ИПВ - World Health Organization
advertisement
Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Руководство для подготовки региональных консультантов и брифинга для членов НТКГЭ по техническим аспектам, связанным с внедрением ИПВ в соответствии со Стратегическим планом ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Дата: 14 февраля 2014 ПРИМЕЧАНИЕ: Это рабочий проект документа, который будет пересмотрен в результате обратной связи и появления новой информации по ИПВ. Для получения обновленной информации см.: http://tinyurl.com/ipv-intro Ce document est aussi disponible en Francais. Consultez http://tinyurl.com/ipv-intro pour info: Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации СОДЕРЖАНИЕ СОКРАЩЕНИЯ И СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ..................................................................................... РЕЗЮМЕ .................................................................................................................................................... ВСТУПЛЕНИЕ .......................................................................................................................................... 1. Ликвидация полиомиелита в рамках ГИЛП и Стратегический план ликвидации на завершающем этапе .............................................................................................. 1.1. Обзор плана и сроки реализации............................................................................................... 2. Рекомендации СКГЭ ...................................................................................................................... 3. Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе ............................................................... 3.1. Инактивированная полиовакцина (ИПВ) .............................................................................. 3.1.1. Краткая информация об ИПВ...................................................................................................... 3.1.2. Обоснование поэтапного отказа от использования ОПВ.................................................. 3.1.3. Роль одной дозы ИПВ в процессе ликвидации и контроля полиомиелита ............. 3.1.4. Снижение рисков: индивидуальная защита при использовании одной дозы ИПВ .......................................................................................................................................... 3.1.5. Прекращение передачи .................................................................................................................. 3.1.6. Ускоренные усилия по ликвидации полиомиелита ........................................................... 4. Будущая альтернатива в отношении использования "дешевой" ИПВ ...................... Приложение 1: Оральная полиовакцина (ОПВ) ........................................................................ A.3.1. Краткая информация об ОПВ ........................................................................................................ A.3.2. Обоснование для продолжающегося использования ОПВ ..................................................... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................................................... СОДЕРЖАНИЕ Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации СОКРАЩЕНИЯ И СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ бОПВ ВАЗ бивалентная оральная полиовакцина, содержащая серотипы 1 и 3 Всемирная ассамблея здравоохранения ОВП острый вялый паралич ОПВ оральная полиовакцина ПВ1 полиовирус типа 1 ПИ плановая иммунизация ВАПП вакциноассоциированный паралитический полиомиелит ППС пост-полиомиелитный синдром ВОЗ Всемирная организация здравоохранения РПИ Расширенная программа иммунизации ВРПВ вакцино-родственный полиовирус СКГЭ ГАВИ Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации Стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации тОПВ трехвалентная оральная полиовакцина УИ управляемые инфекции цВРПВ циркулирующий вакцинородственный полиовирус Страны ГАВИ НЕ ГАВИ страны ГИЛП Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита ДПВ дикий полиовирус иВШПВ вакцино-родственный полиовирус, ассоциированный с иммунодефицитом PIE ИПВ инактивированная полиовакцина мОПВ моновалентная оральная полиовакцина цВРПВ1 (тип 1) цВРПВ2 (тип 2) цВРПВ3 (тип 3) оценка после внедрения СОКРАЩЕНИЯ И СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ Version: February 14, 2014 РЕЗЮМЕ Стратегический план ликвидации полиомиелита на завершающем этапе, 2013 – 2018 гг. был создан в ответ на декларацию Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2012 года о том, что завершение ликвидации полиомиелита является «программой чрезвычайной ситуации для глобального общественного здравоохранения». В рамках этого плана для достижения и поддержания статуса мира, свободного от полиомиелита, использование оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) со временем должно быть глобально прекращено, начиная с ОПВ, содержащей полиовирус типа 2 (ОПВ2). По крайней мере одна доза инактивированной полиовакцины (ИПВ) должна быть внедрена в качестве меры, направленной на уменьшение риска до отказа использования ОПВ2. Этот процесс включает следующие этапы: 1. К концу 2015 года необходимо внедрить, по крайней мере, одну дозу ИПВ во все программы плановой иммунизации, что должно произойти минимум за 6 месяцев до перехода с трехвалентной оральной полиовакцины (тОПВ) к бивалентной оральной полиовакцине (бОПВ, содержащей полиовирусы типа 1 и 3). 2. В течение 2016 года как при проведении плановой иммунизации, так и в рамках кампаний по иммунизации, перейти с тОПВ к бОПВ, которая не содержит вирус типа 2. 3. Планирование в конечном счете прекращения использования ОПВ всех типов. Ключевыми положениями этого документа являются: СКГЭ рекомендует всем странам включить минимум одну дозу ИПВ в календарь плановой иммунизации до конца 2015 года. Все приоритетные страны должны подготовить план внедрения к июню 2014 года, а все другие страны, использующие только ОПВ, должны подготовить план к концу 2014 года. Так как ОПВ в редких случаях может стать причиной развития паралича, то для того, чтобы мир стал свободным от полиомиелита, должно произойти прекращение использования ОПВ. Прекращение использования ОПВ будет осуществлено глобально в две фазы, с удалением компонента, содержащего вирус типа 2, в 2016 году (глобальный переход от трехвалентной ОПВ к бивалентной ОПВ, содержащей вирусы типа 1 и 3), за которым последует прекращение использование бОПВ в 2018-2019 годах. Внедрение ИПВ до перехода с тОПВ к бОПВ в 2016 году обеспечит значительную часть населения защитой от полиовируса типа 2 после прекращения использования ОПВ. Внедрение ИПВ снизит риск возвращения вируса типа 2 в связи с отказом от использования ОПВ2 и будет способствовать ликвидации полиомиелита, усиливая иммунитет в отношении вируса типа 1 и 3. Внедрение ИПВ произойдет в рамках программы плановой иммунизации. В настоящее время не планируется использовать ИПВ при проведении массовых кампаний наверстывающей иммунизации или для других целей. Однако возможно, что в некоторых ограниченных географических зонах эндемичных стран ИПВ может использоваться в комбинации с ОПВ для ускорения ликвидации дикого полиовируса. ИПВ вводится в дополнение к ОПВ в рамках календаря плановой иммунизации и не заменяет ни одной дозы ОПВ. Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Это руководство содержит ключевую техническую информацию и ссылки на последние данные для лиц, принимающих решения, и руководителей программ, а также для подготовки консультантов, которые впоследствии смогут оказывать странам поддержку в планировании мероприятий и проведении обучения в связи с внедрением ИПВ. ВСТУПЛЕНИЕ Ликвидация полиомиелита является для здравоохранения главным приоритетом в глобальном контексте. С момента, когда Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) заявила в 1988 году о цели ликвидации полиомиелита, в связи с чем была создана Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП), число случаев полиомиелита резко сократилось (Рисунок 1) с ~350 000 случаев в год в 1988 году до только 341 случая в 2013 году (на 20 ноября 2013 года). (1) Рисунок 1: Клинические случаи полиомиелита в мире, вызванные диким вирусом полиомиелита (1988-2013, на 20 ноября 2013) 400 1800 1604 1600 1352 1400 Polio cases Polio cases (thousands) 300 1200 1000 800 650 600 341 400 200 230 200 0 2009 2010 2011 2012 2013 Last case of Wild Type 2 polio 100 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 0 Для завершения заключительного этапа ликвидации ВАЗ и страны в мае 2013 года одобрили представленный ГИЛП Стратегический план по ликвидации полиомиелита на завершающем этапе, в котором содержится детальное описание подхода и указаны конкретные сроки завершения ликвидации полиомиелита (2). Этот план отличается от предыдущих планов по ликвидации полиомиелита тем, что он направлен на ликвидацию и контейнмент Это руководство содержит ключевую техническую информацию и ссылки на последние данные для лиц, принимающих решения, и руководителей программ, а также для подготовки консультантов, которые впоследствии смогут оказывать странам поддержку в планировании мероп Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации полиомиелита, вызванного не только дикими полиовирусами, но также и паралитических случаев, возникновение которых ассоциируется с оральной полиовакциной (ОПВ). Для предотвращения рисков, связанных с применением ОПВ, план призывает осуществить поэтапное прекращение использования ОПВ во всем мире. Это поэтапное изъятие ОПВ должно начаться с изъятия компонента ОПВ, содержащего полиовирус типа 2, путем повсеместного перехода с трехвалентной ОПВ (тОПВ) к бивалентной ОПВ (бОПВ, содержащей вирус типа 1 и 3) в 2016 году. Для управления рисками, связанными с изъятием вируса типа 2 из состава ОПВ, такими как появление циркулирующего вакцино-родственного полиовируса (цВРПВ) или повторного появления дикого вируса полиомиелита типа 2, Стратегическая консультативная группа экспертов (СКГЭ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала до перехода с тОПВ к бОПВ всем странам, использующим ОПВ, до конца 2015 года внедрить в программы плановой иммунизации хотя бы одну дозу ИПВ (3-7). Необходимость внедрения ИПВ для всех стран, использующих только ОПВ, в течение относительно короткого периода времени представляет собой значительную и беспрецедентную проблему. Однако это также своевременная возможность улучшить сотрудничество между партнерами по иммунизации на глобальном уровне и эффективно использовать ресурсы ГИЛП для укрепления служб плановой иммунизации, особенно в странах с целевыми группами населения высокого риска и слабыми системами иммунизации. Полную версию Стратегического плана и другие источники, относящиеся к ГИЛП, можно найти по адресу http://www.polioeradication.org/resourcelibrary/strategyandwork.aspx 1. Ликвидация полиомиелита в рамках ГИЛП и Стратегический план ликвидации на завершающем этапе 1.1. Обзор плана и сроки реализации В мае 2013 года ВАЗ одобрила Стратегический план ликвидации полиомиелита на завершающем этапе, 2013– 2018, разработанный ГИЛП с целью завершения ликвидации и контейнмента диких, вакцино-родственных полиовирусов и полиовирусов Сэбина (2). Важно отметить, что этот план отличается от предыдущих планов по ликвидации полиомиелита тем, что он содержит комплексные стратегии в отношении как эндемичных, так и вакциноассоциированных вирусов. В план также входит стратегия, направленная на Ключевые элементы плана -Прекратить распространение полиомиелита, вызванного всеми типами вирусов - Улучшить системы иммунизации - Внедрить ИПВ и изъять ОПВ - Ограничить риск возникновения вспышек - Установить конкретные сроки Ликвидация полиомиелита в рамках ГИЛП и Стратегический план ликвидации на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации укрепление программ плановой иммунизации (ПИ) и оказание других медицинских услуг наиболее уязвимым детям в 10 выбранных странах (см. сноску – список странa). План выделяет четыре задачи (Рисунок 2). Это руководство содержит техническое обоснование для Задачи 2, которая направлена на реализацию завершающего плана и призывает к: укреплению программ плановой иммунизации в 10 выбранных странах включению, по крайней мере, одной дозы ИПВ в календарь плановой иммунизации, и затем замене тОПВ на бОПВ (переход с тОПВ к бОПВ) в 2016 году во всех странах – территориях, использующих ОПВ, как этапа подготовки к прекращению использования бОПВ в 2019-2020 гг. Выбранные страны были определены ГИЛП и представляют территории, все еще имеющие значительный риск, в отношении которых ГИЛП запланирована значительная поддержка. Это Афганистан, Ангола, Чад, Демократическая Республика Конго, Эфиопия, Индия, Нигерия, Пакистан, Сомали, Южный Судан. a Ликвидация полиомиелита в рамках ГИЛП и Стратегический план ликвидации на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Рисунок 2: Стратегический план ликвидации полиомиелита на завершающем этапе (этот рисунок демонстрирует, что в случае финансирования в полном объеме задачи могут решаться параллельно. На рисунке указаны рабочие сроки, установленные для каждой задачи) Последний случай дикого полиовируса 2013 Задача 1: Выявление полиовируса и прерывание его передачи Задача 2: Укрепление систем иммунизации и изъятие ОПВ 2014 Последнее использование ОПВ2 2015 Прерывание передачи дикого полиовируса 2016 2017 Глобальная сертификация 2018 Отказ от бОПВ 2019 Ответные меры в случае вспышки (особенно цВРПВ) Укрепление систем иммунизации Создание предпосылок для изъятия ОПВ2 Завершение внедрения ИПВ и изъятие ОПВ2 ИПВ и ОПВ в плановой иммунизации Задача 3: Контейнмент и сертификация Завершение разработки долгосрочных планов по контейнменту Обеспечение контейнмента и глобальная сертификация Задача 4: Планирование наследия Планирование наследия Консультации и Разработка Реализация плана наследия Ликвидация полиомиелита в рамках ГИЛП и Стратегический план ликвидации на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Ключевые элементы рекомендаций СКГЭ 2. Рекомендации СКГЭ Данное руководство касается 2-й задачи плана, а именно включения ИПВ в календари иммунизации младенцев во всех странах мира, использующих ОПВ. СКГЭ рекомендует глобальное скоординированное изъятие компонента тОПВ, содержащего вирус типа 2, из программ иммунизации к апрелю 2016 года. Для стран, использующих только тОПВ в своих программах плановой иммунизации, будет необходимо перейти с тОПВ к бОПВ (содержащей вирус типа 1 и 3) (3-5, 8). Внедрение минимум 1 дозы ИПВ в программы плановой иммунизации ИПВ должна вводиться в возрасте 14 недель или старше, в дополнение к существующим 3-4 дозам ОПВ в рамках первичной серии прививок Все эндемичные страны и страны высокого риска должны разработать план внедрения ИПВ к середине 2014 года, а оставшиеся до конца 2014 года До перехода с тОПВ к бОПВ СКГЭ рекомендует всем странам включить в свои календари плановой иммунизации младенцев минимум одну дозу ИПВ в качестве меры обеспечения иммунитета против полиовируса типа 2 на случай, если он возродится или появится вновь (8). СКГЭ дает рекомендации, направленные на преодоление глобального риска распространения полиовируса и глобального внедрения ИПВ, в контексте завершающей фазы плана ликвидации полиомиелита (8): страны, включающие 1 дозу ИПВ в календарь плановой иммунизации, должны вводить эту дозу в возрасте 14 или более недель, в дополнение к 3-4 дозам оральной полиовакцины (ОПВ), которая уже введена в рамках первичной серии прививок; страны могут рассматривать возможность использования альтернативных календарей (например, более раннее введение ИПВ) на основании местных условий (например, документированный риск возникновения вакциноассоциированного паралитического полиомиелита или ВАПП в возрасте до 4 месяцев); и с целью ускорения ликвидации и снижения уязвимости все эндемичные страны и другие страны высокого риска к середине 2014 года должны подготовить план внедрения ИПВ; все другие страны, использующие только ОПВ, должны подготовить такой план к концу 2014 года. Примечание: Внедрение ИПВ произойдет в рамках программ плановой иммунизации. В настоящее время нет планов использования ИПВ при проведении массовых наверстывающих кампаний иммунизации или для других целей. Однако возможно, что в некоторых ограниченных географических зонах эндемичных стран ИПВ может использоваться в комбинации с ОПВ для ускорения процесса ликвидации дикого полиовируса. Рекомендации и не заменяет собой ни одну из доз ИПВ вводится в дополнение к применяемым СКГЭ дозам ОПВ ОПВ. Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Рисунок 3: Потенциальные календари с включением одной дозы ИПВ в сочетании с АКДС/пентавакциной и ОПВ. Рекомендация СКГЭ, 2013 АКДС/пентавакцина Время введения 2-й дозы ИПВ 6,10,14 недель Одна доза ИПВ в возрасте 14 недель одновременно с АКДС3-ОПВ3 2,3,4 месяцев Одна доза ИПВ одновременно с АКДС3-ОПВ3 в возрасте 4 месяцев 2,4,6 месяцев Одна доза ИПВ одновременно с АКДС3-ОПВ3 в возрасте 6 месяцев, хотя одновременное введение с АКДС2-ОПВ2 также может рассматриваться При осуществлении стратегии наверстывающей иммунизации в отношении детей, которые родились до внедрения вакцины и были иммунизированы, ИПВ не рекомендуется, так как эти дети были привиты с использованием тОПВ и, следовательно, индуцировали иммунитет против всех трех типов полиовирусов, особенно против вируса типа 2. Также важно отметить, что ИПВ должна вводиться при первом визите для вакцинации после достижения ребенком возраста 14 недель, но не рекомендуется ждать до 9-месячного возраста. Ожидание вакцинации с использованием ИПВ до 9-месячного возраста означает, что большая группа восприимчивых детей (все дети в возрасте от 0 до 8 месяцев) может быть инфицирована или может передавать вакцино-родственные полиовирусы типа 2. Рекомендации СКГЭ Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации РЕКОМЕНДАЦИИ СКГЭ (выборка из источника 8) СКГЭ рассмотрела данные по иммуногенности ИПВ по возрастам и рекомендовала странам, включившим 1 дозу ИПВ в календарь плановой иммунизации, вводить эту дозу в возрасте 14 недель и старше в дополнение к 3-4 дозам ОПВ, вводимым в рамках первичной вакцинации. Так как иммуногенность ИПВ в возрасте старше 14 недель наивысшая в связи с тем, что к этому времени количество материнских антител снижается, и они не оказывают негативного влияния на иммуногенность вакцины, введение ИПВ в возрасте 14 недель приносит ребенку максимальную пользу в защите его от полиовируса типа 2, в то же время помогая восполнять недостатки иммунитета в отношении вирусов типа 1 и 3. В странах, где первичная серия прививок проводится в возрасте 6, 10 и 14 недель или в возрасте 2, 3 и 6 месяцев, доза ИПВ должна вводиться одновременно с АКДС3-ОПВ3, но также можно рассмотреть возможность введения ИПВ во время введения АКДС2-ОПВ2. Детям, вакцинированным бивалентной ОПВ, но не получившим ИПВ в возрасте 14 недель, доза ИПВ может быть введена во время любого последующего визита для получения прививок. Тем детям, плановая вакцинация которых началась позже (в возрасте старше 3 месяцев), следует вводить ИПВ при первом посещении медицинского учреждения для получения вакцинации. СКГЭ рекомендовала странам быть гибкими и рассматривать альтернативные календари вакцинации (например введение ИПВ в возрасте младше 14 недель) с учетом местных условий (например, документированный риск возникновения ВАПП до достижения детьми возраста 4 месяцев). 3. Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Создание эффективных вакцин для предотвращения паралитического полиомиелита было одним из важнейших медицинских прорывов 20-го века. С разработкой и оценкой бивалетной оральной полиовакцины в 2009 году у Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита в настоящее время для прекращения передачи полиовируса на вооружении имеется шесть разных вакцин (Таблица 1) (9-12). Таблица 1: Обзор существующих полиовакцин Вакцина Направленная против дикого полиовируса (ДПВ) Описание тОПВ Все три типа Исторически наиболее распространенная форма ОПВ, используемая для проведения программ плановой вакцинации и дополнительных мероприятий по иммунизации в странах со средними и низкими Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации доходами населения, благодаря ее цене, простоте введения и прекрасным показателям формирования иммунитета в ротовой полости и кишечнике бОПВ Типы 1 и 3 Лицензирована в 2009 году после клинического испытания, показавшего отсутствие снижения иммуногенности в сравнении с моновалентными типами 1и3 мОПВ1, мОПВ2, мОПВ3 Типы 1, 2 или 3 мОПВ1 и мОПВ3 были внедрены ГИЛП в 2005 году для улучшения эффективности ОПВ в последних резервуарах ДПВ в странах Африки и Азии ИПВ Все три типа В настоящее время используется в большинстве стран с высокими доходами населения благодаря ее высокой безопасности и эффективности; СКГЭ рекомендует включение минимум одной дозы ИПВ в календари плановой вакцинации во всех странах до начала изъятия ОПВ2 в 2016 году 3.1. Инактивированная полиовакцина (ИПВ) Ключевые положения по ИПВ Первоочередной целью внедрения одной дозы ИПВ в программы плановой иммунизации является снижение риска, связанного с прекращением использования ОПВ и потенциальным восстановлением циркуляции полиовирусов ИПВ будет поддерживать иммунитет в отношении полиовируса типа 2 во время перехода от тОПВ к бОПВ (изъятие компонента ОПВ, содержащего вирус типа 2) в 2016 году СКГЭ рекомендует вводить ИПВ в возрасте 14 недель или позднее, в дополнение к 3-4 дозам ОПВ серии первичной вакцинации В отличие от ОПВ ИПВ -не «живая» вакцина, и поэтому не представляет собой риска возникновения вакциноассоциированного паралитического полиомиелита 3.1.1. Краткая информация об ИПВ ИПВ была создана в 1955 году доктором Jonas Salk. Она также называется «вакцина Солка». Имеющиеся в настоящее время ИПВ состоят из инактивированных (убитых) штаммов диких вирусов полиомиелита всех трех типов (12). ИПВ Солка и ИПВ Сэбина, которая в настоящее время находится на стадии разработки и основана на штаммах ОПВ Сэбина, а не на штаммах Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации дикого вируса, - разные вакцины. Более подробная информация о штаммах ОПВ Сэбина, иммуногенности ОПВ и обосновании использования ОПВ представлена в Приложении 3. Так как ИПВ является инактивированной вакциной, а не «живой» ослабленной вакциной, то ее применение не несет с собой риска развития вакциноассоциированного паралитического полиомиелита. Однако, в противоположность ОПВ, так как ее штаммы не реплицируются в кишечнике, ИПВ индуцирует значительно более низкие уровни кишечного иммунитета и не обеспечивает защиту для окружающих в отношении вторичного распространения. ИПВ также менее эффективна, чем ОПВ, в снижении фекально-орального пути передачи. ИПВ эффективна, как и ОПВ, в формировании местного иммунитета в полости рта и, таким образом, она эквивалентна ОПВ в плане предотвращения перорального пути передачи вируса. Применение обеих вакцин одновременно обеспечивает наилучшую защиту. Иммунный ответ на внутримышечное введение ИПВ варьирует, что связано с числом введенных доз (выше при большем числе доз), а также возрастом вакцинируемого (выше при более поздней вакцинации) (Таблица 2) (12-14). В отличие от ОПВ иммунный ответ не варьирует значительно в зависимости от того, где вакцина используется, – в индустриально развитых или тропических развивающихся странах. В случае инфицирования вырабатываемые в результате воздействия ИПВ антитела предотвращают распространение вируса в центральную нервную систему и защищают, таким образом, от паралича. Примечание: В связи с интерференцией высокого уровня циркулирующих материнских антител, особенно в течение первых 3 месяцев жизни, иммуногенность ИПВ выше при ее введении детям в возрасте старше 3 месяцев. Откладывание введения первой дозы вакцины до достижения ребенком возраста 14 недель или более предоставляет время для снижения уровня материнских антител; таким образом, снижение возможности их интерференции в отношении иммунного ответа на введение ИПВ. Это и стало основанием для рекомендации СКГЭ о введении ИПВ в возрасте 14 недель или позднее, в дополнение к 3-4 дозам ОПВ, вводимым в рамках первичной серии вакцинации. Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Формы выпуска ИПВ: В настоящее время лицензированы ИПВ вакцины, предназначенные для внутримышечного введения, что требует стерильного инъекционного оборудования и наличия обученного персонала. ИПВ выпускается в виде: моновакцины, и в виде комбинированных препаратов с другими антигенами (дифтерии, столбняка, с бесклеточным коклюшным компонентом, гепатита В и Hib) в форме четырехвалентных, пятивалентных или шестивалентных вакцин. Следует отметить, что в настоящее время пока нет комбинированной вакцины, в состав которой входил бы цельноклеточный коклюшный компонент. Комбинированные вакцины, имеющиеся в настоящее время, доступны по значительно гораздо более высокой цене по сравнению с моновакциной ИПВ (минимум 20-40 долларов США за дозу), так как они содержат бесклеточный коклюшный компонент, производство которого требует значительно больших затрат, чем производство цельноклеточного коклюшного компонента (15). Примечание: В настоящее время ВОЗ преквалифицировала только моновакцину ИПВ. Она выпускается в жидкой 1- или 10-дозовой форме. ЮНИСЕФ ожидает, что 5-дозовая форма выпуска появится и будет преквалифицирована ВОЗ во второй половине 2014 года. 2-дозовая форма преквалифицирована, но по каналам ЮНИСЕФ пока еще недоступна. Моновакцина ИПВ чувствительна к нагреванию и замораживанию, и обращаться с ней нужно соответствующим образом (Для получения дополнительной информации см.Руководство по полевой работе.) (16). Срок годности ИПВ 24-36 месяцев (в зависимости от производителя) при условии хранения ее в холодильнике при температуре +2 - +8°C и защите от света. ИПВ чувствительна к замораживанию и не должна замораживаться. Примечание: Моновакцина ИПВ содержит в качестве консерванта 2 феноксиэтанол. Этот консервант не соответствует требованиям ВОЗ, что не позволяет использовать ИПВ с учетом Политики многодозовых флаконов. Следовательно, все открытые многодозовые флаконы должны уничтожаться в конце прививочной сессии или через 6 часов после открытия, в зависимости от того, что произойдет раньше. Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Таблица 2: Сравнение ОПВ и ИПВ Оральная полиовакцина (ОПВ) Инактивированная полиовакцина (ИПВ) Типы • • • Трехвалентная (тОПВ): 1, 2 и 3 Бивалентная (бОПВ): 1 и 3 Моновалентная (мОПВ): 1, 2 или 3 Трехвалентная Способ введения • Перорально Внутримышечно (или подкожно для некоторых форм выпуска) Иммунный ответ В развитых странах уровень сероконверсии ~ 50% в отношении всех 3 серотипов при введении одной дозы и > 95% после введения 3 доз с обеспечением пожизненного иммунитета За • • • • В тропических развивающихся странах более слабый иммунный ответ требует введения более 3 доз и дополнительно бустерных доз. После введения 3 доз тОПВ показатели сероконверсии варьируются: o 73% (от 36% до 99%) в отношении типа 1 o 90% (от 71% до 100%) в отношении типа 2 o 70% (от 40% до 99%) в отношении типа 3 Интерференция со стороны вакцинного вируса типа 2 является причиной более слабого иммунного ответа в отношении типов 1 и 3 Дешевая Легко вводится Хороший местный иммунитет в полости рта и в кишечнике Обеспечивает передачу контактным лицам и вторичную вакцинацию Иммунный ответ в развитых и развивающихся тропических странах одинаков o 3 дозы: практически 100% сероконверсия в отношении всех 3 серотипов o 2 дозы: 40%-93% в отношении всех 3 серотипов, но превышает 90% когда вакцинация начинается в возрасте 8 недель и старше o 1 доза: 19%-46% в отношении типа 1, 32%-63% в отношении типа 2 и 28%-54% в отношении типа 3 полиовируса Важно отметить, что иммунный ответ на введение одной дозы значительно выше, особенно в отношении полиовируса типа 2 (63%), если вакцина вводится младенцам в возрасте 4 месяцев по сравнению с младенцами, которым вакцина вводится в возрасте от 6 недель до 2 месяцев • • Нет риска ВАПП Высокоэффективна Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Против В очень редких случаях вызывает паралич (ВАПП и цВРПВ) • • • Дороже, чем с ОПВ Не может вводиться добровольцами, так как вводится в виде инъекции Не вызывает передачу вируса контактным лицам и, таким образом, не обеспечивает вторичную вакцинацию Остальная часть раздела сконцентрирована на техническом обосновании рекомендаций СКГЭ по изъятию из практики ОПВ и включению одной дозы ИПВ в календари плановой иммунизации (17). 3.1.2. Обоснование поэтапного отказа от использования ОПВ ОПВ - это вакцина, применение которой необходимо до тех пор, пока не прекратится передача полиомиелита; по мере продолжающегося применения ОПВ и осуществления мероприятий по борьбе с полиомиелитом в глобальном масштабе расчетное число случаев полиомиелита, возникновение которых связано с ОПВ, превысило число случаев заболеваний, вызванных диким вирусом (Рисунок 4). Учитывая этот очень небольшой, но реальный риск возникновения полиомиелита, связанного с применением ОПВ, если мир станет свободным от полиовирусов в результате ликвидации, использование ОПВ должно быть безоговорочно прекращено. Для снижения риска возникновения полиомиелита, ассоциируемого с применением ОПВ (цВРПВ и ВАПП), Стратегический план ликвидации на завершающем этапе призывает изъять из практики вакцину поэтапно (2): Этап 1: изъятие компонента ОПВ, содержащего вирус типа 2, путем глобального перехода с применения тОПВ к бОПВ Этап 2: прекращение использования бОПВ после сертификации ликвидации диких полиовирусов Поэтапное изъятие ОПВ связано с эпидемиологией ДПВ и случаев полиомиелита, связанных с применением вакцин, которые наблюдаются в мире в последнее десятилетие (Таблица 1). Изъятие компонента, содержащего вирус типа 2, обосновано тем, что: ДПВ типа 2 не циркулирует в природе с момента его последнего обнаружения в 1999 в городе Алигарх (Индия), что исключает необходимость наличия вируса типа 2 в составе вакцины Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации С 2009 года 97% всех случаев ВРПВ были вызваны вирусом типа 2 40% всех случаев ВАПП связаны с компонентом ОПВ, содержащим вирус типа 2 Наличие в вакцине компонента, содержащего вирус типа 2, ослабляет иммунный ответ в отношении полиовирусов типа 1 и 3 и требует введения большего числа доз тОПВ, для того чтобы достигнуть пороговых показателей коллективного иммунитета в отношении этих типов вируса, в сравнении с числом доз бОПВ, необходимых для формирования такого же порогового показателя иммунитета. Надо отметить, что все случаи полиомиелита, вызванные диким вирусом, обусловлены в настоящее время вирусом типа 1. Полиовирус типа 3 последний раз был выявлен в ноябре 2012 года, хотя отсутствие выявления вируса в течение одного года недостаточно для сертификации его ликвидации. Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Рисунок 4: Зарегистрированное число случаев паралитического полиомиелита, вызванного ДПВ, по сравнению с расчетным числом случаев паралича, вызванного ОПВ (ВАПП или цВРПВ), на основании предположения, что ОПВ продолжает применяться. Красные колонки изображают число случаев ДПВ, зарегистрированных ГИЛП на 31 декабря 2013 года. Красная линия отражает число случаев ВАПП и цВРПВ, которые, по расчетам, могут иметь место (расчет сделан на основании средней расчетной величины числа случаев ВАПП в мире (250-500) и среднего числа случаев цВРПВ, ежегодно регистрируемых с 2008 по 2013 г.) 3.1.3. Роль одной дозы ИПВ в процессе ликвидации и контроля полиомиелита Первоочередная роль внедрения одной дозы ИПВ в программы плановой иммунизации – это снижение рисков, связанных с прекращением использования ОПВ и возможным новым появлением полиовирусов (Рисунок 5). Первичная фаза изъятия ОПВ – переход с тОПВ к бОПВ, что приведет к постепенному увеличению числа лиц, восприимчивых к вирусу типа 2, и представит три основных риска для населения (6). 1. Непосредственный ограниченный во времени риск появления цВРПВ2. Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации 2. Среднесрочные и долгосрочные риски нового появления полиовируса типа 2. Их источниками могут быть места их производства, исследовательские учреждения, диагностические лаборатории или биологический терроризм. 3. Распространение вируса от небольшого числа лиц с иммунодефицитом, хронически инфицированных ОПВ2. Повторное появление полиовируса или цВРПВ может потенциально привести к возникновению значительной вспышки полиомиелита или даже к возобновлению глобальной передачи вируса. Имеется прецедент, когда полиовирус типа 2 повторно появился в популяции. В 2002-2003 гг. лабораторный штамм вируса типа 2 появился в Индии (18). К счастью, эта вспышка была взята под контроль, но она обозначила потенциальный риск в случае, если 100% населения будет восприимчивым, что может произойти, если вся вакцинация против полиовируса типа 2 будет прекращена. Рисунок 5: Схематическое обоснование внедрения, по крайней мере, одной дозы ИПВ Внедрение минимум одной дозы ИПВ имеет важную поддерживающую роль в обеспечении полной глобальной ликвидации всех полиовирусов. СКГЭ рекомендовала начать внедрение ИПВ всем странам, использующим ОПВ, к концу 2015 года (4, 17). Основная цель внедрения ИПВ в 2015 году – это поддержание иммунитета в отношении полиовируса типа 2 во время перехода с тОПВ к бОПВ (изъятие компонента, содержащего тип 2) в 2016 году. Внедрение ИПВ поможет также прервать передачу вируса в случае возникновения вспышки и ускорит ликвидацию полиомиелита. Важно отметить, что СКГЭ рекомендует внедрение ИПВ в программы плановой иммунизации. Как было отмечено ранее и описано в последующих разделах, ИПВ, в первую очередь, предназначена для поддержания иммунитета в отношении полиовируса типа 2, в то время как глобально будет происходить прекращение применения ОПВ2. Поэтому младенцы должны быть Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации вакцинированы минимум одной дозой ИПВ в дополнение к ОПВ во время проведения плановых прививок. 3.1.4. Снижение рисков: индивидуальная защита при использовании одной дозы ИПВ Имеющиеся данные демонстрируют, что одна доза ИПВ может снизить риск, защищая индивидуумов от паралитического полиомиелита в случае, если они подвергнутся воздействию цВРПВ2 или ДПВ2, или укрепляя коллективный иммунитет, что может быть достигнуто путем использования мОПВ2 в условиях вспышки, вызванной полиовирусом типа 2 после прекращения применения ОПВ2 (Рисунок 6). С учетом населения, которое будет уже иммунным в результате получения ИПВ, уровни иммунитета, достигнутые после введения дозы мОПВ2, будут выше, чем уровни иммунитета, которые могут быть достигнуты при введении единичной дозы мОПВ2 среди полностью восприимчивого населения. Предотвращение паралитического полиомиелита Три типа доказательств подтверждают точку зрения, что одна доза ИПВ защитит от паралитического полиомиелита тех, кто подвергнется воздействию цВРПВ2 или ДПВ2. 1. Клиническая защита: Исследование случай-контроль, проведенное в Сенегале, продемонстрировало, что одна доза ИПВ была эффективна - ~36% (0-67%) в отношении паралитического полиомиелита, вызываемого ДПВ1 (19). 2. Иммуногенность: Одна доза ИПВ индуцирует сероконверсию в отношении полиовируса типа 2 в ~32-63% случаев. Важно отметить, что сероконверсия была выше при введении ИПВ в возрасте 4 месяцев (63%), что было установлено при проведении исследования на Кубе, по сравнению с данными более ранних исследований при введении ИПВ в возрасте 6-8 недель (32-39%) (14, 20). Более высокий показатель сероконверсии в возрасте 4 месяцев, скорее всего, связан с тем, что в этом возрасте количество материнских антител снижается, и сокращается их интерференция в отношении иммунного ответа по сравнению с ситуацией, когда вакцина вводится в более раннем возрасте. Очень важно, что в исследовании, проведенном на Кубе, было установлено, что среди тех, у кого не наблюдалась сероконверсия (37%), у 98% наблюдался первичный ответ на последующую дозу ИПВ; они смогли выработать значительное количество антител в течение 7 дней после введения последующей ИПВ (20). Все, у кого наблюдается сероконверсия, должны быть защищены от полиомиелита. Кроме того, имеется некоторая информация, которая позволяет полагать, что многие из тех, у кого не наблюдалась сероконверсия, также могут быть защищены, так как они получили «подготовку» и могли формировать ускоренный иммунный ответ. Однако пока нет убедительных данных, доказывающих, что лица, которые получили такую «подготовку», защищены. Тем не менее, пропорция населения, Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации защищенного в результате сероконверсии, высокая и, если лица, которые получили «подготовку», защищены, то защита от паралитического полиомиелита будет даже выше. 3. Защита от ВАПП: Последним доказательством, поддерживающим эффективность в отношении паралича, являются данные, демонстрирующие элиминацию ВАПП, обусловленных штаммами Сэбина, в странах, которые вводят ИПВ в возрасте 3 месяцев до прививки первой дозой ОПВ (10, 21). Гипотеза такова – ИПВ индуцирует достаточный гуморальный иммунитет, предотвращая параличи, которые могут быть вызваны штаммами Сэбина, к которым могут вернуться их нейровирулентные свойства. - Эпидемиология ВАПП в развивающихся странах иная, по сравнению с развитыми. В развитых странах ВАПП обычно наблюдается после первой дозы ОПВ, которая является наиболее иммуногенной; однако в тропических развивающихся странах ВАПП может наблюдаться после второй и третьей доз вакцины, благодаря более сильному действию вакцины (возможно в связи с тем, что уровень материнских антител в этом возрасте ниже). Таким образом, защита от одной дозы ИПВ, вводимой одновременно с АКДС3/ОПВ3 или в возрасте 14 недель в соответствии с рекомендацией СКГЭ, может принести разную пользу относительно предотвращения ВАПП в зависимости от эпидемиологии побочных проявлений в стране. Иммунологический ответ на мОПВ2 после одной дозы ИПВ Факт, что вспышек заболевания, вызванных полиовирусом типа 2, не наблюдается после прекращения использования ОПВ2, показывает, что гуморальный и кишечный иммунологический ответ на мОПВ2 или дополнительные дозы ИПВ у лиц, вакцинированных одной дозой ИПВ, будет значительно лучше по сравнению с теми, кто предварительно не получил ИПВ. 1. ИПВ ликвидирует проблему с иммунитетом в отношении полиовируса типа 2: Исследование, проведенное в Кот-д’Ивуар, продемонстрировало, что у младенцев, ранее вакцинированных тОПВ, которые были серонегативными, после введения одной дозы ИПВ показатели сероконверсии в отношении полиовируса типа 2 составили 100%, по сравнению с 53% после введения тОПВ (22). То же самое было установлено в Индии: у младенцев, которым ранее вводилась ОПВ и которые были серонегативными в отношении вируса типа 2, после введения ИПВ показатели сероконверсии в отношении вируса типа 2 составили 100% (23). Данные, полученные в США, показывают сходные результаты иммунного ответа у тех лиц, которые были вакцинированы ИПВ, после которой вводилась ОПВ, и у тех, которые получили ОПВ и после нее ИПВ (24, 25). 2. ИПВ и ОПВ приводят к формированию кумулятивного иммунитета: Исследования, проведенные в Балтиморе и Буффало в США показали, что серологический ответ после введения двух доз ИПВ, двух доз ОПВ и одной дозы ИПВ с последующей дозой ОПВ был идентичным (24, 25). Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации 3. Повышение кишечного иммунитета: Недавно проведенное в Индии исследование продемонстрировало, что введение ИПВ детям, которым ранее было введено несколько доз ОПВ, значительно повышает кишечный иммунитет и снижает выделение вируса после применения бОПВ (см. следующий раздел) (26). 3.1.5. Прекращение передачи Передача полиовируса может быть пероральной (чаще встречается в развивающихся странах) или фекально-оральной (чаще регистрируется в местах с высокой плотностью населения и с плохими санитарными условиями). ИПВ одинаково эффективна в отношении оральнофарингеального распространения вируса, как и ОПВ, – учитывая, что пероральный путь распространения полиовируса случается редко после вакцинации как ОПВ, так и ИПВ (27). Что касается фекального распространения вируса, то ОПВ обладает преимуществом в отношении снижения выделения полиовирусов с фекалиями. Однако доза ИПВ сокращает продолжительность выделения вируса и количества вируса в стуле. Таким образом, ожидается, что предварительное получение ИПВ должно оказать влияние на снижение передачи полиовируса в условиях вспышки. Исследование, проведенное на Кубе, показало, что уровень титров после введения ИПВ по сравнению с невакцинированной контрольной группой были на 0.5-1 log10 ниже (ниже в 3-10 раз) на 7 день после введения ОПВ, а период выделения был короче вдвое (в среднем 10-12 дней после введения 2 доз ИПВ по сравнению с >20 дней у невакцинированных, входящих в контрольную группу) (26, 28). Недавно в Индии введение одной дозы ИПВ младенцам в возрасте 6-11 месяцев и детям в возрасте 5 и 10 лет, получившим ранее несколько доз ОПВ, сокращало выделение на 54-72% (в отношении типа 1) и на 51-81% (в отношении типа 3) после введения бОПВ (26). Эти результаты соответствуют данным предыдущих исследований, которые продемонстрировали, что воздействие ОПВ на слизистую необходимо после применения ИПВ, для того чтобы добиться ответа в виде появления IgA, и что устойчивость к выделению зависит от уровня специфических антител, индуцированных ИПВ (29). Следовательно, введение одной дозы ИПВ будет индуцировать иммунитет среди значительной части населения и поможет контролировать вспышки с помощью мОПВ в случае нового появления полиовирусов. Ожидается более быстрый контроль вспышки, так как иммунитет населения может быть уже очень близок к уровню коллективного иммунитета. Таким образом, одна доза мОПВ, скорее всего, индуцирует необходимый для прекращения передачи уровень иммунитета по сравнению с невакцинированной группой населения. Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации 3.1.6. Ускоренные усилия по ликвидации полиомиелита В соответствии с рекомендациями СКГЭ ИПВ следует вводить вместе с ОПВ3 или ОПВ4 или во время первого контакта для вакцинации в возрасте старше 14 недель, когда большинство младенцев, скорее всего, до ИПВ уже получили 1-3 дозы ОПВ. Таким образом, ИПВ может сыграть свою роль в мероприятиях, направленных на ликвидацию заболевания, вместе с бОПВ, усиливая иммунитет в отношении полиовирусов типа 1 и 3 в эндемичных странах и в странах, в которых восстановилась циркуляция вируса. Существуют серьезные доказательства того, что в случае, когда ИПВ вводится после ОПВ, ликвидируется проблема с иммунитетом, и наблюдается значительный бустерный эффект в отношении титров антител к полиовирусам типа 1 и 3 (кроме того, к типу 2, как было описано выше). При исследовании, проведенном в Кот-д’Ивуар, на введение одной дозы ИПВ в возрасте шести месяцев серонегативным детям, которые получили прежде три дозы тОПВ в возрасте 2, 3 и 4 месяцев, сероконверсия составила 80% и 76% после ИПВ по сравнению с 40% и 22% после только ОПВ в отношении полиовирусов типа 1 и 3 соответственно (22). Подобное исследование, проведенное в городе Марадабаде (Индия), продемонстрировало, что одна доза ИПВ, введенная детям, ранее вакцинированным тОПВ, но которые остались серонегативными, значительно улучшила показатели серопозитивности в отношении полиовирусов типа 2 и 3 (100% и 91% сероконверсии соответственно) (23). Комбинированные или последовательные календари прививок ОПВ и ИПВ позволяют добиться высоких показателей сероконверсии, и определенное число исследований показало, что одновременное использование обеих вакцин индуцирует лучший иммунный ответ, чем при применении только одной из этих вакцин (12, 13). Последовательные календари прививок успешно используются в течение нескольких десятилетий во многих странахb. На конец 2010 года последовательные календари плановых прививок рекомендованы в Белоруссии, Боснии-Герцеговине, Бахрейне, Кувейте, Омане, Катаре, Саудовской Аравии, Объединенных Арабских Эмиратах, Иордании, Ливане, Российской Федерации, Сирии, Южной Африке, Турции, Украине и Западном берегу реки Иордан и Секторе Газа. b Полиовакцины: роль ИПВ и ОПВ в реализации Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Рисунок 6: Схематическое описание технического обоснования использования, по крайней мере, одной дозы ИПВ в рамках Стратегического плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе 4. Будущая альтернатива в отношении использования «дешевой» ИПВ СКГЭ рассмотрела потенциальные стратегии по достижению низкой стоимости ИПВ в связи с отказом от использования ОПВ 2 и определила два подхода, которые могут потенциально снизить стоимость ИПВ до менее 1 доллара США за дозу. Хотя многие из этих подходов кажутся многообещающими, скорее всего, они не будут применимы в ближайшем будущем. Это означает, что хотя страны должны быть знакомы с такими разработками для будущего планирования, они должны тем временем планировать внедрение полной дозы ИПВ. Будущая альтернатива в отношении использования «дешевой» ИПВ Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Некоторые наиболее многообещающие варианты включают в себя: Внутрикожное фракционное введение ИПВ (1/5 полной дозы): Сократить объем одной дозы вакцины до 20% стандартной дозы, что приведет к экономии примерно 70% расходов на каждого вакцинированного младенца (15). Также могут сократиться расходы на некоторые компоненты логистики благодаря сокращению требуемого пространства для холодовой цепи. ВОЗ сотрудничает с производителями в плане безыгольных инъекционных устройств в течение нескольких лет, что привело к созданию двух новых устройств для внутрикожного введения, которые в настоящее время проходят клинические испытания. Если испытание пройдет успешно, эти устройства могут быть использованы для фракционного внутрикожного введения ИПВ. Однако необходимы проведение дополнительных клинических исследований, получение финансирования и поддержка со стороны производителей и контрольных органов для лучшего понимания иммуногенности фракционного введения ИПВ при использовании разных календарей прививок и разных устройств, а также процессов быстрой оценки результатов (20, 30). ИПВ с адьювантами для внутримышечного введения: Адьюванты, такие как алюминиевые адьюванты, могут потенциально усилить иммунный ответ на антигены ИПВ, что позволяет сократить содержимое ИПВ и ее стоимость. Разработка ИПВ с адьювантом отстает по времени от фракционного введения ИПВ и, по расчетам, время на разработку форм вакцины с адьювантом, скорее всего, не окажет влияния на потребности в ИПВ в 2014–2020 гг. Для получения обновленной информации см.: http://tinyurl.com/ipv-intro Ce document est aussi disponible en Francais. Consultez http://tinyurl.com/ipv-intro pour info Будущая альтернатива в отношении использования «дешевой» ИПВ Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Приложение 1: Оральная полиовакцина (ОПВ) A.3.1. Краткая информация об ОПВ ОПВ была создана д-ром Альбертом Сэбин в 1961 году. ОПВ содержит живые аттенуированные штаммы полиовируса, которые также называются «штаммы Сэбина» (10). В настоящее время доступны три формы вакцины ОПВ – тОПВ, бОПВ и мОПВ, при этом тОПВ чаще всего используется в рамках программ плановой иммунизации и во время проведения дополнительных мероприятий по иммунизации в странах с низкими и средними доходами населения (Таблица 1) (9). Живые аттенуированные полиовирусы реплицируются в полости рта, слизистой кишечника и лимфоидных тканях и лимфоузлах и затем покидают эти органы. Вакцинные вирусы выделяются со стулом вакцинированного лица в течение 6 недель после получения дозы вакцины с максимальным выделением вируса в течение первых 1-2 недель после вакцинации, особенно после введения первой дозы. Штаммы ОПВ могут передаваться от реципиентов контактным лицам, которые после их воздействия могут инфицироваться вакцинным вирусом и, таким образом, становятся защищенными. При исследованиях, проведенных в индустриально развитых странах с умеренным климатом, установлено, что при введении 3 доз тОПВ сероконверсия наблюдается у >95% младенцев ко всем типам вируса, и формируется долгосрочный иммунитет (13). В развивающихся странах сероконверсия в отношении полиовирусов типа 1, 2 и 3 в среднем составляет соответственно 73%, 90% и 70%. Поэтому для улучшения сероконверсии и достижения высокого уровня кишечного иммунитета необходимо введение более 3 доз и дополнительно бустерных доз вакцины (в рамках дополнительных мероприятий по иммунизации). Выбор типа ОПВ для плановой программы и дополнительных мероприятий по иммунизации зависит от двух факторов: 1. Изменение эпидемиологии циркулирующих штаммов полиовируса: С ноября 2012 года все случаи полиомиелита, обусловленные диким вирусом, были вызваны вирусом типа 1. Естественной циркуляции ДПВ типа 2 не наблюдается с 1999 года, когда в городе Алигарх (Индия) был зарегистрирован последний такой случай. ДПВ типа 3 в последний Приложение 1: Оральная полиовакцина (ОПВ) Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации раз был выявлен в ноябре 2012 года, хотя отсутствие выявления вируса в течение одного года недостаточно для сертификации его ликвидацииc. 2. Случаи, ассоциируемые с ОПВ: Хотя ОПВ обеспечивает эффективную защиту от полиомиелита, это живая аттенуированная вакцина и в очень редких случаях может стать причиной развития паралича. Это может произойти двумя путями: a. Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП): спонтанная реверсия нейровирулентности одного из аттенуированных вирусов Сэбина в ОПВ. На каждые 2,4 миллиона введенных доз ОПВ у одного вакцинированного или контактного лица развивается параличd. Ежегодно, по оценкам, в мире регистрируется 250–500 случаев ВАПП (10, 31). Из них около 40% случаев обусловлено вирусом типа 2, входящим в состав тОПВ (32). b. Вспышки, вызванные циркулирующим вакцино-родственным полиовирусом (цВРПВ): эти редкие вспышки случаются тогда, когда штамм ОПВ, передаваясь от человека человеку, мутирует обратно и становится нейровирулентным и легко распространяемым (33). Почти все вспышки цВРПВ (97%) в последние годы были вызваны вирусом типа 2e. Циркулирующие ВРПВ широко распространяются среди населения и, вероятно, не имеют связи с контактами недавно вакцинированных лиц, тогда как ВАПП наблюдается среди лиц, получивших ОПВ или у их близких контактов. Другой очень редкой формой является ВРПВ среди людей с синдромом первичного иммунодефицита (иВШПВ) и не определенный ВРПВ, когда вирус генетически отличается от штаммов Сэбина, что подразумевает длительную циркуляцию, позволяющую вирусу мутировать, но связь таких вирусов со вспышками или иммунодефицитами неизвестна. Примечание: Чтобы стать «свободным от полиомиелита», необходимо достигнуть на глобальном уровне полной ликвидации и контейнмента всех случаев заболевания полиомиелитом, обусловленных 1) дикими полиовирусами; 2) ВРПВ и 3) ВАПП. A.3.2. Обоснование для продолжающегося использования ОПВ ОПВ была вакциной выбора для усилий по достижению ликвидации полиомиелита, так как (9): ОПВ – недорогая вакцина c http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx d http://www.who.int/ith/vaccines/polio/en/ e http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccinederivedpoliovirus.aspx Приложение 1: Оральная полиовакцина (ОПВ) Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации ОПВ легко вводится перорально и не требует специального обучения медработников ОПВ не только индуцирует гуморальный иммунитет, предотвращая инфицирование нервной системы, но также формирует иммунитет в полости рта и слизистой кишечника, сокращая, таким образом, количество выделяемых вирусов, что приводит к снижению передачи инфекции ОПВ может передаваться близким контактным лицам реципиента путем вторичного распространения, таким образом, иммунизируя их или повышая их иммунитет Два важных аспекта существующей глобальной ситуации с полиомиелитом, оправдывающих продолжение использования ОПВ до тех пор, пока передача полиомиелита не будет прекращена. 1. Первый: ДПВ все еще эндемичен в трех странах (Пакистан, Афганистан и Нигерия), которые продолжают оставаться резервуарами для повторного поражения других стран мира. 2. Второй: в 2013 году случаи полиомиелита были также выявлены в пяти других странах (Сомали, Кения, Эфиопия, Камерун и Сирия), которые до этого были свободными от полиомиелита. До того момента, пока не будет прекращена передача полиомиелита при всех таких условиях, ОПВ будет оставаться важным компонентом Плана ликвидации полиомиелита на завершающем этапе. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Available at http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx (Last accessed, 15 January 2014). 2. Global Polio Eradication Initiative. Polio Eradication & Endgame Strategic Plan 2013-2018. WHO/POLIO/13.02. Available at http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Resources/StrategyWork/PEESP_EN_US.pdf 2013 (Last accessed, 9 December 2013). 3. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization, April 2012 - conclusions and recommendations. Releve epidemiologique hebdomadaire / Section d'hygiene du Secretariat de la Societe des Nations = Weekly epidemiological record / Health Section of the Secretariat of the League of Nations. 2012(21):201-16. 4. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, November 2012 - conclusions and recommendations. Releve epidemiologique hebdomadaire / Section d'hygiene du Secretariat de la Societe des Nations = Weekly epidemiological record / Health Section of the Secretariat of the League of Nations. 2013;88(1):1-16. 5. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization, April 2013 - conclusions and recommendations. Releve epidemiologique hebdomadaire / Section d'hygiene du Secretariat de la Societe des СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации Nations = Weekly epidemiological record / Health Section of the Secretariat of the League of Nations. 2013;88(20):201-6. 6. World Health Organization. Cessation of routine oral polio vaccine (OPV) use after global polio eradication. Framework for national policy makers in OPV-using countries (WHO/POLIO/05.02), 2005. 7. Inactivated poliovirus vaccine following oral poliovirus vaccine cessation. Releve epidemiologique hebdomadaire / Section d'hygiene du Secretariat de la Societe des Nations = Weekly epidemiological record / Health Section of the Secretariat of the League of Nations. 2006;81(15):137-44. 8. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization, November 2013 -- conclusions and recommendations. Releve epidemiologique hebdomadaire / Section d'hygiene du Secretariat de la Societe des Nations = Weekly epidemiological record / Health Section of the Secretariat of the League of Nations. 2014;89(1):1-20. 9. Polio vaccines and polio immunization in the pre-eradication era: WHO position paper. Releve epidemiologique hebdomadaire / Section d'hygiene du Secretariat de la Societe des Nations = Weekly epidemiological record / Health Section of the Secretariat of the League of Nations. 2010;85(23):213-28. 10. Sutter RW, Kew OM, Cochi SL and Aylward RB. Poliovirus vaccine - live. In: Plotkin SA, Orenstein WA and Offit PA, eds. Vaccines. 6th ed: Elsevier, 2013:598-645. 11. Sutter RW, Patriarca PA. Inactivated and live, attenuated poliovirus vaccines:mucosal immunity. In: Kurstak E, ed. Measles and poliomyelitis. Austria: Springer-Verlag, 1993:279-293. 12. Vidor E, Plotkin SA. Poliovirus vaccine - Inactivated. In: Plotkin SA, Orenstein WA and Offit PA, eds. Vaccine. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2013:573-597. 13. Robertson S. Poliomyelitis. In: biologicals Dova, ed. Immunological basis for immunization. Geneva: World Health Organization, 2001:1-24. 14. Estivariz CF, Pallansch MA, Anand A, Wassilak SG, Sutter RW, Wenger JD, et al. Poliovirus vaccination options for achieving eradication and securing the endgame. Current opinion in virology. 2013;3(3):309-15. 15. Hickling J, Jones R, Nundy N: Improving the Affordability of Intactivated Poliovirus Vaccine (IPV) for use in Low- and Middle-Income Countries. 2012:. Available at: http://www.path.org/publications/detail.php?i=1809 (Last accessed 9 December 2013). 16. World Health Organization. Temperature sensitivity of vaccines, 2006. Available at; http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_IVB_06.10_eng.pdf (Last accessed, 12 December 2013). 17. Summary of SAGE Meeting at http://www.who.int/immunization/sage/report_summary_november_2013/en/index.html (Last accessed, 9 December 2013). 18. Deshpande JM, Nadkarni SS, Siddiqui ZA. Detection of MEF-1 laboratory reference strain of poliovirus type 2 in children with poliomyelitis in India in 2002 & 2003. The Indian journal of medical research. 2003;118:21723. 19. Robertson SE, Traverso HP, Drucker JA, Rovira EZ, Fabre-Teste B, Sow A, et al. Clinical efficacy of a new, enhanced-potency, inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1988;1(8591):897-9. 20. Resik S, Tejeda A, Lago PM, Diaz M, Carmenates A, Sarmiento L, et al. Randomized controlled clinical trial of fractional doses of inactivated poliovirus vaccine administered intradermally by needle-free device in Cuba. The Journal of infectious diseases. 2010;201(9):1344-52. 21. Estivariz CF, Molnar Z, Venczel L, Kapusinszky B, Zingeser JA, Lipskaya GY, et al. Paralytic poliomyelitis associated with Sabin monovalent and bivalent oral polio vaccines in Hungary. American journal of epidemiology. 2011;174(3):316-25. 22. Moriniere BJ, van Loon FP, Rhodes PH, Klein-Zabban ML, Frank-Senat B, Herrington JE, et al. Immunogenicity of a supplemental dose of oral versus inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1993;341(8860):1545-50. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Version: February 14, 2014 Базисная информация и техническое обоснование внедрения одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календарь плановой иммунизации 23. Estivariz CF, Jafari H, Sutter RW, John TJ, Jain V, Agarwal A, et al. Immunogenicity of supplemental doses of poliovirus vaccine for children aged 6-9 months in Moradabad, India: a community-based, randomised controlled trial. The Lancet infectious diseases. 2012;12(2):128-35. 24. Faden H. Results of a clinical study of polio vaccine: the Buffalo experience. The Pediatric infectious disease journal. 1991;10(12):973-5. 25. Faden H, Modlin JF, Thoms ML, McBean AM, Ferdon MB, Ogra PL. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and enhanced-potency inactivated trivalent poliovirus vaccines in childhood: systemic and local immune responses. The Journal of infectious diseases. 1990;162(6):1291-7. 26. World Health Organization unpublished data, presented http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2012. pdf. 27. Onorato IM, Modlin JF, McBean AM, Thoms ML, Losonsky GA, Bernier RH. Mucosal immunity induced by enhance-potency inactivated and oral polio vaccines. The Journal of infectious diseases. 1991;163(1):1-6. 28. Cuba IPVSCG. Randomized, placebo-controlled trial of inactivated poliovirus vaccine in Cuba. The New England journal of medicine. 2007;356(15):1536-44. 29. Herremans MM, van Loon AM, Reimerink JH, Rumke HC, van der Avoort HG, Kimman TG, et al. Poliovirus-specific immunoglobulin A in persons vaccinated with inactivated poliovirus vaccine in The Netherlands. Clinical and diagnostic laboratory immunology. 1997;4(5):499-503. 30. Mohammed AJ, AlAwaidy S, Bawikar S, Kurup PJ, Elamir E, Shaban MM, et al. Fractional doses of inactivated poliovirus vaccine in Oman. The New England journal of medicine. 2010;362(25):2351-9. 31. Vaccines and Biologicals : Report of the Interim Meeting of the Technical Consultative Group (TCG) on the Global Eradication of Poliomyelitis, Geneva, November 9–11, 2002. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2003. . 32. Strebel PM, Sutter RW, Cochi SL, Biellik RJ, Brink EW, Kew OM, et al. Epidemiology of poliomyelitis in the United States one decade after the last reported case of indigenous wild virus-associated disease. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 1992;14(2):568-79. 33. Kew OM, Sutter RW, de Gourville EM, Dowdle WR, Pallansch MA. Vaccine-derived polioviruses and the endgame strategy for global polio eradication. Annual review of microbiology. 2005;59:587-635. Version: February 14, 2014
