14 СПоСоБ ПроГноЗироВаниЯ ПоСЛеоПераЦоннЫХ

14
▪ медицинские науки ▪
УДК 612,017.1:616.71‑003.93
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
К. А. Бердюгин, О. В. Бердюгина
Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального
образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»,
г Екатеринбург, berolga73@rambler.ru
Прогнозирование послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии
является возможным при использовании рутинных лабораторных тестов. Разработан
способ, который позволяет с высокой точностью и незначительными финансовыми
затратами до операции прогнозировать воспалительные осложнения после оперативного восстановления повреждений костной ткани. Критерии прогнозирования установлены при обследовании 110 больных с переломами позвоночника. Лабораторные
тесты выполняются из капиллярной крови, что позволяет совмещать их с общеклиническим исследованием. Прогностическая ценность критериев составляет 91,2 %.
Ключевые слова: прогнозирование, повреждение костной ткани, иммунологические критерии.
METHOD OF PROGNOSING OF POSTOPERATION
COMPLICATIONS IN TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS
K. A. Berdyugin, O. V. Berdyugina
Ural state medical academy, Yekaterinburg, berolga73@rambler.ru
The main aim of study — prognosing of postoperation complications in traumatology
and orthopedics. We used ordinary laboratory tests of capillary blood of 110 patients who
underwent surgical treatment of spine. Work out criteria of complications may be used in
practice of traumatological, orthopedics and neurosurgery clinics. The prognosing value is
91,2 %.
Keywords: prognosing, fracture of bones, immunological criteria.
Введение
послеоперационных
В практической работе травматологиче-
ванные на оценке общесоматического со-
ских и ортопедических отделений объек-
стояния в анамнезе. Однако они позволяют
тивной необходимостью является прогнози-
лишь предполагать возможные осложнения,
рование послеоперационных осложнений.
не имея четких критериев в численном вы-
В настоящее время существуют субъектив-
ражении или в балльной системе [3]. Ин-
ные методы прогнозирования возможных
тересным и перспективным направлением
фундаментальные исследования №6, 2010
осложнений,
осно-
15
▪ медицинские науки ▪
для решения данной задачи стал лаборатор-
фоза, уплощения поясничного лордоза и на-
ный мониторинг, зарекомендовавший себя
пряжение длиннейших мышц спины у 100 %
в других областях медицины. Ранее было
больных. При пальпации выстояние остисто-
установлено, что он может быть использо-
го отростка сломанного позвонка (симптом
ван для прогнозирования и ранней диагно-
«пуговки») отмечено у 85 % больных, сим-
стики осложнений при ряде патологических
птом «звонка», боль при пальпации пара-
процессов [4], в том числе для контроля
вертебральных точек на уровне перелома —
за результатами лечения и прогнозирова-
у 100 %. Осевая нагрузка усиливала боль
ния осложнений послеоперационного пе-
в проекции сломанного позвонка у 80 % па-
риода у больных с повреждениями опорно-
циентов. Симптомы натяжения Ласега и Ка-
двигательного аппарата [2].
закевича положительны у 85 % больных.
Цель исследования
Всем больным первым этапом произве-
Разработка способа, позволяющего с вы-
ден остеосинтез позвоночника аппаратом
сокой точностью и незначительными фи-
внешней фиксации по стандартной методи-
нансовыми затратами до операции про-
ке, у 53 % пациентов вторым этапом произ-
гнозировать воспалительные осложнения
веден передний или переднебоковой спон-
после оперативного лечения повреждений
дилодез.
костной ткани.
По итогам
обследования
пациентов
Материал и методы исследования
в сроки от 1 до 11 лет полученные неудо-
В группу пациентов с неосложненными
влетворительные результаты и осложнения
переломами грудного и поясничного отделов
можно разделить следующим образом: пе-
позвоночника, прошедших одно- или двух­
реломы стержней конструкции с неудален-
этапное оперативное лечение с применением
ными фрагментами фиксатора — 22 %; за-
апарата внешней фиксации «Краб», вошло
медленная консолидация отмечалась у 14 %;
110 больных, из них мужчин — 79 (71,8 %),
воспаление мягких тканей, носившее по-
женщин — 31 (28,2 %).
верхностный характер, однако повлекшее
Среди уровней повреждения преобла-
за собой удаление стержня — 13 %; мальпо-
дали следующие локализации: ТЫ2–10 %;
зиция стержней (выход резьбового стержня
Ы –35 %; Ь2‑18 %; ЬЗ — 10 %; повреждения
за пределы ‑передней грани позвонка через
2-х и более позвонков — 12 %.
верхнюю или нижнюю замыкательную пла-
Рентгенологически преобладали пере-
стинку, латеральнее или медиальнее ножки
ломы групп А. 1.2.1. — 30 % и В. 2.3.1. —
дуги позвонка) — 5 %; наличие кифоти-
54 %.
ческой деформации, значимо влияющей
На момент получения травмы возраст
больных составлял от 15 до 62 лет.
Жалобы на боль в области перелома
на изменение оси позвоночника в боковой
проекции — 5 %; глубокие воспалительные
процессы — 2 %.
предъявляли 100 % пациентов; при осмо-
Лабораторные исследования проводи-
тре — изменение физиологических изгибов
ли до операции, на 3-и, 10-е сутки, через 1
позвоночника за счет усиления грудного ки-
и 3 месяца. Для оценки иммунного статуса
фундаментальные исследования №6, 2010
16
▪ медицинские науки ▪
был использован стандартный унифици-
обрабатывали с использованием методов
рованный комплекс лабораторных тестов,
вариационной статистики, используя про-
дополненный современными диагностиче-
грамму «STATISTICA» ver. 6.0 (StatSoft,
скими методами. Количественный и каче-
USA). Дополнительно рассчитывали диа-
ственный состав лейкоцитов определяли
гностическую чувствительность, диагно-
с использованием гематологического ана-
стическую специфичность и ожидаемую
лизатора Coulter® AcT™ 5 diff (Beckman
ценность использования иммунологических
Coulter, USA), определение субпопуля-
тестов. Протокол испытаний соответство-
ций — на лазерном проточном цитометре
вал стандартам, определенным Хельсин-
Cytomics FC 500 (Beckman Coulter, USA).
ской декларацией Всемирной ассоциации
Активацию Т-лимфоцитов т у! 1:го осу-
«Этические принципы проведения научных
ществляли фитогемагглютинином (ФГА)
медицинских исследований с участием че-
и оценивали в реакции торможения ми-
ловека» с поправками 2000 г., и «Правилам
грации лейкоцитов (РТМЛ). Метаболиче-
клинической практики в Российской Феде-
скую активность нейтрофилов оценивали
рации», утвержденным Приказом Минздра-
в реакции восстановления нитросинего
ва РФ от 19.06.2003 г. № 266, который был
тетразолия (КВТ-тест). Для оценки функ-
одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО
циональной
УГМА Росздрава.
активности
нейтрофильных
фагоцитов определяли уровень лизосомальных катионных белков и миелопероксидазы
Результаты исследования и их обсуждение
(результат выражали средним цитохимиче-
Учитывая, что воспалительные осложне-
ским коэффициентом — СЦК). Активность
ния являются одним из самых распростра-
лизоцима оценивали гель-диффузионным
ненных видов проблем, нами создан способ
методом по способности лизировать тест-
их прогнозирования. Результат, которого
культуру M. lysodeikticus. Иммунофермент-
позволяет достигать разработанный способ,
ным методом (ИФА) на приборе PersonalLab
включает снижение объема крови для ис-
(Adaltis, Italia) определяли содержание сы-
следования и сокращение времени анализа,
вороточных иммуноглобулинов классов A,
что дает возможность совмещать прогнози-
M, G (pearenxbi Serazym® Human IgA, IgM,
рование воспалительных осложнений опе-
IgG, фирма Seramun Diagnostica, GmbH),
ративного лечения повреждений костной
концентрацию С-реактивного белка (СРВ)
ткани со стандартным общеклиническим
(реагенты фирмы Biomerica, GmbH), со-
исследованием. Преимуществом данного
держание лактоферрина и цитокинов 1Ъ-
способа является его невысокая себестои-
1а, рецепторного антагониста IL-1 — ILlra,
мость, использование современных унифи-
IL-8, IL-10, TNF-a (тест-системы ООО
цированных методов, что повышает надеж-
«Протеиновый контур», ООО «Цитокин»
ность, а также возможность использования
(Санкт-Петербург), «Вектор-Бест» (Ново-
тестов в стационарах любого уровня.
сибирск) и Суюзсгееп фирмы BioSourse
Прогнозирование осложнений осущест-
International, USA). Полученные данные
вляется следующим образом. До операции
фундаментальные исследования №6, 2010
17
▪ медицинские науки ▪
проводят исследование крови больного
воспалительное осложнение, а при значе-
и определяют уровень иммуноглобулинов
нии концентрации иммуноглобулина А >
класса А или активность миелопероксида-
1,98 г / л, среднего цитохимического индек-
зы нейтрофилов. При значениях концен-
са миелопероксидазы < 2,9 единиц прогно-
трации иммуноглобулина А < 1,98 г / л,
зируют неосложненное течение послеопе-
среднего цитохимического индекса миело-
рационного периода (табл. 1).
пероксидазы > 2,9 единиц прогнозируют
Таблица 1
Критерии прогнозирования послеоперационных осложнений
Прогностические критерии
Критическое
значение
Коэффициент детерминации Точность распознавания
на обучающей выборке
на тестовой выборке
Миелопероксидаза
> 2,9 ед.
91,7 %
93,0 %
18 А
< 1,98 г / л
70,6 %
73,1 %
Таблица 2
Клинические примеры использования критериев прогнозирования
№ истории болезни
Больной Д. Ds: компрессионный
сгибательный нестабильный
неосложненный перелом тела Тh 5‑6.
Операция — задний спондилодез
Тh 4‑5‑6‑7 пластинами ВильсонаКаплана
Больная Г. Ds: коксартроз
тазобедренного сустава.
Операция — цементное
эндопротезирование тазобедренного
сустава имплантатом Вюте1
Больной Ц. Ds: перелом нижней
челюсти. Операция — остеосинтез
устройством внешней фиксации
Лабораторные
данные
Прогноз
по предлагаемому
способу
Экспертное
заключение
иммуноглобулины
класса А — 2,4 г / л
Неосложненное
течение
Неосложненное
течение
иммуноглобулины
класса А — 1,62
Воспалительное
г / л, миелопероксид осложнение
аза — 2, 9 ед.
Воспалительное
осложнение
на 9-е сутки после
операции
иммуноглобулины
класса А — 1,20
г / л
Воспалительное
осложнение
Воспалительное
осложнение
на 8-е сутки после
операции
Неосложненное
течение
Неосложненное
течение
Больной К. Ds: перелом L5
позвонка. Операция — двухэтапное
миелопероксидоперативное лечение — остеосинтез
аза — 2,75 ед.
аппаратом внешней фиксации
и передний спондилодез
Исследование активности миелоперок-
мазок, который в последующем обрабатыва-
сидазы нейтрофилов проводится согласно
ется красителями, и после подсчитывается
общепринятой методике, и для ее выполне-
цитохимический индекс [1]. Для определе-
ния необходим полученный из капли крови
ния содержания иммуноглобулинов класса
фундаментальные исследования №6, 2010
18
▪ медицинские науки ▪
А используют метод иммуноферментного
в травматологии и ортопедии позволит эф-
анализа или любой другой (с использова-
фективно
нием стандартизированных тест-систем,
проблемы не только у больных с повреж-
что отвечает понятиям надежности анализа),
дениями позвоночника, но и у пациентов
при этом требуется около 0,05 мл сыворотки
с переломами длинных трубчатых костей
крови (которая также может быть получена
и нижней челюсти. Полученные первые
из капиллярной крови). Определение им-
клинические эффекты применения прогно-
муноглобулинов класса А занимает 2 часа,
зирования позволяют надеяться на оптими-
определение активности миелопероксида-
зацию результатов оперативного лечения
зы — 30 минут. Таким образом, малые коли-
данной категории больных.
чества крови и возможность использования
Список литературы
капиллярной крови для исследования позво-
1. Лабораторные методы исследования
ляют совмещать процесс прогнозирования
в клинике: справочник / В. В Меньшиков,
со стандартными манипуляциями по про-
Л. Н. Делекторская, Р. П. Золотницкая и др.;
ведению общеклинического исследования,
Под ред. В. В. Меньшикова, — М.: Медици-
которое может быть выполнено в лечебном
на, 1987. — 368 с.
профилактировать
возможные
учреждении любого уровня. Установлен-
2. Супиев Т. К. Гнойно-воспалительные
ные прогностические критерии выделены
заболевания челюстно-лицевой области, —
на основании теории Байеса. Авторами
М.: МЕДпресс, 2001. — 160 с.
рассчитаны коэффициенты детерминации
3. Травматология и ортопедия: руковод-
для каждого из критериев и определена точ-
ство для врачей / под ред. Н. В. Корнилова:
ность распознавания на независимой тесто-
В 4‑х т. — СПб.: Гиппократ, 2004. — Т. 1.
вой выборке (табл. 2).
Общие вопросы травматологии и ортопе-
Совпадение
прогноза
и результата
по предложенному способу на независимой
тестовой выборке (117 больных) составило
91,2 %.
На данное изобретение получен патент
РФ № 2331888 от 21.07.2006.
дии / под ред. Н. В. Корнилова, Э. Г, Грязнухина. — СПб.:Гиппократ, 2004. — 768 с.
4. Хасанов А. И. Значение уровня продуктов перекисного окисления липидов
для прогнозирования
травматического
остеомиелита нижней челюсти / А. И. Хаса-
Заключение
нов, Ш. Ю. Абдуллаев // Стоматология. —
Применение данного способа прогнози-
2002. — № 2. — С. 27–2.
рования послеоперационных осложнений
фундаментальные исследования №6, 2010