К ВОПРОСУ ОБ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ САРКОИДОЗА

Возможности магнитолазеротерапии в профилактике и коррекции побочных
эффектов у химиотерапии у подростков, страдающих туберкулезом / Г.Л. Бородина, П.С. Кривонос, Ж.И. Кривошеева, Н.А. Емельянова, Н.В. Мановицкая И.В.
Бабченок, И.В. Соколовская // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности : Сборник научных
статей. – Минск, 2012. – С.
ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТОЛАЗЕРОТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ У ХИМИОТЕРАПИИ У ПОДРОСТКОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Бородина Г.Л., Кривонос П.С., Кривошеева Ж.И.,
Емельянова Н.А., Мановицкая Н.В., Бабченок И.В., Соколовская И.В.
УО «БГМУ», ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии»,
Резюме: Для оценки эффективности лазеротерапии в качестве метода профилактики
и коррекции побочных реакций химиотерапии были обследованы 120 подростков, страдающих туберкулезом. Использовалось многоцветное светодиодное и лазерное излучение в
сочетании с постоянным магнитным полем на область печени по специально разработанной
методике. Доказано, что применение лазеротерапии позволяет предотвращать и корригировать гепатотоксические побочные эффекты химиотерапии туберкулеза.
Resume: With the aim of efficiency evaluation of laser therapy 120 patients with lung tuberculosis were examined. Basic group received the course of laser therapy on the hepar area. Laser therapy has positive impact on the side effects of treatment prevention and correction in lung
tuberculosis in children.
Ключевые слова: Туберкулез у подростков, эффективность лазеротерапии, профилактика и коррекция побочных эффектов химиотерапии.
Key words: lung tuberculosis in children, side effects of treatment, prevention and correction, efficiency of laser therapy.
Введение. Туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, несущей колоссальный
экономический и биологический ущерб. С конца ХХ века в Республике Беларусь отмечается рост заболеваемости туберкулезом. Негативные эпидемиологические тенденции в настоящее время усугубляются распространением туберкулеза с множественной лекарственной
устойчивостью (МЛУ) микобактерий туберкулеза [1]. На фоне ухудшения общей ситуации
по туберкулезу во многих странах отмечен рост заболеваемости туберкулезом лиц подросткового возраста и ухудшение структуры впервые выявленных форм заболевания [2].
В современных условиях проблема повышения эффективности лечения туберкулеза
сохраняет свою актуальность [3]. Основу лечения туберкулеза составляет длительная и интенсивная полихимиотерапия из 4-6 лекарственных средств, что нередко приводит к тяжѐлым побочным реакциям. Развитие побочных реакций является серьезным препятствием
для соблюдения основных принципов этиотропной терапии туберкулеза – комплексности,
непрерывности и длительности. Наиболее часто встречаются гепатотоксические побочные
эффекты противотуберкулезных препаратов (ПТП), нередко требующие назначения препаратов с гепатопротективным действием, а иногда и отмены ПТП, что негативно сказывается
на эффективности лечения.
Актуальность данного научного исследования обусловлена необходимостью разработки и внедрения в практику новых немедикаментозных методов профилактики и коррекции токсического действия противотуберкулезных препаратов. Одним из наиболее современных и эффективных физиотерапевтических методов является магнитолазеротерапия
(МЛТ), лечебное действие которой обусловлено противовоспалительным, противоотечным,
иммуномодулирующим эффектами, стимуляцией репаративных процессов, а также улуч-
шением лимфо- и кровообращения [4]. Появилась возможность повышения эффективности
лечения как за счет влияния на очаг туберкулезного процесса в легких, так и путем воздействия на печень, снижая частоту и выраженность побочных реакций [5,6]. Новые возможности в лечении пациентов с туберкулезом открываются в связи с появлением физиотерапевтических аппаратов с высокой выходной мощностью светодиодного и лазерного излучения, что позволяет существенно увеличить проникающую способность и плотность мощности излучения в глубине ткани. Усиление лечебного эффекта достигается также за счет
возможности комбинированного последовательного воздействия оптическим излучением
«синей», «красной» и инфракрасной областей спектра.
Целью исследования явилась оценка эффективности лазеротерапии на область печени с целью профилактики и коррекции побочных эффектов.
Материалы и методы исследования. Для анализа эффективности применения МЛТ
на область печени с целью профилактики гепатотоксических побочных эффектов полихимиотерапии было обследовано 120 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких,
находившихся на стационарном лечении в детском отделении клиники ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии». Средний возраст обследуемых составил 16,2 + 0,9 лет. Все пациенты были разделены на две группы. Основная группа была сформирована из 60 подростков,
которым кроме стандартной схемы химиотерапии была назначена МЛТ на область печени.
Контрольную группу составили 60 пациентов аналогичного возраста, не получавшие МЛТ
на область печени. Группы пациентов были рандомизированы по полу, возрасту, социальной характеристике и клинико-рентгенологическим формам туберкулеза (таблица 1). Различия между ними были статистически недостоверны.
Таблица 1 - Характеристика течения туберкулеза у обследованных пациентов
Показатели
Основная группа, n=60
Контрольная группа, n=60
Возраст:
15-16 лет
20
22
16-17 лет
40
38
Пол:
мальчики
28
20
девочки
32
40
Место жительства:
город
46
42
село
14
18
Клинические формы
Инфильтративный туберкулез
48
36
Очаговый туберкулез
8
18
Диссеминированный туберкулез
4
6
МБТ+
19
34
ЛУ
32
28
МЛУ среди ЛУ
26
22
p >0,05 между группами
В структуре клинических форм преобладали формы вторичного туберкулеза. Наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез легких. Бактериовыделение выявлялось
более чем у половины пациентов (в 63,3% в основной и 55,5% в контрольной группе). Лекарственная устойчивость возбудителя к ПТП диагностирована более чем у половины бактериовыделителей в каждой группе, МЛУ - у 81,2% и 78,5% соответственно.
Клинических признаков гепатотоксических побочных эффектов до начала исследований не было. Достоверных различий между сопоставляемыми группами по биохимическим
показателям крови до лечения не было выявлено. Содержание белка, билирубина, трансаминаз печени (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) у всех пациентов до начала лечения также было в пределах нормы.
Для анализа эффективности применения МЛТ на область печени у подростков, страдающих туберкулезом органов дыхания, с целью коррекции гепатотоксических побочных
эффектов полихимиотерапии было обследовано 38 пациентов с наличием гепатотоксических побочных реакций, находившихся на стационарном лечении в детском отделении клиники ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» в 2009-2011гг.
Методика магнитолазеротерпии на область печени:
Воздействие осуществляют на физиотерапевтическом лазерном аппарате на фоне
проведения полихимиотерапии. Используется многоцветное светодиодное и лазерное излучение в сочетании с постоянным магнитным полем (магнитная индукция не менее 20 мТл).
Воздействуют на переднюю брюшную стенку на 2 точки в области проекции правой доли
печени по передней подмышечной и среднеключичной линии и на 1 точку в области проекции левой доли печени по срединной линии, а также паравертебрально справа и слева на
уровне Th7 – Th8 и Th8 – Th9 – на 4 точки последовательно светодиодным излучением синей области спектра, лазерным излучением красной и ближней инфракрасной области
спектра. Мощность излучения при воздействии излучением с длиной волны 0,45±0,02 мкм
составляет не менее 20 мВт, а экспозиция на каждую точку - 12 секунд. Мощность излучения на выходе лазерного модуля при воздействии лазерным излучением с длиной волны
0,67±0,02 мкм - не менее 30 мВт (10%), экспозиция на каждую точку - 12 секунд. При использовании лазерного излучения с длиной волны 0,81±0,02 мкм мощность излучения составляет не менее 120 мВт (30%), экспозиция на каждую точку - 12 секунд. Общее время
воздействия на 1 точку составляет 36 секунд. Суммарное время воздействия составляет 4,2
минуты. Суммарная доза оптического излучения на одну процедуру составляет 35,9 Дж/см.
Курс лечения состоит из 7-8 ежедневных процедур. При необходимости терапию
можно повторять с интервалом 2-3 недели.
Полученные в ходе исследования данные обрабатывались параметрическими и непараметрическими статистическими методами. Сравнение количественных признаков проводилось с помощью вычисления критерия Стьюдента, качественных – z критерия. Вычисляемые коэффициенты сравнивались с их критическим значением для 5% уровня значимости.
Результаты исследования: Проведенные исследования показали, что в основной
группе побочные эффекты развивались значительно реже, чем в контрольной: 7 (11,7%) и
16 (26,7%) пациентов соответственно. Кроме того, все побочные эффекты, появившиеся у
пациентов основной группы, были легкими, в контрольной группе побочные эффекты
средней степени тяжести отмечались у 5, а легкие – у 10 пациентов. На фоне проведения
магнитолазеротерапии в основной группе пациентов уровень АСТ и АЛТ снизились, в то
время как контрольной группе даже наблюдалось повышение содержания трансаминаз
(таблица 2).
Таблица 2 – Динамика уровней сывороточных трансаминаз у пациентов на фоне
МЛТ с целью профилактики побочных эффектов ПТП
Показатели
Основная группа
до МЛТ
Через 1 месяц после МЛТ
АСТ Ед/л
32,02,4
19,62,1*
АЛТ Ед/л
29,33,3
13,11,8*
* p <0,05 в динамике исследования
Контрольная группа
начало исследования
через 1 мес
28,28,2
46,38,7
25,67,4
44,6 8,4*
Таким образом, применение МЛТ на область печени с профилактической целью позволило снизить частоту гепатотоксических побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов у подростков, страдающих туберкулезом, почти в 2 раза.
Оценка эффективности разработанной методики с целью коррекции гепатотоксического действия противотуберкулезных препаратов
С целью коррекции гепатотоксических побочных эффектов полихимиотерапии было
обследовано 38 пациентов детского отделения клиники ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» с наличием гепатотоксических побочных реакций.
Гепатотоксические побочные эффекты химиотерапии у большинства пациентов были легкой и средней степени тяжести. Подростки в основном предъявляли жалобы на тяжесть и неприятные ощущения в правом подреберье, горечь во рту, слабость, нарушение
аппетита, тошноту. Изменения размеров печени не было зафиксировано. При проведении
УЗИ органов брюшной полости грубых нарушений со стороны печени не было выявлено,
однако выявлялись признаки застоя в желчевыводящих путях, изменения структуры печени. Клинические проявления сопровождались изменением лабораторных показателей,
прежде всего повышением уровней сывороточных трансаминаз (АСТ, АЛТ в среднем до
93,5 Ед/л). Достоверных различий по уровню трансаминаз между сопоставляемыми группами до лечения не отмечалось. Степень тяжести гепатотоксических побочных реакций в
обеих группах пациентов отражена в таблице 3.
Таблица 3 - Степень тяжести побочных действий химиотерапии в наблюдаемых группах
Контрольная группа
Основная группа
побочные реакции
- легкие
- средней степени тяжести
- тяжелые
Всего
* p>0,05 между группами
абс. число
16
7
1
24
%
66,7
29,2
4,2
50,3
абс. число
10
3
1
14
%
71,4
21,4
7,1
50,0
С целью коррекции токсического действия противотуберкулезных препаратов подросткам основной группы, страдающим туберкулезом легких, была назначена МЛТ на область печени по указанной выше методике.
Безопасность методики МЛТ была оценена очень высоко. Все пациенты полностью
прошли весь курс магнитолазеротерапии. Никаких нежелательных явлений физиотерапевтического лечения не было отмечено. Субъективно более 70% подростков отметили улучшение самочувствия после курса МЛТ: уменьшение слабости, утомляемости, восстановление аппетита, исчезновение тошноты и болей в области печени.
Улучшение клинических показателей в основной группе пациентов на фоне МЛТ
сопровождалось восстановлением лабораторных и функциональных тестов. В результате
назначения МЛТ содержание трансаминаз у пациентов основной группы достоверно снизилось (в 1,5-2 раза через две недели и нормализовались спустя 1 месяц). Динамика показателей биохимического анализа крови в исследуемых группах отражена на рис.1-2, где
уровни АСТ и АЛТ указаны до назначения полихимиотерапии, после развития побочных
реакций и после проведения МЛТ на область печени в основной группе. Нормализация
уровней АСТ и АЛТ в контрольной группе происходила медленнее (в течение 2-3 месяцев),
причем полной нормализации показателей АСТ, АЛТ не произошло.
АСТ
Т
100
90
АЛТ
основная группа
80
АЛТ
70
АСТ
60
контрольная
группа
50
40
30
АСТ
*
АЛТ
*
20
10
0
До
лечения
Через
2-3 месяца
После МЛТ
* p<0,05 между группами
Рис 1 – Динамика уровней АСТ и АЛТ на фоне полихимиотерапии туберкулеза и МЛТ у
пациентов с наличием гепатотоксических побочных реакций
Спустя 1 месяц после проведения магнитолазеротерапии изменения со стороны печени и желчевыводящих путей, выявляемые при ультразвуковом исследовании, стали значительно менее выраженными. В целом, в основной группе пациентов отмечена более значительная динамика снижения побочных реакций. Разработанная нами методика лазеротерапии прошла апробацию в клинике ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», в процессе
которой была доказана ее клиническая эффективность. Внедрение результатов исследований в практику будет способствовать ускорению выздоровления и профилактике побочных
эффектов химиотерапии у подростков с туберкулезом легких.
Таким образом, учитывая клиническую эффективность, а также планируемый экономический эффект за счет снижения потребности в дорогостоящих препаратах гепатопротективного метаболического действия, считаем, что внедрение новой методики лазеротерапии в практику здравоохранения является научно обоснованным и экономически целесообразным.
Выводы:
1.
Клинически доказано, что применение магнитолазеротерапии на область печени по
разработанной методике с профилактической целью позволяет снизить частоту гепатотоксических побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов у подростков с
туберкулезом легких почти в 2 раза (с 26,7% до 11,7%).
2.
Магнитолазеротерапии на область печени способствует повышению эффективности лечения туберкулеза у подростков за счет улучшения переносимости химиотерапии и
коррекции гепатотоксических побочных реакций.
3.
Разработанная методика магнитолазеротерапии на область печени отличается высокой эффективностью и безопасностью и может быть использована в комплексном лечении у подростков с туберкулезом легких на различных этапах химиотерапии с целью профилактики и коррекции гепатотоксических побочных реакций.
Литература:
1. World Health Organization. Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. Geneva,
World
Health
Organization,
2009.
Available
from:
www.who.int/tb/publications/global_report/2009/pdf/full_report.pdf
2. Corrigan, D.L. Tuberculosis in children / D.L. Corrigan, J.Y. Paton // Breathe. – 2007. – Vol.3, №
4. – P. 351-363.
3. Гусейнов Г.К., Пахиева Х.Ю., Балашова Н.А. Резервы повышения эффективности лечения
туберкулеза легких у подростков//Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. - №1. – С.16-19.
4. Исаков В.Л. Основные вопросы разработки методических рекомендаций по лазерной медицине. - В кн.: Применение лазеров в биологии и медицине. - К.: 1995.- С. 7-20.
5. Овсянкина Е.С., Добкин В.Г., Фирсова В.А., Русакова Л.И. и др. Лазеротерапия в комплексном лечении туберкулеза легких у подростков// Пробл. туб. – 2005. - №1. – С.56-61.
6. Воронкова Е.В. Коррекция функциональных нарушений печени путем накожного применения лазера у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М., 1995.