расширяя рамки классового эффекта

ZU_2010_11.qxd
23.06.2010
18:12
Page 29
www.healthua.com
КАРДІОЛОГІЯ • ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ
Современные антагонисты кальция:
расширяя рамки классового эффекта
огромным интересом «Медична газета «Здоров'я України» следила за проведением
XVII Российского национального конгресса «Человек и Лекарство», который проходил в г. Москве
с 12 по 16 апреля при поддержке генерального спонсора компании «Тева» (Израиль).
В настоящей статье будут рассмотрены вопросы целесообразности и рациональности применения
такого класса антигипертензивных препаратов (АГП), как антагонисты кальция (АК), доклад
об использовании которых с позиций доказательной медицины в рамках прошедшего мероприятия
представил доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии с функциональной
и лабораторной диагностикой факультета усовершенствования врачей Волгоградского
государственного медицинского университета (Россия) Юрий Михайлович Лопатин.
С
– На сегодняшний день назначение препара
тов такого класса, как АК, стало уже привычным
для широкого круга врачей в реальной клини
ческой практике. Рассматривая вопросы соблю
дения рационального подхода к лечению арте
риальной гипертензии (АГ) и места АК в тера
пии этой патологии, прежде всего хотелось бы
обратить внимание на обновление рекоменда
ций ESC (European Society of Cardiology) / ESH
(European Society of Hypertension) в 2009 г. После
пересмотра изданного в 2007 г. руководства по
лечению АГ специалисты заключили, что пред
положения о возможном повышении риска ко
ронарных событий при терапии АК не подтвер
дились, и к настоящему времени все сомнения
в отношении этого класса препаратов развеяны.
К тому же было установлено, что любое ранжи
рование препаратов для лечения АГ не только
бессмысленно, но и может вводить врачей в за
блуждение, и ни один АГП не может считаться
препаратом выбора абсолютно для всех
больных, поскольку каждое из лекарствен
ных средств имеет специальные показания
к применению.
В настоящее время для лечения АГ применя
ются 5 основных классов АГП: ингибиторы ан
гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ),
блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА),
АК, βадреноблокаторы и диуретики. При этом
выбор АГП зависит от конкретной клинической
ситуации.
Сегодня на фармацевтическом рынке пред
ставлены АК трех поколений. Дигидропириди
новым АК свойственна селективная вазодилата
ция (преимущественное влияние на сосудистую
стенку), в то время как недигидропиридиновые
АК оказывают сопоставимое по выраженности
влияние как на сердечную мышцу, так и на стен
ку сосудов.
По данным российского исследования
АЛЬТЕРНАТИВА, одним из наиболее часто на
значаемых препаратов среди дигидропиридино
вых АК стал фелодипин, в частности Фелодип
производства компании Teva. Фелодипин обла
дает большой тропностью к сосудистой стенке
(118 ед.) по сравнению с другими АК (нифеди
пин – 14, дилтиазем – 7, верапамил – 1) (Ljung,
1985). Его однократный прием обеспечивает
24часовой дозозависимый контроль АД, под
твержденный результатами суточного монито
рирования (Brun et al., 1990; Fasion et al., 1991).
К сожалению, довольно часто врачи игнорируют
такую характеристику АГП, как отношение
остаточного эффекта препарата к максимально
му, которая наиболее точно отражает способ
ность лекарственного средства обеспечивать
контроль уровня АД больного в течение суток.
Согласно этому критерию фелодипин позволяет
контролировать АД пациентов на протяжении
24 ч (Lederle et al., 1994).
Необходимо отметить, что Фелодип оказывает
выраженное дозозависимое влияние на уро
вень снижения АД не только при монотерапии,
но и в случае комбинации с другими АГП. В част
ности, данные многоцентрового двойного сле
пого рандомизированного плацебо контролиру
емого исследования (EnalaprilFelodipine ER
Factorial Study), в котором приняли участие
707 пациентов с уровнем диастолического АД
95115 мм рт. ст., получавших терапию комбина
цией препаратов эналаприл (520 мг) и фелодипин
ER (2,5; 5; 10 мг) в течение 8 нед, убедительно сви
детельствуют о способности такой лекарственной
комбинации контролировать уровень суточного
АД у больных (A.H. Grandman et al., 1997).
В 1994 г. Goudie и соавт. при сравнении эф
фективности терапии фелодипином и другим
препаратом из группы АК – нифедипином ре
тард – были получены интересные данные. По
мимо лучшего контроля АД, в группе приема
фелодипина частота развития побочных реак
ций была ниже, чем в группе нифедипина
ретард: изза развившихся побочных эффектов
из исследования выбыли 5 пациентов, прини
мавших нифедипин, и 1 больной из группы
фелодипина.
Важной составляющей действия любого со
временного АГП является его способность осу
ществлять защиту органовмишеней. С 3го ме
сяца терапии фелодипином начинается регресс
гипертрофии стенок левого желудочка сердца,
который становится отчетливо выраженным по
сле применения препарата в течение 1 года
(Cerasola et al., 1990), что свидетельствует о его
кардиопротективной способности. Не менее
значимой при изучении препаратов группы АК
выступает их способность оказывать антианги
нальный эффект, поскольку в клинической
практике АГ зачастую ассоциирована с ИБС.
Многообещающие данные были получены de
Vries и соавт. (1994): фелодипин в дозе 5 мг/сут
превзошел по антиангинальному действию изо
сорбида динитрат 40 мг/сут.
Одним из крупнейших исследований, опубли
кованных в журнале Lancet в 1998 году, которое
впоследствии легло в основу рекомендаций по
лечению АГ, стало исследование HOT
(Hypertension Optimal Treatment Study). Суть его
заключалась в том, что пациентам, страдающим
АГ, назначался фелодипин в различных режимах
(от монотерапии до комбинаций с другими наи
более широко применяемыми АГП). Получен
ные данные показали, что снижение систоли
ческого АД до уровня 138,5 мм рт. ст. и диастоли
ческого АД до 82,6 мм рт. ст. позволило снизить
риск основных сердечнососудистых событий
в исследуемой группе больных на 22 и 30% соот
ветственно (Hansson, 1998).
Одним из серьезных осложнений АГ, угрожа
ющих жизни пациентов, является хроническая
сердечная недостаточность (ХСН). Результаты
крупнейшего метаанализа показали, что сниже
ние систолического АД на каждые 10 мм рт. ст.
приводит к уменьшению риска этого грозного
осложнения АГ на 26% (BPLTTC, 2003). Наряду
с этим было сделано заключение о том,
Ю.М. Лопатин
что ИАПФ, диуретики и βадреноблокаторы бо
лее эффективны, чем АК, в профилактике СН,
а уровень снижения АД более значим для пред
упреждения развития СН, нежели выбор конк
ретного АГП. Впоследствии анализ 64 рандоми
зированных контролированных исследований
показал, что АК обладают сравнимой эффектив
ностью с БРА в плане профилактики СН
(M.R. Law et al., 2009).
Кроме этого, о положительном влиянии фело
дипина при СН свидетельствуют данные прове
денного в 1997 г. исследования VHeFT III
(VasodilatorHeart Failure Trial III). В это иссле
дование были включены 450 пациентов с ХСН
IIIII функционального класса по NYHA,
с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка
(ЛЖ) <45%. К 3му месяцу лечения фелодипи
ном наблюдалось достоверное повышение ФВ
ЛЖ и снижение уровня предсердного натрий
уретического пептида в данной когорте боль
ных. Через 27 мес в группе активной терапии
было зафиксировано повышение толерантности
к физической нагрузке по сравнению с плацебо
(J.N. Cohn et al., 1997).
Крайне перспективные результаты продемон
стрировало рандомизированное контролиро
ванное исследование FEVER (Felodipine Event
Reduction Study), проведенное в Китае, в кото
ром приняли участие 9800 пациентов с АГ в воз
расте 5079 лет, имеющие 12 дополнительных
фактора риска развития сердечнососудис
тых заболеваний с уровнем АД 140180/
90100 мм рт. ст. На фоне лечения фелодипином
у данного контингента больных на 27% снизи
лась вероятность развития фатальных и не
фатальных инсультов (первичная конечная точ
ка, р=0,001), на 27% – всех сосудистых событий
(р<0,001), на 35% – всех кардиальных событий
(р=0,012) и на 31% – общая смертность
(р=0,006).
Таким образом, с учетом результатов много'
численных рандомизированных контролиро'
ванных исследований целесообразным пред'
ставляется назначение современных ди'
гидропиридиновых АК больным с АГ и стено'
кардией как в качестве монотерапии, так и
в составе комбинированного лечения. Пред'
ставитель АК фелодипин характеризуется
хорошей переносимостью и доказанной спо'
собностью к защите органов'мишеней боль'
ных АГ. Генерический фелодипин производ'
ства компании Teva – Фелодип – успешно
зарекомендовал себя на фармацевтическом
рынке. Широкий спектр выпускаемых дози'
ровок препарата (2,5 мг, 5 мг, 10 мг), необхо'
димость приема всего 1 р/сут, а также до'
ступная стоимость позволяют не только лег'
ко подобрать индивидуальную схему терапии
для каждого пациента, но и сделать лечение
более доступным широкому кругу больных.
Подготовил Антон Пройдак
www.healthua.com
З
У
29
Наш сайт www.healthua.com В среднем более 8000 посещений в день* • Архив «Медичної газети «Здоров’я України» с 2003 года *http://top.bigmir.net/report/58476