Приложение 2: Характеристики доказательных данных по

Приложение 2: Характеристики доказательных данных по системе GRADE
Таблица GRADE 1: Приводит ли использование определенного метода гормональной контрацепции к непосредственному
повышению риску ВИЧ-инфицирования у женщин?
Результат
Тип и
количество
исследований
(число
участников)
Ограничения
Несогласованность
Расхождение
результатов
Косвенность
Общее
качество
Оценка эффекта
Использование инъекционных гормональных контрацептивов в сравнении с неиспользованием этого метода
ВИЧинфицирован
ие
9 когортных
исследованийa
(n=28 219)
Серьезные
ограниченияa
Серьезная
несогласованность
Без
серьезного
расхождения
результатов
Отсутствие
косвенности
Низкое
Инъекционные средства в целом: в девяти исследованиях
диапазон отношения рисков (ОР) или отношения частоты
возникновения событий (IRR) составил 0,94–2,0: в шести
исследованиях – повышенный риск (диапазон ОР 1,1–2,0), со
статистически значимыми эффектами в четырех исследованиях; в
одном исследовании – без эффекта (ОР 0,94; 95% ДИ 0,46–1,92); в
двух исследованиях – без четкого эффекта (данные по НЭТ-ЭН и
ДМПА регистрировались отдельно без четкой взаимосвязи и
противоположных эффектов для каждого типа гормональной
контрацепции).
ДМПА: в шести исследованиях диапазон ОР составил 0,46–2,0: в
четырех исследованиях – повышенный риск (диапазон ОР 1,3–
2,0); со статистически значимыми эффектами в одном
исследовании; в двух исследованиях результаты были ближе к
сниженному эффекту (ОР 0,46 и 0,75).
НЭТ-ЭН: в пяти исследованиях диапазон ОР составил 0,87–2,5: в
четырех исследованиях – повышенный риск (диапазон ОР 1,3–
2,5), со статистически значимыми эффектами в одном
исследовании; в одном исследовании – без эффекта (ОР 0,87; 95%
ДИ 0,60–1,2).
1
Использование оральных гормональных контрацептивов в сравнении с неиспользованием данного метода
ВИЧинфицирован
ие
8 когортных
исследованийa
(n=27 585)
Серьезные
ограничения a
Серьезная
несогласованнос
ть
Без серьезного
расхождения
результатов
Отсутствие
косвенности
Использование имплантатов в сравнении с неиспользованием данного метода
Низкое среднее
В восьми исследованиях диапазон ОР или IRR: 0,66–1,8: в одном
исследовании повышенный риск (ОР 1,5; 95% ДИ 1,0–2,1); в
одном исследовании – скорее повышенный риск у (ОР 1,8; 95%
ДИ 0,55–5,8); в одном исследовании результаты были ближе к
сниженному риску (IRR 0,66; 95% ДИ 0,09–4,78); пять
исследований не отметили эффекта (диапазон ОР 0,86–0,99) b
ВИЧ1 когортное
Серьезные
Нельзя
Серьезное
Отсутствие
Очень
ОР 1,6 (95% ДИ 0,5–5,7)
инфицирован
исследование
ограничения
определить
расхождение
косвенности
низкое
ие
(n=1272)
(1 исследование) результатов
Примечание: Эффекты основаны на скорректированных оценках риска; в случае представления различных статистических методов использовались результаты анализа модели Кокса.
a
Ограничено исследованиями, которые классифицировались как «информативные, с важными ограничениями»; несмотря на то, что все эти исследования имели важные ограничения или
риск систематической ошибки, ни одно из них не имело всех трех главных недостатков (т.е. 1) без корректировки для любой оценки использования презервативов; 2) нечеткая оценка
воздействия гормональной контрацепции; 3) интервал периодических наблюдений [время между визитами исследований] < 6 месяцев), а потому общее качество было оценено как
«низкое», а не «очень низкое». Объяснение качества оценки для каждого исследования, включенного в эту таблицу, описано в систематическом обзоре, авторы Polis и другие. (2014). 1
b
2
В одном исследовании (McCoy и другие, 2013) проведена стратификация расчетных данных для КОК (ОР 0,78; 95% ДИ 0,53–1,12) и ТП (ОР 0,91; 95% ДИ 0,49–1,50).
ДИ: доверительный интервал; КОК: комбинированные оральные контрацептивы в таблетках; ДМПА: депо-медроксипрогестерона ацетат; ОР: отношение рисков; IRR: отношение
частоты возникновения событий; НЭТ-ЭН: норэтистерон энантат; ЧПТ: чисто прогестиновые таблетки.
1
Polis CB, Phillips SJ, Curtis KM, Westreich DJ, Steyn PS, Raymond E, et al. Hormonal contraceptive methods and risk of HIV acquisition in women: a systematic review of epidemiological evidence. Contraception.
2014 (в печати).
2
McCoy SI, Zheng W, Montgomery ET, Blanchard K, van der Straten A, de Bruyn G, et al. Oral and injectable contraception use and risk of HIV acquisition among women in sub-Saharan Africa. AIDS. 2013;27(6):1001–
9. doi:10.1097/QAD.0b013e32835da401.
2
Таблица GRADE 2: Приводит ли использование различных методов гормональной контрацепции к ускорению прогрессирования
заболевания ВИЧ у женщин, живущих с ВИЧ?
Результат
Тип и количество Ограничения
исследований
(число
участников)
Несогласованность Расхождение
результатов
Косвенность
Общее
качество
Оценка эффекта
Гормональная контрацепция (оральная или инъекционная) в сравнении с медьсодержащим ВМС
Смертность
1 РКИ (n=599)
Серьезные
ограничения (1
исследование
удовлетворительного
качества)
Нельзя определить Серьезное
(1 исследование) расхождение
результатов
Отсутствие
косвенности
Низкое
ОР 1,4 (95% ДИ 0,7–3,0); повышение
абсолютного риска 0,88/100 женщин-лет; ОР
1,1 (95% ДИ 0,38–3,0) для ОК и 1,4 (95% ДИ
0,63–3,1) для ДМПА
Прогрессирование
уровня CD4 до
3
< 200 клеток/мм
1 РКИ (n=599)
Серьезные
ограничения (1
исследование
удовлетворительного
качества)
Нельзя определить Серьезное
(1 исследование) расхождение
результатов
Отсутствие
косвенности
Низкое
ОР 1,6 (95% ДИ 1,0 - 2,3); повышение
абсолютного риска 3,7/100 женщин-лет; ОР
1,5 (95% ДИ 0,98–2,4) для ОК и 1,8 (95% ДИ
1,3–2,6) для ДМПА при прогрессировании
уровня CD4 или начале АРТ
Смертность или
прогрессирование
уровня CD4 до
3
< 200 клеток/мм
1 РКИ (n=599)
Серьезные
ограничения (1
исследование
удовлетворительного
качества)
Нельзя определить Серьезное
(1 исследование) расхождение
результатов
Отсутствие
косвенности
Низкое
ОР 1,6 (95% ДИ 1,1–2,3); повышение
абсолютного риска 4,6/100 женщин-лет; ОР
1,5 (95% ДИ 1,0–2,3) для ОК и 1,8 (95% ДИ
1,3–2,5) для ДМПА при регистрации
смертности, прогрессировании уровня CD4
или начале АРТ
Использование инъекционных гормональных контрацептивов в сравнении с неиспользованием этого метода
Смертность
5 когортных
исследований
(n=7136)
Серьезные
ограничения (1
исследование
хорошего качества, 3удовлетворительного
Серьезная
Без серьезного
несогласованность расхождения
результатов
Отсутствие
косвенности
Низкое
Диапазон ОР 0,41–1,4 в 5 исследованиях (ни
одна из оценок не показала статистически
значимого эффекта)
3
Результат
Тип и количество Ограничения
исследований
(число
участников)
Несогласованность Расхождение
результатов
Косвенность
Общее
качество
Оценка эффекта
качества и 1неудовлетворительного
качества )
Прогрессирование 4 когортных
процесса до СПИДа исследования
или начало
(n=6308)
антиретровирусной
терапии
Серьезные
Без серьезной
Без серьезного
ограничения (1
несогласованности расхождения
исследование
результатов
хорошего качества, 2удовлетворительного
качества и 1неудовлетворительного
качества)
Отсутствие
косвенности
Низкоесреднее
Диапазон ОР 0,7–1,0 в трех исследованиях
(ни одна из оценок не показала
статистически значимого эффекта); одно
исследование зафиксировало ОР 0,91 (95%
ДИ 0,61–1,36) для начала АРТ и ОР 0,82 (95%
ДИ 0,57–1,17) для прогрессирования уровня
CD4 до < 200 клеток/мм3
Смертность,
4 когортных
прогрессирование исследования
до СПИДа или
(n=6851)
начало
антиретровирусной
терапии
Серьезные
Без серьезной
Без серьезного
ограничения (2
несогласованности расхождения
исследования
результатов
хорошего качества, 2 удовлетворительного
качества)
Отсутствие
косвенности
Низкоесреднее
Диапазон ОР 0,72–1 в четырех
исследованиях; в одном исследовании
зафиксировали ОР 0,72 (95% ДИ 0,53–0,98); в
других исследованиях оценка не была
статистически значимой.
Низкоесреднее
Диапазон ОР 0,28–1,1 в четырех
исследованиях (ни одна из оценок не
показала статистически значимой разницы);
два исследования не зарегистрировали
явлений.
Использование оральных гормональных контрацептивов в сравнении с неиспользованием этого метода
Смертность
6 когортных
исследований
(n=6864)
Серьезные
Без серьезной
Без серьезного
ограничения (1
несогласованности расхождения
исследование
результатов
хорошего качества, 3 удовлетворительного
качества и 2 неудовлетворительного
качества)
Отсутствие
косвенности
4
Результат
Тип и количество Ограничения
исследований
(число
участников)
Несогласованность Расхождение
результатов
Косвенность
Общее
качество
Оценка эффекта
Прогрессирование 5 когортных
процесса до СПИДа исследований
или начало
(n=6078)
антиретровирусной
терапии
Серьезные
Без серьезной
Без серьезного
ограничения (1
несогласованности расхождения
исследование
результатов
хорошего качества, 2удовлетворительного
качества и 2 неудовлетворительного
качества)
Отсутствие
косвенности
Низкое
Диапазон ОР 0,84–1,3 в четырех
исследованиях (ни одна из оценок не
показала статистически значимого эффекта);
в одном исследовании зафиксировали ОР
0,61 (95% ДИ 0,25–1,45) для начала АРТ и ОР
0,96 (95% ДИ 0,52–1,79) для
прогрессирования уровня CD4 до < 200
клеток/мм3
Смертность,
4 когортных
прогрессирование исследования
процесса до СПИДа (n=6059)
или начало
антиретровирусной
терапии
Серьезные
ограничения (2
исследования
хорошего качества, 2
удовлетворительного
качества)
Отсутствие
косвенности
Низкоесреднее
Диапазон ОР 0,65–1,0 в четырех
исследованиях (ни одна из оценок не
показала статистически значимого эффекта).
Отсутствие
косвенности
Очень низкое 43% по сравнению с 45%; p=0,91
Без серьезной
Без серьезного
несогласованности расхождения
результатов
ЛНГ- ВМС в сравнении с неиспользованием методов гормональной контрацепции
Начало АРТ
1 исследование
(n=40)
Очень серьезные
Нельзя определить Очень серьезное
ограничения (1
(1 исследование) расхождение
исследование
результатов
неудовлетворительного
качества)
Примечание: Включают данные авторов Heffron и другие (2013) отдельно по риску с ДМПА и ОК. 3
АРТ: антиретровирусная терапия; ДИ: доверительный интервал; ДМПА: депо-медроксипрогестерона ацетат; ОР: отношение рисков а; IRR: отношение частоты возникновения
событий; ОК: оральные контрацептивы; РКИ: рандомизированное контролируемое испытание.
3
Heffron R, Mugo N, Ngure K, Celum C, Donnell D, Were E, et al. Hormonal contraceptive use and risk of HIV-1 disease progression. AIDS. 2013;27(2):261–7.
doi:10.1097/QAD.0b013e32835ad473.
5
Таблица GRADE 3: Приводит ли использование различных методов гормональной контрацепции к повышению риска передачи
ВИЧ-инфекции половым путем от женщины к мужчине?
Результат
Тип и
количество
исследований
(число
участников)
Ограничения
Несогласованность
Расхождение
результатов
Косвенность
a
Качество
Оценка эффекта
Очень низкое
ОР 2,0 (95% ДИ 1,1–
3,6) и 0,57 (95% ДИ
b
0,19–1,70)
Использование инъекционной гормональной контрацепции в сравнении с неиспользованием этого метода
Передача ВИЧ
2 когортных
исследования
(n=2635)
Серьезные
ограничения (2
исследования
удовлетворительного
качества)c
Серьезная
несогласованность
Очень серьезное
расхождение
результатов
Отсутствие
косвенности
Использование оральной гормональной контрацепции в сравнении с неиспользованием этого метода
Передача ВИЧ
2 когортных
исследования
(n=2635)
Серьезные
Без серьезной
Очень серьезное
Отсутствие
Очень низкое
ОР 2,1 (95% ДИ 0,75–
ограничения (2
несогласованности
расхождение
косвенности
5,8) и 2,5 (95% ДИ
b
исследования
результатов
0,49–13)
удовлетворительного
качества)c
a
Комбинированная оценка от Heffron и др. (2012) для использования инъекционных или оральных гормональных контрацептивов в сравнении с неиспользованием этих методов: ОР
4
2,0 (95% ДИ 1,1–3,4); абсолютное повышение около 1 передачи /100 человеко-лет.
b
ОР 1,40 (95% ДИ 0,30–6,49) для инъекционных средств и 2,11 (95% ДИ 0,18–2,5) при корректировке на вирусную нагрузку.
c
Lutalo и др. (2013) качество оценено как удовлетворительное5, Heffron и др. (2012) не оценено, но отмечены ограничения в оценке использования презервативов и возможности
остаточного искажения.
ОР: отношение рисков
4
(1) Heffron R, Donnell D, Rees H, Celum C, Mugo N, Were E, et al. Use of hormonal contraceptives and risk of HIV-1 transmission: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis.
2012;12(1):19–26. doi:10.1016/S1473-3099(11)70247-X.; (2) Heffron R, Rees H, Mugo N, Baeten JM. Use of hormonal contraceptives and risk of HIV-1 transmission – authors’ reply. Lancet
Infect Dis. 2012;12(7):510–1. doi:10.1016/S1473-3099(12)70153-6.
5
Lutalo T, Musoke R, Kong X, Makumbi F, Serwadda D, Nalugoda F, et al. Effects of hormonal contraceptive use on HIV acquisition and transmission among HIV-discordant couples. AIDS.
2013;27 Suppl 1:S27–34. doi:10.1097/QAD.0000000000000045.
6
Таблица GRADE 4: Существуют ли какие-либо возможные взаимодействия между методами гормональной контрацепции и АРВ
препаратами?
Результат
Тип и количество
исследований (число
участников)
Ограничения
Несогласованность
Расхождение
результатов
Косвенность
Другие
факторы
Качество
Оценка эффекта
Гормональная контрацепция + антиретровирусная терапия (АРТ) в сравнении с применением только гормональной контрацепции
Беременность
1
нерандомизированное
испытание (n=336) и 1
когортное
исследование (n=4531)
Серьезные
ограничения (1
нерандомизированное
испытание хорошего
качества и 1 когортное
исследование
неудовлетворительного
качества)
Без серьезной
несогласованности
Без
серьезного
расхождения
результатов
Отсутствие
косвенности
Вариабельность
гормональной
контрацепции
Очень
низкое
Одно нерандомизированное
испытание хорошего
качества не выявило
разницы в частоте
наступления беременности
при проведении АРТ,
основанной на невирапине,
+КОК в сравнении с группой
без АРТ;
Одно когортное
исследование
неудовлетворительного
качества
выявило более низкий
показатель частоты
наступления беременности
до начала АРТ по сравнению
с показателем после начала
АРТ у женщин, получающих
разные гормональные
контрацептивы, но оценки
были неточными (IRR 3,11
[95% ДИ 1,55–6,21] в
сравнении с 5,38 [95% ДИ
2,89–10,00] для КОК и 1,10
[95% ДИ 0,63–1,94] по
сравнению с 1,97 [95% ДИ
1,28–3,01] для
инъекционных
7
контрацептивов)
Эфавиренц (EFV) в сравнении с другими АРВ у женщин, использующих гормональную контрацепцию
Беременность
2 когортных
исследования (n=1197)
Серьезные
ограничения (2
когортных
исследования
удовлетворительного
качества)
Неясная
АРТ + гормональная контрацепция в сравнении с применением одной АРТ
Серьезное
расхождение
результатов
Отсутствие
косвенности
В одном
исследовании
не
представлены
знаменатели
Очень
низкое
В одном исследовании
выявили частоту
возникновения
беременности в 12,4%
случаях при приеме EFV по
сравнению с 0% при приеме
невирапина (NVP) или
лопинавира
(LPV)/ритонавира (RTV) у
женщин, использующих
ЛНГ-имплантаты; одно
исследование сообщило об
одной неудаче при
использовании EFV в
сравнении с семью
исследованиями, где
применялся NVP у женщин,
использующих различные
гормональные
контрацептивы, но
знаменатели были
неясными.
8
Эффективность АРТ
3 когортных
исследования (n=679)
Серьезные
ограничения (2
когортных
исследования
удовлетворительного
качества и 1 –
неудовлетворительного
качества)
Без серьезной
несогласованности
Серьезное
расхождение
результатов
Отсутствие
косвенности
Вариабельность
гормональной
контрацепции,
схем АРТ и
оценок
эффективности
АРТ
Низкое
Отсутствие влияния
гормональной
контрацепции на показатели
безуспешного проведения
АРТ среди пациентов в трех
когортных исследованиях
(одно исследование по
ДМПА, второе исследование
по КОК и третье
исследование, включавшее
оба метода м контрацепции)
Примечание: таблица включает данные сравнительных исследований, сообщающих клинические результаты.
КОК: комбинированные оральные контрацептивы; ДМПА: депо-медроксипрогестерона ацетат; IRR: отношение частоты возникновения событий; ЛНГ: левоноргестрел.
9