УТВЕРЖДЕНО Советом директоров ООО «РГС
advertisement
УТВЕРЖДЕНО Советом директоров ООО «РГС-Столица» Протокол № СД-60 от 03 декабря 2003 года ПРАВИЛА индивидуального страхования от несчастных случаев (типовые (единые)) № 26 (в редакции, утвержденной Решениями единственного участника от 16.12.2005 №РЕУ-1216-01, от 20.12.2005 №РЕУ-1220-01, от 14.09.2006 №РЕУ-0914-01, от 09.07.2007 №РЕУ-0709-01, от 12.05.2009 №РЕУ0512-02, Приказами ООО "Росгосстрах" от 11.02.2010 №27хк, от 24.01.2011 №29хк и от 15.03.2013 №183хк) 2013 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 Содержание Правил 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Субъекты страхования. Объект страхования. Страховые риски и страховые случаи. Порядок определения размера страховой суммы. Срок действия страхования. Порядок определения страхового тарифа, страховой премии. Порядок заключения, прекращения договора страхования и внесения в него изменений и дополнений. Права и обязанности сторон договора страхования. Порядок определения размера страховой выплаты. Основания для отказа в страховой выплате. Порядок рассмотрения споров. 2 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 1. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 1.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации и на основании настоящих Правил страхования страховые общества системы Росгосстраха (ОАО "Росгосстрах", ООО "Росгосстрах") (далее по тексту – Страховщик), заключают договоры страхования с дееспособными физическими лицами или юридическими лицами. 1.2. Страхователь - дееспособное физическое лицо или юридическое лицо любой формы собственности, заключившее со Страховщиком договор страхования (далее по тексту – Страхователь). 1.3. Застрахованное лицо - физическое лицо, возраст которого на момент заключения договора составляет от одного года до 74 лет включительно, названное в договоре страхования как застрахованное лицо, и в пользу которого заключен договор страхования, если в нем не назначено в качестве Выгодоприобретателя другое лицо. 1.4. Выгодоприобретатель – физическое или юридическое лицо, названное в договоре страхования в качестве получателя страховой выплаты с письменного согласия Застрахованного лица. Страхователь вправе назначить (заменить) Выгодоприобретателя в договоре страхования, письменно уведомив об этом Страховщика. Назначение (замена) Выгодоприобретателя допускается лишь с письменного согласия Застрахованного лица. Застрахованное лицо в период действия договора страхования может составить соответствующее распоряжение на бланке установленной формы (Приложение 1) или в произвольной форме, но с указанием необходимых данных. Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил Страховщику требование о страховой выплате. В случае, если Выгодоприобретатель не был назван, Выгодоприобретателем признаётся Застрахованное лицо, а в случае смерти Застрахованного лица - его наследник (наследники). В случае если Выгодоприобретателями являются несколько лиц, в договоре страхования необходимо указать абсолютную или относительную величину страховых выплат, приходящуюся на каждого Выгодоприобретателя. Если абсолютная или относительная величина страховых выплат не указана в договоре страхования, то при наступлении страховых событий страховая выплата осуществляется в равных долях каждому из Выгодоприобретателей. 1.5. Страхование не осуществляется в отношении: - инвалидов I, II группы; - детей, которым установлена категория «ребенок-инвалид»; - лиц со стойкими нервными или психическими расстройствами, состоящих на учете в психоневрологическом или наркологическом диспансерах; - лиц, находящихся под следствием или осужденных к лишению свободы. 1.6. Договором страхования могут быть предусмотрены дополнительные ограничения по приему на страхование для отдельных категорий физических лиц, связанные с их возрастом, состоянием здоровья, полом, условиями или территорией проживания, профессиональной или иной деятельностью. 2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ 2.1. Объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью Застрахованного лица. 3. СТРАХОВЫЕ РИСКИ. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ 3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. 3 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 3.2. Страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Застрахованному лицу, Выгодоприобретателю или иным третьим лицам. 3.3. Страховыми рисками по настоящим Правилам страхования, с учетом ограничений, установленных Разделом 10 настоящих Правил страхования, являются: 3.3.1. травма1, явившаяся следствием несчастного случая2или неправильных медицинских манипуляций3, случайное острое отравление4 химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), а также заболевание гематогенным остеомиелитом. Указанные события признаются страховыми случаями, если они произошли в период действия страхования и сопровождались причинением вреда здоровью Застрахованного лица, предусмотренного выбранным при заключении договора страхования вариантом «Таблицы размеров страховых выплат» (Приложение 2); 3.3.2. инвалидность I, II, III группы или категория «ребенок-инвалид», первично установленная Застрахованному лицу вследствие травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), а также заболевания гематогенным остеомиелитом, полученных или развившихся в период действия страхования и послуживших причиной установления инвалидности в период действия страхования либо до истечения времени со дня этих событий, равного сроку действия страхования, но не менее 3-х и не более 12 месяцев; 3.3.3. инвалидность I, II, III группы или категория «ребенок – инвалид», первично установленная Застрахованному лицу вследствие травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения, а также вследствие заболевания5, полученных или развившихся в период действия страхования и послуживших причиной установления инвалидности в период действия страхования либо до истечения времени со дня этих событий или развития заболевания, равного сроку действия страхования, но не менее 3-х и не более 12 месяцев; 3.3.4. смерть Застрахованного лица, вследствие травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), а также заболевания гематогенным остеомиелитом, имевших место в период действия страхования и послуживших причиной 1 Здесь и далее под травмой понимается нарушение структуры живых тканей и анатомической целостности органов, явившееся следствием одномоментного или кратковременного внешнего воздействия физических (за исключением электромагнитного и ионизирующего излучения) или химических факторов внешней среды, диагноз которого поставлен на основании известных медицинской науке объективных симптомов. 2 Здесь и далее к несчастным случаям относятся внезапные события, идентифицируемые по характеру, месту и времени их наступления и повлекшие за собой травму, случайное острое отравление или смерть Застрахованного лица в результате этих событий. 3 Здесь и далее к неправильным медицинским манипуляциям относятся манипуляции, при которых медицинскими работниками допущены установленные компетентными органами отступления от принятой медицинской наукой техники их производства, приведшие к следующим негативным последствиям для здоровья застрахованного лица: ушибу головного, спинного мозга, внутренних органов, перелому, вывиху костей, ранению, разрыву, ожогу, отморожению, поражению электричеством, сдавлению, полной или частичной потере органа. 4 Здесь и далее к случайным острым отравлениям относятся резко развивающиеся болезненные изменения и защитные реакции организма Застрахованного лица, вызванные одномоментным или кратковременным воздействием случайно поступившего из внешней среды внутрь организма химического вещества, обладающего токсическими (отравляющими) свойствами. 5 Здесь и далее к заболеваниям относится развившееся в период действия страхования нарушение состояния здоровья Застрахованного лица, за исключением связанного с травмой, диагноз которого поставлен в тот же период на основании известных медицинской науке объективных симптомов. 4 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 смерти в период действия страхования либо до истечения времени со дня этих событий, равного сроку действия страхования, но не менее 3-х и не более 12 месяцев, а также смерть, наступившая в период действия страхования от удушения вследствие случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения организма; 3.3.5. смерть Застрахованного лица вследствие травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения или вследствие заболевания, имевших место в период действия страхования и послуживших причиной смерти в период действия страхования, либо до истечения времени со дня этих событий или развития заболевания, равного сроку действия страхования, но не менее 3-х и не более 12 месяцев, а также смерть, наступившая в период действия страхования от удушения вследствие случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения организма. 3.4. Страхователь имеет право выбрать страховой риск, сочетание страховых рисков или отдельное (-ые) событие (-я) из страхового (-ых) риска (-ов) из п.3.3. настоящих Правил страхования, при этом включение в договор риска смерти (п.п.3.3.4. или п.п.3.3.5. настоящих Правил) является обязательным. 3.5. По соглашению сторон ответственность Страховщика может быть ограничена территорией страхования, временем действия страховой защиты и другими условиями, предусмотренными в договоре, не противоречащими законодательству. 3.6. Если иное не предусмотрено договором страхования, то территорией страхования являются все страны мира, кроме территорий на которых объявлено чрезвычайное положение либо проводятся боевые действия (в том числе против террористов, различных вооруженных формирований). 3.7. Не допускается комбинирование в одном договоре страхования (полисе) в отношении одного лица, принимаемого на страхование, страховых рисков предусмотренных п.3.3.2. и 3.3.3. настоящих Правил, а также рисков, предусмотренных п.3.3.4. и 3.3.5. настоящих Правил. 4. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА СТРАХОВОЙ СУММЫ 4.1. Страховая сумма – денежная сумма, которая определена договором страхования, исходя из которой устанавливается размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая. 4.2. Страховая сумма для каждого Застрахованного лица устанавливается Страховщиком по соглашению со Страхователем и указывается в договоре страхования (страховом полисе). 4.2.1. Страховая сумма может быть установлена в виде единой суммы для всех страховых рисков, выбранных конкретному Застрахованному лицу, и/ или в виде сумм, раздельно определенных для каждого из таких рисков, что должно быть отражено в договоре страхования. При установлении единой страховой суммы по страховым рискам, в договоре страхования по любому из этих рисков может быть установлен лимит ответственности Страховщика, исходя из размера которого будет определяться размер страховой выплаты при наступлении с Застрахованным лицом соответствующего страхового случая (именуемый в дальнейшем – сублимит страховой суммы). 4.2.2. По договору страхования, заключенному в отношении нескольких лиц, размер страховой суммы для каждого Застрахованного лица (в случае необходимости, отдельно по каждому риску) может указываться в Списке Застрахованных лиц (Приложение 3). Список Застрахованных лиц прилагается к заявлению о страховании (Приложение 4) и является составной и неотъемлемой частью договора страхования. Формы Списка Застрахованных лиц и заявления о страховании являются типовыми и Страховщик оставляет за 5 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 собой право вносить в них изменения и дополнения в соответствии с условиями конкретного договора страхования и действующим законодательством. 4.2.3. Если страхованию подлежат все работники Страхователя или все физические лица какой-либо определенной категории, список Застрахованных лиц может не представляться, в этом случае численность Застрахованных лиц определяется исходя из их фактической численности на день подачи заявления о страховании и указывается в заявлении. При таких условиях размер страховой суммы для Застрахованных лиц (в случае необходимости, отдельно по каждому риску) указывается в договоре страхования. 4.3. Если объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью водителя и пассажиров транспортного средства, страховая сумма является агрегатной и устанавливается по соглашению сторон. Агрегатная страховая сумма – денежная сумма, в пределах которой Страховщик обязуется произвести страховую выплату по всем страховым случаям, произошедшим в период действия договора страхования. При этом страховая сумма уменьшается на сумму произведенных выплат. Договор страхования может быть заключен: - по «системе мест»; - по «паушальной системе». 4.3.1. При заключении договора страхования «по системе мест» страховая сумма устанавливается в одинаковом размере, в расчете на каждое место в транспортном средстве, на котором может находиться Застрахованное лицо (водитель, пассажир). Количество таких мест («застрахованных мест») не может превышать максимального количества посадочных мест в транспортном средстве в соответствии с нормативами, установленными заводом - изготовителем и указанными в паспорте транспортного средства. 4.3.2. При заключении договора страхования “по паушальной системе” устанавливается общий размер страховой суммы для всех Застрахованных лиц. Численность Застрахованных лиц не может превышать допустимого количества посадочных мест в транспортном средстве, в соответствии с нормативами, установленными заводом - изготовителем. Размер страховой суммы для каждого из Застрахованных лиц определяется в виде доли от общей страховой суммы. При этом размер страховой суммы для застрахованного лица определяется после наступления страхового случая и составляет: - 40 % общей страховой суммы, если пострадало одно Застрахованное лицо; - 35 % общей страховой суммы, если пострадали два Застрахованных лица; - 30 % общей страховой суммы, если пострадали три Застрахованных лица; - долю общей страховой суммы в процентах, составляющую результат, полученный от деления 100 % страховой суммы на общее число пострадавших – если пострадали четыре и более Застрахованных лица. 5. СРОК ДЕЙСТВИЯ СТРАХОВАНИЯ 5.1. Срок действия страхования устанавливается по соглашению между Страхователем и Страховщиком и указывается в полисе (договоре страхования). 5.2. Договор страхования вступает в силу со следующего дня после уплаты страховой премии (первой ее части) наличными деньгами или путем безналичных расчетов, если иное не предусмотрено договором страхования. 5.2.1. В случае неуплаты Страхователем страховой премии (страхового взноса) в предусмотренные договором страхования сроки или уплаты ее в меньшей, чем предусмотрено договором сумме, страхование, обусловленное договором страхования, не распространяется на события, имеющие признаки страхового случая, произошедшие в период с 00 часов 00 минут даты, следующей за датой, указанной в договоре страхования как дата уплаты страховой премии (страхового взноса). Страхование возобновляется с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем уплаты просроченного страхового взноса в указанном в договоре страхования размере. 6 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 5.2.2. Днем уплаты страховой премии наличным путем считается день уплаты страховой премии (страхового взноса) представителю Страховщика и уплата подтверждена квитанцией установленной формы. Днем уплаты страховой премии путем безналичных расчетов считается день поступления страховой премии (страхового взноса) на расчетный счет Страховщика в банке, если договором страхования не предусмотрено иное. 5.3. В случае неуплаты Страхователем страховой премии (страхового взноса) в предусмотренный договором страхования срок, договор страхования прекращает свое действие по истечении 90 календарных дней с даты, указанной в договоре страхования как дата уплаты страховой премии (соответствующего страхового взноса). 5.4. Договором страхования могут быть предусмотрены последствия неуплаты в установленные сроки страховой премии (страхового взноса), отличные от установленных в данном разделе Правил. 6. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТРАХОВОГО ТАРИФА, СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ 6.1. Страховой тариф – ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска. Конкретный размер страхового тарифа определяется договором добровольного страхования по соглашению Страхователя и Страховщика. 6.2. Размер страхового тарифа в зависимости от выбранных Страхователем рисков определяется в процентах от страховой суммы на основании базовых годовых тарифных ставок (Приложение 5). 6.3. Страховщик имеет право применять к базовой тарифной ставке повышающие и/или понижающие коэффициенты в зависимости от объема ответственности Страховщика, возраста, пола, рода деятельности Застрахованного лица, его занятий помимо основной деятельности, состояния здоровья, условий проживания, времени действия страховой защиты, порядка расчета размера страховой выплаты и других обстоятельств, указанных в договоре страхования. 6.4. Под страховой премией понимается плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и сроки, установленные договором страхования. 6.4.1. Размер страховой премии за полные года страхования определяется как произведение страховой суммы, страхового тарифа и срока страхования. 6.4.2. Размер страховой премии за неполный год страхования определяется как произведение страховой суммы и страхового тарифа, установленного в зависимости от количества месяцев (дней) страхования. 6.4.3. Размер страховой премии за год (годы) и несколько месяцев (дней) страхования определяется как сумма страховой премии за год (полные года) страхования и страховой премии за соответствующее количество месяцев (дней) неполного года страхования. 6.5. Страховая премия (страховые взносы) уплачивается Страхователем в валюте Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и принятыми в соответствии с ним нормативными актами органов валютного регулирования. 6.6. Страховая премия по договору страхования может быть уплачена Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок страхования или в рассрочку, наличными деньгами или путём безналичных расчётов. Конкретный порядок и сроки уплаты страховой премии определяются в договоре страхования. 6.7. Если договором страхования предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку, последствия неуплаты в установленные сроки и установленном размере очередных страховых взносов определяются в соответствии с разделом 5 настоящих Правил. 7 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 7. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ, ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ И ВНЕСЕНИЯ В НЕГО ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ 7.1. Договор страхования является соглашением между Страхователем и Страховщиком, в силу которого Страховщик обязуется при наступлении определенных в нем страховых случаев произвести страховую выплату Застрахованному лицу, Выгодоприобретателю или иным третьим лицам, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в установленные сроки. На основании настоящих Правил в отношении Застрахованного лица по одним и тем же страховым рискам на совпадающий в части или полностью период страхования может быть заключен только один договор страхования/страховой полис. Если иное не предусмотрено договором страхования, каждый последующий заключенный договор страхования с одним или несколькими вышеуказанными условиями страхования считается сделкой, совершенной под влиянием заблуждения, имеющего существенное значение (ст. 178 ГК РФ), в том числе для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, в связи с чем Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным в соответствии с действующим законодательством, в том числе и после выплаты страхового возмещения. 7.2. Основанием для заключения договора страхования является устное или письменное заявление Страхователя установленной формы. 7.3. Договор страхования заключается в письменной форме. Договор страхования может быть заключён путём вручения Страховщиком Страхователю на основании его заявления страхового полиса установленной Страховщиком формы (Приложение 6) в день уплаты страховой премии (первой ее части) наличными деньгами или в течение 3 рабочих дней после ее уплаты безналичным путем. Договор страхования может быть также составлен в виде отдельного документа - договора страхования (Приложение 7). Формы страхового полиса и договора страхования являются типовыми и Страховщик оставляет за собой право вносить в них изменения и дополнения в соответствии с условиями конкретного договора страхования и законодательством. 7.4. В случае утраты Страхователем страхового полиса, по письменному заявлению ему может быть выдан дубликат страхового полиса с соответствующей надписью. После выдачи дубликата утраченный страховой полис считается недействующим, и никакие претензии по нему не принимаются. 7.5. Действие договора страхования прекращается в случае: 7.5.1. истечения срока его действия; 7.5.2. исполнения Страховщиком своих обязательств по договору страхования в полном объеме; 7.5.3. неуплаты Страхователем страховой премии (ее очередного взноса) в установленные договором страхования сроки и размере, если иное не предусмотрено договором страхования с учетом положений раздела 5 настоящих Правил; 7.5.4. по соглашению Страхователя и Страховщика; 7.5.5. ликвидации Страховщика как юридического лица в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; 7.5.6. досрочного отказа Страхователя от договора страхования (при этом уплаченная Страховщику страховая премия не возвращается, если иное не предусмотрено договором страхования). 7.5.7. в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации. 7.6. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай, в частности, если наступила смерть Застрахованного лица по причинам иным, чем страховой случай. 8 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 При этом Страхователь имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, оставшемуся до окончания срока действия договора страхования. 7.7. По соглашению Страховщика и Страхователя в договор страхования могут вноситься изменения и дополнения, не противоречащие законодательству Российской Федерации. Внесение изменений и дополнений в договор страхования осуществляется в письменной форме, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 7.8. Страховщик на основании настоящих Правил вправе формировать условия страхования или страховые программы к отдельному договору страхования или отдельной группе договоров страхования, заключаемых на основании настоящих Правил, ориентированные на конкретного Страхователя или сегмент Страхователей, в той мере, в какой это не противоречит законодательству Российской Федерации и настоящим Правилам страхования. Такие условия страхования (страховые программы) прилагаются к договору страхования наряду с настоящими Правилами страхования и являются его неотъемлемой частью. 8. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 8.1. В период действия страхования Страхователь имеет право: 8.1.1. получить любые разъяснения по заключенному договору страхования; 8.1.2. получить правила страхования, на условиях которых заключен договор страхования; 8.1.3. отказаться от договора страхования; 8.1.4. получить дубликат страхового полиса в случае его утраты; 8.1.5. выбрать вариант определения размера страховой выплаты (по случаям, предусмотренным п.п. 3.3.1., 3.3.2., 3.3.3. настоящих Правил страхования); 8.1.6. заменить в порядке, установленном законодательством РФ, названного в договоре страхования Застрахованного (Выгодоприобретателя) другим лицом. 8.2. Страхователь обязан: 8.2.1. сообщить Страховщику достоверную информацию о Застрахованном лице, включая сведения медицинского характера и представить медицинские документы, если они необходимы для оценки страхового риска; 8.2.2. уплатить Страховщику страховую премию в установленные договором страхования сроки и в полном объеме; 8.2.3. при наступлении страхового случая, предусмотренного п.3.3. настоящих Правил страхования, в течение двух месяцев, письменно сообщить о нем Страховщику и представить все необходимые документы, предусмотренные п. 9.2. настоящих Правил страхования для установления факта и обстоятельств наступления заявленного события; 8.2.4. в период действия договора страхования незамедлительно сообщать Страховщику обо всех изменениях в обстоятельствах, которые были сообщены при заключении договора страхования и повлияли на определение степени страхового риска, если эти изменения могут повлиять на увеличение страхового риска Страховщика; 8.2.5. довести до сведения Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) положения настоящих Правил страхования, а также сообщить ему об условиях договора страхования. 8.3. Страховщик имеет право: 8.3.1. перед заключением договора страхования запросить от Страхователя или от лица, принимаемого на страхование, сведения, в том числе медицинского характера, и потребовать проведения медицинского обследования принимаемого на страхование лица для оценки состояния его здоровья; 8.3.2. в случае необходимости запросить дополнительные сведения от Страхователя, (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя) или компетентных органов; 8.3.3. проверять сообщенную Страхователем информацию, а также выполнение Страхователем его обязанностей, вытекающих из договора страхования; 9 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 8.3.4. применять разработанные им страховые тарифы и поправочные коэффициенты к ним для определения размера страховой премии с учетом объекта страхования, условий страхования и степени страхового риска; 8.3.5. оговорить в договоре страхования иной срок начала действия страхования по отдельным страховым рискам (совокупности рисков) в соответствии с заключенным договором страхования; 8.3.6. потребовать признания договора страхования недействительным и применения последствий, предусмотренных законодательством Российской Федерации, если Страхователь при заключении договора страхования представил заведомо ложные сведения о себе и (или) Застрахованном лице; 8.3.7. отказать в страховой выплате, если Страхователь представил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, связанных со страховым случаем; 8.3.8. отсрочить решение вопроса о страховой выплате в случае возбуждения по факту причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного лица уголовного дела до момента принятия соответствующего решения компетентными органами; 8.3.9. при невыполнении Страхователем обязанности, предусмотренной в подпункте 8.2.4. настоящих Правил страхования, потребовать расторжения договора страхования. Страховщик, уведомленный в соответствии с п. 8.2.4. об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии, соразмерно указанному увеличению. Если Страхователь возражает против изменений условий договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения договора страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации. 8.3.10. отсрочить принятие решения о приеме Застрахованного на страхование. 8.3.11. осуществлять обработку персональных данных Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя) в целях исполнения договора страхования, предоставления Страхователю (Застрахованному, Выгодоприобретателю) информации о страховых продуктах Страховщика и о продуктах (услугах) его партнеров, в том числе путем осуществления со Страхователем (Застрахованным, Выгодоприобретателем) прямых контактов с помощью средств связи, а также в иных целях, не запрещенных законодательством. 8.4. Страховщик обязан: 8.4.1. ознакомить Cтрахователя с правилами страхования и давать компетентные разъяснения по всем вопросам, касающимся договора страхования; 8.4.2. выдать Страхователю страховой полис и/или договор страхования и квитанцию установленной формы, если страховая премия была уплачена наличными деньгами; 8.4.3. при наступлении страхового случая принять решение о страховой выплате или об отказе в страховой выплате, произвести страховую выплату в срок, предусмотренный п. 9.5. и п. 9.12. настоящих Правил страхования; 8.4.4. обеспечить конфиденциальность и безопасность персональных данных Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя), полученных от Страхователя при их обработке. 8.5. При реорганизации Страхователя – юридического лица в период действия договора страхования его права и обязанности по этому договору, с согласия Страховщика, переходят к правопреемнику Страхователя в порядке, определяемом законодательством Российской Федерации. 8.6. В случае смерти Страхователя – физического лица, заключившего договор страхования в отношении другого лица, права и обязанности, определённые договором, переходят к этому лицу с его согласия. При невозможности выполнения этим лицом обязанностей по договору страхования его права и обязанности могут перейти к лицам, выполняющим в соответствии с законодательством Российской Федерации обязанности по охране прав и законных интересов Застрахованного лица. 10 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 8.7. Если в период действия страхования Страхователь судом признан недееспособным либо ограничен в дееспособности, права и обязанности такого Страхователя переходят к его опекуну или попечителю. 8.8. Права и обязанности Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя) по договору страхования не могут быть переданы кому бы-то ни было без письменного согласия на это Страховщика. 8.9. Договором страхования могут быть предусмотрены также другие права и обязанности сторон. 8.10. Страхователь, заключивший Договор страхования со Страховщиком на условиях настоящих Правил страхования, подтверждает свое согласие на обработку Страховщиком перечисленных ниже персональных данных Страхователя для осуществления страхования по Договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, а также в целях информирования Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика. Персональные данные Страхователя включают в себя: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, паспортные данные, адрес проживания, другие данные, указанные в заключенном со Страховщиком Договоре страхования (включая неотъемлемые его части – заявление на страхование, приложения и др.), которые могут быть отнесены в соответствии с законодательством РФ к персональным данным. Страхователь предоставляет Страховщику право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать персональные данные посредством включения их в электронные базы данных Страховщика. Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по Договору страхования передавать персональные данные Страхователя третьим лицам, при условии, что у Страховщика есть соглашение с указанными третьими лицами, обеспечивающее безопасность персональных данных при их обработке и предотвращение разглашения персональных данных. Подтверждая получение настоящих Правил страхования, Страхователь дает свое согласие на обработку персональных данных Страхователя с момента заключения Договора страхования (если заключению Договора страхования предшествовала подача Страхователем заявления на страхование, то согласие действует с даты, указанной в заявлении на страхование). Согласие Страхователя на обработку персональных данных Страхователя действует в течение 10 лет (если иное не установлено Договором страхования). Страхователь вправе отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Страховщика заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Страховщика. В случае поступления Страховщику от Страхователя письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных, согласие считается отозванным с даты поступления указанного заявления Страховщику. После окончания срока действия Договора страхования (в том числе при его расторжении) или отзыва согласия на обработку персональных данных Страховщик обязуется прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные Страхователя в срок, не превышающий 10 лет с даты окончания срока действия Договора страхования/ отзыва согласия на обработку персональных данных. Указанные выше положения настоящего пункта Правил страхования относятся также и к Выгодоприобретателю/ Застрахованному лицу в случае подписания им согласия на обработку Страховщиком персональных данных. 9. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ 11 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 9.1. Страховая выплата – денежная сумма, в пределах установленной договором страхования страховой суммы, которую Страховщик в соответствии с договором страхования должен выплатить Застрахованному лицу, Выгодоприобретателю или иным третьим лицам при наступлении страхового случая. 9.2. Для решения вопроса о признании наступившего с Застрахованным лицом события страховым случаем и о страховой выплате Страхователь (Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель, наследники) должен представить Страховщику письменное заявление с указанием обстоятельств, при которых данное событие произошло, страховой полис, квитанцию об уплате страхового взноса (если он уплачивался наличными деньгами), документ, удостоверяющий личность. Кроме вышеперечисленных документов представляются: 9.2.1. при условии, что выплата должна осуществляться Застрахованному лицу в связи с причинением вреда его здоровью: - документы компетентных органов, свидетельствующие о наступлении в период действия страхования определенного случая, имеющего признаки страхового, об обстоятельствах его наступления, содержащие полный диагноз, поставленный Застрахованному лицу, сведения о сроках лечения, лечебных и диагностических мероприятиях и/или иные документы на усмотрение Страховщика (в случаях, предусмотренных п.п. 3.3.1., 3.3.2., 3.3.3. настоящих Правил страхования); - Акт о несчастном случае на производстве ф. Н-1 (при необходимости, когда должна быть установлена связь заявленного случая с исполнением Застрахованным лицом служебных обязанностей); - справка органа медико-социальной экспертизы об установлении группы (категории) инвалидности (в случаях, предусмотренных п.п.3.3.2., 3.3.3. настоящих Правил страхования). 9.2.2. при условии, что выплата должна осуществляться Выгодоприобретателю или наследнику (наследникам) Застрахованного лица при наступлении его смерти в связи с событиями, перечисленными в п.3.3., либо наследнику (наследникам) в том случае, если Застрахованное лицо умерло не получив страховую сумму, причитавшуюся ему в связи с причинением вреда здоровью (п.п.3.3.1. настоящих Правил страхования) или установлением группы (категории) инвалидности (п.п.3.3.2. и 3.3.3. настоящих Правил страхования): - документы, перечисленные в подпункте 9.2.1 настоящих Правил страхования; - копию Свидетельства о смерти Застрахованного лица, заверенную в установленном законодательством порядке; - медицинский документ (или его копию, заверенную в установленном законодательством порядке) с указанием причины смерти Застрахованного лица (выписка из медицинского свидетельства о смерти и т.п.) (представляется, если заявлен случай, предусмотренный п.п.3.3.4., 3.3.5. настоящих Правил страхования); - копию Свидетельства о праве на наследство, заверенную в установленном законодательством порядке (представляется только наследником или наследниками). 9.3. Если событие произошло за пределами Российской Федерации, то Страховщику должны быть предоставлены медицинские и иные документы, позволяющие установить факт наступления страхового случая, характер полученных повреждений, с проставленным на них апостилем (по требованию Страховщика). Документы на иностранном языке предоставляются вместе с нотариально заверенным переводом. Расходы по сбору указанных документов и их переводу оплачивает Страхователь (Застрахованный) или Выгодоприобретатель. 9.4. В случае если представленные документы не дают возможности принять решение о страховой выплате, Страховщик имеет право запросить дополнительные документы, необходимые для принятия окончательного решения, а также проводить экспертизу 12 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 представленных документов, самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая. 9.5. Решение о страховой выплате или об отказе в выплате принимается Страховщиком в течение 5 рабочих дней со дня получения всех необходимых документов, если иное не предусмотрено в договоре страхования. О принятом решении Страховщик письменно сообщает заявителю. 9.6. Страховая выплата может быть произведена: 9.6.1. Застрахованному лицу; 9.6.2. Выгодоприобретателю; 9.6.3. Наследникам Застрахованного лица в случае: - если Застрахованное лицо умерло, не получив, причитавшуюся ему в соответствии с п.п.3.3.1., 3.3.2, 3.3.3. страховую выплату; - если Выгодоприобретатель умышленно лишил жизни Застрахованное лицо или умышленно причинил ему телесные повреждения, повлекшие его смерть; - если Выгодоприобретатель не был назначен или умер ранее Застрахованного лица; - если до принятия решения о страховой выплате наступила смерть Застрахованного лица и Выгодоприобретателя. 9.6.4. наследникам Выгодоприобретателя: - если после смерти Застрахованного лица последовала смерть Выгодоприобретателя и он не успел получить причитавшуюся ему страховую выплату. 9.7. При наступлении событий, предусмотренных подпунктом 3.3.1. настоящих Правил страхования, размер страховой выплаты определяется в соответствии с вариантами «Таблиц размеров страховых выплат» одним из следующих способов, который предусматривается в конкретном договоре страхования: 9.7.1. в процентах от страховой суммы. Договором страхования может быть предусмотрен максимально допустимый размер страховой выплаты за причинение вреда здоровью Застрахованного лица. 9.7.2. 0,2 % от страховой суммы за каждый день лечения. По соглашению сторон может быть предусмотрен минимальный срок лечения, начиная с которого причинение вреда здоровью Застрахованного лица признается страховым случаем (временная франшиза) и максимальный срок лечения, за который производится страховая выплата. Договором страхования может быть установлен иной размер страховой выплаты (в процентах от страховой суммы) за каждый день лечения. 9.8. При установлении Застрахованному лицу группы (категории) инвалидности (подпункты 3.3.2. и 3.3.3. настоящих Правил страхования) страховая выплата производится в следующих размерах от страховой суммы: 9.8.1. лицу, не являвшемуся инвалидом до заключения договора страхования: - 100% при установлении I группы инвалидности; - 70 % при установлении II группы инвалидности; - 40 % при установлении III группы инвалидности; - 30 % при установлении категории «ребенок – инвалид». 9.8.2. лицу, являвшемуся до заключения договора страхования инвалидом III группы: - 60 % при установлении I группы инвалидности; - 30 % при установлении II группы инвалидности. 9.8.3. Договором страхования могут быть определены иные размеры страховых выплат (в процентах от страховой суммы) при установлении различных групп инвалидности или категории «ребенок – инвалид». 9.9. В связи с установлением группы (категории) инвалидности Застрахованному лицу страховая выплата производится: - за вычетом суммы ранее произведенной выплаты, если она была произведена в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного лица (подпункт 3.3.1. настоящих Пра- 13 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 вил страхования), послужившим причиной (одной из причин) установления инвалидности, при условии, что страховая сумма была установлена единой по всем рискам; - независимо от суммы выплат, ранее произведенных в связи со страховыми случаями, предусмотренными иными рисками, при условии, что страховые суммы были установлены раздельно для каждого риска. В том случае, если договор страхования заключен в отношении физического лица в возрасте от 18 лет и старше и если страховая сумма была установлена единой по всем рискам, общий размер страховых выплат в связи с событием, предусмотренным п.п. 3.3.1. настоящих Правил страхования и установленной Застрахованному лицу в связи с этим событием группой инвалидности не может превышать размера страховой выплаты, предусмотренного на случай установления соответствующей группы инвалидности. В том случае, если договор страхования заключен в отношении физического лица в возрасте до 18 лет и если страховая сумма была установлена единой по всем рискам, в связи с событием, предусмотренным п.п. 3.3.1. настоящих Правил страхования и установленной Застрахованному лицу в связи с этим событием категории "ребенок-инвалид", страховая выплата производится по риску, предусматривающему больший размер страховой выплаты. Если в связи с установлением группы (категории) инвалидности Застрахованному лицу была выплачена часть страховой суммы и в период действия договора страхования, после переосвидетельствования, эта группа инвалидности была изменена на группу, при установлении которой договором предусмотрен больший размер страховой выплаты, дополнительная выплата производится в сумме, составляющей разность между указанным большим размером и размером ранее произведенной выплаты. 9.10. В связи со смертью Застрахованного лица (подпункты 3.3.4. и 3.3.5. настоящих Правил страхования) страховая выплата производится в размере 100 % страховой суммы за вычетом выплат в связи со страховыми случаями, предусмотренными подпунктами 3.3.1., 3.3.2. и 3.3.3., если они производились, при условии, что страховая сумма была установлена единой по всем рискам. Общий размер страховых выплат по договору не может превышать размера единой страховой суммы, установленного для Застрахованного лица. Если страховые суммы были установлены отдельно по каждому из включенных в договор рисков, а смерть Застрахованного лица наступила до истечения 72 часов со времени события, предусмотренного п.п.3.3.1.настоящих Правил страхования, страховая выплата производится только в размере, предусмотренном для риска смерти. 9.11. Если при заключении договора страхования страховые суммы установлены Застрахованному лицу отдельно по каждому из включенных в договор рисков, страховые выплаты в связи со страховыми случаями, предусмотренными конкретным риском, независимо от их количества, не могут превышать 100 % установленной для этого риска страховой суммы. 9.12. Если иное не предусмотрено договором страхования, страховая выплата производится Страховщиком в течение 10 рабочих дней с момента принятия решения о страховой выплате, путем перечисления во вклад на имя заявителя в отделении банка, переводом по почте или наличными деньгами из кассы Страховщика - по желанию получателя, а также иным способом - по соглашению сторон. Днем выплаты считается дата списания средств со счета Страховщика в банке, оформление почтового перевода или выдачи наличных денег из кассы Страховщика. Перевод подлежащих выплате сумм по почте, телеграфу или на счет получателя осуществляется за счет его средств. 9.13. Страховая выплата производится лицу, имеющему право на ее получение по договору страхования, независимо от сумм, причитающихся ему по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. 14 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 9.14. При объявлении судом Застрахованного лица умершим страховая выплата по рискам, предусмотренным п. 3.3.4. и/ или 3.3.5. настоящих Правил, может быть произведена при условии, если судом установлено и в решении суда указано, что Застрахованное лицо пропало без вести при обстоятельствах, угрожавших смертью или дающих основание предполагать его гибель от определенного несчастного случая, (т.е. при обстоятельствах, имеющих признаки страхового случая в соответствии с условиями заключенного договора страхования) и день исчезновения или предполагаемой гибели Застрахованного лица приходится на период действия страхования по соответствующему договору. Факт признания Застрахованного лица судом безвестно отсутствующим не является основанием для осуществления страховой выплаты по рискам, предусмотренным п. 3.3.4. и/ или 3.3.5. настоящих Правил. 10. ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ОТКАЗА В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ 10.1. Страховщик освобождается от обязательства произвести страховую выплату в том случае, если события, перечисленные в п.3.3. настоящих Правил страхования, наступили в результате: 10.1.1. воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; 10.1.2. военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; 10.1.3. гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок; 10.1.4 умысла Страхователя, Выгодоприобретателя или Застрахованного лица. 10.2. Не являются страховыми случаями события, перечисленные в п. 3.3. настоящих Правил страхования: 10.2.1. наступившие в результате совершения Застрахованным лицом в возрасте 14 лет и старше умышленного преступления; 10.2.2. произошедшие с лицами, которые на момент заключения договора страхования относились к категориям лиц, указанным в п. 1.5. настоящих Правил страхования; 10.2.3. наступившие в результате управления Застрахованным лицом транспортным средством без права на управление транспортным средством данной категории или передачи Застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, не имевшему права на управление транспортным средством данной категории; 10.2.4. наступившие в результате управления Застрахованным лицом в состоянии алкогольного или иного опьянения транспортным средством, а также в результате передачи управления транспортным средством лицу, находившемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; 10.2.5. наступившие в результате самоубийства (покушения на самоубийство) Застрахованного лица в возрасте 14 лет и старше, если договор страхования действовал менее двух лет, за исключением тех случаев, когда оно было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; 10.2.6. наступившие в результате умышленного причинения Застрахованным лицом в возрасте 14 лет и старше себе телесных повреждений; 10.2.7. наступившие в результате несчастного случая, наступившего с Застрахованным лицом в местах лишения свободы; 10.2.8. наступившие в результате отравления алкоголем (веществами, содержащими алкоголь), а также наркотическими веществами Застрахованного лица в возрасте 14 лет и старше, если компетентными органами не установлен факт их насильственного введения, ошибочного либо вынужденного употребления; 10.2.9. наступившие в результате заболевания СПИДом; 10.2.10. наступившие в результате профессиональных занятий Застрахованным лицом опасными видами спорта (авто- и мотоспорт, прыжки с парашютом, контактные единоборства, альпинизм, горный и водный туризм, подводное плавание и т.п.); 10.2.11. наступившие в результате террористических актов; 15 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 10.2.12. наступившие в результате иных обстоятельств, предусмотренных договором страхования. 10.3. По соглашению Страхователя и Страховщика в договоре страхования может быть предусмотрена ответственность Страховщика по событиям, перечисленным в подпунктах 10.1.1.-10.1.3, 10.2.10., 10.2.11. настоящих Правил страхования. При этом соответствующие события должны быть определенно указаны в договоре страхования. 11. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ 11.1. Споры по договору страхования между Страховщиком и Страхователем разрешаются путем переговоров, а при недостижении согласия – в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. 11.2. При решении спорных вопросов положения договора страхования имеют преимущественную силу по отношению к настоящим Правилам. 16 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 Приложение 2в к Правилам индивидуального страхования от несчастных случаев ТАБЛИЦА РАЗМЕРОВ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ №3 (в % от страховой суммы) Ст. 1 2 3 4 5 6 Характер повреждения Размер страховой выплаты (в %) КОСТИ ЧЕРЕПА. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Перелом костей черепа а) перелом наружной пластинки свода, костей лицевого черепа (за исключением орбиты и перечисленных в ст. 18), расхождение шва……………………………………… б) перелом свода …………………………………………………………… в) перелом основания……………………………………………………………… г) перелом свода и основания…………………………………………………… Открытый перелом костей черепа и/или оперативные вмешательства на головном мозге и его оболочках в связи с черепно-мозговой травмой - однократно, независимо от их числа….. Повреждения головного мозга а) сотрясение головного мозга при непрерывном лечении: а1) - общей длительностью не менее 10 дней амбулаторного, в сочетании или без сочетания со стационарным, лечения..……………………………………………………… а2) - общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным, длительность которого составила не менее 7 дней..………… б) ушиб головного мозга, в т.ч. с субарахноидальным кровоизлиянием, при непрерывном лечении: б1) - общей продолжительностью не менее 14 дней амбулаторного лечения в сочетании или без сочетания со стационарным..………………………………………… б2) - общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным, длительность которого составила не менее 14 дней…… б3) - общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным, длительность которого составила не менее 14 дней, при условии, что субарахноидальное кровоизлияние было подтверждено результатами анализа ликвора в) сдавление эпидуральной гематомой (гематомами)………………………………… г) сдавление субдуральной, внутримозговой гематомой (гематомами)…………… Повреждение спинного мозга на любом уровне, конского хвоста а) сотрясение спинного мозга при непрерывном стационарном - сроком не менее 7 дней, и амбулаторном лечении общей продолжительностью не менее 28 дней…… б) ушиб спинного мозга, в т.ч. с субарахноидальным кровоизлиянием, при непрерывном лечении общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным, длительность которого составила не менее 14 дней..…… в) сдавление спинного мозга, гематомиелия и/или частичный разрыв……………… г) полный перерыв спинного мозга....................................…………………………… Оперативные вмешательства на позвоночнике, направленные на восстановление его костной основы и функции спинного мозга, независимо от их числа…………………………………. Повреждение, перерыв нервов, нервных сплетений: а) травматический неврит, частичный разрыв нервов, перерыв двух и более пальцевых нервов, полный перерыв нервных стволов непредусмотренной здесь и далее локализации б) в) 5 15 20 25 7 3 5 7 10 15 20 25 5 10 25 75 10 5 травматический плексит, полный перерыв основных нервных стволов 6 на уровне лучезапястного, голеностопного суставов…………………………………………… полный перерыв основных нервных стволов на уровне предплечья, голени……… 10 20 6 к основным нервным стволам здесь и далее относятся: лучевой, локтевой, срединный, подкрыльцовый, большеберцовый, малоберцовый, бедренный, седалищный нервы и их ветви первого порядка. 17 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 г) 7 частичный разрыв сплетения, полный перерыв основных нервных стволов нижней конечности выше уровня голени, верхней конечности выше уровня предплечья… д) полный разрыв сплетения………………………………………………………… ОРГАНЫ ЗРЕНИЯ (максимальная страховая выплата при повреждении одного глаза в т.ч. при сочетании последствий - 50% страховой суммы) Повреждения одного глаза: а) непроникающее ранение, травматическая эрозия роговицы, ожоги II степени (только при указании степени), гемофтальм, сквозное ранение века, в т.ч., если указанные повреждения сопровождались конъюнктивитом, кератитом…………………… б) 40 70 5 проникающее ранение, контузия глазного яблока, сопровождавшаяся разрывом оболочек, ожог III (II-III) степени (только при ее указании)………………………… 10 8 Последствия травмы одного глаза, подтвержденные окулистом (офтальмологом) по истечении трех месяцев после травмы: а) дефект радужной оболочки и/или изменение формы зрачка, смещение, вывих хрусталика (за исключением протезированного), трихиаз (неправильный рост ресниц), неудаленные инородные тела, внедрившиеся в глазное яблоко и ткани глазницы (исключая лежащие на поверхности), атрофия (субатрофия) поврежденного глазного яблока… 10 б) снижение остроты зрения без учета коррекции (в т.ч. искусственным хрусталиком) не менее, чем в два раза (размер страховой выплаты указан в процентах от страховой суммы): Острота зрения до травмы Острота зрения по истечении 3 месяцев после травмы по заключению врача(без учета коррекции) специалиста (без учета коррекции) 0,00 ниже 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 1,0 50 45 40 35 30 25 20 0,9 45 40 35 30 25 20 0,8 41 35 30 25 20 15 0,7 38 30 25 20 15 0,6 35 27 20 15 10 0,5 32 24 15 10 0,4 29 20 10 7 0,3 25 15 7 0,2 23 12 5 0,1 15 Примечания к ст. 8. 1. Если сведения об остроте зрения поврежденного глаза до травмы в медицинских документах по месту наблюдения застрахованного лица отсутствуют, то условно следует считать, что она была такой же, как неповрежденного. Однако, если острота зрения неповрежденного глаза окажется ниже или равна остроте зрения поврежденного, условно следует считать, что острота зрения поврежденного глаза составляла 1,0. 2. Если в результате травмы были повреждены оба глаза и сведения об их зрении до травмы отсутствуют, следует условно считать, что острота зрения была равна 1,0. 3. В том случае, если застрахованному лицу в связи со снижением остроты зрения до травмы или после нее был имплантирован искусственный хрусталик или предписано применение корригирующей линзы (линз), размер страховой выплаты определяется исходя из остроты зрения до имплантации или без учета коррекции. 4. Статья 8 не применяется при снижении остроты зрения в результате смещения (подвывиха) искусственного (протезированного) хрусталика. 5. Причинная связь снижения остроты зрения с черепно-мозговой травмой устанавливается на основании соответствующего заключения врача-окулиста (офтальмолога). При этом, следует иметь в виду, что снижение остроты зрения вследствие ухудшения рефракции глаза (прогрессирующей близорукости - миопии или дальнозоркости - гиперметропии) к последствиям черепномозговой травмы не относится. 18 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 9 Паралич аккомодации, гемианопсия одного глаза 10 Сужение поля зрения одного глаза а) неконцентрическое ……………………………………………………………………… б) концентрическое ……………………………………………………………………… 11 Пульсирующий экзофтальм одного глаза …………………………………………………………. 12 Перелом орбиты одного глаза ………………………………………………………………………. 13 Повреждение мышц глазного яблока одного глаза, вызвавшее травматическое косоглазие, птоз, диплопию………………………………………………………………………………………… 14 Последствия повреждения слезопроводящих путей одного глаза, потребовавшие оперативного лечения……………………………………………………………………………………… ОРГАНЫ СЛУХА 15 Повреждение ушной раковины, повлекшее за собой: а) отсутствие до 1/3 части ушной раковины.................................................………………… б) или отсутствие 1/3 - 1/2 части ушной раковины......................................………………………. в) или отсутствие более, чем 1/2 части ушной раковины..............................…………………….. 16 Посттравматическое снижение слуха одного уха, установленное аудиометрически по истечении трех месяцев после травмы не менее, чем на 50 дб на частотах 500-4000 гц………………. 17 Разрыв одной барабанной перепонки, наступивший в результате прямой травмы, независимо от ее вида (при повреждениях, сопровождающих указанные в ст. 1 «в» и «г», не применяется) 15 10 15 10 10 10 5 3 5 10 5 5 ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 18 Перелом костей носа, передней стенки лобной, гайморовой пазух, решетчатой кости: а) если не проводилось специальное лечение: фиксация, операция…………………… 5 б) при лечении с применением специальных методов - фиксации, операции…………… 10 19 Повреждение легкого, проникающее ранение грудной клетки, повлекшее за собой гемоторакс, пневмоторакс, подкожную эмфизему, удаление легкого: а) гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема с одной стороны………………… 7 б) удаление доли, иной части легкого……………………………………………………… 40 в) полное удаление легкого…………………………………………………………………… 60 20 Переломы грудины, ребер: а) грудины…………………………………………………………………………………… 7 б) хрящевой части ребер…………………………………………………………………… 2 в) костного отдела (в т.ч. в сочетании с хрящом) одного-двух ребер…………………… 4 г) костного отдела (в т.ч. в сочетании с хрящом) каждого последующего (третьего и т.д.) 2 21 Торакотомии по поводу одной травмы (независимо от их числа): а) в случае отсутствия повреждения внутренних органов………………………………… 5 Примечание к ст.21 «а»: при непроникающих повреждениях туловища, задней поверхности шеи см. ст. 29, 33, 34. б) при повреждении внутренних органов………………………………………………………….. 10 22 Повреждение дыхательных путей: переломы хрящей, ранения гортани, ранения трахеи, переломы подъязычной кости , ожог верхних дыхательных путей: а) не потребовавшие оперативного лечения………………………………………………… 4 б) потребовавшие трахеостомии после травмы и до истечения 3 месяцев после нее…… 7 в) потребовавшие оперативного лечения и/или наличия трахеостомы в течение 3 месяцев и 10 более СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 23 Повреждение сердца, его оболочек, аорты, легочной, безымянной, сонных артерий, внутренней яремной, верхней и нижней полых, воротной вен, их ветвей первого порядка, не упомянутых в ст. 24: а) не повлекшее за собой впоследствии сердечно-сосудистой, сосудистой недостаточности 15 б) повлекшее за собой по истечении 3 месяцев сердечно-сосудистую, сосудистую недостаточность 30 Примечания: при повреждениях, сопровождавшихся торакотомией (ями), применяется ст. 21. 24 Повреждение подключичной, подкрыльцовой (подмышечной), плечевой, локтевой, лучевой, подвздошной, бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артерий, плечеголовной, подключичной, подкрыльцовой (подмышечной), бедренной, подколенной вены с одной стороны: а) не повлекшее за собой впоследствии сосудистой недостаточности - 19 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 - на уровне предплечья, голени ……………………………………………………… - выше уровня предплечья и голени……………………………………………………… б) повлекшее за собой по истечении 3 месяцев сосудистую недостаточность …………… ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ 5 10 25 25 Перелом верхней челюсти, скуловой кости или нижней челюсти, вывих нижней челюсти, потеря челюсти: а) изолированный перелом альвеолярного отростка челюсти (без потери зубов), отрыв костного фрагмента челюсти, травматический (от внешнего воздействия) вывих челюсти…… 3 б) полный перелом одной челюсти……………………………………………………………… 5 в) двойной перелом одной челюсти, переломы двух челюстей, переломы в сочетании с вывихом нижней челюсти…………………………………………………………………… 10 г) потеря части челюсти (с зубами), за исключением альвеолярного отростка…………… 30 д) потеря челюсти (с зубами)……………………………………………………………… 50 26 Потеря в результате травмы, в т.ч. полный вывих постоянных, не пораженных заболеваниями (пародонтозом, периодонтитом, кариесом и др.) зубов (не менее двух), включая сопутствующий перелом альвеолярного отростка: а) двух-трех………………………………………………………………………………………… 5 б) четырех-шести………………………………………………………………………………… 10 в) семи-девяти…………………………………………………………………………………… 15 г) десяти и более……………………………………………………………………………… 20 Примечание к ст. 26: в связи с имплантацией, а также с последующим удалением имплантированных зубов страховые выплаты не предусмотрены. 27 Потеря языка: а) более 1 см, менее одной трети………………………………………………………… 5 б) одной трети и более…………………………………………………………………………… 20 28 Повреждение пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, селезенки: а) одного двух органов, потребовавшее стационарного и амбулаторного непрерывного лечения, в течение не менее 14 дней………………………………………………………… 5 трех и более………………………………………………………………………………… 10 - вызвавшее по истечении 3 месяцев: б) рубцовое сужение (стриктуру), деформацию желудка, кишечника, заднепроходного отвер- 20 стия, печеночную недостаточность……………………………………………………… в) спаечную болезнь, в т.ч. оперированную……………………………………………… 25 г) осложненное кишечным свищом, кишечно-влагалищным свищом, свищом поджелудочной железы………………………………………………………………………………… 40 - повлекшее за собой: д) потерю желчного пузыря, части печени, до 2/3 желудка, до 2/3 кишечника………… 20 е) потерю селезенки, части поджелудочной железы……………………………………… 30 ж) потерю 2/3 и более желудка, 2/3 и более кишечника…………………………………… 40 з) полная потеря желудка, кишечника………………………………………………………… 50 Примечания: 1) при определении размера страховой выплаты в связи с потерей органов, потеря каждого из них учитывается отдельно; 2) в тех случаях, когда с повреждением связана потеря болезненно измененных органов, размер страховой выплаты определяется только по ст. 28 «а»; 3) размер страховой выплаты в связи с повреждением органа не может превышать размера страховой выплаты, предусмотренной на случай его потери. 29 Оперативные вмешательства по поводу повреждения туловища, органов брюшной полости и забрюшинного пространства: а) удаление с помощью дополнительных разрезов инородных тел, за исключением поверхностно расположенных и подкожных, разрезы кожи, подкожной клетчатки при лечении травм, взятие кожных трансплантатов– однократно, независимо от количества ……… 1 б) на мышцах, сухожилиях, лапароскопии, лапароскопические операции (независимо от 3 числа) в) лапаротомии, люмботомии в связи с одним страховым случаем (независимо от их числа) 7 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ И ПОЛОВАЯ СИСТЕМЫ 30 Повреждение органов мочевыделительной системы, повлекшее за собой: а) ушиб почки, подкапсульный разрыв почки, разрыв мочеточников, мочевыделительного канала, мочевого пузыря…………………………………………………………………… 20 5 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 б) потерю части мочевого пузыря (уменьшение объема), мочеточника, мочеиспускательного канала, острую почечную недостаточность вследствие страхового случая…………… 20 в) удаление (потерю) части почки, развитие хронической почечной недостаточности по истечении 3 месяцев……………………………………………………………………………… 30 г) образование мочеполовых свищей………………………………………………………… 40 д) удаление почки……………………………………………………………………………………. 45 31 Повреждение органов половой системы, повлекшее за собой: а) удаление (потерю) маточной трубы и/или одного яичника, удаление (потерю) одного яичка 10 б) удаление обеих маточных труб, единственной маточной трубы и/или обоих яичников, единственного яичника, удаление (потерю) обоих яичек .........………………………… 30 в) удаление матки, в т. ч. с придатками, удаление (потерю) полового члена или его части, в т.ч. с яичками……………………………………………………………………………… 40 32 Оперативные вмешательства по поводу повреждения органов мочевыделительной и половой системы (если в связи с тем же случаем не может быть применена ст. 29): а) лапароскопии, лапароскопические операции, независимо от их числа…………………… 3 б) операции на наружных половых органах, за исключением первичной хирургической обработки повреждений………………………………………………………………………… 5 в) лапаротомии, люмботомии в связи с одним страховым случаем, независимо от их числа… 7 МЯГКИЕ ТКАНИ 33 Ожоги I - II степени7, отморожение I - II степени мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей общей площадью: а) от 3 до 5% поверхности тела включительно……………………………………………… 5 б) свыше 5 до10% поверхности тела включительно………………………………………… 10 в) свыше 10% поверхности тела и более…………………………………………………… 15 34 Повреждение – ранение, разрыв, ожоги III-IV степени, отморожение III-IV степени мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей либо образование рубцов вследствие таких повреждений общей площадью: а) от 1 до 2%, или, только для ожогов IV степени – от 0,25 до 1% поверхности тела включитель- 10 но б) свыше 2% до 4% поверхности тела……………………………………………………… 15 в) свыше 4% до 6% поверхности тела………………………………………………………… 20 г) свыше 6% до 10% поверхности тела……………………………………………………… 30 д) свыше10% поверхности тела……………………………………………………………… 40 35 Ожоги I – II степени1, отморожение I – II степени мягких тканей лица, передне-боковой поверхности шеи, подчелюстной области площадью 1% поверхности тела и более 3 Примечания к ст. 33-36: 1. Если в медицинских документах площадь ожога I – II степени указана в виде общего для областей, указанных в ст. 33, 35 значения и составляет 3% поверхности тела и более, то применяется ст. 33; 2) один процент поверхности тела условно равен площади ладонной поверхности кисти и пальцев исследуемого лица (произведению длины – от лучезапястного сустава до верхушки ногтевой фаланги III пальца, на ширину, измеренную на уровне головок II-IV пястных костей без I пальца) либо 150 см2; 3) при определении площади рубцов, образовавшихся в результате травмы, в нее включаются рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожных трансплантатов. 36 Повреждение - ранение, разрыв, ожоги III-IV степени, отморожение III-IV степени мягких тканей лица, передне-боковой поверхности шеи, подчелюстной области либо образование рубцов вследствие таких повреждений общей площадью: а) от 3 см2 до 10 см2 включительно…………………………………………………………… б) свыше 10 см2 до 20 см2 включительно…………………………………………………… в) свыше 20 см2 до 50 см2 включительно…………………………………………………… г) свыше 50 см2 ………………………………………………………………………………… ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦЫ, СУХОЖИЛИЯ. 37 Полный разрыв (полное повреждение) мышц и сухожилий, если показано оперативное лечение: а) одного-двух сухожилий на уровне стопы………………………………………………… 7 За исключением неслучайных, связанных с добровольным пребыванием на солнце без необходимой защиты. 21 5 10 25 50 5 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 б) одного- двух сухожилий или мышц (разноименных) на уровне кисти и предплечья…… 7 в) одного-двух сухожилий или мышц (разноименных) в иных областях …………………… 10 г) трех и более сухожилий на уровне стопы………………………………………………… 10 д) трех и более сухожилий или мышц (разноименных) на уровне кисти и предплечья…… 12 е) трех и более сухожилий или мышц (разноименных) в иных областях………………… 15 Примечание к ст .37: применяется в случаях неполного разрыва мышц и сухожилий, при условии, что разрыв подтвержден и сухожилие (мышца) восстановлено при оперативном вмешательстве, однако размер страховой выплаты, предусмотренный статьей, уменьшается вдвое. ПОЗВОНОЧНИК 38 Перелом, переломо-вывих и/или вывих тел позвонков (за исключением копчика), дужек, суставных отростков: а) отрывы костных фрагментов позвонков, не сочетающиеся с иными повреждениями … 4 перелом, переломо-вывих и/или вывих тел, дужек, суставных отростков б) одного позвонка…………………………………………………………………………… 10 в) двух-трех позвонков………………………………………………………………………… 20 г) четырех и более……………………………………………………………………………… 30 39 Разрыв межпозвонковых связок, подвывих позвонков, потребовавшие непрерывного адекватного подобной острой травме консервативного лечения продолжительностью не менее трех недель, сопровождавшиеся временной нетрудоспособностью работающего лица, либо потребовавшие оперативного лечения ……………………………………………………………… 7 40 Изолированный перелом отростка позвонка, за исключением суставного (отрывы фрагментов см.ст.38 «а»): а) одного………………………………………………………………………………………… 4 б) каждого последующего (дополнительно) …………………………………………………… 1 41 Переломы крестца……………………………………………………………………………………. 10 42 Повреждения копчика: а) подвывих, вывих копчика (позвонков) без отрыва фрагментов (при сочетании с отрывом - ст.38 3 «а») б) перелом копчиковых позвонков…………………………………………………………… 7 Примечание к ст. 38-42: при оперативном лечении дополнительно применяется ст. 5 «Таблицы». ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 43 Перелом ключицы, лопатки (кроме суставного отростка в составе плечевого сустава), вывих (подвывих) ключицы: а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными повреждениями……………… б) эпифизеолизы………………………………………………………………………………… в) перелом, разрыв одного сочленения с вывихом (подвывихом) ключицы……………… г) перелом двух костей, двойной перелом одной кости, перелом и вывих (подвывих) одной кости, разрыв двух сочленений…………………………………………………………… 44 Повреждения плечевого сустава (от уровня суставного отростка лопатки до анатомической шейки плеча): а) субхондральные переломы, независимо от числа и локализации, не сочетающиеся в одном суставе с другими видами повреждений (при сочетании см. только размер страховой выплаты в связи с другими видами повреждений)…………………………………………… б) разрывы капсулы, связок сустава, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее трех недель, либо потребовавшие оперативного лечения, отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными переломами……………………………………… в) изолированный перелом большого бугорка, перелом суставного отростка (впадины) лопатки, эпифизеолизы, травматический8 вывих плеча…………………………………… г) перелом лопатки и травматический вывих плеча, перелом плеча ……………………… д) перелом и вывих плеча, переломы лопатки и плеча……………………………………… 45 Переломы плечевой кости в верхней, средней, нижней трети, за исключением учтенных при применении статей «Таблицы» по смежным суставам: а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными повреждениями……………… б) перелом………………………………………………………….…………………………… в) двойной9, тройной и т.д. перелом………………………………………………………… 8 Привычный вывих плеча относится к заболеваниям и страховым случаем не является. 22 4 5 7 12 3 4 5 10 15 4 10 15 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 46 Повреждения локтевого сустава (от надмыщелковой области плеча до уровня шейки лучевой кости): а) субхондральные переломы, независимо от числа и локализации, не сочетающиеся в одном суставе с другими видами повреждений (при сочетании см. только размер страховой выплаты в связи с другими видами повреждений)…………………………………………… б) разрывы капсулы, связок сустава, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее трех недель, либо оперативного лечения, отрывы костных фрагментов, надмыщелков плеча, не сочетающиеся с иными переломами, пронационный подвывих предплечья… в) вывих одной кости предплечья, эпифизеолизы……………………………………………… вывих обеих костей предплечья, перелом одного мыщелка плеча, перелом одной кости предплечья …………………………………………………………………………………… г) перелом обоих мыщелков плеча, перелом и вывих одной кости предплечья, переломы обеих костей предплечья …………………………………………………………………… д) перелом и вывих обеих костей предплечья……………………………………………… 47 Переломы костей предплечья в верхней, средней, нижней трети, за исключением учтенных при применении статей «Таблицы» по смежным суставам: а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными повреждениями…………… б) перелом одной кости……………………………………………………………………… в) двойной, тройной и т.д. перелом одной кости…………………………………………… г) переломы обеих костей…………………………………………………………………… д) переломы обеих костей, один из которых или оба являются двойными, тройными и т.д. … 48 Повреждения лучезапястного сустава и области запястья (от дистальных метафизов лучевой и локтевой костей до пястно-запястных суставов) а) разрывы капсулы, связок (без вывихов), потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее трех недель, либо потребовавшие оперативного лечения, отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными костными повреждениями, перелом (отрыв) шиловидного отростка локтевой кости …………………………………………………… б) вывих головки локтевой кости, эпифизеолиз одной кости предплечья, перелом одной кости запястья, за исключением ладьевидной……………………………………………… в) перелом одной кости предплечья, ладьевидной, эпифизеолиз обеих костей предплечья… г) переломы обеих костей предплечья, двух костей запястья, одной предплечья и одной запястья д) переломо-вывих кисти с переломом одной-двух костей, составляющих лучезапястный сустав и/или костей запястья……………………………………………………………… е) переломо-вывих кисти с переломом трех и более костей, составляющих лучезапястный сустав и/или костей запястья………………………………………………………………… 49 Повреждения кисти на уровне пястных костей, и пальцев: а) разрыв капсулы, связок пястнофалангового или межфалангового сустава, потребовавший непрерывного лечения продолжительностью не менее трех недель, либо потребовавший оперативного лечения, отрывы костных фрагментов пястных костей, фаланг пальцев, не сочетающиеся с повреждениями, предусмотренными другими статьями (подпунктами статей), вывих одной кости…………………………………………………………………… б) разрывы капсулы, связок двух и более пястнофаланговых и/или межфаланговых суставов, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее трех недель, сопровождавшиеся временной нетрудоспособностью работающего лица, либо потребовавшие оперативного лечения, не сочетающиеся с повреждениями, предусмотренными другими статьями (подпунктами статей), вывихи костей, перелом одной кости, эпифизеолизы… в) переломы двух-трех костей………………………………………………………………… г) переломы четырех и более костей………………………………………………………… 50 Оперативные вмешательства на верхней конечности, независимо от их числа: а) удаление с помощью дополнительных разрезов инородных тел, за исключением поверхностно расположенных и подкожных, костных фрагментов, разрезы кожи, подкожной клетчатки при лечении травм……………………………………………………………… б) на нервах, мышцах, сухожилиях, капсулах, связках, костях кисти и пальцев, ключицы, отростках костей………………………………………………………………………………… в) на костях предплечья, плеча, лопатки…………………………………………………… 9 К двойным, тройным и т.д. переломам здесь и далее относятся переломы в области диафизов костей, характеризующиеся двумя, тремя и т.д. непересекающимися поперечными либо косыми линиями полных (от одного кортикального слоя до другого) переломов. 23 3 4 5 7 10 12 4 7 8 10 12 4 5 7 10 15 20 3 4 8 12 1 5 7 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 г) эндопротезирование сустава……………………………………………………………… 15 51 Травматическая ампутация (физическая потеря), функциональная потеря верхней конечности, явившаяся следствием травмы а) потеря части ногтевой фаланги одного пальца с дефектом кости……………………… 3 б) потеря фаланги одного пальца, кроме первого…………………………………………… 5 в) потеря каждой фаланги первого пальца …………………………………………………… 6 г) потеря одного пальца, двух-трех фаланг одного пальца, кроме первого………………… 7 д) потеря двух пальцев, двух-трех фаланг двух пальцев, кроме первого…………………… 15 е) потеря трех-четырех пальцев, двух-трех фаланг трех-четырех пальцев, кроме первого…… 20 ж) потеря всех пальцев, двух-трех фаланг всех пальцев…………………………………… 26 Примечание к ст. 51: при потере каждого пальца с пястной костью или ее частью, размер страховой выплаты увеличивается на 1%.. з) потеря кисти до уровня запястья, лучезапястного сустава………………………………… 35 и) потеря верхней конечности до уровня предплечья, локтевого сустава, плеча…………… 50 к) потеря верхней конечности до уровня лопатки, ключицы………………………………… 60 ТАЗ, НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 52 Повреждения таза, тазобедренного сустава: а) субхондральные переломы, независимо от числа и локализации, не сочетающиеся в одном суставе с другими видами повреждений (при сочетании см. только размер страховой выплаты в связи с другими видами повреждений)…………………………………………… 3 б) разрывы капсулы, связок сустава, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее трех недель, либо потребовавшие оперативного лечения, отрывы костных фрагментов костей таза, проксимального метафиза бедра, включая вертелы, - не сочетающиеся с повреждениями, предусмотренными другими статьями (подпунктами статей) 4 в) эпифизеолиз каждой кости………………………………………………………………… 5 г) разрыв одного сочленения таза, периферический вывих бедра, перелом одной кости таза 7 д) перелом проксимального конца бедра (головки, шейки, межвертельный, чрезвертельный, подвертельный) ………………………………………………………………………………… 10 е) разрыв двух сочленений, перелом двух костей таза, разрыв одного сочленения и перелом одной кости таза………………………………………………………………………………… 12 ж) разрыв трех и более сочленений и/или перелом трех и более костей таза, центральный вывих бедра…………………………………………………………………………………… 15 з) разрыв трех и более сочленений и/или перелом трех и более костей таза, центральный вывих бедра с переломом проксимального конца бедра…………………………………… 25 53 Переломы бедра в верхней, средней, нижней трети, за исключением учтенных при применении статей «Таблицы» по смежным суставам: а) отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными повреждениями…………… 4 б) перелом……………………………………………………………………………………… 10 в) двойной, тройной и т.д. перелом…………………………………………………………… 15 54 Повреждения коленного сустава (от надмыщелковой области бедра до уровня шейки малоберцовой кости): а) субхондральные переломы, независимо от числа и локализации, не сочетающиеся в одном суставе с другими видами повреждений (при сочетании см. только размер страховой выплаты в связи с другими видами повреждений)………………………………………… 3 б) разрывы капсулы, одной связки сустава, потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее трех недель, либо потребовавшие оперативного лечения, отрывы костных фрагментов, надмыщелков, бугристости большеберцовой кости10, эпифизеолиз малоберцовой кости, не сочетающиеся с иными переломами, разрыв одного мениска, повреждение жировой подушки………………………………………………………………… 4 в) сочетание повреждений, предусмотренных п.п. «а», разрыв двух связок при условиях, указанных в п.п. «а» для одной связки, перелом головки малоберцовой кости, надмыщелка бедра, проксимальный эпифизеолиз большеберцовой кости, эпифизеолиз бедра ……………… 5 г) переломы надмыщелков, перелом одного мыщелка бедра, одного мыщелка большеберцовой кости, эпифизеолизы костей голени и бедра, разрыв трех и более связок, потребовавший оперативного лечения……………………………………………………………………… 7 д) переломы двух и более мыщелков бедра, большеберцовой кости ……………………… 10 е) надмыщелковый перелом бедра, подмыщелковый перелом большеберцовой кости … 12 ж) подмыщелковый перелом большеберцовой кости с переломом шейки (головки) малобер10 Болезнь Осгуд-Шлаттера не относится к переломам бугристости большеберцовой кости. 24 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 55 56 57 58 59 11 цовой кости, вывих костей голени………………………………………………………… з) сочетание повреждений, предусмотренных п.п. «д» и «е» ……………………………… Переломы костей голени в верхней, средней, нижней трети, за исключением учтенных при применении статей «Таблицы» по смежным суставам: а) отрывы костных фрагментов, перелом малоберцовой кости - не сочетающиеся с иными повреждениями ……………………………………………………………………………… б) перелом большеберцовой кости…………………………………………………………... в) переломы обеих костей……………………………………………………………………… г) двойной, тройной и т.д. перелом большеберцовой или обеих костей…………………… Повреждения голеностопного сустава, предплюсны и пяточной области (от уровня дистальных метафизов большеберцовой и малоберцовой костей до мест прикрепления связок и капсулы сустава на костях стопы): а) разрывы капсулы, связок (без подвывихов и вывихов), потребовавшие непрерывного лечения продолжительностью не менее трех недель, либо потребовавшие оперативного лечения, отрывы костных фрагментов, не сочетающиеся с иными костными повреждениями, перелом (отрыв) верхушки наружной лодыжки, эпифизеолиз наружной лодыжки ……… б) разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом или вывихом стопы, перелом края (краев) большеберцовой кости, перелом внутренней лодыжки, перелом наружной лодыжки, дистальный эпифизеолиз большеберцовой кости…………………………………… - сочетание двух из перечисленных в п.п. «б» повреждений………………..……………… - сочетание трех из перечисленных в п.п. «б» повреждений………………………..……… в) перелом кости предплюсны, за исключением таранной………………………..………… г) перелом таранной кости………………………..…………………………………….………… д) перелом пяточной кости ………………………..……………………………………….…… е) перелом большеберцовой кости в надлодыжечной области, перелом двух костей предплюсны, одной кости предплюсны и пяточной кости, разрыв связок стопы с вывихом в суставе Шопара ж) перелом большеберцовой кости в надлодыжечной области с переломом наружной лодыжки и/или одной-двумя костями предплюсны, пяточной костью………………………..…… з) переломы четырех и более костей в сочетании или без сочетания с вывихами…………… Повреждения стопы на уровне плюсневых костей, и пальцев: а) отрывы костных фрагментов плюсневых костей, фаланг пальцев, не сочетающиеся с повреждениями, предусмотренными другими статьями (подпунктами статей), вывих одной кости, эпифизеолизы………………………………………………………………………… б) вывихи одной-двух костей, перелом одной кости 11………..………… ……………… в) переломы двух-трех костей……………………………………………………………………… г) вывихи в суставе Лисфранка, переломы четырех и более костей……………………… Оперативные вмешательства на нижней конечности, независимо от их числа (за исключением первичной хирургической обработки при открытых повреждениях : а) удаление с помощью разрезов инородных тел, за исключением поверхностно расположенных и подкожных, костных фрагментов…………………………………………………… б) кожная пластика на туловище и конечностях…………………………………………… в) реконструктивные операции на нервах, мышцах, сухожилиях, капсулах, связках, костях стопы и пальцев, кожная пластика на лице, передне-боковой поверхности шеи…………… г) реконструктивные операции на костях голени, бедра, таза……………………………… д) эндопротезирование сустава………………………………………………………………… Травматическая ампутация (физическая потеря), функциональная потеря нижней конечности, явившаяся следствием травмы а) потеря части ногтевой фаланги одного пальца с дефектом кости………………………… б) потеря фаланги одного пальца, кроме первого…………………………………………. в) потеря каждой фаланги первого пальца …………………………………………………. г) потеря одного пальца, двух-трех фаланг одного пальца, кроме первого……………… д) потеря двух пальцев, двух-трех фаланг двух пальцев, кроме первого…………………… е) потеря трех-четырех пальцев, двух-трех фаланг трех-четырех пальцев, кроме первого…… ж) потеря всех пальцев, двух-трех фаланг всех пальцев………………………………… «Маршевые переломы» (переломы Дойчлендера) к травматическим повреждениям не относятся. 25 15 25 4 12 15 18 4 5 7 10 6 8 10 12 15 25 4 5 7 10 1 2 5 7 15 2 4 5 6 12 15 22 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 Примечание к ст. 59: при потере каждого пальца с плюсневой костью или ее частью, размер страховой выплаты увеличивается на 1%.. з) потеря стопы до уровня предплюсны, голеностопного сустава, нижней трети голени…… 30 и) потеря нижней конечности до уровня средней, верхней трети голени, коленного сустава, нижней трети бедра………………………………………………………………………… 45 к) потеря нижней конечности до уровня средней, верхней трети бедра, тазобедренного сустава, с частью таза………………………………………………………………………… 50 ОСЛОЖНЕНИЯ 60 Шок травматический и/или геморрагический и/или ожоговый………………………………. 61 Сосудистые осложнения травмы, полученной в период действия договора страхования: а) острый посттравматический тромбоз глубоких сосудов в области (на уровне) травмы, диагностированной в период действия договора страхования медицинским работником … б) острый посттравматический тромбоз глубоких сосудов, сопровождающийся тромбоэмболией легочной артерии……………………………………………………………………… 62 Гнойные осложнения травмы, полученной в период действия договора страхования – по истечении не менее 3 месяцев, гематогенный остеомиелит: а) гнойные свищи в пределах мягких тканей………………………………………………… б) посттравматический остеомиелит и/или гематогенный остеомиелит…………….…… ОТРАВЛЕНИЯ 63 Случайные острые отравления ядами различного происхождения12- при сроке непрерывного лечения: а) амбулаторного от 7 до 14 дней включительно…………………………………………… б) амбулаторного свыше 14 дней, стационарного и амбулаторного от 7 до 14 дней включительно в) стационарного и амбулаторного от 15 до 30 дней включительно………………………… г) стационарного и амбулаторного длительностью 31 день и более ………………………… ПОСОБИЕ 64 Разовое пособие – выплачивается однократно за период действия договора страхования, заключенного на срок не менее одного года, в том случае, если ни одно из повреждений полученных застрахованным лицом при одном событии, имеющем признаки страхового, не дало оснований для применения одной или нескольких из приведенных выше статей «Таблицы», но это повреждение или повреждения потребовали стационарного и/или амбулаторного непрерывного лечения: а) от 14 до 30 дней включительно…………………………………………………………… б) 31 день и более……………………………………………………………………………… Общие примечания к «Таблице №3» 1. Решение о страховой выплате и ее размере принимается с применением данной «Таблицы» при условии, что это предусмотрено договором страхования. Для принятия решения застрахованное лицо или страхователь представляет страховщику по месту заключения договора страхования медицинские и иные, указанные в договоре страхования документы. В медицинских документах должны быть указаны дата и обстоятельства заявленного случая (травмы и т.п.), полный диагноз, время начала и окончания лечения, результаты диагностических исследований (рентгенографии, КТ, МРТ, анализов и т.д.) и названия лечебных мероприятий. Диагноз того или иного повреждения, поставленный застрахованному лицу, считается достоверным в том случае, если он поставлен имеющим на это пра- 12 к случайным острым отравлениям не относятся: а) инфекционные заболевания, в т.ч. токсикоинфекции, независимо от вида, пути заражения; б) намеренное отравление химическими веществами (при намеренном употреблении, независимо от дозы), в т.ч. алкоголем, иными токсическими и наркотическими средствами; в) аллергия, независимо от ее проявлений. 26 10 10 20 5 10 2 5 10 15 1 1,5 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 во медицинским работником на основании характерных для данного повреждения объективных симптомов (признаков). 2. «Таблица» не применяется и выплаты в соответствии с ней не производятся в тех случаях, когда факт получения того или иного повреждения в период действия договора страхования установлен только на основании сообщений и жалоб заинтересованных в выплатах лиц, даже если подобные сообщения и жалобы зафиксированы письменно, в т.ч. в медицинских документах. К повреждениям, получение которых застрахованным лицом не может быть идентифицировано по месту и времени с помощью данных, содержащихся в медицинских документах, и при которых исключено применение настоящей «Таблицы» относятся, в частности: «микротравмы», «хроническая травматизация», «потертости», «омозолелости» и т.п. Страховые выплаты при повреждениях позвоночника, спинного мозга и его корешков, наступивших без внешнего воздействия – травмы, например, явившихся следствием подъема тяжестей, не предусмотрены настоящей «Таблицей». 3. При переломах, вывихах (подвывихах) костей, разрывах сочленений (включая синдесмозы) обязательным условием применения соответствующих статей «Таблицы» является рентгенологическое подтверждение указанных повреждений. В случае отказа застрахованного лица от рентгенологического исследования и при отсутствии у него медицинских противопоказаний к подобному исследованию, страховые выплаты по указанным статьям не производятся. Страховая выплата в связи с вывихом кости, вправленным медицинским работником без предварительной рентгенографии, может быть произведена только в исключительных случаях - при наличии подтверждающего это медицинского документа, указывающего на причины, по которым не могло быть произведено необходимое в этом случае рентгеновское исследование, содержащего описание объективных симптомов, характерных для конкретного вида вывиха, и методики, применявшейся при его вправлении. Повторные переломы (рефрактуры) одной и той же кости, наступившие в результате травмы, полученной в период действия договора страхования, дают основание для страховой выплаты только в том случае, если по представленным рентгенограммам будут установлены: 1) сращение отломков кости по окончании лечения предыдущей травмы, 2) наличие новой линии (линий) перелома кости на рентгенограммах, сделанных после повторной травмы. При этом, смещение отломков кости после повторной травмы по линии (линиям) ранее полученного перелома, в т.ч. вместе с поврежденными или неповрежденными конструкциями, применявшимися для остеосинтеза, свидетельствует о несращении отломков после первичного перелома и не дает оснований для страховой выплаты в связи с переломом, поскольку он наступил до заявленного случая. 4. Если полученные в результате одного случая повреждения разного характера и локализации предусмотрены разными статьями «Таблицы», то размер страховой выплаты определяется суммированием размеров, указанных в соответствующих статьях. В то же время, размер страховой выплаты в связи с повреждением одного характера и одной локализации, предусмотренным разными (как правило, смежными) статьями «Таблицы», определяется по одной из таких статей. Если повреждение одних тканей, одного органа, одного анатомического образования (кости, сухожилия, нерва и т.д.), одного отдела или сегмента опорно-двигательного аппарата, полученное застрахованным лицом в результате одного случая либо последствие такого повреждения, предусмотрены разными подпунктами одной и той же статьи, то размер страховой выплаты определяется только в соответствии с подпунктом (одним), в котором указана выплата в наибольшем размере. 5. С целью уточнения данных о состоянии поврежденного органа у застрахованного лица до и после повреждения, застрахованному лицу (страхователю) может быть предложено получить соответствующее заключение врача-специалиста. При этом указанное лицо должно быть поставлено в известность о том, какие данные необходимы для принятия решения. 6. При определении размера страховой выплаты с учетом срока непрерывного лечения, когда это предусмотрено соответствующей статьей настоящей «Таблицы», учитывается только назначенное имеющим на это право медицинским работником лечение, длитель- 27 ООО «Росгосстрах» Правила индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 ность которого соответствует (по данным медицинской науки) характеру повреждения, полученного застрахованным лицом - с периодическим (не реже одного раза в 10 дней) контролем эффективности лечения (при назначении на прием или посещении медицинским работником). Только в отдельных случаях – с учетом особенностей повреждения и проводимого лечения, непрерывным может быть признано лечение с контрольными осмотрами через промежуток времени, превышающий 10 дней. 7. Удаление, резекция, ампутация во время операции по поводу травмы болезненно измененного, имплантированного или протезированного до травмы органа к страховым случаям не относится. Страховая выплата при этих условиях может быть произведена только за факт проведенного оперативного вмешательства, если оно предусмотрено «Таблицей». 8. В том случае, если после произведенной страховой выплаты будет представлено новое заявление и медицинские документы, дающие основание для страховой выплаты в связи с тем же повреждением в большем размере, размер дополнительной выплаты определяется путем вычитания ранее установленного размера из размера определенного вновь. Предусмотренные отдельными статьями данной «Таблицы» отложенные страховые выплаты - при условии, что по истечении указанного в статье времени у застрахованного лица будут отмечены определенные последствия повреждения, производятся в том случае, если время, указанное в конкретной статье, истекает в период, на который, в соответствии с договором страхования, распространяется ответственность страховщика. Общий размер страховых выплат по риску в связи с одним или несколькими страховыми случаями не может превышать 100% установленной договором страхования страховой суммы. 9. Травмы, течение которых осложнено развившимися до заключения договора страхования заболеваниями: сахарным диабетом и/или облитерирующим эндартериитом, облитерирующим атеросклерозом, трофическими нарушениями другого происхождения, дают основание для выплаты 50% от размера страховой выплаты, предусмотренной “Таблицей”. Данное положение не применяется в случаях, когда указанные заболевания лишь являются сопутствующими, т.е. не влияют на длительность, течение процесса восстановления и характер последствий травмы. При патологических переломах и вывихах костей, страховая выплата производится только в том случае, если заболевание, послужившее их причиной, развилось, было впервые диагностировано в период действия договора страхования. Размер страховой выплаты при этом уменьшается на 50% по сравнению с размером, предусмотренным “Таблицей” для переломов и вывихов здоровых костей (включая выплаты, связанные с их лечением). 28
