Вакцинация против гепатита B

Вакцинация против гепатита B
Контекст и автор
Материал написан в рамках дискуссии о целесообразности иммунизации (вакцинации).
Гепатит B был выбран оппонентом иммунизации в качестве примера.
Автор
материала
Александр
Хайтин
(http://www.livejournal.com/users/alh__),
медицинского образования не имеет. Материал построен как компиляция из общедоступных
источников.
Резюме
По результатам поверхностного исследования общедоступных материалов, видно, что
массовая вакцинация против гепатита B имеет вполне ясные и рациональные мотивы. В то же
время необходимо признать, что выигрыши от массовой вакцинации проявятся в несколько
отдаленном будущем, а затраты и негативные эффекты видны немедленно.
Учитывая затруднительность передачи инфекции от животных человеку, потенциально
существует возможность полностью уничтожить гепатит B как заболевание человека. Однако
достижение этой цели крайне затруднительно, учитывая значительное количество хронических
больных, длительность течения хронических форм заболевания, необходимость трехкратного
применения вакцины при отсутствии внешних признаков проведенной вакцинации (в отличие от
вакцинации от оспы).
Несмотря на низкие шансы в обозримом будущем полностью устранить гепатит B,
существует возможность снизить заболеваемость в рамках любой отдельно взятой страны, в том
числе России. В решении этой задачи метод вакцинации (иммунизации) не имеет альтернативы,
исходя из текущего состояния науки.
Даже учитывая возможность побочных эффектов от вакцинации, с точки зрения
общественной пользы и здоровья населения в целом применение массовой вакцинации в России
оправдано.
Краткая характеристика заболевания
Возбудитель
Вирус гепатита B (HBV).
Формы и последствия заболевания
Имеется две формы течения заболевания: острая и хроническая. В случае заражения в
возрасте до года заболевание переходит в хроническую форму в 80-90% случаев, а при заражении
в возрасте до 4 лет заболевание переходит в хроническую форму в 30-50% случаев. При
заражении взрослых, хроническая форма гепатита B развивается только в 2-5% случаев.
Острая форма с проявлением симптомов заболевания развивается в основном у взрослых.
Как острая, так и хроническая форма могут протекать бессимптомно, при этом
хронический гепатит B может протекать бессимптомно длительное время.
Если гепатит B не переходит в хроническую форму, он естественным образом завершается
в срок до 6 месяцев без каких-либо долговременных последствий. В то же время хронический
гепатит B провоцирует онкологические заболевания (в первую очередь печени) и ведет к смерти
от опухолей печени или цирроза в 15-25% случаев.
Хроническая форма гепатита B трудноизлечима, лечение дорогостоящее и длительное.
Стоимость лечения делает его малодоступным для жителей многих стран. Для лечения
онкологических заболеваний и цирроза печени с переменным успехом применяется пересадка
печени.
Из-за специфики проявления заболевания, в частности преобладания бессимптомного
протекания хронического гепатита B при заражении в раннем возрасте, чем более распространен
гепатит B в стране, тем меньше наблюдается острая форма с выраженными симптомами и тем
больше смертность от онкологических заболеваний и цирроза печени.
Пути передачи
Для передачи гепатита B необходим контакт с зараженной кровью или другими
жидкостями (плазма крови, сперма и т.д.). При этом в зависимости от степени
распространенности вируса в популяции основные пути передачи меняются.
Так для стран, в которых распространенность заболевания низкая (США, Северная Европа и
т.д.) основными путями распространения являются два: медицинский (при инъекциях,
переливаниях крови, стоматологических процедурах) и половой. Также играет роль
распространение гепатита B среди наркоманов, использующих инъекционные наркотики и не
соблюдающие правила безопасности при инъекциях.
Для стран со средним уровнем распространенности заболевания (в т.ч. для России)
значительную роль играет передача заболевания от детей к детям при детских играх (укусы, драки
и т.п.) и при уходе за детьми в семье (при пережевывании и надкусывании пищи и т.п.). Также
возможна передача заболевания при использовании общих зубных щеток и полотенец в семье и
детских учреждениях (вирус может сохраняться в достаточной концентрации около 7 дней).
Для стран с высоким уровнем распространенности основным путем передачи является
передача вируса в младенчестве от матери. Остальные пути распространения являются в таких
странах второстепенными.
Зачастую при описании угроз гепатита B акцентируется невозможность (или
маловероятность) передачи его вне «групп риска» (наркоманы, лица, ведущие беспорядочную
половую жизнь, гомосексуалисты). При этом, к сожалению, не учитываются различия в передаче
заболевания в зависимости от степени его распространенности. Также не учитывается то, что
значительная часть хронически больных могут либо не знать о собственном заболевании, либо
скрывать его. Таким образом, возможен (и практически неизбежен) выход заболевания за
пределы групп риска.
Распространение
Около 30% населения Земли переболело или болеет гепатитом B (2 миллиарда людей), из
них около 350 миллионов болеют хронической формой гепатита B и являются источниками
распространения вируса. При этом ежегод но 10% хронических больных переходят в мало
заразное состояние, и 1% излечивается полностью.
Причины обеспокоенности по поводу гепатита B
Медицинские
Несмотря на то, что гепатит B редко является непосредственной причиной смерти, это
второй после курения канцерогенный фактор. Учитывая то, что смертность от онкологических
заболеваний делит 2 место среди причин смертности в России с несчастными случаями (на
первом болезни системы кровообращения), это достаточно серьезная причина для борьбы с
гепатитом B.
Экономические
Несмотря на интуитивную понятность экономического эффекта от болезней,
количественный расчет такого эффекта достаточно затруднителен. Из имеющихся источников
доступны следующие расчеты (по оценкам на 2004 г., с учетом осложнений от вакцинации).
№ Заболевание
Ущерб на один случай
заболевания (тыс.
рублей)
1
2
35,03
41,5
Экономический эффект от
вакцинации (с учетом
прямых затрат и
осложнений, в расчете на
все население, млн.
рублей)
997,31
896,19
4,8
512,71
3
Острый гепатит B
Хронический гепатит B (первичное
выявление с госпитализацией)
Носители вируса гепатита B
Расчетная величина экономического эффекта от вакцинации оспаривается. Расчет этой
величины как любой расчет экономического эффекта при большом числе влияющих и
взаимосвязанных факторов, не может быть строго обоснован. В то же время наличие такого
эффекта вряд ли может быть оспорено.
Вакцинация от гепатита B
История
Первая вакцина от гепатита B была разработана в 1968 году, но т.к. она производилась на
основе человеческой плазмы крови, то несмотря на сертификацию FDA не получила широкого
распространения. Современная вакцина была разработана в 1986 г.
История вакцинации современной вакциной включает в себя опыт не более 24 лет, что уже
позволяет оценить все непосредственные негативные влияния, но еще не дает возможности
уверенно оценивать длительность иммунной защиты, получаемой в результате вакцинации.
В мировом масштабе массовая вакцинация была рекомендована в 1992 г.
По рекомендациям ВОЗ вакцинирование против гепатита B массово применяется. В 2008 г.
69% новорожденных во всем мире привиты от гепатита B.
Позиция и рекомендации ВОЗ
ВОЗ рекомендует вакцинацию всех новорожденных как можно быстрее после рождения,
предпочтительно в первые 24 часа после рождения (первая доза из трех).
Особенности вакцинации
Полный цикл вакцинации включает в себя три дозы вакцины, из которых первая
рекомендуется к применению в течение 24 часов после рождения, а остальные в соответствии с
графиком прививок.
Для успеха вакцинации, особенно в странах, где высок уровень передачи гепатита B от
матери к ребенку, необходимо провести первую вакцинацию немедленно после родов, поскольку
в случае первой вакцинации в течение 24 часов после родов в 90% случаев удается защитить
новорожденного от передачи заболевания от матери. В случае если вакцинация проведена позже
7 дней с момента родов, защитить младенца от заболевания, в случае если его мать заражена,
уже невозможно.
Для детей, мать которых не является носителем гепатита B, возможна более поздняя
вакцинация, однако с учетом возможности заражения при медицинских процедурах (как штатных,
так и экстренных), связанных с родовспоможением, такая задержка имеет сомнительную
целесообразность.
Из противопоказаний отмечаются только аллергические реакции после первой дозы
вакцины. Также отдельно оговаривается порядок прививок для недоношенных детей и других
специфических групп.
Эффекты вакцинации
В результате полного цикла вакцинации (3 применения вакцины по графику) достигается
иммунная защита 95% младенцев, детей и молодых людей, защита 90% людей, вакцинируемых в
возрасте от 40 до 60 лет и лишь 60-75% людей старше 60 лет.
Длительность иммунной защиты первоначально оценивалась в 7-9 лет, сейчас оценка
срока иммунной защиты составляет 15 лет, однако существуют данные, указывающие на то, что
срок защиты практически выше и может быть пожизненным. Эти данные ставят под сомнение
необходимость ревакцинации, но еще требуют проверки.
Систематическая вакцинация ведет к сокращению заболеваемости, так в России в 200 году
регистрировалось 40 случаев острого гепатита на 100 000 населения, то в 2010 г. регистрируется
всего 2,7 случая на 100 000 населения. При этом число выявленных носителей (15 на 100 000) и
хронических больных (30 на 100 000) не снизилось, вследствие значительной длительности
хронических заболеваний.
Побочные эффекты и риски вакцинации
Вакцина от гепатита B считается весьма безопасной. Имеется следующая статистика
побочных эффектов:
1. Раздражение на месте инъекции – 3-9%
2. Утомление, раздражительность, головная боль – 8-18%
3. Жар более 37,7 градусов - 0,4 - 8%1
Указанные выше эффекты длятся 1-3 дня.
Из более серьезных необходимо отметить аллергические реакции на вакцину и ее
составляющие. При этом количество острых аллергических реакций с затруднением дыхания и
шоком составляет 1 на 600 000 случаев. Кроме непосредственно проявляющихся аллергических
реакций подтверждена возможность сенсибилизации организма к веществам, входящим в состав
вакцины.
Возможности возникновения вследствие вакцинации различных хронических заболеваний
(в т.ч. рассеянного склероза, синдрома хронической усталости, диабета, ревматоидного артрита и
аутоиммунных заболеваний) исследовались, но не подтвердились. Даже в критических
исследованиях, на которые часто ссылаются противники прививок, содержатся только выводы о
том, что необходимы дальнейшие исследования, достоверной связи между вакцинацией и
хроническими заболеваниями не выявлено.
Источниками, отличными от ВОЗ, указываются также и другие побочные эффекты, однако
без оценки их вероятности.
Библиография и ссылки
1. Экономическая эффективность вакцинопрофилактики
http://www.epidemiolog.ru/vac_prof/detail.php?ID=5491
2. Weekly Epidemical Record http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf
3. В. Солдатенкова Почему исследования методом случай-контроль не показали взаимосвязи
между синдромом внезапной младенческой смерти и прививками
http://www.homeoint.org/kotok/vaccines/opinions/case_control.htm
4. В. Солдатенкова, Э. Язбак, Анализ младенческих смертей, последовавших после
первичной вакцинации от гепатита B, основанный на Системе сообщений о побочных
эффектах вакцин (VAERS), 1992–2002
http://www.homeoint.org/kotok/vaccines/opinions/neonatal_sids.htm
5. А. Ястребов, А. Коток, Как считают экономическую эффективность вакцинации
http://www.homeoint.org/kotok/vaccines/opinions/econom.htm
6. Экономическая эффективность вакцинопрофилактики,
http://www.epidemiolog.ru/vac_prof/detail.php?ID=5491
7. Hepatitis B vaccine Side Effects http://www.drugs.com/sfx/hepatitis-b-vaccine-side-effects.html
8. Экономика вакцинации, вопросы и ответы
http://www.epidemiolog.ru/vac_prof/detail.php?ID=1555
9. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services
http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF01/www613.pdf
10. Основные причины смерти в России за 1980-2003 гг.
http://www.demoscope.ru/weekly/2004/0151/barom02.php
11. Гепатит это надолго http://medportal.ru/mednovosti/main/2010/05/19/hepday/
12. Прививочные реакции и осложнения
http://www.epidemiolog.ru/vac_prof/detail.php?ID=1629
1
Количество случаев повышения температуры и миалгии не превосходит количество таких же случаев в
контрольной группе, получавшей плацебо (инертное вещество без каких-либо эффектов)