Классификация операций при эхинококкозе печени
advertisement
Хирургические вмешательства при эхинококкозе печени Классификация операции Оперативное вмешательство при эхинококкозе печени имеет целью удаление эхинококковых кист с их содержимым и при этом максимально обезопасить больного от возможности оставления в печени или где-либо в брюшной полости жизнеспособных сколексов и дочерних пузырей эхинококка, которые могут привести к рецидиву заболевания. Анализ литературы показывает, что единого мнения в отношении классификации оперативных вмешательств до настоящего времени не существует, как в нашей стране, так и за рубежом. Причиной этому является не только большое разнообразие способов удаления, но и особенности характеристики строения эхинококковых кист (наличие двойной оболочки, дочерних пузырей и т.д.) [42, 180]. Любая операция при эхинококкозе печени состоит из двух этапов - удаление паразита и ликвидации остаточной полости. Поэтому в литературе встречается несоответствие описания действий хирургов, сочетающих в названии операций одновременно обозначение обоих этапов. Так, термин «закрытая эхинококкотомия» по Б.И. Альперовичу (Томск) подразумевает удаление хитиновых оболочек, содержимого эхинококковых пузырей без фиброзной капсулы с последующим пластическим закрытием остающейся полости и глухим швом брюшной.стенки. К «открытой эхинококкотомии» им отнесена марсупиализация остаточной полости или ее наружное дренирование [16]. Б.В. Петровский и соавт. (Москва, 1985) под «закрытой (идеальной) эхинококкэктомией» понимали удаление кисты без рассечения хитиновой оболочки. Соответственно «открытая эхинококкэктомия» - удаление паразитарной кисты с вскрытием хитиновой оболочки [133]. Некоторыми авторами применяются термины «полуоткрытая» или «полузакрытая» эхинококкэктомия, обозначающие различные варианты наружного дренирования остаточных полостей [18, 115]. 72 М.М. Масалин (Алма-Ата, 1988) под «полузакрытой» эхинококкэктомией понимает подкапсульное (по отношению к фиброзной капсуле) удаление собственно паразитарной кисты без повреждения ее хитиновой оболочки [102]. Ф.Г. Назыров и соавт. (Узбекистан, 1999) разделяют «полузакрытую» и «открытую» эхинококкэктомию по степени уменьшения объема остаточной полости печени (частичный капитонаж с оставлением наружного дренажа) [115]. Под «идеальной» эхинококкэктомией разными авторами так же понимаются различные виды операций. По классификации О.Б. Милонова (Москва, 1982) это удаление кист без повреждения хитиновой оболочки, резекция или удаление органа [104]. Б.В. Петровский резекцию печени выделял в отдельный вид операций и не считал ее «идеальной» эхинококкэктомией [133]. В последнее время в отечественной и зарубежной литературе для обозначения операции удаления эхинококковых кист вместе с фиброзной капсулой применяется термин «перицистэктомия» [48, 115, 215, 332]. Удаление паразитарной кисты и ее элементов с оставлением фиброзной капсулы К. Athanassiadi et al. (Афины, Греция, 1998) называют «эндоцистэктомией» [193]. Одна из последних классификаций оперативных вмешательств при эхинококкозе печени была предложена А.З. Вафиным (Ставрополь, Россия) в 2000 году [42]: СПОСОБЫ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ 1. Закрытая - без вскрытия кисты: - «идеальная»; - резекция органа с кистой; - удаление органа с кистой; - цистперицистэктомия. 2. Открытая - с пункцией или вскрытием кисты и удалением ее содержимого. 3. Сочетанная - при множественном эхинококкозе - сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других кист. МЕТОДЫ ЛИКВИДАЦИИ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ 1. Полная ликвидация остаточной полости путем: - капитонажа; - инвагинации фиброзной капсулы; - тампонады сальником, оментопластики; - тотальной резекции фиброзной капсулы (открытой перицистэктомии); - субтотальной резекции фиброзной капсулы с аплатизацией остающейся (неудаляемой) площадки фиброзной капсулы. 2. Неполная ликвидация остаточной полости с ее наружным дренированием после: - капитонажа; - инвагинации фиброзной капсулы; - тампонады сальником и т.д. 3. Только наружное дренирование остаточной полости. 4. Внутреннее дренирование остаточной полости - цистодигестивные анастомозы. Классификация хирургических вмешательств при эхинококкозе печени необходима для единого понимания действий хирургов при операциях. Различные трактовки оперативных пособий приводят к искажению статистических оценок эффективности лечения, количества осложнений и летальности. 73 Можно ли найти выход из сложившейся ситуации с обозначением характера операций при эхинококкозе? По нашему мнению, можно, если попытаться определиться с принципами, на которых строятся те или иные классификации операций. При сопоставлении названий операций во многих классификациях сразу же сталкиваешься с несоответствием в терминологии. Так, в классификации Б.В. Петровского с соавт. и в приведенной выше классификации А.З. Вафина по-разному понимаются термины «закрытая» и «открытая» эхинококкэктомия. Суть противоречий в толковании названий операций при эхинококкозе печени в разных классификациях, по нашему мнению, заключается в различиях в толкования самого понятия «эхинококковая киста». Принципиально важен, по нашему мнению, вопрос: является ли фиброзная капсула элементом эхинококковой кисты или кистой надо именовать лишь образование, сформированное оболочками собственно паразита? С биологической точки зрения, собственно эхинококк - наполненный жидкостью пузырь, стенки которого образованы наружным (кутикулярным) и внутренним зародышевым (герминативным) слоями. Фиброзная капсула - следствие ответной реакции организма в виде асептического воспалительной и образования соединительнотканного барьера. Если же фиброзную капсулу рассматривать с позиций и морфологии эхинококкоза, то необходимо отметить следующие характерные обстоятельства: - фиброзная капсула - обязательный элемент эхинококковой кисты печени, без нее в печени эхинококковых кист не бывает; - фиброзная капсула - обеспечивает жизнеспособность паразита, и ее собственное строение зависит от стадии развития эхинококка; - фиброзная капсула - не является непроницаемым барьером для зародышей паразита, и последние могут развиваться как в ней самой, так и за ее пределами, в ткани печени. Иначе говоря, фиброзную капсулу, с позиций хирургии, приходится считать элементом эхинококковой кисты печени, строение которой зависит от стадия развития паразита. Исходя из такой трактовки строения эхинококковой кисты, операции при эхинококкозе печени необходимо, по нашему мнению, разделять на операции удаления эхинококка целиком, т.е. без вскрытия фиброзной капсулы (резекция печени и перицистэктомия), и удаление собственно эхинококковых оболочек (эхинококкэктомия) после рассечения фиброзной капсулы. Тогда, для обозначения варианта эхинококкэктомии, важно разделять ее на варианты в зависимости от характера манипуляций с фиброзной капсулой: с иссечением фиброзной капсулы или без такового и обработки полости фиброзной капсулы после удаления собственно эхинококкового пузыря - закрытая эхинококкэктомия (капитонаж, тампонада сальником), открытая эхинококкэктомия - марсупиализация полости кисты, наружное ее дренирование. В отношении открытой эхинококкэктомии следует, по нашему мнению, выделить основной критерий этого варианта операции - по завершении операции полость фиброзной капсулы сообщается с наружным пространством и заживление ее идет изнутри, за счет грануляций и рубцовой ткани. При этом можно считать, что нет принципиальной разницы, происходит ли это после, практически очень редко применяемой сегодня, марсупиализации или при наружном дренировании полости, в том числе при частичном капитонаже, тампонировании полости сальником и других вариантах ликвидации полости. Если принять такое положение, то отпадает необходимость в применении не всегда понятных терминов - «полузакрытая», «полуоткрытая» эхинококкэктомия и некоторых других названий операций. В целом, такой вариант упрощенного, но вполне отвечающего 74 клинической практике, разделения операций при эхинококкозе печени может выглядеть следующим образом: - резекция печени с эхинококковой кистой (атипичная или анатомическая); - перицистэктомия; - одномоментная закрытая эхинококкэктомия; - одномоментная открытая эхинококкэктомия (марсупиализация, наружное дренирование полости кисты). Нами сознательно не выделены двухмоментные методы эхинококкэктомии, которые в настоящее время, можно сказать, не применяются вообще или применяются крайне редко. Отметим также, что очень редко может возникнуть необходимость в марсупиализации, но полностью исключить возможность ее применения, нам кажется, нельзя. Выбор вида традиционной операции при эхинококкозе печени При выборе операции по поводу эхинококкоза печени хирургу, прежде всего, приходится сопоставлять риск для жизни пациента самого заболевания и риск хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство должно максимально обезопасить больного от рецидива эхинококкоза в отдаленные сроки после него. Если говорить о рецидиве эхинококкоза, то, исходя из опыта многих хирургов, приходится констатировать, что ни один из известных вариантов операции при эхинококкозе не гарантирует от него [56]. Это относится и, казалось бы, к наиболее радикальным вмешательствам - резекции печени и перицистэктомии, при которых эхинококковая киста удаляется без ее вскрытия и риск попадания протосколексов паразита в печень и брюшную полость считается почти исключенным [228, 271]. Вероятность рецидива эхинококкоза связана, прежде всего, с тем, что уже до операции протосколексы, элементы герминативной оболочки могут находиться, как это отмечено выше, в фиброзной капсуле, вне нее и даже в ткани печени. Причем, можно предполагать, что обсеменение печени изначально может быть множественным, а развитие, чаще всего, только одной паразитарной кисты связано с подавляющей «конкуренцией» со стороны последней [79]. Не с этим ли обстоятельством связан известный факт, когда после удаления эхинококковой кисты из легкого быстро начинает расти до того небольшая эхинококковая киста печени, долгое время не увеличивавшаяся в размерах? [50]. Необходимо также учитывать и то обстоятельство, что любое оперативное вмешательство и манипуляции на эхинококковой кисте могут инициировать распространение протосколексов за пределы фиброзной капсулы и даже в ткань печени через существовавшие ранее дефекты и интраоперационные повреждения оболочек кисты, через кровеносные и лимфатические сосуды [57]. С учетом сказанного, вряд ли можно решить проблему рецидивов эхинококкоза печени только путем расширения показаний к операциям высокой «радикальности», к которым относят резекцию печени и перецистэктомию [86, 94]. Если сопоставлять сложность и риск «радикальных» операций со сложностью и опасностью, вероятностью и риском рецидива эхинококкоза после других вариантов операций, то становится понятным, почему большинство хирургов не являются сторонниками расширения показаний к резекции печени и перицистэктомии при эхинококкозе [78, 111, 114, 381]. Кроме того, сегодня, по нашему мнению, в профилактике рецидивов все большее значение приобретают полноценная до- и послеоперационная химиотерапия эхинококкоза и адекватные антипаразитарные мероприятия в ходе операции. 75
