ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ФОРЕЗ: НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И
реклама
Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТО ЛОГ И Я № 2 , 2 0 1 2 ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ФОРЕЗ: Н АУ Ч Н О Е О Б О С Н О В А Н И Е И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Л.С. Круглова, докт. мед. наук Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Благодаря развитию научнопрактической медицины, клинической физиологии, медицинской физики, кибернетики, электроники и других отраслей науки в настоящее время значительно расширились терапевтические возможности использования физических факторов в комплексном лечении, медицинской реабилитации и профилактике различных болезней. С позиции достижений науки последних лет обоснована не только симптоматическая, но и патогенетическая направленность применения физических факторов в лечении многих заболеваний кожи. Сотрудничество дерматологов и физиотерапевтов по основным направлениям развития современной физиотерапии (повышение эффективности и оптимизация физиовоздействий) привело к созданию новых медицинских технологий. Безусловно, физиотерапия не может полностью заменить медикаментозное лечение, однако в комплексе с фармацевтическими препаратами способствует повышению эффективности проводимой терапии и снижает медикаментозную нагрузку на организм в целом. Физические методы становятся сейчас неотъемлемой частью комплексного лечения большинства кожных болезней. Метод лекарственного фореза (ЛФ) – одно из самых перспективных направлений развития физиотерапии применительно к дерматологии. При этом фармакологический препарат вводится с помощью физического фактора. В зависимости от используемого фактора существует 3 вида ЛФ: электрофорез, фонофорез, фотофорез (см. схему). Преимущества метода ЛФ: • суммация эффектов лечебного действия фармацевтического препарата и физического фактора; • пролонгирование физиологического эффекта препарата; • возможность непосредственного воздействия на патологический очаг; • атравматичность методики воздействия. Если рассматривать физиологические эффекты применения различных физических факторов, то можно отметить, что все они вызывают так называемые общие физиологические эффекты, при этом для определенного физического фактора характерно какое-то преимущественное действие. В коже находятся структуры, избирательно воспринимающие электромагнитные, термические воздействия, а также механо- и фоторецепторы. Поэтому непосредственное воздействие на очаг поражения (местные методики) с помощью физических факторов оказывает активное влияние на гуморальные факторы, регуляцию микроциркуляции, метаболизм веществ, неспецифические составляющие бактерицидной системы, окислительно- Ключевые слова: электрофорез, фонофорез, ультразвук, импульсный режим, фотофорез ЛФ Лекарственный форез Электрофорез: постоянный электрический ток Фонофорез: ультразвук постоянный импульсный • Противовоспалительное, десенсибилизирующее, бактериостатическое действие • Улучшение микроциркуляции • Усиление лимфотока • Стимуляция обменно-трофических процессов и регенерации Фотофорез (лазерофорез): низкоэнергетическое лазерное излучение (80 Гц, 1500 Гц, ПМЧ) Применение ЛФ в дерматологии 43 А П П А РАТ НА Я Рассматриваются механизмы действия различных видов лекарственного фореза, применяемого в дерматологии при заболеваниях кожи, методики проведения процедур и показания. Практические рекомендации помогут врачам-дерматологам и физиотерапевтам в правильном выборе наиболее рациональных методик. Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я E-mail: [email protected] А П П АРАТ Н А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я Электрофорез с успехом используется в комплексном лечении кератодермий, липоидного некробиоза, кольцевидной гранулемы, алопеции И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТО ЛОГ И Я восстановительные и репаративные процессы [1]. Физические методы способствуют целенаправленному изменению реактивности кожи, оказывают противовоспалительное, обезболивающее, противозудное, бактерицидное, бактериостатическое, рассасывающее и десенсибилизирующее действия [2]. Данные эффекты физических факторов служат теоретическим обоснованием их применения при ЛФ. Лечебные эффекты лекарственного средства обусловлены его фармакологической активностью. Однако нельзя просто взять лекарственный препарат и ввести его методом фореза, поскольку в лучшем случае препарат не возымеет никакого терапевтического действия, а в худшем – произойдет его разрушение с образованием активных метаболитов, токсичных для организма. Поэтому необходимо проводить физико-химическое исследование препарата с целью изучения: • устойчивости под влиянием физического фактора; • сохранения фармакологических свойств; • выработки оптимальных параметров физиотерапевтического воздействия; • отсутствия побочных эффектов. Таким образом, только на основании результатов физико-химического анализа могут использовать определенный препарат в методе фореза. Одним из первых в практике стал применяться электрофорез – метод введения лекарственного вещества (ЛВ) с помощью постоянного тока. В основе метода лежат потенцированные эффекты действия постоянного тока (противовоспалительное, трофическое, бактериостатическое и др.) и вводимого ЛВ [7]. Для электрофореза используют фармацевтические препараты, обладающие свойствами электролитической диссоциации и не разрушающиеся в электрическом поле. Процедуры электрофореза проводят по тем же методикам, что и гальванизации, но между гидрофильной прокладкой и кожей располагают фильтровальную бумагу или марлю, смоченную раствором ЛВ. Электрофорез можно выполнять через электрод-ванночку. Полярность электродов определяется знаком заряда, который приобретают частицы этих веществ при диссоциации их в растворе. При этом атомы металлов и частиц сложных веществ – алкалоидов – приобретают положительный заряд, их вводят с анода, атомы металлоидов и кислотных радикалов приобретают отрицательный заряд, их вводят с катода. Для веществ более 44 № 2 , 2 0 1 2 сложного состава такой закономерности не существует, поэтому некоторые из них вводят с обоих полюсов – пелоидин, димексид и др. Количество вводимого в организм ЛВ зависит от силы тока, длительности процедуры, концентрации раствора, возраста больного и локализации процедуры. Наибольшей проницаемостью обладает кожа живота; затем в порядке снижения проницаемости следует кожа надлопаточной области, груди, предплечья, бедра и голени. При поперечном расположении электродов ЛВ вводится глубже, чем при продольном. Катионы лучше проходят через кожу, чем анионы. Растворы ЛВ обычно готовят на дистиллированной воде. Концентрация не должна превышать 2–3%, так как ее увеличение не сказывается на эффективности электрофореза [3, 8]. Если ЛВ плохо растворяется в воде, то для электрофореза в качестве растворителя рекомендуется применять димексид (диметилсульфоксид – ДМСО) – универсальный биполярный растворитель. Электрофорез неизбежно сопровождается выведением из организма эквивалентного количества ионов противоположной полярности. Это явление называется электроэлиминацией. Поэтому не рекомендуется изменять полярность электродов при электрофорезе в одной области. В целях повышения проницаемости тканей для ионов ЛВ, более глубокого и полного их проникновения электрофорез часто проводят после предварительной тепловой процедуры, используя инфракрасное облучение, тепло-световую ванну, парафин, высокочастотную терапию. Благодаря воздействию этих факторов после проведения электрофореза уменьшается длительность депонирования ЛВ и ускоряется их поступление в кровь [1, 3, 7]. Электрофорез по сравнению с другими способами введения ЛВ имеет значительные преимущества: повышение терапевтической эффективности, атравматичность, возможность одновременного введения нескольких ЛВ, пролонгация лечебного эффекта. Так, на глубине 3–10 мм создается «депо» фармацевтического препарата, который в дальнейшем поступает в ток крови и лимфы медленно, равномерно и длительно, сохраняя при этом фармакологическую активность от 3 ч до 20 сут [1, 7]. На сегодняшний день физикохимическое исследование прошли свыше 100 препаратов, что позволяет применять их методом электрофореза в медицинской практике. В табл. 1 представлены лекарственные средства, которые широко используют при электрофорезе в дерматологии. Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТО ЛОГ И Я № 2 , 2 0 1 2 Таблица 1 Алоэ Анальгин Аскорбиновой кислоты радикал Лекарственный препарат Концентрация раствора или количество вещества на процедуру Полярность Алоэ экстракт жидкий, сок алоэ 1: 3 +/– Анальгин 2–5% водный, 5–10% в 25% ДМСО +/– Аскорбиновая кислота 2–5% – Витамин В1 Тиамина бромид 2% + Витамин В2 Рибофлавин 0,1% – Витамин В6 Пиридоксина гидрохлорид 1–3% + Витамин В12 Цианкобаламин 0,1–0,2 мг + Токоферола ацетат 2% в 5% ДМСО 0,5 мл + Гиалуронидаза Гиалуронидаза 0,1–0,2 г на 30 мл воды + Гидрокортизон Гидрокортизона сукцинат 1 ампулу растворяют в 0,2% растворе натрия гидрокарбоната – Витамин Е Гризеофульвин Гризеофульвин 1% в 25% растворе ДМСО – Делагил (хингамин резохин) 2,5% + Димедрол Димедрол 0,25–1% + Димексид Димексид (диметилсульфоксид) 10–20% +/– Калия (натрия) йодид 2–5% – Кальция хлорид 2–5% + Калия хлорид 2–5% + Кислота аминокапроновая 3% + Лидаза Лидаза 0,1 г (64 ЕД) на 30 мл воды + Магний Магния сульфат 2–5% + Делагил Йод Кальций Калий Кислота аминокапроновая Марганца сульфат 2–5% + Медь Марганец Меди сульфат 0,2–5% + Натрий Натрия хлорид 2–5% + Никотиновая кислота 0,5–1% – Нистатин 100 000 ЕД в 1 мл воды – Никотиновой кислоты радикал Нистатин Пелоидин Пенициллин Преднизолон Ронидаза Компоненты лечебной грязи Нативная грязь, грязевой раствор +/– Бензилпенициллина натриевая соль 5000–10 000 ЕД в 1 мл – Преднизолон (растворимый) 0,5% + Ронидаза 0,5–1 г на 30 мл воды + Ихтиол 10–30%, 2–5% – Сера Серебро Стрептоцид Стрептомицин Серебра нитрат 0,5–1% + Стрептоцид растворимый 3% – Стрептомицина сульфат 5000 ЕД в 1 мл + Тиосульфат Тиосульфат натрия 20% – Фенкарол Фенкарол 0,5% в 25% растворе ДМСО + Фибринолизин 100 ЕД на 1 мл воды + Фибринолизин ФиБС ФиБС – +/– Цинк Цинка сульфат 0,5–1% + Электрофорез в дерматологии применяют для ослабления и ликвидации болевого синдрома и зуда, рассасывания инфильтратов, размягчения рубцов, разрешения воспалительных процессов, стимуляции регенера- тивных процессов, а также с целью десенсибилизации и общеукрепляющего воздействия при выполнении сегментарно-рефлекторных методик. При этом показания к электрофорезу определяются прежде всего фармаколо- 45 А П П АРАТ Н А Я Вводимый ион или частица Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Лекарственные препараты, применяемые в дерматологии с помощью метода электрофореза А П П АРАТ Н А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я Под воздействием ультразвука повышаются адсорбционные свойства кожи И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТО ЛОГ И Я гическим эффектом вводимого ЛВ. Так, электрофорез с успехом используется в комплексном лечении кератодермий, липоидного некробиоза, кольцевидной гранулемы, алопеции, дерматитов, ограниченной склеродермии, зудящих дерматозов, васкулитов и других заболеваний кожи. Сравнительно недавно в дерматологическую практику стал внедряться метод фонофореза (ультрафонофореза). Вообще для ультразвуковой (УЗ) терапии используют механические колебания УЗ диапазона 880, 2950 кГц. УЗ-волны проникают в ткани на глубину до 4–6 см, при этом глубина проникновения обратно пропорциональна частоте колебаний. В механизме биологического и лечебного действия ультразвука важную роль играют механический, тепловой, физикохимический и нервно-рефлекторные факторы. Механические колебания изменяют проводимость ионных каналов мембран различных клеток и вызывают микропотоки метаболитов в цитоплазме и органоидах клетки, что стимулирует механизмы неспецифической иммунологической резистентности [8, 9]. Активизация внутриклеточных процессов также способствует снижению компрессии нервных проводников в зоне воздействия. В области воздействия повышается местная температура, рефлекторно расширяются сосуды за счет усиления кровотока, повышается интенсивность обменных процессов, резко увеличивается проницаемость клеточных мембран, активизируются диффузионные и адсорбционные процессы, улучшается крово- и лимфообращение в тканях [8,9]. УЗ-терапия ускоряет процессы регенерации, рассасывание инфильтратов, травматических отеков, экссудатов и кровоизлияний, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, улучшает функцию симпатико-адреналовой системы, способствует более нежному рубцеванию, а также рассасыванию уже сформированной рубцовой ткани, связанной с расщеплением пучков коллагеновых волокон на отдельные фибриллы [2, 8, 9]. Применение ультразвука в методе фореза теоретически обосновано, так как доказано повышение адсорбционных свойств кожи под действием этого физического фактора [5]. Фонофорез изменяет фармакодинамику ЛВ, продлевая их нахождение в организме и направляя поступление в ткани, принадлежащие к одному метамеру, с озвученной поверхностью. Часто при проведении фонофореза наблюдается повышение фармакологической активности лекарств. В табл. 2 указаны препараты, применяемые для уль- 46 № 2 , 2 0 1 2 трафонофореза. При назначении фонофореза необходимо учитывать форетическую способность ультразвука, так как количество вводимого им в организм ЛВ зависит от частоты (например, при 880 кГц вводится больше, чем при 2640 кГц), интенсивности, продолжительности, режима генерации (при непрерывном режиме вводится больше), методики (больше – при лабильной), концентрации, места введения (больше – в области живота, бедер) [5, 8, 9]. В лечебной практике для фонофореза применяют ультразвук в непрерывном или импульсном режиме, с длительностью импульсов 0,5–10 мс и частотой следования импульсов 16–100 имп/с. Тепловое воздействие сильнее проявляется при непрерывном режиме. Импульсный режим более показан при выраженной активности воспалительного процесса, когда необходимо ограничение теплового эффекта. Интенсивность генерируемых ультразвуковых колебаний в непрерывном режиме составляет 0,05–2 Вт/см2, в импульсном – 0,1–2 Вт/см2. Различают дозы интенсивности: слабая – 0,1–0,3 Вт/см2, средняя – 0,4–0,8 Вт/см2, больша' я – 0,9–1,2 Вт/см2. Чаще воздействуют слабыми и средними дозами. Предельной дозой считают появление ощущения тепла, но в любом случае – не более 2 Вт/см2. Необходимо помнить, что нижняя граница теплового воздействия для непрерывного режима составляет 0,4–0,5 Вт/см2 и 0,8 Вт/см2 – для импульсного. Фонофорез выполняют путем локальных воздействий на очаг поражения или на рефлексогенные зоны. Возможен прямой контакт с кожей – через гель, а также непрямой, или подводный. Применяют лабильную методику. Фонофорез на рефлекторно-сегментарные зоны осуществляется в непрерывном или импульсном режиме, интенсивность – 0,2–0,4 Вт/см2. Процедуры длительностью 8–10 мин проводятся через день или ежедневно; курс включает до 15 процедур. При фонофорезе рубцовой ткани показан непрерывный режим, методика – лабильная, интенсивность – 0,8 Вт/см2, продолжительность – до 10 мин на поле. Повторный курс назначается не ранее чем через 3 мес после первоначального лечения. Следует помнить, что рентгенотерапия исключается за 3–4 мес до лечения ультразвуком и 3–4 мес после лечения. Показания к применению фонофореза в дерматологии: кожный зуд, пруриго, ограниченный нейродермит, атопический дерматит, хроническая экзема, кератодермии, красный плоский лишай, опоясывающий лишай, ограниченная склеродермия, васкулиты кожи, рубцы (в том числе келоиды), постакне, Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТО ЛОГ И Я № 2 , 2 0 1 2 Таблица 2 Лекарственные препараты, применяемые в дерматологии для ультрафонофореза Лекарственное вещество Состав, контактная среда Актовегин 20% гель Анальгин Мазь 10% на ланолине и вазелине или индифферентный гель для УЗ-терапии Гидрокортизон Мазь 1% Гистидин Паста 1% Димексид 20% раствор и индифферентный гель для УЗ-терапии Диоксидин Мазь 5% Интерферон 1 ампула сухого вещества на 2 мл дистиллированной воды и индифферентный гель для УЗ-терапии (50% интерфероновая мазь) Ксантинола никотинат (компламин) Эмульсия: 5 мл раствора компламина, 5 г ланолина, 90 г вазелина; 2 мл раствора компламина и индифферентный гель для УЗ-терапии Мазь и индифферентный гель для УЗ-терапии Лонгидаза 3000 МЕ на 1–2 мл воды и индифферентный гель для УЗ-терапии Нафталан Паста 2–5% Преднизолон 0,5% мазь Солкосерил Эуфиллин Д Е Р М АТО К О С М Е ТОЛОГ И Я Локакортен (флуметазон пивалат) 64 МЕ в 1 мл 1 % раствора новокаина и индифферентный гель для УЗ-терапии 5% мазь 3% паста: 1,5 г эуфиллина, 20 г воды, по 15 г вазелина и ланолина липоидный некробиоз, кольцевидная гранулема, гнойно-воспалительные заболевания, разрешающиеся рубцеванием. В последнее время начал внедряться в дерматологию такой современный вид лекарственного фореза, как фотофорез – введение лекарственных препаратов с помощью низкоэнергетического лазерного излучения инфракрасного диапазона (ИК НЛИ), которое стало популярным благодаря реализации широкого спектра лечебных эффектов. Доказано выраженное положительное влияние ИК НЛИ на репаративные и трофические процессы, которые реализуются за счет стимуляции окислительно-восстановительных реакций в тканях и нормализации обменных процессов (белкового, липидного, углеводного, внутриклеточного энергетического баланса) [2, 6]. ИК НЛИ воздействует на состояние микрогемодинамики вследствие улучшения пассивных и активных механизмов микроциркуляции, а также нормализации протеолитической активности и повышения кислородно-транспортной функции крови [2, 10]. Помимо того, под воздействием лазера стабилизируются клеточные мембраны, оказывая антиоксидантное действие [2, 4]. Для проведения фотофореза используются только те препараты, которые прошли экспериментально-клинические (в том числе физико-химические) испытания, в ходе ко- торых было доказано, что данный препарат сохраняет свои фармакологические свойства под действием лазерного излучения. На сегодняшний день список препаратов, рекомендованных для проведения фотофореза в дерматологии, достаточно невелик и включает 12 наименований: гепарин, гидрокортизон, контратубекс, лидаза, лонгидаза, метрогил-дента, метилурацил, никотиновая кислота, оксолин, пантовегин, солкосерил, тетрациклин [5]. Фармацевтическое средство в виде порошка перед нанесением разводят в соответствии с инструкцией. Для проведения фотофореза на очаг поражения наносят препарат, затем сразу облучают поверхность лазером (частота импульсов – 80 Гц, 1500 Гц), возможно также применение режима постоянно меняющейся частоты. Чаще используется контактная, лабильная методика. При гнойном процессе облучение проводят по дистанционной сканирующей методике с минимальным зазором (10 мм). Общее время воздействия – до 20 мин. Процедуры выполняют ежедневно или через день, средний курс составляет 10–15 процедур. Повторный курс фотофореза назначается через 2 мес. Поскольку низкоэнергетическое лазерное излучение в значительной степени повышает проницаемость эпидермиса и дермы для лекарственных средств, это свойство исполь- 47 Фонофорез изменяет фармакодинамику лекарственных веществ А П П АРАТ Н А Я Лидаза Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М АТО К О С М Е ТО ЛОГ И Я зуют для повышения биодоступности фармацевтических препаратов. При этом сначала проводят локальную лазеротерапию, а затем наносят на очаг нужный препарат. Целесообразность этой процедуры доказана в ходе многочисленных косметологических исследований. Показания к применению фотофореза в дерматологии чрезвычайно обширны: аллергодерматозы, гнойно-воспалительные процессы, красный плоский лишай, ограничен- № 2 , 2 0 1 2 ная склеродермия, васкулиты кожи, рубцовые деформации, вульгарные угри и постакне и другие дерматозы. Таким образом, на сегодняшний день применение лекарственного фореза в дерматологии научно обосновано, причем новые препараты для этого метода должны вводиться только после проведения клиникоэкспериментальных исследований. Это позволит значительно расширить показания для практического применения данных методик. Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Боголюбов В.М. Техника и методики физиотерапевтических процедур. – М., 2006. – 248 с. физиотерапии). – Тверь, 2001. – 521 с. 2. Гейниц А.В., Москвин С.В. Лазерная терапия в косметологии и дерматологии. – М.: Триада, 2010. – С. 63–130. 6. Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М. – Тверь: Триада, 2008. – 256 с. 3. Довжанский С.И., Оржешковский В.В. Физиотерапия кожных болезней // 1986. – 200 с. 7. Орехова Э.М., Кончугова Т.В., Лукьянова Т.В. и др. Применение препарата Лонгидаза 3000 МЕ при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани: Пособие для врачей. – М., 2008. – 26 с. 4. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.В. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами 5. Круглова Л.С. Физиотерапия кожных болезней. – М., 2007. – 206 с. 8. Сосин И. Н., Буявых А. Г. Физиотерапия кожных и венерических болезней. – М., 2001. – 333 с. 9. Улащик В.С. Очерки общей физиотерапии. – М., 1994. – 200 с. 10. Финешина В.И., Кончугова Т.В., Круглова Л.С. Влияние лазеротерапии на состояние микроциркуляции при ониходистофии // Вест. восстановительной медицины. –2010; 1: 77–78. S U M M A R Y MEDICINAL ELECTROPHORESIS: A SCIENTIFIC RATIONALE AND CLINICAL APPLICATION L.S. Kruglova, MD Moscow Scientific-and-Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology The paper considers the mechanisms of action of different types of medicinal electrophoresis used in dermatology to treat skin diseases, methods for its procedures, and indications. Practical recommendations will assist medical dermatologists and physiotherapists in correctly choosing the most rational procedures of medicinal electrophoresis.
