Лучевая диагностика опухолей печени у детей

Лучевая диагностика
опухолей печени у детей
Руцкая Е.А.
Республиканский научно-практический центр
детской онкологии, гематологии и иммунологии
V I съезд лучевых диагностов Беларуси
Минск, 9 ноября 2012
Возможность визуализации заболеваний печени, приводящих к структурным
изменениям ее паренхимы, появилась благодаря внедрению УЗИ и КТ –
методов в клиническую практику только последние 20 лет в нашей стране
и не более 30 лет в мировой практике.
Данная презентация основана на 20 летнем опыте применения КТ,
которая среди лучевых методов имеет приоритетное значение
в диагностике очаговых и объемных образований печени
и, в частности, опухолей печени у детей .
Компьютерная томография печени

Нативное КТ-исследование определяет:
- деформацию печени,
- нарушение структуры за счет дополнительного очага или образования
патологической плотности,
- размеры и характер контуров патологического очага или образования
(ровность, неровность, четкость, нечеткость, бугристость),
- структуру патологического очага или образования
(неднородный, кистозный, солидный, смешанный, многоузловой),
- расположение образования в печени и объема вовлечения (одна, обе доли)
КТ-ангиография печени
- определение характера кровоснабжения опухоли и
уточнение ее структуры с целью гистологической
дифференциальной диагностики,
- уточнение объема, контуров опухоли и вовлечения рядом
расположенных магистральных кровеносных сосудов
(интактное, дислокация,вовлечение) для определения
возможности и объема хирургического вмешательства.
 КТ-ангиография печени у детей
- болюсное в/в введение неионных КВ ( 300-350 мг J/мл),
1-1,5 мл/кг веса пациента , скорость 0,2-1,5 мл/сек
и динамическое КТ-сканирование с выделением последовательных
фаз контрастирования
артериальных сосудов на 5-35 сек. (10-15 сек.у взрослых),
портальных сосудов на 10-25 сек.(15-40 сек.у взрослых),
венозных сосудов на 35-65 сек.(40-60 сек.у взрослых) ,
а также отсроченной паренхиматозной фазы (КУ) на 3-5 мин.
Классификация опухолей
и опухолеподобных заболеваний печени у детей
Доброкачественные
Злокачественные
Эпителиальные
Врожденные кисты
Гепатобластома
Фокальная узловая гиперплазия
Гепатоцеллюлярная карцинома
Смешанная гамартома
Холангиоцеллюлярная карцинома
Гепатоцеллюлярная аденома
Мезенхимальные
Кавернозная гемангиома
Эмбриональная саркома
Мезенхимальная гамартома
Ангиосаркома
Инфантильная
гемангиоэндотелиома
Лимфома
Воспалительная псевдоопухоль
Рабдомиосаркома
Герминогенные
Тератома
Опухоль эндодермального
синуса
Кисты печени
+КУ
нативная
портальная фаза КУ
паренхиматозная фаза КУ
Кавернозная трансформация передней правой ветви воротной вены
«Сложные кисты»
Хроническая гематома печени
Киста с воспалением
+КУ
Эхинококковая киста
Абсцесс печени
Гемангиома печени
 КТА
- артериальная фаза
10-15 сек
- портально-венозная фаза
15-40 сек
- венозная 40-60с
-паренхиматозная >1-3-5мин
Очаговая узловая (фокальная нодулярная) гиперплазия
(ФНГ) с соединительно-тканной стромой и желчными протоками n= 26
КТА
Нативная
фаза:
гипо- или
изоденсны
Артериальная
фаза:
выраженное КУ
Венозная
фаза
Паренхиматозная фаза
Гемангиоэндотелиома инфантильная (n=4)
 КУ по периферии опухоли в артериально-портальную (ГБ? гемангиома?)
но «вымывание» в венозно-паренхиматозной фазе (не гемангиома)
Злокачественные опухоли печени у детей
N=72
1989 - 2011 г.
 Эпителиальные (рак)
Гепатобластома
Печеночноклеточный (гепатокарцинома)
Холангиоклеточный ( холангиокарцинома)
50
11
1
 Неэпителиальные (мезенхимомы)
Лимфома
Эмбриональная саркома
Ангиосаркома
Рабдоидная опухоль
 Герминогенная (эндодермального синуса)
2
4
1
2
1
КТ-признаки солидных образований печени
- узловой или многоузловой рост,
- в пределах одной доли или обеих,
- контуры - ровные или неровные,
но чаще всего достаточно четкие
- структура – негомогенная,
в т.ч.за счет некроза, кровоизлияний, гиалиноза,кальцинации
- плотность нативная – преимущественно гиподенсная
КТА - признаки злокачественных опухолей печени
(гепатобластомы ГБ и гепатоцеллюлярного рака ГЦР):
ГБ (n=50) - умеренная васкуляризация :
- неоднородное КУ опухоли не более ,чем в 1,5 раза
в артериальную и паренхиматозную фазы
- но сохранение гиподенсных по отношению к паренхиме печени
характеристик во всех фазах
(младший возраст, повышение уровня А-фетопротеина у 2/3)
ГЦР(n=11) - повышенная васкуляризация:
- неоднородная гиперденсность в артериальную фазу
(КУ опухоли в 2-2,5 раза, в 1,5-2 раза выше плотности печени )
- гиподенсность в венозно-паренхиматозную фазу
Гепатобластома n=50 (70 %)
1,5 года
Нативная фазаопухоль гиподенсна
+40+50 ед.Н
Регрессия через 5 мес.ПХТ
Артериальная фазаопухоль умеренно
васкуляризована ,
остается гиподенсна
+70+90 ед.Н
Гепатобластома, узловая форма,2 года
2 года
Нативная фаза
+35+45 ед.Н
Паренхиматозная
фаза +65+75 ед.Н
Гепатобластома, инфильтративная форма,12лет
до и через 10 мес. ПХТ лечения
12 лет
Регрессия через 10 мес.ПХТ
Нативная фаза
+35+45 ед.Н
Паренхиматозная
Фаза +65+75 ед.Н
Гепатобластома ,
распространенная многоузловая форма
Через 2 мес.ПХТ
Гепатоцеллюлярный рак
n=11 (15 %)
Нативная фаза-опухоль неоднородно изо-гиподенсна
КТА
-артериальная фаза(15 сек.)
КУ в опухоли в 2-2,5 раза,
гиперденсна в 1,5-2 раза
-венозная фаза (1 мин.)
опухоль гиподенсна
-паренхиматозная фаза
(3 мин.)
Регрессия ГЦР через 5 мес. ПХТ
Гепатоцеллюлярный рак –
распространенная форма
Регрессия ГЦР через 10 мес.ПХТ
Прогрессирование через 2 года
Гепатоцеллюлярный рак (узловой)
Ч-з 10 мес.ПХТ
После гемигепатэктомии
Общая выживаемость детей с ГБ и ГЦР
1. ГБ -47 живы -24 S=0.47 se(0.07)
2. ГЦР -11 живы -3 S=0.23 se(0.13)
MF=20,13 мес.
MF=17,93 мес.
Общая выживаемость детей с ГБ в зависимости от стадии
заболевания (возможности радикальной операции)
1. II стадия -16 живы -14 S=0.88 se(0.08)
2. III стадия -11 живы -8 S=0.55 se(0.15)
3. IV стадия -20 живы -2 S=0.00 se(0.00)
MF=100,62 мес.
MF=48,80 мес.
MF=5,22 мес.
Гепатоцеллюлярный рак – «малая» узловая форма
Диф. диагноз с ФНГ (очаговой узловой гиперплазией)
КТАартериальная фаза-
Гемигепатэктомия
Очаговая узловая (фокальная нодулярная) гиперплазия
(ФНГ) с соединительно-тканной стромой и желчными протоками n= 26
КТА
Нативная
фаза:
гипо- или
изоденсны
Артериальная
фаза:
выраженное КУ
Венозная
фаза
Паренхиматозная фаза
Гепатоцеллюлярный рак, узловая форма ,16 лет стабилизация процесса в течение года
+5 мес.ПХТ
+5 мес.ПХТ
+2 мес.ПХТ
Прогрессирование через год
Гепатоцеллюлярный рак,
малая форма
Желтуха +
Через месяц
очаг в квадратной доле
с деформацией ОЖП
КТ -
КТ+
МРТ+
Редкие злокачественные опухоли (15 %)
Герминогенная
опухоль печени (n=1)
Нативная фаза
Кавернозная гемангиома (n=25)
Нативная фаза
КУ
КУ
КУ по периферии опухоли в венозно-паренхиматозную фазу
Редкие злокачественные опухоли
Эмбриональная саркома печени (n=4)
Гепатобластома с кальцинацией
до и после лечения
Редкие злокачественные опухоли
Рабдоидная опухоль печени (n=2)
Редкие злокачественные опухоли
Изолированная лимфома печени (n=1)
Ч-з1 мес.ПХТ
Ч-з 4 мес.ПХТ
Ч-з год
Аденома
Многоочаговое поражение печени
Метастазы в печень
-
чаще кольцевидное КУ в артериальную фазу КТА
-
характер КУ зависит от первичной опухоли
Инфекционные гранулемы (n=16)
 Инф.грагулемы?
КУ
Гранулемы в фазе инфильтрации или
грануляционный вал в фазе формирования абсцесса –
- неинтенсивное КУ в раннюю паренхиматозную фазу,
накапливая и теряя КВ параллельно, но меньше ,чем паренхима
Гемангиоматоз печени (n=4)
КУ в позднюю венозно-паренхиматозную фазу
Цирроз печени на фоне вирусного гепатита с
мультифокальной регенераторной узловой гиперплазией
Многоочаговая лимфома печени (n=1) и позвонка
КУ
После лечения
Гиподенсные очаги (+45 ед.Х)
без реакции на КУ
Холангиоцеллюлярный рак (n=1)
12 лет
+5 мес.ПХТ
Диф.диагноз :
с инфекционными гранулемами,
гемангиоматозом , мтс .
 Для дифференциальной диагностики солидных
образований печени необходимо выполнение
КТ-ангиографии и опыт в ее интерпретации
 Возможно, применение гепатоспецифического
контрастного средства Примовист (гадоксетовая
кислота) при МРТ расширит возможности в диагностике
очаговых поражений печени.
 Компьютерная томография - приоритетный метод
визуальной диагностики образований печени,
контроля за динамикой их развития,
определения показаний для биопсии