ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ • ДУМКА ФАХІВЦЯ

ZU_13_Gastro_1.qxd
05.04.2013
17:43
Page 40
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ • ДУМКА ФАХІВЦЯ
М.Б. Щербинина, д.м.н., профессор, Днепропетровская государственная медицинская академия
Маалокс: секреты применения в лечении
кислотозависимых заболеваний
В последние годы происходит переоценка роли антацидных средств в лечении кислотозависимых заболеваний
пищеварительной системы, расширяются показания для более активного их назначения в клинической практике.
Хорошо известны две группы антацидов: всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды (бикарбонат
натрия – пищевая сода, карбонат кальция) ограничены в применении изза ряда побочных эффектов, таких как кислотный
рикошет (кратковременное облегчение состояния пациента, связанное с нейтрализацией кислого содержимого желудка,
после чего наблюдается усугубление имеющихся симптомов вследствие усиления кислотопродукции), провокация
гастроэзофагеальных рефлюксов, задержка жидкости в организме, нарушения минерального обмена (гиперкальциемия).
Поэтому сегодня принято использовать невсасывающиеся антациды, которые представлены, как правило,
комбинированными препаратами, содержащими в определенных соотношениях соединения алюминия и магния.
Одним из современных невсасывающихся антацидов является Маалокс (SanofiAventis, Франция).
Маалокс выпускается в пяти лекарственных
формах, в настоящее время это наибольшая ли
нейка антацидов в Украине:
• таблетки (по 400 мг гидроксида алюминия и
магния (соотношение 1,0); в упаковке 40 табле
ток);
• таблетки без сахара (по 400 мг гидроксида
алюминия и магния (соотношение 1,0); в упаков
ке 20 таблеток);
• суспензия в пакетиках по 4,3 мл (460 мг гид
роксида алюминия и 400 мг гидроксида магния
(соотношение 1,0);
• суспензия во флаконах по 250 мл (в 15 мл
суспензии 525 мг гидроксида алюминия и 600 мг
гидроксида магния (соотношение 0,9);
• суспензия в пакетиках по 15 мл (525 мг гид
роксида алюминия и 600 мг гидроксида магния
(соотношение 0,9).
К группе кислотозависимых заболеваний отно
сятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(ГЭРБ), функциональная диспепсия, хроничес
кий гастрит и дуоденит, язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки (ДПК), хроничес
кий панкреатит. Необходимость в коррекции кис
лотопродукции может возникать у женщин во
время беременности и у пациентов, перенесших
по разным поводам операции на верхних отделах
пищеварительного тракта. Используя указанные
лекарственные формы Маалокса при кислотоза
висимых заболеваниях, варьируя частоту, разовые
дозы, режим и продолжительность приема анта
цида, сочетая его с другой терапией, можно дос
тичь необходимого лечебного действия для каж
дого пациента. Эти вопросы, а также механизмы
положительного клинического эффекта нам и хо
телось бы обсудить в данной статье.
Маалокс как «скорая антикислотная
помощь» (симптоматическое средство
для быстрого купирования
диспептических проявлений)
Несбалансированное и нерегулярное питание,
влияние вредных привычек обусловливают появ
ление у пациентов ряда диспептических жалоб.
Так, определенные продукты (алкоголь, шоколад,
цитрусовые, томаты и др.) снижают тонус нижне
го пищеводного сфинктера, вызывая изжогу.
Боль, чувство распирания или тяжесть в под
ложечной области могут приводить к замедлению
скорости эвакуации пищи из желудка, связанной
с избыточным закислением полости ДПК при
желудочной гиперхлоргидрии и неадекватном
ощелачивании в антральном отделе желудка и
ДПК. Избыточное закисление снижает порог
чувствительности к боли рецепторов желудка, в
норме реагирующих на механические воздей
ствия (например, на перерастяжение полого орга
на или спазм гладкой мускулатуры). Это обуслов
лено влиянием водородных ионов на протон
активируемые катионные каналы рецепторов [1].
В таких ситуациях Маалокс остается вне кон
куренции. Преимуществами препарата являются
быстрое наступление антацидного эффекта и
достаточная длительность действия (до 3 ч), что
позволяет в максимально короткие сроки эф
фективно купировать изжогу. При ощелачива
нии пищевого комка наблюдается ускорение
эвакуации желудочного содержимого, в резуль
тате чего последнее может быть «сброшено» в
ДПК через 1540 мин. Пациенту рекомендуется
однократно принять двойную дозу препарата
(2 таблетки или 2 саше, или 20 мл эмульсии), что
позволит устранить неприятные симптомы.
40
Если диспептические жалобы обусловлены
приемом жирной пищи, значительно замедляю
щей эвакуацию из желудка, к двойной дозе пре
парата (2 таблетки или 2 саше, или 20 мл эмуль
сии) необходимо добавить ферментные средства
в дозировке не менее 10 тыс. МЕ в пересчете на
липазу. Желательно, чтобы ферментный препа
рат содержал и желчные кислоты, обеспечиваю
щие эмульгацию жиров для последующего их
расщепления липазой. Для этой цели идеально
подходят 2 таблетки Фестала. В таком случае мы
получим не только эффект «скорой антикислот
ной помощи», но и раннюю активацию в пище
вом комке ферментов поджелудочной железы,
которые имеют оптимум действия в щелочном
диапазоне рН.
Применение Маалокса (2 таблетки или 2 са
ше, или 20 мл эмульсии) целесообразно и при
острых диспепсических расстройствах, возника
ющих, например, на фоне пищевых отравлений.
Препарат обладает спазмолитическим, обвола
кивающим и цитопротекторным свойствами, что
благотворно влияет на слизистую оболочку гаст
родуоденальной зоны, обеспечивая затухание
воспалительных процессов и восстановление ее
клеточной структуры.
!
Таким образом, разовый прием Маалокса
идеален для купирования эпизодически
возникающих изжоги и дискомфорта в эпигаст
рии, вызванных погрешностями в питании. Па
циент будет благодарен, если врач напомнит
ему о необходимости взять с собой Маалокс и
Фестал на запланированное застолье или перед
приемом «гостевой» пищи, т.е. продуктов и
блюд, которые не входят в ежедневный привыч
ный рацион питания.
(изжога, регургитация) не чаще 1 раза в неделю.
На этом этапе препаратами выбора обычно
являются антацид/альгинат.
В случае более частых проявлений клиничес
ких симптомов ГЭРБ (2 раза в неделю) жалобы
расцениваются как «причиняющие беспокой
ство пациенту», что требует незамедлительного
обращения к врачу общей практики, который
консультирует лиц с типичными проявлениями
болезни. Наличие нетипичных симптомов явля
ется показанием для консультации гастроэнтеро
лога. При выборе тактики ведения пациента с
ГЭРБ обычно оптимизируют ранее проводимую
терапию, назначив, например, ингибитор про
тонной помпы (ИПП) в сочетании или без адъю
вантной терапии (антацид/альгинат).
Необходимо обратить внимание, что, если ра
нее сразу использовали комбинацию ИПП и ан
тацида, то согласно последнему алгоритму лече
ния ГЭРБ первоначально назначают препараты
из группы антацидов/альгинатов и в случае не
достижения необходимого эффекта переходят на
комбинированную терапию (кислотосупрессив
ные препараты, как правило, ИПП, и антаци
ды/альгинаты).
В целом основными задачами лечения ГЭРБ
являются уменьшение выраженности гастроэзо
фагеального рефлюкса, обезвреживание попада
ющих в пищевод масс, увеличение скорости пи
щеводного клиренса, защита слизистой оболоч
ки пищевода.
!
Маалокс в лечении ГЭРБ
Применение Маалокса сопровождается
быстрым устранением изжоги, а пенооб
разование, характерное для данного препарата,
увеличивает время его пребывания в желудке,
предотвращая за счет «плавающего» эффекта
повторное поступление кислого содержимого
желудка в нижнюю треть пищевода.
Согласно рекомендациям по лечению ГЭРБ,
базирующимся на данных доказательной меди
цины, антациды применяются на всех уровнях
оказания помощи: первый – самолечение; вто
рой – первичная медицинская помощь (врач
общей практики или терапевт); третий – вто
ричная специализированная медицинская по
мощь (гастроэнтеролог) [2]. Симптоматическая
коррекция путем самостоятельного приема ме
дикаментозных средств допустима при наличии
у пациента типичных симптомов рефлюкса
При взаимодействии компонентов Маалокса
с соляной кислотой желудка реакция нейтрали
зации продолжается лишь до достижения внут
рижелудочного рН 3,04,0. При этом происходит
достаточное для лечебного эффекта снижение
протеолитической активности желудочного со
ка, связанное с адсорбцией пепсина и замедле
нием перехода пепсиногена в пепсин. Вместе с
тем при поддержании слабокислой среды желу
дочного содержимого не страдает пищеварение,
Таблица. Дозы, режим приема и продолжительность лечения препаратом Маалокс
Уровень оказания
медицинской помощи
Вариант курса
лечения
Доза и режим приема препарата
Продолжитель
ность курса
Монотерапия
1 таблетка или 1 саше, или 15 мл эмульсии
через 1,5 ч после еды; трехкратный прием
в течение дня и 4й прием на ночь
непосредственно перед сном
46 нед
В сочетании
с ИПП
2 таблетки или 2 саше, или 20 мл эмульсии
на ночь непосредственно перед сном
46 нед
Монотерапия 1 таблетка или 1 саше, или 15 мл эмульсии
при инициации через 1,5 ч после еды; трехкратный прием
лечения со 2го
в течение дня и 4й прием на ночь
уровня
непосредственно перед сном
48 нед
1й – самолечение
2й – первичная
медицинская помощь
(врач общей практики
или терапевт)
3й – вторичная
специализированная
медицинская помощь
(гастроэнтеролог)
В сочетании
с ИПП
2 таблетки или 2 саше, или 20 мл эмульсии
на ночь непосредственно перед сном
3 мес
В сочетании
с ИПП
2 таблетки или 2 саше, или 20 мл эмульсии
на ночь непосредственно перед сном
3 мес
1 таблетка или 1 саше, или 15 мл эмульсии
Монотерапия
через 1,5 ч после еды; трехкратный прием
после окончания
в течение дня и 4й прием на ночь
курса ИПП
непосредственно перед сном
46 нед
М.Б. Щербинина
не нарушается антимикробное действие соляной
кислоты и не снижается продукция бикарбона
тов поджелудочной железой [1]. Помимо влия
ния на внутрижелудочный рН, описан ряд других
важных терапевтических эффектов Маалокса,
среди которых протекторное действие, связанное
со стимуляцией синтеза простагландинов, секре
ции бикарбонатов и защитной мукополисаха
ридной слизи, способностью к адсорбции желч
ных кислот и лизолецитина [3]. Описано сниже
ние внутриполостного давления в желудке и
ДПК, повышение тонуса нижнего пищеводного
сфинктера, улучшение показателей клиренса пи
щевода [4].
Маалокс при ГЭРБ принимают в виде курса
монотерапии либо сочетанной терапии с ИПП.
Применение препарата сопровождается исчез
новением или снижением интенсивности таких
симптомов, как изжога, горечь во рту, неприят
ные ощущения за грудиной и в подложечной об
ласти, устранением эндоскопических признаков
воспаления в слизистой оболочке пищевода.
Дозы, режим приема Маалокса и продолжитель
ность лечения указаны в таблице.
Применение Маалокса
при заболеваниях желудка и ДПК
При синдроме эпигастральной боли, связан
ном с проявлениями функциональной диспеп
сии, Маалокс рекомендуют применять в дозе до
60 мл/сут в виде монотерапии, а также как допол
нительное средство к ИПП, что достоверно по
вышает эффективность лечения. Показано, что
включение Маалокса в схему комбинированной
терапии таких больных (ИПП + Маалокс 1 саше
через 1,5 ч после еды; трехкратный прием в тече
ние дня и 4й прием на ночь) способствует исчез
новению клинических проявлений в течение 3 нед
в 93,4% случаев, а дополнительная поддерживаю
щая монотерапия Маалоксом в течение 1 мес пол
ностью купирует все клинические проявления
у 100% пациентов с указанным клиническим
вариантом функциональной диспепсии [3].
Повидимому, при функциональной диспеп
сии эффект от включения Маалокса в схему ле
чения связан со снижением на фоне его приема
повышенной чувствительности слизистой обо
лочки желудка к раздражающим факторам, в
первую очередь к соляной кислоте. Назначая
данный препарат при функциональной диспеп
сии, врач обеспечивает полноценный саноген
ный эффект, что значительно повышает качество
жизни таких пациентов.
Лицам, страдающим гастритами, дуоденита
ми, язвенной болезнью желудка и ДПК, Маалокс
назначают с целью повышения защитных
свойств слизистой оболочки гастродуоденальной
зоны. Препарат целесообразно применять после
курса антихеликобактерной терапии или при
НПВПгастропатии в стандартной дозировке на
протяжении 46 нед. В первые дни эрадикацион
ной терапии или лечения ИПП боль в эпигаст
рии может сохраняться.
!
Использование Маалокса в качестве
вспомогательного симптоматического
средства позволяет быстро облегчить состоя
ние пациента. Кроме того, препарат может
применяться в комплексном лечении длитель
но рубцующейся язвы.
Назначение Маалокса также оправдано у
больных, перенесших тотальную резекцию же
лудка – у них возникают условия для постоян
ного поступления в пищевод дуоденального
Тематичний номер • Березень 2013 р.
ZU_13_Gastro_1.qxd
05.04.2013
17:43
Page 41
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ • ДУМКА ФАХІВЦЯ
www.healthua.com
содержимого, что нередко сопровождается
значительной изжогой и тяжелым эрозивно
язвенным поражением пищевода.
Эффективность Маалокса при кислотозави
симых заболеваниях желудка и ДПК достигается
благодаря особенностям действия его компонен
тов. Гидроксид магния повышает резистентность
слизистой оболочки желудка и усиливает слизе
образование, а гидроксид алюминия создает за
щитную пленку и усиливает синтез простаглан
дина Е2. Стимуляция синтеза простагландинов
способствует улучшению качества желудочной
слизи, нормализации кровотока, что значитель
но повышает регенераторный потенциал и в це
лом барьерные свойства слизистой оболочки же
лудка и ДПК. Адсорбирующее действие препара
та проявляется в связывании лизолецитина и
желчных кислот, а также пепсина, в результате
чего уменьшается протеолитическая активность
желудочного содержимого. Пепсиноадсорбиру
ющая активность препарата является умеренной,
что позволяет уменьшить агрессивное воздей
ствие фермента на слизистую оболочку желудка,
сохранив при этом процесс гидролиза компонен
тов химуса. Маалокс также обладает способ
ностью связывать эпителиальный фактор роста и
фиксировать его в зоне поражения слизистой
оболочки, стимулируя тем самым локальные ре
паративнорегенераторные процессы, клеточ
ную пролиферацию и ангиогенез [5].
кислоты, которое может быть нейтрализовано
определенным количеством препарата), уста
новленная in vitro для альмагеля, составляет
только 25,5 ммоль/15 мл, в то время как для Ма
алокса – 40,5 ммоль/15 мл. На этом основании
сформировалось мнение о том, что антациды со
слабыми ощелачивающими свойствами необхо
димо применять часто и в высоких дозах. Однако
в этих случаях существенно возрастает частота
побочных эффектов. Оказалось, что наилучшие
результаты в отношении купирования боли и
частоты заживления язв наблюдаются на фоне
приема средних доз, соответствующих кислото
нейтрализующей способности 200400 мэкв/сут.
Последующее увеличение суточной дозы анта
цидов не ведет к повышению их эффектив
ности.
Более высокая по сравнению с другими анта
цидами кислотонейтрализирующая активность
Маалокса позволяет достигать клинического
эффекта при приеме меньших доз препарата.
Так, среднесуточная доза альмагеля составляет
60117 мл, фосфалюгеля – 60120 мл, в то время
как Маалокса – 37,575,0 мл.
Побочные эффекты на фоне приема Маалокса
развиваются редко; препарат рекомендован
к применению пациентами старше 15 лет.
Однако при длительном использовании больших
доз, особенно у больных с почечной недостаточ
ностью, возможно накопление алюминия и маг
ния в организме. Кроме того, алюминиевые ан
тациды в неадекватно высоких дозах, особенно
при наличии белковой недостаточности, снижа
ют абсорбцию фосфатов в кишечнике, что может
привести к их дефициту в организме, развитию
остеопороза, появлению костномышечных бо
лей и мышечных судорог.
Литература
1. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в совре
менной терапии кислотозависимых заболеваний //
Гастроэнтерология СанктПетербурга. – 2010. –
№ 23. – С. 912.
2. Tytgat G.N., Mccoll K., Tack J. et al. New Algorithm for the
Treatment of GastroOesophageal Reflux Disease // Aliment.
Pharmacol. Ther. – 2008. – Vol. 27(3). – Р. 249256.
3. Маев И., Самсонов А., Никушкина И. и др. Место ма
алокса в лечении синдрома функциональной диспеп
сии // Врач. – 2007. – № 3. – С. 14.
4. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Антациды и их мес
то в лечении панкреатита // РМЖ, приложение: Бо
лезни органов пищеварения. – 2004, 2: 5356.
5. Ушкалова Е.А. Клиническая фармакология современ
ных антацидов // Фарматека. – 2006. – № 11. – С. 16.
6. Lacroix I., DamaseMichel C., LapeyreMestre M.,
Montastruc J.L. Prescription of drugs during pregnancy in
France // Lancet. – 2000. – Vol. 356, № 9243. – P. 1735
1736.
7. Кирющенков А.П., Тараховский М.А. Влияние лекар
ственных средств на плод. – М.: Медицина, 1990. – 271 с.
8. Клиническая фармакология при беременности / Под
ред. Х.П. Кьюмерле, К. Брендела. – М.: Медицина,
1987. – 328 с.
9. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН
метрия в оценке кислотонейтрализующей активности
антацидов // Российский гастроэнтерологический
журнал. – 1999. – № 4.
UA.MAA.13.03.03
З
У
Маалокс – препарат первого выбора при
изжоге у беременных
Антациды относятся к одной из наиболее час
то предписываемых (применяемых) беременным
групп лекарственных средств и уступают по час
тоте назначения лишь препаратам железа. В ре
альной практике антациды с целью устранения
изжоги принимают примерно 3050% беремен
ных. В последние 15 дней до родов их использу
ют 11% пациенток [6].
Невсасывающиеся антациды, обладающие
высокой эффективностью при слабой выражен
ности побочных эффектов, допустимо назначать
беременным женщинам, не опасаясь подверг
нуть мать и плод особому риску. Это обусловлено
прежде всего их очень плохой всасываемостью в
желудочнокишечном тракте. Безопасность
большинства антацидов, содержащих алюми
ний, магний или кальций, подтверждена много
летним опытом их широкого применения в пе
риод беременности. В экспериментальных ис
следованиях антациды не вызывали тератогенно
го эффекта [7, 8].
!
В ходе исследований с использованием
Маалокса у беременных для купирова
ния изжоги были продемонстрированы хоро
шая переносимость, безопасность, быстрое
действие и достаточная эффективность препа
рата в отношении симптомов указанного сос
тояния, что позволяет назначать его данной
категории пациенток.
Преимущества Маалокса
в ряду антацидов
Маалокс – невсасывающийся антацид, пред
ставляющий собой комбинацию гидроокиси
магния и гидроокиси алюминия, коэффициент
соотношения которых в суспензии составляет
0,9, а в таблетках – 1,0. Это один из наиболее
изученных антацидов. Комбинация алюминия и
магния в препарате обеспечивает дополнение
спектра положительных и нивелирование отри
цательных свойств каждого из них в отдельности.
Благодаря балансу этих компонентов препарат
сочетает высокую кислотонейтрализующую
активность (40,5 мэкв в 15 мл суспензии или
18,5 мэкв в 1 табл.), адсорбирующие, обволаки
вающие и прочие протекторные свойства.
!
Показано, что по сравнению с другими
антацидами (альмагель, ремагель, фос
фалюгель, мегалак) Маалокс обладает наиболь
шей кислотонейтрализующей способностью.
Так, наименьшее время начала ответа после вве
дения отмечено у Маалокса (в среднем 8,9 мин),
наибольшее – у альмагеля (в среднем 13,5 мин).
Средняя продолжительность ощелачивающего
эффекта антацидов также колеблется в широких
пределах – от 28 мин у альмагеля до 56 мин
у Маалокса [9].
Известно, что кислотонейтрализующая ак
тивность (количество миллимолей соляной
41