ОЦЕН КА Т ЯЖ Е С Т И И Л Е Ч НИЕ ОС Т Р ОГ О А Л КОГ ОЛ Ь
advertisement
ОЦЕН КА Т ЯЖ Е С Т ИИЛ Е Ч НИЕ ОС Т Р ОГО А ЛКОГОЛ Ь НОГ О ГЕ П А Т И Опубликовано в ж урнале ARS M EDICUS С.И.Пиманов, А.Б.Дыбаль, Л .Г.Сапего, М.Л.Кавцевич, С.В.Капустин, Н.В.Буринская В итебский государственный медицинский университет, кафедра терапии 2 факультета повыше ния квалификации и переподготовки кадров Пим анов Сергей Иванович, проф ессор, зав.каф ед рой терапии 2ф акультета повы шения квалиф икации и переподготовки кадров В итебского государственного медицинского университета. А дрес: 210023 Витебск, пр.Фрунзе, 27. М едицинский университет. Кафедра терапии 2 ФПК и ПК. Т ел/факс: +375 212 212 292 моб. +375 29 685-71-77 P im anovS@tut.by В ведение. Определение Острый алкогольный гепатит (ОАГ) – это остро развившаяся, вызванная прием ом большой дозы алкоголя болезнь печени. Гистологическая картина ОАГ характеризуется преим ущественно нейтрофильной инфильтрацией. Как правило, им еется фоновое хроническое алкогольное пораж ение печени – стеатогепатит или цирроз. Острый алкогольный гепатит возникает, когда поступление алкоголя значительно превышает скорость его м етаболизма и такое несоответствие им еет есто в течение нескольких дней или недель. Скорость м етаболизма этанола в организме человека составляет 90-120 м г/кг м ассы тела в час. По данным отечественных ученых доза алкоголя 4-8 г/кг и концентрация этанола >3.5 г/л в крови являю тся смертельными для человека [1]. В фундаментальном руководстве по гепатологии E .Kuntz и H. -D.Kuntz (2006 г.) указана несколько иная летальная доза – 2.0-3.5 г/кг м ассы тела или концентрация алкоголя в крови: от 3.1 до 5.62 [2]. Р азличия летальных доз связаны с генетическим полим офизмом изофо рм ферментов, участвую щих в м етаболизме алкоголя (прежде всего, алкогольдегидрогеназы и ацетальдегидрогеназы ), внутри популяции и м ежду различным и популяциями. Патогенез Как известно, м етаболизм алкоголя происходит в несколько этапов: 1) окисление этанола до ацетальдегида; 2) окисление ацетальдегида до уксусной кислоты ; 3) образование из ацетата ацетил-коэнзима А , окисляю щегося в цикле Кребса до воды и углекислого газа. [1]. -СН -ОН –> СНз-СН-О –> СНз-СООН –> Н О + СО 3. 222 А цетальдегид и этиловый спирт вызываю т оксидативный стресс, стимулирую т перекисное окисление липидов, повыша т кишечную проницаемость, в результате чего уровень бактериального липополисахарида (LPS ) в притекаю щей в печень крови резко возрастает. LPS активирует купферовские клетки печени. В результате всех перечисленных патологических изменений резко возрастает продукция цитокинов, прежде всего, фактора некроза опухоли (TNF ), провоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) и других регуляторов, многие из которых продуцируются купферовскими клетк ам и (в том числе нуклеарный фактор каппа В – NF-kB , трансформирую щий фактор роста – TGF - ). Закономерным результатом цитокинового «взры ва! является инфильтрация печеночной паренхим ы нейтрофильным и гранулоцитам и, что в конечном итоге вызы вает повреждение печени [3]. Оценка степени тяж ести По данным одного из наиболее обширных обзоров, где проанализированы результаты лечения 721 больных ОАГ, общий уровень см ертности составил 40% [4]. См ертность больных при ОАГ определяется тяж естью течения заболевания. При уровне билирубина м енее 100 м кмоль/л ОАГ расценивается как легкий. При этом выж иваемость в течение 1 мес составляет 100% , а 3-летняя выживаемость – 78. [5]. Если на 6-9 день лечения глю кокортикостероидами (ГКС ) уровень билирубина падает на 25% и более, 1-м есячная выж иваемость близка к 100%, 2-м есячная составляет 89%, в то врем я как у пациентов без сниж ения уровня билирубина – 63% и 42% [6]. Существует ряд прогностических коэф фициентов, которые отражаю т степень тяж ести ОАГ. Определение прогностического коэфф ициента им еет также значение для выбора тактики лечения, преж де всего, при решении вопроса о необходим ости применения ГКС. Коэф ициент М эддрея Дискрим инантная функция, или коэфф ициент М эддрея [7] рассчитывается по форм уле: ДФ 4,6ґ (протромбиновое врем я у больного – протром биновое врем я М = контроля) + уровень сывороточного билирубина (м г/дл). Е сли билирубин оценивается в мкм оль/л, формула дискриминантной функции М еддрея приобретает несколько иной вид: ДФ 4,6ґ (протромбиновое врем я у больного – протром биновое врем я М = контроля) + уровень сывороточного билирубина (м кмоль/л) /17.1 Для редакции: в последнем уравнении уровень сы вороточного билирубина делится на 17.1, но не все другие части ф ормулы!!! У больных с коэффициентом М еддрея более 32 вероятность летального исхода при настоящем обследовании м ожет превышать 50% . Леченные плацебо пациенты с ДФ 32 выж ивают в течение 28 дней только в 25% случаев, а при М > ДФ < 32 – в 83-100% случаев . М M ELD индекс Как альтернатива ДФ ыл предложен прогностический индекс [8], М б учитываю щий билирубин, м еждународное норм ализованное отношение (М НО) и креатинин сыворотки крови (M ayo End-stage Liver D isease – MELD): ME уровень сывороточного билирубина (мг/дл) + LD индекс = 3,8ґlog e 11,2ґ log М НО + 9,6 уровень сывороточного креатинина (м e e ґlog г/дл) Е сли ME LD индекс больше или равен 11, вероятность см ерти в ближ айшее время (месяц) составляет 50% , как и при ДФолее 32, но чувствительность и Мб специфичность такого прогноза в первом случае 86% и 81% , а во втором составляют 86% и 48% соответственно. При M E LD индексе м енее 11 в течение м есяца выживает 96% больных. Оц енка по венозному градиенту В озможно прогнозирование исхода острого алкогольного гепатита по 2 градиенту венозного давления в правой печеночной вене. Е сли этот градиент енее или равен 22 м .рт.ст. (норм а: 1-5 мм .рт.ст.), погибает только 13% больных, если больше – 66% [9]. П о понятным причинам, связанным с трудоемкостью инвазивной процедуры, этот метод не нашел применения в практике. Оценка по GAHS Недавно была предлож ена систем а Глазго оценки алкогольного гепатита (Glasgow alcoholic hepatitis score – GAH S ), предполагающая сум ирование баллов с учетом возраста, количества лейкоцитов периферической крови, м очевины и отношения протромбинового времени (табл). В озраст Т аблица Система Глазго оценки алкогольного гепатита (GAH S) Показатели 1 3 Баллы 2 <50 >50 9 Лейкоциты (10 /л) М очевина (м оль/л) Отношение протромбинового времени больного к протромбиновому времени здорового Билирубин (м кмоль/л) <15 <5 <1,5 >15 >5 1,5-2,0 >2 <125 1,25-2,50 >250 Е сли в суме число баллов по шкале GAH S >9, только 46% больны х выж ивают к 28-м у дню и 40% к 84-м у дню, при оценке по шкале ДФ (>32) – 71% и М соответственно. В группе анализируем ых пациентов ГКС , пентоксифиллин и антиоксиданты не применялись [10]. Как следует из сравнени я результатов исследований, систем а выделения больных с неблагоприятным прогнозом GAH S является более точной, чем ДФ , однако последняя проще и используется чаще. 62. М Оц енка по модели Lille Группа исследователей из французского города Лилль в 2007 г. предложила регрессионную функцию , которая позволяет при значении м енее 0,45 прогнозировать 6-м есячную выживаемость у 25% больных, что недоступно другим оделям оценки тяжести ОАГ [11]. Конечная регрессионная функция (R Lille m odel) включает 6 слагаемых, колеблется в пределах от 0 до 1 и выглядит следую щим образом: R Lille m odel = 3.19 – 0.101ґ (возраст в годах) + 0.147 ґ (альбумин в день поступления в г/л) + 0.0165ґ (сы вороточный билирубин в мкм оль) + 0.206ґ (наличие почечной недостаточности – 0 или 1*) + 0.0065 ґ(сывороточный билирубин в день поступления в м км оль) + 0.0096 ґ (протромбиновое врем я в сек) * – отсутствие почечной недостаточности считается при уровне сывороточного креатинина ниж е 115 мкм оль/л (1.3 м г/дл) или клиренсе креатинина менее 40 л/м ин, в таком случае в форм уле устанавливается коэфф ициент, равный 0. При превышении вышеуказанных величин определяется почечная недостаточность и устанавливается коэфф ициент 1. 3 Оц енка по модели ABIC Испанские специалисты предложили шкалу оценки тяжести и прогноза ОАГ, которую назвали AB IC по аббревиатуре клю чевых показателей: A ge – возраст, serum B ilirubin – сывороточный билирубин, INR – М НО, serum Creatinine – сывороточный креатинин [12]. A B IC m odel = [(возраст в годах ґ 0,1 ) + (сывороточный билирубин в м г/длґ 0,08) + (сывороточный креатинин в м г/дл ґ 0,3) + (МНОґ0,8)] Конечное значение сум арного коэфф ициента колеблется в пределах от 4,9 до 12,26. Использование граничных точек 6.71 и 9.0 позволяет разделить больных с низким (выж иваемость равна 100% при коэффи циенте м енее 6.71), средним (выж иваемость – 70% при коэффициенте от 6.71 до 9.0) и высоким риском смерти (выж иваемость – 25% при коэффициенте более 9.0) в течение 90 дней. Небольшая примесь суррогатов в употребленном алкоголе резко повышает его токсичность: следовы е концентрации изопропанола и пропанол (<0,1 г/л) ум еньшают активность алкогольдегидрогеназы в 1,3 и 3,0 раза соответственно [1]. Поэтом у отравление суррогатами алкоголя ухудшает прогноз. Д иагностика Клинические проявления Клинические проявления острого алкогольного пораж ения печени м огут быть различным и – от безжелтушны х форм с наличием повышения температуры тела и недомоганием при легкой форме до фатальной печеночной недостаточности и комы при фульм инантном гепатите. В се пациенты имею т алкогольный анам нез. Наиболее характерным и сим птомам и ОАГ являют ся лихорадка, ж елтуха или желтушн ость склер, отсутствие аппетита, тошн ота, болезненность в правом подреберье, слабость, увеличение печени, энцефалопатия. П ри холестатическом варианте, который не является часты м, появляется кожный зуд. Е сли имеется исходный цирроз печени, то м ожно обнаруж ить дополнительные характерны е признаки: сосудистые звездочки на верхней части туловища, нарушение трофологического статуса со сниж ением м ассы тела, спленомегалию , варикозное расширение подкожных вен на передней поверхности ж ивота. Р егулярно злоупотребляющие алкогол ем индивидуум ы около половины суточной энергетической потребности черпаю т из алкоголя. Поэтому практически все пациенты, злоупотребляющи е алкоголем, им еют трофологическую недостаточность. Показателем содерж ания ж ира в организме является толщина кожной складки над трицепсом (КЖ СТ) на уровне середины плеча, которая отражает содерж ание ж ира в организме. Д ефицит ж иров им еется, если: у м ужчин КЖ СТ < 9,5 м , а у женщин КЖСТ < 13 м . После прекращения употребления алкоголя симптоматика м ожет нарастать еще несколько дней. Л абораторная диагностика его анализа крови наиболее При лабораторном исследовании общ характерным признаком является лейкоцитоз за счет нейтрофилеза. Увеличенное в 2-5 раз абсолютное количество полисегм преимущественно нейтрофилов, отражает тяж ентоядерных лейкоцитов, есть заболевания. Повыше нное 4 абсолю 9 тное кол хорошо коррелирует с нейтрофильной инфильтрацией печени [5]. Увеличение среднего объема эритроцитов является м аркером хронического злоупотребления алкоголя. При тяж елых формах ОАГ необходим контроль уровня глю козы крови из-за возмож ности гипогликемии. Кроме того, при тяж елых формах ОАГ необходим контроль и коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния. В озможно сниж ение объема циркулирующей ж идкости, алкогольный кетоацидоз или респираторный алкалоз. Х арактерно повышение уровня сывороточного билирубина, который, как указывалось ранее, коррелирует в определенной м ере со степенью тяж ести заболевания. Х арактерен синдром цитолиза с повышением уровней сывороточных аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (А ЛТ и А СТ). При гибели более 1г гепатоцитов (более 170 м лн клеток) в сыворотке крови повышается уровень А ЛТ. Но при алкогольном стеатозе им еется дефицит витамина В , который необходим при синтезе А ЛТ 6 , вследствие чего определяется лож но низкий уровень А ЛТ. Повыше ние уровня А Л Т отражает м енее глубокое пораж ение гепатоцита – «цитоплазм атический фермент!. А СТ отражает более глубокое поражение гепатоцита – «митохондриальный фермент!. Е сли А СТ<А ЛТ (коээфициент ДеР итиса < 1) им еет м есто воспалительный тип повреж дения гепатоцитов. Е сли А СТ>А ЛТ (коэфф ициент ДеР итиса > 1), им еется более глубокое поражение – некротический тип повреж дения гепатоцитов. Е сли А СТ/АЛТ (коэффициент ДеРитиса) > 2 – тяж елое алкогольное поражение (или злокачественное), > 4 – фульм инантный гепатит [2]. Повышенный уровень -глютам илтранспептидазы является м аркером хронического злоупотребления алкоголем , также этот фермент в сы воротке крови повышается при синдроме холестаза и цитолиза. Из-за сниж ения белково-синтетической функции печени падает уровень протром бина. Т акже обнаруж иваются все изменения, характерные для цирроза печени, если таковой являлся фоновым заболеванием. Инструментальная диагностика Основной задачей является дифф еренциальный диагноз с м еханической ж елтухой. Для этого необходимо провести ультразвуковое исследование и убедиться при ОАГ в отсутствии расширения внепеченочных и внутрипеченочных ж елчн ых протоков. При ультразвуковом исследовании определяется такж е увеличение печени и возрастание скорости кровотока в печеночной артерии. При исходном стеатогепатите паренхим а печени дифф узно повышенной эхогенности. Е сли ОАГ развился на фоне цирроза печени, определяю тся его признаки, зависящие от стадии процесса: ум еньшение правой доли, увеличение квадратной и левой долей, бугристая поверхность и узлы регенерации, увеличение селезенки, расширение портальных сосудов и отсутствие ум еньшения диам етра верхней брыж еечной и селезеночной вен на выдохе, наличие портовенозных коллатералей, замедление портального кровотока, асцит и гипоальбуминем ический отек стенки желчного пузыря. Больным показано эндоскопическое исследование пищевода, ж елудка и двенадцатиперстной кишки, которое нередко выявляет эрозивно-язвенное пораж ение слизистой оболочки, портальную гастропатию или варикозное расширение вен пищевода. 5 Л ечение Лечение ОАГ является м ногоплановым и направлено на патогенетические еханизмы развития процесса, а такж е на профилактику осложнений как текущего, так и фонового поражения печени. Р азумеется, требуется полное исклю чение прием а алкоголя. При легких формах ОАГ требуется только сим птоматическое лечение. Полноценное питание Пациент долж ен обязательно получать полноценное питание с энергетической ценностью пищи более 2000 ккал в сутки (30 ккал/кг), достаточным содерж анием витам инов и количеством белка 1-1.5 г на кг м ассы тела. При анорексии применяется энтеральное зондовое и/или парентеральное питание [13]. Глю кокортикостероиды ГКС обеспечиваю т м ногоплановое воздействия на патогенез ОАГ. Отношение к ГКС при лечении ОАГ остается неоднозначны м . Еще в 1998 г. А мериканская Коллегия Гастроэнтеролог ов (A merican College of Gastroenterology) рекомендовала применять ГКС в случае тяж елых ОА Г при Д Ф более 32 [14]. Д оза М ГКС следую щая: 40 м г преднизолона или 32 м г м етилпреднизолона внутрь в течение 4 нед, в последую щем дозу сниж аю т на 5 м г каждые 5 дней. Ос обенно показаны ГКС при энцефалопатии, при поступлении в стационар в первы е дни заболевания. При легких формах ОАГ польза от ГКС не отмечена. От сутствие сниж ения уровня билирубина к 7-м у дню лечения ГКС является показанием для отмены ГКС [3]. Противопоказаниям и для назначения ГКС являют ся ж елудочно-кишечные кровотечения, сепсис и другие острые воспалительные заболевания, почечная недос таточность, гепаторенальный синдром, вирусный гепатит, остры панкреатит [3, 15]. Подчеркивается необходим ость исклю чения какого-либо септического состояния и подтверж дение ОАГ вплоть для чрескожной трансъюгулярной биопсии печени перед назначением ГКС . Следует учитывать, что у отдельных пациентов с алкогольным и поражениям и печени скры то протекает туберкулез, который м ожет прогрессировать после назначения ГКС . В одном из последних обзоров показано отсутствие повыше ния выж иваемости в целом при ОАГ в случае применения ГКС, однако в подгруппе с ДФ олее 32, Мб особенно с энцефалопатией, выж иваем ость была достоверно выше [4]. Преж де всего, это касается ближ айшей выж иваемости, которая увеличивается почти на 30. [5]. В то же врем я отдаленная выж иваем ость, начиная с 6 м есяцев, не повышается при использовании ГКС или ГКС в комбинации с антиоксидантами [16]. Ингибиторы цитокинов Использование при ОАГ пентоксифиллина основано на обнаруж енном его свойстве ингибировать T N F -. Западноевропейскими и американскими авторами рекомендуется прием 400 м г пентоксифиллина внутрь 3 раза в день в течение 4 нед. Т акое лечение сниж ает см ертность в течение м есяца на 25% , а гепаторенальный синдром возникает только в 8% случаев в отличие от 35% без лечения [5]. В российском исследовании О.И.Т арасова с соавторами получила хороший результат при лечении ОАГ введением пентоксифиллина в дозе 400-600 м внутривенно в течение 10-14 дней [17]. г 6 Инфузионная терапия и витамины Отечественные врачи традиционно применяю т инфузии 5%-10% раствора глю козы и других ж идкостей с витам ином С и витам инами группы В . Использую т такж е 10% раствор альбумина и свежезам ороженную плазму [18]. Ингибиторы протонной помпы При обнаруж ении во время эндоскопического исследования пищевода, елудка и двенадцатиперстной кишки эрозивно-язвенного поражения, портальной гастропатии или варикозного расширения вен пищевода необходим о назначить ингибиторы протонной помпы (ИПП ), например омепразол (или эзомепразол – нексиум ) 20-40 м г/сут. В случае терапии ГКС или при наличии факторов риска ИПП следует прим енять профилактически в стандартной дозе. Антиб е препараты актер Следует использовать профилактическое назначение антибиотиков иальн широкого спектра – цефалоспоринов II-III поколений, амоксициллина/клавуланата, ы трим етоприма/сульфом етоксазола и других. Для подавления кишечной инфе кции использую т фторхинолоны и м етронидазол [12]. Особенно актуальна профилактика антибиотикам и при лечении ГКС , однако в ближ айшем периоде см ерть от инфекционных причин обычно не наступает. В промеж уточном периоде (1-3 м ес) после полного курса лечения ГКС инфекционны е осложнения являют ся основной причиной см ерти больных ОАГ [5]. S -адеметионин Продем онстрирован эфф ект S -аденозил-1-м етионина в эксперим енте и в клинике [3]. Препарат улучша ет функцию гепатоцитов, повышает уровень глю татиона в печени и в конечном итоге повышает выж иваемость при алкогольных циррозах. Кроме того, адем етионин (Гептрал) облегчает течение абстинентного синдрома. Поэтому представляется целесообразным назначение гептрала парентерально внутривенно по 5-10 м л/сут (400-800 м г/сут, т.е. 1-2 фл акона) до 2-3 нед с последую щим переходом на прием внутрь 800-1600 м г (2-4 табл.) в течение 2-4 нед. П репарат не следует назначать при азотемии и в первые 6 мес беременности и в период лактации. Прочие м етоды лечения А льбуминовый диализ при использовании молекулярной абсорбционной рециркулирую щей системы (M A RS )м ожет быть использован при лечении О АГ. Эффекты колхицина, пропилтиоурацила, пеницилам ина, амлодипина, витам ина Е не доказаны или отсутствую т и поэтому в настояще е время эти препараты не используются при лечении О АГ [3]. Делаю тся попытки применения инфл иксимаба и других ингибиторов цитокинов, однако определенные результаты пока не получены. Л ечение и профилактика осложнений цирроза печени При фоновом циррозе печени следует обязательно предпринять м еры по предупреж дению прогрессирования портосистемной энцефалопатии: лактулоза (Дю фалак) по 20-40 м л внутрь до появления м ягкого стула, L-орнитин и L-аспартат 9-20 г/сут, м етронидазол 0,25 г внутрь 3 раза в день. При асците не следует стрем иться к его форсированной ликвидации, учитывая, что м аксимальная реабсорбция асцитической ж идкости не превышает 500-700 м л/сут. Основой лечения является низкосолевая диета, спиронолактон (100-400 м г/сут), обычно в сочетании с фуросемидом (40-160 мг/сут). Дозу м очегонных при необходимости 7 ступенчато повыша ют с м аксим ум ом до указанной. Излишн е интенсивная диуретическая терапия м ожет привести к водно-электролитным наруше ниям и гепаторенальному синдрому [18]. Для профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода использую т неселективные -блокаторы (пропранолол 80-160 м г/сут) и/или нитраты (изосорбит-5-м ононитрат). Гепатопротекторы и м етаболические препараты использую тся, хотя с позиций доказательной медицины эффект большинства этих препаратов сомнителен. З аключение В настоящее время повсеместно острый алкогольный гепатит является актуальной проблем ой. Патогенез заболевания обусловлен оксидативным стрессом, резким выбросом цитокинов и последую щей нейтрофильной инфильтрацией печени. Клинические проявления зависят от тяж ести процесса. Существует ряд индексов для оценки степени тяж ести острого алкогольного гепатита. Лечение заболевания м ногоплановое. При лечении следует использовать пентоксифиллин, при тяж елом течении целесообразно назначение глю кокортикостероидов. Л итература 1. Острые отравления этанолом и его сурогатам и. Под ред. Ю .Ю .Бонитенко. – СПб.: Э ЛБИ-СПб, 2005. – 224 с. 2. K untz E .,/K untz H.-D. Hepatology. P rinciples and P ractice. Heidelberg: S pringer M edizin Verlag, 2006. – 906 p. 3. Ceccanti M ., A ttili A ., B alducci G. et al. A cute A lcoholic Hepatitis. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 833–41. 4. Ram baldi A ., S aconato H.H., C hristensen E . et al. S ystem atic review : glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis – a Cochrane H epato-B iliary Gr oup system atic review w ith m eta-analyses and trial sequential analyses of random ized clinical trials. Alim ent Pharmacol Ther 2008; 27: 1167–78. 5. M aher J.J. T reatment of alcoholic hepatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 48– 55. 6. M orris J.M ., F orrest E .H. B ilirubin response to corticosteroids in severe alcoholic hepatitis. Eur J Ga stroenterol Hepatol 2005; 17: 759–62. 7. M addrey W .C., B oitnott J.K., B edine M S et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. G astroenterology 1978; 75: 193–9. 8. S heth M, Riggs M , Patel T. Ut ility of the M ayo end-stage liver disease (M E LD) score in assessing prognosis of patients with alcoholic hepatitis. B MC Gastroenterol 2002; 2: 2. 9. Ri ncon D., Lo Iacono O., R ipoll C. et al. P rognostic value of hepatic venous pressure gradient for in-hospital m ortality of patients w ith severe acute alcoholic hepatitis. Alim ent Pharm acol Ther 2007; 25(7): 841-8. 10.F orrest E .H., E vans C.D.J., S tew art S . et al. A nalysis of factors predictive of m ortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the G lasgow alcoholic hepatitis score. Gu t 2005; 54; 1174-9. 11.Louvet A , Naveau S , A bdelnour M, et al. T he Lille m odel: a new tool for therapeutic strategy in patients w ith sever alcoholic hepatitis treated w ith steroids. Hepatology 2007; 45:1348–1354. 12. Dom inguez M ., Ri ncon D., A braldes J.G. et al. A New coring S ystem for P rognostic S tratification of P atients W ith A lcoholic Hepatitis. A m J Ga stroenterol 2008;103:2747–56. 8 13.Ивашкин В .Т., Буеверов А .О., аевская М .В. Дифференцированный подход к лечению алкогольных поражений печени. Клинич. перспективы гастроэнтерол. гепатол. 2005; 5: 8-13. 14.M cCullough A .J., O’Connor J.F .B. A lcoholic Liver Di sease: P roposed Recom endations for the A m erican College of Gastroenterology. A mJ Gastroenterol 1998; 93: 2022–36. 15.Haber P . P athogenesis and m anagement of alcoholic hepatitis. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1332–44. 16.S tew art S .A random ized trial of antioxidant therapy alone or w ith corticosteroids in acute alcoholic hepatitis. J Hepatol 2007; 47(2): 277-83. 17.Т арасова О.И. , М азурчик Н.В ., Огурцов П. П., М оисеев В .С. Пентоксифиллин в лечении острого алкогольного гепатита тяжелого течения. Клинич ф армакол терапия 2008; 17(1): 16-20. 18.Пим анов, С.И. Новая концепция гепаторенального синдрома. Consilium m edicum2008; – 10(8): С.67-72. 9
