Сахарный диабет в практике терапевта Профессор Сагадулла Абдуллатипович Абусуев Дагестанская госмедакадемия Число больных СД 1981 г. 2014 г. Фактичес ки В мире 30 млн. 371 млн. В России 800 000 3 млн. 12 млн. 2 500 28 400 100 000 В Дагестане Задачи эндокринолога-диабетолога 1. Диспансеризация и лечение СД 1 типа. 2. Диспансеризация и лечение специфических (симптоматических) форм СД. 3. Диспансеризация и лечение гестационного диабета (совместно с акушергинекологом). 4. Диспансеризация и лечение СД 2 типа средней тяжести и тяжёлой формы (совместно с терапевтом). Задачи терапевта 1. Диагностика и лечение нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). 2. Диагностика и лечение нарушенной гликемии. 3. Диспансеризация и лечение СД 2 типа лёгкой формы. 4. Участие в лечении СД 2 типа средней тяжести и тяжёлой формы. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная капиллярная кровь Венозная плазма НОРМА Натощак и через 2 часа после ПГТТ <5,6 <7,8 <6,1 <7,8 Сахарный диабет Натощак или >6,1 через 2 часа после ПГТТ или >11,1 случайное определение >11,1 Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) и через 2 <6,1 часа после ПГТТ > 7,8 и 11,1 Нарушенная гликемия натощак Натощак и > 5,6 и < 6,1 через 2 часа после <7,8 ПГТТ (если определяется) >7,0 >11,1 >11,1 <7,0 > 7,8 и < 11,1 >6,1 и < 7,0 <7,8 Гликированный гемоглобин НЬ А1с в норме < 6,0% (42 ммоль) Диета • Низкокалорийная диета, на 500 ккал меньше привычной. • Нельзя ниже 1200 ккал для женщин, 1500 ккал для мужчин. • 1 хлебная единица (ХЕ) = 10-12 г углеводов. • Рекомендуется не выше 20-25 ХЕ и не менее 10 ХЕ. Медикаментозная терапия СД-2 типа 1. Бигуаниды (метформин, сиофор, глюкофаж). 2. Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимеперид, гликвидон, глипизид). 3. Глиниды (новонорм, старликс). 4. Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, глюкобай). 5. Тиазолидиндионы (глитазоны): пиоглитазон (актос, пиолит); росиглитазон (авандия, роглит). 6. Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-миметики): экзанатид (баета), лираглутид (виктоза). 7. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины): ситаглиптин (янувия), вилдаглиптин (галвус), саксаглиптин (онглиза). 8. Инсулинотерапия. Метформин (сиофор, глюкофаж) •Доза разовая 500 мг. •Суточная до 2000 мг. •Высшая 2500 3000 мг. Препараты сульфонилмочевины II поколения • Глибенкламид (манинил); • Гликлазид (диабетон, диабетон MB, глидиаб, глидиаб MB, диабетолонг); Глимеперид (амарил, глемаз); • Глипизид (минидиаб, глитенез, глибенез-ретард); • Гликвидон (глюренорм). Механизм действия ПСМ - стимуляция высвобождение инсулина из β-клеток. Дозировка ПСМ Глибенкламид суточная доза 2,5-20 мг. Гликлазид - доза 80-320 мг в 2 приёма. Гликлазид MB - 30-120 мг. Глимеперид (амарил) 2-8 мг. Осложнения ПСМ 1. Гипогликемия (особенно глибенкламид). 2. Расстройства ЖКТ. 3. Агранулоцитоз. 4. Кожная сыпь. Глиниды •Репаглинид (новонорм) по 0,516 мг •Натеглинид (старликс) по 120480 мг Ингибиторы альфа-глюкозидазы •Акарбоза (глюкобай) тормозит всасывание углеводов. Тиазолидиндионы (глитазоны) •Пиоглитазон (актос, пиолит, пиоглар) по 1545 мг •Росиглитазон (авандия, роглит) по 2-8 мг Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-миметики) •эксенатид (баета) по 5-10 мг п/к 2 раза в сутки; •лираглутид (виктоза) по 1,21,8 мг 1 раз в сутки. Противопоказания к ГПП-миметикам • Тяжелые заболевания ЖКТ. • Тяжелая почечная недостаточность. • Кетоацидоз. • Беременность. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4, глиптины) • Фермент ДПП-4 ведет к деградации ГПП-1, что снижает уровень глюкагона, но не влияет на массу тела. • Глиптины - ситаглиптин (янувия), вилдаглиптин (галвус) и саксаглиптин (онглиза) - уменьшают инсулинорезистентность. Противопоказания к глиптинам • Беременность. • Лактация. • Печёночная недостаточность. • Почечная недостаточность. Побочные явления: инфекции дыхательных и мочевых путей. Комбинированная пероральная терапия •Глибенкламид 2,5 мг + метформин 400 мг (глибомет, глюкованс). •Глюкованс + виндаглиптин + метформин (галвусмет). Возможные комбинации инсулина и др. •ИПД + метформин. •ИПД + глибенкламид. •ИПД + глибенкламид + метформин. •ИПД + ИКД. Введение базального инсулина Доза инсулина равна гликемии натощак (8 ммоль глюкозы – 8 ЕД инсулина и т.д.). Введение базального инсулина + инсулин короткого действия •ИПД 2 раза в сутки + ИКД перед завтраком и ужином или сразу после еды. •Для старшего возраста лучше стандартная комбинация ИКД + ИПД (30+70 ЕД). Интенсифицированная инсулинотерапия 2 инъекции ИПД и 3 инъекции ИКД. Режим многократных инъекций •ИКД вводят перед завтраком, обедом и ужином без ИПД. •При гипергликемии натощак – вечером ИПД. Временная инсулинотерапия • Необходима при декомпенсации СД-2 или при интеркуррентных инфекциях или операциях. • Назначают ИКД 3-4-5 раз или плюс к этому ИПД вечером. При этом пероральные сахароснижающие препараты отменяют. • Доза инсулина при СД-2 колеблется от 8 до 168 (133) ЕД. • При глюкозе 13,9 (или 16,79) начать с инсулина. Заключение 1. Лечение СД это не только задача эндокринологов, но и задача терапевтов, врачей общей практики. 2. Терапевту общей практики необходимо знать хотя бы пероральные сахароснижающие препараты, оправдавшие себя в широкой практике. Спасибо за внимание