Слайд 1 Клинические подходы к лечению мужского бесплодия
advertisement
Слайд 1 Клинические подходы к лечению мужского бесплодия Фабио Фермбах Паскуалотто Добро пожаловать в главу 6, Клинические подходы к лечению мужского бесплодия Автор - Фабио Фермбах Паскуалотто. Слайд 2 Цели ● По окончании этой главы студенты должны знать о: ■ ■ ■ ■ ■ - Клинические подходы к лечению мужского бесплодия, связанного с Эндокринопатией Эректильной дисфункцией и половыми дисфункциями, приводящими к бесплодию Расстройствами эякуляции Лечение: Иммунологического бесплодия Бесплодия вследствие инфекций половых путей Неспецифическое лечения мужского бесплодия После изучения этой главы студенты должны иметь представление о различных клинических подходах к лечению мужского бесплодия, связанного с , эндокринопатией,эректильной дисфункцией и половыми дисфункциями, приводящими к бесплодию, а также расстройствами эякуляции. Кроме того, в этой главе будут рассмотренысуществующие методы лечения различных видов мужского бесплодия, в том числе иммунологического бесплодия, бесплодия вследствие инфекций половых путей, а также неспецифическое медикаментозное лечение мужского бесплодия. Слайд 3 Терапевтические подходы ● Специфическая терапия основана на выявлении обратимых причин бесплодия и их устранении ● Факторы риска: - курение употребление алкоголя неправильное питание перегрев использование вагинальных лубрикантов В основе мужского бесплодия может лежать множество факторов, иногда оно сложно поддается лечению. Прежде всего врач должен иметь полное понимание анатомии и физиологии мужской половой системы. Большинство гормональных отклонений могут быть легко выявлены и успешно скорректированы медикаментозной терапией. При этом лечения мужчин с идиопатическим бесплодием все еще остается очень сложной задачей. Терапевтические подходы к лечению бесплодия основываются на выявлении обратимой причины бесплодия и ее устранении с помощью медикаментозной терапии для достижения беременности. Хотя конкретные, поддающиеся лечению заболевания выявляются лишь у небольшой части больных, они представляют значимую группу пациентов, которой мы можем помочь преодолеть проблему бесплодия. Кроме того, следует уделять внимание оценке наличия факторов риска, которые могут быть устранены. Так, например, отказ от курения может улучшить качество спермы, снизить уровни пролактина и эстрадиола плазмы. Также необходимо обратить внимание пациента на следующие аспекты образа жизни: умеренное потребление алкоголя, занятия спортом, правильное питание; избегать перегрева яичек, отказавшись от посещения сауны и приема горячих ванн. Также следует избегать использования вагинальных лубрикантов, так как они могут оказывать сперматотоксическое действие. Если применение смазок необходимо, растительные масла, цельное молоко и яичный белок могут быть рекомендованы как обладающие наименьшими сперматотоксическими свойствами. Elder K & Dale B (2000) In vitro fertilization. Cambridge University Press, Cambridge, Uk Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382. Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5. Shin D, Honig SC (2002) Economics of treatments for male infertility. Urol Clin North Am 29: 841-53. Siddiq FM, Sigman M (2002) A new look at the medical management of infertility. Urol Clin North Am 29: 949-63. Cocuzza M, Agarwal A (2007). Nonsurgical treatment of male infertility: specific and empiric therapy. Biologics: Targets & Therapy 1(3): 259-269. Слайд 4 Endocrinopathies Hypogonadotropic hypogonadism: acquired or congenital Acquired forms of hypogonadotropic hypogonadism due to: − Pituitary tumors − Isolated gonadotropin deficiency − Panhypopituitarism − Pituitary trauma − Anabolic steroid use Congenital forms of hypogonadotropic hypogonadism: − Kallmann syndrome − Prader-Willi syndrome − Laurence-Moon-Bardet-Biedl syndrome Treatment: Re-establishment of normal spermatogenesis with exogenous gonadotropins or gonadotropin -releasing hormones Elder and Dale, 2000; Finkel et al, 1985; Haidl, 2002; Lipshultz and Howards, 1997 Эндокринопатии ● Гипогонадотропный гипогонадизм: приобретенный или врожденный ● Приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма вследствие: - Опухолей гипофиза - Синдром Каллмана Изолированного дефицита гонадотропинов Пангипопитуитаризма Травмы гипофиза Применения анаболических стероидов ● Врожденные формы гипогонадотропного гипогонадизма: Синдром Прадера-Вилли Синдром Лоренса−Муна−Барде−Бидля ● Лечение: Восстановление нормального сперматогенеза с помощью экзогенных гонадотропинов или гонадотропин-рилизинг-гормонов Гипогонадотропный гипогонадизм является одной из наиболее распространенных эндокринопатий у мужчин. Данное состояние является причиной бесплодия у небольшого количества пациентов и может быть приобретенным либо врожденным. Приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма наблюдаются при опухолях гипофиза, травме гипофизаизолированного дефицита гонадотропинов, пангипопитуитаризме и применении анаболических стероидов. Одним из примеров врожденного гипогонадотропного гипогонадизма является синдром Каллмана, генетически гетерогенное заболевание, характеризующееся сочетанием гипогонадизма с аносмией. Синдром Каллмана характеризуется снижением функции гипоталамуса, что приводит к недостаточности гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Кроме аносмии, этот синдром связан с рядом врожденных аномалий, таких как волчья пасть, глухота, аномалии почек и другими дефектами. Другими врожденными формами гипогонадотропного гипогонадизма являются синдром Прадера-Вилли и синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля. Пациентам с подозрением на наличие гипогонадотропного гипогонадизма необходимо проведение МРТ гипофиза для исключения опухоли гипофиза или опухолей, расположенных рядом с гипофизом, которые могут снижать секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона. Кроме того, следует определить уровень пролактина в сыворотке крови для исключения или подтверждения диагноза гиперпролактинемии и, при необходимости, провести её лечение до начала заместительной терапии гонадотропином. Для пациентов с дефицитом гонадотропинов, общепринятым вариантом лечения является введение экзогенного гонадотропина или гонадотропин-рилизинг-гормонов, что, как правило, приводит к восстановлению нормального сперматогенеза. По экономическими причинам и из-за хорошей приверженности пациентов лечению для лечения гипогонадотропного гипогонадизма чаще всего используют человеческий хорионический гонадотропин. Его действие очень сходно с действием лютеинизирующего гормона и характеризуется индукцией сперматогенеза. Завершение процесса сперматогенеза, однако, происходит только в присутствии фолликулостимулирующего гормона. Как и человеческий хорионический гонадотропин, человеческий менопаузальный гонадотропин также успешно используется для заместительной гормональной терапии у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом. Человеческий менопаузальный гонадотропин содержит фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны и используется для индукции сперматогенеза. После 6-9 месяцев успешной заместительной гормональной терапии, как правило, у всех пациентов восстанавливаются нормальный уровень тестостерона в крови и нормальный сперматогенез. Лечение человеческим хорионическим гонадотропином обычно включает подкожное введение этого гормона в дозе 1500-3000 международных единиц (МЕ) три раза в неделю с присоединением внутримышечных инъекций фолликулостимулирующего гормона через три месяца в дозе от 37,5 до 75 МЕ три раза в неделю. При достижении удовлетворительной концентрации сперматозоидов введение фолликулостимулирующего гормона можно отменить, и сперматогенез может поддерживаться только введением человеческого хорионического гонадотропина. Помимо человеческого хорионического гонадотропина и человеческого менопаузального гонадотропина, для лечения гипогонадотропного гипогонадизма можно применять пульс– терапию аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона. Тем не менее, эти средства не подходят для лечения приобретенных форм гипогонадотропного гипогонадизма, так как оно предполагает нормальное функционирование гипофиза. Elder K & Dale B (2000) In vitro fertilization. Cambridge University Press, Cambridge, Uk. Finkel DM, Phillips JL, Snyder PJ (1985) Stimulation of spermatogenesis by gonadotropins in men with hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med 313: 651-5. Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Pagani R, Cocuzza M, Agarwal A (2009). Medical and surgical treatment of male infertility. Arch Med Sci 5, 1А: S70-S83. Слайд 5 Эндокринопатии ● Гиперпролактинемия: Чрезмерная выработка пролактина ● Наиболее распространенные причины: - Пролактин-секретирующие микроаденомы (<10 мм) - МРТ гипофиза с гадолиниевым контрастом Пролактин-секретирующие макроаденомы (> 10 мм) ● Общепринятые методы обследования включают Повторные измерения уровня пролактина в сыворотке Оценку уровня гонадотропинов и тестостерона, которые наиболее вероятно будут снижены ● Лечение: - В большинстве случаев эффективна медикаментозная терапия Хирургическое вмешательство Гиперпролактинемия - другая эндокринопатия, которая может привести к бесплодию. Она сопровождается аномально высокими уровнями пролактина в сыворотке. Чрезмерная выработка пролактина нарушает секрецию гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормонов и связывание лютеинизирующего гормона со специфическими рецепторами на клетках Лейдига, что приводит к нарушению репродуктивных и половых функций. Причинами гиперпролактинемии являются опухоли гипофиза, такие как макроаденома или микроаденома, гипотиреоз, заболевания печени, стресс или лекарственные средства, среди которых фенотиазины, трициклические антидепрессанты, некоторые гипотензивные средства, а также идиопатические факторы. Наиболее частыми диагностируемыми причинами гиперпролактинемии являются пролактинсекретирующие микроаденомы (<10 мм) и пролактин-секретирующие макроаденомы (> 10 мм). Всех пациентов с диагнозом гиперпролактинемия необходимо обследовать на наличие опухоли гипофиза; МРТ гипофиза с контрастированием гадолинием является наиболее широко применяемым для этого методом. Пациентам с высоким уровнем пролактина в периферической крови необходимо проводить регулярное обследование, которое должно включать многократное измерение уровня пролактина, поскольку он может широко варьировать в течение дня и в зависимости от физической активности. У пациентов с пролактин-секретирующими аденомами гипофиза обычно отмечаются низкие уровни гонадотропинов и тестостерона, что отражает нарушение функции гипофиза. Лечение гиперпролактинемии зависит от причины заболевания. В прошлом пациентам с пролактин-секретирующими аденомами гипофиза или идиопатической гиперпролактинемией всегда требовалось хирургическое вмешательство или лучевая терапия. В настоящее время большинство из этих пациентов можно успешно лечить медикаментозно. Однако пациентам с макроаденомами для излечения, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Для лечения симптомов гиперпролактинемии используют бромокриптин, агонист дофамина. Он способствует снижению уровня пролактина у мужчин с гиперпролактинемией и олигоспермией до нормальных значений и помогает восстановить их фертильность за счет увеличения количества сперматозоидов как во время, так и после лечения. Дозы бромокриптина варьируют от 2,5 до 7,5 мг в день, препарат принимают внутрь два-четыре раза в день, чтобы избежать побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Каберголин - новый агонист дофаминовых рецепторов продолжительного действия, успешно применяемый для лечения больных с патологической гиперпролактинемией. Каберголин хорошо переносится большинством пациентов, обладает меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с бромокриптином ине уступает ему по эффективности в отношении снижения уровня пролактина в крови. Кроме того, пациентам, получающим каберголин требуется меньшее количество препарата, и, следовательно, снижаются затраты на лечение: в начале лечения средняя доза каберголина составляет 1,0 мг в неделю, затем, при установлении нормальной сывороточной секреции пролактина, ее снижают до 0,5 мг в неделю. Normal serum prolactin levels are usually achieved in approximately 82 % of the patients. In case medical therapy does not have any observable effect, especially in patients with microadenomas, a transsphenoidal surgery can still be considered for these patients. Нормальные уровни пролактина в сыворотке обычно достигаются примерно у 82% пациентов. В случае, когда медикаментозная терапия не оказывает заметного эффекта, особенно у пациентов с микроаденомами, рассмотривается возможность транссфеноидального хирургического вмешательства. Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Jockenhövel F, Schubert M (2007) Male hypogonadism. Uni-Med Verlag AG, Bremen, Germany. Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Liu PY, Handelsman DJ (2003) The present and future state of hormonal treatment for male infertility. Hum Reprod Update 2003; 9: 9-23. March MR, Isidori A (2002) New frontiers in the treatment of male sterility. Contraception 65: 279-81. Shin D, Honig SC (2002) Economics of treatments for male infertility. Urol Clin North Am 29: 841-53. Siddiq FM, Sigman M (2002) A new look at the medical management of infertility. Urol Clin North Am 29: 949-63 Cocuzza M, Agarwal A (2007). Nonsurgical treatment of male infertility: specific and empiric therapy. Biologics 1 (3): 259-269. Слайд 6 Эндокринопатии ● Недостаточность лютеинизирующего гормона (синдром фертильного евнуха) - Низкий уровень тестостерона, большой размер яичек, малый объем эякулята, евнухоидное телосложение и нормальный уровень ФСГ - Лечение: внутримышечное введения ХГЧ ● Изолированный дефицит фолликулостимулирующего гормона - Олигоспермия или азооспермия с нормальными вирилизацией, уровнями ЛГ и тестостерона - Лечение: ЧМГ или ФСГ ● Изолированный дефицит тестостерона (вторичный в результате нарушения функции клеток Лейдига) - Заместительная терапия тестостероном для улучшения либидо и половой функции - Блокаторы рецепторов эстрогена/гонадотропина (нормальное соотношение T/E2), ингибиторы ароматазы (отклонение от нормы соотношения T/E2) для стимуляции сперматогенеза Другими формами эндокринопатий являются недостаточность лютеинизирующего гормона, изолированная недостаточность фолликулостимулирующего гормона и тестостерона. Недостаточность лютеинизирующего гормона - клиническое состояние также известное как "синдром фертильного евнуха". Оно характеризуется низким уровнем тестостерона сыворотки, наличием больших яичек, объемом эякулята меньше нормального, который может содержать небольшое количество сперматозоидов, и евнухоидным телосложением. У пациентов с недостаточностью лютеинизирующего гормона, как правило, нормальные уровни фолликулостимулирующего гормона. Медикаментозное лечение является единственным видом терапии таких пациентов и включает внутримышечное введения человеческого хорионического гонадотропина. Изолированная недостаточность фолликулостимулирующего гормона является генетическим заболеванием, приводящим к олигоспермии или азооспермии. У пациентов с таким диагнозом, как правило, нормальные уровни лютеинизирующего гормона и тестостерона; вторичные половые признаки также развиты нормально. Для этих пациентов введение человеческого хорионического гонадотропина или фолликулостимулирующего гормона является первоочередным выбором.. Изолированная недостаточность тестостерона, также известная как первичный гипогонадизм, характеризуется вторичным дефицитом тестостерона в результате нарушения функций клеток Лейдига. Для восстановления нормального уровня тестостерона применяют заместительную терапию тестостероном. Успешное лечение улучшает либидо и половую функцию пациентов, однако восстановление нормального сперматогенеза, как правило, не представляется возможным. Для усиления сперматогенеза у пациентов с нормальным сывороточным отношением тестостерона к эстрадиолу (T/E2) можно применять блокаторы рецепторов эстрогена или гонадотропина. Ингибиторы ароматазы являются препаратами выбора для лечения пациентов с нарушенным отношением тестостерона к эстрадиолу сыворотки. Jockenhövel F, Schubert M (2007) Male hypogonadism. Uni-Med Verlag AG, Bremen, Germany. Cocuzza M, Agarwal A (2007). Nonsurgical treatment of male infertility: specific and empiric therapy. Biologics 1 (3): 259-269. Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Слайд 7 Эндокринопатии ● Гипотиреоз - 0,6% случаев бесплодия мужчин (скрининг не проводится) - Сниженная секреция кортизола и повышенная выработка АКТГ - Уменьшает активность гонадотропина и выработку тестостерона Заместительная терапия тироксином восстанавливает фертильность ● Врожденная гиперплазия коры надпочечников (21-гидроксилаза) Снижается секреция гонадотропинов (подавляется сперматогенез) Повышенные уровни 17-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче Лечение: заместительная терапия кортизолом - стимулирует высвобождение гонадотропина, образование стероидов в яичках и сперматогенез ● Употребление анаболических стероидов После отмены: Восстановление функции яичек может занять от 3 месяцев или более В некоторых случаях показана заместительная терапия гонадотропинами Гипотиреоз – эндокринное расстройство, обнаруживаемое примерно у 0,6% бесплодных мужчин. Поскольку это состояние является причиной бесплодия лишь в очень редких случаях, во время стандартного медицинского обследования скрининговый тест на это заболевание не проводят. Для восстановления фертильности заместительная терапия тироксином у таких больных является первоочередным выбором. Врожденная гиперплазия коры надпочечников относится к группе аутосомно-рецессивных заболеваний, при каждом из которых отмечается недостаточность фермента 21-гидроксилазы. Дефицит приводит к снижению секреции кортизола и увеличению продукции АКТГ у пациента, приводя к повышению выработки надпочечниками андрогенов. В результате угнетается секреция гипофизом гонадотропинов и подавляется сперматогенез. Отличительной особенностью врожденной гиперплазии коры надпочечников у здоровых сексуально зрелых мужчин являются повышение уровня 17-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче. Заместительная терапия кортизолом способствует снижению уровней адренокортикотропного гормона и андрогенов, которые, в свою очередь, стимулируют высвобождение гонадотропина, образование стероидов в яичках и сперматогенез. Употребление анаболических стероидов также может вызывать гипогонадотропный гипогонадизм, поскольку эти вещества могут вызывать серьезные гипоталамо-гипофизарные расстройства. Применение анаболических стероидов приводит к снижению активности гонадотропинов, а это, в свою очередь, к уменьшению выработки тестостерона клетками Лейдига и угнетению естественных уровней тестостерона в яичках. При этом наблюдаются снижение половой функции и временное бесплодие. В большинстве случаев эти изменения обратимы после прекращения приема анаболических стероидов. Функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичек обычно восстанавливаются в течение нескольких недель. Тем не менее, восстановление нормальной функции яичек может занять три и более месяцев. Если прекращение применения анаболических стероидов не приводит к нормализации уровня тестостерона и выработки сперматозоидов, необходимо рассмотреть возможность заместительной терапии гонадотропином. Turek PJ, William RH, Gilbaugh JH 3rd, Lipshultz LI (1995) The reversibility of anabolic steroidinduced azoospermia. J Urol 153: 1628-30. Jockenhövel F, Schubert M (2007) Male hypogonadism. Uni-Med Verlag AG, Bremen, Germany. Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Cocuzza M, Agarwal A (2007). Nonsurgical treatment of male infertility: specific and empiric therapy. Biologics 1 (3): 259-269. Слайд 8 Эректильная дисфункция ● Эректильная дисфункция - Неспособность мужчины получить и/или поддерживать эрекцию В США от 25 до 30 миллионов мужчин страдают эректильной дисфункцией Эректильную дисфункцию обычно не относят к причинам бесплодия 10-20%: психологические причины (депрессия и тревожность) 70% хронические заболевания (заболевание почек, алкоголизм, сахарный диабет, прием запрещенных или отпускаемых по рецепту препаратов) - Лучевая терапия, хирургическое вмешательство, травмы таза Лечение: назначение лекарственных средств внутрь, интракавернозное введение препаратов, имплантаты полового члена Эректильная дисфункция, также известная как мужская импотенция, представляет собой неспособность мужчины получать и/или поддерживать эрекцию. Считается, что от 25 до 30 миллионов мужчин в США испытывают эпизоды эректильной дисфункции в течение жизни. Это состояние может сделать достижение беременности естественным путем практически невозможным для большинства пациентов. Тем не менее, эректильная дисфункция не рассматривается как причина бесплодия, поскольку большинство страдающих ею мужчин имеют другие медицинские причины её возникновения. Примерно в 10-20% случаев эректильная дисфункция связана с психологическими причинами, такими как депрессия или тревожность. Приблизительно в 70% случаев эректильная дисфункция связана с клиническими состояниями, приводящими к нарушению кровотока в половом члене, например, сахарный диабет, алкоголизм или заболевание почек. Некоторые запрещенные или отпускаемые по рецепту препараты, такие как антидепрессанты или антигипертензивные средства, также могут вызывать эректильную дисфункцию. Лечение всегда зависит от причины состоянияи включает прием лекарственных средств внутрь, интракавернозные инъекции и установка имплантатов полового члена у пациентов с выявленной причиной эректильной дисфункции. Montague DK, Lakin MM. (2001) Erectile dysfunction In Office Urology The clinician’s guide. Kursh ED, Ulchaker JC. 343-351. Humana Press, Totowa, New Jersey. Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Mulcahy JJ. (2001) Male Sexual Function – a guide to clinical management. Humana Press, New Jersey, USA Слайд 9 Расстройства эякуляции ● Фазы эякуляции: фаза эмиссии и фаза семяизвержения - Фаза эмиссии: поступление спермы в заднюю уретру опосредованное симпатической нервной системой - Фаза семяизвержения: выброс спермы из задней уретры через мочеиспускательный канал опосредованпарасимпатической (S2-S4) и соматической иннервацией ● Ретроградная эякуляция - Этиология: Анатомические, нейрогенные, фармакологические или идиопатические (нейролептики, трициклические антидепрессанты, a-блокаторы) нарушения - Малый объем или отсутствие эякулята: определение наличия семенной жидкости в моче после семяизвержения - Лечение: эфедрина сульфат (25-50 мг четыре раза в день), псевдоэфедрин (60 мг четыре раза в день) и имипрамин (25 мг два раза) ■ ■ Лечение Назначают циклами, синхронизируя с овуляторным циклом партнерши пациента Наиболее эффективно при назначении не менее чем за 7-10 дней до планируемого полового акта Эякуляция включает две фазы: фазаэмиссии и фаза семяизвержения. Фаза эмиссии характеризуется выведением спермы в заднюю уретру, за счет сокращений гладкой мускулатуры семенных пузырьков и семявыносящего протока. Эти структуры иннервируются симпатическими преганглионарными нейронами на уровне T10-L3. После выведения в заднюю уретру сперма антеградно извергается из мочеиспускательного канала в процессе семяизвержения. Фаза выброса семени вызывается ритмичными сокращениями периуретральных и гладких мышц тазового дна под контролем парасимпатических импульсов спинномозговых (S2-S4) и соматических эфферентных нервов. Процесс сопровождается закрытием шейки мочевого пузыря, вызванным действием симпатической нервной системы. При ретроградной эякуляции наблюдается аномальный обратный ток спермы в мочевой пузырь вместо её выброса через мочеиспускательный канал. Ретроградная эякуляция может иметь анатомические, нейрогенные, фармакологические или идиопатические причины. Часто возникает как побочный эффект приема различных препаратов, таких как трициклические антидепрессанты, α-адреноблокаторы, используемых в лечении простатизма, нейролептики и некоторые антигипертензивные средства. У пациентов с ретроградной эякуляцией количество спермы, извергаемой из мочеиспускательного канала, значительно снижено. Диагноз обычно подтверждают исследованием мочи после эякуляции на наличие сперматозоидов, в моче может обнаруживаться большое их количество. Ретроградная эякуляция обычно не требует лечения, по крайней мере, пока она не препятствует планированию семьи. Возможное лечение включает назначение симпатомиметиков внутрь для увеличения тонуса шейки мочевого пузыря. Для лечения ретроградной эякуляции используют эфедрина сульфат (25-50 мг четыре раза в день), псевдоэфедрин (60 мг четыре раза в день) и имипрамин (25 мг два раза в день). Медикаментозная терапия обычно назначается циклично, синхронизируется с овуляторным циклом партнерши пациента. Лекарства наиболее эффективны при назначении не менее чем за 7-10 дней до планируемого полового акта. При непрерывном применении в течение нескольких циклов повышается риск развития толерантности к лечению. Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Mulcahy JJ. (2001) Male Sexual Function – a guide to clinical management. Humana Press, New Jersey, USA Pagani R, Cocuzza M, Agarwal A (2008). Medical and surgical treatment of male infertility. Arch Med Sci 5, 1A, S70-S83. Слайд 10 : Расстройства эякуляции ● Ретроградная эякуляция - Нейтрализация рН мочи назначением бикарбоната внутрь и употреблением пациентом большого количества жидкости перед сбором спермы - Катетеризация мочевого пузыря с буферной средой ● Анэякуляция ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Причины: Травма спинного мозга Иссечение забрюшинных лимфатических узлов Сахарный диабет Поперечный миелит Рассеянный склероз Психогенные расстройства Лечение: a-адреномиметики Вибрационная стимуляция полового члена Электроэякуляция с применением прямокишечного зонда В случае успеха, медикаментозная терапия может помочь пациенту восстановить фертильность, однако, медикаментозное лечение при ретроградной эякуляции эффективно не во всех случаях. Если эффект отсутствует в течение двух недель после начала лечения, то, вероятно, не следует ожидать его наступления. Таким пациентам рекомендуется применение вспомогательных репродуктивных технологий. При этой процедуре сперматозоиды извлекают из мочи после эякуляции для внутриматочноГо оплодотворения. Поскольку моча может оказать пагубное действие на сперматозоиды, например, по причине кислотности, изменений осмолярности или инфицирования, для снижения вероятности повреждения спермы применяют специальные методы. Эти методы включают нейтрализацию рН мочи приемом внутрь бикарбоната и употребление пациентом большого количества жидкости перед сбором спермы. Более инвазивным методом является катетеризация мочевого пузыря пациента с введением 30 мл буферной среды, которую затем извлекают, а затем производят катетеризацию с введением еще 30 мл буферной среды. После эякуляции, мочу получают либо при мочеиспускании либо катетеризацией. Эта процедура должна быть совпадать с овуляцией партнерши. Анэякуляция - относительно редкая патологическая неспособность к эякуляции, которая может быть вызвана повреждением спинного мозга, иссечением забрюшинных лимфатических узлов, сахарным диабетом, поперечным миелитом, рассеянным склерозом или психогенными расстройствами. Медикаментозным лечением анэякуляции обычно является назначение αадреномиметиков. При отсутствии успеха, можно рассмотреть методы вибростимуляции полового члена или электроэякуляции с применением прямокишечного зонда. Mulcahy JJ. (2001) Male Sexual Function – a guide to clinical management. Humana Press, New Jersey, USA Smith JF, Walsh TJ, Turek PJ. Ejaculatory duct obstruction. Urol Clin North Am 2008; 35: 221-7. Pagani R, Cocuzza M, Agarwal A (2008). Medical and surgical treatment of male infertility. Arch Med Sci 5, 1A, S70-S83. Слайд 11 Иммунологическое бесплодие ● Присутствие антител к сперматозоидам в сыворотке крови и/или в семенной плазме или на поверхности сперматозоидов ● Приводит к: - Иммобилизации и/или агглютинация сперматозоидов отсутствию взаимодействия сперматозоид и яйцеклетки Препятствует имплантации и/или подавляет развитие эмбриона ●Причины - Предшествующие инфекции половых путей Биопсия яичка Травма яичка Перекрут яичка Вазэктомия ● Отсутствие стандартных схем лечения ● Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида Иммунологическим бесплодием называют присутствие антител к сперматозоидам в сыворотке крови и/или в семенной плазме или на поверхности сперматозоидов. Эти антитела могут оказывать пагубное влияние на процесс оплодотворения. Наличие многочисленных антиспермальных антител может привести к иммобилизации и/или агглютинации сперматозоидов, блокируя взаимодействие сперматозоида с яйцеклеткой. Кроме того, они могут препятствовать имплантации и/или подавлять развитие эмбриона. Наиболее распространенными причинами наличия антиспермальных антител являются предшествующие инфекции половых путей, биопсия, травма и перекрут яичка, и вазэктомия. Истинное значение антиспермальных антител у бесплодных мужчин полностью не выяснено, стандартные схемы лечения все еще не разработаны. Для подавления выработки антител обычно назначают кортикостероиды внутрь; однако до сих пор эффективность этой терапии не была подтверждена результатами двойных слепых, рандомизированных исследований. Для пациентов с тяжелыми формами аутоиммунных реакций на сперму первоочередным методом лечения считается интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов. Chuang AT, Howards SS (1998) Male infertility. Evaluation and nonsurgical therapy. Urol Clin North Am 25: 703-13. Koide SS, Wang L, Kamada M (2000) Antisperm antibodies associated with infertility: properties and encoding genes of target antigens. Proc Soc Exp Biol Med 224: 123-32. Hendry WF, Hughes L, Scammell G, Pryor JP, Hargreave TB (1990) Comparison of prednisolone and placebo in subfertile men with antibodies to spermatozoa. Lancet 335: 85-8. Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5. Elder K & Dale B (2000) In vitro fertilization. Cambridge University Press, Cambridge, Uk. Слайд 12 Инфекции половых путей 6 ● Определяют при > 1 х 10 /мл лейкоцитов (ВОЗ, 1999) ● Диагностика - Наличие инфекции половых путей или воспаления - Бактериологический посев спермы и взятие мазка в из уретры на Сhlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma (положительный в 20%) ● Связаны со - Снижением подвижности сперматозоидов - Снижением способности к оплодотворению - Высокие уровни активных форм кислорода - Снижение показателя целостности ДНК сперматозоидов ● Антибиотики/противовоспалительные препараты Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет лейкоцитоспермию как состояние, 6 при котором уровни лейкоцитов в сперме равны или превышают 1 × 10 / мл. Мужчин с повышенным уровнем лейкоцитов в сперме необходимо обследовать на наличие инфекций половых путей или воспалительного процесса ; дополнительно выполнить бактериологический посев спермы и взять мазок из уретры на уреаплазму, микоплазму и хламидии. Только в 20% результат будет положительным. Исследования показывают, что лейкоцитоспермия сопровождается снижением подвижности сперматозоидов, способности к оплодотворению, избыточной продукциейактивных форм кислорода (АФК) и снижением показателя целостности ДНК сперматозоидов. При инфекциях половых путей всегда требуется проведение адекватной терапии во избежание образования рубцов в семенных канальцах и/или закупорки придатка яичка. После определения возбудителя обычно начинают антибактериальную терапию. Для пациентов, у которых рост микрофлоры в посеве не выявлен рекомендуются противовоспалительная терапия и увеличение частоты эякуляций, поскольку эмпирическая антибактериальная терапия обычно не приводит к положительному эффекту и даже может нанести вред. Sharma RK, Pasqualotto AE, Nelson DR, Thomas AJ Jr, Agarwal A (2001) Relationship between seminal white blood cell counts and oxidative stress in men treated at an infertility clinic. J Androl 22: 575-83. Gilbaugh JH 3rd, Lipshultz LI (1994) Nonsurgical treatment of male infertility. An update. Urol Clin North Am 21: 531-48. Haidl G (2002) Management strategies for male factor infertility. Drugs 62: 1741-53. Henkel R, Kierspel E, Stalf T, et al (2005) Effect of reactive oxygen species produced by spermatozoa and leukocytes on sperm functions in non-leukocytospermic patients. Fertil Steril 83: 635-42. March MR, Isidori A (2002) New frontiers in the treatment of male sterility. Contraception 65: 279-81. Ochsendorf FR (1999) Infections in the male genital tract and reactive oxygen species. Hum Reprod Update 5: 399-420. Pasqualotto FF, Sharma RK, Nelson DR, Thomas AJ, Jr, Agarwal A (2000) Relationship between oxidative stress, semen characteristics and clinical diagnosis in men undergoing infertility investigation. Fertil Steril 73: 459-64. Potts, JM, Sharma RK, Pasqualotto FF, Nelson DR, Agarwal A (2000) Association of Ureaplasma urealyticum infection with abnormal seminal reactive oxygen species and absence of leukocytospermia. J Urol 163: 1775-78 Wolff H (1995) The biologic significance of white blood cells in semen. Fertil Steril 63: 1143-57. World Health Organization: WHO Laboratory manual for the examination of human semen and spermcervical mucus interaction, 4th edn. Cambridge University Press. Cambridge, 1999. Слайд 13 Активные формы кислорода и антиоксиданты ● Активные формы кислорода (АФК)-независимый маркер мужского бесплодия - Капацитация Гиперактивация Акросомная реакция Слияние сперматозоида и яйцеклетки Антиоксиданты защищают сперму от повреждения АФК ● Увеличение выработки АФК, а не снижение антиоксидантной способности ● 25-30% мужчин с бесплодием ● Следует ли назначать антиоксиданты пациентам с бесплодием? Сперматозоиды производят небольшое количество активных форм кислорода, которые необходимы для нормальных физиологических функций клеток, таких как капацитация, гиперактивация, акросомная реакция и слияния сперматозоида с яйцеклеткой. Однако высокие уровни активных форм кислорода были признаны независимым маркером мужского бесплодия у пациентов как с нормальными, так и с нарушенными показателями качества спермы. Антиоксиданты, присутствующие в семенной плазме, считаются наиболее значимой формой защиты сперматозоидов от повреждающего действия активных форм кислорода. Недавние исследования показали, что примерно у 25-30% бесплодных мужчин есть повышение уровней активных форм кислорода в сперме. Кроме того, у мужчин с диагностированным идиопатическим бесплодием отмечались значительно более высокие уровни активных форм кислорода и низкие уровни антиоксидантов по сравнению со здоровыми мужчинами. Патологические уровни активных форм кислорода в сперме мужчин с бесплодием обычно объясняют аномально высокой выработкой активных форм кислорода, а не снижением антиоксидантной способности семенной плазмы. Хотя антиоксидантная терапия, по-видимому, является обоснованной для мужчин с бесплодием, имеющиеся данные по поводу эффективности такого лечения неубедительны. Эффективность лечения все еще требует подтверждениярезультатами плацебоконтролируемых, двойных слепых исследований. Agarwal A, Said TM (2004) Carnitines and male infertility. Reprod Biomed Online 8: 376-84. Ochsendorf FR (1999) Infections in the male genital tract and reactive oxygen species. Hum Reprod Update 5: 399-420. Henkel R, Kierspel E, Stalf T, et al (2005) Effect of reactive oxygen species produced by spermatozoa and leukocytes on sperm functions in non-leukocytospermic patients. Fertil Steril 83: 635-42. Kessopoulou E, Powers HJ, Sharma KK, et al. (1995) A double-blind randomized placebo cross-over controlled trial using the antioxidant vitamin E to treat reactive oxygen species associated male infertility. Fertil Steril 64: 825-31. Pasqualotto FF, Sharma RK, Nelson DR, Thomas AJ, Jr, Agarwal A (2000) Relationship between oxidative stress, semen characteristics and clinical diagnosis in men undergoing infertility investigation. Fertil Steril 73: 459-64. Sharma RK, Pasqualotto FF, Nelson DR, Thomas AJ, Jr, Agarwal A (1999) ROS-TAC is a novel marker of oxidative stress. Hum Reprod 14: 2801-2807. Moustafa MH, Sharma RK, Thornton J, Mascha E, Abdel-Hafez MA, Thomas A J Jr, Agarwal A. (2004) Relationship between ROS production, apoptosis and DNA denaturation in spermatozoa from patients examined for infertility. Hum Reprod 19 (1): 129-138. Cocuzza M, Agarwal A (2007). Nonsurgical treatment of male infertility: specific and empiric therapy. Biologics: Targets & Therapy 1(3): 259-269. Слайд 14 Неспецифическое медикаментозное лечение мужского бесплодия ● у 32,6% мужчин с бесплодием оно является идиопатическим ● Эмпирическое лечение: - Пациентам с известной, но не излечимой другими методами, формой бесплодия - Пациентам с известными и обычно излечимыми формами бесплодия, у которых не отмечается достаточного ответа на специфическую терапию ● Терапия гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ) - Повышает выработку фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов - Не рекомендуется при идиопатическом бесплодии ● Терапия гонадотропинами - Фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон, стимулируют сперматогенез и выработку стероидов - Оправданность назначения является спорной Несмотря на значительный прогресс в диагностике и методах лечения, примерно 32,6% мужчин все еще страдают идиопатическим бесплодием. Современные методы лечения мужского идиопатического бесплодия направлены на улучшение показателей качества спермы и увеличения шансов нормального зачатия. Варианты эмпирического лечения следует рассмотреть у мужчин с диагностированными, но не излечимыми другими методами, формами бесплодия, например, перекрутом яичка, и у пациентов с известными и обычно излечимыми формами бесплодия, у которых не отмечается достаточного ответа на специфическую терапию. Экзогенное введение гонадотропин-рилизинг гормона обычно увеличивает выработку гипофизом фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, которые, в свою очередь, могут оказать положительное влияние на сперматогенез. Лечение гонадотропин-рилизинг-гормоном является довольно дорогостоящим, неудобным и его эффективность все еще не полностью доказана, поэтому оно не рекомендуется пациентам с идиопатическим бесплодием. Лечение экзогенными гонадотропинами, такими как человеческий менопаузальный гонадотропин и человеческий хорионический гонадотропин может также дать положительный эффект в отношении сперматогенеа и выработки стероидов. Действие человеческого хорионического гонадотропина аналогично действию лютеинизирующего гормона. Оно характеризуется стимуляцией секреции клетками Лейдига тестостерона и эстрадиола и угнетением выработки фолликулостимулирующего гормона по механизму обратной отрицательной связи. Препарат человеческого менопаузального гонадотропина включает в состав фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, и также используется для индукции сперматогенеза. У пациентов с умеренной олигозооспермией обычно достигаются лучшие результаты при этом лечении, чем у пациентов с концентрацией сперматозоидов 10 миллионов в мл или менее. Оба варианта лечения обычно не рекомендуются у пациентов без выраженной гормональной недостаточности из-за отсутствия данных, основанных на контролируемых исследованиях и по экономическим причинам. Al-Ansari AA, Khalil TH, Kelani Y, Mortimer CH (1984) Isolated follicle-stimulating hormone deficiency in men: successful long-term gonadotropin therapy. Fertil Steril 1984; 42: 618-26. Finkel DM, Phillips JL, Snyder PJ (1985) Stimulation of spermatogenesis by gonadotropins in men with hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med 313: 651-5. Kamischke A, Nieschlag E (1999) Analysis of medical treatment of male infertility. Hum Reprod 14 Suppl 1: 1-23. Pavlovich CP, King P, Goldstein M, Schlegel PN (2001) Evidence of a treatable endocrinopathy in infertile men. J Urol 165: 837-41. Siddiq FM, Sigman M (2002) A new look at the medical management of infertility. Urol Clin North Am 29: 949-63. Shin D, Honig SC (2002) Economics of treatments for male infertility. Urol Clin North Am 29: 841-53. Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5. Слайд 15 Неспецифическое медикаментозное лечение мужского бесплодия ● Андрогены - Подавление сперматогенеза ● Терапия тестостероном, обратный эффект - Возможное улучшение показателей спермы и рост частоты беременности - В 4-8% риск постоянной азооспермии/снижения показателей спермы ● Антиэстрогены - Наиболее часто используемое лечение идиопатического бесплодия - Стимуляция выработки ФСГ и ЛГ - Стимуляция клеток Лейдига: секреция тестостерона и увеличения выработки спермы Предполагается, что незначительные изменения продукции тестостерона или механизма его действия могут препятствовать андрогенной активности и сперматогенезу у мужчин с идиопатической олигозооспермией. Тем не менее, эти аномалии редко выявляются с помощью рутинных биологических исследований. Поэтому назначение андрогенов было предложено в качестве адекватного варианта лечения у мужчин с идиопатическим бесплодием. Однако важно помнить, что заместительная терапия андрогенами может оказывать отрицательное влияние на сперматогенез у мужчин с интактной гипоталамо-гипофизарно-гонадной системой. Терапия обратного эффекта тестостероном в лечении мужского бесплодия заключается в назначении высоких доз экзогенного тестостерона, которые применяют для подавления секреции гонадотропинов. Это в свою очередь приводит к блокаде выработки тестостерона в семенниках и снижению сперматогенеза. Нормальный сперматогенез обычно восстанавливается в течение четырех месяцев после прекращения терапии, сопровождаясь повышением концентрации спермы. В нескольких исследованиях сообщалось о значительном улучшении показателей спермы и росте частоты возникновения беременности после терапии тестостероном. Однако такое лечение также связано с 4-8% риском постоянной азооспермии или снижением показателей спермы. Антиэстрогены были предложены в качестве эмпирического лечения для идиопатического бесплодия и наиболее часто применяются в этой группе пациентов. Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогена в гипоталамусе и гипофизе, косвенно стимулируя выработку фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Это, в свою очередь, приводит к увеличению выброса гонадотропин-рилизинг-гормонов,активации выработки тестостерона в клетках Лейдига и стимуляции сперматогенеза. Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Haidl G (2002) Management strategies for male factor infertility. Drugs 62: 1741-53. Kamischke A, Nieschlag E (1999) Analysis of medical treatment of male infertility. Hum Reprod 14 Suppl 1: 1-23. Wang C, Chan CW, Wong KK, Yeung KK. Comparison of the effectiveness of placebo, clomiphene citrate, mesterolone, pentoxifylline, and testosterone rebound therapy for the treatment of idiopathic oligospermia. Fertil Steril 1983; 40: 358-65. Pagani R, Cocuzza M, Agarwal A (2009). Medical and surgical treatment of male infertility. Arch Med Sci 5, 1А: S70-S83. Слайд 16 Неспецифическое медикаментозное лечение мужского бесплодия ● Кломифена цитрат - Синтетический нестероидный антиэстроген - Обычная доза: 25 мг/сутки - Эффекты: Повышение уровней фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и тестостерона - Может вызвать ухудшение качества спермы - Побочные эффекты: тошнота, головная боль, головокружение, гинекомастия, аллергический дерматит - Эффективность результатами проспективных, рандомизированных, контролируемых исследованиий не подтверждена ● Тамоксифена цитрат - Меньшая антиэстрогенная активность по сравнению с кломифена цитратом - 10-30 мг/сут - Сообщается об отрицательных результатах, полученных в контролируемых исследованиях Кломифена цитрат является синтетическим химическим веществом, структурно связанным с диэтилстильбэстролом. Проявляет выраженные эффекты нестероидного антиэстрогена. Кломифена цитрат эффективно повышает уровни тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Обычно назначается в дозе 25 мг в сутки внутрь. Риск лечения кломифена цитратом заключается в ухудшении качества спермы, наблюдаемом у небольшой доли мужчин, получавших терапию антиэстрогенами. Возможными побочными эффектами кломифена цитрата являются тошнота, головная боль, изменения полей зрения, головокружение, гинекомастия, увеличение массы тела, нарушение либидо и аллергический дерматит. Более важно, что эффекты кломифена цитрата по сравнению с плацебо были весьма незначительны в большинстве проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Тамоксифена цитрат является нестероидным препаратом, также обладающим антиэстрогенными свойствами и широко применяющимся в лечении бесплодия у мужчин. Однако он обладает меньшей эстрогенной активностью по сравнению с кломифена цитратом. Тамоксифена цитрат назначают внутрь в дозе от 10 до 20 мг в день. Несмотря на теоретические преимущества терапии тамоксифена цитратом, его клиническая эффективность не была подтверждена нив одном из проведенных контролируемых исследований этого препарата Лечение идиопатического бесплодия антиэстрогенами в целом экономически эффективно и безопасно. Однако их эффективность до сих пор полностью не подтверждена ; поэтому длительная терапия антиэстрогенами не должна рекомендоваться при наличии других, более эффективных вариантов лечения. Kamischke A, Nieschlag E (1999) Analysis of medical treatment of male infertility. Hum Reprod 14 Suppl 1: 1-23. Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Shin D, Honig SC (2002) Economics of treatments for male infertility. Urol Clin North Am 29: 841-53. Siddiq FM, Sigman M (2002) A new look at the medical management of infertility. Urol Clin North Am 29: 949-63. Vandekerckhove P, Lilford R, Vail A, Hughes E. Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermia. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000151. Pagani R, Cocuzza M, Agarwal A (2009). Medical and surgical treatment of male infertility. Arch Med Sci 5, 1А: S70-S83. Слайд 17 Неспецифическое медикаментозное лечение мужского бесплодия ● Ингибиторы ароматазы - Блокируют превращение тестостерона в эстроген, улучшая сперматогенез - Дорогостоящее лечение - Анастрозол:следует регулярно прводить контрольт уровня тестостерона, эстрогена и показателей спермы - Клинические преимущества не подтвердждены ● Гормон роста (СТГ) - 2-6 МЕ/день подкожно - в 60% случаев отмечаются следующие побочные эффекты: ■ Парестезии пальцев ■ Боли в суставах ■ Отечность суставов ■ Повышение уровня печеночных трансаминаз ■ Повышение уровня сывороточного креатинина и гемоглобина A1c Изменения в соотношении эстрогенов и тестостерона может привести к значительному снижению уровней лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в гипофизе. Ингибиторы ароматазы представляют собой класс препаратов, которые могут способствовать улучшению соотношения тестостерона и эстрадиола путем подавления превращения тестостерона в эстроген. Это, в свою очередь, может усилить сперматогенез. Однако лечение ингибиторами ароматазы может быть очень дорогостоящим. В настоящее время используются два класса ингибиторов ароматазы: стероидные ингибиторы ароматазы, например тестолактон, и нестероидные ингибиторы ароматазы, например, анастрозол, летрозол или эксеместан. При назначении анастрозола важно тщательно следить за концентрациями тестостерона и эстрогена в сыворотке крови пациента и показателями спермы. Кроме того, следует регулярно проверять показатели синтетической функции печени, поскольку повышение уровня трансаминаз печени наблюдается достаточно часто, но они возвращаются на нормальный уровень после прекращения терапии. Клинические преимущества ингибиторов ароматазы у пациентов с идиопатическим бесплодием должны быть подтверждены дальнейшими плацебо-контролируемыми рандомизированными исследованиями. Гормон роста является полипептидным гормоном гипофиза, который играет важную роль в процессе созревания яичек в пубертатном периоде. Гормон роста может быть использован в клинике для лечения идиопатической олигозооспермии, его вводят подкожно в дозе 2-6 МЕ в сутки. Возможными побочными эффектами лечения гормоном роста являются боль в суставах, отечность суставов, повышение уровня трансаминаз печени, парестезии пальцев, повышение креатинина сыворотки крови и гемоглобина A1c. Эти эффекты наблюдаются у 60% пациентов. Kamischke A, Nieschlag E (1999) Analysis of medical treatment of male infertility. Hum Reprod 14 Suppl 1: 1-23. Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Raman JD, Schlegel PN (2002) Aromatase inhibitors for male infertility. J Urol 167: 624-9. Pagani R, Cocuzza M, Agarwal A (2009). Medical and surgical treatment of male infertility. Arch Med Sci 5, 1А: S70-S83. Слайд 18 Неспецифическое медикаментозное лечение мужского бесплодия ● Карнитин - L-карнитин является компонентом секрета придатка яичка - Играет важную роль во внутриклеточном энергетическом обмене и обладает антиоксидантными свойствами - Вызывает улучшение показателей спермы, но не фертильности - эффективность применения остается спорной ● Пентоксифиллин (ингибитор фосфодиэстеразы) - Улучшает микроциркуляцию в яичках - Увеливает уровень ATФ и подвижность сперматозоидов - 400 мг 3 раза в день ● Калликреин - Регуляция и стимулияция подвижности сперматозоидов - 600 МЕ ежедневно L-карнитин является составной частью секрета придатка яичка, необходим для выработки внутриклеточной метаболической энергии и для стабилизации мембраны сперматозоидов. Кроме того, он оказывает существенное антиоксидантное действие и, следовательно, защищает сперму от окислительного стресса. Терапевтические преимущества L-карнитина в отношении показателей спермы были подтверждены в нескольких неконтролируемых исследованиях, однако влияния на фертильность не доказано. Эффективность заместительной терапии L-карнитином все еще остается неубедительной. Пентоксифиллин - конкурентный неселективный ингибитор фосфодиэстеразы, который может улучшить кровоснабжение яичка, в том числе микроциркуляции. Пентоксифиллин также угнетает распад циклического аденозинмонофосфата, повышая его внутриклеточную концентрацию и стимулируя выработку АТФ. Это, в свою очередь, может привести к увеличению подвижности сперматозоидов. Пентоксифиллин обычно назначают 3 раза в день в дозе 400 мг. Как часть калликреин-кининовой системы, калликреин имеет важное значение для регуляции сперматогенных функций, в частности подвижности сперматозоидов. Обычно назначают в дозе 600 МЕ в сутки. Kamischke A, Nieschlag E (1999) Analysis of medical treatment of male infertility. Hum Reprod 14 Suppl 1: 1-23. Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA Lenzi A, Sgro` P, Salacone P, et al (2004) A placebo-controlled double-blind randomized trial of the use of combined l-carnitine and l-acetyl-carnitine treatment in men with asthenozoospermia. Fertil Steril 81: 1578-84. Pagani R, Cocuzza M, Agarwal A (2009). Medical and surgical treatment of male infertility. Arch Med Sci 5, 1А: S70-S83. Слайд 19 Выводы ● Гипогонадотропный гипогонадизм является причиной бесплодия у небольшого процента пациентов и может быть врожденным или приобретенным ● Эректильная дисфункция: в 70% случаев связана с клиническими состояниями ● Ретроградная эякуляция является излечимой причиной бесплодия В следующих двух слайдах кратко изложено содержание этой главы. Гипогонадотропный гипогонадизм является одной из наиболее распространенных эндокринопатий у мужчин. Данное состояние является причиной бесплодия у небольшого количества пациентов и может быть приобретенным либо врожденным. Эректильная дисфункция является состоянием, которое для большинства пациентов делает практически невозможным зачатие ребенка естественным путем. Примерно в 70% случаев эректильная дисфункция связана с клиническими состояниями, которые приводят к ухудшению кровотока в половом члене. Ретроградная эякуляция - аномальный обратный ток спермы в мочевой пузырь вместо выброса через мочеиспускательный канал. Это - излечимые причины бесплодия. Слайд 19 Выводы ● При отсутствии корректируемых причин бесплодия можно использовать эмпирическое лечение или вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) ● Следует учитывать данные о проценте успешного лечения и побочных эффектах медикаментозной терапии ● Назначение кортикостероидов внутрь обычно используют для подавления выработки антител, но их эффективность до сих пор не подтверждена исследованиями ● Инфекции половых путей всегда требуют адекватной терапии для предотвращения рубцевания семенных канальцев и/или закупорки придатка яичка ● Антиоксиданты как терапия при мужском бесплодии? При невозможности определения потенциально излечимых причин бесплодия после тщательного обследования и лабораторного скрининга, у бесплодных пациентов можно рассмотреть возможность применения вспомогательных репродуктивных технологий или эмпирической медикаментозной терапии. Для последней важно учитывать данные о проценте успешного лечения и побочных эффектах. Для подавления выработки антител обычно назначают кортикостероиды внутрь; однако до сих пор эффективность этой терапии не была подтверждена в двойных слепых, рандомизированных исследованиях. Инфекции половых путей всегда требуют адекватной терапии во избежание образования рубцов в семенных канальцах и/или закупорки придатка яичка. Хотя антиоксидантная терапия, по-видимому, является приемлемой для бесплодных мужчин, имеющиеся данные по поводу эффективности такого лечения неубедительны. Эффективность лечения все еще требует подтверждения в плацебо-контролируемых, двойных слепых исследованиях. Pagani R, Cocuzza M, Agarwal A (2009). Medical and surgical treatment of male infertility. Arch Med Sci 5, 1А: S70-S83.
