анкета для первоначального опроса по

АНКЕТА ДЛЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ОПРОСА ПО ПЕРЕДОЗИРОВКАМ
ИНТЕРВЬЮЕРУ: ПОЖАЛУЙСТА, ЗАДАВАЙТЕ ВОПРОСЫ ПО ПОРЯДКУ. ОБВЕДИТЕ ВАРИАНТ,
КОТОРЫЕ НАИБОЛЕЕ ТОЧНО СООТВЕТСТВУЕТ ОТВЕТУ РЕСПОНДЕНТА
Дата интервью: __/__/____ Организация: _____________________ Инициалы сотрудника: _________
A. ВВОДНЫЕ ВОПРОСЫ
1.
Назовите дату вашего рождения:
2. Ваш пол:
0 Мужской
1
3.
Женский
03
трансгендер/транссексуал
05
Полное высшее образование
06
Магистратура, аспирантура
Наивысший уровень вашего образования:
0 Не окончил(а) школу
1
0 Неполное среднее
2 образование
4.
02
День_____ Месяц______Год_____
03
04
Полное среднее
образование
Профессионально –
техническое образование
(колледж или техникум)
Употребляете ли Вы наркотики? (Если «нет», переходите к вопросу
(0) нет
(1) да
13.)
5. Какие наркотики Вы употребляли в течение последних 6 месяцев (включая препараты, которые
выписал врач)?
a. алкоголь
(0) нет (1) да f. метадон или бупренорфин – как
(0) нет (1)
пациент программы зам. терапии
да
b. стимуляторы – через
(0) нет (1) да g. метадон или бупренорфин,
(0) нет (1)
вдыхание (например, амфетамин
приобретенные на улице
да
или метамфетамин)
c. стимуляторы – через курение
(0) нет
(1) да
(например, амфетамин или
метамфетамин)
h. рецептурные опиоиды (например,
(0) нет
(1)
да
(0) нет
(1)
да
(0) нет
(1)
да
трамадол)
d. стимуляторы – через
инъекции (например, амфетамин
(0) нет
(1) да
i. бензодиазепины (например,
мидазолам, валиум и др.)
или метамфетамин)
e. опиоиды – через инъекции
(например, героин или экстракт
(0) нет
(1) да
j. другие наркотики (пожалуйста,
уточните)
опия)
6. В настоящее время, где Вы обычно употребляете наркотики?
a. У кого-то дома
(0) нет
b. На улице или в общественном месте
(0) нет
c. В местах совместного употребления инъекционных
(0) нет
наркотиков
d. В другом месте
(0) нет
(уточните):__________________________
7. В чьей компании Вы
обычно принимаете
наркотики?
Интервьюеру: Пожалуйста,
обведите все подходящие
варианты.
01
02
03
Другие потребители наркотиков
Члены семьи
Супруг(-а) или парень/девушка
(1) да
(1) да
(1) да
(1) да
04
05
06
Друзья, не принимающие
наркотики
Незнакомые люди
В одиночку
B. НЕДАВНИЙ ОПЫТ ПЕРЕДОЗИРОВОК
Под передозировкой понимается состояние человека, когда он падает в обморок, теряет сознание, кожа становится
синюшного цвета, начинаются конвульсии или появляется затрудненное дыхание, не может проснуться, а также когда
человек переносит сердечный приступ или умирает во время приема наркотиков.
8. У Вас когда-либо были в жизни передозировки?
(0) нет
(1) да
(0) нет
(1) да
Интервьюеру: если НЕТ, переходите к вопросу 13
8a Если ДА, сколько раз? Количество раз: ___________
9. У Вас были передозировки в течение последних 6
месяцев?
9a. Если ДА, сколько раз? Количество раз: ___________
10a- f. Пожалуйста, ответьте
передозировки.
a. Какие наркотики Вы
употребляли, когда
случилась последняя
передозировка? [Обведите
все подходящие варианты]
c. Вызвал ли кто-либо
«скорую помощь» или отвез
Вас в больницу?
d. Получили ли Вы
профессиональную
медицинскую помощь
(доктора или медсестры)?
f. Вам давали налоксон?
на вопросы о Вашем самом последнем случае
01
02
03
04
05
бензодиазепины
опиоиды
стимуляторы
метадон
алкоголь
06 другие наркотики [Уточните]
(0) нет
(1) да
(2) не знаю
(0) нет
(1) да
(2) не знаю
(0) нет
(1) да
(2) не знаю
13. Когда-либо в течение Вашей жизни Вы наблюдали передозировку у кого-то
другого?
(0) нет (1) да
Интервьюеру: если НЕТ, перейдите к вопросу 16.
a. Если ДА, сколько раз?
Количество раз: ___________
14. В течение последних 6 месяцев, Вы наблюдали передозировку у кого-то
другого?
a. Если ДА, сколько раз?
Количество раз: ___________
(0) нет (1) да
15. В последний раз, когда Вы наблюдали передозировку у кого-либо, что Вы или кто-то другой
сделали?
a. Вызвал «скорую
(0) нет
(1) да
f. Сделал инъекцию стимуляторами,
(0) нет
(1)
помощь»
обычной или соленой водой
да
b. Отвез человека в
(0) нет
(1) да
g. Старался разбудить, зовя человека
(0) нет
(1)
больницу
по имени
да
c. Уложил человека в
(0) нет
(1) да
h. Ничего не делал
(0) нет
(1)
восстанавливающую позу
да
(на бок)
d. Сделал искусственное
(0) нет
(1) да
i. Ввел налоксон
(0) нет (1) да
дыхание/непрямой массаж
сердца/сердечно-легочную
реанимацию
e. Постарался привести
(0) нет
(1) да
j. Другое (Уточните)__________________
человека в сознание:
причинял физическую боль,
положил в ванну с водой/под
душ, приложил лед, бил по
щекам, ударял в грудь.
16. Как Вы узнали о
налоксоне?
01
02
03
От других потребителей наркотиков 04 От друзей, не принимающих
От членов семьи
05 наркотики
От супруга/супруги или
06 От аутрич-работников
парня/девушки
Из информационных материалов
17. В настоящий момент, насколько Вы уверены в том, что в будущем сможете правильно использовать
налоксон для выведения человека из состояния передозировки?
01
Совершенно не
02
Скорее не уверен 03
Относительно
04
Абсолютно уверен
уверен
уверен
18. В настоящий момент, насколько Вы уверены в том, что сможете предпринять меры для улучшения
своего здоровья?
01
Совершенно не
02
Скорее не уверен 03
Относительно
04
Абсолютно уверен
уверен
уверен
19. В настоящий момент, насколько Вы уверены в том, что сможете предпринять меры для улучшения
здоровья других людей?
01
Совершенно не
02
Скорее не уверен 03
Относительно
04
Абсолютно уверен
уверен
уверен
Поблагодарите Вашего респондента за предоставленную информацию.
Проконсультируйте его по вопросам, появившимся у него в ходе заполнения анкеты, и
затем выдайте ему налоксон, предварительно проведя с ним краткий тренинг по оказанию
первой помощи при передозировках.