депрессией

Гарганеева Наталья Петровна
Д-р мед. наук, профессор кафедры поликлинической терапии
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
Психосоциальные факторы риска
сердечно-сосудистых
заболеваний: от рекомендаций к
реальной клинической практике
КонгрессЗДРАВ_2015
5—7 ноября 2015 г., Томск
Указ Президента РФ от 07.05.2012 N 598
Вклад факторов риска в смертность от ССЗ в течение
10 лет в российской популяции мужчин и женщин
(из доклада проф. С.А. Бойцова, 2014, ГНЦПМ)
Мужчины
ЛВП
Женщины
КУР
12
14,1
ИМТ
АЛК
ЛНП
20
29,8
32,3
АЛК
23,9
ХС
27,5
ЛВП
17,1
ЛНП
10,1
36,2
ЧСС
ТГ
25,2
ИМТ
ЧСС
25,9
ТГ
ДАД
28
ХС
КУР
41,6
47,6
САД
44,4
САД
39,5
55
ДАД
47,9
65,9
%
0
20
40
60
0
20
40
60
80
Шальнова СА, Деев АД. 2012
INTER - HEART
9 факторов, определяющих
риск развития инфаркта миокарда
3,25
2,87
52 страны
> 29 тыс. больных
2,67
2,37
1,91
1,62
0,91
Apo B/A
Курение
Депрессия
стресс
СД
АГ
Аб.ожир. Алкоголь
0,86
Физ.акт
0,70
Фрукты
S.Yusuf, ESC Congress, Munich, August, 2004
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Высшее
образование
Материальный
доход
АГ
ОХС
0
Депрессия
10
Курение
Проценты (условно)
Соотношение факторов риска, ассоциированных
с общей смертностью у больных АГ и ИБС
Р.Г. Оганов Исследование (КООРДИНАТА), ГНИЦ ПМ (2007)
3.4 Psychosocial risk factors
«Рекомендации Европейского общества
кардиологов по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической
практике (пересмотр 2012)»
• Низкий социально-экономический статус.
• Отсутствие социальной поддержки.
• Стресс острый или хронический на работе
или в семье.
Негативные психоэмоциональные состояния:
• ДЕПРЕССИЯ
• ТРЕВОГА
• АГРЕССИЯ (враждебность, гнев)
• ТИП ЛИЧНОСТИ D (негативизм, социальная
самоизоляция).
7.1.2.9. Psychosocial risk factors
Европейские Клинические
рекомендации (ESC), 2014
Рекомендации
для врачей кардиологов
и терапевтов
• ДЕПРЕССИЯ
• ТРЕВОГА
• ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСТРЕСС
«Distressed»- страдающий,
негативная аффективность,
негативизм, социальная самоизоляция
враждебность, гнев, тип личности D).
Рекомендации
для врачей кардиологов
и терапевтов
www.scardio.ru
www.cardioprevent.ru
В чем заключается?
Влияние психосоциальных
факторов на кардиоваскулярный
риск и прогноз
Сердечно-сосудистая патология
Депрессия
• У 40% пациентов ИБС сопряжена
с депрессией
(Lespérance F. et al., 2000)
• После
инфаркта
миокарда
симптомы депрессии - у 20% и
«большой депрессии» - у 16-45%
(Trelawny-Ross C., Russell O., 1987)
• Депрессия является
независимым фактором риска
для ИБС, внезапной сердечной
смерти
(Wulsin L.R., Singal B.M., 2003)
Влияние депрессии на прогноз ССЗ
• Carney R.M. (1987) – депрессия независимый фактор
риска ИБС и коронарных событий, в 2,5 раза
повышающий смертность.
• Anda R. (1993) степень риска коррелирует с тяжестью
симптомов депрессии.
• Barefoot J.C.(2000) – длительное исследование, риск
развития ИБС и острого ИМ в 2 раза выше у больных с
депрессией
• Frasure-Smith N., Lesperance F. (1996, 2005, 2010) –
депрессия, значимый предиктор аритмий и смертности.
Смертность после ОИМ в первые 6 месяцев и спустя 1,5
года выше у больных с тяжелой депрессией. Наиболее
неблагоприятный прогноз – у больных с ЖЭ. Смертность
достигает 40% у больных после ОИМ с рецидивами
депрессии (рекуррентные эпизоды)
Данные EUROASPIRE III
(22 европейские страны)
• 8580 пациентов, госпитализированных по
поводу ИБС
• the Hospital Anxiety and Depression Scale
Пациенты с депрессией:
• 8.2% - 35.7% у мужчин
• 10.3% - 62.5% у женщин.
Cooney MT, Kotseva K, Dudina A, et al. Determinants of risk factor control in
subjects with coronary heart disease: a report from the EUROASPIRE III
investigators. Eur J Prev Cardiol 2012; Apr 18.
Влияние тревоги на
кардиоваскулярный риск и прогноз
 Адаптационное значение тревоги:
мобилизация ресурсов организма, обеспечивающих
поведение в экстремальных ситуациях под влиянием
внешних или внутренних условий.
 Тревога патологическая
Moser D.K. (1996) наличие тревоги после ОИМ увеличивает
вероятность ССО.
Benninghoven D. (2006) тревожность ассоциируется с высокой
летальностью.
Ormel J. (2007) – высокая частота тревожных расстройств при
ССЗ (генерализованное тревожное расстройство,
паническое расстройство, агорафобия).
Депрессия и тревога
Независимые Факторы риска ИБС
Ухудшение клинического течения
Влияние на прогноз заболевания
Затрудняют диагностику ИБС
Затрудняют лечение, увеличивают сроки и расходы
Депрессии в 3 раза ухудшает приверженность к лечению
Негативное влияние на качество жизни больных
Отрицание болезни (недооценка, анозогнозия)
Влияние тревоги и депрессии на
эмоциональные и когнитивные процессы,
снижающие качество жизни больных
• Изменение поведения больного (курение,
употребление алкоголя, не свойственные ранее,
переедание, булимия)
• Низкая комплайентность (отказ от рекомендаций
врача), низкая приверженность к лечению.
• Подавленное, угнетенное настроение
• Ангедония, снижение или утрата прежних интересов
и способности испытывать удовольствие
• Тревожность, страхи, беспокойство, вегетативные
дисфункции, раздражительность.
• Снижение энергии, активности
Клинические проявления
депрессии, тревоги, личностных
особенностей пациентов
ЗАТРУДНЯЮТ ПЕРВИЧНУЮ
ДИАГНОСТИКУ и ПРОФИЛАКТИКУ ССЗ
Недооценка
и незнание методов
выявления
психосоциальных факторов!
Патофизиологические механизмы
влияния депрессии и стресса
Активация нейроэндокринных систем:
•
•
•
•
повышение уровня кортизола
повышение гормонов контринсулярного действия
дислипидемия
гиперкоагуляция
Дисфункция эндотелия
( вазоконстрикция – эндотелийзависимый механизм)
Атерогенез, тромбообразование, аритмии,
повышение уровня гликемии, уровня АД, ЧСС
17
Причины, затрудняющие
распознавание ИБС
• Депрессивные, тревожные и другие
расстройства, связанные с
психосоциальным стрессом
• Отсутствие четкой взаимосвязи ангинозных
приступов с физической нагрузкой
• Нетипичная локализация болевых
ощущений
• Отсутствие антиангинального эффекта от
приема нитроглицерина
Спектр психических расстройств у больных ССЗ
ГБ
ИБС
(n=150)
(n=700)
В процентах
4,5
11
38
38,5
23,5
Расстройства депрессивного
Депрессивные
расстройства
спектра
48,9
18
17,6
Реакции на тяжелый стресс
Тревожно-фобические расстройства
Тревожно-фобические расстройства
Неврастения
Астеническое расстройство
Аффективные (депрессивные)
расстройства
Другие расстройства
Структура ведущих невротических, аффективных,
связанных со стрессом расстройств у больных ИБС
ФК II
ФК III
Прогрессирующая
стенокардия
100%
32,3*
80%
Депрессивные
расстройства и
реакции
48*
63,6**
60%
22,9
24*
40%
20%
44,8*
18,2*
28*
18,2*
Тревожнофобические
расстройства
Астеническое
расстройство
0%
Примечание: Звездочками отмечены статистически значимые различия в группах: *( р<0,05), **(р<0,01)
Рекомендации по лечению АГ
(Guidelines for the management of arterial hypertension)
ESH/ESC 2013
www.scardio.ru
 Оценка общего сердечно-сосудистого риска –
акцент на величину АД, факторы риска,
бессимптомное поражение ОМ и осложнения.
 Влияние бессимптомного поражения органов-
мишеней (ОМ), включая сердце, сосуды, почки,
глаза и головной мозг на прогноз.

Рекомендации по выявлению Маркеров
бессимптомного поражения органов-мишений
(СМЭКГ, ЭКГ-тесты с ф.н., ЭхоКГ, УЗИ сосудов,
СКФ, МР и КТ головного мозга у больных АГ с
когнитивными нарушениями).
Выявление бессимптомного поражения органовмишений Раздел 3.7.5 Головной мозг
(рекомендации по лечению АГ, 2013)
 АГ сопровождается риском бессимптомного поражения




головного мозга, которое выявляется только при
проведении МРТ. Наиболее типичные проявления
поражения мозга - очаги повышенной интенсивности в
белом веществе обнаруживаются практически у всех
больных [Longstreth W.T. et al., 1996].
Наличие таких очагов повышает риск скрытых мозговых
инфарктов и инсультов, когнитивных нарушений [Vermeer
S.E. et al., 2007; Buyck J.F. et al.. 2009].
АГ – предиктор сосудистой деменции [Ninomiya T. et al., 2011].
Рекомендуется в ходе клинического исследования
применять тесты для оценки когнитивных функций.
Безотлагательное проведение исследований по
профилактике когнитивных дисфункций.
ФР, АКС и другие клинические проявления у 280 больных ИБС
с депрессией (n=90) и без депрессии (n=190)
ИБС
с депрессией(n=90; 32,14%)
АГ
ИБС
без депрессии (n=190)
p=0,0001
ПИКС
p=0,0001
p=0,015
НР
СД 2 типа
p=0,027
p=0,0004
ХРМ
НГ
СА
p=0,030
p=0,002
В процентах
Анализ структуры психосоциальных факторов
Больные ИБС с ТДР более чем в 2 раза чаще переносили
психосоциальный стресс
(с индивидуальной значимостью)
р=0,0002
32,6
Психосоциальный
стресс
71,1
23,7
Низкий уровень
материального
дохода
12,6
Отсуствие
социальной
поддержки
6,3
Инвалидность II-III
группы
0
ИБС с ТДР (n=90)
10
64,4
34,4
р=0,0001
р=0,0002
р=0,023
14,5
Проценты
20
30
40
50
ИБС без ТДР (n=190)
60
70
80
Исследование спектра липидов крови у больных ИБС
при наличии и отсутствии депрессивных расстройств
Группы
больных
ИБС
ОХС
ТГ
ХС-ЛПВП
ХС-ЛПНП
ИА
ммоль/л
Больные
ИБС с
Депрессией
5,76±0,81
2,00±0,65
1,02±0,16
3,83±0,87 5,65±1,28
Больные
ИБС без
депрессии
5,38±0,61
1,99±0,63
1,13±0,21
3,35±0,68 4,76±1,08
Уровень
значимости
р=0,005
р=0,934
р=0,034
р=0,025
р=0,032
Шкалы, отражающие различные аспекты КЖ
(опросник SF-36)
GH – «общее состояние здоровья» (General Health),
PF – «физическое функционирование» (Physical
Functioning),
RP – «ролевое функционирование, обусловленное
физическим состоянием» (Role-Physical
Functioning),
RE – «ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием» (Role-motional),
BP – «интенсивность боли» (Bodily pain),
SF – «социальное функционирование» (Social
Functioning),
VT – «жизненная активность» (Vitality);
MH – «психическое здоровье» (Mental Health).
Два объединенных показателя –
«Физический компонент здоровья» и
«Психологический компонент здоровья»
(Недовшивин А. О. и др., 2000).
«Физический компонент здоровья» составляет
суммарное число по таким шкалам, как «физическое
функционирование», «ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием»,
«интенсивность боли», «общее состояние здоровья».
«Психологический компонент здоровья»
представлен шкалами: «психическое здоровье»,
«ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием», «социальное
функционирование» и «жизненная активность».
Качество жизни мужчин
до и через 6 месяцев после операции
аортокоронарного шунтирования
100
До лечения
78,56
80
После лечения
77,71
68,11
60
59,04
42,28
57,64
52,28
51,75
45,17
52,84
47,96
46,91
40
20
64,76
33,75
33,75
6
7
12,93
0
1
2
3
4
5
8
1 – Общее состояние здоровья; 2 – Физическая активность;
3 – Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности;
4 – Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности;
5 – Социальная активность; 6 – Боль; 7 – Жизнеспособность;
8 – Психическое здоровье.
Показатели качества жизни
(по опроснику SF-36) через год после операции
АКШ в группах больных ИБС, имевших в
анамнезе психические расстройства и без них
***
100
90
80
70
***
*
*
*** **
**
*
60
50
40
30
20
Без
психиатрич.ана
мнеза
ие
из
зд
ич
ор
ес
ов
к
а
Ро
ья
я
ль
ак
ти
ф
вн
из
Ро
ос
ич
ль
ть
ес
эм
к
и
оц
х
пр
ио
об
на
ле
ль
м
ны
С
оц
х
иа
пр
ль
об
на
ле
я
м
ак
ти
вн
Бо
ос
ль
ть
по
кр
ит
Ж
ер
из
ия
не
м
с
П
по
си
со
хи
бн
че
ос
ск
ть
ое
зд
ор
ов
Ф
из
ье
ич
пр
об
П
ле
си
м
хи
ы
ч
пр
об
ле
мы
0
Ф
О
бщ
ее
со
ст
оя
н
Псих рас-во в
анамнезе
10
**
Динамика показателей КЖ больных ИБС с СД и депрессией
(по шкале CES-D≥19 баллов) за 6 мес. на фоне комбинированной базисной
терапии и ПФТ: 1-ая группа – антидепрессанты класса СИОЗС (n=60)
2-ая группа – антидепрессант не назначался (n=30)
80
КЖ, в баллы
70
60
50
40
30
20
10
0
GH
PF
RP
BP
VT
SF
RE
MH
Базисная соматотропная терапия + антидепрессанты:
До лечения
После лечения
Антидепрессант не назначался:
До лечения
После лечения
Примечание. Достигнутый уровень значимости в исследуемых группах при значении p<0,05.
Цели терапии
1. Устранение негативного влияния
психологических факторов,
способствующих прогрессированию
основного заболевания.
2. Сокращение длительности лечения.
3. Достижение лучшего комплайенса,
необходимого для проведения
терапевтических и реабилитационных
мероприятий и восстановления
профессионального и социального
функционирования больных.
Психосоциальные факторы риска
«Рекомендации Европейского общества
по профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний (пересмотр 2012)»
Коррекция аффективных симптомов
тревоги и депрессии, направленная на
повышение качества жизни, поведенческие
факторы и снижение риска ИБС.
Психологические вмешательства снижают уровень
психосоциального стресса
Повышают приверженность к лечению и
оздоровлению образа жизни, а также
пропаганды здоровья в популяции в целом
Вносят вклад в профилактику.
Специфические вмешательства
по коррекции депрессии, тревоги
и стресса (Рекомендации ESC, 2012)
«Контроль и управление стрессом»
«Психотерапевтические программы управления
стрессом».
«Психотерапевтические программы,
направленные на поведенческие реакции
пациента, уменьшение проявлений дистресса».
«Психотерапевтические программы,
направленные на снижение уровня
враждебности, повышение уровня социальной
поддержки в семье и на производстве».
Специфические вмешательства
по коррекции депрессии, тревоги
и стресса (Рекомендации ESC, 2012)
1. «Является доказанным фактом, что у коронарных
больных с клинически значимой депрессией
безопасно и эффективно использование
психотерапии и антидепрессантов класса СИОЗС».
2. «Новый подход к терапии больных ССЗ с клинически
значимой депрессией и/или тревогой заключается
в том, чтобы предложить пациентам лечение
антидепрессантами/анксиолитиками и
психотерапией.
Пациенты с депрессией, тревогой должны
находится под пристальным наблюдением.
При сохранении симптомов более 4-6 недель
следует повторно предложить лечение».
Адекватная терапия больных ССЗ
с психологическими и психическими
нарушениями (включение психотерапии,
психофармакотерапии в схему базисной
медикаментозной терапии) приводит к
повышению социально-психологической
адаптации пациентов, повышению КЖ –
физического и психического компонентов
здоровья, так и снижению суммарного
риска сердечно-сосудистых осложнений с
учетом воздействия на психосоциальные
факторы.
Взаимодействие специалистов (кардиолог/терапевт, психиатр,
психотерапевт, психолог) и этапы преемственного наблюдения
больных ССЗ с расстройствами тревожного и депрессивного спектра
МБЛПУ «Поликлиника № 10»
Кафедра поликлинической терапии
СибГМУ, прием кардиолога
(больные АГ и ИБС с ТДР)
НИИ кардиологии СО РАМН
(Больные ССЗ)
НИИ психического
здоровья СО РАМН
(больные ССЗ с тревожными,
депрессивными и другими
расстройствами)
Созвучны времени:
«Изучение медицины последнего
времени приводит нас все больше и
больше к тому, что психической
симптоматике в картине чисто
соматических заболеваний должна
быть отведена значительно большая
роль, чем это делалось до сих пор»
Д. Д. Плетнев, 1927
Д. Д. Плетнев (1912) один из первых рассматривал
сердечно-сосудистые заболевания как проявления
эмоционально-аффективных нарушений, наибольшее
значение из которых принадлежит «депрессивным
аффектам и неврозам страха смерти (тревоги)»