Диагностическая и прогностическая роль показателей глубокой

Диагностическая и прогностическая роль показателей глубокой картины кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массы тела при рождении с респираторным дистресс синдромом недоношенных
Е. В. Паршин, Ю. С. Александрович, Л. А. Кушнерик, С. А. Блинов
Ленинградская областная детская клиническая больница
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
За прошедшие годы благодаря практическому использованию основных положений методических рекомендаций по диагностике и лечению респираторного дистресс синдрома недоношенных (РДС) в России существенно улучшилось качество респираторной терапии новорожденных детей с РДС, почти в 1,5 раза снизилась летальность при этом заболевании [8]. Однако,
несмотря на несомненные успехи, достигнутые современной неонатологией как за рубежом так
и в нашей стране, летальность от РДС недоношенных все еще весьма значительная. За последние 20 лет накоплен большой экспериментальный и клинический материал, свидетельствующий о недостаточном понимании многих аспектов респираторного дистресс синдрома недоношенных и о гетерогенности течения данного заболевания. Сохраняющееся большое число ошибок, ятрогенных осложнений при лечении РДС, а также рост количества детей-инвалидов по
хронической легочной патологии обуславливают необходимость разработки новых методов диагностики и лечения РДС недоношенных. Актуальность задачи дальнейшего совершенствования критериев адекватности респираторной поддержки и прогнозирования течения РДС недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении не вызывает сомнения.
Целью настоящего исследования явилось изучение диагностической ценности показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении с РДС недоношенных, а также оценка возможности использования этих показателей при прогнозировании исхода лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Материалы и методы
Показатели глубокой картины кислородного статуса артериальной крови у 65 новорожденных детей с респираторным дистресс синдромом недоношенных с массой тела при рождении от 800 до 1490 г., находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Ленинградской областной детской клинической больницы (ЛОГУЗ «ДКБ») в период с первого января 2007 по 1 июля 2008 года. Отбор пациентов для исследования произведен по следующим критериям:
 критерии включения:
o масса тела при рождении менее 1500 г и более 700 г
o проведение искусственной вентиляции легких на момент перевода из родильного дома или родильного отделения
o основной диагноз при переводе из родильного дома «Респираторный дистресс синдром недоношенных»
 критерии выключения:
o наличие врожденных пороков развития
o наличие у ребенка ВЖК III и IV степени.
Выборочная совокупность из 65 наблюдений была сформирована из общей базы данных
больных информационной системы «Регистр новорожденных ОРИТ ОДКБ» [1] через применение компьютерной программы генерации случайных чисел по первой и последним трем цифрам
номеров историй болезни (общее число больных в базе 183 пациента).
Таблица 1
Характеристика исследованной группы больных
Показатель
Возраст ребенка на
ср.знач  ст.откл
момент поступления в
диапазон знач.
ОРИТ (часы жизни)
Пол
Масса тела при рождении (г)
Срок гестации (нед.)
Соответствие сроку
гестации
Возраст матери (г)
Характер родов
Роды (ср.число)
Беременность
(ср.число)
Исходная оценка по
шкале NTISS (баллы)
Исходная оценка по
шкале SNAP PE II
(баллы)
Курасурф
Длительность ИВЛ
(дни)
Длительность нахождения в ОРИТ (в часах
жизни)
Исход лечения в ОРИТ
Значение показателя
48,5  7,1
ср.знач  ст.откл
диапазон знач.
2,2 – 255,1
37 (56,9%)
28 (43,1%)
1250,9  169,3
800 - 1490
29,0  1,7
25 - 34
59 (90,8%)
6 (9,2%)
26,8  6,2
16 - 42
37 (49,9%)
28 (40,1%)
1,4 0,7
1-3
2,9  1,8
1-9
22,9  2,9
18 - 34
ср.знач  ст.откл
42,5  16,8
м
ж
ср.знач  ст.откл
диапазон знач.
ср.знач  ст.откл
диапазон знач.
соответствует
малый к сроку
ср.знач  ст.откл
диапазон знач.
естественные
кесарево сечение
ср.знач  ст.откл
диапазон знач.
ср.знач  ст.откл
диапазон знач.
диапазон знач.
получили
не получили
<0,01
<0,01
< 0,001
>0,05
>0,1
<0,001
<0,01
ср.знач  ст.откл
диапазон знач.
ср.знач  ст.откл
329,5  180,5
переведены
умерли
остались в ОРИТ
в постнат.период
< 0,001
10 - 97
20 (30,8%)
45 (69,2%)
8,7  6,1
1 - 31
диапазон знач.
Значение p
85,9 - 832,5
54 (83,1%)
3 (4,6%)
>0,05
>0,05
-
8 (12,3%)
Все режимы респираторной поддержки пациентам в исследованной выборке, включая
NCPAP, HFV, специальные режимы защиты легких (Volume Guarantee), а также вспомогательные режимы пациент-триггерной вентиляции (SIMV, PSV) проводились на аппаратах “Babylog
8000 plus” под контролем показателей графического респираторного мониторинга и стандартного мониторинга жизненно важных функций организма. Для поддержания и контроля температуры тела новорожденного ребенка использовалась система ThermoMonitoring (BabyTherm
8010, Caleo).
Исследование показателей кислотно-основного состояния крови и глубокой картины
кислородного статуса артериальной крови организма проводилось каждому ребенку ежедневно
на анализаторе ABL835 Flex (Radiometer, Дания). Комплекс показателей и индексов кислородного статуса артериальной крови включал:


показатели прямого измерения на аппарате ABL835 Flex в интерпретации Radiometer:
o pO2 (a, T) - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови при температуре тела пациента (mm Hg);
o cLactate (a, T) – концентрация лактата в артериальной крови при температуре тела пациента (mmol/L), гиперлактатемия - традиционный признак анаэробного
гликолиза при неадекватной оксигенации тканей;
o pO2 (v, T), - парциальное напряжение кислорода в пробе венозной крови, взятой
из подкожной вены правой руки при температуре тела пациента (mm Hg), использование этого показателя в кислородном статусе было обусловлено необходимостью включения pO2(v) для получения рассчитываемых данных;
производные показатели (рассчитаны автоматически на аппарате ABL835 Flex после внесения дополнительно вводимых параметров):
o ctO2(a, T) - артериальная концентрация общего кислорода в крови (сумма концентраций О2 связанного с гемоглобином и физически растворенного в плазме при
температуре тела пациента, mmol/L), рассчитываемая по формуле:
ctO2 =αO2 × pO2(а) + sO2(а)×(1- FCOHb – FMetHb) × ctHb [2],
где:
αO2 – коэффициент растворимости О2 в крови (9,83 × 10-3 ммоль/л) [3];
pO2(а) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
sO2(а) – измеренная сатурация кислорода артериальной крови;
FCOHb – фракция карбоксигемоглобина;
FMetHb – фракция метгемоглобина
ctHb - концентрация гемоглобина.
o FShunt(T) - относительный физиологический шунт (процент венозной крови, которая не оксигенируется в процессе протекания по легочным капиллярам при температуре тела пациента) (%);
o pO2(x, T) – показатель доступности артериального кислорода (парциальное давление кислорода после экстракции 2,3 ммоль О2 из 1 литра артериальной крови при
постоянном рН и рСО2 - показатель экстрактивности (извлекаемости) кислорода из
артериальной крови при температуре тела пациента) (mm Hg);
o DO2ind – индекс системной доставки кислорода (ml/min/m2), рассчитываемый по
формуле
DO ind 
2
ctO (a )  Qt  20,1
2
BSA
[4],
где:
ctO2(а) - артериальная концентрация общего кислорода в крови;
Qt – сердечный выброс (L/min);
BSA (body surface area) – площадь поверхности тела;
20,1 – коэффициент пересчета ctO2 из mmol/L в mg/dL.
o VO2ind – индекс системного потребления кислорода (ml/min/m2), рассчитываемый
по формуле:
VO2ind = Qt × ctO2(а-v) [5],
где:
Qt – сердечный выброс (L/min);
ctO2(а-v) – артериовенозная разница по кислороду (mmol/L).
Взятие проб цельной артериальной крови для анализа кислородного статуса пациента
осуществлялось путем пункции лучевой артерии с помощью специального самплера PICO 70
по методике, описанной данным коллективом авторов ранее [6].
Сердечный выброс (Qt, L/min) у пациентов определяли с помощью эхокардиографии с
допплерографией на ультразвуковом сканнере «SIM 5000 Plus», оснащенного кольцевым электронно-фазированным датчиком с рабочей частотой от 3,5 МГц по предложенной ранее методике [7].
На основании экспертного анализа течения заболевания в исследуемой совокупности
пациентов и стратификации исхода лечения в ОРИТ больные были разделены на четыре подгруппы: подгруппа больных с длительностью лечения в ОРИТ до 7 суток, подгруппа больных с
длительностью лечения в ОРИТ от 7 до 30 суток, подгруппа больных с длительностью лечения
в ОРИТ более 30 суток, подгруппа умерших больных.
Изучение диагностической и прогностической значимости показателей глубокой картины кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении с РДС недоношенных проводилось по подгруппам
исхода лечения в ОРИТ.
Таблица 2
Характеристики исследованных больных в подгруппах исхода лечения в ОРИТ
Признак
Количество больных в группе
Масса тела при рождении (г)
Длина тела при рождении
(см)
Средний возраст матерей в
группе (годы)
Средний срок гестации (нед)
Характер естественные
родов
кесарево сечение
Средняя оценка по шкале
NTISS (баллы)
Средняя оценка по шкале
SNAP PE II (баллы)
Подгруппа
больных с длительностью
лечения в
ОРИТ до 7 суток
11
1201,4  172,7
Подгруппа
больных с длительностью
лечения в
ОРИТ от 7 до
30 суток
44
1250,9  169,3
37,8  2,7
Подгруппа
больных с длительностью лечения в ОРИТ
более 30 суток
Подгруппа
умерших
больных
7
1243,0  174,1
3
1246,0  172,5
37,9  3,0
37,7  2,9
37,8  2,8
26,6  6,2
26,8  6
26,5  5,1
26,6  6,0
29,1  8
6 (45,5%)
5 (54,5%)
29,0  
24 (45,4%)
20 (54,6%)
29,2  9
5 (71,4%)
2 (28,6%)
29,2  6
2 (66,7%)
1 (33,3%)
22,7  2,7
22,9  2,9
22,8  2,6
22,8  2,8
43,6  
42,5  16,8
44,0  17,0
44,4  17,4
Для проведения статистического анализа использовался пакет прикладных статистических программ STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc). Использованы так называемые быстрые основные статистики, включающие порядковые статистики, корреляции, таблицы частот с ожидаемыми нормальными частотами, встроенные статистические графики. Динамики средних значений анализируемых переменных отражены в виде 2М агрегированных линейных графиков. Для
выявления различий между группами исхода лечения в ОРИТ в показателях глубокой картины
кислородного статуса артериальной крови по дисперсии, средним значениям и размаху значений использована процедура рангового дисперсионного анализа (ANOVA) Фридмана. Непараметрические методы анализа были выбраны с учетом небольшого объема сравниваемых выборок. Результат анализа представлен на составных диаграммах размаха. За критический уровень
значимости было принято значение р<0,05.
Результаты и обсуждение
Диаграммы размаха: Среднее±0,95 Доверительный Интервал
9,5
9,0
8,5
ctO2 (mmol/L)
8,0
7,5
7,0
6,5
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Время жизни (часы)
ctO2 в гр детей до 7 сут в ОРИТ
ctO2 в гр детей после 7 сут в ОРИТ
ctO2 в гр детей оставш в ОРИТ в постнатальн периоде
ctO2 в гр умерших
Рис.1. 2М линейный график динамики средних значений показателя артериальной концентрации общего кислорода (ctO2) по подгруппам исхода лечения в ОРИТ на шкале времени жизни.
На рис.1. отчетливо демонстрируется, что средние значения артериальной концентрации
общего кислорода (ctO2) в подгруппе больных с длительностью лечения в ОРИТ до 7 суток были достоверно выше, чем в других подгруппах исхода и на шкале времени жизни в динамике
имели наибольшую тенденцию к росту в сравнении с наблюдениями в других группах исхода.
Friedman ANOVA and Kendall Coeff. of Concordance ANOVA Chi Sqr. (N = 46, df = 3) = 56,40529
p = ,00000 Coeff. of Concordance = ,40873 Aver. rank r = ,39559
12
11
10
ctO2 (mmol/L)
9
8
7
1 - до 7 сут в ОРИТ
6
2 - >7 сут в ОРИТ
3 - >30 сут в ОРИТ
5
4 - умершие
4
Median
25%-75%
Min-Max
3
1
2
3
4
Рис.2. Диаграммы размаха, демонстрирующие сравнение средних значений и дисперсии
показателя артериальной концентрации общего кислорода (ctO2) в подгруппах исхода лечения в ОРИТ
Различия значений показателя артериальной концентрации общего кислорода по подгруппам исхода лечения в ОРИТ подтверждены и по результатам рангового дисперсионного
анализа (ANOVA) Фридмана (рис.2). Таким образом, показатель артериальной концентрации
общего кислорода, отражая одновременно состояние процессов поглощение кислорода легкими
и транспорт кислорода кровью, по результатам проведенного исследования продемонстрировал
не только функциональную, но и прогностическую значимость.
Friedman ANOVA and Kendall Coeff. of Concordance (Outcomes) ANOVA Chi Sqr. (N = 47, df = 3) =
56,18298 p = ,00000 Coeff. of Concordance = ,39846 Aver. rank r = ,38538
1000
Диаграммы размаха: Среднее±0,95 Доверительный Интервал
600
900
500
700
300
DO2ind (ml/min/m2)
DO2ind (ml/min/m2)
800
400
200
100
600
500
400
1 - до 7 сут в ОРИТ
2 - >7 сут в ОРИТ
300
3 - >30 сут в ОРИТ
0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Время жизни (часы)
DO2ind в гр детей до 7 сут в ОРИТ
DO2ind в гр детей после 7 сут в ОРИТ
DO2ind в гр детей оставш в ОРИТ в постнатальн периоде
DO2ind в гр умерших
Рис.3. 2М линейный график динамики
средних значений индекса системной доставки кислорода (DO2ind) по подгруппам
исхода лечения в ОРИТ на шкале времени
жизни.
200
4 - умершие
100
Median
25%-75%
Min-Max
0
1
2
3
4
Рис.4. Диаграммы размаха, демонстрирующие
сравнение средних значений и дисперсии индекса
системной доставки кислорода (DO2ind) в подгруппах исхода лечения в ОРИТ
На рис.3. и рис.4 демонстрируются результаты сравнения средних значений индекса системной доставки кислорода (DO2ind) по подгруппам исхода лечения в ОРИТ. В подгруппе
умерших больных этот показатель был достоверно ниже, чем в других подгруппах, а на шкале
времени жизни продемонстрировал отчетливую тенденцию к снижению значений. Результаты
исследования продемонстрировали прогностическое значение индекса системной доставки
кислорода, функционально связанного с артериальной концентрацией общего кислорода и сер-
дечным выбросом у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела
при рождении с РДС недоношенных.
Диаграммы размаха: Среднее±0,95 Доверительный Интервал
30
pO2x (mm Hg)
28
26
24
22
20
18
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Время жизни (часы)
pO2x
pO2x
pO2x
pO2x
в
в
в
в
гр
гр
гр
гр
детей до 7 су т в ОРИТ
детей после 7 су т в ОРИТ
детей остав ш в ОРИТ в постнатальн периоде
у мерших
Рис.5. 2М линейный график динамики средних значений показателя доступности артериального кислорода (pO2x) в подгруппах исхода лечения в ОРИТ на шкале времени жизни.
На рис.5. демонстрируются результаты сравнения средних значений показателя доступности артериального кислорода (pO2x) по подгруппам исхода лечения
в ОРИТ. Рис.5. показываM edian
ет отчетливые различия по исходным величинам средних значений и трендам динамики во вре25% - 75%
мени жизни данного показателя в подгруппах больных с длительностью лечения до 7 суток и
M in- M ax
подгруппе умерших.
Fr iedm an ANO VA and Kendall Coef f .
Concor dance ANO VA Chi Sqr .
= 3)
Hg )
, 29386 Aver .
( m
m
2
x
( N = 47,
df
= 41, 43469
p = , 00000 Coef f .
p O
of
of
Concor dance =
r ank
r
= , 27851
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
1
-
д о
7
с
2
-
>
с
в
7
3
- >
3 0
с у
Рис.6. Диаграммы размаха, демонстрирующие сравнение средних значений
и дисперсии
показателя доступности артериального кислорода (pO2x) в подгруппах исхода лечения в
ОРИТ
Выявленные отчетливые различия значений показателя доступности артериального кислорода (pO2x) по подгруппам исхода лечения в ОРИТ подтверждены и результатами рангового
дисперсионного анализа Фридмана (рис.6.). Таким образом, показатель доступности артериального кислорода, являясь ассоциативным, отражая одновременно состояние процессов поглощение кислорода легкими, транспорт кислорода кровью и отдачу кислорода тканям, по результатам проведенного исследования показал функциональную и прогностическую значимость в
оценке состояния новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при
рождении с РДС.
у
т
в
О
Р
т
в
Friedman ANOVA and Kendall Coeff. of Concordance ANOVA Chi Sqr. (N = 47, df = 3) = 5,863636
p = ,11844 Coeff. of Concordance = ,04159 Aver. rank r = ,02075
20
18
16
cLactate (mmol/L)
14
12
10
8
1 - до 7 сут в ОРИТ
2 - >7 с в ОРИТ
6
3 - >30 сут в ОРИТ
4
4 - умершие
2
Median
25%-75%
Min-Max
0
1
2
3
4
Рис.8. Диаграммы размаха, демонстрирующие сравнение средних значений и дисперсии показателя концентрации лактата в артериальной крови (сLactate) в подгруппах
исхода лечения в ОРИТ.
На рис.7 продемонстрированы динамики концентрации лактата в артериальной крови в
динамике времени жизни по подгруппам исхода лечения в ОРИТ. На рис.7. отчетливо видно,
что у больных в подгруппе исхода лечения в ОРИТ до 7 дней средние значения концентрации
лактата в артериальной крови были ниже, чем в других подгруппах исхода. Однако при сравнении средних значений и дисперсии этого показателя между подгруппами исхода достоверных
различий не выявлено (рис.8.). Вероятнее всего, в исследованной выборке не было пациентов с
выраженной гиперлактатемией, как правило, являющейся отражением длительной и тяжелой
внутриутробной гипоксии.
M edian
Рис.7. 2М линейный график динамики
средних значений лактата в артериальной
крови (cLactate) по подгруппам исхода лечения в ОРИТ на шкале времени жизни
25% - 75%
M in- M ax
Диаграммы размаха: Среднее±0,95 Доверительный Интервал
Fr iedm an ANO VA and Kendall Coef f .
of
60
Concor dance ( O ut com es)
( N = 47,
50
Coef f .
df
of
= 3)
ANO VA Chi Sqr .
= 16, 91489 p = , 00074
Concor dance = , 11996 Aver .
r ank
r
= , 10083
)
80
( %
30
FSh u n t
FShunt (%)
40
20
10
70
60
50
40
1
-
д о
7
2
-
>
7
с
3
-
>
3
30
20
10
0
1
2
3
4
0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Время жизни (часы)
FShunt
FShunt
FShunt
FShunt
в
в
в
в
гр
гр
гр
гр
детей до 7 сут в ОРИТ
детей после 7 сут в ОРИТ
детей оставш в ОРИТ в постнатальн периоде
умерших
Рис.9. 2М линейный график динамики средних значений фракции шунта (FShunt) в подгруппах исхода лечения в ОРИТ на шкале
времени жизни
Рис.10. Диаграммы размаха, демонстрирующие сравнение средних значений и дисперсии фракции шунта (FShunt) в подгруппах
исхода лечения в ОРИТ
На рис.9 и 10 демонстрируется динамика средних значений фракции шунта в подгруппах
исхода лечения в ОРИТ на шкале времени жизни и сравнение средних значений и дисперсии
фракции шунта в подгруппах. В подгруппе умерших больных значения этого показателя оказа-
0
лись достоверно выше, чем в других группах исхода, а в динамике времени жизни значения
этого показателя отчетливо увеличивались (рис.10).
Для сравнения представлены линейные графики динамики средних значений на шкале
времени жизни в подгруппах исхода лечения в ОРИТ традиционных лабораторных показателей
оценки состояния больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии концентрация общего гемоглобина (ctHb), значение рН и парциальное давление кислорода в артериальной крови
(PaO2).
Диаграммы размаха: Среднее±0,95 Доверительный Интервал
220
200
Hb (g/L)
180
160
140
120
100
80
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Время жизни (часы)
Hb в гр детей до 7 сут в ОРИТ
Hb в гр детей после 7 сут в ОРИТ
Hb в гр детей оставш в ОРИТ в постнатальн периоде
Hb в гр умерших
Рис.11. 2М линейный график динамики средних значений концентрации общего гемоглобина (ctHb) в подгруппах исхода лечения в ОРИТ на шкале времени жизни.
Диаграммы размаха: Среднее±0,95 Дов ерительный Интерв ал
7,50
7,45
7,40
pH
7,35
7,30
7,25
7,20
7,15
7,10
7,05
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Время жизни (часы)
pH в гр детей до 7 сут в ОРИТ
pH в гр детей после 7 сут в ОРИТ
pH в гр детей оставш в ОРИТ в постнатальн периоде
pH в гр умерших
Рис.12. 2М линейный график динамики средних значений показателя pH в подгруппах
исхода лечения в ОРИТ на шкале времени жизни.
Диаграммы размаха: Среднее±0,95 Доверительный Интервал
90
PaO2 (mmHg)
80
70
60
50
40
30
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Время жизни (часы)
PaO2 в гр детей до 7 сут в ОРИТ
PaO2 в гр детей после 7 сут в ОРИТ
PaO2 в гр детей оставш в ОРИТ в постнатальн периоде
PaO2 в гр умерших
Рис.13. 2М линейный график динамики средних значений парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) в подгруппах исхода лечения в ОРИТ на шкале времени жизни.
Как видно на рис. 11, 12 и 13 средние значения показателей концентрация общего гемоглобина (ctHb), рН и парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) по подгруппам исхода лечения в ОРИТ на шкале динамики времени жизни не продемонстрировали
таких же отчетливых паттернов различия значений как показатели глубокой картины кислородного статуса артериальной крови. Не было выявлено различий между средними значениями и
дисперсиями этих показателей в подгруппах исхода лечения в ОРИТ по результатам рангового
дисперсионного анализа Фридмана.
Проведен анализ взаимосвязи некоторых показателей глубокой картины кислородного
статуса со средним давлением в дыхательных путях при принудительной искусственной вентиляции легких и спонтанном дыхании с постоянным давлением. Среднее давление в дыхательных путях является интегральным показателем давления за весь дыхательный цикл [9].
Среднее значение± макс-мин
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Среднее давление в дыхательных путях ( mean airw ay pressure, mbar)
ctO2 (mmol/L)
PaCO2 (mm Hg)
FShunt (%)
Рис.14. 2М агрегированный линейный график динамики средних значений ctO2, PaCO2,
FShunt в зависимости от величины среднего давления в дыхательных путях в выборке
наблюдений при проведении принудительной ИВЛ и HFV.
Как видно на рисунке 14 в исследованной выборке у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс синдромом
недоношенных при проведении принудительной ИВЛ при превышении значения среднего давления в дыхательных путях выше 8 mbar отмечалось снижение артериальной концентрации
общего кислорода (ctO2), увеличение значений шунта (FShunt) и парциального давления угле-
кислого газа (PaСO2). Как видно на рисунке 14 в диапазоне значений среднего давления в дыхательных путях от 13 до 15 mbar отмечено незначительное повышение средних значений ctO2 и
снижение значений шунта. Эти изменения были связаны с переводом пациентов на HFV при
значениях MAP более 12 mbar. Рисунок 14 показывает, что при значениях MAP более 16 mbar
тенденции снижения значений ctO2 и увеличения FShunt отчетливые.
Диаграммы размаха: Среднее  Доверительный Интервал
90
80
70
60
50
40
30
20
10
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Среднее давление в дыхательных путях ( mean airw ay pressure, mbar)
Shunt (%)
PO2X (mm Hg)
Рис.15. 2М агрегированный линейный график динамики средних значений FShunt и pO2x
(показателя доступности артериального кислорода) в зависимости от величины среднего
давления в дыхательных путях в выборке наблюдений при проведении принудительной
ИВЛ и HFV.
Как видно на рисунке 15 в исследованной выборке при принудительной ИВЛ при превышении значения среднего давления в дыхательных путях выше 8 mbar отмечалось снижение
показателя доступности артериального кислорода (pO2x). Динамика этого показателя была схожа с динамикой показателя артериальной концентрации общего кислорода (рис.14).
Диаграмма размаха: Среднее±Макс-Мин
Диаграмма Размаха: Среднее±0,95 Доверительный интервал
800
9
700
8
DO2ind (ml/min/m2)
600
ctO2 (mmol/L)
7
6
500
400
300
5
200
4
100
0
3
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Среднее давление в дыхательных путях (mean airway pressure, mbar)
Рис.16. 2М линейный график динамики
средних значений ctO2 в зависимости от
величины среднего давления в дыхательных путях (MAP) в выборке наблюдений
при принудительной ИВЛ и HFV
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Среднее давление в дыхательных путях (mean airway pressure, mbar)
Рис.17. 2М линейный график динамики
средних значений индекса системной доставки кислорода (DO2ind) в зависимости
от величины среднего давления в дыхательных путях (MAP) в выборке наблюдений при принудительной ИВЛ и HFV
Динамика аналогичная изменению значений ctO2 (рис.16) при изменении среднего давления в дыхательных путях при принудительной ИВЛ и HFV выявлена у индекса системной
доставки кислорода (DO2ind) (рис.17): при MAP равному 7 mbar отмечается максимальное увеличение значений DO2ind, дальнейшее увеличение значений MAP приводит к падению значений DO2ind. Второй пик повышения DO2ind при увеличении значений MAP (c 15 до 17 mbar)
отражает состояние процессов оксигенации артериальной крови при переводе больных на HFV.
Дальнейшее (более 15 mbar) наращивание MAP при принудительной ИВЛ и HFV в исследованной группе больных приводило только к ухудшению процессов оксигенации артериальной крови, что подтверждалось снижением значений ctO2, DO2ind, pO2x.
Диаг раммы раз маха:
Среднее±0, 95 Доверит ельный
Инт ервал
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
3
4
5
6
Среднее давление в дыхат ельных
m ean air way
ct O
2
FShunt
pr essur e,
пут ях (
m bar )
( m m ol/ L)
( %)
Рис.18. 2М агрегированный линейный график динамики средних значений ctO2 и FShunt
в зависимости от величины среднего давления в дыхательных путях при NCPAP.
Рисунок 18 демонстрирует изменение показателей артериальной концентрации общего
кислорода и фракции шунта при увеличении значений среднего давления в дыхательных путях
в группе наблюдений при самостоятельном дыхании с постоянным положительным давлением
в дыхательных путях через носовые канюли (NCPAP). Как видно на рисунке, оптимальным
значением давления в дыхательных путях является 5 mbar, так как именно в области этого давления достигнуты оптимальные значения показателя артериальной концентрации общего кислорода и фракции шунта.
Выводы:
1. Показатели глубокой картины кислородного статуса артериальной крови - артериальная
концентрация общего кислорода (ctO2), индекс системной доставки кислорода (DO2ind), показатель доступности артериального кислорода (pO2x) и фракция шунта (FShunt) являются
чувствительными и информативными маркерами оценки состояния новорожденных детей с
экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении с РДС превосходя по диагностической ценности такие традиционные лабораторные показатели как рН и РаО2.
2. Достоверная разница средних значений и динамики показателей ctO2, pO2x, DO2ind, FShunt
в группах различного исхода лечения в ОРИТ новорожденных детей с экстремально низкой
и очень низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс синдромом недоношенных позволяет использовать эти показатели в качестве предикторов исхода критических
состояний у данной категории больных.
3. ctO2, pO2x, DO2ind, FShunt возможно использовать в качестве критериев оценки эффективности респираторной поддержки и индивидуальной настройки параметров.
Литература:
1. Паршин Е.В., Кушнерик Л.А., Середняков К.В., Гришманов В.Ю. // Медицинская информационная система «Регистр новорожденных детей отделения реанимации» (опыт разработки
и внедрения, проблемы, перспективы развития). Сборник материалов Ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития
неотложной педиатрии» (3 – 4 февраля 2006 год, Санкт-Петербург), с.166-167.
2. Bartels H, Christoforides C, Hedley-Whyte J, Laasberg L. Solubility coefficients of gases. In: Altman PL, Dittmer DS. Eds. Respiration and circulation. Bethesda, Maryland: Fed Amer Soc Exper
Biol, 1971: 16-18.
3. Siggaard-Andersen O, Wimberley PD, Fogh- Andersen N, Gothgen IH. Measured and derived
quantities with modern pH and blood gas equipment: calculation algorithms with 54 equations.
Scand J Clin Lab Invest 1988; 48, Suppl 189: 7-15.
4. ABL 800 FLEX Reference Manual from software identification version 4.12: 2004: 34-35.
5. ABL 800 FLEX Reference Manual from software identification version 4.12: 2004: 36-37.
6. Паршин Е.В., Кушнерик Л.А., Блинов С.А. // Значение исследования глубокой картины кислородного статуса в неонатальном отделении реанимации и интенсивной терапии. Жур.
«Клиническая анестезиология и реаниматология» № 6, т.33, 2006 г., с. 37 – 45.
7. Alverson D.C., Eldridge M., Dillon T., Yabek S.M., Berman W. Jr. // Noninvasive pulsed Doppler
determination of cardiac output in neonates and children. J Pediatr. 1982; 101:46–50.
8. Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных (Проект
методических рекомендаций Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) под ред. Президента РАСПМ, академика Н.Н.Володина, 2005 г., с. 6.
9. . Кассиль В.Л., Выжигина М.А. Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция
легких. М. Медицина. 2004.-С.173.