Симпозиум "Хроническая сердечная недостаточность

Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Хроническая сердечная
недостаточность –
патогенез, диагностика, лечение
Механизм образования отеков при ХСН
отеки
занятие 3
Дополнительные и вспомогательные средства
фармакотерапии хронической сердечной
недостаточности
Внеклеточное
пространство
Онкотическое
давление
Онкотическое
давление
проф. Н.Б.Перепеч
Онкотическое
давление
Тканевое
давление
Норма
Осмотическое
давление
Осмотическое
давление
ГидростаОсмотическое тическое
давление давление
сосуд
Научно-клинический и образовательный центр
«Кардиология» СПбГУ
Тканевое
давление
Онкотическое
давление
Гидростатическое
давление
Осмотическое
давление
сосуд
ХСН
Диуретики в терапии ХСН (1)
Диуретики в терапии ХСН (2)
• Большинство диуретиков (кроме торасемида) не
замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают
прогноза больных. Их влияние на качество жизни при
неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7
дней) может быть даже негативным.
• Применение и тиазидных, и петлевых диуретиков всегда
должно сочетаться с блокаторами РААС (ИАПФ, БРА,
антагонисты альдостерона) и калийсберегающими
препаратами.
• Лечение мочегонными средствами начинается лишь при
наличии клинических признаков застоя (II А стадия, II ФК).
• Лечение начинается с применения слабейшего из
эффективных у данного больного препаратов, с малых
доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных
препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу
quantum satis.
• Основную роль в лечении отечного синдрома у больных
ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики
• Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы:
активную и поддерживающую. В активной фазе
превышение
диуреза
над
количеством принятой
жидкости должно составлять 1 – 2 литра в сутки, при
снижении веса ежедневно ~ на 1 кг. В поддерживающей
фазе диурез должен быть сбалансированным и масса
тела стабильной при регулярном (ежедневном)
назначении мочегонных.
• Наиболее частая ошибка назначения диуретиков в России:
попытка «ударного» диуреза – один раз в несколько дней.
ОССН, 2010
ОССН, 2010
Алгоритм назначения диуретиков
в зависимости от тяжести ХСН
• I ФК – не лечить мочегонными.
• II ФК (без застоя) – малые дозы торасемида (2,5-5 мг).
• II ФК (застой) – тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон 100-150 мг.
• III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше
торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые
дозы) + ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид по 0,25
мг 3 раза/сут в течение 3-4 дней один раз в 2 недели).
• III ФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) +
тиазидные + антагонисты альдостерона (в дозах 100-300
мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы.
• IV ФК - петлевые (иногда 2 раза/сут или в/в капельно в
высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона (в
дозах 100-300 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы + при
необходимости ИУФ и/или механическое удаление
жидкости.
Причины рефрактерности
к диуретикам при ХСН
•
•
•
•
•
•
•
прогрессирование ХСН
развитие (прогрессирование) ХПН
артериальная гипотензия
гиперактивация нейрогуморальных систем
дисбаланс электролитов и нарушение КЩС
диспротеинемия и гипопротеинемия
развитие истинной толерантности к диуретикам
ОССН, 2010
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
1
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Рекомендуемые дозы диуретиков для
пациентов с ХСН (ESC – 2012)
Пути достижения эффективной дегидратации
у больных с рефрактерным отечным
синдромом
• обязательное сочетание диуретиков с ИАПФ и
конкурентными антагонистами альдостерона;
• введение повышенных доз диуретиков в/в
(лазикс
40-80 мг 2 раза с последующей капельной
инфузией
10-40 мг/сут в течение 24-48 час);
• применение препаратов, улучшающих фильтрацию
(сердечные гликозиды, допамин 2-5 мкг/мин, при САД
> 100 мм рт. ст. – эуфиллин);
• в/в введение альбумина и/или плазмы (особенно
при гипопротеинемии);
• применение стероидов (при низком АД, в течение
короткого времени);
• комбинированная диуретическая терапия;
• применение ИУФ и механических способов удаления
жидкости (плевральная, перикардиальная пункция,
парацентез).
Избирательное подавление If потоков
SHIFT: базовая терапия
пациенты(%)
Потенциал действия синусового узла
100
90
89
90
91
91
84
Ивабрадин
83
80
RR
Плацебо
70
Действует
исключительно на
ЧСС
0 mV
61
60
60
50
40
-40 mV
30
22
22
20
-70 mV
Ивабрадин
10
3
4
0
Ивабрадин снижает наклон кривой спонтанной диастолической
деполяризации, вследствие чего в синусовом узле урежается
генерация импульсов и уменьшается ЧСС.
SHIFT: снижение ЧСС
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
β-блокаторы
ИАПФ и/или
БАР
Диуретики
Антагонисты
Гликозиды
альдостерона
Ресинх.
терапия
Lancet. Online 29-08-2010
SHIFT: основные результаты
2
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Эффективность дигоксина в лечении ХСН
PROVED
RADIANCE
DIG
диуретик+
плацебо
диуретик+
дигоксин
диуретик+
ИАПФ+
плацебо
диуретик+
ИАПФ+
дигоксин
стандарт
терапия+
плацебо
стандарт
терапия+
дигоксин
n
46
42
93
85
3403
3397
NYHA II, %
83
83
75
71
55
53
53
NYHA III, %
15
17
25
29
55
NYHA IV, %
-
-
-
-
2
2
LVEF, %
29
27
28
26
28
29
Прогресс. ХСН
39
19
25
4,7
34,7
26,8
Снижение
риска
прогресс.
ХСН, %
51
81
28
р
0,039
<0,001
<0,001
Сердечные гликозиды в терапии ХСН (1)
• СГ не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют
прогрессирования болезни, но улучшают клиническую
симптоматику,
качество
жизни
и
снижают
потребность в госпитализациях из-за декомпенсации
ХСН, причем не только при МА, но и при синусовом ритме
(уровень доказанности А).
• Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в
малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела
более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 65 кг –
до 0,125 мг/сут). В таких дозировках он действует
преимущественно как нейрогуморальный модулятор,
оказывает слабое положительное инотропное действие
и не стимулирует развитие аритмий.
• При явлениях почечной недостаточности суточная доза
дигоксина должна быть уменьшена пропорционально
снижению клиренса креатинина. У пожилых больных
суточные дозы дигоксина должны быть снижены до
0,0625-0,125 мг (1/4 – ½ табл.)
ОССН, 2010
Сердечные гликозиды в терапии ХСН (2)
• При МА дигоксин можно использовать в качестве
средства «первой линии» благодаря его способности
замедлять АВ проводимость и снижать ЧСС (а не из-за
положительного инотропного действия).
• При синусовом ритме дигоксин – лишь пятый препарат
после ИАПФ, БАБ, АА и диуретиков. Ранее считалось, что
его применение требует осторожности, особенно у
больных с коронарной патологией и стенокардией, но
эти
опасения
не
подтвердились
при
условии
использования малых доз (0,125-0,25 мг, т.е. ½-1 табл. в
сут).
• Предикторами успеха лечения СГ больных с ХСН и
синусовым ритмом являются низкая ФВ (< 25%), большие
размеры сердца (КТИ > 55%), неишемическая этиология
ХСН.
ОССН, 2010
GISSI-HF: Омакор в дозе 1 г/сут у больных с ХСН
на фоне оптимальной терапии
6975 больных с ХСН II-IV ф.к.
Продолжительность наблюдения – 3,9 г.
Терапия: ИАПФ или БРА + БАБ + антагонист альдостерона +
диуретик + дигоксин.
Общая смерть
смерть или госпитализации по
причине желудочковых
аритмий
госпитализации по поводу
желудочковой аритмии
0
9
10
17
28
20
30
Результаты
• Снижение риска смерти от всех причин на 9% (р=0,041);
• Снижение риска госпитализаций на 8% (р=0,009);
• Побочные эффекты в группе омакора встречались реже, чем в
группе плацебо
GISSI-HF Investigators Lancet 2008; 372: 1223
Признаки повышенного риска
тромбоэмболических осложнений
у больных с мерцательной аритмией
Антикоагулянты при ХСН
• Учитывая, что ХСН - это состояние, при котором
возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную
роль
в
терапии
этого
синдрома
играют
антикоагулянты.
• Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с
ХСН, находящихся на постельном режиме эффективным
может быть лечение низкомолекулярными гепаринами:
(эноксипарином) по 40 мг/сут в течение 2-3 недель класс
рекомендаций IIа, уровень доказанности А).
• Оральные
непрямые
антикоагулянты
(синкумар,
варфарин) обязательны для лечения больных с
мерцательной аритмией и
повышенным
риском
тромбоэмболий.
• Доказательств эффективности антикоагулянтов у
больных ХСН с синусовым ритмом (даже при дилатации
сердца и наличии тромбов ) в настоящее время нет,
поэтому в этих случаях их применение остается в
компетенции лечащего врача.
•
•
•
•
•
Пожилой возраст (более 65 лет)
Наличие тромбоэмболий в анамнезе
Перенесенные инсульт или ТИА
Наличие внутрисердечных тромбов
Резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер
сердца (КДР ЛЖ > 6,5 см)
• Перенесенная операция на сердце
ОССН, 2010
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
3
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Шкала CHADS2
(оценка степени риска инсульта у больных
с мерцательной аритмией)
Признак
Кол-во
баллов
Тромбоэмболия (инсульт) в
анамнезе
2
Возраст > 65 лет
Шкала CHA2DS2-VASc
Признак
Инсульт / ТИА / ТЭ в анамнезе
Кол-во
баллов
2
Возраст > 75 лет
2
1
1
Застойная СН / дисфункция
ЛЖ (ФВ < 40%)
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия
(требующая контроля АД)
1
Сахарный диабет
1
1
Сахарный диабет
1
Хроническая сердечная
недостаточность
(требующая коррекции)
1
Сосудистые нарушения
(ИМ в анамнезе, заболевания
периферических артерий,
атеросклероз аорты)
Возраст 65-74 г.
Женский пол
1
Для больных с МА и риском по CHADS2 больше 1 балла
применение
оральных
антикоагулянтов
является
предпочтительным, а при 2 баллах и выше – обязательным.
Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED
1
1
Для больных с риском больше 1 балла применение оральных
антикоагулянтов является предпочтительным, а при 2
баллах и выше – обязательным.
Рекомендации по профилактике тромбоэмболии у
пациентов с симптоматической СН (класс II-IV по NYHA)
и пароксизмальной или постоянной формой
мерцательной аритмии
Рекомендации
Риск высокий при сумме баллов > 3
Классa
Уровеньb
Рекомендуется использовать шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED для определения вероятного
риска и пользы пероральной антикоагулянтной терапии (профилактика тромбоэмболии по
отношению к риску кровотечения).
I
В
Пероральный антикоагулянт рекомендуется всем пациентам с пароксизмальной или
постоянной формой мерцательной аритмии (МА) и значением по шкале CHA2DS2-VAS ≥1, при
отсутствии противопоказаний, независимо от того, какая тактика используется – с учетом
частоты или ритма (в том числе после успешной кардиоверсии).
I
A
У пациентов с МА длительностью ≥48 часов или если давность МА не известна, пероральный
антикоагулянт рекомендуется в терапевтической дозе в течение ≥3 недель до электрической
или фармакологической кардиоверсии.
I
C
Внутривенный гепарин или низкомолекулярный гепарин рекомендуется пациентам, которые не
получали антикоагулянт и нуждаются в экстренном проведении электрической или
фармакологической кардиоверсии.
I
C
Альтернатива гепарину или низкомолекулярному гепарину
Стратегия, основанная на результатах чреспищеводной ЭхоКГ, может обсуждаться у
пациентов, которые не получали антикоагулянт и нуждаются в экстренном проведении
электрической или фармакологической кардиоверсии.
IIb
C
Комбинация перорального антикоагулянта и антиагреганта не рекомендуется у пациентов с
хроническим (>12 месяцев после острого события) коронарным или другим артериальным
заболеванием, в связи с высоким риском серьезного кровотечения. Монотерапия пероральным
антикоагулянтом предпочтительна спустя 12 месяцев после острого события.
III
A
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012
Антиаритмики в терапии ХСН (1)
•
•
•
•
•
•
•
Антиаритмики в терапии ХСН (2)
Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и
симптомные ЖНРС (уровень доказанности В).
Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV классов
(блокаторы медленных кальциевых каналов) противопоказаны
больным ХСН.
Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и ЖНРС
являются БАБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но
выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им
достоверно снижать риск внезапной смерти.
При неэффективности БАБ для
лечения аритмий при ХСН
применяются
препараты III класса (амиодарон, соталол,
дофетилид).
У больных с выраженной ХСН (III-IV ф.к.) применение амиодарона
ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его
использование в этих случаях противопоказано (уровень
доказанности А).
Альтернативой амиодарону может быть соталол – антиаритмик
III класса, имеющий дополнительные свойства БАБ.
Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти
у больных ХСН является постановка имплантируемого
крадиовертера-дефибриллятора.
ОССН, 2010
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
•
При МА нет доказательств, что восстановление сердечного
ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую
контроль ЧСС (уровень доказанности В).
•
Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости
больных ХСН и МА является постоянный прием антикоагулянтов
при поддержании МНО в пределах от 2,0 до 3,0 (уровень
доказанности А).
•
Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма
наиболее эффективным является амиодарон.
•
Удержание ритма наиболее эффективно с помощью амиодарона,
однако и в этих случаях рецидивы МА возникают не менее, чем
у 30% больных с фибрилляцией предсердий.
•
К факторам, способствующим рецидивированию МА, относятся:
пожилой возраст (более 65 лет), давняя (более 6 месяцев) МА,
частые пароксизмы МА, большие размеры левого предсердия (более
4,2 см), наличие тромбов в полостях сердца, низкая ФВ ЛЖ (< 35%).
•
Для контроля ЧСС при постоянной форме МА наиболее
эффективным может быть использование комбинации сердечных
гликозидов и БАБ.
ОССН, 2010
4
Симпозиум "Хроническая сердечная
недостаточность: возможность
предотвращения неизбежного"
06 декабря 2002г. Санкт-Петербург
Антиагреганты при ХСН
• Убедительных данных о целесообразности применения
антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением
острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве
средства вторичной профилактики у пациентов с давним
(более 3 месяцев) ИМ позволяет снизить риск повторного
ИМ, но не смерти (уровень доказанности А).
• Комбинация аспирина с ИАПФ у
быть неблагоприятной
из-за
простациклина аспирином, что
ИАПФ, диуретиков, антагонистов
доказанности С).
ПРЕАМБУЛА: динамика клинического течения
ХСН (толерантность к нагрузкам и ФК)
при лечении триметазидином
больных ХСН может
блокады образования
ослабляет
эффекты
альдостерона (уровень
• ИАПФ более обоснованно сочетать с антиагрегантами,
имеющими другой механизм действия, в частности
клопидогрелом (уровень доказанности С).
•
Хотя некий негативный момент во взаимодействии
малых доз аспирина (75-100 мг/сут) и ИАПФ
присутствует,
совместное
использование
этих
препаратов у больных, пренесших ИМ и имеющих ХСН,
возможно.
В.Ю.Мареев и соавт., 2010
ОССН, 2010
Влияние триметазидина на выживаемость
больных с ХСН
Международное, многоцентровое, ретроспективное исследование.
669 пациентов с дисфункцией ЛЖ и/или клинически выраженной ХСН
Периферические вазодилататоры
в терапии ХСН
• В настоящее время ПВД не входят в число препаратов,
используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество
госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют
(уровень доказанности В).
• Нитраты могут негативно влиять на прогноз больных
с ХСН и затруднять применение ИАПФ. Показанием к их
применению является доказанная ИБС и стенокардия,
приступы которой купируются именно (только)
нитропрепаратами.
• В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь
дигидропиридины
длительного
действия
(предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.
ОССН, 2010
Fragasso G., et al. Int J Cardiol (2012)
Блокаторы медленных кальциевых каналов
в терапии ХСН
• БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем),
могут использоваться лишь у больных с начальными
стадиями ХСН (I-II ф.к. без застойных явлений), особенно
у больных с преимущественно диастолической ХСН. При
прогрессировании
декомпенсации
использование
дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое
течение ХСН (уровень доказанности В).
• Короткодействующие дигидропиридины больным с ХСН
противопоказаны.
• Из группы длительно действующих дигидропиридинов
амлодипин и фелодипин доказали способность не
ухудшать
прогноз
больных
ХСН.
Возможными
показаниями к их применению в лечении ХСН (на фоне
основных
средств
лечения)
являются:
упорная
стенокардия, стойкая гипертония, высокая легочная
гипертензия, выраженная клапанная регургитация.
Медикаментозное лечение ХСН
с сохраненной систолической функцией
(диастолической дисфункцией)
Препараты
ИАПФ/БРА
Бета-блокаторы
Верапамил
Диуретики
Антагонисты
альдостерона
Эффекты
• улучшение расслабления и растяжимости миокарда
• антигипертензивное действие
• регрессия гипертрофии и фиброза миокарда
• снижение ЧСС
• увеличение времени диастолического расслабления
• регрессия гипертрофии миокарда
• снижение ЧСС
• улучшение функции миокарда у пациентов с ГКМП
• снижение преднагрузки
• уменьшение периферических отеков
• регрессия фиброза миокарда
• предотвращение гипокалиемии
ОССН, 2010
Н.Б.Перепеч "Лечение хронической
сердечной недостаточности: настоящее и
будущее"
5