Опухоли желудка _текст и рисунки - Проект Tempus
advertisement
Раздел 2. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА На сегодняшний день рак желудка остается одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Это обусловлено как частотой выявления заболевания, так и разнообразием клинических проявлений и вариантов течения. Несмотря на некоторые успехи в ранней диагностике, абсолютное большинство пациентов попадают на лечение уже в местнораспространенной или даже в дессиминированной фазе заболевания. Несомненно, имеется некоторый прогресс в методах применяемого лечения: хирургического, системного химиотерапевтического, лучевого, применение интраоперационного облучения и интраперитонеальной химиотерапии, иммунотерапии, а также их комбинаций. Однако, выживаемость больных далека от желаемой и за последнее столетие улучшилась лишь незначительно. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка более 1 миллиона человек. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7), а минимальный – у белых женщин США (1,3), Франция Нижний Рейн (мужчины - 12,2, женщины – 4,9). Высокая заболеваемость раком желудка зарегистрирована в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии (маори). В России в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 5,4% от всех выявленных злокачественных новообразований, и прочно удерживает 3-е место после рака легкого и кожи с тенденцией к снижению. Интенсивный показатель заболеваемости в 2001 году составил 32,7 на 100000 населения, а смертность 29,7. Среднегодовая убыль уровня смертности составила 2,1% с 1992-2001 годы. Абсолютное число выявленных больных с раком желудка в России в 2006 году составило 39459 человек. Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрасте от 50 до 60 лет, мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. Рис. 1. Заболеваемость раком желудка (относительный показатель в сравнении с другими онкологическими заболеваниями, %) в различных странах мира. Рис. 2. Смертность от рака желудка (относительный показатель в сравнении с другими онкологическими заболеваниями, %) в различных странах мира. В Омской области показатель заболеваемости раком желудка в 2006 году составил - 28.8 на 100000 населения, абсолютное число выявленных больных 587, из них выявлено в 4 стадии заболевания 51%. На учете в Омском областном клиническом онкологическом диспансере состоит 1455 пациентов, из них прожили более 5 лет 637. По городу Омску в 2006 году количество выявленных больных составило 362, интенсивный показатель заболеваемости равен 31,8 на 100000, смертности – 25,0. Во Франции рак желудка занимает 5-ое место по частоте встречаемости и приводит к 9000 летальных случаев в год. Современные тенденции развития опухолей желудка В настоящее время снижается уровень заболеваемости в западных странах с высоким уровнем жизни, а в Японии высокий уровень заболеваемости сохраняется. Необходимо отметить существующие различия диагностических критериев рака желудка у японских и западных патологоанатомов. В Японии принято диагностировать рак желудка, руководствуясь нуклеарными и структурными цитологическими критериями, даже в отсутствии инвазии, как это принято на Западе. Такой подход естественно оказывает влияние, как на уровень заболеваемости, так и на эффективность лечения рака желудка. На фоне общей тенденции снижения заболеваемости растет число случаев рака кардии желудка. Число аденокарцином, кардиальной локализации в настоящее время имеет тенденцию к увеличению. Это является вторичным процессом, связанным с дисплазией слизистой дистального отдела пищевода, возникающей из-за кардио-эзофагиального рефлюкса. Развитие этого процесса является независимым от наличия НР (Helicobacter pylori). Количество аденокарцином дистального отдела желудка в настоящее время уменьшается. Это связано с эрадикацией НР, что коррелирует со снижением количества дистальных атрофических гастритов. Результаты лечения и прогноз при кардиальной локализации рака хуже, чем при дистальных процессах. Средняя пятилетняя выживаемость при раке кардиального отдела составляет 10%. Факторы риска Рак желудка возникает на фоне ранее существовавших поражений, которые необходимо обнаружить в анамнезе и при опросе больного: 1. Хронический атрофический гастрит (тип А – аутоиммунный, тип В – бактериальный, АВ – тип смешанный, С – тип химический – как результат рефлюксной болезни, возникающей в последствии резекции желудка и ваготомий по поводу доброкачественных процессов). При развитии кардиоэзофагеального рака рефлюкс-гастрит имеет ведущее этиопатогенетическое значение. 2. Болезнь Бримера. Это атрофия желез слизистой желудка и ее кишечная метаплазия, увеличивающая риск возникновения рака. 3. Болезнь Менетрие - гипертрофический гастрит, в 10% случаев перерождается в рак. 4. Желудочные полипы. Редко, но возможно злокачественное перерождение. 5. Оперированный желудок. На сегодняшний день принято, что существует риск возникновения рака через 15 лет после резекции желудка, этот риск увеличивается в 8 раз через 25 лет. 6. Язвы желудка. Существует четкая корреляция между язвенными поражениями и раком желудка, что требует систематического взятия биопсий. (В то же время, не было достоверно доказано озлокачествления хронических язв, есть мнение, что некоторые локальные хронические язвенные поражения слизистой желудка имеют изначально опухолевую природу) 7. Пищевые факторы. Играют определенную роль в развитии рака желудка. Это было доказано на примере японцев, иммигрировавших в США. Частота возникновения рака желудка у них достоверно снизилась, по сравнению с их соотечественниками, живущими в Японии. Канцерогены, вызывающие рак желудка были определены, ими являются производные нитритов (нитрозамины), соленое и сушеное мясо и рыба. Роль алкоголя и табака не была доказана в развитии рака желудка. 8.Генетическая предрасположенность - наследственные данные о наличии рака желудка у ближайших родственников. 9. Инфицированность НР – по классификации ВОЗ Helicobacter pylori относится к группе I – явные канцерогены, японскими исследователями НР обнаружен у 86% больных с карциномой in situ и не менее чем у половины обследованных с ранним раком желудка диффузного типа. Установлено, что длительная персистенция этих бактерий в слизистой оболочке желудка (30 – 40 лет) при наличии генетической предрасположенности создает условия для реализации канцерогенного потенциала различных факторов окружающей среды. Исходя из этого можно говорить о том, что ключом к решению проблемы рака желудка является профилактика и лечение хеликобактерного гастрита и ассоциированных с ним заболеваний у детей и лиц молодого возраста. В настоящее время также доказана связь между инфицированием НР с желудочной MALT – лимфомой (рис. 3, 4, 5). 10. Предраковые изменения слизистой желудка – дисплазии с тремя признаками: клеточной атипией, нарушением дифференцировки клеток, дезорганизацией структуры слизистой оболочки. Различают степени дисплазии: слабая, умеренная и тяжелая. Чем выраженнее диспластические изменения в эпителии, тем больше вероятность перехода дисплазии в рак. Рис. 3. Роль Н.pylori в канцерогенезе. Рис. 4. Соотношение смертности и инфицированности Н.pylori Патоморфологические характеристики рака желудка Формально диагноз РЖ возможно поставить только после проведения гистологического исследования. Макроскопически выделяют: 1) гранулирующая форма, 2) экзофитные кровоточивые формы, 3) язвенные и 4) инфильтративные подслизистые формы. Микроскопически типичный вид рака желудка это аденокарцинома различной степени дифференцировки до 95% от всех раков. Кроме них выделяют: - плоскоклеточный рак (1%), - аденоакантому (1%), - карциноидные опухоли (1%), - мезенхимальные опухоли стенки желудка – GIST (гастроинтестинальные стромальные опухоли - лейомиосаркомы, нейрогенные опухоли, липосаркомы, шванномы) (от 1 до 3 %), - экстранодулярные лимфосаркомы желудка MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). По классификации Бормана (1926 г.) все опухоли разделяются по типу роста на следующие типы: - грибовидный или полиповидный, - экзофитно-изъязвленный или блюдцеобразный, - язвенно-инфильтративный тип, - диффузно-инфильтративный тип (linitis plastic). Локализация опухоли в желудке имеет свои закономерности и некоторую прогностическую значимость. Наиболее часто встречается рак антрального отдела желудка и пилорического канала более 40% случаев. Второй по частоте – рак тела желудка либо антрального отдела с распространением на тело – около 30% наблюдений. Вдвое реже наблюдается рак проксимальнго отдела желудка, часто с распространением инфильтрации на нижнюю треть пищевода – так называемый кардиоэзофагеальный рак – его частота не превышает 20%. Чаще опухоль возникает на малой кривизне 20-25% и значительно реже на большой – около 3%. Относительно часто (более 2%) в желудке отмечается мультицентричный рост опухоли. Более благоприятный прогноз при раке дистального отдела желудка – 5 летняя выживаемостьпревышает 30%. Промежуточное положение занимает рак тела желудка – 25 – 30%, наименее благоприятно протекает рак проксимального отдела желудка, особенно при распространении инфильтрации на пищевод – выживаемость около 20 и 15% соответственно. По классификации Лаурена выделяют два типа рака желудка: это опухоли кишечного (интестинального) типа – аденокарциномы разной степени дифференцировки и рак желудка – диффузного типа, он может принимать низкодифференцированные формы (недифференцированный рак, низкодифференцированная аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак), как крайняя степень - пластический линит, т.е. тесно расположенные злокачественные клетки в глубине фиброзной стромы. Прогноз в таком случае крайне неблагоприятный. Диффузный тип рака связан с генетической предрасположенностью человека, характер питания не играет ведущей рол в его возникновении. Интестинальный рак зависит от поступления с пищей и образования в желудке канцерогенных веществ и от регургитации желчи из двенадцатиперстной кишки. Стадии формирования рака желудка и патоморфологические аспекты этого процесса показаны на рис. 3-6. Рис. 3. Каскад предраковых изменений слизистой оболочки желудка при формировании рака желудка (патоморфологические аспекты). Рис. 4. Каскад повреждения слизистой оболочки формировании рака желудка (патоморфологические аспекты). желудка при Рис. 5. Морфогенез рака желудка. Рис. 6. Уровни опухолевой инвазии при раке желудка. Понятие о раннем раке желудка При поражении раком слизистой оболочки и подслизистого слоя (рис. 6) пятилетняя выживаемость составляет 80-100%, а поражение более глубоких слоев, особенно серозного, резко ухудшает отдаленные результаты лечения, что связано с особенностями строения лимфатической сосудистой сети в стенке органа и характера опухолевого распространения. В связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, который характеризуется стадией, при котором возможно его излечение. Как правило, это поражение слизистой без инвазии и без метастазирования: малигнизированный полип, малигнизация в хронической язве желудка. Постановка диагноза возможна только после гистологического исследования удаленного препарата. Согласно эндоскопической классификации ранние раки подразделяются на три типа. I - выбухающий или приподнятый, составляет около 13%; II - поверхностный рак (подтип а – бляшковидный -16%, подтип в – плоский 2%, подтип с – западающий, эрозивный – 59%); III - подрытый или язвенный 10%. При раке, поражающем лишь слизистую оболочку желудка возможно эндоскопическое удаление опухоли. Для проведения такого лечения необходимо наличие высокоразрешающего эндоскопического ультразвукового томографа, который позволяет отчетливо визуализировать все слои стенки желудка и определять глубину инвазии опухоли. При наличии тяжелых сопутствующих соматических заболеваний и пожилом возрасте пациента диагностика раннего рака желудка дает возможность проведения лазерной фотокоагуляции опухоли в пределах неизмененной слизистой оболочки. Распространение рака желудка Рак желудка более чем в 90% случаев является аденокарциномой (злокачественная пролиферация клеток) которая развивается из желудочного эпителия. Сначала опухоль растет местно, затем распространяется на брюшину, поражает лимфоузлы, и возникают отдаленные метастазы. Распространение опухоли происходит: 1. По протяжению. Распространение рака желудка на соседние органы. Брюшина является первым органом, подверженным поражению, долее рак прорастает в печень, поджелудочную железу, диафрагму. 2. Лимфогенное распространение. В первую очередь рак распространяется на ближайшие перигастральные лимфоузлы, затем на отдаленные лимфоузлы. Поражение надключичного лимфоузла слева (метастаз Вирхова – Траузера) свидетельствует о генерализации процесса. Недавняя классификация Международного Противоракового Союза отдает предпочтение в прогнозе не количеству пораженных лимфоузлов, а их зональности. Японским обществом по изучению рака желудка была разработана классификация групп лимфатических узлов наиболее часто поражаемых метастазами. Ими описано 20 групп регионарных лимфоузлов, в которые последовательно происходит метастазирование. Частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов зависит от локализации первичной опухоли, и происходит поэтапно от N1 до N3. Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка. Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (по ходу левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии. Третий этап: лимфоузлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, по ходу верхней брыжеечной артерии, в корне брыжейки поперечноободочной кишки, по ходу среднеободочной артерии, парааортальные узлы на разных уровнях аорты. С учетом группировки лимфатических узлов по последовательности их метастазирования при раке желудка было определено понятие трех степеней радикальности лимфодиссекции (моноблочное удаление всего лимфатического аппарата в пределах фасциальных футляров). 3. Гематогенное распространение. Этот путь распространения ответственный за возникновение метастазов в печени и легкие. 4. Особый путь распространения. Некоторые исследователи относят этот вариант так же к лимфогенному пути распространения. В органы малого таза метастаз Крукенберга в яичники, метастаз Шницлера в брюшину Дугласова кармана, узелок медсестры Жозеф в пупок . Диагностика опухолей желудка К сожалению, у 75% первично выявленных больных заболевание диагностируется в III – IV стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения, Частота обнаружения ранних форм рака желудка не превышает 10-20%, а у 83% больных при первично выявленном раке желудка уже существуют регионарные метастазы. Программы скрининга рака желудка не работают нигде, кроме Японии – там исследование проводится на специально модифицированном флюорографическом аппарате в рамках общей программы медицинских обследований. Первичной профилактике рака желудка мешает отсутствие четкого специфического причинного фактора Диагностика рака желудка основывается на сборе жалоб, данных анамнеза направленных на обнаружение предраковых состояний, на данных клинического обследования и дополнительных методах исследования направленных на визуализацию опухоли и получение морфологической верификации. Клиническая диагностика рака желудка Клинически рак желудка может проявляться в виде болезненности в эпигастрии, сочетающийся с потерей веса, которая наблюдается в 60-80% случаев на момент постановки диагноза. Тем не менее, клинические симптомы чаще всего являются скудными и непатогномоничными и возникают на поздних стадиях заболевания. Общие проявления: 1) нарушение общего состояния, 2) похудание, 3) анорексия, 4) тошнота, 5) рвота. Местные проявления: 1) боль в эпигастрии, 2) мелена, 3) диарея, 4) дисфагия при кардиальной локализации, 5) рвота при пилорической локализации. Лабораторные признаки: 1) анемия, 2) воспалительный синдром. Паранеопластические проявления: 1) флебит нижних конечностей, 2) лихорадка. Клинические проявление на момент постановки диагноза чаще всего отсутствуют, при клиническом обследовании следует сконцентрироваться на следующем. 1. Наличие пальпируемых объемных образований в эпигастрии - признак запущенного процесса. 2. Пальпация печеночных метастазов. 3. Наличие асцита - свидетельствует о перитонеальном карциноматозе. 4. Проведение гинекологического обследования на наличие метастазов в яичники опухоли Крукенберга. Ректального исследования с целью определения метастаза Шницлера. 5. Наличие метастаза в левый надключичный области: лимфоузел (метастаз Вирхова – Траузера), пальпация области пупка – метастаз Жозеф. Инструментальные методы исследования Гастроскопия. В 95% случаев проведение эндоскопического исследования позволяет подтвердить диагноз рака желудка. С его помощью возможно (рис. 7): 1) описать макроскопический вид и характер роста опухоли, 2) уточнить размер и локализацию опухоли, 3) определить объем последующего хирургического вмешательства, 4) выполнить биопсию для гистологической верификации опухоли. Рис. 7. Слизистая оболочка желудка при эндоскопическом выявлении рака желудка. Эндоскопическое исследование желудка позволяет определить характер роста (экзофитный, язвенный, инфильтративный). Количество биопсий должно быть многочисленно (до 10), с различных участков зоны поражения для более точного диагноза. Наконец, эндоскопия позволяет определить локальное распространение опухоли, в частности переход на пищевод при раке кардиального отдела желудка, и на двенадцатиперстную кишку при раке пилорического одела. Также возможно оценить степень стеноза просвета органа. Применение эндоскопической послойной сонографии позволяет оценить структурные изменения в стенке желудка. С помощью эндоскопических методов можно проводить хромогастроскопическую верификацию рака желудка. Метод основан на дополнительной окраске слизистой оболочки желудка различными красителями (рис. 8, 9). Рис. 8. Слизистая оболочка желудка с участками кишечной метаплазии, эндоскопия окраска раствором метиленового синего. Рис. 9. Слизистая оболочка желудка при раннем раке желудка, эндоскопия, окраска индигокармином. УЗИ органов брюшной полости. Необходимо проводить для выявления асцита, забрюшинных лимфоузлов и метастазов в печень. Компьютерная томография. Высокоинформативный метод исследования, позволяющий визуализировать утолщение стенки желудка, вовлечение лимфоузлов, и распространение на соседние органы (рис. 9). Рис. 10. Инфильтративный рак тела желудка, компьютерная томография. Рентгенконтрастное исследование. В настоящее время не имеет преимуществ перед гастроскопией высокого качества. Основные рентгенологические симптомы: дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой при инфильтрации мышечного слоя. Рис. 11. Рентгенологическая диагностика рака желудка. Ультразвуковое эндоскопическое исследование. Позволяет определить эндофитное распространение опухоли и увеличенные регионарные лимфоузлы. Это исследование становится все более распространенным и рутинным, позволяет проводить раннюю диагностику, и определять глубину инвазии опухоли. Опухолевые маркеры. В частности раковый эмбриональный антиген: АСЕ, СА 72.4 и СА 19.9 могут иметь диагностическое значение в послеоперационном периоде. Недостатком является их неспецифичность. Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет определить наличие метастазов в легкие. Существуют федеральные стандарты диагностики рака желудка, они включают обязательные процедуры обследования. 1. Врачебный осмотр. 2. Рентгенография органов грудной клетки. 3. ЭКГ стандартная. 4. Рентгенография желудка. 5. Эндоскопическое ЭФГДС исследование с биопсией (цитологическое и гистологическое исследование). 6. Лапароскопия. 7. Ультразвуковое исследование абдоминальное и органов таза. 8. Консультация гинеколога. 9. Консультация терапевта. 10. Консультация анестезиолога. 11. Консультация заведующего отделением. 12. Консилиум в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта. 13. Исследование крови на резус-фактор. 14. Исследование крови на австралийский антиген. 15. Определение группы крови. 16. Реакция Вассермана. 17. Определение антител к ВИЧ. 18. Общий анализ крови и мочи. 19. Биохимический анализ крови. Остальные необходимые исследования выполняют при первичном обследовании и по показаниям. Клинические формы рака желудка Рак желудка может проявляться в виде различных форм. 1. В зависимости от локализации: в настоящее время наиболее часто встречается рак пилорического отдела, приводящий к стенозу привратника. Рак тела желудка является малосимптомным и проявляется поздно, в виде желудочного кровотечения или анемии. Рак кардии вызывает раннюю дисфагию и имеет неблагоприятный прогноз. 2. В зависимости от гистологического типа. Самый частый вид рака желудка - это аденокарцинома (более 90% случаев). Выделяют и другие гистологические типы рака желудка - лимфома Ходжкина (8% случаев рака желудка) лечение этого типа вариабельно: хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, комбинированное лечение. Другие гистологические варианты встречаются редко, и представлены саркомами, карциноидами и редкими локализациями меланомы, и метастатическим поражением желудка. 3. В зависимости от этиологии. Различают рак, возникший на фоне ранее существовавших предраковых состояний (болезнь Бримера, болезнь Менетрие), рак культи желудка. Стадийность рака желудка Для унификации стадирования распространенности рака желудка предложена международная классификация по системе TNM. T – первичная опухоль (рис. 12, 13): Tx – степень инвазии не установлена. T0 – первичная опухоль не определяется. Tis – carcinoma in situ. T1 – опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем. T2 – инвазия до субсерозной оболочки. T3 – прорастание висцеральной брюшины без инвазии в соседние органы. T4 – распространение на соседние органы. Рис. 12. Классификация по Borman. Рис. 13. Классификация по символу Т. N – регионарные лимфатические узлы (рис. 14): Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы. N1 – имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах. N2 – имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах. N3 – метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах. Рис. 14. Признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы. M – отдаленные метастазы Mx – данных для определения отдаленных метастазов M0 – нет признаков отдаленных метастазов M1 – имеются данные о наличии отдаленных метастазов (клинические, рентгенологические, интраоперационные включая экстрарегионарные лимфоузлы). В зависимости от сочетания символов, характеризующих опухоль, определяется стадия процесса (табл. 1). Таблица 1 Стадии рака желудка на основании TNM Стадия T N M 0 Tis N0 M0 Ia T1 N0 M0 Ib T1 N1 M0 T2 N0 M0 II T1 N2 M0 M0 T2 N1 T3 N0 M0 IIIa T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 IIIb T3 N2 M0 IV T4 N1, N2, N3 M0 T1, T2, T3 N3 M0 Любая T Любая N M1 Принципы лечения рака желудка Единственным радикальным способом лечения рака желудка является хирургическое лечение (рис. 15). Рис. 15. Различные типы оперативного удаления опухоли желудка. Цель хирургического вмешательства является удалить опухоль в пределах здоровых тканей (резекция R0) в едином блоке с удалением связочного аппарата, содержащего лимфоузлы первого и второго этапов первых трех коллекторов лимфооттока (рис. 16). а б в Рис. 15. Лимфатические узлы первого (а), второго (б) и третьего (в) порядка. Существует разделение характера выполненных хирургических вмешательств: 1) радикальные операции (тип А) - отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения, 2) условно-радикальные операции (тип В) - отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов, 3) паллиативные операции (тип С) – наличие резидуальной опухоли. Тип С подразделяется на: R0 – отсутствие макро – и микроскопической резидуальной опухоли; R1 – наличие микроскопической резидуальной опухоли (как правило, по линии резекции, либо при удалении препарата с наличием периорганного или перинодального опухолевого роста); R2 – наличие макроскопической резидуальной опухоли (остаточные опухолевые узлы либо инфильтраты, описанные в протоколе операции). Расширенные хирургические операции с обширной лимфоаденэктомией, которые считались эталонными еще несколько лет назад, опровергнуты. Последними клиническими исследованиями показана рациональность проведения более ограниченных вмешательств: 1. Ограниченные резекции при поверхностных опухолях, не прорастающих слизистую оболочку. 2. Дистальные резекции, при опухолях небольшого размера, расположенных в антральной части, и хорошо отграниченных. 3. Тотальные гастрэктомии для опухолей в теле желудка, и имеющих инфильтративный рост. 4. Проксимальные резекции при раке кардиального отдела желудка. После гастрэктомий предпочтительно выполнение пищеводнотонкокишечного анастомоза по Roux. Существуют федеральные стандарты лечения: рак желудка, стадия III. Хирургическое лечение: 1) дистальная субтотальная резекция желудка (рис. 15), с последующей реконструкцией (рис. 16), 2) проксимальная субтотальная резекция желудка (рис. 15), 3) гастрэктомия. При раке оперированного желудка: 1) резекция оперированного желудка, 2) экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной резекции, 3) экстирпация оперированного желудка после проксимальной субтотальной резекции, 4) комбинированные операции, 5) расширенные операции. Хирургическое лечение зависит от локализации и формы роста опухоли (табл. 2). Результаты хирургического лечения лучше в специализированных онкологических учреждениях, где значительно выше резектабельность среди оперируемых пациентов, адекватность выполнения лимфодиссекций и меньше количество послеоперационных осложнений. Специализированные учреждения проводят диспансерное наблюдение за данным контингентом больных, принимают рациональный план комбинированной и комплексной терапии. Рис. 16. Способы реконструкции после дистальной резекции желудка. Таблица 2 Хирургическое лечение рака желудка в зависимости от локализации и формы роста опухоли Локализация и форма роста опухоли Вид операции дистальная резекция Пилороантральный отдел – нижняя Субтотальная треть желудка (основные этапы Инфильтративный рак нижней трети с Гастрэктомия распространением на среднюю треть; гастрэктомии из абдоминального доступа рак тела желудка с распространением показаны на рис. 17) на дно; субтотальное поражение органа; наличие первичномножественной опухоли Проксимальная локализация: а) кардиоэзофагеальный рак Субтотальная проксимальная резекция желудка экспансивный рост, комбинированным б) кардиоэзофагеальный рак – Гастрэктомия доступом инфильтративный рост Местно-распространенные формы Комбинированные операции: субтотальные резекции желудка и гастрэктомии с резекцией печени, поджелудочной железы, поперечноободочной кишки, спленэктомией. Неоперабельные формы Паллиативные резекция желудка и гастрэктомия при кровотечении и перфорации опухоли; наложение гастроэнтероанастомоза при пилоростенозе; наложение гастростомы при стенозе кардии; питающей энтеростомы при обширном поражении органа 1-2 3-4 7-8 9-10 13-14 5-6 11-12 15-16 Рис. 17. Гастрэктомия из абдоминального доступа. 1-2 - мобилизация большого сальника до правого угла поперечной ободочной кишки, перевязка правых желудочно-сальниковых артерий и вены; 3-4 - мобилизация желудка по большой кривизне с отсечением большого сальника от поперечной ободочной кишки и мобилизация выходного отдела желудка по малой кривизне. Перевязка правых желудочных артерий и вены; 5-6 - пересечение малого сальника в проксимальном отделе, мобилизация двенадцатиперстной кишки по нижнему краю луковицы; 7-8 - мобилизация двенадцатиперстной кишки по верхнему краю луковицы, наложение зажима на левые желудочные артерию и вену со стороны малого сальника; 9-10 - пересечение левой треугольной связки печени, мобилизация желудка по большой кривизне с пересечением желудочноселезеночной связки; 11-12 - мобилизация абдоминального отдела пищевода, пересечение диафрагмально-желудочной связки, перевязка пищеводной ветви левой желудочной артерии; 13-14 - сагиттальная диафрагмотомия, надсечение края пищеводного отверстия диафрагмы до нижней диафрагмальной артерии, наложение зажимов, прошивание нижних диафрагмальных сосудов; 15-16 удаление желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки после прошивания ее скрепками аппарата и подготовка к отсечению желудка от пищевода. Комбинированное лечение рака желудка Включает сочетание двух компонентов: 1) хирургический компонент, 2) лучевой компонент (предоперационная лучевая терапия, послеоперационная лучевая терапия) или химиотерапевтический компонент (неоадьювантная и адъювантная). Комплексное лечение рака желудка (использование всех компонентов) Дополнительное использование химиотерапии и лучевой терапии в настоящее время находится в стадии исследования и поиска оптимальноэффективных схем. Несмотря на то, что некоторые последние исследования показали хороший ответ на проведение химиотерапии в виде уменьшения размеров опухоли, но ни одно из исследований не показало достоверного увеличения продолжительности жизни. Принципы химиотерапевтического лечения Все группы химиотерапевтических средств были опробованы для лечения рака желудка. Наиболее эффективно проявили себя следующие медикаменты: 5ФУ, адриамицин, цисплатин, метотрексат, митомицин С, этопозид. Наиболее эффективной и часто используемой является схема 5ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить продолжительность жизни при запущенных формах рака желудка. Целесообразность назначения адъювантной химиотерапии в настоящий момент остается невыясненной, и является темой продолжающихся клинических исследований. Лучевая терапия В настоящее время нашла свое место как способ паллиативного лечения болезненных отдаленных метастазов. В России разработан и создан комплекс технических средств и методических подходов, позволяющих быстро и безопасно осуществить интраоперационную лучевую терапию на базе стандартного операционного блока и отечественного ускорительного комплекса. Радиохимиотерапия Сочетание химиотерапии и лучевой терапии кажется оправданным в экспериментальном плане. С клинической точки зрения эффективность наблюдалась при лечении распространенных форм, не подлежащих хирургическому лечению. Были проведены исследования по адъювантному применению радиохимиотерпии, но они были подвергнуты критике и в настоящее время не входят в стандарты лечения. Показания к лечению Показания к лечению зависят от операбельности пациента (общего состояния, наличия сопутствующей патологии), и стадии опухолевого процесса. Опухоли на стадии М+. При наличии отдаленных метастазов (в печень, в легкие, надключичные лимфоузлы), в отсутствии осложненных форм рака желудка (стеноз выхода, кровотечение) необходимо избегать радикальных вмешательств. В случае нарушении проходимости, если позволяет состояние больного, возможно, выполнить обходной гастро-энтероанастомоз. Назначение паллиативной химиотерапии должно учитывать общее состояние пациента. В случае ответа на лечение необходимо ее проведение до максимального регресса опухоли. Паллиативное лечение должно преследовать основную цель улучшение качества жизни пациента. Опухоли на стадиях Т1, Т2, Т3, N0, или N1, N2, M0. Опухоли, расположенные в антральном и пилорическом отделах (дистальная треть), должны оперироваться в объеме дистальной резекции, или тотальной гастрэктомии. Пятилетняя выживаемость достоверно не зависит от вида выполненного вмешательства, в то время как количество послеоперационных осложнений и летальность выше после тотальных гастрэктомий. Лимфодиссекция, должна выполняться в объеме D1 или D2, ее эффективность была четко доказана в Немецких и Японских исследованиях. Опухоли, расположенные в верхней трети желудка, должны быть оперированы в объеме тотальной гастрэктомии с лимфодиссекцией по типу D1 или D2 и сопровождаться спленэктомией. Опухоли на стадиях Т2, Т3, Т4 и N3, M0. Резектабельные опухоли с метастатической лимфоаденопатией третьего уровня должны быть прооперированны в объеме резекции желудка, без лимфодиссекции. Ни одно из клинических исследований не доказало целесообразность проведение расширенных лимфодиссекций. В этом случае, можно предложить пациенту выполнить неоадъювантную химиотерапию с двойной целью: увеличить возможность резектабельности опухоли и воздействовать на микрометастазы. Однако эта терапевтическая стратегия не включена в стандарты лечения и должна быть объектом клинических исследований. Адъювантная радиохимиотерапия показана в случае высокого риска метастазирования (Т3-Т4 и/или N3). Однако до сегодняшнего дня не доказана ее эффективность. Отдаленные результаты лечения рака желудка Рак желудка носит неблагоприятный прогноз. Общая пятилетняя выживаемость при раке желудка менее 10%. Так же прогноз зависит от гистологического типа опухоли и стадии, на которой начато лечение. Низкодифференцированные формы рака отличаются агрессивным течением и плохим прогнозом, так же хуже прогноз у проксимально локализованных карцином, особенно с переходом на пищевод. Трудно поддаются лечению гастроинтестинальные стромальные опухоли. При поражении желудка лимфомой, как правило возможно рассчитывать на хороший лечебный эффект от химиотерапии. Прогноз после хирургического лечения поверхностного рака относительно благоприятный (80% в течение 5 лет). Но только 30% пациентов с раком желудка подвергаются радикальному хирургическому лечению. У оперированных пациентов 5-ти летняя выживаемость равна в среднем 40% и очень сильно зависит от лимфогенного распространения (от 80% до 20% при N0 и N2). Литература 1. Практическая онкология: избранные лекции. Под редакцией С.А.Тюляндина и В.М. Моисеенко. Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с. 2. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др. – М.: РЛС – 2005 - 1536 с. 3. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. - Тюмень, Изд. центр «Академия», 2004. - 544с. 4. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник. – М.: Медицинское информационное агенство, 2004. - 516 с. 5. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М. Мерабишвили. – СПб, 2001 – 199 с. 6. Основные показатели состояния онкологической помощи населению Омской области в 2006 году /оргметодотдел ГУЗОО КОД. 7. Pr. Mutter et Pr. Marescaux. Faculte de medecin de Strasbourg/ Polycopie: modul 10 – Cancerologie Clinique oncogematologie. Annee 2005 – 2006. 8. Jean-David Zeitoun et Jeremie Lefevre. Cancerologie enc. Editions VernazobresGrego 99, bd de l”Hopital -75013 PARIS.
