Министерство здравоохранения и социального развития РФ
advertisement
Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств Первую классификацию неблагоприятных побочных реакций (НПР) предложил А.Филомафитский в 1836 1. году. Он выделил три Антипатия - необычное вида сильное лекарственной действие непереносимости: лекарственного препарата 2. Гетеропатия - противоестественное отношение наружных явлений к общему закону возбуждаемости 3. Апатия - необыкновенное явление не приводят в действие возбуждаемость. Проблема безопасности лекарственной терапии волновала и притягивала внимание многих врачей. В 1937 году развилась лекарственная трагедия, в США погибло 107 человек при использовании жидкого сульфаниламида, содержащего полиэтиленгликоль. В 1954 году во Франции погибло 100 человек в результате использования сталинона, содержащий свинец, при лечении ожогов. В начале 60-х в Европе разыгралась «талидомидовая трагедия», в результате которой пострадало более 10 тысяч человек. На долю НПР, в настоящее время, приходится 5% от всех случаев госпитализации. Существенно увеличивается стоимость лечения, снижается степень доверия к врачу и методу лечения, ухудшается качество жизни, смертность Определение По составляет 0,1 - и предложению ВОЗ для описания 0,01%% классификации НПР была предложена терминология: 1. Побочные эффекты - любой непреднамеренный эффект фармацевтического продукта, который развивается при использовании в обычных дозах и который обусловлен его фармакологическим действием. 2. Нежелательные лекарственные реакции - вредные и непредвиденные эффекты вследствие применения лекарственного препарата в терапевтических дозах с целью профилактики, лечения, диагностики или изменения физиологической функции человека. 3. Нежелательный случай - любое неблагоприятное событие, которое возникает на фоне лечения лекарственным препаратом и которое не обязательно имеет причинно-следственную связь с его применением. Диагностировать НПР достаточно трудно из-за многообразия клинической картины, и часто врачи не в состоянии дифференцировать эти реакции от проявлений основного заболевания. НПР клинически проявляются необычно и зачастую сложно предположить связь с приемом лекарственного средства (ЛС). Либо клиническая картина НПР настолько многообразна и расплывчата, что врач не замечает неблагоприятной реакции. Развившиеся НПР часто маскируют основное заболевание, либо проявляются отсрочено. Зачастую НПР трудно отличить от реакций организма на различные вредные воздействия, так как компенсаторные реакции являются неспецифическими. Необходимо помнить, что и сопутствующая терапия затрудняет диагностику НПР. Наиболее часто НПР развиваются в группах риска - у пациентов, страдающих патологией печени, почек, и пациентов крайних возрастных групп - пожилые В больные настоящее время Классификация и принято несколько по дети. классификаций типу НПР. НПР: Тип А - предсказуемые, частые реакции, связанные с фармакологической активностью ЛС. Токсичность, особенно при использовании высоких доз, вторичные, фармакодинамические НПР, связанные с механизмом действия препарата, и токсичность, связанная с лекарственным взаимодействием. Эти реакции хорошо описаны, возникновение их обусловлено фармакологическим действием ЛС (например - повышенная кровоточивость при приеме антикоагулянтов). Клиническое проявление НПР зависит от основного заболевания. Усиление терапевтического ответа возможно при изменении функции печени и почек, и наличия сопутствующей патологии способной генетически детерминировать особенности лекарственного метаболизма и обменные процессы пациента. Тип В - непредсказуемые, независимые от дозы, не связанные с фармакологическим действием ЛС. НПР этого типа выявляются уже при массовом, широком клиническом использовании препарата. В основе патогенеза НПР лежит индивидуальная чувствительность человека - лекарственная непереносимость, идиосинкразия, аллергические и псевдоаллергические реакции. Таблица Сравнительная 1. характеристика НПР типа А и типа В (Rawlins, Thompson 1977, Rawlins, Thomas 1998) Тип А Тип В Предсказуемость Да Нет Дозозависимость Да Нет Заболеваемость Высокая Низкая Смертность Низкая Высокая Меры лечения Возможно снижение дозы Отмена препарата Тип С - возникают НПР данного типа при длительном приеме ЛС. Возможно развитие толерантности, синдрома отмены, лекарственной зависимости, кумулятивные эффекты, эффекты подавления выработки гормонов. Тип D - отсроченные эффекты. Канцерогенные, мутагенные, тератогенные реакции, эмбриотоксическое действие. Диагностировать данные НПР очень сложно из-за длительного временного промежутка отделяющего прием ЛС и развитие опухоли или хромосомных и геномных мутаций. Классификация по тяжести клинического течения Легкие НПР - отсутствует необходимость в отмене препарата и в специальном лечении, клинические проявления исчезают самостоятельно с течением времени Умеренные НПР, требующие отмену препарата и проведение специального лечения, увеличение сроков госпитализации Тяжелые - с угрозой для жизни больного и с высоким риском развития инвалидизации, увеличение сроков госпитализации Смертельные По клиническим исходам принято делить НПР на: Серьезные Несерьезные Серьезные НПР влекут за собой: смерть пациента, угрожающее жизни состояния, необходимость экстренной госпитализации или увеличение сроков госпитализации. Развитие генетических нарушений, дефектов развития, злокачественных и доброкачественных образований, снижение жизненной активности на срок 3 месяца и более, инвалидизация пациента. Все остальные состояния относятся к несерьезным НПР. Частота развития зависит от индивидуальных особенностей пациента, пола, возраста, тяжести основного и сопутствующего заболевания. Классификация по этиопатогенетическому принципу (Кукес В.Г., 2004) Токсические реакции 1. Абсолютное 1.1. увеличение концентрации ЛС (передозировка ЛС). 1.2. Относительное увеличение концентрации ЛС обусловленное генетическим изменением либо фармакокинетики, либо фармакодинамики (клеток-мишеней) ЛС. 1.3. Негенетические изменения фармакокинетики, обусловленные сопутствующей патологией органов и систем, взаимодействием нескольких ЛС при одновременном назначении и фармакодинамики, обусловленное нарушением чувствительности молекул-мишеней 1.4. Отдаленные реакции без существенного изменения концентрации ЛС (тератогенные и канцерогенные) 2. Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС 2.1. Прямые неблагоприятные фармакодинамические эффекты 2.2. Опосредованные неблагоприятные фармакодинамические эффекты - суперинфекция и дисбактериозы; синдром отмены; лекарственная зависимость 3. Истинные аллергические реакции медиаторный или реагиновый тип цитотоксический тип иммунокомплексный тип гиперчувствительность замедленного типа 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 4. Псевдоаллергическая реакция 5. Идиосинкразия - генетически обусловленный извращенный фармакологический ответ на первое введение ЛС 6. Психогенные побочные реакции 7. Ятрогенные побочные эффекты По частоте возникновения: Очень частые - возникают более чем у 10% пациентов, принимающих ЛС Частые - развиваются у 1 - 10% больных Менее частые - развиваются у 0,1 - 1% пациентов Редкие - развиваются в 0,01 - 0,1% случаев Очень редкие - развиваются в менее 0,01% случаев. По степени достоверности: Достоверная Вероятная Возможная Сомнительная Таблица 2 Для оценки степени вероятности возникновение связи прием ЛС - развитие НПР можно использовать шкалу Naranjo да Нет ? Описание НПР в литературе +1 0 0 Развитие НПР после назначения препарата +2 -1 0 После отмены препарата снижение или исчезновение НПР +1 0 0 Возникновение НПР при повторном назначении +2 -1 0 Наличие других причин, объясняющих развитие НПР -1 +2 0 Развитие реакции при назначении плацебо -1 +1 0 Повышенная концентрация препарата в крови +1 0 0 Дозозависимый характер НПР +1 0 0 Ранее перенесенные НПР при назначении ЛС этой группы +1 0 0 Наличие изменений лабораторных показателей 0 0 +1 При сумме баллов >9 - достоверная связь развития НПР с приемом препарата 5 - 8 - вероятная связь 1- 4 - возможная связь <0 - маловероятно развитие НПР Механизмы развития НПР В настоящее время принято выделять четыре стандартных механизма развития НПР - Прямая токсичность с повреждением клеток и тканей организма. НПР с прямой токсичностью как правило, имеют дозозависимый характер и являются предсказуемыми. - Фармакокинетический механизм - Фармакодинамический механизм - Лекарственное взаимодействие, развиваются как по фармакодинамическому, так и по фармакокинетическому механизму. Для НПР типа А наиболее характерны: фармакокинетический механизм, при котором изменяются абсорбция, распределение, метаболизм и элиминация ЛС. Факторы, влияющие на степень абсорбции - фармацевтические свойства препарата (наполнители, второстепенные вещества и.т.д.), моторика желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), абсорбционная способность слизистой оболочки ЖКТ и метаболизм при первичном прохождении ЛС через печень. Большинство НПР развиваются в результате изменения степени абсорбции. Распределение ЛС в тканях и органах зависит от скорости регионального кровотока, плазменных и тканевых белков, связывающих часть ЛС. Сокращение связанной части ЛС с белковой связью более 85% может привести к значительному возрастанию концентрации препарата в крови. Связь ЛС с белками может изменяться при хронической почечной недостаточности (ХПН) (конкурирование эндогенных продуктов обмена с ЛС за связь с альбумином), при печеночной недостаточности (конкурирование билирубина за альбуминовую связь), при исходной гипопротеинемии. Так при ХПН резко возрастает несвязанная часть дифенина, тиопентала натрия, триметоприма, дигоксина, при печеночной недостаточности - диазепама, теофиллина. Многие ЛС могут привести к развитию токсических эффектов. Токсические эффекты не всегда связаны с использованием высоких доз препаратов и зависят от внутренних факторов индивидуальной чувствительности, обусловленной метаболизмом (генетически детерминированы), функциональным состоянием печени и почек. Токсические эффекты наиболее характерны для препаратов с узким терапевтическим индексом. Вторичные эффекты ЛС напрямую не связаны со свойствами препарата, а обусловлены последствиями фармакологического действия. Классические примеры вторичного эффекта - развитие дисбактериоза и суперинфекции при проведении антибактериальной терапии; глюкокортикостероиды, угнетая иммунитет, предрасполагают к развитию инфекционных заболеваний. Для НПР типа В наиболее характерны реакции иммуноаллергического генеза. Они могут возникать при использовании любого пути введения препарата (парентеральный, энтеральный, местный). Считается, что реакции типа В составляют около 25% от числа всех регистрируемых НПР. В основе патогенеза таких реакций лежит сенсибилизация организма после контакта с лекарственным препаратом. Препараты с высокой молекулярной массой (белки, пептидные гормоны) наиболее чаще вызывают НПР данного типа. ЛС с низким молекулярным весом приобретают антигенные свойства только после связывания с белками. Реже причиной развития аллергических реакций могут быть лекарственные метаболиты. Генетически детерминированные реакции типа В обусловлены дефицитом или нарушениями функции ферментативных систем. Механизм таких реакций до конца не изучен. Для НПР типа С характерна невозможность определения временного интервала между началом лечения и развитием НПР. Реакции, развившиеся в результате отложения ЛС в тканях и прогрессирующие после отмены препарата, также относятся к реакциям типа С, и как правило носят необратимый характер. Например, отложение фенотиазина, хлорохина в сетчатке глаза, вызывает развитие ретинопатии. Для НПР типа D характерно воздействие тератогенных веществ на всех этапах органогенеза. Применение тератогенных веществ на ранних сроках беременности приводит к выкидышу, а в последующие сроки является причиной врожденных аномалий. Все ЛС изучаются на тератогенность и канцерогенность в эксперименте на животных, что не всегда позволяет достоверно оценить риск возникновения канцерогенеза и тератогенности у человека. Факторы риска развития НПР Факторы, предрасполагающие к развитию НПР, зависят как от фармакологических свойств ЛС, так и от характеристик пациента. Общие факторы, предрасполагающие к появлению НПР: - назначение ЛС в высоких дозах - дозирование препарата без учета индивидуальных особенностей больного - длительное лечение - перенесенные ранее НПР - возрастные группы (детство, и пожилой и старческий возраст) У больных пожилого и старческого возраста, а также новорожденных, возможно увеличение фармакокинетических параметров ЛС вследствие неполноценности обменных процессов. Следовательно, у пациентов в этих крайних возрастных группах повышается риск развития НПР. Так за счет возрастного снижения печеночного кровотока и массы печени замедляется метаболизм и изменяется биотрансформация ЛС, повышается риск развития НПР типа А. Необходимо более осторожно дозировать препараты, особенно снотворные, диуретики, НПВС, антигипертензивные, психотропные препараты и сердечные гликозиды. Необходимо помнить, что у пожилых пациентов сопутствующая хроническая патология и широкий диапазон жалоб часто затрудняет распознавание развившейся НПР. -пол У женщин НПР развиваются гораздо чаще, чем у мужчин. Женщины более подвержены к развитию гистаминных реакций при назначении миорелаксантов, гастропатии и удлинения интервала QT. -наследственность Индивидуальные различия в метаболизме ЛС детерминированы генетически. Принято выделять три генетических варианта скорости метаболизма ЛС - медленный, обычный и быстрый. Медленный метаболизм (полиморфизм генов ферментов, участвующих в I и II фазах метаболизма ЛС) может привести к повышению концентрации препарата в плазме и развитию НПР. -полипрагмазия Риск развития НПР значительно возрастает при назначении нескольких препаратов. Это обусловлено фармакокинетическим и фармакодинамическим взаимодействием ЛС между собой, а также прямым фармакологическим действием каждого препарата в отдельности. По данным исследований одновременный прием 4 - 5 ЛС приводит к развитию взаимодействия в 4,5% случаев. Количество случаев значительно возрастает при назначении 20 ЛС и достигает значения 40%. -наличие сопутствующей патологии. Ряд заболеваний могут изменять тканевую чувствительность. Некоторые примеры приведены в таблице 3. Таблица 3 Тканевая чувствительность Заболевание НПР ЛС ХСН Усиление задержки жидкости Кортикостероиды, индометацин, фенилбутазон, пропранолол Дыхательная недостаточность Угнетение дыхания, кома Снотворные, седативные, наркотические анальгетики Бронхиальная астма Бета-адреноблокаторы, аспирин Бронхоспазм Инфекционный мононуклеоз Возрастание увеличения сыпи Простатит простаты и частоты ампициллин аденома Острая задержка мочи Диуретики, трициклические антидепресанты ; гемопоэза, Хлорамфеникол, антикоагулянты Заболевания печени Угнетение геморрагии Гипотиреоз Увеличение чувствительности Сердечные гликозиды за счет замедления элиминации 1. Необходимо помнить, что использование дешевых дженериков, отличающихся от оригинальных препаратов содержанием вспомогательных веществ, также может повышать риск развития НПР. По распространенности НПР подразделяют на органоспецифичные и системные\полиорганные. Полиорганные НПР включают анафилактические и анафилактоидные реакции, сывороточноподобные синдромы, лекарственную лихорадку, синдром Стивенсона Джонсона, Лайелла, аллергические реакции, экссудативную эритему. - Органоспецифичные НПР подразделяются по локализации поврежденных органов: Желудочно-кишечный тракт; Сердечно-сосудистая система; Печень; Центральная нервная система; Кожа; Костно-мышечная система; Кроветворение; Мочевыделительная система; Органы дыхания; Эндокринная система Профилактика НПР Для снижения риска развития НПР необходимо учитывать: групповую принадлежность ЛС по фармакологическому действию, возраст, пол и антропологические характеристики больного. Необходимо оценить функциональное состояние органов и систем пациента, определяющих фармакокинетику и фармакодинамику ЛС, наличие сопутствующей патологии, характер образа жизни пациента (элиминация ЛС повышается при интенсивной физической нагрузке), питание (снижение биотрансформации ЛС у вегетарианцев), вредные привычки. Диагностика НПР Методы диагностики: 1. Лекарственный анамнез. Диагностика НПР включает в себя сбор лекарственного анамнеза с установлением факта приема ЛС и других медикаментозных средств, с включением биологически активных добавок (БАДов) и установлением связи между НПР и фактом приема ЛС. 2. Установление связи между развившимся НПР и фактом приема. Необходимо установить время приема ЛС и время появления НПР. Определить соответствие вида НПР фармакологическому действию ЛС, а также частота развития предполагаемого НПР в популяции и частоту регистрации НПР подозреваемого препарата. 3. Лабораторное исследование Определение концентрации ЛС в плазме крови пациента. Проведение провокационных тестов с оценкой реакции на подозреваемый ЛС (подозреваемый препарат отменяют, с повторным назначением через 2-3 дня). При использовании препаратов с высокой молекулярной массой полезно использовать кожные тесты. Положительный результат подтверждает наличие IgЕ антител. Осторожно надо относится к отрицательному результату, так как он может свидетельствовать либо об отсутствии специфических IgЕ антител, либо о неспецифичности реагента. При поражении органов проводят необходимый спектр лабораторных исследований (например, при поражении почек - анализ мочи, биохимический анализ крови и т.д.). Проводят комплекс исследований на маркеры активизации иммунобиологических механизмов - антинуклеарные антитела (лекарственная волчанка), метаболит гистамина в моче (реакции гиперчувствительного типа), определение триптазы (маркер активации тучных клеток), тест трансформации лимфоцитов. 4. Инструментальное исследование В зависимости от клинического проявления НПР, проводят дополнительные инструментальные исследования (электрокардиография, эхокардиография, электроэнцефалография, гастродуоденоскопия, спирометрия, рентгенография и т.д.) 5. Ежедневная Клиническое состояние больного оценка самочувствия, с контролем объективного в состояния динамике больного Лечение НПР Лечебная тактика НПР всегда начинается с отмены препарата, в случае, когда отменить препарат невозможно, снижают дозу препарата. Проводят симптоматическую терапию и десенсибилизацию. Методы регистрации НПР Основным методом сбора информации является метод спонтанных сообщений. Согласно этому методу медицинские работники разных специальностей добровольно или в соответствии с законодательными требованиями информируют соответствующие контрольноразрешительные органы здравоохранения о выявляемых НПР. На базе поступивших данных строятся предположения, которые далее уточняются в специальных исследованиях. Метод спонтанных сообщений особенно эффективен для выявления НПР типа А и В. Вот некоторые примеры НПР, выявленные методом спонтанных сообщений: Бета-блокаторы диплопия Циннаризин экстрапирамидные расстройства Эналаприл ангионевротический отек Фенилбутазон агранулоцитоз Астемизол аритмии К сожалению метод спонтанных сообщений не позволяет выявить отсроченные НПР и истинную частоту возникновения нежелательных реакций. Согласно требованию службы фармаконадзора необходимо сообщать 1. обо всех эффектах новых препаратов (в течение 5 лет после их регистрации) 2. о неизвестных и неожиданных эффектах «старых препаратов» 3. о серьезных НПР на все препараты (летальные случаи, угроза жизни, инвалидизация, потеря трудоспособности, госпитализация, врожденные аномалии, новообразования) 4. о результате наблюдений, в которых имеются четкие доказательства того, что вызывает НПР (например, при повторном назначении ЛС возникает та же НПР) 5. об опыте и результатах научных исследований препаратов, при которых выявляются НПР 6. о неожиданных терапевтических эффектах, ранее неизвестных Мониторинг взаимосвязи «НПР - лекарство» с помощью учета выписанных рецептов основан на учете назначений препарата по числу выписанных рецептов. Он наиболее широко используется при изучении новых препаратов, поступивших в широкую продажу после регистрации. При этом методе в течение определенного периода времени идентифицируются все больные, которые получают препарат, выбранный для изучения. Этот метод отличается от клинических исследований четвертой фазы отсутствием формального протокола с критериями включения и исключения. Существенным недостатком этого метода является необходимость наличия в стране централизованной системы регистрации всех выписываемых рецептов. Метод «случай - контроль». Подбираются две группы больных с целью оценки влияния препарата и других факторов на состояние больного: одна группа с конкретным заболеванием или конкретной НПР, другая группа - контрольная. Этот метод применяется для выявления кумулятивных эффектов в результате длительного приема ЛС. Метод достаточно недорогой, позволяет выявить редкие, серьезные нежелательные реакции, эффекты ЛС с длительным латентным периодом и относительный риск применения ЛС. Однако, использование этого метода ограничено существенными недостатками, такими как: трудный набор пациентов, затрудненная оценка взаимосвязи ЛС и НПР, сложность выявления частоты возникновения НПР Интенсивное мониторирование НПР в условиях стационара основано на получении всеобъемлющей информации - демографической, социальной, медицинской, причины госпитализации о пациентов стационара (либо нескольких стационаров) Под контролем находятся все больные, учитываются все назначаемые ЛС и все подозреваемые НПР. Именно использование этого метода в разных странах позволило предположить, что частота развившихся НПР значительно выше, чем предполагалось. Этот метод позволяет определить частоту НПР, так как известны составляющие для ее определения, позволяет выявить взаимодействие препаратов. Однако, этот метод трудоемкий и дорогостоящий и охватывает незначительное количество пациентов. Метод, основанный на учете всех медицинских записей о пациенте позволяет учитывать медицинские записи на протяжении всей жизни больного из разных источников (родильный дом, вакцинация, поликлиника, стационар, регистрация смерти). Ведется полный учет назначаемых препаратов, показаний к назначению, сопутствующих заболеваний, исходов терапии. К сожалению, этот метод не позволяет достоверно оценить связь НПР и приемом ЛС. Мета-анализ суммирует и анализирует результаты опубликованных данных, полученных в нескольких специальных исследованиях. Такой методический подход повышает статистическую значимость полученных результатов, позволяет выявить причины вариабельности результатов исследований. Однако, достоверность данных зависит от уровня организации проведения мета-анализа. Рекомендованные методы для выявления различных НПР НПР типа А - КИ III и IV фазы, метод спонтанных сообщений, мониторинг выписываемых рецептов, интенсивное мониторирование в условиях стационара, данные доклинических исследований. НПР типа В - метод спонтанных сообщений, мониторинг выписываемых рецептов, интенсивное мониторирование в условиях стационара, исследования «случай - контроль», данные заболеваемости, метод, основанный на учете записей о больном. НПР типа С - исследования «случай - контроль», мониторинг выписываемых рецептов, метод, основанный на учете записей о больном. НПР типа D - исследование «случай - контроль», метод, основанный на учете записей о больном. Лекарственные Псевдоаллергические поражения органов и систем реакции Псевдоаллергические реакции клинически протекают подобно аллергическим реакциям, но механизм развития отличается отсутствием иммунологической стадии. Факторы риска развития псевдоаллергических реакций 1. Употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин и его аналогов - бананы, виноград, клубника, морепродукты, орехи, томаты, рыба, яйца 2. Нарушение инактивации гистамина при заболеваниях печени, исходной гипоальбунемии, приеме ЛС при лечении сопутствующей патологии (НВПС, лейкотриены) 3. Гистаминлиберация. Состояние характеризуется высвобождением гистамина из базофилов и тучных клеток, которое может провоцироваться употреблением в пищу продуктов, содержащих гистамин и его аналоги, а также при использовании витаминных препаратов, полисахаридов, рентгенконтрастных средствами, йодосодержащими перапаратами 4. Непосредственное действие ЛС на мишень. Поражения печени Наиболее часто встречается прямое токсическое действие препарата или его метаболитов на печень. Механизм повреждения печени связан с воздействием вещества на клеточные мембраны гепатоцитов. Происходит активация свободнорадикального окисления липидов мембран, возрастает интенсивность перекисного окисления липидов мембран, в результате возникает массивная гибель клеток печени. В гепатоцитах нарушается обмен белка, снижается синтез альбуминов, протромбина. Повреждение внутрипеченочных желчных протоков приводит к повышению проницаемости клеточных мембран и ускоряется дистрофия гепатоцитов с расширением воспалительной лимфоцитарной инфильтрации. В ряде случаев возможно нарушение клеточного и гуморального иммунитета. Клинические проявления гепатотоксического эффекта многообразны: острый гепатит (изониазид, парацетамол), хронический гепатит (диклофенак, нитрофураны), холестаз (фенитоин), не алкогольный стеатогепатит (амиодарон), цирроз печени (метотрексат), вено-окклюзивный синдром (циклофосфамид). Острый гепатит - серьезная НПР, проявляется системными реакциями, желтухой, синдромом цитолиза, в тяжелых случаях нарушениями гемостаза, энцефалопатией. Хронический гепатит - боль, тяжесть, дискомфорт в правом подреберье, увеличение долей печени, умеренный цитолиз, повышение содержания железа. Холестаз - желтуха, повышение щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы, кожный зуд. Серьезная НПР с медленным, в течение нескольких месяцев, регрессом после отмены препарата, иногда приводит к циррозу печени. Предсказуемые гепатотоксические реакции возникают чаще, чем непредсказуемые. Большинство непредсказуемых НПР протекают как реакции гиперчувствительности или идиосинкразии. При диагностике гепатоксических реакций необходимо точно установить время развития НПР и промежуток между началом терапии и появлением первых клинических симптомов гепатотоксической реакции. Если латентный период занимает несколько дней, то это подтверждает прямое токсическое действие препарата или его метаболита на печень (например, гепатоксичность парацетамола). Непредсказуемые НПР возникают, как правило, в течение 1 до 8 недель от начала терапии. Клинически сопровождается эозинофилией, кожным зудом, сыпью. При повторном назначении препарата характерно более быстрое развитие симптоматики. К отсроченным (до 1 года) относят гепатотоксические реакции без признаков гиперчувствительности, с разнообразной клиникой на повторное введение препарата. Гораздо чаще поражения печени носят бессимптомный характер с транзиторным повышением аминотрансфераз. Для снижения риска развития гепатотоксических реакций, при назначении ЛС необходимо учитывать возраст пациента, злоупотребление алкоголя, вирусный гепатит в анамнезе, женский пол, медленные метаболизаторы, сочетанное назначение гепатотоксических препаратов. В случае снижении протромбинового времени < 50% и появлении печеночной энцефалопатии, состояние пациента оценивается как тяжелое и требуется срочная госпитализация в специализированные отделения. Таблица 4 ЛС, вызывающие гепатотоксические реакции гепатит холестаз Изменения аминотрансфераз Аллопуринол Амоксициллин\клавулонат Амиодарон Ацетилсалициловая кислота Амфотерицин Ацетилсалициловая кислота Бета - лактамы Бензодиазепины Алюминий Галотан Азатиоприн Азатиоприн Диклофенак Метамизол натрия Ингибиторы бета-лактамаз Карбамазепин Карбамазепин Ингибиторы МАО Кетоконазол Индометацин Нейролептики Офлоксацин Каптоприл Никотиновая кислота Папаверин Прокаинамид Ингибиторы АПФ Пароксетин Производные кислоты Препараты крови Цитостатики никотиновой Ретионоиды Противосудорожные средства Ингибиторы Ко-А-редуктазы Противосудорожные средства Рифампицин Рифампицин Рифампицин Серталин Симвастатин Вальпроат натрия Спироналоктон НВПС Сулиндак Соли золота Соли золота Теофиллин Прокаинамид Йодапамид Тетрациклины Тиклопидин НВПС Трициклические антидепрессанты Трициклические антидепрессанты Фузидиевая кислота Фибраты Нейролептики Цефалоспорины Флуоксетин Аллопуринол Гипогликемические пероральные средства Хинидин Триметоприм Эритромицин Дилтиазем Тиамин Эналаприл Тромболитики Лизиноприл Противотуберкулезные препараты Поражения почек Почки удаляют лекарства из организма, как в неизменном виде, так и их метаболиты. Не связанные с белками плазмы крови вещества выводятся пассивной диффузией почечными клубочками. Гидрофильные метаболиты активно секретируются канальцами. В процессе концентрирования мочи повышается и содержание в ней элиминирующих веществ, что влияет на функцию почек. В почках монооксигеназная система окисляет многие ксенобиотики, в том числе и лекарства. В процессе окисления многие ЛС образуют реактивные метаболиты, которые могут взаимодействовать с клеточными мембранами, белками, ферментами, и в результате могут вызвать их повреждение. Поражение почек может развиваться в результате нарушения гемодинамики (например, НВПС), прямого токсического действия ЛС и их метаболитов по типу замедленной гиперчувствительности. Факторы, способствующие нефротоксичности: возраст (старше 60 лет), сопутствующая патология почек, септические состояния, большие дозы ЛС, длительный прием более 2-х ЛС с нефротоксической направленностью Нефротический синдром проявляется изолированной протеинурией, далее развивается гипоальбунемия, отеки. Часто у больных наблюдается лихорадка, кожная сыпь, боли в суставах. Лекарственный нефротический синдром может протекать с сохранением функции почек или как острая почечная недостаточность с переходом в хроническую форму. Нефротический синдром может протекать как после однократного приема препарата, так и после длительного приема ЛС. Многие ЛС, за счет прямого токсического действия на тубулоинтерстициальную ткань, могут вызывать интерстициальный нефрит. Аллергическая реакция сопровождается эозинофилией, лихорадкой, высоким уровнем антител. Кроме того, есть несколько ЛС, способных спровоцировать камнеобразование в почках, при нарушении кристаллообразующей способности мочи, снижается концентрация ферментов ингибиторов (неорганические пирофосфаты, цитраты, глутаминовая, аспаргиновая кислоты) кристаллообразования солей кальция. Нефротоксические ЛС: аллопуринол, амиодарон, 5-аминосалициловая кислота, ампициллин, амфотерицин, ацетилцистеин, ацикловир, бутадион, ванкомицин, гентамицин, декстраны с низкой молекуляронй массой, дифенин, железа сульфат, изониазид, каптоприл, левомицетин, напроксен, новокаинамид, парацетамол, пенициллин, пероральные контрацептивы, препараты золота, препараты висмута, препараты йода, рентгеноконтрастные средства, рифампицин, салицилаты, сульфаниламиды, тиазиды, фуросемид и др. Среди препаратов, провоцирующих камнеобразование в зависимости от механизма камнеобразования выделяют несколько групп: 1. ЛС, метаболиты которых плохо растворимы в воде: сульфадимезин, сульфазин, норсульфазол, сульфацил 2. ЛС, повышающие содержание в моче эндогенных метаболитов, выпадающих в осадок: 6меркаптопури, метоксифлуран, триамтерен 3. ЛС, повышающие концентрацию кальция в моче: фуросемид, тиазиды, этакриновая кислота, витамин Д Для профилактики камнеобразования, такие ЛС необходимо запивать большим количеством воды Поражение органов кроветворения ЛС могут приводить к угнетению ростков крови. Наиболее серьезными НПР считаются агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения и нейтропения. Летальность в результате поражения органов кроветворения, по данным литературы, достигает 10 - 30%. По патогенетическому механизму выделяют агранулоцитозы иммуноаллергического и токсического действия. При иммуноаллергическом типе, ЛС или его метаболиты являются антигеномами, которые индуцируют образование антител. В результате реакции антиген - антитело угнетается или разрушается функция клеток костного мозга. Нельзя исключить роль и генетических факторов, обуславливающих дефицит ферментных систем. Риск развития агранулоцитозов увеличивается с возрастом. Так, у пациентов молодого возраста (25 - 59 лет) частота развития агранулоцитозов составляет 1,1 случаев на 1 млн. популяции в год, смертность составляет 5%. Среди пожилых людей (старше 60 лет) частота развившихся агранулоцитозов составляет уже 9,5 случаев, а смертность - 12% случаев. По данным ВОЗ наиболее часто, агранулоцитозы вызывает прием антитиреодных препаратов, тиклопедина, сульфасалазина, метамизола, циклофосфамида, карбамазепина, новокаинамида, каптоприла, фуросемида, ранитидина, аллопуринола, фенитоина, парацетамола, метотрексата, цефотаксима, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, индометацина. Таблица 5 Группы ЛС, наиболее часто вызывающие агранулоцитоз ЛС Фармакологическая группа Метамизол, фенилбутазон, фенопрофен, НВПС индометацин, диклофенак, ацетисалициловая кислота, парацетамол, мефенамовая кислота Д-пеницилламин, соли золота Противовоспалительные препараты Хлорпромазин, имипрамин, хлормепрамин Антидепрессанты Карбамазепин, вальпроевая кислота Противосудорожные средства Астемозол, диазолин Антигистаминные препараты Циметидин, ранитидин Антисекреторные средства гистаминовые блокаторы) «базовые» (Н1- Цефалоспорины, сульфаниламиды, левомицетин, Противомикробные и противогрибковые гризеофульвин, амфотерицин препараты Тиазиды Диуретики Хлорпропамид, толбутамид Пероральные гипогликемические средства Каптоприл, эналаприл Ингибиторы АПФ Тиклопидин Пероральные антикоагулянты Аймалин Антиаритмические средства Распространенность лекарственных агранулоцитозов приводит к ограничению клинического применения или полному изъятию из клинической практики ЛС. Классическим примером является развитие лекарственного агранулоцитоза при применении метамизола натрия, который в Российской Федерации известен как анальгин и относится к препаратам безрецептурного отпуска. Анальгин был внедрен в клиническую практику в 1921 году и широко применялся в мире как обезболивающее и жаропонижающее средство. Методом спонтанных сообщений в разных странах было зарегистрировано несколько тысяч случаев развития агранулоцитоза при приеме менее 10 дней метамизола. Прием анальгина может привести к развитию аллергических реакций, таких как анафилактический шок, синдромы Стивенсона Джонсона и Лайела, интерстициальный «анальгиновый» нефрит, васкулит. Смертность от вышеперечисленных НПР, по некоторым литературным источникам, достигает 30 - 50%, так как лечение большинства НПР, особенно васкулитов, не эффективны из-за деструкции эндотелия сосудов. Однако, именно агранулоцитозы послужили причиной запрета использования анальгина в клинической практике в Австралии, Норвегии, Новой Зеландии, Малайзия. В США препарат вообще не разрешен к применению в клинической практике. В 1980 году было начато международное фармакоэпидемиологическое исследование по изучению НПР метамизола. Было проанализировано более 22 млн. случаев использования метамизола. Связь развития агранулоцитоза с приемом препарата была четко установлена и составила 1 случай на 20 тысяч человек. По данным агентства фармаконадзора в Швеции, риск развития агранулоцитоза составляет 1 случай на 1439 человек и в настоящее время этот препарат запрещен к применению более чем в 40 странах мира. Все противоопухолевые средства вызывают агранулоцитозы токсического генеза. Развитие иммуногемолитических лекарственных анемий не зависит от возраста пациента, тромбоцитопения чаще развивается у пожилых больных. Лекарственная гемолитическая анемия сопровождается ознобом, лихорадкой, тошнотой, рвотой, обильным потоотделением, болями в животе различной локализации, одышкой, тахикардией. Через короткий промежуток времени развивается желтуха, гемоглобинурия с последующей олигоурией, до анурии, азотемия. Все пациенты подлежат немедленной госпитализации, и проведению неотложных мероприятий - внутривенное введение глюкозы, глюкокортикостероидов, аскорбиновой кислоты и токоферола (витамин Е) восстановлению диуреза и им необходимо постоянное наблюдение за сохранением жизненных функций организма - контроль артериального давления, сердечной деятельности, Таблица ЛС, нарушающие эритропоэз Гемолитическая анемия дыхательной Гипохромная анемия системы Апластическая анемия и.т.д. 6 Мегалобластная анемия Пенициллины, цефалоспорины, Левомицетин, Бутидион, Метотрексат, левомицетинтетрациклины, хинидин, тетрациклины, левомицетин, дифенин, ацетилсалициловая кислота, изониазид, каптоприл, сульфаниламиды, фенобарбитал бутадион, аминазин, хлорпропамин, фуросемид, дифенин, мефенамовая кислота метамизол, салицилаты, препараты золота, ибупрофен, дифенин, метотрексат, амфотерицин, азатиоприн, ацикловир, циклофосфан триметоприм Нейтропении лекарственного генеза развиваются после короткого латентного периода и вначале проявляются умеренной лейкопенией. Выраженность лейкопении зависит от дозы препарата. При первых проявлениях лейкопении препарат необходимо отменить, за исключением жизненно важных ЛС, и провести консультацию с гематологом. Необходимо учитывать факторы риска: присоединение инфекции, обструкция мочевых и желчных путей, бронхообструктивный синдром, недавно перенесенные операции, иммунодепрессивная терапия, ВИЧ инфекция. Лекарственный генез нейтропении подтверждается (рекомендации международной группы экспертов CIOMS) морфологическим исследованием костного мозга - наличие регенерирующих клеток на фоне снижения числа клеток гранулоцитарного ряда, нормальная морфологическая картина предшественников клеток, отсутствие инфильтрации гематопоэтическими и экстрагематопоэтическими клетками Лекарственные тромбоцитопении развиваются в результате аллергической реакции или угнетения тромбоцитарного ростка крови. Клиническая картина лекарственных тромбоцитопений варьирует от петехиальной сыпи до тяжелых профузных кровотечений. Чаще всего тромбоцитопению вызывают противоопухолевые препараты, левомицетин, рифампицин, триметоприм, триамтерен, пеницилламин, нитрофураны, хинидин, ацикловир, препараты золота, метамизол, ибупрофен, фуросемид, этакриновая кислота, гепарин. Поражения центральной и периферической нервной системы Нарушения функции центральной и периферической нервной системы вызывают в основном нейротропные и синаптотропные ЛС, особенно препараты с центральным действием. Таблица 7 Психические расстройства могут проявляться от легких нарушений сна до тяжелых психических состояний. бессоница Кофеин, фенамин, этимизол, и другие психостимуляторы, сульпирид, галоперидол, бетаблокаторы, аторвастатин, вальсартан Повышенная сонливость Снотворные средства, транквилизаторы, противоэпилиптические средства, нейролептики, адаметионин, аллопуринол, алпразолам, амлодипин, бета-блокаторы, аторвастатин Повышенная возбудимость раздражительность, Кофеин, этимизол, противоэпилиптические средства, мидокалм, сульпирид, транквилизаторы, аминофиллин, атенолол Острый психоз Глюкокортикостероиды Нарушение координации движений Аминогликозиды, Алпразолам Психическая депрессия Резерпинсодержащие препараты, метилдофа, леводопа, глюкокортикостероиды, аллопуринол, амиодарон, бета-блокаторы, индометацин амантадин, триметоприм. Неврологические расстройства также протекают разнообразно от экстрапирамидных расстройств (тремор конечностей, ригидность скелетной мускулатуры, нарушения мимики и т.д.) до развития судорожного синдрома. Длительный прием антикоагулянтов, тромболитиков и цитостатиков может привести к развитию геморрагического инсульта. Сенсоматорные нейропатии обусловлены прямым токсическим действием ЛС на симметричные нервы конечностей, иногда с вовлечением черепно-мозговых нервов. Возникает ощущение жжения стоп, парастезии. Далее нарастает слабость в конечностях и снижение рефлексов. При продолжении приема ЛС с нейротоксическим действием развиваются трофические нарушения с атрофией мышц. Таблица 8 Некоторые ЛС с нейротоксическим действием ЛС Возможный механизм развития НПР изониазид Влияние на обмен пиридоксалфосфата амиодарон Сегментарная демиелонизация, за счет нарушения обмена гликопептидов винкристин Торможение возбуждения по аксонам оральные контрацептивы Тканевой отек срединного нерва Инсулин, пеницилламин, Двигательные расстройства аллергического генеза препараты золота, стрептокиназа Йодированные препараты Демиелонизация зрительного нерва гидроксихинолина хлорпропамид парастезии опиаты Раздражение Н1-гистаминовых и дофаминовых рецепторов рвотного центра Факторами риска развития НПР со стороны нервной системы являются: 1.высокие дозы препаратов 2. одномоментный прием нескольких препаратов 3. пожилой возраст 4. сопутствующая патология со стороны центральной и периферической нервной систем Поражения сердечно - сосудистой системы ЛС, применяемые для лечения различных заболеваний, способны нарушать сократимость миокарда, частоту сердечного ритма, снижать или повышать артериальное давление, особенно у пожилых пациентов с сопутствующей кардиологической патологией. Клинические проявления кардиотропных НПР более выражены у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В литературе описаны случаи аллергического миокардита при применении пенициллина, метилдопы. Так противоаритмические ЛС Iа и III классов могут спровоцировать развитие блокад и аритмий; трициклические антидепрессанты, дигоксин, прокаинамид - ишемию миокарда; метилксантины и дипиридамол - синдром обкрадывания (ухудшение кровоснабжения ишемизированных участков миокарда). При одномоментном назначении антигистаминных препаратов с ингибиторами цитохрома Р450 3А4 (эритромицин, кларитромицин, кетоконазол, хинидин) у пациентов с заболеваниями печени может развиться удлинение интервала QT. Факторы способствующие удлинению интервала QT: 1. нарушения электролитного обмена - гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия 2. внутрисердечные нарушения ритма - синдром слабости синусового узла, АВ - блокады 3. нарушения белкового обмена - безбелковая диета: вегетарианство, голодание Контроль ЭКГ необходимо проводить при максимальной концентрации ЛС в плазме. Для профилактики риска развития удлинения интервала QT необходимо: 1. использовать средние дозы пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы 2. избегать одновременного назначения нескольких препаратов удлиняющих интервал QT 3. контролировать интервал QT в процессе лечения Таблица 9 ЛС удлиняющие интервал QT Группы ЛС ЛС Противоаритмические Iа и Прокаинамид, флекаинамид, хинидин, амиодарон, соталол III классов Блокаторы медленных Исрадипин, никардипин кальциевых каналов Ингибиторы диуретики АПФ и Моэксиприл+гидрохлортиазид Антагонисты Кетансерин серотониновых рецепторов Гиполипидемические Пробукол Диуретики Индапамид Адреномиметики Салметерол Антибиотики Эритромицин, моксифлоксацин Противовирусные Фоскарнет Противопротозойные Петамидин, хинин, галофантрин Противогрибковые Интраконазол, кетоконазол, флуконазол Антидепрессанты Амитриптилин, сертралин Антипсихотики Галоперидол, дроперидол, респеридон, хлопромазин Средства для наркоза Галотан, изофлуран, энфлуран Миорелаксанты Тизанидин <;/td> Антигистаминные Терфыенадин, астемизол Иммуносупрессанты Такролимус Противоопухолевые Тамоксифен, арсеникума триоксид Препараты соматостатина Октреатид Противомикробные Ко-тримаксозол кларитромицин, флуоксетин, левофлоксацин, имипрамин, проксетин, Влияние ЛС на вариабельность сердечного ритма Изменение частоты сердечного ритма под влиянием ЛС принято называть вариабельностью сердечного ритма (ВСР). ВСР оценивают по результатам 5 минутной записи ЭКГ или суточного мониторинга ЭКГ. Уменьшение ВСР - «жесткий» ритм - повышает риск внезапной кардиальной смерти у больных перенесших инфаркт миокарда, при хронической сердечной недостаточности, бронхолегочными заболеваниями и диабетической полинейропатии. Увеличение ВСР обычно рассматривают как положительный вторичный эффект фармакотерапии. Снижающий риск внезапной смерти. Таблица 10 ЛС, влияющие на ВСР Группа Механизм Бета-миметики Уменьшают ВСР за счет модуляции влияния симпатической НС Бета-блокаторы Нормализация вегетативной регуляции сердечного ритма. Предупреждение симпатического влияния в ранние утренние часы. Ингибиторы АПФ Повышение парасимпатического и снижение симпатического влияний на ВСР НПР со стороны желудочно-кишечного тракта Наиболее часто НПР проявляются нарушением моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и диспепсией, иногда боль в животе, диарея. При назначении НВПС и глюкокортикостероидов, за счет снижения простагландиновой защиты в том числе и в слизистой оболочки ЖКТ развиваются гастропатии, изъязвления слизистой оболочки кишечника, в тяжелых случаях желудочно-кишечные кровотечения. Антагонисты фолиевой кислоты снижают защитные свойства муцина слизистой оболочки и могут привести к серьезным поражением тонкого кишечника. Подобным механизмом обладают и цитостатики. Бета-блокаторы, в том числе и кардиоселективные с разной частотой вызывают диспепсические нарушения. Антибиотики нарушают биоценоз в кишечнике, приводя к развитию дисбактериоза. Таблица 12 ЛС, влияющие на функцию ЖКТ препарат Симптомы адеметионин Диспепсия, боль в животе, гастралгия азитромицин Тошнота, диспепсия, диарея, метеоризм аллопуринол Диспепсия, тошнота, боль в животе, диарея алпрозалам Сухость во рту, изжога, снижение аппетита, запоры или диарея Аминосалициловая кислота Снижение аппетита, тошнота, метеоризм аминофиллин Диспепсия, гастралгия, гастроэзофагеальный рефлюкс, при длительном приеме снижение аппетита амиодарон Диспепсия, снижение аппетита, потеря вкусовых ощущений, боль в животе, запоры или диарея, метеоризм амитриптиллин Диспепсия, изменение ощущений, диарея амлодипин Диспепсия, боль в животе, сухость во рту, анорексия, запор или диарея, гиперплазия десен. Редко гастрит, панкреатит амоксициллин Диспепсия, стоматит, псевдомембранозный колит Аскорбиновая кислота Раздражение слизистой оболочки при приеме внутрь аторвастатин Диспепсия, запоры или диарея, метеоризм, гастралгии, анорексия, сухость во рту, эрозивные поражения слизистой оболочки ротовой полости, хейлит, кровоточивость десен ацетазоламид При длительном приеме диспепсия, диарея ацетилцистеин Диспепсия, ощущение переполнения желудка ацикловир Диспепсия, рвота, абдоминальные боли бетагистин Диспепсия, нарушение моторики ЖКТ бромгексин Диспепсия, обострение язвенной болезни бисакодил Кишечная колика, диарея, боль в животе, метеоризм рвота, запор аппетита, или изменение глоссит, диарея, вкусовых дисбактериоз, бромкриптин Тошнота, рвота валсартан Диарея, тошнота, абдоминальные боли Вальпроевая кислота Тошнота, рвота, изменение аппетита, запоры или диарея, панкреатит варфарин Диарея верапамил Тошнота, гиперплазия десен, повышение аппетита. Запор гидрохлортиазид Сухость во рту, тошнота, рвота, диарея глибенкламид Диспепсия гликвидон Диспепсия диазепам Диспепсия, икота, сухость во рту или гиперсаливация дилтиазем Сухость во рту, изменения аппетита, запор или диарея, гиперплазия десен дипиридамол Диспепсия, гастралгия домперидон Спазмы кишечника Препараты железа Нарушения вкуса, диспепсия, дискомфорт в эпигастрии, запоры или диарея золпидем Диспепсия, боль в животе Изосорбида динитрат Диспепсия, жжение языка, сухость во рту Изосорбида мононитрат Диспепсия, жжение языка, сухость во рту имипрамин Диспепсия, гастралгии, изменение вкуса идапамид В дозе 1,25 мг - запоры или диарея, диспепсия. В дозе 2,5 - 5 мг рвота, гастралгии, сухость во рту каптоприл Диспепсия, нарушение вкуса, стоматит, запоры или диарея карведилол Сухость во рту, диспепсия, запор или диарея, боль в животе клемастин Сухость во рту, снижение аппетита, диспепсия, запор или диарея, гастралгии клозапин Гиперсаливация, тошнота, изжога, сухость во рту клопирамин Диспепсия. Гастралгия, изменение аппетита и массы тела, гастралгии, стоматит, глоссит клонидин Сухость во рту, диспепсия. Запор, снижение желудочной секреции клопидогрел Боль вживоте, диспепсия. Запор, изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, боль в животе лизиноприл Диспепсия месалазин Диспепсия, сухость во рту, стоматит моксонидин Сухость во рту молсидомин Тошнота нифедипин Сухость во рту, диспепсия, гиперплазия десен омепразол Диспепсия, боль в животе, метеоризм периндоприл Диспепсия, боль в животе, изменение вкуса, сухость во рту, запор или диарея пирацетам Гастралгия, диспепсия, запоры или диарея прокаинамид Горечь во рту рабепразол Диспепсия, запоры или диарея, боль в животе, метеоризм розувастатин Запор, тошнота, абдоминальная боль сальбутамол Сухость во рту, изменение вкуса симвастатин Диспепсия, редко - панкреатит, гастралгии спиранолактон Диспепсия, боль в животе, гастрит, изъязвления слизистой оболочки, кишечная колика тербинафин Диспепсия тиклопидин Диспепсия, метеоризм Тиоктовая кислота Тошнота, изжога триметазидим Редко - диспепсия фамотидин Сухость во рту, диспепсия, снижение аппетита фенотерол Тошнота, рвота формотерол Тошнота, сухость во рту фозиноприл Диспепсия, стоматит, непроходимость фуросемид Сухость во диспепсия циннаризин Диспепсия, сухость во рту, эпигастральная боль эналаприл Сухость во рту, непроходимость рту, глоссит, обострение панкреатит, хронического диспепсия, панкреатит, кишечная панкреатита, кишечная этамзилат Изжога, тяжесть в эпигастрии Поражения органов дыхания При использовании ЛС поражение дыхательной системы проявляется бронхоспазмом, альвеолитом, респираторным дистресс-синдромом, легочной эозинофилией. Холиномиметики, бета-блокаторы, соли золота, ацетилцистеин, симпатолитики, НВПС могут привести к развитию обструкции бронхов. Ингибиторы АПФ и кромогликат натрия нарушают метаболизм биогенных аминов и приводят к развитию кашля. При применении антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов развивается эозинофильная инфильтрация. При назначении амиодарона, его метаболиты связывают липиды лизосом альвеолярных макрофагов, нарушая метаболизм фосфолипидов, которые откладываются в альвеолах. В результате развивается «амиодароновое легкое». Альвеолит может развиться как при высокой чувствительности к ЛС (химотрипсин, инсулин), так и при токсическом поражении легких (нитрофураны, цитостатики, ганглиоблокаторы). Таблица ЛС, поражающие органы дыхания 13 препарат Симптомы анастрозол Синусит, ринит, бронхит аторвастатин Бронхит, ринит, апноэ беклометазон Кашель бикалутамид Кашель, фарингит, ринит, бронхит валсартан Кашель, ринит, синусит, интерстициальная пневмония винбластин Острая одышка гефитиниб Интерстициальная пневмония вплоть до смертельного исхода Глатирамера ацетат Одышка, ларингоспазм, гипервентиляция диклофенак Кашель, отек гортани индапамид В дозе 1,25 мг - кашель, фарингит, синусит, чаще ринит Интерферон альфа Боль в грудной клетке, кашель, одышка инфликсимаб Бронхит, пневмонии, одышка, синусит кандесартан Кашель, ринит, фарингит, инфекции дыхательных путей клемастин Сгущение бронхиального секрета, затруднение отхождения мокроты, заложенность носа, нарушение дыхания клоназепам Угнетение дыхательного бронхиальной секреции лозартан Заложенность носа, кашель дыхательная недостаточность, центра, у прогрессирующая детей усиление рабепразол Фарингит, ринит рибаверин Диспноэ, ринит, синусит, кашель, фарингит розувастатин Фарингит, кашель, диспноэ фенотерол Парадоксальный бронхоспазм - редко Лекарственные повреждения кожи Лекарственное поражение кожи может развиться как при местном применении ЛС (прямой контакт ЛС с кожей), так и при системном применении. Механизмы лекарственного поражения варьируют от токсического повреждения кожи до изменений ее микрофлоры. Возможно появление кожной сыпи разнообразного характера (эритематозные, везикулезные, буллезные, пустулезные сыпи, пурпуры, узловой эритемы). И т.д. Таблица ЛС, вызывающие поражение кожи и ее придатков 14 ЛС Клинические проявления Аллопуринол Фурункулез, алопеция Альфузозин Гиперемия кожи Амиодарон Алопеция, гиперемия кожи, гиперпигментация кожи, свинцовосиняя или голубоватая пигментация кожи Амлодипин Ксеродермия, алопеция, дерматит, пурпура Аторвастатин Алопеция, ксеродермия, себорея, петехии Бензилбензоат Жжение, гиперемия кожи Бетаксолол Усиление потоотделения, псориазоподобные реакции Бетаметазин Петехии, экхимозы, истончение кожи, склонность к развитию пиодермий, гипре- или гипопигментация Бисопролол Усиление потоотделения, псориазоподобные реакции Валганцикловир Алопеция, эксофолиативный дерматит, сухость кожи, потливость, кожный зуд, угри Гефитиниб Пустулезная сыпь, кожный зуд, сухость кожи, изменение ногтей, очень редко - мультиформная экссудативная эритема Гидрокортизон Гидроксикарбамид повышенное потоотделение, гиперемия гиперемия кожи, кожи, экзема, экзантема, экзантема, Петехии, экхимозы, истончение кожи, склонность к развитию пиодермий, гипре- или гипопигментация Макулопапулезные сыпи, гиперемия кожи, при применении в течение нескольких лет - гиперпигментация, эритема, дистрофия кожи и ногтей, шелушение. Редко - алопеция, рак кожи Гидроксихлорохин Буллезная и генерализованная пустулезная сыпи, кожный зуд, гиперпигментация, обесцвечивание волос, алопеция Золедроновая кислота Кожный зуд, потоотделение, эритематозная сыпь Изосорбида динитрат жжение и зуд в месте аппликации Изосорбида мнонитрат Эксофолиативный дерматит Инфликсимаб Повышенное потоотделение, сухость кожи, экзема, гиперкератоз, нарушение пигментации кожи, алопеция Лозартан Сухость кожи, потоотделение Омепразол Кожный зуд с сыпью, мультформная экссудативная эритема, алопеция Офлоксацин Гемаррагический буллезный дерматит, петехии, папулезная сыпь с коркой вследствие васкулитов Соталол Повышенное потоотделение, гиперпигментация, экзантема, псориазоподобные реакции Сульфасалазин Синдром Лайелла Тербинафин Зуд и жжение в месте нанесения спрея или крема Филграстим Алопеция, сыпи Флударабин Синдром Лайела Фторурацил Гиперпигментация, сухость и трещины, синдром ладонноподошвенной эритродизестезии, алопеция, телеангиэктазии, разрешение ногтей Цитарабин Пигментация кожи, алопеция, эритродермия Этопозид Алопеция, редко - пигментация, кожный зуд, дерматит гиперемия кожи, алопеция, повышенное алопеция, Литература используемая при подготовки материала: НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ) ПОД РЕДАКЦИЕЙ А.Т.БУРБЕЛЛО Санкт-Петербург 2008 г Авторы: А.Т.Бурбелло, С.В.Бабак, Б.В.Андреев, А.С.Колбин, К.А.Горячкина. Рецензенты: Зав. кафедрой фармакологии ВМА профессор П.Д.Шабанов Зав. кафедрой клинической фармакологии профессор И.Б.Михайлов Рекомендовано к изданию:Ученым Советом ГОУВПО СПбГМА им.И.И.Мечникова Росздрава 28.04.2008 г.
