ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН ПРИ ПОМОЩИ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ

616.98:614.47:616-072.7
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
ПРИ ПОМОЩИ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Хронические и острые гнойно-некротические раны являются одной из самых
распространённых нозологий в хирургии. Лечение их включает медикаментозную терапию,
перевязки и часто несколько хирургических вмешательств. На сегодняшний день в
арсенале хирурга имеется немало средств физического воздействия на рану для
проведения подготовительных манипуляций и оперативных вмешательств. Широко
проводятся исследования, направленные на оценку значимости и эффективности лечения
ран при помощи различных аппаратов и комбинированных методик. Представленная
работа включает анализ раневой микрофлоры, изучение результатов воздействия при
помощи различных аппаратных методик в разные фазы раневого процесса.
Ключевые слова: гнойная рана, VAC-терапия,
физические методы воздействия на рану.
В.Н. Митрофанов,
О.П. Живцов,
ФГБУ «Нижегородский
научно-исследовательский
институт травматологии и
ортопедии»
Митрофанов
Вячеслав Николаевич –
e-mail: [email protected]
Chronic and acute purulent necrotic wounds are one of the most common nosology in the surgery. Treatment of their includes drug therapy, bandages and often several surgical procedures.
Today, in the arsenal of the surgeon, there are many instruments of physical restraint on the
wound to carry out preparatory manipulation and surgery. Different studies are designed to
assess there levance and effectiveness of the treatment of wounds using various devices and
combined techniques. This work includes an analysis of the wound microflora, the study of effects
of using various hardware techniques in different phases of wound healing.
Key words: purulent wound, VAC-therapy, physical methods of exposure to injury.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема лечения острых и хронических гнойных ран
остается актуальной [1, 2, 3] По данным Всемирной организации здравоохранения треть всех хирургических
больных – это больные с гнойными заболеваниями.
Среди них значительный процент составляют больные с
пиогенными осложнениями после операций на конечностях [4, 5, 6]. Известно, что сроки лечения пациентов с
хроническими гнойными ранами длительны. В экономически развитых странах средняя длительность лечения
одного больного с открытым тяжелым переломом, осложненным остеомиелитом, составляет 158 суток, общая
нетрудоспособность – около 2 лет, общая стоимость
лечения равна 200–250 тысячам долларов [11, 13]. Кроме
того, растет частота встречаемости антибиотикорезистентной микрофлоры [9, 14]. Образование биопленок на
поверхности ран создает трудности при общем и местном
применении антибактериальных средств [9, 10].
Таким образом, поиск эффективных методов воздействия на раневую поверхность, возбудителей патологического процесса является современной необходимой задачей.
В последнее время предложен ряд аппаратов для обработки гнойных ран, в основе которых лежит применение
физических методов воздействия на раневую поверх-
39
№ 4 (9) сентябрь 2013
ность. Применяются приборы, в основе воздействия которых заложены следующие группы физических факторов:
лазерное излучение (локальное и дистанционное); вакуумирование, ультразвуковая кавитация, водоструйные
технологии, воздействие активного кислорода на раневую поверхность [7, 8, 12, 13, 16]. Последовательное и
(или) комплексное применение современной аппаратуры на различных этапах лечения пациента позволяет
достичь позитивных клинических результатов [7, 8, 9, 15].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: сократить сроки и улучшить
эффективность лечения гнойных ран в условиях отделения гнойной хирургии при помощи аппаратов с физическими методами воздействия.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ историй болезни 64 пациентов с
раневым процессом конечностей, лечившихся в отделении гнойной хирургии ННИИТО в 2009 году. Выявлено,
что средние сроки пребывания в стационаре составили
49 суток, причем фаза воспаления длилась 18 дней, регенерации – 15, эпителизации – 16. Выделены основные
факторы, негативно влияющие на результат лечения:
наличие устойчивой к действию антибактериальных
средств микрофлоры; безуспешность пластических замещений раневого дефекта; отсутствие этапных некрэктомий; неадекватное местное лечение раны.
Структура возбудителей раневой инфекции по данным
за 2011 год в отделении гнойной хирургии была следующей: стафилококков было большинство – 48%, из них
резистентными оказались 40%; неферментирующих
граммотрицательных палочек было 18% (резистентных
12%); энтеробактерий было 15% (резистентных 34%),
прочих – 19%. Таким образом, выявленная доля устойчивых к проводимой антибактериальной терапии штаммов
крайне высока, лечение общепринятыми терапевтическими методами без локального воздействия на рану
предсказуемо малоэффективно.
Понятно, что реально сократить срок лечения можно за
счет фаз воспаления и регенерации. Для этого необходимо своевременно выполнить этапные некрэктомии и,
конечно, применить физические методы воздействия на
рану, трансплантат, лоскут в периоперационном периоде.
Для осуществления поставленной цели с 2010 года комплексно применяли ряд современных аппаратов.
Интраоперационно использовали: ультразвуковой кавитатор, систему для гидрохирургической обработки ран
«VersaJet», пульс-лаваж. В периоперационном периоде:
озонатор медицинский, аппарат для локальной NO терапии, лазерный аппарат для выполнения фотодинамической терапии ран, аппарат для выполнения VAC-терапии
ран, аппарат для выполнения фотогемотерапии.
Показания и противопоказания, фазы раневого процесса,
в которые применяются приборы, известны, рекомендованы производителями. Однако опыта именно комплексного применения различных физических факторов в
доступной литературе не отражено.
При подготовке раневой поверхности к оперативному
лечению в первой фазе воспалительного процесса необходимо прежде всего воздействие с антибактериальной
целью. При достаточно частых перифокальных явлениях
микробной экземы, экссудативном характере раны оптимальным сочетанием считаем озонотерапию (окружающие ткани) с применением монооксида азота.
Существенно уменьшить или прекратить явления микробной экземы удавалось в среднем за 5 суток. Необходимый
компонент успешного лечения – ранняя некрэктомия.
Наряду с механической очисткой интраоперационно как
первый этап обработки применяли «пульс-лаваж» с растворами антисептиков, затем, в зависимости от конфигурации раны, ультразвуковую кавитацию (наличие глубоких некрозов, неровная поверхность раны) или гидрохирургическую обработку раны (наличие плотных некрозов, относительно ровная раневая поверхность). При
визуально качественном операционном ложе (отсутствие
некрозов, умеренное капиллярное кровотечение) одномоментно выполняли пластику свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом. При наличии сомни-
40
№ 4 (9) сентябрь 2013
тельных участков, неровном, подрытом характере раны в
завершении оперативного вмешательства налаживалась
система для вакуумного лечения.
Во вторую фазу раневого процесса при наличии небольших ран при атрофичном характере грануляций применяли фотодинамическую терапию в сочетании с озонотерапией. При отсутствии явлений перифокального воспаления активно применялась VAC-терапия. В I–II фазы
раневого процесса с реокорригирующей и иммуностимулирующей целью выполнялась внутрисосудистая фотомодификация крови.
При готовности раневой поверхности к пластическому
замещению по показаниям выполнялись оперативные
вмешательства с применением различных способов пластического закрытия раневых дефектов. При свободной
кожной пластике расщепленными аутотрансплантатами,
как повязку, применяли систему с отрицательным давлением, что позволяло донорской ткани «прилипнуть» к
поверхности раны, избежать накопления гематом в подлоскутном пространстве.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С соблюдением разработанной тактики лечения гнойных ран в 2011 году пролечено 78 пациентов. Отмечено
существенное сокращение длительности первой фазы
воспалительного процесса с 18 суток в 2009 году до 8 в
2011; вторая фаза воспалительного процесса длилась 7
суток в 2011 году (в 2009 – 15). Суммарно срок лечения
пациентов с наличием гнойных ран в 2011 году сократился на 18 суток за счет уменьшения длительности фаз воспаления и регенерации, применения активной хирургической тактики.
ВЫВОДЫ
Таким образом, комплексное применение аппаратов
для воздействия на рану физическими факторами в сочетании с активной хирургической тактикой, одномоментным пластическим замещением раневого дефекта приводит к существенному сокращению длительности лечения
ран в условиях отделения гнойной хирургии и, как следствие, значительному экономическому эффекту.
ЛИТЕРАТУРА
1.Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия. Журнал
им. Н.И. Пирогова. 2011. № 4. С. 51-59.
2. Светухин А.М., Прокудина М.В. Cовременное состояние проблемы
использования антибактериальной терапии в комплексном хирургическом
лечении больных с синдромом диабетической стопы. Русский медицинский
журнал. 1997. Т. 5. № 24. С. 1617-1620.
3. Даценко Б.М., Шалимов О.О., Безуглая Е.П. Теория и практика местного
лечения гнойных ран. Киев. 1995. 383 с.
4. Абаев Ю.К. Проблема инфекции в хирургии. Медицинские новости.
2010. № 5-6. С. 6-11.
5. Бояринцев В.В., Грицюк В.В., Середа А.П. и др. Стимуляция остеогенеза
при операциях на фоне постинфекционных дефектов кости в травматологии
и ортопедии. Инфекции в хирургии. 2009. № 4.
6. Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Борисов И.В. и др. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008.
№ 9.
7. Булынин В.И., Ермакова А.И., Глухов А.А. и др. Лечение ран с использованием потока озонированного раствора под высоким давлением. Хирургия.
1998. № 8. С. 23-24.
8. Дербенев В.А., Азимшоев А.М., Шарифов А.Д. Фотодитазин в комплексном лечении гнойных ран. Российский биотерапевтический журнал. 2007.
Т. 6. № 1. С. 14.
9. Чеботарь И.В., Маянский А.Н., Кончакова Е.Д. и др.
Антибиотикорезистентность биоплёночных бактерий. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. Т. 14. № 1. С. 51-58.
10. Rebecca A. Brady, Jason H. Calhoun, J. William Costerton et al. Osteomyelitis
and the role of biofilms in chronic infection. Medical Microbiology and Immunology.
2008. Vol. 52. P. 13-22.
41
№ 4 (9) сентябрь 2013
11. Holzer S.E., Camerota A., Martens L. et al. Costs and duration of care for
lower extremity ulcers in patients with diabetes. Clinical Therapeutics. 1998. Vol. 20
(1). P. 169-181.
12. Alan D. Tice, Pamela A. Hoaglund, David A. Shoultz Risk factors and
treatment outcomes in osteomyelitis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.
2003. Vol. 51 (5).
13. Defranzo A. J., Argenta L. C., Marks M. W. et al. The Use of Vacuum-Assisted
Closure Therapy for the Treatment of Lower-Extremity Wounds with Exposed
Bone. Plastic & Reconstructive Surgery. 2001. Vol. 108 (5). P. 1184-1191.
14. Gristina A.G., Shibata Y.G., Giridhar G.R. et al. The glycocalyx, biofilm,
microbes, and resistant infection. Seminars in Arthroplasty. 1994. Vol. 5. P. 160-70.
15. Matsumura H., Nozhaki M., Watanabe K. The Estimation of Tissue Loss
During Tangential Hydrosurgical Debridement. Annals of Plastic Surgery. 2012. Vol.
69 (5). P. 521-525.
16. Hughes M.S., Moghadamian E.S., Yin L.Y. et al. Comparison of Bulb Syringe,
Pressurized Pulsatile, and Hydrosurgery Debridement Methods for Removing
Bacteria From Fracture Implants. Orthopedics. 2012. Vol. 35 (7). P. 1046-1050.