7,6±1,3 7,4±1,2 7,1±1,2 Контрольная (n=26) 8,0±2,1 Группы 8,1±1,2 8,5±1,3 * 8,6±1,3 * р 0,61 0,2 0,002 0,0001 Примечание: * – p < 0,05, различие в сравнении с исходными показателями В предоперационном периоде у большинства пациентов отмечалась гипергликемия. Уровень глюкозы крови в исследуемой группе превышал норму на 30%, в группе сравнения – на 35%. Уровень глюкозы крови у пациентов основной группы постепенно снижался к концу операции. В контрольной группе уровень гликемии во время самого травматичного этапа операции возрос на 7% (p=0,03), а после операции на 9% от исхода (p=0,004). В основной группе показатели содержания глюкозы в крови на 3-м и 4-м этапах исследования были значительно ниже, чем в контрольной группе. Содержание глюкозы не снижалось до нормы из-за длительного (в течение 1-3 недель) повышенного уровня нейровегетативного и гормонального фона. Таким образом, регионарная анестезия полностью подавляет гликемический ответ на оперативное вмешательство. Лактат крови образуется при гликолизе и служит маркером тканевой гипоксии. Гипоксия, влияние симпатомиметиков на активность мембранных ферментов, нарушение регионарного кровотока и 169 дисфункция печени при развитии полиорганной недостаточности могут служить причиной развития лактатемии. Изменения показателей молочной кислоты в венозной крови у пациентов обеих групп представлены в таблице 54. Таблица 54 ‒ Уровень лактата (ммоль/л) венозной крови у пациентов в группах (M±δ) Этапы анестезиологического пособия Группы 1-й 2-й 3-й 4-й Основная (n=26) 1,7±0,3 1,6±0,2 1,1±0,1* 1,2±0,1 Контрольная (n=26) 1,6±0,2 1,3±0,1 1,5±0,1 1,6±0,1 р 0,59 0,37 0,037 0,012 Примечание: * – p < 0,05, различие в сравнении с исходными показателями Для уточнения какая из вышеперечисленных причин в большей степени определяет динамику лактатемии при политравме, оценивалась корреляционная связь таких показателей, как лактат, уровень гликемии и ОПС. Усиление аэробной выработки лактата при стрессе определяется выявлением корреляционной связи между его концентрацией и уровнем глюкозы крови. Тесная взаимосвязь концентрации лактата в крови отмечалась с показателями ОПС, следовательно, можно говорить о связи с высоким уровнем анаэробного гликолиза. В исследуемой группе коэффициент корреляции Пирсона (r) составил 0,84, р=0,08, в группе сравнения r=0,95, р=0,025. Взаимосвязи уровня лактата и глюкозы в крови пациентов обеих групп не выявлено (р>0,05). Это свидетельствует о том, что в данном исследовании лактат крови характеризует анаэробный гликолиз и зависит от активности симпатоадреналовой системы, а следовательно от транспорта и степени утилизации кислорода в тканях. Следовательно, межлестничная блокада плечевого сплетения обеспечивает более глубокую и адекватную нейровегетативную защиту, чем общая анестезия. Это позволяет не углублять уровень общей анестезии и не переходить на принудительные режимы респираторной поддержки у пациентов с 170 со спонтанным дыханием или вспомогательной ИВЛ, следовательно, сокращает длительность периода вынужденной иммобилизации. Оценка тяжести состояния по APACHE III после операции позволяет оценить своевременность и необходимость хирургического вмешательства, а также адекватность анестезии (Таблица 55). Таблица 55 ‒ Тяжесть состояния по шкале APACHE III у пациентов в группах (M±δ) Перед операцией После операции р (в группе) 68±5,7 66,3±5,5 0,12 Контрольная (n=26) 69,3±4,5 72,1±5,2 0,049 р (между группами) 0,55 0,02 Группы Основная (n=26) Тяжесть состояния пациентов в основной группе во время проведенной операции практически не изменилась. В контрольной группе тяжесть состояния пациентов возрастала на 3% и была выше на 7%, чем в исследуемой группе. Клинически это проявлялось гипердинамической реакцией сердечно-сосудистой системы в сравнении с исходными показателями и возрастанием элементов дыхательной недостаточности, что требовало перевода на ИВЛ пациентов, до этого находящихся на спонтанном дыхании, а также увеличивает продолжительность необходимой респираторной поддержки у пациентов с политравмой. Учитывая, что пациенты в группах не различались по другим параметрам, то ухудшение тяжести состояния пациентов с общей анестезией можно объяснить качеством анестезиологического обеспечения. В результате это увеличивает период вынужденной иммобилизации пациентов. Всего регионарные методы анестезии при различных оперативных вмешательствах применялись у 94 пациентов с политравмой госпитализированных в отделение реанимации в 2009-2010 годах. При проведении регионарной анестезии выявлено 22 (23,4%) случая тромботических осложнений, тогда как при 171 проведении общей анестезии у 102 пациентов развитие венозных тромбозов отмечалось у 40 (39,2%) пациентов (χ2=4,947, df 1, р=0,026). Таким образом, эти данные подтверждают правильность стратегической направленности на применение регионарных методов у пациентов с политравмой при оперативных вмешательствах для снижения риска тромботических осложнений. Дополнительная операционная травма может привести к тяжелым последствиям в послеоперационном периоде [127, 282]. Любой вариант регионарной анестезии в качестве основного метода или компонента комбинированного анестезиологического пособия будет предпочтительнее в качестве защиты от операционной агрессии [106, 109, 110, 145, 245]. Наиболее точными маркерами ее выраженности являются гемодинамические реакции и гипергликемия [43, 52, 59, 64, 149, 168, 230, 277]. Однако, применение регионарных методов при политравме, лимитируется по ряду причин [125, 207]. Недостаточная антистрессовая блокада создает предпосылки для декомпенсации витальных функций, тромбоэмболических осложнений [103, 137, 309]. При использовании межлестничной анестезии подавляется гликемическая реакция на стресс, что приводит к снижению уровня глюкозы и лактата в крови [19, 160, 169, 170, 339]. В группе пациентов с общей анестезией отмечено ухудшение пациентов в среднем на 2 ± 0,9 балла по шкале APACHE III. Причем тяжесть состояния возрастала на 3% от исхода и на 7% в сравнении с группой, где применялась регионарная анестезия. 172 6.4. Оперативное лечение флотирующих тромбозов глубоких вен бедра Было показано, что при экстренной травме невозможно предотвратить развитие острых венозных тромбозов (это отмечено у пожилых пациентов при переломе шейки бедра и у молодых пациентов при политравме). Однако главная цель профилактических мероприятий - это предотвращение ТЭЛА и выявление эмболоопасных тромбозов, учитывая что их стало выявляться значительно больше (Рисунок 23). 100 90 80 70 60 Всего тромбозов 50 40 Флотирующие тромбозы 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2008 2009 2010 Рисунок 23 ‒ Выявление флотирующих тромбозов в ФГБЛПУ "НКЦОЗШ" с 2000 по 2010 годы Выявление флотирующего тромба в глубоких венах нижней конечности является дилеммой выбора оперативного вмешательства или консервативной тактики лечения. В представленном исследовании при выявлении флотирующего эмболоопасного венозного тромбоза особенно у пожилых пациентов и старше 75 лет, учитывая опасность их вынужденной иммобилизации, придерживались активного оперативного лечения. С целью подтверждения правильности 173 выбранной тактики было проведено изучение ультразвуковой картины отдаленных результатов перевязки поверхностной бедренной вены у пациентов, оперированных по поводу флотирующих тромбов в глубоких венах нижних конечностей. Изучено 57 пациентов перенесших в анамнезе распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей с формированием флотирующей верхушки. В большинстве случаев подвижный тромб длиной от 3 до 10 см исходил из поверхностной бедренной вены (ПБВ) и располагался в общей бедренной вене, его подвижность была обусловлена пристеночным активным кровотоком из проходимой глубокой вены бедра (около 60% наблюдений). Другую часть составили пациенты с подвижным тромбом в ПБВ, который не распространялся выше устья вены, либо с тромбом в подколенной вене, который исходил из задних большеберцовых вен. Оперативное вмешательство выполняли под местной анестезией с мониторируемой седацией для возможности контакта с пациентом. Остро и тупо выделяли наружную подвздошную и бедренную вены. При осторожной пальпации определяли наличие тромба в просвете вены, уровень расположения верхушки тромба. Вена и притоки брались на держалки. Продольным разрезом над местом расположения тромба выполняли венотомию и удаляли флотирующий тромб. Длина удаленного тромба колебалась от 5 до 15 см. Вена дистальнее соустья с глубокой веной бедра (ГВБ) лигировалась рассасывающимся шовным материалом (Кетгут). Просвет вены санировали гепариновым раствором. Рана на сосудистой стенке ушивалась непрерывным атравматическим швом (Prolene 5 7/0). Операционная рана ушивалась послойно. В раннем послеоперационном периоде (на 4-5 день после оперативного вмешательства) при контрольном ДС визуализировались окклюзивные тромботические гипоэхогеннные массы в просвете ПБВ. Устье глубокой вены бедра, общая бедренная вена, а также сафено-феморальное соустье были проходимы. Отток после подобной операции осуществлялся через коллатерали с глубокой веной бедра и через сеть поверхностных вен. При сходной 174 первоначальной картине после операции в дальнейшем наблюдаются различные исходы данного состояния. При обработке протоколов и заключений ДС выбранных пациентов по сходности ультразвуковой картины состояния глубоких вен были выделены 4 типа изменений. I тип ультразвуковой картины представляет собой полную облитерацию ПБВ (31 пациент от общего числа). Вена уменьшена в размерах (в сравнении с одноименной артерией и контрлатеральной веной), просвет полностью облитерирован массами средней эхогености (фиброзными), вена при компрессии датчиком не сжимается, кровоток в ней не определяется. По ходу бедренного сосудистого пучка можно лоцировать один или несколько вновь образовавшихся коллатеральных венозных сосудов небольшого диаметра (Рисунок 24). Рисунок 24 ‒ Мелкие венозные коллатерали рядом с бедренной артерией и облитерированным просветом поверхностной бедренной вены II тип: облитерация ПБВ с признаками реканализации (15 пациентов). Вена также значительно уменьшена в размерах, заполнена фиброзными массами, при компрессии датчиком вена не сжимается полностью. Однако при схожести с первым типом, в ПБВ имеется частичная реканализация просвета, чаще кабельного типа, либо пристеночная. Лоцируются узкие просветы, заполненные низкоскоростным кровотоком, либо определяется кровоток мозаичного типа в просвете вены. Также возможно наличие коллатеральных венозных сосудов (Рисунок 25). 175 Рисунок 25 ‒ Облитерация бедренной вены с признаками реканализации При I и II типах подколенная вена и вена голени реканализируются полностью, либо частично, при проксимальных компрессиях определяется рефлюкс различной степени выраженности, расширение и клапанная недостаточность перфорантных вен голеней обычно умеренные. III тип: реканализация ПБВ с выраженной посттромботической фиброзной трансформацией и клапанной недостаточностью (4 пациента). Вена обычных размеров или несколько уменьшена в диаметре, стенки её утолщены, в просвете лоцируются гиперэхогенные фиброзные тяжи, частично нарушающие просвет вены, и (или) пристеночные фиброзные массы. Компрессия вены датчиком частичная, кровоток сохранен (Рисунок 26). А - Продольное сканирование Б - поперечное сканирование Рисунок 26 ‒ Фиброзные тяжи в просвете реканализированной поверхностной бедренной вены 176 Подобные изменения обычно имеются и в подколенной вене. Вены голени и перфорантные вены расширены, имеется значительный сброс по ним при проксимальной компрессии. IV тип: полное восстановление проходимости вены (7 пациентов). Вена обычных размеров, стенки не утолщены, компрессия вены датчиком полная, кровоток удовлетворительный (Рисунок 27). Рисунок 27 ‒ Полная реканализация поверхностной бедренной вены При пробе Вальсальвы определяется небольшой рефлюкс крови в поверхностной бедренной вене. Подколенная вена и вены голени без видимых изменений. У большинства пациентов (55%) ПБВ после перевязки полностью исключается из кровообращения вследствие полной облитерации, при этом происходит формирование венозных коллатералей с бассейном глубокой вены бедра, достаточное для удовлетворительного оттока от голени (I тип). Еще четверть пациентов (Рисунок 28) имеют схожие изменения (II тип). Реканализация ПБВ в данной ситуации, при выраженных явлениях облитерации ПБВ, не имеет гемодинамической значимости, и основной отток осуществляется как при первом типе – по коллатералям с глубокой веной бедра и по поверхностным расширенным венам. 177 1 тип 12% 7% 2 тип 3 тип 55% 26% 4тип Рисунок 28 ‒ Исходы перевязки поверхностной бедренной вены Клинически проявления венозной недостаточности при I и II типах умеренные. Наиболее благоприятное течение имеет IV тип возможных исходов. Все пациенты с удовлетворительной, практически полной реканализацией вен не имеют клинических проявлений венозной недостаточности. Возможность такого исхода объясняется, видимо, сохранением целостности вены во время операции, рассасыванием используемого для перевязки материала, быстропротекающими процессами реканализации при успешном лечении. К сожалению, группа пациентов с подобным исходом составляет только 12% от всех наблюдаемых. Клинически неблагоприятным нужно считать III тип изменений. В отличие от II типа венозного ремоделирования реканализация ПБВ удовлетворительная. Однако, при этом варианте происходит фиброзная трансформация стенок, клапанного аппарата ПБВ, она становится крупным коллектором, по которому происходит выраженный сброс крови. Это приводит к застою в дистальных венах, дилатации перфорантных вен и значительному сбросу по ним. Данный тип наиболее схож с картиной посттромбофлебитического синдрома, формирующегося у пациентов, перенесших распространенный окклюзивный ОВТ без оперативного вмешательства. Однако данный неблагоприятный вариант развития событий имели всего 7% больных. 178 Таким образом, перевязка бедренной вены при флотирующем тромбе предотвращает эмболические осложнения. В большинстве случаев фиброзная трансформация перевязанной вены и развитие достаточных коллатералей с бассейном глубокой вены бедра не сопровождается значительной венозной недостаточностью. В части случаев происходит полная реканализация вены. Клинически в послеоперационном периоде у пациентов развивались не выраженные явления острой венозной недостаточности. Отмечалась отечность конечности, тяжесть и умеренные боли в ней. Увеличение ТЭЛА общая мировая тенденция, которую связывают с утяжелением состояния и увеличением возраста оперируемых пациентов [2, 113, 223]. Современная профилактика ТЭЛА основана на решении нескольких главных задач: проведение своевременной и объективной диагностики, восстановление проходимости магистральных вен, предотвращение ТЭЛА и профилактика рецидива заболевания. Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим тромбозом должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса [2]. Некоторые авторы учитывают факт фиксации флотирующих тромбов и если длина верхушки тромба не превышает 2 см, придерживаются консервативной тактики лечения [66]. Однако это определяет вынужденную иммобилизацию и повышает риск осложнений у данной категории пациентов. Длинная верхушка тромба, ее неровные контуры или эпизод микроэмболии является показанием для оперативного лечения, которое абсолютно показано при невозможности проведения антикоагулянтной терапии [138]. Проведенное исследование показало, что удаление флотирующего фрагмента тромба с последующей перевязкой вены является надежной профилактикой ТЭЛА, не являясь необратимым воздействием на гемодинамику. 179 ГЛАВА 7 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ Известно, что в ортопедических клиниках значительно чаще происходит развитие тромбоэмболических осложнений, чем в других отраслях медицины [20, 26, 36, 60, 157, 263, 311]. В проведенном исследовании установлено, что, несмотря на общие закономерности развития ТЭО при плановом эндопротезировании суставов, имеются особенности клинической реализации патогенетических факторов в зависимости от оперируемого сустава. После эндопротезирования тазобедренного сустава в 6,7% случаев отмечено развитие венозных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Чаще встречались проксимальные тромбозы, несущие потенциальную опасность ТЭЛА и их развитие произошло не сразу после операции, а в отдаленном периоде. Кровопотеря и донорская гемотрансфузия для ее восполнения, а также болевой синдром, связанный с объемом оперативного вмешательства, явились патогенетическими факторами риска тромбоэмболических осложнений при плановых оперативных вмешательствах, которые действовали не только во время оперативного вмешательства, но и в течение нескольких дней после него, что вызвало ограничение двигательного режима. Часто наблюдаемая массивная кровопотеря, требующая ограничивало ее применение адекватного восполнения, в свою антикоагулянтов из-за возможности очередь, усиления кровотечения [15, 247, 344]. После эндопротезирования коленного сустава венозные тромбозы развивались у 24,8% пациентов. Тромбозы выявлялись в первые сутки после оперативного лечения, встречались значительно чаще в сравнении с эндопротезированием тазобедренного сустава и практически у всех пациентов тромботический процесс ограничивался венами голени. Это тромбогенную опасность технического исполнения операции доказывает значительно большая длительность вмешательства, патологическое положение конечности со 180 сдавлением сосудов в подколенной ямке и обязательное использование костного цемента. В этих условиях проявляются прокоагуляционные свойства эндотелия [18, 28, 193, 194]. Часто применялся кровоостанавливающий жгут на бедро, что приводит к стазу крови одного из основных факторов тромбообразования [63, 302, 377]. Кроме того, было установлено, что высокий риск тромбообразования при эндопротезировании коленного сустава определяет исходная венозная патология. При объективном обследовании у пациентов с деформирующими артрозами отмечались тяжелые контрактуры, обусловливающие укорочение конечности, боль при движении, хромоту, атрофию мышц, приводящие к нарушению мышечно-венозной помпы. Это и определило значительную частоту венозной патологии у данной категории пациентов [62, 70, 124, 301]. Дуплексное сканирование позволяет проводить качественную топическую диагностику венозного тромбоза [6, 78,164, 307], но редко применяется для прогнозирования ТЭО перед операцией. С целью выявления прогностически неблагоприятных факторов развития тромботических осложнений, а также исследования связи венозной патологии и дисфункции эндотелия с тромбообразованием проведено ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей. При этом для расчета индекса ортостатической дилатации предложен спсоб, позволяющий рассчитывать дилатацию вены на основании измерения площади ее поперечного сечения, а не диаметра, который может изменяться в зависимости от проекции исследования. Выявлено, что пациенты с коксартрозом и гонартрозом имели исходные факторы, определяющие застой крови в венозном русле нижних конечностей. Факторный анализ позволил выявить однонаправленные изменения и взаимозависимость определяемых параметров в развитии заболевания. Процессы ремоделирования артерий и вен при ДОА тесно связаны между собой и сниженым тонусом на фоне гиподинамии. При этом выявлена роль дисфункции эндотелия в снижении венозного тонуса. Происходило замедление кровотока, 181 снижалась линейная скорость (на 20%) и объемная скорость (на 20-30%) в магистральных венах. При нарушении тонуса вен наблюдались застойные явления в периферическом русле, что проявлялось дилатацией перфорантных вен, [53, 243]. Возникала венозная гипертензия, приводя к застойным явлениям. Все выше перечисленное определяет развитие тромботических осложнений [173, 180, 190, 243, 301]. Гемодинамические нарушения у пациентов с ДОА вызваны, нарушением стереотипа и ограничением двигательного режима и мышечной дисфункцией [173, 193]. Возможно, имеет значение болевой синдром. При анализе показателей для прогнозирования венозного тромбоза были определены высокие значения индекса ортостатической дилатации общей ОБВ, расширение перфорантных вен голени, а также эндотелиальная дисфункция, выявленная при проведении ультразвуковой манжеточной пробы. Особенно необходимо подчеркнуть, что все тромботические изменения были зафиксированы у пациентов с дисфункцией эндотелия. По результатам комплексного ультразвукового обследования пациентов с ДОА до операции и выделив статистически значимые показатели, обладающие прогностической значимостью для развития ОВТ, был проведен дискриминантный анализ для достоверной классификации пациентов на группу без риска развития ОВТ, и группу с вероятным тромбообразованием. Правильность распределения составила 91% и 92% соответственно. Полученные результаты позволили выявить предрасполагающие факторы развития венозных тромбозов у пациентов с деформирующим остеоартрозом и определить механизмы тромбообразования при эндопротезировании суставов нижних конечностей (Рисунок 29). На основании данных исследований предложен алгоритм исследования больных с деформирующим остеоартрозом суставов для выявления индивидуального риска развития послеоперационного венозного тромбоза. 182 Дегенеративные заболевания суставов Двигательные нарушения Дисфункция мышечновенозной помпы Дисфункция эндотелия Метаболические нарушения Воспаление Высвобождение провоспалительных и прокоагулянтных факторов Медиаторы воспаления Снижение тонуса венозной стенки Нарушение регионарной гемодинамики Венозный застой Лейкоцитарная агрессия Ремоделирование венозной стенки Гипоксия Дезорганизация соединительной ткани, Повышение пролиферации гладкомышечных клеток венозной стенки Развитие флебогипертензии Дилатация вен Инициация Нарушения в интиме венозных сосудов, повреждение эндотелия ТРОМБОЗА Рисунок 29 ‒ Патогенетические факторы тромбообразования по результатам собственных и литературных данных. Курсивом выделены собственные исследования. 183 Современный подход к профилактике ТЭО предполагает предупреждение или быстрое устранение воздействия факторов, способствующих развитию протромботического состояния [114, 157]. На основании выделенных факторов тромбообразования была разработана тактика предоперационной тромбопрофилактики. Результаты проведенного исследования заставили отказаться от применения гемостатического жгута у пациентов с исходной венозной патологией и нарушением венозного тонуса. При этом доказано, что отказ от применения гемостатического жгута не приводит к повышению суммарной кровопотери. Послеоперационная кровопотеря часто в 2-3 раза превышает интраоперационную потерю крови, приводя к развитию анемии, нарушениям гемодинамики, потребности в гемотрансфузиях [84]. Одной из главных причин послеоперационной кровопотери является активация фибринолиза вследствие длительной ишемии. Ишемия тканей вызывает появление в области микроциркуляторных нарушений большого количества эндотелиальных клеток с признаками острого повреждения. Из них во внеклеточную среду высвобождается избыточное количество протеаз, в том числе и плазминогена [298, 362]. При исследовании гемодинамики нижних конечностей было выявлено, что компрессионный трикотаж в послеоперационном периоде увеличивал объемный кровоток по ОБВ в обеих конечностях. Компрессионная терапия обладает высокой эффективностью с точки зрения доказательной медицины [320]. Вопервых – перераспределение крови в глубокие вены, что повышает объемную скорость кровотока в них [180]. Во-вторых, это повышение венозного давления от дистальных к проксимальным венам нижней конечности, а также повышение пропульсивной способности мышечно-венозной помпы голени, увеличение тканевого давления и снижение фильтрационного индекса в артериальном колене капилляра. Для купирования отека необходимо создание давления - 20-30 мм рт. ст. [37, 77, 313, 319]. Для ускорения венозного кровотока по глубоким венам необходима компрессия величиной 10-30 мм рт. ст. [319, 356]. Было принято решение, чтобы пациентам с низким тонусом вен нижних конечностей и 184 застойными явлениями в них сразу после операции надевали компрессионный трикотаж по размерам ноги. Купирование эмоционального стресса патогенетически оправдано, так как активация симпатоадреналовой системы перед оперативным вмешательством часто приводит к гиперкоагуляционному синдрому [17, 51, 146]. Показано, что адекватная седативная терапия привела к уменьшению гиперкоагуляции и статистически значимому снижению тромботических осложнений. При этом интраоперационная кровопотеря не увеличилась как при использовании антикоагулянтов, применение которых в предоперационном периоде купирует гиперкоагуляционный синдром, но при этом увеличивает интраоперационную кровопотерю на 15%. Многие антикоагулянтные препараты недостаточно эффективны в профилактических дозах, а лечебные дозировки способны вызвать геморрагические осложнения [15, 24]. Это может потребовать гемотрансфузии, что еще больше увеличивает риск венозных тромбозов [258, 315]. Отказ от донорских гемотрансфузий в плановой ортопедии должен стать обязательным из-за высокого риска осложнений [75, 153, 227, 349]. Однако до сих пор не предложено достойной замены эритроцитам, как переносчикам кислорода, и плазме, сбалансированной по составу белковых и солевых веществ, а также агрегатному состоянию Наиболее адекватным в плановой ортопедии является возможность предварительного резервирования компонентов аутокрови [8, 30, 143]. Однако и данный способ лимитируется длительностью хранения и риском технической потери эритроцитной массы. Предложен собственный метод предварительной заготовки аутоплазмы. Доказана эффективность ее комбинации с интраоперационной нормоволемической гемодилюцией в плановой ортопедии, при операциях сопровождающихся кровопотерей до 1000 мл. Применение интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови совместно с заготовленной аутоплазмой позволяет восполнить кровопотерю в объеме более 1000 мл без донорских гемокомпонентов. Трансфузия аутологичной свежеразмороженной плазмы позволяет в периоперационном периоде сдерживать нарастание 185 гиперкоагуляционного синдрома и фибринолиза за счет антигемостатического потенциала. Доказана эффективность комплексного применения ингибитора фибринолиза (транексам) в комбинации с реинфузией компонентов аутокрови при первичном и ревизионном эндопротезировании суставов, позволяющее статистически значимо снизить послеоперационные дренажные потери. Одной из основных причин послеоперационной кровоточивости является активация фибринолиза [298, 362]. Плазмин лизирует волокна фибрина, фибриноген, факторы V, VIII, XII и протромбин, иногда приводя к гипокоагуляции [37]. Учитывая эти обстоятельства, лекарственные средства, блокирующие избыточный фибринолиз, могут использоваться для уменьшения объема кровопотери. Применение ингибиторов фибринолиза для снижения кровопотери лимитируется только опасностью тромбообразования у пациентов с выраженной исходной венозной патологией и тромбофилией. Внедрение методов кровосбережения позволило полностью отказаться от использования донорской крови в плановой ортопедии. При этом не выявлены технические потери заготовленных аутокомпонентов и исключены связанные с этим ятрогенные осложнения. На основании проведенного исследования разработана стратегия профилактики ТЭО при первичном и ревизионном эндопротезировании суставов нижних конечностей. Предварительно по разработанному алгоритму проводится ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей и функциональное состояние эндотелия, прогнозируется риск тромбообразования и разрабатывается дифференцированный подход к индивидуальной тактике предоперационной тромбопрофилактики. Разработан протокол патогенетической тромбопрофилактики у пациентов при плановых оперативных вмешательствах по протезированию коленного и тазобедренного суставов нижних конечностей, часто сопровождающихся массивной кровопотерей. Протокол включает алгоритм выявления исходной венозной патологии методом цветного дуплексного сканирования и 186 функциональными тестами. Определяется необходимость и объем резервирования аутокрови, возможность применения ингибиторов фибринолиза и ингибиторов АПФ, степень предоперационной седации пациентов и применение антикоагулянтов. Планируется метод анестезии и подбирается компрессионный трикотаж. Применение данного протокола позволило снизить количество венозных тромбозов при эндопротезировании тазобедренного сустава с 2,2% до 0,25% и коленного сустава с 19% до 6,7%. Профилактика ТЭО при политравме является более сложной задачей из-за отсутствия возможности проведения превентивных мер. При этом затруднена, а порой невозможна ранняя антикоагулянтная и дезагрегантная терапия [15, 122, 178]. Все это определило важность поставленной задачи по выявлению наиболее значимых факторов риска развития тромбоэмболических осложнений в остром периоде различных видов травм и необходимость разработки патогенетических подходов к профилактике ТЭО. Исследование травмированных пациентов, доставленных из стационаров 2 и 3 уровня показало, что количество тромбозов глубоких вен нижних конечностей связано с длительностью лечения пациентов до транспортировки в стационар 1 уровня. В первые двое суток венозные тромбозы не выявлялись, а затем их количество прогрессивно возрастало. При этом частота тромботических осложнений (19,27%) была связана не только с тяжестью травмы, а с дефектами противошоковой терапии. Наибольшее количество венозных тромбозов развивалось не при самой тяжелой травме, в частности при повреждении костей голени и коленного сустава. Именно эти пациенты чаще лечились методами гипсовой иммобилизации и костного вытяжения, при этом в отличие от пациентов с более тяжелыми травмами им не проводилась адекватная анальгезия, седация и антикоагулянтная терапия. Выявлено, что при переводе пациентов с политравмой в специализированный центр более, чем через двое суток от момента травмы существует риск развития тромбоэмболических осложнений, что требует 187 разработки тактики их предупреждения до и во время межгоспитальной транспортировки. Проксимальные переломы бедренной кости у пожилых пациентов не относятся к наиболее тяжелым, но анатомо-физиологические особенности проксимального отдела бедра при переломе создают условия для развития тромбозов подколенного, бедренного и илеокавального сегментов в 45-70% случаев. Вероятность ТЭЛА в данной ситуации возрастает до 28-40%. При этом смертность от нее достигает 2-5%, а 18% больных умирают в ближайшие 3 месяца на фоне повторной ТЭЛА [176, 330, 331]. Эндопротезирование тазобедренного сустава травматичнее, чем большинство методов остеосинтеза шейки бедренной кости, может сопровождаться значительной кровопотерей, а риск развития тромбоэмболических осложнений без их профилактики в послеоперационном периоде сопоставим с таковым при консервативном лечении переломов [83, 96, 182, 239]. Исследование показало, что оперативное лечение должно проводиться как можно в более ранний период после травмы в условиях регионарной анестезии. Методом корреляционного анализа доказано, что количество тромбоэмболических осложнений прямо пропорционально времени, вынужденной иммобилизации от момента травмы до операции. При позднем поступлении был выявлен тромбоз глубоких вен нижних конечностей в 11,2% от всех поступивших. Раннее хирургическое вмешательство позволяет избежать развития венозных тромбозов и гипостатических осложнений из-за возможности ранней активизации больных [182, 189]. Выявлена статистически значимая разница количества эмболоопасных тромбозов в зависимости от возраста пациентов с проксимальными переломами бедренной кости. Это может объясняться значительным нарушением функционального состояния эндотелия с возрастом [97]. В подобных случаях для профилактики ТЭЛА проводилась оперативная тромбэктомия с перевязкой одной из глубоких вен бедра. При эндопротезировании тазобедренного сустава, наиболее травматичной и длительной операции, количество тромботических осложнений выявлено в два раза меньше, чем при остеосинтезе пластиной и винтами. При этом 188 эндопротезирование ТБС с цементной фиксацией повысило выживаемость пожилых пациентов, так как позволяло создавать нагрузку на конечность с первых суток после операции и способствовало ранней активизации и мобилизации пациентов. Осуществление остеосинтеза шейки бедренной кости с помощью спонгиозных винтов и угловой пластины чаще приводило к несостоятельности остеосинтеза у старых пациентов за счет неэффективной регенерации и остеогенеза. Выявленные изменения системы гемостаза были неспецифичны, не вмешательства и зависели от характера укладывались в перенесенного клинику оперативного стрессорной реакции симпатоадреналовой системы на хирургическое вмешательство [59, 63]. Далее был проведен статистический анализ показателей, которые могли бы значимо влиять на патогенез тромбообразования у пациентов с политравмой. С помощью факторного анализа были получены интегральные параметры (факторы), объединяющие однонаправлено изменяющиеся показатели, влияющие на развитие и тяжесть состояния при политравме. Затем были определены факторы, которые участвуют в патогенезе тромбообразования. Это тяжесть травмы по ISS и тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE III, количество и длительность проводимых им оперативных вмешательств напрямую зависящие от тяжести и характера повреждения, а также связанная с ними массивная кровопотеря. В проведенном исследовании эти факторы играли ведущую роль в развитии тромбообразования при политравме. В результате проведения дискриминантного анализа получены два итоговых канонических уравнения, которые позволили определить риск развития тромбоза у пациентов с политравмой. На основе результатов дискриминантного и канонического анализа была построена прогностическая модель, позволяющая определить вероятность развития тромботических осложнений [89]. Все рассчитанные канонические значения лежали в диапазоне от 5,0 до 3,0. При значениях от 5 до 2,5 все пациенты имели тромботические осложнения в 100%. При значениях корней от 1,0 и выше вероятность отсутствия тромботических 189 осложнений составила 100%. Вероятность тромбоза при значениях от 2,5 до 1,0 была тем выше, чем меньше было значение корня. В результате статистического анализа была выявлена возможность индивидуального расчета вероятности тромбообразования у любого пациента. С этой целью у него определяются значения тяжести травмы по ISS и тяжести состояния по шкале APACHEIII, рассчитывается предполагаемое количество и длительность предстоящих операций, а также произошедшая и планируемая кровопотеря. По значению подсчитанной величины фактора определяется вероятность наступления венозного тромбоза на имеющейся модели логистической регрессии. При статистическом исследовании не получено значимого различия в развитии ТЭО при применении нефракционированного и низкомолекулярного гепарина, а также разных сроков начала гепаринопрофилактики. Эти результаты согласуются с данными литературы и связаны с поздним назначением малых доз антикоагулянтов из-за опасности развития геморрагических осложнений [15, 35, 178]. Лабораторные тесты не выявили критических изменений гемостаза, по которым можно было бы прогнозировать тромбоэмболические осложнения. На основании выявленных факторов тромбообразования определена стратегия патогенетической терапии, направленная на их коррекцию. Доказана необходимость раннего перевода пациентов с политравмой в стационар 1 уровня, что потребовало разработки способа профилактики тромбоэмболических осложнений во время межгоспитального транспорта. Это было достигнуто методом пневматической компрессии нижней половины тела с помощью противошокового костюма до 20 мм рт.ст. и ИВЛ в режиме положительного давления конца выдоха. Создание противошоковой пневмокомпрессии нижней половины тела пострадавшего обеспечивает возможность поддержания системной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови для сохранения гомеостаза, а также исключает возможность тромбообразования и ТЭЛА (Рисунок 30). 190 ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ нижних конечностей 20 мм рт. ст. Повышение венозного возврата и преднагрузки Уменьшение коэффициента фильтрации жидкости во внеклеточное пространство Окклюзия подкожных вен нижних конечностей Увеличение сердечного выброса Нормализация ОПС Уменьшение тканевого отека нижних конечностей улучшение системной гемодинамики Проведение ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха Улучшение оксигенации крови Снижение системной гиперкоагуляции Улучшение кровотока по глубоким венам нижних конечностей Улучшение биохимических процессов в сосудистой стенке (феномен механотрансдукции) Улучшение функциональных свойств эндотелия Профилактика ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА Рисунок 30 ‒ Патогенетические факторы профилактики ТЭО при применении пневматической компрессии нижних конечностей по результатам собственных и литературных данных. Курсивом выделены собственные исследования. 191 Пневмокомпрессия преследует две цели, во-первых, происходит перераспределение крови из нижних конечностей и таза в верхнюю половину тела, в систему нижней полой вены и повышает преднагрузку (искусственная централизация кровообращения), во-вторых, ускорение венозного кровотока по глубоким венам за счет окклюзии поверхностных вен. Это обеспечивает поддержание необходимых гидродинамических свойств тока крови для профилактики тромбоза и купирования отека тканей [37, 61, 180, 190]. Это актуально, учитывая, что транспортировка пациентов осуществлялась в течение нескольких часов в первые двое суток после травмы. Выявлено улучшение состояния в исследуемой группе на 6,5% по шкале APACHE III в сравнении с пациентами без пневмокомпрессии. Этот эффект был достигнут за счет улучшения системной гемодинамики, увеличения сердечного выброса и снижения общего периферического сопротивления. В дальнейшем не отмечено ни одного случая ТЭЛА во время транспортировки и в ближайшие сутки после нее. На следующем этапе работы доказана эффективность восполнения массивной кровопотери при политравме с помощью аппаратной реинфузии аутокрови, которая исключает трансфузионные осложнения и позволяет увеличить скорость восполнения кровопотери [63, 106]. Это обеспечило достижение в ранние сроки стабилизации системной гемодинамики и нормализации показателей крови. Быстрое восполнение целлюлярного объема циркулирующей крови значительно изменяет ее агрегатное состояние за счет увеличения вязкости. Это усиливает воздействие потока крови на стенку сосуда, приводя к нормализации общего сопротивления сосудов, и предотвращает развитие циркуляторной гипоксии [37, 159, 233]. При этом, реинфузированные аутоэритроциты в отличие от консервированных эритроцитов с первых минут трансфузии способны участвовать в доставке кислорода, снижая проявления гемической гипоксии и не подвергаются раннему гемолизу (Рисунок 31). Аппаратная реинфузия аутокрови привела к улучшению клеточного метаболизма, статистически значимому улучшению состояния по шкале APACHEIII и, как следствие, снижению тромбообразования на 34%. 192 ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ ДОНОРСКАЯ КРОВЬ медленная трансфузия нарушение морфологических свойств эритроцитов снижение объема циркулирующих эритроцитов гиперкалиемия гемолиз ацидоз микроагрегаты провоспалительные цитокины Нарушение агрегатного состояния крови нарушение газотранспортной функции крови развитие гемической и циркуляторной гипоксии нарушение микроциркуляции Ацидоз нарушение системной гемодинамики активация системной гиперкоагуляции развитие ДВС-синдрома нарушение функциональных свойств эритроцитов гиперлактатемия нарушение биохимических процессов в сосудистой стенке (феномен механотрансдукции) прокоагуляционные свойства эндотелия ПРОТРОМБОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Рисунок 31 Тромбогенные факторы донорской гемотрансфузии по результатам собственных и литературных данных. Курсивом выделены собственные исследования. 193 Геморрагический шок вызывает нарушение микроциркуляции с нарушением транспорта и утилизации кислорода клетками. Концентрация в крови метаболитов, прежде всего, лактата отражает уровень изменений при шоке [339, 348]. Улучшение метаболического гомеостаза после аппаратной реинфузии в сравнении с применением компонентов донорской крови подтверждает преимущества аутокрови в купировании геморрагического шока. На следующем этапе изучалась возможность снижения патогенного воздействия хирургической агрессии на развитие ТЭО. Снижение ноцицептивной импульсации из операционной раны с помощью регионарных блокад позволяет проводить несколько симультанных операций одновременно или последовательно с целью уменьшения общего периода вынужденной иммобилизации пациента [43, 45, 125]. Предложен способ межлестничной анестезии, который позволяет проводить блокаду плечевого сплетения без верификации нервных стволов, что важно у пациентов с политравмой при глубокой седации или во время проведения ИВЛ с миорелаксацией, при которых невозможно использовать нейростимулятор. Незначительное нарушение системной гемодинамики и микроциркуляции в оперируемой конечности при регионарных методах анестезии делает их более предпочтительными в отличие от общей анестезии [44, 65, 99] и позволяет применять их при политравме как компонент сбалансированной анестезии [145, 207, 337]. Проведение регионарных методов при тяжелой травме позволило стабилизировать показатели центральной гемодинамики, клеточного метаболизма и уменьшить тяжесть состояния по шкале AHACHEIII, что привело к уменьшению тромбообразования на 15% (Рисунок 32). Регионарная комбинированного анестезия самостоятельно анестезиологического пособия или как компонент предпочтительнее при политравме [106, 110, 145]. Ни один из методов внутривенного или ингаляционного наркоза не способен полностью блокировать ноцицептивную импульсацию из зоны операционного поля [109]. 194 ОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТРОЫ АГРЕССИИ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ болевые рецепторы, медиаторы воспаления сенситизация ноцицептивных нейронов спинногомозга полный блок ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ угнетение перцепции Активация нейронов головного мозга Активация симпато -адреналовой системы активация гликолиза гипергликемия повышение общего периферического сопротивления нарушение системной гемодинамики нарушение микроциркуляции снижение сердечного выброса нарушение транспорта кислорода гиперлактатемия гипоксия изменение биохимических процессов в сосудистой стенке прокоагуляционные свойства эндотелия системная гиперкоагуляция Протромботическое состояние Рисунок 32 Возможность воздействия на тромбогенные факторы операционной агрессии методами анестезии. Курсивом выделены собственные исследования. 195 Применение патогенетически обоснованной тромбопрофилактики у пациентов с высоким риском тромбообразования привело к снижению развития венозных тромбозов в 1,5 раза. Но при травме в отличие от плановых операций невозможно полностью исключить развитие тромботических осложнений, поэтому главной задачей ставится профилактика ТЭЛА. Для этого проводится регулярное исследование вен нижних конечностей у пациентов с травмой и при обнаружении тромбоза осуществляется его лечение. При выявлении эмболоопасного тромбоза консервативная терапия не может гарантировать предотвращение ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия останавливает распространение тромбоза, но не способна предотвратить его отрыв и миграцию [203]. Приоритет отдается различным хирургическим вмешательствам. Это могут быть как прямые вмешательства (перевязка вены или ее пликация, удаление флотирующей части использованием тромба) или тромбэкстрактора, эндоваскулярные реолитическая (тромбэктомия тромбэктомия с или имплантация кава-фильтра) [2, 113, 223]. В представленном исследовании проводилась тромбэктомия и перевязка одной из глубоких вен бедра ниже их соустья. С целью изучения отдаленных исходов применения оперативного лечения эмболоопасных флотирующих проксимальных тромбозов в системе нижней полой вены проведено исследование пациентов, оперированных в течение нескольких лет [118]. При этом неблагоприятный исход был отмечен лишь у 7% пациентов с развитием посттромбофлебитического синдрома реканализированной вены и выраженными явлениями венозной недостаточности. При исследовании у них имелось утолщение стенок вен и неравномерные по толщине повышенной эхогенности пристеночные наслоения различной протяженности. При проведении функциональных проб у этих пациентов отмечалось наличие клапанной недостаточности. У 54% пациентов сохранилась полная облитерация вены с развитием нескольких вновь образовавшихся коллатеральных венозных сосудов небольшого диаметра. При этом варианте явлений венозной недостаточности не отмечено. 196 Следовательно, у половины пациентов отмечалось течение окклюзивного проксимального тромбоза с компенсацией венозной гемодинамики. У остальных пациентов отмечена различная степень реканализации вены без выраженного посттромбофлебитического синдрома, а у 12% пациентов даже без остаточных явлений. Таким образом, перевязка бедренной вены при флотирующем тромбозе полностью предотвращает эмболические осложнения. В большинстве случаев фиброзная трансформация перевязанной вены и развитие достаточных коллатералей с бассейном глубокой вены бедра не сопровождается значительной венозной недостаточностью. В ряде случаев происходит полная реканализация вены. Таким образом, данное исследование подтвердило эффективность индивидуального прогнозирования и патогенетического подхода в осуществлении тромбопрофилактики при политравме. С помощью клинического и функционального исследования, а также статистического анализа выявлены механизмы тромбообразования при плановых оперативных вмешательствах и при политравме. На основании результатов исследования разработана стратегия тромбопрофилактики, которая при плановом эндопротезировании суставов нижней конечности реализуется дифференцированным подходом к профилактической тактике. При политравме стратегия тромбопрофилактически направлена на укорочение периода вынужденной иммобилизации и снижение тяжести состояния пострадавших. Это достигается путем разработанной патогенетической тактики: транспорт пациентов с политравмой в стационар 1 уровня для раннего восстановления поврежденных структур, с разработкой способа профилактики осложнений во время транспортировки, применение метода восполнения кровопотери с помощью аппаратной реинфузии аутокрови и разработка способа межлестничной анестезии для достижения адекватного обезболивания. При развитии эмболоопасных венозных тромбозов проводится их оперативное лечение для профилактики ТЭЛА. Это привело к значительному снижению тромбоэмболических осложнений после плановых операций в ортопедии и при политравме. 197 ВЫВОДЫ 1. Развитие тромбоэмболических осложнений при травмах и плановых ортопедических операциях имеют наряду с общими закономерностями и патогенетически значимые различия. При эндопротезировании тазобедренного сустава патогенетическими факторами тромбообразования являются массивная кровопотеря и выраженный болевой синдром, при замене коленного сустава основное значение имеют интраоперационные факторы риска, такие как патологическое положение конечности с резким сгибанием в коленном суставе и наложение кровоостанавливающего турникета, преимущественно у пациентов с исходной венозной патологией. При травмах более значимым является длительность вынужденной иммобилизации и тяжесть состояния пациента, зависящая от тяжести повреждения, объема требующегося оперативного лечения и кровопотери. 2. Разработан патогенетически обоснованный алгоритм ультразвукового исследования венозной гемодинамики и патологии вен нижних конечностей перед эндопротезированием коленного и тазобедренного суставов, позволяющий выявлять прогностически неблагоприятные факторы развития тромботических осложнений: варикозное ремоделирование и посттромбофлебитические изменения с нарушением функции клапанного аппарата, а также дополнительные факторы риска тромбообразования при плановых ортопедических операциях: низкий тонус магистральных вен с признаками застойных явлений и эндотелиальная дисфункция. 3. Разработана стратегия предоперационной тромбопрофилактики при плановом эндопротезировании крупных суставов у пациентов с прогнозируемым высоким риском развития венозного тромбоза, включающая резервирование аутокрови, применение гепаринопрофилактики и углубленной седации в премедикации, приоритетное применение регионарной анестезии, отказ от наложения кровоостанавливающего турникета и применение компрессионного трикотажа у пациентов с исходной венозной патологией, что позволило снизить 198 количество венозных тромбозов после эндопротезирования тазобедренного сустава с 2,2% до 0,25% и коленного сустава с 19% до 6,7%. 4. При травмах фактором риска тромбообразования является вынужденная иммобилизация пациента, при этом количество тромботических осложнений имеет прямую корреляционную связь с длительностью дооперационного периода. У пациентов старческого возраста флотирующие тромбозы вен нижних конечностей встречаются чаще, чем у больных среднего возраста в 2 раза чаще, чем у больных среднего возраста. У пациентов с политравмой прогноз развития тромботических осложнений определяют такие патогенетические факторы, как тяжесть состояния и тяжесть травмы, объем планируемых оперативных вмешательств и кровопотери. 5. Созданная на основании патогенетических факторов тромбообразования прогностическая модель, позволяет рассчитывать вероятность развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с политравмой, поступающих в стационар в первые двое суток после травмы. 6. Разработанная тактика патогенетической профилактики тромбоэмболических осложнений при политравме, основанная на выявлении факторов риска тромбообразования и включающая в себя ранний межгоспитальный транспорт в стационар 1 уровня, восполнение массивной кровопотери с помощью аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, проведение регионарной анестезии, позволяет стабилизировать центральную гемодинамику и транспорт кислорода, что в результате приводит к уменьшению тяжести состояния пострадавших и осложнений, в среднем в 1,5 раза. снижению количества тромбоэмболических 199 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациентов с деформирующим остеоартрозом перед эндопротезированием коленного и тазобедренного суставов рекомендуется проведение ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей с оценкой венозного тонуса глубоких вен и степени дилатации перфорантных вен, а также эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии с целью определения риска развития послеоперационного венозного тромбоза. 2. Для исключения ошибок при исследовании венозного тонуса рекомендуется проводить вычисление индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены на основании определения площади ее поперечного сечения, а не диаметра, который имеет разную величину в зависимости от проекции исследования, так как общая бедренная вена может изменять свою форму в состоянии свободного ортостаза и в положении лежа. Для восполнения операционной резервирование аутоплазмы перед 3. кровопотери госпитализацией рекомендуется пациента. При планирующейся у пациентов интраоперационной кровопотере менее 1 литра непосредственно перед операцией эксфузировать 300-600 мл крови (5 мл/кг) с замещением ее размороженной аутоплазмой и реинфузией в конце операции. При планировании кровопотери более 1 л проводить ее восполнение с помощью аутоплазмы и аппаратной реинфузии аутоэритроцитов. 4. При операциях с прогнозируемым высоким риском развития тромботических осложнений рекомендуется проведение дооперационной углубленной седации до 4-5 баллов по Ramsay. За 1 час до операции вводится 20 мг промедола внутримышечно, затем через 30 минут вводится 5-10 мг мидазолама внутривенно. 5. Для профилактики развития тромботических осложнений во время межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой рекомендуется применение дозированной пневматической компрессии нижней половины тела до 20 мм рт.ст. с помощью противошокового костюма "Каштан". 200 6. Для повышения объективности расчета вероятности тромботических осложнений у пациентов с политравмой развития рекомендуется определить тяжесть травмы по ISS и тяжесть состояния по шкале APACHE III, предполагаемое количество и длительность предстоящих операций, а также произошедшую и планируемую кровопотерю. 7. Для профилактики тромбоэмболии системы легочной артерии у пациентов при диагностировании флотирующего тромбоза в поверхностной бедренной вене или глубокой вене бедра ниже их соустья рекомендуется удаление нестабильной части тромба рассасывающимся шовным материалом. с последующей перевязкой вены 201 СОКРАЩЕНИЯ ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ АПФ БВ ВРВ ГА ГВБ ДОА ДС ДЭ ИВЛ ИОД КА КС ЛСК МОК НМГ ОБА ОБВ ОИ ОП ОПС ОСК ОЦК ПА ПВ ПТФС РФМК СИ ТБС ТГВ УОК ЭЗВД ЭТН DО2 ISS SpO2 VО2 - ангиотензин-превращающий фермент бедренная вена варикозное расширение вен гонартроз глубокая вена бедра деформирующий остеоартроз дуплексное сканирование дисфункция эндотелия искусственная вентиляция легких индекс ортостатической дилатации коксартроз коленный сустав линейная скорость кровотока минутный объем крови низкомолекулярный гепарин общая бедренная артерия общая бедренная вена ортостатический индекс ортостатическая проба общее периферическое сопротивление объемная скорость кровотока объем циркулирующей крови плечевая артерия подколенная вена посттромбофлебитический синдром растворимые фибрин-мономерные комплексы сердечный индекс тазобедренный сустав тромбоз глубоких вен ударный объем крови эндотелийзависимая вазодилатация эндотрахеальный наркоз доставка кислорода Injury Severity Score – шкала тяжести повреждений насыщение гемоглобина кислородом (по данным пульсоксиметрии) потребление кислорода 202 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агаджанян, В. В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В. В. Агаджанян // Политравма. – 2006. № 1. – С. 5-8. 2. Алгоритм ведения больных с острым венозным тромбозом / А. И. Кириленко, С. Г. Леонтьев, И. С. Лебедев и др. // Флебология. 2008. – Т. 1, № 2. С. 58-62. 3. Анестезиологическая защита при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава / С. Н. Бочаров, Е. Н. Плахотина, Г. А. Мышков и др. // Анестезиология и реаниматология. 4. Аржакова, Н. И. эндопротезировании № 4. 2004. Кровосберегающий тазобедренного С. 27-31. эффект сустава / транексама Н. И. при Аржакова, А. И. Бернакович, Е. В. Шушпанова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2009. № 4. С. 13-16. 5. Асамов, Р. Э. Бессимптомные флеботромбозы и наследственная тромбофилия у больных со скелетной травмой / Р. Э. Асамов, Р. П. Туляков, Ш. М. Муминов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. № 3. – С. 73-76. 6. Асеева, И. А. Ультразвуковая диагностика послеоперационных венозных тромбозов у травматологических больных и сопоставление эхографических данных флотирующих тромбов с результатами оперативных вмешательств и морфологических исследований / И. А. Асеева, А. Р. Зубарев, А. Р. Статкевич // Эхография. 2001. Т. 2, № 2. С. 120-123. 7. Аутогемотрансфузии в клинической практике : методические рекомендации / С. Х. Уразов, Н. И. Афонин, В. Д. Шахсуваров и др. // Вестник службы крови России. 2002. № 1. 8. Аутоплазмодонорство С. 37-49. как метод профилактики массивных интра- операционных кровотечений в акушерстве / А. А. Маркин, А. К. Кабылбеков, Н. Ф. Догадаева и др. // Трансфузиология. 2004. № 3. С. 67-71. 9. Ахтямов, И. Ф. Возможные тактические варианты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / 203 И. Ф. Ахтямов, С. В. Туренков, А. Д. Тараненко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2004. 10. Бабушкин, В. Н. № 4. – С. 29-34. Билатеральное дегенеративно-дистрофических эндопротезирование заболеваний тазобедренных в лечении суставов : автореф. дис. … канд. мед. наук / В. Н. Бабушкин. – Курган, 2007. – 24 с. 11. Багмет, А. А. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии / А. А. Багмет // Кардиология. № 3. 2002. С. 83-86. 12. Баешко, А. А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии / А. А. Баешко. – М., 2000. – 132 с. 13. Бараш, П. Клиническая анестезиология : пер. с англ. / П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг. М., 2004. С. 334-340. 14. Баркаган, З. С. Учение о тромбофилиях на современном этапе / З. С. Баркаган // Консилиум. 2000. № 6. С. 61-65. 15. Баркаган, З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С. Баркаган, А. П. Момот. – 2-е изд., доп. М. : Ньюдиамед, 2001. 296 с. 16. Баркаган, З. С. Синтетические пентасахариды в профилактике и лечении тромбоэмболий / З. С. Баркаган // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 3. С. 54-56. 17. Бернакевич, А. И. Состояние системы гемостаза у пациентов, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного сустава / А. И. Бернакевич, С. А. Васильев, Н. А. Еськин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 18. Бессонов, С. 2009. В. № 1. – С. 37-42. Особенности анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей / С. В. Бессонов, А. К. Орлецкий, В. Л. Кассиль // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005. № 1. С. 85-90. 19. Биохимия человека. Т. 1 : пер. с англ. / Р. Мари, Д. Греннер, П. Мейес и др. – М. : Мир, 2004. – 381 с. 204 20. Богачев, В. Ю. Международный флебологический конгресс «ИР – Киото – 2007» / В. Ю. Богачев, И. А. Золотухин // Consilium Medicum. 2007. – № 2. – С. 43-46. 21. Богачев, В. Ю. Что было интересного на конгрессе международного союза флебологов / В. Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – № 4. – С. 79-83. 22. Богданов, А. Н. Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Н. Богданов. СПб., 2005. 22 с. 23. Бокарев, И. Н. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика / И. Н. Бокарев, Л. В. Попова, Т. Б. Кондратьева // Consilium Medicum. Приложение Хирургия. 2005. № 1. С. 5-12. 24. Бувальцев, В. И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / В. И. Бувальцев // Международный Медицинский Журнал. 2001. № 3. С. 202-208. 25. Ваизова, О. Е. Роль эндотелиальных факторов в регуляции сосудистого тонуса и локального гемостаза (обзор литературы) / О. Е. Ваизова, В. М. Крейнес, А. Я. Евтушенко // Сибирский медицинский журнал. – 2000. – № 2. – С. 27-37. 26. Варданян, А. В. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения и экономика / А. В. Варданян, Е. В. Ройтман, Р. Б. Мумладзе // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2007. – № 3. – С. 64-76. 27. Варданян, А. В. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения – реальная опасность и современные методы профилактики / А. В. Варданян // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – № 1. – С. 67-72. 28. Венозные тромбоэмболические осложнения при травмах нижних конечностей и эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов / Н. Ю. Матвеева, Н. А. Еськин, З. Г. Нацвлишвили и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2002. – № 1. – С. 85-88. 205 29. Ветшева, М. С. Принципы терапии острого М. С. Ветшева // Вестник интенсивной терапии. 30. Вильянинов, В. Н. Предоперационное болевого синдрома / № 4. С. 73-79. 2007. резервирование аутологичных гемокомпонентов у больных при эндопротезировании крупных суставов / В. Н. Вильянинов, А. В. Чечеткин, Р. М. Тахилов // Хирургия. 2004. № 1. С. 58-62. 31. Власова, И. В. Нарушение регионарной гемодинамики при закрытых неосложненных переломах костей голеней / И. В. Власова // Политравма. 2007. № 1. 32. Власова, С. 43-47. И. В. Церебральная гемодинамика при дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии, ее значение в выборе метода лечения : автореф. дис. … канд. мед. наук / И. В. Власова. – Кемерово, 2001. – 23 с. 33. Влияние антиоксидантов πQ510 и резвератрола на регуляторную функцию эндотелия у крыс с моделированной артериальной гипертонией / Н. Г. Гуманова, Е. Б. Артюшкова, В. А. Метельская и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 34. Влияние интраоперационной летальность больных с 2007. – № 6. – С. 619-622. инфузионно-трансфузионной массовой кровопотерей / В. терапии В. на Валетова, А. С. Ермолов, В. Х. Тимербаев, А. В. Драгунов // Анестезиология и реаниматология. 2012. №2. С. 23-27. 35. Выбор препаратов, подбор доз и мониторинг эффектов антитромботических средств / З. С. Баркаган, А. П. Момот, Л. П. Цывкина и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. № 4. С. 116. 36. Гавриленко, А. В. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочных артерий у больных тромбозами поверхностной и глубокой венозной системы нижних конечностей / А. В. Гавриленко, П. Е. Вахратьян, Б. А. Махамбетов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007. – № 6. – С. 54-58. 37. Гайтон, А. К. Медицинская физиология / А. К. Гайтон, Дж. Э. Холл // пер. с англ.; Под ред. В. И. Кобрина. М.: Логосфера, 2008. 1296 с. 206 38. Гельцер, Б. И. Атромбогенные свойства сосудистой стенки. Комплексная оценка вазомоторной функции сосудистого эндотелия артериальной гипертензией / Б. И. Гельцер // Кардиология. у больных 2004. с № 4. С. 24-28. 39. Генетические нарушения коагуляционного каскада и обмена гомоцистеина в генезе церебрального тромбоза / О. В. Сироткина, Ю. В. Черкас, А. В. Меркулова и др. // Медицинский академический журнал. 2004. Т. 4, № 4. С. 23-28. 40. Голубев, А. М. Патогенез и морфология острого повреждения легких / А. М. Голубев, В. В. Мороз, Д. В. Лысенко // Общая реаниматология. 2005. – Т. 1, № 5. – С. 5-12. 41. Гольдина, И. М. Ультразвуковая структура флотирующих тромбов в оценке риска эмбологенного венозного тромбоза / И. М. Гольдина, Е. Ю. Трофимова, Е. В. Кунгурцев // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. – № 6. – С. 38-45. 42. Гомазков, О. А. Эндотелий в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты / О. А. Гомазков // Кардиология. 2001. № 2. С. 50-58. 43. Горобец, Е. С. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии – подход к обеспечению безопасности травматичных операций / Е. С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. – 2009. – № 2. – С. 51–56. 44. Городецкий, В. К. Патофизиология углеводного обмена / В. К. Городецкий // Клиническая лабораторная диагностика. – 2006. – № 2. – С. 25–32. 45. Даниялова, Н. Д. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии / Н. Д. Даниялова, Х. Т. Омаров, С. В. Свиридов // СПб., 2003. С. 38-39. 46. Диагностика нарушений гемостаза для прогнозирования и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений / А. В. Варданян, Е. В. Ройтман, Р. Б. Мумладзе и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 2. – С. 5-13. 207 47. Диагностическая ценность определения десквамированных эндотелиальных клеток в крови / Н. Н. Петрищев, О. А. Беркович, Т. Д. Власов и др. // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. № 1. С. 50-52. 48. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / под ред. Н. Н. Петрищева. 49. Дисфункция эндотелия СПб. : Издательство СПб. ГМУ, 2003. – 181с. у лиц с отягощенной по атеросклерозу наследственностью / И. А. Ковалев, Г. И. Маруинкевич, Т. Е. Суслова и др. // Кардиология. 2004. № 1. С. 39-42. 50. Долгих, В. Т. Механизмы повреждения и защиты сердца при острой смертельной кровопотере / В. Т. Долгих // Вестник Российской академии медицинских наук. 2002. № 8. С. 25-31. 51. Долгих, В. Т. Нарушения коагуляционных свойств крови в раннем постреанимационном периоде и их профилактика / В. Т. Ф. И. Разгонов, Л. Г. Шикунова // Анестезиология и реаниматология. № 6. Долгих, 2004. С. 35-40. 52. Долгих, В. Т. Метаболические нарушения при критических состояниях / В. Т. Долгих, А. И. Ларин, И. А. Пилипчук // Политравма. – 2007. – № 3. – С. 73-78. 53. Домашенко, М. А. Ультразвуковая оценка дисфункции эндотелия у пациентов в остром периоде ишемического инсульта / М. А. Домашенко, А. О. Чечеткин, З. А. Суслина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 2. С. 73-80. 54. Дупляков, Д. В. Современные возможности изучения минимального атеросклеротического поражения сосудов с помощью ультразвука высокого разрешения (обзор) / Д. В. Дупляков, В. М. Емельяненко // Терапевтический архив. 2001. № 8. С. 13-16. 55. Ермолаев, В. Л. Алгоритм профилактики первичных тромбоэмболических осложнений у неотложных хирургических больных / В. Л. Ермолаев, 208 А. В. Столин, Е. П. Шурыгина // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009. № 3. С. 73-74. 56. Ерюхин, И. А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы / И. А. Ерюхин // Медицинский академический журнал. 2002. Т. 2., № 3. С. 25-41. 57. Заболотских, И. Б. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза / И.Б. Заболотских., С. В. Синьков, С. А. Шапошников. М., 2008. 336 с. 58. Загородний, Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами нового поколения / Н. В. Загородний, В. А. Дирин, Х. М. Магомедов // Актуальные вопросы практической медицины : сб. науч. тр. к 60-летию ГКБ № 13. – М., 2000. – С. 377-387. 59. Зайчик, А. Ш. Основы общей патологии / А. Ш. Зайчик, Л. П.Чурилов. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 1999. 619 с. 60. Замятин, М. Н. Профилактика венозных тромбозов у стационарных больных / М. Н. Замятин, Ю. М. Стойко, А. В. Воробьев // Consilium medicum. – 2006. – Т. 8, № 11. – С. 95-100. 61. Зилъбер, А. П. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции : руководство по анестезиологии / А. П. Зильбер. М., 1998. 260 с. 62. Золотухин, И. А. Отечный синдром при хронической венозной недостаточности / И. А. Золотухин, А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев // Consilium Medicum. Приложение Хирургия. 63. Изменение 2002. – № 1. свертывающей С. 41-44. системы крови при эндопротезировании тазобедренного сустава / И. Ф. Ахтямов, Г. Г. Гарифуллов, И. В. Миронова и др. // Травматология и ортопедия России. 2006. № 4. С. 38-42. 64. Изменения пролактина и глюкозы в плазме, индуцированные хирургическим стрессом: единая или двойственная реакция? / F. M. Reis, A. Ribeiro-de-Oliveira Jr, L. Machado at al. // Медицина неотложных состояний. – 2008. – № 5. – С. 108-114. 209 65. Интенсивная терапия / пер. с англ. под ред. А. И. Мартынова. – М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. С. 27-36. 66. Капранов, С. А. Эндоваскулярная хирургия при заболевании венозной системы: возможности и перспективы / С. А. Капранов // Флебология. 2007. – Т. 1, № 1. С. 29-37. 67. К вопросу o ятрогенных заболеваниях / В. М. Лысенко, О. В. Лысенко, М. М. Зарецкий и др. // Научный вестник Национального медицинского университета им. Богомольца. 2009. С. 164-169. 68. Клиническая ангиология. В 2-х т. : руководство / А. В. Покровский, М. М. Абакумов, М. М. Алиев и др. ; под ред. А. В. Покровского. - М. : Медицина, 2004. – Т. 2. 69. Клиническая С. 98. эффективность и безопасность первичной профилактики тромботических осложнений после ортопедических операций / Т. В. Кулинчик, О. Ю. Реброва, А. В. Маргиева и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2012. № 3. С. 39-46. 70. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / под ред. О. М. Лесняк. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 176 с. 71. К методологии проведения пробы и оценки эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии / Ю. Э. Терегулов, Д. К. Хусаинова, И. Г. Салихов и др. // Эхография. 2004. Т. 5, № 3. С. 217-221. 72. Козлова, Т. В. Основы антикоагулянтного лечения острого венозного тромбоэмболизма / Т. В. Козлова, Т. В. Таратута // Лечащий врач. № 6. 2006. С. 48-52. 73. Колесников, В. В. Использование противошокового костюма «Каштан» в лечении тяжелой сочетанной травмы / В. В. Колесников, Н. С. Онищенко, О. Ф. Душкин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002. № 2. С. 9-13. 210 74. Коллоидные плазмозамещающие растворы в инфузионной терапии при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава / А. В. Бутров, А. Ю. Борисов, С. В. Галенко и др. // Хирургия. 2006. № 1. С. 26-29. 75. Колосков, А. В. Риски, связанные с трансфузией эритроцитарных сред во время хирургических операций / А. В. Колосков, Е. А.Селиванов // Трансфузиология. 2006. – Т. 7, № 1. С. 27-32. 76. Комбинированная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости / А. Л. Щелоков, В. Ф. Зубрицкий, К. Н. Николаев и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2007. № 1. С. 16-21. 77. Компрессионный бандаж: современный взгляд. Результаты измерения давления и жесткости invivo / К. В. Лобастов, В. Е. Баринов, Л. А. Лаберко и др. // Флебология. 2011. – Т. 5, № 4. С. 65-71. 78. Константинова, Г. Д. Флебология / Г. Д. Константинова, А. Р. Зубарев, Е. Г. Градусов. – М. : Видар, 2000. – 160 с. 79. Копенкин, С. С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов / С. С. Копенкин, С. В. Моисеев // Хирургия. 2006. № 1. С. 36-39. 80. Копенкин, С. С. Проблемы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов / С. С. Копенкин, А. В. Скороглядов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2009. № 3. С. 69-73. 81. Копенкин, С. С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в ортопедической хирургии: новые возможности / С. С. Копенкин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2010. № 1. С. 35-38. 82. Корнилов, Н. В. Травматология и ортопедия. В 4-х т. Т. 1. Общие вопросы травматологии и ортопедии / под ред. Н. В. Корнилова. – СПб., 2006. – 766 с. 83. Костно-пластическая реконструкция проксимального отдела бедренной кости у пациентов с переломами и ложными суставами шейки бедра / 211 В. А. Копысова, В. А. Каплун, В. З. Городилов и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2009. № 4. С. 23-28. 84. Кровосберегающий эффект транексамовой кислоты при протезировании коленного сустава / Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М.Н. Замятин и др. // Общая реаниматология. Т. IV, № 6. 2008. С. 1-4. 85. Кузьмин, И. И. Тромбоэмболические осложнения при эндопротезировании тазобедренных суставов / И. И. Кузьмин, И. Ф. Ахтямов, В. А. Сорокин // Гений ортопедии. – 2004. – № 4. – С. 63-68. 86. Кузьмин, В. В. Послеоперационное обезболивание при высокой ампутации нижней конечности / В. В. Кузьмин // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 4. С. 42-45. 87. Кустов, В. М. Медицинское обеспечение операций эндопротезирования крупных суставов / В. М. Кустов, Н. В. Корнилов. – СПб. : Гиппократ, 2004. – 343 с. 88. Лазебник, Л. Б. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение и профилактика / Л. Б. Лазебник. – М. : Издатель Е. Разумова, 2004. – 44 с. 89. Леонов, В. П. Логистическая регрессия в медицине и биологии / В. П. Леонов // Международная конференция по доказательной медицине, г. Ереван, 18-20 октября 2012 г. – Ереван, 2012. достура:http://www.biometrica.tomsk.ru/logit_1.htm (Дата - Режим обращения: 17.04.2013) 90. Литвицкий, П. Ф. Патофизиология, патология сердечно-сосудистой системы / П. Ф. Литвицкий. – М., 2007. – 496 с. 91. Ложкин, А. В. Обоснованность гемокомпонентной терапии в ближайший послеоперационный период у плановых хирургических А. В. Ложкин, Е. В. Гузовский // Вестник интенсивной терапии. больных 2001. / № 1. С. 77. 92. Лоскутов, А. Е. Биомеханические подходы к эндопротезированию тазобедренного сустава после корригирующей остеотомии бедренной кости / 212 А. Е. Лоскутов, А. Е. Олейник // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2006. – № 2. – С. 25-33. 93. Малыш, И. Р. Влияние анальгоседации на цитокиновый профиль у пострадавших с тяжелой политравмой / И. Р. Малыш, А. И. Трещинский, И. П. Шлапак // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 4. С. 30-33. 94. Манухина, Е. Б. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия: механизмы и пути коррекции / Е. Б. Манухина, И. Ю. Малышев, В. И. Бувальцев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2003. – № 4. – С. 27-30. 95. Маркина, М. С. Венозные тромбоэмболические осложнения у нейрохирургических больных. Ч. 1. Анализ частоты встречаемости на основании секционного материала / М. С. Маркина, А. Ю. Лубнин, А. Г. Коршунов // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. – 2007. – № 1. – С. 36-39. 96. Матвеева, Н. Ю. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Н. Ю. Матвеева, Н. А. Еськин, З. Г. Нацвлишвили // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002. № 2. С. 54-57. 97. Межебицкая, Л. О. Ультразвуковое исследование в оценке вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии на различных стадиях тромбоза вен нижних конечностей / Л. О. Межебицкая // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. – № 1. – С. 106-112. 98. Методология и прикладное значение исследования функции эндотелия в общеклинической практике и клинике радиационной медицины / В. Ю. Таяновская, В. Г. Лелюк, А. Б. Кутузова и др. // Эхография. – 2001. Т. 2, № 4. С. 384-395. 99. Мигачев, С. Л. Осложнения блокады плечевого сплетения / С. Л. Мигачев, С. В. Свиридов // Регионарная анестезия и лечение боли : темат. сб. / под ред. А. М. Овечкина, С. И. Ситкина. – М. ; Тверь, 2004. – С. 112-120. 213 100. Миербеков, Е. М. Снижение потребности в донорской крови при реконструктивных операциях на аорте: применение аппарата Cell Saver / Е. М. Миербеков, И. Д. Илялетдинов // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 5. С. 17-20. 101. Миронов, С. П. Состояние и перспективы развития научных исследований в области травматологи и ортопедии / С. П. Миронов // Российские медицинские вести. – 2002. № 1. – С. 55-58. 102. Момот, А. П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клиниколабораторной диагностики / А. П. Момот. СПб. : ФормаТ, 2006. 208 с. 103. Морган-мл, Д. Э. Клиническая анестезиология. Кн. 2 / Д. Э. Морган-мл, М. С. Михаил ; пер. с англ. под ред. А. А. Бунятяна, А. М. Цейтлина. – М. : БИНОМ ; СПб. : Невский Диалект, 2000. – 366 с. 104. Мороз, В. В. Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения легких / В. В. Мороз, А. М. Голубев // Общая реаниматология. 2006. – Т. 2, № 4. – С. 5-7. 105. Неймарк, М. И. Современные аспекты анестезиологического и волемического обеспечения операции артропластики тазобедренного сустава / М. И. Неймарк, Р. В. Киселев // Вестник интенсивной терапии. 2007. № 2. С. 63-66. 106. Обзор 12-го научно-практического курса по лечению политравмы "за пределами ATLS", Аахен, Германия, 30 ноября 1 декабря 2012 г. / В. А. Рева, И. М. Самохвалов, А. П. Колтович и др. // Политравма. 2012. № 1. С. 98- 103. 107. Обломов, С. Ю. Тромбозы магистральных вен в раннем послеоперационном периоде у пациентов с тяжелой сочетанной травмой и результаты ангиохирургического лечения / С. Ю. Обломов // Флебология. 2012. №3. С.110-111. 108. Овечкин, А. М. Обзор материалов XIV Всемирного конгресса анестезиологов (Кейптаун, ЮАР, 2–7 марта 2008 г.), посвященных проблемам регионарной 214 анестезии и лечения острой боли / А. М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2008. – Т. II, № 2. – С. 5–11. 109. Овечкин, А. М. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы / А. М. Овечкин, С. В. Свиридов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2006. – № 1. – С. 1–15. 110. Овечкин, А. М. Роль и место методов регионарной аналгезии в мультимодальной схеме послеоперационного обезболивания / А. М. Овечкин // Боль в хирургии. Средства и методы защиты. – М. : Media Medica, 2006. – С. 6-8. 111. Ольбинская, Л.И. Лечение и профилактика тромбозов / Л. И. Ольбинская, А. М. Гофман. М., 2000. 195 с. 112. Оптимизация анестезиологического пособия при операциях на стопе / Д. С. Яснев, А. В. Забусов, С. В. Ларионов и др. // Общая реаниматология. 2006. № 2. С. 48-53. 113. Опыт лечения флотирующи тромбозов в системе нижней полой вены / И. М. Игнатьев, Ф. Р. Акчурин, А. В. Заночкин и др. // Флебология. Т. 5, № 4. 2011. – С. 44-51. 114. Организация стандартизированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационаре / Ю. Э. Восканян, А. К. Жане, Р. В. Шнюков и др. // Consilium Medicum. Приложение Хирургия. – 2006. – № 2. – С. 62-66. 115. Осипова, Н. А. Системная анальгезия: периферические и центральные мишени. Боль в хирургии. Средства и методы защиты / Н. А. Осипова. – М. : Media Medica, 2006. – С. 2–4. 116. Острая массивная кровопотеря / А. И. Воробьев, В. М. Городецкий, Е. М. Шулутко и др. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. 176 с. 117. Оценка тяжести сочетанной травмы / А. К. Шабанов, Л. М. Картавенко, Л. М. Свирская и др. // Медицина критических состояний. С. 23-24. 2004. № 5. 215 118. Оценка эффективности лечения тромбозов системы нижней полой вены методом цветного дуплексного сканирования / Л. Э. Шульгина, А. А. Карпенко, В. П. Куликов, Ю. Г. Субботин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. №3. С. 63-67. 119. Ошибки, просчеты и пути совершенствования клинического применения низкомолекулярных гепаринов / З. С. Баркаган, Л. П. Цывкина, А. П. Момот и др. // Клиническая фармакология и терапия. 120. Папаян, Л. П. Современные 2002. перспективы № 11. лечения С. 1. и профилактики тромбоэмболизма / Л. П. Папаян, В. Д. Каргин // Трансфузиология. Т. 7, № 1. 2006. – С. 48-64. 121. Патофизиология. В 3-х т. Т. 3 / под ред. А. И. Воложина, Г. В. Порядина. – М., 2006. – 304 с. 122. Пелеганчук, В. А. Организация специализированной помощи пациентам с политравмами в регионе с низкой плотностью населения / В. А. Пелеганчук, А. В. Бондаренко, В. Б. Колядо // Травматология и ортопедия России. 2008. №3. С. 21-22. 123. Повреждение сосудистого эндотелия и нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Н. В. Говорова, А. Ю. Воинов, В. Н. Лукач и др. // Анестезиология и реаниматология. 124. Покровский, А. 2004. В. № 6. С. 32-35. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, современные проблемы диагностики, классификации, лечения / А. В. Покровский, С. В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. – Т. 9, № 1. С. 53-58. 125. Политравма / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, И. М. Устьянцева и др. – Новосибирск, 2003. – 492 с. 126. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, И. М. Устьянцева и др. – Новосибирск : Наука, 2008. – 320 с. 216 127. Политравма. Септические осложнения / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, И. М. Устьянцева и др. – Новосибирск : Наука, 2005. – 391 с. 128. Попова, Л. В. Значение эхокардиографии при ТЭЛА / Л. В. Попова // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов. 2004. № 4. С. 19-22. 129. Практическое применение «Damage control» при лечении длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой / В. А. Соколов, Е. И. Бялик, П. А. Иванов, Д. А. Гараев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2005. – № 1. – С. 3-6. 130. Предоперационная гиперволемическая гемодилюция 6% гидроксиэтил- крахмалом 130/04 (HES 130/04) как способ сокращения потребности в трансфузии донорской крови /V. Winter, J. Gille, A. Richteretal et al. // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 2. С. 43-47. 131. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике / А. И. Кириенко, С. Г. Леонтьев, И. С. Лебедев и др. // Consilium Medicum. – 2006. – Т. 8, № 7. – С. 78-80. 132. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: фармакоэкономический анализ / А. В. Варданян, Р. Б. Мумладзе, Д. Ю. Белоусов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2006. – Т. 12, № 4. – С. 85-93. 133. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре : методические рекомендации / под ред. Л. Шевченко, В. С. Савельева. М. : Медицина, 2003. Ю. 43 с. 134. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с повреждением опорнодвигательного аппарата / С. В. Сергеев, А. Б. Фуртык, И. Н. Бокарев и др. М. : Медпрактика, 2004. 20 с. 135. Прохоренко, В. М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В. М. Прохоренко. – Новосибирск : Клиника НИИТО, 2007. – 348 с. 217 136. Распространенность и профилактика тромбоэмболий в клинической практике: российские результаты международного регистра ENDRSE / В. А. Сулимов, С. М. Беленцов, Н. И. Головина и др. // Клиническая фармакология и терапия. – 2008. – № 3. – С. 32-38. 137. Рафмелл, Д. П. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии / Д. П. Рафмелл, Д. М. Нил, К. М. Вискоуми ; пер. с англ. под общ. ред. А. П. Зильбера, В. В. Мальцева. – М. : МЕДпресс-информ, 2007. – 272 c. 138. Реолитическая катетерная тромбэктомия при гигантском флотирующем тромбе / И. И. Затевахин, В. Н. Шиповский, В. Н. Золкин, и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2006. – Т. 3, № 12. С. 41-44. 139. Решетников, Е. А. Кава-фильтр и пликация бедренной вены в комплексной профилактике тромбоэмболии легочной артерии / Е. А. Решетников, А. В. Иванов, В. П. Тетерин // Кремлевская медицина. – 2003. – № 1. – С. 70-71. 140. Российские клинические рекомендациипо диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / В. С. Савельев, Е. И. Чазов, Е. И. Гусев, А. И. Кириенко / Флебология. 2010. Т. 1, № 2. С. 5-6. 141. Российский консенсус «Профилактика тромбоэмболических осложнений». послеоперационных М., 2000. венозных 20 с. 142. Руководство по интенсивной терапии / под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. – Киев : Вища школа, 2004. С. 469-474. 143. Румянцев, А. Г. Клиническая трансфузиология / А. Г. Румянцев, В. А. Аграненко. М. : Медицина, 1998. – 538 с. 144. Савельев, В. С. 50 лекций по хирургии / В. С. Савельев. – М., 2003. – С. 92-99. 145. Светлов, В. А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика / В. А. Светлов, А. Ю. Зайцев, С. П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. – 2006. – № 4. – С. 4-12. 218 146. Светлов, В. А. Психоэмоциональный комфорт – специальный компонент анестезии? / В. А. Светлов, А. Ю. Зайцев, С. П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. № 5. 2008. С. 88-91. 147. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. М. : Медгиз, 1960. 254 с. 148. Современные средства и методы анестезии и аналгезии в большой хирургии / Н. А. Осипова, В. В. Петрова, В. А. Береснев и др. // Регионарная анестезия и лечение боли : темат. сб. / под ред. А. М. Овечкина, С. И. Ситкина. – М. ; Тверь, 2004. – С. 8-17. 149. Соколов, В. А. Множественные и сочетанные травмы / В. А. Соколов. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 14, 50. 150. Соколов, В. А. Опыт применения противошокового костюма «Каштан» в условиях боевых действий / В. А. Соколов, С. А. Макаров // Военномедицинский журнал. 1995. № 10. С. 72. 151. Соколов, В. А. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. – № 1. – С. 81-84. 152. Сопоставление результатов функциональных проб, использующихся в неинвазивной оценке функции эндотелия / Г. И. Марцинкевич, И. А. Коваленко, А. А. Соколов и др. // Терапевтический архив. 2002. № 4. С. 16-18. 153. Сотникова, Л. В. К вопросу профилактики гемотрансфузионных осложнений негемолитического Трансфузиология. типа 2004. в условиях № 1. ОСПК / Л. В. Сотникова // С. 58-62. 154. Сравнение эффективности эноксапарина и плацебо в профилактике тромбозов и эмболий у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями / M. Samama, A. Cohen, J.-Y. Darmon и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2001. № 1. С. 90-95. 155. Сравнительная оценка методов лечения острых распространенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза / С. А. Капранов, С. Г. Леонтьев, 219 А. В. Дубровский и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. № 5. 2002. С. 37-41. 156. Сравнительная оценка различных методов анестезии при протезировании крупных суставов / С. М. Калашников, А. П. Волков, Е. В. Никанорова и др. // Вестник интенсивной терапии. 2007. № 3. С. 41-44. 157. Стойко, Ю. М. Современные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким и очень высоким риском / Ю. М. Стойко, М. Н. Замятин // Consilium Medicum. – 2007. – № 2. – С. 40-43. 158. Сторожаков, Г. И. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертонии у пациентов пожилого возраста / Г. И. Сторожаков, Г. С. Верещагина, Н. В. Малышева // Клиническая геронтология. – 2003. – № 1. – С. 23-28. 159. Таричко, Ю. В. Результаты применения кровесберегающих технологий в кардиохирургии / Ю. В. Таричко // Вестник РУДН. Сер. Медицина. № 1. 2004. С. 58-62. 160. Торшин, В. А. Уровень лактата крови как показатель STAT-анализа / В. А. Торшин // Лаборатория. – 2001. – № 4. – С. 17–19. 161. Травматическая болезнь: особенности лечебной тактики при различных вариантах течения (сообщение второе) / И. М. Самохвалов, В. В. Бояринцев, С. В. Гаврилин и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2009. – Т. 6, № 4. – С. 9-15. 162. Тромбоэмболия малого круга кровообращения: Диагностика, лечение, эндоваскулярная хирургия, профилактика / М. Д. Ханевич, В. И. Хрупкин, В. Ф. Зубрицкий и др. 2003. М. : МедЭкспертПресс ; Петрозаводск : ИнтелТек, 232 с. 163. Туренков, С. В. Совершенствование методов хирургического лечения диспластического коксартроза : автореф. дис. … канд. мед. наук / С. В. Туренков. – Курган, 2004. – 23 с. 164. Ультразвуковая диагностика сосудистых В. П. Куликова. – М., 2007. – 492 с. заболеваний / под ред. 220 165. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей / А. Ю. Васильев, Н. А. Постнова, Н. Л. Крылова и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2004. – Т. 3, № 2. – С. 52-54. 166. Ультразвуковые критерии эмбологенности венозного тромбоза / Л. Э. Шульгина, А. А. Карпенко, В. П. Куликов, Ю. Г. Субботин // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – Т. 11, № 1. – С. 43-53. 167. Уровень острого эмбологенного венозного тромбоза как прогностический критерий риска развития тромбоэмболии легочной артерии / Е. Ю. Трофимова, И. М. Гольдина, В. Л. Леменев и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. – № 5. – С. 66-75. 168. Устьянцева, И. М. Влияние сроков оперативного лечения больных с политравмой на показатели метаболизма и стресс-реактивность организма / И. М. Устьянцева, О. В. Петухова // Политравма. – 2007. – № 1. – С. 48-52. 169. Устьянцева, И. М. Метаболические проявления шока / И. М. Устьянцева, О. И. Хохлова, О. В. Петухова // Политравма. – 2009. – № 4. – С. 72-75. 170. Устьянцева, И. М. Новые представления о роли лактата при шоке (обзор литературы) / И. М. Устьянцева, О. И. Хохлова // Политравма. – 2009. – № 2. – С. 70-73. 171. Ферранте, Ф. М. Послеоперационная боль : пер с англ. / Ф. М. Ферранте, Т. Р. Вейд Бонкор. М. : Медицина, 1998. 640 с. 172. Филиппенко, В. А. Профилактика тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования суставов с использованием клексана / В. А. Филиппенко, О. А. Подгайская // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2008. – № 3. – С. 56-59. 173. Флебология : руководство для врачей / под ред. B. C. Савельева. — М. : Медицина, 2001. – 664 с. 174. Хирургическая профилактика тромбоэмболических осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / И. М. Самохвалов, 221 А. Н. Петров, А. А. Пронченко, В. А. Рева // Флебология. 2012. №3. С. 114-115. 175. Цуканов, Ю.Т. Влияние оральных контрацептивов на диаметр магистральных вен нижних конечностей в ортостазе и его коррекция / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов, В. Н. Баженов // Ангиология и сосудистая хирургия. Т. 14, № 1. 2008. С. 75-77. 176. Черний, В. И. Оценка риска возникновения тромбоэмболических осложнений и эффективность различных методов профилактики у пациентов в критическом состоянии / В. И. Черний, А. Н. Колесников, Г. А. Городник // Практична ангіологія. – 2008. – № 7-8. – С. 28-34. 177. Чуриков, Д. А. Ультразвуковая диагностика болезней вен / Д. А. Чуриков, А. И. Кириенко. – М. : Литтерра, 2006. – 92 с. 178. Чурляев, Ю. А. Нарушения в системе гемостаза при черепно-мозговой травме и их коррекция / Ю. А. Чурляев, В. В. Мороз, Н. Н. Епифанцева. - М.: Типография, 2003. 164 с. 179. Шаталин, А. В. Применение аутогемотрансфузии при реконструктивных операциях в плановой ортопедии / А. В. Шаталин, С. А. Кравцов // Политравма. 2006. № 3. С. 51-54. 180. Шевченко, Ю. Л. Основы клинической флебологии / Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М. И. Лыткин. М. : Медицина, 2005. 384 с. 181. Шевченко, Ю. Л. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии / Ю. Л. Шевченко, Ю. Л. Стойко, М. Н. Замятин // Consilium medicum. – 2008. – № 2. – С. 72-76. 182. Шестерня, Н. А. Переломы шейки бедра / Н. А. Шестерня. М., 2005. 183. Шилкина, Л. П. Нарушение вазомоторной функции эндотелия при некоторых формах системных васкулитов / Л. П. Шилкина, А. А. Виноградов // Терапевтический архив. – 2007. – № 5. – С. 24-29. 184. Шифман, Е. М. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е. М. Шифман, Г. В. Филлипович. – Петрозаводск : ИнтелТек, 2005. – 558 с. 222 185. Шляхто, Е. В. Клеточные и молекулярно-генетические аспекты эндотелиальной дисфункции / Е. В. Шляхто, О. А. Беркович, О. М. Моисеева // Вестник российской Академии медицинских наук. – 2004. – № 4. – С. 50-52. 186. Шмелева, В. М. Гипергомоцистеинемия значимый фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов / В. М. Шмелева, С. И. Капустин, М. Н. Блинов // Медицинский академический журнал. 187. Шмелева, В. М. Гипергомоцистеинемия в 2003. № 4. С. 28-34. патогенезе тромботических заболеваний / В. М. Шмелева // Трансфузиология. 2006. – Т. 7, № 1. С. 33-47. 188. Шульгина, Л. Э. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей / Л. Э. Шульгина, Ю. П. Костина, Е. А. Решетникова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006. – № 5. – С. 76-83. 189. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости / В. В. Ключевский, С. И. Гильфанов, В. В. Даниляк и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 190. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе 2009. № 3. венозной С. 21-25. трансформации / Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М. Н. Замятин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – № 1. – С. 15-19. 191. Эпидемиология венозных тромбоэмболий у хирургических больных из группы высокого риска и роль сурального синуса в инициации тромботического процесса / Л. А. Лаберко, Г. В. Родоман, В. Е. Баринов, К. В. Лобастов // Хирургия. 2013. № 6. С.38-43. 192. Эффективность восстановлении метода экстракорпоральной эндотелийзависимой криоплазмосорбции вазодилатации / С. В. в Власов, И. В. Власова, А. И. Кравченко, В. М. Крейнес // Эфферентная терапия. – 1998. № 3. – С. 27-30. 193. Эхографические особенности эмболоопасного венозного тромбоза / Л. Э. Шульгина, В. П. Куликов, А. А. Карпенко, Ю. Г. Субботин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006. – № 6. – С. 58-64. 223 194. Юдин, А. М. Периоперационное ведение больных при операциях тотального эндопротезирования коленного сустава / А. М. Юдин // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 2. С. 39-42. 195. Юнкеров, В. И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев. – СПб. : ВМедА, 2002. – 266 с. 196. Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the agerelated decline in women / D. S. Celermajer, K. E. Sorensen, D. J. Spiegelhalter et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 24. P. 471-476. 197. Agnelli, G. Perspectives on antithrombotic agents: from unfractionated heparin to new antithrombotic / G. Agnelli, F. Sonaglia // Haematologica. 2002. Vol. 87, N 7. P. 757-770. 198. Anderson, D. R. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department / D. R. Anderson, M. J. Kovaks, C. Dennie // J. Emerg. Med. – 2005. – Vol. 29, N 4. – P. 399-404. 199. Anderson, F. A. Risk factors for venous thromboembolism / F. A. Anderson, F. A. Spenser // Circulation. 2003. Vol. 107. Р. 19-116. 200. Anderson, T. J. Assessment and treatment of endothelial dysfunction in humans / T. J. Anderson // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. Vol. 34. – P. 631-638. 201. Andrews, E. J. Jr. Sonography for deep venous thrombosis: current and future applications / E. J. Andrews Jr., A. C. Fleischer // Ultrasound Q. – 2005. – Vol. 21, N 4. – P. 213-225. 202. An enzyme isolated from arteries transforms prostaglandin endoperoxides to an unstable substance that inhibits platelet aggregation / S. Moncada, R. Gryglewski, S. Bunting et al. // Nature. 1976. Vol. 263. P. 663-665. 203. A new oral anticoagulant: the 50-year challenge / D. Gustafsson, R. Bylund, T. Antonsson et al. // Nature Reviews, Drug Discovery. 2004. Vol. 3. P. 649-659. 204. Ansell, J. Current options in the prevention of thromboembolic diseases / J. Ansell, D. Bergqvist // Drugs. 2004. Vol. 64, Suppl. 1. P. 1-5. 224 205. Asensio, J. A. Managing exsanguination: what we know about damage control bailout is enough / J. A. Asensio, P. O. Petrone, G. Shanaton // BUMS Proceeding. – 2003. – Vol. 16. – P. 294-296. 206. Association between asymptomatic deep vein thrombosis detected by venography and symptomatic venous thromboembolism in patients undergoing elective hip or knee surgery / D.J. Quinlan, J.W. Eikelboom, O.E. Dahl et al. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2007. Vol. 5, N 7. P. 1438-1443. 207. Barach, P. J. Clinical anesthesia / P. J. Barach, B. F. Cullen, R. K. Stoelting. – Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. – 1567 p. 208. Bennet, C. L. Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoetin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia / C.L. Bennet // JAMA. 2008. Vol. 299, N 8. P. 914-924. 209. Benoni, G. Blood conservation with tranexamic acid in total hip arthroplasty: A randomized, double-blind study in 40 primary operations / G. Benoni et al.// Acta Orthop. Scand. 2001. Vol. 72. P. 442-448. 210. Body mass index and mortality in patients with acute venous thromboembolism: findings from the RIETE registry / R. Barba, A. Zapatero, J. E. Losa et al. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2008. Vol. 6, 4. P. 595-600. 211. Bolander-Gouaille, С. Focus on Homocysteine and the Vitamins involved in its metabolism / С. Bolander-Gouaille. Springer Verlag (France), 2002. 217 p. 212. Brueckner, S. Comparison of general and spinal anesthesia and their influence on hemostatic markers in patients undergoing total hip arthroplasty / U. Reinke, A. RothIsigkeit, S. Eleftheriadis et al // J. Clin. Anesth. 2003. Vol. 15, N 6. P. 433-440. 213. Bulger, Ch. M. Epidemiology of acute deep vein thrombosis / Ch. M. Bulger, Ch. Jacobs, N. H. Patel // Techn. Vasc. Intervent. Radiol. – 2004. – Vol. 7, N 2. – P. 50-54. 214. Butcher, N. AIS > 2 in at least two body regions: a potential new anatomical definition of polytrauma / N. Butcher, Z. J. Balogh // Injury. P. 196-199. 2012. Vol. 43, N 2. 225 215. Camarasa, M. Efficacy of aminocaproic, tranexamic acids in the control of bleeding during total knee replacement: a randomized clinical trial / M. G. Camarasa, Ollй, M. Serra-Prat et al. // Br. J. Anaesth. 2006. Vol. 96, N 5. P. 576-582. 216. Camerer, E. Cell biology of tissue factor: The principal initiator of blood coagulation / E. Camerer, A. B. Kolsto, H. Prydz // Thromb. Res. – 1996. – Vol. 81. – P. 1-41. 217. Cardiovascular risk factors and venousthromboembolism: a META-analysis / W. Ageno, C. Becattini, T. Brighton et al. // Circulation. 2008. Vol. 117, N 1. P. 93-102. 218. Carmel, R. Homocysteine in Health and Disease / R. Carmel, D. W. Jacobsen. Cambridge University Press, 2001. 500 p. 219. Chambers, J. C. Physiological increments in plasma homocysteine induce vascular endotelial dysfunction in normal human subjects / J. C. Chambers, O. A. Obeid, J. S. Kooner // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2000. Vol. 20. P. 185-188. 220. Chang, J. Y. Complications of spinal fusion in treatment of adult spinal deformity [abstract] / J. Y. Chang, J. Kostuik, A. Sieber // Spine J. 2002. Vol. 2. P. 555. 221. Circulating leucocyte adhesion molecules in chronic venous insufficiency / G. Ciuffetti, R. Lombardini, L. Pasqualini et al. // Vasa. 1999. Vol. 28, N 3. P. 156-159. 222. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis. Review of literature data / M. Righini, S. Paris, G. Le Gal et al. // Thromb. Haemost. – 2006. – Vol. 95, № 1. – P. 56-64. 223. Comerota, A. J. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a Strategy of Thrombus Removal / A. J. Comerota, D. Paolini // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. – Vol. 3. – Р. 351-360. 224. Continuously recorder oxygen saturation and heart rate during prehospital transport outperform initial measurement in prediction of mortality after trauma / M. R. Woodford, C. F. Mackenzie, J. DuBose et al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2012. Vol. 72, N 4. P. 828-834. 225. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomized, double-blind, non-inferiority trial / 226 B. I. Eriksson, O. E. Dahl, N. Rosencher et al. // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 949-956. 226. Danielewski, O. The NO/cGMP pathway inhibits Rap 1 activation in human platelets via cGMP-dependent protein kinase 1 / O. Danielewski, J. Schultness, A. Smolenski // Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 93, N 2. – P. 319-325. 227. Davey, P. G. What is the value of preventing postoperative infections? / P. G. Davey, D. Nathwani // New Horizons – 1998. – Vol. 6, Suppl. 2. – P. S.64 – S.71. 228. Davignon, J. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis / J. Davignon, P. Ganz // Circulation. – 2004. – Vol. 109, Suppl. III. – P. 27-32. 229. Deep venous thrombosis after total hip or total knee arthroplasty in patients in Japan / S. Fujita, S. Hirota, T. Oda et al. // Clin. Orthop. Relat Res. – 2000. – Vol. 375. – P. 168-174. 230. Desborough, J. The stress response to trauma and surgery / J. Desborough // Br. J. Anaesth. – 2000. – Vol. 85. – P. 109-117. 231. Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism / M. Pistolesi, F. Lavorini, G. Alleskia et al. // Eur. Respir. Monograph. Imaging. – 2004. – Vol. 9. – P. 89-105. 232. Di Nisio, M. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg // M. Di Nisio, S. Middeldorp, I. Wichers // Cochrane Database Syst. Rev. – 2007. – Vol. 24. – P. 1. 233. Do Antifibrinolytics Reduce Allogeneic Blood Transfusion in Orthopedic Surgery? / P. Zufferey, F. Merquiol, S. Laporte et al. //Anesthesiology. – 2006. – Vol. 105, Vol. 5. – P. 1034-1046. 234. Dray, A. Agonists and antagonists of nociception / A. Dray // Proceeding of 8 th Congress on pain. – Seattle : IASP Press, 1996. – P. 279-292. 235. Dunn, A.S. Bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants who require surgery: the prospective perioperative enoxaparin cohort trial / A. S. Dunn, A. C.Spyropoulos, A. G. Turpie // Journal of Thrombosis and Haemostasis. Vol. 5, N 11. 2007. P. 2211-2218. 236. Dutton, R. Damage control Anesthesia / R. Dutton // International Trauma Care. – 227 2005. – Vol. 10, N 1. – P. 197-201. 237. Duwe, K. M. Evaluation of the lower extremity veins in patients with suspected pulmonary embolism: a retrospective comparison of helical CT venography and sonography. (2000 ARRS Executive Council Award I) / K. M. Duwe, M. Shiau, N. E. Budorick // Am. J. Roentgenol. – 2000. – Vol. 175, N 6. – P. 1525-1531. 238. Dzau, V. J. Vascular remodeling the emerging paradigm of programmed cell death (apoptosis) / V. J. Dzau, M. Horiuchi // Chest. 1998. Vol. 1. P. 90-99. 239. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis / N. Simunovic, P. J. Devereaux, S. Sprague et al. // CMAJ. 2010. Vol. 182, N 15. P. 1609-1616. 240. Effects of epidural-and-general anesthesia combined versus general anesthesia alone on the venous hemodynamics of the lower limb. A randomized study / K. T. Delis, A. L. Knaggs, P. Mason et al. // Thromb Haemost. 2004. Vol. 92, N 5. P. 1003-1011. 241. Effects oftranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patientswith significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebocontrolled trial / H. Shakur, I. Roberts, R. Bautista et al. //Lancet. N 9734. 2010. Vol. 376. P. 23-32. 242. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders / D. B. Cines, E. S. Pollak, C. A. Buck et al. // Blood. – 1998. – Vol. 10. – P. 3527-3562. 243. Endothelial dysfunction: a comprehensive appraisal / R. J. Esper, R. A. Nordaby, J. O. Vilarino et аl. // Cardiovasc. Diabetol. – 2006. – Vol. 5. – Р. 4-10. 244. Epidemiology of venous thromboembolism after lower limb arthroplasty: the FOTO study / Ch. M. Samama, P. Ravaud, F. Parent et al. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2007. Vol. 5, N 12. P. 2360-2367. 245. Epidural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery / M. W. Hollmann, K. S. Wieczorek, M. Smart et al. // Reg. Anesth. Pain. Med. 2001. Vol. 26, N 3. P. 215-222. 228 246. Eriksson, B. Dabigatran etexilate: pivotal trials for venous thromboembolism prophylaxis after hip or knee arthroplasty / B. Eriksson, R. Friedman // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2009. Vol. 15. Suppl. 1. P. 25-31. 247. Eriksson, B. Efficacy of fondaparinux for thromboprophylaxis in hip fracture patients / B. Eriksson, M. Lassen, C. J. Colwell // Arthroplasty. Suppl. 2. 2004. Vol. 19, P. 78-81. 248. Estrogen enhances basal nitric oxide release in the forearm vasculature in perimenopausal women / K. Sudhir, G. L. Jennings, J. W. Funder et al. // Hypertension. 1996. Vol. 28. P. 330-334. 249. Exclusion of venous thromboembolism: evaluation of D-Dimer PLUS for the quantitative determination of D-dimer / H. J. Vermeer, P. Ypma, M. J. van Strijen et al. // Thromb. Res. 2005. Vol. 115, N 5. P. 381-386. 250. Extensive evaluation of the instrumentation laboratory IL test D-Dimer immuno turbidimetric assay on the ACL 9000 determines the D-Dimer cutoff value for reliable exclusion of venous thromboembolism / N. Curtin, J. Highe, M. Harris et al. // Lab. Hematol. 2004. Vol. 10. P. 88-94. 251. Fennessy, F. M. Taurine and vitamin C modify monocyte and endothelial dysfunction in young smokers / F. M. Fennessy // Circulation. 2003. – Vol. 107. P. 410-415. 252. Ferrario, C. M. Pathologic consequences of increased angiotensin II activity / C. M. Ferrario, J. M. Flack // Cardiovasc. Drugs Ther. 1996. Vol. 10. P. 511-518. 253. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): Result from an International Consensus Conference / T. M. Scalea, A. Rodrigues, W. C. Chiu et al. // J. Trauma. 1999. Vol. 46, N 3. P. 466-472. 254. FRISC Study Group. Low-molecular-weight heparin (Fragmin) during instability in coronary artery disease // Lancet. 1996. Vol. 347. P. 561-568. 255. Futterman, L. G. A silent killer – often preventable / L. G. Futterman, L. Lemberg // Am. J. Crit. Care. – 2004. – Vol. 13, N 5. – P. 431-436. 229 256. Gaitini, D. Current approaches and controversial issues in the diagnosis of deep vein thrombosis via duplex Doppler ultrasound / D. Gaitini // J. Clin. Ultrasound. – 2006. – Vol. 34, N 6. – P. 289-297. 257. Genetic variations observed in arterial and venous thromboembolism-relevance for therapy, risk prevention and prognosis / D. Harrington, A. Malefora, V. Shmeleva et al. // Clin. Chem. Lab Med. 2003. Vol. 41. P. 496-500. 258. Good, L. Tranexamic acid decreases external blood loss but not hidden blood loss in total knee replacement / L. Good, E. Peterson, B. Lisander // Br. J. Anaesth. 2003. Vol. 90. P. 596-599. 259. Groce, J. B. Treatment of deep vein thrombosis using low-molecular-weight heparins / J. B. Groce, // Am. J. Manag. Care. 2001. – Vol.7, N 17 Suppl. P. S510-S515. 260. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism / A. Torbicki, E. J. R. Van Beek, B. Charbounier et al. // Europ. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1301-1336. 261. Gunaydin, B. Recombinant activated factor VII and epsilon aminocaproic acid treatment of a patient with Glanzmann's thrombasthenia for nasal polipectomy / B. Gunaydin, Z. Ozkose, S. Pezek // J. Anesth. – 2007. – Vol. 21, N 1. – P. 106-107. 262. Heit, J. A. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients versus community residents / J. A. Heit, L. J. Melton, C. M. Lohse // Mayo. Clin. Proc. 2001. Vol. 76. P. 1102-1110. 263. Heit, J. A. Venous thromboembolism epidemiology: implications for prevention and management / J. A. Heit // Semin. Thromb. Hemost. – 2002. – Vol. 28, Suppl. 2. – P. 3-13. 264. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy and safety / J. Hirsh, T. E. Warkentin, S. G. Shaughnessy et al. // Chest. 2001. Vol. 119, Suppl. 1. P. 64-94. 265. Hirsh, J. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness and optimal therapeutic range / J. Hirsh, D. R. Anderson // Chest. 2001. Vol. 119, Suppl. 1. 230 P. 8-21. 266. Ho, K. Use of intravenous tranexamic acid to reduce allogeneic blood transfusion in total hip and knee arthroplasty: a meta-analysis / K. Ho, H. Ismail // Anaesth. Intensive Care. 2003. Vol. 31. P. 529-537. 267. Hopkins, A. Understanding compression therapy to achieve tolerance / A. Hopkins, F. Worboys // WOUNDS UK. 2005. Vol. 1, N 3. P. 26-36. 268. Howell, M. Congestive heart failure and outpatient risk of venous thromboembolism: a retrospective case – report study / M. Howell, J. Geraci, A. Knowlton // J. Clin. Epidemiol. – 2001. – Vol. 54. – P. 810-816. 269. How should we diagnose suspected deep-vein thrombosis? / S. Goodacre, M. Stevenson, A. Wailoo et al. // OJM. – 2006. – Vol. 99, N 6. – P. 377-388. 270. Impact of prehospital mode of transport after severe injury: a multicenter evaluation from the Resuscitation Outcomes Consortium / E. M. Bulger, D. Guffey, F. X. Guyette et al. // The Jurnal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. Vol. 71, N 6. P. 1503-1511. 271. Incidence and risk factors for venous thromboembolism in critically ill children after trauma / S. J. Hanson, R. C. Punzalan, R. A. Greenup et al. // J. Trauma. 2010. Vol. 68, N 1. P. 52-56. 272. Incidence of diagnosis of subsegmental pulmonary emboli using multidetector row and single-detector row computed tomography / M. Nijkeuter, J. M. Kwakkel-van Erp, M. J. Kruip et al. // Thrombosis and Haemostasis. 2008. – Vol. 6, N 2. Р. 384-386. 273. Intraoperative high dose fentanyl induces postoperative fentanyl tolerance / Y. T. Chia, K. Liu, J.J. Wang et al. // Can. J. Anaesth. – 1999. – Vol. 46. – P. 872-877. 274. Ischida, K. Review of acute pulmonary embolism in a general hospital / K. Ischida, M. Masuda // Surg. Tuday. – 2007. – Vol. 37, N 9. – P. 740-744. 275. Iwashina, T. J. The incomplete infrastructure for interhospital patient transfer / T. J. Iwashina // Crit. Care Med. 2012. Vol. 40, N 8. P. 2470-2478. 231 276. Jacobsen, D. Homocysteine and Vitamins in Cardiovascular Disease / D. Jacobsen // Clinical Chemistry. 1998. Vol. 44. P. 1833-1843. 277. Jansen, T. C. Blood lactate monitoring in critically ill patients: a systematic health technology assessment / T. C. Jansen, J. van Bommel, J. Bakker // Crit. Care Med. – 2009. – Vol. 37. – P. 2827-2839. 278. Kakkar, V. Comparative, double-blind, randomized trial of a new second generation LMWH (Bemiparin) and UFH in the prevention of post-operative venous thromboembolism / V. Kakkar, J. Howes // Thromb. Haemost. 2000. Vol. 83. P. 523-529. 279. Kaplan, K. L. Direct thrombin inhibitors / K. L. Kaplan, C. W Francis // Semin. Hematol. 2002. Vol. 39, N 3. P. 187-196. 280. Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism / C. Kearon // Circulation. – 2003. – Vol. 107, N 23, Suppl. 1. – P. I22-I30. 281. Kehlet, H. Controlling acute pain – role of preemptive analgesia, peripheral treatment, balanced analgesia and effects on outcome / H. Kehlet // Pain. – 1999. – P. 459-462. 282. Kehlet, H. Multimodal strategies to improve surgical outcome / H. Kehlet, D. Wilmore // Am. J. Surg. – 2002. – Vol. 183. – P. 630-644. 283. Khan, A. Standardized mortality ratios and fatal pulmonary embolism rates following total knee replacement: a cohort of 936 consecutive cases / A. Khan, J. Emberson // The journal of knee surgery. – 2002. – Vol. 15, N 4. – Р. 219-222. 284. Kim, V. Epidemiology of venous thromboembolic disease / V. Kim, J. Spandorfer // Emerg. Med. Clin. North Am. – 2001. – Vol. 19, N 4. – P. 839-859. 285. Kinney, T. B. Update on inferior vena cava filters / T. B. Kinney // J. Vasc. Intery. Radiol. – 2003. – Vol. 14, N 4. – P. 425-440. 286. Koessler, M. J. Fat and bone marrow embolism in total hip arthroplasty / M. J. Koessler, R.P. Pitto // Acta Orthop. Belg. – 2001. – Vol. 67. – P. 97-109. 232 287. Koutsoukou, A. Effect of PEEP and Targets during Mechanical Ventilation in ARDS / A. Koutsoukou, C. Roussos, J. Milic-Emili // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine / ed. J.-L. Vincent. – Springer, 2002. – P. 305-312. 288. Landmesser, U. Endothelial function a critical determinant in atherosclerosis? / U. Landmesser, B. Hornig, H. Drexler // Circulation. – 2004. – Vol. 109, Suppl. II. – P. 27-33. 289. Lemaire, R. Strategies for blood management in orthopaedic and trauma surgery / R. Lemaire // J. Bone Joint Surg. Br. 2008. Vol. 90-B, N 9. P. 1128-1136. 290. Lifestyle factors and plasma homocysteine concentration in a general population sample / A. De Bree, W. Verschuren, H. Blom et al. // American J. of Epidemiology. 2001. Vol. 154. P. 150-154. 291. Line, B. R. Pathophysiology and diagnosis of deep venous thrombosis / B. R. Line // Semin. Nucl. Med. – 2001. – Vol. 31, N 2. – P. 90-101. 292. Lip, G. Y. Does hypertension confer a prothrombotic state? Virchow's triad revisited / G. Y. Lip, A. D. Blann // Circulation. – 2000. – Vol. 101, N 3. – P. 218-220. 293. Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats. Preventive effect of ketamine / E. Celurier, C. Rivat, Y. Jun et al. // Anesthesiology. – 2000. – Vol. 92. – P. 465-472. 294. Long-term estrogen therapy improves vascular function in male to female transsexuals / G. New, K. L. Timmins, S. J. Duffy et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 29. P. 1437-1444. 295. Low-molecular-weight heparin given the evening before surgery compared with conventional low-dose heparin in prevention of thrombosis / D.Bergqvist, T. Matzsch, U. Burmark et al. // Brit. J. Surg. 1998. Vol. 75. P. 888-891. 296. Low-molecular-weight heparins in non-ST-segment elevation ischemia: The ESSENCE Trial / M. Cohen, Ch. Demers, E. Gurfinkel et al. // Am. J. Cardiol. Vol. 82. 1998. P. 19L-24L. 297. Lutscher, T.F. Biology of the endothelium / T. F. Lutscher, M. Barton // Clin. Cardiol. 1997. Vol. 10, Suppl. II. P. 10-11. 233 298. Mahdy, M. Perioperative systemic haemostatic agents / M. Mahdy, N.R.Webster // Br. J. Anaesth. 2004. Vol. 93, N 6. P. 842-858. 299. Marchigiano, G. New technology applications: thrombolysis of acute deep vein thrombosis / G. Marchigiano, D. Reindeau, C. Jo Morse // Crit. Care Nurs. Q. – 2006. – Vol. 29, N 4. – P. 312-323. 300. Measurement of the clinical and cost effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis / S. Goodacre, F. Sampson, M. Stevenson et al. // Health Technol. Assess. – 2006. – Vol. 10, N 15. – P. 1-168. 301. Mechanisms of disease: chronic venous disease / J. J. Bergan, G. W. SchmidSchonbein, P. D. Coleridg Smith et al. // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355, N 5. – P. 488-498. 302. Michiels, C. Role of the endothelium and blood stasis in the appearance of varicose veins / C. Michiels, N. Bouaziz, J. Remacle // Int. Angiol. – 2002. – Vol. 21, N 1. – P. 1-8. 303. Microcirculatory dysfunction in chronic venous insufficiency (CVI) / M. Junger, A. Steins, M. Hahn et al. // Microcirculation. 2000. Vol. 7, N 6. P. 3-12. 304. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) study / J. J. Morrison, J. J. Dubose, T. E. Rasmussen, M. J. Midwinter // Arch. Surg. 2012. Vol.147, N 2. P. 113-119. 305. Molloy, D. O. Comparison of topical fibrin spray and tranexamic acid on blood loss after total knee replacement / D. O. Molloy, H. A. P. Archbold, L. Ogonda et al. // J. Bone Joint Surg. Br. 2008. 89-B, N 3. P. 306-309. 306. Monitoring low-molecular-weight heparin in cardiovascular disease / R. Abbate, A. M. Gori, A. Forsi et al. // Am. J. Cardiol. 1998. Vol. 82. P. 33L-36L. 307. Mostbeck, G. H. Duplex and color Doppler imaging of the venous system / G. H. Mostbeck. – Springer-Verlag, 2003. – 170 p. 308. NAD(P)H oxidase inhibition improves endothelial function in rat and human blood vessels / C. A. Hamilton, M. J. Brosnan, S. Al-Benna et al. // Hypertension. Vol. 40. P. 755-760. 2002. 234 309. Neal, J. M. Effects of epinephrine in local anesthetics on the central and peripheral nervous systems: neurotoxicity and neural blood flow / J. M. Neal // Reg. Anesth. Pain Med. – 2003. – Vol. 28. – P. 124-134. 310. Neuroendocrine stress hormones do not recreate the postoperative hypercoagulable state / B. A. Rosenfeld, N.-D. Nguyen, I. Sung et al. // Anesth. Analg. – 1998. – Vol. 86. – P. 640-645. 311. Nicolaides, A. N. Prevention of venous thromboembolism. Guidelines complied in accordance with the scientific evidence / A. N. Nicolaides, N. K. Breddin, J. Fareed // Int. angiol. – 2001. – Vol. 20. – P. 1-37. 312. Noninvasive deteсtion of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D. S. Celermajer, K. E.Sorensen, V. M. Cooch et al. // Lancet. 1992. Vol. 340. P. 1111-1115. 313. Onorati, D. Effect of elastic stockings of edema related to chronic venous insufficiency. Videocapillaroscopic assessment / D. Onorati, G. G. Rossi // J. Mal. Vasc. 2003. Vol. 28, N 1. P. 21-23. 314. Optimizing Anticoagulation technology in the Hospital Setting-Safe and CostEffective Strategies for Thrombosis Prophylaxis and Treatment. Findings and Recommendations of The CLOT (Cost – Lowering Options for Optimizing Thromboprophylaxis). Clinical Consensus Panel. – 2006. 315. Oral dabigatran etexilate versus subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial / B. I. Eriksson, O. E. Dahl, N. Rosencher et al. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2007. Vol. 5. P. 2178-2185. 316. Outcome in polytraumatized patients with and without brain injury / T. Gross, M. Schepp, C. Attenberger et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2012. Vol. 56, N 9. P. 1163-1174. 317. Overall distribution of trauma-related deaths in Berlin 2010: advancement or stagnation of German trauma management? / C. Kleber, M. T. Giesecke, M. Tsokos et al. // World J. Surg. 2012. Vol. 36, N 9. P. 2125-2130. 235 318. Partial Factor IXA inhibition with TTP889 prevention of venous thromboembolism: an exploratory study / B. I. Eriksson, O. E. Dahl, M. R. Lassen et al. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2008. Vol. 6, N 3. P. 457-463. 319. Partsch, B. If compression pressure required to achieve venous closure from supine to standing positions / B. Partsch, H. J. Partsch // Vasc. Surg. 2005. Vol. 42, N 4. P. 734-738. 320. Partsch, H. International Compression Club. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence / H. Partsch, M. Flour, P. C. Smith // Int. Angiol. 2008. Vol. 27, N 3. P. 193-219. 321. Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke / M. Naccarato, F. ChiodoGrandi, M. Dennis et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 8. CD001922. 322. Plasma endothelin-1 release in normal varicose saphenous veins / R.A. Mangiafico, L.S. Malatino, M. Santonocito et al. // Angiology. 1999. Vol. 48, N 9. P. 769-774. 323. Plasma homocysteine and all-cause mortality in diabetes / J. Kark, J. Selhub, A. Bostom et al. // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 1936-1937. 324. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip replacement surgery: a randomised double-blind comparison / M. Lassen, K. Bauer, B. Eriksson еt al. // Lancet. N 9319. 2002. Vol. 359, P. 1715-1720. 325. Present concept for management of severely injured patients in Trauma Centre Faculty Hospital Kralovske Vinohrady / F. Vihnbnek, M. Fric, J. Pazout et al. // Cas Lec. Cesk. 2012. Vol. 151, N 10. P. 468-471. 326. Prevalence and risk factors for symptomatic thromboembolic events after shoulder arthroplasty / S. Lyman, S. Sherman, T. I. Carter et al. // Clin. Orthop. – 2006. – Vol. 448. – P. 152-156. 236 327. Prevention and treatment of venous thromboembolism.International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence) / A. N. Nicolaides, J. Fareed, A. K. Kakkar et al. // Int. Angiol. 2006. Vol. 25, N 2. P. 101-161. 328. Prevention of readmission for venous thromboembolic disease after total hip arthroplasty / V. D. Pellegrini, C. T. Donaldson, D. C. Farber et al. // Clin. Orthop. – 2005. – Vol. 441. – P. 56-62. 329. Prevention of venous thromboembolism in orthopedic surgery with vitamin K antagonists: a meta-analysis / P. Mismetti, S. Laporte, P. Zufferey et al. // J. Thromb. Haemost. – 2004. – N 2. – P. 1058-1070. 330. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy / W. Geerts, G. Pineo, J. Heit et al. // Chest. – 2004. – Vol. 126. – P. 338-400. 331. Prevention of Venous Thromboembolism: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.) / W. H. Geerts, D. Bergqvist, G. F. Pineo et al. // Chest. – 2008. – Vol. 133. – P. 381-453. 332. Prevention thromboembolique en chirurgie orthopedique prothetique du member inferieur / N. Rosencher, J. Barre, M. Osman et al. // Maitrise Orthop. Vol. 117. 2002. P. 24-28. 333. Prophylaxis of deep vein thrombosis in patients with immobilized legs / P. Wille-Jorgensen, J. P. Orgensen, L. Kjaer et al. // XVII Congress of Intern. Soc. on Thrombosis and Haemostasis. Washington, 1999. – 1297 p. 334. Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) for emergency anticoagulation reversal: a prospective multinational clinical trial / I. Pabinger, B. Brenner, U. Kalina Et al. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2008. Vol. 6, N 4. P. 622-31. 335. Protrusio acetabuli: Diagnosis and Treatment / M. T. McBridge, M. P. Muldson, R. F. Santore et al. // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. – 2000. – Vol. 9, N 2. – P. 79-88. 336. Raffaele De C. Endothelial dysfunction: common denominators in vascular disease / C. Raffaele De // Current Opinion in Lipidology – 2000. – Vol.11, №1 – P. 9-23. 237 337. Raj, P. P. Textbook of regional anesthesia / P. P. Raj. – Churchill Living Stone (USA), 2002. – 1083 p. 338. Regional anesthesia in trauma patients / C. Gregoretti, D. Decaroli, A. Miletto et al. // Anesthesiol. Clin. – 2007. – Vol. 25, N 1. – P. 99–116. 339. Relation between muscle Na+K+ АТРаsе activity and raised lactate concentrations in septic shock: а prospective study / В. Levy, S. Gibot, Р. Franck et al. // Lancet. – 2005. – Vol. 365. – Р. 871-875. 340. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study / J. A. Heit, W. M. O’Fallon, T. M. Petterson et al. // Arch. Intern. Med. 2002. Vol. 162. P. 1245-1248. 341. Review of the evidence on diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism / J. B. Segal, J. Eng, L. J. Tamariz et al. // Ann. Fam. Med. – 2007. – Vol. 5, N 1. – P. 63-73. 342. Role of nitric oxide towards vasodilator effects of substance P and ATP in human forearm vessels / M. Shiramoto, Т. Imaizumi, Y. Hirooka et al. // Clin. Sci. Colch. 1997. Vol. 92. P. 123-131. 343. Rosendaal, F. R. Risk factors for venous thrombotic disease / F. R. Rosendaal // Yhromb. Haemost. 1999. Vol. 82. P. 610-619. 344. Samama, Ch. M. Prevention of venous thromboembolism / Ch. M. Samama, M. Samama // Congress of Europ. Soc. Anesthesiology. Amsterdam, 1999. P. 39-43. 345. Sandset, M. Role of tissue pathway inhibitor (TFPI) for the antithrombotic effect of heparin / M. Sandset, B. Bendz, J. B. Hansen // State of the Art, 1 6th Internal Congress of Thrombosis, 2000, Portugal. P. 81-85. 346. Schindler, O.S. Post-thrombotic syndrome after total hip or knee arthroplasty: incidence in patients with asymptomatic deep venous thrombosis / O. S. Schindler, R. Dalziel // J. Ortop. Surg. – 2005. – Vol. 13, N 2. – P. 113-119. 347. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. – 2002. SIGN Publication No. 62. 238 Available from: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html. 348. Schulz-Stubner, S. The critically ill patient and regional anesthesia / S. SchulzStubner // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2006. – Vol. 19, N 5. – P. 538-544. 349. Spinal anaesthesia but not general anaesthesia enhances biocidal activity in hip arthroplasty patients / R. Erskine, P. K. Janicki, G. Neil et al. // Can. J. Anaesth. – 1994. – Vol. 41. – P. 632-638. 350. Stangier, J. Clinical Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate / J. Stangier // Clin. Pharmacokinet. Vol. 47, N 5. 2008. P. 285-295. 351. Stein, D. Is the campaign to prevent VTE in hospitalized patients working?/ F. Maatta, J. E. Dallen // Chest. 2011. Vol. 139, N 6. P. 1317-1321. 352. Stimulating catheter as a tool to evaluate peripheral nerve function during hip rotation plasty / R. Werdehausen, S. Braun, H. Hermanns et al. // Reg. Anesth. Pain Med. – 2007. – Vol. 32. – P. 528-32. 353. Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: recommendations from a national workshop / G. E. Raskob, R. Silverstein, D. W. Bratzter et al. // Am. J. Prev. Med. 2010. – Vol. 38, N 4. – P. 502-509. 354. Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: a systematic review / J. M. Januel, G. Chen, C. Ruffieux et al. // JAMA. Vol. 307, N 3. 2012. P. 294-303. 355. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis / M. Meignan, J. Rosso, H. Gauthier et al. // Archives of internal medicine. – 2000. – Vol. 24. – P. 159-163. 356. Tan, J. Venous haemodynamic effects of anti-thromboembolism stockings / J. Tan, S. Lockhardt, A. Smith // Phlebology. 2006. Vol. 21. P. 74-79. 357. Tengborn, L. Fibrinolytic inhibitors in the management of bleeding disorders / L. Tengborn // Treatment of Hemophilia. – 2007. – N 42. – 15 p. 358. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for 239 critically ill hospitalized adults / W. A. Knaus, D. P. Wagner, E. A. Draper et al. // Chest. – 1991. – Vol. 100. – P. 1619–1636. 359. The Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry/ S. E. Graves, D. Davidson, L. Ingerson et al. // Med. J. Aust. – 2004. – Vol. 180, N 5. – S. 31-34. 360. The critical role of tissue angiotensin-converting enzyme as revealed by gene targeting in mice / C. R. Jr. Esther, E. M. Marino, Т. Е. Howard et al. // J. Clin. Invest. 1997. Vol. 99. P. 2375-2385. 361. The effect of prolonged thromboprophylaxis with dalteparin on the frequency of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism 35 days after hip replacement surgery / S. Dahl, G. Andreassen, C. Muller et al. // Thromb. Haemost. Vol. 71. 1995. P. 1094. 362. The effect of tourniquet application, tranexamic acid, and desmopressin on the procoagulant and fibrinolytic systems during total knee replacement / M. H. Ellis, B. Fredman, E. Zohar et al. // J. Clin. Anesth. 2001. Vol. 13. P. 509-513. 363. The efficacy of a new stimulation technology to increase venous flow and prevent venous stasis / M. Griffin, A. N. Nicolaides, D. Bond et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 40, N 6. P. 766-771. 364. The efficacy of early anticoagulant therapy for venous thromboembolism in polytrauma patients in the acute phase / Y. Nakagawa, S. Inokuchi, T. Tsuji et al. // Tokai J. Exp. Clin. Med. 2012. Vol. 37, N 4. P. 121-125. 365. The increasing use of vena cava filters in adult trauma victims: data from the American college of surgeons national trauma data bank / S. R. Shackford, A. Cook, F. B. Rogers et al. // Journal of Trauma. 2007. Vol. 63, N 4. P. 764-769. 366. The post-discharge management of orthopedic patient with low-molecular-weight heparin: enoxaparin / P. Nilsson, D. Bergqvist, G. Benoni et al. // Orthopedics. 1997. Suppl. P. 22-25. 240 367. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme manifestations in mechanistic and endpoint data / V. Dzau, K. Bernstein, D. Celermaier et al. // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 88, Suppl. L. – P. 1-20. 368. Timing of the administration of tranexamic acid for maximum reduction in blood loss in arthroplasty of the knee / N. Tanaka, H. Sakahashi, E. Sato et al. // J. Bone Joint Surg. Br. – 2001. – Vol. 83. – P. 702-705. 369. Tornetta, P. Pulmonary embolism in orthopaedic patients: diagnosis and management / P. Tornetta, Y. Bogdan // J. Am. Acad. Orthop. Surg. Vol. 20, N 9. 2012. P. 586-595. 370. Tranexamic acid reduces blood transfusion in total knee arthroplasty even when a blood conservation program is applied / J. C. Alvarez, F. X. Santiveri, I. Ramos et al. // Rev. Esp. Anesthesiol. Reanim. 2008. Vol. 55, N 2. P. 75-80. 371. Unprovoked recurrent venous thrombosis: prediction by D-dimer and clinical risk factors / T. Baglin, C. R. Palmer, R. Luddington et al. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2008. Vol. 6, N 4. P. 577-582. 372. Vanhoutte, P.M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis / P. M. Vanhoutte // Eur. Heart J. 1997. Vol. 18, Suppl. E. P. E19-E29. 373. Veien, M. Tranexamic acid given intraoperatively reduces blood loss after total knee replacement: A randomized, controlled study / M. Veien, J. V. Sorensen, F. Madsen // Acta Anaesthesiol. Scand. 2002. Vol. 46. P. 1206-1211. 374. Venous thromboembolism is rare with a multimodal prophylaxis protocol after total hip arthroplasty / D. V. Gonzalez, A. Serota, G. Go et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. Vol. 444. p. 146-153. 375. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE STUDY): a multinational cross-sectional study / A. T. Cohen, V. F. Tapson, J. F. Bergmann et al. // Lancet. 2008. Vol. 371, N 9610. P. 387-394. 376. Verma, S. Fundamentals of endothelial function for the clinical cardiologist / S. Verma, T.J. Anderson // Circulation. – 2002. – Vol. 105, N 5. – Р. 546-549. 241 377. Virchov, R. Gesammelte adhadlungen zur wissenschaft-lichen medizin / R. Virchov. – Francfurt : Von Meidlinger Sohn, 1856. – 242 p. 378. Warwick, D. Insufficient duration of venous thromboembolism prophylaxis after total hip or knee replacement when compared with the time course of thromboembolic events / D. Warwick, R. J. Friedman, G. Agnelli // JBJS. – 2007. – Vol. 89-B, N 6. – P. 799-807. 379. Weitz, J. Low-molecular-weight heparins / J. Weitz // N. Engl. J. Med. 337. 1997. Vol. P. 688-698. 380. Wells, R.S. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism/ R.S. Wells // J. Thromb. Haemost. – 2007. – Vol. 5, Suppl. 1. – P. 41-50. 381. Weng, H.-B. Early changes of plasma levels of angiopoietin-2 in multiple trauma patients and the relationship between endothelial injury, prognosis / H.-B. Weng, S. Li // Chinese Journal of Emergency Medicine. 2011. Vol. 20, Issue 6. P. 579-582. 382. White, R. H. The epidemiology of venous thromboembolism / R. H. White // Circulation. 2003. Vol. 107, Suppl. 1. P. 14-18. 383. White, R. H. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures / R. H. White, H. Zhou, P. S. Romano // Thromb. Haemost. 2003. Vol. 90. P. 446-455.
