Материалы - Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов
реклама
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Ассоциация хирургов-гепатологов стран СНГ Министерство здравоохранения Удмуртской Республики МАТЕРИАЛЫ ПЛЕНУМА ПРАВЛЕНИЯ АССОЦИАЦИИ ХИРУРГОВ-ГЕПАТОЛОГОВ РОССИИ И СТРАН СНГ 19–20 апреля 2012 года Ижевск Ижевск 2012 УДК 616.36-002-089(06) ББК 54.5+54.13 М 341 Под редакцией проф. В.А. Вишневского, проф. Т.Г. Дюжевой, д-ра мед. наук Ю.А. Степановой, проф. С.Н. Стяжкиной Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов- М 341 гепатологов России и стран СНГ. 19–20 апреля 2012 года. Ижевск / под ред. проф. В.А. Вишневского, проф. Т.Г. Дюжевой, д-ра мед. наук Ю.А. Степановой, проф. С.Н. Стяжкиной. – Ижевск, 2012. – 246 с. ISBN 978-5-91385-097-3 Авторы статей представляют новейшие достижения в области хирургических вмешательств по поводу осложненных форм хронического панкреатита. Также изложены современные методы лечения метастатических опухолей печени, абсцессов печени, стриктур гепатикохоледоха. Часть сообщений посвящена такой актуальной проблеме как панкреонекроз – изложены новые возможности диагностики и комплексного лечения. Издание рекомендовано врачам хирургического профиля, гастроэнтерологам, эндоскопистам, специалистам лучевой диагностики. УДК616.36-002-089(06) ББК 54.5+54.13 Научное издание МАТЕРИАЛЫ ПЛЕНУМА ПРАВЛЕНИЯ АССОЦИАЦИИ ХИРУРГОВ-ГЕПАТОЛОГОВ РОССИИ И СТРАН СНГ 19–20 АПРЕЛЯ 2012 ГОДА ИЖЕВСК Ответственный за выпуск С.Н. Стяжкина Верстка и оригинал-макет Л.А. Грязева Подписано в печать 04.04.2012 г. Формат 60×90/16 Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 15,38 . Уч.- изд. л. 11,98 Тираж 400 экз. Зак. Редакционно-издательский отдел ГБОУ ВПО ИГМА 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281 Отпечатано в МУП г. Сарапула «Сарапульская типография» 427960, г. Сарапул, ул. Раскольникова, 152 ISBN 978-5-91385-097-3 © Ассоциация хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2012 © ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», 2012 I. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ М.А. Агапов, В.А Горский ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Миниинвазивные вмешательства в лечении кист поджелудочной железы В последние годы наблюдается рост числа больных кистами поджелудочной железы. Преобладающая масса больных имеет ложные постнекротические кисты. Истинные кисты мы видим крайне редко. В работе представлены результаты лечения больных ложными постнекротическими кистами поджелудочной железы за последние 5 лет. Цель исследования: анализ результатов применения миниинвазивных технологий в лечении кист поджелудочной железы. Материалы и методы. С 2007 по 2012 г. в клинике находились на лечении 52 больных с одиночными кистами поджелудочной железы. Из них 46 (88,5%) мужчин и 6 (11,5%) женщин. Средний возраст больных составил 48±12 лет. Все пациенты перенесли панкреонекроз (в сроки от 1 года до 3 лет до настоящей госпитализации). Ранее были оперированы 14 из них, остальные 38 лечились консервативно. Показаниями для повторной госпитализации явились признаки обострения хронического панкреатита. Основными методами диагностики были УЗИ, СКТ с внутривенным контрастированием, реже – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Локализация кист в поджелудочной железе: в головке поджелудочной железы – 10, теле – 26, хвосте – 5. Показаниями к хирургическому вмешательству считали: абдоминальный болевой синдром, наличие признаков нагноения кисты, большие размеры кисты (более 10 см), компрессию близлежащих органов с развитием дуоденальной непроходимости или механической желтухи. Результаты. У 4 больных со вторым типом по D`Egidio и Shein (1991) удалось после эндоскопической папиллосфинктеротомии стентиро3 вать вирсунгов проток, после чего кисты регрессировали у 3 больных. У 1 больного наблюдали лишь временное улучшение – впоследствии оперирован. У 48 больных с первым типом по D`Egidio и Shein применяли пункционно-дренирующие методы под УЗ-контролем. Выполнение одно- или двукратной пункции было достаточным методом лечения у 30 больных. Гнойное отделяемое было получено в результате пункции из полости кисты у 8 больных. Таким пациентам было выполнено наружное дренирование кисты с дальнейшим промыванием полости раствором антисептиков. Полной ликвидации кисты при однократной пункции не удалось добиться у 10 пациентов, в таких случаях выполнено дренирование и склерозирование кист. Наблюдали 3 осложнения: кровотечение из полости кист (2) и перфорацию кисты с развитием перитонита (1). Все больные были оперированы. Наружное дренирование кисты выполнено у 1 больного с перитонитом. Цистоеюноанастомоз наложен у 2 больных после остановки кровотечения (прошивание сосудов с аппликацией тахокомба). Летальных исходов удалось избежать. Отдаленные результаты прослежены лишь у 15 больных: полного регресса кист удалось добиться у 12 больных. 3 больных были оперированы в других лечебных учреждениях (выполнены операции внутреннего дренирования). Заключение. Использование миниинвазивных технологий в лечении кист поджелудочной железы является оправданным и может быть рекомендовано как основной метод лечения при единичных кистозных образованиях. Р.М. Ахмедов, И.А. Мирходжаев, Ж.С. Хикматов, И.И. Мирходжаев, А.З. Исомутдинов Бухарский государственный медицинский институт, Бухара, Узбекистан Результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы Ложные кисты, по данным различных авторов, встречаются более часто, образуются после острого деструктивного панкреатита или травмы (О.В. Молчанова, 2004). Цель исследования: определение частоты встречаемости ложных кист поджелудочной железы, методы диагностики и лечения их. 4 Материал и методы. В период 2001–2010 гг. в отделении абдоминальной хирургии Бухарского областного многопрофильного центра наблюдались 38 больных с кистой поджелудочной железы, в том числе у 26 из них кисты, возникшие в результате воспалительного процесса поджелудочной железы, у 6 – на почве посттравматического панкреатита, ещё у 6 – в результате эхинококкового поражения органа. Возраст больных варьировал от 20 до 54 лет. Кисты исходили из области головки поджелудочной железы 8), тела (12), хвоста (2), тела и хвоста (у 16). Длительность существования кист была различной: от нескольких месяцев до нескольких лет. Основными клиническими симптомами были: боли в верхней половине живота, наличие опухолевидного образования в эпимезогастральной области, потеря аппетита, отрыжка, диспепсические явления, похудание, слабость. В комплекс диагностических мероприятий были включены: ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, рентгенография и компьютерная томография (КТ) брюшной полости, релаксационная дуоденография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). При паразитарных кистах поджелудочной железы осуществлена постановка реакции непрямой гемагглютинации, реакция сколекс – преципитации. Результаты и обсуждение. УЗИ поджелудочной железы позволило во всех случаях обнаружить зоны расположения кисты – крупноочаговую полость, заполненную жидкостью и окруженную капсулой, изменение контура, формы, эхогенности протоковой системы. Велика диагностическая ценность компьютерной томографии в диагностике кист поджелудочной железы. Метод ЭРПХГ позволила судить о связи кисты с вирсунговым протоком, что имело важное значение в выборе метода лечения кист поджелудочной железы. При отсутствии связи главного панкреатического протока с полостью кисты с диаметром до 5 см нами применен метод транслюмбального пунктирования и дренирования кисты поджелудочной железы под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. В течение месяца полость кисты прогрессивно уменьшалась в размере на фоне проводимого лечения, включающего введение в полость кисты антибиотиков, склерозирующих препаратов, активной аспирации содержимо5 го кисты. Во всех случаях при контрольном УЗИ и КТ признаков наличия полости кисты в поджелудочной железы не обнаружены. Пункционный метод лечения кисты поджелудочной железы максимально исключает возможность травмирования близлежащих органов. Из хирургических методов лечения больших кист поджелудочной железы (более 5–7 см в диаметре) с плотными сформированными стенками в 6 случаях выполняли цистогастростомию, в 10 случаях выполнена цистоэнтеростомия на выключенной по Ру петле тощей кишки, еще в 8 случаях выполнена цистоэнтеростомия с брауновским анастомозом с заглушкой по А.А. Шалимову. В раннем послеоперационном периоде осложнений и летальных исходов не отмечали. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения прослежен в сроки от 1 года до 8 лет, при этом благоприятные результаты получены в 90% случаев. Выводы. Полноценная дооперационная диагностика кист поджелудочной железы может быть осуществлена при комплексном обследовании больного (УЗИ, КТ, ЭРПХГ). Выбор миниинвазивного пункционного дренирования или же хирургического лечения кист поджелудочной железы зависит от тяжести состояния больного, характера, локализации и величины кисты. В.А. Бахтин, В.А. Янченко, В.С. Прокопьев, В.А. Некеров ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Киров, Россия Результаты хирургического лечения хронического панкреатита Актуальность. Хирургическое вмешательство остается на сегодняшний день основным методом лечения более чем 50% больных хроническим панкреатитом. Между тем отдаленные результаты оперативного лечения далеко не всегда приводят к ликвидации основных клинических проявлений заболевания, а в некоторых случаях усугубляют его течение. По данным различных авторов, удовлетворенность проведенной операцией отмечают лишь около 50% пациентов. Цель исследования: изучить отдаленные результаты различных методов оперативного лечения больных хроническим панкреатитом. 6 Материалы и методы. В исследование включено 90 больных хроническим панкреатитом в возрасте от 21 до 64 лет (средний возраст 49,2±5,3 года), оперированных в клинике кафедры госпитальной хирургии Кировской ГМА на базе 1 хирургического отделения Кировской областной клинической больницы в период с 2006 по 2010 г. Мужчин в исследовании было 87 (96,7%), женщин – 3 (3,3%). По виду оперативного вмешательства пациенты были разделены на 3 группы: • 1-я группа (n=63): только декомпрессивные операции типа PestowII–Gillesby; • 2-я группа (n=16): оперированы с применением декомпрессионнорезекционных методов без вмешательств на головке поджелудочной железы –ПЖ (методика А.А. Шаминова и J.R. Izbicki); • 3-я группа (n=11): декомпрессионно-резекционные операции, дополненные вмешательством на головке поджелудочной железы (операции по Fray C., а также операция по Fray C. в модификации Э.И. Гальперина). Отдаленные результаты оценивали в сроки от 3 до 48 месяцев после операции. Критериями эффективности являлись: уменьшение болевого синдрома, сохранение внутри- и внешнесекреторной функции ПЖ, улучшение качества жизни. Результаты. Наилучшие результаты достигнуты в 3 группе больных, в которой отмечали полное стойкое исчезновение болевого синдрома у 33% больных, клинически значимое уменьшение его выраженности – у 52,3%. Ухудшения экзо- и эндокринной функции не отмечали. Показатели качества жизни улучшились у 75% больных, восстановление трудоспособности – у 27,3%. Эффективность от операции, по мнению пациентов, отсутствовала у 14,7% пациентов. Во 2 группе аналогичные показатели были несколько ниже: купирование болевого синдрома – 27,5%; уменьшение боли – 43,5%; клинически значимых изменений функций поджелудочной железы не отмечалось. Качество жизни улучшилось у 67,8% пациентов, трудоспособность восстановлена – у 19% пациентов. Достоверные различия в исследованных показателях 1 и 2 групп не выявлены. Наихудшие результаты, которые, тем не менее, не отнесли к неудовлетворительным, отмечены в 1 группе. Полностью купировать болевой синдром не удалось 7 ни у одного больного, значительное снижение интенсивности боли с сохранением синдрома абдоминального дискомфорта отмечено в 68% случаев. Отмечали улучшение экзокринной функции поджелудочной железы в 15%. Эндокринная функция осталась без изменений. Качество жизни улучшилось в 57,2% случаев, к труду вернулись 13% пациентов. 3 больных 1 группы с рефракторным болевым синдромом (2) и появлением механической желтухи (1) были оперированы повторно. В первых двух случаях причиной неудачной операции послужили технические погрешности ранее выполненной декомпрессионной операции, а именно узкий панкреатоеюноанастомоз; у третьего больного был сдавлен увеличенной головкой ПЖ интрапанкреатический отдел холедоха. Выводы. Резекционно-дренирующие операции при хроническом панкреатите по сравнению с чисто декомпрессионными операциями демонстрируют лучшие результаты в отдаленные сроки. Модификации резекционно-дренирующих операций с парциальным удалением головки поджелудочной железы и без таковой по результативности сопоставимы, однако требуют дальнейшего сравнительного углубленного изучения в зависимости от морфологического варианта хронического панкреатита. А.К. Влахов, В.Н. Старосек Крымский государственный медицинский университет, Симферополь, Украина Эффективность эхонавигационных интервенций в лечении постнекротических кист поджелудочной железы Цель исследования: улучшить результаты лечения осложнённых постнекротических кист (ПК) путем дифференцированного выбора миниинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковых методов визуализации. Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 186 больных в возрасте от 21 до 78 лет с панкреатитом, осложненным формированием ПК. Мужчин – 125 (67,2%), женщин – 61 (32,8%). Для операций использовали сканер «Sonoscape S6» с мультичастотным датчиком 3,5–7,5 МГц. Пункции выполняли двухсоставными игла8 ми 14–21 G. Устанавливали дренажи 9–24 Fr по S.I. Seldinger; стилеткатетером, троакаром. Для доступа выбирали оптимальную траекторию в безопасном акустическом окне. Аспираты окрашивали по Граму, подвергали морфологическим, бактериологическим, биохимическим исследованиям. Для санации полостей применяли антисептики в сочетании с антибиотиками. Результаты. Выбор способа пункционной/дренирующей операции определяли на основании клинико-инструментальных данных о топографо-анатомическом расположении ПК, характера содержимого, стремлении достичь адекватной санации, полноценного дренирования при минимальной степени агрессии. Всем больным была выполнена тонкоигольная пункция (ТП) со срочной микроскопией и биохимией аспирата, позволившая дифференцировать асептический (28,4%) и инфицированный процесс (71,6%). Эвакуировали от 8 до 360 мл содержимого. При бактериологических исследованиях аспиратов превалировала грамотрицательная флора. Отсутствие инфицированности и ферментативной активности позволило продолжить консервативную терапию с этапным пункционным лечением в программируемом режиме (до 9) до полного выздоровления у 47,9% больных. Показаниями к пункции считали: 1) формирование анэхогенных ПК в остром периоде; 2) верификация инфицированности процесса, ферментативной активности; 3) ликвидация гипертензии в ПК, предотвращение протеолитического воздействия на ткани при высокой ферментативной активности содержимого. Тактика ТП позволила ликвидировать гипертензию в ПК, явилась профилактикой абсцедирования, ферментативного перитонита, забрюшинной флегмоны, полисерозитов; способствовала блокированию ферментной аутоинтоксикации, бактериальной транслокации. Дренирующие методы были использованы у 52,1% пациентов. Объем аспиратов составил 120–1680 мл. Применяли крупнокалиберное дренирование путём эхоконтролируемого лапароцистоцентеза или осуществляли дилятационное бужирование с установкой дренажа крупного диаметра. Продолжительность дренирования – 16,4 суток. Критериями эффективности считали: уменьшение полости ПК на 50% и более на 2–4 сутки или полную ликвидацию на 6–8 сутки, прекращение поступления отделяемого на 12–14 сутки; динамическую 9 трансформацию: по характеру аспирата – из гнойно-геморрагического в серозный; по типу цитограмм – из дегенеративно-воспалительных в регенеративные. На системном уровне: стойкий регресс токсемии, болевого синдрома, воспалительного инфильтрата, температурной и лейкоцитарной реакций. Показаниями к дренированию считали: 1) ПК с высоким темпом накопления содержимого; 2) инфицирование; 3) оментобурсит; 4) абсцедирование. Эхоконтролируемые интервенции, как первичный и неотъемлемый компонент комплексного хирургического лечения панкреатита, позволили выполнить последующие оперативные вмешательства из минидоступов с минимальным риском для пациентов, создали возможность проведения отсроченных операций при контролируемом течении заболевания. Летальных исходов среди больных, в лечении которых использовали только пункционно-дренирующие интервенции, не было. Выводы. ТП являются первичными вмешательствами в хирургическом лечении ПК, позволяющими дифференцировать асептическое и инфицированное воспаление. ТП при неосложнённых ПК являются обязательным лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим ликвидировать ПК без операции. При невозможности дренажного метода целесообразно проведение ТП в программируемом режиме с интервалом 1–2 суток. Эхонавигационные пункционно-дренирующие интервенции высокоэффективны при отсутствии крупных секвестров и сообщении полости с магистральной протоковой системой поджелудочной железы. А.Н. Волков, В.В. Ворончихин, В.В. Оленин, И.Н. Абызов ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары БУ «Республиканская клиническая больница», Чебоксары, Россия Опыт хирургического лечения хронического панкреатита Актуальность. Лечение хронического панкреатита вообще, болевого и головчатого в особенности, представляет собой чрезвычайно серьезную проблему. Если консервативное лечение хронического рецидивирующего панкреатита можно считать более или менее эффек10 тивными, то болевого и головчатого – невозможно. Именно поэтому при их наличии изыскиваются и разрабатываются различные оперативные вмешательства. К сожалению, следует отметить, что при болевой форме хронического панкреатита оказались неэффективными даже различные операции на вегетативной нервной системе (спланхникэктомия, спланхникэктомия с резекцией полулунного узла, маргинальная невротомия и др.). Это объясняется тем, что изменения, развивающиеся в солнечном сплетении, полулунном узле вторичны, первичны патологические процессы в самой поджелудочной железе (ПЖ). Это в первую очередь протоковая гипертензия, вызываемая конкрементами главного панкреатического протока поджелудочной железы (ГППЖ), стенозами последнего на протяжении из-за склероза тканей ПЖ в его окружности, также из-за различных препятствий в головке ПЖ (фиброзная индурация после перенесенного ОП, ложная киста, полость распада). Цель исследования: оптимизация хирургического лечения хронического болевого и головчатого панкреатита путём выполнения продольного рассечения ГППЖ на всем протяжении с формированием панкреатоеюноанастомоза с изолированной петлей тощей кишки по Ру и интрапаренхиматозной резекции. Материалы и методы. Работа основана на анализе историй болезни 65 больных хроническим панкреатитом, из них головчатый панкреатит был у 37, болевой панкреатит – у 28. Из 37 больных головчатым панкреатитом диагноз псевдотуморозного панкреатита был установлен у 7. Поскольку у этих больных невозможно было исключить рак, им выполнили панкреатодуоденальную резекцию. Цистопанкреатоеюностомию произвели 4 больным с наличием ложной кисты ГПЖ. Сочетание хронического болевого панкреатита с полостью распада в головке ПЖ диктовало выполнение интрапаренхиматозной резекции головки с продольным рассечением главного протока и формированием панкреатикоеюностомии с включением в нее и полости, образовавшейся после резекции головки (30 больных). Результаты. Двое больных, оперированных по поводу болевого панкреатита, поступили в клинику через 10 и 12 месяцев с обострением хронического панкреатита. Антиферментная, антисекреторная терапия с инфузиями озонированного физиологического раствора хло11 рида натрия оказалась у них эффективной. Отдаленные результаты от года до 3-х лет у всех больных можно признать удовлетворительными. Заключение. Внутрипротоковая гипертензия, обусловленная патологическим процессом в головке ПЖ (киста, полость деструкции, индурация), диктует необходимость комбинации продольного рассечения ГППЖ со вскрытием кисты (интрапаренхиматозной резекцией) с формированием цистопанкреатикоеюноанастомоза. Псевдотуморозный головчатый панкреатит при невозможности исключения рака является показанием в панкреатодуоденальной резекции. В.В. Ворончихин, А.Н. Волков, И.Н. Абызов, С.А. Анюров, А.А. Олигер ГБОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России, Чебоксары БУ «Республиканская клиническая больница», Чебоксары, Россия Опыт резекционных вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите Цель исследования: выбор наиболее рационального метода хирургического вмешательства на поджелудочной железе при хроническом панкреатите (ХП). Материалы и методы. Проанализированы результаты 70 оперативных вмешательств по поводу ХП в период с 2006 по 2012 г. Выраженные фиброзные изменения, увеличение головки поджелудочной железы (ПЖ) с протоковой гипертензией были показанием к дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией (31 операция). При отсутствии выраженных фиброзных изменений в головке ПЖ и широком главном протоке ПЖ (5 мм и более) накладывали продольный панкреатоеюноанастомоз (22 операции). Наличие механической желтухи в 4 случаях было показанием к наложению билеодигестивного анастомоза, в 6 случаях операцию Фрея дополнили внутренним билиарным соустьем. При выраженных фиброзно-воспалительных изменениях в хвосте ПЖ выполняли дистальную резекцию ПЖ – 5 операций. Невозможность исключения злокачественной опухоли головки ПЖ являлась показанием к панкреатодуоденальной резекции – 7 операций. Во всех случаях проводили интраоперационное УЗИ и со срочной биопсией поджелудочной железы. 12 Результаты. После резекционных операций (дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы в сочетании с продольной панкреатоеюностомией, панкреатодуоденальной резекции, резекции хвоста ПЖ) были получены хорошие результаты. Все больные отмечали стойкое избавление от болевого синдрома. Результаты были неудовлетворительными после дренирующей операции (продольной панкреатоеюностомии) у 5 больных, болевой синдром сохранился. Случаев развития послеоперационного сахарного диабета или прогрессирования имеющегося до операции сахарного диабета не наблюдали. Летальных исходов не было. Выводы. Комбинированные вмешательства, сочетающие в себе как дренирующие, так и резекционные компоненты, имеют преимущество перед другими видами операций. Дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ, дополненная продольной панкреатикоеюностомией при ХП, позволяет осуществить полноценную декомпрессию системы главного и добавочного протоков ПЖ и их ветвей. Вовремя выполненное оперативное вмешательство способно предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых механических осложнений, таких как сдавление окружающих структур воспалительным инфильтратом или псевдокистами, обструкция двенадцатиперстной кишки, общего желчного и панкреатического протоков, купировать болевой абдоминальный синдром. Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, И.А. Семененко, Г.Г. Ахаладзе, А.Ю. Чевокин ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Отдаленные результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы с декомпрессией панкреатических протоков у больных хроническим панкреатитом Цель исследования: оценить результаты операции. Материалы и методы. В 2002–2011 гг. интрапаренхиматозная резекция головки (ИРГ) поджелудочной железы (ПЖ) в модификации Э.И. Гальперина (2002) выполнена 94 больным хроническим панкре13 атитом, мужчин было 78 (83%), женщин – 16 (17%), средний возраст больных составил 42±8 года. ИРГ была дополнена наложением продольного панкреатикоеюноанастомоза (ПЕА) 83 больным, длина рассечения протока составила 8±0,4 см, у 17 больных ввиду малого диаметра протока произведено корытообразное иссечение паренхимы железы. Фиброзные изменения отмечены только в головке ПЖ у 10 больных, преимущественное поражение головки выявлено у 45, всех отделов ПЖ – у 39 больных. Острый панкреатит в анамнезе отмечен у 69 больных. Ранее по поводу острого и хронического панкреатита (кисты, свищи) оперированы 34 больных. Желчная гипертензия (ЖГ) отмечена у 35 (37,6%) больных: диаметр общего желчного протока (ОЖП) составил 12,6±0,5 мм. У 19 из 35 больных была механическая желтуха (МЖ): уровень билирубина крови составил 66±14 мкмоль/л, ЩФ – 1871±443 ед/л. 19 больным с ЖГ (с наличием МЖ – 17, при отсутствии МЖ – 2) дополнительно произведены декомпрессионные вмешательства на ОЖП: наложен гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) – у 8, наложен внутренний билиопанкреатический анастомоз (ВА) – у 6, выполнено наружное дренирование гепатикохоледоха – у 3, наложен холецистоеюноанастомоз – у 2. 16 больным с ЖГ (с наличием МЖ – 2) анастомозы не накладывали. Результаты. Летальных исходов после операции не было. Отдаленные результаты изучены у 72 (77%) из 93 выписанных больных в сроки от 0,5 до 8 лет (3±0,5 года) после операции. Умерли 5 больных, 3 от сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, неврологические) в сроки 2, 4 и 5 лет после операции, жалоб на боли в животе пациенты не отмечали. Рак ПЖ был причиной смерти на 2 и 8 год после операции у 2 больных. У 6 (8%) из 72 обследованных больных в сроки 2–4 месяца (4) и 4 года (2) после ИРГ ПЖ возникла МЖ (ЖГ во время первой операции была у 4 больных). ГЕА наложен 3 больным, эндоскопические вмешательства (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование ОЖП) выполнены 3 больным. У других 10 больных с ЖГ, которым ИРГ ПЖ выполняли без дренирующей ОЖП операции, желтухи в отдаленные сроки (4,6±0,8 года) не было, диаметр ОЖП уменьшился с 11±0,5 до 8±0,7 см (р<0,05). 2 (2,7%) больных были повторно оперированы в сроки 6 месяцев и 2 года по поводу кро14 вотечения из псевдоаневризмы гастродуоденальной и селезеночной артерии (выполнено прошивание сосуда и дистальная резекция ПЖ). Исчезновение или значительное уменьшение боли в животе отмечали 54 (75%) больных. У 16 (22%) болевой синдром сохранялся, но был менее выражен, чем до операции. Боли сохранялись у 2 (3%) больных. Ухудшение состояния отмечали больные, которые продолжали прием алкоголя. Операция не оказывала влияние на состояние эндокринной функции ПЖ: проявления сахарного диабета сохранялись у 13 больных, нарушенная толерантность к глюкозе – у 11. Вновь выявленный сахарный диабет отмечен еще у 2 больных. Заключение. ИРГ ПЖ с наложением панкреатоеюноанастомоза у больных хроническим панкреатитом эффективно снижает болевой синдром. У больных с наличием МЖ следует формировать ГЕА. Вопрос о тактике при ЖГ без МЖ (производить ли дренирующую операцию, накладывать ГЕА или внутренний билиопанкреатический анастомоз) требует дальнейшего изучения с проведением в предоперационном периоде МР-холангиографии или эндоскопической холангиопанкреатографии. Для профилактики кровотечения, связанного с псевдоневризмами сосудов, целесообразно проведение контрастного исследования (КТ-ангиография, ангиография) до операции. И.А. Гришанкова, В.А. Вишневский, Г.Г. Кармазановский, С.А. Гришанков, Ю.Г. Старков, В.И. Егоров, Т.В. Шевченко, И.А. Козлов ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Лучевая дифференциальная диагностика внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы и хронического панкреатита Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) является муцинозной опухолью поджелудочной железы с высоким потенциалом злокачественности. ВПМО возникает из эпителия главного панкреатического протока (ГПП) или его притоков. Задача лучевого диагноста выявить ранние проявления опухоли, которую следует дифференцировать с постнекротическими кистами, и определить 15 признаки озлокачествления – внутрипротоковую папиллярную муцинозную карциному. Цель работы: установление критериев дифференциальной диагностики ВППМО и хронического панкреатита (ХП). Материалы и методы. В исследование вошли 36 пациентов с заболеваниями поджелудочной железы, проходивших обследование и лечение в Институте хирургии им А.В. Вишневского в период с 2009 по 2011 г. Наблюдали 16 пациентов с ВПМО, мужчин и женщин было поровну. Возраст пациентов варьировал в пределах от 40 до 78 лет (медиана 63 года). В качестве группы сравнения в исследование включено 20 пациентов с алкогольным ХП, незначительно преобладали мужчины (60%). Возраст пациентов варьировал в пределах от 23 до 58 лет (медиана 42 года). Проанализированы жалобы пациентов, анамнез заболевания, изучены показатели α-амилазы крови, сывороточных онкомаркеров СА 19-9 и СЕА, результаты трансабдоминального УЗИ, МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием, МРТ и МРХПГ, ЭГДС, ЭндоУЗИ. Результаты. Выявлено сходство клинической симптоматики у больных ХП и ВПМО. Среди больных с ВПМО боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину были отмечены у 15 (93%), похудание – в 7 (44%) наблюдениях. Признаков экскреторной и эндокринной недостаточности не выявлено. Среди пациентов с ХП боли в эпигастрии с иррадиацией в спину зарегистрированы у 18 (90%), похудание – в 10 (50%) случаях, стеаторрея – у 5 (25%) пациентов. Сахарный диабет выявлен в 3 (15%) случаях. При отсутствии половой предрасположенности, средний возраст пациентов с ХП был на 20 лет меньше, чем у пациентов с ВПМО. 14 (87,5%) пациентов с ВПМО на протяжении длительного времени (от 2 до 20 лет) неоднократно госпитализировались в различные стационары и проходили лечение с ошибочным диагнозом ХП. Больные ВПМО не злоупотребляли алкогольными напитками, в отличие пациентов с ХП – 70% (14 пациентов). Повышение уровня сывороточной α-амилазы выявлено у 4 (25%) пациентов ВПМО и у 13 (65%) больных ХП. Онкомаркеры СА 19–9 и СЕА были повышены у 2 (12,5%) больных ВПМО. При ХП их уровень не превышал допустимых значений. 16 По данным комплексного лучевого обследования, расширение ГПП выявлено у 14 (87,5%) пациентов ВПМО и у 19 (95%) больных ХП. Кальцинаты в паренхиме или ГПП обнаружены у всех больных ХП и только у 1 (6%) больного ВПМО. Кистозные образования различного диаметра в ПЖ выявлены у 12 (75%) больных ВПМО и в 16 (80%) случаев ХП. Дополнительные тканевые структуры, накапливающие контрастный препарат (перегородки или папиллярные разрастания) в полости кисты обнаружены у 6 (37,5%) больных ВПМО. У пациентов ХП в 6 (30%) случаях в полости псевдокисты обнаружены дополнительные тканевые структуры не контрастируемые при внутривенном болюсном усилении (секвестры). При дуоденоскопии в 2 (12,5%) случаях ВППМО выявлено выбухание большого дуоденального сосочка (БДС) и поступление вязкого содержимого (муцина) из него. При ХП область БДС была не изменена. Выводы. ВППМО и ХП имеют схожую клиническую симптоматику и инструментальную семиотику на ранних стадиях развития опухоли и без наличия папиллярных разрастаний в протоке и распространения опухоли на паренхиму железы провести дифференциальную диагностику практически не возможно. Достоверными дифференциально-диагностическими критериями ВППМО являются отсутствие кальцинатов в паренхиме железы или ГПП и наличие контрастируемых при МСКТ перегородок или папиллярных разрастаний в кистозной полости. Критериями ВПМО могут служить быстрое увеличение диаметра панкреатического протока и появление мягкотканного компонента (признак злокачественности), который лучше выявляется в отсроченную фазу контрастного усиления при МСКТ. В силу специфики данного вида опухоли ультразвуковое исследование (все его варианты) является наиболее предпочтительным при длительном наблюдении за пациентом, так как не сопряжено с лучевой нагрузкой. Отрицательная динамика по данным ультразвукового исследования является показанием к выполнению КТ и МРТ и госпитализации в специализированное учреждение для выполнения хирургического лечения. 17 В.В. Дарвин, С.В. Онищенко, М.М. Лысак ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа–Югры»», Сургут БУ ХМАО–Югры «Сургутская окружная клиническая больница», Сургут, Россия Хронический панкреатит: показания к операции, результаты лечения Цель исследования: проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита (ХП), на основании чего определить оптимальную хирургическую тактику. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 158 историй болезней больных с ХП, пролеченных в хирургическом отделении БУ ХМАО–Югры СОКБ за последние 8 лет. Проанализированы результаты лечения 49 (31,0%) пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству. В экстренном порядке поступили 16 (32,7%) больных, в плановом – 33 (67,3%). Мужчин было 32 (65,3%), женщин – 17 (34,7%). Средний возраст – 48+6 лет. Согласно Марсельской классификации ХП (1963), в модификации H. Sarles (1984) кальцифицирующий ХП был выявлен у 16 (32,6%) пациентов, обструктивный – у 29 (59,2%); фиброзирующий – у 4 (8,2%). Основными показаниями к операции мы считаем: • обструкцию с дистальным расширением панкреатического протока; • хронические рецидивирующие (имеющие связь с протоками) кисты; • локализованный кальциноз, фиброз; • стойкий, некупирующийся консервативно болевой синдром; • внеорганные осложнения (билиарная гипертензия, портальная гипертензия, механическая компрессия соседних органов…); • сложности дооперационной дифференциальной диагностики с раком поджелудочной железы (ПЖ). При этом решающая роль в определении показаний принадлежит высокоинформативным инструментальным методам обследования. Внутрипросветная эндоскопия, УЗИ выполнены всем больным, ФГДС с трансдуоденальной сонографией – 4, КТ – 42, МРТ – 16 пациентам. Органосохраняющие операции выполнены 19 (38,8%) больным, органорезецирующие и комбинированные – 30 (61,2%): продольная пан18 креатикоеюностомия с петлей по Брауну или по Ру (12); панкреатодуоденальная резекция (2); резекция головки ПЖ по Фрею (9); дистальная субтотальная панкреатэктомия (2); дистальная гемипанкреатэктомия с инвагинационной панкреатоеюностомией (7); дистальная гемипанкреатэктомия без панкреатоеюностомии (1); резекция хвоста железы с панкреатоеюностомией (6); панкреатоцистэктомия (5); панкреатоцистоеюностомия (7). Вмешательства на соседних органах выполнили у 11 (22,4%) больных. Операции под «прикрытием» сандостатина провели 42 (85,7%) больным: 100 мкг 2 раза в сутки в течение первых 3–5 послеоперационных суток. Результаты. В послеоперационном периоде нагноение раны имело место у 6 (12,2%) больных, воспалительный инфильтрат брюшной полости – у 3 (6,1%). Отмечен 1 (2,0%) летальный исход. Отдаленные результаты оценены по трехуровневой шкале у 48 пациентов: • хорошие результаты – больной жалоб не предъявляет, лабораторные показатели в пределах нормы, трудоспособность сохранена; • удовлетворительные – имеются невыраженные жалобы диспепсического характера, умеренные изменения лабораторных показателей, трудоспособность сохранена; • неудовлетворительные – выраженный болевой синдром, выраженные изменения лабораторных показателей, снижение или утрата трудоспособности. Результаты оказались более благоприятными после резекционных и комбинированных вмешательствах (хорошие и удовлетворительные – у 86,2%), в то время как после дренирующих их доля составила 63,2%. Вывод. Показания к хирургическому лечению при хроническом панкреатите складываются из объективной инструментальной оценки состояния протоковой системы и паренхимы поджелудочной железы и клинических проявлений заболевания, при этом хирургическая активность составила 31,0%. Оценка ближайших результатов не выявила статистически достоверного различия (р>0,05) при применении резекционных и дренирующих операций, в то время как оценка отдаленных результатов свидетельствует о более благоприятном течении отдаленного послеоперационного периода (р<0,05) при резекционных и комбинированных операциях. 19 Б.М. Даценко, Т.И. Тамм, В.Б. Борисенко Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина Клинико-морфологические предпосылки выбора метода хирургического лечения хронического панкреатита головки поджелудочной железы Цель исследования: изучение патогенеза морфологических изменений головки поджелудочной железы (ПЖ) при хроническом панкреатите (ХП) и их влияние на характер клинических проявлений заболевания в зависимости от клинико-морфологической основы при выборе рационального метода хирургического лечения ХП головки ПЖ. Материалы и методы. На 35 коррозионных препаратах ПЖ проведено изучение ее протоковой системы; результаты исследований трактовали с привлечением данных о формировании ПЖ в пренатальном онтогенезе и ее анатомическом строении в дефинитивном состоянии. Клинический раздел работы основан на анализе материалов по клинико-лабораторному и инструментальному (УЗИ, ЭРХПГ, КТ) исследованию и лечению 69 больных ХП головки ПЖ. Результаты. Исследования показали, что основным клиническим проявлением ХП головки ПЖ является механическая желтуха; отток по главному панкреатическому протоку не нарушен. В основе заболевания лежат две различные причины, соответственно чему различают холецистогенную и протоковую формы. Холецистогенный панкреатит головки ПЖ обусловлен «переходом» воспалительного процесса с желчного пузыря и желчных путей на ПЖ по единым для них (прямым) лимфатическим связям, сформированным в эмбриональном периоде при слиянии вентрального и дорсального зачатков кишечной трубки в результате ее ротации. Между развивающимися из этих зачатков сегментами головки ПЖ сохраняется соединительно-тканная прослойка, выраженность которой определяет степень распространения воспалительного процесса по ПЖ (ограничение головкой или тотальное поражение). Диагностика холецистогенного панкреатита головки, объективизированная данными УЗИ и ЭРХПГ, не представляет особых трудностей. Адекватным хирургическим вмешательством является холе20 цистэктомия, санация желчных путей и формирование билиодигестивного анастомоза. Протоковый панкреатит головки ПЖ развивается вследствие нарушения оттока из его паренхимы вследствие обтурации либо собственного протока головки в области его впадения в главный панкреатический проток (ГПП), либо устья добавочного панкреатического протока, если последний не анастомозирует с ГПП. Обтурация протоков ПЖ обычно связана с опухолевым процессом, диагностика которого трудна в силу небольших размеров опухоли, окруженной зоной индуративного воспаления: микроскопия биоптата паренхимы головки (также как и холецистогенная форма) проявляется синдромом механической желтухи; отток по ГПП не нарушен. В практической работе для дифференциальной диагностики этих двух форм ХП головки целесообразно использовать альтернативный подход: если панкреатит головки не холецистогенный (что легко установить), то он протоковый. Адекватной формой хирургического лечения протокового ХП головки следует считать панкреатодуоденальную резекцию (операция Уипла). Выводы. Выбор метода оперативного лечения ХП головки ПЖ принципиально различен и зависит от формы заболевания, холецистогенной или протоковой. С.Д. Добров, А.С. Полякевич, Е.М. Благитко, Г.Н. Толстых ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Новосибирск Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск, Россия Результаты проксимальных резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите Цель исследования: изучить результаты проксимальных резекций при хроническом панкреатите (ХП) с поражением головки поджелудочной железы (ПЖ). Материалы и методы. В клинике пациентам с ХП с поражением головки ПЖ выполнено 167 проксимальных резекций головки 21 ПЖ: субтотальная резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (СРГПЖ с ППЕА) – 73 (из них 20 с цистопанкреатоеюноанастомозом (ЦПЕА); операция Frey – 23 (из них 1 с ЦПЕА); панкреатодуоденальная резекция (ПДР) – 27 (из них 2 с ППЕА); пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДРп) – 21 (из них 2 с ППЕА); СРГПЖ с проксимальным ПЕА – 13; операция Beger – 10. В дополнение к основному вмешательству были произведены следующие операции: холецистэктомия – 84, иссечение перидуктальных рубцово-воспалительных масс, сдавливающих терминальный отдел общего желчного протока (ОЖП) – 34, гепатикоеюностомия – 2, холедохоеюностомия – 2, холедоходуоденостомия – 8, папиллохоледохопластика – 8, двойное дренирование – 2, внутреннее дренирование терминального отдела ОЖП в полость резецированной головки – 6. Показаниями к операции явились: интенсивный болевой синдром – у 167 (100%), увеличение головки ПЖ (>4 см) – у 167 (100%), нарушение проходимости ОЖП – у 94 (56,3%), кистозное поражение – у 56 (33,5%), выраженные нарушения проходимости главного панкреатического протока – у 151 (90,4%), вирсунголитиаз – у 90 (53,9%), непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки – у 86 (51,5%), регионарная портальная гипертензия – у 15 (9%), свищи ПЖ – у 4 (2,4%), асцит – у 12 (7,2%), плеврит – у 5 (3%) пациентов. Результаты. После проксимальных резекций отмечены следующие осложнения: аррозионное кровотечение – у 5 (3%), панкреатит – у 17 (10,2%), несостоятельность ПЕА – у 13 (7,8%), перитонит – у 1 (0,6%), абсцесс – у 4 (2,4%), острая непроходимость кишечника – у 2 (1,2%), гастростаз – у 13 (7,8%), анастомозит – у 6 (3,6%), инфильтрат – у 6 (3,6%), киста – у 1 (0,6%), плеврит – у 4 (2,4%), тромбоэмболия легочной артерии – у 1 (0,6%), пневмония – у 5 (3%), полиорганная недостаточность – у 3 (1,8%) пациентов. Отмечено 5 (3%) летальных исходов. Проведённые исследования показали, что субтотальная дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ без пересечения перешейка устраняет болевой синдром, непроходимость двенадцатиперстной кишки, билиарную и панкреатическую гипертензию. Данное вме22 шательство является более безопасным, чем ПДР (ПДРп) и операция Beger, сопровождается низким числом осложнений и летальностью близкой к нулевой. Тем не менее, после дуоденосохраняющих резекций отмечены такие серьезные осложнения как аррозионные кровотечения и кровотечения из ложных аневризм a. pancreatoduodenalis или a. gastroduodenalis в оставшейся части резецированной головки ПЖ. Отдаленные результаты по оценке качества жизни с помощью опросника SF-36 показали преимущество дуоденосохраняющих операций без пересечения перешейка ПЖ. От частичной резекции головки ПЖ по Frey и операции Beger отказались из-за нерадикальности первой и небезопасности второй. Выводы. При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки методом выбора была СРГПЖ с ППЕА. При хроническом панкреатите с изолированным поражением головки – СРГПЖ с проксимальным ПЕА. Т.Г. Дюжева, А.В. Шефер, И.А. Семененко, А.Б. Пинский, Е.С. Конторщикова, Е.В. Джус, Л.В. Платонова, Э.И. Гальперин ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Наружный панкреатический свищ – отражение многих проблем лечения хронического панкреатита Цель исследования: изучение причин развития и результатов лечения наружных панкреатических свищей (ПС) поджелудочной железы (ПЖ) у больных хроническим панкреатитом (ХП). Материалы и методы. Обследовано 85 больных с ПС: мужчин было 65 (76,5%), женщин – 20 (23,5%), средний возраст больных составил 41±2 года. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от причины возникновения ПС: 1-я группа – после секвестрэктомии по поводу панкреонекроза в анамнезе (21 больной); 2-я группа – после операций по поводу разрыва псевдокист (ПК) ПЖ (47 больных); 3-я группа – после наружного дренирования ПК ПЖ (17 больных). Ра23 нее лечились в стационарах по поводу острого панкреатита (ОП) 64 (75%) больных; различные, в том числе неоднократные, вмешательства (секвестрэктомию, пункционное дренирование ПК, лапаротомию, дренирование ПК ПЖ) перенесли 46 (54%) больных. Для диагностики использовали УЗИ, КТ с болюсным введением контрастного вещества, фистулографию, изучали активность α–амилазы в отделяемой жидкости. Учитывали данные, полученные во время предыдущих операций. Анализ проводили с учетом глубины некроза ПЖ (во время приступа ОП в анамнезе), локализации ПС и ПК в различных отделах ПЖ, количества отделяемого по свищу. Результаты. Источником ПС у больных 1-й группы была область некроза головки и перешейка ПЖ (9 человек), тела – у 8 и хвоста ПЖ – у 4 больных. Длительность существования ПС зависела от глубины и локализации некроза ПЖ, выявленных на этапе ОП: при глубоких (более 50% поперечника ПЖ) некрозах составляла 12±2 мес., при неглубоких – 4,8±0,8 мес. (р <0,05). Свищи в области хвоста ПЖ закрывались быстрее, чем в области головки, перешейка и тела ПЖ: 3,6±0,1 мес. против 9,6±0,1 мес. (р<0,01). Повторные вмешательства (операции внутреннего дренирования) проведены 4 больным через 6–12 мес. Свищи у всех больных 2-й группы сформировались после операций по поводу разрыва ПК, который произошел в сроки от 6 мес. до 5 лет (21,4±1,6 мес.) после приступа ОП. 11 (23,4%) больных ранее перенесли вмешательства по поводу рецидивирующих ПК: пункционное дренирование ПК с формированием наружного ПС с последующим удалением дренажа. В момент разрыва наружное дренирование ПК произведено 41 (87,2%) больному, цистодигестивный анастомоз наложен 3 (6,4%) больным, дренирование брюшной полости 3 (6,4%) больным. Летальность составила 14,8% (7 больных), причина – полиорганная недостаточность на фоне абдоминального сепсиса. ПС больных 3-й группы сформировался после пункционного дренирования ПК головки у 9 (52,9%) больных, суточное отделяемое по ПС составило в среднем 421±116 мл, тела у 7 (41,2%) больных, 110±34 мл (р<0,05) и хвоста ПЖ у 1 (5,9%) больной, 300 мл. Активность α– амилазы исследована у 12 больных, у всех больных она была выше 24 2000 ед/л, что подтверждало связь дренированной ПК с протоковой системой ПЖ. Фистулографию выполнили 9 больным: неполный свищ выявлен у 3, полный – у 6 больных. Свищи закрылись у 4 больных. Однако в последующем эти больные неоднократно лечились по поводу обострения хронического панкреатита, персистирующих ПК, рецидивирующих ПС и были оперированы через 0,5–4 года (2,3±0,6 года). Дуоденумсохраняющая резекция ПЖ с дренирующей операцией произведена 4 больным, цистопанкреатикоеюностомия – 1, наружное дренирование нагноившейся кисты хвоста ПЖ – 1. Другие 11 больных, у которых свищи не закрывались, были оперированы в более ранние сроки (3±0,8 мес.) после дренирования ПК: дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ с дренирующей операцией произведена 8 больным, панкреатикоеюностомия – 3 (с дополнительным наложением гепатикоеюноанастомоза – у 1). Все больные были выписаны. 14 (82%) больных были обследованы в сроки 3,5±0,7 года после операции: летальный исход от ОИМ – 1 больной; периодически обострения ХП, связанные с приемом алкоголя, выявлены у 2; 11 больных жалоб не предъявляют. Заключение. Основными причинами образования ПС является нарушение герметичности протоков ПЖ (disconnected pancreatic duct syndrome), вызванное некрозами (особенно, глубокими) ее паренхимы, и затруднение связи функционирующей паренхимы ПЖ, расположенной дистальнее свища, с двенадцатиперстной кишкой (ДПК). Прогнозировать развитие ПС и длительность его функционирования следует на этапе лечения ОП. Лечение больных должно быть направлено не только на ликвидацию наружного панкреатического свища, а на максимально возможную коррекцию всех причин, его вызывающих и поддерживающих. При планировании операции необходимо учитывать локализацию свища, возможность дренирования панкреатического сока в ДПК (состояние головки!), наличие признаков желчной гипертензии и дуоденальной непроходимости. Дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ с продольной панкреатикоеюностомией является операцией выбора у большинства больных с ПС. 25 В.И. Егоров, А.Н. Ванькович, Н.И. Яшина, Е.А. Дубова, Н.А. Курушкина, Р.В. Петров ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Опыт диагностики и лечения пациентов с «парадуоденальным панкреатитом». Насколько правомочен этот термин? Введение. Термин «парадуоденальный панкреатит» был предложен как обобщающий кистозную дуоденальную дистрофию (ДД) гетеротопической поджелудочной железы (ПЖ), парадуоденальные кисты и «groove pancreatitis» на основании того, что эти заболевания имеют некоторые общие гистологические черты и могут имитировать опухоли головки ПЖ. Объединение различных категорий в одно понятие имеет смысл, если обнаружение их различий требует значительных усилий, а подход к лечению при этом остается одинаковым. Цель исследования: оценить правомочность объединения вышеуказанных заболеваний одним термином. Материалы и методы. 1. Проспективный анализ 52 случаев дуоденальной дистрофии (2004–2012 гг.) и сравнение предоперационных и патогистологических данных 33 больных; 2. Оценка клинической картины и результатов лечения дуоденальной дистрофии. Результаты. За время наблюдения не было выявлено ни одного случая «groove pancreatitis». Правильный диагноз был поставлен до операции во всех случаях, кроме одного, когда была заподозрена кистозная опухоль головки ПЖ (1,9%). Симптомами заболевания были боль в животе (100%), потеря веса (76%), рвота (30%) и желтуха (18). Наиболее точными диагностическими средствами оказались КТ, МРТ и эндоУЗИ. Были выполнены следующие вмешательства: панкреатодуоденальная резекция (ПДР) – 21, наложение панкреатико- и цистоэнтероанастомозов – 4, операции Накао – 4, дуоденумсохраняющая резекция головки (ДСРГ) ПЖ – 4, дистальная резекция желудка – 1 и панкреассохраняющая дуоденальная резекция (ПСДР) – 6. Летальных исходов не было. Отсутствие боли после ПДР выявлено у 85% больных, после ПСДР – у 83%. После ДСРГ ПЖ и дренирующих вмешательств боль исчезла только у 18% больных. 26 Заключение. 1. Диагноз дуоденальной дистрофии может быть точно установлен до операции современными методами. 2. Эффективность ПСДР для лечения ДД является безусловным доказательством того, что ДД это заболевание, отличное как от опухоли головки ПЖ, так и от «бороздчатого» и ортотопического панкреатита. 3. Надежные методы диагностики и различное лечение при различных составляющих «парадуоденального панкреатита» делают применение этого термина ненужным и даже вводящим в заблуждение. В.Е. Загайнов, Е.Ю. Евтихова, Г.Г. Горохов, Д.М. Кучин ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», Нижний Новгород ГБОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Нижний Новгород, Россия Сравнительная оценка результатов резецирующих и дренирующих операций при хроническом панкреатите Существующая концепция ведущей роли головки поджелудочной железы (ПЖ) при хроническом панкреатите (ХП) в качестве «триггера» и дальнейшего «двигателя» патологических изменений для всей ПЖ признается многими исследователями. Цель исследования: сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов вариантов проксимальных резекций ПЖ и дренирующих оперативных вмешательств на ПЖ при ХП. Материалы и методы. С декабря 2006 года по январь 2012 года в Приволжском окружном медицинском центре прооперировано 66 пациентов с ХП. Среди оперированных было 8 (12,1%) женщин и 58 (87,9%) мужчин в возрасте от 21 и до 59 лет (36±2,8 лет). В работе была использована классификация ХП M-ANNHEIM. Основной причиной ХП был алкоголь. Болевой синдром являлся ведущим у 89% больных. Билиарную гипертензию отмечали у 16 (17%), нарушения дуоденальной проходимости – у 6 (9%) больных. Результаты. Выделено 3 группы больных. В первую группу включены 19 (28,8%) человек, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция (ПДР), пилоруссохраняющий 27 вариант ПДР выполнили у 8 из них. Показаниями к операции являлись: некупируемый болевой синдром, механическая желтуха, дуоденальная обструкция вследствие увеличенной головки ПЖ. В послеоперационном периоде отмечен 1 летальный исход. При наблюдении в сроки до 5 лет умерли 4 пациента (от кровотечения из варикозных вен пищевода – 2, от декомпенсированного сахарного диабета – 2). Результаты были признаны хорошими у 8 (57%) человек: боли возникают лишь при погрешности в диете (не превышает 3 баллов по схеме G.O. Ceyhan, F. Bergmann с соавт. 2007), нормализация массы тела, коррекция внешнесекреторной недостаточности заместительной терапией, восстановление трудоспособности. У остальных 6 пациентов трудоспособность была нарушена вследствие стойкой внешнесекреторной недостаточности, частых обострений ХП. Вторую группу составили 22 (33,3%) пациента, которым выполнена изолированная резекция головки ПЖ: операция Бегера – 3, операция Фрея – 15, Бернский вариант – 4. Ранние послеоперационные осложнения выявили у 5 (23%) больных. Послеоперационной летальности не было. В сроки до 5 лет умер 1 больной от декомпенсированного цирроза печени. Хорошие результаты в сроки от 12–36 месяцев отмечены в 73% (16 человек) случаев. У 25 (37,9%) больных третьей группы был выполнен продольный панкреатоеюноанастомоз. Показаниями к данной операции являлись: стойкий болевой синдром, расширение, деформация, кальцинаты главного панкреатического протока при нормальных размерах головки ПЖ. Гладкий послеоперационный период отмечен у всех больных. В сроки наблюдения до 5 лет хорошие результаты признаны у 80% исследуемых. Неудовлетворительные результаты (частый болевой синдром, нарушение трудоспособности, дефицит массы тела), как правило, были обусловлены нарушением диеты, приемом алкоголя, развивающимся панкреатогенным сахарным диабетом. Заключение. Хирургическая тактика при ХП остается многовариантной и зависит от своевременности её выполнения. Изолированная резекция головки ПЖ патогенетически оправдана и обладает преимуществами перед ПДР. Однако у больных с выраженными осложнениями ХП: механическая желтуха, нарушения дуоденальной проходимости, полостные образования в резко увеличенной головке пока28 зано выполнение ПДР. При отсутствии выраженных изменений в головке ПЖ продольный анастомоз имеет хорошие результаты в сроки до 5 лет. Однако требуется дальнейшее исследование в данной группе больных ХП. М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров, Г.М. Богатырева, М.В. Колыванова, А.А. Смольков ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, Пермь, Россия Способы и результаты лечения постнекротических кист поджелудочной железы Псевдокисты поджелудочной железы являются поздним осложнением острого панкреатита. Вопросы выбора оптимальных методов их лечения окончательно не решены. Цель исследования: улучшить результаты лечения постнекротических кист поджелудочной железы. Материалы и методы. Под наблюдением за период 1991–2011 гг. находилось 90 больных в возрасте от 25 до 68 лет. Средний возраст составил 50,8 года. Обследование больных проводилось по алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, историю развития заболевания, данные объективного обследования, лабораторные, инструментальные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и др. Сроки формирования кист варьировали в пределах от нескольких дней до 5 лет, а их объём – от нескольких миллилитров до 2 литров. Пункционно-дренирующие методы лечения применены у 42 больных. Показанием к их выполнению было компрессионное воздействие псевдокисты на окружающие ткани, а также признаки инфицирования, подтверждённые клинически и сонографически. Пунктат подвергали микроскопическому, лабораторному (содержание α–амилазы) и бактериологическому исследованию. В зависимости от вида псевдокисты и её расположения, дифференцировано подходили к выбору метода и траектории пункции: либо ограничивались тонкоигольной аспирацией, либо дренировали полость, подавляли ферментативную активность поджелудочной железы (ПЖ). 29 При безуспешности пункционно-дренажных методов лечения и хорошо сформированной капсуле кисты у 42 больных накладывали цистодигестивные соустья: цистоеюноанастомоз с использованием изолированной по Ру петли тонкой кишки у 28 больных, цистодуоденоанастомоз – у 8, цистогастроанастомоз – у 5. Множественные кисты дистального отдела ПЖ служили показанием к дистальной резекции органа у 5 больных. Результаты. Применение пункционных методов позволило добиться выздоровления у 28 больных, временный лечебный эффект достигнут у 14. Повторная пункция и дренирование кист выполнено у 5 больных. При наложении цистодигестивных анастомозов хорошие результаты отмечены у 30 больных, удовлетворительные – у 13. У одного больного после цистогастростомии возникли язвенные процессы в области анастомозов, приведшие в дальнейшем к их стенозу. У одного больного возникла несостоятельность цистогастроанастомоза, потребовавшая повторного оперативного вмешательства. Летальных исходов не было. Выводы. Пункционные методы лечения инфицированных и неинфицированных постнекротических кист поджелудочной железы показаны в различные сроки их формирования. При панкреонекрозе пункционные технологии лечения парапанкреатических жидкостных скоплений следует применять как диагностическую процедуру или этап санации. Кисты больших размеров с хорошо сформированной капсулой служат показанием к наложению цистодигестивных анастомозов. В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, М.В. Ившин, И.В. Малафеев, Д.П. Семикин, В.В. Гаврилов ГБУЗ ТО«Тульская областная клиническая больница», Тула ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница», Тамбов, Россия Пункционный панкреатикогастроанастомоз в лечении больных с наружными панкреатическими свищами Лечение больных с наружными панкреатическими свищами остается сложной проблемой хирургии. Примерно у половины больных спустя несколько месяцев происходит самостоятельное закрытие свища. У второй половины требуется хирургическая операция. Однако 30 длительная потеря панкреатического сока приводит к нарушению обмена веществ, и выполнение операции является опасным и требует серьезной предоперационной подготовки. Цель исследования: разработать устройство и способ чрескожного лечения наружных панкреатических свищей, оценить результаты их клинического применения. Материалы и методы. С помощью канюли, имеющей оливовидное утолщение на конце, выполняли рентгеноконтрастное исследование свищевого хода, подтверждали наличие связи с главным панкреатическим протоком. Канюлю продвигали максимально близко к Вирсунгову протоку. По ангиографическому проводнику канюлю меняли на специальное устройство для чрескожной пункции и дренирования (патент РФ № 98111), представляющее собой изогнутую иглу с установленными на ней изогнутой канюлей и дренажом. В просвет желудка вводили гастроскоп и иисуфлировали воздух. Под контролем рентгено- и гастроскопии устройство разворачивали в сторону задней стенки желудка и выполняли пункцию желудка. В просвет желудка вводили проводник, конец которого фиксировали эндоскопической петлей. В просвет желудка вводили катетер, после чего удаляли иглу и канюлю. С помощью фиксирующей нити сворачивали рабочий конец дренажа, катетер подтягивали до соприкосновения кольца со стенкой желудка. В последующем осуществляли постоянную умеренную тракцию дренажа. Через 10–12 дней рабочий конец дренажа мигрировал из просвета желудка, что приводило к формированию внутреннего соустья и значительному уменьшению наружного отделения панкреатического сока по свищу. После удаления дренажа наружное свищевое отверстие закрывалось через 1–2 дня. К настоящему времени лечение по данной методике выполнено у 34 больных с наружными панкреатическими свищами: с травматическим повреждением поджелудочной железы – у 4, после операции наружного дренирования сальниковой сумки по поводу острого панкреатита – у 21, после чрескожного дренирования кист поджелудочной железы – у 7, с неоперабельными кистозными опухолями поджелудочной железы (ранее им было выполнено дренирование через желудочно-ободочную связку) – у 2. 31 Результаты. Технически выполнить вмешательство удалось всем больным. У больного с неоперабельной цистаденокарциномой отмечена ранняя дислокация дренажа (из-за разрыва фиксирующей нити), потребовавшая выполнения операции. В последующем он умер в результате ишемического инсульта. Другой больной с цистаденокарциномой умер через 4 месяца после выполнения панкреатикогастростомии. Рецидива свища у него не отметили. Рецидив кисты поджелудочной железы отметили у 1 больного. Больному выполнили чрескожное чрезжелудочное дренирование кисты с формированием цистогастроанастомоза. У 1 больных с изначальным малым (> 100 мл/сутки) дебитом панкреатического сока через 6 месяцев после выполнения панкрекатикогастроанастомоза отметили рецидив свища. Ему повторно выполнили пункционную панкреатикогастростомию, после чего в сформированное соустье установили пластиковый эндопротез. В последующем 8 больным с малым дебитом панкреатического сока выполнение пункционного панкреатикогастроанастомоза дополняли установкой эндопротеза. Стойкое закрытие наружных панкреатических свищей отметили у 32 больных. При контрольных обследованиях (в сроки 12–36 месяцев) эти больные жалоб практически не предъявляют, при УЗИ жидкостных образований в проекции поджелудочной железы не выявлено. Выводы. Полученные результаты позволяют считать разработанную методику достаточно эффективной в лечении больных с наружными панкреатическими свищами. В.Г. Ившин, И.В. Малафеев, А.Ю. Якунин, М.В. Ившин ГБУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», Тула, Россия Чрескожное эндопротезирование протока поджелудочной железы Цель исследования: разработать метод чрескожного внутреннего дренирования при непроходимости протока поджелудочной железы (ППЖ). Материалы и методы. С 2003 по 2011 г. чрескожное дренирование и эндопротезирование выполнили 20 больным с непроходимостью протока поджелудочной железы. Кисты поджелудочной железы 32 сочеталось с локальной окклюзией (стенозом) главного панкреатического протока у 6 больных, наличие стеноза панкреатического протока и панкреатической гипертензии выявлено у 11 больных, наружный панкреатический свищ – у 3 больных. Для протезирования протока поджелудочной железы применяли полиуретановые эндопротезы с загибом дистального конца 110–125º, (патент РФ № 9617549/14), изготовленные фирмой «Минимально инвазивные технологии». Чрескожное эндопротезирование протоков поджелудочной железы выполняли в различных клинических ситуациях. 3 больным с кистами поджелудочной железы, имеющими связь с ППЖ, первоначально выполнили чрескожное дренирование кисты. Спустя 5–7 суток под рентгеноскопическим контролем дренаж установили в отводящий отдел ППЖ, выполнили его реканализацию, бужирование и эндопротезирование. 3 больным с кистами поджелудочной железы, имеющими связь с ППЖ, первоначально выполнили чрескожное дренирование кисты, затем пункционный панкреатикогастроанастомоз по описанной ранее методике (В.Г. Ившин и соавт, 2006). В связи с небольшим дебитом панкреатического сока (50–70 мл/сут) и большой вероятностью облитерации созданного панкреатикогастроанастомоза катетер заменили на эндопротез. У 14 больных под контролем УЗИ и рентгеноскопии выполнили чрескожную пункцию и дренирование ППЖ. Через 3–5 суток – реканализацию и бужирование зоны обструкции ППЖ. Спустя еще несколько суток дренаж заменяли на оригинальный эндопротез. Эндопротез герметизировали и ушивали в подкожную клетчатку. Больным с механической желтухой также выполняли чрескожную чреспечёночную холангиостомию и чрескожное эндопротезирование желчных протоков. Результаты оценивали в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Технически эндопротезирование ППЖ удалось у 19 больных. У 1 больного при чрескожном дренировании не удалось ввести катетер в панкреатический проток. Для предотвращения подобных ситуаций в дальнейшем был разработан и клинически апробирован специальный набор инструментов. 33 У 1-го больного на этапе наружного дренирования ППЖ отметили дислокацию дренажа с формированием наружного панкреатического свища. В последующем ему выполнили повторное дренирование и эндопротезирование ППЖ. Других осложнений, связанных с техникой выполнения вмешательства, не было. Госпитальной летальности не было. У всех больных отметили значительное улучшение клинической симптоматики и качества жизни. В отдаленном периоде у 2 больных образовался пролежень и герметизирующий винт эндопротеза вышел наружу. Эндопротезы повторно погружены в подкожную клетчатку. Эндопротезы удалены в плановом порядке через 1,5–2 года у 7 больных. У 1 больного спустя 11 месяцев отметили закупорку панкреатического эндопротеза в двенадцатиперстном отделе. Эндопротез заменили на новый. Выводы. Опыт применения чрескожного эндопротезирования ППЖ свидетельствует о выполнимости разработанных методик, их достаточной простоте и безопасности. Т.А. Кадощук, В.В. Петрушенко, С.С. Стукан Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, Украина Диагностика и хирургическая тактика при хроническом панкреатите Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с осложненными формами хронического панкреатита (ХП) путем применения современных методов диагностики, разработанных способов хирургического лечения и адекватного дренирования. Материалы и методы. С 1970 по 2011 г. оперировано 2267 больных с осложненными формами ХП в возрасте от 21 до 82 лет, в том числе 836 (36,3%) больных ранее оперированных в непрофильных лечебных учреждениях с неудовлетворительными результатами. Мужчин было 1773 (78,2%), женщин – 494 (21,8%). Хирургическую тактику определяли на основе всесторонней оценки состояния паренхимы, протоковой системы ПЖ, внепеченочных желчных путей, двенадцатиперстной кишки (ДК) по данным следующих методов исследования: УЗИ, 34 ФГДС, КТ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Информативность каждого из этих методов составила от 78,1% до 96,7%, что вызывает необходимость проведения дополнительных исследований во время операции: интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков (а.с. 614791), пункционной биопсии ПЖ (а.с. 526353) со срочным гистологическим и цитологическим исследованием паренхимы ПЖ, а также интаоперационной панкретографии и панкреатоцистографии, что определило адекватный выбор хирургического вмешательства. Результаты. Произведенные всесторонние до- и интраоперационные исследования выявили 3309 осложнений у 2267 больных: кисты ПЖ – у 759 (22,9%), нарушение проходимости главного протока ПЖ (ГППЖ) – у 1172 (35,4%), нарушение проходимости большого дуоденального сосочка, дистальных отделов желчного и панкреатического протока – у 467 (14,1%), наружные свищи ПЖ – у 128 (3,8%), внутренние свищи - у 19 (0,6%), механическая желтуха – у 126 (3,4%), кровотечение в полость кисты – у 152 (4,6%), нагноение полости кисты – у 103 (31%), перфорацию кисты – у 14 (0,4%) органический дуоденостаз – у 110 (3,5%), кальциноз паренхимы ПЖ – у 91 (2,7%), вирсунголитиаз – у 86 (3,8%), псевдотуморозную форму ХП – у 128 (3,9%), асцит – у 38 (1,5%) больных. При нарушении проходимости ГППЖ наиболее эффективным является выполнение продольной панкреатоеюностомии, которую произвели у 435. Также выполняли следующие оперативные вмешательства: чрезпанкреатическая продольная цистопанкреатоеюностомия с межкишечным анастомозом и заглушкой приводящей петли – у 49 больных, продольная панкреатоеюностомия с иссечением наружного свища с хвостом и головкой ПЖ – у 24 (а.с. 762867), панкреатоцистоеюностомия с заглушкой приводящей петли и наружным дренированием – у 287 (а.с. 806006), панкреатоцистоеюностомия с межкишечным анастомозом и заглушкой приводящей петли – у 224, папиллосфинктеровирсунгопластика – у 467, панкреатоцистодуоденостомия с панкреатодуоденогастроназальным дренированием – у 171, наложение антирефлюксного супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза – у 583 больных (патент № 85986), наружное дренирова35 ние и марсупиализация псевдокист ПЖ – у 77 пациентов. При органическом дуоденостазе выключение ДК выполнено у 79 пациентов, пересадка фатерового сосочка с резекцией желудка и ДК – у 37 панкреатэктомия – у 7 больных, панкреатодуоденальная резекция – у 12, субтотальная резекция – у 23, левосторонняя – у 71, резекция хвоста ПЖ – у 25 пациентов. Сочетание двух и более осложнений обусловили необходимость выполнения сочетанных оперативных вмешательств, прежде всего, на внепеченочных желчных протоках – у 27,3% пациентов. Завершали выполнение операции у больных адекватным дренированием анатомических зон брюшной полости и забрюшинного пространства (а.с.1262741), ложа полости железы (а.с.1286176) путем применения спаренных дренажей (а.с.11091750) и ирригоаспиратора (а.с.1049068). У 248 больных в послеоперационном периоде возникло 379 осложнений. Летальность составила 0,6% (19 пациентов). Выводы. Отдаленные результаты лечения осложненных форм ХП в значительной степени зависят от выполнения больными послеоперационных методов реабилитации, что профилактирует рецидивы заболевания. Т.А. Кадощук, В.В. Петрушенко, С.С. Стукан Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, Украина Диагностика и хирургическое лечение панкреатоплевральных свищей Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных с панкреатоплевральными свищами (ППС). Материалы и методы. С 1970 по 2011 г. было оперировано 6 больных с панкреатоплевральными свищами в возрасте 33–51 год. Мужчин было 5, женщин – 1. Всем больным была проведена тщательная и всесторонняя оценка состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ), внепеченочных желчных путей, печени, двенадцатиперстной кишки на основании данных, полученных при обследовании: УЗИ, ФГДС, КТ. Произведены: интраоперационная панкреатография, инструментальная ревизия внепеченочных желчных протоков, интраоперационная холангиография (а.с. 1183072) и, 36 по показаниям, пункционная биопсия (а.с. 614791) паренхимы ПЖ со срочным цитологическим и гистологическим исследованием. Результаты. Проведенные всесторонние до- и интраоперационные исследования выявили нарушения проходимости главного протока ПЖ, что явилось причиной образования панкреатоплевральных свищей. Клинические проявления у 5 больных характеризовались устойчивым рецидивирующим прогрессирующим экссудативным плевритом. Левосторонний панкреатоплевральный свищ после перенесенных дренирующих операций при кистах ПЖ был диагностирован у 4 больных, у 1 больной, которая не подвергалась хирургическому лечению, причиной образования панкреатоплеврального свища явился осложненный рецидивирующий ХП, которым она болела на протяжении 12 лет. У всех больных в анамнезе алкогольная болезнь. Особого внимания заслуживает еще 1 больной, у которого ХП осложнился панкреатогенным перитонитом и панкреатоплевральным свищом обеих плевральных полостей. Больной Ш., 33 лет, в анамнезе алкоголизм и работа с ядохимикатами. На протяжении 3 месяцев отмечает одышку, тупую боль в грудной клетке, кашель пенистой мокротой серого цвета, в связи с чем был госпитализирован в терапевтическую клинику, где лечился на протяжении 37 дней с диагнозом: цирроз печени в фазе декомпенсации, прогрессирующий асцит с двухсторонним плевритом. Проводили консервативное лечение. За этот период 4 раза выполнялись пункции брюшной и обеих плевральных полостей с удалением экссудата более 12 литров. В связи с неэффективным результатом консервативной терапии проведено три консилиума, которые подтверждали диагноз и дальнейшее проведение консервативной терапии. Несмотря на это, состояние больного прогрессивно ухудшалось до крайне тяжелого. Консилиум с участием хирурга-панкреатолога установил диагноз: ХП, осложненный блокадой главного протока ПЖ с дегерметизацией дольковых протоков железы. Указанный диагноз был установлен на основании наличия высокого уровня амилазы (4096 ед. в экссудате плевральных полостей, а в абдоминальном – 2048 ед. по Вольгемуту). После проведенной интенсивной предоперационной подготовки была выполнена продольная панкреатоеюностомия. Послеоперационных осложнений не было. 37 В послеоперационном периоде больному проводили реабилитационное лечение. Через 3 года пациент приступил к работе. Выводы. 1. ППС могут образоваться после перенесенных операций на главном протоке ПЖ по поводу кист ПЖ и у больных с длительным атипичным течением хронического панкреатита, осложненного полной блокадой главного протока ПЖ, приводящих к дегерметизации дольковых протоков органа. 2. Продольная панкреатоеюностомия является патогенетически обоснованной органосохраняющей операцией, приводящей к излечению панкреатоплевральных свищей. 3. Отдаленные результаты продольной панкреатоеюностомии, выполненной у больных с панкреатоплевральными свищами, в значительной степени зависят от характера и объема реабилитации. С.А. Касумьян, М.А. Челомбитько, А.А. Безалтынных, О.Г. Шахбазян, Н.П. Снытко ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Смоленск ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», Смоленск, Россия Осложненный хронический панкреатит Цель исследования: анализ результатов лечения больных с осложненным хрониче­ским панкреатитом (ХП), поиск оптимальной тактики лечения. Материалы и методы. Осуществлен анализ результатов лечения 98 больных с осложненным течением ХП за последние 10 лет. Мужчин – 64 (65,3%), женщин – 34 (34,7%). Возраст больных 26–85 лет. Виды осложнений ХП: кистозная дегенерация железы, формирование панкреатогенных кист на различном расстоянии от железы – 58 (нагноение кисты – у 18), механическая желтуха – 16, механический дуоденогастростаз – 13, наружный панкреатический свищ – 5, облитерация цистоеюноанастомоза – 2, перерождение в цистоаденокарциному – 2. Результаты. Виды выполненных оперативных вмешательств: санация и наружное дренирование кисты – 22, внутреннее дренирование кисты – 19, пункция под ультразвуковым наведением – 17, билиодигестивные анастомозы – 15, обходной гастро- или дуоденоеюно38 анастомоз – 12, левосторонняя гемипанкреатоэктомия – 3, резекция желудка – 2, лапароскопия, наружное дренирование кисты – 3, прошивание вен пищевода и кардиального отдела желудка – 2, полная деваскуляризация желудка – 1. Наилучшие результаты в ближайшем и отдаленном периодах получены при операциях внутреннего дренирования кист, а также при формировании обходных билиодигестивных или дигестодигестивных анастомозов. Выписаны с улучшением 93 больных. Летальность составила 5,1% (5 больных). Особого внимания заслуживают 12 больных, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция в связи с гипердиагностикой рака ПЖ. Все больные успешно прооперированы, летальных исходов не было. В отдаленном периоде судьба их сложилась драматически: плохо коррегируемая внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы развилась у 3 больных, тяжелая форма сахарного диабета – у 2, от травматических повреждений погиб 1 больной, остальные 6 больных после светлого промежутка протяженностью 1,5–2,5 года (полное восстановление массы тела и всех физиологических функций) вновь вернулись к злоупотреблению алкоголем и ушли из жизни по причинам, не связанным с заболеванием поджелудочной железы (инфаркт миокарда, пневмония, печеночная недостаточность). Выводы. При осложненном хроническом панкреатите хирургическое лечение должно быть посимптомным, направленным на устранение осложнений основного заболевания. Панкреатодуоденальную резекцию следует выполнять при верифицированном раке железы. А.В. Клименко, В.Н. Клименко, А.А. Стешенко, В.А. Туманский Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, Украина Клинико-морфологическое обоснование паренхимосохраняющих операций у больных хроническим панкреатитом Цель исследования: доказать морфофункциональные преимущества паренхимосохраняющих операций по отношению к резекционным вмешательствам (операции Бегера, Фрея). Материалы и методы. Оперированы 97 больных хроническим панкреатитом, алкогольный генез хронического панкреатита был 39 у 94 (96,9%) из них. У 51 (52,6%) пациента (контрольная группа) выполнены резекционные вмешательства (операция Фрея – у 32, Бегера – у 19); у 46 (47,4%) больных (основная группа) выполняли разработанную операцию паренхимосохраняющего типа (продольная тотальная панкреатовирсунгодуоденопапиллотомия с продольной панкреатикоеюнодуоденостомией по Ру), во время которой материал для морфологического исследования забирали одномоментно из области головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Распространенность фиброза, коллагена IV типа и α-SMA-позитивных звездчатых клеток, иммуноклеточную инфильтрацию поджелудочной железы определяли гистологическими и иммуногистохимическими методами. В обследовании пациентов применяли УЗИ, КТ, ЭРПХГ, интраоперационное УЗИ. Исследовали C-пептид, эндогенный инсулин, паратгормон, онкомаркер CA 19-9, Ig G, панкреатическую каловую эластазу-1. Результаты. У всех пациентов были выявлены абсолютно однородные морфологические изменения в области головки, тела и хвоста поджелудочной железы, а именно: выраженный перидуктальный фиброз, занимающий большую площадь с очагами иммуноклеточной инфильтрации; формирование толстого соединительнотканного футляра по ходу главного панкреатического протока. Активированные α-SMA-позитивные звездчатые клетки в большом количестве наблюдали во всех зонах фиброза поджелудочной железы, отмечали значительную экспрессию коллагена IV типа. Кроме того, определяли проникновение α-SMA-позитивных звездчатых клеток из зоны перидуктального фиброза в междольковую строму с формированием фиброзных септ между дольками разной степени выраженности. В отдаленные сроки (5 лет) у всех больных контрольной группы наблюдали прогрессию экзокринной недостаточности. В то же время после паренхимосохраняющей операции у больных с имевшейся экзокринной недостаточностью степень тяжести ее не прогрессировала, а при отсутствии экзокринной недостаточности до операции – после оперативного вмешательства ее развития не наблюдали. Выводы. Наблюдающиеся у больных хроническим панкреатитом с протоковой гипертензией морфологические изменения в области головки, тела и хвоста поджелудочной железы определяются как абсо40 лютно однотипные, что является основанием для отказа от резекционных операций. Больным хроническим панкреатитом по разработанным показаниям необходима своевременная паренхимосохраняющая операция, профилактирующая развитие экзо- и эндокринной недостаточности. А.Е. Климов, В.Ю. Малюга ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва ГБУЗ «Городская клиническая больница № 64 ДЗМ», Москва, Россия Анатомическое обоснование резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите Цель исследования: анатомически обосновать способ резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Материалы и методы. Выполнено топографоанатомическое исследование на 52 гастропанкреатодуоденальных комплексах методами ангиографии и препарирования. В ходе исследования изучали варианты кровоснабжения двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и расположение дистального отдела желчного протока. Методом исследования послужили серии рентгенограмм, получаемых последовательно, после контрастирования основных артериальных магистралей. Клиническая часть апробирована на 10 больных, оперативное вмешательство у которых было основано на анатомических исследованиях, предполагающих лигирование артерий, образующих переднюю артериальную панкреатодуоденальную дугу. Результаты. В результате исследования доказано, что кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется за счет a. pancreaticoduodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior в 72,7% наблюдений. A. pancreaticoduodenalis superior posterior кровоснабжает двенадцатиперстную кишку дуоденальными ветвями, от 3 до 9, а ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior кровоснабжает двенадцатиперст41 ную кишку и наблюдается в 74,5% случаев. Из приведенных случаев видно, что основным источником кровоснабжения головки поджелудочной железы является передняя артериальная панкреатодуоденальная дуга, а основным источником внутриорганного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки является задняя артериальная панкреатодуоденальная дуга. Практически во всех случаях (96%) встречается a. pancreatica dorsalis, источником которой служат a. mesenterica superior (54,5%), a. hepatica communis (31,8%), a. gastroduodenalis (18,2%), a. lienalis (6,8%). Выявлено, что при перевязке артерий, образующих переднюю артериальную дугу, кровоснабжение двенадцатиперстной кишки сохраняется за счет задней панкреатодуоденальной дуги и за счет дорзальной артерии. При внедрении анатомического исследования в клиническую практику нами оперировано 10 пациентов хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Мужчин было 8 (75,0%), женщин – 2 (25,0%), возраст был в пределах от 25 до 55 лет (средний возраст – 43,7 лет). Всем больным выполнена резекция головки поджелудочной железы. Первым этапом операции было пересечение артерий, образующих переднюю панкреатодуоденальную дугу, что обеспечивало отсутствие выраженного кровотечения во время ревизии ткани головки поджелудочной железы, полноценное удаление патологически измененных участков. Все операции завершены формированием панкреатоэнтероанастомоза с наружной панкреатикостомой, удаляемой на 7 сутки. Во всех наблюдениях жизнеспособность двенадцатиперстной кишки не вызывала сомнений. Заключение. При резекции головки поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита с ее изолированным поражением пересечение и лигирование артериальных ветвей, образующих переднюю панкреатодуоденальную дугу не вызывает нарушения трофики двенадцатиперстной кишки. Обеспечивается отсутствие кровотечения и условия для полноценной ревизии области головки поджелудочной железы и оптимальный способ завершения операции. 42 А.Е. Климов, В.Ю. Малюга ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва ГБУЗ «Городская клиническая больница № 64» ДЗМ, Москва, Россия Диагностика и лечение больных с хроническим панкреатитом Цель исследования: улучшить результаты лечения больных хроническим панкреатитом (ХП) с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (ПЖ), калькулезной формой хронического панкреатита и больных с псевдокистами поджелудочной железы. Материалы и методы. Работа основана на ретроспективном и проспективном анализе результатов хирургического, эндоскопического и мининвазивного методов лечения больных с различными формами ХП. В исследование включены 132 пациента c различными формами ХП: с преимущественным поражением головки ПЖ – 65 (49,2%) больных, с калькулезной формой ХП – 15 (11,4%) больных, с псевдокистами ПЖ – 52 (39,4%) пациента. Все больные наблюдались в период с 1964 по 2011 гг. Мужчин было 95 (72%), женщин – 37 (28%). Возраст пациентов был в пределах от 21 до 85 лет (в среднем 46,5±11,5 лет у мужчин и 57,6±14,2 лет у женщин). Результаты. При сравнении диагностических методов чувствительность при выявлении природы объемных образованиях ПЖ составила: при УЗИ – 50,7%; при КТ – 67,4%; при МРТ – 72,4%; при ЭРХПГ – 84,6% и при тонкоигольной тканевой биопсии – 83,3%. Это требует дополнительного определения экспрессии маркера CD16 (чувствительность метода – 88,6%) и уровня онкомаркера СА 19–9 (чувствительность – 90,9%). Таким образом, установлен диагностический алгоритм при ХП: ЭРХПГ с целью декомпрессии желчного дерева; чрескожная тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ; при отсутствии опухолевых клеток в пунктате – исследование на онкомаркер СА 19–9 и маркера лимфоцитов СD16, если оба показателя находятся в пределах нормы, больному предварительно устанавливают диагноз ХП; при повышении уровня СА 19–9 и одновременном снижении экспрессии СD16 менее 10% больному выставляют диагноз – рак ПЖ. 43 Данный алгоритм применен у 29 больных, точный диагноз установлен у 27 (93,1%) больных. Эволюция хирургического лечения у больных с ХП с преимущественным поражением головки ПЖ: ХДА и папиллотомия – 20 (30,8%); панкреатикоэнтероанастомоз – 7 (10,8%); ПДР – 9 (13,8%); резекция головки ПЖ – 12 (18,6%). При сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия по непосредственным и отдаленным результатам в пользу резекции головки поджелудочной железы. При лечении больных с калькулезным панкреатитом выполнены следующие оперативные вмешательства: наложен продольный панкреатикоэнтероанастомоз – 7 (46,7%); литоэкстракция и эндоскопическое дренирование панкреатического протока – 8 (53,3%). При анализе отдаленных результатов выявлено преимущество литоэкстракции и эндоскопического дренирования панкреатического протока. Лечение больных с псевдокистами ПЖ: традиционные цистодигестивные анастомозы – 17 (32,7%) больных; малоинвазивные вмешательства – 35 (67,3%) больных (транспапиллярные эндоскопические – 20 (57,1%), эндоскопические трансмуральные операции – 7 (20,0%), эхоконтролируемые дренирования – 8 (22,9%) пациентов). При анализе непосредственных и отдаленных результатов доказано преимущество малоинвазивного лечения. Комплексная оценка отдаленных результатов проведена по шкале SF-36, оценивающей качество жизни не ранее, чем через один год после выписки из стационара Заключение. Главная цель диагностики при объемных образованиях ПЖ – исключить рак ПЖ. Далее, в зависимости от формы поражения ПЖ, нужно предпринять малоинвазивные методы лечения: литоэкстракция, дренирование панкреатического протока, трансмуральная эндоскопическая операция, эндоскопическое дренирование желчного протока, эхоконтролируемая дренирующая операция. При отсутствии клинического эффекта необходимо предложить хирургическую операцию в виде продольного панкреатикоэнтероанастомоза, резекции головки поджелудочной железы или панкреатодуоденальной резекции. 44 Я.Г. Колкин, Н.В. Момот, В.В. Хацко, А.М. Дудин, В.М. Фоминов Национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина Диагностика хронического панкреатита с псевдокистой поджелудочной железы Цель исследования: оценить значение различных методов исследования в диагностике хронического панкреатита с псевдокистой поджелудочной железы (ХППКПЖ). Материалы и методы. Проанализированы результаты диагностики и лечения 154 больных с ХППКПЖ за последние 10 лет. Среди них было 113 (73,6%) мужчин и 41 (26,4%) женщина в возрасте 27–80 лет. Длительность формирования кист – от 6 недель до 14 месяцев. Размеры кист – от 4 до 28 см в диаметре. Кист были постнекротическими в 90,2% случаев, осложненными – в 72,2%. Больным выполнили следующие методы обследования: клиниколабораторные, ультразвуковой (УЗИ), компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), лапароскопия, интраоперационная цистография, контрастная рентгенография желудочнокишечного тракта, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Результаты. Одним из наиболее доступных и точных методов диагностики ХППКПЖ явилось УЗИ, его диагностическая точность составила 96,1%. В пользу хронического панкреатита свидетельствовали фиброз, склероз, уменьшение поджелудочной железы в размерах с увеличением эхоплотности. С помощью УЗИ проводили также дифференциальную диагностику панкреатита от заболеваний соседних органов. КТ выполнена 43 больным, МРТ – 27. Точный диагноз хронического панкреатита был установлен в 65,2% случаев. Сочетание УЗИ с КТ или МРТ позволило повысить точность диагностики кист поджелудочной железы с 90,7% до 98,2%. При контрастной рентгенографии желудочно-кишечного тракта в 34,1–73,7% наблюдений получены различные косвенные признаки, характерные для кист поджелудочной железы при смещении органов. ЭРХПГ выполнена у 42 пациентов с ХППКПЖ. Кистозное расширение вирсунгова протока наблюдали у 15,8% больных, симптом «цепи 45 озер». У этих больных, как правило, определяли тубулярный стеноз холедоха. Сообщение между кистой ПЖ и главным панкреатическим протоком выявлено у 18 пациентов. С помощью ФГДС удалось дифференцировать хронический панкреатит от опухолей фатерова сосочка, головки ПЖ и терминального отдела холедоха. Заключение. УЗИ является первичным и достаточно инфор- мативным методом исследования у больных с ХППКПЖ (точность – 96,1%). КТ и МРТ – весьма информативные методы распознавания хронического панкреатита, его осложненных форм, а также его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Сочетание УЗИ с КТ или МРТ повышает точность диагностики кист ПЖ до 98,2%. Только комплексная оценка анамнеза заболевания, динамики клинических проявлений и дополнительных инструментальных и лабораторных исследований позволяет уточнить диагноз и выработать оптимальную тактику лечения больных. Я.Г. Колкин, В.В. Хацко, С.В. Межаков, А.Е. Кузьменко, С.А. Шаталов, В.М. Фоминов Национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина Малоинвазивное хирургическое лечение хронического панкреатита с псевдокистой поджелудочной железы Цель исследования: оптимизация диагностики и хирургического малоинвазивного лечения хронического панкреатита с псевдокистой поджелудочной железы (ХППКПЖ) для улучшения результатов. Материалы и методы. Проведен анализ малоинвазивного хирургического лечения 116 пациентов с хроническим панкреатитом, псевдокистой поджелудочной железы. Среди них было 74 (63,8%) мужчины и 42 (36,2%) женщины в возрасте 22 – 68 лет. Причиной образования кист была желчнокаменная болезнь с панкреатитом у 68 человек, бытовое пьянство с панкреатитом – у 48. Кисты локализовались в головке поджелудочной железы (ПЖ) у 23 больных, в теле – у 51 и в хвосте – у 42, Диаметр кист варьировал в пределах от 5 до 28 см. Приме- 46 нены следующие методы обследования: клинико-лабораторные, ультразвуковой (УЗИ), компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Лечебные пункционные вмешательства проводили с использованием ультразвукового сканера AJ–5200 фирмы Dornier с электронными конвексными и линейными датчиками 3,5, 5 и 7,5 МГц. Лапароскопическое дренирование у 28 больных проводили с помощью приборов и инструментов фирмы «Wolf» (Германия), с видеоподдержкой на мониторе – в 14 случаях. Всем пациентам проводили цитологическое и бактериологическое исследование жидкости из кисты, а также исследование на амилазу. Результаты. Бактериологический посев роста не дал у 69 человек, стафилококки и кишечная палочка обнаружены – у 34. Повышение уровня амилазы в жидкости из кисты наблюдали у 27 пациентов. Основными направлениями консервативной терапии были: угнетение секреции ферментов ПЖ, уменьшение цитотоксического влияния воспалительных цитокинов, свободных радикалов, активированных ферментов; предупреждение вторичного инфицирования и развития системных осложнений. Были использованы методы пункционного дренирования кист ПЖ под УЗ-контролем – 64, лапароскопический – 38, лапароскопический с видеоподдержкой – 14. Для склерозирования полости кисты использовали растворы антисептиков, слабые растворы 5% йода и 96% этилового спирта. После малоинвазивного хирургического лечения у 108 пациентов получено полное выздоровление. Рецидивы кисты выявлены у 8 человек, им выполнены радикальные операции. Осложнения в виде кратковременного повышения температуры тела, болевых ощущений по ходу дренажного канала, которые ликвидированы консервативно, отмечены в 11 случаях. Летальных исходов не было. Заключение. Выбор хирургической тактики при ХППКПЖ должен быть индивидуальным. Малоинвазивное дренирование псевдокист ПЖ под УЗ- или лапароскопическим (с видеоподдержкой) контролем является высокоэффективным и малотравматическим способом лечения при отработанной технике выполнения. Показанием к малоинвазивному дренированию 47 являются псевдокисты ПЖ любых размеров и локализации при отсутствии признаков секвестрации, особенно у больных с высоким операционным риском, когда радикальная операция невозможна. При кистах, которые имеют связь с панкреатическим протоком, целесообразно накладывать цистогастро- или цистодуоденоанастомоз. В.Л Коробка, Р.Е. Громыко, А.М. Шаповалов ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Ростов ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» , Ростов, Россия Профилактика гнойных осложнений при резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом: экспериментальное и клиническое обоснование Цель исследования: экспериментальная разработка и клиническая апробация методик изоляции резецированной головки ПЖ и панкреатикоэнтероанастомоза от свободной брюшной полости лоскутами большого сальника, сформированными в виде дренируемых «сальниковых сумок». Материалы и методы. В эксперименте на 30 трупах людей разного пола, возраста и типа телосложения изучена хирургическая анатомия большого сальника, с определением при мобилизации сальникового лоскута топографии его сосудов и диапазона перемещения. Большой сальник подвержен выраженной индивидуальной конституциональной изменчивости. Наибольшая (43,51±6,7 см) ширина достигает у лиц брахиморфного типа телосложения, наименьшая (19,24±3,4 см) – у лиц долихоморфного типа, при этом его максимальная (30,43±5,2 см) длина отмечена у лиц долихоморфного типа телосложения, а минимальная (17,99±2,7 см) – у лиц брахиморфного типа телосложения. Наряду с этим установлена неодинаковая степень расчлененности большого сальника на отдельные фрагменты, которые представляют собой участки брюшинных дупликатур, частично или полностью обособленные друг от друга в сагитальной плоскости. В зависимости от количества фрагментов мы выделили следующие типы боль48 шого сальника: однолопастной (один фрагмент), двухлопастной (два фрагмента) и многолопастной (три фрагмента и более). Форма строения сальника определяла его ангиоархитектонику. Кровоснабжение передней дупликатуры сальника осуществляется сальниковыми артериями: правой желудочно-сальниковой артерией – в 73,3%, анастомозом правой и левой желудочно-сальниковых артерий – в 26,7% случаев. Задняя дупликатура кровоснабжается средней ободочной артерией (86%), задней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (10%) и сальниковой ветвью селезеночной артерии (60%). Анатомические исследования позволили разработать способы, позволяющие посредством лоскутов большого сальника осуществлять изоляцию зоны резекции головки ПЖ и панкреатикоэнтероанастомоза от свободной брюшной полости посредством «сальниковых сумок» (патент РФ №2421158 от 20.06.2011 г., решение о выдаче патента на заявку № 2011111237 от 1.02.2012). Результаты. Разработанными способами оперировано 20 больных ХП молодого и среднего возраста. Мужчин – 17, женщин – 3. Две «сальниковые сумки» сформировали у 17 больных, одну «сальниковую сумку», изолирующую зону резекции головки ПЖ, так как большой сальник был поврежден при предыдущих операциях, сформировали у 3 больных. Из 20 оперированных больных осложненное течение послеоперационного периода зарегистрировано у 4, летальных исходов – 2. Кровотечение в полость «сальниковой сумки» в ранние сроки после операции развилось у 3 больных, из них у 2 кровотечение удалось остановить консервативными мероприятиями, в 1 наблюдении больной погиб. Еще в одном случае причиной смерти стало аррозивное кровотечение из верхней брыжеечной артерии. Гнойносептических осложнений со стороны брюшной полости не отмечено. Выводы. Анатомические исследования позволили индивидуализировать выбор оптимальных размеров лоскутов большого сальника, исходя из его сосудистого строения, с целью последующего формирования из них «сальниковых сумок». Клиническая апробация разработанных способов показала их эффективность в отношении профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы. 49 В.Л. Коробка, Р.Е. Громыко, А.М. Шаповалов ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Ростов ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов, Россия Фистулоэнтеростомия у больных хроническим панкреатитом со свищом поджелудочной железы Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным панкреатическим свищем посредством разработки нового оригинального хирургического способа. Материалы и методы. Пролечен 31 больной со свищевыми формами хронического панкреатита, мужчин – 24 (77,4%), женщин – 7 (22,6%). Длительность существования панкреатического свища – от 3 до 36 месяцев. Свищи располагались в области перешейка и головки ПЖ. Причинами формирования свищей были: дренирующие операции при ОП – у 18 (58,1%) больных, ранее перенесенные операции на ПЖ – у 7 (24,1%) и травма ПЖ – у 6 (20,7%). В ходе обследования девиация главного панкреатического протока (ГПП) выявлена у 10 (32,3%) больных, обструктивные изменения ГПП – у 14 (45,2%) больных, состояние ГПП оставалось удовлетворительным – у 7 (24,1%) больных. Основные виды выполненных оперативных вмешательств: экономные резекции ПЖ – 14 (45,2%) больных, стентирование ГПП – 7 (24,1%) больных, фистулоэнтеростомия разработанным способом (решение о выдаче патента по заявке №2010138034 от 18.07.2011 г.) – 10 (32,3%) больных. Разработанная методика позволяет формировать компрессионный фистулоэнтероанастомоз без учета толщины стенок и морфологических особенностей панкреатического свища. С целью объективной оценки герметичности сформированных фистулоэнтероанастомозов в ранние сроки после операции всем больным проводили УЗ-исследование панкреатодуоденальной зоны, а также компьютерную томографию. Результаты. Послеоперационный период у всех больных, оперированных по разработанной методике, протекал гладко. Клиническое динамическое наблюдение и лабораторные данные не выявили грубых нарушений в соматическом статусе больных, общеклинических 50 и биохимических показателях крови. Осложнения, непосредственно связанные с проведением операции, отсутствовали. Инструментальные исследования свободной жидкости в брюшной полости не выявили, при этом отсутствовали инфильтративные и воспалительные явления – органы, прилежащие к ПЖ оставались интактными, проходимость двенадцатиперстной кишки, желчных путей и магистральных сосудов не была нарушена. При контрольном осмотре в позднем послеоперационном периоде (в среднем через 3 месяца после операции) состояние пациентов было удовлетворительное, болевой синдром отсутствовал, отмечали прибавку в весе, отсутствовали диспепсические и эндокринные нарушения, рецидивов свищей не зарегистрировано. Инструментальные исследования не выявили расширения протоковой системы и кистозных образований ПЖ. Инфильтративные изменения в зоне операции отсутствовали. Выводы. Полученные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с наружным панкреатическим свищем, оперированных по разработанной методике, подтвердили эффективность способа в отношении ликвидации свища посредством внутреннего дренирования панкреатического протока в просвет тонкой кишки. За счет применения компрессионной методики формирования фистулоэнтероанастомоза при отсутствии сквозных проколов стенок и шовного материала в зоне анастомоза разработанный способ позволяет достичь надежного герметичного соединения сшиваемых тканей, что даёт возможность снизить риск несостоятельности соустья и развития гнойных осложнений брюшной полости. Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, Д.П. Шершень, О.В. Молочникова ФГБВОУ ВПУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия Хирургическое лечение осложнений хронического панкреатита В период с 2003 по 2012 г. под динамическим наблюдением находились 423 пациентa с ХП. Из них у 81 (19,1%) в анамнезе имел место панкреонекроз. Различные осложнения диагностированы у 148 (34,9%) больных, они были представлены следующим образом: 51 кистозные образования – 93 (62,8%), стриктура главного панкреатического протока – 39 (26,4%), стриктура общего желчного протока – 32 (21,6%), вирсунголитиаз – 16 (10,8%), панкреатические свищи – 5 (3,4%). В ряде наблюдений имело место сочетание нескольких проявлений ХП. Применение разработанного в клинике комплексного диагностического алгоритма, включающего последовательное применение современных методов лучевого и эндоскопического обследования (ультразвуковое исследования, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, в том числе в режиме МРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, эндосонография, диагностическая пункция жидкостных образований с рентгенографией), позволило индивидуализировать тактику хирургического лечения пациентов с ХП. Во всех случаях лечение начинали с применения минимально инвазивных методов. При наличии постнекротических кист с неоднородным содержимым или с признаками инфицирования осуществляли чрескожное наружное дренирование под УЗ-наведением (51 (54,8%) пациент). Эндоскопическое трансмуральное (внутреннее) дренирование выполнили 18 (19,4%) больным. Показанием к нему было отсутствие качественного «акустического окна» при ультразвуковом исследовании и интимное прилежание стенки кисты к желудку или двенадцатиперстной кишке. Полного разрешения кистозных образований удалось добиться в 54 (79,3%) случаях. Сообщение полости кисты с протоковой системой железы после чрескожного дренирования выявили в 4 наблюдениях. Этим пациентам дополнительно выполнили эндоскопическое стентирование панкреатического протока, что позволило избежать открытого вмешательства. В общем, традиционным способом с формированием одного из вариантов цистодигестивных анастомозов оперировано 29 (31,2%) больных. Показаниями являлись крупные (более 15 см в диаметре) многокамерные, длительно существующие кисты без признаков инфицирования или неэффективность минимально инвазивных методов лечения. При локализации кистозного новообразования в области хвоста ПЖ и невозможности исключить наличие кистозной опухоли (цистаденомы или цистаденокарциномы) в 10 (10,8%) наблюдениях были выполнены дистальные резекции ПЖ. При наличии стриктур главно52 го панкреатического и/или общего желчного протоков на первом этапе осуществляли попытку ретроградного или антеградного (чрескожного) дренирования. В последующем временные конструкции заменяли на саморасправляющиеся покрытые эндостенты. У 8 (20,5%) больных с одиночными непротяженными стриктурами панкреатического протока осуществляли одномоментную эндоскопическую коррекцию (вирсунготомия, баллонная дилатация и стентирование). Невозможность транспапилярного дренирования расширенного главного протока поджелудочной железы являлось показанием к открытому вмешательству. Продольную панкреатикоеюостомию выполняли при не увеличенной головке железы и расширенном более 5 мм панкреатическом протоке на фоне протяженных, множественных стриктур, вирсунголитиаза или наружного панкреатического свища (22 (14,9%) пациента). При индуративном головчатом панкреатите с дистальным блоком панкреатического протока вследствие стриктуры или конкремента с сопутствующей ретенционной кистой в головке поджелудочной железы или стриктурой холедоха и билиарной гипертензией выполняли резекционные вмешательства (операции типа Бегера) (6 (10,8%) пациентов). Таким образом, хирургическое лечение ХП требует дифференцированного этапного подхода с учетом характера осложнений и возможности и эффективности малоинвазивных вмешательств. Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, В.В. Зеленин, С.В. Петрик ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург, Россия Геморрагические осложнения хронического панкреатита Цель исследования: проанализировать геморрагические осложнения (ГО) хронического панкреатита (ХП) и показать необходимость индивидуальной хирургической тактики, определяемой источником и интенсивностью кровотечения, состоянием поджелудочной железы (ПЖ), ее протока и осложнениями со стороны смежных органов, возможностью выполнить ангиографию и эмболизацию кровоточащего сосуда. 53 Материалы и методы. В период с 1981 по 2011 г. оперировно 650 больных ХП в возрасте 23–68 лет. Треть пациентов ранее перенесли операции по поводу осложнений острого и хронического панкреатита. Псевдокисты (ПК) ПЖ выявлены в 64,0% случаев (416 больных), среди них ГО определяли у 76 (18,3%) больных и еще у 2 пациентов имелась только ложная аневризма панкреатодуоденальной артерии, осложнившаяся тяжелым желудочно-кишечным кровотечением. Различали следующие варианты ГО. Первую группу составили больные с кровоизлиянием в просвет ПК без нарушения целостности капсулы – 24 пациента; вторую – с прорывом ПК в полый орган – 13; третью – с прорывом ПК в брюшную полость – 6; четвертую – с прорывом ПК в забрюшинную клетчатку в сочетании с подкапсульной гематомой селезенки – 6, печени – 2 (из них 9 (17,6%) человек экстренно оперированы). Наиболее сложную, в плане диагностики и определения лечебной тактики, пятую группу составили больные с псевдоаневризмами (ПА) в бассейне гастродуоденальной – 9 или селезеночной – 8 артерий. ПК после прорыва в них артериального сосуда превращались в ПА. В виду неожиданности и массивности кровотечения ангиография при ПА оказывалась не всегда возможной. Хотя 10 (71,4%) больных после эмболизации кровоточащей артерии оперированы не были. Оперированы в плановом порядке до возникновения кровотечения 4 пациента, была выполнена дистальная резекция ПЖ вместе с ПА с хорошим результатом. Остальные 13 больных (75%) были оперированы экстренно. Осложнения ПА были следующие: прорыв в двенадцатиперстную кишку (ДПК) – 9, в холедох – 2, в желудок – 1, в брюшную полость – 1. Надежный гемостаз удалось осуществить только при радикальной перевязке сосудов, питающих ПА, у 3 пациентов при этом пришлось прибегнуть к пережатию аорты. Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) выполнена у 1 пациента. Прошивание сосудов в слепую и тампонирование давало лишь временный гемостатический эффект, кровотечение рецидивировало. Двое больных умерли от повторного кровотечения. Среди 17 больных с ПА летальность составила 29,4% (5 пациентов). В первой группе часто применяли вмешательства на ПЖ (наружное или внутреннее дренирование – 12, дистальная резекция – 4, 54 ГПДР – 3. В остальных случаях после прошивания видимых кровоточащих сосудов выполняли тампонирование полости ПК. У больных с подкапсульной гематомой селезенки последняя была удалена, а в случаях подкапсульной гематомы печени после ее опорожнения она была тампонирована. Одновременно были дренированы ПК. Среди 51 больного отмечено 3 (5,9%) летальных исхода. Если общая летальность у больных ХП не превышала 2%, то при ГО она составила 10,3%. В последнее десятилетие при ХП, осложненном наружным (если больной ранее оперирован) или желудочно-кишечным кровотечением выполняем эмболизацию артерии, являющейся источником кровотечения. Ее при ХП применили у 14 пациентов. Это была ложная аневризма селезеночной артерии в 3 случаях, панкреатодуоденальной – в 1, у остальных больных было кровотечение из аррозированного сосуда. Летальных исходов в этой группе не было. Выводы. 1. Наиболее щадящим и надежным способом оста- новки кровотечения при ХП является рентгенэндоваскулярное лечение (РЭЛ), которое не исключает необходимости последующей операции по поводу других осложнений ХП. 2. При невозможности осуществить РЭЛ показана операция, направленная, в первую очередь, на остановку кровотечения и профилактику его рецидива. 3. Радикальным способом устранения ГО является резекция ПЖ вместе с ПК или ПА. Д.М. Красильников, М.А. Бородин, А.А. Абдульянов, М.М. Миннуллин ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Казань ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, Казань, Россия Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы Цель исследования: определение рациональных способов хирургического лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы (ПЖ). Материалы и методы. В клинике хирургии №1 КГМУ на базе отделения абдоминальной хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2001 55 по 2011 г. проведено оперативное лечение 347 пациентов с ложными кистами ПЖ в возрасте от 20 до 78 лет. Кисты локализовались в области тела ПЖ у 31,5% больных, на границе тела и хвоста – у 18,4%, хвоста – у 32,3% больных. Малоинвазивные вмешательства произведены у 268 (77,3%) больных: под лучевым наведением – у 253 (73%) больным, видеолапароскопически – у 12 (3,5%), эндоскопически – у 3 (0,86%). Результаты. Эндоскопическая цистопанкреатогастростомия проведена 3 пациентам, у которых задняя стенка желудка была передней стенкой ложной кисты. В одном случае через год произошла облитерация анастомоза, что потребовало повторного оперативного лечения. Видеолапароскопическое дренирование кист проведено 12 пациентам, кисты имели большой размер (около 110–120 мм в диаметре по данным УЗИ или КТ), через троакар устанавливался один, либо два дренажа, во всех случаях наступило выздоровление. Лучевое наведение при малоинвазивных операциях осуществляли ультразвуковым аппаратом экспертного класса с использованием высокочастотного конвексного датчика с частотой 4–7 МГц с предустановленной программой «general» либо «bowel» методом «свободной руки». После выбора траектории движения инструмента и оценки содержимого кисты выполнили рентгеноконтрастное исследование для выявления её связи с протоковой системой ПЖ. Чрескожное пункционное наружное дренирование под лучевым наведением ложных кист ПЖ из 253 пациентов было выполнено 230 (90,9%), у 28 (12,1%) из них в полости кисты имелись крупные части детрита. После удаления жидкостного компонента, при помощи разработанных нами дилятаторов пункционного канала, проводили замену дренажей на дренажи большего размера 18–24 Fr. Замена дренажей и агрессивная ирригация полости кисты позволила выполнить полную санацию кист у этих пациентов. Дренажи находились в полости кисты от 10 до 60 суток. Удаление дренажей происходило при отсутствии отделяемого (или не более 15–20 мл сутки) и отсутствии полости. Больные находились на стационарном лечении не более 7 койко-дней. Дальнейшее лечение проводили амбулаторно, больные и поликлинические врачи обеспечивались подробными памятка56 ми и инструкциями. Связь ложной кисты и панкреатического протока определена у 23 (10%) пациентов, по поводу чего проведены: цистопанкреатогастростомия – у 11 пациентов и цистопанкреатододеносостомия – у 2 пациентов. Послеоперационный период осложнился сформированием наружного панкреатического свища у 7 (2,7%) больных, что явилось показанием к традиционному оперативному лечению в холодном периоде. Заключение. Малоинвазивные способы лечения хронических ложных кист поджелудочной железы оказался эффективным в 77,3% случаев. У всех больных с чрескожным дренированием кисты обязательно проводить фистулографию, по которой определяется связь кисты с панкреатическим протоком, наличие или отсутствие в ее полости секвестров. Эффективность малоинвазивных методов хирургического лечения сопоставима с радикальностью традиционного хирургического лечения, однако, количество осложнений и летальности значительно меньше, поэтому лечение больных с ложными кистами поджелудочной железы методами малоинвазивной хирургии приоритетно. Д.М. Красильников, М.А. Бородин, А.В. Абдульянов, М.М. Миннуллин ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Казань ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, Казань, Россия Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным пилородуоденальным стенозом Цель исследования: разработка новых методов хирургического лечения больных хроническим панкреатитом при преимущественном поражении головки поджелудочной железы, осложненном пилородуоденальным стенозом. Материалы и методы. В клинике хирургии №1 КГМУ за период 2004–2011 гг. оперировано 486 больных первичным хроническим панкреатитом и его осложнениями. Показания к хирургическому лечению основывались на результатах клинических, лабораторных, ультразвукового (УЗ), эндоскопического исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, чрескожной чреспеченочной хо57 лангиографии, контрастной рентгенографии желудка, релаксационной дуоденографии. В 37 (7,6%) наблюдениях у больных отмечали признаки суб- или декомпенсированного стеноза пилороантрального отдела желудка, что является абсолютным показанием к операции. Причиной стеноза было сдавление двенадцатиперстной кишки кистозными образованиями головки поджелудочной железы у 26 (5,3%) больных, стеноз пилоантрального отдела желудка как последствие чрескожных вмешательств, когда дренаж в просвет кисты головки поджелудочной железы проходил на протяжении в стенке желудка – у 4 (0,8%), кольцевидная поджелудочная железа в сочетании с каллезной язвой двенадцатиперстной кишки – у 2 (0,4%). Результаты. При кистозных поражениях головки поджелудочной железы у 21 (4,3%) больного производили операции Фрея (7), Пьюстоу (14), в качестве дренирующей желудок операции гастроэнтеростомию по Вельфлеру-Брауну. У 5 (1%) пациентов, в связи с расположением двенадцатиперстной кишки в просвете кисты, выполнили дистальную резекцию 1/2 желудка с дополнительным формированием цистопанкреатоеюноанастомоза. При дренировании кисты головки поджелудочной железы под УЗнаведением в 4 (0,8%) наблюдениях, травмировалась стенка желудка и вследствие выраженного воспаления и деформации пилороантрального отдела желудка, развивался стеноз. В этих случаях производили удаление кисты, дистальную резекцию желудка по разработанной авторами методике, суть которой состоит в наложении дуоденоеюноанастомоза, после резекции желудка с гастроэнтероанастомозом на длинной по Ру петле, что связано с невозможностью формирования культи двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоанастомоза (патент №2325853, 2006 г.). У больных с кольцевидной поджелудочной железой и язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки произведена панкреатодуоденальная резекция по нашей методике (патент №2166289), 1999 г. Ранние послеоперационные осложнения наблюдали у 5 (13,5%) больных, которым успешно проведено консервативное лечение. Летальных исходов не было. 58 Выводы. У больных хроническим панкреатитом, осложненным стенозом пилородуоденального канала, по абсолютным показаниям выполняется симультанная операция, заключающаяся в устранении гипертензии в главном панкреатическом протоке и нормализации пассажа пищевых масс. Сочетание вмешательства на поджелудочной железе с дистальной резекцией желудка показано при протяженных воспалительных поражениях пилороантрального отдела желудка, наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В случаях невозможности формирования гастродуоденоанастомоза или культи двенадцатиперстной кишки следует выполнять операцию по предложенной нами методике, заключающейся в наложении дуоденоеюноанастомоза после дистальной резекции желудка, что способствует профилактике ранних послеоперационных осложнений. В.А. Кубышкин, А.Г. Кригер, В.А. Вишневский, И.А. Козлов, В.И. Егоров, А.В. Кочатков, С.В. Берелавичус, В.Н. Цыганков, Д.С. Горин, И.В. Казаков, А.Б. Варава ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом В Институте хирургии им. А.В. Вишневского c 2000 по 2011 г. оперировано 487 больных хроническим панкреатитом. Показанием к операции являлись осложнения заболевания: стойкий болевой синдром, панкреатическая, билиарная и портальная гипертензии, суб- и декомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки, ложные аневризмы бассейна ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Перечисленные осложнения обусловлены фиброзом паренхимы поджелудочной железы (ПЖ), вирсунголитиазом и стриктурами главного панкреатического протока, дуоденальной дистрофией. Постнекротические кисты ПЖ являлись причиной панкреатической и, реже, желчной гипертензии; кроме того, за счет аррозии стенки прилежащих артерий в их полости формировались ложные аневризмы. Тактика хирургического лечения определялась характером морфологических изменений ткани ПЖ и окружающих органов, приведших 59 к осложнениям. Резекция головки железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) выполнена 83 (17,0%) больным с панкреатической гипертензией, обусловленной стриктурами главного панкреатического протока и/или вирсунголитиазом. При сочетании панкреатической и билиарной гипертензии у 47 (9,7%) больных резекцию головки ПЖ производили вплоть до терминального отдела общего желчного протока, просвет которого вскрывали и формировали его соустье с полостью, образованной в результате субтотальной резекции головки (Бернский вариант резекции головки ПЖ). Наличие портальной гипертензии, обусловленной компрессией верхнебрыжеечной и области конфлюенса воротной вен у 42 (8,6%) больных требовало субтотальной резекции головки с пересечением перешейка ПЖ, что позволяло полностью устранить портальную гипертензию (операция Бегера). При невозможности исключить рак головки ПЖ у 32 (6,6%) больных произвели панкреатодуоденальную резекцию. Срединная резекция ПЖ произведена 5 (1,0%) больным при изолированном поражении в области тела железы. Продольная панкреатоеюностомия без резекции ткани ПЖ выполнена 86 (17,7%) больным. В настоящее время эта операция производится ограниченному кругу больных, у которых панкреатическая гипертензия не сочетается с фиброзным перерождением паренхимы головки ПЖ. Цистопанкреатоеюностомия произведена 97 (19,9%) больным. В настоящее время, при отсутствии в полости кист секвестров, выполняем эндоскопическое эндолюминальное дренирование. Дистальные резекции ПЖ выполнены 42 (8,6%) больным в случаях, когда постнекротические кисты замещали дистальные отделы ПЖ или при подозрении на опухолевое поражение органа. При стенозе двенадцатиперстной кишки за счет дуоденальной дистрофии, в случаях, когда последняя сочеталась с фиброзным перерождением паренхимы головки ПЖ и панкреатической гипертензией, у 17 (3,5%) больных произвели панкреатодуоденальную резекцию; при изолированном поражении стенки двенадцатиперстной кишки у 3 (0,6%) больных выполнили резекцию двенадцатиперстной кишки. Тактика хирургического лечения больных с ложными аневризмами бассейна чревного ствола и ветвей верхней брыжеечной арте60 рии определялась отношением аневризм с главным панкреатическим протоком. В 21 (4,3%) наблюдении, когда аневризмы формировались в просвете постнекротических кист (ложные аневризмы 1 типа), осуществлялось двух этапное лечение: эндоваскулярным доступом обеспечивалось «отключение» аневризмы от кровотока за счет стентирования или эмболизации, а затем производили хирургическое вмешательство, направленное на устранение осложнений хронического панкреатита, приведших к формированию аневризм. При отсутствии связи ложных аневризм с просветом панкреатического протока у 12 (2,5%) больных (ложные аневризмы 2 типа) эндоваскулярное вмешательство обеспечило тромбирование полости аневризм без последующего рецидива. Послеоперационный панкреатит возник у 52,9% больных. В случаях, когда он носил характер панкреонекроза, то у больных, перенесших резекции головки ПЖ с формированием анастомозов, возникала несостоятельность соустий часто с последующим аррозионным кровотечением; после дистальных резекций ПЖ – формировались панкреатические свищи. После различных резекций головки ПЖ отмечено 1,2% (6 больных) летальных исходов. М.В. Кукош, В.И. Спиридонов, О.В. Вопилова ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Нижний Новгород, Россия Лечение кист поджелудочной железы Актуальность проблемы лечения осложнений панкреатита не вызывает сомнений. Ежегодно в мире выполняется 150000 операций по поводу хронического панкреатита. Заболевание это не является распространенным и частота его составляет от 0,01 до 0,005% по отношению к общему числу госпитализируемых больных, но в последнее время отмечается устойчивая тенденция к росту числа таких больных. Проблема выбора метода оперативного вмешательства обязательно встает перед хирургом. Наложение соустья между кистой и органами желудочно-кишечного тракта (внутренний дренаж) применяется в тех случаях, когда резекция кисты не представляется возможной. Опера61 ции внутреннего дренажа неравноценны по эффективности. Лучшие результаты дает цистоэнтеростомия, в то время как при цистогастростомии и цистодуоденостомии создаются большие возможности для поступления в кисту желудочного содержимого, что приводит к опасным осложнениям (нагноение, образование пептических язв, кровотечения в желудок, извращение процессов пищеварения). В клинике за период 2003 – 2009 гг. находилось на лечении 27 пациентов с кистами поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита различной этиологии. Мужчин – 24 (88,9%), женщин – 3 (11,1%). Возраст пациентов был в пределах от 20 до 59 лет. Этиология кист следующая: постнекротические – 24 (88,9%) , идиопатические – 3 (11,1%). Размеры образований варьировали в пределах от 0,5 см до 12 см. Поликистоз отмечали в 1 случае, размеры кист были до 1 см. Оперативно пролечено 7 пациентов, характер оперативных вмешательств был представлен следующим образом: цистогастростомия – 2, цистоеюностомия – 2, наружное дренирование – 3. В послеоперационном периоде отмечено 2 летальных исхода у пациентов, которым ввиду наличия осложнения панкреатита (неотграниченный гнойный перитонит) выполняли наружное дренирование кисты. Показанием к оперативному лечению данного осложнения считаем размеры кисты более 2 см, нагноение кисты, кровотечение в полость кисты. Противопоказаниями являются малые кисты, несформированные кисты, активный воспалительный процесс в поджелудочной железе. Консервативное лечение получали 20 пациентов. Повторных госпитализаций после проведенного оперативного лечения путем формирования широкого анастомоза между полостью кисты и пищеварительной трубкой не было. После консервативной терапии повторно госпитализировано 8 пациентов, отмечены рецидивы болевого и интоксикационного синдромов. Из 27 пациентов, находившихся на лечении, 20 имели в анамнезе оперативные вмешательства на поджелудочной железе (резекции 62 участка железы – 3, дренирование под УЗ-контролем – 4, открытое оперативное вмешательство по поводу панкреонекроза – 6). Заключение. На основании имеющегося опыта лечения пациентов с данной патологией можно утверждать, что внутреннее дренирование кист поджелудочной железы, путем формирования широкого (от 3 см) соустья между последними и пищеварительной трубкой, является правомочной и положительной операцией, приводящей к благоприятному исходу заболевания. Данные оперативные вмешательства при хроническом панкреатите обеспечивают достижение как минимум двух основных целей: создание беспрепятственного оттока панкреатического сока и удаление пораженной части железы. И, как следствие, улучшается качество жизни пациентов, страдающих данной патологией. А.Н. Лотов, В.Я. Заводнов, А.С. Ермолов, С.А. Бугаев, Г.В. Караханова, А.В. Чжао, К.Н Луцык ГУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ, Москва ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Минимально инвазивные технологии в лечении больных с осложнениями хронического панкреатита В данной работе рассмотрен 2-й вариант морфологических изменений в поджелудочной железе (ПЖ) при хроническом панкреатите (ХП) (Э.И. Гальперин и Т.Г. Дюжева, 2010). Наиболее частым исходом тяжелого острого панкреатита или его рецидивов являются кисты и стриктуры панкреатического протока. Цель исследования: определить стратегию органосохраняющей хирургии при кистах ПЖ и стриктурах панкреатического протока. Материалы и методы. Минимально инвазивные методики под ультразвуковым, эндоскопическим и рентгенотелевизионным контролем в лечении исхода панкреатического некроза применены у 196 больных с кистами ПЖ и у 5 пациентов со стриктурами пан63 креатического протока в период с 1985 по 2011 г. Методика одномоментного наложения чрескожной, чрезгастральной цистогастростомы применена в 126 наблюдениях, цистодуоденостомы – у 2 пациентов. Результаты. Осложнения в виде нагноения кисты отмечено в 5 наблюдениях, кровоизлияние в полость кисты – в 1 (удалось справиться с помощью установки дополнительного дренажа). В начале освоения методики второе фиксирующее кольцо сформировалось перед передней стенкой желудка, что потребовало выполнения лапаротомии. Сегодняшний опыт и высокие технологии, скорее всего, исключили бы лапаротомию. Следует подчеркнуть, что при ретроспективном анализе все осложнения пришлись на кисты со сроком «формирования» до 3–4 месяцев, в просвете которых при ультразвуковом исследовании определяли неоднородные массы. Подобные «несформированные» кисты служат показанием к двухэтапному лечению. Развитие современной медицинской техники и появление ультразвуковых эндоскопов с операционным каналом, позволяет выполнять цистогастро- и цистодуоденостомию внутрипросветным доступом. Это снижает риск осложнений чрескожного доступа. МРТ с МР-холангиопанкреатикографией с высокой вероятностью определяет наличие постнекротических стриктур панкреатического протока и/или большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Стратегическим направлением в данной ситуации является устранение панкреатической гипертензии. Стойкой ликвидации панкреатической гипертензии и болевого синдрома за последние 2 года добились у 5 больных с ХП. В одном наблюдении произошла миграция стента, но проблема успешно была решена редренированием, а в одном наблюдении потребовалось проведение «рандеву». Заключение. Говорить об эффективности щадящих технологий в лечении больных с осложнениями ХП правомочно, когда многопрофильное, специализированное лечебное учреждение имеет в арсенале все типы минимально инвазивных технологий и в полном объеме ими владеет. 64 В.Г. Лубянский, И.В. Аргучинский, П.В. Андреев КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Барнаул, Россия Ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с хроническим панкреатитом Цель исследования: изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хроническим панкреатитом (ХП), оперированных на поджелудочной железе (ПЖ). Материалы и методы. С 2008 года в хирургическом отделении КГБУЗ ККБ, помимо традиционных дренирующих операциях при ХП, начали выполнять различные варианты дуоденумсохраняющих резекций ПЖ. Были проанализированы результаты лечения 62 больных в период с 2009 по 2011 г. Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошел 31 (49,2%) пациент, которым выполнялись дренирующие операции на ПЖ, включающие наружное дренирование кисты – 5 (16,1%) больных), наложение пакреатоцистоэнтероанастомоза – 20 (64,5%) больных, цистогастроанастомоза – 2 (6,5%) больных, продольную панкреатоэнтеростомию – 4 (12,9%) больных. Во 2-ю группу вошли 32 (50,8%) пациента, которым выполнены резецирующие операции на ПЖ, включающие: дистальную резекцию ПЖ – 8 (25%) больных, панкретодуоденальную резекцию (ПДР) – 3 (9,4%) больных. Дуоденумсохраняющие резекции головки поджелудочной железы выполнены у 21 (65,6%) больного, из них операция Бегера – у 3 (9,4%) больных, Бернский вариант операции Бегера (субтотальная интрапаренхиматозная резекция головки ПЖ) – у 10 (31,3%) больных, операция Фрея – у 7 (21,9%). Признаки билиарной гипертензии имелись у 11 (34,4%) больных 2-й группы. Дренирование холедоха в полость анастомоза – холедохопанкретоэнтероанастомоз (ХПЭА) наложен в 6 (18,8%) из них, холедохоэнтероанастомоз (ХЭА) выполнен 1 (3,1%) больному, холецистоэнтероанастомоз – 1 (3,1%) больному, наружное дренирование холедоха – 3 (9,3%) пациентам. Результаты. В 1-й группе ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (3,8%) больного, они не были связаны с техникой операции (послеоперационная кишечная непроходимость, пневмония). Во 65 2-й группе у 3 (9,4%) больных возникли послеоперационные осложнения в виде несостоятельности панкретоэнтероанастомоза, все больные оперированы повторно, один из них умер. Отдаленные результаты оценены методом анкетирования в сроки до 3 лет после операции. При изучении отдаленных результатов хорошие и отличные исходы были достигнуты у 21 (67,7%) больного 1-й группы и у 27 (84,4%) больных 2 группы. Эти пациенты трудоспособны, болевого синдрома не отмечают. Сохранение или не значимое уменьшение болевого синдрома наблюдали в 1-й группе у 10 (32,3%) больных, во 2-ю группе у 5 (15,6%) больных. Во 2-й группе сохранение болевого синдрома наблюдали после ПДР в 1 случае, после операции Бегера – в 1 случае, после дистальной резекции ПЖ – в 2, после операции Фрея – в 1 случае. У 2 из 6 больных, которым выполнен ХПЭА, развилась клиника холангита: процесс купирован консервативно в 1 случае; стриктура панкреатической части холедоха развилась в 1 случае, что потребовало наложение ХЭА. Выводы. 1. В ближайшем послеоперационном периоде частота осложнений после дренирующих операций меньше, чем при резецирующих операциях. 2. В отдаленные сроки после дренирующих операций у 10 (32,3%) больных сохраняется болевой синдром, после резецирующих операций – у 5 (15,6%) больных. 3. Выбор операции при ХП зависит от состояния ткани ПЖ. При наличии единичных кист тела и хвоста ПЖ без значимого изменения структуры ПЖ и панкреатической гипертензии возможно выполнение дренирующих операций. При фиброзно-дегенеративном процессе в ПЖ, панкреатической гипертензии предпочтение следует отдавать резецирующим операциям. И.А. Мирходжаев, Ж.С. Хикматов, И.И. Мирходжаев, А.З. Исомутдинов Бухарский государственный медицинский институт, Бухара, Узбекистан Лечение свищей поджелудочной железы Диагностика и лечение свищей поджелудочной железы представляет актуальную проблему клинической панкреатологии Цель исследования: изучение эффективности консервативного и хирургического методов лечения свищей поджелудочной железы. 66 Материалы и методы. В хирургическом отделении Бухарского областного многопрофильного центра с 2000 по 2010 гг. находились на лечение 28 больных с различными формами панкреатических свищей. Диагноз панкреатических свищей, как осложнение острого и хронического панкреатита, верифицировали на основании комплексного обследования, включающего данные клинических и лабораторных исследовании, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, лабораторного исследования отделяемого из свища (содержание амилазы, бактериологическое и цитологическое исследование), фистулографии. Наружные панкреатические свищи развивались в 21 наблюдении после операций по поводу острых или хронических форм панкреатита, а также после вмешательств, связанных с травмой железы. Внутренние свищи, образованные вследствие естественного отторжения инфицированных очагов панкреанекроза в 7 наблюдениях, имели хроническое течение, то есть сменой периодов обострения или ремиссии хронического панкреатита. По характеру течения наружные панкреатические свищи разделяли на: 1) склонные к спонтанному заживлению; 2) стойкие или персистирующие; 3) рецидивирующие. Клинически наружные свищи проявлялись формированием стойких свищей, не склонных к заживлению, наличием характерного отделяемого из лапаротомной раны или же из ложи выведенных раннее дренажных трубок. В фазе обострения у больных появлялись боли, инфильтрация в области рубца, повышение температуры тела. Внутренние панкреатические свищи при благоприятном течении основного процесса ничем себя не проявляли, распознавание их происходило при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки по затёкам контраста в направлении поджелудочной железы или же при фиброгастродуоденоскопии. Эндоскопическое контрастирование главного панкреатического протока (при РХПГ) проводили редко и осторожно, из-за возможности обострения хронического панкреатита. Консервативному лечению подлежали неполные и неосложненные свищи поджелудочной железы, развившиеся после деструктивно67 го панкреатита или же травмы. Немаловажное значение имело место диетотерапия, применяли спазмолитики, ингибиторы протеаз, препараты подавляющие внешнюю секрецию поджелудочной железы, заместительную ферментную терапию (панкреатин, креон). Введение в свищевой канал йодидов (йодолипол) благоприятно влияли на заживление свищей. К оперативному лечению прибегали при наличии стойких или рецидивирующих наружных свищей. Операция была направлена на устранение причин, способствовавших возникновению свища и поддерживающих его персистенцию. Перед иссечением свища предварительно вводили в него эластический буж или заполняли свищевой ход раствором метиленового синего. В 11 случаях после тщательного и бережного иссечения свища до самой поджелудочной железы или же кисты удалось добиться полной облитерации свищевого хода. В 2 случаях выполнен второй этап операции – наложение продольного панкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Внутренние панкреатические свищи лечили консервативно, а также при выполнении операции по поводу псевдокисты производили дистальную резекцию железы. Выводы. При лечении свищей поджелудочной железы необходимо тщательно обследовать больных, проводить целенаправленную консервативную терапию хронического панкреатита, в случае безуспешности по строгим показаниям выполнять оперативные вмешательства. С.В. Михайлусов, Е.В. Моисеенкова ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, Москва ГБУЗ «Городская клиническая больница №15» ДЗМ, Москва, Россия Критерии эффективности малоинвазиных вмешательств при постнекротических кистах поджелудочной железы Цель исследования: оценить возможности пункционных малоинвазивных вмешательств (ПМВ) у больных с постнекротическими кистами (ПНК) поджелудочной железы (ПЖ), определить показания к открытому оперативному лечению. 68 Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 65 больных с ПНК, сформированными после перенесенного панкреонекроза (ПН) в сроки от 8 месяцев до 4 лет, в большинстве случаев (в 49 (75,4%) – после крупноочагового и субтотального деструктивного панкреатита. При первичном лечении 38 (58,5%) больных были оперированы по поводу инфицированного ПН. Средний возраст больных составил 45,4 лет. В исследовании преобладали мужчины – 43 (66,2%). Объем кист составил от 40 до 900 мл (в среднем 280,0±70 мл). ПНК локализовались в области головки ПЖ у 22 (33,8%) пациентов, в теле – 17 (26,2%), в хвосте – у 26 (40%). Всем пациентам проводили ультразвуковое следование (УЗИ) с помощью УЗ-сканеров «Toshiba SSA 550 NEMIO», «Aloka SSD-1100» (Япония), а также тонкоигольные пункции (ТП) атравматическими иглами Chiba G 16–22 и пункционное дренирование (ПД) зонтичными стилет-катетерами диаметром 3–5 мм под визуальным контролем. После верификации ПНК во всех случаях выполняли диагностические ТП. Пунктат исследовали на содержание амилазы кинетическим методом с помощью коммерческих наборов фирмы «Human» (Германия) (норма 110 ед/л), проводили бактериологический анализ на базе планшетного фотометра IEMS-Reader (фирма «Termo-Electron» (Финляндия) с программным обеспечением «МИКРОБ-Автомат», а также цитологическое исследование. Результаты. Выделены две группы больных. В I вошли 53 (81,5%) пациента, для которых ПМВ явились окончательным методом лечения. При этом ПНК ликвидированы с помощью одно- и многократных ТП у 11 (20,8%) больных, чрескожное ПД ПНК произведено у 42 (79,2%). Вторую группу составили 12 (18,5%) больных, которым выполнены открытые оперативные вмешательства в связи отсутствием эффекта от ПМВ. Цистэктомия и наружное дренирование выполнена в 7 случаях, дистальная резекция ПЖ – в 5. При этом в I группе объем ПНК более 200 мл отмечен в 29 наблюдениях из 53, во II – в 8 из 12 (р=0,666). Во II группе ПНК чаще диагностированы позднее двух лет после перенесенного ПН – у 9 из 12, в I группе 17 из 53 (р=0,016). Крупноочаговый и субтотальный ПН предшествовал одинаково часто в обеих группах: 38 из 53 и 11 из 12 (р=0,281). 69 Показатель амилазы пунктата более 1000 ед/л в I-ой группе отмечен чаще (в 42 из 53), чем во II (в 5 из 12) (р=0,023). Больным I группы в процессе лечения чаще выполняли эндоскопическую вирсунготомию, чем пациентам II группы (соответственно, 38 и 3) (p=0,016). Клетки эпителия в пунктате во II группе определяли в 9 случаях из 12, при ПМВ – только в 2 из 53 (р<0,001). Частота инфицирования полости кисты не различалась в обеих группах: в I – у 19, во II – у 5 больных (р=0,963), однако крупные секвестры при инфицировании полости чаще встречались при открытых операциях – у 4 из 5, тогда как в I группе лишь у 2 из 19 (р=0,009). ТП как окончательный метод санации ПНК отмечен при объеме более 200 мл в 6 случаях из 11, ПД – в 23 из 42 (р=0,743), содержании амилазы более 1000 ед/л в 5 и 34 (р=0,046), инфицирование пунктата, соответственно, в 3 и 16 (р=0,754), клетки эпителия – ни в одном случае при ТП и в 2 из 42 при ПД. Выводы. Лечение ПНК требует дифференцированного подхода. Эффективность ПМВ под контролем УЗИ повышается при отсутствии эпителиальной выстилки кисты и крупных секвестров в полости. ПД в лечении ПНК значительно эффективнее ТП. К открытым операциям следует прибегать при формировании кисты после перенесенного ПН в сроки более 2 лет. А.С. Мухин, Л.А. Отдельнов ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Нижний Новгород, Россия Хирургическое лечение хронического постнекротического панкреатита и его результаты Цель исследования: разработать программу мероприятий для оптимизации результатов хирургического лечения хронического постнекротического панкреатита (ХПП). Материалы и методы. В основу работы положен опыт хирургического лечения 215 больных с ХПП в возрасте от 18 до 84 лет за период с 1998 по 2009 г. Диагностику заболевания и лечение пациентов с целью выявления осложнений и их коррекции проводили по разработанной программе: 70 1) проведение диагностического поиска с применением анкетирования, исследования гликемического и амилолитического профиля, копрограммы, иммунограммы, УЗИ, ФГДС+РХПГ, МРТ, по показаниям – целиакографии и лапароскопии; 2) по результатам обследования проводился ступенчатый алгоритм консервативного лечения при диспансерном наблюдении с контролем качества жизни раз в полгода; 3) основными показаниями к хирургическому вмешательству являлись: индуративный панкреатит со стриктурой терминального отдела холедоха и Вирсунгова протока, наружные панкреатические свищи, конкременты и стеноз - дилатация Вирсунгова протока, ХПП с неустранимым болевым синдромом, осложненный холангиопанкреатит, средние и большие кисты. Результаты. Прямые операции на поджелудочной железе (ПЖ) выполнены у 109 человек: резекция ПЖ с сохранением селезенки у 6, билатеральный или продольный панкреатикоеюноанастомоз – у 10, фистулоеюностомия – у 3, оментопанкреатопексия с маргинальной невротомией – у 12, операции при кистах (резекция ПЖ, цистэктомия, цистогастро-, цистоеюно-, цистодуоденостомия, марсупиализация с холецистостомией, малоинвазивные) – у 78. Непрямые операции при ХПП произведены у 106 пациентов: супра- и трансдуоденальные холедоходуоденоанастомозы (ХДА) (+холецистэктомия) – у 88, резекция желудка и гастроэнтеростомия – у 3, малоинвазивные вмешательства – у 15. В послеоперационном периоде основные лечебные мероприятия соответствовали таковым при остром панкреатите. Послеоперационные осложнения наблюдали у 15 (7%) больных. Из 215 оперированных летальность составила 4,7% (10 больных). Основные причины летальных исходов: «тотальный» панкреонекроз, нозокомиальная пневмония, аррозионное кровотечение. Выводы. 1. В диагностике и решении тактических вопросов наиболее информативна МРТ. 2. Операция – важнейший компонент лечения ХПП. Оперативное вмешательство технически сложно вследствие грубых анатомических изменений в области панкреатодуоденальной зоны после перенесен71 ного ранее панкреонекроза. Малоинвазивные пособия, выполненные по показаниям, являются достаточно эффективными. 3. В комплекс лечебных мероприятий должно быть включено применение октреотида, гепатопротекторов, клексана, иммуномодуляторов, эфферентной терапии. Это дает возможность получения низкой летальности у данной категории тяжелых больных. Ю.А. Пархисенко, В.Ю. Пархисенко, В.А. Музальков, В.А. Соколов, А.Г. Каширский, А.С. Севьян ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития России БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», Воронеж, Россия Виды хирургических вмешательств при различных формах хронического панкреатита Цель исследования: анализ видов хирургического лечения различных форм хронического панкреатита. За период 2007–2011 гг. в общехирургическом отделении №1 ВОКБ№1 находилось на лечении 458 больных с хроническим панкреатитом, 389 (84,9%) из них были оперированы. 69 больных поступили в порядке скорой помощи с обострением хронического рецидивирующего панкреатита. При обследовании пациентов выраженных морфологических изменений поджелудочной железы, требующих хирургической коррекции, у этих больных не было выявлено. Двум больным, ввиду длительного и интенсивного болевого синдрома, произвели торакоскопическую спланхниэктомию. Индуративные и псевдотуморозные изменения поджелудочной железы, сопровождающиеся механической желтухой, наблюдали у 42 больных. Всем им, первым этапом, были наложены холецистоили холангиостомы под контролем УЗИ. Предоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия была произведена 8 больным, остальным больным – интраоперационно. Панкреатодуоденальная резекция была произведена 3 больным, билиодигестивные анастомозы наложены 39 больным: гепатикоеюноанастомозы на выключенной петле по Ру (27), холецистоеюноанастомоз с брауновским анастомозом из ми72 нидоступа с применением набора инструментов «Миниассистент» (5), холедоходуоденоанастомозы после холедохолитотомии (7). 18 пациентам из этой группы больных в виду наличия дуоденальной непроходимости различной степени также были наложены впереди- или позадиободочные гастроэнтероанастомозы. Ложные кисты дренированы под УЗ-контролем (220 пациентов). В случае подтверждения связи кисты с вирсунговым протоком накладывали цистоеюноанастомоз на выключенной петле по Ру (8). В этой группе выполнено 17 операций по Фрею. У 3 больных с выявленными цистаденомами провели резекцию хвоста поджелудочной железы. При гипертензии вирсунгового протока до 1 см в диаметре накладывали продольный панкреатоеюнальный анастомоз (67 пациентов). В последние годы увеличилось число больных с паренхиматозным калькулёзом поджелудочной железы. При локализации калькулёза в головке поджелудочной железы приоритет выполнения ПДР при хроническом панкреатите возрастает. При диффузном поражении паренхимы поджелудочной железы конкрементами выражен болевой синдром и консервативное лечение, как правило, малоэффективно. В случаях диффузного паренхиматозного и проточного калькулёза, выраженных болевых проявлений с частыми обострениями проводили иссечение вирсунгового протока до его нижней стенки (шириной 1,3– 1,5 см и длиной 6–8 см) с последующей панкреатоеюностомией (17 пациентов). Заключение. Адекватный выбор хирургического вмешательства улучшает состояние больного и уменьшает частоту возникновения обострений. В.В. Петрушенко, Т.А. Кадощук, С.С. Стукан Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, Украина Диагностика и хирургическая тактика при лечении панкреатобронхиальных свищей Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных с панкреатобронхиальными свищами (ПБС) путем применения современных методов диагностики и адекватной хирургической коррекции. 73 Материалы и методы. Оперировано 3 больных с панкреатобронхиальными свищами в возрасте 31–48 лет мужского пола. Больные были подвергнуты тщательному обследованию современными методами: УЗИ, ФГДС, КТ, также были выполнены: интраоперационная пункционная панкреатография, интраоперационная холангиография (а.с. 1183072) и, по показаниям, пункционная биопсия (а.с. 614791) паренхимы ПЖ со срочныя цитологическим и гистологическим исследованием. Проведенное всестороннее до- и интраоперационное обследование дало возможность провести тщательную и всестороннюю оценку состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ), внепеченочных желчных путей, печени, двенадцатиперстной кишки. Результаты произведенных исследований дали возможность установить причину образования панкреатобронхиальных свищей – блокаду главного протока ПЖ. В анамнезе у всех 3 больных злоупотребление алкоголем и перенесенные операции по поводу кист ПЖ: операция наружного дренирования кисты ПЖ была произведена у 2 больных и у 1 пациента панкреатобронхиальный свищ образовался через 15 лет после операции марсупиализации псевдокисты ПЖ. Особого внимания заслуживает больной Г., 51 года, который поступил в терапевтическую клинику 14.01.1998 года в тяжелом состоянии. Больной предъявлял жалобы на кашель с отхождением мокроты слизистого характера до 300 мл в сутки, преимущественно по утрам, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, одышку в покое, повышение температуры тела до 39°, сопровождающуюся ознобом; боли в эпигастральной области, связанные с приемом жирной и жаренной пищи с иррадиацией в спину и левую половину груди; также его беспокоили сухость по рту, жажда, плохой аппетит, тошнота и периодическая рвота. Заболевание пациент связывает с перенесенной в 1962 году операцией по поводу кисты ПЖ. С тех пор больной по 2–3 раза в год лечился в терапевтическом стационаре по поводу хронической пневмонии. Настоящее ухудшение связывает с погрешностью в диете и употреблением алкоголя. По поводу наличия в анализе мокроты амилазы 1048576 ед. по Вольгемуту был проведён консилиум с участием хирурга-панкреатолога. Эти данные свидетельствуют о том, что у больного образовался панкреато74 бронхиальный свищ. Учитывая тяжелое состояние больного, желтушность склер и кожных покровов, выраженную эндогенную интоксикацию и неэффективность консервативной терапии 03.02.1998 г. больной был переведен в Винницкий Центр хирургии ПЖ. После проведения интенсивной предоперационной подготовки 18.02.1998 г. больному была выполнена операция: лапаротомия, пункционная фистулография (контрастирован панкреатобронхиальный свищ). Произвели продольную панкреатоеюностомию с образованием межкишечного анастомоза по Брауну и заглушкой приводящей петли, иссечением свищевого хода до плевральной полости. Также через контрапертуру по заднеподмышечной линии произвели дренирование ложа ПЖ (а.с.1286176) спаренным дренажом (а.с. 11091750). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному выполняли реабилитационное лечение на протяжении 3,5 лет. Частично восстановлена трудоспособность. Особых жалоб не предъявляет. Выводы. 1. Панкреатобронхиальные свищи могут возникнуть в различные сроки после операций на поджелудочной железе. 2. Основным показателем в диагностике ПБС является исследование мокроты на ферменты ПЖ. 3. Специальные методы исследования (бронхография) не всегда выявляет ПБС. 4. Патогенетически обоснованной операцией при ПБС является продольная панкреатоеюностомия. В.В. Петрушенко, Т.А. Кадощук, С.С. Стукан Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, Украина Диагностика и хирургическая тактика при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения у больных с осложненным хроническим панкреатитом (ХП) с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (ГПЖ) путем разработки и усовершенствования патогенетически обоснован75 ных способов хирургического лечения с учетом локализации поражения паренхимы и протоковой системы ПЖ и возникших осложнений. Материалы и методы. С 1975 по 2011 г. оперировано 443 больных с осложненными формами ХП с преимущественным поражением ГПЖ. Мужчин было 361 (81,5%), женщин – 102 (18,5%) в возрасте от 26 до 75 лет. Хирургическая тактика определялась на основе тщательной и всесторонней оценки состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ), внепеченочных желчных путей, печени, двенадцатиперстной кишки по данным специальных методов исследования: УЗИ, ФГДС, КТ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, пункционной панкреатографии, панкреатоцистографии; инструментальной ревизии внепеченочных желчных протоков, интраоперационной холанагиографии (а.с. 1183072) и по показаниям пункционной биопсии (а.с. 614791, а.с. 1153900) паренхимы ПЖ со срочным цитологическим и гистологическим исследованием. Полная и адекватная оценка состояния пациента определяла выбор адекватного способа хирургической коррекции. Результаты. Проведенное до- и интраоперационное комплексное обследование выявило у 443 больных с преимущественным поражением ГПЖ 779 осложнений, в частности: нарушение проходимости протока ПЖ – у 286, кисты ГПЖ – у 134, механическую желтуху – у 166, псевдотуморозные поражения головки – у 43, кальциноз – у 27, вирсунголитиаз – у 25, наружные панкреатические свищи – у 26 и внутренние свищи – у 5 больных. В зависимости от вида нарушения проходимости главного протока ПЖ, характера осложнения кист и поражения смежных органов билиопанкреатодуоденальной зоны осуществляли строго индивидуальную хирургическую коррекцию патологических изменений с учетом устранения основных факторов патогенеза – нарушение эвакуации панкреатического сока, желчи, а также необратимых изменений паренхимы ГПЖ. В связи с этим у 443 больных выполнено 769 операций: продольная панкреатоеюностомия – у 289, панкреатоцистодуоденостомия – у 71, цистодуоденостомия с цистодуоденогастроназальным дренированием – у 63, продольная панкреатоеюностомия с иссечением наружных и внутренних свищей – у 31. Кроме того, папиллосфинктеровирсунгопластика – 76 у 67, наложение супрадуоденального антирефлюксного холедоходуоденоанастомоза – у 125 (патент № 85986), холецистэктомия выполнена у 179 больных. При псевдотуморозной форме ХП с нарушением проходимости протока ПЖ у 12 лиц интраоперационная пункционная биопсия выявила атипические клеточные структуры, что явилось показанием к выполнению панкретодуоденальной резекции, однако проведенное плановое гистологическое исследование в послеоперационном периоде исключило рак ПЖ. Выполнены сочетанные и восстановительные оперативные вмешательства у больных с ХП с преимущественным поражением ГПЖ завершались дренированием подпеченочного пространства ложа ПЖ (а.с. 1286178) и, по показаниям, переднего забрюшинного пространства (а.с. 1295741) с применением спаренных дренажей (а.с. 1109175). В послеоперационном периоде возникло 119 осложнений. Летальность составила 0,6% (3 больных). Выводы. 1. Продольная панкреатоеюностомия является патогенетически обоснованным органосохраняющим вмешательством: устраняет внутрипротоковую гипертензию при осложненном ХП с преимущественным поражением ГПЖ. 2. Многообразие поражений органов гепатопанкретодуоденальной зоны у этой категории больных вызывает необходимость одномоментной хирургической их коррекции, необходимо учитывать и возможные осложнения. 3. Отдаленные результаты хирургических вмешательств у пациентов с осложненными формами ХП с преимущественным поражением ГПЖ в значительной степени зависят от характера и объема реабилитационных мероприятий. В.Ю. Погребняков, С.Л. Лобанов, Б.Н. Хавень ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Чита, Россия Комплексное хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы В нашей клинике при хирургическом лечении ложных кист поджелудочной железы (КПЖ) в качестве первого этапа оказания хирургической помощи применяют малоинвазивные чрескожные пункционнодренирующие вмешательства. 77 Задачи первого этапа : 1. Диагностическое обследование, направленное на: • определение характера кистозного содержимого; • выявление цистопанкреатических сообщений и оценку состояния панкреатического протока. 2. Проведение лечебных мероприятий, направленных на: • полное излечение заболевания; • устранение сопутствующих осложнений; • подготовку больных к плановому оперативному лечению. Эффективность лечебных мероприятий, проводимых при малоинвазивных рентгенохирургических вмешательствах, составляет около 90%. В оставшихся случаях требуется дополнительное хирургическое лечение, проводимое в качестве второго этапа. Основными показаниями к дополнительному хирургическому лечению явилась плановая пересадка сформированных панкреатических свищей после наружного пункционного дренирования КПЖ. В отдельных случаях поводом для дополнительного вмешательства послужили проффузные внутрикистозные кровотечения, недостаточная дренирующая функция на уровне цистопанкреатических сообщений и осложнения при малоинвазивном лечении. Для выбора оптимальной хирургической тактики считаем целесообразным выделить следующий момент. На основании полученных сведений о взаимоотношениях КПЖ с панкреатическими протоками и содержании в кистозной жидкости панкреатических ферментов нами выделены четыре типа КПЖ: первый тип – кисты, имеющие непосредственное сообщение с ГПП; второй тип – кисты, сообщающиеся со вторичными панкреатическими протоками (ПП); третий тип – кисты, изолированные от панкреатических протоков, содержащие панкреатические ферменты; четвертый тип – кисты, изолированные от панкреатических протоков, не содержащие панкреатических ферментов. В проведённом исследовании к первому типу относилось 36,2% КПЖ, ко второму – 10,6%, к третьему – 31,9%, и к четвертому – 21,3% 78 КПЖ. В соответствии с полученными данными прямую связь с ПП кисты посттравматической этиологии имеют в 77%, при хроническом панкреатите (в основном калькулезном) – в 40%, возникшие после острого (деструктивного) панкреатита – не более чем в 8%. Целесообразность выделения данных типов КПЖ обусловлена, на наш взгляд, значением положенных в основу классифицирующих признаков для выбора лечебной тактики. Исходя из полученных данных, только при кистах первого типа имеются потенциальные показания к внутреннему дренированию псевдокист. При кистах второго типа, манометрические параметры контрастирования через цистопанкреатические сообщения на уровне вторичных ПП превышают 50 см водного столба, что не может обеспечить полноценной эвакуации панкреатического сока при нормальном внутрипротоковом давлении. Это ставит под сомнение целесообразность наложения цистодигестивных анастомозов при данном типе кист, особенно при сочетании заболевания с неустранимыми окклюзиями и стенозами ГПП. Кисты третьего и четвертого типа теоретически подлежат лечению с использованием наружного дренирования. При этом следует учитывать возможность присутствия в кистозной полости ферментопродуцирующей ткани ПЖ, что исключает применение при третьем типе кист как препаратов, способных оказать повреждающее действие на ткань ПЖ, так и препаратов, неустойчивых к воздействию панкреатических ферментов. Важным моментом, определяющим тактику ведения больных, является состояние главного панкреатического протока и характер цистопанкреатических сообщений. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у части больных, в основном с длительно текущим хроническом панкреатите с признаками индурации паренхимы ПЖ, в 10–15% случаев возникает стеноз цистопанкреатического свища. При сочетании данного фактора со стенозом ПП дренирующие операции на КПЖ неэффективны и требуют дополнительных вмешательств на панкреатическом протоке. В данном случае целесообразно применять подкапсульную резекцию головки ПЖ или рентгенохирургическое пункционное стентирование стенозов ПП. Использование двухэтапного лечения позволило свести к минимуму риск развития осложнений и добиться излечения в 97,5% 79 Таким образом, накопленный опыт свидетельствует, что в условиях общехирургического стационара целесообразно применять двухэтапное хирургическое лечение КПЖ, с применением на первом этапе пункционно-дренирующих вмешательств. Это позволяет решить комплекс диагностических задач, направленных на изучение характера кистозного содержимого, выявление связи кист с панкреатическими протоками и оценку состояния панкреатического протока и провести достаточно эффективный комплекс местных лечебных мероприятий. В необходимых случаях малоинвазивные вмешательства позволяют провести подготовку больных к плановому оперативному лечению. В.Ю. Погребняков, А.А. Бердицкий, С.А. Гончаров ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Чита, Россия Проблемы чрескожного пункционного стентирования панкреатического протока при хроническом панкреатите Одной из основных задач хирургического лечения хронического панкреатита с внутрипротоковой гипертензией является создание условий для оттока панкреатического сока, что достигается при дренирующих операциях. Разработка оперативных пособий, направленных на устранение рубцовых стриктур панкреатического протока (ПП) и восстановление по нему оттока панкреатического сока не является окончательно разрешенной задачей. В этой связи поиск новых методов устранения стенозов ПП является актуальной задачей. Цель исследования: ознакомление с проблемами, которые мы можем обозначить по первым результатам пункционного стентирования ПП. Материалы и методы. Проведение чрескожного пункционного стентирования ПП с целью устранения стенозов ПП при хроническом панкреатите было предпринято у 20 больных и оказалось успешным в 15 случаях. В качестве стентов использовали установку пластиковых наружно-внутренних панкреатодуоденальных дренажей в 5 наблюдениях, металлических баллонно-расширяемых стентов – в 10 случаях. Всем больным в качестве первого этапа лечения проводили пункционное дренирование кист поджелудочной железы. 80 При отборе больных для проведения пункционного стентирования учитывали следующие параметры: наличие выраженной клиники внутрипротоковой гипертензии в сочетании с расширенным панкреатическим протоком и ретенционным кистообразованием; неэффективность проводимых дренирующих вмешательств на кистах поджелудочной железы (ПЖ) вследствие недостаточности цистопанкреатических сообщений для адекватного оттока панкреатического сока; доказанные внутрипротоковая гипертензия и наличие стенозов ПП при фистулографии; наличие относительных противопоказаний к открытому оперативному лечению. Высказанные положения в немалой степени обусловили небольшое число наблюдений. В качестве одной из проблем антеградного пункционного стентирования ПП мы считаем возможным выделить доступ к проведению вмешательства. При переднем доступе технологически возможно провести адекватную установку стента только при стриктурах ПП в головке ПЖ. Это обусловлено тем, что одним из необходимых оперативных приемов является надежная опорная функция проводника для проведения манипуляций, что достигается при его проведении через ПП в двенадцатиперстную кишку. Обеспечить данное условие при стенозах в области хвоста ПЖ не удается. Наряду с этим, передний доступ не позволяет провести бужирование стриктур ПП в теле поджелудочной железы, поскольку в данном случае имеется прямой угол вхождения в ПП. Попытка проведения бужирования стриктуры ПП на уровне тело-хвост ПЖ транслюмбальным доступом, предпринятая нами в одном наблюдении, была безуспешной. Вторым сдерживающим моментом может быть отмечено отсутствие специального инструментального оснащения. Мы использовали в основном инструментарий, предназначенный для эндоваскулярных вмешательств. Следующим моментом, который послужил в четырех случаях причиной отказа от стентирования, явилось невозможность проведения проводника через стриктуру ПП, вследствие его выраженного сужения и деформации. Результаты временного стентирования пластиковыми стентами (наружно-внутреннее дренирование ПП) с длительностью их 81 установки от 4 до 6 месяцев были неудовлетворительными с развитием рестеноза ПП в течении 6–12 месяцев после извлечения дренажей. У больных с установленными в ПП металлическими стентами сроки наблюдения составили от 1 года до 5 лет. Во всех наблюдениях получен хороший клинический эффект, при контрольном обследовании признаки внутрипротоковой гипертензии отсутствовали. Следует отметить, что осложнений, связанных с рентгенохирургическими вмешательствами, не было. Заключение. Полученные результаты по пункционному стентированию рубцовых стриктур вирсунгова протока металлическими стентами у больных с хроническим панкреатитом позволяют считать целесообразным дальнейшее изучение данного вопроса В.Ю. Погребняков ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития, Чита, Россия Рентгенохирургические подходы к лечению кист поджелудочной железы В нашей клинике активное использование рентгенохирургических вмешательств по поводу ложных кист поджелудочной железы (КПЖ) применяется около 20 лет и превышает 700 наблюдений. В структуре заболеваний, приведших к кистообразованию, превалировали больные с осложненным течением хронического панкреатита и с острым деструктивным панкреатитом (около 80%). В остальных случаях начало заболевания было связано с травматическими повреждениями поджелудочной железы. В качестве основных вмешательств применяли чрескожное пункционное наружное или наружно-внутреннее трансгастральное дренирование с последующим формированием цистогастроанастомоза на потерянном дренаже. Наиболее часто (почти в 70% случаев) выполняли наружное дренирование КПЖ. От проведения одно- или мнократных тонкоигольных пункций КПЖ мы отказались на ранних этапах внедрения, вследствие их недостаточной эффективности. В этой связи считаем возможным подчеркнуть, что мы рассматриваем вопро82 сы КПЖ, а не острых парапанкреатических скоплений жидкости при остром панкреатите. В основе выбора характера дренирующих вмешательств была положена связь кист с протоковой системой поджелудочной железы. Пункционное наружно-внутреннее трансгастральное дренирование проводили при наличии признаков сообщений кист с панкреатическими протоками. В небольшом количестве случаев данный способ вынуждено использовали при изолированных от протоков кистах в связи с ограниченным доступом. На основании собственных наблюдений были выделены следующие признаки, позволяющие заподозрить связь кист с панкреатическими протоками: наличие в анамнезе указаний на травму (в основном тупую) живота с коротким анамнезом заболевания; хронический (в основном этаноловой этиологии) панкреатит с длительным некупируемым обострением и признаками расширения панкреатического протока по данным КТ или УЗИ; признаки напряженности кисты; отсутствие общих и местных (при пункции) признаков инфицирования; серозный или серозно-геморрагический характер жидкости с высоким уровнем амилазы (при 5000 единиц достоверность 50%, свыше 10000 – 100%). Следует указать, что абсолютным критерием связи кист с панкреатическими протоками является отсроченная кистография, проводимая через одну–две недели после дренирования. При этом становиться возможным получить полную информация и о состоянии панкреатического протока, в частности его проходимости, а также провести манометрическое исследование цистопанкреатических сообщений и протоковой системы ПЖ. При кистах, изолированных от панкреатических протоков, проводили санацию кистозных полостей, местную гемостатическую терапию при незначительных по степени и объему внутриполостных кровотечениях. Лечение завершали склерозированием полостей кист. Успех составил 95%. При кистах, имевших сообщения с панкреатическим протоком, лечебные мероприятия зависели от его проходимости и характера цистопанкреатических сообщений. При нарушенной проходимости пан83 креатического протока, помимо создания внутренних цистогастральных анастомозов, проводили мероприятия, направленные на устранение внутрипротковой гипертензии за счет восстановления проходимости панкреатического протока или погашения внешней секреции ПЖ. Рентгенохирургические пособия были эффективны в 82% случаев, а дополнительно плановое оперативное лечение потребовалось в 18% наблюдений. Таким образом, накопленный опыт свидетельствует, что в условиях общехирургического стационара применение на первом этапе пункционно-дренирующих вмешательств по поводу кист поджелудочной железы является оправданным и эффективным методом лечения. А.С. Прядко, Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк, И.Ю. Бойко ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», Санкт-Петербург, Россия Хирургическое лечение больных различными клинико-морфологическими формами хронического панкреатита Цель исследования: обосновать выбор вариантов хирургического лечения при различных клинико-морфологических формах хронического панкреатита (ХП). Материалы и методы. Изучены результаты обследования и лечения 298 больных ХП, находившихся на обследовании и лечении в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Ленинградской областной клинической больнице в период с 1994 по 2011 г. Мужчин было 189 (63,4%), женщин – 109 (36,6%). Средний возраст больных составил 44,3±10,5 года. Согласно модифицированной международной Марсельско-Римской классификации (1988) все пациенты были разделены в соответствии с тремя формами ХП: 1) кальцифицирующий – 72 (24,2%) больных; 2) обструктивный – 78 (26,2%); 3) воспалительный – 148 (49,6%). Консервативному лечению подвергли 26 (8,7%) больных. 84 Основным оперативным вмешательством у 60 больных с кальцифицирующим ХП было наложение панкреатикоеюноанастомоза (ПЕА). Наличие у 6 из них признаков билиарной гипертензии потребовало дополнения ПЕА формированием холецистоеюноанастомоза. Больные кальцифицирующим ХП с кистообразованием (n=20) нуждались в выполнении кроме ПЕА различных вариантов дренирования парапанкреатических кист. Пациенты кальцифицирующим ХП с большим объемом головки поджелудочной железы (ПЖ) требовали выполнения резекционных вмешательств по Фрею (n=2) и Бегеру (n=2). Невозможность исключения рака ПЖ по данным до- и интраоперационной диагностики потребовала выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) (n=1). Хирургическое лечение обструктивной формы ХП заключалось в устранении причин блока терминального отдела холедоха. Обоснованным оперативным вмешательством у больных этой группы явилось использование преимущественно малоинвазивных методик. Эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена у 38 больных, она дополнена стентированием холедоха у 5 пациентов, вирсунготомией – у 6, стентированием панкреатического протока – у 6. Больным обструктивным ХП и желчнокаменной болезнью, осложненным холедохолитиазом, выполнена лапароскопическая холецистэктомия с различными вариантами санации камней желчных протоков: холедохолитотомией у 15 пациентов, ЭПСТ – у 21. Эндоскопическая аденомэктомия выполнена 4 пациентам. Воспалительный ХП с кистообразованием составил наибольшую группу больных, отличающихся полиморфностью течения заболевания, потребовавшего различных вариантов лечения. Пункционное лечение кист под контролем УЗИ позволило достигнуть полной их облитерации у 25 и уменьшения объема кисты у 13 пациентов. Остальным больным выполнены традиционные операции, которые были направлены на устранение кист путем дренирования (n=52), резекции кисты (n=5), формирование внутренних соустий (n=10). Оперативные вмешательства у пациентов с внутренними свищами (n=14) были направлены на их разобщение, дренирование полостей, обеспечение оттока панкреатического секрета. При преимущественном поражении 85 головки ПЖ предпочтение отдавали резекционным вмешательствам – ГПДР (n=2), операции Фрея (n=2). Заключение. Выбор варианта хирургического лечения больных ХП определяется клинико-морфологической формой заболевания, учитывающей длительность течения патологических изменений и их преимущественную локализацию в ПЖ, наличие протоковой гипертензии и полостных образований, инфекционно-гнойных осложнений, а также необходимостью дифференциальной диагностики со злокачественным процессом. С.М. Ращинский, С.И. Третьяк, Е.В. Жилинский, О.О. Комаровская , Т.И. Соколовская Белорусский государственный медицинский университет, Минск Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь Диагностика различных осложнений хронического панкреатита: роль спиральной компьютерной томографии Цель исследования: сравнительная оценка данных, полученных при выполнении спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (СКТ ОБП), с результатами морфологического исследования у пациентов, оперированных по поводу различных осложнений хронического панкреатита (ХП). Материалы и методы. Проанализированы результаты СКТ ОБП 30 пациентов, которые находились на обследовании и лечении на базе отделения хирургической гепатологии в 2008–2010 гг. Средний возраст больных был Ме [25%; 75%]=53 [20; 63]. Среди них было 14 (46,7%) женщин и 16 (53,3%) мужчин. СКТ ОБП выполняли на аппарате GE “Light Speed Pro16”по стандартной методике с шагом 2,5 мм. Для внутривенного усиления использовали «Омниопак-300». Сканы проанализированы по характеру изменений в паренхиме и протоках поджелудочной железы (ПЖ), близлежащих органах и тканей, наличию сосудистых осложнений. В последующем оперировано 22 (73,3%) пациента. Из них у 6 (27,3%) человек были выполнены различного объема повторные оперативные вмешательства. Сроки наблюдения до выполнения операции – Ме [25%; 75%] = 29,8 [4; 48] месяцев. 86 Результаты. Наиболее характерным изменением в ткани ПЖ у 22 пациентов была ее гетерогенность за счет наличия псевдокист и скоплений жидкости, которые в 10 (45,5%) случаях сочетались с наличием кальцинатов в ткани ПЖ. В артериальную фазу исследования были отмечены участки пониженной плотности в паренхиме ПЖ у 12 (40%) больных с ХП, что свидетельствовало о наличии свежих очагов некроза (острый панкреатит на фоне ХП) или выраженных фиброзно-склеротических изменениях в ПЖ. Изменения в протоках ПЖ при ХП включали расширение главного панкреатического протока (ГПП) у 19 (63,3%) пациентов, которое сочеталось со стриктурами и неравномерным диаметром протоков ПЖ в 15 (50%) случаях. Кроме этого, было отмечена эктазия боковых ветвей (12), утолщение стенок панкреатических протоков (7) и наличие конкрементов в них (4). У 5 (16,7%) пациентов с синдромом холестаза различной степени выраженности на сканах реформатов было выявлено сужение холедоха с супрастенотическим расширением, которое сопровождалось дилатацией внутрипеченочных протоков. У пациентов с ХП были обнаружены следующие изменения сосудов: варикозная трансформация селезеночной вены (СВ) – 19, аневризмы селезеночной, общей печеночной и верхней брыжеечной артерии – 5. Увеличение селезенки в результате ранее перенесенного тромбоза СВ или нарушение оттока крови отмечалось у 9 больных. Инфильтративные изменения в перипанкреатической клетчатки (ППК) отмечены у 15 (50%) пациентов, незначительные скопления жидкости в брюшной полости – у 6, одно– и(или) двухсторонний гидроторакс – у 6. Выводы. Наиболее частыми признаками ХП при проведении СКТ ОБП являются: неравномерное расширение ГПП ПЖ, наличие псевдокист и кальцификация паренхимы ПЖ, варикозная трансформация селезеночной вены. СКТ ОБП позволяет не только выявить изменения в ткани ПЖ, но и определить степень вовлечения в процесс ППК и соседних органов, определить характер сосудистых осложнений, дифференцировать ХП с другими заболеваниями ПЖ, что позволяет спланировать объем и характер последующего оперативного вмешательства у пациентов данной категории. 87 С.М. Ращинский, С.И. Третьяк, Н.Т. Ращинская, А.Ф. Громак, М.П. Невмержицкий Белорусский государственный медицинский университет, Минск Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь Оценка эффективности выполнения продольной панкреатикоеюностомии у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом Цель исследования: оценка эффективности использования продольной панкреатикоеюностомии (ППЕ) у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом (ХП) с расширением главного панкреатического протока поджелудочной железы (ГПП ПЖ) более 7 мм. Материалы и методы. Проанализировали результаты выполнения ППЕ у 21 пациента, которые находились на лечении в отделении хирургической гепатологии с января 2006 г. по декабрь 2010 г. включительно. Отбор пациентов осуществляли на основании результатов УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ, СКТ органов брюшной полости и МРХПГ. Результаты лечения проанализированы с использованием русифицированной версии опросника оценки качества жизни SF-36 v.2тм. Результаты. Использование УЗИ во всех приведенных случаях позволило верифицировать изменения ткани ПЖ, характерные для ХП с расширением ГПП ПЖ более 7 мм, что подтверждает целесообразность использования этого исследования в качестве скрининг-метода. В последующем у 5 человек было выполнено ЭРХПГ, с помощью которого получена информация о характере изменений протоковой системы ПЖ, что позволило определить IV стадию процесса согласно Кембриджской классификации. Выполнение эндоскопической процедуры у одного больного вызвало обострение ХП, что потребовало проведения курса консервативной терапии. Оперативное вмешательство (ППЕ) произведено через 1 месяц после ЭРХПГ. Использование СКТ позволило получить качественную информацию и исключить вероятность осложнений, характерных для ЭРХПГ. Перспективным неинвазивным методом исследования, у пациентов страдающих ХП, являет88 ся МРХПГ, выполнение которой позволило получить специфичную и достоверную информацию у 2 наших больных. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Только у одного пациента (вирсунголитиаз в сочетании с перипанкреатической кистой) было отмечено развитие панкреатогенного асцита, который купировали на фоне проведения консервативной терапии в течение одного месяца (4,8%). При сравнении показателей опросника SF-36 v.2тм у оперированных пациентов выявлено улучшение качества жизни по всем сравниваемым показателям (p < 0,01). Стойкое купирование болевого синдрома на протяжении более одного года отмечено у 87,5%. У 2 больных, которые продолжали злоупотреблять алкоголем, отмечено уменьшение интенсивности боли только на 50%. Полученные данные подтверждают целесообразность и высокую эффективность выполнения ППЕ, у больных страдающих осложненными формами ХП, отбор которых проведен на основании предложенных нами четырех критериев. Выводы. Показанием к выполнению ППЕ, у больных страдающих ХП, является стойкий болевой синдром при наличии расширения ГПП ПЖ более 7 мм без увеличения головки ПЖ предположительно воспалительного характера более 40 мм, которые могут сочетаться с кальцификацией паренхимы ПЖ в зоне поражения и (или без) вирсунголитиазом. Для определения этих диагностических критериев в качестве скрининг-методики целесообразно использовать УЗИ органов брюшной полости, с последующим выполнением ЭРХПГ, СКТ органов брюшной полости с болюсным усилением с последующей трёхмерной реконструкцией изображений или МРХПГ. При наличии технических возможностей СКТ ОБП или МРТ ХПГ позволяют получить достоверную информацию о характере изменений ткани ПЖ и не требуют выполнения ЭРХПГ, после которого могут развиваться тяжелые осложнения. При соблюдении вышеперечисленных критериев ППЕ позволяет улучшить качество жизни с максимальным сохранением функционально полноценной паренхимы ПЖ, минимизировать возможность развитие послеоперационных осложнений и летального исхода у больных с ХП, которым требуется хирургическое лечение. 89 С.М. Ращинский, С.И. Третьяк, Н.Т. Ращинская, А.Ф. Громак, М.П. Невмержицкий Белорусский государственный медицинский университет, Минск Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь Хирургическое лечение перипанкреатических кист на фоне хронического панкреатита Цель исследования: сравнить качество жизни у пациентов, страдающих ложными перипанкреатическими кистами (ППК) на фоне хронического панкреатита (ХП), после выполнения им наружных или внутренних дренирующих операций. Материалы и методы. В период 2005–2011 гг. на базе отделения хирургической гепатологии оперировано 32 пациента, у которых были рецидивные ППК на фоне ХП. Пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе (21 пациент) были выполнены внутренние дренирующие операции (ВДО) из лапаротомного поперечного субкостального доступа (ЛПСД). Во второй группе (11 пациентов) произведено наружное дренирование под контролем ультразвукового аппарата (НДУ). До операции протокол обследования включал трансабдоминальное УЗИ (в последнее время дополнен эндосонографией), СКТ органов брюшной полости, МР-холангиопанкреатографию. Оценка показателей качества жизни была проведена с использованием русифицированной версии опросника SF-36 v.2тм. Результаты. В первой группе размеры ППК с наличием жидкостного компонента и секвестров были до 60 мм в 4 случаях, в пределах 51–100 мм – у 14 пациентов и более 100 мм – у 3. У всех пациентов, несмотря на проводимое лечение, сохранялся болевой синдром, и были признаки кальцификации и фиброза ткани поджелудочной железы (ПЖ). Очаг ППК у 4 пациентов располагался в зоне перешейка и проксимальной трети тела ПЖ, в сальниковой сумке. ППК локализовались в проекции дистальной части тела, либо в области хвоста ПЖ, и прилежащих к ним отделах перипанкреатической клетчатки у 17 90 больных. В связи с локализацией ППК, после выполнения цистотомии и некрсеквестрэктомии была произведена панкреатоцистоэнтеростомия на петле по Ру (ПЦЭА) диаметром не менее 5 см. Все анастомозы наложены с использованием непрерывного однорядного шва монофиламентной нитью. У всех пациентов отмечено стойкое купирование болевого синдрома и улучшение показателей качества жизни. Размеры ППК с наличием жидкостного компонента и секвестров у больных второй группы были до 60 мм в 5 случаях, в пределах 61–80 мм – у 6 пациентов. Зоной локализации ППК во всех случаях был хвост ПЖ и прилежащие к нему клетчаточные пространства. НДУ оказалось успешным в 7 (63,6%) случаях. Наружный панкреатический свищ (НПС) сформировался в связи с наличием обструкции главного панкреатического протока проксимальнее зоны поражения ПЖ у 1 пациента. По этой же причине наступил рецидив (после удаления дренажа) ППК в 3 случаях. Длительное существование НПС и рецидив ППК (36,3%) согласно результатам опросника SF-36 v.2тм, в меньшей мере, чем в первой группе (p=0,009), способствовало улучшению качества жизни, тем самым ухудшало прогноз течения ХП. Выводы. Оперативное лечение пациентов с ППК ПЖ на фоне ХП, в большей мере способствует социальной адаптации этой группы больных. Это достоверно показывает больший прирост разницы суммарного показателя физического компонента здоровья (MHs при НД = 14,5 [8,6-20,4], MHs при ВД=30,6 [15,4-37]) по сравнению с суммарным показателем психологического компонента здоровья (PHs при НД = 7,1 [5-11], PHs при ВД=16,4 [12,8-18,6]). Внутренние дренирующие операции являются предпочтительными, так как обеспечивают больший прирост показателей физического и психоэмоционального компонентов качества жизни у оперированных больных (по критерию U МаннаУитни), что подтверждает правильность активной хирургической тактики. Наружное дренирование после некрсеквестрэктомии является скорее вынужденным вариантом хирургического вмешательства, который целесообразно применять при наличии осложнений псевдокист (разрыв, перитонит). 91 Ж.А. Ревель-Мороз, С.А. Совцов Челябинский государственный институт лазерной хирургии ОГУЗ «Центр организации специализированной медицинской помощи», Челябинск, Россия Лечение хронического панкреатита с применением малоинвазивных лазерных технологий Хронический панкреатит по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидизации является важной социальной и экономической проблемой современной медицины. В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта указанная патология составляет от 5,1 до 9%. По мере прогрессирования воспалительно-дегенеративных изменений, склероза паренхимы поджелудочной железы, облитерации протоковой системы вначале нарушается ее экзокринная, затем эндокринная функция. Этот процесс, как правило, протекает фазово, с чередованием периодов обострения, сопровождающихся деструкцией ткани поджелудочной железы, и периодов относительного благополучия, когда поврежденная паренхима органа замещается соединительной тканью. В Челябинском государственном институте лазерной хирургии проведены фундаментальные исследования, изучающие вопросы неоангиогенеза после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на ткани с целью реваскуляризации. Доказано, что образовавшиеся сосуды в ходе формирования соединительной ткани в области лазерного канала способны компенсировать дефицит кровоснабжения тканей. Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов хроническим фиброзирующим панкреатитом путем лазерной туннелизации поджелудочной железы. Материалы и методы. Оперировано 23 больных хроническим фиброзирующим панкреатитом из минилапаротомного доступа, из них 12 (52,2%) мужчин и 11 (47,8%) женщин. У мужчин преобладал алкогольный панкреатит, у женщин – билиарный. Возраст пациентов был в пределах от 23 лет до 71 года. Анамнез заболевания – от 6 месяцев до 15 лет, частота тяжелых приступов, потребовавших госпитализа92 ции, – от 2 до 6 в год. В качестве источника лазерного излучения использовали диодный лазер длиной волны 970 нм. Результаты. Осложнений во время операции и после нее отмечено не было. В ближайший и отдаленный период после операции изменений экзокринного и эндокринного статусов поджелудочной железы не наблюдали. При компьютерной томографии брюшной полости показатели плотности ткани поджелудочной железы в паренхиматозную фазу до операции составляли от 64 до 82 ед. Н, после операции о- т 70 до 92 ед. Н. непосредственно в месте лазерного воздействия, что свидетельствовало об усилении капиллярной денситометрической плотности железы в месте лазерного воздействия. Первые три месяца после операции пациенты соблюдали щадящую диету. Все оперированные пациенты после проведенной операции отметили исчезновение боли, улучшение общего состояния и качества жизни. По оценке качества жизни, связанного с основным заболеванием, согласно опросника GSRS, до операции и через 6 месяцев после нее отмечено достоверное уменьшение желудочно-кишечных симптомов по всем шкалам (p<0,05), это свидетельствовало об улучшении функции поджелудочной железы. Исследование качества жизни с помощью адаптированной методики SF-36 показало улучшение качества жизни больных после операции (p<0,05), особенно по шкале ролевого физического функционирования и эмоционального функционирования. Выводы. 1. Результаты клинического исследования свидетельствуют о возможности безопасного и эффективного применения лазерной туннелизации поджелудочной железы у пациентов с хроническим фиброзирующим панкреатитом. 2. Одним из важных моментов оперативного лечения является купирование болевого синдрома и улучшение качества жизни. Использование малоинвазивной методики при данной операции ведет к быстрой реабилитации пациентов. 3. Применение лазера в хирургии хронического панкреатита открывает новые перспективы в клинической панкреатологии. 93 В.Н. Репин, М.В. Репин, И.М. Шишкин ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, Пермь, Россия Оперативное лечение хронического панкреатита на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки Хронический панкреатит чаще всего является следствием перенесенного острого и реже протекает в первично-хронической форме. Одной из причин панкреатита является дуоденальная гипертензия в результате артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, которая чаще имеет врожденный характер. Цель исследования: усовершенствовать диагностику и хирургическую тактику у больных хроническим панкреатитом, протекающим на фоне артериомезентериальной компрессии (АМК) двенадцатиперстной кишки (ДПК). Материалы и методы. Обследованы 46 больных с патологией поджелудочной железы, у которых установлена АМК. В клинической картине были проявления дуоденостаза с детского и подросткового возраста: в стадии компенсации – у 15, субкомпенсации – у 23, декомпенсации – у 8. Мужчин было 24 (52,2%) , женщин – 22 (47,8%), средний возраст больных составил 26,9±1,5 лет. Ранее 10 больных перенесли операции на органах брюшной полости, в том числе на поджелудочной железе – 4. Наиболее информативными методами диагностики АМК были эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия с оценкой пассажа контрастного вещества по ДПК, ультразвуковое исследование (УЗИ) угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Изменения поджелудочной железы оценивали по результатам УЗИ и компьютерной томографии. Результаты. С клиникой обострения хронического рецидивирующего панкреатита поступили 20 (43,4%) больных. Различные формы хронического панкреатита установлены у 26 (56,5%), в том числе кисты поджелудочной железы – у 5, они имели размер от 1,5 до 6 см и наряду с АМК нарушали проходимость по ДПК. Кальцифицирующий панкреатит установлен у 1 больного. С учетом характера 94 изменений в поджелудочной железе, операции были направлены на коррекцию АМК в зависимости от стадии. Операции подразделяли на дренирующие, выключающие ДПК из пассажа и комбинированные. Дренирующие операции выполнены у 34 больных при отсутствии в железе кист и выраженных фиброзных изменений: дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову – у 32, по Робинсону – у 2 больныых. У 4 больных выполнили одновременное дренирование кист поджелудочной железы и ДПК путем последовательного наложения панкреатоцистоеюноанастомоза и дуоденоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки. Подобную операцию выполнили больному с кальцифицирующим панкреатитом – главный панкреатический проток широко раскрыт, удалены камни и сформирован продольный панкреатоеюноанастомоз и дуоденоеюноанастомоз на выключенной петле. Выключающая операция (антрумэктомия по Ру) выполнена у 1 больной. Комбинированные операции выполнены у 6 больных: антрумэктомия в комбинации с панкреатоцистоеюноанастомозом и дуоденоеюноанастомозом на выключенной петле тощей кишки – у 2 больных и антрумэктомия в комбинации с дуоденоеюноанастомозом при АМК в стадии декомпенсации – у 4 больных. В послеоперационном периоде проводили энтеральное зондовое питание и стандартную терапию при патологии поджелудочной железы. Осложнения наблюдали у 8 (17,3%) больных: эвакуаторные расстройства вследствие анастомозита – у 6; кровотечение – у 2 больных, у одного из зоны дуоденоеюноанастомоза, у второго – из острых эрозий пищевода и желудка (остановлено консервативно). Летальных исходов не было. В сроки от 1 до 5 лет обследованы 33 (72%) человека: результаты операций расценены как отличные и хорошие – у 24 (73%) больных, удовлетворительные – у 9 (27%). Выводы. Дуоденальная гипертензия является ведущим фактором в развитии и течении заболевания у данной категории больных, что является показанием к целенаправленной коррекции дуоденального пассажа 95 В.В. Рыбачков, С.А. Аносенко ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Ярославль, Россия Качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде у больных с хроническим панкреатитом Цель исследования: на основании оценки качества жизни изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у больных с хроническим панкреатитом. Материалы и методы. Основу работы составили 174 оперированных больных с осложненными формами хронического панкреатита за период 2001–2009 гг. Качество жизни исследовано у 53 (30,4%) пациентов. При оценке качества жизни использовали широко распространенный опросник MOS SF-36. Кроме того, в исследование включили цифровую оценочную шкалу боли (ЦОШ-Б). Результаты и их обсуждение. Прослежено качество жизни (КЖ) у 53 пациентов, перенесших оперативное лечение на поджелудочной железе через год, три, пять и более (~6) лет. Больные в зависимости от вида операции были разделены на 2 группы. Группу больных с дренирующими операциями составили 32 пациента (операции при кистозном и индуративном панкреатите); группу больных с резекционными операциями – 21 пациент (панкреатодуоденальные резекции, интрапаренхиматозная резекция головки, дистальная резекция при индуративном панкреатите и каудальных кистах). В результате установлено, что после резекционных операций позитивные сдвиги появляются в течение года. В частности, улучшение физического функционирования повышается в 1,7 раза, ролевого функционирования – в 3 раза, интенсивность болевого синдрома снижается в 1,7 раза, общее состояние здоровья возрастает в 3 раза, жизненная активность – в 2,2 раза, эмоциональный статус – в 2,1 раза, психическое здоровье – в 1,7 раза. В дальнейшем на протяжении 5 и более лет отмеченные параметры в основном стабилизируются. Существенной динамики по сравнению с первым годом после операции не отмечено (р>0,05). В группе больных с дренирующими операциями выполняли наружное дренирование кист и цисто-панкреатодигестивные 96 анастомозы. При оценке полученных данных прослеживалась аналогичная тенденция. Позитивные сдвиги отчетливо появлялись через год после операции с последующей стагнацией в течение всего периода наблюдения. Через год после операции улучшение КЖ наблюдали в 17,6–40,2% случаев. Максимальный эффект был отмечен со стороны общего здоровья. Безусловно, дренирующие операции значительно отличаются как по объему, так по сложности выполнения. В этой связи проведена градация показателей КЖ после оперативных вмешательств, которые завершались наружным и внутренним дренированием. Установлено, что после внутреннего дренирования через год после операции основные параметры КЖ превышали аналогичные показатели в группе больных с наружным дренированием на 11–23% без достоверных различий между ними (р<0,05). Аналогичная тенденция сохранялась и через 5 лет после оперативного пособия. По-видимому, в этих случаях эффективность оперативного пособия в отдаленном периоде в значительной степени определяется или прогрессированием заболевания, или поддерживающей медикаментозной терапией. Выводы. Операцией выбора при кистозных формах хронического панкреатита является наложение цистопанкреатоеюноанастомоза. Степень радикальности операции определяется локализацией кисты, ее размерами. В отдаленном периоде на протяжении 5 лет показатели КЖ существенно не снижаются. При индуративном панкреатите в 76% случаев целесообразно выполнение резекционных и резекционно-дренирующих операций. Через 3–5 лет после операции уровень КЖ повышается в 1,7–3 раза. В.В. Рыбачков, С.А. Аносенко ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Ярославль, Россия К оценке хирургического лечения хронического панкреатита Цель исследования: изучить отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита. Материалы и методы. В основу работы положены данные комплексного лечения 238 больных с осложненными формами хрониче97 ского панкреатита (ХП) за период 2001–2009 гг; из которых оперировано 174 (73,1%). Диагноз ХП ставили на основании комплексной оценки клинических проявлений, данных ультразвукового исследования и гастродуоденоскопии, которые выполнили у всех больных. Диагноз уточняли при компьютерной томографии у 198 пациентов, при ретроградной холангиопанкреатографии – у 12. Для исключения рака головки поджелудочной железы в 11 случаях в плазме крови определяли уровень карбонгидратного антигена (СА19-9) методом твердофазного хемолюминесцентного иммуноанализа. Результаты и их обсуждение. Отдаленные результаты на протяжении 5 и более лет изучены у 91 (52,3%) больного. Ранее им были выполнены: наружное дренирование – у 22 (24,1%), различные варианты внутреннего дренирования – у 59 (64,9%), резекционные вмешательства – у 7 (7,7%), резекционно-дренирующие операции, а именно интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы (ИПРГПЖ) – у 3 (3,3%) больных. Все анастомозы выполняли с отключенной по Ру петле тощей кишки через слепой конец которой выводили дренаж в раннем послеоперационном периоде. Летальность после 5 лет наблюдения составила 13,1%. После наружного дренирования положительный эффект в отдаленные сроки был отмечен лишь у 6 (27,3%) больных. Летальность составила 27,3%. После кратковременного (от 2 до 8 мес.) улучшения рецидив клинической симптоматики хронического панкреатита наблюдали в 10 (45,4%) случаях. Всем им потребовались повторные операции (наложение цистпанкреатоеюноанастомоза – 4, цистэнтероанастомоза – 2, цистгастроанастомоз – 1, ИПРГПЖ – 3). Следует отметить, что первичное наружное дренирование выполняли как вынужденное, в связи с тяжелым состоянием пациента, либо с неблагоприятными местными анатомическими условиями для внутреннего дренирования или резекции. После внутреннего дренирования стойкое улучшение (исчезновение болевого синдрома и отсутствие явлений экзо- и инкреторной недостаточности) наблюдали у 21 (35,6%) больного из 59 прослеженных. Летальность составила 10,2%. Ухудшение (рецидив болевого синдрома) отмечено у 32 (54,2%) пациентов. Повторные оперативные вмеша98 тельства у этой группы больных были выполнены 5 пациентам: в результате облитерации ранее наложенных панкреато- и цистеюноанастомозов – у 3 и в результате прогрессирования процесса и формирования новых псевдокист – у 2. Причинами данных осложнений были недостаточная протяженность анастомозов, неустранение протоковой гипертензии. Повторные операции заключались в реконструкции панкреатоеюноанастомозов с ИПРГПЖ. Резекционные операции, как первичное хирургическое вмешательство, выполнены у 7 (7,7%) больных: гастропанкреатодуоденальные резекции – в 2 случаях и дистальные резекции поджелудочной железы – у 5 больных. Резекционные операции в сочетании с внутренним дренированием (ИПРГПЖ) выполнены в 3 (3,3%) случаях. Отдаленные результаты у всех оперированных пациентов данных групп хорошие. Таким образом, из 91 изученных больных в отдаленном периоде умерли 12 (13,1%). Хорошие результаты отмечены у 40,6%, удовлетворительные – у 29,7% и плохие – в 16,5% случаев. Повторно оперировано 15 (16,5%) больных. Летальных исходов после повторных оперативных вмешательств не наблюдали. Выводы. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита показали, что дренирующие операции не позволяют адекватно решить проблему болевого синдрома. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в группах больных, которым были выполнены резекционные и резекционно-дренирующие операции. В.В. Рыбачков, А.Н. Пугачев, Д.Е. Дубровина, Н.С. Абакшин, А.М. Медведев ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Ярославль, Россия Частота хронического панкреатита после холецистэктомии Цель исследования: изучение частоты и механизмов развития хронического панкреатита в различные сроки после выполнения холецистэктомии. Материалы и методы. В клинике госпитальной хирургии за последние 10 лет выполнено 4077 холецистэктомий по поводу желчно99 каменной болезни. В исследуемой группе было 17% мужчин и 83% женщин в возрасте от 40 до 70 лет. Средний возраст составил 56±6,5 года. Предпочтение отдавали традиционной холецистэктомии, у 1590 больных (39%) выполнена лапароскопическая операция. По экстренным и срочным показаниям оперировано 28,6%, из них классическим открытым способом выполнено 2487 холецистэктомий (61%). В 2153 (86,6%) причиной операции послужило осложненное течение желчнокаменной болезни: деструктивный холецистит– 76,6%, эмпиема желчного пузыря – 10%, холедохолитиаз – 13,4%. В 3,1% случаев (n=126) потребовались повторные оперативные вмешательства на желчных путях. Плановые операции по поводу хронического холецистита выполнены в 71,4%. Результаты. При обследовании пациентов с давностью холецистэктомии от 1 года до 10 лет выявлены жалобы на диспепсические расстройства и стойкий умеренный болевой синдром в эпигастрии, свидетельствующие о наличии клинических признаков хронического панкреатита. Это косвенно подтверждается при ультразвуковом исследовании (200 наблюдений) гепатопанкреатобилиарной зоны после холецистэктомии: в 98% выявлены диффузные изменения печени, а в 93% диффузные изменения в поджелудочной железе. У 19 (9,5%) пациентов ультразвуковые признаки подтверждали развитие хронического панкреатита: увеличение головки поджелудочной железы в 7 (3,5%) наблюдениях; увеличение диаметра Вирсунгова протока в 5 (2,5%) наблюдениях; киста поджелудочной железы в 5 (2,5%) наблюдениях; увеличение всей железы в 2 (1%) наблюдениях. Одной из причин развития хронического панкреатита после холецистэктомии, по-видимому, является повышение давления в двенадцатиперстной кишке. Специально проведенные исследования у 53 больных показали, что в отдаленный период после операции уровень дуоденальной гипертензии превышает параметры контроля (контроль 130 мм вод. ст.) более чем в 1,5 раза. Вероятно, эти моменты могут способствовать рефлюксу дуоденального содержимого в Вирсунгов проток со всеми вытекающими последствиями. При анализе качества жизни (по данным опросника MOS SF-36) у 75 больных в сроки от одного года до пятнадцати лет установлено, 100 что через год после выполнения холецистэктомии среднее значение показателя «Интенсивность боли» составило74,8±2,46 балла. В группах от 1 года до 10 лет среднее значение показателя достоверно отличалось (р<0,00323) от контрольной группы и составило 84,025±5,235. При оценке показателя «Психическое здоровье» отличия по группам от 1 года и до 10 лет статистически незначимы (р=0,234, M±m 83,8±1,24), но достоверно отличаются от показателя контрольной группы (р<0,00223, M±m 100,0±0). Выводы. Проведенное исследование свидетельствует, что после холецистэктомии появляются объективные критерии, которые могут привести к развитию хронического панкреатита. Ю.А. Степанова, Г.Г. Кармазановский ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Дифференциальная лучевая диагностика постнекротических кист поджелудочной железы и сопутствующих им осложнений хронического панкреатита Цель исследования: показать возможности лучевой диагностики и дифференциальной диагностики постнекротических кист поджелудочной железы (ПНК ПЖ). Материалы и методы. Объект исследования составили 126 пациентов с кистозным образованием ПЖ (в возрасте от 15 до 75 лет). В 124 случаях дооперационно диагностирован хронический панкреатит с развитием ПНК. Предоперационное обследование: ультразвуковое исследование (в В-режиме и дуплексное сканирование (ДС), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с болюсным контрастным усилением. Все пациенты были прооперированы, образования морфологически верифицированы: ПНК – в 121 случаях, муцинозная цистаденома – в 1, муцинозная цистаденокарцинома – в 1; внутрипротоковая муцинозная папиллярная опухоль (ВМПО) – в 1. В 2 случаях дооперационно диагностировали кистозную опухоль на фоне отсутствия воспалительных изменений ПЖ, которая была морфологически верифицирована как ПНК. 101 Результаты и обсуждение. Размеры образований варьировали от 0,5 х 0,5 мм до 220,7 х 178,0 мм. ПНК локализовались преимущественно в проксимальных отделах железы (64,5%). Единичное образование диагностировали в 95 (76,6%) случаях, два образования – в 13 (10,5%), три – в 5 (4,0%) и множественные образования – в 11 (8,9%) случаях. Преимущественная локализация образования в головке ПЖ обусловливает возможное развитие билиарной гипертензии, что и было выявлено в 30 (21,2%) случаях (диаметр холедоха – 8,0–18,0 мм), в 7 из них билиарная гипертензия распространялась проксимально, на внутрипечёночные протоки. При оценке локализации образования в ПЖ и его взаимоотношения с магистральными артериями и венами выявили гемодинамически значимую экстравазальную компрессию нижней полой вены в 15 (12,1%) случаях, воротной вены – в 20 (16,1%), верхней брыжеечной – в 17 (13,7%), селезёночной вены – в 21 (16,9%). Также диагностировали экстравазальную компрессию артерий: печёночной (общей (ОПА) и собственной) – в 2 (1,6%) случаях, селезёночной артерии (СА) – в 5 (4,0%). При анализе состояния просвета вен был диагностирован как окклюзирующий, так и пристеночный тромбоз: воротной вены – в 9 (7,3%) наблюдениях, верхней брыжеечной – в 4 (3,2%) и селезёночной вены – в 7 (5,6%) случаях и пристеночный тромбоз нижней полой вены – в 1 (0,8%). Портальную гипертензию, в том числе с развитием венозных коллатералей различной степени выраженности, диагностировали в 45 (36,3%) случаях. Диаметр коллатералей варьировал в пределах от 2,0 до 11,0 мм. В 25 наблюдениях ПНК ПЖ осложнилась аррозионным кровотечением в её полость (ложная аневризма), возникшим в результате аррозии сосуда, прилежащего к стенке ПНК ПЖ, с заполнением полости кисты кровью. Источники аневризм (суммарное число артерий – 28, так как в 3 случаях имелось по два источника ложной аневризмы): СА – 15 (53,5%), ОПА – 2 (7,1%), верхняя брыжеечная артерия – 1 (3,6%), желудочно-двенадцатиперстная артерия – 5 (17,9%), поджелудочно-двенадцатиперстная артерия – 2 (7,1%), левая желудочная – 1 (3,6%), желудочно-сальниковая артерия – 1 (3,6%), тощекишечная – 1 (3,6%). Дефект сосуда выявлен в 21 случаях (4,9–7,1 мм). При ДС регистрировали повышение диастолической составляющей по 102 артерии-источнику и спонтанное контрастирование полости аневризмы с регистрацией артериального кровотока. При КТ полость окрашивалась во все фазы контрастирования (интенсивность накопления контрастного вещества в артериальную фазу была несколько ниже, чем в аорте). При МРТ ложная аневризма имела неоднородный МРсигнал, с наличием округлого участка, имеющего гиперинтенсивный сигнал в T2 В.И. и в STIR и гипоинтенсивный в T1 В.И. Выводы. Комплексная дооперационная лучевая диагностика позволяет верифицировать ПНК ПЖ и дифференцировать ложную аневризму, что даёт возможность снизить операционную кровопотерю более чётко определить тактику лечения и объём операции. Ошибочный диагноз ПНК при наличии опухоли ПЖ на фоне выраженного хронического панкреатита обусловлен атипичной картиной и выраженной гипертензией; при наличии ВМПО – опухоль развилась из сегментарных панкреатических протоков, что было недоучтено. Ошибочный диагноз кистозной опухоли поставлен из-за отсутствия каких-либо изменений паренхимы ПЖ.При обследовании данной категории больных представляется целесообразным отдавать предпочтение УЗИ и МРТ по программам T2 TSE, T1 TSE, STIR TSE 6 мм, BTFE 6 мм, MRCP 1,5 мм во фронтальной и аксиальной плоскостях для оценки гепатопанкреатобилиарной зоны в целом и для оценки состояния протоковой системы печени и ПЖ в частности. С.Н. Стяжкина, А.В. Леднева, В.В. Проничев, В.А. Ситников, Н.А. Михайлова, Е.М. Виноходова, М.Л. Черненкова, В.И. Коробейников ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России БУЗ «Первая республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, Ижевск, Россия Хронический панкреатит – причина панкреонекроза у беременных и в послеродовом периоде Острый панкреатит у беременных и женщин в раннем послеродовом периоде протекает тяжелее, чем у любой другой категории больных. Частота острого панкреатита у беременных составляет 1:3000– 1:10000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болез103 нью и чаще развивается в III триместре беременности. В большинстве случаев наблюдается обострение хронического рецидивирующего панкреатита во второй половине беременности, но более часто – после родов. Формы процесса различны: от легкого отека поджелудочной железы до ее некроза. Причинами, способствующими обострению панкреатита во время беременности и в послеродовом периоде, являются нарушение равновесия вегетативной нервной системы, гиперлипидемия, а также наличие желчнокаменной болезни или холецистита. Помимо этого возникновение заболевания обусловлено еще и гормональной перестройкой организма в данном периоде, протекающей с явлениями токсикоза, и нарушением кровоснабжения в поджелудочной железе. У беременных может развиться и так называемый «метаболический» панкреатит. В первую очередь это гиперлипидемия (гипертриглицеридемия), затем первичный гиперпаратиреоз, который в той или иной степени при беременности присутствует и сопровождается гиперкальциемией, повышением внутриклеточного кальция, что может приводить к деструкции ацинарных клеток. Цель исследования: изучение особенностей этиологии и течения острого деструктивного панкреатита у беременных и пациенток в послеродовом периоде. Материалы и методы. За последние 3 года на лечении в 1 РКБ г. Ижевска находилось 12 пациенток с панкреонекрозом: беременных (5 пациенток) и в раннем послеродовом периоде (7 пациенток). У всех до заболевания наблюдались признаки хронического панкреатита: болевой абдоминальный синдром, диспепсический синдром, синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Причинами в 9 случаях хронического и последовавшего за ним – острого панкреатита явилась желчно-каменная болезнь (ЖКБ), у трех пациенток причины панкреатита установить не удалось (идиопатический вариант). У беременных пациенток острый деструктивный панкреатит (ОДП) протекал тяжелее, правильный диагноз не был поставлен своевременно, в связи с тем, что панкреатит протекал под маской других 104 заболеваний (токсикоз беременных, гестационый пиелонефрит и т.д.). Всем пациенткам с инфицированным ОДП выполнено кесарево сечение по экстренным показаниям и традиционное оперативное лечение панкреонекроза с плановыми санациями брюшной полости. Все они получали адекватную комплексную интенсивную консервативную терапию: инфузионная дезинтоксикационная, антисекреторная, антибактериальная терапия, ингибиторы гиперсекреции pancreas (октреотид), цитокинотерапия (ронколейкин), обезболивание (перидуральная анестезия, анальгетики). Результаты. 10 (83%) пациенток с панкреонекрозом выписаны в удовлетворительном состоянии с выздоровлением для дальнейшего амбулаторного наблюдения и реабилитации. У двух пациенток (17%), в связи с бактериальным шоком и полиорганной недостаточностью, наступил летальный исход. Выводы. Развитие острого деструктивного панкреатита у молодых женщин в III триместре беременности и в послеродовом периоде чаще всего имеет билиарную этиологию и всегда тяжелое течение. Профилактикой развития острого панкреатита у беременных и в послеродовом периоде является лечение ЖКБ до беременности. Ведение беременных с острым панкреатитом должно быть коллегиальным для решения вопроса о родоразрешении и показаниях к операции при панкреонекрозе. С.В. Тарасенко, А.А. Копейкин, Т.С. Рахмаев, О.В. Зайцев, И.В. Баконина, И.В. Карюхин, Д.А. Никитин, И.А. Луньков ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, Рязань МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», Рязань, Россия Дифференцированный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите Обнаружение кисты поджелудочной железы (КПЖ) у больных с хроническим панкреатитом (ХП) заставляет принимать решение о необходимости оперативного лечения. Цель лечения – ликвидация кисты и воздействие на причину её формирования. 105 Цель исследования: обосновать необходимость дифференцированного подхода к лечению пациентов с хроническим панкреатитом и КПЖ. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 85 пациентов с КПЖ за период 2000–2011 гг. Результаты. Первую группу составили больные (53), оперированные в период 2000–2008 гг. В этой группе операции представлены лапаротомным наружным дренированием (НД) – 24 (45%) пациента, внутренним дренированием (ВД) – 26 (49%) пациентов, панкреатодуоденальной резекцией – 3 (6%) пациента. Летальные исходы наблюдали у 2 (3,8%) пациентов, что было связано с рецидивирующим аррозивным кровотечением из полости кисты. После операций НД у 21 (84%) пациента наблюдали функционирование панкреатического свища, что в 8 случаях стало причиной повторных операций в отдалённом периоде, ещё у 4 пациентов наблюдали картину рецидивирующего панкреатита. Таким образом. результат лечения был неудовлетворительным у 50% больных. У пациентов, перенесших операции ВД, летальных исходов не наблюдали. Послеоперационный период протекал более гладко, но в отдалённом периоде у 10 (38%) больных результат лечения неудовлетворительный вследствие наличия клиники прогрессирующего рецидивирующего панкреатита. Повторно оперировано 4 человека. Вторую группу составили пациенты (32) с КПЖ, пролеченные за период 2008–2011 гг. Данный этап связан с внедрением в практику клиники дренирования кист под ультразвуковым контролем и применением органосохраняющих операций на головке ПЖ. Дренирование было выполнено 18 пациентам с КПЖ, при этом у 12 из них оказалось окончательным способом лечения (максимальный срок дренирования – 57 суток). В настоящее время у этих пациентов нет ярких признаков ХП. У 5 пациентов после дренирования выявлены показания к резекции головки ПЖ (выполнена в 4 случаях, 1 больной отказался от операции – дренаж удалён, киста рецидивировала). При проксимальных интрапаренхиматозных кистах с грубой капсулой и выраженными изменениями ткани ПЖ первично выполняли резекционное вмешательство 106 на головке ПЖ (предпочтение отдавали расширенному варианту операции Frey), без предварительного дренирования операция выполнена у 14 пациентов. Ближайшие и отдалённые результаты хорошие. Летальных исходов не было. Выводы. Считаем дифференцированный подход к лечению кист ПЖ при ХП наиболее обоснованным. При отсутствии грубых морфологических изменений в ПЖ, лечение желательно начать с дренирования под контролем ультразвукового исследования. Киста может быть ликвидирована минимальноинвазивно со стабилизацией течения ХП у 37,5% пациентов. При выявлении глубоких морфологических изменений в ткани ПЖ целесообразно выполнять резекционные вмешательства на головке ПЖ. В ряде случаев предварительное дренирование кисты позволяет купировать болевой синдром, дообследовать пациента, уменьшить объём кисты и выраженность воспалительных изменений в паренхиме ПЖ на операции. С.В. Тарасенко, А.А. Копейкин, Т.С. Рахмаев, И.В. Баконина ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, Рязань, Россия К вопросу о классификации хронического панкреатита Вопрос систематизации хронических неопухолевых поражений поджелудочной железы (ПЖ) остаётся нерешённым до настоящего времени. В практике широко используют более 20 классификаций хронического панкреатита (ХП). Оптимальная классификация должна отражать объём поражений ПЖ и окружающих органов, клинические проявления заболевания, наличие осложнений, быть простой и легко применяемой в клинической работе, логичной. Цель исследования: анализ наиболее распространённых систематизаций и определение ведущих классификационных критериев ХП. Материалы и методы. Для реализации цели исследования проведён анализ 150 пациентов с ХП, оперированных в Рязанском городском центре хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих протоков за последние 10 лет. Пациенты ретроспективно распредели107 ли согласно следующим классификациям: клинико-функциональной (M. Buchler, P. Malferstheiner, 1999), терапевтической (А.И. Хазанов, 1997 – является частью классификации В.Т. Ивашкина и соавт., 1990), хирургической (А.А. Шалимов, 1997) и этиопатогенетической (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов, 1985) классификации. Результаты. По классификации А.И. Хазанова (1997) распределение больных было достаточно равномерным среди всех форм, в связи с чем остаются непонятными причины, заставляющие прибегать к хирургическому лечению. Не находят место постнекротические кисты ПЖ, осложняющие течение ХП, так как кистозная форма подразумевает наличие мелких интрапанкреатических кист. Выделение больных с подострой и рецидивирующей формой заболевания больше основано на клинике, а кистозной, псевдотуморозной и индуративной – на морфологии, получаемой при предоперационном и интраоперационном исследовании ПЖ. По классификации А.А. Шалимова следует, что хирургическому лечению подвергались больные с наиболее тяжёлыми формами ХП, характеризующимися максимальными морфологическими изменениями в ПЖ. При этом необходимо отметить, что число больных с фибрознокистозной, псевдотуморозной и фиброзно-дегенеративной формой заболевания не совпало с подобными формами в классификации А.И. Хазанова. Это связано с различиями в описании морфологических изменений. Вызывает сомнение целесообразность самостоятельного выделения калькулёзной формы ХП, так как калькулёз, на наш взгляд, может встречаться при любой форме фиброзно-дегенеративного панкреатита. При распределении пациентов в классификации М.И. Кузина и М.В. Данилова большая группа пациентов с невыясненной этиологией ХП. На выбор способа лечения этиология оказывала незначительное влияние. Распределение в классификации M. Buchler и P. Malferstheiner оказалось простым и показало, что хирургическое лечение применяли в основном при осложнённых формах ХП. Заключение. Анализ клинических случаев и результатов распределения пациентов по классификациям позволил нам выделить сле108 дующие классификационные критерии, которые следует учитывать в клинике: 1) поражение паренхимы ПЖ – фиброз, некроз, атрофия, кальциноз, мелкие интрапаренхиматозные кисты и их преимущественную локализацию (головка, тело, хвост, тотальное поражение), определяемое с помощью методов медицинской визуализации; 2) наличие признаков протоковой гипертензии ПЖ; 3) наличие экстрапанкреатической псевдокисты (желательно ликвидировать путём малоинвазивного дренирования); 4) наличие и выраженность болевого синдрома (можно использовать аналоговую шкалу); 5) осложнения ХП (наиболее частые – желтуха, гастродуоденостаз, портальная гипертензия). Данные критерии позволяют подробно описать все случаи заболевания и определять тактику лечения ХП. С.В. Тарасенко, Т.С. Рахмаев, А.А. Копейкин, О.В. Зайцев, О.Д. Песков, С.Н. Соколова, И.В. Баконина ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития, Рязань, Россия Резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите В последние годы дуоденумсохраняющие резекции головки поджелудочной железы по методам Frey и Beger прочно входят в арсенал операций при хроническом панкреатите (ХП). При этом объёмы вмешательств уточняются и расширенный вариант операции Frey приближается по объёму к Бернскому варианту операции Beger. Цель исследования: анализ историй болезни пациентов, перенёсших дуоденумсохраняющие резекции головки ПЖ. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 40 пациентов, перенёсших резекционные вмешательства на головке ПЖ. Среди оперированных пациентов преобладали мужчины (35 человек). Средний возраст – 44 года (max 62 года, min 32 года). Учитывали морфологические и клинические признаки заболевания, послужившие показанием к оперативному лечению. Этиология панкреати109 та у подавляющего большинства пациентов была связана с употреблением алкоголя (36 пациентов). Показанием к операции служило: наличие клиники хронического панкреатита с преимущественным поражением головки ПЖ в сочетании с морфологическими изменениями (фиброз головки, наличие интрапаренхиматозных кист, кальциноза и калькулёза железы, расширение вирсунгова протока); наличие осложнений панкреатита (билиарная гипертензия, гастродуоденостаз). Анализировали следующие параметры: длительность операции, кровопотеря, наличие специфических послеоперационных осложнений, летальность, анализировались отдалённые результаты лечения. Результаты. Среди операций предпочтение отдавали расширенной резекции головки по Frey, так как эта операция технически более проста, чем классическая операция Beger. При этом удаляли ткань головки ПЖ вместе с Вирсунговым протоком, добиваясь максимального удаления изменённой паренхимы и широкого открытия главного панкреатического протока в области тела железы. Средняя кровопотеря при операции Frey составила 700 мл, среднее время операции – 183 мин, а при операции Beger 853 мл и 230 мин соответственно (разница недостоверна при сравнении методом Крускала-Уолиса). После операции Frey отмечен 1 летальный исход. Смерть связана с профузным кровотечением из области панкреатоэнтероанастомоза. В целом, послеоперационный период протекал гладко у большинства пациентов, но следует отметить формирование внутрибрюшного абсцесса после резекции головки по Frey у 1 пациентки (дренирован под УЗ-контролем), и выраженного послеоперационного панкреатита с формированием парапанкреатического инфильтрата после резекции по Beger у 1 пациента (положительный эффект после консервативной терапии). Продолжительность послеоперационного периода составила в среднем 15,3 сут. (σ = 5,4 сут., max 27, min 8 сут.). Во всех случаях отмечали ликвидацию осложнений и значительное уменьшение болевого синдрома. В отдалённом послеоперационном периоде имеются сведения о 38 пациентах, 4 из них в срок от 3 месяцев до 1,5 лет потребовались повторные вмешательства, связанные с развитием билиарной гипертензии (до первичной операции желтуху наблюдали у 2 паци110 ентов), эндоскопическая папилосфинктеротомия выполнена в 1 случае, холедоходуоденоанастомоз – в 3. В отдалённом послеоперационном периоде 28 пациентов нуждаются в периодическом приёме средних и высоких доз ферментных препаратов, нарушения толерантности к глюкозе и сахарный диабет выявлены – у 15 (до операции диабет наблюдали у 7 пациентов). Клиника рецидивирующего панкреатита при тщательном исследовании выявляется у всех пациентов, но легко поддаётся контролю медикаментозными средствами. Большинство пациентов социально активны, но, вероятно, многие из них не прекратили употреблять алкоголь. Выводы. Дуоденумсохраняющие резекции головки ПЖ являются наиболее универсальными и эффективными методами хирургического лечения ХП в настоящее время. Операции достаточно сложны, травматичны и должны выполнятся строго по показаниям в специализированных клиниках. С.Г. Терещенко, Г.Л. Сачечелашвили, А.И. Лобаков, Ю.И. Захаров ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия Диагностическая и лечебная эндоскопия при хроническом панкреатите Цель исследования: оценить эффективность эндоскопических вмешательств (ЭВ) в диагностике и лечении больных с хроническим панкреатитом (ХП) Материалы и методы. В работе проведен анализ результатов диагностики и лечения 190 больных, средний возраст которых составил 58,9±1,0 лет. Мужчин было 92 (48%), женщин – 98 (52%). У всех больных проведено консервативное стационарное лечение, не имевшее положительного результата. Для установления диагноза ХП использовали алгоритм, предложенный Европейской многоцентровой группы по изучению ХП. Результаты. По результатам проведенного обследования было установлено, что основными патогенетическими причинами развития ХП являются: холедохолитиаз (ХЛ) – у 123 (65%) больных (первичный – у 41 (33%), резидуальный – у 30 (24%), рецидивный – у 52 111 (42%); стриктура большого дуоденального сосочка (БДС) – у 55 (45%); стриктура терминального отдела холедоха (СТОХ) – у 6 (4,8%); наличие дивертикулов двенадцатиперстной кишки (ДПК) – у 3 (2,4 %); полиповидные образований – у 3 (2,4%), а также их различные сочетания. По результатам исследования ХЛ являлся самой частой причиной развития ХП. Стеноз БДС выявлен у 53 больных с ХЛ, СТОХ – у 8, дивертикул ДПК – у 31, аденома в области БДС была у 5, конкременты в главном панкреатическом протоке (ГПП) выявлены у 1 больного. Сочетание стеноза БДС со стенозом устья ГПП было у 1 больного, с дивертикулом ДПК – у 5, с камнями ГПП – у 1, с полипом БДС – у 4, с дивертикулом – у 4. Стриктура БДС, как причина хронического панкреатита, была у 55 (29%) больных, в сочетании с дивертикулами ДПК – у 6 больных, с аденомой БДС – у 2, со стенозом устья и конкрементами ГПП – у 2, со стенозом общего желчного протока – у 3. Стриктура терминального отдела холедоха диагностирована у 6 больных, у 1 из них в сочетании с дивертикулом ДПК. Механическая хроническая дуоденальная непроходимость, в виде полипа БДС, выявлена у 3 больных. Всем больным произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Конкременты удалены у 114 (93%) больных, у остальных из-за больших размеров камней (более 3 см) ЭВ не было успешным, пациенты оперированы. При аденоме БДС после ЭПСТ выполняли эндоскопическую электроэксцизию полипа. При наличии стриктуры устья ГПП после ЭПСТ делали вирсунготомию, имевшиеся камни ГПП извлекали корзинкой. При наличии стеноза произвели стентирование. Обострение ХП после ЭВ имело место у 18 (15%) больных, которое купировано консервативно. Кровотечение из зоны рассечения было у 8 больных, по поводу чего произведен эффективный эндоскопический гемостаз. Выводы. Эндоскопические вмешательства при ХП имеют технические сложности, выполняются с использованием сложной аппаратуры (эндоскопической и рентгенологической) и специальных инстру112 ментов. В большинстве случаев эти вмешательства многоэтапны, требуют высокой квалификации врача-эндоскописта, привлечения рентгенолога и анестезиолога. Опыт применения в хирургической клинике эндоскопического лечения указанной патологии показал, что клинико-инструментальная диагностика в обязательном порядке включающая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, позволяет точно и всесторонне диагностировать изменения в желчевыводящих путях и панкреатическом протоке, наличие конкрементов, характеризуя их локализацию и размеры, ширину просвета различных отделов протоковой системы. Это, в свою очередь, дает возможность объективно и индивидуально выбрать метод лечения данной патологии. С.И. Третьяк, С.М. Ращинский, Н.Т. Ращинская, В.Г. Козлов Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь Анализ результатов повторных операций у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом Цель исследования: оценка результатов выполнения различных вариантов повторных хирургических вмешательств (ПХВ) у пациентов, страдающих от осложнений хронического панкреатита (ХП). Материалы и методы. В период 2005–2010 гг. на базе отделения хирургической гепатологии было оперировано 672 пациента по поводу различных осложнений ХП, из них хирургические вмешательства носили характер ПХВ (различного объема операции по поводу ХП в анамнезе) у 59 (8,78%) человек. Средний возраст пациентов – Ме=41,5±[6,5-12] лет. Среди них было 49 (83%) мужчин и 10 (17%) женщин. У 54 (91,5%) больных причиной развития ХП являлся алиментарно-токсический фактор. Протокол обследования до операции включал: УЗИ и СКТ органов брюшной полости, эндосонографию, ЭРХПГ или МР-холангиопанкреатографию. Проанализированы результаты выполнения ПХВ до момента выписки из стационара и качество жизни больных через 1 год (данные анкет опросника SF-36 v.2тм). 113 Результаты. В клинической картине заболевания стойкий болевой синдром имел место у 55 (93,2%) пациентов, синдром холестаза был отмечен в 37,3% случаев, наружные панкреатические свищи (НПС) у 3 человек, панкреатогенный асцит – 4, а явления дуоденальной непроходимости – у 10 больных. Вышеперечисленные вспомогательные методы исследования позволили выявить следующие осложнения, связанные с ХП: увеличение головки поджелудочной железы (ПЖ) у 20 (33,9%) пациентов, наличие интрапанкреатических и (или) перипанкреатических псевдокист – в 39 (66,1%) случаях. Псевдокисты в головке ПЖ были у 7 больных (в 2 случаях отмечали сочетание «головка + хвост»). У 25 пациентов кистозные образования располагались в зоне тела ПЖ или имели сочетанное расположение в зоне «тело + хвост». Изолированная локализация в зоне хвоста ПЖ отмечена в 7 случаях. Тромбоз в системе воротной вены верифицирован у 12 больных. Псевдоаневризмы на фоне псевдокист ПЖ – у 4 пациентов. Абсцессы в области хвоста ПЖ и селезенки были обнаружены в 3 случаях (в последующем выполнена дистальная резекция ПЖ со спленэктомией). У 4 пациентов с билиарной этиологией ХП наличие холедохолитиаза и протяженной стриктуры желчных протоков потребовало выполнения билиодигестивного анастомоза (БДА). При преимущественной локализации процесса в головке ПЖ была выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция в 5 случаях (1 летальный исход), вариант операции Фрея – у 7 пациентов. Характер и объем оперативного вмешательства при псевдокистах ПЖ определялся зоной их локализации. Операция Фрея была произведена у 5 больных с интрапанкреатическими кистами головки ПЖ. При локализации «тело» или «тело + хвост» ПЖ оперативное вмешательство закончено наложением панкреатоцистоэнтероанастомоза у 21 пациента. При изолированном расположении перипанкреатических псевдокист в области хвоста ПЖ было выполнено наружное дренирование под контролем ультразвукового аппарата. НПС были ликвидированы путем продольной панкреатикоеюностомии на петле по Ру. После оперативного лечения у опрошенных респондентов выявлено улучшение всех показателей, характеризующих физический и психоэмоциональный компонент здоровья (p<0,01). 114 Выводы. На выбор адекватного индивидуального хирургического пособия при выполнении ПХВ влияет локализация основного патологического очага в ПЖ, предшествующее лечение, характер сопутствующей патологии. Повторные операции могут быть выполнены с небольшим количеством послеоперационных осложнений и летальных исходов. Такие результаты можно получить, если их производить в специализированных отделениях, имеющих достаточный опыт в хирургической панкреатологии. С.И. Третьяк, С.М. Ращинский, Н.Т. Ращинская, В.Г. Козлов, М.А. Сологуб, И.М. Сологуб, О.О. Комаровская Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь Диагностика и хирургическое лечение вирсунгоррагии Вирсунгоррагия (ВР) – редкое осложнение хронического панкреатита (ХП), которое проявляется клиникой рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) из зоны большого или малого дуоденального соска. Цель исследования: провести сравнительный анализ клинической картины заболевания, различных методов диагностики ВР с оценкой результатов хирургического лечения по материалам собственных наблюдений. Материалы и методы. В период с января 2007 по декабрь 2010 г. на базе отделения хирургической гепатологии находилось на лечении 14 пациентов с ВР, среди них было 11 (78,6%) мужчин и 3 (21,4%) женщины. Средний возраст пациентов – Ме=38,1±[6,5–12,2] года. До операции протокол обследования включал: ФГДС, УЗИ и СКТ (с внутривенным болюсным усилением йодсодержащим контрастным веществом) органов бпюшной полости. Результаты лечения проанализированы с использованием русифицированной версии опросника оценки качества жизни SF-36 v.2тм. Результаты. Длительность существования псевдокист поджелудочной железы (ППЖ) до первого эпизода ВР составил 115 Ме=19,2±[6,5–24] мес. У всех больных причиной развития ХП был алиментарно-токсический фактор. Для уточнения источника кровотечения потребовалось выполнить от 2 до 4 эндоскопических исследований. В качестве скрининг-метода исследования использовали УЗИ, во время выполнения которого в полости кисты определяли эхоплотные, преимущественно пристеночно расположенные, массы различной степени выраженности. Для более точной топической диагностики всем пациентам выполнено СКТ с болюсным контрастным усилением, во время которого отмечено контрастирование полости псевдокисты во все фазы исследования. У 4 пациентов с интрапанкреатическими псевдокистами в головке ПЖ четко установлено наличие связи полости кисты с ветвями a. panreaticoduodenalis sup. В последующем этот факт подтвержден во время выполнения этим больным панкреатодуоденальной резекции. В остальных случаях зафиксировано контрастирование содержимого полости кисты в венозную фазу исследования на фоне подпеченочной формы портальной гипертензии. При локализации псевдокист в головке ПЖ у 5 больных была выполнена операция Фрея, во время которой установлено, что источником кровотечения были варикозные вены с аррозией стенки из бассейна верхней или нижней поджелудочно-двенадцатиперстных вен. При локализации псевдокист в области тела ПЖ после цистотомии и прошивания вен оперативное вмешательство закончено цистопанкреатоеюностомией на петле по Ру у 5 пациентов. В раннем послеоперационном периоде плеврит наблюдали в 1 случае, а в другом нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов не было. При сравнении качества жизни после оперативного лечения выявлено улучшение показателей, характеризующих как физический, так и психоэмоциональный компонент здоровья (p<0,01). Выводы. Наиболее частой причиной ЖКК у пациентов, страдающих ХП с наличием интрапанкреатических хронических псевдокист, является вирсунгоррагия. Диагностика вирсунгоррагии должна базироваться на оценке результатов комплексного обследования, включающего ФГДС, УЗИ и СКТ (с внутривенным болюсным контрастным усилением) органов брюшной полости. Вирсунгоррагия требует активного хирургического лечения, варианты которого зависят от зоны локализации источника кровотечения в ткани ПЖ. 116 С.И. Третьяк, С.М. Ращинский, Н.Т. Ращинская Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь Качество жизни пациентов с хроническим панкреатитом после выполнения панкреатодуоденальной резекции и операции Фрея Цель исследования: проспективно, без рандомизации, по эффективности купирования болевого синдрома и качеству жизни, которые обеспечивают эти виды хирургических вмешательств, провести сравнение результатов выполнения панкреатодуоденальной резекции (ПДР) и различных вариантов операции Фрея (ОФ) у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом (ХП). Материалы и методы. С января 2005 по декабрь 2010 г. на базе отделения хирургической гепатологии ПДР или ОФ были выполнены у 58 пациентов. ПДР была произведена в 21 случае (1 группа), а ОФ – у 37 пациентов (2 группа). Результаты выполнения оперативных вмешательств в обеих группах были проанализированы по количеству и характеру послеоперационных осложнений и наличию летальных исходов до момента выписки из стационара. Оценка результатов хирургического лечения после выписки из стационара была проведена с использованием русифицированной версии опросника оценки качества жизни SF-36 v.2тм. Опрос больных был проведен накануне хирургического вмешательства и после выписки из стационара (учтены данные анкет, полученных при опросе через 12–15 месяцев после выполнения операций). Результаты. Проанализированы ранние (до 30 дней с момента операции) и поздние (12–15 месяцев) результаты лечения в двух группах наблюдения. После выполнения ПДР были зарегистрированы следующие осложнения: раневая инфекция в 4 случаях, наружный панкреатический свищ – 1, несостоятельность билиодигестивного анастомоза – 1 (что потребовало выполнение релапаротомии). Летальный исход у 1 пациента был обусловлен кардиоплегией в раннем послеопе117 рационном периоде, вследствие нарушения ритма сердечных сокращений (инфаркт миокарда в анамнезе). У пациентов во второй группе было отмечено нагноение послеоперационной раны в 5 случаях и 1 летальный исход на фоне сепсиса. При сравнении результатов хирургического лечения по критерию Манна-Уитни (α<0,05) получены достоверно лучшие результаты хирургического лечения в группе больных, перенесших ОФ. При сравнении данных, полученных в результате опроса, у оперированных пациентов было выявлено улучшение частных и суммарных показателей физического и психоэмоционального компонентов, характеризующих качество жизни больных в обеих группах исследования. Изменения этих показателей, согласно критерию Уилкоксона, как в группе пациентов, которым было выполнено ПДР (p<0,05), так и в группе, где хирургическое пособие выполнено по принципам ОФ (p<0,05), является достоверным. Стойкое купирование болевого синдрома было отмечено у 14 (82,4%) пациентов из группы ПДР и у 29 (93,5%) больных после выполнения ОФ. Более высокий прирост показателя физического функционирования [PF (α < 0,05)], отражающего степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок, было отмечено больными из группы ОФ. До выполнения хирургического вмешательства были зафиксированы более низкие показатели жизненной активности [VT (α < 0,05)] и психического здоровья [MH (α < 0,05)] в группе ПДР и отмечается более высокий прирост этих показателей, что отражает степень, в которой физическое и психоэмоциональное состояние участника исследования позволяет ему выполнять повседневную работу и общаться с окружающими. Выводы. Оба вида хирургического вмешательства достоверно улучшают качество жизни и уменьшают интенсивность болевого синдрома у пациентов, страдающих от различных осложнений ХП. При равных условиях предпочтение следует отдавать ОФ, как более безопасной операции по результатам в раннем послеоперационном периоде. Вопросник SF-36 v.2тм является надежным инструментом для оценки качества жизни больных в связи с наличием его официальной русифицированной версии. 118 С.И. Третьяк, А.В. Прохоров, С.М. Ращинский Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь Проксимальная резекция поджелудочной железы в варианте панкреатодуоденальной резекции у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом Основным клиническим симптомом, который вынуждает пациента с хроническим панкреатитом (ХП) обратиться за помощью к врачам является боль. Боль различной степени выраженности и постоянства присутствует у 90% больных с ХП. Фактором нейроиммунного воспаления объясняется генез боли в случаях ХП с увеличением головки поджелудочной железы (ПЖ). Резекция головки ПЖ, прерывая воспаление, долговременно купирует боль у 80–90% оперированных пациентов. Материалы и методы. Проанализированы результаты выполнения панкреатодуоденальной резекции (ПДР) у 16 пациентов. При выборе метода хирургического вмешательства руководствовались следующими параметрами: размеры головки ПЖ, предполагаемой морфологической картиной заболевания, техническими возможностями коррекции осложнений ХП со стороны близлежащих органов после выполнения хирургического вмешательства. ПДР выполнена в варианте гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) у 6 больных, в виде пилоросохраняющей ПДР (ППДР) – у 10. Были проанализированы ранние (до 30 дней с момента операции) и поздние (12 месяцев) результаты лечения. Оценка эффекта ГПДР и ППДР была проведена с использованием русифицированной версии опросника оценки качества жизни SF-36 v.2тм с оценкой результатов по критерию Уилкоксона. Результаты. Ранние результаты лечения проанализированы по послеоперационным осложнениям, которые были отмечены у 6 (37,5%) оперированных больных. У некоторых пациентов было более одного осложнения. Среди них наблюдались: раневая инфекция (4), ранняя спаечная кишечная непроходимость (1), панкреатиче119 ский свищ (3), несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза (1), гастростаз (3) и острая сердечнососудистая недостаточность, приведшая к летальному исходу у 1 (6,25%) пациента. В случаях ранней спаечной кишечной непроходимости и при несостоятельности гепатикоэнтероанастомоза были выполнены релапаротомии, которые позволили успешно справиться с этими ви дами осложнений, возникшими в раннем послеоперационном периоде. Анализ результатов, согласно данным опросника SF-36 v.2тм, показал улучшения как общих, так суммарных показателей компонента здоровья (степень достоверности для критерия Уилкоксона p < 0,01). Физический компонент здоровья (PHsum) увеличился с Ме=32,1 [28,7-33,9] до Ме=46,6 [44,6-49,4]. Среди его составляющих улучшились: физическое функционирование (PF) с Ме=45 [35-45] до Ме=75 [70-80]; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) с Ме=0 [0-0] до Ме=75 [50-100]; интенсивность боли (BP) с Ме=12 [0-32] до Ме=100 [84-100]; общее состояние здоровья (GH) с Ме=25 [20-30] до Ме=62 [62-67]. Показатель психологического компонента здоровья (MHsum) улучшился с Ме=27,7 [20,6-30,1] до Ме=53,3 [49,6-53,8]. Среди его составляющих было отмечено увеличение: психического здоровья (MH) с Ме=28 [20-40] до Ме=76 [72-84]; ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) с Ме=0 [0-0] до Ме=66,7 [66,7-100]; социального функционирования (SF) с Ме=25 [25-37,5] до Ме=87,5 [75-87,5]; жизненной активности (VT) с Ме=20 [10-30] до Ме=65 [65-70]. Выводы. Проксимальная резекция головки ПЖ является эффективным хирургическим вмешательством, позволяющим купировать болевой синдром и ликвидировать осложнения со стороны близлежащих органов, которые возникают во время естественного течения ХП. Наибольшее предпочтение выполнению ПДР следует отдавать в случаях, когда на фоне воспалительных изменений в головке ПЖ нельзя исключить злокачественную опухоль ПЖ. 120 В.В. Федоровский ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Новосибирск МБУЗ «Городская клиническая больница №34», Новосибирск, Россия Анализ лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы Течение острого панкреатита в ряде случаев приводит к формированию псевдокист поджелудочной железы. В свою очередь псевдокисты могут осложняться смертельно опасным кровотечением, желтухой, непроходимостью двенадцатиперстной кишки или выраженным болевым синдромом. В связи с многообразием вариантов данной патологии вопросы классификации и тактики лечения до конца не решены. Не всегда можно точно установить сроки формирования псевдокисты из-за «алкоголизации» значительной части больных панкреатитом. В то же время тактика лечения не может быть одинаковой в специализированных центрах и больницах скорой помощи. Цель исследования: провести анализ лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы в условиях больницы скорой помощи. Материалы и методы. Всего с 1993 по 2011 г. на лечении находилось 87 человек с псевдокистами поджелудочной железы. За это же время с диагнозом острый панкреатит на лечении находилось 845 человек. Таким образом, псевдокисты имели место у 10,3% больных, то есть у каждого десятого. Возраст больных был в пределах от 15 до 85 лет. Мужчин – 59 (67,8%), женщин – 28 (32,2%). Алкогольная этиология панкреатита установлена у 31 больного, связанная с приемом пищи – у 22, посттравматический панкреатит – у 9 пациентов, послеоперационный панкреатит – у 1 больного, и у 24 человек выявить причину заболевания не удалось. Сроки формирования псевдокист: до 4 недель – 37 (42,6%) больных, от 4 недель до 1 года – 20 (23,0%), более года – 15 (17,2%), выяснить не удалось – у 15 (17,2%). У больных, у которых с момента появления жалоб до выявления псевдокисты прошло менее 4 недель, по данным УЗИ и КТ имелись признаки капсулы, больных с неотграниченными жидкостными скоплением не учитывали. 121 Диагноз ставился на основании УЗИ, КТ и МРТ. Наблюдали следующие осложнения: кровотечение – у 9 больных, нарушение эвакуации из желудка – у 9, желтуха – у 4, разрыв кисты с перитонитом – у 2, нагноение с перфорацией и перитонитом – у 1 больного, асцит – у 2 больных. У 18 больных при посеве содержимого кисты была выявлена микрофлора, то есть имелось инфицирование, в то же время у 2 больных с визуально гнойным содержимым посевы были отрицательными. Пункции кист под контролем УЗИ сделаны 54 больным, 19 из них – дважды и трижды. Дренирование под контролем УЗИ сделано 33 больным. Оперировано 25 человек. Выполнены следующие операции: цистогастростомия – 7, цистоеюностомия, цистодуоденостомия – 1, резекция головки поджелудочной железы – 1, лапаротомия с наружным дренированием – 16. Результаты. С 1993 по 2003 гг. пролечено 23 больных с псевдокистами, 16 из них были оперированы, 4 летальных исхода. Большая часть операций заключалась в наружном дренировании. С 2004 по 2011 г. пролечено 64 человека, оперировано 13, летальный исход – 1. Уменьшение смертности связано с переходом на тактику лечения при помощи пункций и дренирования под УЗ-контролем. У 15 больных пункция оказалась недостаточно эффективной и в дальнейшем потребовалось дренирование или операция. Рецидив псевдокисты отмечен у больных с длительно существующими кистами. После пункции и дренирования получены осложнения в виде кровотечения (2) и нагноения кисты (3), одна больная с кровотечением в полость кисты и прорывом в брюшную полость умерла. Выводы. Пункции и дренирование постнекротических псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ уменьшает число осложнений со стороны кист, снижает количество лапаротомий и летальность. В то же время при хроническом панкреатите малоинвазивные вмешательства позволяют добиться хороших непосредственных результатов, однако не приводят к полному выздоровлению, в дальнейшем требуется выполнение дренирующих операций. 122 Г.Н. Филькин, Ю.А. Дыхно, Е.А. Бойко ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцравзвития России, Красноярск, Россия Клинические аспекты и хирургическое лечение кист поджелудочной железы Кисты поджелудочной железы (ПЖ) встречаются относительно редко, но в последние годы число их значительно возросло, что связано с ростом количества больных с острым панкреатитом. Наиболее часто кистообразованием осложняются деструктивные формы панкреатита (от 25–30% случаев) и у 25–30% больных с травмой ПЖ. Клиническая картина зависит от локализации кисты. Общими признаками кист ПЖ являются потеря аппетита, похудание, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функций ЖКТ. В диагностике кист ПЖ применяют рентгенологическое и эндоскопическое исследование ЖКТ, УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ и лапароскопия. Цель исследования: повысить эффективность диагностики и хирургического лечения больных с кистой ПЖ. Материалы и методы. В исследовании проведен анализ результатов диагностики и хирургического лечения 30 больных оперированных в краевом онкологическом диспансере по поводу кист ПЖ. У 26 (86%) больных выявили патологические образования с неровными контурами, неоднородной структуры, преобладанием жидкостного компонента. В 4 (13,3%) случаях наличие кисты установлено при лапаротомии и ревизии ПЖ. Возраст больных варьировал в пределах от 30 до 60 лет. Мужчин было 19 (63,3%), женщин – 11 (36,6%). В стационаре проводили лабораторную и инструментальную диагностику: УЗИ, КТ, МРТ, панкреатоангиоскенирование, ЭРХПГ. Результаты. Локализация кист была следующая: в головке ПЖ у 9 (30%), в теле – у 15 (50%), в хвосте – у 6 (20%). Размеры кист варьировали в пределах от 1,5 до 20 см. Две кисты занимали верхний 123 этаж брюшной полости и объем их содержимого достигал 4,5 л. Сроки существования кист ПЖ были от 3 до 14 месяцев. Вследствие деструктивных форм панкреонекроза кисты воспалительного характера сформировались у 16 пациентов, посттравматические – у 6, цистоаденомы – у 3 и ретенционные – у 5. Одиночные кисты отмечали в 19 случаях и множественные – у 11 пациентов. Осложненные формы кисты ПЖ ьыли у 23 (76,6%) больных: нагноение кисты – у 5 (16,6%), перфорация в ДПК у 1 (3,3%), в поперечноободочную кишку – 1 (3,3%), кровотечение в полость кисты у 2 (6,6%). Также были диагностированы: стенозирование выходного отдела желудка – в 2 (6,6%) случаях, желтуха – у 5 (16,6%) больных, интрапанкреатические кисты сдавливали главный проток ПЖ, что сопровождалось рецидивирующим панкреатитом – у 5 (16,6%). Все больные были оперированы. Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) произведена 4 больным, субтотальная – 14 (46,6%) и резекция хвоста ПЖ – 6 (20%). Внутреннее дренирование кисты выполнили 6 (20%) больным: цистоэнтероанастомоз на выключенной по РУ петле наложен 5 больным и цистогастроанастомоз – 1 больному. В послеоперационном периоде после ГПДР наступила несостоятельность холедохоэнтероанастомоза у 2 больных, кровотечение – у 1, подкожная эвентерация – у 1. Методом диагностики, позволившим чётко и эффективно без лучевой нагрузки выявить послеоперационные осложнения, явилось МРТ. Отмечено 3 (10%) летальных исхода. Консервативная терапия в послеоперационном периоде включала в себя коррекцию водно-электролитного обмена, антибиотики широкого спектра действия, криоплазму, ингибиторы протеаз, спазмолитики, препараты улучшающие микроциркуляцию и витамины. Заключение. У большинства пациентов были получены хорошие отдаленные результаты. В послеоперационном периоде МРТ позволяет вести динамическое наблюдение, выявлять осложнения и является безопасным методом. 124 В.Г. Фирсова, В.П. Градусов, В.В. Паршиков ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Нижний Новгород, Россия Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы при необходимости этапного лечения Рост заболеваемости острым панкреатитом, в том числе его тяжелых форм, достигнутые успехи интенсивного консервативного лечения панкреонекроза привели к увеличению числа больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы. Хирургическая тактика при данной патологии однозначно не определена, является предметом обсуждения на международных конгрессах (Резолюция XVII Международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ. Анн. хир. гепатологии. 2010; 4(15): 122–126.). Цель исследования: изучить эффективность этапного лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы. Материалы и методы. В исследование включили 42 пациентов с постнекротическими кистами поджелудочной железы, находившихся на лечении в ГБУЗ «Больница №35» г. Н. Новгорода (2002–2011 гг.). Средний возраст больных составил 44 года (21–82 года). Соотношение мужчины/женщины – 5/1. Критерий включения: срок от развития панкреонекроза свыше 6 месяцев. Диагноз верифицировали при УЗИ, КТ с контрастным усилением, МРТ. Оперированы 34 человека. Осложненные псевдокисты имели место в 20 случаях, в том числе нагноение (13), механическая желтуха (5), кровотечение (1), компрессия выходного отдела желудка (1). Этапное хирургическое лечение выполнили 10 пациентам, на первом этапе осуществляли наружное дренирование кист под УЗ-контролем, на втором – наложение цистопанкреатикодигестивных анастомозов (в сочетании с билиодигестивным анастомозом – 1) или резекционные вмешательства. Показаниями к этапному лечению были: нагноение псевдокист, механическая желтуха (билирубин более 60 мкмоль\л), компрессия вы125 ходного отдела желудка, малая информативность неинвазивных методов диагностики относительно связи псевдокисты с протоковой системой железы и состояния главного панкреатического протока. Только этап наружного дренирования выполнен в 11 случаях осложненных псевдокист. Использовали методику В.Г. Ившина и троакарное дренирование с установкой полиэтиленового рентгеноконтрастного дренажа типа «pig tail» 9–12 Ch, при нагноении – двух дренажей для проточного промывания. В послеоперационном периоде выполняли фистулографию и другие исследования, на основании их результатов планировали объем второго этапа хирургического лечения. Первично оперированы с наложением цистодигестивного или цистопанкреатикодигестивного анастомоза 9 пациентов (в сочетании с холецистоэнтероанастомозом – 1), в объеме левосторонней резекции поджелудочной железы – 1. Результаты. Во всех случаях осложненных постнекротических кист поджелудочной железы применение наружного дренирования на первом этапе позволило купировать гнойный процесс, механическую желтуху, нарушения эвакуации из желудка. Это явилось окончательным методом лечения для 9 из 20 пациентов в связи с исчезновением кистозного образования после удаления дренажа при сроках наблюдения от 1,5 до 9 лет. Осложнения пункционного дренирования под УЗ-контролем имели место у 2 человек: кровотечение и дислокация дренажа, что потребовало лапаротомии и повторного наружного дренирования. Отмечен 1 летальный исход (причина смерти – острый инфаркт миокарда). Во всей исследуемой группе летальность составила 7,1% (3). Выводы. В половине случаев постнекротические кисты поджелудочной железы имеют осложненное течение. При нагноении кисты, развитии механической желтухи, компрессии выходного отдела желудка выполнение наружного дренирования первым этапом позволяет купировать осложнения, стабилизировать состояние больного, провести необходимое дообследование и выбрать оптимальный объем вмешательства на заключительном этапе. Операцией выбора на первом этапе является пункционное дренирование под УЗ-контролем. 126 В.В. Хацко, А.Д. Шаталов, С.А. Шаталов, К.И. Павлов, В.А. Карапыш Клиника хирургии им. К.Т. Овнатаняна Национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина Критерии связи вирсунгова протока с полостью псевдокисты поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом Цель исследования: выявить критерии связи вирсунгова протока с полостью псевдокисты поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом для оптимизации оперативного лечения. Материалы и методы. За 10 лет в клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького пролечено 154 больных с хроническим панкреатитом, псевдокистой поджелудочной железы, среди них было 113 (73,6%) мужчин и 41 (26,4%) женщина в возрасте 27–80 лет. Размеры кист варьировали в пределах от 4 до 28 см в диаметре. Постнекротическими были 90,2% кист, осложненными – 72,2%. Больным применяли следующие методы исследования: клиниколабораторные, ультразвуковой (УЗИ), компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (РМТ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), интраоперационная цистография, послеоперационная фистулоцистография. Также применяли разработанный авторами «Способ оптимизации выявления связи между протоком поджелудочной железы и ее кистой» (патент Украины № 16415 от 16.01.2006 г.). Результаты. Большое значение для лечебной тактики имеет выявление сообщения полости кисты поджелудочной железы с главным панкреатическим протоком. ЭРХПГ применена у 42 больных, сообщение вирсунгова протока с псевдокистой выявлено у 19 из них. Округлая форма кисты с ровными контурами и однородной тенью указывали на длительное течение заболевания. Эффективным методом диагностики, примененным у 28 больных, явился разработанный авторами «Способ оптимизации выявления связи между протоком поджелудочной железы и ее кистой». При этом перед эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией вы127 полняли внутрипротоковую фиброскопию поджелудочной железы. Затем в вирсунгов проток вводили катетер с надувным баллоном на дистальном конце и через катетер 5–10 мл 25% водорастворимого йодсодержащего контрастного раствора с последующим пережатием катетера и выполнением компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Кроме того, удалось выявить сообщение между протоковой системой поджелудочной железы с полостью псевдокисты с помощью магнитно-резонансной томографии (8 пациентов), интраоперационной цистографии (31), послеоперационной фистулоцистографии (17). Повышенное содержание ферментов поджелудочной железы в жидкости из псевдокисты также свидетельствует о наличии такого сообщения. Заключение. Сообщение между главным протоком и псевдокистой поджелудочной железы можно выявить с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, разработанного авторами способа, магнитно-резонансной томографии, интраоперационной цистографии, послеоперационной фистулоцистографии. При наличии такого сообщения целесообразно наложение цистогастро- или цистоэнтероанастомоза. А.В. Шабунин, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов, А.Ю. Герасимов Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, Москва ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Выбор способа хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным стенозом терминального отдела холедоха Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), осложненным стенозом терминального отдела холедоха. Материалы и методы. За период с 2003 по 2012 г. на хирургическом лечении в ГКБ им. С.П. Боткина и в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова находилось 111 пациентов с ХП с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (ПЖ). Продолженный стеноз тер128 минального отдела холедоха был выявлен у 57 (51,4%) пациентов, из них с механической желтухой различной степени тяжести поступило 39 (35,1%) человек. При наличии механической желтухи средней и тяжелой степени, холангита, а также тяжелой сопутствующей патологии, первым этапом для декомпрессии желчных протоков выполняли ЭРХПГ с ретроградным эндобилиарным стентированием (выполнено 18 манипуляций). При отсутствии условий для проведения ретроградной декомпрессии применяли чрескожно-чреспеченочный способ дренирования желчных путей (12 манипуляций). Объем оперативного вмешательства определяли индивидуально и зависел он от изменений паренхимы ПЖ, наличия осложнений со стороны смежных органов. 83 (74,8%) пациентам выполнено следующее оперативное лечение: гастропанкреатодуоденальная резекция – 6 (7,2%); пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция – 12 (14,5%); операция Бегера – 7 (8,4%), из которых с формированием внутреннего билиопанкреатического анастомоза – 3 (3,6%), с формированием гепатикоеюноанастомоза по Ру – 1 (1,2%); операция Бегера в Бернской модификации – 19 (22,9%) (с внутренним билиопанкреатическим соустьем – 10 (12%), с гепатикоеюноанастомозом по Ру – 6 (7,2%); операция Фрея – 39 (47%) (с ГЕА по Ру – 15 (18%). Таким образом, соустье с желчными протоками сформированы у 53 пациентов, из них холедохоеюноанастомоз по Ру у 40 (48,2%), билиопанкреатическое соустье сформировано 13 (15,7%) пациентам. Результаты. Процент послеоперационных осложнений составил 18% (15 случаев). Летальный исход 1 (1,2%). При исследовании отдаленных результатов выявлено, что из 13 (15,7%) оперированных больных, которым было выполнено формирование внутреннего билиопанкреатического анастомоза, признаки билиарной гипертензии вследствие рубцовой стриктуры соустья в последующем были диагностированы у 4 (4,8%) человек. Это потребовало повторного оперативного лечения – формирования холедохоеюноанастомоза по Ру. При ретроспективном анализе, у данных больных диаметр сформированного внутреннего билиопанкреатического анастомоза был менее 8 мм. 129 Выводы. При невозможности сформировать внутренний билиопанкреатический анастомоз диаметром более 8 мм, требуется дополнительное формирование гепатикоеюноанастомоза по Ру. С.Г. Шаповальянц, С.А. Будзинский, А.Г. Мыльников, Е.Д. Федоров, А.Г. Паньков, А.В. Шабрин ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, Москва НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии, Москва Городская клиническая больница №31 ДЗМ, Москва, Россия Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении хронического панкреатита В последние годы значительно увеличилось число пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) и его осложнениями, нуждающихся в оперативной коррекции. Все большее применение в лечении данной категории больных находят эндоскопические транспапиллярные методики и, в первую очередь, ретроградное панкреатическое стентирование. Цель исследования: определить место эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении хронического панкреатита и его осложнений. Материалы и методы. С 1.01.1998 по 1.01.2012 г. в нашей клинике было выполнено 6548 ретроградных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС). При этом ХП и его осложнения являлись показаниями к эндоскопическим операциям в 167 (2,5%) случаях у 106 больных. Мужчин было 62 (58,5%), а женщин – 44 (41,5%). Средний возраст составил 52,4+ 12,4 года. Группу исследования составили 51 (48%) пациентов со стриктурами главного панкреатического протока (ГПП), 38 (36%) – с наружными и внутренними панкреатическими свищами и 17 (16%) – с доброкачественными новообразованиями большого дуоденального сосочка. У всех больных со стриктурами ГПП и панкреатическими свищами после предварительно выполненной эндоскопической папил130 лосфинктеротомии (ЭПСТ) и вирсунготомии проводили попытку выполнения панкреатикодуоденального протезирования (ПДП). При этом панкреатическое стентирование предваряли выполнением баллонной дилатации в 9 случаях, предварительно удалили конкременты из вирсунгова протока – у 10 пациентов. В группе пациентов с образованиями БДС, приводящими к стенозу устья ГПП, было проведено эндоскопическое лечение в объеме электороэксцизии новообразования с последующим профилактическим панкреатическим стентированием. Результаты. Эндоскопическое ПДП было успешно выполнено в 73 (68,9%) наблюдениях. Панкреатическое стентирование удалось провести в 32 (62,7%) случаях стриктур ГПП, в 24 (63,2%) наблюдениях с панкреатическими свищами и у всех 17 (100%) больных с образованиями БДС. В то же время панкреатическое стентирование у больных с ХП и его осложнениями явилось окончательным методом лечения в 53 (72,6%) наблюдениях. В эту группу вошли пациенты со стриктурами ГПП на разных уровнях – 14 (26,5%), с панкреатическими свищами – 22 (41,5%), а также пациенты с ХП, вызванным ДНО БДС – 17 (32%). Временное стентирование вирсунгова протока было выполнено в 20 (27,4%) случаях, в которых эндоскопические ретроградные вмешательства являлись этапом подготовки к выполнению хирургического вмешательства. Осложнения после эндоскопических вмешательств в проведённом исследовании выявили у 10 (6,4%) больных, излеченных консервативным путем. Летальных исходов после эндоскопических вмешательств не было. Заключение. По результатам проведенного нами исследования панкреатическое стентирование было технически осуществимо в 68,9% наблюдений лечения ХП и его осложнений. При этом эндоскопическая коррекция может являться окончательным методом лечения у больных со стриктурами ГПП (27,5%), при панкреатических свищах (91,7%) и во всех наблюдениях у пациентов с ДНО БДС. Уровень осложнений при эндоскопическом панкреатическом стентировании относительно невысокий – 6,4%. 131 В.Н. Шиленок, А.В. Фомин, Д.М. Овсяник Витебский государственный медицинский университет, Витебск, Беларусь Результаты лечения осложнённых форм панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста Число лиц старших возрастных групп неуклонно растёт. На начало 2009 г. в Республике Беларусь число жителей старше 65 лет составило 14,1%. Цель исследования: анализ результатов лечения пациентов с осложнёнными формами панкреатита в пожилом и старческом возрасте для повышения его эффективности.. Материалы и методы. Проведён ретроспективный анализ клинико-лабораторных показателей и результатов лечения 224 пациентов с осложнёнными формами панкреатита находящихся на лечении в УЗ «БСМП» г. Витебска в 2009–11 гг. Возраст пациентов варьировал в пределах от 24 до 91 года, средний возраст составил 52,9±18 лет. Пациенты были разделены на две группы: до и старше 65 лет. Результаты. В группу до 65 лет вошли 167 (74,6%) пациентов, средний возраст – 44±11 лет. В группу старше 65 лет вошло 57 (25,4%) пациентов, средний возраст пациентов составил 79,2±6 лет. Осложнённые формы панкреатита наблюдали у 28,3% пациентов. В группе пациентов до 65 лет отмечали следующие осложнения: парапанкреатит – в 68%; оментобурсит – в 22%; параколит – в 22%; паранефрит – в 6%; параспленит – 2%; нагноившаяся киста – в 2%; перитонит – в 4%; панкреатогенный абдоминальный сепсис – в 16% случаев. Парапанкреатит был единственным осложнением в 30% случаев, парапанкреатит сочетался с оментобурситом в 12%, сочетание парапанкреатита, оментобурсита и параколита было отмечено у 8% пациентов. У лиц старше 65 лет осложнения были представлены следующим образом: парапанкреатит – в 58,8%; оментобурсит – 29,4%; параколит – в 11,8%; нагноившееся киста – в 5,9%; перитонит – в 17,6%; панкреатогенный абдоминальный сепсис развился у 41,1% пациентов. Парапанкреатит в качестве единственного осложнения диагностировали в 132 23% случаев, оментобурсит – в 11,7% случаев, сочетание парапанкреатита и оментобурсита имелось в 11,7% случаев. У всех пациентов старше 65 лет сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца. Сопутствующие заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта были выявлены у 87% больных: желчнокаменная болезнь – в 60% случаев; гастрит – в 27%; механическая желтуха – в 8,7%. По данным лабораторных исследований повышение мочевины было у 26% пациентов, увеличение уровня сахара крови – у 70% больных. Превышение уровня билирубина в данной группе исследуемых пациентов было отмечено в 44% случаев. Антибиотикотерапию проводили всем больным. Применяемые антибиотики: метронидазол – в 100% случаев; цефотаксим, ципрофлоксацин – в 95,1%; амписульбин, амикацин, стизон – в 22,7%; целопинем – в 21,2%; левофлоксацин, амицил – в 15%; ванкомицин, амоксициллин, цефепим – в 10,7%; ампициллин, азитромицин, фурадонин, цефазолин, цефтриаксон, линезолид – в 2%. Оперативное лечение выполнили 94% пациентов с инфицированным панкреонекрозом. Основным методом являлась лапаротомия, вскрытие и дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства, лаваж и дренирование брюшной полости. В 28% выполняли оментобурсостомию. Многократные санации брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства выполняли в 31%. Длительность госпитализации пациентов моложе 65 лет в среднем составила 22,4±12,9 дней, пациентов старше 65 лет – 24±16 дней. Летальность в группе больных до 65 лет составила 4% и была достоверно ниже, чем у пациентов старше 65 лет, у которых летальность достигала 29,4%. Выводы. 1. Среди пациентов с осложнёнными формами панкреатита лица старше 65 лет составили 25,4%. 2. В старшей возрастной группе достоверно чаще развивались наиболее тяжёлые осложнения, такие как перитонит и панкреатогенный абдоминальный сепсис. Летальность у пациентов старше 65 лет была в 7,3 раза выше, чем у лиц моложе 65 лет. 3. Сопутствующие заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста маскируют симптомы панкреатита и затрудняют его диагностику. 133 В.В. Юрченко, О.Н. Медведева ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова» Минздравсоцразвития России, Абакан, Россия Результаты использования эндоскопической папиллосфинктеротомии при лечении хронического панкреатита В настоящее время для широкого клинического использования эндохирургических вмешательств на терминальном отделе общего желчного и устье главного панкреатического протоков у пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) существуют следующие препятствия: 1) недостаточная изученность роли билиопанкреатического рефлюкса и затруднённой эвакуации сока поджелудочной железы в формировании хронического панкреатита; 2) высокий уровень постпапиллотомических осложнений, достигающих, по данным разных авторов, 11,5% при летальности 1,7%, а также осложнений от ретроградного контрастирования главного панкреатического протока (ГПП); 3) невозможность в практическом отношении достоверно диагностировать эндобилиарными методами билиопанкреатический рефлюкс; 4) незначительное количество специалистов, обладающих прецизионной техникой исполнения и соответствующим опытом, требующимися для проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с рассечением устья ГПП у данной категории пациентов. В связи с вышеизложенным, при отсутствии холелитиаза и механической желтухи у пациентов с незначительной холангиоэктазией во врачебном сообществе (особенно среди терапевтов) общепринято с особой осторожностью относиться к назначению ЭПСТ, даже если течение хронического панкреатита принимает постоянно рецидивирующую, изнурительную для пациента форму. Однако в последнее десятилетие в технологии проведения эндохирургических вмешательств наметился серьёзный прогресс, существенно снижающий риск постинтервенционных осложнений, что даёт повод к осторожному клиническому расширению их применимости. 134 Цель исследования: определить клиническую эффективность использования ЭПСТ у пациентов с хроническим панкреатитом. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 18 пациентов в возрасте от 50 до 60 лет с длительностью анамнеза 1,5–2 года, у которых диагноз «хронический панкреатит» был установлен на основании клинической картины, данных ультразвукового и биохимических исследований, включавших также определение уровня эластазы-1. Критериями отбора пациентов в группу исследования являлись: 1) подтверждённый лабораторными, рентгенологическими и инструментальными методами хронический панкреатит алиментарной природы с анамнезом в пределах 1–2 года; 2) увеличенный и (или) деформированный большой дуоденальный сосочек (БДС) или дилятация общего желчного протока до 1 см; 3) расширение ГПП более 0,7 см. Безусловно, при подобном подходе имела место некоторая субъективность в оценке размеров и формы фатерова сосочка, поэтому эти параметры оценивали коллегиально и пациента направляли на вмешательство лишь при единодушном мнении. В отличие от ЭПСТ, проводимой по поводу традиционных показаний (стенозы БДС, холедохолитиаз, компрессия дистального отдела холедоха), рассечение фатерова сосочка у пациентов с ХП проводили не столь протяжённо, то есть не до визуализации просвета холедоха – БДС рассекали на 2/3 от его длины, что вполне достаточно для разобщения устьев общего желчного и главного панкреатического протоков с целью ликвидации билио-панкреатического рефлюкса. Рассечение БДС проводили как канюляционным способом – при технически элементарном введении дугообразного папиллотома в общий желчный проток, так и неканюляционным способом – при невозможности введения инструментария в устье БДС. При возможности введения инструментов только в ГПП проводили его канюляцию эндопротезом конусовидной формы (с целью профилактики его полного введения в ГПП) и рассечение БДС и устья ГПП торцевым папиллотомом по эндопротезу. При первых двух вариантах после рассечения БДС вторым этапом (как правило, через 3–4 суток) выполняли попытку канюляции устья ГПП и его рассечение торцевым папиллотомом на протяжении 135 3–5 мм. Проводили исследование уровня диастазы мочи на следующий день после вмешательства. Эффективность интервенции оценивали через полгода путём исследования уровня эластазы-1, при этом медикаментозное лечение и диетотерапию не прерывали в послеоперационном периоде. Результаты. ЭПСТ по описанной выше технологии была проведена 8 (44,4%) пациентам. ЭПСТ канюляционным способом с последующим рассечением устья ГПП произведена в 3 (37,5%) наблюдениях, в 1 из них устье ГПП идентифицировать не представилось возможным. ЭПСТ произведена с рассечением ГПП и БДС торцевым папиллотомом по эндопротезу устья ГПП в 3 (37,5%) наблюдениях. Неканюляционным способом ЭПСТ произведена в 1 (12,5%) наблюдении, но устье ГПП обнаружить и рассечь при этом не представилось возможным. ЭПСТ выполняли двухэтапно с целью повышения прецизионности в 8 (50,0%) наблюдениях. Клинически выраженных осложнений отмечено не было, в 3 (37,5%) наблюдениях выявили трёхкратное бессимптомное повышение уровня диастазы мочи. Послеоперационное наблюдение осуществляли в течение 10 месяцев после проведения вмешательства. При этом положительная клиническая динамика была установлена у 6 (75,0%) пациентов, что коррелировало с уровнем эластазы-1, каких-либо изменений со стороны поджелудочной железы и желчных протоков при ультразвуковом исследовании не выявили. Значительное урежение и ослабление болевых приступов на фоне погрешности в диете отмечены 5 (62,5%) пациентов, полное их исчезновение – у 3 (37,5%) пациентов. Пациенты, которым рассечь устье ГПП не представилось возможным, отмечали лишь выраженное ослабление болевого синдрома. Выводы. Проведение ЭПСТ пациентам с длительным, но не запущенным, анамнезом хронического панкреатита и симптомами патологии терминального отдела общего желчного протока (даже при отсутствии механической желтухи и выраженной холангиоэктазии) является весьма перспективным способом лечения. 136 II. ДРУГИЕ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИх ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Х.А. Акилов, Ф.Ш. Примов, Н.Т. Урмонов Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан Малоинвазивные методы лечения гематомы и абсцесса печени при закрытых травмах живота у детей С ростом детского травматизма в последние годы возрастает количество сочетанных и комбинированных повреждений органов брюшной полости. Травматические повреждения печени у детей встречаются относительно редко и составляют около 15% от всех повреждений внутренних органов детского возраста. Однако этот вид повреждений является очень тяжелым, всегда сопровождается кровопотерей и клиническими проявлениями геморрагического шока или абсцесса и септическких осложнений, что определяет актуальность своевременной, точной и неинвазивной диагностики. Травматические повреждения печени встречаются в среднем у 1 на 1300 больных и в 287 из 1310 вскрытий погибших от травматических повреждений. Материал. В период 2006–2011 гг. проведен детальный анализ результатов лечения 93 больных, оперированных с диагнозом закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости, в структуре которых повреждения печени составили 29% (27 детей). Результаты. Лапароскопия, коагуляция разрыва и надрыва печени проведена у 8 (27,5%) детей. Лапаротомия и ущивание разрыва печени выполнена в 11 (45%) случаях. Обращения в более поздние сроки после травмы были связаны с осложнениями – гематома и абсцесс печены в 8 (27,5%) случаях, с гемобилией – в 2 (7,4%) случаях. В этой группе больных в 6 (75%) случаях больные пролечены малоизвазивным пункционно-аспирационным методом. 137 После УЗИ и МСКТ с целью уточнения расположения гематомы в VIII сегменте печени ближе к передней брюшной стенки в 4 (50%) случаях произведена пункция и дренирование полости гематомы под контролем УЗИ. После проведенной операции в динамике размеры полости наблюдали по данным УЗИ и, при необходимости, МСКТ. Полость абсцесса была пунктирована и дренирована под контролем видеолапароскопии в 2 случаях. У 2 больных с гемобилией, причиной которой явилась гематома печени, произведена релапаротомия с ликвидацией полости гематомы. Заключение. Малоинвазивные методы диагностики и лечения при травмах печени у детей можно считать перспективным направлением детской хирургии. Особенно, когда травма печени осложняется очаговым поражением органа. Х.А. Акилов, Х.Н. Матякубов, Э.А. Ли Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкент, Узбекистан Тактика при холестатической желтухе у детей Актуальность. Холестатическая желтуха (ХЖ) – патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков. Холестатическая желтуха у детей характеризуется прогрессивным ухудшением состояния, холестатическим повреждением печени с разрушением печеночных балок и последующим развитием печеночной недостаточности. Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с ХЖ путем оптимизации хирургической тактики. Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 41 ребёнка с ХЖ за период 2005–2012 гг., из них врожденная кистозная трансформация общего желчного протока диагностирована у 26, желчнокаменная болезнь – у 10, эхинококковая киста печени – у 4. Всем детям проведено обследование согласно утвержденному стандарту. Принципиально важно начинать обследование с менее инвазивных методов. Как правило, первоначально выполняется УЗИ. 138 При необходимости возможно увеличение информативности МРТ и МСКТ с помощью контрастного усиления. В некоторых случаях, при недостаточной информативности неинвазивных методов исследования, выполняли РХПГ. Эти методы исследования практически не имеют противопоказаний и могут применяться во всех случаях. Результаты. При наличии врожденной кистозной трансформации общего желчного протока (n=26) выполнили следующие оперативные вмешательства: супрадуоденальный холедоходуоденоанастамоз наложили в 4 случаях; резекцию кисты холедоха с наложением гепатикоэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки – в 4 случаях; резекцию кисты холедоха с наложением гепатикоэнтероаностамоз с каркасным кольцом на выключенной по Ру петле тонкой кишки – в 18 случаях; наружное дренирование холедоха по Керру (в связи с перфорацией кисты холедоха) – в 1. При наличии желчнокаменной болезни (n=10) выполнили: традиционную холецистэктомию – 7 больных; ЭПСТ с удалением камней из общего желчного протока – в 3 случаях. При эхинококковых кистах печени произвели закрытуюя эхинококкэктомию с капитонажем (n=4). Катамнестическое обследование через 3 и 6 месяцев показало хорошие результаты у всех пациентов. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости всестороннего обследования детей с холестатической желтухой и индивидуализированного подхода к хирургической тактике в зависимости от причины обструкции, что позволяет улучшить результаты лечения. В.А. Арбошкин ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, Иркутск, Россия Разработка способа моделирования пострезекционной гипергликемии Цель исследования: разработка модели пострезекционной гипергликемии путем полной панкреатэктомии на кроликах. Материалы и методы. Исследование проведено на 24 кроликах, разделенных на две группы. У животных первой группы (n=6) выпол139 нили хирургическую модель сахарного диабета путем субтотальной резекции поджелудочной железы по методу В.Д. Чуракаева. Метод основан на последовательном отслоении ткани поджелудочной железы от сосудов, желчных протоков и прилегающих органов. Животным второй группы (n=18) моделировали пострезекционную гипергликемию по авторскому методу. Оперативное вмешательство заключалось в полном удалении селезенки, поджелудочной железы и предлежащего участка двенадцатиперстной кишки, наложении энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец однорядным швом. Течение пострезекционной гипергликемии оценивали по уровню глюкозы крови и морфологическим показателям. Результаты. При воспроизведении хирургической модели сахарного диабета по методу В.Д. Чуракаева у животных сразу после операции отмечали достоверное повышение уровня глюкозы по сравнению с исходным значением (11,95 (11,4–13,0) моль/л; 6,03 (5,7–6,4) моль/л; p=0,001829). Отметим, что в первой группе наблюдали плавное снижение и нормализацию уровня глюкозы без инсулинотерапии к 14 суткам – 6,8 (6,3–7,1) моль/л, что свидетельствует о гиперплазии и усилении функции оставшихся островковых клеток. У экспериментальных животных второй группы, оперированных по предложенному методу, уже через час, отмечали высокую гипергликемию – 26,2 (22,7–30,0) ммоль/л, которая имела стойкий характер. Несмотря на проводимую инсулинотерапию в дозе 0,4 ед/кг, через сутки наблюдения уровень глюкозы крови продолжал оставаться высоким – 23,7 (22,6–24,8) моль/л, и был достоверно выше чем в первой группе (p=0,000059). В группе 2 на вторые сутки после операции отмечали 100% гибель животных, на фоне высокого уровня глюкозы крови. При аутопсии у погибших животных признаков несостоятельности анастомоза, перитонита, кровотечения не выявлено. При морфологическом исследовании почек, печени, легких явлений шока не выявлено. Воспроизводимость модели составляет 100%. Выводы. Предложенный способ позволяет получить модель стойкой пострезекционной гипергликемии, по своим характеристикам наиболее полно соответствующую состоянию эндокринных нарушений после панкреатодуоденальной резекции, что дает возможность 140 использовать её для изучения способов коррекции эндокринных нарушений при панкреатэктомии. Н.У. Арипова, С.К. Матмуратов, А.Н. Набиев, В.Г. Лим Научный центр хирургии печени и желчевыводящих путей МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан Изменения обмена минералов при механической желтухе опухолевой этиологии Цель исследования: изучение влияния желчесорбции на минеральный обмен у больных механической желтухой (МЖ) опухолевого генеза. Материалы и методы. Исследовано 84 больных с механической желтухой злокачественной этиологии, которым была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). Мужчин было 55 (65,5%), женщин – 29 (34,5%). Для объективизации результатов были выделены две группы больных: в основной группе 43 (51,1%) больным проведена желчесорбция с помощью Навбахтита (больные принимали желчь после ее очищения от токсических и балластных веществ с помощью сорбента); контрольную группу составил 41 (48,9%) больной, которым желчесорбцию не проводили. В динамике после наложения ЧЧХС на 3, 6, 10 и 14 сутки изучали концентрации кальция и фосфора в крови и желчи. В механизме регуляции электролитного и, особенно, кальциевого обмена существенная роль принадлежит желчеобразовательной функции печени. Выделение натрия, калия и кальция с желчью зависит от интенсивности метаболических процессов в печени, ее функционального состояния, а также от содержания солей в организме. Пациенты обеих групп были сопоставимы по всем показателям. В большинстве случаев причиной механической желтухи явились опухоли головки поджелудочной железы (50%) и опухоли внепеченочных желчных протоков (34,5%). Результаты. Концентрация ионов кальция в сыворотке крови до наложения ЧЧХС варьировала в пределах 13,4–22,6 ммоль/л, в среднем составляя 17,9 ммоль/л, что в 6,8 раза превышало норму (2,1–2,6, Cypres diagnostics 2006), а в желчи из первых порций после ЧЧХС составляла в среднем 17,2±3,4 ммоль/л, что превышало норму в 2,1 раза (в норме 4-8 ммоль/л, Cypres diagnostics 2006). 141 Уровень фосфора в сыворотке крови и желчи был исходно выше нормы. Причем в сыворотке крови концентрация ионов фосфора была выше, чем в желчи, варьируя в пределах от 0,8 до 1,5 ммоль/л, в среднем составляя 1,0±0,3 ммоль/л (Cypres diagnostics 2006). В желчи, полученной из первых порций после ЧЧХС, концентрация фосфора в среднем составляла 0,66±0,2 ммоль/л (Cypres diagnostics 2006). У пациентов основной группы отмечали усиленное выделение кальция с желчью, вследствие чего снижалось его концентрация в сыворотке крови. Такой эффект желчесорбции сопровождался повышенным выделением билирубина с желчью и синтезом желчных кислот. Концентрация кальция в сыворотке крови больных контрольной группы имела тенденцию к накоплению, то есть полного восстановления энтерогепатической циркуляции кальция не наблюдали. С обменом кальция тесно связан обмен и циркуляция фосфора в биосредах организма. Поэтому при исследовании фосфора получены сопоставимые результаты. У больных контрольной группы концентрация фосфора в сыворотке крови была выше, чем в основной. При этом она превышала норму до конца наблюдений. У больных основной группы имело место нарастание концентрации фосфора в желчи, за счет чего концентрация фосфора в сыворотке крови снижалась. Это свидетельствует о восстановлении энтерогепатической циркуляции фосфора. Выводы. Восстановление энтерогепатической циркуляции кальция и фосфора обеспечивает их участие в желчеобразовании, а также повышение их концентрации в желчи, что подтверждает улучшение метаболических процессов в печени. Н.У. Арипова, И.Х. Магзумов, М.У. Арипова, В.Г. Лим Научный центр хирургии печени и желчевыводящих путей МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан Малоинвазивные методы лечения кист и абсцессов печени Актуальность. Больные с кистами и абсцессами печени часто подвергаются большим полостным операциям, которые потенциально несут в себе серьезные осложнения. Для диагностики и лечения заболеваний печени в современной гепатологии широко используют ультразвуковое исследование и компьютерную томографию. На сегодняш142 ний день без УЗИ, КТ и МРТ невозможно представить работу хирургов не только в плане диагностики, но и лечения заболеваний печени. Цель исследования: изучить возможности малоинвазивных операций в лечении полостных образований печени. Материалы и методы. В Научном центре хирургии печени и желчевыводящих путей с 2005 по 2011 г. находилось 28 больных с полостными образованиями печени, они были в возрасте от 18 до 62 лет, соотношение мужчин и женщин составило 1:2. Солитарные кисты печени были у 6 больных, амебные абсцессы печени – у 4 и нагноение остаточных полостей после эхинококкэктомии – у 18. Всем больным выполняли ультразвуковое исследование печени и, при необходимости, компьютерную томографию. Больным после установления диагноза под местной анестезией под контролем УЗИ производили чрескожно-чреспеченочную пункцию и дренирование полости печени. Для визуального контроля при прицельных чрескожных пункциях и для введения дренажей использовали ультразвуковые аппараты «Aloka SSD 630» с датчиком 3,5 МГц, «Logic 100α» c датчиком 3,5 МГц, и «Mindriy DP 6600» c датчиками 3,5–5,5–10 МГц. Обработку полости кисты осуществляли 5% раствором йода с последующей заливкой 10% р-м глицерина. Дренаж удаляли при отсутствии по нему отделяемого после контрольного ультразвукового исследования. Во всех случаях содержимое пунктируемых отграниченных жидкостных образований печени подвергали микробиологическому или биохимическому исследованию. Результаты. В динамике после катетеризации полостных образований печени в различные сроки наблюдали сокращение остаточных полостей. В послеоперационном периоде полость абсцесса или остаточную полость (после эхинококкэктомии) промывали растворами антисептиков и антибиотиков. При данном методе лечения полостных образований печени остаточные полости закрывались в среднем на 20±12 сутки, что позволяло проводить раннюю реабилитации больных с минимальным операционным риском. У 2 больных дренирование осуществляли в течение 35 суток по причине отсутствия явных ультразвуковых признаков сокращения полости кисты. В случаях обтурации дренажа густым отделяемым из полости кисты, требовалось его многократное промывание для сохранения дренажной функции. 143 Дренаж не функционировал у 2 больных в связи с его перегибом и дислокацией из полости кисты, что потребовало редренирования. У 2 пациентов на 7-е сутки развился реактивный плеврит, который был купирован консервативно. Выводы. Чрескожно-чреспеченочный метод лечения полостных образований печени является наиболее оптимальным способом у данной категории больных. Н.У. Арипова, С.К. Матмуратов, А.Н. Набиев Научный центр хирургии печени и желчевыводящих путей МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан Электролитный обмен при наружном дренировании желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии Нарушения функционального состояния печени при циррозах, токсичных поражениях, потерях желчи через наружный желчный свищ вызывают существенные изменения фосфорно-кальциевого обмена, в тяжелых случаях сопровождающиеся размягчением костей и другими явлениями остеомаляции. Цель исследования: изучение характера изменения фосфорнокальциевого обмена при наружном дренировании желчного протока у больных опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) в динамике. Материалы и методы. Было обследовано 37 больных с механической желтухой (МЖ) злокачественной этиологии, которым с целью обеспечения медленной дозированной декомпрессии билиарной системы выполняли чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС). Концентрацию ионов кальция и фосфора в сыворотке крови и желчи определяли стандартным набором реактивов от Cypres diagnostics. Результаты. Исходная концентрация кальция и фосфора в крови составляла 8,5–11,5 и 2,5–5,0 ммоль/л соответственно. Начиная с 3 по 6 сутки после наложения ЧЧХС концентрация ионов кальция в сыворотке крови имела тенденцию к увеличению (в среднем составляя 19,0±0,16 ммоль/л). В желчи отмечали ее снижение (в сред144 нем – 14,2±0,13÷12,6±0,18 ммоль/л) (P<0,001). В последующем отмечали постепенное снижение концентрации ионов кальция как в сыворотке крови, так и в желчи. На 14-е сутки концентрация их в сыворотке крови и желчи в среднем составляла 12,6±0,10÷8,2±0,15 (P<0,001) ммоль/л. Аналогично изменялся и уровень фосфора в сыворотке крови. На 3-и сутки наблюдения отмечали незначительное повышение концентрации фосфора в сыворотке крови (среднее значение составляло 1,6±0,06 ммоль/л). На 6-е сутки концентрация фосфора значительно возрастала, превышая норму в 2,4 раза (в среднем – 3,5±0,1 ммоль/л) (P<0,001). В последующем на 10-е и 14-е сутки наблюдения концентрация фосфора в сыворотке крови имела тенденцию к снижению (в среднем до 2,6±0,2-2,2±0,1 ммоль/л) (P<0,001). За весь период наблюдения полной нормализации концентрации фосфора в сыворотке крови не наблюдали. На 3-и сутки после ЧЧХС концентрация фосфора в желчи была выше, чем в исходном состоянии (в среднем составляя 2,0±0,4 ммоль/л) (P<0,01). На 6-е сутки отмечали снижение этого показателя (в среднем до 0,33±0,02 ммоль/л). В последующие сроки наблюдения данный показатель имел тенденцию к увеличению и на 14-е сутки в среднем составлял 0,53±0,03 ммоль/л. Выводы. При длительном желчеистечении через наружный дренаж наблюдается потеря ионов кальция и фосфора с желчью, что требует восполнения недостатка электролитов путем введения препаратов или восстановлением поступления желчи в желудочно-кишечный тракт. С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, Д.М.Яковлева, К.В. Семенцов ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия Результаты хирургического лечения метастатического колоректального рака Колоректальный рак занимает ведущие позиции среди онкологических заболеваний органов брюшной полости и составляет 14,6%. Около 70% больных во время установления первичного диагноза имеют III–IV стадию заболевания, а 25% пациентов на момент выявления уже имеют вторичные изменения в печени. 145 Цель исследования: улучшение результатов лечения больных колоректальным раком с метастастатическим поражением печени. Материалы и методы. За 2009–2011 годы в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и клинике военно-морской и госпитальной хирургии Военномедицинской академии находилось на лечении 19 больных (женщин – 9 (47,4%), мужчин – 10 (52,6%), средний возраст 52 года) по поводу метастатического поражения печени на фоне колоректального рака. Ранее все пациенты оперированы в различных стационарах города Санкт-Петербурга и области по поводу злокачественных новообразований ободочной или прямой кишки. Во время первичного оперативного вмешательства у 12 больных выявлено метастатическое поражение печени, в связи с чем, они получили системную паллиативную химиотерапию (ПХТ) по различным схемам (FOLFOX, DEGRAMON, MEYO). У 3 пациентов на фоне ПХТ диагностировано прогрессирование заболевания. Результаты. По поводу метастатического рака печени оперировано 19 пациентов, которым выполнены различные объемы оперативных вмешательств: левосторонняя гемигепатэктомия – у 4 пациентов, правосторонняя гемигепатэктомия – у 2, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия – у 5, атипичные резекции печени – у 4, энуклеация метастазов в сочетании с резекцией – у 2, эксплоративная лапаротомия – у 2 пациентов. Все пациенты, кроме перенесших эксплоративную лапаротомию, находятся под динамическим наблюдением. У 1 больной после правосторонней гемигепатэктомии выявлено прогрессирование метастазов печени в оставшейся левой доле. Пациентка повторно оперирована, выполнена атипичная резекция III сегмента оставшейся левой доли печени. В настоящее время данных за рецидив заболевания не выявлено. Выводы. При резектабельных метастазах колоректального рака в печень целесообразно проводить хирургическое лечение. При выявлении метастатического поражения печени при колоректальном раке и стабильном состоянии больного целесообразно выполнение симультанного оперативного вмешательства, направленного на устранение 146 первичного очага и в оптимальном объеме резекции печени. При невозможности выполнения симультанного оперативного вмешательства возможно проведение двухэтапного оперативного лечения. С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, Д.М. Яковлева, К.В. Семенцов ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия Случай лечения осложненной формы метастатического рака печени Пациентка Т. 35 лет поступила в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 23.06.09 г. с диагнозом: кишечное кровотечение. В анамнезе у больной хронический вирусный гепатит С, в 2001 г. тотальная колэктомия по поводу аденокарциномы слепой кишки на фоне диффузного семейного полипоза толстой кишки. Во время первого оперативного вмешательства диагностирован метастаз в правую долю печени. Размер в выписных документах не указан. В лечебном режиме получила шесть курсов системной химиотерапии FOLFOX. С осени 2008 г. беспокоили периодически возникающие боли и пальпируемое новообразование с тенденцией к увеличению в правом подреберье. Больная истощена, вечером температура тела повышается до 39ºС. При обследовании данных за кровотечение не выявлено: по данным ФКС – полипы верхнеампулярного отдела прямой кишки без признаков кровотечения, ФГДС – хронический атрофический гастрит. При УЗИ органов брюшной полости выявлено кистоподобное образование правой доли печени 25 см в диаметре. По данным МСКТ органов брюшной полости: жидкостное новообразование правой доли печени с кальцинированными стенками, выполняющее всю ее правую долю, осумкованная жидкость по контуру правой доли печени. Анализы крови при поступлении: Нb – 119 г/л, Еr – 4,33х 10¹² /л, Lе – 5,7х109 /л, п/я – 1, сегм/я – 64, эозинофилы – 1, лимфоциты – 24, моноциты – 10, СОЭ – 27, амилаза – 64у/л, глюкоза – 4,72 ммоль/л, мочевина – 4,1 ммоль/л, общий белок – 72 г/л, креатинин – 68 ммоль/л, АСТ – 18 у/л, АЛТ – 13 у/л, общий билирубин – 14,2 ммоль/л. Прокальциотонин в сыворотке крови – 0,71 нг/мл. Транскутанное дренирование под ультразвуковой навигацией оказалось неэффективно. Больная оперирована (6.07.09): новообразование занимает IV, V, VI, VII и VIII сегменты печени. Оставшиеся, не вовлеченными в процесс I, II, III сегменты увеличены, составляют около 30%. Резекция печени не выполнима в 147 связи с нестабильной интраоперационной гемодинамикой. Из зоны распада новообразования эвакуирован 1 л гнойного содержимого, выполнено дренирование полости абсцесса, стенка его взята для гистологического исследования (метастаз низкодифференцированной аденокарциномы ободочной кишки). Послеоперационный диагноз. Рак слепой кишки Т3N0М1. Состояние после тотальной колэктомии от 2001 г. Метастаз в правую долю печени, осложненный распадом. В послеоперационном периоде из полости абсцесса до 200 мл сукровичного отделяемого, гипертермия до 39ºС гектического характера, прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность. Больная получала инфузионно-дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, энтеральное и парэнтеральное питание. На 10-е сутки послеоперационного периода выполнена контрольная МСКТ: полость деструкции в правой доле печени, размерами 48х132х97 см, поддиафрагмальный абсцесс справа, размерами 43х82х96 см, минимальный гидроторакс справа. В связи с неудовлетворительным оттоком по дренажу из полости абсцесса на 11-е сутки под контролем УЗ-навигации выполнена постановка дополнительного дренажа в полость абсцесса. Посев отделяемого (acenetobacter baumannii 10х6, S. aureus 10x6, enterococcus spp. 10x5). К 21-м суткам послеоперационного периода температура тела субфибрильная, состояние пациентки стабилизировалось. После предоперационной подготовки в условиях ОХР 13.08.09 г. больной выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Послеоперационное течение заболевания осложнилось правосторонним экссудативным плевритом, производили неоднократные пункции правой плевральной полости с эвакуацией гидроторакса. Пациентка выписана на 20-е сутки в удовлетворительном состоянии. От предложенной на тот момент схемы химиотерапии больная воздержалась. При контрольном исследовании 10.06.11 г. по данным СКТ выявлено 2 опухолевых узла во II и III сегменте оставшейся левой доли печени. 11.07.11 г. проведено оперативное лечение. Интраоперационно выявлены опухолевые узлы в левой доле печени, опухоль в области сформированного ранее илеосигмоанастомоза. Выполнена атипичная резекция II–III сегментов печени, резекция илеосигмоанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 13 сутки после операции. Больная находится под курацией до настоящего момента. По данным проведенного обследования данных за прогрессирование заболевания не выявлено. 148 В.И. Белоконев, А.К. Хасензянов, В.В. Керемет, С.Б. Ефимова, С.И. Стегунин, И.П. Буханов, П.Б. Порцуф ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Самара, Россия Посттравматический панкреонекроз у ребенка с гемофилией А Травма поджелудочной железы является одной из причин развития острого панкреатита. Развитие патологии на фоне тяжелых фоновых заболеваний всегда ухудшает исход заболевания. Больной Я., 14 лет, житель Похвистневского района Самарской области был госпитализирован в Детскую больницу №1 с жалобами на сильные боли в животе. Из истории жизни установлено, что больной страдает гемофилией А (дефицит VIII фактора). При выяснении истории заболевания со слов матери и самого ребенка, накануне обращения за помощью, помогал передвинуть письменный стол. При физической нагрузке почувствовал резкую боль в правом подреберье, которая стала быстро усиливаться. Вначале больной был доставлен в больницу по месту жительства, а оттуда переведен в детское областное гематологическое отделение. При обращении состояние ребенка средней степени тяжести. При УЗИ в подпеченочном пространстве обнаружено гиподенсное образование диметром около 10 см, которое расценено как гематома. В правой плевральной полости обнаружен выпот. Начата консервативная терапия с включением антигемофильного фактора свертывания крови VIII – препарата Когенэйт ФС. Хотя показатели эритроцитов стабилизировались состояние ребенка не улучшилось, а стало прогрессивно ухудшаться. Появилось вздутие живота, тошнота, рвота, лейкоцитоз (с палочкоядерным сдвигом влево), резкое повышение амилазы крови, ребенок стал загружаться. 18.07.2011 г. во время консилиума было принято решение о выполнении операции. При плевральной пункции справа удалено до 500 мл геморрагичекого экссудата. После лапаротомии в брюшной полости обнаружены до 1000 мл геморрагического экссудата, в забрюшинном пространстве в проекции головки поджелудочной железы, нижнегоризонтального отдела ДПК и брыжейки правой половины ободочной кишки выявлена напряженная гематома объемом более 100 мл, имбибиция окружающих тканей, панкреонекроз головки и тела ПЖ (железа отечная, грязно-серого цвета, без четких границ зон демаркации некроза), осложненный распространенной парапанкреатической флегмоной по правому, левому боковым каналам и по брыжейке ободочной кишки. После удаления забрюшинной гематомы было установлено, что стенка ДПК резко истончена, серозная оболочка ее напоминает «булыжную мостовую», а парапанкреатическая флегмона распространялась справа 149 и слева до малого таза. В сложившейся ситуации было принято решение о выполнении субтотальной колэктомии, которая позволила полностью устранить флегмону забрюшинного пространства, раскрыть все отделы ПЖ и полость в зоне расположения гематомы. Операция была завершена сквозным дренированием зоны расположения ПЖ трубками и дренажами из перчаточной резины, дренированием малого таза и формированием концевой илеостомы, которая была выведена в левой паховой области в проекции сигмовидной кишки, что позволило бы в дальнейшем закрыть свищ малоинвазивным способом. Операцию проводили под прикрытием вышеуказанного антигемофильного препарата, переливания плазмы и эритроцитарной массы. Интраоперационно и в дальнейшем кровотечений у больного не было. Послеоперационный период протекал тяжело. Явления панкреатита постепенно купировались. Обращало на себя внимание, что деструкции ПЖ с образованием гнойных секвестров и выделений их по сквозным дренажам не было. Парез кишечника разрешился, стала функционировать илеостома, живот опал, было начато питание больного. Однако на 20 сутки после операции на фоне массивной антибактериальной терапии развилась клиника псевдомембранозного энтерита и на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности наступила смерть больного. При патологоанатомическом исследовании установлено, что явления панкреатита были купированы, но имели место выраженные дистрофические изменения во всех органах, преимущественно в сердце. В.И. Белоконев, И.П. Буханов, И.М. Есмейкин, А.В. Николаев, О.И. Кочетков ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Самара, Россия Эволюция подходов к выполнению оперативных вмешательств у больных с панкреонекрозом Неудовлетворенность результатами у больных с панкреонекрозом (ПН) постоянно побуждает к пересмотру техники хирургического лечения данной патологии. Цель исследования: обосновать возможные варианты техники хирургического лечения больных с ПН в зависимости от стадии заболевания. Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 121 пациента, оперированного по поводу ПН тяжелого течения. В 150 стадии панкреатогенной токсемии оперирован 51 (42,1%) больной, панкреатогенного инфильтрата – 4 (3,3%), гнойных осложнений – 66 (54,5%). В процессе поиска эффективного лечения больных с ПН были пройдены несколько этапов. На первом этапе применяли широкую лапаротомию, дренирование сальниковой сумки в зоне ПН слепыми дренажами и окончательно закрывали брюшную полость (БП). На втором этапе, из-за неэффективности слепых дренажей, перешли на сквозное дренирование сумки с окончательным дренированием БП. На третьем этапе после дренирования сальниковой сумки сквозными дренажами стали закрывать брюшную полость одним из вариантов лапаростомии. Пункционные способы лечения применяли только при формировании кист поджелудочной железы. При операциях у больных с ПН непосредственное вмешательство на ПЖ проводили только при четко выраженной в ней зоны демаркации некроза. Изменение подходов в технике операций у больных с ПН способствовало поэтапному улучшению результатов лечения. Однако их оценка показала, что и они могут быть улучшены. Так, в стадию панкреатогенной токсемии показаниями к операции является необходимость дренирования жидкостных панкреатогенных образований (ЖПО) в сальниковой сумке, брюшной полости и забрюшинном пространстве. Открытые операции, выполняемые у больных показали, что какие-либо вмешательства собственно на ПЖ в сроки до 7 суток не требуются. Панкреатогенные жидкостные образования еще стерильны, а поэтому подлежат дренированию и удалению. Однако при больших объемах ЖПО пункционные способ неэффективны. Поэтому кроме традиционной лапаротомии, для дренирования ЖПО стали применять широкое дренирование забрюшинного пространства внебрюшинными поясничными доступами по В.Н. Шевкуненко. Причем при выполнении правостороннего доступа на уровне паховой области вскрывали брюшину и через образовавшееся отверстие дренировали брюшную полость. Наблюдения за 4 больными показали высокую эффективность данного способа, способствующего их излечению. В стадию гнойных осложнений практически неразработанной остается проблема лечения больных с панкреатогенными флегмонами с распространением по забрюшинному пространству по правому и левому боко151 вым каналам, на брыжейку ободочной кишки (ОК). Летальность при таких осложнениях ПН по данным И.И. Затевахина с соавт. (2008) достигает 100%. Наши исследования показали, что изменения в ОК при ПН носят весьма специфический необратимый характер. При возникновении свищей в ОК изолированная резекция пораженного участка с формированием колостомы незначительно улучшает результаты, тогда как субтотальная колостома, выполненная у 14 больных позволила купировать ПН и добиться их выздоровления. Результаты. Летальность в проведённом исследовании было представлена следующим образом: в стадию панкреатогенной токсемии (n=51) 35,3% (18 больных); в стадию панкреатогенного инфильтрата (n=4) – 25% (1 больной); в стадию гнойных осложнений (n=66) – 28,8% (19 больных). Общая летальность составила 31,4%. Заключение. У больных с ПН объем выполняемых операций зависит от стадии заболевания. Соблюдение этого принципа будет способствовать дальнейшему улучшению результатов лечения. Н. Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, С.Э. Арутюнов, И.В. Тесленко, М.В. Клименко, А.А. Щегельский Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина Применение миниинвазивных вмешательств в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом За последние десятилетия заболеваемость острым панкреатитом увеличилась более чем в 2 раза и превышает 25% в структуре острых хирургических заболеваний. Среди общего количества пациентов панкреонекроз составляет около 25–7% и сопровождается высокой летальностью. Цель исследования: разработка тактики лечения больных с острым деструктивным панкреатитом с применением миниинвазивных оперативных вмешательств. Материалы и методы. В хирургических отделениях Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова с 2006 по 2011 г. на лечении находилось 3124 больных острым панкреатитом различной степени тя152 жести. В работе представлены результаты хирургического лечения 447 больных острым панкреатитом. Возраст больных колебался в пределах от 19 до 83 лет. Женщин было 155 (34,7%), мужчин – 292 (65,3%). Методы исследования включали общеклинические, а также инструментальные: УЗИ, ЭРХПГ, СКТ и МРТ с болюсным контрастным усилением. Результаты компьютерной томографии оценивали по классификации Balthazar с индексом CTSI. Для определения инфицирования и тяжести панкреонекроза применяли тонкоигольную биопсию, определение уровня прокальцитонина в крови. Результаты. Острые жидкостные скопления наблюдали у 151 (33,8%) больного; постнекротические (панкреатические и парапанкреатические) жидкостные скопления – у 98 (21,9%); постнекротические псевдокисты – у 37 (8,3%); панкреатические абсцессы – у 56 (12,5%); распространенный инфицированный панкреонекроз – у 104 (23,3%) больных. При накоплении токсичного экссудата в ферментативную фазу развития острого панкреатита и развитии острых жидкостных скоплений сальниковой сумки выполнено 237 (53,0%) миниинвазивных видеолапароскопических вмешательств: диагностическая видеолапароскопия, санация и дренирование брюшной полости – у 104 (43,9%) больных, контактная холецистостомия – у 58 (24,5%) больных, санация и дренирование сальниковой сумки – у 24 (10,1%), дренирование сальниковой сумки, контактная холецистостомия – у 23 (9,7%), холецистолитотомия, холецистостомия – у 18 (7,6%), лапароскопическое вскрытие и дренирование ложной кисты поджелудочной железы – у 10 (4,2%) больных. У пациентов с билиарным панкреатитом на фоне холедохолитиаза выполняли срочную ЭРХПГ, ЭПСТ произведена у 10 (2,2%) пациентов с микрохоледохолитиазом и у 13 (2,9%) с вклиненным конкрементом. В фазу инфекционных осложнений выполняли следующие вмешательства: миниинвазивная некрэктомия с видеоскопическим ретроперитонеальным доступом – у 12 (2,7%), вскрытие и дренирование панкреатического абсцесса под УЗ-контролем – у 9 (2,0%), вскрытие и дренирование инфицированной псевдокисты под УЗ-контролем – у 13 (2,9%), люмботомия – у 14 (3,1%), минилапаротомия – у 18 (4,0%) больных. 153 При развитии гнойно-септических осложнений острого панкреатита открытые оперативные вмешательства с некрэктомией и дренированием сальниковой сумки выполнены у 106 (23,7%) больных. Программированные релапаротомии с дополнительной санацией гнойных очагов произведены у 38 (8,58%) больных: в 2 этапа выполнены у 21 (4,7%), в 3 этапа – у 17 (3,8%) больных. 2–3-хэтапные операции после лапароскопического дренирования сальниковой сумки и брюшной полости выполнены 19 (4,3%) пациентам. Послеоперационная летальность составила 14,5% (65 больных). Причиной послеоперационной летальности чаще всего являлись: забрюшинная флегмона и интоксикация – у 31 (47,7%) больного, полиорганная недостаточность – у 13 (20,0%), некротический парапанкреатит, интоксикация – у 11 (16,9%) больных. В процентном отношении, 70–75% миниинвазивных вмешательств выполнены с 2009 по 2011 г., при этом 65–70% открытых вмешательств – с 2006 по 2008 г., что позволило при сравнении результатов лечения за данные отрезки времени выявить уменьшение числа осложнений на 9,5%, снижение летальности – на 8,4%. Выводы. Широкое применение миниинвазивных вмешательств в дифференцированном подходе к лечению больных с острым деструктивным панкреатитом позволило уменьшить число осложнений на 9,5%, летальность – на 8,4%. А.П. Власов, С.Г. Анаскин, П.А. Власов, С.В. Тингаев, Г.Р. Рахметуллова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия Оптимизация терапии при остром панкреатите и ее мониторинг Цель исследования: изучение эффективности антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола при остром панкреатите в зависимости от времени назначения. Материалы и методы. В основу работы положены экспериментальные исследования на собаках (опытная группа, n=24) и клинические наблюдения (основная группа, n=46). Взрослым беспородным собакам моделировали острый панкреатит. В контрольные сроки проводили релапаротомию, биопсию ткани поджелудочной железы, кишечника, осуществляли забор крови. В послеоперационном периоде 154 проводили инфузионную терапию с использованием солевых растворов и раствора глюкозы. Также животным опытной группы дополнительно вводили ремаксол (15 мл/кг) внутривенно однократно один раз в сутки. Больным острым панкреатитом основной группы базисную терапию дополняли ежедневными введениями 400,0 мл раствора ремаксола. Результаты. Эксперименты показали, что при моделированной патологии у животных возникали существенные расстройства гомеостаза, сопряженные с нарушением липидного метаболизма, что зарегистрировано по количественным и качественным изменениям липидного состава. Установлены значительные изменения липидного состава плазмы крови и эритроцитов, что сопровождалось интенсификацией процессов липопереокисления и повышением активности фосфолипазы А2. Установлено, что выраженность воспалительных явлений в брюшной полости, кишечнике и ткани поджелудочной железы сопряжена с дислипидными явлениями в их тканевых структурах, они коррелируют с интенсивностью процессов перекисного окисления липидов, активностью фосфолипазы А2 и изменением некоторых липидных фракций плазмы крови и эритроцитов. Полученные данные позволяют утверждать о возможности применения таких показателей как содержание свободных жирных кислот, лизофосфолипидов, малонового диальдегида и активность фосфолипазы А2 плазмы крови и эритроцитов в качестве диагностических маркеров выраженности воспалительного процесса, и соответственно, эффективности терапии. На основе этих показателе разработан интегральный оценочный показатель – индекс хаотропности. Установлена корреляционная зависимость динамики выбранных показателей с изменениями уровня токсических субстанций. Включение ремаксола в комплексную терапию способствовало уменьшению выраженности расстройств гомеостаза. Это проявлялось в уменьшении выраженности интоксикационного синдрома, в коррекции липидного метаболизма. В целом эффективность терапии подтверждалась динамикой выбранных показателей липидного обмена и предложенного индекса хаотропности. Эффективность терапии во многом зависела от времени ее назначения. При выраженной интенсификации процессов липопероксидации результативность ремаксола уменьшалась. 155 Проведенные клинико-лабораторные исследования у группе экспериментальных животных, а также в группе больных острым панкреатитом подтвердили диагностическую ценность предложенных прогностических критериев. Оценка в динамике уровня показателей липидного метаболизма плазмы крови и эритроцитов, расчетных значений индекса хаотропности с достаточно высокой степенью достоверности показала характер течения заболевания и эффективность лечения. Применение реамберина в комплексной терапии острого панкреатита привело к более высокому темпу коррекции расстройств гомеостаза, что внесло определенный вклад в лечение. Отмечена сопряженность динамики клинико-лабораторных показателей с предложенными диагностическими (прогностическими) маркерами. Выводы. 1. Показатели липидного состава плазмы крови и эритроцитов с достаточной степенью объективности отражают характер воспалительного процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите и могут быть применены в клинической практике. 2. Применение антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола при остром панкреатите патогенетически обосновано. Наибольшая его эффективность отмечается при своевременном назначении и определяется интенсивностью процессов липопероксидации. А.А. Глухов, В.В. Новомлинский, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко Институт хирургической инфекции ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития России, Воронеж НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Воронеж-1» ОАО «РЖД», Воронеж, Россия Применение малоинвазивных технологий под УЗ-контролем в лечении больных с абсцессами печени Цель исследования: изучение эффективности использования малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования у больных с бактериальными абсцессами печени. Материалы и методы. По поводу абсцессов печени пролечено 76 пациентов в возрасте от 19 до 77 лет, мужчин было 54 (71,1%), 156 женщин – 22 (28,9%). Одиночные абсцессы печени наблюдались в 64 (84,2%) случаях, билобарные – в 5 (6,6%) наблюдениях и множественные – у 7 (9,2%) пациентов. Размеры абсцессов варьировали в пределах от 18 до 192 мм в диаметре, объем – от 3,0 до 380,0 мл. Абсцессы диаметром до 3,0 см наблюдали у 22 (28,9%) пациентов; от 3,0 до 6,0 см – у 35 (46,1 %); от 6,0 до 10,0 см – у 11 (14,5%); более 10,0 см – у 8 (10,5%). Правосторонний плеврит с объемом выпота до 445 мл при абсцессах правой доли печени был выявлен в 6 случаях. Основную группу составили 53 (69,7%) пациента с абсцессами печени в лечении которых использовали чрескожный пункционный и пункционно-дренажный методы с последующей санацией гнойных полостей, согласно разработанным оригинальным методам; контрольную – 23 (30,3%) пациента, в лечении которых применяли открытые методы оперативных вмешательств (вскрытие и дренирование абсцессов трансабдоминальным доступом). Результаты и их обсуждение. В основной группе, когда объем полости абсцесса не превышал 40 мл, в 4 (10,5%) случаях пункционное вмешательство оказалось достаточным для редукции клинических проявлений гнойной интоксикации. Аспирация содержимого полости абсцесса была выполнена однократно у 5 (9,4%) больных, проведено два пункционно-аспирационных вмешательства – у 7 (13,2%), для полноценной санации абсцессов печени потребовалось их дренирование с последующим промыванием растворами антисептиков – у 26 (49,1%). Два дренажа было установлено для адекватной санации в полость абсцесса в 15 (28,3%) случаях. Трехмерная реконструкция УЗ-изображения позволила выбирать наиболее безопасные пункционные траектории и оптимальное позиционирование дренажа в полость абсцесса. Дренирование абсцессов было использовано в качестве предоперационной подготовки у 10 (18,9%) пациентов. В последующем, этим больным проведено оперативное лечение: вскрытие и дренирование оставшихся абсцессов печени. Выводы. 1. Пункционная санация абсцессов печени является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяющим улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию и снизить риск послеоперационных осложнений. 157 2. При абсцессах печени объемом до 40,0 мл их санация может быть выполнена одно- или двукратной тонкоигольной пункцией с последующей поэтапной антибактериальной и противовоспалительной терапией. 3. Гнойные полости печени, объем которых превышает 40,0 мл, требуют установки одного или двух дренажей для введения антисептических растворов и удаления гнойного содержимого. При этом трехмерная реконструкция УЗ-изображения позволяет сократить протяженность пункционной траектории и сделать ее более безопасной. В.М. Демидов, С.М. Демидов Одесский Национальный медицинский университет, Одесса, Украина Применение современных миниинвазивных технологий в лечении больных с острым панкреатитом Лечение больных с острым панкреатитом (ОП) представляет собой не до конца решенную задачу. Частыми являются случаи летальных исходов больных с ОП. Среди причин, вызвавших летальные исходы, выделяют позднюю/недостаточную диагностику, а также неверно выбранную тактику лечения. Продолжается активная дискуссия представителей ведущих хирургических школ относительно тактических установок лечения данных больных. Мы являемся сторонниками активно-выжидательной тактики ведения больных с ОП, ориентируемся не на время, прошедшее с начала развития заболевания, а на степень тяжести клинического состояния больных, выраженность симптомов и т.д. Цель исследования: определение эффективности эндоваскулярного лечения больных ОП средней степени тяжести. Материалы и методы. В период 2010–2011 гг. в хирургическом отделении №10 г. Одессы наблюдали и лечили 41 больного с ОП. Окончательный диагноз выставлен после комплексного клиниколабораторного исследования: УЗИ, обзорной и рентгенконтрастной рентгенограммы области поджелудочной железы (ПЖ), биохимического исследования крови, оценки индексов эндотоксикоза. 158 У всех больных диагностировали ОП средней степени тяжести. Пациенты были разделены на две группы. Больным 1-й группы (n=29) применяли общепринятую тактику массивной инфузионной терапии: в/в введение цитостатиков, антибиотиков, ингибиторов ферментов, Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, дезагрегационную терапию. Пациентам 2-й группы (n=12) дополнительно к обязательному лечению внутриартериально вводили сандостатин и даларгин в течение 5–9 дней. Внутриартериальное введение осуществляли с помощью рентгеноэндоваскулярных (РЭВ) методов диагностики и лечения на аппаратах «Siemens», «Tridoros» (доза облучения 65–90 мкВт, MAS – 100 мА/с, время общей экспозиции – 10–15 мин, на один снимок – 0,5 с). Для этого осуществляли суперселективную катетеризацию (катетер типа «кобра» или «крючок») чревного ствола. После диагностического рентгенконтрастирования сосудов ПЖ выполняли внутриартериальную доставку сандостатина (0,003 г) и даларгина (0,002 г) к пораженной ПЖ при помощи автоматического шприца «Инфузомат». Результаты. Течение ОП у всех больных характеризовалось выраженным болевым синдромом, значительной эндогенной интоксикацией с нарушением функции жизненно важных органов. Отмечали значительное нарушение экзокринной функции ПЖ и высокий уровень эндотоксикоза. У всех больных была выявлена свободная жидкость в парапанкреатической, параколической и паранефральной пространствах. Под влиянием традиционного лечения с преимущественным в/в введением препаратов интенсивность болевого синдрома стихла в течение 7–9 дней. У большинства пациентов 1-й группы болевой синдром практически был ликвидирован. У 8 (72,7%) пациентов 2-й группы болевой синдром стих на 5–6-й день, у 3 пациентов на 7–8-й день. Уровень интоксикации у пациентов 2-й группы уменьшался значительно быстрее, чем у пациентов 1-й группы. Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о значительной эффективности использования внутриартериального введения сандостатина и даларгина при лечении ОП. Существенное повышение эффективности лечения достигается непосредственной доставкой 159 лекарственного препарата к участку поражения ПЖ. При этом, учитывая прямой путь доставки его к железе, достигается возможность применения меньших доз препарата. Применение РЭВ методов лечения больных ОП средней степени тяжести является эффективным и нивелирует возможность развития осложнений. М.Д. Джураев, О.Н. Нематов Республиканский онкологический научный центр МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан Оценка функционального состояния печени до и после масляной химиоэмболизации печеночной артерии при гепатоцеллюлярной карциноме, развившейся на фоне цирроза Цель исследования: улучшить функциональное состояние печени при гепатоцеллюлярной карциноме, развившейся на фоне цирроза, путем масляной химиоэмболизации печеночной артерии (МХЭПА). Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ истории болезни 49 больных находившихся в абдоминальном отделении РОНЦ МЗРУз с 2005 по 2011 г. с диагнозом гепатоцеллюлярная карцинома, развившаяся на фоне цирроза печени. Больные были в возрасте от 22 до 68 лет. Мужчин в исследовании было 35 (71,4%), женщин – 14 (28,6%). Опухоль локализовалась в правой доле печени в 33 (67,3%) случаях, в левой доле – в 16 (32,7%) случаях. По градации ТNM: Т3N0М0 - 9 (18,4%) больных, Т3N1М0 – 14 (28,6%) больных, Т4N0М0 – 15 (30,6%), Т4N1М0 – 11 (22,4%). У всех больных имелся сопутствующий цирроз печени, который клинически относился к классу А и В по Child-Pugh 14:35 соответственно (28,6%:71,4%). Всем больным произвели селективную масляную химиоэмболизацию печеночной артерии с использованием препаратов Доксорубицин ОД 50–100 мг на Липиодоле (Франция) 5–15 мл и проводили динамическую гепатосцинтиграфию с радиофармпрепаратом 99m Tc Brom MESIDA, активностью 5 мКи до и 3 недели спустя после МХЭПА. Результаты. До МХЭПА при радиоизотопном исследовании нормальные показатели функции печени (зона напряжения) выявлены 160 у 5 (10,2%) больных, угнетение функции печени I степени обнаружено у 16 (32,7%) больных, угнетение функции печени II степень – у 28 (57,1%) больных. Исследование функционального состояния печени спустя 2 недели после МХЭПА показало, что нормализация показателей функции печени произошла у 9 (18,4%) больных. Отмечали превалирование числа пациентов с I степенью угнетения функции печени – 29 (59,2%) больных. Больных со II степенью угнетения функции печени выявлено 11 (22,4%). Выводы. После МХЭПА при гепатоцеллюлярной карциноме, развившейся на фоне цирроза печени, отмечается улучшение функционального состояния печени за счет улучшения перфузии артериальной крови противоположной доли печени после перераспределения кровотока. М.Д. Джураев, О.Н. Нематов Республиканский онкологический научный центр МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан Прогностическое значение альфа-фетопротеина в лечении гепатоцеллюлярной карциномы Цель исследования: изучить прогностическую роль альфафетопротеина (АФП) при прогнозировании возобновления роста гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) после однократной масляной химиоэмболизации печеночной артерии (МХЭПА). Материалы и методы. В абдоминальном отделении РОНЦ МЗРУз с 2005 по 2011 г. 49 больным с диагнозом первичный рак печени, развившийся на фоне цирроза, проведена химиоэмболизация печеночной артерии доли, пораженной опухолью. Больные были в возрасте от 22 до 68 лет. Мужчин было 35 (71,4%), женщин – 14 (28,6%). Опухоль локализовалась в правой доле печени в 33 (67,3%) случаях, в левой доле – в 16 (32,7%). Массивную форму роста наблюдали у 31 (63,3%) больного, узловую форму – у 18 (36,7%) больных. По градации ТNM: Т3N0М0 – 9 (18,4%), Т3N1М0 – 14 (28,6%) больных, Т4N0М0 – 15 (30,6%), Т4N1М0 – 11 (22,4%). У всех больных имел место сопутствующий цирроз печени, который клинически относился к классу А и В по Child161 Pugh (14:35/28,6%:71,4%). Всем больным произведена селективная масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием препаратов Доксорубицин ОД 50–100 мг на Липиодол (Франция) 5– 15 мл. Проводили динамическое изучение показателей АФП до и после МХЭПА на 5, 10, 20 и 30 сутки. Результаты. До МХЭПА средние показатели АФП составили 206,1+0,3 мкг/л; на 5 сутки после МХЭПА – 187,9+0,21 мкг/л; на 10 сутки – 79,4+0,1 мкг/л; на 20 сутки – 12,35+0,21 мкг/л. Нормализацию этого показателя отмечали у 37 (75,5%) больных на 20 сутки после МХЭПА. Начиная с 20 суток после МХЭПА, отмечали постепенное повышение уровня АФП, и к 30 суткам он составил 25,9+0,4 мкг/л. Изучение динамического изменения уровня АФП показало, что при проведении МХЭПА показатели АФП снижаются (максимальное снижение отмечено на 20 сутки после манипуляции). Начиная с 30 суток, показатели АФП постепенно повышаются, что означает возобновление роста гепатоцеллюлярной карциномы. Данные контрольных УЗИ и КТ спустя 4-6 недели после МХЭПА подтвердили постепенное увеличение диаметра образования. Выводы. АФП является важным прогностическим маркером в оценки эффективности лечения гепатоцеллюлярной карциномы, изменение показателей которого свидетельствует о регрессии или о прогрессировании процесса. М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, М.В. Костюченко, А.А. Юанов, В.С. Швидко, М.М. Эльдерханов ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Выбор метода детоксикации в лечении печеночной недостаточности при механической желтухе и холангите Несмотря на совершенствование диагностики и развитие новых хирургических технологий, печёночная несостоятельность у хирургических пациентов с доброкачественными гипербилирубинемиями остается грозным осложнением, провоцирующим нарушения в системе гемостаза и зачастую приводящим к летальному исходу. 162 Цель исследования: определить целесообразность и тактику применения экстракорпоральных методов детоксикации при печеночной дисфункции у больных с острой хирургической патологией, осложнённой механической желтухой и холангитом. Материалы и методы. Под наблюдением находились 42 пациента с экстренной хирургической патологией брюшной полости, сопровождавшейся механической желтухой (острый холецистит – 27 (64,3%), острый панкреатит – 9 (21,4%), постхолецистэктомический синдром с холедохолитиазом – 6 14,3%). Острый холангит был у 12 больных, метаболический синдром – у 10. Степень печеночной дисфункции оценивали по следующим параметрам: уровень холестаза (степень гипербилирубинемии, АЛТ, ACT, фермент-холемический и холелипидемический коэффициенты по Е.В. Головановой (2008), ЩФ); степень эндогенной интоксикации (вещества средней молекулярной массы, лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс сдвига нейтрофилов, уровень мочевины, билирубина, амилазы крови); состояние гемостаза (фибриноген, РФМК, ВК, ВСК, MHO, тромбиновое время). Тяжесть состояния, определяющую показания к подключению экстракорпоральных методов детоксикации, определяли по шкалам APACHE II, SAPS, MODS. Экстракорпоральную детоксикацию (плазмообмен, гемодиафильтрацию) выполняли на аппаратах Prisma и PrismaFlex (Hospal) при APACHE II ≥ 15. При этом пациентам с высоким уровнем щелочной фосфатазы без выраженных гипербилирубинемии и амилаземии выполняли гемодиафильтрацию (n=8). Больным с высокой степенью гипербилирубинемии (общий билирубин >70 мколь/л) и коагулопатией выполняли сеансы плазмообмена (в среднем 3–5 сеансов) с 100% возмещением белковых потерь. Результаты. Отмечено положительное влияние более активной тактики в отношении выбора экстракорпоральных методов детоксикации. Установлено также, что при плазмоферезе элиминация амилазы у пациентов с острым панкреатитом выше, чем при гемодиафильтрации. Применение плазмообмена позволяет минимизировать коагулопатические сдвиги. Выводы. Активная позиция и дифференцированный подход к выбору метода экстракорпоральной детоксикации при острой хирургической патологии, сопровождающейся механической желтухой, в ком163 плексе с традиционными хирургическими методами позволяет предупредить прогрессирование печеночной недостаточности и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре. А.А. Дыленок, А.Б. Васин, Н.Б. Груздев, Е.А. Бударина, В.Н. Малашенко, О.Н. Соловьева ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Ярославль ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия Отдаленные результаты хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень Актуальность. В настоящее время в структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак (КРР) занимает четвертое, а в России – третье место. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь выявленных случаев заболеваемости колоректальным раком. 440 тыс. пациентов из них ежегодно умирают. В структуре смертности колоректальный рак занимает 3 место после рака легкого и желудка у мужчин, и рака молочной железы и желудка у женщин. В Ярославской области в 2010 году удельный вес больных 4 клинической группы среди впервые выявленных больных составил: прямая кишка – 25,5%, ободочная кишка – 29,7%. Проблема лечения метастатического рака печени еще более сложная и актуальная, учитывая высокий уровень смертности пациентов с вторичным поражением печени, поэтому оказание специализированной хирургической помощи таким больным является важнейшей задачей современной клинической онкологии. Цель исследования: оценить отдаленные результаты хирургического метода лечения КРР с метастазами в печень. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 25 пациентов, перенесших резекции печени по поводу метастазов колоректального рака. Женщин было 12 (48%), мужчин – 13 (52%). Средний возраст больных составил 60,5±2,3 года. II стадия опухолевого процесса была у 40% пациентов, III – у 32% и IV стадия – у 28%. При II и III стадии метастазирование в печень явилось про164 грессированием заболевания после радикального лечения. Источником метастазирования являлась: слепая кишка – 2 (8%), восходящая ободочная – 2 (8%), селезеночный изгиб – 1 (4%), нисходящая ободочная кишка – 1 (4%), сигмовидная – 11 (44%), прямая – 8 (32%) наблюдений. Солитарное поражение печени отмечено в 56% случаев, множественные очаги в одной доле – в 24%, билобарное поражение печени выявлено у 20% пациентов. Наиболее часто метастатические очаги определяли в правой доле печени – 56%, левая доля была поражена в 24% случаев. Объем выполненных операции был следующим: правосторонняя гемигепатэктомия – у 10 (40%), левосторонняя гемигепатэктомия – у 1 (4%), расширенные гемигепатэктомии – у 2 (8%), атипичные резекции печени – у 8 (32%), сегментэктомия – у 1 (4%), бисегментэктомими – у 2 (8%), трисегментэктомия – у 1 (4%) больного. Во всех случаях диагноз гистологически верифицирован. При морфологическом исследовании удаленных опухолей во всех случаях (100%) подтвержден рост аденокарциномы различной степени дифференцировки. Результаты. Послеоперационная летальность составила 8% (причина: острая печеночная недостаточность). Осложнения: острый илеофеморальный тромбоз – в 1 случае. Прослежены отдаленные результаты лечения пациентов (n=25): медиана выживаемости – 22,6 месяца, средняя продолжительность жизни пациента – 26,8±3,4 месяца. Заключение. Хирургическое лечение метастазов КРР в печень в объёме гемигепатэктомии и различных по объёму резекций печени позволяет получить медиану выживаемости – 22,6 месяца, а среднюю продолжительность жизни пациента – 26,8±3,4 месяцев. Ю.А. Дыхно, Г.Н. Филькин, Е.А. Бойко, С.М. Селин ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, Красноярск КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского», Красноярск, Россия Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень Ежегодно в мире приблизительно у 800 тыс. человек впервые устанавливают диагноз колоректальный рак (КРР). Однако у 20–50% больных при первичном обращении, а также при выполнении предположительно радикальных операций уже имеются метастазы в пе165 чени. Лечение больных с метастатическим поражением печени включает: резекцию печени, локальные методы деструкции (криодеструкция, радиочастотная термальная абляция, лазериндуцированная термальная абляция, микроволновая деструкция), химиотерапию, иммунотерапию, химиоэмболизацию, селективную внутреннюю радиотерапию (SIRT-терапия). Наиболее перспективным направлением в лечении внутрипеченочных метастазов КРР является выполнение активных вмешательств. Цель исследования: улучшить результаты лечения больных КРР с метастатическим поражением печени. Материалы и методы. Под наблюдением находились 460 больных КРР. Возраст пациентов варьировал в пределах от 23 до 85 лет. КРР чаще наблюдали у женщин – 268 (58,3%), у мужчин – 192 (41,7%). Всем больным в предоперационном периоде выполнили УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости. Все наблюдаемые пациенты были оперированы. При гистологической верификации удалённого образования метастазы КРР были представлены следующим образом: аденокарцинома – 418 (90,8%) (преобладала преимущественно умереннодифференцированная аденокарцинома); слизистая аденокарцинома – 28 (6,1%), перстневидно-клеточный рак – 1 (0,2%), плоскоклеточный рак – 9 (1,9%), недифференцированный рак – 4 (0,9%) больных. Результаты. Из 460 больных КРР метастатическое поражение печени наблюдали у 87 (18,9%) пациентов, из них солитарное и единичное поражение печени имело место у 25 (28,7%) больных, у остальных – множественные метастазы в печени. У 2 больных метастатическое поражение печени было выявлено во время операции, при этом в предоперационном периоде УЗИ и КТ очагового поражения печени не диагностировалии. У 10 больных метастазы в печени появились в период от 1 месяца до 5 лет. Ообширные резекции печени выполнили6 больным: левостороннюю гемигепатэктомию – 4 (33,3%), правостороннюю – 2 (16,6%). Также выполнили операции в объёме: бисегментэктомия – 4 (33,3%), клиновидная резекция SIV SV SVI –1 (8,3%) и резекция одного сегмента (S IV) – 1 (8,3%) больному. Синхронные операции были произведены 10 (83,3%) больным. 2 больным операции на печени проводились че166 рез 4 и 9 месяцев после радикальных операций по поводу КРР. Оперативное лечение метастазов печени не проводили 13 (52%) больным, что было связано с общим тяжелым состоянием больных и запущенностью основного заболевания. Операции выполняли с соблюдением принципов анатомической резекции с использованием как воротного, так и фиссурального способов. Осложнения при операциях на печени развились у 1 больного – желчный свищ после правосторонней гемигепатэктомии. Всем больным с метастазами в печень была рекомендована химиотерапия после операции. Выводы. Солитарные и единичные метастазы в печень подлежат хирургическому лечению. Необходимо полное удаление всех очагов в сочетании с последующей химиотерапией. В.И. Егоров, В.А. Вишневский, Т.В. Шевченко, Н.И. Яшина, Н.С. Старостина, Р.В. Петров, И.А. Козырин, З.А. Коваленко ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Кровоснабжение печени и желудка после модифицированной операции Appleby при классической и Michels’ тип III целиакомезентериальной анатомии Введение. Корпорокаудальная резекция поджелудочной железы с иссечением чревного ствола (модифицированная операция Appleby, МОА) может эффективно применяться в некоторых случаях местнораспространенного рака тела поджелудочной железы (ПЖ). В литературе описания МОА с иссечением общей (ОПА) и левой печеночной артерии (ЛПА) мы не встретили, а описание кровоснабжения печени и желудка в этом случае представляет безусловный интерес. Материалы и методы. Наблюдались пациентки 67 и 63 лет, страдающие раком тела ПЖ, вовлекающим чревный ствол и его ветви. В первом случае выявлена классическая артериальная анатомия, выполнена МОА R0. Во втором случае, когда замещающая правая печеночная артерия (зППА) отходила от верхней брыжеечной – ВБА (Michels’ тип III), выполнена МОА R0 с иссечением ОПА и ЛПА. В обоих слу167 чаях после операции с помощью КТ-ангиографии (КТА) оценено артериальное кровоснабжение печени. Результаты. В первом случае послеоперационный период осложнился панкреатической фистулой, во втором случае протекал без осложнений. По данным КТА артериальное кровоснабжение печени при классической целиакомезентериальной анатомии после МОА осуществляется по пути «ВБА – панкреатодуоденальная аркада – гастродуоденальная артерия (ГДА) – собственная печеночная артерия – печеночные артерии». После МОА с иссечением ОПА и ЛПА кровоснабжение правой доли происходит через зППА, а левой – через междолевые анастомозы между ветвями зППА и ЛПА, находящиеся в области ворот печени. Адекватность артериального кровоснабжения левой доли печени в последнем случае подтверждена интра- и постоперационным дуплексным сканированием. Кровоснабжение желудка в обоих случаях происходило по пути «ГДА- правая желудочно-сальниковая артерия». Заключение. При выполнении МОА междолевые коллатерали между правой и левой печеночными артериями дают возможность жертвовать одной из печеночных артерий при условии сохранения проходимости другой, интактных воротах печени и возможности интраоперационного УЗ-контроля кровотока. В.И. Егоров, О.В. Мелехина, В.А. Вишневский, Т.В. Шевченко, Р.В. Петров, И.А. Козырин, З.А. Коваленко, С.О. Загагов ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Место тотальной дуоденопанкреатэктомии в хирургии рака поджелудочной железы. Сравнение непосредственных результатов этих вмешательств с результатами стандартных и расширенных ПДР Цель исследования: оценить непосредственные результаты тотальных дуоденопанкреатэктомий (TДП), стандартных (сПДР) и расширенных панкреатодуоденэктомий (рПДР) при злокачественных опухолях поджелудочной железы (ПЖ). 168 Материалы и методы. Проспективный анализ непосредственных результатов 114 обширных резекций ПЖ при злокачественных опухолях (2005–2010). Результаты. 16 ТДП, 50 сПДР и 48 рПДР были выполнены при протоковой аденокарциноме (96), нейроэндокринном раке (9), внутрипротоковой папиллярно-муцинозной карциноме (8) и метастазах почечноклеточного рака (1). Все ТДП выполняли при вовлечении в опухоль белее одной анатомической части поджелудочной железы. Резекции воротной и/или верхней брыжеечной вен выполнены при 4 сПДР (8%), 15 рПДР (31,2%), и 9 ТДП (56,2%), среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 16, 28 и 34. R0-резекции были выполнены в 30 (60%), 39 (81%) и 14 (87,5%) случаях. Средняя кровопотеря составила 1225±818 мл, 1445±1043 мл и 1150±952 мл, среднее время операции – 405±115 мин, 511±73 мин и 544±152 мин. Пребывание в стационаре – 21,8±10,9, 21,9±6,9 и 30,7±12,6 дней. Общий уровень осложнений и летальности составил 60% и 6%, 54% и 6%, 37,5% и 0%, соответственно. Заключение. Тотальные дуоденопанкреатэктомии и расширенные ПДР, выполняемые в специализированных центрах, так же безопасны, как и стандартные ПДР и могут быть применены при лечении злокачественных опухолей ПЖ для достижения уровня резекции R0-R1. В.И. Егоров, В.А. Вишневский, Т.В. Шевченко, О.В. Мелехина, Р.В. Петров, З.А. Коваленко, И.А. Козырин ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Непосредственные результаты обширных резекций поджелудочной железы при злокачественных опухолях Введение. Безопасность обширных резекций ПЖ у пациентов со злокачественными опухолями остается предметом изучения. Цель исследования: оценка непосредственных результатов тотальной дуоденопанкреатэктомии (TДП) и корпорокаудальной резекции с иссечением чревного ствола и его ветвей (модифицированная операция Appleby) у пациентов с местнораспространными злокачественными новообразованиями поджелудочной железы. 169 Материалы и методы. Анализ осложнений и летальности 21 оперативного вмешательства – 16 TДП и 5 модифицированных операций Appleby у пациентов (средний возраст 54±4,4 и 52±3,2 года) со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы (2009–2010 гг.). Результаты. Согласно данным КТ и эндосонографии, перед операцией опухоль была признана погранично резектабельной в 16 (76,1%) случаях. Резекция воротной и/или верхней брыжеечной вен с прямым вено-венозным анастомозом или аутовенозным протезированием была выполнена при 43,7% TДП и в 40% случаев операций Appleby, краевая резекция вены выполнена у 12,5% и 60% соответственно. Среднее время операции составило 544±152 и 530±120 мин, средняя кровопотеря – 1150±152 мл и 880±560 мл, уровень осложнений — 37,5% и 40%, соответственно. Релапаротомии выполнены 3 (18,7%) пациентам по поводу эвентрации (2) и тромбоза аутовенозного протеза (1) после TДП и 1 (20%) больному с аррозивным кровотечением после операции Appleby. Среднее время пребывания в стационаре составило 30,7±12,6 и 32± 10 дней. После операции Appleby отмечен 1 летальный исход (от грибкового сепсиса на 65 день). Заключение. Приемлемый уровень осложнений и летальности после TДП и модифицированной операции Appleby позволяет эффективно использовать эти вмешательства у пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы при обширном ее поражении. В.А. Иванов, А.Е. Климов, Н.В. Сундушникова, К.В. Бобров, Н.С. Малюга, О.А. Кравчук ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва «Городская клиническая больница № 64» ДЗМ, Москва, Россия Миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования при абсцессах печени Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с абсцессами печени за счет использования миниинвазивных вмешательств (МИВ) под контролем УЗИ. Материалы и методы. В основу исследования положены результаты диагностики и лечения 52 больных с абсцессами печени, наблю170 давшихся в хирургической клинике РУДН с 2000 по 2011 г. Мужчин было 25 (48,1%), женщин – 27 (51,9%). Пациенты были в возрасте от 19 до 86 лет, в среднем 58,4±14,9 года. Абсцесс локализовался в правой доле в 45 (86,5%) случаях и в левой – в 7 (13,5%). Степень тяжести состояния больных определяли по шкале SAPS II. Среднее число баллов составило 39±1,18. УЗИ проводили в период от 1 до 10 суток после госпитализации. В среднем диагностический период составил 3,7±0,7 койко-дня. Ультразвуковыми признаками абсцесса печени являлись: увеличение размеров печени, округлая или неправильная форма полости и анэхогенная структура содержимого, наличие капсулы повышенной эхогенности по периферии абсцесса. Для проведения миниинвазивных диагностических и лечебных вмешательств использовали иглы длиной 15–20 см, диаметром 18 G. Катетерные вмешательства осуществляли обычно при помощи pig tail катетеров диаметром 8– 12 Fr. При больших размерах абсцесса, более 10 см в диаметре, применяли двойное дренирование полости абсцесса. Калибр игл или дренажей в каждом конкретном случае подбирали индивидуально в зависимости от цели предполагаемого вмешательства. Основными противопоказаниями к проведению МИВ под контролем УЗИ являлись некоррегируемые нарушения свертывающей системы крови и отсутствие безопасной пункционной трассы. Результаты. У наблюдавшихся 52 пациентов множественные абсцессы печени имели место в 6 (11,5%) случаях, одиночные – в 46 (88,5%). У этих больных всего было выявлено 60 абсцессов, по поводу которых им выполнено 64 МИВ. Несоответствие числа пациентов, числа абсцессов и МИВ связано с тем, что у ряда больных имело место формирование нескольких абсцессов в печени, а в некоторых случаях для лечения одного и того же абсцесса проводили дополнительные вмешательства. При лечении больных с абсцессами печени, пункционную методику применяли в 8 (15,4%) случаях, катетерную – в 44 (84,6%). Среднее количество экссудата (медиана), полученное одномоментно при первичном МИВ у больных с абсцессами печени, составило 75,0 мл. Среднесуточное стояние дренажа у этих больных составило 8 суток. Был разработан алгоритм ведения больных с данной патологией, согласно которому при диагностике абсцесса печени ме171 нее 4,5 см в диаметре следует проводить его пункцию и санацию, а при диаметре абсцесса печени более 4,5 см – его дренирование. При выявлении жидкостного образования в печени, подозрительного на абсцесс, следует выполнять диагностическую пункцию под контролем УЗИ. Продолжительность лечения больных с абсцессами печени, у которых толщина капсулы была от 2 до 5 мм составила 7 суток, – с толщиной капсулы 5 мм и более – 11 суток. Заключение. Разработанный алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с жидкостными образованиями печени позволяет в кратчайшие сроки выявить абсцесс и провести лечебное вмешательство под контролем УЗИ. Эффективность МИВ при лечении больных с абсцессами печени составила 98,1%. С.Я. Ивануса, И.А. Соловьев, О.А. Арутюнян, В.А. Сидоров, А.К. Бакушев ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия Анализ послеоперационных осложнений и летальности после циторедуктивных и симптоматических операций при колоректальном раке с метастазами в печень Цель исследования: изучение частоты осложнений после циторедуктивных операций, влияние объема метастатического поражения и функционального состояния печени на развитие послеоперационных осложнений. Материалы и методы. В настоящем исследовании проанализированы результаты лечения 154 больного раком толстой кишки с метастатическим поражением печени, которые находились на лечении в клинике общей хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в период с 1994 по 2011 г. В анализируемую группу вошли 73 (47,4%) женщины и 81 (52,6%) мужчина в возрасте от 36 до 86 лет. Средний возраст мужчин составил 63,7± 8,9 года, женщин – 63,6± 12,0 года. Распределение больных по объему поражения печени проводили согласно классификации L. Gennari (1984). В первую группу вошли 63 (48,1%) пациента с объемом поражения печени до 25% от объема всей печени (H1). Во вторую группу вошли 37 (28,2%) пациентов 172 с объемом поражения от 25% до 50% (Н2). В третью группу вошёл 31 (23,3%) пациент с объема поражения печени более 50% (Н3). Для изучения функционального состояния печени до операции и на 7-е сутки после операции использовали комплекс критериев: АЛТ и АСТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, протеин С, исследование экскреции индоциана зеленого. Структуру и объем поражения печени определяли по данным УЗИ печени, КТ и МРТ органов брюшной полости, с 2008 года всем больным с метастатическим поражением печени выполняли 2-d КТ печени с определением объема её поражения. Результаты. Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 137 (88,9%) пациентов. Осложнения выявлены в 17 (12,2%) наблюдениях. Осложнения при объеме поражения печени до 25% (H1) отмечены у 7 (11,1%) пациентов: нагноение послеоперационной раны диагностировано у 3 пациентов, кровотечение в полости малого таза – у 1, прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность – у 2, острый инфаркт миокарда – у 1 пациента. При объеме поражения печени от 25 до 50% (Н2) осложнения отмечены у 5 (13,5%) пациентов, во всех случаях развилось нагноение послеоперационной раны. При объеме поражения печени более 50% (Н3) осложнения развились у 4 (12,9%) больных: нагноение послеоперационной раны диагностировано у 1 пациента, толстокишечный свищ сформировался у 1, прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность – у 1, послеоперационный период осложнился пневмонией – у 1 больного. Летальные исходы после циторедуктивных операций отмечены у 5 пациентов, из них при объеме поражения до 25% (H1) – у 3 (60%), 2 пациентов из этой группы перенесли оперативное лечение на фоне острой толстокишечной непроходимости. При объеме Н2 и Н3 – по 1 (25%) пациенту в каждой группе больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени. У всех больных при анализе функционального состояния печени до операции и на 7-е сутки после хирургического лечения развития печеночной недостаточности не выявлено. Выводы. Изолированное метастатическое поражение печени колоректального генеза в условиях компенсированного функционального состояния печени не влияет на частоту послеоперационных осложнений и летальности. 173 А.З. Исомутдинов, С.Ф. Сулейманов Бухарский государственный медицинский институт, Бухара, Узбекистан Показатели интерлейкинов у больных с множественным эхинококкозом печени Цель исследования: анализ уровня про- и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ) у больных с множественным эхинококкозом печени (МЭП) в динамике лечения. Материалы и методы. Исследованы ИЛ у 32 больных МЭП в возрасте от 28 до 47 лет. Изучен спонтанный синтез ФНО-α, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови твердофазным ИФА-методом у больных с МЭП. Оценку уровней ИЛ проводили как до, так и на 1-, 3- и на 5-е сутки после оперативного вмешательства. Результаты. У больных с МЭП концентрации провоспалительных цитокинов как до, так и в динамике после оперативного лечения были следующими: ИЛ-6 и ФНО-α превышали нормальные значения в 6 и 54 раза соответственно (р<0,001). Если уровень ИЛ-6 снижался на 5-е сутки в 3 раза в процессе лечения, то уровень ФНО-α в те же сроки оставался на очень высоком уровне – 3274,8±248,3 пг/мл (показатели нормы – 69,4±3,37 пг/мл). В отношении противовоспалительного ИЛ-4 можно заключить, что если его уровень до проведения лечения был низким – 7,33±0,42 пг/мл показатели нормы – 62,7±1,45 пг/мл), то в процессе традиционного лечения продукция ИЛ-4 имела тенденцию к динамическому, постепенному возрастанию с достижением фонового уровня, соответствующего нормальным значениям, на 5-е сутки. У 14 больных с МЭП в дополнение к общепринятому лечению, с целью выяснить его влияние на цитокиновый профиль, использовали полиоксидоний (Россия) в дозе 3 мг, либо 6/мл внутримышечно в течение 5 дней, а затем в той же дозе через день в течение ещё 6 дней (общая доза: 24 мг – 48 мг на курс лечения). Аналогично вышеприведенным данным, у больных с МЭП приблизительно в такой же степени было отмечено повышение продукции провоспалительных ИЛ (ИЛ-6 и ФНО-α) и снижение ИЛ-4 при их поступлении в клинику. Далее наблюдали заметное увеличение концентрации ФНО-α и ИЛ-6 в 1-е сутки послеоперационного периода. Затем происходило 174 снижение концентрации указанных провоспалительных ИЛ в динамике иммунокорригирующего лечения – на 3-и и 5-е сутки наблюдения. Параллельно с этим выявили положительную картину изменений ИЛ-4, являющегося противоспалительным цитокином. Так, например, если до проведения лечения его синтез был супрессирован по сравнению с нормальными значениями в 4 раза, то после оперативного лечения выявили неуклонный рост его концентрации у больных с МЭП и достижением на 5-е сутки величины, двукратно превышавшей показатели нормы, что является, несомненно, позитивным предиктором проведенного иммунокорригирующего лечения полиоксидонием. Выводы. 1. У больных с МЭП обнаружен дисбаланс в содержании про- и противоспалительных ИЛ, а именно ИЛ-6 и ФНО-α / ИЛ-4. Общепринятое хирургическое лечение больных с МЭП не приводило к существенным динамическим изменениям в содержании как про-, так и противовоспалительных ИЛ. 2. Использование иммунокорригирующего способа (полиоксидоний) в дополнение к общепринятому лечению обладало положительным действием, так как при этом у больных с МЭП происходило достоверное снижение уровней провоспалительных ИЛ (ИЛ-6 и ФНО-α) и возрастание уровня противовоспалительного ИЛ-4. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьев, К.В. Семенцов, К.А. Андрейчук, Ю.В. Аникин, С.В. Амбарцумян ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия Результаты лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов раком поджелудочной железы путем выполнения расширенных оперативных вмешательств. Материалы и методы. В период с 2010 по 2011 г.. в клинике военноморской и госпитальной хирургии находилось на лечении 26 пациентов с раком поджелудочной железы. Средний возраст пациентов данной группы составил 57±2 года. Все пациентки были женского пола. 175 Размеры опухоли, локализованной в головке поджелудочной железы, варьировал в пределах от 2,4 до 4,2 см. Хирургическое лечение с удалением опухоли проведено 9 пациентам. У 3 пациентов с опухолью головки поджелудочной железы по данным МСКТ с ангиографией выявлена инвазия опухоли в венозный комплекс верхней брыжеечной – воротной вены. Уровень билирубина на момент операции колебался от 68,5 до 172 ммоль/л. Дренирующие операции не выполняли. Результаты. Во время мобилизации препарата во всех 3 случаях макроскопически была подтверждена инвазия опухоли в воротную вену. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена одной пациентке, двум пациенткам, в связи с наличием опухолевых клеток в крае резекции по данным экспресс биопсии, выполнена расширенная панкреатэктомия. Операция сопровождалась резекцией венозного комплекса с одномоментным протезированием PTFE сосудистым протезом у всех трех пациенток. Реконструктивный этап операции был выполнен на одной петле тонкой кишки. Средняя продолжительность операций составила 310 мин, средняя кровопотеря – 530 мл. Длительность выполнения сосудистого этапа в среднем составила 28 мин. У всех пациенток морфологически была верифицирована протоковая аденокарцинома с инвазией в стенку вены. В послеоперационном периоде особое внимание уделяли мониторингу свертывающих показателей крови и уровня глюкозы с подкожной коррекцией препаратами инсулина короткого действия. В раннем послеоперационном периоде на 3 сутки после гастропанкреатодуоденальной резекции наступила смерть одной пациентки на фоне прогрессирования печеночной недостаточности. При аутопсии выявлен тромбоз печеночной артерии, который послужил пусковым механизмом развития полиорганной недостаточности. У второй пациентки после выполнения расширенной панкреатэктомии на 10-е сутки после операции диагностировали перфорацию острой язвы в области культи желудка. Пациентка перенесла несколько санационных операций с исходом в лапаростому с функционирующими желудочным и тонкокишечными свищами. После стабилизации состояния на гранулирующей ране передней брюшной стенки выполнили пластику свободным кожным лоскутом с хорошим исходом. В настоящее время пациент176 ка находится под наблюдением, планируется реконструктивная операция, закрытие функционирующих свищей. Третья пациентка после расширенной панкреатэктомии в стабильном состоянии выписана на 17 сутки после операции. Выводы. Выполнение операций при местно-распространенном раке поджелудочной железы с инвазией опухоли в венозный комплекс требует наличия квалифицированной хирургической бригады с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах. Анализ результатов и определение целесообразности выполнения подобных операций будет проводиться по мере накопления материалов. О.Е. Каниковский, С.П. Одарченко, И.В. Павлик Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, Украина Результаты лечения кровоточащего рака желудка с метастатическим поражением печени Введение. Результат лечения больных раком желудка зависит от стадии заболевания. При наличии отдаленных метастазов в печень пятилетняя выживаемость таких больных не привышает 4%. А возникновение кровотечения сопровождается высоким уровнем послеоперационной летальности. Поэтому выбор метода лечения у больных с кровоточащим раком желудка и метастатическим поражением печени остается дискутабельным. Цель исследования: улучшение результатов лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением. Материалы и методы. Материалом исследования послужили результаты лечения 114 больных с раком желудка, осложненным кровотечением. Согласно стадии ракового процесса 2 ст. (T1-3N0-2M0) диагностирована у 9,2% больных, 3 ст. (T2a-3N0-2M0) – 58,9%, 4 ст. (T1-4N1-3M0-1) – 31,9%. Метастазы в печень диагностированы у 24 больных. Соответственно классификации L. Gennari с соавт. (1984) І стадия метастатического поражения печени диагностирована у 10 больных, ІІ стадия – у 8, ІІІ стадия – у 6 больных. 177 Всем пациентам выполняли ФГДС с биопсией и констатацией кровотечения по Forrest. Результаты и их обсуждение. Эндоскопическую гемостатическую терапию использовали у 105 (92,1%) больных. В случае гемостаза F1 (62) использовали клипирование сосуда в дне язвы (7) и инъекционную терапию (55). Рецидив кровотечения возник у 25 (40,3%) больных. При гемостазе F2 (43) клипирование сосуда выполнено у 3 больных с гемостазом F2а, всем остальным больным (40) применяли аппликацию капрофера на источник кровотечения. Рецидив кровотечения возник у 15 (34,8%) больных. Операции на высоте профузного или рецидивного кровотечения выполнены у 37 больных: радикальные оперативные вмешательства выполнены у 7 больных, паллиативные – у 16, симптоматические операции, направленные на остановку кровотечения – у 14 больных. Послеоперационная летальность составила 12,1% (4 больных). Гемостаз Forrest 2 не может гарантировать отсутствие рецидива кровотечения, поэтому 68 больных оперировали в раннем отсроченном периоде. Радикальные оперативные вмешательства выполнены у 26 пациентов, паллиативные и симптоматические – у 38. Послеоперационная летальность составила 4,4% (3 больных). Внедрение в хирургическую практику современных методов рассечения тканей – ультразвуковая, гидро- и газоструйная диссекция, открыли новые возможности выполнения радикальных операций у больных с метастатическим раком печени. В соответствии с классификацией метастазов в печень по L. Gennari с соавт. (1984) у 18 больных выполнены следующие оперативные вмешательства: резекция сегмента печени – 5, бисегментэктомия – 5, трисегментэктомия – 1, гемигепатэктомия – 1, атипичная резекция печени – 6. Осложнения возникли у 12,6% больных. Общая послеоперационная летальность составила 6,1%. Выводы. Всем больным раком желудка, осложненным кровотечением, целесообразно проводить эндоскопическую гемостатическую терапию, эффективность которой составляет 61,9%. Оперативное лечение следует проводить по возможности в раннем отсроченном периоде, после адекватной подготовки и комплексного дообследования 178 больных. Использование ультразвукового диссектора позволяет выполнять радикальные оперативные вмешательства у больных с кровоточащим раком желудка и метастатическим поражением печени с низким уровнем послеоперационных осложнений (12,6%) и летальности (6,1%). Ш.И. Каримов, М.Ш. Хакимов, С.У. Рахманов, Т.А. Усаров Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан Роль внутриартериальной катетерной терапии в лечении острого панкреатита Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым панкреатитом путем включения в комплексную терапию длительной внутриартериальной катетерной терапии (ДВАКТ). Материалы и методы. Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 21 пациента со стерильным панкреонекрозом, которым консервативное комплексное лечение было дополнено ДВАКТ. Показанием к ДВАКТ были: неэффективность консервативной терапии в течение 24–48 часов, нарастание уровни свободной жидкости в сальниковой сумке при УЗИ. ДВАКТ осуществляли путем селективной катетеризации чревной артерии или ее ветвей в зависимости от преимущественной локализации основного очага поражения в поджелудочной железе. При поражении тела и хвоста поджелудочной железы катетеризировали селезеночную артерию, при поражении головки – общую печеночную артерию, при поражении всей железы – чревный ствол. Объем внутриартериальной инфузии не превышал 1200 мл. Продолжительность катетерной терапии – не более 7 дней. Неэффективность ДВАКТ в течение 24–48 часов являлась показанием к оперативному лечению. Результаты. К началу 2-х суток ДВАКТ отмечали снижение температуры тела больных, уменьшение явлений интоксикации, уменьшение уровня жидкости в сальниковой сумке. Соответственно отмечали нормализацию клинико-биохимических показателей крови. Развитие острого тромбоза бедренной артерии, потребовавшего оперативного лечения (тромбэктомии) на 5-е сутки ДВАКТ отмечено в 1 случае. В 2 наблюдениях из-за инфицирования очага поражения 179 оперативные вмешательства выполнены на фоне проводимой ДВАКТ. Нормализация клинико-биохимических показателей и общего состояния больных отмечено на 12,6±1,9 сутки от начала лечения. Выводы. Применение ДВАКТ является приоритетной в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом и позволяют проводить адекватную терапию малоинвазивными методами хирургических вмешательств. Ю.А. Коваленко, А.В. Чжао, А.О. Чугунов Московский городской центр трансплантации печени, Москва ГУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия Факторы выживаемости и прогноз при метастазах колоректального рака в печень Введение. В настоящее время использование инновационных технологий в хирургии печени и достижений в молекулярной биологии опухолей позволяет увеличить выживаемость пациентов с метастазами колоректального рака в печень. Цель исследования: изучить факторы риска, выживаемость и прогноз у больных с метастазами колоректального рака в печень после резекции. Материалы и методы. Изучены отдаленные результаты 69 резекций печени у больных с метастазами колоректального рака. В зависимости от стадии заболевания (по S Iwatsuki с соавт.), за исключением одного пациента с I стадией заболевания, пациенты были распределены следующим образом: II стадия – 12 (18%), III ст. – 15 (22%), IVA ст. – 31 (45%), IVB ст. – 10 (15%). С учетом способа и объема резекции проанализирована зависимость общей и безрецидивной выживаемости от клинико-патологических и молекулярных факторов с помощью монои полифакторного анализа регрессионной модели пропорционального риска Кокса. Для оценки прогноза заболевания у 12 пациентов после резекции печени (большие резекции выполнены у 9 пациентов, малые – у 3) с помощью иммуногистохимического анализа определена экспрессия CK20, Muc2 и 5А, β-cat, Ki67. Иммуногистохимическое исследование выполняли на срезах с парафиновых блоков метастазов, предназначенных для стандартного морфологического исследования. На 180 основании уровня и типа экспрессии этих маркеров изучена корреляция с рецидивом опухоли. С помощью комплексных многофакторных шкал, основанных на значимости клинико-патологических и молекулярных факторов, проведен расчет прогноза безрецидивной выживаемости в течение первых двух лет после резекции печени. Результаты. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 31% и 14% соответственно; в зависимости от способа резекции при анатомических и неанатомических резекциях – 19% и 50% соответственно (р>0,05); в зависимости от объема резекции – 28 и 34%, соответственно (р>0,05). Высокая интенсивность экспрессии СК20 и β-сat указывала на низкую агрессивность опухоли. Высокий индекс Кi67 Max (максимальное значение) и Кi67М (среднее значение) свидетельствовали о значительном инвазивном потенциале и способности опухолевых клеток к метастазированию. Между экспрессией СК20, β-cat, Ki67 и рецидивом опухоли выявлена высокая степень корреляции, с экспрессией Мuс2 и 5А корреляции не наблюдали. Степень дифференцировки была статистически достоверным прогностическим фактором для безрецидивной выживаемости. (р<0,05). Ни один пациент после резекции печени с низкой степенью не дожил до 5-летнего рубежа. Максимальная общая выживаемость составила 19,3% в течение 51 месяца. При высокой или умеренной степени дифференцировки 5-летняя выживаемость достигла 29,3% (р<0,05). Прогноз заболевания у всех пациентов независимо от варианта резекции при выраженной опухолевой прогрессии, оцененной с помощью многофакторных шкал, был неблагоприятным. Рассчитанный прогноз по клинико-патологическим и молекулярным факторам у 11 (92%) пациентов соответствовал прогнозу при последующем наблюдении в отдаленном периоде. Плохой прогноз определен у 4 больных и умеренный – у 8. Выводы. Степень дифференцировки метастазов, маркеры СК20, β-cat, Ki67 имеют большое значение в оценке опухолевой прогрессии, и соответственно, могут использоваться в качестве факторов выживаемости и прогноза заболевания. Предложенные нами многофакторные шкалы позволяют использовать указанные методики в клинической практике у каждого пациента с точностью прогноза 92%. 181 Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов, Р.М. Джарар, М.Н. Жарков, В.В. Хайдаров, А.М. Кричмар ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Самара, Россия Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина МЗ СО, Самара, Россия Патогенетическое обоснование экстракорпоральной гемокоррекции у больных острым панкреатитом в фазу ферментной токсемии Введение. На современном этапе развития хирургической панкреатологии становится понятно, что одним только выбором оптимальной операции проблему лечения панкреонекроза не решить. На наш взгляд, усилия должны быть сосредоточены на поиске ключевого звена патогенеза и раннем воздействии на него. Цель исследования: установить характер изменений системы гемостаза при остром панкреатите и изучить возможность их экстракорпоральной коррекции в фазу ферментной токсемии. Материалы и методы. В работу включены результаты обследования и лечения 183 пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени. В работе использовали Международную Классификацию острого панкреатита (Атланта, 1992) и рекомендации Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе по определению степени тяжести. В I группу включены 74 пациента, получавшие базовый комплекс интенсивного консервативного лечения. Во II группу вошли 109 пациентов, у которых применяли новую лечебно-диагностическую тактику, направленную на выявление и коррекцию нарушений системы гемостаза. В I группе тяжесть состояния пациентов по шкале SAPS была 17±4,0 баллов, во II группе – 19,6±6,3 баллов (t=0,34; р>0,05). Тяжесть полиорганной дисфункции по шкале SOFA составляла: в I группе – 5,0±1,3 баллов, во II группе – 5,4±2,5 балла (t=0,14; р>0,05). По результатам компьютерной томографии у всех больных был тотальный панкреонекроз и некроз забрюшинной клетчатки с последующим развитием забрюшинной флегмоны. Распознавание ДВС-синдрома 182 было основано на трехэтапной системе диагностики В.Г. Лычева (1983). У пациентов II группы был применен плазмообмен на сепараторах крови «Cobe Spectra», позволяющий удалять токсины, молекулярная масса которых достигает несколько миллионов дальтон. Средний объем плазмоэксфузии составлял не менее 80% от объема циркулирующей плазмы. Проводили 1–3 сеанса плазмафереза через 24–48 часов. Результаты. У больных в фазе ферментной токсемии в крови было отмечено: уменьшение времени свертывания, снижение количества тромбоцитов, увеличение протромбинового индекса и концентрации фибриногена, укорочение активированного парциального тромбинового времени, снижение АТ-III и одновременно увеличение количества растворимых фибрин-мономерных комплексов. В совокупности это свидетельствует о фазе гиперкоагуляции и, соответственно, о нарушении микроциркуляции, что привело к прогрессированию панкреонекроза. Проведенный плазмообмен способствовал более выраженной нормализации показателей системы гемостаза, по сравнению с I группой. Внедрение плазмообмена оказало положительное влияние на изменение оперативной активности у этих пациентов. Консервативное лечение оказалось эффективным у 37 (50%) пациентов I группы и у 67 (61,5%) больных II группы. Оперативное лечение понадобилось 37 (50%) больным I группы и у 42 (38,5%) II группы (c 2=2,36, p>0,1). У оперированных пациентов II группы эфферентная терапия позволила облегчить переносимость вмешательства и предупредить развитие бактериально-токсического шока. В I группе после оперативного лечения умерло 24 (64,9%) пациента, а во II группе – 20 (47,6%) человек (c 2= 3,12, р>0,1). Благодаря проведенному лечению, удалось снизить общую летальность при остром панкреатите тяжелой степени с 32,4% в I группе до 18,3% во II группе (c 2=5,59, р≤0,05). Выводы. ДВС-синдром является ключевым звеном и фактором прогрессирования острого панкреатита. Плазмообмен является патогенетически обоснованным методом гемокоррекции в фазу ферментной токсемии. 183 Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, Н.А. Порошина ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, Пермь, Россия Ближайшие результаты хирургического лечения метастазов печени Цель исследования: оценить течение раннего послеоперационного периода после обширных и малых резекций печени по поводу метастазов. Материалы и методы. В период с 2004 по 2011 г. в Пермской краевой клинической больнице выполнено 65 резекций печени по поводу метастазов рака различной локализации. Сравнили частоту и тяжесть развития печеночной недостаточности, билиарных осложнений после обширных и малых резекций печени. Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью многофакторного корреляционного анализа. Вычисляли коэффициент корреляции Спирмана (r) и уровень его значимости. Результаты. Большинство резекций печени (67,7%) было выполнено по поводу метастазов колоректального рака, остальные – по поводу рака желудка (9,2%), матки (6,1%), молочной (4,6%) и поджелудочной (4,6%) желез, миеломы (1,5%), остеосаркомы (1,5%). Среди пациентов несколько преобладали женщины (42 (64,6%) в возрасте от 50 до 69 лет. Старше 70 лет оперировано 7 чел. Метастазы в течение 1 года после удаления первичной опухоли диагностированы у 80% пациентов, а синхронные вторичные изменения в печени обнаружены у 13 больных. Размеры метастазов варьировали в пределах от 3 до 150 мм и в среднем составили 76,3 мм. Все больные оперированы: гемигепатэктомия выполнена 42 пациентам, бисегментэктомия – 5 (2+3), остальным – малые резекции в объеме сегментэктомии (4), атипичной (5) и метастазэктомии при билобарном поражении (9). При синхронных метастазах резекцию печени сочетали с удалением первичной опухоли, для этого производили резекцию сигмовидной кишки, гемиколэктомию справа, экстирпацию прямой кишки, операцию Гартмана, переднюю резек184 цию прямой кишки, субтотальную резекцию желудка. Комбинированные операции – резекция диафрагмы, адреналэктомия, резекция нижней полой вены с ушиванием дефекта выполнены в 10,7% случаев. Послеоперационные осложнения наблюдали у 25,5% пациентов, среди них печеночная недостаточность встречалась больше, чем в половине случаев. Клинические ее признаки (желтуха, энцефалопатия, асцит) в раннем послеоперационном периоде обнаружены после обширных резекций у 8 человек и после малых – у 2. У пациентов с пострезекционной печеночной недостаточностью на 1–4 сутки послеоперационного периода отмечали повышение уровня общего билирубина, активности трансаминаз в 5–15 раз, снижение содержания общего белка и альбумина. Степень цитолиза не имела прямой взаимосвязи с объемом резекции (r=0,38, r=0,46). На основании корреляционного анализа установлено, что достоверное увеличение вероятности развития послеоперационной печеночной недостаточности связано с тяжестью печеночно-клеточной недостаточности по Child-Pugh до операции (r=2,39; р=0,01), злокачественным характером опухоли печени (r=2,35; р=0,01), степенью расширения воротной вены до операции (r=2,4; р=0,01), объемом резекции печени (r=3,3; р=0,0009), уровнем общего белка до операции (r=2,2; р=0,02). Билиарные осложнения диагностированы у 5 человек. У всех образовались биломы после обширных резекций (гемигепатэктомии справа – 4, слева – 1). Однофакторный анализ показал, что частота развития билиарных осложнений имеет прямую корреляцию с выполнением правосторонних обширных резекций печени (r=0,18, р=0,04). Послеоперационная летальность составила 3,0%. Выводы. Риск развития печёночной недостаточности в послеоперационном периоде достоверно зависит от тяжести печеночноклеточной недостаточности по Child-Pugh, злокачественного характера опухоли печени, степени расширения воротной вены до операции, объема резекции печени, уровня общего белка до операции, а билиарных осложнений – с выполнением обширных правосторонних резекций печени. 185 Б.Н. Курьязов, О.Б. Таджибаев, А.Р. Бабаджанов, Б.А. Рузметов, М.Б. Бабажанов Ургенчский филиал Ташкентской медицинской академии, Ургенч, Узбекистан Лечение осложненных форм острого панкреатита В последнее время отмечается тенденция к росту количества больных с деструктивными и осложненными формами острого панкреатита. Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь и злоупотребление алкоголем. Отсутствие единого мнения в выборе сроков и объема оперативного вмешательства заставляет искать новые способы лечения этого заболевания. Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения осложненных форм острого панкреатита. Материалы и методы. В клинике общей хирургии Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии проведен анализ результатов хирургического лечения 47 больных осложненными формами острого панкреатита. Возраст больных варьировал в пределах от 21 года до 69 лет. Мужчин было 25 (53,2%), женщин – 22 (46,8%). У большинства больных (22) сроки госпитализации превышали 7 дней от начала заболевания. Диагноз установили на основании клинических, лабораторных данных, ультразвукового исследования и компьютерной томографии органов брюшной полости. Причины панкреатита были алиментарными у 3 больных, злоупотребление алкоголем – у 6, желчнокаменная болезнь – у 38 больных. С панкреатогенным шоком и перитонитом поступили 25 (53,2%) больных. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа оперативного лечения. В I группу вошли 24 (51,1%) больных, которым выполнены открытые оперативные вмешательства – оментобурсостомии со сквозным дренированием сальниковой сумки (ОБС с СДСС). Во II группу вошли 23 48,9%) больных, которым применили закрытые (пункционно-дренирующие под УЗ-контролем), в том числе лапароскопические, методы оперативного вмешательства. Холецистэктомию выполнили 38 больным, холедохолитотомию – 28, дренирование холедоха через культю пузырного протока – 38 больным. 186 ОБС с СДСС выполняли следующим образом: после верхнесрединной лапаротомии рассекаем желудочно-ободочную связку на всем протяжении; удаляли гнойно-некротические ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки; санировали брюшную полость и производили сквозное дренирование сальниковой сумки силиконовой трубкой диаметром не менее 1,0 см через отдельный разрез в обеих подреберных областях по средней подмышечной линии, проводя дренаж через Винслово отверстие; дополнительно слева устанавливали перчатачно-трубочный дренаж, участок трубки с боковыми отверстиями оставляли в полости сальниковой сумки; рассеченную желудочно-ободочную связку у большой кривизны желудка фиксировали узловыми швами к верхней половине срединном раны; основание большого сальника вместе с желудочно-ободочной связкой фиксировали в области нижней половины срединной раны к париетальной брюшине и апоневрозу; в полость сальниковой сумки вводили толстую дренажную трубку и резиновую перчатку; срединного рану зашивали до перчаточно-трубочного дренажа, при этом создавался прямой и широкий дренажный канал. Через 5–6 суток после удаления перчаточно-трубочного дренажа через «окно» по показаниям проводили ревизию и санацию сальниковой сумки под внутривенным наркозом. В качестве антисептика для промывания сальниковой сумки использовали 0,5% водный раствор хлоргексидина, фурацилина 1:5000 2–3 раза в сутки. У больных 1 группы в качестве антисептика использовали раствор «Декасан» (декометоксин 0,02%) в количестве 100–200,0 мл при каждом промывании. Дренажи были удалены в зависимости от течения заболевания на 7–15 сутки после операции. В послеоперационном периоде больные получали цефалоспорины последнего поколения, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом, ингибиторы панкреатической секреции. Проводили купирование болевого синдрома, блокаду секреторной активности желудка, трансназальную интубацию тонкой кишки, иммунотерапию, стимуляцию моторики кишечника и инфузионную терапию. В первой группе различные гнойно-септические осложнения возникли у 2 больных. Летальных исходов не было. Во второй группе такие осложнения наблюдали у 6 больных, отмечен 1 летальный исход. 187 Заключение. Исследование показало что, оментобурсостомия со сквозным дренирование сальниковой сумки является методом выбора у больных с осложненными формами деструктивного панкреатита. Использование раствора «Декасан» способствует более быстрому очищению сальниковой сумки от гнойно-некротических масс. Б.Н. Курьязов, А.Р. Бабаджанов, О.Б. Таджибаев, М.Б. Бабажанов, И.Т. Султанов, Б.А. Рузметов Ургенчский филиал Ташкентской медицинской академии, Ургенч Хорезмский областной многопрофильный медицинский центр, Ургенч, Узбекистан Полилазерное облучение в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом Цель исследования: внедрение новых лазерных технологий, арсенал которых состоит из высоко- и низкоинтенсивных источников излучения. Материалы и методы. Изучены непосредственные результаты хирургического лечения 68 больных острым деструктивным панкреатитом в возрасте от 19 до 75 лет. Мужчин было 42 (61,8%), женщин – 26 (38,25). Геморрагический панкреонекроз диагностирован у 32 (47,0%) больных, жировой – у 17 (25,0%), смешанный – у 14 (20,5%), гнойный панкреатит – у 5 (7,3%) больных. Больные были распределены на две сравнимые группы: в основную группу включены 35 (51,5%) больных, в комплексном лечении которых использовали полилазерное облучение (ПЛО); в контрольную – 33 (48,5%) больных, леченных общепринятыми методами. Группы были сопоставимы по возрасту и полу больных, срокам возникновения заболевания и его характеру. При осуществлении ПЛО использовали высокоинтенсивные лазерные установки: «Скальпель–1» (длина волны излучения – 10,6 мкм, мощность излучения 80 Вт), «АИГ-лазер»; низкоинтенсивные: «АФДЛ» (длина волны 632,8 нм, мощность излучения 1–5 мвт/см²²), полупроводниковые лазеры – «Узор», «Милта» (длина 188 волны 0,89 мкм, частота 300 – 5000 Гц, мощность 2,4–4,2 Вт/имп, экспозиция 3 мин). ПЛО включало в себя выполнение секвестронекрэктомии, выпаривание некротический тканей и фибринозно-гнойных наложений с помощью высокоинтенсивных лазерных установок. С помощью низкоинтенсивных лазеров проводили интраоперационное облучение поджелудочной железы и на протяжении 5–7 дней после операции 1–2 раза в сутки по 15–20 минут, внутривенное (ВЛОК), чрездренажное лазерное облучение (ЧДЛО) и чрескожное аппаратом «Узор», «Милта». ВЛОК проводили в течение 25–30 мин с мощностью излучения от 5 до 8 мВт, курс лечения 8–10 сеансов. ЧДЛО в течение 60 мин с мощностью в конце световода 10–15 мВт, курс лечения – 7–8 сеансов. Чрескожное (аппаратом «Узор») – с 5–6 точек по 3 мин в каждой с частотой 300 Гц, мощностью – 25 мВт. Эффективность лечения оценивали по регрессу клинических симптомов заболевания, биохимическим и иммунологическим показателям, по характеру и количеству отделяемого из дренажной трубки. Результаты. До лечения количество общего белка в сыворотка было снижено до 6,6±0,2%, альбуминоглобулиновый коэффициент – до 1,17±0,06, альбумина – до 38,5±1,3% (Р<0,01) лимфоцитов – до 20,2±2,3% (Р<0,05), концентрация амилазы в сыворотке крови была повышена до 86,3±1,4 г/л (Р<0,05). При изучении показателей клеточного иммунитета выявлено снижение относительного содержания общих Т–лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов, дисбаланс иммунорегуляторного индекса. Зарегистрировано снижение уровня иммуноглобулинов А и С. После 3–4 сеансов ПЛО отмечали улучшение общего состояния больных, уменьшался или исчезал болевой симптом, имелась тенденция к нормализации температуры тела, улучшался сон, появлялась перистальтика кишечника, уменьшалось количество желчного отделяемого из дренажа холедоха. Появлялась тенденция к нормализации биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние поджелудочной железы. Через 6 и 8 сеансов выявлено достоверное снижение количество лейкоцитов в крови, отмечена нормализация лейкоцитарной форму189 лы, активности амилазы мочи и крови, альбуминоглобулинового коэффициента, показателя СОЭ. Зарегистрировано повышение концентрации иммуноглобулинов А и С, нарастание относительного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций. Температура тела у больных основной группы нормализовалась в среднем через 4,1±0,3 суток, контрольной – через 9,2±1,5 суток. Послеоперационные гнойные осложнения наблюдали у 7 (10,2%) больных основной группы и у 15 (22%) контрольной. В основной группе летальных исходов не было. В контрольной группе летальность составила 4,4% (3 больных). Причинами смерти являлись: прогрессирование гнойного процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях (1), эрозивное кровотечение (1) и тромбоэмболия легочной артерии (1). Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности использования ПЛО в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом. Б.Н. Курьязов, О.Б. Таджибаев, А.Р. Бабаджанов, Б.А. Рузметов, М.Б. Бабажанов Ургенчский филиал Ташкентской медицинской академии, Ургенч, Узбекистан Применение нового антисептика «Декасан» в комплексном хирургическом лечении абсцесса печени Цель исследования: оценить эффективность нового антисептика «Декасана» в хирургическом лечении абсцесса печени. Материалы и методы. В период с 2003 по 2011 г. в хирургическом клинике на лечении находилось 38 пациентов с абсцессом печени. Мужчин было 27 (71,1%), женщин – 11 (28,9%). Возраст больных варьировал в пределах от 22 до 56 лет. Дренирование полости абсцесса традиционным открытым способом осуществляли у 22 больных, пункционно-дренирующим методом под ультразвуковым и рентгенографическом контролем – у остальных (16). Большинство больных (22) первоначально были оперированы в других лечебных учреждениях по поводу эхинококка печени, далеес нагноением остаточной поло190 сти печени они поступили в хирургическую клинику. Диагноз устанавливали на основании клинических, лабораторных, рентгенологических, но главным образом по результатам УЗИ и компьютерной томографии. Больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, сопутствующей патологии, проводимой комплексной терапии. Основную (1) группу составили 14 (36,8%) больных, которым для промывания полости абсцесса использовали новый антисептик «Декасан». Группу сравнения (II) составили 24 (63,2%) больных, у которых для санации полости абсцесса были использованы фурациллин и хлоргексидин. Промывание полости абсцесса печени проводили по следующей схеме: по 100,0 мл 3 раза в сутки, продолжительностью до 6 суток. Для оценки результатов лечения проводили клинические, лабораторные исследования (измерения температуры тела 3 раза в сутки, количества отделяемого из полости абсцесса, уровеня трансаминаз, общего белка, лейкоцитарного индекса интоксикации), УЗИ и фистулографии. Исследование посева отделяемого из полости на микрофлору проводили на 1, 3, 5 и 7 сутки после дренировании. Результаты. Полученные результаты хирургического лечения больных с абсцессом печени показали, что в основной группе показатели трансаминаз, билирубина в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации нормализировались в среднем к 3-м суткам от начала дренирования. Резкое снижение количества различных микроорганизмов в отделяемом из полости абсцесса были достигнуты на 4 сутки лечения. Во II группе вышеуказанные показатели нормализировались позднее, в среднем на 7–9 сутки, лейкоцитарный индекс интоксикации нормализовался к 10 суткам. К 12 суткам наблюдали умеренное снижение количества микроорганизмо в отделяемом. Клинические наблюдения показали, новый антисептик способствует быстрому очищению полости абсцесса от гноя из-за высокой антибактериальной, фунгицидной, противовирусной способности, а также высокой чувствительности. При применении «Декасана» побочных реакций и осложнений не наблюдали. 191 Заключение. Промывание полости абсцесса печени «Декасаном» улучшает результаты комплексного хирургического лечения больных абсцессом печени. Этот метод может быть широко применён в хирургии. С.Л. Лобанов, Л.С. Лобанов ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Чита, Россия Алгоритм малоинвазивных операций при остром деструктивном панкреатите Одной из наиболее важных задач в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита является своевременное и адекватное отведение жидкостных скоплений из брюшной полости (В.С. Савельев с соавт., 2008; С.Л. Лобанов с соавт., 2008). Широкое использование лечебно-диагностической лапароскопии позволяет достичь указанных целей и отказаться от ранних лапаротомий, приводящих к развитию инфицированного панкреонекроза. Вместе с тем применение лапароскопии требует систематизации, как по срокам вмешательства, так и по показаниям. Изучены результаты лапароскопии у 135 больных с острым деструктивным панкреатитом в городской клинической больнице №1 г. Читы с 2004 по 2010 г. Все вмешательства были разделены на 3 группы: • экстренные (в 1-е сутки); • отложенные (2–5-е сутки); • повторные: А) вынужденные, Б) программируемые. В первые сутки с момента госпитализации лапароскопия выполнена 79 (58,5%) пациентам. Основные показания: • дифференциальная диагностика с другой неотложной патологией живота (перфоративная язва, острый холецистит, острый аппендицит, кишечная непроходимость и пр.); • выраженный, длительно сохраняющийся болевой синдром, наличие перитонеальных признаков и отсутствие отчетливой положительной динамики от консервативной терапии; • наличие значительного количества жидкости в свободной брюшной полости по данным УЗИ. 192 Наиболее частой находкой при первичной лапароскопии явился экссудат в брюшной полости, который был обнаружен у 65 (82,3%) пациентов. Всем больным выполнено дренирование брюшной полости через параумбиликальный прокол. Повторные лапароскопии выполнены у 32 (40,5%) больных в сроки до двух недель после первичной лапароскопии. Основными показаниями были признаки недостаточного дренирования живота, явления токсемии. В таких случаях проводилось расширенное дренирование брюшной полости, через дополнительные проколы (подпеченочного пространства, подвздошных, областей), а также по показаниям – дренирование сальниковой сумки и наложение холецистостомы. Лапароскопия выполнена на 2–5 сутки с момента госпитализации 56 (33,9%) пациентам. Основные показания: • дифференциальная диагностика между отечной и деструктивными формами панкреатита; • отсутствие положительной динамики от консервативной терапии; • отрицательная динамика по данным УЗИ (увеличение объема жидкости в животе и в сальниковой сумке). Основной находкой был экссудат в брюшной полости. Повторные лапароскопии в данной группе выполнены у 22 (39,2%) пациентов в сроки от 2 до 12 дней после первичного вмешательства. Показанием служила необходимость в расширенном дренировании брюшной полости. Заключение. Лапароскопия является важным, как диагностическим, так и лечебным мероприятием при остром деструктивном панкреатите. В сочетании с консервативной терапией может иметь самостоятельное лечебное значение. Повторные, как вынужденные, так программируемые вмешательства проводятся у 40% больных и связаны, преимущественно, с необходимостью расширенного дренирования брюшной полости. 193 О.В. Мелехина, О.И. Жаворонкова ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, Москва, Россия Практическое приложение вмешательств под ультразвуковым контролем в хирургическом алгоритме лечения пациентов с заболеваниями поджелудочной железы Цель исследования: оценить место практического приложения инвазивных вмешательств, выполненных под ультразвуковым контролем, при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ). Материалы и методы. Проведен анализ 181 вмешательства, выполненного у 134 пациентов с заболеваниями ПЖ в возрасте от 30 до 76 лет, находившихся на лечении в Институте хирургии в период 2010–2011 гг. Объем миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем включал в себя: биопсии патологических образований, лечебно-диагностические пункции и, при необходимости, одномоментное дренирование жидкостных скоплений при помощи стилет-катетеров. Результаты. Выполнение пистолетной биопсии образований ПЖ для верификации диагноза в сомнительных случаях до операции потребовалось 9 пациентам, образований печени малых размеров (от 0,5 до 1,5 см) с целью оценки распространенности онкологического процесса – 16 пациентам, что в 14 случаях изменило тактику лечения больного. Среди лечебных миниивазивных пособий при осложненном остром панкреатите выполнено 31 вмешательство у 18 пациентов, что в 12 наблюдениях позволило избежать необоснованных лапаротомий. В отсроченном периоде у 4 пациентов выявлены абсцедирующие панкреатогенные затеки с деструкцией паренхимы селезенки, трактуемые как патологические изменения последней. Дренирование указанных абсцессов позволило установить связь с хвостом ПЖ и избежать спленэктомии. Дренирование нагноившихся постнекротических кист ПЖ под ультразвуковым контролем выполнено у 11 пациентов с целью сана194 ции, которое в 8 наблюдениях обеспечило в последующем оптимальные условия для выполнения операции внутреннего дренирования в плановом порядке, при условиях сохраняющегося сообщения с панкреатическим протоком, в 3 случаях чрескожное вмешательство явилось окончательным. За анализируемый период времени в Институте выполнено 350 операций на ПЖ: панкреатодуоденальных резекций (ПДР) – 90, резекций головки в различной модификации – 100, тотальных панкреатэктомий – 18, 8 срединных и 60 дистальных резекций ПЖ, другие вмешательства (включая панкреатоеюностомию и энуклеацию опухоли) – в 74 наблюдениях. В послеоперационном периоде выполнено 110 пункционнодренирующих вмешательств под контролем УЗИ, направленных на разрешение внутрибрюшных осложнений. В группе пациентов после ПДР – у 30 (33,3%) пациентов выполнено 45 инвазий, Диагностические пункции по поводу внутрибрюшных кровотечений и гематом брюшной полости выполнены у 5 пациентов. Показанием к дренированию послужили острый панкреатит культи железы и частичная несостоятельность анастомоза с формированием парапанкреатических скоплений. После резекций головки ПЖ при хроническом панкреатите у 10 (10%) пациентов несостоятельность анастомоза потребовала дополнительного дренирования, в ряде случаев с предварительными диагностическими пункциями (14 вмешательств). После дистальных резекций ПЖ у 28 (46,6%) пациентов диагностирована несостоятельность швов культи, в связи с чем, выполнено 37 пункционно-дренирующих пособий. Основным осложнением после панкреатэктомий явилась лимфорея, с образованием, при условии неадекватной работы страховочных дренажей, отграниченных скоплений лимфы, по поводу чего выполнено 7 вмешательств у 4 (22,2%) пациентов. После других операций выполнено 7 манипуляций у 4 пациентов: по поводу перитонита на фоне несостоятельности анастомоза – у 2 и по поводу отграниченных парапанкреатических скоплений – у 2. Заключение. Практическое использование различных пункционнодренирующих вмешательств под ультразвуковым контролем на всех 195 этапах хирургического лечения пациентов с заболеваниями поджелудочной железы позволяет значительно снизить количество необоснованных и повторных открытых операций. И.А. Мирходжаев, А.З. Исомутдинов, И.И. Мирходжаев Бухарский государственный медицинский институт, Бухара, Узбекистан Система иммунитета у больных с эхинококкозом печени Цель исследования: изучение системы иммунитета у больных с эхинококкозом печени (ЭП) в динамике традиционного и иммунокорригирующего способов лечения. Материалы и методы. Исследованы иммунные параметры у 37 больных ЭП в возрасте от 23 до 59 лет. Больные были разделены на две группы: 1-я группа – 21 больной с неосложненной формой ЭП; 2-я группа – 16 больных с осложненной формой (было выявлено нагноение эхинококковых кист). Оценивали количественные параметры Т- и В-лимфоцитов спонтанного розеткообразования (Е-РОК и ЕАС-РОК) (определяли по Jondal), а также уровни иммуноглобулинов (Ig) классов А, М и G (определяли по Mancini). Результаты. У больных ЭП 1-й группы наблюдали глубокую депрессию относительного числа Т-лимфоцитов – 37,2±1,5% (в контрольной группе 54,6±1,7% при р<0,001). Количество В-клеток, напротив, имело тенденцию к возрастанию в 1,1 раза (р>0,05), выявлено увеличение продукции Ig двух классов: IgA (в 1,8 раза) (р<0,001) и IgG (в 1,4 раза; р<0,001). Проведение общепринятого традиционного лечения у больных ЭП 1-й группы не приводило к восстановлению нарушенных звеньев иммунной системы у больных ЭП. Во 2-й группе до проведения оперативного лечения также наблюдали аналогичную с 1-й группой картину, однако с ещё большим подавлением Т-лимфоцитов (Е-РОК) – 32,4±1,3% (0,6-кратное уменьшение по сравнению с нормой; р<0,001) и сдвигом других параметров иммунной системы. Для устранения иммунных расстройств и снижения напряжения гуморального звена иммунной системы у больных ЭП 2-й группы в дополнение к общепринятому лечению использовали Тимоген («Пеп196 тос», Россия) в дозе 100 мкг/мл внутримышечно в течение 8–12 дней (общая доза: 0,8–1,2 г на весь курс лечения). Под влиянием иммунокорригирующего лечения мы наблюдали положительную динамику изменений уже на 7–10 сутки наблюдения. Так, например, общее количество Т-лимфоцитов с фенотипом Е-РОК повышалось до 52,1±2,4% и приближалось к фоновому уровню в контрольной группе. По сравнению с данными, полученными до лечения, у больных ЭП 2-й группы относительная величина Т-клеточного иммунитета повышалась в 1,6 раза (р<0,001). Со стороны В-лимфоцитов, напротив, происходило постепенное снижение их уровня по сравнению с аналогичными значениями до проведения лечения (р>0,05). В данной группе также было показано более заметное сокращение продукции IgA и IgG, что, вероятно, отражает положительной характер изменений со стороны гуморального звена иммунной системы у больных ЭП. Кроме этого, происходило достоверное повышение синтеза IgM (в 2,2 раза) по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Заключение. Традиционные методы лечения не способствовали нормализации нарушенных звеньев иммунитета у больных ЭП 1-й группы. Иммунокорригирурующая терапия, проведенная на фоне традиционного лечения у больных ЭП 2-й группы, способствовала восстановлению иммунных расстройств у данной категории больных. Тимоген приводил к эффективному восстановлению Т-клеточного иммунитета и снятию напряжения гуморального компонента иммунной системы. Ф.Н. Назиров, Н.У. Арипова, У.С. Исмаилов, И.Х. Магзумов Научный центр хирургии печени и желчевыводящих путей МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан Малоинвазивная хирургия при патологиях желчевыделительной системы Актуальность. Острый холангит является наиболее тяжелым осложнением доброкачественных и злокачественных заболеваний желчных путей. Несмотря на улучшение ранней диагностики и применение лечебных пособий, облегчающих отток желчи, летальность при дан197 ной патологии остается все еще высокой (10–60%) [О.Д. Лукичев с соавт.,1990; G. Schumacher с соавт., 1997; Н.У. Арипова с соавт., 1999]. Цель исследования: улучшение качества диагностики и лечения поражений желчевыделительной системы с использованием малоинвазивных технологий. Материалы и методы. Под наблюдением находились 135 больных с механической желтухой, осложненной острым холангитом, которые были разделены на IV группы. В I группе – 81 больной с патогенетическими причинами нарушения желчевыведения: больных с осложнениями холедохолитиаза было 72, с индуративным панкреатитом с протяженным стенозом терминального отдела холедоха – 9; во II группе – 21 больной с прорывом нагноившейся эхинококковой кисты печени в желчевыводящие пути (ЖВП); в III группе – 15 больных с посттравматическими стриктурами ЖВП; в IV группе – 18 больных со злокачественными поражениями ворот печени. Диагноз заболевания устанавливали на основании анамнеза, клинической картины заболевания, результатов бактериологических и инструментальных методов обследования, а также интраоперационных исследований. Результаты. Всем больным на первом этапе выполнены малоинвазивные хирургические вмешательства: чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) с чрескожной чреспечёночной холангиостомией (ЧЧХС) на первом этапе выполнены 43 больным, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) с ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомией (РЭПСТ) – 112 больным, после улучшения состояния этим больным по показаниям вторым этапом были выполнены радикальные операции. Больные III группы также подверглись двухэтапному лечению (ЧЧХС и реконструктивные операции на гепатикохоледохе – 13 больных), но лишь 2 из 15 больных выполнено только наружно-внутреннее дренирование. Лишь больным IV группы со злокачественными поражениями ворот печени чрескожные вмешательства явились основным методом лечения: 10 больным из 18 удалось выполнить наружно-внутреннее дренирование. Выводы. Данная категория больных должна подвергаться этапному хирургическому лечению, причём первый этап – декомпрессию 198 ЖВП – необходимо проводить как можно раньше, с комплексом дезинтоксикационных противовосполительных мероприятий. В качестве первого этапа лечения при прорыве эхинококковой кисты в ЖВП и при осложнениях холедохолитиаза необходимо выполнять РЭПСТ, а при невозможности выполнения – ЧЧХГ с ЧЧХС. При высоких стриктурах, в частности, при злокачественных поражениях ворот печени, выбором метода лечения являются чрескожночреспеченочные эндобилиарные вмешательства. Второй этап хирургического лечения – радикальное обеспечение пассажа желчи в кишечник необходимо проводить только после улучшения общего состояния больных и компенсации функции жизненно важных органов и систем. М.А. Нартайлаков, А.И. Грицаенко, И.Ф. Мухамедьянов, Р.Р. Рахимов ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Уфа ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа, Россия Комплексное лечение метастатического рака печени Цель исследования: изучить выживаемость больных при комплексном хирургическом лечении метастатического рака печени. Материалы и методы. За последние 10 лет (2002–2011 гг.) в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе РКБ им. Г.Г. Куватова находились на лечении 184 больных с метастатическим раком печени, в возрасте от 21 до 81 года (в среднем – 50,0±5,3 лет). Мужчин было 81 (44%), женщин – 103 (56%). Преобладали метастазы колоректального рака – 115 (62,5%) больных. Размеры узлов варьировали в пределах от 0,5 до 22 см: очаг размером до 1 см – в 18 случаях, от 1 до 3 см – в 45, от 3 до 5 см – в 65 случаях, в границах 5–10 см – в 40, более 20 см – в 16 больных. Метастазы локализовались чаще всего в правой доле печени – у 84 (45,6%) больных, в левой – у 57 (31,0%), в обеих долях печени – у 43 (23,4%). Радикальное хирургическое лечение выполнено 113 (61,4%) больным: право- и левосторонняя анатомическая резекция печени – 199 43 (38,1%) и 25 (22,1%) соответственно, правосторонняя расширенная анатомическая резекция печени – 9 (8,0%) и левосторонняя расширенная анатомическая резекция печени – 9 (8,0%), атипичные резекции печени произведены 27 (23,8%) пациентам. Ввиду запущенности процесса 43 (23,3%) больным выполнены циторедуктивные паллиативные вмешательства. При нерезектабельных метастазах печени с 2005 года начали применять рентгеноэндоваскулярную региональную химиотерапию (РЭРХТ) как самостоятельный метод, она была выполнена в 28 (15,3%) случаях. Кроме того, еще 25 пациентам РЭРХТ произведена в качестве адъювантной терапии в группе пациентов после резекции печени. Таким образом, 53 (28,8%) больным выполнены 190 процедур РЭРХТ (в среднем 3,6 на 1 пациента). Для РЭРХТ использовали следующие препараты: Доксорубицин – 130, Элоксатин – 40, Гемзар – 8, Фторурацил – 7, Оксалиплатин – 5. Объем РЭРХТ составил: химиоинфузия печёночной артерии (ХИПА) – в 120 (63,2%), ХИПА с помощью помповых систем длительной инфузии NIPRO superfuser – в 9 (4,7%), химиоэмболизация печёночной артерии (ХЭПА) – в 31 (16,3%), масляная ХЭПА – в 25 (13,2%), эмболизация печёночной артерии – в 5 (2,6%) случаях. Результаты. Отдаленные (более 1 года) результаты лечения удалось проследить у 100 (54,3%). Годичная выживаемость составила: после паллиативных операций – %, после только РЭХТ – 7,1%, после резекционного лечения – 83,1%, после резекции печени с адьюватной РЭРХТ – 92%. После паллиативных операций и изолированной РЭРХТ 3-х и 5-летняя выживаемость отсутствует. Установлено, что после резекции печени применение адъювантной РЭРХТ достоверно (р<0,05) удлиняет 5-летнюю выживаемость по сравнению с группой пациентов после резекции печени без РЭРХТ с 40,7% по 52%. Заключение. Резекция печени остается основным методом лечения пациентов со злокачественными и метастатическими поражениями печени. Применение РЭРХТ при нерезектабельных метастазах печени, а также в качестве адъювантной терапии после резекций печени позволяет улучшить показатели выживаемости и качества жизни больных. 200 В.И. Никольский, А.В. Климашевич, В.В. Розен, А.В. Герасимов Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», Пенза, Россия Современный подход к лечению пациентов с синдромом механической желтухи на этапах оказания медицинской помощи Одной из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии является выбор метода лечения синдрома механической желтухи. Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), а так же холедохолитиаз, ввиду анатомических особенностей, часто осложняются развитием механической желтухи, которая наблюдается в 75–95% случаев в зависимости от локализации поражения (В.Г. Ившин с соавт., 2003). Цель исследования: обоснование выбора оптимальных методов и сроков билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи на этапах оказания медицинской помощи. Материалы и методы. На базах центральных районных больниц Пензенской области за период 2010–2011 гг. 28 пациентам с синдромом механической желтухи проведены паллиативные малоинвазивные оперативные вмешательства (чрескожная чреспечёночная холангиостомия) под контролем ультразвукового исследования. Возраст пациентов был в пределах от 45 до 83 лет, средний возраст составил 64 года, женщин было 18 (64,2%) и мужчин – 10 (35,8%). У большинства пациентов не было возможности проведения длительной предоперационной подготовки, в связи, с чем им выполняли раннюю декомпрессию желчных протоков – чрескожное чреспеченочное дренирование под обязательным контролем УЗИ в течение 24 часов с момента поступления в ЦРБ. С помощью УЗ-датчика целенаправленно визуализировали желчный проток и с использованием биопсийного адаптера выполняли его пункцию. Оптимальным доступом к освоению желчного дерева считали восьмое межреберье по средней подмышечной линии. Затем проводник заводили в расширенный долевой желчный проток с низведением в проксимальный отдел холедоха. По проводнику с направляющей устанавливали дренаж типа «Pig tail» внутренним диаметром 8–10 G в долевой проток с ча201 стичным низведением в проксимальную часть холедоха, максимально близко к блоку. Получив желчь по дренажу, фиксировали дренаж двумя лигатурами к коже. После выполненной декомпрессии, спустя 6–8 суток пациента переводили в специализированное отделение областной больницы для более углубленного обследования и определения дальнейшей тактики лечения. При отсутствии противопоказаний к операции старались выполнить радикальное хирургическое вмешательство. При невозможности выполнения радикальной операции использовали малоинвазивные способы лечения стриктур желчных протоков – стентирование нитиоловыми конструкциями. В случае отказа от малоинвазивных технологий, больным выполняли открытое хирургическое вмешательство, предпочтение отдавали гепатикоеюностомии на петле по Ру. Результаты и обсуждение. На первом этапе лечения (на базе центральной районной больницы) проводили только наружное дренирование желчных протоков. На 6–8 сутки пациентов переводили в специализированное отделение областной больницы им. Н.Н. Бурденко, на базе которого проводили полную верификацию диагноза. Так протяжённая стриктура холедоха неопухолевого генеза выявлена у 12 (42%) пациентов, в дальнейшем пациентам выполнены оперативные вмешательства с формированием билиодигистивных анастомозов, у двух пациентов с данной патологией наружное дренирование осталось безальтернативным выбором лечения. Опухоли головки поджелудочной железы выявлены у 10 (35%) пациентов, которым было проведено стентирование нитиоловым стентом. Холедохолитиаз выявлен у 6 (21%) пациентов, в данной группе пациентам выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литэкстракцией. Выводы. Билиарная декомпрессия у больных с синдромом механической желтухи возможна на первом этапе оказания медицинской помощи (на базе районных больниц), что позволяет снять синдром интоксикации в максимально ранние сроки, уточнить причины возникновения синдрома механической желтухи и выбрать оптимальную тактику лечения больного. Кроме того, этапное оказание помощи больным с механической желтухой оптимизирует затраты лечебных учреждений – сокращает202 ся пребывание больного в специализированном многопрофильном медицинском учреждении. При ведении пациентов с синдром механической желтухи на этапах оказания специализированной медицинской помощи требуется оптимизация алгоритма билиарной декопрессии, снятие синдрома общей интоксикации, уточнение причин механической желтухи. М.Е. Ничитайло, А.П. Кондратюк Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины, Киев, Украина Микробиологические и цитологические особенности острого панкреатита Острый некротизирующий панкреатит (ОНП) является достаточно частой патологией в современной хирургической практике (30– 40 случаев на 100000 населения в год). Инфицированный панкреанекроз (ИП) развивается у 15–70% больных с ОНП. Разработка и усовершенствование адекватных программ лечения ОНП и методов профилактики является одной из важнейших проблем хирургии. Цель исследования: изучить микробиологические и цитологические особенности ОНП. Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 154 больных ОНП (55,8% мужчин и 44,2% женщин; средний возраст – 53,7± 3,4 года), среди них пациентов на ранних стадиях асептического некроза и секвестрации было 116, пациентов с ИП – 38. Алкогольно-алиментарный панкреатит имел место у 62,3% пациентов, билиарный панкреатит – у 37,7%. Использован комплекс общеклинических лабораторных обследований, компьютерная томография, ультразвуковое обследование, пункционные вмешательства, лапароскопия. Оценку тяжести состояния пациентов проводили с применением шкалы Larson, APACHE-II, классификации Атланта. Микробиологическому и цитологическому исследованию подлежали: скопление жидкости, содержимое кисты или абсцесса, ткани поджелудочной железы и парапанкреатическая жидкости. Результаты. В острую фазу на стадии некроза главный субстрат цитологического исследования составляли клетки в состоянии ли203 зиса, с выраженными дегенеративными изменениями, клеточный и тканевый детрит, обнаженные ядра клеток, комочки слизи, незначительное количество эритроцитов и лимфоцитов. В цитограммах асцитической жидкости было обнаружено наличие клеточного детрита, визуализировали отдельные эпителиальные клетки с дегенеративными изменениями. В содержимом сформированного парапанкреатического абсцесса, наряду с нейтрофилами, были обнаружены элементы жировой ткани, подвергшиеся деструктивным изменениям, липидный и клеточный детрит. На этом фоне в 25% случаев можно было наблюдать единичные клетки ацинарного или протокового эпителия поджелудочной железы с дистрофическими изменениями, клетки с гомогенной или вакуолизирован цитоплазмой, группы крупных клеток со слабо базофильной цитоплазмой с признаками атипии, обусловленной воспалительным процессом. При исследовании мазков из центрифугата и асцитической жидкости выявлено значительное количество нейтрофилов, лимфоциты и макрофаги. На этом фоне отмечали скопления клеток мезотелия с дегенеративными изменениями или с признаками пролиферации. При микробиологическом исследовании острого парапанкреатического скопления жидкости (ПСЖ) положительный рост микрофлоры был выявлен в 22,0% случаев. Микробный пейзаж характеризовался наличием условно-патогенных возбудителей, в ряде случаев - низкой нагрузкой патогенной аэробной микрофлоры. Несмотря на возможные ложные результаты бактериологического исследования содержимого ПСЖ, его положительный результат на сегодня рассматривается как абсолютное показание к оперативному вмешательству направленному на санацию патологического очага. При микробиологическом исследовании содержимого абсцесса и некротического детрита ткани поджелудочной железы во всех случаях в значительном количестве высевали ассоциации как грам-положительной (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), так и грам-отрицательной патогенной микрофлоры (E.coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas, Proteus spp.). Анаэробная микрофлора была выявлена в 13% случаев и Candida albicans – в 6%. Выводы. Острый инфицированный некротизирующий панкреатит является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Полу204 ченные данные подчеркивают значимость микробного фактора в развитии гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита, обосновывают применение в его комплексном лечении антибактериальной терапии, как профилактически, так и на любом этапе течения патологического процесса, и указывают на необходимость проведения адекватной хирургической санации очагов гнойного воспаления. В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, А.Н. Редькин, Е.С. Чвикалов, А.П. Соколов, А.П. Остроушко ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития России, Воронеж НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», Воронеж, Россия К вопросу лечения больных с метастазами печени методом локальной радиочастотной термоаблации Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с метастатическим поражением печени путем дифференцированного применения моно- и полипозиционной радиочастотной аблации (РЧА) опухолевых очагов под контролем ультразвуковой навигации. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 98 больных с метастатическими поражениями печени в возрасте от 41 года до 76 лет. В I блоке исследований (32 больных) изучали эффективность применения РЧА в комплексе лечения пациентов с солитарными метастазами печени, размерами не более 3,5 см. В основную группу вошли 17 пациентов, которым выполняли монопозиционную РЧА игольчатым электродом. Контрольную группу составили 15 пациентов, лечение метастазов печени у которых проводили путем введения в патологический очаг 96% этилового спирта пункционным методом под контролем ультразвукового исследования. Во II блоке (29 больных) изучали применение РЧА в комплексном лечении пациентов с солитарными метастазами печени разме205 рами от 3,5 до 6,0 см. В основную группу вошли 18 пациентов, которым применяли модифицированную методику полипозиционной РЧА игольчатыми электродами. Контрольную группу составили 11 пациентов, которым выполняли РЧА кластерным электродом из монодоступа. В III блоке исследований (37 больных) оценивали эффективность комбинированного применения РЧА и химиотерапии в лечении пациентов с множественными метастазами печени. В основной группе (21 больной) химиотерапевтическое воздействие сочетали с моно- и полипозиционной РЧА игольчатыми электродами визуализируемых метастатических очагов. Контрольную группу составили 16 пациентов, у которых воздействие на метастазы печени осуществлялось только путем химиотерапии. РЧА выполняли генератором «Radionics» игольчатыми или кластерными электродами «Cool-Tip» длиной 20,0 см с рабочей частью 2,0-3,0 см. Результаты. В I блоке исследований рецидивов опухолевого роста в зоне воздействия РЧА в период наблюдения до трех лет не отмечено. Выживаемость больных основной группы в течение одного года составила 90,9%, 2-х лет – 72,7%, 3-х лет – 45,5%. В контрольной группе однолетняя выживаемость составила 83,3%, двухлетняя – 66,7%, трехлетняя – 41,7%. Во II блоке рецидивы опухолевого роста в зоне воздействия РЧА в течение трехлетнего периода наблюдения отмечены: у больных основной группы – в 1 случае (7,7%), контрольной – в 3 случаях (27,3%). Во всех случаях рецидивов произведены повторные сеансы РЧА. Выживаемость больных основной группы в течение одного года составила 84,6%, 2-х лет – 69,2%, 3-х лет – 38,5%. В контрольной группе однолетняя выживаемость составила 81,8%, двухлетняя – 63,6%, трехлетняя – 36,4%. В III блоке в основной группе выживаемость в течение одного года составила 71,4%, в контрольной – 66,7%; выживаемость в течение 2 лет, соответственно, 42,9% и 33,3%. Выводы. 1. При лечении больных с солитарными метастазами печени размерами до 3,5 см более выраженный лечебный эффект на206 блюдали при использовании монопозиционной РЧА в сравнении с деструкцией метастаза 96% этиловым спиртом. 2. Применение модифицированной полипозиционной методики игольчатыми электродами у больных с солитарными метастазами печени размером от 3,5 до 6,0 см более эффективно в сравнении с использованием кластерных электродов. 3. Комбинированное применение РЧА и химиотерапии у больных с множественными метастатическими поражениями печени способствует увеличению продолжительности жизни. Г.В. Павлюк, Л.Г. Андон, В.И. Череш, В.И. Чауш, О.К. Круду Кишиневский государственный медицинский университет, Кишинёв, Молдова Результаты хирургического лечения нагноившегося эхинококкоза печени Нагноение эхинококковых кист печени – наиболее частое и тяжёлое осложнение эхинококковой болезни. Цель исследования: анализ информативности диагностических методов и результатов хирургического лечения нагноившегося эхинококкоза печени. Материалы и методы. В период с 2002 по 2012 г. в клинике оперировано 273 больных с эхинококкозом печени в возрасте от 18 до 72 лет, нагноение кист выявлено у 117 (42,8%) больных. Предоперационное исследование базировалось на данных УЗИ, рентгенографии, КТ, иммунологических тестах и лабораторной диагностике. Результаты. При нагноившихся кистах информативность УЗИ составила 83%. С помощью УЗИ был подтвержден диагноз при прорыве кисты в брюшную полость у 5 пациентов и обтурационной желтухи при прорыве кист в магистральные жёлчные ходы – у 3. УЗИ, также, было незаменимо для диагностики осложнений в послеоперационном периоде. Рентгенографию использовали для скрининга поддиафрагмальной локализации эхинококковых кист при высоком стоянии купола диафрагмы – 11 случаев. Различные виды осложнений кисты были верифицированы с помощью рентгенологического исследования: рент207 генография грудной клетки – при прорыве кисты в плевральную полость и бронхи (3); ретроградная холангиография - при прорыве кисты в жёлчные ходы (3); фистулография – при развитии осложнений со стороны остаточной фиброзной полости (20). КТ выполнена 37 пациентам (получена 100% достоверность результатов). Иммунологические тесты в 17% случаев были ложноотрицательными. При лабораторной диагностике нарушение пигментообразующей функции печени выявлено у 23 (19,6%), увеличение уровня печёночных ферментов – у 32 (27,4%), снижение протромбинового индекса – у 15 (13,2%), лейкоцитоз, нарушение белковообразовательной функции – у 27 (23%), ускорение СОЭ – у 72 (61,5%). Диагноз нагноившихся кист до операции выставлен у 83 (70,9%) больным, а у 34 – явился интраоперационной находкой. При бактериальном исследовании содержимого кист высевали E. Coli и Stafilococcus aureus, посев был стерилен (аэробная флора) – у 38%. В срочном порядке проперировано 15 (12,8%) пациентов: с прорывом кисты в брюшную полость – 5, с прорывом в плевральную полость и бронхи – 3, с прорывом в жёлчные ходы – 3, с гигантскими кистами и септическим состоянием – 4. Остальным пациентам в плановым порядке проводили предоперационную медикаментозную коррекцию в течение 3-5 дней, направленную на устранение метаболических нарушений, уменьшение тканевой гипоксии, повышение энергетических резервов печени и антибиотикотерапия. Выполнены следующие оперативные вмешательства (87,2%): перицистэктомия – у 17 больных, эхинококкэктомия с частичной резекцией фиброзной капсулы и наружным дренированием – у 70, эхинококкотомия с наружным дренированием (при внутрипечёночной локализации) – у 5, эхинококкэктомия и эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией хитина – у 3, эхинококкэктомия и нижнедолевая лобэктомия – у 3, чрескожная пункция кисты под УЗ-контролем с последующим дренированием – у 4 больных. Послеоперационные осложнения представлены следующим образом: нагноение остаточной полости – 5, наружные жёлчно–гнойные 208 свищи – 21, поддиафрагмальный абсцесс – 2, реактивный плеврит – 11, печёночно-почечная недостаточность – 2, нагноение послеоперационной раны – 10. Повторно оперированы 4 (3,4%) пациента. Послеоперационная летальность составила 1,7% (2 пациента). Выводы. Диагностика нагноившихся эхинококковых кист должна быть комплексной, проводиться в максимально сжатые сроки. В предоперационном периоде рекомендуется проводить комплексную медикаментозную коррекцию для улучшения результатов лечения. Объем оперативных вмешательств должен решаться индивидуально в зависимости от локализации кисты и степени развившихся осложнений. Д.Н. Панченков, О.Р. Шабловский, Ю.В. Иванов, Н.А. Соловьев ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития России, Москва Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА, Москва, Россия Медико-экономические и организационные аспекты лечения тяжелого панкреонекроза на современном этапе Ретроспективному анализу подвергнуты результаты лечения 30 больных с субтотально-тотальным смешанным инфицированным панкреонекрозом (ПН), мужчин было 22 (73,3%), женщин – 8 (26,7%). Возраст больных варьировал в пределах от 29 до 56 лет, составив в среднем 41,2±5,7 лет. По этиологическому фактору алиментарный (алкогольный) ПН наблюдали у 24 (80%) пациентов, а билиарный – у 6 (20%). Алгоритм комплексного инструментального обследования включал последовательное выполнение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости, гастродуоденоскопию (ГДС), лапароскопию, а так же пункционно-аспирационную биопсию поджелудочной железы (ПЖ) под контролем УЗИ или КТ (по показаниям). Во всех случаях имели гистологическую верификацию диагноза. Наиболее достоверными лабораторными методами в диагностике ПН оказались: уровень ами209 лазы и ЛДГ в сыворотке крови, С-реактивный белок (как маркер ПН), уровень прокальцитонина (как маркер инфицирования), а инструментальными – УЗИ и КТ с внутривенным болюсным контрастированием; тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ- или КТ-контролем с микробиологическим исследованием и лапароскопия. При поступлении всем 30 больным ПН произведена лечебно-диагностическая лапароскопия. Лечение всех больных ПН начинали в отделении реанимации. Показанием к хирургическому лечению служили: инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, наличие флегмоны или некроза забрюшинной клетчатки, гнойного перитонита. Количество санационных релапаротомий у одного пациента варьировало в пределах от 2 до 8. Послеоперационные осложнения возникли у всех 30 пациентов. Всего отмечено 55 осложнений, из них 13 местных, общих – 42. Среди местных осложнений наблюдали: внутрибрюшное кровотечение из аррозированных сосудов ПЖ – 3 (произведено ушивание сосудов и тампонирование с эффектом); образование внутренних толстокишечных (2) и тонкокишечного (1) свищей (закрылись самостоятельно на фоне консервативной терапии); межкишечный абсцесс брюшной полости (1) и флегмона (2) забрюшинной клетчатки (выполнено вскрытие и дренирование абсцесса, флегмон); механическая желтуха – 1 (произведено дренирование холедоха по Керу); желудочно-кишечное кровотечения в разные сроки лечения из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки – 3 (во всех случаях достигнут эндоскопический гемостаз). Группу общих послеоперационных осложнений составили: пневмонии – 16, плевриты – 11, тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 6, ДВС-синдром – 4, панкреатогенный шок – 3. Лечение осложнений в данной группе пациентов было консервативным. Длительность лечения больных ПН в стационаре составила от 5 до 143 суток, составив в среднем 52,7±12,8 суток. У всех 30 пациентов наблюдали синдром полиорганной недостаточности различной степени выраженности и длительности, сепсис был диагностирован у 7 больных. 210 Общая летальность составила 26,7% (8 больных). В ранние сроки заболевания (до 14 суток) погибли 5 пациентов, наиболее частой причиной смерти являлись: панкреатогенный шок (2) и эндогенная интоксикация (3), сопровождающаяся развитием гиповолемического шока, отека мозга, острой печеночно-почечной недостаточности, а также декомпенсацией уже имеющихся сопутствующих заболеваний. Основные причины смерти 3 больных в поздние сроки: нарастание полиорганной недостаточности (1) и прогрессирование некроза с присоединением гнойных осложнений (2). В наших наблюдениях пребывание 1 пациента с ПН в отделении реанимации обходилось в пределах 28–52 тысяч рублей в сутки, средняя стоимость лечения 30 больных с ПН в стационаре составила 1 млн. 306 тысяч 54 рубля ± 102 тысячи 437 рублей. При этом следует отметить, что на лечение пациентов с тяжелым ПН в отделении реанимации в течение 1 месяца затрачивали не менее 2 млн. рублей. Анализируя финансово-экономическую составляющую лечения больных с ПН можно признать, что лечение таких пациентов на современном уровне по каналу ОМС невозможно и разорительно для медицинских учреждений. В настоящее время компенсация расходов лечебным учреждениям на лечение больных с ПН происходит только по каналам добровольного медицинского страхования. Для успешного лечения пациентов с ПН необходима правильно построенная работа и взаимодействие целого ряда служб стационара, а именно: отделений анестезиологии, реанимации, хирургии, диагностических (УЗИ, КТ, эндоскопия, R-кабинет) и лабораторных (клинико-диагностическая, бактериологическая, иммунологическая лаборатория) подразделений. Диагностические службы должны работать в круглосуточном режиме, так как от своевременно поставленного диагноза, раннего выявления осложнения и срока начала лечения напрямую зависит исход заболевания. Считаем важным разработку и соблюдение в стационаре определенного стандарта по диагностике и лечению больных ПН, что позволяет формировать единый взгляд, концепцию у хирургов, реаниматологов и анестезиологов по основным вопросам, независимо от приверженности каждого врача к той или иной профессиональной школе, что в конечном счете способствует оптимизации результатов лечения. 211 В.Ю. Погребняков, Т.В. Кузина ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Чита, Россия Рентгенотерапия малыми дозами при лечении острого панкреатита Метод рентгенотерапевтического лечения острого панкреатита метод не нашел широкого применения в клинике. Сдержанное отношение к рентгенотерапии обусловлено тем, что при общепринятой методике рентгенотерапевтического лечения панкреатита используют облучение области поджелудочной железы (ПЖ) полями размером 20х20 см или 10х15 см. При этом суммарная очаговая доза (СОД) составляет 4–5 Гр. Вопросы использования малых доз и полей облучения в лучевом лечении панкреатита не изучены. Располагаем опытом рентгенотерапевтического лечения 92 больных с острым панкреатитом. Стандартные условия рентгенотерапии (поле 10х15 см, СОД 4–5 Гр) с включением в зону облучения всей ткани ПЖ использовали у 19 больных. У 22 пациентов при рентгенотерапевтическом лечении облучали область головки и тела ПЖ спереди полем 8х10 см с СОД 0,2–1,5 Гр. У 51 больного поле облучения составляло 6х8 см с СОД 0,2–1,0 Гр. В данном случае рентгенотерапевтическое воздействие было ориентированно на парааортальное сплетение и паравертебральные симпатические ганглии на уровне первого поясничного и двенадцатого грудного позвонков с центрацией пучка на уровень проекции первого поясничного позвонка. Наблюдение за больными позволило установить, что при стандартном облучении полем 10х15 см болевой синдром купировался в первые семь дней от начала рентгенотерапевтического лечения в 42,1% (8 больных) случаев. При облучении полем 8х10 см длительность болевого синдрома до семи дней отмечена в 45,5% (10 больных) случаев. У больных, получавших облучение зон иннервации ПЖ с полем облучения размером 6х8 см, анальгезирующий эффект в течение недели был зарегистрирован в 47 (92,1% случаев) случаях. В последующие 8–15 дней динамика течения болевого синдрома, как при облучении стандартным полем, так и уменьшенным, существенно не отличалась. Следует отметить, что при рентгенотерапевтическом облучении с использованием стандартных условий суммарная очаговая доза 212 в первые семь дней от начала лечения составила 1–4 Гр. При применении меньших полей облучения (8х10 см и 6х8 см) в указанные сроки СОД составила 0,2–1, 0 Гр. При облучении стандартным полем облучения 10х15 см восстановление биохимических показателей в течение 14 дней было зарегистрировано в 94% случаев (15 больных). При поле облучения 8х10 см нормализация биохимических показателей в указанные сроки отмечена в 94,1% (16 пациентов) случаев. При поле облучения 6х8 см длительность ферментемии не превышала 14 дней в 95,3% (41 пациент) случаев. Достоверных различий в динамике восстановления биохимических расстройств при использовании разных полей облучения не было (p > 0,05). Зарегистрированный клинический эффект от сравнительно низких доз применяемого излучения, в совокупности с размером и ориентацией поля облучения позволяет предполагать, что эффективность лучевой терапии при панкреатитах обусловлена не прямым воздействием радиации на ткани ПЖ, а является следствием функциональных нейро-вегетативных реакций. Об этом свидетельствует тот факт, что суммарная очаговая доза в пределах 0,2–1,0 Гр значительно ниже порога радиочувствительности железистой ткани ПЖ и, в тоже время, полностью соответст­вует радиочувствительности вегетативной нервной системы. Вывод. При рентгенотерапии острого панкреатита возможно применение локального облучения основных зон иннервации ПЖ дозами, соответствующими радиочувствительности нервной ткани. А.В. Попов, С.Ю. Подтаев, П.Г. Фрик, А.И. Ершова ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, Пермь ФГБУН «Институт механики сплошных сред» УрО РАН, Пермь, Россия Исследование низкоамплитудных колебаний кожной температуры при проведении непрямой холодовой пробы у больных острым панкреатитом Цель исследования: изучить характер изменений тонуса сосудов при проведении непрямой холодовой пробы в эндотелиальном и нейрогенном диапазонах частот с использованием вейвлет-анализа колебаний кожной температуры у больных острым панкреатитом (ОП). 213 Материалы и методы. Обследовано 22 больных ОП (13 (59,1%) женщин и 9 (40,9%) мужчин, средний возраст – 50,6±4,1 лет). В контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц. Учитывали показатели биохимического исследования крови и коагулограммы, гемодинамику печени оценивали с помощью диагностического комплекса «Полиреокардиограф–01». Регистрировали температуру тыльной поверхности дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Измерение температуры проводили непрерывно: до пробы в течение 10 минут, во время пробы и в течение 10 минут после проведения пробы. Для проведения холодовой пробы кисть левой руки погружали в ванночку с водно-ледовой смесью на 3 минуты. Результаты. При исследовании микроциркуляции крови с помощью вейвлет-анализа колебаний температуры кожи у больных ОП было установлено, что амплитуда колебаний сосудистого тонуса в эндотелиальном и нейрогенном диапазонах частот на протяжении всего исследования была ниже, чем у практически здоровых лиц (р<0,04). По типу реакции сосудистого тонуса на холодовую пробу в эндотелиальном диапазоне частот пациенты разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 10 пациентов, у которых в ответ на холодовую пробу амплитуда колебаний кожной температуры в эндотелиальном диапазоне частот достоверно снизилась (р=0,026) и, в отличие от здоровых лиц, после функциональной нагрузки оставалась неизменной до конца исследования (р>0,05). Амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне частот во время холодовой пробы и после нее достоверно не изменялась. Колебания кожной температуры в эндотелиальном (Rs>-0,73; р<0,04) и нейрогенном (Rs>-0,75; р<0,03) диапазоне частот снижались обратно пропорционально объему транссинусоидального кровотока в печени, притоку к ней артериальной крови и уровню артериализации синусоидов. Уровень колебаний в эндотелиальном диапазоне частот на момент завершения исследования соответствовал концентрации фибриногена в крови (Rs=0,68; р=0,042) и активности Хагеман-зависимого фибринолиза (Rs=0,81; р=0,0076). Исходный уровень колебаний в нейрогенном диапазоне частот коррелировал с уровнем десквамированных эндотелиоцитов в крови (Rs=0,77; р=0,042). Известная взаимосвязь уровня фибриногена с объ214 емом жидкости в печеночных синусоидах и артериальным кровотоком печени, а также активности Хагеман-зависимого фибринолиза с полнокровием синусоидов и установленные корреляции колебаний кожной температуры в эндотелиальном диапазоне частот с уровнем спланхнического кровотока, позволяют считать эндотелиальную дисфункцию при ОП пусковым фактором нарушений гомеостаза организма. Вторую группу составили 12 пациентов, у которых исходные амплитуды колебаний кожной температуры в эндотелиальном диапазоне частот были достоверно ниже, чем у больных с «сохраненной» реакцией на холодовую пробу (р<0,01). Во время холодовой пробы и до 3 минуты после нее амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне частот у пациентов 2 группы прогрессивно увеличилась (р<0,03). При этом амплитуды колебаний в нейрогенном диапазоне частот во время холодовой пробы и после нее достоверно не менялись. Выводы. Оценка состояния микроциркуляторного русла с помощью прецизионной термометрии и вейвлет-анализа – один из неинвазивных и простых методов ранней диагностики эндотелиальной дисфункции. В.В. Рыбачков, Д.Е. Дубровина, В.К. Жохов ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Ярославль, Россия Анализ результатов лечения острого панкреатита Цель исследования: улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом. Материалы и методы. В период с 2006 по 2011 г. в клинике госпитальной хирургии находились на лечении 1355 больных с острым панкреатитом, мужчин было 68,4%, женщин 31,6%. Удельный вес лиц пожилого возраста наблюдался в 21,6% случаев. Отечная форма панкреатита диагностирована у 1042 (76%) больных. Деструктивная форма панкреатита отмечена у 313 пациентов (34%). Асептический панкреонекроз, без наличия очагов гнойной деструкции выявлен у 198 больных (63,2%). Инфицированные осложнения имели место у 115 пациентов (36,8%). Все больные поступили в экстренном поряд215 ке, в течение первых суток с момента развития заболевания – в 37,3% случаев. Результаты. Летальность при остром панкреатите составила 4,72%. При деструктивных формах панкреатита она была значительно выше и достигала 20,44%. Послеоперационная летальность составила 22,12 %. Летальность в течение первых 7 суток с момента госпитализации достигала 54,6%. Среди умерших удельный вес лиц старше 70 лет составил 26,5%. Наиболее часто течение панкреонекроза отягощалось панкреатогенным ферментативным перитонитом (172 пациента). В соответствии с общепризнанной тактикой таким больным выполняли лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости. Во время лапароскопии выполняли блокаду круглой связки печени, при наличии выпота в сальниковой сумке производили ее дренирование. Летальность в этой группе составила 9,9% (17 больных). У 52 больных с неинфицированными осложнениями панкреонекроза имелось отграниченное скопление асептического панкреатогенного экссудата в сальниковой сумке или наличие парапанкреатического инфильтрата. Для эвакуации токсической жидкости из сальниковой сумки мы использовали чрезкожное пункционное вмешательство под УЗ-контролем. Добиться положительного эффекта однократной пункцией удалось в 27 случаях. У остальных пациентов выполняли повторные манипуляции (до 5 раз). Количество эвакуируемого экссудата варьировало в пределах от 50 до 1000 мл. У большинства больных удалось адекватно санировать скопления панкреатического экссудата. В данной группе больных летальных исходов не отмечали. Инфицированные осложнения панкреонекроза в большинстве случаев проявлялись формированием забрюшинноых флегмоны, гнойного перитонита, изолированных абсцессов сальниковой сумки (115 больных). Таким больным производили разнообразные хирургические вмешательства: вскрытие гнойных очагов внебрюшинным доступом, широкая лапаротомия, вскрытие и дренирование гнойников из минидоступа. Летальность при гнойных осложнениях была наибольшей – 31% (36 больных). Следует отметить, что 12 умершим больным оперативное лечение не проводили. Такие больные, как правило, поступали в отделение интенсивной терапии в крайне тяжелом состоянии с признаками пан216 креатогенного шока и погибали в течение 1–3 суток на фоне нарастающей полиорганной недостаточности. У всех этих больных на вскрытии был диагностирован тотальный панкреонекроз. Заключение. Каждое осложнение панкреонекроза имеет свою направленность лечения. Наиболее актуальным является своевременность начала адекватной терапии и определение сроков оперативного пособия. С.А. Старостин, М.В. Мешков, Е.А. Челдаева, Л.Л. Дербеко, В.А. Логинов, Ю.Д. Гирич, А.П. Титов ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Новосибирск МУЗ НМК «Больница скорой медицинской помощи №2», Новосибирск, Россия Случай рецидивирующего течения абсцедирования печени Больная Х., 62 лет (и/б №4524) поступила в клинику 01.06.2009 г. с диагнозом острый холецистит, давность 7 суток. Длительно страдает сахарным диабетом II типа, средней степени тяжести. Из анамнеза: в феврале 2009 г. при проведении МРТ в одном из стационаров города был выставлен диагноз метастатического поражения или рака правой доли печени. Больная была выписана под наблюдение онколога. В настоящее время пациентка отмечает постоянный субфибрилитет с периодическим подъемом температуры до фибрильных цифр. Обследование при поступлении ОАК Er – 2,5, Hb – 84, Leu – 12.0, П – 17, С – 64, Л – 17, М – 2. ОАМ б/п. УЗИ брюшной полости: в печени визуализируется два объемных образования – в IV–V сегментах (11,0 х 9,0 см) и в VI–VII сегментах (10,0 х 8,0 см). Образования имеют четкие, неровные контуры, в структуре отмечены гипоэхогенные включения. Заключение: рак печени с распадом? абсцессы печени? Выполнена диагностическая лапароскопия. Деструктивных изменений органов брюшной полости не отмечено. 02.06.2009 г. у больной появилась клиника перитонита в области правого подреберья, что стало показанием к экстренной операции. Доступ типа Федорова с частичным пересечением левой прямой мышцы. В брюшной полости выявлено до 500 мл мутного выпота с фибрином. Желчный пузырь не изменен, конкрементов не содержит. После пересечения круглой и серповидной связок произвели пункцию в VII сегменте, удалено 350 мл густого гноя. Под контролем УЗИ в VI сегменте пунктирован абсцесс объемом 150 мл. Произведено дренирование подпеченочного пространства трубками 4 мм в диаметре. 217 Послеоперационный период протекал тяжело, в условиях ОРИТ. Из содержимого абсцесса выделена Enterobacter aerogenes, чувствительная к имипенему и ципрофлоксацину. Была проведена антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью к антибиотикам. 30.07.2009 г. пациентка была выписана с выздоровлением. 04.09.2011 г. повторное поступление в клинику. Диагноз направления: острый холецистит. Больна в течение 2-х суток. Жалобы на боли в подреберье, t тела 38С. При поступлении: ОАК Er – 4,2, Hb – 134, Leu – 8,2, П – 10, С – 82, Л – 5, М – 3. Сахар крови – 10,5 ммоль/л. При УЗИ брюшной полости в печени визуализируются очаговые образования – II сегмент (2,5 х 2,0 см), III сегмент (3,5 х 2,0 см), IV сегмент (2,5 х 2,5 см), VI сегмент (3,5 х 2,0 см). Заключение: метастатическое поражение печени? абсцесс печени? Попытка консервативной терапии не удалась и 15.09.2011 г. больная была оперирована. Доступ по старому послеоперационному рубцу. После выделения печени из спаек под контролем УЗИ вскрыто и дренировано трубками 4 мм в диаметре четыре абсцесса печени. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия в соответствии с посевами – выделены Acinedobacter baumannii и Enterobacter gergonae чувствительные к карбопенемам, ципрофлоксацину, амоксиклаву, цефотаксиму. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана 3.11.2011 г. в удовлетворительном состоянии. Заключение. Установить причину абсцедирования печени за две госпитализации не удалось. Случай предлагается к публикации как редкое клиническое наблюдение. А.А. Старченко, О.В. Тарасова, О.В. Салдуева, С.А. Комарец, Е.Ю. Гончарова, Л.А. Сергеева, И.Г. Макарова, С.Я. Яковлева Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, Москва «РГС-Медицина», Москва ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия Риск и безопасность пациента при оказании эндохирургической помощи в системе ОМС Уголовный Кодекс РФ в статье 238 устанавливает ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей. Статьей 7 Закона РФ «О защите прав потребителей» установлено право потребителя на безопасность услуги. 218 Требования, которые должны обеспечивать безопасность услуги для жизни и здоровья потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом. Медицинское вмешательство: • выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций; • воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешенными к применению в установленном законом порядке и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследования состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с возможными заболеваниями, имеющимися заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами. Безопасность медицинского вмешательства – отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, выполняемого по показаниям в соответствии с имеющимся заболеванием с учетом противопоказаний к вмешательству или с диагностической целью. Риск медицинского вмешательства – вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство; оценивается экспертом: а) по наличию объективных и субъективных условий для возникновения неблагопритяного исхода или недостижения поставленной цели медицинского вмешательства; б) по выполнению объема и качества профилактических мер неблагоприятного исхода и недостижения цели медицинского вмешательства. Обоснованный риск медицинского вмешательства характеризуется выполнением следующих условий: 1) применение метода диагностики или лечения показано; 2) цель не может быть достигнута без риска; 3) риск развития ятрогенного осложнения меньше, чем риск неблагоприятного исхода без применения данного метода; 219 4) наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно; 5) использованы без положительного результата все менее опасные методы диагностики и лечения; 6) врач предвидит возможные осложнения применяемого метода и предпринимает меры для их предотвращения, своевременного выявления и лечения; 7) получено согласие пациента на применение рискованных медицинских действий с учетом исполнения требований приказа МЗ и СР РФ от 20.07.07 г. № 488: – информирование пациента о применении новой медицинской технологии – впервые предлагаемые к использованию на территории РФ или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации, средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии; – строгое выполнение требований инструкций по медицинскому применению изделий медицинского назначения; – использование изделий медицинского назначения с отклонениями от инструкций по медицинскому применению не допускается; – информирование пациентов об отнесении конкретной применяемой технологии к медицинским технологиям с высокой или средней степенью риска в соответствии с приказом МЗ и СР от 20.07.07 г. № 488. А.А. Старченко, О.В. Тарасова, О.В. Салдуева, С.А. Комарец, Е.Ю. Гончарова, Л.А. Сергеева, И.Г. Макарова, С.Я. Яковлева Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, Москва «РГС-Медицина», Москва ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия Риск эндохирургических вмешательств в системе ОМС Цель исследования: упорядочение терминологии по проблеме безопасности пациентов, информирование о правилах правового регулирования безопасности пациентов и риска. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 1.12.09 г. № 982 эндоскопы и аппа220 раты для высокочастотной электрохирургии подлежат обязательной сертификации. Приказом МЗ и СР от 20.07.07 г. № 488 утверждена Классификация медицинских технологий в зависимости от степени потенциального риска применения в медицинских целях по трем классам: • класс 3 – медицинские технологии с высокой степенью риска, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма; пластические реконструктивные операции; медицинские технологии, связанные с использованием клеточных технологий и генных манипуляций, трансплантации органов и тканей; • класс 2 – медицинские технологии со средней степенью риска, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии; • класс 1 – прочие медицинские технологии. Государственный стандарт РФ 17.05.2000 г. № 140-ст «Изделия медицинские. Классификация в зависимости от потенциального риска применения» предусматривает: • изделия со средней степенью риска: жесткие и гибкие эндоскопы; аппараты для ИВЛ (стационарные и портативные), газоанализаторы и увлажнители, кислородная аппаратура, в том числе кислородные ингаляторы, аппараты УВЧ, СВЧ, КВЧ, НЧ магнитотерапии и лазерной терапии, лабораторная техника, облучатели ультрафиолетовые, инфракрасные и поляризованного света, хирургические отсасыватели, диализаторы и магистрали кровопроводящие, контейнеры для хранения и транспортировки крови; • изделия с повышенной степенью риска: измерители пульса и сердечных сокращений, пульсоксиметры, кардиоанализаторы, мониторы, в том числе прикроватные, для палат интенсивной терапии, операционные, для матери и плода, реографы, плетизмографы, электрокардиографы одно- и многоканальные, аппараты и комплексы для топической диагностики; аппараты гамма-терапевтические, аппараты для внутривенного и ингаляционного наркоза, дефибрилляторы, комплексы кардиореанимационные, аппараты электро-, крио- и лазерные 221 хирургические, изделия для соединения костей, передвижные комплексы; • изделия с высокой степенью риска: аппараты для гемодиализа, гемосорбции, лимфосорбции, аппараты искусственного кровообращения и другие изделия, замещающие жизненно важные органы, литотрипторы, кардиостимуляторы, в том числе имплантируемые, устройства для инфузии и переливания крови, протезы кровеносных сосудов, протезы клапанов сердца, имплантаты и эндопротезы. Приказом МЗ и СР РФ от 18.12.2006 г. № 857 утверждена Классификация видов экономической деятельности по классам профессионального риска, к которым относят: деятельность больничных учреждений, медицинских лабораторий и учреждений скорой медицинской помощи. В соответствии с «Правилами техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования», утверждёнными Минздравом СССР 27.08.1984 г., безопасность пациентов должна обеспечиваться применением установленных мер и средств защиты. Пунктом 4.11 прямо предусмотрено: «Персоналу запрещается использовать электрическое оборудование, не ознакомившись предварительно с принципом его работы и опасностями, которые могут возникнуть при эксплуатации». В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, А.Ж. Гильманов, З.Р. Гарипова ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Уфа, Россия Острый деструктивный панкреатит как иммунологический процесс Актуальность. Острый деструктивный панкреатит (ОДП) принято относить к заболеваниям смешанного (реаниматологохирургического) профиля. Однако, в последнее время многими авторами приводится все больше аргументов в пользу рассмотрения ОДП как иммунологического процесса, в результате чего появляется возможность решения серьезных клинических проблем. Диагностическое значение различных иммунологических и биохимических «маркеров», позволяющих производить как объективную 222 оценку тяжести ОДП, так и прогнозирование его течения в до- и послеоперационном периоде при использовании различных видов оперативного вмешательства (традиционных - открытых и миниинвазивных). Материалы и методы. В период 2009–2011 гг. в клинике хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ пролечено 838 больных острым панкреатитом (возраст больных варьировал в пределах от 34 до 68 лет), развитие ОДП наблюдали в 7,3% (61 больной) слечаев. При панкреонекрозе у 42,6% (26 пациентов) развились инфекционные осложнения, летальность среди которых составила 23,1% (6 больных). При формулировке диагноза использовали классификацию, принятую на 9 Всероссийском съезде хирургов. Для использования состояния иммунной системы у больных ОДП определяли показатели, характеризующие клеточное звено иммунитета – количество иммунокомпетентных клеток с различными фенотипами поверхностных рецепторов, субпопуляции лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета – концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (lg) классов M, G, A, уровень циркулирующих иммунных комплексов. Производили подсчет иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы, Т-супрессоры) фагоцитарного индекса. Для объективной оценки степени выраженности отклонений от границ «нормы-патологии» иммунологических параметров у больных с ОДП использован принцип, положенный в основу шкал для оценки тяжести состояния по 9 рутинным параметрам (лейкоциты, спонтанный НСТ-тест, активированный НСТ-тест, Ig A, IgG, IgM, лимфоциты, СD3+лимфоциты, CD20+лимфоциты). Иммунологические показатели по шкале отклонений определяли по системе, принятой в НИИ Скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского. Так, снижение от «нормы-патологии» до величины, находящейся в пределах между одним и двумя стандартными отклонениями, принято за 2 балла; более 2g, но менее 3g – за 4 балла; более 3 стандартных отклонений – за 8 баллов. В соответствии с задачами исследования больные были разделены на 2 группы, равнозначные по половому, возрастному показателям, давности начала, этиологии, клинико-морфологическим заболева223 ния и тяжести состояния пациентов. Контрольную группу составили 23 (37,7%) больных ОДП, получавших лечение традиционную терапию. В основную группу включено 38 (62,3%) больных ОДП, которым традиционное лечение было дополнено иммнокорригирующей терапией (галавит, ронколейкин по схеме). Все больные были подвергнуты хирургическому лечению. Показанием к операции в ранние сроки были прогрессирование тяжести заболевания, появление симптомов перитонита, сочетание панкреатита и деструктивного холецистита, нарастающая механическая желтуха. В ранние сроки больных оперировали видеолараскопическим или мини-доступом. При операциях по поводу гнойных осложнений выбор доступа зависел от распространенности гнойно-деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке, использовали открытые операции или операции из мини-доступа. Группы были сравнимы по способам и срокам выполнения операции. Результаты и обсуждение. Анализ иммунограмм пациентов основной группы показал 2–3 кратное увеличение общего количества лейкоцитов, 3–4 кратное увеличение доли гранулоцитов с признаками кислородного метаболизма. При этом относительная лимфопения, составляющая в среднем 45% от уровня нормы, формировалась за счет преимущественного дефицита В-лимфоцитов. Участие инфекционного агента в патогенезе ОДП не сопровождалось снижением концентрации иммуноглобулинов. При асептическом ОДП уровень иммуноглобулинов регистрировали в пределах нижних границ нормы. Выявленная однородность в изменении общего количества лейкоцитов, активированных нейтрофилов, лимфоцитов, в том числе Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов A,G и M позволила выбрать эти параметры иммунограммы в качестве критериев, характеризирующих тип иммунного ответа при развитии системной воспалительной реакции, не сопровождающейся развитием осложнений, а их количественные значения считать адекватными, физиологичными, способствующими саногенезу. При анализе иммунограмм пациентов контрольной группы на 2–3 сутки были выявлены существенные различия в величине и направленности изменений иммунологических параметров. Инди224 видуальный анализ минимальных и максимальных величин исследуемых параметров иммунитета у пациентов с осложнениями гнойно-септического характера и прогрессирующей системной воспалительной реакцией, приведшей к развитию полиорганной недостаточности, показал их значительную вариабельность. Колебание значений отдельных параметров иммунограммы в пределах 2 и более стандартных отклонений имелось у 70–80% пациентов этой группы. При балльной оценке состояния иммунитета установлено, что сумма баллов у пациентов с благоприятным течением основного заболевания варьировала в пределах от 0 до 6 и в среднем составила 2,4±0,3 и при тяжелом течении ОДП в среднем – 3,6±0,2 балла. Выводы. 1. Нарушение цитокиновой регуляции является одной из причин развития системной воспалительной реакции на ранней стадии развития панкреонекроза, предопределяет развитие вторичного иммунодефицита. В поздние сроки у больных с ОДП развивается тотальная иммунодепрессия. 2. Способ балльной оценки состояния иммунитета у больных ОДП в ранние сроки позволяет прогнозировать возникновение гнойносептических осложнений. 3. Применение иммуномоделирующих препаратов способствует уменьшению тяжести системной воспалительной реакции на ранней стадии у больных с ОДП. В позднем периоде заболевания их применение способствует предупреждению развития недостаточности как неспецифических, так и специфических механизмов иммунной системы, снижению частоты развития гнойно-септических осложнений. В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, Р.Р. Шамилов ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Уфа, Россия Прогнозирование течения и исходов острого деструктивного панкреатита Актуальность. В настоящее время многими исследователями показано, что улучшение результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП) может быть достигнуто за счет обоснованной стратификации пациентов по риску осложнений, вне225 дрения современных методов диагностики гнойно-септических состояний и реализации эффективных подходов комплексного лечения. Адекватная оценка тяжести состояния больных с ОДП позволяет точнее прогнозировать вероятность исхода, сроки госпитализации и оценивать эффективность проводимого лечения. Интегральные шкалы оценки тяжести состояния APACHE 2, Ranson, Glasgow, MPM, SAPS требуют для сбора данных минимум 24–48 часов или не учитывают некоторые предикторы тяжести возможных осложнений. Материалы и методы. В период 2007–2011 гг. в клинике хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ пролечено 1452 больных с острым панкреатитом (средний возраст больных был 48,3±14,2 года (21–79 лет), соотношение мужчины и женщины 1,56:1), среди них деструктивным панкреатитом 116 (8,0%) больных. Этиология ОДП была желчнокаменная (43% случаев), алкогольная (31%), идиопатическая (15%) и смешанная (11%). Сопутствующие заболевания сердца, легких, печени, почек, язва желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет имели 49 больных, из них по одному заболеванию имели 34 (69,4%) больных, от 2 до 4 заболеваний – 15 (30,6%) больных. С ожирением были26 больных. Органная дисфункция развилась у 58 больных: дыхательная (29,8% случаев), сердечно-сосудистая (18,2%), почечная (14,9%), неврологическая (12,4%) и печеночная (11,5%). Инфицированный панкреонекроз был самым частым локальным осложнением, затем шли стерильный панкреонекроз, изолированные панкреатогенные абсцессы и псевдокисты. Изолированные локальные осложнения были у 45 больных, сочетание локальных осложнений с органной дисфункцией было в 103 случаях. Самой распространенной клинической формой гнойно-септических осложнений (ГСО) был сепсис (n=33), следом шли септический шок (n=13), тяжелый сепсис (n=11) и инфекция без синдрома системного воспалительного ответа (n=4). Летальность составила 13,7%. Летальные случаи были только среди больных тяжелым сепсисом и септическими шоком. Результаты и обсуждение. С помощью искусственной нейронной сети оценивали предполагаемую длительность госпитализации; с помощью критериев синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), лихорадки, прокальцитониноного теста и искусственных 226 нейронных сетей (ИНС) отслеживали начальные проявления ГСО. Максимальный показатель госпитальной летальности при ОДП был отмечен в 2000 г. (25,4%), в дальнейшем наблюдали отчетливую тенденцию к снижению летальности, которая в тестовой группе составила 13,7%. Абсолютное снижение госпитальной летальности составило 10,6% (р=0,054). Использование методики искусственных нейронных сетей позволяет корректно стратифицировать больных с острым панкреатитом по риску развития системных осложнений и летального исхода. Дискриминационная способность методики искусственных нейронных сетей статистически значимо не отличалась от методики логистического регрессионного анализа, но статистически значимо превосходила точность формализованных систем оценки тяжести состояния в диагностике гнойно-септических осложнений (p<0,01), прогнозировании длительности госпитализации (p<0,01) и летальных исходов (p<0,01) у больных с деструктивным панкреатитом. Выводы. Использование методики искусственных нейронных сетей позволяет корректно стратифицировать больных с деструктивным панкреатитом по риску развития системных осложнений и летального исхода. Ранняя идентификация пациентов группы риска по развитию осложненного течения заболевания позволила снизить летальность с 25,4 до 13,7% при деструктивном панкреатите. Г.Г. Устинов, А.К. Смирнов ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Барнаул, Россия Инструментальные методы в диагностике абсцессов печени Цель исследования: оценить возможность инструментальных методов исследования в диагностике абсцессов печени. Материалы и методы. Анализу подвергли результаты обследования и лечения 69 больных с абсцессами печени в возрасте от 17 до 82 лет, женщин было 26 (37,7%), мужчин – 43 (62,3%). Холангиогенные абсцессы печени развились у 33 (47,8%) пациентов, пиогенные абсцессы – у 24 (34,7%) больных. Травма печени, как причина абсцесса, была у 7 (10,2%) пациентов. Нагноение ретенционных и паразитарных кист 227 наблюдали у 5 (7,3%) больных. Следует отметить, что в Алтайский гепатологический центр с установленным диагнозом абсцесс печени поступило только 37 (53,6%) пациентов. С целью уточнения диагноза, определения локализации и объема поражения ткани печени использовали инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), диагностическую лапароскопию. Результаты. Скрининговым исследованием для выявления абсцесса печени является УЗИ. У всех пациентов в паренхиме печени визуализировали образования различной формы, эхонегативное в центре и более повышенной эхогенности, за счет перифокального воспаления, на периферии. По эхоструктуре полость образования была не однородна. В ней определяли множественные взвешенные и фиксированные, хаотически расположенные внутренние эхогенные структуры. С образованием капсулы абсцесс приобретал округлую или овальную форму, контуры его становились более четкими. Наибольшие диагностические трудности возникли у 7 пациентов с множественными, мелкими (диаметром до 1,5 см) абсцессами. Ультразвуковая картина у них была весьма сходной с таковой при метастазах. Ультразвуковая диагностика была затруднена у 9 больных с расположением абсцесса на диафрагмальной поверхности VIII сегмента печени. Обзорная рентгенография брюшной полости выполнена 34 (49,3%) больным. У 28 пациентов было высокое стояние правого купола диафрагмы, а в легких в нижних отделах диск ателектазы. Наличие жидкости в плевральной полости отмечено у 11 больных. На рентгенограммах у 8 пациентов абсцесс в печени определялся в виде округлой полости с уровнем жидкости и газа, что косвенно указывало на наличие анаэробной инфекции. Всем поступившим пациентам с подозрением на абсцесс печени производили компьютерную томографию печени. Разрешающая способность КТ достаточно высока, что позволило у 6 больных выявить в печени очаги неоднородности диаметром до 2 см. В стадии инфильтрации, когда еще не было некроза паренхимы и ткань печени была изоденсна, у 4 больных воспалительный процесс диагностировали с помощью КТ с контрастным усилением. При КТ абсцессы 228 определялись в виде участков просветления на фоне паренхимы печени, округлой формы с нечеткими контурами и с некоторым уплотнением по периферии у 31 больного. При сформировавшемся абсцессе четко определяли пиогенную капсулу и хорошо контурировалась негомогенная полость. С целью дифференциальной диагностики у 23 пациентов с подозрением на абсцесс печени использовали лапароскопию. При этом у 16 больных диагностировали абсцесс печени, что было подтверждено на операции. Лапароскопическая семиотика абсцессов печени включала: гепатомегалию; фибрин на поверхности печени; наличие асцитической жидкости; четкого выпячивания Глиссоновой капсулы не отмечено. Выводы. Комплексное использование инструментальных методов исследования позволило у всех больных диагностировать абсцессы печени. Ультразвуковая и КТ-семиотика зависела от стадии воспалительного процесса, величины и расположения абсцессов в печени. А.М. Хожибоев, Р.И. Рахимов, Х.А. Болтаев, Э.Р. Юлдашев Чирчикский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Чирчик, Узбекистан Результаты лечения больных с различными формами острого панкреатита Острый панкреатит занимает одно из ведущих мест в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и частота его составляет 9–12%. Летальность при данной патологии как у нас в стране, так и за рубежом не опускается ниже 22% (А.М. Хаджибаев с соавт., 2011). Наиболее высокие значения последней отмечают у больных деструктивными формами панкреатита, удельный вес которых составляет 15–27% (Ш.И. Каримов с соавт., 2009). В связи с вышеизложенным вопросы лечения острого деструктивного панкреатита остаются важнейшей проблемой абдоминальной хирургии. Цель исследования: оценка результатов комплексного лечения больных с различными формами острого панкреатита. Материалы и методы. Исследование проведено у 56 больных с острым панкреатитом, находившихся на лечении в хирургическом от229 делении Чирчикского филиала РНЦЭЦМП с 2009 по 2012 г. Мужчин было 34 (60,7%), женщин – 22 (39,3%). Средний возраст больных составлял 48 лет. Диагноз острого панкреатита устанавливали на основании клинических, лабораторных данных и результатов комплексного инструментального обследования (рентгенологические, эхоскопические и эндоскопические методы). В соответствие с клинико-морфологической классификацией, принятой 9 Всероссийским съездом хирургов в 2000 году, отечная форма острого панкреатита установлена у 38 (67,8%) больных, панкреонекроз – у 18 (22,2%). Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита явилась патология желчевыводящих путей – 17 (30,4%) наблюдений и злоупотребление алкоголем – 24 (42,9%) наблюдения. Всем больным с отечной формой острого панкреатита проводилось комплексное патогенетическое консервативное лечение, которое у 30 (53,6%) пациентов позволило быстро и эффективно купировать явления острого отека поджелудочной железы. У 26 (46,4%) больных с деструктивными формами острого панкреатита были выполнены оперативные вмешательства в виде лапароскопии (8) и лапаротомии (18). При этом лапароскопия носила в основном диагностический характер и во всех случаях конверсировалась в лапаротомию. При лапаротомии проводили коррекцию билиарной патологии с дренированием желчных ходов (холангиостомы), санацию и адекватное дренирование сальниковой сумки, брюшной полости. При наличие флегмоны забрюшинной клетчатки 3 (11,5%) больным выполняли тщательное ее дренирование. В послеоперационном периоде у 6 (33,3%) больных наблюдали интраабдоминальные осложнения в виде абсцессов брюшной полости (2), желчных затеков (2), продолжающегося перитонита (2). У 4 больных были выполнены релапаротомии. В послеоперационном периоде умерли 3 (16,7%) больных. Причиной смерти у них явилась выраженная полиорганная недостаточность на фоне септического шока. Заключение. Основным методом лечения острого отечного панкреатита является комплексная патогенетически обоснованная консервативная терапия. Оперативные вмешательства показаны при на230 личии деструктивных изменений в поджелудочной железе сопровождающихся забрюшинной флегмоной или панкреатогенным ферментативным перитонитом. Ю.Г. Шапкин, В.Ю. Климашевич, Ю.А. Харитонов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, Саратов, Россия Возможность прогнозирования исхода заболевания у больных деструктивным панкреатитом Острый панкреатит является на сегодняшний день одним из самых распространенных заболеваний среди больных хирургического профиля. Количество как отечных, так и деструктивных форм этого заболевания остается неизменно высоким. По-прежнему высока летальность больных панкреонекрозом в результате развития у них гнойных осложнений, несмотря на применение в лечении этой категории больных эндоскопических вмешательств, методики обрывающей терапии, современных антибактериальных препаратов. По данным разных авторов, летальность от этого тяжелого заболевания продолжает оставаться на уровне 11–25%, а при присоединении гнойного процесса достигает 60%. Трудно предсказать, по какому сценарию будет протекать болезнь у каждого конкретного пациента, какова вероятность развития у больного гнойных осложнений. Таким образом, на сегодняшний день проблема лечения острого деструктивного панкреатита остаётся до конца не решенной и является актуальной. Цель исследования: улучшение результатов лечения и снижение летальных исходов у больных деструктивным панкреатитом. Материалы и методы. В исследование вошли 49 пациентов. Были выделены две группы больных. Первую группу (21 человек) составили больные со среднетяжелым и тяжелым течением панкреонекроза, выздоровевшие в результате лечения. Во вторую группу (28 больных) вошли пациенты, умершие по причине развития гнойно-септических осложнений и полиогранной недостаточности, несмотря на проводимый комплекс лечебных мероприятий. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту. Для оценки достоверности полученных результатов был использован критерий «Хи-квадрат». 231 Результаты. Гнойные осложнения среди больных первой группы наблюдали у 4 больных, во второй группе – у 23 (р<0,05). Были проанализированы симптомы, наблюдавшиеся у этих больных. Отмечено, что у больных второй группы чаще отмечали признаки пареза кишечника – 23 против 5 больных в первой группе (р<0,05), у 2-х из них впоследствии течение болезни осложнилось развитием абсцесса сальниковой сумки и забрюшинной флегмоны. Длительность пареза кишечника во второй группе составляла: до 5 суток – 11 больных; 6-10 суток – 2; свыше 10 суток – 10; в то время, как у больных первой группы этот симптом продолжался не более 3 суток. Желудочно-кишечное кровотечение наблюдали у каждого 4 больного второй группы. У выздоровевших больных этого симптома не отмечали (р=0,05). У 5 больных, входивших во вторую группу, имелось сочетание кровотечения и пареза кишечника. Один больной умер в результате деструкции стенки желудка и бактериотоксического шока. Выводы: • синдром пареза кишечника является неблагоприятным в плане развития у больного гнойно-септических осложнений; • если парез не купируется в течение 3–5 суток, велика вероятность смерти больного в результате развития у него гнойных осложнений; • возможность летального исхода повышается при возникновении у больного желудочно-кишечного кровотечения. Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, С.В. Бруслик, Т.И. Свиридова, Е.А. Слабожанкина, В.В. Судиловская ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия Ультразвуковая абляция (HIFU) метастатического рака печени и нерезектабельных опухолей поджелудочной железы В НМХЦ им. Н.И. Пирогова продолжается работа по применению дистанционной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU) для разрушения очагов метастатического поражения печени и нерезектабельных опухолей поджелудочной железы на аппарате JC. 232 Цель исследования: оценка первых результатов применения ультразвуковой абляции на основании инструментальных и морфологических методов исследования. Материалы и методы. С марта 2009 г. по настоящее время в НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполнены 153 дистанционные ультразвуковые абляции: при метастатическом раке печени (53 женщины и 33 мужчины в возрасте 25–76 лет) – 129, при доброкачественных образованиях печени – 6, при увеличенных, метастатически измененных лимфатических узлах в воротах печени – 4, при нерезектабельной опухоли поджелудочной железы (4 мужчин и 7 женщин) – 14. Всем пациентам в дооперационном периоде была выполнена морфологическая верификация опухолевого поражения печени и поджелудочной железы. Основная доказательная база воздействия УЗ-волн на опухолевые очаги была основана на общепринятых визуальных методах контроля (УЗИ, КТ, ПЭТ-КТ) и морфологическом исследовании материала из обработанных очагов. Биопсия через 3 месяца после абляции выполнена у 22 человек, в сроки 6–12 месяцев – у 13 пациентов, через 18 месяцев после абляции – у 2 пациентов, и через 24 месяца – у 2 пациентов. Результаты. При динамическом наблюдении сразу после операции по данным УЗИ во всех случаях отмечено повышение эхоплотности узлов, отсутствие кровотока; при КТ-исследовании – отсутствие накопления контрастного вещества в них. В отдаленном периоде более подробная информация о структурных изменениях в опухоли может быть получена с помощью КТ-исследования, при этом, полученные по УЗИ и КТ данные в некоторых случаях не совпадают, что требует дальнейшего клинико-морфологического сопоставления. Наиболее точно структурные изменения в послеоперационном периоде отображает морфологическое исследование (тонкоигольная биопсия и интраоперационная биопсия опухолевого поражения печени и поджелудочной железы). По результатам морфологического исследования были получены данные о некрозе в обработанных очагах, при этом признаки продолжающегося некроза, явления воспаления, разрушения стромы опухоли и появление иммунной реакции выявляют в очаге через 3–6 меся233 цев после абляции, к 12–24 месяцам сохраняются морфологические признаки некроза с явлениями иммунной реакции, при этом признаков полного замещения некроза рубцовой тканью в проведёном исследовании не отмечено. По данным биохимических исследований было отмечено кратковременное незначительное повышение трансаминаз. Хорошая переносимость процедуры ультразвуковой абляции опухолей различной локализации и короткий период реабилитации были отмечены у всех пациентов. Летальных исходов, осложнений не отмечено. Заключение. Полученные результаты морфологического исследования подтверждают имеющиеся в иностранной литературе данные о возможности разрушения опухолевой ткани за счет воздействия фокусированных ультразвуковых волн, для статистической оценки достоверности результатов необходимо дальнейшие накопление материла. Я.Н. Шойхет, Г.Г. Устинов, В.Г. Устинов, И.В. Кулешова ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Барнаул, Россия Динамика показателей крови при внутриартериальной антибактериальной терапии при абсцессах печени Цель исследования: изучить динамику изменения показателей периферической крови у больных абсцессами печени при локальном внутриартериальном введении антибиотиков. Материалы и методы. В работе приведен анализ результатов лечения 138 больных с абсцессами печени. Всем больным проводили хирургическое лечение. Для проведения антимикробной терапии были использованы цефалоспорины III поколения (цефтриабол, цефоперабол). В зависимости от способа введения антибиотиков больные были разделены на две группы. В основной группе (25 пациентов) антибиотики вводили внутриартериально через катетер, установленный в общую печеночную артерию по методу Сельдингера. В группе сравнения (113 пациентов) введение антибиотиков проводили внутривенно. 234 Для сравнения эффективности методов лечения на 3–4-е и 5–7-е сутки после операции исследовали показатели периферической крови и биохимические тесты. Результаты. В основной группе и группе сравнения при поступлении показатели периферической крови статистически значимо не различались. Анализ изучаемых показателей в процессе лечения позволил установить следующие закономерности. Наиболее динамично происходило изменение показателей периферической крови. В основной группе на 3–4-е сутки после операции статистически значимо происходило снижение количества лейкоцитов, в то время как в группе сравнения их количество оставалось на прежнем уровне. На 5–7-е сутки послеоперационного периода доля больных острым абсцессом печени, которым проводили локальную непрерывную внутриартериальную антимикробную терапию, с уровнем лейкоцитов периферической крови от 4,0 до 9,0 х 109 г/л была на 38,8% (Р<0,001) больше, чем у пациентов после внутривенного введения антимикробных препаратов. Уровень гемоглобина у больных с острым абсцессом печени, как в основной, так и в группе сравнения, в первые трое суток с момента начала лечения статистически значимо не изменялся. В последующим, на 5–7-е сутки после проведения локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии у больных абсцессами печени происходило статистически значимое увеличение уровня гемоглобина. В группе сравнение за этот промежуток времени положительной динамики изменения содержания гемоглобина не было. Более медленно происходило изменение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). На 3–4-е сутки после операции средний показатель СОЭ у больных с острым абсцессом печени в обеих группах изменялся незначительно. На 5–7-е сутки с момента операции, разница между средними показателями СОЭ у больных с острым абсцессом печени в основной группе и группе сравнения значительно отличалась. В основной группе средний показатель скорости оседания эритроцитов составлял 23,4±1,9 мм/ч, что на 17,8 мм/ч (Р<0,001) было меньше, чем в группе сравнения. 235 Неоднозначно происходило изменение и биохимических показателей. Наиболее информативно изменялся фибриноген. На 3–4-е сутки с момента операции в основной группе происходило статистически значимое (Р<0,01) снижение уровня фибриногена. На 5–7-е сутки снижение было еще более выраженным. Средние показатели уровня билирубина и его фракций, средние показатели активности АСТ и АЛТ до операции в течение первых 7 суток от начала лечения в обеих статистически значимо не изменялись. Выводы. Локальная внутриартериальная антимикробная терапия в большей степени, чем традиционная схема лечения, способствовала снижению выраженности воспалительной реакции организма, на что указывали положительная динамика показателей периферической крови и более быстрое снижение уровня фибриногена. В тоже время не оказывала влияния на степень выраженности холестатического и цитолитического синдрома. Содержание I. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 М.А. Агапов, В.А Горский Миниинвазивные вмешательства в лечении кист поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Р.М. Ахмедов, И.А. Мирходжаев, Ж.С. Хикматов, И.И. Мирходжаев, А.З. Исомутдинов Результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы . В.А. Бахтин, В.А. Янченко, В.С. Прокопьев, В.А. Некеров Результаты хирургического лечения хронического панкреатита . . 3 4 6 А.К. Влахов, В.Н. Старосек Эффективность эхонавигационных интервенций в лечении постнекротических кист поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . А.Н. Волков, В.В. Ворончихин, В.В. Оленин, И.Н. Абызов Опыт хирургического лечения хронического панкреатита . . . . . . . . . 8 10 В.В. Ворончихин, А.Н. Волков, И.Н. Абызов, С.А. Анюров, А.А. Олигер Опыт резекционных вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, И.А. Семененко, Г.Г. Ахаладзе, А.Ю. Чевокин Отдаленные результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы с декомпрессией панкреатических протоков у больных хроническим панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 И.А. Гришанкова, В.А. Вишневский, Г.Г. Кармазановский, С.А. Гришанков, Ю.Г. Старков, В.И. Егоров, Т.В. Шевченко, И.А. Козлов Лучевая дифференциальная диагностика внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы и хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 В.В. Дарвин, С.В. Онищенко, М.М. Лысак Хронический панкреатит: показания к операции, результаты лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Б.М. Даценко, Т.И. Тамм, В.Б. Борисенко Клинико-морфологические предпосылки выбора метода хирургического лечения хронического панкреатита головки поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 С.Д. Добров, А.С. Полякевич, Е.М. Благитко, Г.Н. Толстых Результаты проксимальных резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Т.Г. Дюжева, А.В. Шефер, И.А. Семененко, А.Б. Пинский, Е.С. Конторщикова, Е.В. Джус, Л.В. Платонова, Э.И. Гальперин Наружный панкреатический свищ – отражение многих проблем лечения хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 237 В.И. Егоров, А.Н. Ванькович, Н.И. Яшина, Е.А. Дубова, Н.А. Курушкина, Р.В. Петров Опыт диагностики и лечения пациентов с «парадуоденальным панкреатитом». Насколько правомочен этот термин? . . . . . . . . . . . . . . . 26 В.Е. Загайнов, Е.Ю. Евтихова, Г.Г. Горохов, Д.М. Кучин Сравнительная оценка результатов резецирующих и дренирующих операций при хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров, Г.М. Богатырева, М.В. Колыванова, А.А. Смольков Способы и результаты лечения постнекротических кист поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, М.В. Ившин, И.В. Малафеев, Д.П. Семикин, В.В. Гаврилов Пункционный панкреатикогастроанастомоз в лечении больных с наружными панкреатическими свищами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . В.Г. Ившин, И.В. Малафеев, А.Ю. Якунин, М.В. Ившин Чрескожное эндопротезирование протока поджелудочной железы 30 32 Т.А. Кадощук, В.В. Петрушенко, С.С. Стукан Диагностика и хирургическая тактика при хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Т.А. Кадощук, В.В. Петрушенко, С.С. Стукан Диагностика и хирургическое лечение панкреатоплевральных свищей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . С.А. Касумьян, М.А. Челомбитько, А.А. Безалтынных, О.Г. Шахбазян, Н.П. Снытко Осложненный хронический панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 38 А.В. Клименко, В.Н. Клименко, А.А. Стешенко, В.А. Туманский Клинико-морфологическое обоснование паренхимосохраняющих операций у больных хроническим панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 А.Е. Климов, В.Ю. Малюга Анатомическое обоснование резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . А.Е. Климов, В.Ю. Малюга Диагностика и лечение больных с хроническим панкреатитом . . . 41 43 Я.Г. Колкин, Н.В. Момот, В.В. Хацко, А.М. Дудин, В.М. Фоминов Диагностика хронического панкреатита с псевдокистой поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Я.Г. Колкин, В.В. Хацко, С.В. Межаков, А.Е. Кузьменко, С.А. Шаталов, В.М. Фоминов Малоинвазивное хирургическое лечение хронического панкреатита с псевдокистой поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 46 В.Л Коробка, Р.Е. Громыко, А.М. Шаповалов Профилактика гнойных осложнений при резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом: экспериментальное и клиническое обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 В.Л. Коробка, Р.Е. Громыко, А.М. Шаповалов Фистулоэнтеростомия у больных хроническим панкреатитом со свищом поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, Д.П. Шершень, О.В. Молочникова Хирургическое лечение осложнений хронического панкреатита . . Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, В.В. Зеленин, С.В. Петрик Геморрагические осложнения хронического панкреатита . . . . . . . . . 50 51 53 Д.М. Красильников, М.А. Бородин, А.А. Абдульянов, М.М. Миннуллин Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Д.М. Красильников, М.А. Бородин, А.В. Абдульянов, М.М. Миннуллин Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным пилородуоденальным стенозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . В.А. Кубышкин, А.Г. Кригер, В.А. Вишневский, И.А. Козлов, В.И. Егоров, А.В. Кочатков, С.В. Берелавичус, В.Н. Цыганков, Д.С. Горин, И.В. Казаков, А.Б. Варава Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом . . . . . М.В. Кукош, В.И. Спиридонов, О.В. Вопилова Лечение кист поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 59 61 А.Н. Лотов, В.Я. Заводнов, А.С. Ермолов, С.А. Бугаев, Г.В. Караханова, А.В. Чжао, К.Н Луцык. Минимально инвазивные технологии в лечении больных с осложнениями хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 В.Г. Лубянский, И.В. Аргучинский, П.В. Андреев Ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с хроническим панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . И.А. Мирходжаев, Ж.С. Хикматов, И.И. Мирходжаев, А.З. Исомутдинов Лечение свищей поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 66 С.В. Михайлусов, Е.В. Моисеенкова Критерии эффективности малоинвазиных вмешательств при постнекротических кистах поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 А.С. Мухин, Л.А. Отдельнов Хирургическое лечение хронического постнекротического панкреатита и его результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Ю.А. Пархисенко, В.Ю. Пархисенко, В.А. Музальков, В.А. Соколов, А.Г. Каширский, А.С. Севьян Виды хирургических вмешательств при различных формах хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 239 В.В. Петрушенко, Т.А. Кадощук, С.С. Стукан Диагностика и хирургическая тактика при лечении панкреатобронхиальных свищей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 В.В. Петрушенко, Т.А. Кадощук, С.С. Стукан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Диагностика и хирургическая тактика при хроническом панкре атите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 В.Ю. Погребняков, С.Л. Лобанов, Б.Н. Хавень Комплексное хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 В.Ю. Погребняков, А.А. Бердицкий, С.А. Гончаров Проблемы чрескожного пункционного стентирования панкреатического протока при хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 В.Ю. Погребняков Рентгенохирургические подходы к лечению кист поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 А.С. Прядко, Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк, И.Ю. Бойко Хирургическое лечение больных различными клинико-морфологическими формами хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 С.М. Ращинский, С.И. Третьяк, Е.В. Жилинский, О.О. Комаровская, Т.И. Соколовская Диагностика различных осложнений хронического панкреатита: роль спиральной компьютерной томографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 С.М. Ращинский, С.И. Третьяк, Н.Т. Ращинская, А.Ф. Громак, М.П. Невмержицкий Оценка эффективности выполнения продольной панкреатикоеюностомии у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом 88 С.М. Ращинский, С.И. Третьяк, Н.Т. Ращинская, А.Ф. Громак, М.П. Невмержицкий Хирургическое лечение перипанкреатических кист на фоне хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Ж.А. Ревель-Мороз, С.А. Совцов Лечение хронического панкреатита с применением малоинвазивных лазерных технологий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 В.Н. Репин, М.В. Репин, И.М. Шишкин Оперативное лечение хронического панкреатита на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . 94 В.В. Рыбачков, С.А. Аносенко Качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде у больных с хроническим панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . В.В. Рыбачков, С.А. Аносенко К оценке хирургического лечения хронического панкреатита . . . . . 240 96 97 В.В. Рыбачков, А.Н. Пугачев, Д.Е. Дубровина, Н.С. Абакшин, А.М. Медведев Частота хронического панкреатита после холецистэктомии . . . . . . 99 Ю.А. Степанова, Г.Г. Кармазановский Дифференциальная лучевая диагностика постнекротических кист поджелудочной железы и сопутствующих им осложнений хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 С.Н. Стяжкина, А.В. Леднева, В.В. Проничев, В.А. Ситников, Н.А. Михайлова, Е.М. Виноходова, М.Л. Черненкова, В.И. Коробейников Хронический панкреатит – причина панкреонекроза у беременных и в послеродовом периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 С.В. Тарасенко, А.А. Копейкин, Т.С. Рахмаев, О.В. Зайцев, И.В. Баконина, И.В. Карюхин, Д.А. Никитин, И.А. Луньков Дифференцированный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . С.В. Тарасенко, А.А. Копейкин, Т.С. Рахмаев, И.В. Баконина К вопросу о классификации хронического панкреатита . . . . . . . . . . . 105 107 С.В. Тарасенко, Т.С. Рахмаев, А.А. Копейкин, О.В. Зайцев, О.Д. Песков, С.Н. Соколова, И.В. Баконина Резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 С.Г. Терещенко, Г.Л. Сачечелашвили, А.И. Лобаков, Ю.И. Захаров Диагностическая и лечебная эндоскопия при хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 С.И. Третьяк, С.М. Ращинский, Н.Т. Ращинская, В.Г. Козлов Анализ результатов повторных операций у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . С.И. Третьяк, С.М. Ращинский, Н.Т. Ращинская, В.Г. Козлов, М.А. Сологуб, И.М. Сологуб, О.О. Комаровская Диагностика и хирургическое лечение вирсунгоррагии . . . . . . . . . . . . 113 115 С.И. Третьяк, С.М. Ращинский, Н.Т. Ращинская Качество жизни пациентов с хроническим панкреатитом после выполнения панкреатодуоденальной резекции и операции Фрея . . 117 С.И. Третьяк, А.В. Прохоров, С.М. Ращинский Проксимальная резекция поджелудочной железы в варианте панкреатодуоденальной резекции у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . В.В. Федоровский Анализ лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы 119 121 Г.Н. Филькин, Ю.А. Дыхно, Е.А. Бойко Клинические аспекты и хирургическое лечение кист поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 241 В.Г. Фирсова, В.П. Градусов, В.В. Паршиков Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы при необходимости этапного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 В.В. Хацко, А.Д. Шаталов, С.А. Шаталов, К.И. Павлов, В.А. Карапыш Критерии связи вирсунгова протока с полостью псевдокисты поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом . . . . . 127 А.В. Шабунин, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов, А.Ю. Герасимов Выбор способа хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным стенозом терминального отдела холедоха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 С.Г. Шаповальянц, С.А. Будзинский, А.Г. Мыльников, Е.Д. Федоров, А.Г. Паньков, А.В. Шабрин Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 В.Н. Шиленок, А.В. Фомин, Д.М. Овсяник Результаты лечения осложнённых форм панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 В.В. Юрченко, О.Н. Медведева Результаты использования эндоскопической папиллосфинктеротомии при лечении хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 II. ДРУГИЕ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИх ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 137 Х.А. Акилов, Ф.Ш. Примов, Н.Т. Урмонов Малоинвазивные методы лечения гематомы и абсцесса печени при закрытых травмах живота у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Х.А. Акилов, Х.Н. Матякубов, Э.А. Ли Тактика при холестатической желтухе у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 138 В.А. Арбошкин Разработка способа моделирования пострезекционной гипергликемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Н.У. Арипова, С.К. Матмуратов, А.Н. Набиев, В.Г. Лим Изменения обмена минералов при механической желтухе опухолевой этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Н.У. Арипова, И.Х. Магзумов, М.У. Арипова, В.Г. Лим Малоинвазивные методы лечения кист и абсцессов печени . . . . . . . 141 142 Н.У. Арипова, С.К. Матмуратов, А.Н. Набиев Электролитный обмен при наружном дренировании желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии . . . . . . . . . . 144 С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, Д.М.Яковлева, К.В. Семенцов Результаты хирургического лечения метастатического колоректального рака . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 145 С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, Д.М. Яковлева, К.В. Семенцов Случай лечения осложненной формы метастатического рака печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . В.И. Белоконев, А.К. Хасензянов, В.В. Керемет, С.Б. Ефимова, С.И. Стегунин, И.П. Буханов, П.Б. Порцуф Посттравматический панкреонекроз у ребенка с гемофилией А . . . 147 149 В.И. Белоконев, И.П. Буханов, И.М. Есмейкин, А.В. Николаев, О.И. Кочетков Эволюция подходов к выполнению оперативных вмешательств у больных с панкреонекрозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Н. Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, С.Э. Арутюнов, И.В. Тесленко, М.В. Клименко, А.А. Щегельский Применение миниинвазивных вмешательств в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . А.П. Власов, С.Г. Анаскин, П.А. Власов, С.В. Тингаев, Г.Р. Рахметуллова Оптимизация терапии при остром панкреатите и ее мониторинг . . 152 154 А.А. Глухов, В.В. Новомлинский, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко Применение малоинвазивных технологий под УЗ-контролем в лечении больных с абсцессами печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 В.М. Демидов, С.М. Демидов Применение современных миниинвазивных технологий в лечении больных с острым панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 М.Д. Джураев, О.Н. Нематов Оценка функционального состояния печени до и после масляной химиоэмболизации печеночной артерии при гепатоцеллюлярной карциноме, развившейся на фоне цирроза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 М.Д. Джураев, О.Н. Нематов Прогностическое значение альфа-фетопротеина в лечении гепатоцеллюлярной карциномы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, М.В. Костюченко, А.А. Юанов, В.С. Швидко, М.М. Эльдерханов Выбор метода детоксикации в лечении печеночной недостаточности при механической желтухе и холангите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 А.А. Дыленок, А.Б. Васин, Н.Б. Груздев, Е.А. Бударина, В.Н. Малашенко, О.Н. Соловьева Отдаленные результаты хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ю.А. Дыхно, Г.Н. Филькин, Е.А. Бойко, С.М. Селин Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень 164 165 В.И. Егоров, В.А. Вишневский, Т.В. Шевченко, Н.И. Яшина, Н.С. Старостина, Р.В. Петров, И.А. Козырин, З.А. Коваленко Кровоснабжение печени и желудка после модифицированной операции Appleby при классической и Michels’ тип III целиакомезентериальной анатомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 243 В.И. Егоров, О.В. Мелехина, В.А. Вишневский, Т.В. Шевченко, Р.В. Петров, И.А. Козырин, З.А. Коваленко, С.О. Загагов Место тотальной дуоденопанкреатэктомии в хирургии рака поджелудочной железы. Сравнение непосредственных результатов этих вмешательств с результатами стандартных и расширенных ПДР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 В.И. Егоров, В.А. Вишневский, Т.В. Шевченко, О.В. Мелехина, Р.В. Петров, З.А. Коваленко, И.А. Козырин Непосредственные результаты обширных резекций поджелудочной железы при злокачественных опухолях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 В.А. Иванов, А.Е. Климов, Н.В. Сундушникова, К.В. Бобров, Н.С. Малюга, О.А. Кравчук Миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования при абсцессах печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 С.Я. Ивануса, И.А. Соловьев, О.А. Арутюнян, В.А. Сидоров, А.К. Бакушев Анализ послеоперационных осложнений и летальности после циторедуктивных и симптоматических операций при колоректальном раке с метастазами в печень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 А.З. Исомутдинов, С.Ф. Сулейманов Показатели интерлейкинов у больных с множественным эхинококкозом печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьев, К.В. Семенцов, К.А. Андрейчук, Ю.В. Аникин, С.В. Амбарцумян Результаты лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 О.Е. Каниковский, С.П. Одарченко, И.В. Павлик Результаты лечения кровоточащего рака желудка с метастатическим поражением печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Ш.И. Каримов, М.Ш. Хакимов, С.У. Рахманов, Т.А. Усаров Роль внутриартериальной катетерной терапии в лечении острого панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Ю.А. Коваленко, А.В. Чжао, А.О. Чугунов Факторы выживаемости и прогноз при метастазах колоректального рака в печень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов, Р.М. Джарар, М.Н. Жарков,В.В. Хайдаров, А.М. Кричмар Патогенетическое обоснование экстракорпоральной гемокоррекции у больных острым панкреатитом в фазу ферментной токсемии 182 Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, Н.А. Порошина Ближайшие результаты хирургического лечения метастазов печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Б.Н. Курьязов, О.Б. Таджибаев, А.Р. Бабаджанов, Б.А. Рузметов, М.Б. Бабажанов Лечение осложненных форм острого панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 184 186 Б.Н. Курьязов, А.Р. Бабаджанов, О.Б. Таджибаев, М.Б. Бабажанов, И.Т. Султанов, Б.А. Рузметов Полилазерное облучение в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Б.Н. Курьязов, О.Б. Таджибаев, А.Р. Бабаджанов, Б.А. Рузметов, М.Б. Бабажанов Применение нового антисептика «Декасан» в комплексном хирургическом лечении абсцесса печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 С.Л. Лобанов, Л.С. Лобанов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Алгоритм малоинвазивных операций при остром деструктивном панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 О.В. Мелехина, О.И. Жаворонкова Практическое приложение вмешательств под ультразвуковым контролем в хирургическом алгоритме лечения пациентов с заболеваниями поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 И.А. Мирходжаев, А.З. Исомутдинов, И.И. Мирходжаев Система иммунитета у больных с эхинококкозом печени . . . . . . . . . . 196 Ф.Н. Назиров, Н.У. Арипова, У.С. Исмаилов, И.Х. Магзумов Малоинвазивная хирургия при патологиях желчевыделительной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . М.А. Нартайлаков, А.И. Грицаенко, И.Ф. Мухамедьянов, Р.Р. Рахимов Комплексное лечение метастатического рака печени . . . . . . . . . . . . . . 197 199 В.И. Никольский, А.В. Климашевич, В.В. Розен, А.В. Герасимов Современный подход к лечению пациентов с синдромом механической желтухи на этапах оказания медицинской помощи . . . . . . . 201 М.Е. Ничитайло, А.П. Кондратюк Микробиологические и цитологические особенности острого панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, А.Н. Редькин, Е.С. Чвикалов, А.П. Соколов, А.П. Остроушко К вопросу лечения больных с метастазами печени методом локальной радиочастотной термоаблации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Г.В. Павлюк, Л.Г. Андон, В.И. Череш, В.И. Чауш, О.К. Круду Результаты хирургического лечения нагноившегося эхинококкоза печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Д.Н. Панченков, О.Р. Шабловский, Ю.В. Иванов, Н.А. Соловьев Медико-экономические и организационные аспекты лечения тяжелого панкреонекроза на современном этапе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 В.Ю. Погребняков, Т.В. Кузина Рентгенотерапия малыми дозами при лечении острого панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 245 А.В. Попов, С.Ю. Подтаев, П.Г. Фрик, А.И. Ершова Исследование низкоамплитудных колебаний кожной температуры при проведении непрямой холодовой пробы у больных острым панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . В.В. Рыбачков, Д.Е. Дубровина, В.К. Жохов Анализ результатов лечения острого панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . С.А. Старостин, М.В. Мешков, Е.А. Челдаева, Л.Л. Дербеко, В.А. Логинов, Ю.Д. Гирич, А.П. Титов Случай рецидивирующего течения абсцедирования печени . . . . . . . 213 215 217 А.А. Старченко, О.В. Тарасова, О.В. Салдуева, С.А. Комарец, Е.Ю. Гончарова, Л.А. Сергеева, И.Г. Макарова, С.Я. Яковлева Риск и безопасность пациента при оказании эндохирургической помощи в системе ОМС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 А.А. Старченко, О.В. Тарасова, О.В. Салдуева, С.А. Комарец, Е.Ю. Гончарова, Л.А. Сергеева, И.Г. Макарова, С.Я. Яковлева Риск эндохирургических вмешательств в системе ОМС . . . . . . . . . . . . . 220 В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, А.Ж. Гильманов, З.Р. Гарипова Острый деструктивный панкреатит как иммунологический процесс 222 В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, Р.Р. Шамилов Прогнозирование течения и исходов острого деструктивного панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Г.Г. Устинов, А.К. Смирнов Инструментальные методы в диагностике абсцессов печени . . . . . 227 А.М. Хожибоев, Р.И. Рахимов, Х.А. Болтаев, Э.Р. Юлдашев Результаты лечения больных с различными формами острого панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Ю.Г. Шапкин, В.Ю. Климашевич, Ю.А. Харитонов Возможность прогнозирования исхода заболевания у больных деструктивным панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, С.В. Бруслик, Т.И. Свиридова, Е.А. Слабожанкина, В.В. Судиловская Ультразвуковая абляция (HIFU) метастатического рака печени и нерезектабельных опухолей поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . Я.Н. Шойхет, Г.Г. Устинов, В.Г. Устинов, И.В. Кулешова 232 Динамика показателей крови при внутриартериальной антибактериальной терапии при абсцессах печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
