чувашское республиканское региональное отделение
advertisement
ЧУВАШСКОЕ РЕСПУБЛИКАНСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» МУЗ «ПЕРВАЯ ЧЕБОКСАРСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ.П.Н.ОСИПОВА» ЧРРОООО «АссоциацияВОП (СВ)РФ» МАТЕРИАЛЫ ГОРОДСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ 80-ЛЕТИЮ МУЗ «ПЕРВАЯ ЧЕБОКСАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМЕНИ П.Н. ОСИПОВА» Чебоксары 2010 ББК _____ УДК 616-08 О 49 Редакционная коллегия: Е.Г.Артемьева, В.Ю. Маленкова, Е.И. Бусалаева Материалы городской научно-практической конференции, посвященной 80-летию МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница имени П.Н.Осипова». – Чебоксары: ЧРРО ООО «Ассоциация ВОП(СВ) РФ», 2010. 131 с. Представлены статьи, посвященные проблемам общей врачебной практики (семейной медицины), клинической и медицины и неотложной помощи. Для научных работников, врачей и специалистов различных профилей, работающих в области практической медицины. Ответственный редактор профессор Е.Г.Артемьева ББК ______ УДК 616-08 @ ЧРРО ООО «Ассоциация ВОП (СВ) РФ», 2010 2 С. Р. Тюрникова, Л.А. Федотова ИТОГИ РАБОТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МУЗ «ПЕРВАЯ ЧЕБОКСАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМЕНИ П.Н.ОСИПОВА» Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница им.П.Н. Осипова» г. Чебоксары МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н.Осипова» - старейшее лечебно-профилактическое учреждение нашей Республики, которому в 2010 году исполняется 80 лет. Учреждение представляет собой комплекс лечебных учреждений, которые расположены в различных районах столицы Республики и отличаются спецификой лечебно-профилактической работы. Центральный офис поликлиники, деятельность которого рассчитана на 430 посещений в смену, находится по адресу ул. К. Иванова, д.14 и обслуживает население численностью 20138 человек. Поликлиника №2, расположенная в юго-западном районе столицы, по адресу ул. Гражданская, д.40, обслуживает студентов высших и средних учебных заведений численностью 28652 человека. Профилактическая деятельность данной поликлиники направлена на сохранение и укрепление здоровья молодого поколения. Кроме этого, в структуре больницы находится отделение профилактических медицинских осмотров по адресу: ул. Гражданская, д.40, в котором осуществляется обследование декретированных групп населения, проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры лиц, занятых во вредных и (или) опасных производственных работах. Помимо этого, в указанном отделении проводится медицинский осмотр водителей и медицинское освидетельствование граждан, получающих лицензию на приобретение оружия. Одним из подразделений больницы является филиал «Заволжье», который обслуживает население левобережной зоны г. Чебоксары численностью 3230 человек. В указанном филиале функционирует круглосуточный стационар терапевтического профиля на 25 коек. На базе «Школа - больница» работает школьный реабилитационный центр, в котором учащиеся школ принимают оздоровительные процедуры в течение учебного года. Анализ динамики основных показателей деятельности лечебного учреждения показал снижение общей и первичной заболеваемости на 6,6% и 21,7% соответственно. Однако снижение данных показателей отмечено в старших возрастных группах, в то время как у подростков, напротив, установлено увеличение показателей общей заболеваемости. Вместе с тем показано, что показатели заболеваемости в целом оказались ниже, чем таковые в г. Чебоксары и Чувашской республике (табл.1, 2). Таблица 1 Всего Дети Подростки Взрослые Общая заболеваемость населения на 1000 населения 2007 2008 2009 г.Чебоксар ЧР ы 1486,5 1500,3 1400,9 2577,2 2167,4 3154,7 4149,6 3501,4 4226,0 2945,2 1324,5 2439,6 2622,4 3474,1 3091,7 1489,1 1439,8 1338,8 2244,2 1975,9 3 Таблица 2 Первичная заболеваемость населения на 1000 населения Всего Дети Подростки Взрослые 2007 718,6 2245,8 900,4 691,0 2008 721,6 3005,5 1603,9 666,3 2009 564,9 2591 1434,7 516,9 Чебоксары 1196,8 3036,3 2072,3 831,0 ЧР 976,1 2121,3 1780,4 720,7 Установлено, что в структуре общей заболеваемости лидирующую позицию занимает заболеваемость болезнями органов дыхания, второе место принадлежит показателю заболеваемости болезнями органов кровообращения, третье – показателю заболеваемости болезнями нервной системы соответственно, что существенно не отличает данные показатели от таковых по Республике и г. Чебоксары (табл.3). Таблица 3 Общая заболеваемость по основным классам болезней на 1000 населения Болезни органов дыхания Болезни органов кровообращения Болезни нервной системы 2007 2008 2009 378,5 194,3 163,0 388,9 189,1 153,0 304,9 204,2 153,2 г.Чебо ксары 537,8 310,2 160,9 ЧР 424,9 308,6 124,2 Анализ структуры первичной заболеваемости позволил установить, что первичная заболеваемость болезнями органов дыхания занимает первое место, второе место принадлежит первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы, третью строчку определяет первичная заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки (табл.4). Таблица 4 Первичная заболеваемость по основным классам болезней на 1000 населения 2007 2008 2009 Болезни органов дыхания 325,8 Болезни мочеполовой системы 74,4 Болезни кожи и подкожной клет- 45,8 чатки 334,0 77,1 36,9 245,5 60,6 41 г.Чебо ксары 448,6 122,7 70,9 ЧР 339,0 91,8 69 Вместе с тем показано, что показатель охвата населения диспансерным наблюдением существенно ниже, чем аналогичный показатель в ЧР и г. Чебоксары. Однако за последнее время отмечена тенденция к увеличению данного показателя (2009г.- 258,9; 2008г.- 254,6; 2007г.- 240,2 на 1000 населения). К сожалению, сохраняется недостаточно высокий показатель охвата диспансерным наблюдением больных с патологией органов пищеварения – 44,1 (ЧР – 63,9; г. Чебоксары – 88,0 на 1000 населения), пациентов с болезнями крови и кроветворных органов – 4,6 (ЧР – 8,7; г. Чебоксары – 9,1 на 1000 населения), пациентов с болезнями органов дыхания – 21,1 (ЧР – 32,3; г. Чебоксары – 37,7 на 1000 населения), болезнями системы кровообращения – 78,6 (ЧР – 117,7; г. Чебоксары – 138,1 на 1000 населения). Установлено, что средняя длительность одного случая заболеваемости с временной утратой трудоспособности превышает аналогичные показатели по ЧР и 4 г.Чебоксары, и в целом существует отчетливая динамика увеличения средней продолжительности пребывания на больничном листе (табл. 5). Таблица 5 Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности 2007 2008 2009 г.Чебок ЧР сары Число дней с ВУТ на 100 402 работающих Число случаев с ВУТ на 100 34,1 работающих Средняя длительность 11,78 одного случая 430 441 572,25 715,82 35,8 35,6 52,12 59,19 11,99 12,4 10,98 12,09 В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности первое место занимает заболеваемость с временной утратой трудоспособности болезнями органов дыхания (32,2%), второе место - заболеваемость с временной утратой трудоспособности при травмах и отравлениях (18,2%), третье – при болезнях костно-мышечной системы (17,7%). Важным критерием оценки здоровья населения является показатель первичного выхода на инвалидность. Так, в 2009 году отмечено увеличение показателя первичного выхода на инвалидность, включая таковой показатель у пациентов трудоспособного возраста. Вместе с тем, показатели первичного выхода на инвалидность значительно ниже таковых в г. Чебоксары и ЧР (табл. 6) . Таблица 6 Показатели первичного выхода на инвалидность 2007 2008 2009 г. ЧР Чебок сары Показатель первичного выхода на 41,6 инвалидность на 10 000 населения В трудоспособном возрасте 19,9 33,2 51,0 17,9 25,4 60,7 63,5 Основными причинами первичного выхода на инвалидность в течение ряда лет являются болезни системы кровообращения и злокачественные новообразования. Одновременно с этим отмечено значительное увеличение показателя первичной инвалидности по всем классам болезней, кроме болезней органов пищеварения. Анализ динамики количества посещений за три года продемонстрировал существенное уменьшение данного показателя на 18,6% (табл.7) . Таблица 7 Структура динамики посещений 2007 2008 2009 Всего посещений 327392 292899 266567 в поликлинике 301765 268218 241942 на дому 25627 24681 24625 Показано, что в структуре посещений первое место принадлежит посещениям к врачам общей практики (семейным врачам) -29%; второе место занимают посещения к терапевтам -24%; третье место – посещения к отоларингологам - 7,1% соответственно. 5 В 2009 году основная поликлиника и филиал «Заволжье» осуществили переход на оказание первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики (семейной медицины). В поликлинике № 2 население обслуживается тремя участковыми терапевтами. Таким образом, 78% прикрепленного населения в 2009 году получало первичную медико-санитарную помощь, которую обеспечивали врачи общей практики. При этом количество врачей общей практики за три года увеличилось в 1,5 раза и таким образом с 2009 года в учреждении работает 14 врачей общей практики. Отмечено снижение количества вызовов скорой помощи. Так, в 2008- 2009 г.г. количество вызовов скорой помощи на 1000 населения уменьшилось на 30% и составило в 2009г. -148,1; 2008г. – 144,8; 2007г.- 211,5 на 1000 населения соответственно. Одновременно с этим количество вызовов скорой помощи к хроническим больным уменьшилось на 23,5%. Полученные результаты являются свидетельством того, что в последние годы проводится детальный анализ вызовов к хроническим больным и соответственно оптимизируется работа врачей общей практики на дому. При этом показатель активности работы на дому увеличивается, и в 2009 году он составил 69 % (2008г. – 68%; 2007г. – 66% соответственно). Большое значение в работе учреждения уделяется профилактической работе. Основными показателями, характеризующими данный фрагмент работы, являются показатель охвата населения флюорографическим обследованием и проведение вакцинации населения. Итак, показатель охвата населения флюорографическим обследованием увеличился с 85% в 2007году до 102% в 2009 году. Особое внимание уделяется группе риска и категории лиц, не прошедших флюорографическое обследование в течение 2 лет и более. Однако показатель охвата флюорографическим обследованием данной группы лиц составил в 2009 году 95,3%. Вместе с тем, высокие показатели охвата флюорографическим обследованием не решают полностью проблему излечения социально опасных заболеваний. В частности, продолжают выявляться случаи туберкулеза, включая запущенные формы. Так, например, в 2009г. выявлено 29 случаев туберкулеза, из них – 1 запущенный случай. План профилактических прививок в соответствии с национальным календарем в 2009 году выполнен на 99,8% среди взрослого населения и на 101,6% среди детского населения. В 2009 году в соответствии с национальным проектом «Здоровье» проводилась вакцинация населения против гепатита В, кори и гриппа. Вакцинация против гриппа проведена 4834 чел. (100%), против кори – 185 чел.(100%). Вакцинация против гепатита В проведена в три этапа. Вакцинацией V1 было охвачено 515 чел. (97,5%),V2 492чел. (93,2%), V3 -391чел. (74,1%) соответственно. Ежегодно осенью проводятся периодические медицинские осмотры студентов ВУЗов и учащихся средних специальных учебных заведений. Проводится дополнительная диспансеризация граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и сотрудников научно-исследовательских институтов. В 2009 году дополнительной диспансеризацией было охвачено 2406 чел., (100,8%) , в 2008г- 2052 чел.; 2007г – 3646 чел. В соответствии с полученными результатами проведено распределение обследуемых по группам здоровья. 1 группу составили 6,1% обследуемых лиц, 2-ую – 1,8% , 3-ю – 83,7%, 4-ую– 8,4 % соответственно. Кроме того, проводится углубленный медицинский осмотр граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами. В 2009 году проведено обследование 750 чел. (100%), в 2008г- 945 чел; 2007 г - 1247 чел. В соответствии с полученными результатами определены следующие группы здоровья: 1ую группу составили 6,4 % обследуемых лиц, 2-ую – 1,9% , 3-ю – 89,6 % , 4-ую – 2,1 % соответственно. 6 В соответствии с Приказом № 1275 Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской республики от 30.12.2008 «Об организации работы по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан в Чувашской республике в 2009 году» проводится работа с отдельной категорией граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг. Для повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи указанной категории граждан используется ПО «Поликлиника», функционирующее в сетевом режиме. Локальная информационная сеть объединяет автоматизированное рабочее место регистратуры, кабинет медицинской статистики и кабинет автоматизированной выписки рецептов. Показано, что количество лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в 2009 году, составило 2236 человек (для сравнения в 2008г. - 2136 чел.; 2007 г- 2312 чел.). При этом количество лиц, получающих ОНЛС, уменьшилось до 1070 человек (для сравнения в 2008 г. таковых было 1080 чел.; а в 2007 г- 1436 чел. соответственно). Количество рецептов на одного льготника в год в 2009 году составило 15 наименований (для сравнения в 2008 г. их количество было 13,2; в 2007г. – 11,4). Средняя стоимость одного рецепта в 2009 году составила 578,27 рублей; в 2008 г. -396,43 руб.; в 2007 г.- 358,63 руб. Инвалиды, участники ВОВ и приравненные к ним лица ежегодно проходят комплексное медицинское обследование. Пациенты, не способные передвигаться без посторонней помощи, консультируются специалистами на дому. Указанные пациенты при наличии показаний направляются на стационарное лечение, а при отсутствии абсолютных противопоказаний - на санаторно-курортное лечение. Ежегодно проводятся встречи сотрудников больницы и аптеки с инвалидами и участниками ВОВ, где обсуждаются вопросы дальнейшего улучшения оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Установлено, что в 2009 году на диспансерном наблюдении находятся 1653 человека, включая инвалидов ВОВ - 24 чел., участников ВОВ — 57 чел., воиновинтернационалистов — 41 чел., инвалидов РА — 3 чел., членов семей погибших — 132 чел., участников боевых действий — 55 чел., блокадников Ленинграда — 5 чел., узников концлагерей и гетто — 3 чел., ветеранов труда — 1333 человека. Из числа, состоящих на диспансерном учете, инвалидов I группы — 4 чел., II группы — 127 чел., III группы — 40 чел. В 2009 году проведено комплексное обследование 755 чел.(45,7%). При этом ИВОВ, УВОВ, инвалидам РА, блокадникам Ленинграда, узникам концлагерей и гетто проведено комплексное обследование в 100% случаев. Одновременно с этим проведено комплексное обследование 41,5% воинов-интернационалистов, 99,2% членов семей погибших, 20% участников боевых действий, 37,8% ветеранов труда. Основными задачами службы охраны материнства и детства является профилактика и снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Регулярные посещения врача акушера-гинеколога помогают женщине не только избежать различных осложнений во время беременности, но и предотвратить угрозу патологических изменений в развитии ребенка. Данный фрагмент работы включает профилактику анемии беременных, угрозы прерывания беременности, а также обсуждение правильного питания и поведения во время родов, обучение грудному вскармливанию. В филиале «Заволжье» в 2009г. в Фонд социального страхования поступило 20 талонов № 1 родового сертификата, в 2008г.- 22, в 2007г. — 25 соответственно. В 2009 году под наблюдение ЛПУ поступило 15 женщин, из них, имеющих срок беременности до 12 недель — 12чел. Беременность закончилась родами у 21 чел. Всем беременным проведено обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит В, гепатит С. У всех женщин проведен биохимический скрининг, отклонений не было выявлено. УЗИ плода было проведено 21 женщине, из них у одной были выявлены врожденные пороки развития плода. 7 С 2007 года в родовой сертификат включен талон №3, предназначенный для оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению ребенка в первый год жизни. В 2009 г. было оформлено 47 талонов №3, в 2008г - 45, в 2007г. – 47. Медицинское наблюдение детей проводится врачами-специалистами МУЗ «ГДБ №3», с которым заключается соответствующий договор. При филиале «Заволжье» функционирует круглосуточный стационар на 25 коек терапевтического профиля. В 2009 году работа койки составила 327,9 дней, что несколько превышает нормативный показатель (320). Средняя длительность пребывания на койке была меньше нормативной величины (13,7) и составила в 2009 году 13,2 дней (2008г. – 12,9; 2007г.- 12,7). В соответствии с выполнением Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью отмечается рост числа койкодней на 1000 населения (2009г. – 257,5; 2008г.- 213,6; 2007г.- 206,5). В нозологической структуре пациентов, выбывших из стационара, на первом месте представлены пациенты с болезнями органов кровообращения (63,5 %), на втором – с болезнями костно-мышечной системы (17,0 %),на третьем – пациенты с болезнями органов дыхания (8,5%) Показано, что в ЛПУ внедряются стационарзамещающие технологии, которые являются эффективной и экономичной формой оказания медицинской помощи населению. В учреждении имеется два дневных стационара терапевтического профиля: в поликлинике по ул. К.Иванова, д.14 на 12 коек и в офисе врача общей практики по адресу ул. Красина, д.12 на 2 койки. Работа койки составляет 323,3 дня (2008г.310,7; 2007г. – 328,5), что превышает аналогичный показатель по г.Чебоксары (297,6) и ЧР (253,1). Отмечено увеличение оборота койки с 25,4 в 2007году до 29,8 в 2009 году. Кроме того, на 18,8% увеличилось число пролеченных больных. Так, в 2009 году в дневном стационаре было пролечено 417 чел. (2008г.- 351чел.; 2007г.- 356чел.). В нозологической структуре пациентов, выбывших из дневного стационара, первое место занимают пациенты с болезнями органов кровообращения (76,7%), второе – пациенты с болезнями костно-мышечной системы (13,7%), третье - болезни нервной системы (8,1%) соответственно. Помимо этого для больных преклонного возраста, нуждающихся в ежедневном врачебном осмотре, но не требующих госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, организуется стационар на дому. Одновременно с этим лечение в стационаре на дому получают пациенты после завершения интенсивной терапии в условиях стационара круглосуточного пребывания. При этом лекарственное обеспечение таких пациентов осуществляется бесплатно в рамках реализации Программы государственных гарантий, обеспечивающих граждан Чувашской республики бесплатной медицинской помощью. Для уточнения диагноза в стационаре на дому проводятся консультации специалистов, взятие биологических сред для проведения различных исследования, а также ЭКГ. Установлено, что в 2009 году в стационаре на дому проведено обследование и лечение 106 человек (для сравнения: в 2008 г. - 257; 2007 г -243). Вместе с тем открытие в 2009 году дневного стационара в офисе врача общей практики по ул. Красина, 12 позволило провести перераспределение пациентов между стационаром на дому и стационаром дневного пребывания. Охрана здоровья населения является одним из приоритетных направлений социальной политики государства. Существенная утрата полноценного здоровья населения определяется образом жизни. В соответствии с этим проведение профилактических мероприятий и массовая пропаганда здорового образа жизни играют огромную роль в повышении уровня общественного здоровья. В проведении санитарно – просветительской работы участвуют и врачи, и медицинские сестры. Проведение мероприятий по санитарной пропаганде планируется в начале календарного года. В свою очередь, актуальность тематики лекций и бесед с 8 прикрепленным населением определяют уровень заболеваемости, особенности ее структуры, распространенность социально значимых заболеваний, эпидемиологическая ситуация. В учреждении функционируют школы здоровья: «Школа для больных артериальной гипертонией», «Школа для больных бронхиальной астмой», «Школа для больных язвенной болезнью», «Школа активного долголетия», «Школа планирования семьи», «Школа здорового питания», «Школа для больных сахарным диабетом». В кабинете здорового ребенка при филиале «Заволжье» организована «Школа родителей по воспитанию здорового ребенка». В указанной «Школе» проводится обучение родителей методике физического воспитания детей, обсуждаются вопросы закаливания, рационального питания, подготовка к поступлению в дошкольное учреждение и школу. С целью сохранения и укрепления здоровья населения, а также в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» перед учреждением поставлены следующие задачи: 1. Повышение доступности и качества медицинской помощи. Соблюдение стандартов оказания медицинской помощи. Своевременная подготовка и переподготовка врачей и среднего медицинского персонала. 2. Формирование здорового образа жизни населения. Активная работа школ здоровья для населения. Широкое использование экономичных, доступных в организационном отношении методов устной пропаганды: лекций, бесед, конференций. 3. Профилактика инфекционных заболеваний. Вакцинация населения согласно национальному календарю прививок и в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». 4. Диспансеризация взрослого населения. Продолжение работы по диспансеризации работающего населения. Проведение диспансеризации населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской республики №86 «О проведении плановой диспансеризации населения в 2010-2012 годах» 5. Совершенствование медицинской помощи беременным женщинам и детям. 6. Раннее выявление и профилактика сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, сердечнососудистых заболеваний. 7. Снижение уровня первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста. И. Орлов, А.В. Орлова ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница им.П.Н. Осипова» г. Чебоксары Профилактические медицинские осмотры – одна из форм активной медицинской помощи населению, направленная на выявление ранних форм заболеваний. Отделение профилактических медицинских осмотров открыто в МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница им.П.Н. Осипова в 1976 году. Это было единственное отделение по медицинскому осмотру декретированной группы населения всего города. С 1982 года, после проведенного капитального ремонта здания, на первом этаже были выделены помещения для ортопедической стоматологии и косметических услуг. В 2004 году проведена реконструкция, что позволило студенческой поликлинике занять первый этаж здания, но, к сожалению, убрать из перечня косметические и стоматологиче9 ские услуги. В 2009 году также были проведены ремонтно-строительные работы. В настоящее время отделение занимает второй этаж и часть первого. Медицинские осмотры проводятся, как в отделении, так и с выездом на предприятия города и районов республики, что позволяет улучшить комфортность приема и повысить качество медицинских обслуживания. Ежегодно заключается порядка 143 договоров, осуществляется более 30000 посещений. Таблица №1 Основные показатели деятельности отделения профилактических медицинских осмотров (посещений) по годам. Годы 2007 2008 2009 Предварительные 8245 8126 8424 Периодические 21915 23372 22357 Всего 30160 31498 30781 При этом выявляются различные заболевания дерматовенерологом, гинекологом, вплоть до злокачественных новообразований. Таблица №2 Результаты анализов на Gn, RW, ЗППП за период 2005-2009гг. Количество больных ЗППП, выяв- 2005 2006 2007 2008 2009 ленные на осмотре Гонорея 3 1 7 3 5 Сифилис 12 12 10 6 7 Трихомониаз 456 93 256 271 228 Кандидоз 1795 206 1052 1090 1036 Всего ЗППП 2236 312 1325 1370 1276 Кроме того, проводятся регулярные предварительные и периодические медицинские осмотры работников, имеющих вредные условия труда, для определения профессиональной пригодности к работе и профилактики профессиональных заболеваний. Отрадно, что количество предприятий и число осмотренных ежегодно увеличивается. Так, за прошедшие 5лет были обслужены работники 51 предприятия, количество осмотренных - 5804 человека. Таблица №3 Количество осмотренных работников, имеющих вредные условия труда 2005 2006 2007 2008 2009 Количество 750 574 1238 1609 1633 осмотренных Процент осмотренных ежегодно составляет 100%. С каждым годом увеличивается число медицинских осмотров для ношения оружия, для приема на работу, для посещения бассейна. Таблица №4 Распределение медицинских осмотров физических лиц по годам Медицинские осмотры (чел.) Водителей Для ношения оружия Для приема на работу Для посещения бассейна Платные консультации Всего: 2007 2008 2009 965 53 65 101 80 1264 1186 33 191 85 159 1654 1153 48 424 105 267 1997 10 Итак, в настоящее время отделение профилактических медицинских осмотров проводит: 1. Предварительные и периодические медицинские осмотры декретированной группы населения; 2. Предварительные и периодические медицинские осмотры работников занятых во вредных и опасных производственных работах; 3. Медицинское освидетельствование граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия; 4. Медицинский осмотр для посещения бассейна; 5. Оформление медицинской справки водителей для предоставления в ГИБДД; 6. Медицинский осмотр водителей автотранспорта перед выездом в рейс; 7. Платные консультации врачей - специалистов. Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю. ОСОБЕННОСТИ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары «Если раньше члены семьи шли в различные медучреждения, детскую и взрослую поликлиники, то сейчас все они могут пройти обследование и лечение в одном месте - кабинете семейного врача. Такой врач сможет организовать экстренную или плановую госпитализацию, направить пациента на восстановительное или санаторное лечение. Кроме того, именно семейный врач поможет организовать постоянное лечебное наблюдение за семьей в случае необходимости». Т.Голикова В системе первичного звена медико-санитарной помощи Чувашской Республики (ЧР) проведение преобразований начато в 2002 году. Основной целью является повышение эффективности, экономичности и сбалансированности работы, обеспечение доступной и качественной медицинской помощи. Принцип системного подхода позволил разработать стратегический план реструктуризации системы предоставления медицинской помощи до 2010 года, который осуществляется в рамках Президентской Комплексной программы социально-экономического развития республики и приоритетного национального проекта «Здоровье». Реорганизация первичного звена медико-санитарной помощи, проводимая в рамках Указа Президента Чувашской Республики о дополнительных мерах по развитию семейной медицины и республиканской целевой программы «Семейная медицина», позволила сформировать «институт» общей врачебной/семейной практики и создать более 400 отделений различных организационных 11 моделей, включая индивидуальные и групповые практики и такое самостоятельное юридическое лицо, как Центр общей врачебной/семейной практики. Базовой моделью ОВП в сельской местности является преимущественно индивидуальная практика, в крупных поселениях и городах – групповая практика. Для выполнения ВОП полного спектра функций по оказанию медицинской помощи детям и беременным женщинам сохранена организационная структура педиатрической и акушерско-гинекологической участковых служб, взаимодействие которых организуется по принципу партнерства. В ЧР ВОП обслуживают 52,3% населения в городах республики, а в сельской местности – 46,8% соответственно. В качестве единой республиканской стратегии реализован подход к подготовке ВОП, оснащению его рабочего места, объему и качеству оказываемых им услуг, что обеспечивает выполнение государственных гарантий и качественную медицинскую помощь по месту жительства. В практику работы ВОП введены алгоритмы оказания амбулаторно-поликлинической помощи и определен порядок мониторинга их выполнения с оценкой медицинской, социальной и экономической эффективности. Дополнительное оснащение в рамках приоритетного национального проекта амбулаторнополиклинических учреждений медицинским оборудованием позволило обновить 83% УЗИ аппаратов, 66% эндоскопического, 62% лабораторного, 50% и рентгеновского оборудования, что дало возможность увеличить число ультразвуковых исследований молочной железы в 4,5 раза, рентгенологических исследований на цифровых аппаратах - в 2 раза, маммографий – в 1,5 раза, сократить среднее время ожидания обследований на 30%. Отделения ОВП оснащены автоматизированными рабочими местами и прикладными аналитическими системами: используется 9 из 30 компьютерных программ единой информационно-аналитической системы, такие как: «Паспорт участка»; «Паспорт семьи»; «Регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи»; «Стандарты медицинской помощи; «Автоматизированное рабочее место врача общей практики»; «Автоматизированная выписка рецептов»; «Целевая диспансеризация»; «Детская диспансеризация»; «Отчет о деятельности врача общей (семейной) практики)» и др. ВОП ведут прием по смежным специальностям, в структуре которых: заболевания ЛОРорганов – 14,1%, неврологические болезни – 13,0%, хирургические болезни – 6,7%, офтальмологическая патология – 3,0%, дерматовенерологические болезни – 1,9% соответственно. В ЧР число направлений пациентов к «узким» специалистам уменьшилось в целом на 15%. В отделениях ВОП развернуто 476 коек дневного стационара, благодаря чему уменьшилось количество госпитализаций в круглосуточные стационары с 26,4 (2005г.) до 2,15 за 9 месяцев текущего года, при этом количество «стационаров на дому» увеличилось более чем вдвое. Количество вызовов скорой помощи уменьшилось с 86,8% 12 (2005г.) до 24,8% в 2007 году. В Чувашской Республике получили развитие новые организационные модели межведомственного сотрудничества ОВП и медико-социальной помощи гражданам пожилого возраста. Так, организованы отделения временного проживания для граждан пожилого возраста, инвалидов и детей, созданы 11 учреждений социального обслуживания. В сельской местности сформированы новые комплексы, направленные на развитие образования, культуры, социальное и медицинское обслуживание населения. Для этих целей используются малокомплектные школы, детские сады, дома культуры. В соответствии с Указом Президента Чувашской Республики после соответствующей реконструкции в одном здании действуют модельные библиотеки, дошкольные учреждения, школы, отделения общей врачебной (семейной) практики. Организация ОВП в зданиях ФАП, на базе поликлиник ЦРБ, сельских врачебных амбулаторий, участковых больниц позволяет рационально использовать имеющуюся сеть муниципальных учреждений. Во исполнение Указа Президента ЧР в республике с 1998 года проводится целевая диспансеризация взрослого населения. Ежегодное двухэтапное скрининговое обследование осуществляется по 4 наиболее значимым классам заболеваний: болезни сердечнососудистой и эндокринной системы, болезни органов дыхания и злокачественные новообразования. Профилактическая деятельность ЛПУ ЧР позволила создать школы здоровья, основными из которых являются: «Артериальная гипертония», «Сахарный диабет», «Бронхиальная астма», «Активное долголетие», «Школа будущих матерей и отцов», «Школа здорового образа жизни», «Рациональное питание», «Хроническая сердечная недостаточность», «Ожирение» и др. При проведении обучения в таких школах формируется ответственность пациента за собственное здоровье. Профилактические мероприя- тия позволили снизить первичный выход на инвалидность, связанный с заболеваниями органов кровообращения и дыхания, уменьшить частоту осложнений сахарного диабета и показатели поздней диагностики онкологических заболеваний. В рамках национального проекта обследование работников, занятых в бюджетной сфере и на производстве, связанном с вредными условиями труда, позволило диагностировать различные заболевания на ранних стадиях и разработать индивидуальные карты реабилитации. Дополнительная массовая вакцинация более 400 тыс. граждан, проводимая в последние три года позволила снизить заболеваемость корью в 11,3 раза, коклюшем - в 4,5 раза, полностью ликвидировать случаи синдрома врожденной краснухи и полиомиелита. Так, заболеваемость краснухой в последние годы снизилась в 2,9 раз, острым вирусным гепатитом В - в 1,5 раза, что оказалось ниже среднего многолетнего уровня в 10,2 и 2,2 раза соответственно. Таким образом, успешная работа первичного звена по профилактике обострений хронической па13 тологии, делегирование ВОП функций по оказанию неотложной медицинской помощи привели к уменьшению госпитализаций, количества вызовов «03» и улучшению качества оказания медицинской помощи. Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю. АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ) В ПОДГОТОВКЕ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары Чувашское республиканское региональное отделение Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации создано в 2003 году по инициативе кафедры терапии и семейной медицины Института усовершенствования врачей. Оно имеет статус юридического лица и действует на основании Устава Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ и насчитывает в своих рядах 279 человек. Основной целью Ассоциации ВОП является обеспечение семейных врачей доказательными рекомендациями по наиболее частым и важным проблемам, решаемым ими в повседневной деятельности. Основными задачами деятельности Ассоциации являются: содействие в создании оптимальных условий для ускорения реформы первичного звена здравоохранения и перехода к работе по принципу врача общей практики (семейного врача), консолидация профессиональной деятельности и практическое осуществление наиболее важных достижений в области семейной медицины, пропаганда этих достижений с целью эффективного использования в работе. Решение этих задач определяет формирование нового мышления семейного врача, которое неразрывно связано с постоянным повышением профессиональной образованности. На заседаниях Ассоциации особой популярностью пользуются клинические разборы в формате «Семья как пациент», на которых обсуждаются вопросы лечебно-профилактической тактики каждого члена семьи. Помимо этого при обсуждении проблемы ожирения, сахарного диабета к участию в диалоге приглашаются эндокринологи, которые помогают определить уровень взаимодействия ВОП и узкого специалиста на различных этапах формирования болезней. Так, например, для решения вопросов, связанных с тактикой ведения больных геликобактериозом в семье, заседание Ассоциации проводится совместно с педиатром, а в других ситуациях к участию в 14 работе Ассоциации приглашаются акушеры-гинекологи, оториноларингологии, дерматовенерологи, офтальмологи, хирурги. Такая форма работы Ассоциации ВОП ЧР расширяется кругозор клинического мышления семейного врача, с одной стороны, и определяет степень взаимного сотрудничества различных специалистов в проведении экстренных и профилактических мероприятий. Кроме того, на ежемесячных заседаниях Ассоциации по определенной очередности обсуждаются отчеты о работе городских и сельских ВОП, которые проходят в форме дискуссии, после чего принимается резолюция по обсуждаемым вопросам. В рамках образовательной деятельности Ассоциации обязательным фрагментом работы является проведение мастер-классов с участием ведущих специалистов Санкт-Петербурга, Москвы и Нижнего Новгорода, что помогает семейному врачу познать лучше ту или иную проблему и в дальнейшем эффективно использовать полученные знания. В рамках Ассоциации проводятся конкурсы: лучшее отделение общей врачебной практики, лучший семейный врач, дается рекомендация для участия в работе аттестационной комиссии по присвоению квалификационной категории врача общей практики, а также обсуждаются кандидатуры врачей для участия в конкурсе «Лучший ВОП Российской Федерации». Региональное отделение Ассоциации тесно сотрудничает с Ассоциацией врачей общей практики Российской Федерации. В ноябре 2007 года и апреле 2009 года были проведены совместные тренинг-семинары «Подготовка преподавателей для обучения медицинских работников организации борьбы с туберкулезом в первичной медико-санитарной помощи», в котором приняли участие специалисты Приволжского Федерального округа. На итоговом занятии участники семинаров отметили высокий уровень их организации, новизну полученной информации и высказали пожелание о необходимости продолжения такого сотрудничества. Конструктивными являются заседания Правления Ассоциации, обсуждающие различные ситуации в работе ВОП, принимаются соответствующие решения, которые доводятся до сведения Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. 15 Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю. Бусалаева Е.И., Васильева Н.П. ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары Реформа управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации включает мероприятия поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейной медицины). В соответствии с этим приказом МЗ РФ №237 от 26.08.92 г. в номенклатуру специальностей учреждений российского здравоохранения была введена новая специальность - общая врачебная практика (семейная медицина). В 2003 году Кабинетом Министров Чувашской Республики (ЧР) утверждены стратегический план «Реструктуризация системы предоставления медицинской помощи населению Чувашской Республики на 2003-2010 годы»; подпрограмма «Семейная медицина» республиканской целевой программы «Развитие медицинской помощи населению Чувашской республики на 2002 – 2006 годы», в которых определены задачи повышения эффективности системы здравоохранения, достижения ее экономичности и сбалансированности, обеспечения доступа к качественной медицинской помощи, как в городской, так и сельской местности. В республике успешно работают более 400 офисов врачей общей практики, из них 80% - в сельской местности. Это позволяет сформировать социальный заказ в государственной системе профессионального образования на подготовку специалистов по общей врачебной практике (семейной медицине) и переподготовку уже работающих в медицинских учреждениях врачей для получения новой специальности врача общей практики (семейного врача). Ключевой фигурой первичного звена системы здравоохранения является специалист нового типа - врач общей практики (семейный врач), обладающий высокой профессиональной подготовкой, владеющий смежными специальностями, призванный оказывать медицинскую, психологическую, социальную помощь членам семьи путем обеспечения эффективного контроля над состоянием их здоровья. Региональная модель системы последипломной подготовки врачей общей практики (семейных врачей) в ЧР разработана 16 для выпускников медицинских институтов и университетов по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», при этом подготовка специалистов существенно зависит от стажа профессиональной деятельности. Выпускники медицинских ВУЗов по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», не имеющие стажа практической деятельности, выполняют МАРШРУТ 1 в виде трехлетней образовательной программы профессиональной подготовки, в частности, на первом этапе, проводится обучение в одногодичной интернатуре, которое завершается итоговой аттестацией, квалификационным экзаменом и получением свидетельства о прохождении интернатуры и сертификата специалиста. Далее осуществляется обучение в двухгодичной клинической ординатуре по специальности «Общая врачебная практика/семейная медицина», завершающееся итоговой аттестацией и получением свидетельства о прохождении ординатуры. При этом МАРШРУТ 1 завершается квалификационным экзаменом и получением сертификата по специальности «Общая врачебная практика/ семейная медицина». Выпускники медицинских ВУЗов по специальности «Лечебное дело», имеющие стаж практической деятельности, выполняют МАРШРУТ 2 в виде шестимесячной образовательной программы профессиональной переподготовки по специальности «Общая врачебная практика /семейная медицина». В этих условиях МАРШРУТ 2 завершается Государственной итоговой аттестацией, получением диплома и сертификата по специальности «Общая врачебная практика/семейная медицина». Сертификат дает специалистам право на осуществление самостоятельной практической деятельности в течение 5 лет, с последующим усовершенствованием. Реализация данной модели подготовки ВОП в ЧР позволила разработать маршруты последипломной подготовки в зависимости от базового образования и стажа рабо- ты, а также определить особенности обучения с учетом профессиональной деятельности в городской или сельской местности, разработать новые программы, учебные и тематические планы в соответствии с маршрутами подготовки специалистов с использованием новых информационных технологий. Новая модель последипломной подготовки ВОП, созданная на основе российского и международного опыта, определила различные формы образовательного процесса: накопительная, дистанционная, проблемно-ориентированная, факультативная, очно-заочная, стажировка на рабочем месте, мастер - классы, семинары, работа в командах (сестра-врач, врач - социальный работник, деловые игры, круглые столы, тренинги и т.д.), а также позволила обеспечить педагогический процесс новыми учебно-методическими пособиями для преподавателей и слушателей и проводить научнопрактические конференции и семинары в формате работы Ассоциации ВОП. 17 Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю., Бусалаева Е.И. ФОРМИРОВАНИЕ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары При поддержке Президента и Правительства в Чувашской Республике динамично и последовательно развивается семейная медицина. Однако в связи с ограниченной возможностью реализации концепции общей врачебной практики (семейной медицины) на территории всей республики существует не6обходимость в создании Центра семейной медицины. Главная цель Центра – исполнение постановлений Правительства Чувашской Республики о научно-методическом руководстве координацией действий по развитию эффективной первичной медико-санитарной помощи в формате многопрофильной амбулаторнополиклинической работы. На обслуживание Центра будет передано 10-12 тыс. человек по системе обязательного медицинского страхования, в том числе преподаватели ВУЗов, средних специальных учебных заведений, педагоги, работающие в лицеях, гимназиях, средних общеобразовательных школах, работники детских дошкольных учреждений, врачи и медицинские работники г.Чебоксары и Чувашской Республики. Основными функциями Центра являются разработка стратегии развития первичной медико - санитарной помощи населению Чувашской Республики, создание практической, учебно-методической и ресурсной базы для реализации реформы первичной медико - социальной помощи населению Чувашской Республики, создание системы информационного обеспечения, внедрение в клиническую практику новых технологий оказания первичной медицинской помощи с целью совершенствования ОВП, разработка технологий повышения квалификации врачей общей практики путем организации постоянно действующих циклов тематического усовершенствования по модульному принципу, разработка методических основ работы врача общей практики для оказания консультативной методической и юридической помощи, проведение конференций и семинаров по наиболее актуальным проблемам работы ВОП, разработка критериев оценки качества оказания медицинской помощи населению врачами общей практики, экспертиза деятельности ВОП на местах. 18 Правами Центра являются получение информации от органов управления и учреждений здравоохранения по вопросам общей врачебной практики в установленном порядке, проведение анализа работы ВОП, внесение предложений по улучшению работы ВОП в Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, участие в программах, конференциях, съездах по проблемам общей врачебной практики. Врачи Центра являются дипломированными специалистами, прошедшими обучение в клинической ординатуре на кафедре терапии и семейной медицины института усовершенствования врачей, имеющие дополнительную подготовку по различным узким специальностям. Параллельно с консультациями семейных врачей в Центре будет осуществляться прием и узких специалистов - преподавателей института, в том числе: взрослый и детский офтальмолог (врач высшей категории), взрослый и детский ЛОР (к.м.н., доцент), взрослый и детский невропатолог (ассистент), пульмонолог (к.м.н., доцент), кардиолог (д.м.н., профессор), педиатр-аллерголог (к.м.н., доцент), хирург (к.м.н., доцент). Ведет прием также взрослый и детский акушер-гинеколог. Ведение беременных будет проводиться по комплексным программам, учитывающим особенности состояния организма будущей мамы, наличие сопутствующих заболеваний, что возможно благодаря плодотворному альянсу семейного врача и высококвалифицированного акушера-гинеколога. Комплексные программы ведения детей будут осуществляться врачами-педиатрами, имеющими диплом о профессиональной переподготовке по общей врачебной практике и 2 сертификата специалиста: педиатра и врача общей практики. В арсенале Центра предполагается иметь всевозможные вакцины зарубежного и отечественного производства с возможностью выезда на дом и предприятие для проведения вакцинации. В течение одного часа пациенты смогут пройти комплексный медицинский осмотр перед поступлением в детский сад, школу, учебное заведение с оформлением всей необходимой документации. Будут проводиться предварительные и периодические осмотры ВОП и экспертиза профессиональной пригодности, для проведения которой сотрудники выезжают на предприятия с необходимым диагностическим и лабораторным оборудованием. Перечень диагностических процедур включает: ЭКГ – кардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, ультразвуковую диагностику, исследование функции внешнего дыхания, аудиометрию, кольпоскопию. Лабораторная диагностика представлена в полном объеме и выполняется в самые короткие сроки. 19 На базе Центра семейной медицины имеется возможность профилактория и дневного стационара с комфортабельными палатами. Лечение проводится в удобное для пациента время. При наличии показаний для стационарного лечения, семейный врач обеспечивает направление в стационары города. Структурными подразделениями Центра являются: регистратура, отделение врачей общей (семейной) практики, отделение социально-психологической помощи, физиотерапевтическое отделение, кабинет ЛФК, кабинет массажа, клинико-диагностическая лаборатория, кабинет функциональной диагностики, стоматологическое отделение, профилакторий с дневным стационаром. Артемьева Е.Г., Бусалаева Е.И., Васильева Н.П. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары Научной основой предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ) стала концепция факторов риска (ФР). Ведущими являются курение, гидислипидемия, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет. Пол, возраст и генетические характеристики также имеют значение, но они не поддаются изменению. Кроме того, фактором риска ССЗ является и депрессия. А в последних эпидемиологических исследованиях показана роль ЧСС как самостоятельного, независимого ФР сердечно-сосудистой и общей смертности. На современном этапе рассматриваются несколько механизмов связи между ЧСС и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. В частности, ЧСС может быть признаком нарушенного баланса автономной нервной системы, характеризующейся повышением симпатического тонуса и снижением вагусной активности. Доказано прямое влияние ЧСС на высвобождение факторов роста, способствующих повреждению эндотелия и образованию тромба. ЧСС отражает состояние симпатического тонуса, который является определяющим фактором вариабельности сердечного ритма. Повышение ЧСС ведет к уменьшению вариабельности сердечного ритма, что является маркером возникновения жизнеугрожающих аритмий. Итак, ЧСС может быть как фактором риска в общей популяции, так и прогностическим фактором у больных с ССЗ. При этом не исключено, что ЧСС 20 носит видовой характер и является генетически детерминированным показателем. Например, ЧСС у черепахи около 8 ударов в минуту и продолжительность жизни составляет 240 лет, а у мыши – 220 ударов в минуту, а продолжительность жизни не превышает 2,5-3 лет. На российской популяции показано, что продолжительность жизни у мужчин 35летнего возраста с ЧСС более 80 уд. / мин. будет на 7 , а у женщин на 3,2 года меньше, чем у лиц с ЧСС менее 60 уд/ мин. После появления признаков CCЗ факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз. У лиц с клиническими проявлениями ССЗ при любом уровне ФР прогноз значительно хуже, чем у лиц без этих симптомов. Поэтому коррекция ФР должна быть составной частью тактики лечения и профилактики ССЗ. Эти положения послужили предпосылкой для проведения нашей работы. Цель: изучить распространённость некоторых ФР ССЗ среди лиц молодого возраста. Нами обследовано 100 человек, мужчин 45 и 55 женщин в возрасте от 17 до 27 лет, студенты медицинского факультета. Таблица 1 Возраст, годы 20,4±2,6 (17-27) Индекс массы тела, кг/м2 21,1±2,8 (16,5-30,5) АД систолическое, мм рт.ст. 118±15,8 (90-155) АД диастолическое, мм рт.ст 74,7±9,3 (55-105) ЧСС в покое 80,9±11,9 (42-125) ХС общий, моль/л 4,4±0,66 (2,87-5,82) ХС ЛПВП, моль/л 1,44±0,01 (0,69-2,7) Определялись антропометрические показатели, АД, ЧСС, проводилась ортостатическая проба, снималась ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, оценивался вегетативный статус, изучались особенности пищевого поведения и распространенность тревожнодепрессивных нарушений анкетным методом. Некоторые результаты представлены в таблице 1. В результате проведенного исследования у 98 ±% обследуемых выявлены ФР ССЗ Отмечено, что распространённость ФР, которые традиционно имеют высокий удельный вес у больных ССЗ (избыточная масса тела, дислипидемии) среди лиц молодого возраста выявлены в небольшом проценте случаев: избыточная масса тела-6 чел.(8,3±%), нарушения липидного обмена за счет гиперхолестеринемии либо пониженного содержания ХС 21 ЛПВП (последние обладают антиатерогенным свойством) – 9 чел.(12,4±%). Курит 12 чел (16,6±%). 61,3 43,05 16,6 18,1 12,4 25 ЧСС епрессия Наследств АГ Курение ДЛП ИМТ 8,3 Рис.1. Распространенность некоторых факторов риска среди молодых лиц (в %) Достаточно широко распространена отягощенная наследственность по АГ – 25±%. АГ диагностирована у каждого 5-го (18,05±%) обследуемого. Обращает внимание высокий уровень тревожно-депрессивных нарушений – у 43,05±% студентов, причем в 15,2 ±% они клинически выражены. При определении вегетативного статуса в 61,1±% преобладает тонус симпатической нервной системы. В этой группе у этих лиц чаще выявлялись тревожно- депрессивные нарушения и дислипидемии (p<0,05). Одним из важнейших условий здоровья, трудовой и социальной активности является полноценное в качественном и достаточное в количественном отношении питание а также режим питания, его регулярность. Методом анкетирования мы изучили особенности питания студентов. Некоторые данные представлены в таблице 2 . Анализ данных опроса показал, что питание обследуемых не соответствует нормам рационального питания ни по количественным ни по качественным характеристикам. Нерегулярно питается 58,4±% опрошенных, у 40,2± %интервал между приемами пищи составляет более 6 часов. 22 В рационе преобладают продукты с большим количеством легкоусвояемых углеводов (56,9 ±%), лишь 1,38 ±% придерживаются растительной диеты. Определено, что включает в свой рацион напитки, положительно влияющие на здоровье (кисломолочные продукты, натуральные соки), только 30,5±% опрошенных, большая же часть студентов употребляет крепкий чай, кофе (69,4±%). 50 ±% студентов не удовлетворены своим питанием, хотя у 72±% выбор рациона обусловлен личным вкусом. При этом у большинства опрошенных выявлены те или иные отклонения в пищевом поведении. Таблица 2 Питание рациональное 20,8% Кратность приема пищи Менее 3 раз в день 3-4 раза в день более 4 раз в день Интервал между приемами пищи Менее 4 часов 4-6 часов более 6 часов Питание регулярное 19,4% 70,8% 9,7% 5,5% 54,1% 40,2% 41,6% В рационе преобладают Легкоусвояемые углеводы Растительные продукты Мясомолочные продукты Кисломолочные напитки 56,9% 1,38% 41,6% 20,8% 9,7% 69,4% Соки Крепкий чай, кофе Рацион обусловлен Финансовыми возможностями Личным вкусом Желанием изменить весь Довольны своим питанием 25% 72,2% 2,7% 50% Тип пищевого поведения Экстернальный Эмоциогенный Ограничительный 59,7% 25% 16,6% Выводы 1. Среди лиц молодого возраста наиболее распространены такие ФР СССЗ, как: отягощенная наследственность (25±%), АГ (18,1±%), депрессия (43,05±%), высокая ЧСС (51,3±%). 23 2. У каждого второго преобладает тонус симпатической нервной системы, среди этой группы пациентов достоверно чаще встречаются тревожно-депрессивные нарушения и дислипидемия. 3. Питание студентов нерациональное, несбалансированное, нерегулярное, у большинства студентов имеются нарушения пищевого поведения. Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является финалом различных сердечнососудистых заболеваний. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 1 до 2%, при этом данный показатель существенно увеличивается с возрастом и достигает уровня 10% у лиц старше 80 лет (Hoes A.W. et al., 1998, Ольбинская Л.И. и соавт., 2001, Мареев В.Ю., 2006). Современный фармако-экономический анализ показал, что доля затрат на лечение ХСН в странах Европы и США составляет от 1 до 2% бюджета здравоохранения (Арутюнов Г.П., Рылова А.К., 2001; и др.), что в 5 раз превышает затраты, направленные на лечение всех форм злокачественных новообразований, при этом частота госпитализаций больных ХСН достаточно высока и продолжает неуклонно расти (Алмазов В.А. и соавт., 2001; Арутюнов Г.П., 2003). Так, в Великобритании около 5% госпитализированных пациентов составляют лица, страдающие ХСН (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002), а в США ХСН является наиболее частой причиной госпитализации пациентов старше 65 лет (Беленков Ю.Н., 2003). Отдельные клинические исследования в Российской Федерации показывают, что частота госпитализаций в связи с ХСН тяжелой степени составляет около 40% всех госпитализаций по различным причинам (Фомин И.В. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). В популяционных клинических исследованиях отмечено, что около 50% больных ХСН погибают в течение 3-5 лет, при этом 30-50% больных ХСН тяжелой степени – в течение первого года с момента верификации диагноза (Фомин И.В., 2000; 2002). В отечественной литературе немного сведений о результатах эпидемиологических исследований, связанных с изучением распространенности ХСН. Вместе с тем, анализ 24 данных о распространенности ХСН, факторах риска, эффективности терапии позволит более глубоко оценить проблему ХСН в Российской Федерации и отдельных субъектах, что необходимо для определения стратегических задач, направленных на оптимизацию профилактики и лечения ХСН. Целью настоящего исследования является анализ соответствия лекарственной терапии сердечной недостаточности в репрезентативной выборке Чувашской Республики стандартам лечения. Материалы и методы исследования Проведенное исследование позволило дать характеристику репрезентативной выборки Чувашской Республики (ЧР), которая создавалась пошаговым механическим способом на основании численности населения Чувашской Республики, составляющего 1 462 000 человек. Данная выборка была разделена на две группы по типам поселения: город (города республики), село (поселки, деревни и села республики). Карты-вопросники, заполняемые исследователями, включали в себя 136 вопросов, в том числе адрес, возраст, анамнез заболевания, результаты измерения артериального давления, сведения о принимаемых лекарственных препаратах. В разделе анамнеза болезни указывали данные о перенесенных ОИМ или ОНМК, стабильной стенокардии напряжения, пороках сердца и перемежающейся хромоте (информация документирована выписками из историй болезни). Лекарственные препараты, принимаемые респондентами, подразделяли на основные средства для лечения ХСН (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона), лекарственные препараты, применяемые для лечения различных сердечнососудистых заболеваний, и «прочие» лекарственные средства, к которым были отнесены анальгетики, седативные, витамины, спазмолитики. Известно, что наиболее достоверными клиническими критериями ХСН являются одышка, утомляемость, сердцебиение и отеки (Мареев В.Ю., 2003). Многочисленные исследования, посвященные изучению клинической картины ХСН, показали, что данные критерии выявляются в 75%-90% случаев. Степень одышки определяли, как способность выполнять физическую нагрузку, в частности, ее появление при быстрой ходьбе соответствовало первой степени, при спокойной ходьбе - второй степени, необходимость сделать остановку или появление одышки при одевании расценивали как третью степень, а одышку, возникающую при малейшей нагрузке или в покое, классифицировали как признак ХСН четвертой степени соответственно. Слабость как критерий ХСН оценивали по четырехбалльной шкале: один балл – минимальная и четыре балла – максимальная степень соответственно. При осмотре ре25 спондентов отмечали наличие отеков стоп, голеней, асцит или анасарку. Оценивали антропометрические показатели, в частности, вес и рост, при этом степень ожирения определяли в соответствии с индексом массы тела. Таким образом, к группе больных ХСН I-IV ФК были отнесены респонденты, имеющие одышку второй степени и выше, и одно из сердечнососудистых заболеваний в анамнезе. Из всех обследуемых была выделена группа лиц с ХСН тяжелой степени (III-IV ФК), у которых кроме одышки соответствующей степени отмечены утомляемость, сердцебиение и отеки. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования показали высокую распространенность, соответствующей показателю 6,4%. Показано, что распространенность ХСН I-IV ФК в репрезентативной выборке Чувашии зависит от возраста респондентов (рис.1). Так, у респондентов в возрасте 10-19 лет она составляла 0,2% случаев, а в возрастной группе 80-89 лет этот показатель равнялся 48,7% случаев соответственно. Проведена оценка и анализ лекарственной терапии, которую получали пациенты ХСН в репрезентативной выборке Чувашской Республики. Источником информации являлись карты – вопросники, в которые включались вопросы о различных препаратах, дозах и компонентности терапии. Анализировали стратегию терапии: постоянная или курсовая, кратность использования различных вариантов лечения. Частота назначений лекарственных средств больным ХСН I-IV ФК представлена на рисунке 1. 11,9 23,7 16 9,1 15 1,1 1,4 прочие 11,9 2,8 7,3 Гликозиды ИАПФ Ант. Са²+ Бета-блокаторы Аспирин Нитраты Диуретики Верошпирон Клонидин Рис.1. Частота назначений лекарственных средств больным ХСН I-IV ФК 26 Изучение эффективности терапии ХСН показала, что ингибиторы АПФ принимали 23,7%, бета-блокаторы – 9,1%, диуретики – 11,9%, сердечные гликозиды – 2,8%, антагонисты альдостерона – 1,4% больных. Установлено, что в перечне различных лекарственных средств, используемых в терапии сердечнососудистых заболеваний, 16,0% назначений составляли блокаторы кальциевых каналов, 15,0% – нитраты, частота назначений аспирина составляла 7,3%, клонидина – 1,1% случаев. Остальные 11,9% назначений составляли лекарственные средства, которые не указаны в клинических рекомендациях по лечению каких-либо сердечнососудистых заболеваний. Эти препараты были представлены никотиновой кислотой, витаминами группы В, рибоксином, АТФ и др. Показано, что лишь 39,2% респондентов, имеющих документированную ХСН, принимали один препарат из основной группы лекарственных средств, рекомендованных для лечения данного заболевания. Все остальные респонденты с ХСН не принимали ни одного лекарственного препарата, рекомендованного для лечения указанного заболевания. Проведен анализ частоты назначения ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, диуретиков, сердечных гликозидов и верошпирона в группе больных ХСН I-IV ФК (рис.2). 2,5 5,1 21,8 53,9 16,7 ИАПФ Гликозиды Бета-блокаторы Верошпирон Диуретики Рис.2. Частота назначений основных лекарственных средств больным ХСН I-IV ФК Показано, что частота назначения ингибиторов АПФ у больных составляла всего 53,9%. Еще менее значимым было количество пациентов, использующих бета-блокаторы и сердечные гликозиды (16,7% и 5,1% соответственно). Отмечено, что только каждый пятый больной ХСН I-IV ФК (21,8%) получал диуретики и лишь 2,5% пациентов принимали верошпирон. Параллельный анализ лекарственной терапии у больных ХСН тяжелой степени, IIIIV ФК, показал следующее (рис.3). 27 11,4 22,9 12,9 8,6 14,3 1,4 2,9 прочие 12,9 7,1 5,7 Г ликозиды ИАП Ф Ант. Са ² + Бета -блокаторы Нитраты Диу ретики Аспирин Клонидин Верошпирон Рис.3. Частота назначений лекарственных средств больным ХСН III-IV ФК Установлено, что в группе респондентов, имеющих тяжелую степень ХСН, III-IV ФК, частота назначений ингибиторов АПФ составляла 22,9%, бета-блокаторов – 8,6%, диуретиков – 12,9%, сердечных гликозидов – 5,7%, антагонистов альдостерона – всего 2,9% случаев соответственно. Полученные данные повторяли картину анализа терапии больных ХСН I-IV ФК. Вместе с тем установлено, что пациенты ХСН тяжелой степени в 2 раза чаще использовали прием сердечных гликозидов и антагонистов альдостерона. Однако частота назначения нитратов, аспирина и бета-блокаторов кальциевых каналов в указанной группе больных с ХСН III-IV ФК, составляла 14,3%, 7,1% и 12,9% случаев соответственно, в то время как использование прочих лекарственных средств зарегистрировано у 11,4% пациентов, что было идентично терапии, проводимой пациентам ХСН легкой степени тяжести. Исследование показало, что всего 56,0% больных ХСН III-IV ФК принимали один препарат из группы основных лекарственных средств терапии ХСН. Так, частота приема ингибиторов АПФ больными тяжелой степенью ХСН, III-IV ФК, составляла 42,9%, бетаблокаторов – всего 10,7%, диуретиков – 25,0% случаев, что оказалось идентичным таковому у пациентов с более легкими формами течения ХСН. Вместе с тем количество больных ХСН III-IV ФК, принимающих сердечные гликозиды и антагонисты альдостерона, составляло 14,3% и 7,1%, что, безусловно, недопустимо в подобной ситуации. Проведен анализ частоты применения лекарственных средств различных фармацевтических компаний (табл. 1). 28 Таблица 1 Частота применения различных препаратов у больных ХСН Препарат % назначения Препарат Ингибиторы АПФ % назначения Бета-блокаторы Капотен 2,1% Атенолол 72,4% Эналаприл 56,7% Анаприлин 27,6% Каптоприл 2,0% Энап 6,2% Гипотиазид 15,0% Энам 33% Фуросемид 50,0% Арифон 7,5% Прочие 27,5% Диуретики Гликозиды Дигоксин 100% Антагонисты кальция Нитраты Кордафен 18,5% Нитроглицерин 3,6% Коринфар 14,8% Нитросорбид 83,6% Верапамил 18,5% Нитрогранулонг 5,5% Кордафлекс 3,7% Сустак-форте 5,5% Кордипин 38,9% Кардикет 1,8% Нифедипин 5,6% Установлено, что из ингибиторов АПФ чаще всего использовался эналаприл – 56,7%, энам – в 33% случаев, энап – в 6,2% случаев соответственно. Капотен и каптоприл принимали лишь 2,1% и 2,0% пациентов. Анализ эффективности лекарственной терапии показал, что из группы бетаблокаторов чаще назначаются атенолол – 72,4% и анаприлин – в 27,6% случаев. Не установлены факты применения рекомендуемых для лечения больных с ХСН таких бетаблокаторов, как: бисопролол, карведилол, метопролол. Установлено, что из группы диуретиков фуросемид назначался в 50,0%, арифон – в 7,5%, гипотиазид – в 15% случаев и прочие мочегонные средства – у 27,5% пациентов, последние, как правило, были представлены адельфаном-эзидрексом. В качестве сердечных гликозидов дигоксин назначался в 100% случаев. Анализ адекватности дозового режима (табл. 2) показал, что средняя суточная доза эналаприла составляла 12,9 мг, энапа и энама – 10 мг, атенолола не более 70,2 мг, анаприлина – 50 мг, гипотиазида – не более 20 мг, фуросемида – всего 53 мг, при этом средняя суточная доза дигоксина составляла 0,278 мг, верошпирона – 37,5 мг. 29 Таблица 2 Средние суточные дозы основных лекарственных средств у больных ХСН Препарат ХСН I-IV ФК ХСН III-IV ФК Эналаприл 12,9 mg 12,9 mg Энам 10,1 mg 10,7 Энап 10 mg 7,5 mg 70,2 mg 75 mg Анаприлин 50 mg 40 mg Фуросемид 53 mg 53,3 mg Гипотиазид 20 mg 25 mg Дигоксин 0,278 mg 0,15 mg Верошпирон 37,5 mg 50,0 mg Атенолол Не установлено существенных различий в дозовом режиме терапии больных ХСН различной степени тяжести. Исключение составляли пациенты ХСН III-IV ФК, которым проводилась небольшая коррекция дозового режима сердечных гликозидов (уменьшение дозы дигоксина) и антагонистов альдостерона (увеличение приема верошпирона в 1,3 раза). Анализ компонентности терапии больных ХСН I-IV и III-IV ФК показал, что 60,9% респондентов получали монотерапию, представленную одним препаратом из группы лекарственных средств, рекомендованных для лечения ХСН. Двухкомпонентная терапия была установлена в 30,4% случаев и только 8,7% больных принимали 3 препарата одновременно. Не зарегистрированы пациенты ХСН I-IV ФК, принимающие одновременно 4 или 5 основных рекомендуемых препаратов. Установлено, что больные ХСН III-IV ФК в 53,6% случаев получали монотерапию. Одновременно два препарата принимали 21,4% больных, а трехкомпонентная терапия назначалась только в 25% случаев. Ни один из пациентов, страдающих ХСН тяжелой степени, не принимал одновременно более трех основных рекомендуемых препаратов (рис. 4). 30 70 60,9 60 53,6 60 50 50 40 40 30,4 30 30 10 10 0 0 один два 25 20 8,7 20 21,4 три один два три Рис.4. Компонентность терапии больных ХСН в репрезентативной выборке Чувашской Республики Таким образом, проведенный анализ эффективности проводимой терапии ХСН показал низкий охват терапией больных ХСН, невысокую частоту назначений лекарственных средств, улучшающих прогноз жизни больных, в частности – ингибиторов АПФ и бета-блокаторов. Назначаемая терапия не учитывала тяжесть течения заболевания, а средние суточные дозы основных лекарственных средств, принимаемых больными ХСН, не были адекватными, что не позволяло провести корректную оценку эффективности терапии. Подавляющее большинство больных принимало один основной препарат из группы лекарственных средств, рекомендуемых для лечения ХСН, а тяжесть течения ХСН не меняла тактики терапии. Результаты проведенного исследования выявили низкую приверженность пациентов и врачей к лечению, что, несомненно, способствовало неблагоприятному прогнозу у больных ХСН. ВЫВОДЫ 1. На основании клинико-эпидемиологического исследования репрезентативной выборки Чувашской Республики установлен показатель распространенности хронической сердечной недостаточности, равный 6,4%, при этом распространенность данной патологии III-IV функционального класса составила 1,6%, и у женщин этот показатель был в 2,3 раза выше, чем у мужчин. Показана прямая зависимость распространенности хронической сердечной недостаточности от возраста, и наиболее высоким данный показатель зарегистрирован в возрастной группе 60-79 лет. 2. Терапия хронической сердечной недостаточности в Чувашской Республике у всех респондентов не соответствует рекомендуемым стандартам лечения, что обусловлено не- 31 адекватностью доз и дозового режима основных лекарственных средств, а также преимущественным использованием монотерапии. Е.И. Бусалаева, Н.П. Васильева, И.В. Опалинская* СИНДРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ ВРАЧЕЙ ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, *ГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» г.Чебоксары Врач общей практики (семейный врач) – ВОП – находится ближе всего к пациенту. Бесконечное общение с людьми во время работы, «прокачивание» через себя очень большого количества как позитивных, так и негативных эмоций в итоге может привести к безразличному, даже издевательскому отношению к пациентам. Состояние физического, эмоционального и умственного истощения в настоящее время трактуется как синдром профессионального или эмоционального выгорания (СЭВ) Выделяют 3 фактора, которые определяют формирование СЭВ: 1) Общественно-социальный. Сегодняшние реалии таковы, что врачи, прежде всего врачи общей практики не просто «выгорают», а «горят синим пламенем» от ответственности, которая легла на их плечи. Наши пациенты все еще не понимают, что врач только на 10% божество, которому можно доверить ключи от своего здоровья и жизни. Состояние здоровья на 90% зависит от самого человека, его образа жизни. К сожалению, в большинстве своем пока наше население не приучено к правильному мышлению – это и есть главная проблема отечественного врача. «Эмоциональное выгорание» доктора начинается именно с этой точки отсчета. 2) Личностный фактор. «Сгорают», как правило, не равнодушные и безучастные к своей работе, а наоборот, профессионалы, для которых врачебная деятельность изначально значима, сознательно выбрана. Сочувствующий врач, ориентированный на страдания других, с низкой устойчивостью к стрессорам медицинской профессии (боль, болезнь и смерть) в значительной степени подвергается быстрому формированию СЭВ. С другой стороны, «авторитаризм» и «низкая степень эмпатии» в сочетании с фанатичной преданностью делу («я всю жизнь мечтал стать врачом») и реакцией на стресс, агрессивностью и апатией (унынием) при невозможности достичь в короткий срок желаемых результатов также может инициировать возникновение симптомов СЭВ. 32 3) Факторы среды. Постоянная дискредитация профессии врача в средствах массовой информации, условия работы, психологический климат в коллективе (включая администрацию) ведет к тому, что врач постепенно утрачивает способность сопереживать Симптомы СЭВ можно (в некоторой степени условно) разделить на группы: 1) Физические – усталость, физическое утомление, истощение, недостаточный сон; 2) Эмоциональные – пессимизм, безразличие, агрессивность; 3) Поведенческие – малая физическая нагрузка, безразличие к еде; 4) Интеллектуальные – уменьшение интереса к новым идеям в работе; 5) Социальные – все контакты ограничиваются работой. Процесс деформации личности, проявляющийся в эмоциональном и физическом истощении, происходит постепенно. Наиболее «мягкими» признаками стрессового состояния, человек легче всего поддающимися коррекции, являются поведенческие признаки. Наиболее «жесткими» - физиологические признаки, т.е. физическое состояние врача. Аналогично эти симптомы проявляются под воздействием стрессовых факторов: сначала происходят изменения в поведении и общении (которые трудно осознаются), затем проявляются эмоциональные и физиологические (физическое состояние) признаки. Психологи предлагают рассматривать СЭВ как пятиступенчатый прогрессирующий процесс. 1. Первая стадия – «медовый месяц». Работник обычно доволен работой и заданиями, относится к ним с энтузиазмом. Однако по мере продолжения рабочих стрессов профессиональная деятельность начинает приносить все меньше удовольствия, и работник становится менее энергичным. 2. Вторая стадия – «недостаток топлива». Появляются усталость, апатия, могут возникнуть проблемы со сном. При отсутствии дополнительной мотивации и стимулирования у работника теряется интерес к своему труду или исчезают привлекательность работы в данном лечебном учреждении и продуктивность его деятельности. Возможны нарушения трудовой дисциплины и отстраненность от профессиональных обязанностей. 3. Третья стадия – хронические симптомы. Раздражительность, обостренная злоба или чувство подавленности, «загнанности в угол», измождение и подверженность заболеваниям, постоянное переживание нехватки времени. 4. Четвертая стадия – кризис. Как правило, развиваются хронические заболевания, в результате чего человек частично или полностью теряет работоспособность. Усиливаются переживания неудовлетворенности собственной эффективностью и качеством жизни. 33 5. Пятая стадия – «пробивание стены». Физические и психологические проблемы становятся особенно острыми, что, как правило, провоцирует развитие опасных заболеваний, угрожающих жизни человека. Результаты обследования врачей московской городской поликлиники №26 показали, что 100% сотрудников в той или иной степени испытывают симптомы профессионального выгорания (Журавлева Е.Ю., 2010) Учитывая важность СЭВ проведена исследовательская работа, целью которой является изучение распространенности и степени выраженности СЭВ и наличия и степени выраженности пограничных психологических нарушений среди врачей г. Чебоксары. Проведено анкетирование врачей с помощью вопросника, предназначенного для выявления основных проявлений СЭВ. Оценивались три основные сферы жизнедеятельности врача – общение, профессиональная деятельность и физическое состояние. Максимальное количество баллов по каждой из трех сфер – 60. Сумма от 0 до 10 баллов характеризует благополучное состояние; от 11 до 20 – нормальное; от 21 до 30 – допустимое; от 31 до 40 – настораживающее; от 41 до 50 – неблагоприятное; от 51 до 60 – весьма неблагоприятное. Для выявления пограничных психических нарушений использована госпитальная шкала тревоги и депрессии, которая состоит из 14 вопросов, подразделенных на субшкалу тревоги и субшкалу депрессии. При сумме от 0 до 7 баллов тревога/депрессия отсутствует, 8-10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 и более баллов – клинически выраженная тревога/депрессия. Опрошено 60 врачей, из них половина – ВОП (СВ) и участковые терапевты и 50% так называемых узких специалистов, которые преимущественно работают в поликлиниках. При анализе результатов опроса выделены 3 группы по стаж работы: до 5 лет (n=11), 5-10 лет (n=12), более 10 лет (n=37). 53% опрошенных врачей находились в состоянии хронического стресса, в большей степени выраженного у врачей со стажем работы более десяти лет, работающими участковыми терапевтами или ВОП. В неблагоприятном физическом состоянии находятся 15%. Среди них выявлены тревожно-депрессивные нарушения, где клинически выраженная тревога зафиксирована в 13%, а у 7% исследуемых врачей клинически выражена депрессия. Подводя промежуточные итоги (работа в настоящее время продолжается) можно сделать предварительные выводы. СЭВ различной степени выраженности выявлен у каждого второго врача, достоверно чаще – у ВОП, терапевтов поликлиники. 34 По мере возрастания стажа работы увеличивается распространенность и выраженность пограничных психологических нарушений Тревожно-депрессивные изменения чаще ассоциируются с физическими проявлениями синдрома эмоционального выгорания В.В.Аверин ПРИМЕНЕНИЕ ЛАВОМАКСА В ТЕРАПИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Проведено обследование группы урологических больных с документированным диагнозом хронического простатита. Обследование и лечение проведено 12 пациентам с рецидивирующим течением полового герпеса. Возраст больных составил от 20 до 45 лет. Давность заболевания от 1 года до 3-х лет. Длительность течения рецидива варьировала у 80% больных 4 — 10 дней, у 20% - более 10 дней. Провоцирующими факторами рецидива герпетической инфекции были обострения хронического простатита (47,1%), солнечные инсоляции (35,3%), переохлаждение (11,7), стресс и употребление спиртных напитков (5,9%). Обследование проводилось в период с июня до середины августа 2010 года, после летнего отпуска. Диагноз «Генитальный герпес» выставляли на основании следующих диагностических критериев: жалобы на наличие высыпаний на коже наружных половых органов, которые сопровождались болезненностью и зудом; данные лабораторных методов исследования, включающие использование методов лабораторной диагностики, подтверждающих этиологическую роль вируса простого герпеса (ПЦР и ИФА). Уровень противогерпетических антител класса G в сыворотке крови больных опре- деляли с помощью иммуноферментного анализа (ПЦР). Кроме того, проводили детекцию вируса простого герпеса в соскобах, мазках из уретры, соке простаты. Метод ПЦР диагностики ДНК вируса простого герпеса 1 типа позволил документировать этиологию инфекции у 8 человек. Вирус простого герпеса 2 типа диагностирован у 4 человек. 35 В качестве монотерапии рецидива вируса простого герпеса назначали индуктор интерферонов, препарат Лавомакс, относящийся к синтетическим соединениям класса флуоренов, производства компании «Нижфарм». Препарат назначали внутрь после еды по 0,125 в первые двое суток рецидива болезни, а затем через 48 часов по 0,125 г. Всего на курс применяли 2,5 г (20 таблеток). Местно на область эрозий назначали гель Панавир. Группа сравнения составила 10 человек. Пациенты этой группы получали монотерапию Ацикловиром. Анализ динамики основных субъективных симптомов заболевания свидетельствует о более быстром исчезновении зуда и жжения. Длительность болевого синдрома уменьшилась по сравнению с группой сравнения на 2,7 ± 0,3 дня. Параллельно этому отмечено более быстрое разрешение кожных проявлений болезни. Длительность рецидива в группе сравнения составила 8,3 ± 0,3 дней против 5,2 ± 0,3 дней фоне лечения Лавомаксом. Таким образом, у больных из группы наблюдения клинические проявления полностью регрессировали к 5-6 дню лечения, а у пациентов из группы сравнения лишь на 7-10 дни соответственно. За период лечения Лавомаксом не установлено побочных эффектов препарата. Итак, Лавомакс эффективен в лечебных целях в качестве монотерапии, а хорошая переносимость препарата доказывает его совместимость со средствами традиционного лечения вирусных и бактериальных инфекций. Т.К.Будкова КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА. УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Кадровая политика – основа управления персоналом в учреждении. Учреждение проводит профессиональный отбор сотрудников, создает условия для их быстрой адаптации, определяет размер заработной платы и оценивает трудовые достижения. До принятия решения о приеме на работу кандидат проходит следующие этапы отбора: - предварительную беседу; - заполнение бланка заявления; 36 - проверку рекомендаций и послужного списка; - медицинский осмотр; - принятие решения. Основная цель отбора – оценка уровня образования потенциального работника, его внешнего вида и личностных качеств, которые должны полностью соответствовать предлагаемой должности. Отбор кандидатов на вакантную должность осуществляется в учреждении на основе штатного расписания. Подбором кадров занимается отдел кадров, руководители структурных подразделений и руководитель учреждения. Процедура подбора кадров осуществляется по заявкам руководителей структурных подразделений. Для более быстрой и эффективной работы по подбору необходимых специалистов используются услуги Государственного учреждения «Центр занятости населения города Чебоксары». Работа с Центром занятости проводится по нескольким направлениям: - организация общественных работ; -временное трудоустройство безработных граждан, испытывающих трудности в поисках работы; - временное трудоустройство несовершеннолетних граждан в возрасте от 14 до 18 лет в свободное от учебы время. Количество принятых сотрудников ИТОГО 2007 2008 2009 Врачи 15 11 11 37 Средний мед.персонал 22 21 20 63 Младший мед.персонал 15 18 12 45 АХЧ 26 12 10 48 ВСЕГО: 78 62 53 193 Принято по направлению из «Центр занятости населения города Чебоксары». на временные рабочие места: 2007 год – 3 человека 2008 год – 5 человек 2009 год – 16 человек За 1 полугодие 2010 года – 7 человек. Большое внимание уделяется подготовке и переподготовке кадров. Структура повышения квалификации сотрудников 37 ИТОГО Повыш. Пере- Повыш. ква- Пере- 2007 квалиф. 6 подготовка 15 лиф. 2008 15 2009 Всего 21 подготовка 13 55 8 22 9 54 8 3 20 4 35 29 26 63 26 144 Квалификационный состав кадров Сертификация 2007 2008 Числ. % 2009 Числ. % Числ. % Врачи 81 86,4 79 93,7 71 97,2 Средний 134 79,1 118 93,2 120 97,5 мед.персонал На 01.01.2010 не прошли повышение квалификации 2 врача и 2 медицинских сестры в связи с отпуском по уходу за ребенком. Аттестация кадров Аттесттовано 2007 2008 2009 Числ. % Числ. % Числ. Врачи 81 42,0 79 53,2 71 56,3 Средний 134 44,0 118 53,4 120 60,8 % мед.персонал Аттестованность кадров из года в год увеличивается, повышается их квалификация. Общая численность сотрудников в учреждении: на 01.01.2008 - 314 человек при штатной численности 469,5 ставок; на 01.01.2009 - 291 человека при штатной численности 448,25 ставок; на 01.01.2010 - 288 человек при штатной численности 411,75 ставок. Уменьшение штатной численности произошло в связи с сокращением стоматологической помощи и передачи должностей в ООО «НИДИ». Наша гордость – это сотрудники, имеющие Государственные награды: - «Заслуженный врач Чувашской Республики» Тюрникова Светлана Ромуальдовна – главный врач; Николаева Наталия Борисовна – заведующий отделением, врач-физиотерапевт; 38 Ладыкова Лариса Алексеевна - заместитель главного врача по экспертизе нетрудоспособности. - «Отличник здравоохранения» Козлова Валентина Ивановна – врач-рентгенолог; Данилова Галина Григорьевна – врач-терапевт поликлиники № 2. - Почетной грамотой МЗ и СР Российской Федерации награждены: Карасева Людмила Яковлевна – врач клинической лабораторной диагностики; Лаптева Галина Николаевна – врач общей практики (семейный врач); Яковлева Галина Николаевна – медицинская сестра функциональной диагностики; Храмова Елена Михайловна – фельдшер-лаборант. - Благодарность МЗ и СР Российской Федерации имеет Семенова Вера Вениаминовна - медицинская сестра дневного стационара. Л.Л.Васильева ГРИПП НА ПОДХОДЕ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Приближаются осенние холода. Они принесут в нашу жизнь не только известный дискомфорт, но и более серьезные испытания. Прежде всего, такие сезонные заболевания, как грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции. Недооценивать их нельзя. Почему же эта напасть сваливается на наши головы в определенное время - поздней осенью и зимой, и как с ней бороться? Вирус гриппа циркулирует среди нас круглый год. Но проявляет свой зловредный нрав, когда организм ослаблен – переохлаждением или перегреванием, хирургическими операциями, какими-то заболеваниями - это может быть бронхит, кишечная инфекция, сердечный приступ или что-то другое. Даже не вовремя сделанная прививка способна активизировать жизнедеятельность вируса. Кстати, так называемая «студенческая волна» гриппа не всегда совпадает с городской. Молодежь в августе – сентябре возвращается из студенческих отрядов, из других городов, где находились в гостях летом, а зимой – после каникул, и привозит инфекцию из чужих мест. Что же касается массового всплеска заболеваемости гриппом, то раньше он был в начале января, в последние годы – ближе к весне, чаще всего в феврале. А предшествует этому сезон острых респираторных вирус- 39 ных инфекций, он обычно начинается в середине декабря. ОРЗ, ОРВИ как бы «протаптывают» дорожку гриппу, они ослабляют организм, делают людей более восприимчивыми к вирусу. Грипп вызывает мощный нейротоксикоз, поражение нервной системы. Поэтому сразу появляется головная боль, ломота в мышцах и суставах. Температура быстро повышается, иногда до 39-40 градусов. А вот катаральные явления вроде кашля, насморка, боли в горле возникают позднее, чем при ОРЗ, других ОРВИ, на 4-5 сутки недомогания. При гриппе уже в первые часы заболевания формируются осложнения: тонзиллит, бронхит, пневмония, ревматизм, почечная патология и т.д. Если человек уже страдает этими недугами, возможны серьезные обострения. К подобным последствиям приводит резкое снижение иммунитета. Необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью. Но далеко не все спешат в поликлинику. В некоторых коммерческих фирмах не оплачивают больничные, более того – за «перерыв на болезнь» лишают части зарплаты. Поэтому сотрудники, в основном молодежь, переносят грипп на ногах, занимаются самолечением. Они целый день находятся среди других людей, распространяют инфекцию, хотя должны находиться дома и пребывать в постели. Это относится и к больным детям – разносчикам вируса в школах. Пожилые люди склонны пользоваться только народными средствами. Они верят, что им помогут чеснок, мед и т.д. Но это не тот случай, когда можно обойтись своими силами. Только врач способен определить, какое заболевание у пациента. Если ОРЗ, рекомендуется одно лечение, если грипп - другое. При появлении осложнений методика оказания медицинской помощи меняется. Единым рецептом не обойтись. Специалист в первую очередь подбирает препарат, уничтожающий вирус гриппа. Кроме того, рекомендуются средства симптоматического лечения, которые снижают температуру тела, устраняют заложенность носа, способствуют откашливанию, уменьшают воспаление горла. Осложнения в виде гайморита или тонзиллита также требуют применения «своих» препаратов. В каждом конкретном случае врач использует индивидуальный план лечения, и это позволяет помочь скорейшему выздоровлению пациента. При самолечении симптомы заболевания только приглушаются, а вирус продолжает свое «черное дело», обычно с весьма неприятными последствиями. Пытаясь «переходить» грипп на ногах, иной больной рискует однажды свалиться с жесточайшей пневмонией. Во всяком случае, следует попробовать противостоять инфекции. Если своевременно принять комплекс мер, то можно значительно усилить защитные силы организма. Самый эффективный способ уберечь себя и свою семью от гриппа – прививка. Как же она действует? При введении вакцины организм воспринимает ее как чужеродную субстанцию и «запускает» механизм иммунного 40 ответа. По сути, процесс похож на то, что происходит при естественной инфекции, с той лишь разницей, что вакцина содержит важные для формирования иммунитета фрагменты вируса. Через несколько дней в организме образуются антитела, способные защитить организм от вируса гриппа. Вакцин сейчас много: инфлювак, ваксигрипп, агрипал, гриппол, и другие. Сделать выбор вам поможет врач. Существует также «неспецифическая иммунопрофилактика», которая означает, прежде всего, правильное питание. Чтобы иммунитет был в хорошем «рабочем» состоянии, суточный рацион должен включать необходимое количество питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Но особенно важно в холодное время года насыщать свое меню продуктами, улучшающими настроение. Ведь хорошее душевное состояние – тоже своего рода лекарство для иммунитета. Поэтому чаще угощайте себя и своих близких яркими и вкусными фруктами, красивыми салатами, а также шоколадом, который содержит необходимый для укрепления иммунитета магний. Спиртное, курение, копчености, маринады не способствуют здоровью. И совсем не безразлично для защиты организма от вирусов, как вы одеты. Разумно носить свободную, удобную одежду из натуральных материалов. Большое значение имеет достаточная физическая нагрузка и закаливание, например, ходьба 20-30 минут в день босиком или в носках по квартире является хорошей профилактикой вирусных инфекций. На ступнях расположено множество зон, отвечающих за различные функции организма. Именно поэтому массаж этих зон и контрастные ванночки для ног дают прекрасный оздоровительный эффект. Каждый вечер погружайте ноги то в холодную, то в теплую воду, и вы будете гораздо реже испытывать простуду. Забота об укреплении здоровья требует серьезных усилий и определенных затрат времени. Но она приносит не только пользу вашему организму, но и экономию кошельку. Не трудно посчитать, что профилактика гриппа помогает избежать значительных потерь рабочего времени и материальных средств. Даже если за зиму вы болеете «всего» две недели. 41 А. В. Иванова, А. Н. Мальцева КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Диагностика паразитарных инфекций представляет определенные трудности, в связи с тем, что применение микроскопии выявляет источник инфекции только в 0,06% - 0,09%. Эффективность метода микроскопии напрямую зависит от яйцепродукции гельминта в момент исследования. Для достоверной верификации гельминтозов может оказаться недостаточно даже многократной капровоскопии, а при токсокарозе прижизненный паразитологический диагноз практически невозможен, поскольку обнаружить мигрирующие личинки трудно, а идентифицировать их по гистологическим срезам весьма непросто. Иммунологические тесты являются хорошим дополнением прямым паразитологическим методам. Указанные методы диагностики способны обнаружить в сыворотке крови антитела к специфическим антигенам паразитов. С 2008 года в клинико-диагностической лаборатории освоен иммуноферментный метод диагностики гельминтозов, таких как, описторхоз, эхонококкоз, трихинеллез, токсокароз и аскаридоз. За этот период проведено 720 исследований, среди которых чаще всего обнаруживался токсокароз (из 180 исследований - 13 положительных результатов). Иммуноферментный метод позволяет определить корреляция между клиническими проявлениями, тяжестью процесса, общими клиническими методами исследования и титрами специфических антитоксокарозных антител. Из 13 положительных результатов с наиболее высоким титром (выше 1:800 ) выявлено 2 пациента, у которых была клиническая картина сопровождалась тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, болями в животе, диареей, бледностью кожных покровов, снижением веса, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов. В анализ крови отмечен лейкоцитоз, выраженная эозинофилия, низкий уровень гемоглобина, высокая скорость оседания эритроцитов. Известно, титры антител 1:200, 1:400 свидетельствуют о носительстве токсокар при висцеральном токсокарозе и соответственно патологическом процессе при токсокаре глаза. 42 Токсокароз - зоонозная инвазия, возбудитель которой является нематода семейства Anisakidae рода Toxocara. Известны два вида токсокар: Toxocara canis- гельминт, поражающий главным образом, представителей семейства псовых ( собак, волков, лисиц, песцов), и Toxocara mystax- гельминт семейства кошачьих. Организм человека в основном поражает Т. canis. Взрослые паразиты локализуются в тонком кишечнике и желудке облигатных хозяев. Самка Т .canis откладывает более 200 тыс. яиц в сутки. Поскольку интенсивность инвазии у животных достигает сотен особей, они загрязняют окружающую среду ежедневно миллионами яиц. Яйца выделяются незрелыми и неинвазионными. Срок созревания яиц зависит от температуры окружающей среды и влажности. В почве яйца длительное время сохраняют свою жизнеспособность и инвазивность. Для человека токсокароз - зоонозная инвазия. Она характеризуется тяжелым, длительным и рецидивирующим течением, полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных миграцией личинок токсокар по различным органам и тканям. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. В проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток, мигрируют и оседают в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, глазах и других органах и тканях. Здесь они сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени (месяцы и годы). Личинки, осевшие в тканях, пребывают в «дремлющем» состоянии, а затем под влиянием неблагоприятных факторов активизируются и продолжают миграцию. С течением времени часть личинок инкапсулируется и постепенно разрушается внутри капсулы. Патогенез токсокароза сложен и складывается из нескольких факторов, обусловленных комплексным взаимодействием сочленов системы «паразит-хозяин». Мигрируя в организме человека, личинки травмируют ткани, оставляя геморрагии, некрозы, воспалительные изменения. Ведущая роль в развитии иммунологических и иммунопатологических реакций принадлежит сенсибилизации организма экскреторно-секреторными антигенами токсокар. Антигенное воздействие вызывает развитие аллергических реакций немедленного и замедленного действия. Реакция немедленного действия не вызывает видимых клинических проявлений. Основные клинические симптомы связаны со второй фазой, так называемой «реакцией поздней фазы», которая сопровождается отеком и эритемой кожи, а также увеличением резистентности дыхательных путей к вдыхаемому воздуху. В «реакции поздней фазы» принимают участие тучные клетки, базофилы и нейтрофилы. Основную роль в механизме противопаразитарного иммунитета играют эозинофилы. Эти клетки осуществляют защиту организма в содружестве с иммуноглобулином Е, уро43 вень которого повышается при токсокарозе, а также с тканевыми базофилами, макрофагами, образующими иммунные комплексы. Они привлекают в очаг поражения эозинофилы, в результате чего образуются эозинофильные инфильтраты- гранулемы. В клинике характерными симптомами являются лихорадочная реакция, крапивница, генерализованная лимфоаденопатия. Гранулемы при токсокарозе могут образовываться в любом органе или ткани за счет механизмов замедленного типа. В центре гранулемы имеется зона некроза, по периферии - большое количество эозинофилов, в т. ч. гистиоциты, нейтрофилы, макрофаги, лимфоидные и эпителиоидные клетки. Формирование иммунного ответа - основная защитная реакция организма- является главным механизмом патогенеза гельминтозов вообще, и токсокароза в частности. Козлова В.И. ПРЕИМУЩЕСТВА ЦИФРОВОЙ ФЛЮОРОГРАФИИ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Современная лучевая диагностика своим бурным техническим развитием и диагностической значимостью во многом обязана цифровым технологиям, использование которых в рентгеновской технике позволило поднять диагностические возможности метода на новый уровень. В октябре 2006 года в рамках национального проекта «Здоровье» в поликлинике МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н.Осипова» был установлен современный цифровой флюорограф ФЦ-01 «Электрон» для проведения массовых профилактических осмотров населения в целях своевременного выявления туберкулеза, онкологических и иных заболеваний органов грудной клетки. Сравнительная таблица основных показателей работы флюорографического кабинета Год Тип аппарата Обследова но всего Выявлено туберкулез Вызвано на онкозаболев пневмонии дообследование ания Средняя доза облучения м3в 2005 Пленочный флюорограф 20607 13 7 93 415 0,8 2007 ФЦ-01 «Электрон» 23105 16 7 131 106 0,12 2008 ФЦ-01 «Электрон» 23295 18 7 122 92 0,12 2009 ФЦ-01 «Электрон» 25764 8 140 86 0,13 25 44 Выводы. Преимущества цифрового флюорографа: полное отсутствие брака, возможности обработки полученных кадров (кадры можно увеличить, уменьшить, выделить на снимке отдельные участки для детального изучения), сравнение с предыдущими кадрами, нет потери информации. При наличии патологии всегда возможно проследить динамику развития заболевания. Возможность архивирования информации позволяет сократить количество необоснованных дополнительных обследований в несколько раз. Контакт с пациентом непосредственно во время снимка дает возможность провести дополнительное обследование и выдать его результат. Снижение дозовых нагрузок (почти 10 раз) одно из существенных преимуществ цифрового флюорографа. Они приближаются к естественному фону. Данный факт помогает значительно преодолеть отрицательное отношение населения к профилактическим флюорографическим исследованиям. Л.А.Ладыкова СТРУКТУРА И УРОВЕНЬ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПО КЛАССАМ БОЛЕЗНЕЙ В РАЙОНЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ МУЗ «ПЕРВАЯ ЧЕБОКСАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. П.Н. ОСИПОВА» Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Основными показателями первичной инвалидности взрослого населения являются данные о причине инвалидности. Изучена структура инвалидности взрослого населения по классам болезней в районе обслуживания МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница им. П. Н. Осипова» в 2006 -2009гг., а также проведено изучение уровня инвалидности по классам болезней. Исследование показало, что первое место принадлежит нетрудоспособным пациентам, получившим группу инвалидности вследствие болезней системы кровообращения, удельный вес которых снизился с 61,5% в 2007 году до 42,4% в 2008 году, в то время как, в 2006 году удельный вес составлял 58,5, в 2009 году — 46,6% соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что в этом классе существенное место принадлежит инвалидам вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), удельный вес составляет 13,2% - 17,1%. Среди населения пенсионного возраста уровень инвалидности, полученной в результате ИБС значительно выше. Удельный вес инвалидов вследствие 45 цереброваскулярных болезней (ЦВБ) несколько меньше, если в 2006 году данный показатель равнялся 12,3% , то в 2009 году его значения значительно уменьшились 9,8%. Второе ранговое место занимают инвалиды вследствие злокачественных новообразований, удельный вес которых составлял в 2006 году — 6,55%, в 2007 году — 11,5%, в 2008 году — 19,1%, а в 2009 году — 20,9% соответственно. Таким образом, наблюдается рост числа инвалидов, имеющих инвалидность на фоне злокачественных новообразований. Третье ранговое место занимают инвалиды вследствие травм: в 2007 году — 10,6%, в 2009 году — 9,4%, в 2006 году — 5,24%. В 2008 году 3 место занимает инвалидность на фоне болезней нервной системы — 9,4%. Четвертое ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы: 3,09 в 2006 году и 7,4% в 2009 году соответственно. Проведен анализ уровня первичной инвалидности по всем классам болезней в динамике за 2006 — 2009гг. Установлен высокий уровень инвалидности при болезнях системы кровообращения, который был равен 41,93 в 2006 году, 32,40 в 2007 году, в 2008 году снизился до 14,07, а в 2009 году составлял 23,80 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности при этой патологии среди населения пенсионного возраста значительно выше. Отмечен высокий уровень инвалидности вследствие злокачественных новообразований — в 2006 году он составил — 6,55, в 2009 году увеличился до 10,69. Показатели инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы колебались в пределах 3,06 в 2006 году и 7,4 в 2009 году. Уровень инвалидности вследствие травм, отравлений и других внешних воздействий имел следующие особенности: 4,0 — 5,24 в 2006-2007 г.г., 9,4 — 10,6 в 2008 — 2009гг. на 10 тыс. населения. Таким образом, в структуре первичной инвалидности среди взрослого населения преобладают инвалиды вследствие болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, травм которые составляют 73 — 75% от общего числа. Наиболее высокий уровень инвалидности среди взрослого населения установлен при болезнях системы кровообращения, злокачественных новообразованиях. Общий уровень инвалидности снизился с 71,63 в 2006 году до 51,05 в 2009 году на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста значительно превышает таковой показатель за весь период наблюдения. 46 Е.С.Майорова РЕЗУЛЬТАТЫ УГЛУБЛЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ В МУЗ «ПЕРВАЯ ЧЕБОКСАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ.П.Н.ОСИПОВА" Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары 2010 год – год особенный, год празднования 65-й годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов. Именно в этот год было запланировано и проведено множество мероприятий, акций по оказанию внимания, душевной заботы, конкретной материальной помощи, а также мероприятия по улучшению медицинского и лекарственного обеспечения ветеранов Великой Отечественной войны. С этой целью в ЧР с 1 января по 30 апреля 2010 года проводилось углубленное диспансерное обследование ветеранов Великой Отечественной войны 1941-1945гг., направленное на своевременное выявление и профилактику заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение продолжительности активной жизни ветеранов. В МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н.Осипова» для проведения углубленного осмотра были сформированы 2 выездные бригады из врачей-специалистов, врачей ультразвуковой диагностики и врачей общей врачебной практики (семейной медицины), а также было выделено специальное время для обслуживания данной категории граждан в поликлинике. По субботам был организован «День открытых дверей». В соответствии с утвержденным порядком, согласно приказа Министерства здравоохранения и социального развития ЧР от 19.10.2009г. №1105 «О проведении в 2010 году углубленного диспансерного обследования инвалидов и участников Великой Отечественной войны 1941-1945гг., супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда» объем проведения диспансеризации был следующим. Проведены клинический анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови для определения общего белка, уровня билирубина, бета-липопротеидов, триглицеридов, холестерина, глюкозы, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, амилазы, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, щелочной фосфатазы. Проведено исследование крови на онкомаркеры: альфафетопротеин, РЭА, СА-125*, ПСА**, СА-19.9; мазок по Папаниколау (цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала) 47 Кроме того, инструментальные методы диагностики включали рентгенографию органов грудной клетки; маммографию/УЗИ молочных желез; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза; измерение артериального давления; электрокардиографическое исследование; измерение внутриглазного давления; определение остроты зрения; скиаскопия; рефрактометрию; измерение объема аккомодации; исследование бинокулярного зрения; исследование цветоощущения; биомикроскопию сред глаза; офтальмоскопию. Проводились консультации специалистов: врача общей практики (семейного врача), гериатра, хирурга, невролога, отоларинголога, офтальмолога, эндокринолога, акушера-гинеколога – для женщин, уролога – для мужчин, травматолога - ортопеда. Данные углубленного диспансерного обследования инвалидов и участников Вов 1941-1945гг., супругов погибших (умерших) инвалидов и участников ВОВ 1941-1945гг., лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда» оформлялись в виде «Паспорта здоровья» (учетная форма №025/у-ПЗ, утверждена приказом МЗ и СР РФ от 24.02.09 №67-н), который выдавался на руки осмотренным лицам в день окончания обследования. По результатам углубленного диспансерного обследования ветеранов для каждого был разработан индивидуальный план лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, при необходимости – в условиях стационара или во время патронажа на дому. Пролечено в условиях стационара 21 ветеран, 14 ветеранов получили санаторнокурортное лечение. Углубленный диспансерный осмотр проведен 213 инвалидов и ветеранам ВОВ, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников ВОВ и лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда», при этом объем диспансеризации был выполнен в полном объеме. Показатель общей заболеваемости в данной группе очень высокий, он составил 5431,9 на 1 тыс. населения, что объясняется преклонным возрастом данной группы. В структуре выявленной патологии: 1 место – болезни системы кровообращения (38,1%); 2 место – болезни глаза и его придаточного аппарата (24,7%); 3 место – болезни уха и сосцевидного отростка (12,4%); 4 место – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (6,6%); 5 место – болезни мочеполовой системы (5,7%); 6 место – болезни органов пищеварения (3,5%); 7 место – болезни органов дыхания (2,9%); 48 8 мест – болезни эндокринной системы (2,2%); 9 место - болезни нервной системы (1,9%); 10 место – злокачественные новообразования (0,6%). 11 место – прочие причины. Показатель первичной заболеваемости составил 107,9 на 1 тыс. населения. В структуре первичной заболеваемости: 1 место – болезни мочеполовой системы (43,5%); 2 место – болезни глаза и его придаточного аппарата (30,5%); 3 место - болезни эндокринной системы (17,4%); 4 мест - болезни нервной системы (4,3); злокачественные новообразования (4,3%). Среди впервые выявленной патологии высокий удельный вес принадлежит заболеваниям мочеполовой системы, в частности, атрофическим кольпитам и выпадением влагалища. 2 место занимают различные патологические процессы органов зрения: ангиопатия сетчатки, пресбиопия, глаукома. В структуре первичной заболеваемости определенное место занимает патология эндокринной системы, а именно нарушение толерантности к глюкозе. 4 место делят заболевания нервной системы (сосудистый паркинсонизм) и злокачественные новообразования. Особый интерес представляет случай выявления злокачественного новообразования. Больная Р., 81 год, наблюдается в МУЗ «Первая Чебоксарская Городская больница им. П.Н.Осипова» с 1998 года. В течение последних 3-х лет передвигается только в пределах квартиры, ее посещает неврологом, офтальмологом, врач общей практики. Ежегодно осматривалась хирургом, отоларингологом, эндокринологом. При проведении в 2010 году ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза выявлено объемное образование, исходящее из органов малого таза, в цитологическом мазке – картина железистого рака. Пациентка консультирована гинекологом, выставлен предварительный диагноз: Заболевание тела матки с метастазами в шейку матки, во влагалище. Кл. гр. II, IV. В ГУЗ «РКОД» диагноз подтвержден. От предложенного специального лечения в ГУЗ «РКОД» больная категорически отказалась. В настоящее время находится под наблюдением врача общей практики, жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. Данный пример является доказательством важности проведения углубленного обследования на дому, а неформальный подход дает возможность своевременно выявить заболевания даже у часто осматриваемого контингента. 49 И.А.Обоева ТРУДНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ УЗЕЛКОВОГО ПОЛИАРТЕРИИТА Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Узелковый полиартериит – системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра и вторичными изменениями органов и систем. Более правильно называть заболевание панартериитом в связи с вовлечением в процесс всех слоев сосудистой стенки. Гистологически отмечаются воспалительная клеточная инфильтрация и фибринозный некроз адвентиции, медии и эндотелия. В активной стадии болезни в составе клеточного инфильтрата преобладают нейтрофилы, в дальнейшем появляются мононуклеарные клетки, небольшое количество эозинофилов. После окончания воспалительного процесса в стенке сосуда развивается фиброз с разрушением внутренней эластичной мембраны. Поражение стенки сосудов приводит также к формированию тромбов, образованию аневризм, частым инфарктам органов. Периваскулярные узелки, от которых произошло название заболевания узелковый периартериит, наблюдаются редко. Этиология окончательно не выяснена. Обсуждается вирусная природа болезни, в частности роль вируса гепатита В (в крови больных обнаруживаются HBs Ag и антитела к нему в составе ЦИК). Предрасполагающими факторами являются перенесенные ин- фекции, интоксикации, введение вакцины, сывороток, прием лекарств, переохлаждение, инсоляция. Патогенез сводиться к гиперэргической реакции организма в ответ на этиологические факторы, аутоиммунной реакции антиген- антитело ( в том числе к сосудистой стенке), формированию иммунных комплексов, отложению их в сосудистой стенке и развитию в них иммунного воспаления. Клиническая картина: половозрастной признак (преимущественно мужчины 30 60лет); лихорадка различного типа; общий синдром: похудание, слабость, адинамия; мышечно-суставной синдром (интенсивные боли в мышцах, полиартралгии); кардиоваскулярный синдром (коронарииты, миокардиты, кардиосклерозы, различные нарушения ритма), характерный симптом - артериальная гипертония; поражение почек в виде сосудистой нефропатии; поражение легких в виде легочного васкулита или интерстициальной пневмонии; поражение желудочно-кишечного тракта с полиморфными проявлениями; поражения нервной системы (асимметричные моно - и полиневриты, инсульты, менинго50 энцефалиты, эпиприпадки); поражения глаз; поражение периферических артерий конечностей (ишемия пальцев вплоть до гангрены); поражение эндокринной системы (орхит, эпидидимит). Клинические варианты: классический, кожно-тромбангитический, моноорганный Диагностические критерии: похудание более 4 кг; сетчатое левидо; болезненность в яичках; миалгия, слабость или болезненность в мышцах ног; мононеврит или полинейропатия; диастолическое АД больше 90 мм рт. ст; повышение уровня мочевины или креатинина в моче; вирус гепатита В; артериографические изменения; биопсия мелких и средних артерий( гранулоцитарная и мононуклеарно- клеточная инфильтрация). Наличие 3 и более критериев позволяет поставить диагноз узелкового периартериита. Представлен случай из практики. Больной К., 35 лет, обратился к ревматологу с жалобами на боли во всех суставах, утреннюю скованность в течение 15 мин. Из анамнеза болезни установлено, что боли в суставах появились 2 недели назад после оперативного вмешательства на гайморовых пазухах. Наследственность отягощена: у матери в молодом возрасте диагностирована системная красная волчанка. Пациенту назначено лечение нестероидными противовоспалительными средствами. Проведены дополнительные обследования: анализ кровь на микоплазмы Im A – результат положительный, СРБ – резко положительный (++++). На рентгенограмме кистей и стоп определяется остеосклероз костей пальцев кистей и стоп. В анализе крови – лейкоцитоз(14.0*109), СОЭ – 38 мм\час. В связи с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения направлен на стационарное лечение в терапевтическое отделение МУЗ « ГБСМП» с 20.10.2009г. с диагнозом: дебют болезни Бехтерева. В общем анализе крови сохраняется лейкоцитоз и повышенный показатель СОЭ. Появились изменения в анализах мочи: следы белка, эр. – 6-8 в п\зрения. На рентгенограмме костей таза и тазобедренных суставов - признаки деформирующего коксартроза. Консультирован ревматологом ГУЗ «РКБ»: рекомендована консультация ангиохирурга для исключения эндартериита. Впервые назначена гормонотерапия преднизолоном 20 мг в сутки. Общий анализ крови в динамике: Le – 23,1*109 , СОЭ - 45 мм/час. Общий анализ мочи в динамике: белок – 0,054 г/л эр.- 40-60 в п/зрения. Анализ крови на LE – клетки 2:1000. Однако наблюдается отрицательная динамика: усилились боли в суставах, выраженное ограничение движений, появилось онемение стоп и кистей. Консультирован ангиохирургом ГУЗ «РКБ»: синдром Рейно нижних и верхних конечностей. Направлен на стационарное лечение в терапевтическое отделение МУЗ «ЦГБ», где решением консилиума в составе хирурга, ревматолога, терапевта пациент был переведен в ожоговое отделение ГУЗ « РКБ» с диагнозом: отморожение пальцев стоп и кистей 2-3 ст. Консультирован 51 ревматологом, впервые выставлен диагноз: узелковый периартериит, острое течение, акт.2-3 ст., с поражением сосудов верхних и нижних конечностей, осложненный некрозом, поражением суставов (полиартрит), почек (гломерулонефрит), нервной системы (полинейропатия), сердца (миокардиодистрофия). Осложнения: симптоматическая артериальная гипертония. В течение месяца получал лечение: гормонотерапия (преднизолон в дозе 50 мг\ сутки), нестероидные противовоспалительные средства, сосудорасширяющие препараты. При ультразвуковом исследовании сосудов нижних конечностей выявлены признаки ангиоспазма дистальных артерий нижних конечностей больше слева, стеноз-60-70%. Ультразвуковое исследование сосудов верхних конечностей показало ангиоспазма дистальных артерий верхних конечностей, при этом просвет артерий - свободный. В связи с неэффективностью консервативного лечения 19.12.2009 г. произведена ампутация дистальных фаланг пальцев кистей (2-3-го пальцев правой кисти, 1-4-го пальцев левой кисти). 23.12.2009г. произведена ампутация дистальных фаланг пальцев стоп (4-5-го пальцев правой стопы, 2-го пальца левой стопы). Далее получал лечение в условиях ревматологического отделения ГУЗ «РКБ». На сегодняшний день пациент наблюдается у ревматолога и врача общей практики. Имеет инвалидность 2 группы. Получает базисную терапию: циклофосфан 200мг + дексаметазон 12мг в\в 1 раз в месяц, преднизолон по схеме, нимесулид 100 мг, хондропротекторы, препараты кальция и калия, периферические вазодилататоры, дезагреганты, гипотензивную терапию. В нашем случае с момента обращения до установления диагноза прошло 2 месяца. В течение данного промежутка времени пациент постоянно находился под наблюдением, проводились обследования, консультации специалистов с целью уточнения диагноза, проводилось амбулаторное и стационарное лечение согласно ситуации. Трудности в постановке диагноза были связаны с тем, что на момент обращения у пациента имел место 1 диагностический критерий (полиартралгия) из трех, необходимых для постановки диагноза (диагностические критерии узелкового периартериита-Lightfoot) Изменения в анализах крови: лейкоцитоз и повышенное СОЭ, положительная реакция на СРБ, а также общие симптомы: слабость, адинамия, похудание не являются специфичными. Впоследствии на первый план выступило поражение периферических артерий, что способствовало развитию некроза с последующей ампутацией. Диагностировано поражение почек в виде протеинурии, микрогематурии, диффузных изменений в почках, установленных при ультразвуковом исследовании. Поражение нервной системы представлено вариантом полиневрита, поражение кожи - некротическими изъявлениями, кар52 диоваскулярный синдром в виде артериальной гипертензии, пролапса митрального клапана. Диагноз: узелковый периартериит, смешанный вариант (классический, тромбангитический), медленно - прогрессирующее течение, активная фаза с поражением почек (сосудистая нефропатия ХПН-0), нервной системы (полинейропатия), сердца (миокардиодистрофия), поражения кожи (некротические изъязвления). Осл.: Симптоматическая артериальная гипертензия. Ампутационные культи пальцев кистей и стоп. Прогноз: на фоне комбинированной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками пятилетняя выживаемость составляет 60-80%. В нашем случае с начала заболевания прошел 1 год. И.Е.Павлова ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ И МИОФАСЦИОТОМИИ ПРИ ФИБРОМИАЛГИИ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Фибромиалгия (ФМ) — наиболее частый источник боли, встречающийся у пациентов во время заболеваний смежных структур позвоночника. Пожалуй, нет ни одного человека, который бы не сталкивался с мышечной болью в своей жизни. ФМ считаются в настоящее время основным источником мышечно-скелетных болей у людей любого возраста, в том числе у детей и подростков. ФМ, как правило, является результатом какой-либо бытовой травмы, монотонно повторяющихся движений или неудобного положения тела в течение длительного периода времени (сидячая работа). Это проявляется в виде болезненного спазма мышцы, чаще всего отмечаемого пациентами в области шеи или между лопаток, с переходом неприятных ощущений на затылок или плечи, также в пояснично-крестцовом отделе. Пациенты жалуются на усиление боли в шее и между лопаток, с какой либо стороны при повороте головы в сторону боли, тяжесть в плечах, плохой сон и, иногда, головные боли. Специфичным для ФМ считается наличие болевых точек, обозначаемых как триггерные точки (ТТ), которые имеют характерные особенности: чтобы вызвать боль достаточно легкого усилия, при пальпации их можно получить ту боль, которая у больных воз53 никает спонтанно, болевые точки расположены строго в определенных местах, т.е. имеется специфическая карта ТТ. Обычно больные не знают о наличии этих точек, что вызывает у них крайнее удивление. Гиперчувствительность ТТ обусловлена уже имеющимся давлением нерва в уплотненном тяже. Отсюда давление на эту область даже с небольшим усилием вызывает значительную, неадекватную силе воздействия боль. В марте 2009 года проведено наблюдение за группой пациентов из 25 человек в возрасте от 18 до 30 лет, из них 15 – женщин, в клинической картине которых превалировал стойкий рецидивирующий мышечный болевой синдром различной локализации в течение 2-3 месяцев. Всем пациентам проводилась локальная инъекционная терапия в сочетании с миофасциотомией. У 6 пациентов (4 мужчин и 2 женщины) стойкая ремиссия наступила после однократной процедуры, у 11 (3 мужчины и 8 женщин)- после двукратной, у 6 (3 мужчин и 3 женщин) - после 3х процедур, у 2 женщин - после 5 процедур. В настоящее время они находятся под динамическим наблюдением, рецидивов не отмечено. Для закрепления положительного эффекта больные прошли обучение и ежедневно занимаются постизометрической релаксацией пораженных мышц (ПИРМ). За период лечения побочных действий лекарственных препаратов, дополняющих назначенные процедуры, не зарегистрировано. Не установлено повторных обращений к неврологу пациентов исследуемой группы. При пальпаторном исследовании у всех больных в зоне локализации болевого синдрома выявлялись стойкие болезненные уплотнения в покровных тканях. Они располагались не только в поперечнополосатых мышцах, но и в фасциях, над грудиной, в надостистой связке и в жировой клетчатке. При пальпации указанные образования четко отграничены от окружающих неизмененных мягких тканей. В неизмененных мягких тканях уплотнений (тем более болезненных) не отмечено. При этом здоровая мышца пальпируется как эластическая ткань одинаковой консистенции. Регрессия уплотнений покровных тканей под влиянием локальной инъекционной терапии по указанной методике сопровождалась стойкой ремиссией болевого синдрома. Для лечения использовалась методика локальной инъекционной терапии (ЛИТ), которая осуществлялась следующим образом. При пальпации определяются болезненные уплотнения, проводится инфильтрация смесью 1,5-2 мл суспензии гидрокортизонаацетата со 10-25 мл 1% новокаина. На каждую инъекцию используется 0.5-1,5 мл смеси. Объем смеси, вводимой за одну процедуру, зависит от количества инфильтрируемых уплотнений. Курс лечения состоит из 4-6 инфильтраций, проводимых через 5-7 дней. Указанные дозы гидрокортизона не вызывают побочных эффектов, обеспечивают доста54 точную концентрацию препарата в зоне поражения мышц. При повышенной чувствительности к новокаину гидрокортизон вводился в таком же объеме в смеси с физиологическим раствором хлорида натрия. Подобная комбинация не снижала эффективности терапии и также сопровождалась регрессией уплотнений. Наиболее удобной локализацией для проведения обкалывания являются поверхностно расположенные уплотнения в области шеи, грудной клетки, верхних конечностей, пояснично-крестцовой области. Для инфильтрации более глубоко расположенного уплотнения после обработки спиртом кожу придавливают средним пальцем левой руки и в "дно" образовавшегося углубления вводят иглу, которую целесообразно вводить по ходу тяжа к месту его прикрепления (аналогично венесекции), а извлекают иглу в направлении той же оси. Уплотненный мышечный тяж более надежно фиксируется 2-м или 3-м пальцами левой руки. Фиксирующий палец одновременно ощущает увеличение в объеме уплотнения при его обкалывании. Соблюдение этих правил обеспечивает безопасность процедуры и предохраняет от повреждения расположенные вблизи сосудисто-нервные структуры. Угол наклона иглы зависит от глубины уплотнений. Чем более поверхностно расположено уплотнение, тем под более острым углом располагается инъекционная игла. При перпендикулярном к тканям расположении инъекционной иглы и фиксации уплотнения между 2-м и 3-м пальцами велика опасность провала иглы в подлежащие ткани и их повреждения. Механизм действия гидрокортизона при данной патологии покровных тканей связан, по-видимому, с его антифиброзным эффектом. Регрессия болезненных уплотнений под влиянием повторных новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций сопровождается стойким исчезновением многолетних болей, повышенной утомляемости, устранением скованности, психологического дискомфорта, нормализацией сна, существенным улучшением качества жизни. Эффективным дополнением к инъекционной терапии является миофасциотомия механический разрыв ТТ кончиком иглы, путем манипулирования инъекционной иглой как зондом. Данная процедура проводится как многократное перемещение инъекционной иглы внутри каждой ТТ веерообразно или по окружности. Показано, что регрессия уплотнений под влиянием ЛИТ в сочетании с МФТ, сопровождается исчезновением болевого синдрома на длительное время. Кроме того применение ЛИТ способствует исчезновению головных болей напряжения, нормализации уровня артериального давления как при лабильной гипертонии, так и гипотонии. В результате указанной терапии у большинства больных отмечено исчезновение панических атак, сопровождавшихся ремиссией кардиалгий. Эффект терапии зависит 55 от точности определения локализации введения препарата и полноты обработки болезненных уплотнений. Отмечено, что введение кортикостероидов вблизи уплотнения оказывается не эффективным. В большинстве случаев улучшение состояния наступало после 2-3 процедуры, а стойкая ремиссия - после 5 процедур. Однако ощутимый эффект у части пациентов наблюдали уже после первой процедуры. Не установлено системных или местных побочных эффектов гидрокортизона при многолетнем применении малых. Вывод: Полученные результаты свидетельствуют о том, что в основе фибромиалгии лежит грубая структурная патология соединительной ткани дистрофического характера с вовлечением в процесс нервных структур с последующей механической компрессией. Наиболее значимым и объективным маркером данного заболевания является наличие стойких болезненных уплотнений в покровных тканях, связанных с локализацией болевого синдрома. Метод пальпации является наиболее доступным для оценки патологического процесса. Локальная инъекционная терапия с использованием малых доз гидрокортизона в сочетании с миофасциотомией является патогенетическим методом лечения при фибромиалгии, что позволяет достичь длительной ремиссии. Н.В.Панова ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары В 2010 году проводена диспансеризация неработающего населения. По этой программе проведён комплексный медицинский осмотр студентов СПГТУ. Проведено обследование студентов 2-4 курсов в возрасте 18-22 лет. Всего прошли медосмотр 320 человек: 69 юношей и 251 девушка. Медосмотр проводила бригада врачей в составе терапевта, хирурга, окулиста, гинеколога и невропатолога. Студентам проводили исследование крови на сахар, липидограмму, общий анализ крови и мочи. Обязательными исследованиями считали проведение флюорографического обследования органов грудной клетки и ЭКГ. Целью медосмотра является выявление заболеваний на ранних стадиях развития, так как своевременная диагностика болезни позволяет провести своевременное лечение и предотвратить хронизацию процесса. К сожалению, существует мнение, что медосмотры - это пустая трата времени. Это мнение полностью опровергают результаты, полученные при проведении медицинских 56 осмотров. Так, при обследовании 19% (61 человек) имели сколиозы, аналогичные показатели установлены в диагностике хронического гастрита и анемии. При этом отмечено, что 2 человека имели анемию тяжёлой степени и в проведении дополнительного обследования. В частности, им проведены фиброгастроскопия (ФГДС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, определение уровня сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способности, уровня билирубина, проведена консультация гинеколога. Показано, что 17% студентов имели миопии. различной степени, 11% - повышенную толерантность к глюкозе. В последующем им проведена консультация эндокринолога. 10% студентов предъявляли жалобы на головные боли, что потребовало дополнительного обследования у терапевта и невролога. Установлено, что 5,3% студентов имели плоскостопие, 5% - повышенный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности, 3,7% - имели различные боли в сердце и различные нарушения ритма, зарегистрированные на ЭКГ, 3,7% - имели гинекологическую патологию, 2,2% - инфекцию мочевыводящих путей, 1,25% - артериальную гипертензию и варикозную болезнь нижних конечностей соответственно. Отмечено, что 1,1% имели ожирение различной степени, 0,6% - бронхиальную астму, различные дерматиты, детский церебральный паралич. После проведении дополнительного обследования взято на диспансерный учет с диагнозом «гипертоническая болезнь» - 1чел., с дигнозом «хронический гастродуоденит» 12человек, с диагнозом «хронический гастрит» -6 человек, хронический холецистит - 2 чел., с диагнозом «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» - 2 чел., с диагнозом «железодефицитная анемия средней степени и тяжелой степени» - 12 чел. При этом пациенты с анемией тяжелой степени и язвенной болезнью получили стационарное лечение. Студенты с ожирением, повышенной толерантностью к глюкозе, повышенным уровнем холестерина прослушали цикл бесед о здоровом образе жизни и переданы для диспансерного наблюдения эндокринологу. Студенты со сколиозами и плоскостопием (всего 12 человек) взяты на диспансерный учёт хирургом. Студенты с нарушением зрения - миопией высокой степени (7 человек) взяты на диспансерный учёт окулистом. Девушки с гинекологической патологией (5 человек) будут наблюдаться у гинеколога. Студенты с вегетососудистой дистонией остеохондрозом, различными невралгиями взяты на диспансерное наблюдение неврологом. Все студенты, подлежащие диспансерному наблюдению, получили лечение в амбулаторных услових. 57 Сарилова И.Л., Сергеева В.Е. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НЕЙРОПЕПТИДСОДЕРЖАЩИХ СТРУКТУР В ТИМУСЕ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Нейропептиды широко представлены в тимусе – центральном органе иммунитета. Важными источниками нейропептидов являются тимические эпителиальные клетки нейроэктодермального происхождения, окончания волокон вегетативной нервной системы, а также тимоциты и макрофаги. Проведено изучение отдельных нейропептидсодержащих структур тимуса с помощью иммуногистохимических методов. Нейропептид Y угнетает пролиферацию тимоцитов и ослабляет щелевые контакты между тимическими эпителиальными клетками. Результаты исследований показали, что нейропептид Y-содержащие структуры располагаются в дольках тимуса диффузно, имеют неправильно полигональную форму. Наряду с клеточными структурами, в дольках тимуса хорошо представлены и нейропептид Y-позитивные нервные волокна. Субстанция Р в тимусе, напротив, усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, а также подавляет их апоптоз, вызванный глюкокортикоидами. Исследования показали, что субстанция Р-позитивные клетки располагаются в дольках тимуса диффузно. Наибольшее количество имеет локализацию в кортикомедуллярной зоне, менее значимое - в корковом и в мозговом веществе долек тимуса. Это крупные клетки, размером 7,05 ± 0,15 мкм, характеризующиеся вытянутой, угловато-неправильной формой с неровными краями цитомембраны. У некоторых клеток заметны отростки. Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) подавляет спонтанную и индуцированную пролиферацию тимоцитов, но усиливает дифференцировку тимоцитов, а также, как и субстанция Р, замедляет апоптоз тимоцитов, вызванный глюкокортикоидами. Проведенные исследования позволили установить преобладание ВИП-содержащих клеток в кортикомедуллярной зоне, где они располагаются в 2-3 ряда вокруг мозгового вещества, образуя плотное кольцо. В корковом веществе ВИП-содержащие клетки располагаются менее плотно, диффузно. В мозговом веществе они единичны. Это клетки средним размером 7,25 ± 0,26 мкм, полигональной формы, в цитоплазме которых хорошо прослеживаются яркие гранулы разной величины. 58 Таким образом, нейропептидсодержащие структуры широко представлены в тимусе, что, по-видимому, обусловлено их активным участием в процессах развития и функционирования тимоцитов. Г.А.Смирнова СЛУЧАЙ УСКОРЕННОГО ЗАМЕЩАЮЩЕГО ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО РИТМА В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Ускоренный замещающий идиовентрикулярный ритм с максимальной ЧСС 54-56 уд/мин выявлен в результате холтеровского мониторирования ЭКГ пациента М. 1991 г.р. Юноша занимается спортом. В 2006 году, в возрасте 15 лет, при плановом медосмотре на ЭКГ на фоне синусового ритма выявлены неустойчивые эпизоды эктопического ритма с частотой сердечных сокращений 74-76 уд/мин. Отмечено, что зубец Р отсутствовал, комплекс QRS уширен до 0,12'', наблюдалась атриовентрикулярная диссоциация; что свидетельствовало о наличии эктопического ритма или ускоренного идиовентрикулярного ритма. Однако замещающий характер идиовентрикулярного ритма не был отмечен. Юноша консультирован кардиологом. Проведена эхокардиография. Назначено лечение бета-блокаторами. Занятия спортом разрешено продолжать при условии диспансерного наблюдения. В возрасте 17 лет пациенту проводится повторное холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием носимого монитора системы «Валента». Начало исследования в 11:58, через 7 часов 19 мин. исследование прервано по техническим причинам. Таким образом, проведен анализ ЭКГ только в дневные часы. За весь период исследования зарегистрирован синусовый ритм с максимальной частотой сердечных сокращений - 105 уд/мин в 16:12:53, во время проведения пробы с физической нагрузкой (максимальная средняя частота сердечных сокращений за 10 сек - 102 уд/мин). Данная частота сердечных сокращений составляет 52% от максимально возможного показателя в данном возрасте, т.е. субмаксимальная частота сердечных сокращений не была достигнута. Минимальная частота сердечных сокращений - 46 уд/мин в 16:28:11, которая зарегистрирована во время отдыха после физической нагрузки (минимальная средняя частота сердечных сокращений за 10 сек. составила 50 уд/мин). 59 Кроме того, зарегистрирован ускоренный замещающий идиовентрикулярный ритм с максимальной частотой сердечных сокращений 54-56 уд/мин. Данная аритмия появляется при уменьшении частоты сердечных сокращений на фоне снижения физической активности. При этом замещение синусового ритма идиовентрикулярным ритмом происходит в результате возникновения сливных комплексов разнообразной морфологии. Отмечено, что на фоне идиовентрикулярного ритма синусовая импульсация не прекращается, однако наблюдается атриовентрикулярная диссоциация. При увеличении физической активности и учащении синусовой импульсации происходит обратная картина: синусовый ритм восстанавливается, «пройдя» некоторое количество сливных ком-плексов. Особенность данного случая заключается в том, что замещающий идиовентрикулярный ритм наблюдался у молодого пациента без явной сердечнососудистой патологии. Вероятной причиной такой аритмии является «спортивное сердце». В связи с этим назначение бета-блокаторов не показано, поскольку назначение данных препаратов не подавляет активности источника идиовентрикулярного ритма, а ослабляет симпатические влияния на сердечный ритм, что способствует поддержанию замещающего ритма. Н.В. Солдатова, И.Е. Павлова ИТОГИ ПРОВЕДЕНИЯ ГАСТРОШКОЛЫ Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая Чебоксарская городская больница имени Осипова Петра Николаевича— заслуженного врача РСФСР» г. Чебоксары Большую роль в лечении и профилактике заболеваний среди студентов играет посещение занятий в Школах здоровья. Гастрошкола на базе Первой Чебоксарской городской больницы им. П.Н. Осипова проводится с 2006 года. В школе обучаются пациенты с заболеваниями желудочнокишечного тракта. На занятиях обсуждаются вопросы этиологии, течения язвенной болезни, особенности диетотерапии и гигиенического режима. Слушатели обучаются правильному приему лекарственных средств, оказанию самопомощи в экстренных случаях, убеждаются в необходимости точного соблюдения всех назначений и рекомендаций врача. Обсуждаются вопросы здорового образа жизни, регулирования режима труда и отдыха. Отдельную группу формируют пациенты разного возраста и продолжительности заболевания. Такой принцип организации проведения занятий считается полезным, т.к. пациенты, имеющие продолжительный анамнез болезни могут поделиться опытом с паци60 ентами, которые заболели недавно. Опыт проведения гастрошколы показывает, что для успешных занятий количество больных в группе не должно превышать 6-8 человек. Занятия со студентами Чувашского университета им. И.Н.Ульянова проводятся в здравпункте университета. Каждое занятие сопровождается использованием демонстрационного материала: плакатов, буклетов, набора лекарственных препаратов. Общая продолжительность цикла обучения составляет две – четыре недели и включает 5-6 занятий. Цикл обучения основан на разработанной обучающей программе. Занятия в Школе начинаются в вечернее время после окончания занятий в университете. Продолжительность каждого занятия около 1часа. Частота занятий – 2 раза в неделю, кроме субботы и воскресенья. Расписание занятий гастрошколы представлено на доске объявлений и в регистратуре поликлиники. Занятия проводятся в формате дискуссии. Студенты задают вопросы по актуальным проблемам, ответы на которые дают учащиеся школы или врач. Студенты заранее готовят интересующие их вопросы, с которыми обращаются к аудитории. Так выясняется уровень информированности больных, и в целом аудитория работает эффективно. Известно, что в этиологии язвенной болезни ведущую роль играет бактерия Helicobacter pylori. Согласно рекомендациям Международного консенсуса лечение должно быть направлено на эрадикацию данной бактерии. На участке с 2006 года наблюдается 35 студентов с язвенной болезнью и 10 - с эрозивным гастродуоденитом. Возраст 17-23 года. Эрадикационная терапия в виде тройной схемы проведена всем пациентам. 26 (74,2 %), пациентов, имеющих язвенную болезнь, получили стационарное лечение. 9 (25,7%) чел., имеющих язвенную болезнь, и 10 чел., имеющих эрозивный гастродуоденит, принимали терапию в амбулаторных условиях. В течение 3 лет наблюдения у всех наблюдаемых студентов не отмечены рецидивы заболевания, не зарегистрировано ни одного случая нетрудоспособности по данной нозологии. Большую роль в отсутствии рецидивов оказывает факт обучения в гастрошколе. Гастрошколу посещают не только больные с язвенной болезнью, эрозивным гастродуоденитом, но и лица с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Материал излагается доступным языком, раздаются памятки по обучению больных здоровому образу жизни, проводится анкетирование. С 2006 обучение в гастрошколе прошли 181 человек. Особенности студенческого образа жизни являются ведущими факторами возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако успешная работа гастрошколы способствует улучшению качества жизни пациентов за счет формирования правильного отношения к болезни. 61 Артемьева Е.Г., Викторов Ю.Н. КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ Х РОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары Хронический гастрит (ХГ) остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии в связи с высокой распространенностью данного заболевания и очевидной связью с формированием язвенной болезни. Известно, что ведущим этиологическим фактором ХГ является Helicobacter pylori (Нр). При этом в слизистой оболочке желудка (СОЖ) формируется однотипная морфологическая картина, сочетающая воспалительные, дистрофические и атрофические процессы. Данное обстоятельство требует углубленного анализа механизмов реализации патологических изменений желудка при ХГ. Внимание клиницистов привлекает изучение нейромедиаторного и иммунного статуса, поскольку дезорганизация нейтрофического контроля в СОЖ вследствие Нр-инвазии может приводить к нарушению секреции и моторики в пищеварительном тракте. Следствием этого могут быть различные иммунные нарушения, усугубляющие тяжесть течения болезни. Настоящее исследование посвящено комплексному изучению динамики уровней биогенных аминов СОЖ и некоторых показателей иммунитета при ХГ. Обследовано 110 больных ХГ в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст – 42,82,4 года). Мужчин было 74, женщин – 36. У 43 человек в возрасте до 40 лет был диагностирован ХГ с повышенной секреторной функцией, у остальных 67 пациентов в возрасте старше 40 лет кислотообразующая функция желудка была снижена (кислотообразующую функцию желудка оценивали с помощью интрагастральной рН-метрии). Материалом для изучения уровня гистамина, серотонина и катехоламинов в СОЖ служил биопсийный материал, взятый из антрального отдела желудка во время фиброгастродуоденоскопии эндоскопом фирмы «Olympus». Для избирательного выявления адренопоглощающих структур и серотонина в СОЖ использовали люминесцентногистохимический метод Фалька и Хилларпа в модификации Е. М. Крохиной. Гистамин определяли люминесцентно-гистохимическим методом Кросса, Эвена, Роста. Цитофлуориметрию люминесцирующих структур проводили в люминесцентном микроскопе МЛ-2 с помощью насадки ФМЭЛ-1А [напряжение 600в, сопротивление 5×106 ом, зонд 0,5, с фильтрами 8 (525 нм) для серотонина, 7 (517 нм) - для гистамина и 6 (480 нм) для катехо- 62 ламинов]. Интенсивность свечения измеряли в условных единицах шкалы регистрирующего прибора. Иммунологическое обследование включало определение уровней CD3, CD4, CD8 методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител. Концентрацию сывороточных IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Определение фагоцитарного показателя (фагоцитарного числа и фагоцитарной активности) проводили с помощью тест – набора «Определение фагоцитоза». Параллельно этому проводили определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Полученные результаты обрабатывались общепринятыми методами статистики (вариационный, корреляционный, дисперсионный анализ) на персональном компьютере «Pentium» с помощью пакета программ. Все пациенты получали стандартную антихеликобактерную терапию (денол в сочетании с трихополом и тетрациклином) в рекомендуемых дозах. Гистохимические исследования СОЖ здоровых и больных ХГ показали, что биогенные амины у здоровых и больных распределены неравномерно. В частности, гистамин идентифицировался в эндокринных, а серотонин и катехоламины - в энтерохромаффинных клетках, что, вероятно, обусловлено различными функциональными особенностями местного нейроэндокринного аппарата. Биогенные амины в биоптатах СОЖ определяли также в макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани, межклеточном пространстве. Содержание гистамина, серотонина, катехоламинов в СОЖ у больных ХГ было более высоким, чем у здоровых лиц. Установлено, что у здоровых лиц уровень серотонина в энтерохромаффинных клетках, макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани и межклеточном пространстве был примерно одинаковым, уровень гистамина в эндокринных клетках и макрофагах, а также уровень катехоламинов в энтерохромаффинных клетках, макрофагах и железистом эпителии был достоверно выше (р<0,05), чем уровень гистамина и катехоламинов в соединительной ткани и межклеточном пространстве. Отклонения уровня серотонина, гистамина, катехоламинов в СОЖ были примерно одинаковыми в группе здоровых мужчин и женщин. Не установлено также существенных различий в уровне биогенных аминов в различных возрастных группах у здоровых людей. Отмечена тенденция к повышению уровня гистамина в эндокринных клетках и серотонина в энтерохромаффинных клетках в возрастной группе 26-30 лет. Однако эти данные статистически недостоверны (р>0,05) в связи с небольшим объемом наблюдений. Показаны особенности изменения уровней биогенных аминов при различных фазах патологического процесса в СОЖ. Так, при обострении ХГ достоверно повышен уровень 63 серотонина и катехоламинов в энтерохромаффинных клетках, макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани и межклеточном пространстве, а также достоверно увеличен уровень гистамина в эндокринных клетках, макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани и межклеточном пространстве. Одновременно с этим, показаны различия в уровнях биогенных аминов в зависимости от принадлежности к полу. Отмечено незначительное повышение уровня серотонина и катехоламинов в энтерохромаффинных клетках, макрофагах и железистом эпителии. Вместе с тем, у мужчин показано повышение уровня гистамина в СОЖ. При этом установлена зависимость уровня биогенных аминов от возраста. В возрастных группах до 40 лет отмечено достоверное повышение уровня серотонина, гистамина и катехоламинов в СОЖ по сравнению с таковым у пациентов в возрастных группах 41-50 и 51-60 лет. Установлена корреляционная зависимость длительности болезни от уровня биогенных аминов в СОЖ. Отмечено, что продолжительность ХГ зависит от повышения уровня серотонина в энтерохромаффинных клетках, уровня гистамина в эндокринных клетках, макрофагах, железистом эпителии и соединительной ткани, а также от повышения уровня катехоламинов в энтерохромаффинных клетках. В свою очередь, на степень увеличения названных показателей влияет длительность ХГ (коэффициент детерминации составил 69;77;71;77 и 62% соответственно). Показана линейная зависимость степени секреторных нарушений в желудке от уровня биогенных аминов в СОЖ (диапазон значений "r" составлял от 0,38 (p<0,01) до 0,64 (p<0,01) соответственно). Параллельно этому установлена корреляционная зависимость степени инфицирования слизистой Нр от уровня биогенных аминов. Наиболее высокие коэффициенты корреляции установлены между количеством микробных тел Нр и уровнем гистамина в эндокринных клетках [r = 0,66 (p<0,05)] и уровнем серотонина и катехоламинов в энтерохромаффинных клетках [r = 0,72 (p<0,01) и r = 0,73 (p<0,01) соответственно]. Таким образом, патологический процесс при ХГ характеризуется достоверным увеличением уровней биогенных аминов в СОЖ. Изменение уровня гистамина, серотонина и катехоламинов в СОЖ в зависимости от фазы болезни и ее продолжительности, возраста и пола пациентов, уровня секреции в желудке и степени инфицированности СОЖ пилорическими хеликобактериями характеризует участие биогенных аминов в механизме формирования ХГ. Изучение показателей иммунитета показало достоверное снижение уровня CD3, CD4, увеличение количества CD8, одновременно с этим установлено увеличение уровня иммуноглобулинов в A, M, G и снижение показателей фагоцитарной активности 64 нейтрофилов. Полученные факты подтверждают имеющиеся в литературе сведения об ослаблении клеточного иммунитета при ХГ, с одной стороны, и о напряженности гуморального звена иммунной системы, - с другой. Увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов является дополнительным маркером активности воспалительного процесса при данной патологии и одновременно может рассматриваться в качестве критерия системности поражения. Установлены различия в иммунологических показателях у больных в зависимости от возраста. Показано, что первоначальные изменения показателей иммунного статуса зарегистрированы в возрастной группе 25-29 лет, при этом отмечено достоверное изменение показателей клеточного, гуморального иммунитета, включая показатели активности фагоцитоза. Одновременно с этим установлено динамичное изменение показателей иммунного статуса во всех возрастных группах, включая возрастную группу 51-60 лет. В соответствии с эти показано достоверное уменьшение уровня CD3,CD4, увеличение уровня CD8, иммуноглобулинов A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов и параллельно этому уменьшение фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса нейтрофилов. Таким образом, отмечено, что изменение показателей иммунитета при ХГ имеет особенности в зависимости от возраста обследуемых больных, что характеризует реактивность организма при данной патологии. Для того, чтобы определить роль изменения показателей иммунного статуса в механизме формирования ХГ проведен анализ взаимосвязи иммунологических показателей с продолжительностью болезни и степенью инфицированности СОЖ. В литературе есть сведения о том, что продолжительность патологического процесса определяет особенности иммунореактивности организма. Результаты исследования показали корреляцию длительности течения болезни и уровня CD3 [r = - 0,17 (p<0,05)], CD4[r = - 0,19 (p<0,05)], CD8[r = - 0,14 (p<0,05)], IgA [r = - 0,10 (p<0,05)], IgM [r = - 0,12 (p<0,05)], IgG [r = - 0,14 (p<0,05)]. Установлена взаимосвязь продолжительности течения болезни и изменений показателей фагоцитарной активности нейтрофилов [r = 0,22 (p<0,05) и 0,15 (p<0,05) соответственно] и уровня ЦИК [r = 0,26 (p<0,05)]. Оценка иммунного статуса не может быть полной без анализа его показателей в зависимости от состояния кислотообразующей функции желудка. Статистически значимые взаимосвязи (р<0,05) установлены между уровнем рН и гипериммуноглобулинемией А, М, G. В конце курса лечения всем больным проведено повторное исследование уровня биогенных аминов в СОЖ (табл.2). Клинико-эндоскопическое улучшение соответствовало положительной динамике уровней биогенных аминов в слизистой оболочке. Уменьше65 ние уровня серотонина в энтерохромаффинных клетках, макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани и межклеточном пространстве, а также снижение уровня гистамина в эндокринных клетках, макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани и межклеточном пространстве, сопровождалось достоверным увеличением уровня катехоламинов во всех структурах слизистой оболочки желудка (исследования проводились через 3- недели лечения). Положительная динамика иммунологических показателей при ХГ отмечена спустя 3-4 месяца после лечения. Это сопровождалось увеличением содержания CD3, CD4, снижением уровня CD8. При сохраненном количестве лейкоцитов и лимфоцитов увеличились показатели фагоцитарной активности нейтрофилов, произошло уменьшение концентрации иммуноглобулинов А, М, G. Результаты корреляционного анализа показали взаимосвязь изменений показателей иммунного статуса и уровней гистамина, серотонина и катехоламинов в СОЖ. Установлена обратная зависимость между количеством CD3, CD4, а также показателями активности фагоцитоза нейтрофилов и уровнем гистамина, серотонина и катехоламинов в структурах слизистой оболочки желудка. Повышению уровня CD8, иммуноглобулинов классов А, М, G, ЦИК соответствовало увеличение уровня гистамина, серотонина и катехоламинов в эндокринных, энтерохромаффинных клетках, макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани и межклеточном пространстве. Прямая зависимость уровня гистамина и серотонина в СОЖ с одновременным увеличением уровня иммуноглобулинов классов А, М, G а также обратная корреляция между уровнем катехоламинов и теми же показателями иммунитета свидетельствуют о неполноценности (повреждении) защитного барьера слизистой оболочки, с одной стороны, и о напряженности гуморального иммунитета - с другой. Взаимосвязь уровня ЦИК и биогенных аминов СОЖ желудка отражает, возможно, присоединение явлений аутосенсибилизации, являющихся косвенным доказательством хронизации гастрита Нрэтиологии. Положительная клиническая динамика у больных ХГ сопровождалась изменением в характере корреляционных взаимоотношений. Так, до лечения корреляционная связь названных показателей по большинству позиций была умеренной (r= от ± 0,30 до ± 0,70). После лечения диапазон коэффициента корреляции составлял в среднем от ± 0,05 до ± 0,40, по большинству показателей взаимосвязь становилась слабой. Изменение характера взаимосвязи отражает и подтверждает положительную динамику в иммунном ответе и уровне биогенных аминов в СОЖ. 66 Полученные результаты свидетельствуют о наличии сложного механизма взаимоотношений между медиаторами СОЖ и показателями иммунитета. Во взаимодействии нейромедиаторных и иммунных процессов прослеживается участие нескольких факторов: действие Нр инфекции, продолжительность болезни, гипер - или гипосекреторный синдром с соответствующими функциональными нарушениями. Таким образом, у больных ХГ уровень гистамина, серотонина и катехоламинов в эндокринных и энтерохромаффинных клетках, макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани и межклеточном пространстве достоверно выше, чем у здоровых лиц. Изменение уровня биогенных аминов в СОЖ зависит от фазы болезни, ее продолжительности, степени секреторных нарушений в желудке и от степени инфицированности Нр. Выявлена достоверная зависимость отклонения иммунологических показателей и уровня биогенных аминов в СОЖ при хроническом гастрите. Викторов Ю.Н., Артемьева Е.Г. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары Данные литературы свидетельствуют об определенном клиническом эффекте применения озонотерапии (ОТ) в комбинированной терапии больных ИБС и хронического гастрита (ХГ). Так, путем внутривенного применения озонированного физиологического раствора можно значительно уменьшить или даже полностью предотвратить количество приступов стенокардии и улучшить прогноз при ХГ, уменьшить интенсивность и продолжительность приступов стенокардии, добиться антихеликобактерного эффекта что, несомненно, приводит к улучшению качества жизни пациентов сочетанной патологией. При этом, отмечается благоприятное влияние ОТ на состояние коронарного кровотока и микроциркуляцию, синтез холестерина и обмен липидов, репарацию слизистой оболочки желудка (СОЖ) и иммунологическую реактивность организма. Однако эти клинические выводы носят неоднозначный характер. В литературе не представлены вопросы комбинированного лечебного применения инфузий ОФР у больных со стабильной стенокардией и ХГ, неоднозначны данные о влиянии ОТ на клиническое течение стенокардии в сочетании 67 с хроническим гастритом. Определенный интерес представляет изучение влияния инфузионной озонотерапии (ОТ) на динамику уровней биогенных аминов крови и слизистой оболочки желудка (СОЖ) при стенокардии напряжения в сочетании с ХГ, ассоциированным с Нр. Цель исследования. Оценить эффективность инфузионной озонотерапии у больных стенокардией напряжения в сочетании с ХГ на основании динамики уровней био- генных аминов крови и СОЖ. Материал и методы исследования. Динамическое наблюдение и лечение проведено за 126 больными стенокардией напряжения в сочетании с ХГ. Среди них мужчины и женщины в возрасте от 34 до 56 лет (средний возраст 48,7±3,6) с давностью болезни от 2 до 11 лет (в среднем 5,4±1,7) и ХГ, ассоциированным с Нр, от 2 до 15 лет (в среднем 7,6 ±2,3). Контрольную группу представляли 120 практически здоровых людей (волонтеров) аналогичного возраста. Диагноз стенокардии напряжения и ХГ документирован клинико-лабораторными, инструментальными методами исследования, включая суточный мониторинг ЭКГ и коронарографию, а также фиброгастродуоденоскопию с проведением исследований на Нринвазию. О липидном обмене судили по уровню в сыворотке крови общего холестерина, триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и β-липопротеидов. Перед началом лечения у всех больных брали мазки-отпечатки крови из безымянного пальца левой руки и биоптаты СОЖ. Для избирательного выявления адренопоглощающих структур и серотонина в крови и СОЖ использовали люминесцентно- гистохимический метод Фалька и Хилларпа в модификации Е.М. Крохиной (1969). Гистамин определяли люминесцентно-гистохимическим методом Кросса, Эвена, Роста (1971). Цитофлуориметрию люминесцирующих структур проводили в люминесцентном микроскопе МЛ-2 с помощью спектрофотометрической насадки ФМЭЛ -1А, напряжение 600в; сопротивление - 5х106 ом; зонд - 0,5; с фильтрами 8 (525 нм) - для серотонина, 7 (517 нм) для гистамина и 6 (480 нм) - для катехоламинов. Интенсивность свечения измеряли в условных единицах шкалы регистрирующего прибора. Все пациенты были разделены на 2 репрезентативные группы по 63 человека в каждой, сопоставимые по полу, возрасту, длительности течения и особенностям клиниколабораторных проявлений болезни. Пациенты основной группы отличались от группы сравнения только применением озонотерапии, которую проводили с помощью внутривенного введения озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5 мг/л. Для получения озонированного раствора использовали аппарат «Медозон», с помо68 щью которого озонокислородная газовая смесь пропускалась через флакон емкостью 200 мл со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение времени, необходимого для получения концентрации озона в растворе (30 мин.). Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых через день, два раза в год. Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IВМ РС/АТ с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Ехеl 7.0 и Statistica for Windows 4.3. Результаты лечения и их обсуждение. У пациентов основной группы применение ОТ способствовало нормализации частоты сердечных сокращений при наличии исходной тахикардии; уменьшению интенсивности или исчезновение дискомфорта в области сердца, головных болей. Кроме того, ОТ вызывала ощущение «легкости» на фоне улучшения психоэмоционального состояния. Одновременно с этим, пациенты основной группы после 2-3 сеанса ОТ отмечали снижение выраженности болевого синдрома в эпигастрии у 54 (85,7%), после 4-5-го сеансов у всех больных значительно уменьшились интенсивность боли и диспепсические расстройства. После 9-10 сеансов лечения клинические проявления исчезали полностью. В исследовании показано, что у 85 (67,5%) больных был выявлен гиперсекреторный синдром, подтвержденный интрагастральной рН-метрией, у остальных 41 человек (32,5%) в возрасте старше 40 лет установлено повышение базального рН, соответствующее гипоацидности. В процессе лечения ОТ отмечена более значимая тенденция к снижению кислотообразовательной функции желудка у 52 (82,5%) больных (по показателям интрагастральной рН-метрии) в сравнении с аналогичными показателями у больных группы сравнения (р<0,05). При проведении повторного анализа инвазии Helicobacter pylori были выявлены пациенты с эрадикацией данных бактерий и снижением их количества «+», «++», «+++» обеих группах больных, что объясняется применением адекватной антихеликобактерной терапии. Инфицирование Нр СОЖ слабой (+) степени выявлено у 28 (44,4%) больных группы сравнения и у 9 (14,3%) больных основной группы. Обсеменение средней (2+) степени и интенсивное (3+) обсеменение сохранялось у 4 (6,3%) из 63 больных основной группы, а также у 8 (12,7%) больных группы сравнения. У этих же больных уреазный тест был положительным в течение 1 часа. При гистологическом исследовании биоптатов СОЖ существенное снижение сосудисто-экссудативного компонента воспалительного процесса выявлено у больных, лечившихся озоном. У этих пациентов более выраженными оказывались клеточнопролиферативные реакции, значительно уменьшались дистрофические процессы в по69 верхностном эпителии и эпителии железистых ямок, интенсивнее протекали репаративные процессы. У 56 (88,9%) пациентов, лечившихся ОТ, восстановление гистологической структуры СОЖ наступило за 24,9±1,2 дня, что соответствовало средней продолжительности лечения. Результаты люминесцентно-гистохимических исследований показали, что биогенные амины в клетках крови, плазме и СОЖ у больных показали, что уровни гистамина, серотонина и катехоламинов достоверно выше, чем у здоровых людей. Наиболее значительные изменения уровня биогенных аминов отмечены в нейтрофильных гранулоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах, эндокринных и энтерохромаффинных клетках что, вероятно, связано с повышением их функциональной активности в ответ на патологический процесс. Отмечено относительное повышение уровня серотонина в лейкоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах в возрасте 48-55 лет и параллельное уменьшение уровней гистамина, серотонина и катехоламинов в структурах СОЖ у пациентов старше 34 лет по сравнению с аналогичными уровнями биогенных аминов у пациентов в других возрастных группах. Установлены статистические значимые (р<0,01) положительные корреляционные связи между уровнем серотонина в лимфоцитах, нейтрофильных гранулоцитах, тромбоцитах, плазме, эндокринных клетках, макрофагах и железистом эпителии, а также положительные корреляционные взаимосвязи между уровнем катехоламинов в аналогичных структурах и продолжительностью болезни. Выявлена положительная достоверная взаимосвязь уровня гистамина в нейтрофильных гранулоцитах, тромбоцитах, эндокринных клетках, макрофагах и длительности болезни. Наиболее высокие коэффициенты корреляции установлены между длительностью течения болезни и содержанием катехоламинов в нейтрофильных гранулоцитах - [r = 0,77 (р<0,01)], лимфоцитах - [r = 0,83 (р<0,001)], уровнем серотонина и катехоламинов в тромбоцитах - [r = 0,75 (р<0,01)] и r = 0,69 (р<0,01)] соответственно; серотонина, гистамина и катехоламинов в лимфоцитах [r = 0,78 (р<0,01); r = 0,75 (р<0,01); 0,72 (р<0,01) - соответственно], а также содержанием катехоламинов в плазме [r = 0,69 (р<0,01)] и серотонина - в тромбоцитах [r = 0,73 (р<0,01)]. Выявлена зависимость длительности течения болезни и уровня гистамина в эндокринных клетках и в макрофагах [r=0,58(p,0,005); 0,64 ((p<0/05)]. В то же время, в количестве катехоламинов в лимфоцитах и серотонина в тромбоцитах при обострении болезни доля влияния продолжительности болезни составляет 88 и 74% соответственно, что, повидимому, отражает нарастание функциональной напряженности иммунной системы в связи с увеличением длительности течения болезни. 70 Одновременно с этим установлена корреляционная зависимость уровня гистамина, серотонина и катехоламинов в клетках крови и плазме и уровня ТГ, ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП. Так, например, коэффициенты корреляции между уровнем гистамина в лимфоцитах и серотонина в тромбоцитах и уровнем ЛПОНП составили 0,59 (р<0,05) и 0,53 (p<0,05) соответственно. В конце курса лечения всем больным проведено повторное исследование уровня биогенных аминов в крови. Положительный клинико-лабораторный эффект терапии сопровождался отчетливой динамикой гистохимических показателей. Курс ОТ приводил к снижению повышенной в исходном состоянии активности медиаторных нарушений, о чем свидетельствовала достоверная динамика уровня гистамина, серотонина и катехоламинов в эритроцитах, нейтрофильных гранулоцитах, лимфоцитах, тромбоцитах и плазме. Параллельно этому озонотерапия существенно улучшала вегетативную регуляцию, что документировано более существенным снижением (по сравнению с уровнем гистамина и серотонина) катехоламинов в клетках крови. Это способствовало снижению гипердинамии миокарда, повышению толерантности к физической нагрузке и антиангинальному эффекту, особенно у больных стенокардией I и II ФК в сочетании с ХГ. Снижение симпатической активности в регуляции сердечной деятельности и как следствие этого уменьшение гипердинамии миокарда способствовали снижению потребности миокарда в кислороде, экономизации кислородного режима работы сердца и устранению дисбаланса между потребностью и доставкой кислорода, регрессии ишемии миокарда. Клинико-эндоскопическая динамика отчетливо соответствовала изменению уровней биогенных аминов в СОЖ. Снижение уровня серотонина в энтерохромаффинных клетках, уровня гистамина в эндокринных клетках, уровня серотонина и гистамина в макрофагах, железистом эпителии, сосудах, соединительной ткани и межклеточном пространстве сопровождалось увеличением содержания катехоламинов в СОЖ, имевших однонаправленную динамику во всех группах пациентов. Наши данные согласуются с ранее опубликованными результатами лечебного применения ОТ. Действие ОТ проявлялось позитивными изменениями уровня серотонина в тромбоцитах, что являлось косвенным маркером снижения повышенной агрегации тромбоцитов. Данный факт, отражающий улучшение реологических свойств крови, способствовал клиническому улучшению состояния больных с более тяжелыми формами стенокардии III ФК в сочетании с ХГ. Позитивная динамика биогенных аминов в крови, документирующая ослабление симпатических влияний и последующее снижение периферического сосудистого сопротивления и постнагрузки сердца, обеспечивала антиангинальный эффект у пациентов ИБС в сочетании с ХГ. 71 Результаты исследований свидетельствуют о более значительных сдвигах в уровне биогенных аминов крови по сравнению с таковым уровнем у пациентов группы сравнения, что подтверждено подсчетом критерия хи-квадрат (р<0,05). При включении в лечебный комплекс ОТ у больных наблюдалось значимое снижение уровня серотонина и гистамина в клетках крови. Параллельно этому отмечено существенное снижение уровня катехоламинов [хи-квадрат при p<0,05] в клетках крови и плазме. Последнее подтверждает возможное участие симпатико-адреналовой системы в патогенезе сочетанной патологии, а также свидетельствует об улучшении (восстановлении) адаптационно-трофической функции симпатического отдела вегетативной нервной системы. Позитивное влияние ОТ на клинико-лабораторную динамику болезни, липидный обмен и уровни биогенных аминов крови и слизистой оболочки желудка, позволяет сделать заключение о возможности широкого использования данного метода лечения больных стенокардией напряжения и хроническим гастритом. Таким образом, озонотерапия является методом, воздействующим на клинические параметры стенокардии напряжения в сочетании с хроническим гастритом, а также позитивно влияющим на уровни биогенных аминов крови и слизистой оболочки желудка. Викторов Ю.Н., Артемьева Е.Г. ОЗОНОТЕРАПИЯ И УРОВНИ БИОГЕННЫХ АМИНОВ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары Поиск рациональной, эффективной и безопасной терапии, а также проблема вторичной и третичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) является одной из важнейших проблем современной клинической кардиологии. Существенные ограничения, а нередко неэффективность или резистентность к антиангинальной терапии и частота вызываемых побочных эффектов от проводимого лечения определяют задачу оценки эффективности новых методов лечения стенокардии. Особый интерес представляет изучение влияния инфузий озонированного физиологического раствора (ОФР) как универсального регулятора биохимических и физиологических процессов на клинико-лабораторную динамику болезни. 72 В последнее десятилетие факторами, способствующими формированию ИБС, считают изменение медиаторного баланса в организме. Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, доказывающих участие биогенных аминов в качестве медиаторов различных патологических процессов, работ, посвященных комплексному изучению биогенных аминов при стенокардии напряжения мало, и результаты их весьма противоречивы. При этом они основаны на исследовании нейромедиаторов в крови спектрофлуориметрическими методами, что недостаточно характеризует их участие в патогенезе данной патологии. Определенный интерес представляют исследования, связанные с изучением влияния инфузионной озонотерапии (ОТ) на динамику уровня биогенных аминов крови больных стенокардией напряжения. Цель исследования. Оценить эффективность инфузионной озонотерапии у больных стенокардией напряжения на основании люминесцентно-гистохимических показателей уровней биогенных аминов крови. Материал и методы исследования. Динамическое наблюдение и лечение проведено за 196 больными стенокардией напряжения. Среди них 108 мужчин и 88 женщин в возрасте от 48 до 72 лет (средний возраст 60,4±4,5 года), продолжительность течения болезни составляла от 2 до 19 лет (в среднем 12,7±2,9 лет). О липидном обмене судили по уровню в сыворотке крови общего холестерина, триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и β-липопротеидов. Перед началом лечения у всех больных брали мазки-отпечатки крови из безымянного пальца левой руки. Для избирательного выявления адренопоглощающих структур и серотонина в крови использовали люминесцентно-гистохимический метод Фалька и Хилларпа в модификации Е.М. Крохиной (1969). Гистамин определяли люминесцентногистохимическим методом Кросса, Эвена, Роста (1971). Цитофлуориметрию люминесцирующих структур проводили в люминесцентном микроскопе МЛ-2 с помощью насадки ФМЭЛ -1А, напряжение 600в; сопротивление - 5х106 ом; зонд - 0,5; с фильтрами 8 (525 нм) - для серотонина, 7 (517 нм) - для гистамина и 6 (480 нм) - для катехоламинов. Интенсивность свечения измеряли в условных единицах шкалы регистрирующего прибора. Все пациенты были разделены на 2 репрезентативные группы по 98 человек в каждой, сопоставимые по полу, возрасту, длительности течения и особенностям клиниколабораторных проявлений болезни. Пациентам основной группы проводили внутривенное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5 мг/л. Для получения озонированного раствора использовали аппарат «Медозон», с помощью кото73 рого озонокислородная газовая смесь пропускалась через флакон емкостью 200 мл со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение времени, необходимого для получения концентрации озона в растворе (30 мин.). Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых через день, два раза в год. Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IВМ РС/АТ с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Ехеl 7.0 и Statistica for Windows 4.3. Результаты лечения и их обсуждение. Больные, получавшие ОТ по оптимальной схеме в соответствии с имеющимися рекомендациями, отмечали во время процедур нормализацию частоты сердечных сокращений при наличии исходной тахикардии; уменьшение интенсивности или исчезновение дискомфорта в области сердца, головных болей; ощущение «легкости» на фоне улучшения психоэмоционального состояния. Результаты люминесцентно-гистохимических исследований показали, что биогенные амины в клетках крови у больных распределены неравномерно. Так, уровни гистамина, серотонина и катехоламинов были достоверно выше по сравнению с аналогичными уровнями у здоровых людей. Наиболее значительные изменения уровня биогенных аминов отмечены в нейтрофильных гранулоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах, что, вероятно, связано с повышением их функциональной активности в ответ на патологический процесс. Установлены существенные различия в уровне биогенных аминов в зависимости от возраста и принадлежности к полу. У женщин отмечено увеличение уровня серотонина в лейкоцитах и лимфоцитах, а катехоламинов - в эритроцитах и тромбоцитах. У мужчин, напротив, наблюдалось повышение уровня гистамина. Показано, что существенное повышение уровня серотонина в нейтрофильных гранулоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах возрастной группе 48-55 лет по сравнению с таковым уровнем у пациентов в возрастных группах 56-65 лет и 66-72 года. Установлены статистические значимые (р<0,01) положительные корреляционные связи между уровнем серотонина и катехоламинов в лимфоцитах, нейтрофильных гранулоцитах, тромбоцитах и плазме и длительностью течения ИБС. Выявлена положительная достоверная взаимосвязь уровня гистамина в нейтрофильных гранулоцитах и тромбоцитах и длительности болезни. Наиболее высокие коэффициенты корреляции установлены между длительностью течения болезни и уровнем катехоламинов в нейтрофильных гранулоцитах - [r = 0,77 (р<0,01)], лимфоцитах - [r = 0,83 (р<0,001)], уровнем серотонина и катехоламинов в тромбоцитах - [r = 0,75 (р<0,01)] и r = 0,69 (р<0,01)] соответственно. 74 Кроме того, показана положительная корреляция продолжительности болезни и уровня серотонина, гистамина и катехоламинов в лимфоцитах [r = 0,78 (р<0,01); r = 0,75 (р<0,01); 0,72 (р<0,01) - соответственно], уровня катехоламинов в плазме [r = 0,69 (р<0,01)] и уровня серотонина - в тромбоцитах [r = 0,73 (р<0,01)]. Не установлено зависимости между длительностью течения ИБС и уровнем гистамина в эритроцитах и плазме, вероятно потому, что наличие гистамина в эритроцитах обеспечивает биологическую целесообразность острой воспалительной реакции крови. В то же время, в количестве катехоламинов в лимфоцитах и серотонина в тромбоцитах при обострении болезни доля влияния длительности заболевания составляет 88 и 74% соответственно, что, по-видимому, отражает нарастание функциональной напряженности указанных клеток в связи с увеличением продолжительности болезни. Показана корреляционная связь уровнягистамина, серотонина и катехоламинов в клетках крови и плазме и уровнем ТГ, ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП. Так, например, коэффициенты корреляции между уровнем гистамина в лимфоцитах и уровнем серотонина в тромбоцитах и уровнем ЛПОНП составили 0,59 (р<0,05) и 0,53 (p<0,05) соответственно. В конце курса лечения всем больным проведено повторное исследование уровня биогенных аминов в крови. Положительный клинико-лабораторный эффект терапии сопровождался отчетливой динамикой гистохимических показателей. Курс ОТ приводил к снижению повышенной в исходном состоянии активности медиаторных нарушений, о чем свидетельствовала достоверная динамика уровня гистамина, серотонина и катехоламинов в эритроцитах, нейтрофильных гранулоцитах, лимфоцитах, тромбоцитах и плазме. Параллельно этому озонотерапия существенно улучшала вегетативную регуляцию, что документировано достоверным снижением (по сравнению с уровнем гистамина и серотонина) уровня катехоламинов в клетках крови и плазме. Это способствовало снижению гипердинамии миокарда, повышению толерантности к физической нагрузке и антиангинальному эффекту, особенно у больных стенокардией I и II ФК. Снижение симпатической активности в регуляции сердечной деятельности и как следствие этого уменьшение гипердинамии миокарда способствовали снижению потребности миокарда в кислороде, экономизации кислородного режима работы сердца и устранению дисбаланса между потребностью и доставкой кислорода, регрессии ишемии миокарда. Поскольку данный механизм патогенеза ишемии миокарда является наиболее значимым при ИБС I и II ФК применение озонотерапии является наиболее эффективным при указанных вариантах болезни.Полученные данные согласуются с ранее опубликованными результатами лечебного применения ОТ . Действие ОТ проявлялось позитивными изменениями уровня серотонина в тромбоцитах, что являлось косвенным маркером снижения повышенной агрегации тромбоци75 тов. Данный факт, отражающий улучшение реологических свойств крови, способствовал клиническому улучшению состояния больных с более тяжелыми формами стенокардии III ФК. Позитивная динамика биогенных аминов, документирующая ослабление симпатических влияний и последующее снижение периферического сосудистого сопротивления и постнагрузки сердца, обеспечивала антиангинальный эффект у данной категории пациентов пациентов. Результаты исследований свидетельствуют о том, что при включении в лечебный комплекс ОТ у больных наблюдалось более выраженное снижение уровня серотонина, гистамина в клетках крови и плазме. Параллельно этому отмечено более существенное снижение уровня катехоламинов [хи-квадрат при p<0,05] , что подтверждает возможное участие симпатико-адреналовой системы в патогенезе ИБС, а также свидетельствует об улучшении (восстановлении) адаптационно-трофической функции симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одновременно с этим установлено позитивное влияние ОТ на параметры липидного обмена. Викторов Ю.Н., Артемьева Е.Г. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары Изучение проблемы хронического гастрита (ХГ) не утратило своего значения, несмотря на постоянное совершенствование диагностики, профилактики и лечения данного заболевания. В ряде исследований показано, что ХГ, ассоциированный Нelicobacter pylori (Нр), представляет опасность в плане развития язвенных процессов в желудке. Установлено, что формирование ХГ определяется инфицированием Нр, что способствует соответствующим изменениям иммунологической активности и определяет основные патогенетические механизмы данного заболевания. Применение стандартной лекарственной терапии ХГ, к сожалению, не всегда приносит результаты. В частности, эрадикационная терапия не лишена ряда побочных эффектов, что ограничивает ее использование у некоторой категории пациентов. Именно поэтому оценка эффективности нелекарственных методов представляет интерес и открывает новые перспективы их использования. 76 Широта применения озона обусловлена универсальностью его лечебного эффекта, в основе которого лежит неспецифическое бактерицидное и противовоспалительное действие, основанное на адаптогенном воздействии на организм, позволяющем ему интегрировать собственные гомеостатические реакции, восстанавливая саморегуляцию и постоянство внутренней среды. Целью работы является оценка эффективности инфузионной озонотерапии на основании люминесцентно-гистохимических показателей биогенных аминов слизистой оболочки желудка (СОЖ) у больных (ХГ). Материалы и методы. Проведены клинические наблюдения за 108 больными ХГ в возрасте от 18 до 56 лет (мужчин - 76). При обострении у всех больных установлено изменение базального рН, соответствующее состоянию гипоацидности. Уреазная активность зафиксирована у 90 (83,3 %) человек. Уровень обсемененности СОЖ Нelicobacter pylori (Нр) был низким у 12 (13,3%) пациентов, средним - у 22 (24,7%) пациентов и высоким – у 56 (62,2 %) пациентов соответственно. Для избирательного выявления адренопоглощающих структур и серотонина в СОЖ использовали люминесцентно-гистохимический метод Фалька и Хилларпа в модификации Е.М. Крохиной (1969). Гистамин определяли люминесцентно-гистохимическим методом Кросса, Эвена, Роста (1971). Результаты. Все пациенты получали стандартную терапию, включающую блокаторы протонной помпы, обволакивающие средства, препараты, нормализующие двигательную функцию, и стандартную эрадикационную терапию. В зависимости от применяемых методов лечения все больные были разделены на 2 репрезентативные группы: основную и сравниваемую, по 54 человека в каждой. Пациентам основной группы, кроме стандартного лечения, проводили внутривенное введение озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией озона в растворе 1,5 мг/л. Курс лечения состоял из 8 процедур, проводимых через день. Эффективность различных методов лечения оценивали по клинико-эндоскопическим, морфологическим, гистохимическим данным и по степени элиминации Нр. В основной группе пациентов, после второго-третьего сеанса озонотерапии отмечалось снижение выраженности болевого синдрома у 45 (83,3 %) больных, после 4-5-го сеанса у всех больных значительно уменьшились интенсивность боли и диспепсические расстройства. После 9-10 сеансов лечения клинические проявления исчезали полностью. Ни одного из пациентов, получавших ОТ, не установлено побочных эффектов антихеликобактерных препаратов. При проведении повторного анализа инвазии Нр были выявлены пациенты с эрадикацией данных бактерий и снижением их количества и в основной (42 чел.), и в сравниваемой (23 чел.) группах. Однако у больных основной группы эти изменения были выра77 жены сильнее. Восстановление гистологической структуры СОЖ в сравниваемой группе произошло за 32,4+1,2 дня, а в основной – за 24,9+1,3 дня. Установлено, что у здоровых лиц и больных биогенные амины в структурах СОЖ распределены неравномерно; в частности, гистамин идентифицировался в эндокринных, а серотонин и катехоламины - в энтерохромаффинных клетках. Установлена люминесценция биогенных аминов в макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани и межклеточном пространстве. При этом показано, что уровни биогенных аминов в СОЖ были более высокими по сравнению с таковыми у здоровых лиц. Отмечено, что отклонение уровня гистамина, серотонина, катехоламинов в СОЖ зависит от пола и возраста пациентов. У мужчин отмечено повышение уровня гистамина, у женщин – увеличение уровня серотонина и катехоламинов в энтерохромаффинных клетках, макрофагах и железистом эпителии. Параллельно этому установлено снижение уровня гистамина, серотонина и катехоламинов у пациентов старше 40 лет. Показано, что уровни биогенных аминов статус в СОЖ зависят от продолжительности болезни. Значимую роль при этом имеет повышение уровня серотонина в энтерохромаффинных клетках и повышение уровня гистамина в эндокринных клетках. Установлена также зависимость уровня рН желудочного содержимого и степени инфицированности слизистой Нр от уровня биогенных аминов. Клинико-эндоскопическая динамика отчетливо соответствовала изменению уровня биогенных аминов в СОЖ. Снижение уровня серотонина и уровня гистамина сопровождалось увеличением содержания катехоламинов. Таким образом, озонотерапия является методом, способствующим позитивной динамике клинико-эндоскопических показателей, а также уменьшению уровня гистамина и серотонина и повышению уровня катехоламинов в СОЖ при хроническом хеликобактерном гастрите. Артемьева Е.Г., Викторов Ю.Н. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г.Чебоксары Целью работы является оценка влияния инфузионной озонотерапии на уровни гистамина, серотонина, катехоламинов в структурах слизистой оболочки желудка (СОЖ) 78 больных хроническим гастритом (ХГ). Проведены клинические наблюдения за 110 больными ХГ в возрасте от 18 до 56 лет. Для избирательного выявления адренопоглощающих структур и серотонина в СОЖ использовали люминесцентно-гистохимический метод Фалька и Хилларпа в модификации Е.М. Крохиной (1969). Гистамин определяли люминесцентно-гистохимическим методом Кросса, Эвена, Роста (1971). Пациентам основной группы, помимо базисного лечения, проводили внутривенное введение озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией озона 1,5 мг/л - 10 процедур. Установлено, что у здоровых лиц и больных биогенные амины в структурах слизистой оболочки распределены неравномерно; в частности, гистамин идентифицировался в эндокринных клетках, а серотонин и катехоламины - в энтерохромаффинных клетках. Биогенные амины в биоптатах слизистой оболочки определяли также в макрофагах, железистом эпителии, соединительной ткани и межклеточном пространстве. Содержание биогенных аминов в структурах СОЖ у больных было более высоким, чем у здоровых лиц. Установлено, что отклонение уровня гистамина, серотонина, катехоламинов в слизистой желудка зависит от пола и возраста пациентов. У мужчин отмечено повышение уровня гистамина, а у женщин - преобладание серотонина и катехоламинов в энтерохромаффинных клетках, макрофагах и железистом эпителии. Установлено снижение уровня гистамина, серотонина и катехоламинов у пациентов старше 40 лет. В хронизации ХГ значимую роль имеет повышение уровня серотонина в энтерохромаффинных клетках и повышение уровня гистамина в эндокринных клетках. Установлена также зависимость уровня рН и степени инфицированности слизистой Нр от уровня биогенных аминов. На фоне ОТ установлено снижение уровня серотонина и уровня гистамина параллельно с увеличением содержания катехоламинов во всех структурах слизистой оболочки желудка. Шумилова М.В., Майрина Т. П*. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ МАНИФЕСТНОГО ОСТЕОАРТРОЗА МИЛ-ТЕРАПИЕЙ И ПОЛЯРИЗОВАННЫМ НЕКОГЕРЕНТНЫМ СВЕТОМ ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики,? * МУЗ «Городская клиническая больница №1»,? г.Чебоксары Остеоартроз - самая распространенная форма поражения суставов и одна из причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни. Заболеваемость остеоартрозом увеличивается с возрастом, начиная с 45 лет. По тяжести нарушения функции 79 опорно-двигательного аппарата лидирующее положение занимают поражение коленных, тазобедренных и голеностопных суставов. Физические факторы в лечении ОА уменьшают выраженность воспаления, активизируют восстановительные процессы в суставах и нервно-мышечном аппарате, улучшают функциональное состояние суставов. Ранее нами было показано, что применение МИЛтерапии и полихроматического некогерентного поляризованного света повышает эффективность лечения больных с артрозом коленных суставов. Целью исследования явилось сравнительное изучение эффективности лечения больных манифестным артрозом коленных суставов с применением МИЛ-терапии и полихроматического некогерентного поляризованного света. Перед началом терапии и после ее окончания проводилось клиническое обследование больных. Для постановки диагноза использовались критерии Лекена. Эффективность лечения оценивалась по суммарному суставному индексу Лекена, выраженности болей при ходьбе и в покое по визуально-аналоговой шкале. Было обследовано 78 больных обоего пола в возрасте от 47 до 65 лет (средний возраст 58,5 ± 7,2 года) с поражением коленных суставов, соответствующих диагностическим критериям ОА АРА, выявляемых рентгенологически, II – III стадии по Kellgren – Lawrence с выраженным и значительно выраженным болевым синдромом: интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале при ходьбе 4 балла и более, в покое 4 балла и более, суммарный функциональный индекс Лекена выше 8 баллов. Пациенты были разделены на две группы, репрезентативные по возрасту, полу, длительности заболевания и функциональному состоянию суставов. Больные обеих групп получали нестероидные противовоспалительные препараты внутрь. Пациентам первой группы проводили МИЛ-терапию от аппарата «Милта-Ф». Лечебные воздействие проводилось на боковые поверхности коленного сустава (частота 80 Гц, мощность 50 мВт) и на акупунктурные точки общего воздействия (чередование GI 4, E 36, VC 12 по нечетным дням недели и MC 6, RP 6, VC 12 по четным дням недели) с частотой 10 Гц по 0,5 минут на точку 10 процедур ежедневно. Пациенты второй группы получали терапию полихроматическим поляризованным светом на область пораженных суставов от аппарата «Биоптрон» по 10 мин ежедневно 10 процедур ежедневно. Динамика состояния оценивалась ежедневно по выраженности боли при движении и в покое и по индексу Лекена в начале и по окончании курса терапии. После окончания терапии в течении года прослеживалось наличие обострений заболевания. 80 К концу курса лечения в первой группе боль при движении уменьшилась с 6,8 до 1,4 балла, во второй с 6,7 до 1,5 баллов; боль в покое уменьшилась с 3,5 до 0,1 балла, во второй -с 3,6 до 0,3 балла; индекс Лекена снизился с 13,5 до 4,4 балла, во второй группе с 14,1 до 5,1. Обострения в течение последующего года наблюдались у 11,5% больных первой группы и у 31% больных второй группы. Выводы: 1. Лечение обострений больных артрозом коленных суставов с применением МИЛ-терапии и полихроматического некогерентного поляризованного света по приведенным методикам к концу курса лечения сравнимо по эффективности. 2. В группе больных, получавших МИЛ-терапию, количество обострений в течение первого года после лечения было ниже, чем в группе, получавшей лечение поляризованным светом. Л.П.Николаева СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА АЛКОГОЛИЗМА МУЗ «Янтиковская ЦРБ», Чувашская Республика Алкоголизм является не только медицинской, но прежде всего социальной проблемой. По данным Минздрава РФ, сегодня в России зарегистрировано 2,5 миллионов алкоголиков, т.е. людей, которым диагноз алкоголизм поставлен официально. По мнению ученых и врачей-практиков, пьянство и алкоголизм приносят всему российскому обществу неисчислимые беды. При анализе социальной ситуации следует отметить, что большие страдания выпадают на долю тех, кто окружает алкоголика. Это, в первую очередь, его жена, дети, а также родители и ближайшие родственники. Если учесть, что от пьянства и алкоголизма больше всего страдают семьи, то становится очевидным: все наше российское общество поражено алкогольным недугом, алкоголизация населения – острейшая социальная проблема. В нашем селе проблема алкоголизма также существует. На участке зарегистрированных алкоголиков - 49 человек, что составляет 3,3 % всего населения. Но все мы понимаем, что в реальности людей, злоупотребляющих алкоголем, гораздо больше. Злоупотребление алкогольными напитками характерно не только для мужского населения, но и для женщин. Женский алкоголизм протекает гораздо тяжелее. Положение осложняется и тем, что пьющие женщины пытаются скрыть этот порок. Но главная опасность состоит в том, что происходит безудержная алкоголизация молодежи. А, между тем, молодежный алкоголизм имеет просто роковые последствия для будущих отцов и матерей и характеризуется цепной реакцией - пить становится не только модно, но и привычно. 81 Результаты анонимного опроса учеников сельской школы показали, что дети пробуют алкогольные напитки с 4-5 лет, причем дома, при родителях. Родители выпивают каждый день у 31% детей, по праздникам и выходным дням – 82%. А, учитывая наследственную предрасположенность, 30% детей пьющих родителей становятся потенциальными алкоголиками. Почему же так много пьют, сознательно загоняя себя в болезни и страдания? А причин много, они разнообразны и часто дополняют друг друга. Причиной может быть одиночество, тяжелые жизненные ситуации и неспособность стойко им противостоять, тяжелое материальное положение, наличие различных комплексов неполноценности, отсутствие работы с должной заработной платой. Среди 938 чел. трудоспособного возраста имеют постоянную работу 203 чел., что составляет 22%. Остальные 78% временно не работают, уезжают на заработки за пределы села. Решая эту глобальную проблему пьянства и алкоголизма совместно с администрацией села, школы, колхоза реализуют программу «Здоровое село» пропагандируют здоровый образ жизни. Ежемесячно проводятся «единые дни профилактики алкоголизма», в ходе проведения которых осуществляются следующие мероприятия на базе общеобразовательных учреждений: тематические вечера, конкурсы рисунков и фотографий, спортивные мероприятия. Со школьниками проводятся антиалкогольные тренинги, беседы, демонстрации фильмов и социальных роликов по формированию здорового образа жизни. Большое внимание уделяется развитию массовой физической культуры и спорта. Проводится конкретная работа с предпринимателями села, которые спонсируют спортивные праздники, турниры по футболу, волейболу, лыжным гонкам. Совместно с социальными работниками, депутатами сельской администрации, учителями осуществляется выход в семьи, где наблюдается пьянство родителей. Дети в этих семьях взяты под особый контроль. Укреплению семейных взаимоотношений, как одного из основных факторов сохранения позитивного микроклимата между родителями и детьми, способствует деятельность родительского комитета школы. С целью лечения и выведения пациентов из состояния «запоя», подготовки к кодированию используются койки дневного стационара, стационара на дому,. Особое место в жизни сельчан занимает церковь. Священник отец Георгий является духовным наставником и авторитетом для односельчан. Он обучает молитвам людей, решивших исцелиться от алкоголизма, убеждая их, что набравшись духовной силы, человек может многое. И все-таки проблема алкоголизма остается нерешенной. Что же еще необходимо предпринять и по каким направлениям следует активизироваться, чтобы минимизировать 82 распространение в нашем селе такого человеческого и общественного зла, как пьянство и алкоголизм? Вряд ли можно привести единый, полный и исчерпывающий рецепт преодоления этого явления. Ведь в мировой истории антиалкогольное движение, возникшее как реакция на зарождение самого этого порока, насчитывает уже не одно тысячелетие. Разные страны и народы, исходя из собственных представлений и традиций, уже давно наработали богатые арсеналы подходов и средств борьбы с пьянством, включая запреты, ограничения, медицинскую помощь и психологическую поддержку, общественную мораль, просветительство и пропаганду здорового образа жизни, экономические санкции и многое другое. Изучив мировой и российский опыт борьбы с алкоголизмом, понимая актуальность проблемы алкоголизма для нашего села и учитывая, что в нашем селе есть люди, страдающие от этой зависимости, для поддержки намерения лечившихся алкоголиков, в апреле 2009 года, при отделении врача общей практики был создан Клуб «Надежда». Членами данного клуба, являются люди, когда-то злоупотреблявшие спиртными напитками и которые в настоящее время ведут трезвый образ жизни. Они не ставят целью агитировать людей отказаться от спиртного, а собственным примером показывают, что как бы сильно человек не поддался алкогольной зависимости, у него есть шанс вернуться к нормальному образу жизни. В этом клубе готовы протянуть руку каждому пьющему человеку, в какой бы степени деградации он не находился. У каждого члена клуба своя история. Кто-то отказался от спиртного добровольно, кто-то по настоянию родственников. Но каждый из них прошел длительный путь от осуждения, разочарования до понимания и выздоровления. Единственным условием, которое нужно выполнить для вступления в клуб – это желание бросить пить. В основе работы клуба «Надежда» заложена система программы Содружества Анонимных Алкоголиков России. Тематика занятий дополнена самими членами клуба. Мы работаем по трем книжкам - «Хочу жить», «Анонимные алкоголики», «12 шагов - 12 традиций». Собираемся три раза в неделю на полтора часа, проводим занятия по принципу психологического собеседования, обсуждаем вопросы из прочитанных книг. Во время встреч главное место занимает обмен трезвенническим опытом. Двери клуба открыты и для людей, близкие родственники которых страдают алкоголизмом. В клубе проводится обучение пониманию проблемы страдающих алкоголизмом и их близких, а также организации помощи. Программа клуба включает в себя несколько шагов. Первый шаг состоит в признании бессилия перед недугом. Второй выражает потребность в поиске духовной психологической опоры. Третий шаг означает решимость довериться чувству уверен83 ности в возможности помощи. Суть четвертого-восьмого шагов - самоанализ, исповедальность, беспощадная самокритичность, отказ от эгоистичных поступков, духовное очищение. Шаги девятый и десятый воспитывают умение переносить стрессовые ситуации, ранее приводившие к срывам, что укрепляет самоконтроль. Одиннадцатый шаг ориентирует на постоянную рефлексию и сознательный контроль над своими поступками, заставляет соотносить их с принятыми моральными принципами. Двенадцатый шаг требует практической реализации всех принципов и традиций общества анонимных алкоголиков и главного среди них: помогая другим, ты помогаешь себе больше, чем им. Члены клуба наряду с внутриклубной работой по организации психо- и со- циотерапевтической взаимопомощи осуществляют большую общественно-полезную работу: озеленение села, расчистка старых родников, постройка стадиона, благоустройство улиц. Это способствует качественно новому их самоутверждению и заполняет вакуум, который образуется у них после отказа от употребления спиртных напитков. Чтобы стать как можно более полезным проводником идей в борьбе с этим социальным недугом, врач общей практики изучает научную литературу, работает в тесной связи с наркологом и психологом ЦРБ, наркологами межрайонного наркологического отделения г. Канаша. За год работы клуба «Надежда» появились обнадеживающие результаты. Занятия клуба приносят не временный, а постоянный результат. Из 11 постоянных членов клуба в течение года не было ни одного эксцесса «запоя». Самым хорошим результатом является благодарность жен, детей, матерей и близких родственников за мир и покой в семье. Следовательно наша работа нужна, мы на правильном пути и будем работать, еще с большим усердием. 84 С.И. Счётчикова, В.В. Смыслов ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЛЕВРИТОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ Государственное учреждение здравоохранения «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики г. Чебоксары Туберкулезный плеврит – клиническая форма туберкулеза органов дыхания, характеризуется воспалением плевры и накоплением экссудата в плевральной полости. Это относительно частое проявление туберкулеза, преимущественно у лиц молодого возраста. Нередко первые признаки инфицирования туберкулезом клинически выражаются в виде экссудативного плеврита, в то время как первичный комплекс остается недоступным распознаванию. В настоящее время на долю плеврита приходится от 5 до 25% всех клинических форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у взрослых. Удельный вес туберкулезного плеврита среди всех клинических форм туберкулеза составляет 6-8% (по данным проф. Чуканова В.И. (ЦНИИТ РАМН) и проф. Мишина В.Ю. (МГМСУ). Целью настоящего исследования явилось изучение различных проявлений экссудативного плеврита больных туберкулезом легких. В наблюдение были включены 32 пациента, имеющих туберкулез плевры (как основное заболевание или осложнение специфического процесса). Изучено 32 случая специфических изменений плевры с количеством свободного экссудата от 50 до 700 мл, определяемого при ультразвуковом исследовании – эти случаи составили основную группу. В группу сравнения были включены 27 пациентов с аналогичной патологией. Специфичность процесса была подтверждена микробиологическим методом в сочетании с ПЦР - методом. Количество и локализация экссудата были определены ультразвуковым методом до начала лечения. Все пациенты, вошедшие в исследования, получали химиотерапию по стандартным схемам. Обе группы наряду, со стандартной химиотерапией, получали курс гормонотерапии в дозе 15 мг преднизолона в течение месяца. Пациентам основной группы в дополнение к стандартным схемам химиотерапии, в качестве патогенетических методов, применялись следующие физические факторы: магнитолазерное излучение аппаратом «Мустанг – 2000» и ультразвук с гидрокортизоном (фонофорез, накожно). Лечение назначали через 2-3 недели от начала химиотерапии. В начале лечения использовали лазерное излучение: методика стабильная, излучатель устанавливается на межреберные промежутки на спине со стороны плеврального выпота. Мощность – 50 Вт (излучатель МЛ01К), частота – 80 Гц, время – 2 мин., количество – 10-15 процедур. В дальнейшем 85 назначался более сильный метод: фонофорез с гидрокортизоном. Методика – лабильная, интенсивность от 0,2 до 0,7 Вт/см2. Продолжительность проводимых процедур ежедневно от 2 до 5 мин. на поле. Курс лечения – 10-15 процедур. Воздействие производится на 2 зоны: 1. На область, соответствующую проекции туберкулезного процесса на грудную клетку; 2. На паравертебральную зону на стороне поражения. Результат контролировался путем проведения ультразвукового исследования через каждые 5-6 процедур до полной ликвидации признаков патологического процесса. Установлено, что применение таких физических факторов как магнитолазерное излучение и ультразвук ускоряло рассасывание экссудативных проявлений плеврита в 2 раза по сравнению с контрольной группой (48% в контроле по сравнению с основной группой). Одновременно с этим улучшились качественные характеристики плевры , такие как: утолщение, расслоение плевры, остаточный осумкованный выпот. В основной группе этих проявлений было на 69% меньше, чем в контрольной. ВЫВОД: Применение магнитолазерного излучения и фонофореза с гидрокортизоном в лечении экссудативного плеврита туберкулезной этиологии существенно ускоряет регрессию патологического процесса и минимизирует остаточные явления. Г.В.Заморжева, З.Д.Идрисова ОСЛОЖНЕНИЕ РИНОЛИТА ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР ЧР, Г. Чебоксары Инородные тела ЛОР-органов встречаются у взрослых и у детей. Инородные тела могут быть во всех ЛОР-органах, в том числе и в носовой полости. Невозможно с точностью сказать, как часто наблюдаются инородные тела в полости носа. На этот счет официальной статистики не существует. Чаще инородные тела в полости носа бывают у детей 23 лет, когда дети засовывают себе и своим сверстникам в нос мелкие предметы, мозаику, зернышки, семена и т.д. Они не могут рассказать об этом взрослым, и инородное тело надолго остается не обнаруженным. Инородные тела у взрослых в полость носа чаще попадают во время травмы или на производстве (цемент, мука, древесная опилка, песок). Инородные тела полости носа могут быть живые: пиявки, насекомые, личинки и неживые: косточки фруктовые, пуговицы, семена растений, зерна. Чаще инородное тело 86 застревает в нижнем, среднем и общем носовом ходе. Существует великое множество инородных тел в полости носа. Но чаще чем инородное тело в полости носа встречаются ринолиты. Ринолиты – это носовые камни серого или зеленоватого цвета. Ринолиты чаще бывают у женщин (70%) и у детей. Ринолит может быть один или несколько. При попадании инородного тела в полость носа и длительном пребывании его в полости носа происходит раздражение слизистой оболочки, разрастание грануляций, застой слизи в полости носа, и в последующем отложение фосфорнокислых и углекислых солей кальция слизи вокруг инородного тела. При этом ринолит может иметь ядро. Ядром обычно является инородное тело или сгусток засохшей крови. Но может быть ринолит без ядра. Вопрос о роли бактерий при образовании ринолита остается открытым. Однако чаще при ринолитах в полости носа находят Leptothrix – единственную бактерию, обладающую способностью выделять известь. Но не во всех случаях ринолитов находят Leptothrix. Предпосылкой к образованию ринолита является анатомо-физиологическое строение носовых ходов: гребни, шипы носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин и т.д.,то есть все то, что вызывает нарушение оттока слизи из полости носа и выпадение минеральных частиц слизи в виде солей на инородном теле. Чаще ринолит обнаруживается случайно при проведении медосмотра. Иногда пациенты предъявляют жалобы, такие как: нарушение носового дыхания, гнойные выделения из носа с неприятным запахом, головные боли, аносмия. Известны осложнения ринолитов: воспаление придаточных пазух носа, отиты, евстахеиты. Для диагностики ринолита необходимо провести переднюю и заднюю риноскопию, зондирование полости носа и рентгенографию придаточных пазух носа. В практической работе отоларинголога выделяют четыре группы ринолитов: 1 группа: ринолит занимает один носовой ход. У больного нет жалоб. Ринолит обнаруживается случайно при медосмотре. 2 группа: ринолит занимает один носовой ход. Больной жалуется на одностороннюю заложенность носа и неприятный запах из носа. Объективно обнаруживается гнойные выделения из носа и воспаление околоносовых пазух при рентгенографии придаточных пазух носа. 3 группа: ринолит занимает несколько носовых ходов, приобретает форму слепка носовых ходов. Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым при 2 группе. 4 группа: ринолит занимает несколько носовых ходов. Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым при 3 группе. Но кроме этого имеются значительные 87 изменения в полости носа, сопровождающиеся разрушением костных структур (атрофия) и воспалительным процессом в области околоносовых пазух разной степени. Приводим клинического наблюдения в поликлинике: Больной В. 28 лет, обратился в поликлинику с жалобами на заложенность носа с левой стороны в течение года, неприятный запах в носу и гнойные выделения из носа с левой стороны. В анамнезе больной отметил что, во время службы в армии получил травму носа, которая сопровождалась носовым кровотечением. До службы в армии заболеваниями носа и около носовых пазух не страдал. Объективно при осмотре левой половины носа обнаружено небольшое искривление перегородки носа в переднем отделе и темно-серого цвета образование в нижнем и частично в общем носовых ходах, неправильной формы с зубчатыми краями. При зондировании – плотной, каменистой консистенции, при прикосновении несколько подвижное, при подтягивании инструментом появляется боль и кровоточивость. На рентгеновском снимке полости носа и околоносовых пазух определяется дополнительная тень в нижних отделах полости носа слева с четкими контурами, размером 1,0 на 0,6 см. и затемнение в левой верхнечелюстной пазухе. Другие пазухи без особенностей. Под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина с помощью хоанального крючка Ланге произведено удаление ринолита. Ринолит выходил с трудом. При удалении появилось небольшое кровотечение, которое самостоятельно остановилось после вставления в нос марлевой турунды с 3% раствором перекиси водорода. Ринолит оказался неправильной формы, темно – серого цвета с достаточно острыми углами, размером 1,0 на 0,8 см. При его раздроблении ядра в центре не было. В этот же день под местной анестезией 10% раствором лидокаина больному была произведена пункция левой верхнечелюстной пазухи. В промывных водах был гной в небольшом количестве. Больному была назначена терапия: амоксициллин по 0,5 внутрь три раза в день в течение семи дней, сосудосуживающий спрей в нос 3 раза в день в течение пяти дней и УВЧ на область левой верхнечелюстной пазухи 6 раз. Через день была произведена повторная пункция левой верхнечелюстной пазухи. Промывные воды были чистые. После 7 дневного курса лечения больной чувствовал себя хорошо, никаких жалоб не предъявлял. Особенность данного наблюдения заключается в том, что длительное пребывание ринолита в полости носа вызвало гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи. 88 М.Ю. Мухина, А.В. Петрова, О.В. Степанова ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЛЮКОМЕТРОВ В РАБОТЕ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи», г. Чебоксары В клинической практике глюкозу определяют: в венозной крови (материал исследования – кровь, взятая из вены) с использованием анализаторов; в капиллярной крови (материал исследования – кровь, взятая из пальца). Данный метод наиболее распространен на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, поскольку для проведения исследования требуется малый объем крови (обычно не более 0,1 мл) и наличие портативного устройства – глюкометра. Глюкометр – это электронное устройство индивидуального контроля уровня глюкозы в крови. Пробу крови для теста берут с помощью специального автоматического устройства, позволяющего сделать прокол кожи пальца стерильным ланцетом. Капля крови наносится на тест-полоску, введенную в держатель глюкометра. Через определенный промежуток времени (30-45 сек.) прибор подает серию звуковых сигналов и отражает на экран результат определения глюкозы в крови. Виды глюкометров, используемых в работе выездных бригад скорой медицинской помощи На сегодняшний день в работе выездных бригад скорой медицинской используется несколько разновидностей приборов: 1. «Сателит» ПКГ-02 – экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови в комплекте с полоской электрохимической однократного применения. Этот прибор прост и удобен в эксплуатации. 89 2. One Touch «Ultra» - прибор, который дает возможность использовать для анализов образцы крови, полученные не только из пальца, но и из предплечья и ладони, что обеспечивает больший комфорт со стороны пациента. 3. ACCU-CHEK Performa Nano – глюкометр, преимущество которого – быстрое получение результата в течение 5 секунд, а также предупреждение о гипогликемии. Показания для применения глюкометров на догоспитальном этапе: Определение концентрации глюкозы в крови используется в практике скорой медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи при следующих клинических состояниях и заболеваниях: сахарный диабет; комы; заболевания поджелудочной железы; заболевания печени; судорожный синдром; острое нарушение мозгового кровообращения; острый инфаркт миокарда; эклампсия беременных; отравления. Показания глюкометров должны рассматриваться как ориентировочные и требуют подтверждения лабораторными методами. В 2006 году в рамках Национального проекта «Здоровье» каждая выездная бригада скорой медицинской помощи МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Чебоксары была оснащена новым оборудованием. Анализ использования глюкометров показал, что в 2007 году было проведено три тысячи анализов уровня глюкозы в крови, что составляет 2,9 % от общего количества вызовов. В 2008 году – 5484 анализов, что составляет 4 % от общего количества вызовов. В 2009 году – 13304 глюкометрий, что составляет 10,4 % от общего количества вызовов. 90 Выводы: таким образом, на основании наших клинико-статистических наблюдений применение глюкометров в условиях оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе имеет следующие положительные моменты: внедрение несложного метода определения глюкозы в крови с помощью глюкометров в условиях скорой помощи значительно облегчает диагностику, дифференциальную диагностику и оказание медицинской помощи при различных заболеваниях. использование глюкометра является необходимостью при первичном осмотре больного, в особенности, когда больной находится в коматозном состоянии. исключение или подтверждение диагноза на основании показаний глюкометра совместно с другими методами обследования является важным фактором при первичном осмотре больного в условиях скорой и неотложной помощи. Давыдова М.Н., Евдокимова Г.Л., Агеичева Л.Б ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи», г. Чебоксары Бронхиальная астма - это заболевание, развивающееся на основе хронического воспаления бронхов, их гиперактивности и характеризующиеся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, гиперсекреции слизи и отеком стенки бронхов. Термин «астма» ввел Гиппократ, что в переводе с греческого означает «удушье». Эта болезнь основательно изменяет качество жизни и с трудом поддается лечению. 91 В России бронхиальная астма диагностируется у 10% детей и у 5% взрослого населения. На долю больных бронхиальной астмой приходится около 3% от всех вызовов бригад скорой медицинской помощи в России. Только в 2009г. в г. Чебоксары бронхиальная астма являлась поводом для вызова СМП у более 2 тыс. пациентов, что составило 8,9% всех случаев заболеваний органов дыхания. В 3/4 случаев поводом для обращения за медицинской помощью служат жалобы на одышку или удушье. Заболеваемость болезнями органов дыхания и бронхиальной астмой за три года в Чувашской республике и г. Чебоксары № 1 2 3 4 Заболеваемость Всего случаев 2007г. Болезни органов дыхания в 55 172 ЧР Болезни органов дыхания 18 987 в г. Чебоксары Бронхиальная астма 8 929 (16,2%) в ЧР Бронхиальная астма 2 718 (14,3%) в г. Чебоксары Первым шагом на этапе СМП является 2008г. 52 600 2009г. 60 737 19 555 22 452 7 196 (13,6%) 5 644 (9,2%) 2 397 (10,6%) 2 007 (8,9%) выявление экспираторного характера одышки, которая документирует наличие бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей, где имеется бронхоспазм, гиперсекреция слизи и отек слизистой. Вторым шагом- является проведение дифференциальной диагностики с бронхиальной обструкцией, вызванной инородным телом, опухолью или отеком гортани, при которых выражено затруднение, как вдоха, так и выдоха. Третий шаг - классификация бронхиальной астмы. В большинстве стран Европы и Америки c 1918г. бронхиальную астму делят на неинфекционно - аллергическую (атопическую) и инфекционно - зависимую, в качестве отдельных вариантов выделяют аспириновую астму и астму физического усилия. Фазы течения бронхиальной астмы: • обострения • стихающее обострение • ремиссии Обострение бронхиальной астмы может быть в виде: - приступа остро развивающегося или прогрессирующего удушья, затрудненного или свистящего дыхания, спастического кашля или сочетания этих симптомов; 92 - затяжной бронхиальной обструкции, которая характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которой могут повторяться приступы удушья различной тяжести. По степени тяжести: 1. легкая 2. среднетяжелая 3. тяжелая 4. астматический статус - тяжелое и опасное для жизни состояние - затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими лекарственными средствами в течение нескольких часов. Четвертый шаг - это критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы. Для успешного оказания помощи больным на догоспитальном этапе необходимо помнить, что пациент с бронхиальной астмой, помимо бронхо – обструктивного синдрома, имеют огромный спектр сопутствующей патологии, состоящей из комбинации трех и более болезней. Часто встречающиеся сочетания: - Артериальная гипертония и бронхиальная астма (85%) - Острый инфаркт миокарда и бронхиальная астма (женщины-15%; мужчины – 27%) - ИБС и бронхиальная астма (32-44%) - ОНМК и бронхиальная астма (12-26%) и др. Именно поэтому одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов в данных случаях недопустимо. В этих ситуациях особую роль приобретают новые технологии, а именно аэрозольная доставка лекарственных средств в дыхательные пути, благодаря чему достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только уменьшать проявления бронхоспазма, но и значительно снижать частоту побочных эффектов. В настоящее время широкое применение находит небулайзерная терапия. Слово «небулайзер» происходит от латинского слова «nebula», что означает «туман». Пятый шаг - небулайзерная терапия это способ доставки лекарственного вещества к месту хронического аллергического воспаления, т.е. в бронхи. Небулайзер - это устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Цель терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного для получения эффекта в короткий период времени (5-10 минут). При этом создается высокая концентрация лекарственного веще93 ства в легких, что не требует коррекции ингаляции с актом вдоха. Преимущества небулайзерной терапии: • отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; • непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; • возможность использования высоких доз препарата и получение эффекта за короткий промежуток времени • быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества • легкая техника ингаляции • возможность применения у детей раннего возраста, пожилых, тяжелобольных пациентов и больных с выраженной обструкцией бронхов • позволяет применять ингаляции совместно с кислородом (при астматическом статусе /осторожно при цианозе/ со скоростью 2-4 л/мин) Единственным, зарегистрированным в России ингаляционным глюкокортикоидом для небулазерной терапии, уменьшающим аллергическое воспаление бронхов, является будесонид. На отечественном рынке он представлен препаратом «пульмикорт» -0,5мг/мл. Препарат вводится только с помощью компрессорного небулайзера, объем вводимого раствора 3-4 мл. Доза для взрослых пациентов - начало терапии 2мл в сутки, поддерживающая доза для лечения 0,5 - 4мл в сутки, обострение БА - 4-8мл в сутки. № Использование небулайзера Всего случаев 2007г. 2008г. 2009г. 1 В Чувашской Республике 3 764 3375 4348 2 В г. Чебоксары 913 863 1418 В 2009г. по ЧР небулайзерная терапия использовалась в 77%, в г. Чебоксары - в 70% случаев заболеваний органов дыхания. Шестой шаг - врач скорой медицинской помощи при назначении лекарственной терапии и определения показаний для госпитализации больных бронхиальной астмой должен руководствоваться алгоритмом неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы. Алгоритм неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы Тяжесть обострения Медикаментозная терапия Результат 94 Легкий приступ Среднетяжелый приступ* Тяжелый приступ* Астмотический** статус Сальбутамол 2,5мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-15 мин или беродуал 1мл (20 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика до 3 раз в течение часа. Примечание: здесь и ниже - оценить терапию бронходилятаторами через 20 минут. Сальбутамол 2,5 - 5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 515 мин или беродуал 1 - 3 мл (20- 60 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин. + преднизолон 60 мг в/в или пульмикорт 1000 мкг в течение 5-10 мин Купирования приступа 1. Купирование приступа 2.Госпитализация в терапевтическое отделение беродуал 1 - 3 мл (20- 60 капель) через небулайзер в течение 10-15 Госпитализация в мин. + преднизолон 120 мг в/в + пульмикорт 2000 мкг через небулай- терапевтическое отзер в течение 5-10 мин деление Сальбутамол 5,0 мг (2 небулы) через небулайзер в тече- Госпитализация в реанимационное ние 5-15 мин или беродуал 3 мл ( 60 капель) через небуотделение лайзер в течение 10 -15 мин. + преднизолон 120 мг в/в + пульмикорт 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин При неэффективности - интубация трахеи, ИВЛ, кислородотерапия. *При отсутствии небулайзера или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0 - 20,0 мл внутривенно в течение 1-ой минуты. **При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1%- 0,5 мл (подкожно). Таким образом, частой причиной вызова СМП является обострение бронхиальной астмы или астматический статус. Эти состояния не купируются больными обычными противоастматическими лекарственными средствами в течение нескольких часов. Ведущее место на этапе скорой медицинской помощи отводится небулайзерной терапии, сегодня это эффективный и надежный метод лечения острых и хронических респираторных заболеваний, бронхиальной астмы, как у взрослых, так и у детей. Небулайзерная терапия позволяет уменьшить количество госпитализаций в 2 раза, количество повторных вызовов – в 5раз, что приводит к уменьшению затрат на организацию помощи этим пациентам. Показано снижение вызовов заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы за три года (2007-2009г.) по Республике и в г. Чебоксары на 6-7%. Важную роль в профилактике данной патологии занимают образовательные программы (астма-школы) и диспансерное наблюдение врача общей практики. 95 Н. А. Пивень, Э. В. Клементьева, Т. В. Наумова СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПЕРВИЧНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТКИ С НАРКОМАНИЕЙ МУЗ «Городской клинический центр» г. Чебоксары Острый инфекционный эндокардит - это воспалительное заболевание эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно - токсическими (септическими) симптомами, характеризующееся быстрым разрушением створок клапанов и развитием иммунных осложнений, частым формированием гнойных отсевов в различных органах и тканях, высокой летальностью. Установлены особенности современного инфекционного эндокардита, отличающие течение данной патологии по сравнению с таковой до эры антибактериальной терапии: -изменение возрастной структуры инфекционного эндокардита: средний возраст пациентов составляет 55 лет и старше, что в определенной степени можно объяснить наличием большего числа предпосылок для возникновения инфекционного эндокардита в старших возрастных группах - инволютивные изменения в клапанных структурах, меньшая состоятельность иммунитета, неблагополучная реология крови с формированием тромботических наложений на клапанах и пристеночном эндокарде; -рост заболеваемости инфекционным эндокардитом, благодаря совершенствованию диагностики вследствие широкого применения ультразвуковых методов обследования; -растущее разнообразие флоры: выделение, наряду с лидерами – зеленящим стрептококком и золотистым стафилококком, группы грамнегативных микроорганизмов, характерных возбудителей инфекционного эндокардита (НАСЕК); -появление новых форм болезни, таких как инфекционный эндокардит у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе; инфекционный эндокардит оперированного сердца, в основном на фоне протеза; инфекционный эндокардит наркоманов; -увеличение частоты нозокомиальных инфекционных эндокардитов вследствие широкого применения внутривенных вливаний, катетеризации вен, расширения объема диагностических эндоскопии и т. д. Основой медикаментозного лечения инфекционного эндокардита является антибактериальная терапия, которая проводится эмпирически неотложно сразу после заверше96 ния взятия крови на стерильность. Назначение неадекватной терапии приводит к увеличению летальности. Больная М. 25 лет. Диагноз: Осн: Острый первичный инфекционный эндокардит бактериальной и грибковой этиологии с локализацией на трикуспидальном клапане и развитием недостаточности III степени, аутоиммунная фаза. Осл: Полиорганная недостаточность. ДВС синдром с явлениями гиперкоагуляции, тромбоэмболический синдром. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии не исключается. Сепсис. Септикопиемия. Двусторонняя деструктивная пневмония не исключается стафилококковой этиологии. Двусторонний экссудативный плеврит. Гидроперикард. Анемия тяжелой степени. Асцит. НК III ФК 4. Соп: Хронический вирусный гепатит С. Эрозивный бульбит, поверхностный гастрит. Хронический пиелонефрит, обострение, ХПН 0. Больная поступила в терапевтическое отделение МУЗ ГКЦ 24.04.07 с предварительным диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение. Жалобы: боль в поясничной области с обеих сторон, учащенное мочеиспускание, повышение температуры до 37.5-38.0С в течение месяца, боли в коленных суставах, одышка при нагрузке, общая слабость, сердцебиение, кашель с трудноотделяемой мокротой. Анамнез заболевания: Считает себя больной с начала марта 2007 года, когда повысилась температура тела до38-39С и сохранялась на таких цифрах в течение месяца, по поводу чего лечилась нестероидными противовоспалительными препаратами (парацетамол) без эффекта. К участковому терапевту обратилась 27.03.07, проведено флюорографическое исследование грудной клетки – изменений не обнаружено. Общий анализ крови от 29.03.07 палочкояд. нейтрофилов- 22%, СОЭ 27 мм/ч. С диагнозом лихорадка неясного генеза направлена в инфекционное отделение БСМП, где осмотрена инфекционистом, хирургом, гинекологом, урологом. В БСМП находилась на стационарном лечении в урологическом отделении с 29.04.07 по 7.04.07 с диагнозом: Хронический пиелонефрит справа, обострение. Однако при проведении дополнительного обследования выявлены маркеры хронического вирусного гепатита С. Выписана домой с улучшением, рекомендовано наблюдение участкового терапевта и инфекциониста. Вместе с тем, в домашних условиях сохраняется повышение температуры до субфебрильных цифр, появляется кашель, одышка, ломота во всех суставах, выраженная общая слабость. Повторно обращается к участковому терапевту и в экстренном порядке направляется в терапевтическое отделение. 97 Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, сезонные вирусные инфекции. Вредные привычки: курит с 16 лет по полпачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотическими веществами отрицает. В зарегистрированном браке не состоит, имеет сына, 8 лет. Роды -1, беременность 1. Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное, ходит с трудом из-за болей в коленных суставах. Кожные покровы бледные, субиктеричность склер. Болезненность при пальпации коленных суставов. Отеков нет. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, частота дыхательных движений - 22 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, ритм сердца правильный, тоны приглушены, тахикардия ЧСС = 120 в минуту. АД 110/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, стул регулярный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, край печени чувствителен при пальпации. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, учащенное мочеиспускание. В OAK от 24.04.07 - анемия средней степени тяжести, гипохромия, лейкоцитоз со сдвигом влево до п/я 19%, токсическая зернистость 2+. В О AM от 25.04.07 – лейкоцитурия, 8-10 в поле зрения, белка нет. Посев крови на стерильность от 26.04.07, 27.04.07 - микрофлора не выделена. Кроме того, повышение мочевины до 12,84 мм/л, уровня креатинина до 127 мкм/л. Мокрота на ВК№3, моча на ВК№3 – результат отрицательный. Анализ крови на ВИЧ- инфекцию от 26.04.07 - антитела к ВИЧ не обнаружены. Рентгенограмма органов грудной клетки от 25.04.07 - двусторонняя полисегментарная (септическая?) пневмония. Рентгенограмма коленных суставов в прямой проекции - костной патологии не определяется. ФГДС от 25.04.07 : острый эрозивный бульбит, поверхностный гастрит. УЗИ ОБП и почек от 25.04.07: диффузное увеличение правой доли печени. Спленомегалия. Незначительная каликоэктазия обеих почек. Умеренное увеличение размеров почек с обеих сторон. ЛОР: лакунарная ангина. Микоз? Учитывая данные рентгенологического исследования органов грудной полости, больной проводится терапия в соответствии со стандартом ведения внебольничной двусторонней полисегментарной (септической?) пневмонии тяжелой степени. Несмотря на массивную антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную терапию, нарастает 98 одышка, сохраняется гектическая лихорадка. Данное обстоятельство в совокупности с гепатоспленомегалией, суставным синдромом, лакунарной ангиной, лейкоцитозом, маркерами хронического вирусного гепатита С позволяет выставить клинический диагноз: Сепсис. Септикопиемия. Двусторонняя полисегментарная септическая пневмония. Анемия средней степени тяжести. Хронический вирусный гепатит С. Реактивный артрит. Несмотря на массивную терапию с 24.04.07 по 10.05.07 состояние больной продолжает ухудшаться: нарастает одышка, которая фиксируется при незначительной физической нагрузке и разговоре. Пациентка занимает вынужденное положение из-за ортопноэ, появляются отеки на нижних конечностях. Печень выступает на 6 -7 см из-под реберной дуги. При УЗИ плевральных полостей от 3.05.07 определяется свободная жидкость в обеих плевральных полостях со взвесью и фибриновыми нитями в значительном количестве, больше слева. Кроме этого установлены признаки асцита, отмечается нарастание правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности. В анализе периферической крови нарастает анемия: уровень гемоглобина уменьшается с 87-до 49 г/л, сохраняется лейкоцитоз, токсическая зернистость 3+, тромбоцитопения. Диагностический поиск продолжается, дифференциальный диагноз проводится с диффузными болезнями соединительной ткани, заболеваниями крови. Впервые высказывается мнение об инфекционном эндокардите. 7.05.07 - при эхокардиографическом исследовании выявлены вегетации на створках трикуспидального клапана. Регургитация на аортальном клапане - 0 -1 ст., на митральном клапане -I -II ст., на трикуспидальном клапане - III — IV ст., При детальном расспросе пациентка признается, что в течение года принимала внутривенно наркотические препараты в виде раствора из семян мака. С 10.05.07 по 22.05.07 больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении № 2 ГУЗ «РКД», в которое госпитализирована с целью подготовки к оперативному лечению. В данном отделении сохраняются клинические признаки сепсиса, поражения сердца септическим процессом с формированием недостаточности трикуспидального клапана III ст. и развитием недостаточности кровообращения в обоих кругах. Помимо этого, отмечаются проявления деструктивной пневмонии, ДВС-синдрома, подозревается тромбоэмболия в мелкие ветви легочной артерии. На фоне проводимой терапии нормализуется температура тела, уменьшаются симптомы сердечной недостаточности, что в целом определяет в заметное улучшение в субъективном состоянии. Больная консультируется кардиохирургами г. Казани, которые в оперативном лечении отказывают из-за деструктивной пневмонии. В связи с этим пациентка переводится в терапевтическое отделение МУЗ «ГКЦ» для продолжения терапии. 99 После завершения непрерывного 6-ти недельного курса антибактериальной терапии проведена повторная рентгенография органов грудной клетки. Отмечена положительная динамика в виде разрешения двусторонней полисегментарной пневмонии. Больная находится в удовлетворительном состоянии, самостоятельно себя обслуживает, гуляет по территории больницы. Общие клинические и биохимические анализы крови без отклонений от нормы. Двукратное проведение анализа мочи на содержание опиатов определяет отрицательный результат. При проведении ультразвукового исследования сердца от 18.06.07 установлено, что вегетации на трикуспидальном клапане и его недостаточность сохраняются. Выписывается домой для наблюдения участковым терапевтом, кардиологом. Рекомендована консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Таким образом, внутривенное употребление наркотических препаратов является риском возникновения инфекционного эндокардита, а особенностью клинического течения инфекционного эндокардита у наркоманов является поражение трикуспидального клапана. Данное клиническое наблюдение показывает, что диагностика инфекционного эндокардита представляет определенные трудности, особенно при отсутствии тщательности сбора анамнеза болезни и жизни. Т. В.Наумова, И. Ю. Лисенкова, Э. В. Клементьева, Н. А., Пивень, Н. В. Гавришкина ПНЕВМОНИЯ - ОСЛОЖНЕНИЕГРИППА А (Н1N1). СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ МУЗ «Городской клинический центр», г. Чебоксары Внебольничные пневмонии относятся к наиболее частым заболеваниям и являются одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием в альвеолах экссудата. В данной статье речь пойдет о пневмонии, развившейся после гриппа. 100 В настоящее время в зависимости от характера возбудителя выделяют первичную (гриппозную), вторичную (как правило, бактериальную) и смешанную (вируснобактериальную) пневмонии. Случаи заболевания людей инфекцией, вызванной вирусом гриппа типа А (Н1N1), возникшие с конца марта 2009 года, подтверждены у лиц, проживающих в Калифорнии, Техасе, Мексике, а с осени 2009 года и в России зарегистрированы случаи развития тяжелого респираторного заболевания, включая случаи со смертельным исходом. Больная Г., 34 лет, поступила в терапевтическое отделение МУЗ «ГКЦ» 14.11.09. Пациентка доставлена бригадой «скорой помощи». Жалобы при поступлении на сухой мучительный кашель, повышение температуры тела до 39 градусов, выраженную общую слабость, потливость. Считает себя больной с 12.11.09., когда почувствовала головокружение, на фоне которого упала, однако сознание не теряла, но было отмечено снижение артериального давления до 60/40 мм рт. ст. Одновременно с этим появились головные боли, «ломота» в теле. Пациентка вызвала участкового врача 12.11.09, который поставил диагноз «ОРВИ», назначил арбидол по 2 капсулы 4 раза в день, пентафлуцин, амброксол. В связи с усилением одышки и не снижающейся высокой температурой тела 14.11.09. в 22 часа больная вызвала бригаду «скорой помощи», которая доставила пациентку в приемный покой МУЗ «ГКЦ». При осмотре в приемном покое МУЗ «ГКЦ» число дыхательных движений - 24 в мин., АД=105/70, частота сердечных сокращений и пульс - 96 в мин., температура тела37,8 градусов. При объективном обследовании на фоне жесткого дыхания справа в подлопаточной и аксиллярной области выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. В общем анализе крови при поступлении: Нв-145г/л, лейк.-6,7х109/л, палочкояд.-11%, сегментояд.-60%, лимф.-20%, моноц.-3%, СОЭ-15 мм/час. На рентгенограмме органов грудной полости справа от 2 ребра до купола диафрагмы во всех зонах выявлено негомогенное понижение прозрачности легочной ткани, слева в 3-4 межреберье - понижение прозрачности легочной ткани. Заключение рентгенолога: двусторонняя полисегментарная пневмония. Был выставлен диагноз: «Правосторонняя внебольничная нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести». Назначена антибактериальная терапия: цифран по 100 мл внутривенно капельно, дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, отхаркивающие, продолжен прием арбидола. С 16.11.09. состояние больной ухудшилось: появилась мокрота с прожилками крови, усилилась одышка до 40 в мин., кашель приобрел изнуряющий непродуктивный характер, сохранялась фебрильная температура, нарастал акроцианоз. В связи с тяжестью состояния, обусловленной дыхательной недостаточностью, начинающимся отеком легких, 101 больная переведена в отделение анестезиологии и реанимации. В общем анализе крови: лейкоцитоз 11,8х109 /л с палочкоядерным сдвигом до 10%, сегментояд.-67%, лимф.-18%, моноц.-5%, СОЭ-35 мм/ч. Отмечено снижение общего белка крови до 54 г/л, увеличение уровня билирубина до 31,3 мкмоль/л, аланинаминотрансферазы до 308 нмоль/сл, аспартатаминотрансферазы- до 348 нмоль/сл, уровня фибриногена - до 12,0 г/л, креатинина – до 100 мкмоль/л. В общем анализе мочи отмечена протеинурия, эритроцитурия, клетки почечного эпителия. К лечению добавлены цефалоспорины III поколения с макролидом, в частности, цефепим 2,0 2 раза в день внутривенно капельно и азитромицин 0,5 в день. Проводилось переливание свежезамороженной плазмы в объеме 540 мл, вводился полиоксидоний 0,6 в/м, проводилась гепаринотерапия. Назначались бронхолитики (эуфиллин внутривенно капельно, беродуал через небулайзер), отхаркивающие (амброксол), кислородотерапия. Консилиумом с участием профессора Саперова В.Н. выставляет диагноз: «Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение, осложненная острой дыхательной недостаточностью от 16.11.09, токсической нефропатией, реактивным гепатитом, предположительно вирусно-бактериальной этиологии, как осложнение после перенесенного гриппа от 12.11.09». Результат микробиологического исследования мазка из носа методом ПЦР от 18.11.09. на исследование РНК вируса гриппа А (Н1N1) был положительным, что подтвердило диагноз. В связи с положительной клинической динамикой 18.11.09 больная была переведена в терапевтическое отделение. 20.11.09. проведена рентгенограмма органов грудной полости, на которой отмечено уменьшение участков пониженной прозрачности с обеих сторон. Спирография от 24.11.09. выявила значительное снижение вентиляционной способности легких вследствие нарушений обструктивно-рестриктивного типа. Рентгенограмма от 27.11.09. выявила остаточные изменения правосторонней полисегментарной пневмонии. Рекомендован рентгенологический контроль через месяц. Пациентка выписана домой. Диагноз при выписке: «Внебольничная пневмония, двусторонняя полисегментарная, вирусно-бактериальной этиологии, тяжелое течение, как осложнение перенесенного гриппа А (Н1N1). Осл.: Острая дыхательная недостаточность III ст. от 16.11.09. Токсическая нефропатия. Реактивный гепатит с минимальной активностью. Реконвалесцент». Таким образом, особенностью течения пневмонии, развившейся на фоне гриппа А(Н1N1), является развитие дистресс-синдрома легких, острой дыхательной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточности. Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях эпидемиологического процесса заболеваемости гриппом, в том числе при сезонном подъеме заболеваемо102 сти, а также в период эпидемии и пандемии, когда число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает. Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии. Неэффективный и непродуктивный кашель, цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в минуту, снижение сатурации кислорода ниже 90% свидетельствуют о присоединении к течению осложненной формы гриппа острой дыхательной недостаточности. Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми формами гриппа. Необходима особая организация всего лечебного процесса, которая исходит из того, что больной является источником дальнейшего распространения вирусной инфекции и нуждается в госпитализации. Больные, у которых выявляются признаки угрозы жизни, должны помещаться в блок интенсивной терапии. Лечение больных с тяжелой формой гриппа включает назначение противовирусных препаратов, при развитии первичной бактериальной или вируснобактериальной пневмонии - назначение адекватной респираторной поддержки. Лечебная схема противовирусной терапии включает: оцельтамивир (тамифлю) 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; или занамивир для ингаляций (реленза) 2 ингаляции 2 раза в сут. в течение 5 дней; или ингавирин 90 мг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней; или арбидол 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней; или кагоцел в комбинации с арбидолом: кагоцел 72 мг в 1ые сутки, 36 мг/сут во 2-4 сутки, арбидол по 200 мг/сут в 4 приема каждые 6 часов в течение 7-10 дней. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Важной частью в лечении пневмонии у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмонии, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. У тяжелых больных способом введения антибиотиков является внутривенный. Эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов третьего и/или четвертого поколения, карбапенемов, фторхинолонов четвертого поколения, макролидов. Согласно наблюдениям пульмонологов г. Москвы за больными с пневмониями на фоне гриппа А(Н1N1), осложненными дистресс – синдромом легких, показано, что у таких пациентов возрастает риск развития фиброзирующего альвеолита. В связи с этим возникает необходимость наблюдения за такими пациентами в течение года с определением функции внешнего дыхания, что и было рекомендовано данной пациентке. 103 Л.В. Белоглазова, К.В. Нестерин, В.В. Дубов, А.В. Дубова РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ МУЗ «Городская клиническая больница №1», г. Чебоксары В настоящее время инсульт является одним из самых распространенных заболеваний в Российской Федерации. Ежегодная заболеваемость составляет 2,5-3 чел. на 1000 населения. Постинсультная инвалидность занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается всего 20% лиц, перенесших инсульт, при этом отмечено, что одна треть страдающих инсультом - люди трудоспособного возраста. Таким образом, данное заболевание является серьезной медикосоциальной проблемой современного общества, а реабилитация пациентов, перенесших инсульт, проводится недостаточно. В связи с этим, в Чувашской республике при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития в МУЗ «Городская клиническая больница №1» (МУЗ «ГКБ №1»)открыто отделение реабилитации. В данном отделении используются современные технологии для восстановления функций ходьбы, разработки тугоподвижных суставов, восстановления нарушенного голоса и глотания, обучение социальным и бытовым навыкам. Физическая реабилитация пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта является основным разделом программы восстановительного лечения. Из всего разнообразия методик по восстановительному лечению, существующих в настоящее время, в отделении используются кинезиотерапевтические, физиотерапевтические методики, а также новейшие технологии - роботизированная техника. С первых дней пребывания пациента в реабилитационном отделении, пациент осматривается специалистами междисциплинарной бригады, в которую входят врачневролог, кинезиотерапевт, врач физиотерапевт, психотерапевт, логопед, эрготерапевт, инструктор по лечебной гимнастике. В ходе обсуждения выявляются основные бытовые и социальные проблемы пациента. Коллективным решением специалистов является установление краткосрочных и долговременных целей реабилитации, предлагаются сроки, пути и методы решения поставленных задач каждым специалистом бригады. В ходе проведения реабилитационного процесса, дважды в неделю, члены междисциплинарной бригады контролируют результаты реабилитационной программы и определяют дальнейшую 104 стратегию реабилитации. При этом пациент является активным участником реабилитационного процесса. Оценка физических и функциональных возможностей пациента проводится с помощью следующих шкал: 1. Шкала Национального Института Здоровью (NIHSS); 2. Индекс Бартел; 3. Степень нарушение навыков ходьбы НИИ неврологии РАМН; 4. Оценка чувствительных нарушений НИИ неврологии РСМН; 5. Оценка спастичности Ашворт; 6. Шкала мышечной силы; 7. Шкала Ривермид; 8. Шкала Рэнкин; 9. Тест Берга; 10. Экспресс метод оценки глотательной функции. Из методов физической реабилитации в отделении используются методики: 1. Онтогенетически обусловленной кинезиотерапии; 2. Методика PNF; 3. Методика Войта. Для восстановления и выработки правильной функции ходьбы используется электромеханический тренажер ходьбы – Gait Trainer I, первый и лучший в своем классе тренажер, который выгодно отличается от беговых дорожек. С пациентами, у которых нарушена функция речи и глотания, проводит занятия логопед. Кабинет логопеда оснащен уникальным современным аппаратом VOCASTIM для проведения диагностики, терапии, оценки ее эффективности и автономной тренировки речи пациента. Для пациентов со сформировавшимися контрактурами паретичных конечностей, применяются аппараты статического прогрессивного вытяжения (SPS) по технологии JAS. В основе методики лежит механическое растяжение тугоподвижного сустава и его последующая релаксация, в режиме чередования каждые 5-8 минут в течение 30-40 минут. Физиотерапевтические методики применяются индивидуально по строгим показаниям. Для проведения процедур используются электротерапия, ультразвук, лазер-, магнитотерапия, гидромассажная ванна. После проведенного комплексного восстановительного лечения у всех пациентов отмечается достоверная позитивная динамика в соответствии со шкалами устойчивости в вертикальном положении, функциональных категорий ходьбы, Берга, Бартел, Рэнкин, 105 Ривермид, уменьшается спастичность по шкале Ашворт. Кроме того, достоверно повышаются показатели мышечной силы в нижних конечностях, улучшается координация. Таким образом, комплексный подход к реабилитации после перенесенного инсульта в раннем восстановительном периоде позволяет увеличить функциональную активность и повысить уровень самообслуживания пациентов к моменту выписки больного из стационара. О.В. Валеева, В.Н. Диомидова. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ИЗЪЯЗВЛЕНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНОЙ СТЕНКИ МУЗ «Городская клиническая больница №1», г.Чебоксары Впервые хроническая язва желудка описана в 1825 году. На основании только клинических симптомов обычно невозможно дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы желудка. Около 3% хронических язв желудка, которые считаются доброкачественными, на самом деле представляют собой рак желудка. В начале двадцатого века считалось, что рак желудка в большинстве случаев возникает из хронической язвы желудка, что было обосновано результатами рентгенологического исследования. Хроническая язва желудка как предраковое заболевание за последние десятилетия претерпела определенные изменения. Течение хронической язвы желудка характеризуется периодически возникающими эпизодами обострения и ремиссии, соответствующими периодам рецидива и заживления язвы. Частота рецидивов хронической язвы высокая и составляет около 70% в течение первого года после возникновения. Рецидивы хронической язвы желудка возникают всегда в одном и том же месте, при этом осложнения хронической язвы желудка возникают у 20% пациентов. Среди них наиболее опасными для жизни являются перфорация язвы и язвенные кровотечения, занимающие 35-40% всех осложнений. В стандарте лучевой диагностики считается, что на первом этапе исследования желудка должны использоваться рентгенологические и эндоскопические методы. Большой потенциал в улучшении результатов как первичной диагностики (выявление опухоли), так и вторичной диагностики заболевания (установление стадии болезни) имеют та- 106 кие новые диагностические технологии, как комплексное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография. Прогрессивное развитие ультразвуковой техники, экономичность, безвредность, возможность одновременного исследования многих органов брюшной полости и забрюшинного пространства делают эхографию одним из методов первичного обследования больных с заболеваниями органов пищеварения. Известно, что при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки различной локализации нарушаются не только процессы микроциркуляции, но и регионарный кровоток. Именно поэтому изучение особенностей кровоснабжения в процессе лечения представляет определенный интерес. Ультразвуковые допплеровские методики позволяют оценить различные свойства кровотока в доступных для исследования сосудах. Это обстоятельство радикально повышает возможности диагностики сосудистых нарушений в области гастродуоденальной зоны. Цель настоящего исследования – изучить особенности гемодинамики непарных висцеральных ветвей брюшной аорты у пациентов с хроническими изъязвлениями желудочной стенки. Материалы и методы исследования. Полипозиционные ультразвуковые исследования желудка и сосудов брюшной полости проводились на ультразвуковых диагностических сканерах NEMIO XG SSA-580A (TOSHIBA MEDICAL SISTEMS), My Lab 15, Aloka SSD-1700 c применением датчиков 3.5- 12МГц. В анализ работы включены данные ультразвукового исследования желудка и непарных висцеральных ветвей брюшной аорты 45 пациентов, обследование которых проведено в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ « Городская клиническая больница №1» г.Чебоксары Чувашской республики. Контрольную группу составили 15 пациентов без гастродуоденальной патологии. Возраст пациентов составил от 19 до 78лет. План комплексного обследования пациентов включал: - ультразвуковое исследование желудка, органов брюшной полости и почек; -ультразвуковое исследование брюшной аорты и ее висцеральных ветвей. -допплеровское исследование чревного ствола, селезеночной артерии, общей печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии с качественной и количественной оценкой кровотока. Исследования выполнялись строго натощак, после предварительной подготовки, включавшей соблюдение диеты с исключением продуктов вызывающих повышенное газообразование, после 6-8часового воздержания от приема пищи и жидкости. 107 После стандартного исследования органов брюшной полости и почек, проводилось ультразвуковое исследование аорты и ее висцеральных ветвей, оценка гемодинамических показателей кровотока, а затем сонографическое исследование желудка до и после заполнения его полости жидкостью. При УЗДГ брюшной аорты, чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА),селезеночной артерии (СА), общей печеночной артерии (ОПА) определяли параметры, отражающие гемодинамику артериального русла: максимальную линейную скорость кровотока (Vmax), минимальную линейную скорость кровотока (Vmin), средняя. скорость кровотока (ТАМХ). Также оценивали индекс пульсативности (IP), индекс резистентности (IR), систолодиастолическое соотношение (S/D). Кроме того осуществляли качественну. характеристику спектра частот допплеровских кривых. При ультразвуковом исследовании брюшной аорты у 9 больных обнаружены признаки ее атеросклеротических изменений: неровность и утолщение стенок аорты, пристеночные кальцинаты, атеросклеротические отложения. Одновременно с этим качественные и количественные признаки нарушения кровотока по показателям ЧС, ОПА, СА определялись у 25пациентов. Качественные признаки нарушения кровотока по показателям ЧС, ОПА, СА установлены 28 пациентов, из них у 12 и по показателю ВБА. Количественные признаки нарушения кровотока по этим артериям отмечены у 30человек. Ультразвуковое обследование указанных выше сосудов было предпринято в связи с тем, что они принимают непосредственное участие в кровоснабжении желудка. В острую фазу язвенной болезни наблюдается усиленный приток крови по чревному стволу, селезеночной и верхнебрыжеечной артериям. В общей печеночной артерии имеет место снижение реакции кровотока, а в воротной и селезеночной венах, наоборот, его увеличение. У пациентов, страдающих язвенной болезнью, вне зависимости от стадии заболевания. с возрастом отмечается снижение реакции сосудистой системы. Итак, дуплексное сканирование является информативным методом оценки состояния гемодинамики в сосудах брюшной полости у пациентов с изъязвлениями желудочной стенки. 108 В.В.Иванова, Р.С.Максимов, В.В. Дубов, А.В. Дубова БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА. ВЫБОР СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары Болезнь Паркинсона (БП) - неуклонно-прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы, проявляющееся главным образом двигательными нарушениями в виде гипокинезии, ригидности мышц, тремора покоя и постуральных расстройств, а также немоторными проявлениями (вегетативными, когнитивными, аффективными и другими расстройствами). Обязательным признаком БП является гипокинезия. Установлено, заболеваемость БП составляет 24 на 100 тыс. населения, распространённость около 100-140 на 100 тыс. населения. При этом, инвалидизация наступает через 3—5 лет после верификации диагноза, а средняя продолжительность жизни после начала заболевания составляет не более 15лет. Цель исследования: провести анализ течения БП и оценить эффективность терапии, а также разработать рекомендации по индивидуальному лечению пациентов. Материалы и методы исследования. Проведен анализ 21 истории болезни пациентов в возрасте от 41 до 79 лет с документированным диагнозом БП, находившихся на лечении в неврологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары. Средний возраст пациентов 62,4года. В исследование не включались пациенты, имеющие синдром паркинсонизма. Направительный диагноз «сосудистый паркинсонизм» имели 5 пациентов (25%), в процессе обследования у которых, данный диагноз не был подтвержден и установлен диагноз БП. Оценка состояния пациентов проводилась при поступлении больного в стационар и через 1 месяц в амбулаторных условиях по следующим критериям: 1. Форма, стадия БП по Хен - Яру, темп прогрессирования заболевания. 2. Оценка наличия и уровня когнитивных нарушений по краткой шкале оценки когнитивных расстройств (MMSE). 3. Оценка психотических расстройств по соответствующей шкале и депрессивной симптоматики по шкале депрессий Гамильтона. 3. Оценка повседневной активности по шкале Shwab end England. 4. Оценка проводимой терапии на догоспитальном этапе и в процессе наблюдения за пациентом. Стратегия лечения БП: 109 1. Лечение необходимо начинать с монотерапии. В молодом возрасте препаратами выбора являются агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) и препараты группы амантадина. При гиперкинетическом синдроме - холинолитики. При высокой стадии заболевания (2,5 – 3 ст. по Хен-Яру), снижении качества жизни и в возрасте старше 65-70 лет препараты, содержащие леводопу. 2. Лечение БП необходимо начинать с субэффективной дозы. Целью лечения должно стать не полное устранение симптомов заболевания, а такое улучшение, которое позволяет пациенту адекватно находиться в профессиональной, бытовой и социальной среде. 3. При прогрессировании болезни необходимо добавление других препаратов в субэффективной дозе. ДОФА-содержащие средства (ДСС) являются наиболее эффективными в лечении БП. За время наблюдения, у 3 пациентов(14,3%) удалось снизить дозу леводопы на 1020% от исходной (в среднем на 50 мг в сутки) на фоне приёма агонистов дофаминовых рецепторов. Однако средняя доза леводопы у исследуемых пациентов через 1 месяц наблюдения составила 480,8мг в сутки. Двум пациентам была увеличена доза леводопы с целью оптимизации лечения. Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР). Среди всех пациентов лишь один получал АДР - проноран( случай ювенильного Паркинсонизма). После осмотра и обследования больных, АДР были назначены 16 пациентам (76%) в средней суточной дозе 0,68 мг в пересчёте на препарат прамипексол. Хорошая переносимость препарата позволила оставить его на длительное амбулаторное лечение. Остальным пациентам (24%) АДР не назначался в связи с развитием побочных эффектов или отсутствием показаний. Холинолитики. Тригексифенидил получали при поступлении в стационар 5 пациентов (24%), при этом пациентов в возрасте старше 70 лет было 3 человека. Средняя доза препарата при поступлении в стационар - 5,6 мг в сутки. После осмотра и подбора индивидуальной терапии произведено уменьшение дозы препарата лицам пожилого возраста в 2 - 3раза. Средняя суточная доза через 1 месяц составила 2,3 мг. Препараты амантадинового ряда. Из группы амантадинов 2 пациента получали препарат «Мидантан» в дозе 300 мг в сутки в течение нескольких лет. Ингибиторы МАО типа В и ингибиторы КОМТ не использовались. Выводы. При выборе специфической противопаркинсонической терапии необходимо учитывать возраст пациента, форму и степень тяжести заболевания, наличие сопутствующей патологии и побочных эффектов от проводимого ранее лечения. 110 Назначение адекватной индивидуально-подобранной терапии при БП позволяет сохранить качество жизни пациента, предупредить развитие опасных осложнений со стороны соматической и психической сферы. Кроме этого, поддержание повседневной активности пациента на относительно высоком уровне, позволяет снизить прямые и косвенные расходы на ведение пациентов с этой нозологией. Гарантией успешного и сравнительно недорогого лечения является соблюдение основной стратегии лечения БП. М.В. Конькова, В.Н. Диомидова, Н.М. Конькова ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №1», г. Чебоксары Цель исследования – оценить эффективность использования ультразвуковой навигации при катетеризации подключичной вены. Материалы и методы исследования. В исследование включены 30 пациентов (из них-15 мужчин) в возрасте 18-56 лет. Проведено обзорное полипозиционное ультразвуковое сканирование подключичной области аппаратом Nemio XG SSA-580A Toshiba Medical Systems. Данная методика с применением датчика 7,5 Мгц позволяет оценить состояние мягких тканей, топографию сосудистого пучка, направление развития сосудов, а также скоростные показатели кровотока. В последующем была выполнена катетеризация подключичной вены (КПВ) с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени. В группу сравнения были включены 152 пациента, которым КПВ была выполнена в соответствии с анатомическими ориентирами. Результаты исследования. Общее количество осложнений при катетеризации подключичной вены в соответствии с анатомическими ориентирами составило – 5,62%. Структура осложнений представлена следующим образом: гематома – 4 случая (3%), некорректная позиция катетера – 2 случая (1,32%), пункция артерии – 1 случай (0,66%), узлообразование проводника – 1 случай (0,66%). При проведении катетеризации с использованием метода ультразвуковой навигации осложнений не зарегистрировано. Проведена сравнительная оценка эффективности использования разработанной методики (отношение числа успешно завершенных процедур катетеризации к общему числу ка- 111 тетеризации), а также количество процедур катетеризации, завершенных с первой попытки («первого вкола» иглы). Результаты исследования показали, что эффективность использования ультразвуковой навигации составила – 100%, в то время как эффективность катетеризации по анатомическим ориентирам – 88, 1%. Анализ числа попыток пункции подключичной вены показал, что 86,6% процедур под контролем ультразвуковой навигации выполнено с первой попытки. Катетеризация по анатомическим ориентирам была эффективной только в 61,2% случаев. Таким образом, ультразвуковой контроль катетеризации центральной вены позволяет значительно увеличить вероятность успешного завершения процедуры, уменьшить число осложнений и необходимость проведения многочисленных попыток пункции вены. Л.А.Воропаева ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ И ИЗЪЯЗВЛЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА МУЗ «Городская клиническая больница №1» Г.Чебоксары Ранняя диагностика рака желудка по-прежнему остается актуальной проблемой практического здравоохранения в связи с неуклонной тенденцией увеличения случаев злокачественных новообразований желудка. Установлено, что 60% больных погибают в первый год после установления диагноза. Среди всех опухолей желудка подавляющее большинство случаев составляет изъязвленный рак (более 80%) или первичноизъязвленный и язвенно-инфильтративный формы рака желудка, нередко скрывающиеся под маской хронической язвы желудка. В связи с этим существует проблема ранней дифференциальной диагностики доброкачественной язвы и изъязвленного рака желудка. Отмечено, что основным методом инструментального исследования при заболеваниях желудка является гастроскопия, позволяющая проводить оценку состояния слизистой оболочки желудка, осуществлять биопсию поверхностных слоев желудочной стенки. Однако в тех случаях, когда имеется эндофитная опухоль, локализованная под слизистой оболочкой желудка, эндоскопическая оценка глубоких слоев желудочной стенки является весьма сложной. Одним из возможных направлений в решении проблемы своевременной диагностики раннего рака желудка может быть использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) желудка. 112 Целью исследования является оптимизация ранней диагностики изъязвленных форм рака желудка на основании использования усовершенствованных технологий МРТ исследования. Обследовано 275 человек, из них 155 больных язвенной болезнью, 120 больных с изъязвленным раком желудка. Оптимальный результат исследования достигается благодаря использованию таких приемов, как исследование желудка натощак и с помощью тугого заполнения полости жидкостью, расширенной медикаментозной релаксацией стенки желудка, использованием дополнительных плоскостей сканирования и позиций пациента. Указанные методики позволяют детально исследовать структуру желудочной стенки за счет подавления перистальтических волн и снижения артефактов. При этом за счет детекции критериев нормы и/или патологии желудочной стенки расширяются возможности МРТ исследования желудка. Указанный метод позволяет повысить эффективность использования МРТ технологий для диагностики ранней изъязвленной раковой патологии полого органа пищеварения – желудка, и своевременно дифференцировать злокачественное изъязвление от хронической язвы желудка. Во всех случаях получали Т1 ВИ и Т2 ВИ с использованием продольных, поперечных, косых плоскостей сканирования. Использовали следующие проекции – аксиальная (стандартный абдоминальный протокол); коронарная – для лучшей детализации верхней трети тела желудка, кардиально-субкардиальных отделов, пищеводно-желудочного перехода; саггитальная – для улучшения исследования передней и задней стенок желудка (с использованием высокоскоростных программ с задержкой дыхания). МРТ исследование желудка показано больным с хроническими заболеваниями желудка, с длительно незаживающими и рецидивирующими язвами и эрозиями гастродуоденальной зоны, с абдоминальным болевым синдромом не уточненной локализации, пациентам с не уточненной анемией, с наличием метастазов в различных органах при не ясной локализации первичной опухоли. Показано, что информативность метода для проведения дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными изъязвлениями желудка составила: чувствительность – 95%; специфичность – 86%; точность – 94%. Результаты исследования показали, что внедрение высокотехнологичного способа МРТ исследования желудка расширяет возможности гастроэнтерологии и гастроонкологии, при этом существенно увеличивается эффективность ранней диагностики предраковых заболеваний и раннего выявления изъязвленного рака желудка. 113 Р.С.Максимов, В.В. Дубов, А.В. Дубова ИДИОПАТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА МУЗ «Городская клиническая больница №1», г. Чебоксары Нейропатия лицевого нерва является самой частой краниальной нейропатией, и ее распространенность составляет 13-24 пациента на 100 тыс. взрослого населения в год. Причиной поражения лицевого нерва могут быть различные заболевания. Так, например, инфекционные поражения на фоне бруцеллёза, туберкулёза, нейросифилиса и нейроСПИДа определяют клинику одно - или двустороннего поражения мимических мышц на фоне проявлений основного заболевания. Нередко имеется развития данной патологии с вирусом простого герпеса. Причиной нейропатии могут быть также сосудистая патология, травматические повреждения канала лицевого нерва, острые и хронические демиелинизирующие заболевания нервной системы. Гораздо реже развитию лицевой нейропатии способствуют опухолевые поражения мостомозжечкового угла, слюнных желёз или заболевания крови. В подавляющем большинстве случаев этиология острой невропатии неизвестна, и в этом случае речь идет об идиопатической нейропатии или параличе Белла. Провоцирующим фактором, как правило, является переохлаждение. Основными патогенетическими проявлениями являются отёк, ишемия и компрессия нерва в узком костном канале. При этом установлено, узость канала лицевого нерва может передаваться по наследству. Кроме того, известно, что артериальная гипертензия, сахарный диабет и беременность также способствуют развитию заболевания в связи с особенностями метаболических нарушений аксона лицевого нерва. В 2009 г. в неврологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №1» проведено обследование и лечение 13 пациентов в возрасте от 22 до 69 лет (из них - 13 женщин) с диагнозом «Идиопатическая нейропатия лицевого нерва». Вместе с тем, амбулаторно-поликлиническая помощь с данным заболеванием была оказана 5 пациентам. Лица трудоспособного возраста составили 9 человек(69%), инвалиды и пенсионеры - 4 человека(31%) соответственно. Локализация поражения лицевого нерва с обеих сторон была примерно одинаковой. Исследование показало, что 9 из 13 пациентов (69%) были госпитализированы в стационар «скорой помощью» с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». Как правило, симптомы прозопареза у этих пациентов отмечались утром и сопровождались болевыми ощущениями. Больные часто испытывали чувство страха, подозре114 вая инсульт. Все пациенты, обратившиеся в «скорую помощь», были доставлены в Региональный Сосудистый Центр Республиканской клинической больницы. После консультации ангионевролога и проведения нейровизуализации на магнитно-резонансном томографе, диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения» не был документирован, и больные госпитализировались в стационар по месту жительства. При этом, нейровизуализационный метод исследования был проведён 8 пациентам из 13 . Таким образом, в 9 случаях (69%) из 13 имелось расхождение направительного диагноза и диагноза при госпитализации в стационар соответственно. При анализе жалоб отмечено что боль испытывали 11 из 13 пациентов (84,6 %), что не противоречит данным литературы. Интенсивность боли как слабая (1-2 балла по шкале ВАШ) была обнаружена у 2 пациентов, умеренная (5-7 баллов) - у 8 пациентов и выраженная, нестерпимая боль (свыше 7 баллов по ВАШ) - у 1 пациентки соответственно. Сопутствующая патология в 2 случаях (15,4%) была представлена патология ЛОРорганов (катаральный средний отит и верхнечелюстной синусит), у 6 (46,1%) пациентов диагностированы заболевания сердечнососудистой системы и сахарный диабет. Большинство пациентов, 9 из 13 (69%), госпитализировались в неврологическое отделение спустя 3-4 дня от начала заболевания. Все пациенты получали стандартное лечение: короткий курс глюкокортикостероидов (преднизолон в дозе 1мг на кг в сутки перорально) в течение 7-10 дней, вазоактивные препараты (реополиглюкин, ксантины) и нейрометаболиты, восстановительные методы лечения (физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны). Пациентке с установленной герпетической этиологией (синдром Рамсея-Ханта) было проведено лечение ацикловиром. 3 пациентам глюкокортикостероиды не назначались в связи с поздней госпитализацией или наличием противопоказаний в виде нестабильной гемодинамики и неудовлетворительных показателей углеводного обмена. Средний срок лечения в стационаре составил 18,8 дня, наиболее солидным период госпитализации (45 койко-дней) оказался у пациентки с герпетическим поражением узла коленца лицевого нерва, имевшим осложненное течение заболевания. Средний срок пребывания пациентов на больничном листке составил - 17,6 дня. При этом данная пациентка была выписана с явлениями выраженного прозопареза и невралгии. Число пациентов, выписанных с выздоровлением, составило 6 человек (46%). Со значительным улучшением выписаны 4 пациента (30,5%) , у этих пациентов при выписке можно было обнаружить слабость лицевой мускулатуры в нижней части, при этом верхняя часть лицевой мускулатуры была восстановлена полностью. Неудовлетворительная 115 динамика восстановления отмечена у 2 пациентов (15,3%), что, по-видимому, было обусловлено сопутствующей артериальной гипертензией и нарушением углеводного обмена. По данным литературы, полное спонтанное восстановление наблюдается в 55% случаев, частичное - в 40%. У 3% пациентов восстановление функции лицевого нерва не происходит вообще. Выводы. Идиопатическая нейропатия лицевого нерва, как правило, имеет классическое течение. Представление об этой патологии позволяют врачу любой специальности своевременно поставить диагноз, что называется «от порога», не усложняя диагностическую процедуру. Отсутствие знаний классической картины нейропатии лицевого нерва способствует значительному «удорожанию» диагностических процедур на догоспитальном этапе. В редких случаях, при наличии тяжёлого сопутствующего заболевания, отсутствии или замедленной динамики восстановления, необходима консультация невролога и нейровизуализация для уточнения характера патологического процесса. С. Максимов, В.В. Дубов БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН В ЛЕЧЕНИИ ДИСТОНИЙ МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары Дистония (Д) - синдром, характеризующийся непроизвольными медленными или повторяющимися быстрыми стереотипными, упорядоченными движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание отдельных частей тела с формированием патологических поз. Выделяют первичную или идиопатическую дистонию и вторичную. Идиопатическая Д встречается чаще других (90%) и носит наследственный характер. Вторичные Д встречаются как необязательный симптом при последствиях черепно-мозговых травм, инсультов, при рассеянном склерозе, токсических и опухолевых поражениях головного мозга Наиболее часто среди Д встречаются первичные фокальные формы - цервикальная, краниальная. Распространённость цервикальной Д – 5,7, а блефароспазма – 3,6 на 100тыс населения. Распространенность иных форм (писчий спазм, ларингеальная, оромандибулярная Д) менее 1 на 100 тыс. населения. Фокальные Д поражают лиц трудоспо- 116 собного возраста, вызывают социальную дезадаптацию и инвалидизацию больных. Морфологический субстрат заболевания не найден. Этиология и патогенез неизвестны. Краниальная Д (блефароспазм) характеризуется двусторонним зажмуриванием глаз. Обычно заболевание встречается у женщин после 50 лет. В дебюте болезни пациенты жалуются на ощущение раздражения глаз и частое моргание и, нередко, длительное время получают лечение у офтальмолога. Со временем симптомы становятся более выраженными и затрудняют не только профессиональную, но и бытовую активность. Ухудшение возникает при ярком свете и порывах ветра, при волнении. Временное облегчение наступает при использовании т.н. корригирующих жестов (притрагивание к лицу, жевание, пение). Нередко наблюдается уменьшение или полное исчезновение симптомов на приеме у врача. Цервикальная Д (спастическая кривошея) характеризуется различным тоническим насильственным положением головы. Чаще болеют женщины в возрасте 20 - 40 лет, болезнь начинается внезапно и не имеет очевидной причины. Цервикальная Д сопровождается болью в 90% случаев. Также характерно наличие корригирующих жестов. Для лечения первичных фокальных Д используют следующие препараты: бензодиазепины, содержащие леводопу, миорелаксанты, нейролептики, антидепрессанты. Из дополнительных методов лечения применяются магнитотерапия и локальное тепло, психотерапия. Метод выбора для лечения фокальных первичных Д - ботулинотерапия, эффективность которой достигает 90 - 95%. Ботулинотерапия – применение ботулинического токсина типа А, который синтезируется анаэробной, повсеместно распространённой грамположительной палочкой. Механизм действия токсина обусловлен пресинаптической блокадой холинергической трансмиссии, т.е. химической денервацией, в следствие чего происходит локальный паралич мышц. Поврежденный токсином синапс не восстанавливается, однако через некоторое время формируется новый, т.е. происходит спраутинг. Это обстоятельство заставляет повторять процедуру ботулинотерапии через определенные промежутки времени (от 3 до 68 месяцев). В качестве иллюстрации приводится собственное наблюдение эффективности лечения токсином наиболее часто встречающихся Д. Для объективной оценки эффективности лечения применялись: 1. Рейтинговая шкала оценки спастической кривошеи (шкала TWSTRS). 2. Визуальная аналоговая шкала боли - ВАШ. 3. Шкала оценки спастичности Эшуорта. 4. Унифицированная шкала дистоний. 117 Больная Э., 54 года, лет. Диагноз: Цервикальная дистония, латеротортиколлис слева, 3 ст., по шкале TWSTRS - 39 баллов, по шкале дистоний – 5,5 баллов.иПродолжительность заболевания около 15 лет, в течение последних 1,5 лет получает ботулинический токсин типа А в виде препарата «Ботокс». Жалобы на скованность и перекошенность шеи влево, боли в шее до 4 - 5 баллов по ВАШ. При объективном осмотре отмечена перекошенность шеи слева в сторону и несколько с наклоном к левому плечу. Спастичность по Эшуорту отдельных мышц шеи до 2 – 2,5 баллов. Проведена инъекция «Ботокса» в дозе 200 ед. в наиболее «звучащие мышцы»: грудиноключичнососцевидную (кивательную), ременные мышцы головы и мышцу, поднимающую лопатку. Оценка терапии проводена через 10 дней. Отмечено уменьшение болевого синдрома на 2,5-3 балла по ВАШ, уменьшение выраженности напряжённости в шее. Объективно выявлены следующие изменения: по шкале TWSTRS оценка составила 22 балла, по шкале дистоний - 2 балла, оценка спастичности по шкале Эшуорта определила снижение тонуса на 1,5 балла. Больная С., 46 лет. Диагноз: Цервикальная дистония, латероретроколлис справа, 2 ст., по шкале TWSTRS - 42 балла, по шкале дистоний-7,5 баллов. Продолжительность заболевания 2 мес. Лечение в течение 1,5 месяцев бензодиазепинами и миорелаксантами в субмаксимальных дозах почти без эффекта. Жалобы на скованность мышц шеи, насильственный тонический поворот и наклон головы вправо, боли в шее по ВАШ - 5 баллов. Отмечены насильственный поворот и наклон головы к правому плечу, гипертонус мышц шеи до 3,5 баллов с клоническим компонентом. В связи с социальными причинами, пациентке была проведена ботулинотерапия в меньшей дозировке - 100 ед. вместо необходимых 200 препаратом «Ксеомин». Иньекции проводились в грудиноключичнососцевидную (кивательную), ременные мышцы головы и шеи, а также в мышцу, поднимающую лопатку унилатерально. Оценка также была проведена через 10 дней. Несмотря на применение относительно небольших доз токсина, отмечено субъективное уменьшение боли на 2,0 балла по ВАШ, уменьшение выраженности насильственного поворота шеи. Установлено, что по шкале TWSTRS оценка составила 35 баллов, по шкале дистоний - 3-3,5 балла. Оценка спастичности по шкале Эшуорта определила снижение тонуса на 1,5-2 балла. Больной В., 60лет. Диагноз: Краниальная дистония. Блефароспазм средней тяжести. Продолжительность заболевания – 1,5 года. Отмечает связь начала заболевания со стрессом. Лечение бензодиазепинами и миорелаксантами имеет короткий и несущественный эффект, что сопровождается значимым сниженим качества жизни в связи с усилением симптомов заболевания в течение 6 мес. Унифицированная шкала дистоний определила оценку состояния пациента в 6 баллов. Проведена иньекция препарата «Ксеомин» в до118 зе 47,5 ед., в мышцы орбикулярной зоны. Субъективное улучшение пациент наступило через 10 дней. Оценка по унифицированной шкале дистоний после ботулинотерапии составила 1,5-2 балла. Больная С., 71 год. Диагноз: Краниальная дистония. Блефароспазм средней тяжести. Продолжительность заболевания - 3 года. Жалобы на песок в глазах, насильственное зажмуривание, невозможность переходить улицу. Установлен гипертонус орбикулярных мышц по шкале дистоний в 8 баллов. Проведена иньекция препарата «Ксеомин» в дозе 48 ед. в мышцы орбикулярной зоны. Субъективное улучшение наступило через 8 дней. Самостоятельно переходит дорогу, читает, сохраняется насильственное зажмуривание при сильном ветре в лицо. Оценка по унифицированной шкале дистоний составила 2 балла. Таким образом, ботулинотерапия, является современным и эффективным методом лечения первичных дистоний. Применение данного метода позволяет значительно улучшить качество жизни пациента и сохранить его профессиональную и социальную адаптацию. Петрова О.В., Диомидова В.Н., Александрова В.П., Кудряшова М.Н., Иванова И.Г. ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары Малоинвазивные вмешательства (МИМ) в клинике внутренних болезней привлекают все большее внимание. Это направление является важным для прогресса инструментальной диагностики. Основным методом визуализации паренхиматозных органов при проведении МИМ является метод ультразвукового исследования (УЗИ). Процедура УЗИ состоит из двух этапов: проведение пункционного устройства в центр патологического очага с последующим диагностическим или лечебным воздействием в зависимости от клинической ситуации. Метод не обременителен для больных, не имеет лучевой нагрузки и доступен диагностическим подразделениям всех типов ЛПУ. Целью исследования явилось определение эффективности применения УЗассоциированных операций при различной хирургической патологии паренхиматозных органов. 119 С 2008 по 2010 года в МУЗ ГКБ №1 проведено более 200 МИМ под контролем УЗИ, из них: 74,4% - лечебно-диагностических; 9% диагностических; 16,6% - лечебных процедур. Среди всех МИМ преобладали вмешательства на почках - 49%; поджелудочной железе – 15%; желчном пузыре и желчевыводящих протоках – 13,5%; печени – 5,5%. Средний возраст пациентов составил 56,4±6,22 года (соотношение мужчин и женщин =1:1,2). Для оценки эффективности и определения преимуществ УЗ-ассоциированных МИМ была сформирована группа сравнения, которая состояла из пациентов с аналогичной хирургической патологией, после проведения полостных операций. Исследование показало, что эффективность МИМ под контролем УЗИ при наличии жидкостных гнойно-воспалительных образований составила 100%, т.е. завершилась полным исчезновением, при средней продолжительности пребывания больных в хирургическом стационаре 8,3 суток (для сравнения этот же показатель при полостных вмешательствах составляет 28,5 дней соответственно). Пункционное лечение кист паренхиматозных органов, в частности, почек и предстательной железы не выявило отрицательных результатов после МИМ. Хороший результат – уменьшение размеров кисты на 2/3 от первоначального объема при простом опорожнении кисты отмечен в 14% случаев. Полный регресс кисты отмечен в 66 случаях. Таким образом, эффективность пункционного лечения кист, сопровождавшийся полным регрессом кисты составила 86%. Средняя продолжительность пребывания пациентов в урологическом стационаре составила 5,7 дня (при стандартных операциях – 16,2 дней). Особенностью данного метода является психологический комфорт пациентов, обусловленный отсутствием применения ингаляционного наркоза, быстрым восстановлением к обычному жизненному ритму. Таким образом, применение МИМ под контролем УЗИ является методом необременительным для больного ввиду простоты проведения и отсутствия дополнительной лучевой нагрузки на пациента. Операция проводится в реальном масштабе времени, имеется возможность одномоментного непрерывного наблюдения за патологическим очагом и инструментом, введенным в него. Высокая информативность, дешевизна метода позволяют использовать его в качестве приоритетного метода диагностики и лечения кистозных изменений в паренхиматозных органах или гнойных процессов различной локализации. 120 Алъдякова Н.Н., Григорьева Т.С. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ТРАВМАХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Чувашской Республике-Чувашии», филиал-бюро №2, Г. Чебоксары Врач общей практики (семейный врач, ВОП) в процессе повседневной работы сталкивается с больными различного профиля, в том числе и с пациентами, перенесшими травмы нервной системы. Травмы нервной системы различного уровня (головного и спинного мозга, периферической нервной системы), проявляющиеся нарушением трофики и функции тазовых органов (т.е. расстройство мочеиспускания, дефекации и функций половых органов) не являются редкостью. Особенно велико социальное значение позвоночно-спинномозговой травмы, определяющейся высокой летальностью, тяжелыми и стойкими последствиями, резко изменяющими социальный статус пострадавшего, так как чаще страдают лица в возрасте до 45 лет, наиболее активных в социальном, трудовом и военном отношении. Сложность проблем позвоночно-спинномозговой травмы заключается в том, что пострадавший нуждается в помощи специалистов разных профилей: травматолога, нейрохирурга, невролога, уролога и т.д. Одним из наиболее частых и опасных осложнений, возникающих вследствие травм нервной системы являются нарушения функции тазовых органов. Патогенез их сложен и многообразен. Нарушение иннервации приводит к задержке мочи вследствие нарушения функции мочевого пузыря, а также к расстройству кровообращения в органах мочевыделительной системы. При двустороннем нарушении связей церебральных (корковых) зон мочевого пузыря со спинальными его центрами (это бывает при поперечном поражении спинного мозга на уровне грудных и шейных сегментов) возникает нарушение функции мочеиспускания. Такой больной не чувствует ни позыва, ни прохождения мочи по мочеиспускательному каналу и не может произвольно управлять мочеиспусканием. При остро возникшем нарушении в начале возникает задержка мочи, пузырь переполняется мочой и растягивается до больших размеров. Опорожнить его можно только при помощи катетера. Денервация внутреннего и наружного сфинктеров приводит к истинному недержанию мочи. Это возникает при поражении поясничных сегментов спинного мозга и корешков конского хвоста. В таких случаях больной не может удерживать мочу, она 121 выделяется непроизвольно, либо непрерывно, либо периодически. Встречается еще один тип расстройства мочеиспускания — парадоксальное недержание мочи, когда имеются элементы задержки мочи (пузырь постоянно переполнен, произвольно он не опорожняется), моча все время вытекает по каплям вследствие механического перерастяжения сфинктера. Тазовые нарушения — это не только нарушения функций мочевого пузыря, но и нарушения функции прямой кишки. При двустороннем поражении грудных и шейных сегментов спинного мозга (выше вегетативных спинальных центров иннервации прямой кишки) у больных отсутствует позыв к дефекации. При поражении спинальных центров на уровне крестцовых сегментов развивается вялый паралич мышц наружного сфинктера. При этом возникает недержание кала и газов, но могут быть и запоры (при твердых каловых массах), т.к. внутренний сфинктер остается закрытым (интернируется симпатическими волокнами). Истинное недержание кала бывает при одновременном страдании как крестцовых, так И верхних поясничных сегментов и их корешков. Расстройство дефекации и мочеиспускания обычно развивается одновременно, т.к. вегетативные центры в спинном мозге расположены вблизи друг от друга. К числу частых и наиболее опасных осложнений при травмах нервной системы относятся трофические нарушения в виде пролежней и язв, возникающие у 90% больных. Это объясняется тем, что нервные дистрофии входят в состав всех без исключения патологических процессов и особенно тех, которые развиваются на почве повреждения любого отдела нервной системы. Именно поэтому тяжесть и частота развития пролежней коррелирует с выраженностью повреждения спинного мозга. Степени нарушения трофики и нарушения функций тазовых органов имеют значение при определении степени ограничения жизнедеятельности и вынесении экспертного решения. Нарушение функции мочевого пузыря Легкая степень — способность больных удерживать мочу в течение 1,5-2 часов, осуществлять произвольное или автоматическое мочеиспускание при натуживании, слабой выраженностью чувства позыва к мочеиспусканию и прохождения мочи по уретре. При цистометрии емкость мочевого пузыря 200-250 мл. количество остаточной мочи 50-70 мл. (У мужчин количество остаточной мочи до 50 мл считается нормой, что обусловлено анатомическим особенностями, особенно если диагностируется хр. простатит Умеренная степень — больные не всегда могут контролировать мочеиспускание, мочевой пузырь опорожняется часто (через каждые 30-50 мин.) при интенсивном натуживании с выделением малых порций мочи (40-70 мл). Опущение 122 наполнения мочевого пузыря и прохождение мочи по мочеиспускательному каналу отсутствует. Отмечается недержание мочи при физическом напряжении. Емкость мочевого пузыря 500-700 мл при гипотонии детрузора и сфинктера, и 20-125 мл при гипертонии. Выраженная степень - непроизвольное учащенное мочеиспускание через каждые 10-30 мин., сменяющееся недержанием или задержкой мочи. Позыв к мочеиспусканию и чувство прохождения мочи по мочеиспускательному каналу отсутствуют. Емкость при гипотонии детрузора 550 -800 мл, количество остаточной мочи до 500-600 мл, при гипертонии детрузора 20-50 мл. Нарушение функции прямой кишки по степеням выраженности Выделяют три степени недостаточности функции прямой кишки. При недостаточности 1 степени больные жалуются только на недержание газов. Штриховой анальный рефлекс сохранен. При ректальном исследовании мышцы сфинктеров дифференцируются, тонус достаточен, волевые усилия удовлетворительные. Для II степени недостаточности анального сфинктера характерно недержание газов и жидкого кала. Анальный рефлекс снижен. При ректальном исследовании отмечается ослабление тонуса сфинктеров и волевых сокращений, дряблость мышц сфинктера. При недостаточности III степени наблюдается недержание всех компонентов кишечного содержимого. Раздражение кожи вокруг ануса, могут быть расчесы, мацерация и гиперпигментация. Частый стул изолирует больного от общества. Анальный рефлекс снижен или отсутствует. При пальцевом исследовании выявляется резкое снижение или отсутствие тонуса сфинктера, дряблость или нечеткость мышц анального жома. Для вынесении экспертного решения оценивается и степень выраженности трофических нарушений. Трофические нарушения при травмах периферической нервной системы Легкие — сглаженность кожного рисунка, истончение кожи в области ногтевых фаланг, потускнение ногтей, незначительная гипотрофия мышц: бедра —менее 6 см, голени — менее 4 см, плеча — менее 3 см, предплечья — менее 2см. Опорное укорочение нижней конечности на 2-4 см. Умеренные ~ грубая складчатось кожи, утолщение и деформация ногтей, гиперкератоз и образование трещин, и круглых мозолей, «пролысины» волосистого покрова кожи конечностей, гипер или депигментация кожных покровов ко123 нечностей, контрактура и деформации с умеренным нарушением функции суставов, западение межпальцевых промежутков, гипотрофия- мышц: бедра ~ от 6 до 8 см, голени - от 4 до 6 см, плеча -от 3 до 4 см, предплечья от 2 до 3 см. Опорное укорочение нижней конечности на 5-6 см. Выраженные — некротически-язвенные изменения кожи и ее дериватов, костные деформации («барабанные палочки») и деформации ногтей («часовые стекла»), контрактуры и деформации с выраженным нарушением функции суставов, выраженные атрофии мышц: бедра —более 8 см, голени —более 6 см, плеча —более 4 см, предплечья — более 3 см. Опорное укорочение нижней конечности на 7-9 и более см. Иллюстрацией вышесказанного могут служить данные филиала-бюро №2 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Чувашской Республике-Чувашии» за 20072009 Впервые признанных инвалидами вследствие травм нервной системы за 2007 – 2009 годы Нозологические 2007 2008 2009 формы всего % I II III всего % I II III всего % I II III Травмы НС Из них: ЧМТ Травмы позвоночника с повреждением спинного мозга Травмы переферической НС 13 100 3 4 6 15 100 5 4 6 11 100 4 4 3 8 2 61,5 15,4 1 2 4 - 3 - 13 - 86,7 - 5 - 4 - 4 - 9 2 81,2 18,1 2 2 4 - 3 - 3 23,0 - - 3 2 13,3 - - 2 - - - - - Повторно признанные инвалидами вследствие травм нервной системы за 2007 – 2009 годы Нозологические 2007 2008 2009 формы всего % I II III всего % I II III всего % I II III Травмы НС Из них: ЧМТ Травмы позвоночника с повреждением спинного мозга Травмы переферической НС 22 100 6 6 10 26 100 6 11 9 19 100 5 9 5 18 2 81,8 9,1 4 2 6 - 8 - 17 4 65,4 15,4 4 2 6 2 4 - 17 3 73,7 15,8 4 1 7 2 3 - 2 9,1 - - 2 5 19,2 - 3 2 2 10,5 - - 2 124 Как видно из таблиц и при первичном, и повторном переосвидетельствованиях лиц вследствие травм и заболеваний НС с нарушением функций тазовых органов преобладают инвалиды более тяжелых групп. Анализируя возрастной состав за период работы с 2007 – 2009 годы следует отметить, что остается высоким количество лиц трудоспособного возраста. В 2007 году число лиц впервые признанных инвалидами составило 11 человек (84,6%), в 2008 году – 11 человек (73,3%), в 2009 году 10 человек (90,91%). Среди лиц повторно признанных инвалидами вследствии травм нервной системы также стабильно первое место занимают лица трудоспособного возраста. В 2007 году число лиц повторно признанных инвалидами составило 18 человек (81,8%), в 2008 году – 21человек (80,7%) и в 2009 году – 15 человек (78,9%). С целью улучшения качества жизни инвалидам филиалом №2 разработаны индивидуальные программы реабилитации при первичном освидетельствовании для обеспечения техническими средствами реабилитации: противопролежневые матрасы, адсорбирующее бельё (памперсы, впитывающие пеленки), мочеприёмники с уропрезервативом. При повторном переосвидетельствовании учитываются сроки пользования этими средствами до их замены. Наименование Сроки пользования Противопролежневый матрац Не менее 3 лет Адсорбирующее бельё До 90 штук в месяц Мочеприемник с уропрезервативом 30 штук в месяц ВОП наиболее тесно контактирует с этой группой пациентов и с их родственниками. В его обязанности входит определение показаний для направления больного на МСЭ, оформление соответствующей документации. Показания для направления на бюро МСЭ 1. Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз со значительным нарушением функций и социальной недостаточностью вследствие тяжести травм нервной системы и медленном восстановлением, несмотря на активное лечение. 2. Невозможность вернуться к труду по специальности из-за особенностей двигательного дефекта и нарушений других функций. 3. Прогрессирующее течение травматической болезни нервной системы, с другими осложнениями (при сочетанной травме). Необходимые виды обследования для направления на МСЭ 1. ЯМРТ — позволяет получить многоплановое изображение спинного мозга, 125 выявить морфологические изменения других мягкотканых структур позвоночника (травматическая грыжи дисков, гематомиелия, эпидуральная гематома и др.). Морфологические изменения спинного мозга отчетливо визуализируются в остром периоде пояснично-спинногмозговой травмы, прослеживаются в промежуточном ификсируются в прогредиентном течении травматической болезни спинного мозга, что позволяет объективизировать морфологическую основу клинического синдрома. Возможность оценки состояния позвоночного канала, характера и степени компрессии спинного мозга, определяет показания, объем и тактику нейрохирургического вмешательства. 2. ЭМГ для объективизации синдромов прогрессирующей миелопатии, корешкового поражения. 3. Урологические обследования: цистометрия, дистоскопия, ЭМГ-оценка иннервации поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря (объективизация характера и степени нарушений его функции). 4. При необходимости осмотр травматолога, нейрохирурга. 5. Общие клинические анализы крови и мочи Критерии инвалидности I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности— неспособность к передвижению, выраженные нарушения тазовых органов (по критериям нарушенияспособности к передвижению и самообслуживанию третьей степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности: а) выраженное двигательные нарушения, значительные расстройства функций тазовых органов, стойкий выраженный корешково- болевой синдром (по критериям нарушений способности к передвижению, самообслуживанию II ст., к трудовой деятельности II и III ст.) б) прогрессирующее течение травматической болезни с развитием тяжелой посттравматической миелопатии. в) неясный клинический прогноз. III группа устанавливается при умеренном ограничение жизнедеятельности. Двигательные нарушения частично ограничивают возможность к передвижению, расстройства функции тазовых органов, препятствующие работе по основной профессии, а также при условии снижении квалификации или уменьшению объема производительной деятельности (по критериям нарушения способности и трудовой деятельности I ст.). 126 СОДЕРЖАНИЕ С. Р. Тюрникова ИТОГИ РАБОТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МУЗ «ПЕРВАЯ ЧЕБОКСАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМЕНИ П.Н.ОСИПОВА» 3 И. Орлов, А.В. Орлова ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ 9 Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю. ОCОБЕННОСТИОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 11 Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю. АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ) В ПОДГОТОВКЕ ЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ 14 Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю., Бусалаева Е.И., Васильева Н.П. ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 16 Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю., Бусалаева Е.И. ФОРМИРОВАНИЕ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 18 Артемьева Е.Г., Бусалаева Е.И., Васильева Н.П. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 20 Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 24 Е.И. Бусалаева, Н.П. Васильева, И.В. Опалинская СИНДРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ ВРАЧЕЙ 32 В.В.Аверин ПРИМЕНЕНИЕ ЛАВОМАКСА В ТЕРАПИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ 35 Т.К.Будкова КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА. УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ 36 Л.Л.Васильева ГРИПП НА ПОДХОДЕ 39 А. В. Иванова, А. Н. Мальцева КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ 42 127 Козлова В.И. ПРЕИМУЩЕСТВА ЦИФРОВОЙ ФЛЮОРОГРАФИИ 44 Л.А.Ладыкова СТРУКТУРА И УРОВЕНЬ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПО КЛАССАМ БОЛЕЗНЕЙ В РАЙОНЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ МУЗ «ПЕРВАЯ ЧЕБОКСАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. П.Н. ОСИПОВА» 45 Е.С.Майорова 47 РЕЗУЛЬТАТЫ УГЛУБЛЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ В МУЗ «ПЕРВАЯ ЧЕБОКСАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ.П.Н.ОСИПОВА" И.А.Обоева ТРУДНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ УЗЕЛКОВОГО ПОЛИАРТЕРИИТА 50 И.Е.Павлова ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ И МИОФАСЦИОТОМИИ ПРИ ФИБРОМИАЛГИИ 53 Н.В.Панова ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 56 Сарилова И.Л., Сергеева В.Е. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НЕЙРОПЕПТИДСОДЕРЖАЩИХ СТРУКТУР В ТИМУСЕ 58 Г.А.Смирнова СЛУЧАЙ УСКОРЕННОГО ЗАМЕЩАЮЩЕГО ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО РИТМА В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ 59 Н.В. Солдатова, И.Е. Павлова ИТОГИ ПРОВЕДЕНИЯ ГАСТРОШКОЛЫ 60 Артемьева Е.Г., Викторов Ю.Н. КЛИНИКИЕ И ДПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА 62 Викторов Ю.Н., Артемьева Е.Г. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ 67 Викторов Ю.Н., Артемьева Е.Г. ОЗОНОТЕРАПИЯ И УРОВНИ БИОГЕННЫХ АМИНОВ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ 72 Викторов Ю.Н., Артемьева Е.Г. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ 76 128 Артемьева Е.Г., Викторов Ю.Н. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 78 Шумилова М.В., Майрина Т. П. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ МАНИФЕСТНОГООСТЕОАРТРОЗА МИЛ-ТЕРАПИЕЙ И ПОЛЯРИЗОВАННЫМ НЕКОГЕРЕНТНЫМ СВЕТОМ 79 Л.П.Николаева СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА АЛКОГОЛИЗМА 81 С.И. Счётчикова, В.В. Смыслов ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЛЕВРИТОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 85 Г.В.Заморжева, З.Д.Идрисова ОСЛОЖНЕНИЕ РИНОЛИТА 86 М.Ю. Мухина, А.В. Петрова, О.В. Степанова ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЛЮКОМЕТРОВ В РАБОТЕ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 89 Давыдова М.Н., Евдокимова Г.Л., Агеичева Л.Б ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 91 Н. А. Пивень, Э. В. Клементьева, Т. В. Наумова СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПЕРВИЧНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТКИ С НАРКОМАНИЕЙ 96 Т. В.Наумова, И. Ю. Лисенкова, Э. В. Клементьева, Н. А., Пивень, Н. В. Гавришкина ПНЕВМОНИЯ - ОСЛОЖНЕНИЕГРИППА А (Н1N1). СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ 100 Л.В. Белоглазова, К.В. Нестерин, В.В. Дубов, А.В. Дубова РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 104 О.В. Валеева, В.Н. Диомидова ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ИЗЪЯЗВЛЕНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНОЙ СТЕНКИ 106 В.В.Иванова, Р.С.Максимов, В.В. Дубов, А.В. Дубова БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА. ВЫБОР СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ М.В. Конькова, В.Н. Диомидова, Н.М. Конькова ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ 129 109 111 ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН Л.А.Воропаева ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ И ИЗЪЯЗВЛЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА 112 Р.С.Максимов, В.В. Дубов, А.В. Дубова ИДИОПАТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА 114 С. Максимов, В.В. Дубов БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН В ЛЕЧЕНИИ ДИСТОНИЙ 116 Петрова О.В., Диомидова В.Н., Александрова В.П., Кудряшова М.Н., Иванова И.Г. ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Алъдякова Н.Н., Григорьева Т.С. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ТРАВМАХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 130 119 121 МАТЕРИАЛЫ ГОРОДСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ 80-ЛЕТИЮ МУЗ «ПЕРВАЯ ЧЕБОКСАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМЕНИ П.Н. ОСИПОВА» Материалы городской научно- практической конференции Подписано к печати 22.10.10. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Усл.печ.л.10,0. Уч.-изд.л.7,9 Тираж 100 экз. Заказ № 20 ЧРРО ООО «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» 428003, Чебоксары, Красная площадь, 3. 131 132