Клинико-статистический анализ отдаленных результатов и
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» На правах рукописи САБАНЧИЕВА Джульетта Хатизовна Клинико-статистический анализ отдаленных результатов и качество жизни женщин после функционально-щадящих гинекологических операций 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение 14.01.01 – акушерство и гинекология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович доктор медицинских наук, профессор Костючек Дина Федоровна Санкт-Петербург 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ........................................................................................................................... 4 Глава 1 Эффективность хирургического лечения гинекологических заболеваний как клинико-организационная основа сохранения репродуктивного здоровья и улучшения качества жизни женщин (обзор литературы) ... 14 Глава 2 Программа, методы и организация этапного комплексного медикосоциального, клинико-статистического и клинического исследования . 37 Глава 3 Медико-социальный анализ особенностей социально-гигиенического функционирования женщин, направленных на хирургическое лечение для проведения функционально-щадящих операций ................. 47 3.1 Возрастная и социально-профессиональная структура женщин с различными гинекологическими заболеваниями ...................................... 47 3.2 Характеристика физического функционирования, социально-бытовой адаптации и медико-социальной активности женщин с наличием гинекологических заболеваний ................................................................... 61 3.3 Анализ уровня медицинской информированности и профилактической активности женщин на этапах формирования и лечения гинекологических заболеваний ................................................................... 65 Глава 4 Анализ динамики клинико-функциональных состояний и эффективности функционально-щадящих гинекологических операций ........................... 70 4.1 Структура госпитализированных на оперативное лечение больных с учетом акушерско-гинекологической патологии ...................................... 70 4.2 Сравнительный анализ выраженности клинико-функциональных изменений у женщин на разных этапах наблюдения (до операции, через 6 месяцев 2 года и более после операции). ............................................... 78 4.3 Оценка эффективности органосохраняющих операции с учетом видов операционных доступов на основе использования динамики показателей качества жизни .............................................................................................. 85 3 4.4 Динамика психоэмоциональных состояний женщин после функционально-щадящих гинекологических операций (на основе использования специализированных психологических шкал) ................ 90 4.5 Прогнозирование изменений показателей качества жизни у женщин при оценке эффективности функционально-щадящих гинекологических операций с оценкой отдаленных результатов ............................................ 98 Глава 5 Обоснование организационно-клинических мероприятий по оптимизации гинекологической помощи на догоспитальном этапе и в условиях клинического стационара .......................................................... 103 5.1 Клинико-статистическая характеристика деятельности отделений гинекологии многопрофильной больницы ............................................... 103 5.2 Обоснование организационно-клинических мероприятий по совершенствованию гинекологической помощи на догоспитальном этапе и в условиях клинического стационара ......................................... 106 5.3 Использование показателей качества жизни как критерия эффективности гинекологического лечения ............................................ 113 Заключение .................................................................................................................. 119 Выводы ....................................................................................................................... 128 Практические рекомендации...................................................................................... 131 Список сокращений и обозначений .......................................................................... 133 Список литературы ..................................................................................................... 134 Приложения …………………………………………………………………………165 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования и ее связь с планами отраслевой науки. Среди основных направлений реализации национальных программ по здравоохранению приоритетная роль отводится мероприятиям по сохранению репродуктивного здоровья женщин [Айламазян Э.К., 2011; Скворцова В.И., 2012; Стародубов В.И., Щепин О.П., 2013; Полунина Н.В., 2013 и др.]. Разрабатываются и реализуются федеральные программы и государственные концепции по укреплению репродуктивного здоровья молодежи и работающих женщин [Акулин И.М., 2007; Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н., 2007; Кулаков В.И., 2008; Вишняков Н.И., 2010; Ниаури Д.А., 2010; Альбицкий В.Ю., 2010; Кротин П.Н., 2011; Шарапова О.В., 2014 и др.]. Однако в настоящее время у женщин различных возрастных групп сохраняется высокий уровень гинекологической заболеваемости [Дубисская О.В., 2009; Васильева Т.П., 2010; Орел В.И., 2011; Медик В.А., Юрьев В.К., 2012; Гайдуков С.Н., 2012; Баласанян В.Г., 2012 и др.]. Некоторые болезни женской половой сферы имеют инвалидизирующие последствия [Пузин С.Н., Чикинова Л.Н., 2006 и др.] Отмечается значительный удельный вес женщин с гинекологическими заболеваниями, нуждающимися в стационарном хирургическом лечении [Кулаков В.И., Аскольский С.И., 2006; Долгих Т.А., 2008; Ищенко А.И., 2008; Ящук А.Г., 2008; Айламазян Э.К., 2009; Костючек Д.Ф., 2009; Хаджиева Э.Д., 2012; Беженарь В.Ф., 2013 и др.]. В связи с тем, что гинекологические заболевания чаще встречаются у женщин молодого трудоспособного возраста, увеличивается социальная и экономическая значимость эффективности лечения с использованием высокотехнологичных и функционально-щадящих методов лечения [Шапкайц В.А.,2006; Краснопольский В.И., 2007; Додонов А.Н., 2008; Татарова Н.А., 2014; Digesu G.A., Khullar V., Cardozo L., 2005 и др.]. Проведение органосохраняющих гинекологических операций должно быть направлено не только на сохранение репродуктивной функции, но и на достижение эффективности лечения с улучшением качества жизни [Кулавский В.А., 2006; Бе- 5 женарь В.Ф., 2013 и др.]. Это обуславливает необходимость проведения сравнительного анализа эффективности функционально-щадящих операций при различных гинекологических заболеваниях с оценкой динамики показателей качества жизни до и после оперативных вмешательств [Савицкий Г.А., Ниаури Д.А., 2005; Мингалева Н.В., 2008; Мариничева Г.Н., Самодова И.Л., 2011; Вентегодт С., 2013; Baiber M.D., 2005; Kohli N., 2007 и др.]. При обосновании и совершенствовании организационно-клинических форм специализированной медицинской помощи необходимо анализировать показатели качества, социальную, медицинскую и экономическую эффективность [Михайлов С.М., 2012; Филатов В.Н., 2013 и др.]. Целесообразным является использование методов прогнозирования с оценкой эффективности функционально-щадящих операций, проводимых на этапах лечения и реабилитации, обеспечивающих необходимое качество жизни [Братусь Г.А., 2008; Лучкевич В.С., 2013 и др.]. Нуждаются в совершенствовании организационно-клинические мероприятия по оптимизации гинекологической помощи на догоспитальном этапе и в гинекологическом стационаре [Вишняков Н.И., 2012; Сафронова М.М., 2012; Берлев И.Д., 2013; Кутушева Р.Ф., Кутуева Ф.Р., 2014 и др.]. Поэтому представленное клиникостатистическое и медико-социальное исследование с анализом эффективности хирургического лечения и качества жизни женщин после функционально-щадящих гинекологических операций является актуальным. Диссертационное исследование выполнено в рамках комплексного плана НИР ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по теме: «Медико-социальный и клиникостатистический анализ состояния здоровья и качества жизни различных групп населения с учетом воздействия факторов среды обитания и обоснование организационных мероприятий по оптимизации условий их жизнедеятельности». Степень разработанности темы исследования. В научных отечественных и зарубежных публикациях отмечается, что в гинекологической практике происходит внедрение новых высокотехнологичных методов хирургического лечения, что позволяет улучшить качество и повысить эффективность хирургического лечения. В 6 связи с вероятностью возникновения осложнений, возможных ухудшений репродуктивной функции и снижения качества жизни, необходимы дополнительные комплексные медико-социальные и клинические исследования с анализом эффективности используемых методов органосохраняющих операций, с прогнозированием отдаленных результатов [Буянова С.И., 2003; Краснопольский В.И., 2007; Коржуев С.И., 2008; Bowling A., 2005; Demons J.L., Aguilar V.C., 2004 и др.]. На современном этапе поиска оперативных и адекватных методов оценки эффективности, внедряемых в здравоохранение и практическую медицину инновационных технологий, использование показателей качества жизни как критерия эффективности общепризнано и доказательно используется врачами многих медицинских специальностей [Кира Е.Ф., 1999; Дорош Т.Н., 2008; Новик А.А., Ионова Т.И., 2012; Брюхин Е.В., 2013; Лучкевич В.С., 2013; Bowling A., 2005; Bensinger G., Lind L., Lesser M., 2005 и др.]. Однако практически отсутствуют данные об использовании показателей качества жизни как критерия оценки эффективности лечения в специализированном гинекологическом стационаре. Нуждается в сравнительном анализе эффективность используемых современных методов функционально-щадящих органосохраняющих операций. Цель исследования – оценить эффективность хирургического лечения и разработать организационно-клинические мероприятия по улучшению гинекологической помощи и качества жизни женщин после функционально-щадящих операций. Задачи исследования: – провести медико-социальный анализ и выявить особенности социальногигиенического функционирования у госпитализированных женщин с наличием гинекологических заболеваний; – изучить структуру гинекологической патологии, медико-социальные и клинические показания, определяющие выбор операционных доступов при хирургическом лечении в стационарных условиях; – представить результаты сравнительного анализа динамики клиникофункциональных изменений у женщин на разных этапах лечения после функционально-щадящих гинекологических операций; 7 – оценить эффективность выполненных органосохраняющих гинекологических операций с учетом видов операционных доступов; – оценить динамику психо-эмоциональных состояний у женщин после функционально-щадящих гинекологических операций (с использованием специализированных психологических шкал); – рассчитать прогнозируемую эффективность хирургического лечения и ранговую значимость влияния медико-социальных, клинических и клинико- организационных факторов на динамику показателей качества жизни женщин в отдаленном периоде; – обосновать организационно-клинические мероприятия по улучшению гинекологической помощи и качества жизни на догоспитальном этапе и в условиях клинического стационара. Научная новизна исследования. Впервые выявлены особенности социально-гигиенического функционирования у женщин с наличием гинекологических заболеваний, позволившие определить группы риска по значимости их влияния на репродуктивное здоровье и динамику показателей качества жизни на этапах хирургического лечения. Определена структура гинекологической патологии у женщин, поступивших в стационар на оперативное лечение. Впервые представлено медико-социальное и клиническое обоснование критериев выбора и оценки эффективности применения различных операционных доступов функциональнощадящих операций. Впервые получены результаты сравнительного анализа выраженности динамики клинико-функциональных изменений у женщин на разных этапах лечения и при различных видах операционных доступов. Впервые выполнено комплексное клинико-статистическое и медико-социальное исследование с анализом динамики основных видов функционирования в структуре качества жизни у оперированных женщин, которое позволило оценить эффективность функционально-щадящих операций на разных этапах лечения (до операции, после операции и с оценкой отдаленных результатов). Впервые, с использованием специализированных психологических шкал представлена сравнительная оценка динамики психо-эмоциональных состояний (тревожности, нейровегетативных, ме- 8 таболических и психо-эмоциональных изменений) во взаимосвязи с выраженностью клинических состояний и показателями основных видов функционирования в структуре качества жизни оперированных женщин. Впервые рассчитана прогнозируемая эффективность хирургического лечения, уровни прогнозируемых изменений и ранговая значимость влияния медико-социальных, клинических и организационных факторов на приоритетные показатели качества жизни женщин после органосохраняющих операций в отдаленном периоде. Впервые представлено обоснование медико-социальных, клинических и клинико-организационных мероприятий по совершенствованию гинекологической помощи с улучшением доступности, комплексности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение эффективности лечения и качества жизни на догоспитальном этапе и в стационаре. Теоретическая и практическая значимость исследования. Разработанная авторская программа комплексного медико-социального, клинико-статистического и клинико-организационного исследования с оценкой эффективности хирургического лечения и динамики показателей качества жизни женщин позволяет организаторам здравоохранения и врачам-специалистам амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждений улучшить систему раннего выявления и динамического наблюдения за клиническими состояниями пациентов на различных этапах лечения, диспансеризации и реализации индивидуальных лечебно-оздоровительных программ. Предложенные критерии социально- гигиенического функционирования позволяют врачам-специалистам определять группы риска пациентов по выраженности воздействия медико-социальных факторов на динамику клинико-функциональных состояний и на показатели качества жизни. Специально разработанная и валидизированная методика оценки качества жизни может быть использована врачами-клиницистами всех специальностей при оценке эффективности лечебно-оздоровительных и реабилитационных программ. Результаты клинико-статистического анализа позволяют врачам-гинекологам учитывать структуру заболеваемости, осложнений и сопутствующей патологии у госпитализированных женщин при планировании лечебной нагрузки, дополнительной 9 клинико-диагностической и лечебно-консультативной деятельности. Для врачей гинекологов теоретическое и практическое значение имеют результаты клинических исследований с анализом эффективности функционально-щадящих операций и данные сравнительного анализа динамики объективных и субъективных характеристик клинико-функциональных изменений при различных видах операционных доступов и применяемых методов лечения. Результаты и методика анализа динамики показателей качества жизни могут быть использованы руководителями органов и учреждений здравоохранения при изучении эффективности лечения на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи. Предложенные организационно-клинические мероприятия и показатели деятельности гинекологического стационара могут быть использованы в других специализированных стационарах. Выявленные закономерности и результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Клинико-статистический анализ отдаленных результатов и качество жизни после функционально-щадящих операций» утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербург, 2012 г. Методология и методы исследования. В основу проведения диссертационного исследования положен принцип комплексного медико-социального, клинического и клинико-статистического исследования с изучением эффективности и оценкой отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни после функционально-щадящих гинекологических операций. Комплексное исследование проводилось по специально разработанной авторской программе медикосоциального исследования (с выделением приоритетных факторов социальногигиенического функционирования), клинико-статистического анализа по данным выкопировки данных из первичных медицинских документов, данных клинических обследований, проводимых при участии автора и анализа показателей качества жизни оперированных женщин (до операции, на 6–10 сутки после операции, через 6 месяцев и 2 года и более после операции). Изучение качества жизни проведено по специальной программе (валидизированной), дополненной специфическими учетными признаками для гинекологических обследований. С целью оценки прогнозируемой эффективности на этапах гинекологического лечения (особенно 10 при оценке отдаленных результатов) использовались методы прогнозирования, дисперсионного, дискриминантного анализа, метод деревьев классификации и др., позволившие выделить наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз динамики показателей качества жизни. Методика исследования состояла из нескольких последовательных этапов с использованием адекватных математико- статистических методов, подробно изложенных во второй главе диссертации. Положения, выносимые на защиту: 1. Среди обследованных женщин, направленных на хирургическое лечение в гинекологический стационар для проведения функционально-щадящих операций, выявлен высокий удельный вес больных группы относительного и абсолютного риска по показателям социально-гигиенического функционирования и значимости их влияния на репродуктивное здоровье и показатели качества жизни. 2. Выявлен высокий удельный вес женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом, наличием сопутствующей патологии и с гинекологическими заболеваниями, определяющими потребность в хирургическом лечении. В структуре функционально-щадящих гинекологических операций преобладают операции, выполненные лапароскопическим и влагалищным доступом. По клиническим (клинико-функциональным изменениям) и субъективным оценкам доказано, что чревосечение и влагалищные операции более травматичны и влияют на ухудшение показателей качества жизни по сравнению с лапароскопическим доступом. 3. Установлены более благоприятные и достоверные клинические и медикосоциальные преимущества проведения органосохраняющих гинекологических операций по сравнению с радикальными операциями. Анализ эффективности хирургического лечения с проведением функционально-щадящих операций лапароскопическим доступом свидетельствует о наиболее благоприятных (по сравнению с другими видами доступов) показателях основных видов функционирования в структуре качества жизни на всех этапах лечебного процесса (до и после операции и при оценке отдаленных результатов). При лапароскопическом доступе отмечается лучшие характеристик физического функционирования, социально-бытовой адаптации и способность к самообслуживанию, 11 психо-эмоционального благополучия, выраженности клинических жалоб, болезненных проявлений и суммарной шкалы качества жизни. 4. Наиболее значимыми медико-социальными и клиническими признаками, влияющими на прогнозируемую эффективность хирургического лечения и динамику показателей качества жизни по видам функционирования, у оперированных женщин с гинекологическими заболеваниями являются: тяжесть клинического состояния (диагноз при поступлении); выраженность клинических симптомов и отягощенный гинекологический анамнез; возраст; показатели физического функционирования; степень психо-эмоциональных отклонений и др. 5. Клинико-статистический анализ деятельности гинекологического отделения многопрофильной больницы свидетельствуют о возрастающей оперативной активности (особенно с проведением лапароскопических операций) и увеличении удельного веса женщин, поступающих по экстренной помощи (без полного клинико-диагностического обследования, с тяжелым клиническим течением и с длительными сроками после проявления начальных признаков заболевания и др.), что влияет на длительность пребывания в стационаре, на эффективность лечения и качество жизни. Выявлен невысокий уровень удовлетворенности женщин доступностью, своевременностью и качеством гинекологической помощи на догоспитальном этапе. Предложены медико-социальные и клинико-организационные мероприятия по улучшению гинекологической помощи. Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточной по объему и репрезентативной базой данных, включенных в статистический анализ показателей. В процесс исследования использовались адекватные методы клинико-статистического, медико-социального и клинического анализа с оценкой показателей качества жизни, применением методов параметрической и непараметрической статистики, расчетом достоверности межгрупповых различий, определением корреляционных связей и взаимной сопряженности, применением дискриминантного и дисперсионного анализа и др. (при использовании компьютерных прикладных программ «Excel» и «Statistica 6.1»). Выявленные закономерности получены на основе анализа данных, 12 выкопированных из первичных медицинских документов, совокупности результатов объективных клинических наблюдений и материалов медико-социологических обследований. По материалам исследования автором подготовлены и опубликованы статьи и доклады на Всероссийской научной конференции с международным участием «Проблемы репродуктивного здоровья» (Смоленск, 2011); международной научнопрактической конференции молодых ученых (Челябинск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Качество жизни и здоровье населения» (Санкт-Петербург, 2014); Всероссийской научной конференции с международным участием «Здоровье населения – основа процветания России» (Анапа, 2011); региональной научно-практической конференции «Эколого-гигиенические и клинические проблемы управления здоровьем населения» (Санкт-Петербург, 2011); научно-практических конференциях «Мечниковские чтения», «Профилактическая медицина» (Санкт-Петербург, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2011, 2012, 2013) и др. Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в работу врачей амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения СанктПетербурга (6 актов внедрения), учреждений здравоохранения КабардиноБалкарской республики (2 акта внедрения), используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения «Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова», а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения и на кафедре акушерства и гинекологии «Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета», включены в 3 учебные пособия для студентов медицинских вузов и специалистов системы последипломного образования. Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором разработана программа, проведены с личным участием клинические обследования женщин, выполнены медико-социальные и клинико-статистические исследования с анализом качества жизни и с использованием специализированных психометрических шкал. Сбор медицинской информации осуществлялся путем выкопировки данных из пер- 13 вичной медицинской документации. Автором самостоятельно выполнен анализ эффективности хирургического лечения женщин в гинекологическом стационаре. Автор как выпускник клинической ординатуры, имеет сертификат по дополнительной специальности «акушерство и гинекология», что позволило в процессе сбора материалов исследования активно участвовать в клинических обследованиях, при оценке качества жизни и при разработке организационно-клинических рекомендаций по улучшению гинекологической помощи. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%). Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 17 научных работах, из них 3 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в монографии – 1, представлены в методических рекомендациях (утв. Комитетом по здравоохранению Правительства СанктПетербург, 2012 г.). Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с программой и методикой исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений, содержит 27 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 284 источников, из них 60 иностранных. Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста. 14 ГЛАВА 1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КАК КЛИНИКООРГАНИЗАЦИОННАЯ ОСНОВА СОХРАНЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЖЕНЩИН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Одним из приоритетных направлений социально-ориентированной политики в Российской Федерации является реализация концепции «сохранения и укрепления репродуктивного здоровья женщин» [3, 44,84, 101, 180, 209]. На федеральном и региональном уровнях разрабатываются и реализовываются новые программы по оптимизации системы охраны материнства и детства [27, 35, 44]. Особенности медико-демографической ситуации, неблагоприятные показатели здоровья женщин репродуктивного и трудоспособного возраста, рост существующих патологий беременности и родов, затрагивают национальные интересы России и определяют необходимость обоснования эффективных форм профилактики и лечения акушерской и гинекологической патологии [44, 53, 55, 103]. В современных социально-экономических условиях одной из наиболее важных медико-социальных и клинико-организационных проблем остается состояние репродуктивного здоровья женщин. Особенно актуальным и необходимым является обеспечение своевременной диагностики, качества и эффективности лечения гинекологических заболеваний, которые на данный момент имеют высокий уровень распространенности среди женщин молодого и трудоспособного возраста [55, 103, 110, 176]. На необходимость решения проблем «охраны здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья» указывается в федеральном законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323 (2011 г.) и в приоритетных национальных программах здравоохранения. Концептуальной основой для решения этих задач является раннее выявление и предупрежде- 15 ние репродуктивных нарушений, охрана здоровья женщин, оптимизация организационных форм и качества акушерско-гинекологической помощи и лечебнореабилитационного процесса на догоспитальном уровне и в специализированных стационарных условиях [121]. Охрана репродуктивного здоровья женщин и необходимость совершенствования современных методов ранней и качественной диагностики, догоспитального и стационарного хирургического лечения гинекологических заболеваний является важной государственной проблемой не только для России, но и представляет международную медико-социальную проблему [37,40, 129, 173, 246, 250]. На приоритетность решения этих проблем указывают декларации Европейской межнациональной стратегии «Здоровье», разработанные Всемирной организацией здравоохранения, и государственные федеральные программы Российской Федерации. Необходимость комплексного медико- организационного решения проблемы охраны здоровья женщин репродуктивного и трудоспособного возраста требует междисциплинарного подхода и привлечения различных специалистов (акушер-гинекологов, организаторов здравоохранения, педиатров, гигиенистов, юристов, экономистов и др.) [55, 103, 151, 156]. Для координации практической и научно-исследовательской деятельности на федеральном уровне и уровне регионов должны создаваться межведомственные научнопрактические «Советы по проблемам охраны репродуктивного здоровья работающих женщин» [21, 103, 144, 199]. Недостаточно решенными и мало изученными остаются вопросы охраны и укрепления здоровья молодых семей, подготовка молодых женщин и беременных к материнству, повышение качества и эффективности лечебно-профилактической помощи женщинам [88]. Продолжающийся рост числа гинекологических заболеваний и удельный вес женщин, нуждающихся в оперативном гинекологическом лечении, определяют необходимость разработки и обоснования критериев и показаний к госпитализации, хирургическому лечению, выбору наиболее оптимальных, эффективных и функционально-щадящих методов оперативного лечения женщин [110, 174, 188, 200]. 16 По мнению отечественных и зарубежных исследователей до настоящего времени остаются малоизученными причины и факторы риска, влияющие на формирование и распространенность гинекологических заболеваний (острых и хронических форм). Недостаточно изучены и обоснованы медико- организационные формы и методы своевременной диагностики и выявления гинекологических заболеваний на ранних стадиях их проявления, качественного и эффективного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе и в специализированных гинекологических стационарах [70, 110, 133, 149, 173, 243]. Территориальные органы и учреждения здравоохранения обладают недостаточной медицинской информацией о состоянии здоровья женщин (в том числе работающих) репродуктивного возраста и преемственности на различных этапах амбулаторного и после стационарного лечения [13, 144, 174, 198, 208]. При наличии достаточно многочисленных клинических, клинико- статистических и медико-организационных научных исследований, касающихся различных проблем охраны здоровья женщин в репродуктивный период, очень мало научных публикаций с анализом влияния факторов риска окружающей среды и образа жизни женщин, со сравнительным анализом эффективности выполняемых методов хирургического лечения гинекологических заболеваний, с прогнозированием и оценкой отдаленных результатов органосохраняющих гинекологических операций [119, 125, 162, 175]. Результаты научных исследований отечественных и иностранных авторов свидетельствуют, что особенно высокий уровень распространенности острых и хронических форм гинекологических заболеваний отмечается среди женщин репродуктивного возраста старших возрастных групп, относящихся к, так называемым, группам медико-социального и гигиенического риска, их образу жизни и уровню воздействия эколого-гигиенических факторов среды обитания [88, 140, 261, 270]. Результаты этих исследований свидетельствуют о значительном воздействии факторов риска образа жизни и окружающей среды на формирование и развитие гинекологической патологии, на частоту возникающих осложнений [145, 174]. Удельный вес женщин группы высокого медико-социального и гигиениче- 17 ского риска с наличием гинекологической патологии, нуждающихся в оперативном лечении, составляет до 40–60%. Выявление групп высокого риска по результатам анализа медико-социологических обследованиях позволяет врачам- гинекологам осуществлять качественную дифференциальную диагностику и рекомендовать индивидуальные меры профилактики, коррекцию образа жизни и более эффективно осуществлять лечебно-реабилитационные мероприятия на стационарном этапе [13, 81, 103, 110, 140]. Комплексные медико-социальные исследования позволяют сформировать концепцию совершенствования медикопрофилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий по коррекции воздействия факторов риска в процессе амбулаторного или стационарного лечения гинекологического заболевания [46, 53]. Однако до настоящего времени недостаточно клинико-статистических исследований о воздействии факторов риска образа жизни и условий жизнедеятельности на процесс формирования гинекологических заболеваний, обуславливающих необходимость хирургического лечения в отделениях гинекологии [46, 132]. Недостаточно научных работ с анализом эффективности хирургического лечения женщин, имеющих гинекологические заболевания и разный уровень медицинской информированности, различающихся по медико-социальной и профилактической активности, установкам на здоровый образ жизни [111, 174]. По данным различных исследований происходит значительное увеличение удельного веса женщин молодого (до 29 лет) и репродуктивного возраста (до 49 лет), имеющих факторы риска, донозологические отклонения, субклинические признаки болезни или уже сформированное гинекологическое заболевание. Это определяет высокую потребность женщин, уже имеющих показания к хирургическому лечению в условиях специализированного стационара, в консультативной помощи, дополнительном клиническом обследовании и лечении на амбулаторном этапе [183, 199, 200]. Современные экономические условия обуславливают возрастание удельного веса женщин, работающих в неблагоприятных производственных условиях с выраженным воздействием вредных факторов профессиональной деятельности и 18 способствующих возникновению острых и хронических форм гинекологических заболеваний [140, 197]. В официальных государственных источниках и по данным федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (роспотребнадзора) отмечается критическое положение в области охраны труда и создания безопасных для жизни и здоровья женщин условий труда, профилактики профессиональных заболеваний и травматизма [15, 166, 201]. Среди приоритетных факторов риска гинекологических заболеваний у работающих женщин следует выделить: неудовлетворительные гигиенические условия труда с воздействием неблагоприятного (особенно охлаждающего) микроклимата, неудобной и напряженной или вынужденной рабочей позы; воздействие физических и химических факторов на рабочем месте; психо-эмоциональные перезагрузки и др. Многие исследования свидетельствуют о недостаточном уровне гигиенической грамотности, медико-профилактической активности женщин репродуктивного возраста, что влияет на качество сексуальных отношений; приводит к несоблюдению мер профилактики, контрацепции, гигиены и др.; способствует накоплению хронических очагов инфекции; инициирует формирование гинекологических заболеваний; определяет потребность в хирургическом лечении [55, 88, 110, 119]. По результатам комплексных медицинских обследований выявлены значительные достоверные различия в уровнях заболеваний женской половой сферы у женщин с различным уровнем медицинской информированности и гигиенической активности [94, 114]. Установлено, что в комплексе влияния неблагоприятных факторов на формирование гинекологической патологии большое значение имеют вредные привычки (нерациональное питание, злоупотребление курением и алкоголем, недостаточная физическая активность и др.) [126, 128]. К факторам риска формирования и развития гинекологических заболеваний можно отнести неблагоприятные условия проживания семьи (частое отсутствие бытовых удобств, плохие коммунальные условия и др.), неблагоприятное социально-экономическое обеспечение, психо-эмоциональное неблагополучие в семье, нездоровый образ жизни, низкое качество жизни. При этом следует отметить 19 недостаточное число отечественных и зарубежных научных исследований с анализом динамики показателей качества жизни женщин, проживающих в условиях городской семьи [17, 23, 47, 111]. Возникновение и проявление признаков развития гинекологического заболевания следует отнести к экстремальному состоянию женщины. Поэтому следует анализировать не только клинические проявления, но и способность женщины адаптироваться к своему новому соматическому состоянию; учитывать новые социальные, бытовые, трудовые и физические последствия появления болезни; способность проведения и выполнения лечебно-профилактических мероприятий; необходимость своевременного обращения к специалистам для ранней диагностики и лечения гинекологического заболевания [40, 47, 103]. Таким образом, факторы риска, влияющие на состояние здоровья женщин и способствующие формированию и развитию гинекологических заболеваний, представлены преимущественно: факторами медико-социального, гигиенического, социально-экономического, психо-эмоционального, клинического риска; возрастом женщины; недостаточным уровнем медицинской информированности, низкой грамотностью и профилактической активностью женщин; ранее перенесенными абортами; соматическим и репродуктивным состоянием здоровья; наличием неблагополучных предыдущих беременностей и др. [8, 35, 93]. При этом следует учитывать, что у значительной части женщин с гинекологической патологией на их состояние здоровья и клиническое проявление гинекологического заболевания часто оказывает воздействие не один, а нескольких неблагоприятных факторов риска, условий их жизнедеятельности и жизнеобеспечения [103, 174]. Появление факторов риска, влияющих на формирование и развитие гинекологических заболеваний, а также на качество жизни женщин, часто находятся в тесной взаимосвязи с образом жизни, уровнем медицинской информированности, степенью медико-социальной и лечебно-профилактической активности [199]. Выявленные закономерности целесообразно использовать в процессе осуществления индивидуальной коррекции факторов риска и при реализации алгоритма лечения 20 женщин с наличием гинекологической патологии на амбулаторном этапе или в специализированном стационаре [179, 183]. Необходимо внедрение системы управления медико-профилактической деятельностью и совершенствование медико-организационных форм охраны репродуктивного здоровья работающих женщин, обеспечение качественной, эффективной и доступной специализированной гинекологической помощью на амбулаторно-поликлиническом этапе и в гинекологическом стационаре [103, 207]. Показатели гинекологической заболеваемости являются одним из основных критериев репродуктивного здоровья [3]. С учетом общепринятого положения о том, что репродуктивное здоровье определяется гармоничностью и сбалансированностью полового, физического, сексуального, психологического и соматического здоровья, при оценке эффективности лечения гинекологических заболеваний следует анализировать их распространенность и приоритетность факторов риска, воздействующих на клинические характеристики, динамику показателей качества жизни и клинико-функциональные изменения женщин, а также в процессе реализации организационно-клинических мероприятий по улучшению системы ранней диагностики и повышения качества специализированной медицинской помощи [27, 34]. В России, как и в других странах, за последние десятилетия значительно увеличивается удельный вес женщин репродуктивного возраста с наличием гинекологической патологии [44, 112], в том числе растет доля молодых женщин [19, 88, 110]. При этом отмечается, что многие гинекологические заболевания имеют прогрессирующее и рецидивирующее течение, что приводит к утрате трудоспособности, а некоторых случаях – к стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации [150]. По данным медицинских обследований женщин в последнее время отмечается рост числа воспалительных заболеваний (1422 на 100 000 женщин), различных нарушений менструальной функции (до 1767 на100 000 женщин), миом матки (до 1435 на 100 000 женщин), бесплодия (до 407 на 100 000 женщин) и др. [37, 76]. При этом общими медицинскими факторами риска для всех гинекологических заболеваний являются перенесенные ранее аборты, преждевременные 21 роды, самопроизвольные выкидыши, травмы и воспалительные заболевание и др. [37]. По данным клинико-статистического анализа, проведенного среди женщин проходивших лечение в гинекологическом стационаре, установлено, что у половины женщин имелись аборты (45,5%), самопроизвольные выкидыши (8,0%), внематочная беременность (2,2%), замершая беременность (2,2%), преждевременные роды (0,4%) [64]. Рост заболеваемости женщин отмечается во всех возрастных группах. В мире за последние 5 лет показатели заболеваемости женского населения значительно выросли. В России за последние годы также зарегистрирован рост первичной заболеваемости женщин нарушением менструальной функции, доброкачественными образованиями матки и придатков, уровень которых составляют порядка 1200 случаев и более на 100 000 женщин [9]. Среди гинекологических заболеваний миома матки (ММ) является одним из самых распространенных. Внедрение в клиническую практику УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, лапароскопии позволила обнаруживать миоматозные узлы маленьких размеров. Выявляемость ММ среди всей гинекологической патологии составляет до 20% среди гинекологических больных [24, 270]. Основная часть женщин, имеющих данную патологию, подвергается оперативному лечению [18, 37, 69]. В последние годы отмечается рост ММ среди женщин репродуктивного возраста. В 30% случаев ММ диагностируется у гинекологических больных в возрасте до 40 лет [9, 11]. При этом данная патология часто сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза организма женщин, ведущими из которых являются нарушения менструальной и репродуктивной функций. По мнению многих специалистов при выборе метода лечения больных ММ дифференцированный подход определяется такими факторами как возраст женщин, размеры и локализация миоматозных узлов, интенсивность роста опухоли, влияние миомы на генеративную функцию и другие причины [1, 11]. Современные научные и клинические достижения расширили возможности консервативного лечения больных ММ [16, 18, 36]. Значительно улучшилось раннее выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, совершенствуется коррекция гормональных нарушений, улучши- 22 лось лечение анемии и метаболических нарушении, лучше обеспечивается торможение роста опухоли и др. [24, 122]. Многие авторы считают, что консервативное лечение не только позволяет отсрочить гистерэктомию, но в некоторых случаях избежать ее. В то же время, по мнению многих исследователей, гормональную терапию нельзя рассматривать в качестве альтернативы хирургическому лечению опухоли [159]. В настоящее время хирургическому лечению подвергается до 60% больных ММ. В выборе оперативного лечения миомы матки превалирует удельный вес (до 69,0%) радикальных операций (надвлагалищная ампутация и экстирпация матки) [52, 75]. Установлено, что гистерэктомия, проведенная в репродуктивном периоде, приводит к снижению функции яичников через 4,0 года после операции, у этих женщин чаще наблюдается артериальная гипертония в отличие от не прооперированных женщин. Гистерэктомия оказывает существенное влияние на физиологический и психологический статус женщин [38]. Сексуальные нарушения выявляются у почти половины больных после надвалагищной ампутации и большей части женщин после экстирпации матки [36, 37, 75]. Это связано с формирующейся гиперэстрогенией и снижением уровня тестостерона [18, 26, 37, 52, 241, 247]. Вызывает сомнение целесообразность радикальных операций по поводу ММ небольших размеров при наличии факторов бесплодия и в целях восстановления репродуктивной функции [122, 241]. В связи с этим у женщин репродуктивного возраста применяют максимально функционально-щадящие методы хирургического лечения ММ. К таким методам операции относится консервативная миомэктомия, которая проводится абдоминальным или лапароскопическим методом операционного доступа. По результатам многих исследований отмечена высокая эффективность консервативной миомэктомии в реализации генеративной функции [16, 18, 54, 85, 122, 125, 247]. При этом установлена высокая вероятность послеоперационного рецидива ММ у женщин с множественными узлами. Это более выражено у женщин после абдоминальной миомэктомии, чем после лапароскопических вмешательств [54, 122]. Невзирая на то, что лапароскопические опе- 23 рации менее предсказуемы, кровопотеря при этом намного меньше, чем при лапаротомии, но риск разрыва матки при последующей беременности выше после эндоскопических операций [22, 247]. До настоящего времени не имеется достаточных аргументов о механизме развития и профилактики рецидивирования после консервативной миомэктомии [18, 40, 85, 125]. Высокий удельный вес в структуре гинекологической патологии составляет опущение и выпадение внутренних половых органов (ОВВПО), в развитии которых важную роль играют физические, генетические и психологические факторы [95]. По мнению многих специалистов ОВВПО чаще возникает в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах (40-60%) при всех гинекологических болезнях [92, 150, 206, 251]. В последние годы удельный вес ОВВПО среди женщин репродуктивного возраста возрос до 63,1% и увеличивается с возрастом женщины [41, 82, 83, 212]. При этом удельный вес ОВВПО среди женщин моложе 40 лет достигает 26% [19, 84]. Почти у половины женщин ОВВПО начинает развиваться в репродуктивном возрасте, т.е. имеет тенденцию к «омоложению» [92, 212]. Опущение и выпадение внутренних половых органов является значимой медико-социальной и гинекологической проблемой, а число пациенток с данной патологией постоянно увеличивается [154]. Среди факторов риска, способствующих возникновению пролапса гениталий, следует выделить посттравматические повреждения тазового дна, которые являются следствием патологических родов или оперативных вмешательств [81, 84, 245]. Проведенные исследования свидетельствуют, что удельный вес женщин с разрывами в области промежности в родах достигает 20%, а эпизиотомия и перинеотомия до 40% [19, 39]. Кроме того к причинам возникновения пролапса гениталий можно отнести: хронические заболевания, сопровождающиеся обменными нарушениями [78, 95], нарушение процессов иннервации тазового дна, вызванное прогрессирующим остеохондрозом в соединительно-крестцовом отделе позвоночника [95, 84, 120, 213, 224] и др. Патология, обусловленная ОВВПО, у значительной части женщин осложняется наличием экстрагенитальной патологии. В числе наиболее часто встречающейся 24 экстрагенитальной патологии у женщин следует отметить наличие заболеваний системы кровообращения, нарушение углеводного и жирового обмена, варикозную болезнь, урологическую патологию, железодефицитную анемию и др. [150, 178, 202, 212]. Среди женщин с наличием ОВВПО преобладают урологические и проктологические осложнения [20]. При ОВПО удельный вес женщин с клиникой недержания мочи достигает 30% и более, а еще у 20% женщин эта патология выявляется только при уродинамических обследованиях [19, 20, 116, 173]. Установлено, что при опущении и выпадении гениталий часто диагностируется гидроуретеронефроз различной степени, а у некоторых больных обнаруживается острая или хроническая задержка мочи [50]. В связи с тем, что ОВВПО у женщин характеризуются постоянным прогрессированием, это в дальнейшем приводит к развитию структурно- функциональных нарушений [12]. Наличие различных классификации ОВВПО препятствует стандартизации и сравнению результатов лечения. Установлено, что в структуре жалоб значительная часть пациенток до операции отмечают: ощущение инородного тела во влагалище, появление опухолевидного выпячивания из половых путей при натуживании, тянущие боли внизу живота, диспареунию. При полном выпадении внутренних половых органов появляется необходимость их вправления для осуществления мочеиспускания или дефекации, появляется чувство неполного опорожнение мочевого пузыря или прямой кишки [30, 72, 83, 206, 245, 263]. Единственным методом лечения ОВВПО является хирургический. В структуре плановых показаний к оперативному лечению данная патология занимает третье место после доброкачественных образований матки и придатков. В постменопаузальном периоде операции по поводу ОВВПО составляют около 80% всех гинекологических операций [71, 73, 229]. По мнению большинства специалистов необходим поиск наиболее эффективных методов оперативного лечения с максимальным восстановлением функции органов малого таза. Во многих литературных источниках описано более 300 25 способов хирургического лечения ОВВПО с применением влагалищного, абдоминального, лапароскопического или комбинированного доступа [56, 80, 85, 219]. В настоящее время при опущении половых органов различной степени наиболее органосохраняющим методом оперативного лечения является выполнение передней и задней кольпорафии. Однако использование передней и задней кольпорафии, даже в сочетании с другими видами оперативного лечения опущения стенок влагалища приводит к рецидивам в 20-30% случаев. Хирургическое лечение, особенно при тяжелых степенях ОВВПО, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью ликвидации не только основного заболевания, но и восстановления анатомии малого таза, устранении функциональных нарушений со стороны половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Все вышеуказанное, обуславливает необходимость усовершенствования и патогенетического обоснования дифференцированного подхода к выбору методов коррекции пролапса гениталий. Особую сложность для оперативного лечения представляют женщины молодого возраста, живущие активной половой жизнью и в дальнейшем планирующие реализовать свою репродуктивную функцию [12, 73, 224]. В связи с чем, наиболее актуальным в настоящее время считается выполнение максимально функционально-щадящих методов хирургической коррекции данной патологии. Существующая в гинекологии проблема лечения больных с доброкачественными образованиями яичника предусматривает определение рационального объема хирургического вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции. В последние годы отмечается рост удельного веса женщин с данной патологией в структуре всех гинекологических заболеваний. В клинической практике происходит внедрение новых высококачественных технологий хирургического лечения, что позволяет улучшить качество и повысить эффективность хирургических методов. Удельный вес женщин с опухолями яичников постоянно растет и за последние годы увеличился до 25% в структуре новообразований половых органов [31, 33, 205]. Распространенность данной патологии достигает 24,0 случаев на 100 000 женщин [168]. 26 По мнению многих авторов, при лечении объемных образований яичников общепринятым является использование хирургического метода лечения. Пациенткам репродуктивного возраста в основном выполняется резекция яичника. При этом отсутствует четкая позиция по поводу сохранения репродуктивного здоровья после резекции яичника и аднексэктомии [31, 51, 185, 205]. На практике остается много сторонников радикальных операций на яичниках. Невзирая на достаточно многочисленные клинические исследования в пользу органосохраняющих операций на яичниках (особенно у женщин детородного возраста), многие специалисты указывают на необходимость радикальных операций при доброкачественных опухолях яичников с целью предотвращения рецидива и злокачественного перерождения [1, 123, 185]. По данным литературных источников опухоли яичников рецидивируют в 7,5% случаев, а опухолевидные образования яичников − в 11% [123]. Однако после оперативных вмешательств на яичниках значительно возрастает риск формирования ретенционных образований и рецидива кист (27,5%) [31, 106]. Однако ряд специалистов считают, что резекция яичника не ведет к существенным функциональным изменениям. Удаление доброкачественных образований яичников путем энуклеации с термокоагуляцией не оказывает отрицательного влияния на кровоток в яичнике, что способствует сохранению овариального резерва. Другие же считают, что эндокринно-иммунные нарушения, возникающие после операции на яичниках, у женщин репродуктивного возраста впоследствии могут служить особым фоном для рецидивирования заболевания и появления нарушений со стороны других органов [1, 123, 175]. Частота односторонней аднексэктомии в среднем составляет 12% от числа всех операций, проводимых в гинекологических стационарах [31]. Установлено, что у значительного числа женщин после такой операции возникает ожирение, появляются различные виды неврозов, нарушается менструальный цикл и др. [3]. Полученные данные свидетельствуют, что после односторонней аднексэктомии только у 33% женщин морфофункциональное состояние оставшегося яичника соответствует норме, а у остальных женщин (67%) отмечается нарушение функции, 27 обусловленное отсутствием доминантного фолликула и характеризующееся отсутствием признаков овуляции [3, 31]. Доказано, что в комплексе лечебных мероприятий приоритетным при опухолях и кистах яичников остается хирургический метод, во время которого приходится решать ряд практических задач, в первую очередь относительно объема операции [1, 3, 31]. Ведущие специалисты отмечают, что лапароскопические реконструктивно-пластические операции (резекция) с максимальным сохранением здоровых тканей являются «золотым стандартом» хирургии яичников при реконструктивных, а также при радикальных операциях, особенно при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичника. Такой способ оперативного лечения способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению качества жизни в дальнейшем [1, 31, 185]. Доказано, что органосохраняющие операции (резекция яичника и вылущивание кисты яичника) практически не влияют на кровоток в яичниковых артериях, а следовательно, и на его функциональные возможности [31]. Данные научных публикаций свидетельствуют, что в зависимости от операционного доступа у женщин после лапароскопических операций выявляются более благоприятные показатели клинико-функциональных состояний и качества жизни [65, 66]. Доказано, что этот вид операционного доступа относится к малотравматичным видам операционного лечения, а пациенты после таких операций быстрее восстанавливаются. После ЛС операций больным не требуется ограничений в повседневной и профессиональной деятельности. У больных после чревосечения отмечаются менее благоприятные клинико-функциональные, физические и социально-психологические характеристики. А у женщин после операций влагалищным доступом наблюдаются наиболее неблагоприятные ближайшие и прогнозируемые отдаленные результаты. Это связано с тем, что период восстановления занимает больше времени, требуется больше ограничений в профессиональной и хозяйственно-бытовой деятельности [63, 65, 66]. Важным фактором, снижающим реализацию репродуктивной функции у женщин, является бесплодный брак [189]. Поэтому при хирургическом лечении 28 женщин с наличием гинекологической патологии главная задача по обеспечению качества и эффективности − это рациональный выбор методов оперативного лечения с максимальным восстановлением функции органов малого таза. По мнению ведущих специалистов гинекологов и организаторов здравоохранения до настоящего времени одним из наиболее эффективных методов лечения женщин с доброкачественными и невоспалительными гинекологическими заболеваниями остается только оперативное лечение, которое, к сожалению, часто приводит не только к физической и социальной ущербности, но и к выраженным психо-эмоциональным расстройствам, ухудшающим качество жизни женщин. К сожалению, в последние годы отмечается возрастание удельного веса молодых женщин репродуктивного возраста, имеющих гинекологическую патологию и потребность в хирургическом лечении. По мнению многих специалистов, радикальные операции у женщин детородного возраста являются «калечащими», так как вызывают в организме женщины сложные психо-эмоциональные и обменные нарушения и приводят к необратимой утрате основных функций женского организма – репродуктивной и менструальной [31, 189]. Достаточно часто у женщин после радикальных операций в послеоперационном периоде возникают явления вегето-невротического синдрома в виде приливов, раздражительности, нарушения сна, снижения трудоспособности и качества жизни, что требует длительного восстановления и реабилитации [189]. Доказано, что удаление матки и придатка при доброкачественных образованиях органов малого таза хотя и решает проблему лечения, но способствует формированию возможных осложнений в постоперационном периоде или отдаленные последствия после перенесенной операции с развитием клинического симптомокомплекса, характеризующегося психовегетативными, метаболическими и другими нарушениями [189]. В ряде исследований представлен клинико-статистический анализ результатов лечения на разных этапах наблюдений (до операции, после операции, через 25 лет после операции) после функционально-щадящих гинекологических операций. Анализировались результаты лечения женщин с миомой матки, доброкаче- 29 ственными образованиями яичников, апоплексией яичника, с опущением стенок влагалище различной степени [63, 64, 65, 66]. Внедрение и совершенствование эндоскопических технологий также способствует улучшению обследования пациенток и появлению возможности проведения практически всех вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Доказано, что проведение органосохраняющих гинекологических операций у женщин с доброкачественными невоспалительными заболеваниями обеспечивает более быстрое восстановление адаптационного ресурса, физической активности, сохранение основных характеристик репродуктивной деятельности [64, 66]. При этом многие исследователи отмечают, что в связи с вероятностью возникновения осложнений и возможного ухудшения репродуктивной функции, необходимы дополнительные комплексные медико-социальные клинические исследования. Нуждается в анализе эффективность используемых методов органосохраняющих операций, проводимых с целью улучшения и сохранения трудовой и репродуктивной деятельности женщин, а также прогнозирование отдаленных результатов хирургического лечения [18, 82, 105, 106, 187, 202, 220, 231 и др.]. На современном этапе поиска современных оперативных и адекватных методов оценки эффективности внедряемых в здравоохранение и практическую медицину новых инновационных технологий, использование показателей качества жизни как критерия эффективности общепризнано, поэтому доказательно используется врачами многих медицинских специальностей [119, 121, 166, 177, 194 и др.]. Ведущими зарубежными и отечественными специалистами качество жизни, связанное со здоровьем, рассматривается как интегральная индивидуальная субъективная характеристика удовлетворенности условиями жизнедеятельности, клинико-функциональным состоянием и адаптационными возможностями организма, что поддерживается Всемирной организацией здравоохранения, министерством здравоохранения Российской Федерации, поэтому широко используется в практике и научной деятельности [93, 94, 121, 205, 208 и др.]. 30 Изучение качества жизни обусловлено тем, что клинико-лабораторные показатели и клинические данные не всегда дают возможность оценить субъективное состояние здоровья человека [155, 195, 205]. Повышение качества жизни является конечной целью оперативного лечения. Оценить недостатки и достоинства лечения невозможно, пока не изучено влияние того или иного объема хирургического вмешательства на качество жизни больных, находящихся в послеоперационном периоде [119, 129, 157, 163, 164, 192 и др.]. В акушерско-гинекологической практике при оценке качества жизни (КЖ) женщин используются общепринятые и специализированные опросники [89, 190, 195]. При изучении КЖ пациенток с гинекологической патологией использовались общие опросники [79, 226], а специализированные опросники использовались для изучения влияния симптомов заболевания на КЖ больных [39, 73, 74, 234]. В последнее время отмечено повышенное внимание исследователей к изучению качества жизни больных с гинекологическими патологиями. После выполнения гистерэктомии с односторонней аднексэктомией А.Н. Стрижаков и др. [52] наблюдали улучшение качества жизни в течение первых 6 месяцев за счет роста энергичности пациенток и повышения эмоционального состояния. Однако потом появляются нейро-вегетативные, биохимические и эмоциональные расстройства, которые сопровождаются ухудшением функционального состояния яичника с последующим снижением показателей КЖ, но уже обусловленного другими причинами, чем до лечения [52]. Выявлено, что КЖ после оперативного лечения зависит от возраста, в котором проводилось хирургическое вмешательство. Установлено, что после гистерэктомии, выполненной в перименопаузальном периоде, качество жизни улучшается, а у пациенток до 40 лет после такой операции отмечается выраженное снижение показателей качества жизни [37, 38]. Некоторые авторы считают, что качество жизни пациенток после хирургического лечения ММ нормализуется независимо от объема операции. Доказано, что более щадящий объем оперативного лечения положительно сказывается на качестве жизни женщин в отдаленном постоперационном периоде. 31 В работе Л.С. Казарян [52] при сравнительном анализе качества жизни больных после гисторезектоскопии и гистероэктомии, выполненных по поводу ММ, установлено, что до хирургического лечения у всех больных наблюдалось снижение показателей качества жизни. Больше всего отмечалось появление эмоциональных расстройств, нарушения сна, снижения физической активности. После операции наблюдалось улучшение качества жизни как у пациенток после органосохраняющей, так и после радикальной операции. Однако более полное и быстрое улучшение показателей качества жизни наблюдалось после гистерорезектоскопии. У женщин, которым была выполнена гистерэктомия, исходный уровень качества жизни был намного хуже, чем у женщин после органосохраняющей операции. Установлено также, что в отдаленном периоде у женщин после радикальных операций чаще наблюдается диспареуния, чем у пациенток после гистерорезектоскопии [52]. Однако если качество жизни женщин после радикальных гинекологических операций в определенной степени изучено, то после органосохраняющих операции до сих пор изучено недостаточно. Проведение сравнительного анализа качества жизни при различных методах лечения с оценкой отдаленных результатов необходимо для выбора адекватного объема операции. В последние годы большое число исследований посвящено изучению изменений и улучшению параметров КЖ женщин после функцинально-щадящих операций по поводу пролапса гениталий, ММ, внематочной беременности, доброкачественных образований яичников. Изучение качества жизни пациенток с ММ после оперативного лечения позволяет определить преимущества консервативной миомэктомии перед гистерэктомией. В последние годы все больший интерес привлечено к проблеме опущения или выпадения внутренних половых органов с позиции изучения КЖ пациенток. Высокая социальная значимость проблемы ОВВПО обусловила важность изучения его последствий не только с клинический точки зрения, но и с позиции психологических методов исследования. Проведенные клинико-статистические, клинические, психологические, медико-социологические исследования и оценка качества жизни женщин с гинеко- 32 логической патологией свидетельствуют о высокой эффективности функционально-щадящих операций [63, 65, 66]. В процессе стационарного лечения отмечено значительное улучшение клинических характеристик, психо-эмоционального состояния, физического функционирования и социально-бытовой адаптации, а также обобщенных показателей здоровья и качества жизни. Анализ отдаленных результатов после проведенного оперативного лечения женщин указывает на необходимость проведения в послеоперационном периоде комплекса лечебнореабилитационных мероприятий и психологической коррекции [63, 64, 65]. Охрана и укрепление репродуктивного здоровья в Российской Федерации является одной из приоритетных медико-социальных и клинико-организационных проблем [3, 182, 210]. Высокий уровень распространенности болезней женских половых органов, требующих хирургического лечения, определяет необходимость совершенствования клинико-организационных форм оказания своевременной, доступной, качественной и эффективной гинекологической помощи [34, 109]. Развитие специализированных видов гинекологической помощи продиктовано необходимостью совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения отдельных видов патологии, имеющих социальную и медицинскую значимость [8, 20, 34, 68, 155, 199]. В последние годы в Российской Федерации на фоне реализации государственных лечебно-оздоровительных программ значительно улучшилась система акушерской и педиатрической помощи. Среди предложенных организационных форм работы большое значение придается созданию новых медико- организационных форм, в частности перинатальных центров, диагностических стационаров, кабинетов пренатальной диагностики и др. Однако, проводимых организационных мероприятий не достаточно для обеспечения доступных, современных и высокотехнологичных видов гинекологической специализированной амбулаторной и стационарной помощи [8, 20, 155, 199]. При этом недостаточное внимание уделяется улучшению организации и повышению финансирования медицинской помощи, оказываемой женщинам с гинекологической патологией. Население небольших муниципальных образований все чаще обращается за ме- 33 дицинской помощью к врачам-гинекологам в областные медицинские учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь [181]. В процессе совершенствования системы акушерско-гинекологической помощи предлагаются организационно-клинические мероприятия по созданию реабилитационных комплексов для женщин с гинекологическими заболеваниями, включающие проведение физиотерапевтических процедур, функциональных исследований, медикаментозных курсов, консультаций специалистов разного профиля, в том числе с целью психологической коррекции [13, 28, 55, 59]. Статистические данные свидетельствуют о ежегодном увеличении объема хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях (19,4% от числа всех операций). При внедрении новых хирургических методик, в том числе методов гинекологической эндохирургии и лазерных технологий, перечень оперативных вмешательств в амбулаторно-поликлинических условиях значительно возрастает [13, 21, 27, 45, 53]. При этом амбулаторная гинекологическая помощь должна ориентироваться на профилактику и раннюю диагностику нарушений репродуктивного здоровья женщин, онкологических и гинекологических заболеваний [110, 200]. По мнению многих специалистов в России ежегодно увеличиваются объемы высокотехнологичной медицинской помощи женщинам, в том числе женщинам с гинекологическими заболеваниями, нуждающимся в хирургическом лечении. Однако доступность таких видов медицинской помощи населению составляет лишь 20% от имеющихся потребностей. При совершенствовании организационных форм медицинского обслуживания женского населения приоритетным должно являться активное выявление гинекологических заболеваний, диспансерное наблюдение пациенток, диагностика и лечение женщин как в амбулаторно-поликлинических, так и стационарных условиях [91, 109]. К сожалению, недостаточно научных разработок с анализом современных экономических, организационно-правовых и клинических технологий, используемых в гинекологических стационарах многопрофильных больниц. Наиболее оптимальной современной организационно-функциональной формой может стать система мониторинга индикаторов здоровья и качества медицинского обеспече- 34 ния женщин с гинекологической патологией с учетом распределения по группам риска, клиническому состоянию, отдаленным результатам, с разработкой алгоритмов и стандартов гинекологической помощи, обоснованием комплекса лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий. Однако, еще недостаточно методических и научных работ с анализом эффективности лечения и прогнозом отдаленных результатов хирургического лечения женщин с гинекологическими заболеваниями в зависимости от способа, вида доступа и объема оперативного вмешательства. Необходимо обоснование и создание клинико-реабилитационных гинекологических центров для проведения восстановительного лечения женщин, перенесших гинекологические операции. При этом отечественные и иностранные авторы отмечают, что для успешной реализации клинических, клинико-организационных мероприятий приоритетным является обеспечение доступности и высокого уровня качества гинекологической помощи, повышение эффективности лечения и сохранение репродуктивного здоровья женщин за счет совершенствования технологий проведения функционально-щадящих гинекологических операций [55, 112, 174]. Необходимо внедрение технологий, позволяющих улучшить показатели качества жизни и оптимизировать оценку различных видов функционирования у женщин после гинекологических операций и при оценке отдаленных результатов [174, 184]. В отечественной и зарубежной литературе постоянно обращается внимание на тот факт, что наилучшие условия и показатели качества и эффективности лечения гинекологических больных создаются в крупных специализированных гинекологических центрах и клиниках многопрофильных больниц, имеющих современную клинико-диагностическую базу и в узко профильных отделениях, оказывающих специализированную лечебно-консультативную помощь [55, 109, 112, 181, 202]. Также следует отметить, что совершенствование эндоскопических технологий способствует улучшению обследования пациенток и появлению возможности 35 проведения практически всех видов оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста [69]. Среди причин, снижающих качество оказания медицинской помощи женщинам с гинекологической патологией, следует отметить: недостаточную преемственность в деятельности учреждений здравоохранения; недостаточное финансовое и техническое обеспечение учреждений здравоохранения; отсутствие отраслевых стандартов оказания медицинской помощи при многих гинекологических заболеваниях; недостаточную профессиональную подготовку медицинских кадров (особенно сельских территорий); низкий уровень медицинской и профилактической активности женщин; невысокую доступность медицинских услуг; поздние сроки диагностики и начала лечения гинекологических заболеваний и др. [63, 65]. Имеет место поздняя обращаемость женщин в медицинские учреждения для раннего клинико-диагностического обследования при первых и маловыраженных признаках гинекологического заболевания. Только около 52,2% женщин обращаются за медицинской помощью при первых клинических жалобах и появлении начальных симптомов [64, 66]. Одним из важных критериев оценки качества оказания медицинской помощи является удовлетворенность пациентов, что определяет необходимость изучения субъективных оценок, как инструмента контроля качества медицинских услуг [5, 139, 141, 145]. В современных условиях реформирования здравоохранения появилась необходимость улучшения качества и доступности медицинской помощи пациентам, в том числе с заболеваниями внутренних половых органов. Проведенные медико-социологические исследования свидетельствуют, что при оценке удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи большинство городских женщин (67,9%) только частично удовлетворены амбулаторнополиклинической медицинской помощью, а 26,0% женщин − не удовлетворены эффективностью лечения в гинекологических специализированных стационарах. Женщин не удовлетворяет полнота обследования, регулярность врачебного наблюдения, качество диагностики и лечения в условиях амбулаторно- 36 поликлинического лечения, а некоторых женщин вообще ничего не удовлетворяет [5, 66]. Таким образом, в результате анализа отечественных и зарубежных источников литературы выявлено, что в последние годы появилось большое количество публикаций, в которых обозначены приоритетные направления совершенствования стационарной медицинской помощи женщинам, имеющим гинекологическую патологию. Однако исследований, посвященных научному поиску оптимальных организационных решений, повышающих доступность, качество и эффективность медицинской помощи пациенткам, имеющим женские заболевания половых органов, пока не вполне достаточно. Практически отсутствуют данные об использовании показателей качества жизни как критерия оценки эффективности хирургического лечения, проводимого в условиях специализированного гинекологического стационара. Нуждаются в сравнительном анализе показатели качества и эффективности хирургического лечения наиболее распространенных гинекологических заболеваний, с учетом выбора метода хирургического лечения (функционально-щадящих органосохраняющих), оптимального доступа и объема оперативного вмешательства. Это определило актуальность, научную новизну, теоретическую и практическую значимость данного диссертационного исследования. 37 ГЛАВА 2 ПРОГРАММА, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЭТАПНОГО КОМПЛЕКСНОГО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО, КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с целью и задачами исследования была разработана и использована методика системного комплексного медико-социального и клиникостатистического исследования эффективности хирургического лечения женщин после выполнения функционально-щадящих операций при различных гинекологических заболеваниях. Исследование проводилось на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на базе 2 специализированных гинекологических отделений (с общей численностью 90 коек, с отделением реанимации и интенсивной терапии – 6 коек) многопрофильной клинической больницы Петра Великого ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова». По результатам клинико-статистического исследования первичной медицинской документации гинекологического стационара (ф. 003/у; ф. 006/у; ф. 14 и др.) выкопированы данные из 520 историй болезни гинекологических больных, которым выполнялись функционально-щадящие операции (2009–2012 гг.). Анализировалась структура и динамика гинекологических заболеваний, определялся удельный вес органосохраняющих операций с различными видами доступов и объема хирургического лечения. Из этой группы гинекологических больных была отобрана (с соблюдением правил статистической и клинической выборки) основная группа (224 женщины) и группа сравнения (108 женщин), которая была разделена на 2 подгруппы (после радикальных операций и после консервативной терапии), которые были сопоставимы по возрасту, стадии и тяжести заболевания. Критериями включения в основную группу были женщины со специфическими гинекологическими заболеваниями (опущение передней и задней стенки влагалища II, III степени, с элонгацией 38 шейки матки, цистоцелие и ректоцелие; миома матки различной формы и размеров (до 16-17 недель беременности); доброкачественные образования придатков матки и апоплексия яичников у женщин репродуктивного периода) (Таблица 1). Таблица 1 - Этапы, программа и методика комплексного медико-социального, клиникостатистического и клинического исследования № Этап исследования 1. Изучение эффективности хирургического лечения гинекологических заболеваний как клиникоорганизационные основы совершенствования гинекологической помощи (обзор литературы) Анализ структуры и динамики гинекологических заболеваний 2. Методы исследования, сбора и обработки информации Аналитический обзор литературы. Контентанализ источников Клиникостатистический 3. Анализ основных видов жизнедеятельности Медикосоциологический, Клиникостатистический; Анализ показателей качества жизни 4. Общеклиническое и гинекологическое обследование 5. Оценка динамики психоэмоционального состояния на этапах гинекологического лечения Клинико-функциональный анализ с использованием лабораторно-инструментальных методов исследования Медикосоциологический; Анализ субъективных оценок психоэмоциональных состояний 6. Сравнительный анализ эффективности функционально-щадящих гинекологических операций с учётом различных операционных доступов и прогнозирование отдалённых результатов (лапароскопический, чревосечение по Пфанненштилю, влагалищный) 7. Обоснование и разработка организационно-клинических мероприятий по оптимизации гинекологической помощи на догоспитальном этапе и в условиях клинического стационара Медикосоциологический; Анализ динамики показателей качества жизни; Клиникостатистический (корреляционный, дискриминантный, дисперсионный, факторный, деревья классификации и др.) Анализ показателей деятельности гинекологического стационара; Медикосоциологический; Клиникостатистический Источники информации, материалы и объем исследования 284 источников литературы, из них 60 иностранных Первичная медицинская документация гинекологического стационара (ф. 003/у; ф.006/у ; ф. 14 и др.). Анализ данных 332 историй болезни гинекологических больных, в том числе: основная группа (224 жен.); контрольная группа (108 жен.) Специально разработанные медико-социологические программы (n=332 жен., из них 108 жен. контрольная группа). Специализированные авторские программы изучения качества жизни (n=332 жен). Из них до операции и после операции перед выпиской (на 6-10 день после операции) - 224 жен.; через 6 мес. – 87 жен.(повторно); отдалённые результаты (2 и более года) – 67 жен. (четвертое обследование) и контрольная группа – 108 жен. Данные первичной медицинской документации (ф. 003/у; ф.006/у ; ф. 14) − результаты клинических, объективных и лабораторно-инструментальных методов Данные анализа по специализированным гинекологическим и психологическим шкалам (Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина; М.Гамильтона; ММИ Купермана) (n=332 жен). Из них до операции и после операции перед выпиской (на 6-10 день после операции) - 224 жен.; через 6 мес. – 87 жен.(повторно); отдалённые результаты (2 и более года) – 67 жен. (четвертое обследование) и контрольная группа – 108 жен. шкала Результаты медико-социологических, клинико-статистических методов исследования, прогнозирование и др. (n=224 жен. – основная группа и n=108 жен. – контрольная группа, среди которых 1 группа (66 жен.) после радикальных гинекологических операций и 2 группа (42 жен.) после консервативной терапии. Клинико-статистические данные (ф. 14); Результаты медико-социологического обследования (более 4 000 единиц информации) 39 Среди женщин основной группы 82 (36,6%) женщинам было проведено хирургическое вмешательство по поводу доброкачественных образовании яичников, у 68 (30,4%) женщин установлено опущение стенок влагалища I,II-III степени, с цистоцелием и ректоцелием, 47 (20,9%) женщин с миомой матки (размерами до 16-17 недель беременности) и 27 (12,1%) женщин были с апоплексией яичников. Из них у 87 женщин (37,9%) проводилось повторное гинекологическое обследование через 6 месяцев после оперативного лечения. С целью анализа отдаленных результатов было проведено дополнительное гинекологическое и медикосоциологическое обследование с изучением качества жизни у 67 (29,9%) женщин через 2 года и более после операции. Все пациентки, в зависимости от возраста, были разделены на 3 подгруппы: репродуктивный период – 56,3%, перименопаузальный – 21,4% и постменопаузальный – 22,3%. В структуре госпитализированных для хирургического лечения женщин, больший удельный вес составляли больные с доброкачественными образованиями придатков матки (36,6%), с опущением передней и задней стенки влагалища II, III степени (30,4%), с миомой матки различной формы и размеров (20,9%) и с апоплексией яичников (12,1%). Результаты клинического и клинико-статистического анализа свидетельствуют, что у 33,0% женщин с пролапсом гениталий II- III степени реконструктивно-восстановительные операции выполнены влагалищным доступом; манчестерская операция (76,3%); передняя и задняя кольпорафия, репозиция мочевого пузыря, фиксация уретры, восстановление мышц тазового дна (23,7%). Женщинам с миомой матки выполнена консервативная миомэктомия (21,0%), путем чревосечения по Пфанненштилю (97,8%). Органосохраняющие операции у женщин с доброкачественными образованиями придатков выполнены в основном лапароскопическим методом (97,3%), в том числе; цистэктомия (46,7%); резекция яичника (26,6%); аднексэктомия (12,4%); цистэктомия с одной стороны и резекция яичника с другой стороны (11,4%). Функционально-щадящие операции на придатках матки составили 66,6% из всех проведенных операций . Из основной группы 72,8% больных были госпитализированы в плановом порядке, а 27,2% были госпитализированы в экстренном порядке. Половина (52,4%) 40 больных после лапароскопических операций были госпитализированы в плановом порядке, 47,6% женщин госпитализированы в экстренном порядке. При выполнении передней и задней кольпорафии больные госпитализировались преимущественно (91,9%) в плановом порядке. Большинство (88,9%) женщин, которым выполнялось чревосечение по Пфанненштилю, консервативная миомэктомия, госпитализация в гинекологический стационар осуществлялось в плановом порядке. Определялась субъективная выраженность симптомов и донозологических состояний, которые проявлялись в период болезни и после операции. Оценивалась динамика клинико-функциональных изменений через 6 месяцев, 2 и более лет после проведенных функционально-щадящих операций. При анализе клиникофункциональных изменений в динамике оценивались показатели репродуктивной функции (восстановление менструального цикла, акушерско-гинекологический анамнез и т.д.), критерии выраженности и локализации болезненных проявлений, изменение диуреза, наличие экстрагенитальной патологии. При объективном гинекологическом обследовании определялось состояние женских половых органов (размер, консистенция, подвижность и болезненность органов малого таза). В исследовании 108 женщин составили контрольную группу, состоящую из двух групп сравнения. В первую группу сравнения включены 66 (61,1%) женщин, с диагнозами: миома матки разных форм (интрамуральный, субсерозный, субмукозный и смешанной формы) и больших размеров; миома матки в сочетании с кистой яичника; опущение стенок влагалища и матки IV степени, которым были выполнены только радикальные гинекологические операции (экстирпация матки (с придатками или без придатков), ампутация тела матки, влагалищная экстирпация матки). Во вторую группу сравнения включены 42 (38,9%) женщин с миомой матки (небольших размеров) в сочетании с нарушением менструального цикла, больные с ретенционными кистами яичников, получившие только консервативную терапию. С участием автора проводились объективные, клинические и гинекологические обследования. По специально разработанной медико-социологической программе «Оценка качества жизни женщин с гинекологическими заболеваниями» (116 признаков), разработанной и апробированной (согласованный с международ- 41 ными центрами изучения качества жизни) на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (проф. В.С. Лучкевич), изучались основные показатели и критерии по видам функционирования в структуре качества жизни (15 шкал), отражающие основные виды функционирования (социально-гигиеническое и физическое функционирование; социально-бытовая адаптация и самостоятельность; социальная активность и жизнеспособность; психо-эмоциональное состояние; профилактическая активность и медицинская деятельность по укреплению репродуктивного здоровья; выраженность симптомов и патологических состояний (с оценкой клинического состояния и данных объективных гинекологических обследований); влияние болезни на виды функционирования; субъективная оценка деятельности медицинских учреждений с анализом доступности и качества медицинской помощи на этапах лечения и оценка общего здоровья (кратность обращений за медицинской помощью, наличие сопутствующей патологии, влияние на виды функционирования и др.); субъективный анализ показателей качества жизни. С использованием 100-бальной шкалы были определены группы риска у женщин (благоприятные показатели – 65 и более баллов, относительный риск – 5564 баллов и абсолютный риск до 55 баллов). Изучалась динамика основных видов функционирования (до операции, на 6-10 сутки после операции, через 6 месяцев и 2 года после операции). При анализе общественно-социальной значимости, удовлетворенности жизнью и жизнеспособности были представлены такие критерии как способность осуществлять свою деятельность по восстановлению физических сил и укреплению здоровья, изменение во время болезни взаимоотношений с окружающими людьми по месту работы и с членами семьи и др. Оценивалась выраженность психо-эмоциональных изменений у женщин (наличие страха, раздражительности, социально-экономические взаимоотношения по месту работы, в семье и др.). При анализе психологического благополучия учитывалась выраженность депрессивного состояния, способность концентрации внимания, пассивность и др. Анализировались устойчивость супружеских отношений, динамика и выраженность психо-эмоциональных проявлений до и после 42 операции, через 6 месяцев и в отдаленном периоде (беспокойство, тревожность, вспыльчивость и др.). Анализировались показатели своевременности получения профилактических медицинских, консультативно-диагностических обследований, выполнение медицинских рекомендаций врачей-гинекологов в поликлинике и в стационарах, удовлетворенность доступностью акушерско-гинекологической помощью, изменение отношения к вредным привычкам (курению, алкоголю и др.). Субъективная оценка здоровья на основе медико-социологических обследований позволила дополнить данные медицинских осмотров с использованием клинико-диагностических исследований. Среди основных критериев и клинических характеристик выявлялось наличие сопутствующих хронических форм заболеваний, выраженность патологических проявлений, влияние перенесенных заболеваний, кратность и эффективность посещения различных специалистов поликлиники и лечения в гинекологическом стационаре. С целью последующей разработки мероприятий по улучшению качества медицинской помощи проводилась субъективная оценка женщинами удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских учреждениях. В заключительных шкалах представлены градации признаков, позволивших представить обобщенную аналитическую характеристику показателей качества жизни и здоровья женщин на период обследования (в баллах). Использование балльной оценки (отдельных градаций признаков по 5-балльной системе, обобщенных характеристик и шкал функционирования по 100-балльной системе) позволило перевести выраженность качественных показателей в количественные, среди которых анализировались взаимосвязи, достоверность различий и степень информативности. На заключительном этапе исследования изучались организационноклинические особенности при оказании гинекологической помощи на догоспитальном (амбулаторно-поликлиническим), стационарном и послестационарном периоде (своевременность обращения, качество первичной диагностики, потребность и доступность видов поликлинический специализированной помощи), качество и эффективность лечения на этапах медицинской помощи. 43 Дополнительно к основной программе изучения качества жизни женщин с наличием гинекологических заболеваний, на всех этапах хирургического лечения проводилось изучение динамики психо-эмоциональных состояний по специализированным шкалам самооценки: Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина (с оценкой реактивной и личностной тревожности), М. Гамильтона (HDRS-21) (M.Hamilton, 1960;1967) (с оценкой выраженности тревоги и депрессии) и модифицированного менопаузального индекса Купермана (с оценкой выраженности метаболических и психо-эмоциональных изменений). Получена субъективная оценка женщинами своих ощущений, переживаний, действий и самооценки уровня тревожности в процессе заболевания и лечения (реактивная тревожность как состояние), а также и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Изучалась степень выраженности тревоги и депрессии у женщин, которая свидетельствовала о значимости и выраженности заболевания до начала лечении и улучшения состояния после лечения. Шкала HARS считается эффективным и точным инструментом для измерения тяжести тревожного синдрома. Значение баллов по 14 пунктам ранжировалось от 0 до 4. Значение суммарного балла принято в интервале от 0 до 56, с выделением трех значений суммарного балла по шкале Гамильтона. С учетом того, что у половины женщин в связи с заболеванием часто проявляется климактерический синдром разной степени выраженности, а у 30% женщин эти проявления носят умеренный характер или сопровождаются легкими проявлениями (20%), дополнительно нами проведена оценка степени тяжести климактерического синдрома с использованием модифицированного менопаузального индекса Купермана. Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет прикладных программ для статистического анализа STATISTICA (v.6.1) ( StatSoft) и встроенные процедуры программы EXCEL ( Microsoft). При анализе непрерывных признаков проводилась оценка вида их распределения во всех изучаемых группах тестами Лилиефорса и Шапиро–Уилка. Методы описательной статистики таких признаков включали в себя оценку среднего арифметического значения (М) и его ошибки (m) – в случае нормальности рас- 44 пределения показателей, медианы (Me) с интерквартильным размахом. Сравнение 2-х групп по показателям, имеющим нормальное распределение, осуществляли с помощью критерия Стьюдента (в вариантах для независимых и связанных выборок), а при значимых отклонениях использовался критерий Манна–Уитни (для независимых выборок) или Вилкоксона (для связанных выборок). При анализе межгрупповых различий в группах, число которых больше 2-х, использовали однофакторный дисперсионный анализ (модуль ANOVA пакета STATISTICA). В случае принятия альтернативной статистической гипотезы о значимости различий средних значений анализируемых показателей, проводили попарные сравнения с использованием процедур апостериорного сравнения групп (критерий наименьшей значимой разности или критерий Тьюки). При этом определялась доля участия отдельных факторов ( ) в формировании результативного признака из отношения факториальной (межгрупповой) суммы квадратов к общей (в процентах). Статистический анализ качественных показателей проводился на основе данных, сгруппированных в таблицы сопряженности, с применением критерия χ 2 (при необходимости – с поправкой Йетса) и точного метода Фишера. Анализ тесноты связи между категориальными признаками проводили с помощью С – нормированного коэффициента взаимной сопряженности Пирсона, основанного на статистике 2 . Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05. Оценка отдаленных результатов операционного лечения потребовало подбора адекватных методов прогнозирования. Для прогнозирования динамики качества жизни, оцениваемого по 5-бальной шкале женщинами с наличием гинекологической патологии, которым проведены функционально–щадящие операции, были использованы методы статистического анализа данных, в том числе: дискриминантный анализ и метод деревьев классификации, реализованные в пакете STATISTICA ( StatSoft Inc.) (Реброва О.Ю., 2002; Юнкеров В.И. и соавт., 2002; Халафян А.А., 2007). 45 Цель дискриминантного анализ и метода деревьев классификации состоит в том, чтобы на основе измерения различных характеристик (признаков) объекта классифицировать его, т. е. отнести к одной из нескольких заданных групп (классов) некоторым оптимальным способом. В дискриминан- том анализе решающие правила реализовались в виде линейных функций классификации (ЛФК), соответствующих вероятной эффективности (ЭФФ), с количеством сравниваемых групп риска (k) по показателям динамики видов функционирования в структуре качества жизни, по формуле: k ЭФФ = n aki xi + ck i=1 где aki – коэффициенты соответствующей эффективностиk, k = (1, 2, 3) – число сравниваемых групп; сk – константы; хi –значение i-го признака; n – количество признаков в модели. Для построения линейной функции классификации (ЭФФ) в пошаговом режиме было выбрано 9 наиболее информативных для классификации признаков, с оценкой их весовых значений (значимость влияния признака) (коэффициенты aki). Женщин с выраженностью клинико-функциональных или субъективных состояний относили к тому классу, для которого ЭФФ имеет максимальное значение (рисунок 1). Использование метода «деревья классификации» позволили представить полученные градации субъективных значений, которые содержат логические конструкции вида "если … то …". Использование такого метода позволило в исследовании оценить качественные характеристики (диагноз, локализация, вид осложнения), субъективные показатели степени выраженности качественного признака (удовлетворенность, психо-эмоциональное отношение женщин с субъективной оценкой своего состояния во время и после болезни). Как показали исследования, все построенные с помощью этого метода взаимосвязи и преемственность воздействия признаков, обладающих точностью прогноза, оказались очень сложными, что исключило возможность их практического применения в клинической практике. Однако выполнение дальнейших прогностических расчетов позво- 46 лило оценить ранговую значимость всех включенных в анализ значений с расчетом по 100-бальной шкале, с определением наиболее значимых факторов. 3,5 каноническая дискриминантная функция 2 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 группа 1 группа 2 группа 3 каноническая дискриминантная функция 1 Рисунок 1 – Положение объектов трех групп в координатах 1-й и 2-й канонических дискриминантных функций (вариант решения). 47 ГЛАВА 3 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЖЕНЩИН, НАПРАВЛЕННЫХ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЩАДЯЩИХ ОПЕРАЦИЙ 3.1 Возрастная и социально-профессиональная структура женщин с различными гинекологическими заболеваниями В исследовании представлена медико-социальная характеристика обследуемых женщин, поступивших в гинекологическое отделение на оперативное лечение. Результаты медико-социального анализа свидетельствуют (таблица 2), что в возрастной структуре обследуемых преобладает группа женщин репродуктивного возраста до 40 лет (56,3%), в возрасте 40-49 лет – 21,4% и в возрасте 50 лет и старше – 22,3%. Таблица 2 – Распределение женщин с наличием гинекологических заболеваний поступивших на хирургическое лечение (%). Число женщин Возрастные группы до 40 лет 40-49 лет 50 лет и старше Итого абс. 126 48 50 224 % 56,3 21,4 22,3 100,0 С учетом влияния факторных неблагоприятных социально-гигиенических показателей на выраженность основных видов функционирования женщин после функционально-щадящих гинекологических операции были выделены группы риска по основным градациям признаков. При бальной оценке среднего уровня по шкале социально-гигиенического функционирования средний показатель качества жизни составил 62,9±0,9 баллов. При этом, в зависимости от возрастной 48 группы, по показателям шкалы социально-гигиенического функционирования установлено, что женщины всех основных возрастных групп относятся к группе относительного риска (до 40 лет – 67,7±1,1 балла; от 41-49 лет – 58,1±2,1 балла; от 50 лет и старше – 55,5±1,8 балла при р<0,001, при дисперсионном анализе F = 20,57). При исследовании качества жизни оценивались показатели социальногигиенического функционирования женщин с анализом влияния факторов риска, различных видов жизнедеятельности. При распределении женщин с наличием гинекологических заболеваний по семейному статусу установлено, что наибольший удельный вес из них составляют брачные пары с наличием детей в семье – 36,2%. Выявлен высокий удельный вес одиноких женщин – 33,5%, из которых 16,5% женщин не были замужем, 8,5% женщин остались одинокими после развода, еще 8,5% женщин являются матерями-одиночками с ребенком. Установлен высокий удельный вес женщин, проживающих в браке, но не имеющих детей (11,2%) (рисунок 2). Среди замужних женщин небольшая часть (11,2%) не имели детей, в основном женщины до 40 лет (80,0%). Среди женщин, относящих себя к типу семьи – «мать с ребенком» высокий удельный вес составляет группа 40-49 лет (42,1%). одинокие (в разводе) 100% 80% 60% 8,50% 8,50% 11,20% мать с ребенком 16,50% брачная пара без детей 19,10% одинокие не замужем 40% 36,20% 20% другие брачные пары с ребенком 0% Рисунок 2 – Распределение женщин с наличием гинекологических заболеваний с учетом типа семьи (%) 49 Уровень образования играет важную роль в оценке здоровья и качества жизни женщин в связи с различиями в уровне медицинской информированности и здоровьесберегающего поведения. Основная часть обследованных женщин имели высшее (48,7%) и среднее специальное (40,6%) образование. В группе до 40 лет преобладают женщины с высшим образованием (57,1%), а в группе 40-49 преобладают женщины со средне-специальным образованием (54,2%) (рисунок 3). среднее образование 10,3 сраднее специальное образование 40,6 начальное образование 0,4 высшее образование 48,7 Рисунок 3 – Распределение женщин с наличием гинекологической патологии по уровню их образования (%) На момент госпитализации 77,2% пациенток работали, а остальные 22,8% оставили работу или не работали, еще в период до выявления у них гинекологического заболевания. Уровень образования обусловил и представительство профессиональных групп работников с преобладанием женщин с умственной деятельностью (сфера обслуживания и торговли (21,0%) и сфера образования (12,1%)). Удельный вес женщин, работающих с преобладанием ручного физического труда составил 13,8%. Из общего числа работающих женщин 10,7% не удовлетворены выбранной профессией и условиями профессиональной деятельности, а 17,8% женщин убеждены, что вид трудовой деятельности не соответствует их состоянию здоровья (таблица 3). 50 Таблица 3 – Распределение рабочих разных возрастных групп с учетом соответствия профессиональной деятельности их состоянию здоровья (%) Возрастные группы Соответствие здоровье и профессиональной деятельности до 40 лет 40-49 лет Всего 50 лет и старше абс. % абс. % абс. % абс. % соответствует вполне 58 46,0 20 41,7 23 46,0 101 45,1 не соответствует 16 12,7 12 25,0 12 24,0 40 17,8 затрудняюсь ответить 52 41,3 16 33,3 15 30,0 83 37,1 Итого 126 100,0 48 100,0 50 100,0 224 100,0 Среди работающих женщин только 34,8% не отмечают воздействия неблагоприятных факторов риска в процессе своей профессиональной деятельности. Среди основных факторов риска работающие женщины отмечают воздействие неблагоприятного микроклимата на рабочем месте (14,7%), высокого уровня шума (16,1%) , неудобное вынужденное положение тела в процессе работы (8,5%), повышенную запыленность и загазованность воздуха на рабочем месте (8,5%), и другие факторы (таблица 4). Таблица 4 – Удельный вес выявленных неблагоприятных факторов производственной деятельности у работающих женщин до поступления на лечение в гинекологический стационар (%) Вредные факторы Всего абс. % не имеют 78 34,8 повышенная или пониженная t воздуха и сквозняки 33 14,7 работа на открытом воздухе 3 1,3 имеется повышенная загазованность и запыленность 19 8,5 высокий уровень шума 36 16,1 вибрация 14 6,3 воздействие электромагнитных волн 6 2,6 вынужденное положение тела 19 8,5 химические вредные вещества 2 0,9 другие факторы 14 6,3 224 100,0 Итого 51 При комплексной оценке показателей социально-гигиенического функционирования в зависимости от удовлетворенности своей профессиональной деятельности установлено, что всех обследуемых женщин следует отнести к группе относительного риска (хорошо- 67,5±1,2 балла; удовлетворительно – 58,5±1,4 балла; неудовлетворительно – 56,6±2,6 балла, при р=0,0001). При комплексной оценке удовлетворенности условиями и тяжестью своей профессиональной деятельности только 51,8% работающих оценили ее на «хорошо и отлично», 37,5% женщин оценили условия работы удовлетворительно, а 10,7% оценили условия своей трудовой деятельности как неудовлетворительные. Установлено, что 57,1% женщин, которые удовлетворены своей профессиональной деятельностью, отмечали общее утомление к концу рабочего дня, 16,7% считали, что профессия ухудшает их общее состояние здоровья, а у 9,5% работа вызывает сильное утомление верхних или нижних конечностей. При этом женщины, неудовлетворенные своей профессиональной деятельностью связывали это с общим утомлением к концу рабочего дня (75,0%), или с ухудшением своего состояния здоровья (4,2%). Из общего числа женщин, неудовлетворительно оценивающих условия своей трудовой деятельности, отметили, что при обнаружении у них гинекологической патологии снизились физические нагрузки (4,2%), что привело к смене профессии и места работы (4,2%). Основная часть женщин с наличием гинекологических заболеваний (77,2%) продолжили свою прежнюю профессиональную деятельность, 25,4% женщин из которых с равным сочетанием умственного и физического труда, 24,1% женщин с преимущественно умственным трудом и 9,4% с преимущественно физическим трудом или были заняты непостоянной работой – 18,3%. При анализе влияния условий трудовой деятельности на здоровье работающих женщин установлено, что только 45,7% из них считают, что характер труда и условия профессиональной деятельности соответствуют их здоровью, 37,1% женщин еще не определились и недостаточно имеют информации о влиянии их труда на здоровье, а 17,2% женщин убеждены в значительном влиянии особенностей их трудовой деятельности на здоровье и считают, что условия работы не со- 52 ответствуют их здоровью. При этом только 55,8% работающих женщин даже при наличии гинекологического заболевания не планируют менять место работы и профессии (таблица 5). Однако 33,9% женщин после проявления признаков и диагностики гинекологического заболевания сменили профессиональную деятельность, а 10,3% женщин прекратили трудовую деятельность, перешли на временные виды трудовой деятельности (3,6%). Таблица 5 – Удельный вес работающих женщин, которые были вынуждены сменить профессиональную деятельность после появления гинекологического заболевания (%) Степень влияния заболевания на профессиональную деятельность не влияет сменила профессиональную деятельность или профессию и место работы выполняю временную работу прекратила трудовую деятельность Итого Всего 125 76 55,8 33,9 8 15 224 3,6 6,7 100,0 При субъективной оценке (в баллах) общего состояния здоровья женщин установлено, что в группу абсолютного риска по состоянию здоровья попадают женщины, не удовлетворенные своей профессией с неблагоприятными гигиеническими условиями трудового процесса (52,1±5,2 балла). В группу абсолютного риска по уровню оценки качества жизни отнесены все оперированные женщины, независимо от степени удовлетворенности своей профессией (благоприятные условия 50,3±1,9 балла, удовлетворительные 48,1±1,9; неудовлетворительные 45,0±4,1 балла при р<0,0013). При комплексной оценке состояния своих жилищных условий установлено, что обследуемые женщины с благоприятными условиями проживания (67,5±1,2 балла) составляют группу благополучия по социально-гигиеническому функционированию. Пациентки с частичной удовлетворенностью (58,5±1,4балла) также как и женщины, которые не удовлетворены своими жилищными условиями (56,6±2,6 балла при р<0,001), отнесены к группе относительного риска по этому показателю. При определении жилищных условий наибольший удельный вес со- 53 ставляют женщины, проживающие в отдельной квартире (76,8%), проживают в комнате в коммунальной квартире (17,4%), в общежитии – 5,8% (Рисунок 4). 100% 5,8 17,4 в общежитии комната в комунальной квартире 80% 60% отдельная квартира 78,6 40% 20% 0% Рисунок 4 – Распределение обследуемых женщин с учетом условий их проживания (%) Более половины (61,1%) женщин оценивают свои жилищные условия как хорошие, 29,5% как удовлетворительные, а 8,9% совсем не удовлетворены своими условиями проживания. Установлено, что при комплексной оценке жилищных условий женщины, проживающие в коммунальных условиях и в общежитиях, имеет самые низкие показатели социально-экономического благополучия и удовлетворенности условиями проживания (42,9%). Установлена корреляционная зависимость и высокая значимость (F=16,00 при p<0,001) между уровнем социально-экономического благополучия и условиями проживания женщин. Пациентки, которые отнесены к группе с благоприятными условиями или частично удовлетворены своими жилищными условиями (69,6±1,8балла и 56,3±2,3 балла), отнесены к группе относительного риска, а женщины, которые не удовлетворены (47,5±4,7 баллов), находятся в группе абсолютного риска по социально-экономическому благополучию семьи. Пациентки с неудовлетворительными жилищными условиями относятся к группе абсолютного риска по показателям физического функционирования (47,5±6,1 балла). Установлена корреляционная зависимость между уровнем общественно-социальной активности, удовлетворенностью жизнью и условиями про- 54 живания ( при р<0,001). Женщины, удовлетворенные своими жилищными условиями, составляют группу благополучия по уровню общественно-социальной активности и общей удовлетворенности жизнью (72,6±1,5 балла). Выявлена взаимосвязь (р<0,002) между условиями проживания и показателями психо- эмоционального состояния женщин. К группе абсолютного риска по психоэмоциональному благополучию (47,2±3,5 балла) отнесены женщины с неудовлетворительными условиями проживания. Это обусловлено тем, что у них больше выражено чувство раздражительности, тревожности, неуверенности и др. С улучшением условий проживания отмечается значительное улучшение психологического статуса женщин. Однако, даже при этих благоприятных показателях по условиям проживания основная часть гинекологических больных находится в группе относительного риска по шкале психо-эмоционального неблагополучия. Выявлена корреляционная зависимость между условиями проживания женщин и уровнем их качества жизни (F=6 ,87 при р<0,001). Среди женщин только частично удовлетворенных и неудовлетворенных своими условиями проживания показатели качества жизни наиболее низкие (соответственно: 43,2±2,5 балла и 42,5±4,4 балла) и они отнесены к группе абсолютного риска (Рисунок 5). хорошо удовлетворительно неудовлетворительно 30 Оценка жилища: 35 40 45 50 55 60 65 70 75 I. СГФ II. СЭБ III. ФФ IV. СБА и С V. ОСА, УЖЖ VI. ПЭБ VII. ПА и РД XI (IX). Удов-ть качеством мед.помощи Оценка по шкале XII. Оценка здоровья (по частоте+по шкале) XIII. КЖ Суммарная шкала Рисунок 5 – Распределение шкал функционирования в структуре качества жизни в зависимости от оценки жилищных условий (в баллах) 55 Установлено неблагоприятное влияние условий проживания на удовлетворенность нормальной жизнью «как женщины» и «городского жителя», на чувство неудовлетворенности семейной жизнью, на более частое и более выраженное чувство усталости и нервозности, на возможность выполнять установки на сохранение репродуктивного здоровья и здорового образа жизни (злоупотребление курением и прием алкогольных напитков), на наличие большего удельного веса женщин с патологией беременности и наличием числа абортов в анамнезе, на больший удельный вес женщин с наличием сопутствующих хронических заболеваний (мочеполовых органов, систем кровообращения, эндокринных заболеваний и нарушения обмена веществ, заболеваний органов дыхания, нервной системы, гинекологических заболеваний и др. (р<0,05). Важной социально-гигиенической характеристикой качества жизни женщин является оценка качества питания. Исследования показали, что только (по их субъективным оценкам) 55,3% женщин достаточно удовлетворены качеством своего питания, а 36,2% больных с гинекологической патологией только частично удовлетворены и 8,5% женщин считают качество своего питания абсолютно неблагоприятным. При этом значительная группа женщин убеждена в неполноценности своего пищевого рациона из-за недостаточного употребления в рационе рыбы (38,4%), молочных продуктов (15,2%), фруктов (12,1%), овощей (10,3%) и других продуктов питания. При комплексной оценке режима и качества питания женщины, не удовлетворенные качеством питания, отнесены к группе относительного риска (56,0±3,5 баллов при р<0,001). Женщины, которые полностью удовлетворены качеством питания (68,7±1,1 балла), составляют группу благополучия по социально-экономическому благополучию в семье (p<0,001). Выявлена зависимость психо-эмоционального состояния женщин в зависимости от качества питания. Женщины, удовлетворенные качеством питания по психо-эмоциональному благополучию, попадают в группу относительного риска (57,8±1,8 балла), по сравнению с женщинами, не удовлетворенными качеством своего питания, и которые отнесены в группу абсолютного риска (54,7±4,0 балла). 56 При балльной оценке психологического статуса женщин с наличием гинекологических заболеваний по специализированным психологическим шкалам (шкала Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина, шкала М. Гамильтона, и модифицированный менопаузальный индекс Купермана) установлено, что средний их уровень составил 62,1±0,8 баллов. Однако в зависимости от возраста выявлено, что у женщин до 40 лет показатель психологического статуса (64,1±1,1 баллов) значительно лучше, чем у больных в возрастной группе 40-49 лет (60,2±2,0 баллов) и у больных от 50 лет и старше (58,8±1,5 баллов). Это свидетельствуют о том, что с увеличением возраста большой удельный вес больных отмечают значительное ухудшение психологического состояния, и все пациенты этого возраста составляют группу относительного риска. По показателям субъективной оценки здоровья в структуре качества жизни женщин (56,7±1,7 баллов – группа относительного риска) в группу абсолютного риска отнесены женщины от 50 лет и старше (47,5±3,5 баллов). Женщины этой возрастной группы чаще болеют острыми формами заболеваний, больше имеют сочетанных форм хронических заболеваний и чаще обращаются за медицинской помощью. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь (при р<0,001) увеличения доли женщин старшего возраста с частотой их обращения за медицинской помощью. Таким образом, при общей оценке основных видов функционирования в структуре качества жизни женщин с учетом воздействия факторов риска изучаемых характеристик установлено, что большая часть этих медико-социальных характеристик и видов функционирования в структуре качества жизни женщин с наличием гинекологических заболеваний можно отнести к группе абсолютного риска (48,9±1,3 баллов). Выявлена корреляционная зависимость и значимость между обобщенным показателем качества жизни больных и возрастом пациентов (F=34,03 при р<0,001). У женщин до 40 лет показатель качества жизни составил 56,2±1,6 баллов, у женщин от 41 до 49 лет этот показатель составил 46,5±2,2 баллов, а у больных 50 лет и старше показатель качества жизни определяется в пределах 33,0±2,2 баллов (рисунок 6). В основную группу абсолютного риска по уровню качества жизни следует отнести женщин старше 40 лет. 57 40 Возрастные группы: до 40 лет I. СГФ 40-49 лет II. СЭБ 50 лет и старше III. ФФ 45 50 55 60 65 70 75 IV. СБА и С V. ОСА, УЖЖ VI. ПЭБ VII. ПА и РД XI (IX). Удов-ть качеством мед.помощи Оценка по шкале XII. Оценка здоровья (по частоте+по шкале) XIII. КЖ Суммарная шкала Рисунок 6 – Распределение основных шкал по видам функционирования с учетом возраста женщин с наличием гинекологических заболеваний (в баллах) Выявлена корреляционная зависимость и функциональная значимость (F=17,55 при р<0,001) между показателями шкалы социально-гигиенического функционирования и уровнем социально-экономического благополучия. В семье у женщин с высоким уровнем социально-экономического благополучия показатель социально-гигиенического функционирование составил 68,8±1,3 баллов и значительно лучше, чем у женщин с неудовлетворительным экономическим благополучием семьи (59,1±2,7 баллов). С улучшением степени социальноэкономического благополучия в семье улучшаются показатели удовлетворенности жизнью, увеличивается возможности по выполнению необходимых мероприятий по восстановлению и укреплению здоровья (64,5±3,6 балла). Проведенные исследования показали, что для обеспечения важнейших потребностей семьи имеются социально-экономические возможности только у 63,4% женщин, для обеспечения потребностей первой необходимости имеются средства только у 22,8% женщин (Рисунок 7), а 5,8% женщин считают, что их уровень социальноэкономического благополучия недостаточен даже для подержания их здоровья. 58 крайне недостаточно даже недостаточность для поддержания материального здоровья благополучия для 5,8 жизниобеспечения семьи 8,0 достаточно только для нормального питания и потребностей 1-й необходимости 22,8 вполне достаточно для удовлетворения всех потребностей 18,3 достаточно только для удовлетворения основных потребностей членов семьи 45,1 Рисунок 7 – Распределение женщин с наличием гинекологического заболевания с учетом уровня социально-экономического благополучия в семье (%) Неблагоприятные (низкие) оценки уровня социально-экономического благополучия семьи оказывают серьезное влияние на виды и объем лечебнооздоровительных мероприятий, которые может себе позволить женщина с наличием гинекологического заболевания в процессе лечения и при выполнении рекомендаций врачей-специалистов. Результаты медико-социологического обследования женщин свидетельствуют, что в группах женщин с неблагоприятными (низкими) оценками уровня социально-экономического благополучия значительно снижается удельный вес женщин, позволяющих себе лечебно-оздоровительные мероприятия, соблюдение принципов здорового образа жизни и выполнение рекомендованных лечебно-восстановительных процедур (14,1%). Выполняют физкультурно-оздоровительные процедуры больше женщины в группе с хорошими (22,9%) социально-экономическими условиями по сравнению с группой с неудовлетворительной оценкой (15,6%) (при p<0,05). Уровень социально-экономического благополучия семьи оказывает влияние на ухудшение субъективных оценок качества жизни (таблица 6). Выявлено, что в 59 группе женщин с хорошим уровнем социально-экономического благополучия чувство полного удовлетворения жизнью из числа заболевших женщин составил 61,5% а в группе с удовлетворительными (40,6%) и неудовлетворительными (37,5%) оценками значительно меньше (р<0,005). Таблица 6 – Распределение женщин с наличием гинекологических заболеваний по уровню социально-экономического состояния и удовлетворенности качеством жизни (%) Удовлетворенность качеством жизни Оценка социально-экономического благополучия Всего хорошо удовлетворительно неудовлетворительно чувство полного удовлетворенности нормальной жизнью имеется 61,5 40,6 37,5 49,1 чувство удовлетворенности снизилось из-за сложного социально-экономического 29,2 50,0 50,0 41,1 чувство удовлетворенности стало хуже, когда появились проблемы со здоровьем 8,3 5,2 6,3 6,7 жизнь сложилась хуже, чем у других 1,0 4,2 6,3 3,1 100,0 100,0 100,0 100,0 Итого При анализе доступности для женщин с наличием гинекологической патологий медицинских препаратов, необходимых для лечения имеющихся у них заболеваний установлено, что только 48,2% женщин считают их доступными при их финансовых возможностях и покупают все, что необходимо для здоровья и что рекомендуют врачи, 45,5% женщин считают что эти затраты для них доступны только частично, а 6,3% женщин не могут приобретать все медицинские препараты, рекомендуемые врачами из-за недостаточного финансового обеспечения семьи. По субъективным оценкам обследуемых женщин их социально- экономическое благополучие в период болезни практически не изменилось (57,8%), у значительной части женщин социально-экономическое состояние ухудшилось (35,1%), а у 7,1% женщин из-за наличия болезни социальноэкономическое состояние значительно ухудшилось. Выявлена взаимосвязь психо- 60 эмоционального состояния больных и социально-экономического благополучия семьи (при р<0,002). У пациенток с достаточным уровнем социальноэкономического благополучия семьи (таблица 7) показатель психологического состояния (63,5±1,5 баллов) значительно лучше, чем у женщин с неудовлетворительными характеристиками социально-экономического обеспечения (54,5±2,7 баллов) (р<0,005). Таблица 7 – Показатели зависимости видов функционирования в структуре качества жизни женщин с наличием гинекологической патологии от уровня социальноэкономического благополучия семьи (в баллах) Виды функционирования Оценка социально-экономического уровня хорошо удовлетворительно неудовлетворительно Всего I. СГФ 68,8+1,3 58,3+1,3 59,1+2,7 62,9+0,9 II. СЭБ 80,9+1,5 54,7+1,6 39,1+3,1 63,7+1,5 III. ФФ 66,0+2,3 57,6+2,1 54,7+4,5 60,8+1,5 IV. СБА и С 71,9+2,4 70,1+2,4 63,3+4,3 69,9+1,6 V. ОСА, УЖЖ 73,3+1,7 66,1+2,1 64,5+3,6 69,0+1,3 VI. ПЭБ 63,5+1,5 56,1+1,9 54,5+2,7 59,1+1,2 VII. ПА и РД 64,3+1,0 62,0+1,0 58,0+1,7 62,4+0,7 XI (IX). Удовлетворенность качеством медицинской помощи 51,9+1,8 43,8+2,1 51,6+3,0 48,3+1,3 Оценка по психологическим шкалам 65,2+1,2 59,4+1,2 60,6+2,6 62,1+0,8 XII. Оценка здоровья (по частоте + по шкале) 58,1+2,6 53,6+2,5 61,7+4,3 56,7+1,7 XIII. КЖ 53,5+2,0 46,6+1,8 42,2+3,7 48,9+1,3 Суммарная шкала 65,2+0,8 56,9+1,0 54,9+1,8 60,2+0,7 61 3.2 Характеристика физического функционирования, социально-бытовой адаптации и медико-социальной активности женщин с наличием гинекологических заболеваний Одной из важнейших характеристик качества жизни женщин является их физическое функционирование, показатели которого свидетельствуют о влиянии болезни или патологических состояний на возможности физической активности и продолжения физической деятельности (производственной, хозяйственно- бытовой, степени утомляемости и др.). Проведенное исследование показало, что у более половины женщин (59,4%), продолжающих свою профессиональную деятельность, отмечается общее утомление к концу рабочего дня (таблица 8). У 11,6% работающих женщин отмечается сильное утомление верхних и нижних конечностей в процессе их профессиональной деятельности, а у 8,9% женщин ухудшается общее состояние здоровья, в основном у женщин старше 50 лет (40,0%). Таблица 8 – Распределение женщин с наличием гинекологических заболеваний по степени воздействия на их самочувствие и здоровье условий их профессиональной деятельности (%) Степень воздействия профессиональной деятельности Всего не влияет 45 20,1 вызывает общее утомление к концу рабочего дня 133 59,4 вызывает сильное утомление верхних и нижних конечностей 26 11,6 ухудшает общее состояние здоровья 20 8,9 Итого 224 100,0 Ухудшение показателей физического функционирования у работающих женщин обусловило необходимость прекратить профессиональную деятельность (6,7%), сменить вид труда с меньшей физической и умственной нагрузкой (27,7%), выполнять временную работу (3,6%) или сменить профессию и место ра- 62 боты (6,3%). Женщины, прекратившую трудовую деятельность, встречаются больше в старших возрастных группах (старше 50 лет (60,0%). При выполнении привычной повседневной деятельности (физической, хозяйственно-бытовой, общественно-социальной и др.) в период болезни у женщин появилась необходимость уменьшить физические нагрузки (47,8%), преимущественно у женщин до 40 лет (57,0%), делать более частые перерывы для отдыха (13,8%), не выполнять привычные виды основной работы, связанные с физической нагрузкой в процессе хозяйственной и бытовой деятельности в семье (15,2%) (Рисунок 8). не выполняю работу, связанная с физической нагрузкой в семье 15,2 необходимы более частые перерывы для отдыха 13,8 нет ограничений 23,2 появилась необходимость уменшить физические нагрузки 47,8 Рисунок 8 – Структура видов ограничений в процессе физического функционировании у женщин при наличии гинекологических заболеваний (%) Однако среди женщин оставалась группа (23,2%), которые даже в период болезни продолжали привычную физическую деятельность без существенных ограничений. Выявлено ухудшение показателей качества жизни гинекологических больных по показателям физического функционирования во взаимосвязи и значимости при увеличении возраста женщин (F=5,64 при p<0,004). С увеличением возраста ухудшаются показатели физического функционирования (до 40 лет – 64,9±1,8; 41-49лет –57,6±3,0; от 50 лет и старше – 53,3±3,7 баллов). Ограничения физической активности в периоды болезни, при проявлении патологических 63 состояний, оказывают влияние на показатели социально-бытовой адаптации и уровень самостоятельной деятельности женщин. Данные анализа показали, что основная часть женщин в период болезни, уменьшили объем хозяйственно – бытовой деятельности (71,0%). При этом 74,1% женщин при заболевании получают полную физическую и психологическую поддержку от членов своей семьи (таблица 9). Однако у части женщин (22,3%) в период болезни (особенно в возрасте до 40 лет (60,0%)) при физической поддержке членов семьи отмечается ухудшение психологической поддержки, а 3,6% женщин отмечают значительное снижение и физической, и психологической поддержки членов семьи (особенно в возрасте 50 лет и старше (37,5%)). Таблица 9 – Распределение женщин различного возраста с наличием гинекологических заболеваний с учетом степени физической и психологической поддержки в семье (%) Степень физической и психологической поддержки Возрастные группы до 40 лет 40-49 лет 50 лет и старше Всего получает полную поддержку и внимание 55,4 20,5 24,1 74,1 получает физической помощь, но психологические взаимоотношении ухудшились 60,0 26,0 14,0 22,3 значительно снизилась физическая и психологическая поддержка за период болезни 50,0 12,5 37,5 3,6 Всего 56,3 21,4 22,3 100,0 Проведенные исследования показали, что почти половина (42,9%) женщин не отмечают после обнаружения гинекологической патологии существенных изменений в своем образе жизни, социальной и профессиональной деятельности. Однако только 22,3% женщин начали соблюдать в период болезни специальную диету, 21,0% женщин начали делать специальные физические упражнения, 4,9% начали получать специальные виды лечения в медицинских учреждениях, а 8,9% женщин проводили специальные лечебно-оздоровительные процедуры в домашних условиях (Рисунок 9). 64 провожу весь трудовой день как обычно 8,9% 4,9% делаю специальные физические упражнения 42,9% соблюдаю специальную диету 22,3% провожу специальные лечебнооздоровительные процедуры дома 21,0% хожу на специальные виды лечения в медицинских учреждениях Рисунок 9 – Структура лечебно-оздоровительных мероприятий выполняемых женщинами при наличии гинекологических заболеваний (%) Установлено, что в процессе болезни 35,7% женщин не испытывали трудностей в решении основных жизненных проблем. Однако 25,0% женщин отмечали жалобы на возросшие семейные проблемы, некоторые (16,5%) отмечали трудности, связанные с доступностью медицинских услуг, 15,2% женщин не удовлетворены проблемой получения своевременной и качественной медицинской помощи, а 7,6% женщин указывали на возросшие финансовые затраты для поддержания здоровья (Таблица 10). Таблица 10 – Структура возможных медико-социальных проблем у женщин с наличием гинекологических заболеваний в процессе лечения (%) Трудности медицинских проблем Всего нет трудностей 80 35,7 имеются трудности, связанные с семейными проблемами 56 25,0 есть трудности, связанные с доступностью медицинских услуг 37 16,5 имеются трудности, связанное со своевременностью и качеством медицинской помощи 34 15,2 имеются трудности, связанные с большими материальными затратами на поддержание здоровья 17 7,6 Итого 224 100,0 65 Установлено, что наличие гинекологического заболевания способствует тому, что окружающие и члены семьи стали более заботливыми и отзывчивыми для 65,6% женщин, а 32,6% отмечают, что не все члены семьи и не всегда помогают им при необходимости, а у 1,8% женщин возросли трудности в общении даже с членами семьи. Среди показателей социально-бытовой адаптации в процессе исследовании были выделены такие критерии как возможность женщин в период болезни осуществлять свою деятельность по восстановлению физических сил и укреплению здоровья, трудности в решении юридических, социальных и медицинских проблем, удовлетворенности жизнью и др. При этом важным показателем является то, что только половина (49,1%) женщин отмечают чувство полного удовлетворения нормальной жизнью и своим состоянием, у 41,1% женщин чувство удовлетворенности снизилось из-за сложного социально-экономического положения, у 6,7% женщин чувство удовлетворенности стало хуже, когда появились проблемы со здоровьем, а некоторые (3,1%) женщины стали считать, что их жизнь сложилась значительно хуже, чем у других жителей. Средний показатель качества жизни женщин по уровню социально-бытовой адаптации и самостоятельности женщин в период болезни составил 69,9±1,6 баллов (группа относительно риска). Выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем социальнобытовой адаптации и уровнем реактивной и личностной тревожности (по шкале Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина ) ( F=6,30 при р<0,002). 3.3 Анализ уровня медицинской информированности и профилактической активности женщин на этапах формирования и лечения гинекологических заболеваний Медицинская информированность является важной составляющей в системе медико-профилактической деятельности по укреплению здоровья. Проведенное медико-социологическое исследование свидетельствует о недостаточном уровне медицинской информированности женщин (особенно репродуктивного возраста), даже при наличии выявленного у них гинекологического заболевания. 66 Только 63,1% женщин с наличием гинекологической патологии отмечают наличие знаний о факторах риска, способствующих формированию гинекологической патологии, 71,6% обладают знаниями о принципах, составляющих понятие здорового образа жизни, но лишь 36,6% из них стараются по возможности соблюдать и выполнять мероприятия по профилактике заболеваний по соблюдению здорового образа жизни и сохранению репродуктивного здоровья. При этом большинство женщин знают и умеют частично оказывать себе первую медицинскую помощь при проявлении симптомов и болезненных состояний при их гинекологическом заболевании, а значительная часть женщин считают, что могут оказывать некоторые виды первой неотложной медицинской помощи при кровотечениях, ушибах, травмах, при простудных заболеваниях и при медицинском уходе за больными и др. Важной задачей здравоохранения является повышение медицинской грамотности и информированности женщин. Своевременное обращение к врачу, периодическое посещение врача с профилактической целью позволяет предупредить возникновение заболевания или его обострение, способствует раннему выявлению осложнений и своевременному лечению с помощью наиболее щадящих методов. Известно, что с целью профилактики и лечения гинекологических заболеваний и их осложнений необходимо выполнять соответствующие медицинские рекомендации и посещать медицинские учреждения (по месту жительства, по месту работы, а при необходимости обращаться за консультацией к врачамспециалистам в клинико-диагностические центры). Однако, среди женщин, госпитализированных по поводу гинекологических заболеваний, выявлен низкий уровень (53,5%) медицинской информированности и знаний о методах и средствах первичной и вторичной профилактики. При этом установлено, что уровень обращаемости по поводу медицинской и консультативной помощи к врачамспециалистам в поликлиники по месту жительства у женщин старших возрастных групп (50 лет и старше) значительно возрастает по сравнению с женщинами молодого репродуктивного возраста. У женщин возрастной группы до 40 лет, основ- 67 ным источником медицинской информированности и медико-профилактической деятельности являются только средства массовой информации, а не материалы из популярной или специальной медицинской литературы. По данным исследования, только половина обследованных женщин (45,7%) проходили профилактическое обследование до выявления гинекологической патологии, но заболеваний не было выявлено, а 31,4% женщин не проходили полного медицинского обследования даже после выявления у них гинекологической патологии. Только 22,9% женщин проходили полное гинекологическое обследование, где было выявлено гинекологическое заболевание. На этапах диагностики и лечения заболевания женщинам пришлось чаще обращаться за медицинской помощью. Однако 25,0% женщин (преимущественно женщины до 40 лет (50,0%)) нерегулярно обращались за медицинской помощью, 47,8% женщин обращались только за консультацией и для выполнений рекомендованных врачебных назначений при обнаружении заболевания. Остальная часть женщин (27,2%) обращались к врачам регулярно с беспокойством при появлении симптомов и болезненных состояний (Таблица 11). Таблица 11 – Распределение женщин с наличием гинекологических заболеваний с учетом уровня их медицинской и профилактической активности (%) Виды обращений за медицинской помощью Всего практически не обращалась (не регулярно) 56 25,0 обращалась только за консультацией и при выполнении назначений (регулярно) 107 47,8 обращалась к врачам с беспокойством при проявлении симптомов и болезненных проявлений 61 27,2 Итого 224 100,0 Проведенное исследование свидетельствует о значительном снижении в процессе болезни рекреационной деятельности (по восстановлению физических сил) женщин возрастных групп старше 50 лет (44,7%). По сравнению с женщи- 68 нами до 40 лет у женщин старше 50 лет выявлен более низкий удельный вес желающих часто выезжать на природу, выезжать на места отдыха и развлечений, ниже уровень психологической настроенности на активные виды отдыха и на осознание полезности и эффективности этой деятельности (даже при наличии болезни). У 56,7% женщин болезнь не повлияла на уровень профилактической активности, возможность осуществлять активный отдых. Часть женщин (25,0%) (преимущественно молодого возраста) сохраняли постоянное желание и возможность для активного отдыха. У пациентов старших возрастных групп в процессе заболевания значительно ухудшились показатели социально- психологической адаптации с окружающими и членами семьи. Исследования свидетельствуют, что достаточный уровень медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности у женщин значительно увеличивают частоту и регулярность их обращений за медицинской помощью, своевременной консультативной и диагностической помощью, способствует раннему выявлению сопутствующих заболеваний и своевременному обращению к врачам-специалистам. По субъективным оценкам женщин основными причинами невыполнения медицинских рекомендаций являлись такие как: недостаток времени для проведения медицинских процедур (45,1%); недостаточное социально-экономическое благополучие семьи (37,9%); отсутствие веры в необходимость и эффективность медицинских назначений (12,1%); недоверие к медицинским специалистам (4,9%) и др. Однако в период болезни для предупреждения обострений имеющихся у них гинекологических заболеваний 50,0% женщин строго соблюдали рекомендованные врачом режим и порядок лечения, 26,3% женщин отказались от вредных привычек, 12,9% женщин стали соблюдать требования здорового образа жизни, 5,8% сменили место работы, а 4,9% женщин стали дополнительно использовать дорогие лекарственные препараты (Таблица 12). 69 Таблица 12 – Структура видов медико-профилактического мероприятий, выполняемых женщинами различного возраста при появлении и лечении гинекологического заболевания (%) Мероприятий выполняемые при появлении и лечении гинекологической патологии строго соблюдали рекомендованный врачом режим приема пищи и лекарств отказались от вредных привычек сменили место работы использовали самые дорогие лекарства стали строго соблюдать требования здорового образа жизни Итого Всего 112 59 13 11 29 224 50,0 26,3 5,8 4,9 12,9 100,0 Важным фактором риска осложнений заболеваний во время лечения и после операции является злоупотребление курением и алкогольными напитками. Установлено, что 49,6% женщин никогда не курили, 14,3% курили раньше, но давно бросили, 11,2% женщин курили раньше много, но бросили курить только недавно при обнаружении болезни, а 6,7% женщин, хотя сами не курят, но часто находятся в кругу курильщиков (Рисунок 10). Однако даже в период болезни 18,3% женщин продолжают курить (из них 4,5% женщин курят часто и много). 4,5 не курит и не курила 6,7 курила много,но давно бросила 13,8 49,5 курила много,но бросила недавно курит мало,по желанию 11,2 не курит, но часто находится с курящими 14,3 курит часто и много(более 20 штук в день) Рисунок 10 – Распределение женщин различного возраста с наличием гинекологических заболеваний с учетом их отношение к курению (%) Алкогольные напитки не употребляли 40,6% женщин, употребляли 1–2 раза в месяц и понемногу половина женщин 50,4%, употребляли 1 раз в неделю – 7,1% и злоупотребляли алкоголем даже после обнаружения заболевания 1,8% женщин (в основном до 50 лет). 70 ГЛАВА 4 АНАЛИЗ ДИНАМИКИ КЛИНИКОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЩАДЯЩИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 4.1 Структура госпитализированных на оперативное лечение больных с учетом акушерско-гинекологической патологии С целью решения поставленных задач проанализированы результаты динамического наблюдения 332 женщин различного возраста, с наличием гинекологических заболеваний, госпитализированных в отделение гинекологии многопрофильной больницы. На момент включения в исследование все больные были госпитализированы в стационар для обследования, диагностики и оперативного лечения. В собственные исследования были включены данные клинико-статистического анализа и результаты клинического обследования 224 женщин с различными гинекологическими заболеваниями, госпитализированных для органосохраняющих операций и 108 больных группы сравнения. Из основной группы 82 (36,6%) женщин были с доброкачественными образованиями придатка, 27 (12,1%) женщин с апоплексией яичников, поступившие ургентно (Рисунок 11). С опущением передней и задней стенки влагалища II, III степени, элонгацией шейки матки, цистоцелием и ректоцелием для оперативного лечения госпитализировано 68 (30,4%) женщин. С диагнозом миома матки различной формы (интрамуральной, субсерозной, субмукозной и смешанной формы) и размеров (до 16–17 недель беременности) госпитализировано 47 (20,9%) больных. 71 апоплексия яичников; 12,10% доброкачестчвенны е образование яичников; 36,60% миома матки; 20,90% опущение стенок влагалище II,III ст.; 30,40% Рисунок 11 – Структура гинекологических заболеваний у женщин, поступивших на оперативное лечение (%) При этом в возрастной группе до 40 лет половина больных (51,6%) имела доброкачественные образования придатков матки, у 21,5% была миома матки, 14,3% женщин госпитализировано ургентно с апоплексией яичника, а 12,6% были направлены на плановые операции с опущением стенок влагалища (II, III степени), элонгации шейки матки, и цисто–ректоцелием (таблица 13). В возрастной группе от 40 до 49 лет преобладали пациенты с опущением стенок влагалища (II, III степени), цистоцелием и ректоцелием (35,4%) и с миомой матки (33,3%). Различные степени опущения стенок влагалища имели 70,0% женщин в возрасте 50 лет и старше, 35,4% в возрасте 40 - 49 лет, а 12,6% женщин были в возрасте до 40 лет. Таблица 13 – Структура гинекологических заболеваний у женщин различного возраста, поступивших на оперативное лечение (%) Возрастные группы Диагноз при поступлении Всего до 40 лет 40-49 лет 50 лет и старше киста яичника (справа, слева, двухсторонние) 51,6 16,7 18,0 36,6 апоплексия яичника 14,3 8,3 10,0 12,1 опущение стенок влагалища (II, III степень, цистоцеле, ректоцеле) 12,6 35,4 70,0 30,4 миома матки 21,5 39,6 2,0 20,9 100,0 100,0 100,0 100,0 Итого 72 Госпитализация в гинекологический стационар в 72,8% случаев осуществлялось в плановом порядке, а в остальных случаях (27,2%) пациентки госпитализировались в экстренном порядке (по скорой помощи). С учетом различных вариантов операционных доступов, органосохраняющие гинекологические операции были проведены тремя видами доступа: лапароскопический доступ (46,9%), влагалищный доступ (33,0%) и путем чревосечения по Пфанненштилю (20,1%). После гинекологических операций с учетом видов доступа проводилась оценка медико-социальной и клинической эффективности оперативного лечения. Результаты клинического и клинико-статистического анализа свидетельствуют, что у 33,0% женщин с пролапсом гениталий II- III степени реконструктивно-восстановительные операции выполнены влагалищным доступом, а именно – манчестерская операция (76,3%), передняя и задняя кольпорафия, репозиция мочевого пузыря, фиксация уретры, восстановления мышц тазового дна (уретрои леваторопластика) (23,7%). Женщинам с миомой матки были выполнены органосохраняющие операции: консервативная миомэктомия (21,0%) в основном (97,8%) путем чревосечения по Пфанненштилю, а 2,9% операций выполнены лапароскопическим методом. Органосохраняющие операции у женщин с доброкачественными образованиями придатков выполнены в основном лапароскопическим методом (97,3%), что является одним из наиболее щадящих методов. При этом у 46,7% женщин выполнена цистэктомия с одной стороны, у 26,6% женщин проведена резекция яичника с одной стороны, у 12,4% женщин выполнена аднексэктомия с одной стороны, а у 11,4% оперированных выполнены органосохраняющие операции на придатках матки с двух сторон в объеме цистэктомии с одной стороны и резекции яичника с другой стороны (таблица 14). Функциональнощадящие операции на придатках матки составили 66,6% из всех операций, проведенных среди обследуемых женщин. 73 Таблица 14 – Структура видов гинекологических операций у женщин с учетом различных операционных доступов (%) Вид операции Объем операции Всего ЛС ВЛ ЧВ % % % % цистэктомия (справа, слева) 46,7 0,0 0,0 21,9 аднексэктомия (справа, слева) 12,4 0,0 2,2 6,3 резекция яичника (справа, слева) 26,6 0,0 0,0 12,4 цистэктомия+резекция яичника 11,4 0,0 0,0 5,4 консервативная миомэктомия 2,9 0,0 97,8 21,0 манчестерская операция 0,0 76,3 0,0 20,4 передняя и задняя кольпорафия 0,0 23,7 0,0 12,6 100,0 100,0 100,0 100,0 Итого Среди гинекологических больных, прооперированных лапароскопическим доступом, преобладали женщины в возрасте до 40 лет (89,5%), меньший удельный вес составили женщины возрастной группы от 40-49 лет (10,5%) (таблица 15). В группе гинекологических больных, прооперированных влагалищным доступом, преобладали женщины в возрасте 50 лет и старше (55,4%). В группе женщин после чревосечения по Пфанненштилю было больше женщин в возрасте до 40 лет (55,6%) а женщины от 40 года до 49 лет составили 44,4%. Таблица 15 – Распределение женщин с наличием гинекологических заболеваний с учетом видов оперативного лечения (%) Возрастные группы Вид операционного доступа Всего 50 лет и до 40 лет 40-49 лет абс. % абс. % абс. % абс. % Влагалищный 16 21,6 17 23,0 41 55,4 74 33,0 Лапароскопический 94 89,5 11 10,5 0 0,0 105 46,9 Чревосечение по Пфанненштилю 25 55,6 20 44,4 0 0,0 45 20,1 Итого 135 58,3 48 21,4 41 20,3 224 100,0 старше 74 У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений с выпиской на 7-10 сутки, что свидельствует об эффективности проведенных оперативных вмешательств. Это подтверждает положительные субъективные оценки женщин при медико-социологических обследованиях. При использовании методики оценки качества жизни, связанного со здоровьем (в баллах – чем выше балл, тем лучше – благоприятные показатели качества и эффективности лечения), были определены группы риска женщин во взаимосвязи с результатами клинико-функциональных состояний, выраженности и частоты болевого синдрома и проявления психо-эмоциональных состояний. По результатам субъективных оценок качества жизни в группу с неблагоприятными показателями качества жизни (абсолютного риска) было отнесено значительное число женщин после чревосечения по Пфанненштилю и после гинекологических операции влагащиным доступом (ЧВ – 48,4±1,6 баллов; ВЛ – 34,5±1,8 баллов), а пациентки после лапароскопических операций отнесены к группе относительного риска ( 59,3±1,6 баллов), при р<0,005. Это свидетельствует о том, что чревосечение и влагалищные операции являются более травматичными по сравнению с лапароскопическими операциями. У большего числа женщин после чревосечения по Пфанненштилю и после операции влагалищным доступом отмечено ухудшение психо-эмоционального состояния, показателей физического функционирования, показателей состояния здоровья, у большего числа, чем после лапароскопических операций. При оценке состояния здоровья у женщин до операции (как одного из ведущих критериев оценки качества жизни), по данным субъективных медикосоциологических исследований определялось наличие острых и хронических форм сопутствующих заболеваний, наличие патологических клинических состояний. Известно, что при возросшем уровне медицинской информированности женщин частота их обращений в медицинские учреждения значительно улучшает показатели качества субъективных оценок женщинами данных об их клиническом состоянии, наличии (или отсутствии) сопутствующих острых или хронических заболеваний или их осложнений. Эти данные были дополнены результатами клинико-статистического анализа по данным из первичной медицинской документа- 75 ции, путем выкопировки данных из историй болезни в гинекологическом стационаре, по результатам профилактических медицинских осмотров, при анализе медицинской документации из городских поликлиник и данных анализа при стационарном обследовании. Среди общей группы госпитализированных женщин по данным анамнеза установлено, что у 20,9% из этих больных ранее были операции на матке и придатках, у 12,9% женщин в анамнезе проведено кесарево сечение, у 3,1% выполнена надвлагалищная ампутация матки, у 3,1% женщин выполнено ушивание перфоративного отверстия в матке во время хирургических манипуляций в полости матки, а у 1,8% женщин в анамнезе были 2 и более оперативных вмешательств. Операции на придатках в прошлом были у 21,5% женщин (в основном у женщин до 40 лет (47,9%)). Беременностей в анамнезе не было только у 29,5% женщин (в основном женщин до 40 лет – 75,8%). У остальных (70,5%) гинекологических больных были аборты (45,5%), самопроизвольные выкидыши (8,0%), внематочная беременность (2,2%), не прогрессирующая беременность (2,2%), преждевременные роды (0,4%) (Рисунок 12). были преждевременные были роды; 0,4 была внематочная беременность; 2,2 была замершая беременность; 2,2 самопроизвольны е выкидыши; 8 нет; 41,6 были аборты; 45,6 Рисунок 12 – Удельный вес женщин с наличием гинекологических заболеваний с учетом выявленной ( по данным анамнеза) патологии беременности (%) По данным медико-социологических исследований из анамнеза установлено, наличие разных заболеваний: болезни органов дыхания (37,0%); болезни эндокринной системы (24,5%); заболевания мочевыводящих путей (12,5%); фиброаденома молочной железы (9,8%); заболевания системы кровообращения (8,9%). 76 Дополнительно, с учетом состояния здоровья и в целях профилактики осложнений заболеваний во время лечения и после операции значительная часть женщин нуждались в дополнительных консультативно-диагностических обследованиях у: терапевта (9,4%), хирурга (8,0%), гастроэнтеролога и невропатолога (7,6%), кардиолога (6,7%), уролога и нефролога (5,7%), окулиста (5,4%), эндокринолога (4,9%) и др. Установлено, что воздействие факторов риска, влияющих на формирование гинекологической патологии, более выражено у женщин с неблагоприятными условиями профессиональной деятельности. Результаты сравнительного медикосоциального и клинико-статистического анализа свидетельствуют, что у женщин, работающих в неблагоприятных условиях, воздействие факторов риска профессиональной деятельности выше по сравнению с женщинами, работавшими в благоприятных условиях: доброкачественные образования придатков матки (45,8% и 37,9 соответственно); опущение стенок влагалища (33,3% и 27,6% соответственно); миома матки (20,8% и 19,0%) (таблица 16). Таблица 16 – Распределение женщин с учетом профессиональной деятельности и наличия гинекологической патологии (%) Виды акушерскогинекологической патологии Условия профессиональной деятельности Всего хорошие удовлетворительные неудовлетворительные киста яичника (справа, слева, двухсторонние) 37,9 32,1 45,8 36,6 апоплексия яичника 11,2 16,7 0,0 12,1 опущение стенок влагалище 27,6 33,3 33,3 30,4 миома матки 19,0 15,5 20,8 17,9 миома матки + киста яичника 4,3 2,4 0,0 3,1 Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 77 Среди женщин с неблагоприятными условиями трудовой деятельности чаще в анамнезе имели место искусственные аборты (45,8%) и внематочная беременность (4,2%). Также установлено, что у женщин, работающих в условиях воздействия факторов риска профессиональной деятельности, выше удельный вес женщин, имеющих хронические сопутствующие заболевания по сравнению с женщинами, работавшими в благоприятных условиях: заболевания органов дыхания (16,7% и 5,2% соответственно); воспалительные заболевания почек и мочевого пузыря (16,7% и 13,8%); склонность к аллергическим реакциям (12,5% и 5,2%); избыточная масса тела (16,7% и 11,2%); заболевания молочных желез (12,5% и 12,1%) и др. (Таблица 17). Таблица 17 – Распределение женщин с учетом условий их профессиональной деятельности и наличия сопутствующих заболевании (%) Виды сопутствующих заболеваний Условия профессиональной деятельности хорошие Всего удовлетворительные неудовлетворительные Заболевания органов дыхания 5,2 11,9 16,7 8,9 Заболевания почек и мочевыводящих пузыря 13,8 9,5 16,7 12,5 Заболевания эндокринной системы 11,2 13,1 12,5 12,1 Отягощенный аллергологический анамнез 5,2 4,8 12,5 5,8 100,0 100,0 100,0 100,0 итого При анализе влияния условий проживания на наличие акушерско- гинекологической патологии установлено, что среди женщин, проживающих в коммунальных условиях, выявлен больший удельный вес женщин, имевших аборты (60,0%), самопроизвольные выкидыши (5,0%), замершую беременность (5,0%). У женщин, проживающих в коммунальных условиях и в общежитиях, выявлен значительно больший удельный вес больных, имевших частые респиратор- 78 ные заболевания, заболевания почек и мочевого пузыря, заболевания щитовидной железы. Таким образом, неблагоприятные условия трудовой деятельности и факторы профессионального риска, проживание в коммунальных условиях и общежитиях, выраженность хронических, сопутствующих заболеваний и патологических состояний и заболеваний у больных значительно ухудшают показатели качества жизни. 4.2 Сравнительный анализ выраженности клинико-функциональных изменений у женщин на разных этапах наблюдения (до операции, через 6 месяцев 2 года и более после операции). Комплексное медико-социальное, клиническое и клинико-статистическое исследование позволило провести сравнительный анализ клинико- функциональных и психо-эмоциональных состояний у женщин непосредственно перед операцией, через 6 месяцев после органосохраняющих операций и в отдаленном периоде (через 2 года и более). Важными характеристиками клинических состояний в динамике являются субъективные ощущения клинических симптомов (болезненных состояний и выраженности болезненных проявлений, изменение диуреза, нарушение менструального цикла и др.). Во время гинекологического осмотра, при бимануальном исследовании у пациентов с миомой матки, поступивших на консервативную миомэктомию (17,8%), установлен максимальный размер матки увеличенной до 16 недель беременности, с узлами различной величины и консистенции, подвижности и болезненности. У женщин, госпитализированных с доброкачественными образованиями придатков матки, при гинекологическом осмотре выявлено наличие образований с одной стороны у 91,2%, а у 8,8% женщин с обеих сторон от матки. Женщины, поступавшие с опущением стенок влагалища II-III степени, цистоцелием и ректоцелием, элонгацией шейки матки, жаловались на чувство инородного тела в 79 области промежности, стрессовое недержание мочи, подтекание мочи при кашле, при ходьбе и.др. При поступлении в стационар женщин беспокоили болезненные проявления в различных отделах живота и спины. Важным диагностическим симптомом была болезненность при пальпации матки и придатков при гинекологическом осмотре. Болезненность в области придатков отмечена у 39,3% женщин, из них у 2,2% с обеих сторон матки. При бимануальном исследовании у 24,1% женщин отмечена чувствительность матки при пальпации, а у 19,6% отмечена выраженная болезненность. Установлено, что больше половины (53,4%) гинекологических больных жаловались на присутствие болевого синдрома в низу живота. Из них 37,2% женщин отмечали тянущие боли в низу живота перед менструацией, у 10,8% больных были периодические тянущие боли, которые беспокоили в течение большей части менструального цикла, а 5,4% женщин поступили в стационар с сильными болями, не связанными с менструальным циклом, который купировался только при приеме анальгетиков. При этом боли иррадиировали в прямую кишку у 18,8% больных, в поясницу у 12,1%, в крестец у 4,0% женщин. В положении сидя болезненные ощущения возникали у 38,5% больных, 32,0% женщин беспокоили боли и тенезмы при дефекации. По данным обследования 61,3% женщин отмечали боли внизу живота в течении месяца до госпитализации, 15,3% отмечали боли уже в течении более полугода, 11,0% женщин имели длительность боли от 3 до 6 месяцев. Выявлена прямая корреляционная связь между длительностью болевого синдрома и степенью удовлетворенности качеством жизни (r=0,7, p<0,001). При длительности боли более 6 месяцев почти половина (44,0%) женщин не удовлетворены своим качеством жизни (Рисунок 13). 80 6 мсяцев и болеее 15% 3-6 месяцев 11% 2-3 месяца 12% 1 месяц 62% Рисунок 13 – Распределение женщин с учетом длительности у них болевого синдрома (%) Исследование показало, что во время менструации боли усиливались у половины (54,7%) госпитализированных женщин. При этом только половина из них (57,2%) не пользовались анальгетиками, 29,3% редко принимали обезболивающие препараты, а 13,5% не могли обходиться во время менструации без анальгетических препаратов. Через 6 месяцев после операции усиление болевого синдрома перед или во время менструации отмечено только у 24,7% женщин. В отдаленном периоде боли перед менструацией отмечали 18,6% женщин (Рисунок 14). 60,00% 50,00% 54,7% 40,00% 30,00% 24,7% 20,00% 18,6% 10,00% 0,00% до лечение через 6 месяцев в отдаленном периоде Рисунок 14 – Динамика наличия болевого синдрома у женщин с гинекологическим заболеванием до и после оперативного лечения (%) Установлено, что до операции 8,1% женщин жаловались на дискомфорт во время полового акта, а 0,9% жаловались на появление болезненности при половом 81 акте. Через полгода после операции и в отдаленном периоде у пациенток болевой синдром во время полового акта не отмечался, но появился слабый дискомфорт в низу живота (через 6 месяцев у 8,2% женщин и в отдаленном периоде у 18,9%). Установлено, что при физической, производственной нагрузке периодически ноющая боль внизу живота до операции отмечена у 47,3% женщин, иногда приступообразная боль отмечена у 4,0% больных. Через полгода после операции боли при физической нагрузке отмечены только у 1,2% женщин. В отдаленном периоде сильных болей у наблюдаемых женщин не было, но увеличилось число пациенток (67,6%) (Таблица 18) с периодически возникающими болями в низу живота и в пояснично-крестцовой области при физической нагрузке. Таблица 18 – Удельный вес женщин с выраженностью болевого синдрома при физической нагрузке в динамике на этапах лечения (%) Выраженность болевого синдрома при физической нагрузке Периоды наблюдения Всего до операции через 6 месяцев Отдаленный период нет 48,7 58,8 32,4 49,4 иногда тупая ноющая боль в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области 47,3 40,0 67,6 47,7 приступообразная боль внизу живота 4,0 1,2 0,0 2,9 100,0 100,0 100,0 100,0 Итого Данные отдаленного обследования показали, что значительная часть женщин при физических нагрузках в процессе профессиональной деятельности через 6 месяцев после операции сменили свою профессиональную деятельность (55,3% и 33,9% соответственно), перешли на временную работу (5,9% и 3,6%), и прекратили свою трудовую деятельность (3,5% и 6,7% соответственно). А в отдаленном периоде сменили профессиональную деятельность или место работы с меньшим физическим трудом 67,6% женщин, перешли на временную работу 8,1%, прекратили трудовую деятельность 5,4% (Таблица 19) из-за боязни рецидива заболеваний. Особенно это касалось женщин, перенесших пластические операции на влагалище. 82 Таблица 19 – Распределение женщин, изменивших вид и интенсивность своей профессиональной деятельности после оперативного лечения (%) Степень влияния профессиональной деятельности на здоровье Период наблюдения Всего до операции через 6 месяцев после операции отдаленные результаты после операции не повлияла 55,8 35,3 18,9 46,8 сменила деятельность или профессию и место работы 33,9 55,3 67,6 42,8 выполняю временную работу 3,6 5,9 8,1 4,6 прекратила трудовую деятельность 6,7 3,5 5,4 5,8 100,0 100,0 100,0 100,0 Итого Установлено также, что болезненное состояние у 4,0% женщин до операции сопровождались сильными вегетативными проявлениями (отдышка, сердцебиение, головокружение, тошнота и т.д.). Через полгода эти проявления сохранились только у 1,6% женщин, а в отдаленном периоде эти жалобы ни у кого не наблюдались. По данным анамнеза и медико-социологического обследования установлено, что почти у всех женщин (96,0%) менструации начались в возрасте 11–14 лет, а у 4,0% женщин в позднем пубертатном возрасте (15–16 лет). У более половины обследуемых (61,7%) менструальный цикл установился сразу, у 33,8% женщин устанавливался в течение года, а у 4,5% женщин менструации до сих пор нерегулярные. Исследование показало, что почти половина пациенток (45,2%) в анамнезе имели нарушения менструального цикла (Рисунок 15), из них у 22,6% менструации нерегулярные, 14,2% отмечали укорочение менструального цикла (меньше 21 дня), у 8,4% женщин отмечались длительные менструации (10 дней и более). 83 100% 8,4% 14,2% 80% 22,6% длительные менструации (10 дней и больше) укорочение менструального цикла (меньше 21 дня) 60% не регулярные менструации 40% 54,8% нет нарушении 20% 0% Рисунок 15 – Распределение женщин с наличием гинекологических заболеваний с учетом нарушения менструального цикла (%) При этом установлено, что такие нарушения менструального цикла (НМЦ) у 47,8% женщин возникли за несколько месяцев до обнаружения гинекологической патологии, у 31,9% женщин НМЦ беспокоили в течение одного года, а 20,3% пациенток нарушение НМЦ отмечают уже более одного года. При анализе соотношения болевого синдрома и нарушения менструального цикла установлено, что у 45,7% женщин превалирует нарушение менструального цикла, у 35,7% женщин нарушение менструального цикла протекает безболезненно, а у 12,9% более выражен болевой синдром и только у 5,7% эти жалобы выражены одинаковы (Рисунок 16). 35,7% 0,00% 20,00% 45,7% 40,00% 60,00% 12,9% 80,00% 5,7% 100,00% НМЦ без болевого синдрома превалирует НМЦ превалирует болевой синдром НМЦ и болевой синдром выраженно одинаково Рисунок 16 – Распределение гинекологических больных с учетом выраженности болевого синдрома и нарушения менструального цикла (НМЦ) (%) 84 Установлена прямая корреляционная связь между длительностью нарушения менструального цикла и степенью удовлетворенности своим качеством жизни (r=0,6, p<0,001). Почти половина (42,9%) пациенток с длительностью нарушений менструального цикла более 1 года совсем не удовлетворены своим качеством жизни по таким видам функционирования как психо-эмоциональные состояния и оценка здоровья. Кроме болезненного состояния и нарушения менструального цикла, больные часто жаловались на изменение характера мочеиспускания. На частое мочеиспускание в последнее время жаловались 13,8%% больных, в основном женщины 50 лет и старше (48,4%). При этом 33,5% больных считали, что мочевой пузырь после мочеиспускании опорожнялся не полностью, 39,1% женщин просыпались ночью от сильного позыва к мочеиспусканию, а у 48,3% отмечали подтекание мочи при кашле, чихании и т.д. (из них у 11,2% это было «очень часто»). При присоединении этих симптомов у пациенток выраженно снижается субъективная оценка их качества жизни, и больше половины женщин (64,5%) совсем не удовлетворены своим качеством жизни по основным видам функционирования (физического, психо-эмоционального, семейной адаптации, оценки здоровья и др.). Дискомфорт в низу живота при половом акте в отдаленном периоде более выражен у пациенток после консервативной терапии чем у женщина после органосохраняющих операций и у женщин после радикальных операций (26,2%, 8,6% и 6,1% соответственно) (при р<0,001). Также установлено, что у большей части женщин после консервативной терапии болевой синдром сопровождаются вегетативными проявлениями чаще, чем в других группах (9,5%, 4,5% и 0,0 соответственно). Исследование показало, что у женщин, оперированных по поводу опущения стенок влагалища II,III степени, цистоцелием и ректоцелием в большей степени выражена неудовлетворенность своим качеством жизни (47,9%) чем у больных с миомой матки (21,9%) и доброкачественными образованиями яичников (23,3%). Среди женщин с образованиями яичников больший удельный вес (73,2%) у имеющих лучшие субъективные характеристики качества жизни. 85 Таким образом, установлено, что среди женщин после функциональнощадящих операций в отдаленном периоде (по сравнению с женщинами после консервативной терапии и с женщинами после радикальных гинекологических операций) значительно больший удельный вес составляют пациентки с уменьшением и исчезновением клинических патологических состояний. Это определенно связано с устранением гинекологической патологии, улучшением общего самочувствия и более благоприятными показателями качества жизни по основным видам функционирования (физического, социальной адаптации, профилактической активности, психо-эмоционального благополучия в семье, клинических проявлений и общей удовлетворенности качеством жизни и своего здоровья). 4.3 Оценка эффективности органосохраняющих операции с учетом видов операционных доступов на основе использования динамики показателей качества жизни В результате изучения динамики показателей основных видов функционирования в структуре качества жизни в разные периоды наблюдения у женщин после функционально-щадящих операций независимо от вида операционного доступа установлено, что до операции женщины попадают в группу абсолютного риска по показателям шкалы удовлетворенности качеством медицинской помощи (46,3±4,0 балла), и по общим показателям качества жизни (47,9±4,0 балла при р<0.005). В группу относительного риска пациенты отнесены (особенно в отдаленном периоде) по показателям психо-эмоционального благополучия (61,4±4,3 балла), по профилактической активности (62,2±2,4 балла), по состоянию общего здоровья (55,3±6,2 балла). Женщины, перенесшие органосохраняющие лапароскопические операции, до оперативного лечения относились к группе благополучия по показателям социально-гигиенического функционирования (65,3±3,7 балла), социально-экономического состояния (67,1±5,6 балла), по физическому функционированию (68,4±5,2балла), по результатам социально-бытовой адаптации (77,6±4,6 балла) (при р<0,005). 86 После лечения у этих женщин установлено достоверное улучшение показателей качества жизни (через 6 месяцев 67,1±1,9 балла, в отдаленном периоде 63,9±3,9 балла при р<0,005), и показателям общего здоровья (через 6 месяцев 60,3±7,7балла, в отдаленном периоде 72,2±5,7 балла). При этом преобладание женщин репродуктивного возраста с потребностью сохранения и восстановления у них репродуктивной функции обуславливает большую медицинскую научную и практическую значимость в использовании эффективных органосохраняющих методов. По показателям психо-эмоционального состояния через 6 месяцев после операции пациенты были отнесены в группу абсолютного риска (53,6±3,4 балла), однако в отдаленном периоде происходит достоверное улучшение психоэмоционального благополучия и эти женщины составили группу благополучия (66,0±3,9 балла при р<0,005). Это связано с тем, что у пациентов после операции в течение некоторого времени сохранялась неустойчивость супружеских отношений в семье, чувство неуверенности «как женщины», сохранялись тревожность, беспокойство. В отдаленном периоде, у большинства (89,1%) женщин после консервативной миомэктомии и операции на придатках матки отмечено восстановление репродуктивной функции, улучшалось семейное благополучие, женщины чувствовали себя более бодрой, спокойной и уверенной, что способствовало оптимизации социально-психологического благополучия в семье. Результаты исследования свидетельствует, что после лапароскопических операций на придатках матки у пациентов происходит незначительное ухудшение показателей физического функционирования (через 6 месяцев 63,7±3,8 балла, в отдаленном периоде 53,7±2,5 балла), а также незначительно ухудшились показатели общественно-социальной активности (через 6 месяцев 61,8±4,8 балла, в отдаленном периоде 61,1±4,4 балла при р<0,005). Это связано с тем, что после операции женщинам приходится менять место работы, выбирать профессиональную деятельность с меньшей физической нагрузкой (Рисунок 17). 87 80 ЛС 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 I. СГФ II. СЭБ III. ФФ IV. СБА V. ОСА, VI. ПЭБ VII. ПА и XI. иС УЖЖ РД УКМП до операции через 6 мес XII. ОЗ XIII. КЖ СумШ отдаленные Рисунок 17 – Динамика показателей основных видов функционирования в структуре качества жизни на различных этапах наблюдения после гинекологических операций, выполненные лапароскопическим доступом (в баллах) У пациенток с опущением стенок влагалища II–III степени, отмечался выраженный дискомфорт в повседневной жизни, связанный с наличием заболевания (нарушение мочеиспускание, стрессовое недержание или подтекание мочи), что постоянно ухудшало их психо-эмоциональное благополучие в семье. В связи с этим у пациентов до операции выявлены очень низкие показатели качества жизни (31,0±4,1 балла), низкие показатели физического функционирования (50,0±8,2 балла), что позволило отнести их по этим показателям в группу абсолютного риска (при р<0,005). После выполнения влагалищным доступом манчестерской операции, передней и задней кольпорафии, уретро-леваторопластики у этих женщин отмечено постепенное улучшение качества жизни через полгода (составляет – 49,0±6,2 баллов, в отдаленном периоде – 56,4±5,9 баллов), однако даже при этом они остаются в группе риска. Показатели физического функционирования у этих женщин значительно снижаются после операции (через 6 месяцев – 45,0±6,1 баллов, в отдаленном периоде – 37,9±4,0 баллов) и женщины остаются в группе абсолютного риска. Это обусловлено тем, что после оперативного лечения, в целях профилактики осложнений заболевания, женщинам пришлось снижать объем и 88 виды физической активности, сменить или вообще прекратить свою профессиональную деятельность Анализ показателей качества жизни показал, что большую часть женщин даже до операции по субъективным показателям уровня общественно-социальной активности и общей удовлетворенности жизнью (66,3±6,7 балла), по психо- эмоциональному благополучию в семье (67,2±5,1 балла) можно было бы условно отнести к группе благополучия. Однако, в процессе диагностики, начала лечения и после операции влагалищным доступом у этих женщин происходит снижение показателей психологического состояния и даже в отдаленном периоде (через 2 года и более лет) их также следует отнести в группу абсолютного риска (соответственно 52,3±3,3 балла и 53,0±3,9 балла при р<0,005). Это обусловлено тем, что у этих женщин после операции возникают проблемы с супружеской жизнью, в отдаленном периоде у некоторых возникает рецидив заболевания (рисунок 18). Однако показатель общего здоровья у этих женщин после операции достоверно улучшается (до операции – 57,5±6,5 баллов, через 6 месяцев после операции – 65,0±8,5 балла, в отдаленном периоде – 65,9±6,1 балла при р<0,005), хотя эти женщины по прежнему остаются в группе относительного риска по психо-эмоциональному благополучию. 80 ВЛ 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 I. СГФ II. СЭБ III. ФФ IV. СБА и С до операции V. ОСА, УЖЖ VI. ПЭБ VII. ПА и XI. УКМП РД через 6 мес XII. ОЗ XIII. КЖ СумШ отдаленные Рисунок 18 – Динамика показателей основных видов жизнедеятельности в структуре качества жизни на различных этапах наблюдения после гинекологических операций влагалищным доступом (в баллах) 89 Больным с миомой матки в репродуктивном периоде было выполнено чревосечение по Пфанненштилю и консервативная миомэктомия для дальнейшей реализации репродуктивной функции. По результатам исследования, проведенным среди женщин с чревосечением, в динамике установлено, что до операции эти пациенты составляли группу абсолютного риска по таким показателям функционирования как социально-экономическое состояние семьи (51,8±10,4 балла), по удовлетворенности качеством медицинской помощи (45,7±4,3 балла), по физическому функционированию, по клинико-функциональным показателям и по общей оценке качества жизни и др. После лечения показатели качества жизни постепенно улучшались и стали соответствовать группе относительного риска (при р<0,005). По удовлетворенности качеством жизни (41,4±3,4 балла) эти женщины до операции составляли группу абсолютного риска. Однако после устранения заболевания у женщин через 6 месяцев и в отдаленном периоде наблюдалось улучшение показателей качества жизни (68,6±4,6 балла) и их можно было отнести в группу благополучия. У женщин, перенесших чревосечение по Пфанненштилю, через 6 месяцев (47,6±4,8 балла) происходит резкое снижение показателей психологического состояние по сравнению с показателями до операции (58,7±3,4 балла при р<0,005), и их следует отнести к группе абсолютного риска. Это обусловлено тем, что у этих женщин в течение года после операции возникали проблемы с планированием беременности, возрастало психологическое напряжение в семье из-за отсутствия в семье детей, сохранялось чувство неуверенности, страха, тревожности, ухудшились показатели физического функционирования и показатели здоровья. В отдаленном периоде отмечено достоверное улучшение показателей качества жизни (61,1±7,5 балла при р<0,005 ) и эти женщины составили группу относительного риска. Показатель субъективной оценки здоровья до операции составил 64,3±9,2 балла, что обеспечило включение женщин в группу относительного риска. При этом после проведенных операций у женщин отмечается улучшение показателей основных видов функционирования, что позволило составить группу благополу- 90 чия (через 6 месяцев – 71,4±8,5 балла, в отдаленном периоде – 82,1±7,1 балла) (Рисунок 19). 80 ЧВ 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 I. СГФ II. СЭБ III. ФФ IV. СБА и С до операции V. ОСА, УЖЖ VI. ПЭБ VII. ПА и РД XI. УКМП через 6 мес XII. ОЗ XIII. КЖ СумШ отдаленные Рисунок 19 – Сравнительный анализ динамики показателей основных видов функционирования у женщин после гинекологических операций методом чревосечения в различные периоды лечения (в баллах) Таким образом, анализ динамики показателей качества жизни по видам функционирования свидетельствует о том, что у большинства женщин после проведенных функционально-щадящих гинекологических операций как по субъективным оценкам женщин, так и по объективным клиническим показателям, качество жизни у женщин значительно улучшалось. 4.4 Динамика психоэмоциональных состояний женщин после функционально-щадящих гинекологических операций (на основе использования специализированных психологических шкал) Различные исследования свидетельствуют о выраженных психо- эмоциональных изменениях у больных (наличие страха, раздражительности, возникающих сложностях при социально-экономических взаимоотношениях по месту работы, в семье и др.) При оценке уровня психологического благополучия 91 учитывались депрессивные состояния, способность концентрации внимания, пассивность и др. С целью комплексного анализа динамики психо-эмоциональных состояний у женщин с наличием гинекологических заболеваний в периоды их оперативного лечения были использованы общепринятые психологические шкалы: шкала самооценки тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, модифицированный менопаузальный индекс Купермана и шкала Гамильтона. В основе шкалы самооценки тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина представлена субъективная оценка женщинами своих ощущений, переживаний, действии и т.д. При этом оценивались два вида тревожности, реактивная и личностная тревожность. Проведенные исследования показали, что реактивная тревожность у 53,1% женщин выражена умеренно, у 44,2% женщин отмечена низкая реактивная тревожность, а 2,7% женщин страдают высокой реактивной тревожностью. При этом наибольший удельный вес (58,9%) женщин имеют выраженную личностную тревожность, у 40,2% выявлена умеренная личностная тревожность. Уровень высокой и умеренной реактивной и личностной тревожности отмечается преимущественно у большей доли женщин старше 50 лет (таблица 19). Таблица 19 – Распределение женщин с наличием гинекологических заболеваний по уровню реактивной и личностной тревожности (по Ч. Д. Спилбергеру - Ю.Л. Ханину) (%) Возрастные группы Уровень тревожности Всего до 40 лет 40-49 лет 50 лет и старше низкая тревожность 47,6 50,0 30,0 44,2 умеренная тревожность 51,6 45,8 64,0 53,1 высокая тревожность 0,8 4,2 6,0 2,7 низкая тревожность 0,8 0,0 2,0 0,9 умеренная тревожность 45,2 37,5 30,0 40,2 высокая тревожность 54,0 62,5 68,0 58,9 100,0 100,0 100,0 100,0 реактивной личностной Итого 92 Установлена корреляционная связь между видом операционного доступа и выраженностью реактивной и личностной тревожности. Высокая реактивная тревожность отмечена у большей доли женщин после чревосечения по Пфанненштилю (4,4%) и у прооперированных влагалищным доступом (4,1%), чем у женщин после лапароскопических операций (1,0%). Исследование показало, что уровень личностной тревожности выражен больше, чем уровень реактивной тревожности (ЛС – 54,3%, ЧВ – 57,8%, ВЛ – 66,2% ). В исследовании установлено, что у больных после органосохраняющих операций отмечается тенденция снижения выраженности реактивной и личностной тревожности по Ч.Д. Спилбергеру – Ю.Л. Ханину. Высокая реактивная тревожность до операции отмечена у 2,7% больных, а после оперативного лечения больше не наблюдалась. Высокая личностная тревожность до операции отмечалось у 58,9% женщин, через полгода после операции такая тревожность сохранялась у 57,6% больных, а в отдаленном периоде отмечено только у 24,3% женщин. При сравнении с контрольными группами в отдаленном периоде установлено, что выраженная реактивная и личностная тревожность наблюдались у женщин после радикальных гинекологических операции (4,5%), по сравнению с женщинами после функционально-щадящих операций (0,0%) и у женщин после консервативной терапии (0,0% соответственно) (Таблица 20). Таблица 20 – Сравнительный анализ уровней реактивной тревожности у женщин с различными видами гинекологических операций (%) Уровень реактивной и личностной тревожности низкая тревожность умеренная тревожность высокая тревожность Итого Группы сравнения Основная I группа II группа группа сравнения сравнения % % % 77,7 85,7 45,5 22,3 14,3 50,0 0,0 0,0 4,5 100,0 100,0 100,0 Всего % 72,3 26,8 0,9 100,0 93 Установлена корреляционная взаимосвязь и факторная значимость (F=27,68 при p<0,005) между реактивной и личностной тревожностью с психологическим состоянием больных в структуре их качества жизни. У больных с высокой и умеренной тревожностью показатель психо-эмоционального благополучия составил 37,0±8,7 балла и 53,4±1,3 балла, поэтому эти женщины отнесены к группе абсолютного риска по этому виду функционирования. При этом больные с низким уровнем реактивной и личностной тревожности включены только в группу благополучия (67,2±1,6 балла). При оценке общего состояния здоровья по психологическим специализированным шкалам установлено, что увеличение выраженности реактивной и личностной тревожности приводит к ухудшению общего клинического состояния и субъективной оценки пациентов (низкая тревожность 62,5±37,5; умеренная тревожность 58,3±2,6; высокая тревожность 55,5±2,2 баллов). Анализ качества жизни (по балльной системе) в зависимости от выраженности реактивной и личностной тревожности (по шкале Ч.Д. Спилбергера Ю.Л. Ханина) свидетельствует, что в группу абсолютного риска по оценкам качества жизни попадают гинекологические больные с умеренным и высоким уровнем тревожности (с умеренной тревожностью 47,1±1,9балла; высокой 41,7±10,1 балла) и даже пациенты с низким уровнем тревожности (51,6±1,8балла). С целью оценки эффективности оперативного лечения гинекологических больных с помощью оценки динамики психоэмоциональных состояний по шкале модифицированный менопаузальный индекс Купермана оценивались такие три группы симптомов, как нейровегетативные симптомы, обменно-эндокриинные, психо-эмоциональные симптомы. Результаты исследования показали, что у большинства женщин (83,0%) до операции менопаузальный индекс был выражен умеренно, а у 13,8% женщин наблюдались тяжелые нарушения (таблица 21). 94 Таблица 21 – Распределение женщин различных возрастных групп, имеющих гинекологическое заболевание, по уровню выраженности симптомов (индекс Купермана) (%) Возрастные группы Уровни выраженности симптомов (ММИ Купермана) до 40 лет Всего 50 лет и старше 40-49 лет абс. % абс. % абс. % абс. % слабый 6 4,8 1 2,1 0 0,0 7 3,1 умеренный 103 81,7 40 83,3 43 86,0 186 83,0 тяжелый 17 13,5 7 14,6 7 14,0 31 13,8 126 100,0 48 100,0 50 100,0 224 100,0 Итого Установлено, что у 62,5% прооперированных женщин до операции наблюдались умеренные нейровегетативные изменения, а у 28,1% женщин были тяжелые нарушения, с изменением артериального давления, головных болей, вестибулопатий, нарушений сна, плохой переносимости перепадов температуры и т.д. Только у 19,4% женщин эти изменения были выражены слабо. Выявлено, что обменно-эндокринные нарушения у 70,1% женщин до операции были выражены умеренно, у 29,0% отмечены слабые нарушения, и только у 0,9% женщин отмечены тяжелые нарушения (Таблица 22). Психо-эмоциональные нарушения до операции отмечены у 83,9% женщин и были выражены умеренно, у 15,2% женщин эти нарушения были выражены слабо. Об эффективности выполненных функционально-щадящих операций свидетельствует благоприятная динамика психоэмоциональных состояний у женщин (таблица 23). До операции тяжелая степень менопаузального синдрома наблюдались у большинства (79,5%) женщин, через полгода после операции тяжелая степень наблюдалась лишь у 15,4% женщин, а в отдаленном периоде менопаузальной синдром наблюдалось лишь у незначительной части (5,1%) женщин. 95 Таблица 22 – Сравнительный анализ выраженности уровней нейровегетативных и метаболических нарушений у женщин разных возрастных групп (%) Возрастные группы Уровень выраженности нейро-вегетативных изменений (ММИ Купермана) до 40 лет 40-49 лет Всего 50 лет и старше абс. % абс. % абс. % абс. % слабая 13 10,3 6 12,5 2 4,0 21 9,4 умеренная 79 62,7 29 60,4 32 64,0 140 62,5 тяжелая 34 27,0 13 27,1 16 32,0 63 28,1 слабая 46 36,5 9 18,8 10 20,0 65 29,0 умеренная 78 61,9 39 81,3 40 80,0 157 70,1 тяжелая 2 1,6 0 0,0 0 0,0 2 0,9 слабая 20 15,9 8 16,7 6 12,0 34 15,2 умеренная 105 83,3 39 81,3 44 88,0 188 83,9 тяжелая 1 0,8 1 2,1 0 0,0 2 0,9 Итого 126 100,0 48 100,0 50 100,0 224 100,0 Уровень выраженности метаболических изменений (ММИ Купермана) Уровень Психоэмоциональных изменений (ММИ Купермана) Таблица 23 – Распределение удельного веса оперированных женщин на этапах лечения в гинекологическом стационаре и в отдаленном периоде с учетом выраженности ММИ Купермана (%) Период наблюдения Уровень выраженности модифицированного менопаузального индекса Купермана до операции через 6 месяцев отдаленные результаты Итого % % % % слабая 100,0 0,0 0,0 100,0 умеренная 62,0 26,3 11,7 100,0 тяжелая 79,5 15,4 5,1 100,0 Всего 64,7 24,6 10,7 100,0 96 Нейровегетативные нарушения (по шкале ММИ Купермана), уменьшаясь в динамике, продолжают проявляться у 13,5% женщин в отдаленном периоде (13,5%). Установлено, что умеренные метаболические нарушения (по шкале ММИ Купермана) выражены на всех этапах наблюдения, сохраняясь почти одинаково (до операции – 70,1%, через 6 месяцев после операции – 67,1%, в отдаленном периоде 83,8%). При этом тяжелые обменно-эндокринные нарушения, имевшие место у пациенток до операции и через полгода (0,9% и 2,4% соответственно), в отдаленном периоде после операций тяжелых нарушений не наблюдалось совсем. Основная часть женщин на этапах наблюдения отмечали умеренную степень выраженности психоэмоциональных нарушений (83,9%, 92,9% и 81,1% соответственно). При сравнении с контрольными группами установлено, что в тяжелой степени психо-эмоциональные, нейровегетативные, обменно-эндокринные нарушения выражены у большей доли женщин после радикальных гинекологических операции (13,6%) по сравнению с женщинами после органосохраняющих операций (8,0%) и с пациентками после консервативной терапии (2,4%). С использованием специальной шкалы оценивались тревожные и депрессивные состояния у женщин, находящихся в гинекологическом стационаре. У большей части женщин (73,7%) тревожное состояние практически отсутствовало или было выражено слабо. Субклинически выраженная тревога отмечена у 14,7% женщин, клиническая выраженная тревога у 11,6% женщин. Установлено, что клинически выраженная тревога (по шкале Гамильтона) больше выражена у женщин до операции (11,6%). Через полгода после операции этот показатель значительно снизился (1,2%), а в отдаленном периоде у женщин клинический выраженной тревоги не наблюдалось. При сравнении с контрольными группами установлено, что клинически выраженная тревога и депрессия больше (12,1%) отмечалась у женщин, перенесших радикальные операции, чем у пациентов после органосохраняющих операций (5,8%) и больных после консервативного лечения (0,0%). 97 При субъективной оценке общего состояния здоровья в структуре показателей качества жизни в зависимости от выраженности тревоги и депрессии выявлено, что при нормальном психоэмоциональном состоянии показатель общего здоровья в структуре качества жизни обследуемых оценивается в 59,5±1,9 баллов (группа относительного риска). При субклинически выраженном тревожном состоянии показатель качества жизни значительно хуже (49,2±4,5 баллов), как и при клинически выраженной тревожности (48,1±4,6 баллов). Поэтому больных с любой формой выраженности тревоги и депрессии следует отнести в группу абсолютного риска по субъективной оценке их состояния здоровья в структуре показателей качества жизни (р<0,05). При оценке качества жизни с помощью психологических шкал (Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, шкала М. Гамильтона, модифицированный менопаузальный индекс Купермана) установлено, что у женщин после лапароскопических операций психо-эмоциональное состояние более благоприятное (64,3±1,2 балла), по сравнению с состоянием у женщин после операций чревосечения по Пфанненштилю (60,9±2,1 балла) и после влагалищных операций (59,7±1,3 балла, при р<0,05). Всех женщин по выраженности психо-эмоционального состояния в структуре качества жизни (независимо от вида операционного доступа) следует отнести к группе относительного риска (ЛС – 60,7±1,6 балла, ЧВ – 60,0±2,5 балла, ЛС – 56,2±2,1 баллов). Это обусловлено тем, что независимо от вида операции у всех женщин отмечается высокая степень раздражительности, страха, беспокойства и других психо-эмоциональных проявлений. При этом психо-эмоциональное состояние женщин через 6 месяцев после органосохраняющих операций остается неблагоприятным независимо от вида операционного доступа (ЛС – 14,2%, ЧВ – 16,7%, ВЛ – 4,8%), а в отдаленном периоде значительное улучшение наступает у женщин только после ЛС (8,8%) и ЧВ (1,9%). При балльной оценке эффективности оперативного лечения особое значение имеют показатели динамики общего психо-эмоционального состояния женщин. Проведенное исследование свидетельствует, что до операции показатель психо-эмоционального состояния составил 56,7±1,7 баллов, что связано с наличием страха, раздражительности и нарушения сна, с неустойчивостью супружеских 98 отношений и др., через 6 месяцев после функционально-щадящих операций – 61,5±2,9 баллов (группа относительного риска). В отдаленном периоде у женщин психо-эмоциональное благополучие улучшается по мере выздоровления и составляет группу благополучия (71,6±3,6 балла) (при р<0,005). 4.5 Прогнозирование изменений показателей качества жизни у женщин при оценке эффективности функционально-щадящих гинекологических операций с оценкой отдаленных результатов Оценка отдаленных результатов операционного гинекологического лечения потребовала подбора адекватных методов прогнозирования. Для прогнозирования динамики качества жизни (оцениваемого по 5-бальной шкале) пациентками, перенесшими органосохраняющие гинекологические операции, предложен статистический подход с использованием методов многомерного статистического анализа данных (дискриминантный анализ, метод деревьев классификации и др.). Проведенное исследование позволило установить высокую прогностическую значимость воздействия (выбора видов операционного доступа при функционально-щадящих операциях; клинического диагноза при поступлении; выраженности и динамики клинических симптомов, личностной тревожности, депрессии, метаболических и психо-эмоциональных изменений; акушерского и гинекологического анамнеза; возраста; наличия сопутствующих хронических заболеваний; субъективной оценки здоровья; уровня медицинской информативности и компетентности; своевременности и доступности клинико-диагностических услуг и др.) на эффективность лечения и на вероятность изменений показателей качества жизни (по видам функционирования). В соответствии с разработанным алгоритмом дискриминантного анализа оперированные женщины были распределены по группам прогнозируемых изменений (с положительной динамикой показателей КЖ; без динамики показателей КЖ; с отрицательной динамикой показателей КЖ) и составлена схема, по которой возможно с высокой достоверностью прогнозировать эффективность хирургиче- 99 ского лечения. На основании выявленных воздействующих факторных признаков определялись прогнозируемые изменения показателей качества жизни Исходными данными для проведения дискриминантного анализа явились показатели у оперированных женщин до оперативного вмешательства (с оценкой их качества жизни по всем проанализированным шкалам, а также с учетом результатов самооценки уровня тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина, и результатов оценки выраженности депрессии и тревоги по шкале М.Гамильтона и менопаузального индекса Купермана), во взаимосвязи с динамикой показателей, характеризующих качество жизни в отдаленном периоде. Применение дискриминантного анализа позволило выделить из общей совокупности характеристик оперированных женщин наиболее значимые признаки, обусловившие распределение пациенток по изменениям показателей качества жизни в динамике. В дискриминантном анализе решающие правила реализовались в виде линейных функций классификации (ЛФК) – соответствующих вероятной эффективности (ЭФФ), с количеством сравниваемых групп риска (k) по показателям динамики видов функционирования в структуре качества жизни, по формуле: ЭФФ1 = a1i xi + c1 i=1 n ЭФФ2 = a2i xi + c2 i=1 3 ЭФФ = n a3i xi + c3 i=1 где aki – коэффициенты соответствующей эффективностиk, k = (1, 2, 3) – число сравниваемых групп; сk – константы; хi –значение i-го признака; n – количество признаков в модели. Для построения линейной функции классификации (ЭФФ) в пошаговом режиме было выбрано 9 наиболее информативных для классификации признаков, с оценкой их весовых значений (значимость влияния признака) (коэффициенты aki). 100 Таблица 24 - Уровни оценки прогнозируемых изменений основных характеристик качества жизни, характеризующих эффективность лечения (ед.) Наименование признаков и степень их выраженности ПоложиКод тельная при- динамика знака КЖ (ЭФФ1) Без динамики КЖ (ЭФФ2) Отрицательная динамика КЖ (ЭФФ3) Оценка тяжести операционного доступа: 1 – ЛС; 2 – ЧС; 3 – ВЛ Х1 -14,216 -16,127 -14,203 Оценка по шкале физического функционирования Х2 -0,072 -0,133 -0,124 Оценка по шкале общего здоровья Х3 -0,047 -0,063 -0,028 Оценка качество жизни по 5-бальной шкале Х4 23,244 25,860 25,831 Оценка по суммарной шкале Х5 -0,047 -0,063 -0,028 Оценка ММИ по шкале Купермана Х6 2,604 2,844 2,590 Оценка уровня личностной тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина Х7 3,152 3,366 3,186 Оценка уровня депрессия по шкале Гамильтона Х8 2,834 3,152 2,604 Оценка изменений КЖ за последний год: 0 – ухудшилось; 2 – не изменилось; 4 – улучшилось Х9 -0,831 -0,855 -1,004 -235,225 -276,056 -243,843 Константа В соответствии с разработанным алгоритмом, оперированные женщины распределялись по группам. Пациентки относились к той группе, для которой вычисленное значение эффективности (ЭФФ) было максимально (Таблица 24). Точность диагностики разработанного алгоритма составила 88,6%. Применение пошагового дискриминантного анализа (метода последовательного включения) позволило выделить наиболее значимые факторы, влияющие на прогностические показатели в модели «вероятность изменении показателей видов функционирования в структуре качества жизни», что важно учитывать при составлении и реализации индивидуальных послеоперационных гинекологических лечебно-реабилитационных программ. На следующем этапе исследования для прогноза динамики качества жизни был применен метод деревьев классификации, который позволил использовать для анализа не только количественные, но и качественные значения. Исходными 101 данными этого метода послужили как показатели, использованные на предыдущем этапе, так и ряд новых выявленных значений признаков: х10 – хронические заболевания; х11 – диагноз при поступлении, х12–наличие болевого синдрома, x13 – степень выраженности боли, x14 – изменение диуреза и т.д.. Как показали исследования, все построенные с помощью этого метода взаимосвязи и преемственность воздействия признаков, обладающих точностью прогноза, оказались очень сложными, что исключило возможность их практического применения в клинической практике. Однако выполнение дальнейших прогностических расчетов позволило оценить ранговую значимость всех включенных в анализ показателей с расчетом по 100-бальной шкале, с определением наиболее значимых факторов (рисунок 21). Использование метода «деревья классификация» позволило представить полученные градации субъективных значений, что позволило в исследовании оценить качественные характеристики (диагноз, локализация, вид операционного доступа и др.), а также субъективные показатели степени выраженности качественного признака (физического функционирование, степень самообслуживания в быту, психо-эмоциональное состояние, выраженность симптомов и клиникофункциональных состояний с субъективной оценкой удовлетворенностью качеством жизни во время и после болезни и др.) При этом выполнение дальнейших прогностических расчетов позволило с высокой степенью достоверности оценить ранговую значимость воздействующих факторов при оценке эффективности лечения с использованием всех включенных в анализ значений (с расчетом по 100-бальной шкале), с определением наиболее значимых факторов. 102 баллы 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 100 2 96 3 96 4 92 5 80 6 79 7 79 8 75 9 74 10 72 11 70 12 70 13 70 14 68 15 65 Рисунок 21 – Ранговая значимость воздействия признаков, влияющих по прогнозируемую динамику показателей качества жизни в отдаленном периоде 1 – клинический диагноз при поступлении (100 балла) 2 – выраженность и проявления клинических симптомов (96 балла) 3 – возраст пациентов (96 балла) 4 – показатели шкалы социально-гигиенического функционирования (92 балла) 5 – наличие сопутствующих хронических заболеваний (80 балла) 6 – отягощенный гинекологический анамнез (79 балла) 7 – субъективная оценка общего здоровья (79 балла) 8 – социально-экономическое благополучие семьи (75 балла) 9 – социально-психологическое благополучие семьи (74 балла) 10 – выраженность личностной тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина (72 балла) 11 – выраженность депрессии по шкале М.Гамильтона (70 балла) 12 –выраженность шкалы ММИ Купермана (70 балла) 13 – уровень информированности и компетентности (70 балла) 14 – удовлетворенность качеством медицинской помощи (68 балла) 15 – доступность медицинских и диагностических услуг (65 балла) 103 ГЛАВА 5 ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОКЛИНИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОПТИМИЗАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В УСЛОВИЯХ КЛИНИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА Проведение органосохраняющих гинекологических операций должно быть направлено не только на сохранение репродуктивной функции, но и на достижение эффективности лечения. Это обуславливает необходимость проведения сравнительного анализа эффективности применяемых методов функциональнощадящих операций при различных гинекологических заболеваниях с оценкой динамики показателей основных видов функционирования в структуре качества жизни (до и после оперативных вмешательств и в отдаленном периоде) на этапах реализации послеоперационных восстановительно-реабилитационных программ. Недостаточно изучены и обоснованы медико-организационные формы и методы своевременной диагностики и выявления гинекологических заболеваний на ранних стадиях их проявления, качественного и эффективного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе и в специализированных гинекологических стационарах. Нуждаются в совершенствовании организационно-клинические мероприятия по оптимизации гинекологической помощи на догоспитальном этапе и в клиническом гинекологическом стационаре. 5.1 Клинико-статистическая характеристика деятельности отделений гинекологии многопрофильной больницы Диссертационное исследование с анализом эффективности хирургического лечения больных после функционально-щадящих гинекологических операций выполнялось на базе гинекологической клиники (с общим числом 90 коек) многопрофильной больницы Петра Великого, с укомплектованностью врачебных должностей высшей квалификационной категории. В клинике имеется отделение опе- 104 ративной гинекологии (45 коек), отделение консервативной (гнойной) гинекологии (45 коек), а также отделение реанимации и интенсивной терапии (6 коек). Отделения работают с оказанием плановой и экстренной госпитализации больных с различными гинекологическими заболеваниями. Для планового лечения в отделение госпитализируются пациентки с различной патологией: доброкачественные новообразования матки и придатков; патология эндометрия; патология шейки матки; пролапс гениталий; привычное невынашивание беременности; бесплодие; аномалии развития гениталий; новообразования наружных половых органов и др. Экстренная госпитализация больных осуществляется с такими гинекологическими заболеваниями, как: миома матки с нарушением кровообращения миоматозных узлов и кровотечениями; новообразования яичников с признаками разрыва, перекрута ножки кисты, кровоизлиянием в капсулу кисты; патология беременности (угрожающие, начавшиеся, несостоявшиеся выкидыши в различных сроках беременности); эктопическая беременность; острые и обострения хронических заболеваний гениталий, в том числе с гнойными образованиями придатков матки, эндометритом на фоне ВМК и после внутриматочных вмешательств, перитониты и пельвиоперитониты; кровотечения из половых путей в различные возрастные периоды; травмы и инородные тела половых органов; абсцессы, инфильтраты наружных половых органов и др. Удельный вес экстренной госпитализации в отделении консервативной (гнойной) гинекологии составляет 90,2%, плановой госпитализации – 9,8%. В отделении оперативной гинекологии преимущественно поступают больные в плановом порядке (78,6%). Средняя продолжительность пребывания больной на койке составляет 7,5 при плановой госпитализации и 7,8 – при экстренной госпитализации. Рассчитанный уровень летальности больных в гинекологическом отделении составил 0,1 на 100 пролеченных больных. Из общего числа пролеченных большой удельный вес составили женщины репродуктивного возраста (18–49 лет) – 94,1%; из которых женщины возрастной группы 18–29 лет составили – 53,0%, возрастной группы 30-39 лет – 32,8%, возрастной группы 40-49 лет – 8,4% и до 18 лет – 0,2%. Женщины репродуктивного возраста поступают преимущественно 105 по экстренной госпитализации, а у женщин старше 50 лет преобладает плановая госпитализация (Рисунок 22). старше 50 лет до 18 лет 5,80% 0,80% 40-49 лет 8,40% 30-39 лет 32,80% 18 -29 лет 53,00% Рисунок 22 – Распределение поступающих на лечение женщин в гинекологический стационар с учетом их возрастной структуры (%) При анализе структуры заболеваний у пролеченных больных выявлены различия удельного веса заболеваний в отделении консервативной гинекологии (с преобладанием больных с угрожающим, начавшимся выкидышами, воспалительными заболеваниями гениталий, нарушениями менструального цикла и др.) и преобладанием больных с доброкачественными новообразованиями матки и придатков, нарушениями менструального цикла, пролапсом гениталий, с эктопической беременностью и др. в отделении оперативной гинекологии, куда преимущественно осуществляется госпитализация в плановом порядке (по направлениям женских консультации и городских поликлиник по месту жительства, в том числе из Санкт-Петербурга, Ленинградской области и других регионов Российской Федерации). Проведенный клинико-статистический анализ свидетельствует о возрастающей за последние годы оперативной активности в гинекологических отделениях. Структуру видов операций составляют: выскабливание полости матки, свя- 106 занное с патологией беременности, раздельно-диагностические выскабливание полости матки и цервикального канала, гистероскопия, гистерорезектоскопия, лапароскопические операции (резекция яичника, аднексэктомия, овариоэктомия, диагностическая лапароскопия), вскрытие абсцессов наружных половых органов, чревосечение (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, консервативная миомэктомия, оварио и тубэктомия и др.), влагалищные пластические операции (пластика влагалища и промежности, манчестерская операция, экстирпация влагалищным доступом и др.) и др. Следует отметить тенденцию увеличения количества лапароскопических операций и малых гинекологических операций. Высокий удельный вес женщин, поступающих по экстренной медицинской помощи, способствует увеличению числа гинекологических больных без полного предварительного клинико-диагностического обследования, с длительными сроками после проявления начальных признаков заболевания, с более тяжелым клиническим течением и др., что не позволяет уменьшить сроки средней длительности лечения, увеличить занятость гинекологической койки в году, снизить число выявленных сопутствующих заболеваний и осложнений. 5.2 Обоснование организационно-клинических мероприятий по совершенствованию гинекологической помощи на догоспитальном этапе и в условиях клинического стационара Клинико-статистический и организационно-маркетинговый анализ существующей в Санкт-Петербурге системы гинекологической помощи (особенно на догоспитальном этапе) свидетельствует о необходимости ее совершенствования и развития. Анализ врачебных функций врачей-гинекологов свидетельствует о необходимости изменений существующих нормативов их деятельности с учетом возросших требований при использовании современной аппаратуры, методов клинико-диагностических обследований и увеличении объемов консультативно- 107 лечебной деятельности. При регламентации длительности лечения больных (по ОМС) возрастает необходимость развития системы послестационарного наблюдения за больными, нуждающихся в дополнительном послеоперационном консультировании. Уровень распространенности гинекологических заболеваний высок у женщин всех возрастных групп и имеет тенденцию к росту в динамике. Это связано с тем, что выявляемость гинекологической патологии недостаточна в связи с уменьшением объема профилактических осмотров в поликлиниках и в женских консультациях. Только половина обследованных женщин (45,7%) проходили профилактические медицинские обследования до выявления гинекологической патологии, но заболеваний не было выявлено, а 31,4% женщин не проходили полного медицинского обследования даже после выявления у них гинекологической патологии. Только у 22, 9% женщин было проведено полное гинекологическое обследование, при котором было выявлено гинекологическое заболевание. На учете врача-гинеколога до обнаружения гинекологической патологии не состояли 35,7% женщин, так как считали себя здоровыми, 56,7% женщин на учете у гинеколога состояли и все рекомендации выполняли, а 7,6% женщин, хотя состояли на учете, но рекомендаций врача-гинеколога практически не выполняли. На этапах диагностики и лечения заболевания женщинам пришлось чаще обращаться за медицинской помощью. Однако 25,0% женщин (преимущественно женщины до 40 лет (50,0%)) нерегулярно обращались за медицинской помощью, 47,8% женщин обращались только за консультацией и для выполнений рекомендованных врачебных назначений при обнаружении заболевания. Остальная часть женщин (27,2%) обращались к врачам регулярно с беспокойством при проявлении симптомов и болезненных состояний. Выявлены клинические особенности отягощенного гинекологического анамнеза и наличие сопутствующей патологии у женщин, поступающих на оперативное лечение в гинекологический стационар, что оказывает значительное влияние на сроки и эффективность хирургического лечения. Системность проявления гинекологической патологии, особенно в условиях крупных городов, связана со специфическими условиями и образа жизни женщин, 108 с вредными привычками, наличием нескольких половых партнеров, создающих условия для распространения инфекций. Проявление болезни является серьезным медико-социальным, клиническим и психологическим фактором. При этом существующие организационноклинические формы гинекологической помощи на догоспитальном этапе недостаточно обеспечивают своевременность, доступность, качество и эффективность клинико-диагностической и лечебной помощи. Определена высокая потребность городских жителей в разных видах своевременной (при ранних признаках заболевания), клинико-диагностической и лечебно-консультативной гинекологической помощи, особенно молодым женщинам группы риска (молодые рабочие; студенты, проживающие в коммунальных условиях и общежитиях, имеющие неблагоприятные гигиенические условия трудовой деятельности и др.). С учетом состояния здоровья и в целях профилактики осложнений заболевания, во время лечения и после, значительная часть женщин нуждались в дополнительных консультативно-диагностических обследованиях: у терапевта (9,4%), хирурга (8,0%), гастроэнтеролога и невропатолога (7,6%), кардиолога (6,7%), уролога и нефролога (5,7%), окулиста (5,4%), эндокринолога (4,9%) и др. Врачами-гинекологами, как и другими специалистами амбулаторнополиклинических учреждений, не в полном объеме (в соответствии со стандартами) осуществляется диагностика и лечение основной и сопутствующей патологии, не оцениваются степень функциональных нарушений и психологических состояний, не учитываются показатели качества жизни. Получаемый объем, кратность и качество лечебно-оздоровительных услуг не всегда соответствует клиническому состоянию и тяжести заболевания. Наиболее информативно-значимыми показателями, влияющими на качество жизни женщин и эффективность лечения, являются: недостаточная доступность и поздние сроки обращения за медицинской помощью, с целью выявления гинекологического заболевания; неполный объем клинико-диагностического обследования; кратность посещений врача-гинеколога и др. Поэтому значительная часть женщин предпочитают посещать клинико-диагностические и специализирован- 109 ные центры (11,2%), коммерческие центры и клиники (6,3%), часто обращаются по рекомендации к знакомым врачам-гинекологам (4,4%). На догоспитальном этапе при наличии гинекологического заболевания установлено, что 36,6% женщин недостаточно удовлетворены доступностью и своевременностью медицинской помощи. Не удовлетворяет полнота обследования (24,6%), регулярность наблюдения и диагностики (8,5%), не удовлетворяет качество лечения (5,4%) и эффективность лечения (6,3%). Отсутствие адекватного клинико-диагностического оборудования многих амбулаторно-поликлинических учреждении и медицинских центров влияет на качество и эффективность лечения. Мотивы выбора лечебного учреждения (Таблица 25) чаще всего определяются женщинами с гинекологической патологией не только бесплатной медицинской помощью по месту жительства в поликлинике (38,4%), но и наличием высококвалифицированных специалистов (28,1%), желанием длительно наблюдаться у одного врача (12,9%), использованием современной диагностической аппаратурой (10,3%) и др. Таблица 25 – Распределение женщин различного возраста с наличием гинекологической патологии с учетом мотивов выбора лечебно-диагностического учреждения для клиникодиагностического обследования и лечения (%) Мотивы выбора лечебно-диагностического учреждения Всего наличием высококвалифицированных специалистов 63 28,1 наличием современных диагностической и лечебной аппаратуры 23 10,3 наличием льгот, недорогой или бесплатной медицинской помощи 86 38,4 наличием знакомых медработников 9 4,0 внимательным отношением к больным 6 2,7 наличием комфорта, индивидуальных услуг 3 1,3 возможностью длительно наблюдаться у одного врача 29 12,9 возможностью быстро поставить диагноз 5 2,3 224 100,0 Итого 110 Это приводит к тому, что часть пациенток не удовлетворены качеством оказанной гинекологической помощи, что способствует снижению уровня медикосоциальной активности, и увеличивается вероятность позднего обращения и выявления гинекологической патологии, которая в дальнейшем влияет на выбор метода лечения, снижение качества жизни и ухудшение психо-эмоционального состояния. Значительная часть женщин при возникновении у них гинекологических заболеваний отмечали возросшие финансовые затраты на лечение. При анализе доступности медицинских препаратов, необходимых для лечения имеющихся у них заболевания, установлено, что только 48,2% женщин считают их доступными при их финансовых возможностях и покупают все, что необходимо для здоровья и что рекомендуют врачи, 45,5% женщин считают что эти затраты для них доступны только частично, 6,3% женщин не могут приобрести все медицинские препараты, рекомендуемые врачами из-за недостаточного финансового обеспечения семьи, а 5,8% из них убеждены, что уровень социально-экономического благополучия их семьи недостаточен для укрепления здоровья. Неблагоприятные (низкие) оценки уровня социально-экономического благополучия семьи оказывают серьезное влияние на виды и объем лечебнооздоровительных мероприятий, которые может себе позволить женщина с наличием гинекологического заболевания в процессе лечения и при выполнении рекомендаций врачей-специалистов. Полученные данные свидетельствуют, что у женщин после успешно проведенных функционально-щадящих операций повышается уровень медицинской информированности и медико-социальной активности особенно при посещении гинекологов и врачей других специальностей, улучшаются субъективные характеристики психологической, социальной и трудовой адаптации, улучшаются клинические и медико-социальные характеристики качества жизни и общего здоровья. Это обуславливает необходимость своевременного наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий на послеоперационном этапе. Однако, проведенные исследования свидетельствуют, что только половина женщин после хирургического лечения соблюдают специальную диету (22,3%), делают специ- 111 альные физические упражнения (21,0%), проводят специальные лечебнооздоровительные процедуры (8,9%), получают специальные виды лечения в медицинских учреждения (4,9%), отказываются от вредных привычек (26,3%) и др. Анализ качества жизни больных с наличием гинекологической патологии показал, что при длительно протекающем гинекологическом заболевании значительно ухудшаются показатели физического функционирования и психо-эмоционального состояния, снижается уровень социально-бытовой адаптации и способность к самообслуживанию, вырабатывается недооценка значимости болевого синдрома и своего клинического состояния. Поэтому необходимо повышать уровень медицинской информированности и компетентности больных, активизировать их медико- социальную деятельность для своевременного обращения за медицинской помощью и выполнения медицинских рекомендации врачей-гинекологов. Существенное влияние на клиническое течение болезни оказывает недостаточный уровень медико-социальной и профилактической активности гинекологических больных, поздние обращения по поводу клинико-диагностических мероприятий при первых и выраженных признаках заболевания (31,4%), не участие в профилактических медицинских обследованиях (52,2%), недостаточная кратность и регулярность обращений за консультативной и медицинской помощью. Исследования свидетельствуют, что достаточный уровень медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности у женщин значительно увеличивают частоту и регулярность их обращений за медицинской помощью, способствует раннему выявлению сопутствующих заболеваний и своевременному обращению к врачам-специалистам. Однако среди женщин, госпитализированных по поводу гинекологических заболеваний, выявлен низкий уровень (53,5%) медицинской информированности и знаний о методах и средствах первичной и вторичной профилактики. При этом установлено, что уровень обращаемости по поводу медицинской и консультативной помощи к врачам-специалистам в поликлиники по месту жительства у женщин старших возрастных групп (50 лет и старше) значительно возрастает по сравнению с женщинами молодого репродуктивного возраста. У женщин возрастной группы 112 до 40 лет основными источниками медицинской информированности и медикопрофилактической деятельности являются только средства массовой информации, а не данные из популярной или специальной медицинской литературы. Своевременное (при ранних сроках после выявления признаков заболевания) клинико-диагностическое обследование способствует раннему выявлению осложнений и раннему лечению с помощью наиболее щадящих методов оперативного лечения. Известно, что с целью профилактики и лечения гинекологических заболеваний и их осложнений необходимо выполнять соответствующие медицинские рекомендации и посещать медицинские учреждения (по месту жительства и по месту работы, а при необходимости обращаться за консультацией к врачам-специалистам в клинико-диагностические центры). Проведенные исследования показали, что почти половина (42,9%) женщин не отмечают после обнаружения гинекологической патологии существенных изменений в своем образе жизни, социальной и профессиональной деятельности. В период болезни для предупреждения обострений имеющихся у них гинекологических заболеваний 50,0% женщин строго соблюдали рекомендованные врачом режим и порядок лечения, 26,3% женщин отказались от вредных привычек, 12,9% женщин стали соблюдать требования здорового образа жизни, 5,8% сменили место работы и др. (Таблица 26). Таблица 26 – Структура видов медико-профилактических мероприятий, выполняемых женщинами различного возраста при проявлении и лечении гинекологического заболевания (%) Мероприятия, выполняемые при проявлении и лечении гинекологической патологии строго соблюдали рекомендованный врачом режим приема пищи и лекарств отказались от вредных привычек сменили место работы использовали самые дорогие лекарства стали строго соблюдать требования здорового образа жизни Итого Всего 112 50,0 59 13 11 29 224 26,3 5,8 4,9 12,9 100,0 113 5.3 Использование показателей качества жизни как критерия эффективности гинекологического лечения Сравнительные показатели основных видов функционирования свидетельствуют о значительном изменении в процессе формирования заболевания, лечения и на послеоперационном этапе. При общей оценке основных видов функционирования в структуре качества жизни женщин с учетом воздействия факторов риска изучаемых характеристик установлено, что большая часть этих медико-социальных характеристик и видов функционирования в структуре качества жизни женщин с наличием гинекологических заболеваний можно отнести к группе риска (48,9±1,3 баллов). Выявлена корреляционная зависимость и значимость между обобщенным показателем качества жизни больных и возрастом пациентов (F=34,03 при р<0,001). У женщин до 40 лет показатель качества жизни составил 56,2±1,6 баллов, у женщин от 40 до 49 лет этот показатель ниже (46,5±2,2 баллов), а у больных 50 лет и старше показатель качества жизни определяется на минимальном уровне (33,0±2,2 баллов). В основную группу абсолютного риска по уровню качества жизни следует отнести женщин старше 40 лет. При распределении женщин с гинекологической патологией по удовлетворенности их качеством жизни следует отметить, что большая часть (81,7%) заболевших следует отнести к группе относительного (49,1% – 58,8±1,7 балла) и абсолютного (32,6% − 38,4±1,3 балла) риска. После установления диагноза у женщин отмечается значительное ухудшение показателей качества жизни. У 56,3% больных субъективная оценка качества жизни ухудшилась, появилось чувство неуверенности, тревоги и беспокойства и др. Резкое изменение образа жизни, повышенные психоэмоциональные нагрузки, возросшие потребности социальноэкономических расходов, ухудшение общего самочувствие и необходимые ограничения в привычной деятельности значительно ухудшили показатели основных видов функционирования и качества жизни. 114 Сравнительный анализ показателей качества жизни с учетом динамики хирургического лечения в гинекологическом стационаре позволил оценить эффективность после функционально-щадящих операций (до и после операций, через 6 месяцев и после 2 лет, с анализом отдаленных результатов). При сравнительном анализе доказано, что после функционально-щадящих операций общее показатели качества жизни на этапах наблюдения улучшались (до операции – 62,1±0,8 балла; через 6 месяцев –69,8±1,0 балла; после операции через 2 и более лет – 74,9±1,4 при p<0,001, F=28,9, ŋ =14,5). Особенно выражены показатели эффективности лечения проявились по таким видам функционирования как удовлетворенность качеством хирургического лечения в гинекологическом стационаре (до операции – 48,3±1,3 балла; через 6 месяцев – 53,9±2,1 балла и после операции через 2 и более лет – 52,7±2,8 при p<0,05), по показателям психо-эмоционального благополучия, медицинской информированности и профилактической активности и обобщенной оценки здоровья (соответственно: 56,7±1,7 балла; 61,5±2,9 балла и 71,6±3,6 балла, при p<0,003) (таблица 27). Таблица 27 – Сравнительный анализ показателей качества жизни по видам функционирования с учетом динамики хирургического лечения (в баллах) Дисперсионный анализ Период наблюдения Шкалы СГФ СЭБ ФФ СБА и С ОСА, УЖЖ ПЭБ ПА и РД Удовлетворенность качеством мед. помощи Оценка здоровья (по частоте + по шкале) КЖ Суммарная шкала Оценка по психологическим шкалам до операции 62,9+0,9 63,7+1,5 60,8+1,5 69,9+1,6 69,0+1,3 59,1+1,2 62,4+0,7 через отдаленные Всего F p 6 мес 62,6+1,3 61,8+1,5 62,7+0,7 0,13 0,876095 64,9+1,7 61,8+2,9 63,8+1,1 0,30 0,743712 58,0+1,8 48,6+2,2 58,8+1,1 5,74 0,003548 63,8+2,7 62,2+4,2 67,6+1,3 2,94 0,054321 58,5+1,7 58,1+2,7 65,2+1,0 13,56 0,000002 52,1+1,5 60,7+2,8 57,5+0,9 6,38 0,001896 63,3+1,0 56,7+1,1 62,0+0,5 6,67 0,001440 0,1% 0,2% 3,2% 1,7% 7,3% 3,6% 3,7% 48,3+1,3 53,9+2,1 52,7+2,8 50,2+1,0 3,01 0,050610 1,7% 56,7+1,7 61,5+2,9 71,6+3,6 59,5+1,4 5,95 0,002894 3,4% 48,9+1,3 60,2+0,7 62,6+1,7 60,1+0,8 57,3+3,4 59,2+1,4 53,2+1,0 17,54 0,000000 60,0+0,5 0,19 0,823261 9,3% 0,1% 62,1+0,8 69,8+1,0 74,9+1,4 65,4+0,7 28,86 0,000000 14,5% 115 До операции уровень физического функционирования составил 60,8±1,5 баллов, через 6 месяцев составил 58,0±1,8 баллов, т.е. женщины до операции попадают в группу относительного риска, но после операции наблюдается еще большее снижение показателей физического функционирования. В группу абсолютного риска по уровню физического функционирования включены женщины после гинекологических операций через 2-5 лет (48,6±2,2баллов), так как у них в связи с выполненным оперативным вмешательством больше появляется потребность уменьшить физические нагрузки, необходимы более частые перерывы для отдыха, большинство женщин прекращают трудовую деятельность и.т.д. При балльной оценке показателей качества жизни по психологическим шкалам установлено, что до операции показатель качества жизни составил 62,1±0,8 баллов, через 6 месяцев после операции 69,8±1,0 баллов, а через 2-5 лет показатель качества жизни составил 74,9±1,4 баллов (при р<0,005). Результаты сравнительного анализа показателей видов функционирования в структуре качества жизни женщин, которым выполнены функционально-щадящие операции, свидетельствуют о более благоприятных характеристиках социальнобытовой адаптации и способности к самообслуживанию (69,9±1,6 балла), социальной и профилактической активности (62,4±0,7 балла), удовлетворенности качеством жизни (69,0±1,3 балла) по сравнению с показателями контрольной группы, получавших консервативную терапию и радикальное хирургическое лечение (p<0,05). У женщин, получивших консервативное лечение, выявлены лучшие показатели социально-гигиенического функционирования, способности к самообслуживанию, удовлетворенности качеством жизни и профилактической активности в сравнении с контрольной группой, после радикальной хирургической операции (p<0,05). Однако у женщин после радикальной хирургической операции в отдаленном периоде отмечаются лучшие показатели физического функционирования (с учетом сохранения предыдущей профессиональной деятельности и физической нагрузки), показатели устойчивости (с учетом коррекции) психо-эмоционального состояния, удовлетворенность качеством и эффективностью медицинской помощи (с учетом успешно выполненной радикальной операции). Кроме того следует учитывать, что радикаль- 116 ные хирургические гинекологические операции проводились среди значительно большего удельного веса женщин старше 40 лет. При этом показатель удовлетворенности качеством жизни «как женщины» (с учетом репродуктивной функции) после радикальных операции значительно ухудшается в динамике. Показатели эффективности функционально-щадящих операций с учетом видов операционного доступа свидетельствуют о достоверных преимуществах лапароскопического доступа по всем видам функционирования в структуре качества жизни по сравнению с чревосечением и влагалищным доступом, как по суммарной шкале оценки качества жизни (соответственно: 64,4±0,9 балла; 60,4±1,4 балла; 54,1±1,1 балла при p<0,001, F= 52,6), так и по показателям физического функционирования (68,3±2,0 балла; 58,9±3,1 балла; 51,4±2,6 балла при p<0,001), по степени социальнобытовой адаптации и способности к самообслуживанию, удовлетворенности жизнедеятельностью, психо-эмоциональному благополучию, медицинской и профилактической деятельности и удовлетворенности оказанием медицинской (в том числе гинекологической) помощи и общей субъективной оценкой здоровья. Результаты исследования свидетельствуют о крайне низком уровне самооценки здоровья женщинами при наличии у них заболеваний. Такие оценки здоровья оказывают существенное влияние на субъективную оценку удовлетворенности своим качеством жизни. При определении субъективных оценок здоровья (как одного из критериев качества жизни) наибольший удельный вес составила группа женщин (58,1%) со средним уровнем субъективной оценки своего здоровья. При этом значительная доля женщин (29,7%) была с низкой оценкой своего здоровья, и только 12,2% женщин оценили свое здоровье как более благополучное (даже при наличии гинекологической патологии). При этом среди женщин с низким уровнем самооценки здоровья выявлен наибольший удельный вес (81,5%) с частичной (49,5%) или абсолютной неудовлетворенностью (32,0%) характеристиками своего качества жизни «как женщины» и как «городского жителя». Установлено, что женщины до операции по показателям здоровья (48,9±1,3 балла) попадают в группу абсолютного риска. После функционально-щадящих 117 гинекологических операций наблюдается улучшение показателей здоровья после операции и в отдаленном периоде (62,6±1,7 балла). Выявлен недостаточный уровень оценки качества жизни женщин по шкале удовлетворенности качеством медицинского обслуживания на амбулаторнополиклиническом этапе по месту жительства (48,3±1,3 балла при p<0,001). При этом отмечен больший удельный вес женщин до 40 лет, удовлетворенных качеством и объемом медицинской и психологической помощи, получаемых в медицинских учреждениях (53,3±1,6 балла при p<0,001). Субъективные оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи у женщин старше 40 лет менее благоприятные (40-49 лет 45,6±2,9 балла; 50 лет и старше 38,4±2,4 балла). Важным критерием эффективности хирургического лечения гинекологических больных является показатели динамики психо-эмоционального состояния. Выявленные закономерности свидетельствуют о выраженном влиянии на изменение психо-эмоционального состояния (стрессовые ситуации) информации о диагнозе гинекологического заболевания, сообщений рекомендации врача-гинеколога о необходимости для женщин хирургического лечения и проведения предоперационной подготовки. Материалы исследования свидетельствуют о невысоких показателях качества жизни по психологическим состояниям (59,1±1,2 балла), которые ухудшаются после операции (52,1±1,5 балла) и стабильно улучшаются в отдаленном периоде (60,7±2,8 балла). Использование специальных психологических шкал свидетельствует о выраженной реактивной тревожности, депрессии, признаках климактерического синдрома (нейровегетативных, метаболических и психо-эмоциональных изменений), которые остаются после операции (до 6 месяцев) и улучшаются в отдаленном периоде (2 года и более), что способствует значительному улучшению психо-эмоционального состояния, здоровья и качества жизни. По материалам исследования разработаны клинико-организационные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья, по обеспечению системы раннего выявления гинекологической патологии и преемственности в клинико-диагностической деятельности на догоспитальном этапе, с определением групп риска женщин по клинико-функциональным показателям и видам функционирования в структуре качества 118 жизни. С этой целью рекомендуется проведение клинической скрининг-диагностики с медико-социальным анализом основных показателей качества жизни. На втором этапе должно обеспечиваться врачебное консультирование специалистами с предоперационной подготовкой. Третий этап предусматривает госпитализацию в специализированный гинекологический стационар с определением операционных доступов функционально-щадящих операций и с последующим лечебно-реабилитационным процессом, включающего психологическую коррекцию на постстационарном этапе. При этом на всех этапах диагностики и лечения женщин с наличием гинекологических заболеваний одним из приоритетных и обязательных условий деятельности врачейспециалистов является необходимость проведения психологической коррекции их и повышение уровня медицинской информированности по вопросам сохранения репродуктивного здоровья. 119 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Среди основных направлений реализации национальных программ по здравоохранению приоритетная роль отводится мероприятиям по сохранению репродуктивного здоровья женщин. В связи с тем, что гинекологические заболевания чаще встречаются у женщин молодого и трудоспособного возраста, увеличивается социальная и экономическая значимость эффективности лечения с использованием высокотехнологичных и функционально-щадящих методов. В научных отечественных и зарубежных публикациях отмечается, что в гинекологической практике происходит внедрение новых высокотехнологичных методов хирургического лечения, что позволяет улучшить качество и повысить эффективность хирургического лечения. В связи с вероятностью возникновения осложнений, возможных ухудшений репродуктивной функции и снижения качества жизни, необходимы дополнительные комплексные медико-социальные и клинические исследования, с анализом эффективности используемых методов органосохраняющих операций, с прогнозированием отдаленных результатов. Комплексное исследование проводилось в 2 специализированных гинекологических отделениях (с общей численностью 90 коек, с отделением реанимации и интенсивной терапии – 6 коек) многопрофильной клинической больницы Петра Великого ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова». В работе представлен анализ особенностей социально-гигиенического функционирования женщин, направленных на хирургическое лечение для проведения функционально-щадящих гинекологических операций. Результаты медико- социального анализа свидетельствуют, что в возрастной структуре обследуемых преобладает группа женщин репродуктивного возраста до 40 лет. Все обследованные женщин, с наличием гинекологических заболеваний, по шкале социально- 120 гигиенического функционирования, имеют менее благоприятные показатели, чем в среднем у городских женщин Санкт-Петербурга. Значительную часть женщин по социально-гигиеническому функционированию следует отнести к группам относительного и абсолютного риска. Выявлена корреляционная зависимость и функциональная значимость между показателями шкалы социально-гигиенического функционирования и уровнем социально-экономического благополучия семьи. Установлено достоверное ухудшение показателей социально-гигиенического функционирования у женщин старших возрастных групп. Выявленные закономерности свидетельствуют о выраженном влиянии (фактор риска) на формирование гинекологической патологии и на качество жизни таких видов жизнедеятельности женщин, как: тип семьи; профессиональная деятельность; условия труда; хозяйственно-бытовая деятельность; социально-экономическое благополучие семьи; уровень медицинской информированности и профилактической активности с установкой на сохранение репродуктивного здоровья и др. (при p<0,01). Среди женщин, поступивших на хирургическое лечение, высокий удельный вес одиноких женщин, часть из которых не были замужем, разведенных и матерей одиночек с ребенком, у которых показатели качества жизни по социальногигиеническому функционированию менее благоприятны, чем у семейных (при p<0,01). Выявлено значительное число женщин, проживающих в браке, но не имеющих детей. При распределении женщин по группам риска профессиональной деятельности установлены более благоприятные показатели качества жизни у женщин, удовлетворенных условиями профессиональной деятельности в сравнении с группой неудовлетворенных. Ухудшение показателей физического функционирования у работающих женщин обусловило необходимость прекратить профессиональную деятельность, сменить вид труда с меньшей физической и умственной нагрузкой. Основная часть женщин в период болезни уменьшили объем хозяйственно – бытовой деятельности. Выявлены неблагоприятные показатели качества жизни женщин по характеристикам хозяйственно-бытовой деятельности и условиям проживания. Установлено влияние условий проживания на чувство неудовлетворенности качеством жизни «как женщины» и «городского жителя», неудовлетворенности семей- 121 ной жизнью, с более частым и более выраженным чувством усталости и нервозности, отсутствием возможности соблюдать установки на сохранение репродуктивного здоровья, с более высоким удельным весом женщин злоупотребляющих курением и алкоголем, наличием большего удельного веса женщин с патологией беременности, с числом абортов в анамнезе, с большей долей сопутствующих хронических форм заболеваний и др. (при p<0,05). Выявление у женщин гинекологической патологии (особенно при необходимости стационарного лечения с проведением хирургической операции) оказывает влияние на ухудшение психо-эмоционального состояния и основных показателей качества жизни. До оперативного лечения основная часть обследованных женщин по показателям психо-эмоционального состояния отнесены к группе абсолютного риска, что связано с наличием тревожности, озабоченности, страха, депрессии, нарушением сна, неустойчивости супружеских отношений, ухудшением психологической поддержки в семье и др. При использовании специализированных психологических шкал (Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина, М. Гамильтона, ММИ Купермана) выявлена зависимость психоэмоционального состояния больных от возраста обследованных женщин, условий проживания, социально-экономического благополучия семьи, длительности заболевания до поступления в гинекологический стационар и общей субъективной оценки здоровья (p<0,005). Установлен недостаточный уровень медицинской информированности о принципах сохранения репродуктивного здоровья (особенно женщины до 29 лет). Значительное число женщин не имеют знаний о факторах риска, способствующих формированию гинекологической патологии, у 46,5% недостаточно знаний о методах и средствах первичной профилактики, а 54,3% женщин не проходили медицинских профилактических обследований. В структуре госпитализированных для хирургического лечения женщин больший удельный вес составляли больные с доброкачественными образованиями придатков матки, с опущением передней и задней стенки влагалища II, III степени, с миомой матки различной формы и размеров и с апоплексией яичников. Результаты клинического и клинико-статистического анализа свидетельствуют, что у 33,0% женщин с пролапсом гениталий II- III степени реконструктивно-восстановительные 122 операции выполнены влагалищным доступом; манчестерская операция; передняя и задняя кольпорафия, репозиция мочевого пузыря, фиксация уретры, восстановление мышц тазового дна. Женщинам с миомой матки выполнена консервативная миомэктомия путем чревосечения по Пфанненштилю. Органосохраняющие операции у женщин с доброкачественными образованиями придатков выполнены в основном лапароскопическим методом, в том числе: цистэктомия; резекция яичника; аднексэктомия; цистэктомия с одной стороны и резекция яичника с другой стороны. Функционально-щадящие операции на придатках матки составили 66,6% из всех проведенных операций. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений, с выпиской на 7–10 сутки. У значительной части женщин, направленных на хирургическое лечение, выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: аборты; операции на матке и придатках; кесарево сечение; самопроизвольные выкидыши и др. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ, фиброаденома молочных желез, болезни системы кровообращения и др. Проведенный сравнительный анализ клинико-функциональных и психоэмоциональных состояний у женщин на разных этапах наблюдения свидетельствует, что больше половины гинекологических больных жаловались на присутствие болевого синдрома в низу живота различной интенсивности. Выявлены длительные сроки проявления болей до госпитализации (в течение месяца до госпитализации боли отмечали 61,3% женщин, а 15,3% отмечали в течение более полугода). Выявлена прямая корреляционная связь между длительностью болевого синдрома и степенью удовлетворенности качеством жизни (r=0,7, p<0,001). Через 6 месяцев после операции периодические тянущие боли в низу живота отмечали только 24,7% женщин, а в отдаленном периоде – 18,6% женщин. У почти половины больных в анамнезе отмечено нарушения менструального цикла, а 31,9% женщин нарушение менструального цикла беспокоило более 6 месяцев, что значительно ухудшало показатели качества жизни и психо-эмоциональное состояние. (r=0,6, p<0,001). При одновременном проявлении этих симптомов у госпитализированных женщин зна- 123 чительно ухудшались показатели физического функционирования, социальной адаптации и способности к самообслуживании, психо-эмоционального состояния, и общего здоровья (p<0,01). При сравнительном анализе доказано, что после функционально-щадящих операций общее показатели качества жизни на этапах наблюдения улучшались. Достоверно установлено, что у большинства женщин после проведенных функционально-щадящих гинекологических операций, по их субъективным оценкам и по объективным клиническим показателям качество жизни в динамике значительно улучшилось. В отдаленном периоде значительно больший удельный вес составляют женщины с уменьшением клинических патологических состояний, улучшением общего самочувствия и более благоприятными показателями качества жизни по основным видам функционирования (физического, социальной адаптации, профилактической активности, психо-эмоционального благополучия в семье, клинических проявлений и общей удовлетворенности качеством жизни и здоровья). Показатели эффективности функционально-щадящих операций с учетом видов операционного доступа свидетельствуют о достоверном преимуществе лапароскопического доступа по всем видам функционирования (по сравнению с чревосечением и влагалищным доступом) (по суммарной шкале оценки качества жизни, по психо-эмоциональному благополучию, по социально-бытовой адаптации и способности к самообслуживанию, по удовлетворенности оказанием медицинской помощи (в том числе гинекологической помощи) и общей субъективной оценкой здоровья (p<0,001)). При использовании специализированных психологических шкал выявлены закономерности, свидетельствующие о выраженной реактивной тревожности, депрессии, наличия признаков климактерического синдрома (нейровегетативных, метаболических и психо-эмоциональных изменений), которые остаются после операции (до 6 месяцев) и резко снижаются в отдаленном периоде (2 года и более), что способствует значительному улучшению психо-эмоционального состояния общего здоровья и качества жизни. Установлена корреляционная связь между видом операционного доступа и выраженностью реактивной и личностной тревожности (по шкале Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина). Высокая реактивная тревожность от- 124 мечена у большей доли женщин после чревосечения по Пфанненштилю и у оперированных влагалищным доступом, чем у женщин после лапароскопических операций. Выраженная реактивная и личностная тревожность до операции отмечалась у 58,9% женщин, через полгода после операции сохранялась у 57,6%, а в отдаленном периоде отмечена только у 24,3% женщин. До операции тяжелая степень менопаузального синдрома (по шкале ММИ Купермана) наблюдалась у большинства женщин, через полгода после операции тяжелая степень наблюдалась лишь у 15,4% женщин, а в отдаленном периоде у 5,1% женщин, что свидетельствует об эффективности функционально-щадящих операций. В тяжелой степени психо- эмоциональные, нейровегетативные, обменно-эндокринные нарушения выражены у большей доли женщин после радикальных гинекологических операций по сравнению с женщинами после органосохраняющих операций и с пациентками после консервативной терапии (р<0,05). Клинически выраженная тревога и депрессия (по шкале М. Гамильтона) выражена больше у женщин до операции. Через полгода и в отдаленном периоде после операции этот показатель значительно снизился (р<0,05). Доказано, что у женщин после лапароскопических операций психоэмоциональное состояние более благоприятное, по сравнению с состоянием у женщин после операций чревосечения по Пфанненштилю и после влагалищных операций. Однако после функционально-щадящих операций у всех женщин сохраняется в незначительной степени раздражительность, страх, беспокойство и другие психо-эмоциональные проявления. Установлена высокая прогностическая значимость воздействия выбора видов операционного доступа; клинического диагноза при поступлении; выраженности и динамики клинических симптомов; личностной тревожности, депрессии, метаболических и психо-эмоциональных изменений; акушерского и гинекологического анамнеза; возраста, наличия сопутствующих хронических заболеваний; субъективной оценки общего здоровья; уровня медицинской информированности и компетентности; своевременности и доступности клинико-диагностических услуг и др.) и на вероятность изменений показателей качества жизни (по видам функционирования). 125 В соответствии с разработанным алгоритмом дискриминантного анализа оперированные женщины были распределены по группам прогнозируемых изменений (с положительной динамикой показателей КЖ; без динамики показателей КЖ; с отрицательной динамикой показателей КЖ) и составлена схема, по которой возможно с высокой достоверностью прогнозировать эффективность хирургического лечения. Использование метода «деревья классификации» позволили оценить степень выраженности качественных характеристик (диагноз, локализация, вид операционного доступа и др.). Представленные прогностические расчеты позволили оценить ранговую приоритетность воздействующих факторов на эффективность лечения с определением наиболее значимых факторов (клинический диагноз при поступлении, выраженность клинических симптомов, возраст женщин, показатели шкалы социально-гигиенического функционирования, наличие сопутствующих хронических заболеваний, отягощенный гинекологический анамнез, социальнопсихологическое состояние, выраженность тревожности и депрессии, уровень медицинской информированности и др.). Клинико-статистический и организационно-маркетинговый анализ существующей в Санкт-Петербурге системы гинекологической помощи (особенно на догоспитальном этапе) свидетельствует о необходимости ее совершенствования и развития. Уровень распространенности гинекологических заболеваний высок у женщин всех возрастных групп и имеет тенденцию к росту в динамике. Это увеличивает кратность обращаемости женщин к врачам-гинекологам на догоспитальном этапе. По результатам исследования установлено, что 35,7% женщин на учете у врача-гинеколога до госпитализации не состояли, так как считали себя здоровыми, 25,0% женщин нерегулярно обращались за медицинской помощью, а 7,6% женщин состояли на учете, но рекомендаций врача-гинеколога практически не выполняли. Однако после обнаружения гинекологического заболевания у значительной части женщин возросла потребность в дополнительных консультативно-диагностических обследованиях: у терапевта, хирурга, гастроэнтеролога и невропатолога, кардиолога, уролога и нефролога, окулиста, эндокринолога и др. По результатом исследования наиболее информативно-значимыми показателями, влияющими на качество 126 жизни женщин и на эффективность лечения, определены: недостаточная доступность; поздние сроки обращения за медицинской помощью и выявления гинекологического заболевания; не полный объем клинико-диагностического обследования; кратность посещений врача-гинеколога и др., которая в дальнейшем влияют на выбор метода лечения, на снижение качества жизни и ухудшение психоэмоционального состояния. На догоспитальном этапе 36,6% женщин с наличием гинекологического заболевания недостаточно удовлетворены доступностью и своевременностью медицинской помощи. При этом их не удовлетворяет полнота обследования, регулярность наблюдения и диагностики, не удовлетворяет качество и эффективность лечения. Поэтому значительная часть женщин предпочитают посещать клинико-диагностические, специализированные центры, коммерческие центры и клиники, часто обращаются по рекомендации к знакомым врачамгинекологам и др. Анализ качества жизни больных с наличием гинекологической патологии показал, что при длительно протекающем гинекологическом заболевании у них значительно ухудшаются показатели физического функционирования и психоэмоционального состояния, снижается уровень социально-бытовой адаптации и способность к самообслуживанию, вырабатывается недооценка значимости болевого синдрома и своего клинического состояния. Поэтому на догоспитальном этапе, в условиях поликлиники необходимо повышать уровень медицинской информированности и компетентности больных, активизировать их медикосоциальную активность для своевременного обращения за медицинской помощью, с необходимостью соблюдать медицинские рекомендации врачейгинекологов. Своевременное (при ранних сроках после выявления признаков заболевания) клинико-диагностическое обследование способствует раннему выявлению осложнений и началу лечения с помощью наиболее щадящих методов оперативного лечения. После успешно проведенных функционально-щадящих операций повышается уровень медицинской информированности, улучшаются субъективные ха- 127 рактеристики психологической, социальной и трудовой адаптации, улучшаются клинические и медико-социальные характеристики качества жизни и здоровья. По материалам исследования разработаны клинико-организационные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья, по улучшению системы раннего выявления гинекологической патологии, преемственности в клинико- диагностической деятельности на догоспитальном этапе с определением групп риска женщин по клинико-функциональным показателям и видам функционирования в структуре качества жизни. С этой целью рекомендуется проведение клинической скрининг-диагностики с медико-социальным анализом основных показателей качества жизни. На втором этапе должно обеспечиваться врачебное консультирование специалистами с предоперационной подготовкой. Третий этап предусматривает госпитализацию в специализированный гинекологический стационар с использованием критериев выбора операционных доступов при функциональнощадящих операциях и с последующим лечебно-реабилитационным процессом, включая психологическую коррекцию на постстационарном этапе, возможно по принципу дневного стационара. При этом, на всех этапах диагностики и лечения женщин с наличием гинекологических заболеваний одним из приоритетных и обязательных условий деятельности врачей-специалистов является необходимость проведения психологической коррекции их состояний, повышения уровня медицинской информированности по вопросам сохранения репродуктивного здоровья. По материалам комплексного исследования разработаны методические рекомендации для организаторов здравоохранения и врачей-гинекологов (утв. комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, 2012 г.). 128 ВЫВОДЫ 1. В гинекологических стационарах значительно увеличивается удельный вес женщин репродуктивного возраста (до 40 лет – 94,2%, в том числе до 29 лет – 53,0%), поступающих по экстренной госпитализации (90,2%), имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и гинекологические заболевания, определяющие потребность в хирургическом лечении. Возрастающая хирургическая активность, внедрение новых технологий и увеличение числа функциональнощадящих операций (56,3%) определяет необходимость сравнительного анализа эффективности различных видов операционного доступа с прогнозированием отдаленных результатов лечения и динамики показателей качества жизни. 2. Среди поступивших в гинекологический стационар женщин выявлены неблагополучные характеристики социально-гигиенического функционирования в структуре показателей качества жизни (62,9 ± 0,9 баллов – группа относительного риска), в том числе: по типу семьи (28,2%); по условиям профессиональной деятельности (22,8%); по условиям проживания и хозяйственно-бытовой деятельности (25,9%); по показателям физического функционирования (59,4%); по социальноэкономическому благополучию в семье (25,9%); по уровню медицинской информированности (75,0%) и др. 3. Среди госпитализированных выявлен высокий удельный вес женщин с выраженными клиническими симптомами (болезненными проявлениями в различных отделах живота, нарушением диуреза, нарушением менструального цикла и др.), с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с наличием сопутствующих хронических форм заболеваний, которые значительно ухудшали показатели качества жизни (физического функционирования, психо-эмоционального состояния, способности к самообслуживанию, здоровья и др.). 129 4. В структуре гинекологических заболеваний у женщин, поступивших на хирургическое лечение для проведения функционально-щадящих операций, преобладали доброкачественные образования яичников (36,6%), опущение передней и задней стенки влагалища II–III степени (30,4%), миома матки (20,9%) и апоплексия яичников (12,1%). Большая группа (72,8%) больных поступала для оперативного лечения в плановом порядке, а 27,2% женщин поступили в гинекологический стационар при экстренной госпитализации. Достоверно доказано, что после функционально-щадящих операций значительно больший удельный вес составляют женщины с уменьшением клинических патологических состояний, улучшением общего самочувствия и более благоприятными показателями качества жизни. 5. Анализ эффективности хирургического лечения с проведением функционально-щадящих операций лапароскопическим доступом свидетельствует о наиболее благоприятных (по сравнению с чревосечением и влагалищным доступом) показателях основных видов функционирования в структуре качества жизни на всех этапах лечебного процесса (до операции, после операции и при оценке отдаленных результатов). При лапароскопическом доступе отмечаются лучшие характеристики физического функционирования (до операции 50,0±8,2 балла, через 6 месяцев – 63,7±3,8 балла), психо-эмоционального состояния (до операции 61,4±4,3 балла, через 6 месяцев 53,6±3,4 балла, в отдаленном периоде 66,0±3,9 балла), суммарной шкалы качества жизни (до операции 62,1±0,8 балла, через 6 месяцев 69,8±1,0 балла, в отдаленном периоде 74,9±1,4 балла) и др. 6. При использовании специализированных психологических шкал выявлены закономерности, свидетельствующие о выраженной реактивной тревожности, депрессии, признаков климактерического синдрома (нейровегетативных, метаболических и психо-эмоциональных изменений), которые остаются после операции (до 6 месяцев) и резко снижаются в отдаленном периоде (после 2 лет), что способствует значительному улучшению психо-эмоционального состояния, здоровья и качества жизни. 7. Рассчитанная прогнозируемая эффективность хирургического лечения (с оценкой отдаленных результатов лечения и определением приоритетных показате- 130 лей качества жизни при органосохраняющих операциях с учетом видов операционных доступов и клинических состояний) свидетельствуют, что наиболее значимыми, медико-социальными и клиническими признаками, влияющими на прогнозируемое изменение качества жизни по видам функционирования в динамике лечения, составляют такие как: тяжесть клинического состояния; выраженность клинических симптомов; отягощенный гинекологический анамнез; возраст; показатели физического функционирования; показатели психо-эмоционального состояния и др. 9. Клинико-статистический анализ деятельности гинекологического отделения многопрофильной больницы свидетельствует о возрастающей оперативной активности (особенно лапароскопических операций), возрастании удельного веса женщин, поступающих по экстренной помощи без полного клинико- диагностического обследования, с тяжелым клиническим течением и с длительными сроками после проявления начальных признаков заболевания, что не позволяет уменьшать сроки пребывания в стационаре. Выявлен невысокий уровень удовлетворенности доступностью, своевременностью и качеством гинекологической помощи на догоспитальном этапе. 131 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Руководителям территориальных органов здравоохранения рекомен- дуется дополнительно разработать региональные комплексные программы по охране репродуктивного здоровья молодых и работающих женщин, в которых следует предусмотреть медико-технические и организационно-клинические мероприятия по обеспечению доступности, качества и эффективности использования современных функционально-щадящих методов диагностики и хирургического гинекологического лечения. 2. Главным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений и заве- дующим женскими консультациями практически целесообразно использовать предложенные программы изучения качества жизни, позволяющие внедрить систему мониторинга и учета женщин медико-социального и гинекологического риска, обеспечить качественную предоперационную подготовку женщин, направляемых на плановое хирургическое лечение. На предоперационном этапе необходимо обеспечить дополнительное врачебное консультирование специалистами и преемственность в клинико-диагностической деятельности. 3. Заведующим отделений и врачам-гинекологам в стационарах много- профильных больниц следует совершенствовать систему плановой госпитализации больных, поступающих на хирургическое лечение. В гинекологических стационарах необходимо внедрять предложенные методы анализа качества жизни женщин и психо-эмоциональной диагностики на этапах хирургического лечения, позволяющие учитывать динамику объективных клинико-функциональных изменений и субъективных оценок качества жизни в процессе лечения с прогнозированием отдаленных результатов. 4. Врачам специалистам на всех этапах клинико-диагностического об- следования и лечения следует повышать уровень медицинской информированности женщин о принципах сохранения репродуктивного здоровья. В программах последипломного образования врачей-гинекологов необходимо предусмотреть 132 циклы тематического усовершенствования по профилактике гинекологических заболеваний и методов психологической коррекции. 5. Руководителям медицинских учреждений, организаторам здравоохранения и врачам-гинекологам практически целесообразно использовать в работе выявленные закономерности медико-социального, клинико-статистического и клинического анализа, представленные в методических рекомендациях «клиникостатистический анализ отдаленных результатов и качество жизни женщин после функционально-щадящих гинекологических операций» утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербург, 2012 г. 133 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ ЛС – Лапароскопическая операция ВЛ – Влагалищная операция ЧВ – Чревосечение КЖ – Качество жизни, связанное со здоровьем СГФ – Социально-гигиеническое функционирование СЭБ – Социально-экономическое благополучие ФФ – Физическое функционирование СБА – Социально-бытовая адаптация и способность к самообслуживанию ОСА – Общественно-социальная активность УЖЖ – Удовлетворенность жизнью и жизнеспособность ПЭБ – Психо-эмоциональное благополучие ПА и РР – Профилактическая медико-социальная активность и рекреационная деятельность МИ – Медицинская информированность и установки на сохранение репродуктивного здоровья УКМП – Удовлетворенность качеством медицинской помощи ОЗ – Оценка здоровья ОВВПО – Опущение и выпадение внутренних половых органов ММ – Миома матки КМБ – Клиническая многопрофильная больница АЕ – Аднексэктомия ММИ – Модифицированный менопаузальный индекс МС – Метаболический синдром ПС – Психологический статус 134 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллина, И.С. Внутренний эндометриоз и миома матки: клиникобиохимические параллели : автореф. дис. …канд. мед. наук : 14.00.01 / Абдуллина Инна Сергеевна. – Самара, 2001. – 23 с. 2. Абдуллаева, С.С. Качество жизни женщин постменопаузального возраста : дис. … канд. мед. наук : 14.00.16 / Абдуллаева Светлана Сапарбейговна. – М., 2005. – 373 с. 3. Адильханова, А.Х. Социальные факторы нарушения менструальной функции у подростков / А.Х. Адильханов, Г.Ф. Кутушева // Врач – аспирант. – 2011. − № 2.1 – С. 207–212. 4. Айламазян, Э.К. Гинекология : учебник для медицинских вузов / Э.Г. Айламазян. – СПб., 2013. – С. 25–30. 5. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, Б.Л. Гуртовой, А.С. Анкирская, А.Г. Антонов // Акуш. и гин. – 2004. – № 1. – С. 3–6. 6. Альбицкий, В.Ю. Здоровьесберегающее поведение подростков / В.Ю. Альбицкий, Н.И. Макеев // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. − 2010. − №2. − С. 21–24. 7. Анкетирование пациентов как инструмент контроля качества медицинской помощи / Н.Г. Петрова, В.Ф. Жемков, Л.Р. Шпаковская // Главврач. – 2009. – № 2. – С. 30–34. 8. Антропова, М.Ц. Урогенитальное старение у женщин при дефиците половых стероидов / М.Ц.Антропова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы Научного общества молодых ученых и студентов. – Екатеринбург, 2008. – С. 11–12. 9. Аронов, Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. – 2002. – № 5. – С. 92. 135 10. Атаманская, О.В. Социальный статус семей, обратившихся за медицинской помощью, и их удовлетворенность качеством оказания неотложной помощи / О.В. Атаманская, Т.О. Шукурова // Информационный архив. – 2008. – Т. 2, № 4. – С. 31–34. 11. Базанов, П.А. Миома матки и нарушение репродуктивной функции: (Обзор литературы) / П.А. Базанов, Н.И. Волков // Пробл. репродукции. – 2002. –№ 4. – С. 16–18. 12. Балан, В.Е. Подготовка к оперативному лечению стрессового недержания мочи / В.Е. Балан, Е.В. Тихомирова // Акуш. и гин. – 2004. – № 3. – С. 52–53. 13. Баласанян, В.Г. Прогнозирование нарушений менструального цикла у девочек с заболеваниями щитовидной железы / В.Г. Баласанян, Т.Ж. Амбарцумян // Новые технологии диагностики и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек : сб. трудов межрегиональной науч.-практ. конф. с междунар. участием. − М., 2005. – С. 137–139. 14. Беженарь, В.Ф. Пролапс тазовых органов у женщин: этиология, патогенез, принципы диагностики : пособие для врачей / В.Ф. Беженарь. – М., 2011. – С. 126–135. 15. Беженарь, В.Ф. Влагалищные операции : руководство для врачей / В.Ф. Беженарь. – 2013. – С. 96–105. 16. Белов, Л.А. Пути повышения качества медицинской помощи / Л.А. Белов // Здравоохранение. – 2009. – № 1 – С. 62–65. 17. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии: анализ осложнений и качества жизни больных в послеоперационном периоде / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.С. Казарян, Т.Г. Колесник // Анналы хирургии. – 2001. – № 4. – С. 57–61. 18. Болотова, И.Г. Заместительная гормональная терапия климактерического синдрома у женщин с заболеваниями щитовидной железы и гепатобилиарной системы : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Болотова Ирина Геннадьевна. – М., 2001. – 25 с. 19. Брехман, Г.И. Миома матки психосоматические аспекты, консерватив- 136 ное лечение и профилактика / Г.И. Брехман, Мазорчук Б.Ф., Н.Г. Масиброда. – Иваново-Винница, 2000. – 217 с. 20. Брюхин Е.В. Качество жизни женщин в менопаузе: проблема, пути решения/ Е.В. Брюхин, Е.Н. Усольцева, О.В. Иванова. – Челябинск, 2013. – 99 с. 21. Буянова, С.Н. Диагностика и лечение недержания мочи у женщин / С.Н. Буянова, В.Д. Петрова, М.А. Чечнева // Вестн. Рос. ассоциации акушеровгинекологов. – 2002. – № 4. – С. 52–61. 22. Буянова, С.И. Репродуктивный прогноз при миоме матки / С.И. Буянова, Л.С. Логутова, Т.Н. Горбунова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2003. – Т. 3, № 4. – С. 47–49. 23. Буянова, С.Н. Диагностика и лечение сложных и смешанных форм недержания мочи / С.Н. Буянова, В.Д. Петрова, И.В. Краснопольская // Акуш. и гин. – 2005. – № 4. – С. 54–57 24. Вахитов, Ш.М. Диспансеризация населения; изучение структуры взаимодействия результативных и факторных социально-гигиенических признаков для определения приоритетности и очередности проведения лечебно- диагностической и оздоровительной работы / Ш.М. Вахитов, Г.А. Шамсеева // Общ. здоровье и здравоохр. – 2009. – № 1. – С. 86–95. 25. Ведение беременности и родов у пациенток с миомой матки и рубцом на матке после консервативной миомэктомии / Р.И. Шалин, М.А. Курцер, Н.Г. Аминтаева [и др.] // Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. – 2004. – Т. 3, № 2. – С. 20–25. 26. Вентегодт, С. Качество жизни как критерий эффективности лечения / С. Вентегодт // Вестн. национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2013. – № 3, Т.8 – С. 145. 27. Вихляева, Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е.М. Вихляева. – М., 2004. – 369 с. 28. Вишняков, Н.И. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов / Н.И. Вишняков, В.А. Минаев [и др.] – М. : Медэск, 2012. – 656 с. 29. Влияние тотальной и субтотальной гистерэктомии на качество жизни 137 женщин / Е.И. Ошеров, А.Н. Иванян, В.И. Соловьев [и др.] // Вестн. Смол. мед. акад. – 2001. – №1. – С. 83–86. 30. Вялков, A.M. Проблемы здоровья населения РФ в период реформ здравоохранения / А.М. Вялков // Главный врач. – 2005. – № 7. – С. 12-18. 31. Вялков, A.M. Управление качеством медицинской помощи в лечебнопрофилактическом учреждении на современном этапе / А.И. Вялков, Р.А. Хальфин, Е.А. Никонов // Главврач. – 2009, – № 3. – С. 16–26. 32. Габуева, Л.А. Механизмы эффективного финансирования в здравоохранении / под общ. ред. д-ра мед. наук, акад. РАМН Б.И. Стародубова. – М. : МЦФЭР, 2007. – 228 с. 33. Галичанин, И.А. Хирургическая коррекция выпадения матки / И.А. Галичанин, В.Ф. Долгушина // Акт. вопр. акушерства и гинекологии. – 2001– 2002. – Т. 1, Вып. 1. –С. 40–42. 34. Гаспаров, А.С. Современная концепция оказания помощи больным при апоплексии яичника с учетом отдаленных результатов лечения: Руководство для врачей / А.С. Гаспаров, А.Э. Тер-Овякемян. – М., 2013. – С. 55–58. 35. Глебова, Н.Н. Оценка психоэмоционального статуса у женщин перенесших двустороннюю овариоэктомию и разработка реабилитационных мероприятий / Н.Н. Глебова, А.Н. Додонова // Акт. вопр. акушерства и гинекологии: сб. науч. материалов. – М., 2001 – 2002. – Т. 1, № 1. – С. 147–148. 36. Глебова, Н.Н. Оптимизация хирургического лечения при доброкачественных опухолях матки, опущении и выпадении внутренних гениталий женщин с использованием трансвагинального доступа / Н.Н. Глебова, Т.Е. Трубина, В.Б. Трубин // Мать и дитя : материалы V Рос. Форума. – М., 2003 – С. 320. 37. Голикова, Т.Д. Введение единых стандартов позволит управлять качеством оказания медицинской помощи / Т.Д. Голикова // Главврач. – 2009. – № 1. – С. 12. 38. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году [Электронный ресурс]. – М. : Минздравсоцразвития, РАМН, 2005. – Режим доступа: http://www.worklib.ru/laws/ml02/pages/10010324.php. 138 39. Гуриев, Е.Д. Новые аспекты патогенеза и диагностики сочетания миомы матки и аденомиоза / Е.Д. Гуриев [и др.] // Мать и дитя : материалы VI Рос. форума. – М., 2004. – С. 333–334. 40. Доброхотова, Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте: системные изменения в организме женщин и методы их коррекции : автореф. дис. … дра мед. наук : 14.00.01 / Доброхотова Юлия Эдуардовна. – М., 2000. – 36 с. 41. Доброхотова, Ю.Э. Психоэмоциональный и гормональный статус женщин после гистерэктомии без придатков // Рос. мед. журн. – 2000. – № 4. – С. 25– 28. 42. Долгих, Т.А. Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Долгих Татьяна Александровна. – М., 2008. –22 с. 43. Долецкая, Д.В. Качество жизни женщин репродуктивного возраста, перенесших миомэктомию / Д.В. Долецкая // Вестник РГМУ. – 2006. – № 2. – С. 49. 44. Дорош, Т.Н. Изменение качества жизни у женщин с опущением внутренних половых органов после хирургического лечения / Т.Н. Дорош, Л.И. Кох, Н.Г. Балакшина // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 45–48. 45. Дробижев, М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Дробиж Михаил Юрьевич. – М., 2000. – 25 с. 46. Дубинин A.A. Клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.01 / Дубинин Андрей Анатольевич. – Волгоград, 2011. – 26 с. 47. Дубисская, Л.А. Региональные особенности репродуктивного здоровья населения / Л.А. Дубисская, О.В. Лобанова // Здравоохранение. – 2009. – № 4. – С. 36. 48. Женская консультация: руководство / под ред. В.Е. Радзинского. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 472 с. 139 49. Зубеев, П.С. Организация медицинской помощи женщинам с урогенитальными расстройствами / П.С. Зубеев // Материалы науч.-практ. конф. – Новгород, 2007. – С. 46–55. 50. Зыятдинов, К.Ш. Тенденции развития репродуктивно значимых осложнений беременности в Республике Татарстан / К.Ш. Зыятдинов, Р.И. Уткельбаев // Общ. здоровье и здравоохр. – 2009. – № 1. – С. 16–20. 51. Исследование качества жизни в кардиологии / Ю.Л. Шевченко, А.А. Новик, В.П. Тюрин, Т.И. Ионова // Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. – 2007. – № 9-10. – С. 4-14.. 52. Исследование качества жизни в педиатрии / А.А. Новик, Т.И. Ионова / под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. – М. : РАЕН, 2008. – 108 с. 53. Ищенко, А.И. Комбинированный метод хирургического лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов / А.И. Ищенко, Ю. Горбенко // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 368. 54. К вопросу о качестве жизни при дисгенезии гонад / Е.В. Уварова, О.Е. Озерова, А.С. Анкирская и др. // Материалы II Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 18–22 сентября 2000 г.). – М., 2000. – С. 311–313. 55. Казарян, Л.С. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии с оценкой качества жизни у больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Казарян Лусине Самвеловна. – М., 2002. – 30 с. 56. Какорина, Е.П. Анализ и оценка деятельности учреждений здравоохранения, их подразделений и служб / Е.П. Какорина, Л.А. Михайлов, Е.В. Обрызков. – М. : ГРАНТТ, 2010. – 504 с. 57. Капушева, Л.М. Отдаленные результаты трансцервикальной миомэктомии у пациентов репродуктивного возраста / Л.М. Капушева, С.А. Анисимова, В.Г. Брусенко // Акуш. и гин. – 2001. – № 2. – С. 44–50 58. Каткова, Н.Н. Медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста и перспективы реструктуризации акушерско-гинекологической 140 службы на примере регионального центра и крупного индустриального города : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.33 / Каткова Наталья Николаевна. – Екатеринбург, 2008. – 26 с. 59. Качество жизни пациентов после традиционных и лапароскопических оперативных вмешательствах в урологии / А.А. Новик, П.С. Ветшев [и др.] // Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. – 2008. – № 11– 12. – С. 144. 60. Качество жизни как показатель эффективности реабилитационных мероприятий / Саввина Н.В., Саввина А.Д. [и др.] // Вестн. национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2013. – № 3, Т. 8 – С. 41–43. 61. Кира, Е.Ф. Перспективы использования оценки качества жизни гинекологических больных / Е.Ф. Кира, В.Ф. Беженарь, Н.Н. Рухлянда // Журн. акушерства и женских болезней. – 1999. – №1. – С. 59–62. 62. Кирбасова, Н.П. Пути повышения эффективности работы лечебного учреждения на примере Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН / Н.П. Кирбасова // Акуш. и гин. – 2004. – № 3. – С. 41–43. 63. Киштович, А.В. Обоснование объема выборки при планировании исследования качества жизни / А.В. Киштович // Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. – 2007. – № 9-10. – С. 129-137. 64. Ковалев, Д.В. Оптимизация диагностики и тактики лечения нарушений ритма сердца у женщин в постменопаузе : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.06 / Ковалев Дмитрий Владимирович. – Краснодар, 2001. – 19 с. 65. Кокова, Д.Х. Оценка психологического статуса женщин репродуктивного возраста с миомой матки / Д.Х. Кокова // Матер. научн.-практ. конф. с международным участием (г. Смоленск, 19 мая 2011 г.) «Сохрани мне жизнь». – Смоленск, 2011. – С. 39–41. 66. Кокова, Д.Х. Качество жизни женщин после хирургического лечения пролапса гениталий /Д.Х. Кокова, В.С. Лучкевич, Д.Ф. Костючек // Здоровье населения – основа процветания России : матер. IV Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Анапа, 2011. – С. 171–172. 141 67. Кокова, Д.Х. Изучение показателей качество жизни женщин с доброкачественными гинекологическими заболеваниями до и после функциональнощадящих операции / Д.Х. Кокова, В.С. Лучкевич, Д.Ф. Костючек // Вестн. новых меди. технологий. – 2012. – Т. XIX, №3 – С. 130–131. 68. Кокова, Д.Х. Динамика показателей качества жизни женщин с невосполительными и доброкачественными гинекологическими заболеваниями после органосохраняющих операции / Д.Х. Кокова, В.С. Лучкевич, Д.Ф. Костючек // Фундаментальные исследование. – 2012. – № 5 (часть 1). – С. 44–47. 69. Кокова, Д.Х. Особенности социально-гигиенического функционирования и качество жизни женщин после функционально-щадящих операции [Электронный ресурс] / Д.Х. Кокова, В.С. Лучкевич // Современные проблемы науки и образование : электронный науч. журн. – 2013. – № 2. – URL: www.scienceeducation.ru/108-8718. 70. Коновалов, В.И. Влияние эндометриоза и некоторых методов его лечения на качества жизни женщин репродуктивного возраста / В.И. Коновалов, М.А. Звычайный // Журн. акушерства и женских болезней – 2001. – №3. – С. 100–102. 71. Коренчук, З.А. О роли профессиональной подготовки работников здравоохранения в улучшении качества медицинской помощи / З.А. Коренчук, Л.В. Любимова // Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе : сб. науч. работ / Екатеринбург : Изд-во УрО РАН, 2008. – С. 309–313. 72. Коржуев, С.И. Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Коржуев Сергей Игоревич. – Смоленск, 2008. – 25 с. 73. Короткова, А.В. Методические аспекты и информационное обеспечение улучшения качества в региональных системах здравоохранения / А.В. Короткова. – М. : ЦНИНОИЗ, 2005. – 96 с. 74. Коршунов, М.Ю. Отдаленные результаты реконструктивных операций на тазовом дне / М.Ю. Коршунов, Е.И. Сазыкина // Акуш. и гин. – 2007. – № 3. – С. 54–58. 142 75. Коршунов М.Ю. Устранение дисфункций нижних мочевых путей как цель хирургического лечения пролапса тазовых органов / М.Ю. Коршунов, Е.И. Сазыкина, И.В. Сергеева // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 384. 76. Коршунов, М.Ю. Индекс пролапса тазовых органов – новый метод оценки состояния тазового дна у женщин / М.Ю. Коршунов, Е.И. Сазыкина // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 384–385. 77. Коршунов, М.Ю. Опросник ПД-КЖ – валидированный способ оценки симптомов дисфункций тазового дна и качества жизни у пациенток с пролапсом тазовых органов / М.Ю. Коршунов, Е.И. Сазыкина // Журн. акушерства и женских болезней. – 2008. – Вып. 3, том LVII. – С. 86–93. 78. Костоева, Л.Х. Качества жизни больных миомой матки и внутренним эндометриозом после гистерэктомии с односторонней аднексэктомией в позднем репродуктивном и пременопаузульном возрасте : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Костоева Дайла Халитовна. – М., 2000. – 28 с. 79. Костючек, Д.Ф. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии [Текст] : [руководство] / Д. Ф. Костючек, В. В. Абрамченко, Э. Д. Хаджиева. – СПб., 2005. – 459с. 80. Костючек, Д.Ф. Ретроспективный анализ историй болезни пациенток с неразвивающейся беременностью / В.Н. Эллиниди, Д.Ф. Костючек, Ю.Г. Рустанович // Medline.ru. –2009. – Т. 13. – С. 285–290. 81. Кох, Л.И. К вопросу об этиологии опущения внутренних половых органов / Л.И. Кох, Т.Н. Дорош // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». – Казань, 2007. – С. 272–273. 82. Кох, Л.И. Характеристика качества жизни женщин различного возраста в зависимости от степени опущения внутренних половых органов / Кох Л.И., Дорош Т.Н., Ким С.К. // Бюл. Сибирской медицины – 2009. – №4 (2) – С. 70–73. 83. Краснопольский, В.И. Организационные и медико-социальные аспекты урогинекологии / В.И. Краснопольский // Акуш. и гин. – 2003. – № 5. – С. 5–7. 84. Краснопольский, В.И. Комбинированное лечение больных с опущением 143 и выпадением внутренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, А.А. Попов // Рос. вестн. акуш. гин. – 2004. – №1. – С. 61–65. 85. Краснопольский, В.И. Вагинальная экстраперитониальная кольпопексия (метод PROLIFT) – новый взгляд на хирургию опущения и выпадения внутренних половых органов / В.И. Краснопольский, А.А. Попов // Акуш. и гин. – 2007. – № 2. – С. 51–55. 86. Кулаков, В.И. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи у женщин / В.И. Кулаков, И.А. Аполихина, А.Д. Деев // Акуш. и гин. – 2005. – № 3. – С. 32–37. 87. Кулаков, В.И. Современные подходы к ведению и лечению женщин с расстройствами мочеиспускания (по материалам пресс-конф. 28.03.2006 г.) [Электронный ресурс] / В.И. Кулаков // CONSILIUM MEDICUM. – 2006. – Т.8. – №3. – Режим доступа: http://www.con-med.ru/magazines/gynecology/gynecology-03-2006/. 88. Кустаров, В.Н. Новый способ хирургической коррекции выпадения матки / В.Н. Кустаров // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2004. – Вып. 11. – С. 356–360. 89. Кустаров, В.Н., Эффективность натуротерапевтических методов в лечении синдрома хронических тазовых болей (тезисы) / В.Н. Кустаров, С.С. Попова // Сб. тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Волгоград, 2004. – С. 44–45. 90. Кучеренко, В.З. Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению / В.З. Кучеренко. – М. : Медицина, 2010. – 464 с. 91. Лабинская, И.А. Совершенствование медицинской помощи девушкам и молодым женщинам с гинекологической патологией : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.33, 14.00.01 / Лабинская Ирина Александровна. – СПб, 2005. – 23 с. 92. Лазебная, М.О. Качество жизни женщин в постменопаузальном периоде с сахарным диабетом II типа и атрофическим вагинитом : автореф. дис… канд. мед. наук / Лазебная Марина Олеговна. – Воронеж, 2000. – 22 с. 93. Лисицин, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / 144 Ю.П. Лисицин, Н.В. Полунина. – М. : Медицина, 2002. – 416 с. 94. Лисицин, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник. – 2-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 512 с. 95. Лузина, Л.В. Улучшение качества жизни женщин с дисценцией тазового дна методами хирургической коррекции / Л.В. Лузина, О.С. Абулхаирова // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». – Казань, 2007. – С. 56–57. 96. Лучкевич, В.С. Качество жизни как объект системного исследования и интегральный критерий оценки здоровья и эффективности медико-профилактических и лечебно-реабилитационных программ: актовая речь / В.С. Лучкевич. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2011. – 86 с. 97. Лучкевич, В.С. Здоровьесберегающая медицина как основа оптимизации качества жизни населения / В.С. Лучкевич, И.Л. Самодова, Г.Н. Мариничева // Вестн. национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2013. – № 3, Т. 8 – С. 39–40. 98. Мамаева, А.В. Причины постгистероэктомического пролапса гениталий / А.В. Мамаева, А.Г. Ящук // Мать и дитя. – Кузбасс. 2005. – № 4 (23). – С. 25–34. 99. Макаров, О.В. Недержание мочи у пациенток после гистерэктомии / О.В. Макаров, Ю.Э. Доброхотова, Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2002. – №3. – С. 12–62. 100. Масленников, А.В. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с пролапсом гениталий / А.В. Масленнидов, А.Г. Ящук // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 45–46. 101. Масленников, А.В. Изучение особенностей колебания уровня сывороточного магния у женщин с пролапсом гениталий / А.В. Масленников, А.Г. Ящук // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 34–36. 102. Медик, В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть II. Организация медицинской помощи / В.А. Медик, В.К. Юрьев. – М. : Медицина, 2003. – 456 с. 103. Медик, В.А. Курс лекций по Общественному здоровью и здравоохра- 145 нению. – 3-е изд., перераб. и доп. / А.В. Медик, В.К. Юрьев. — М. : ГЭОТАР, 2010. – 288 с. 104. Медик, В.А. Общественное здоровье и здравоохранение / В.А. Медик, В.К. Юрьев. – М. : ГОЭТАР-Медиа, 2012. – 608 с. 105. Медико-социальная экспертиза : сборник нормативно-правовых актов / С.П. Пузин, В.В. Смирнова, Д.И. Лаврова, М.А. Дымочка. – М. : Медицина, 2007. – 304 с. 106. Медико-социологическое исследование влияния некоторых показателей качества жизни на уровень заболеваемости репродуктивной системы у женщин разных возрастных групп / А.Н. Рыбаков, Н.К. Дубоделова, К.Ю. Лакунин и др // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. Здравоохранением им Н.А. Семашко. – 2002. – №3. – С. 92–95. 107. Медицинская реабилитация / под ред. акад. В.М. Боголюбова. – М.; Пермь, 1998. – Т. 3. – 562 с. 108. Меркулова, А.Ю. Качество жизни женщин после овариоэктомии : дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Меркулова Анжела Юрьевна. – М., 2004. – 132 с. 109. Место репродуктологии в системе профилактической медицины / С.В. Рищук, Н.А. Татарова, В.Е. Мирский, Т.А. Душенкова, С.Н. Гусев // Профилактическая и клиническая медицина. – 2012. – №3. − С. 12–18. 110. Метаболические нарушения и репродуктивное здоровье женщин / Л.В. Исаева, Е.Е. Урвачева, Л.Н. Богатырева, Ю.В. Минец // Вестн. Волго-гр. гос. мед. ун-та. – 2007. – № 4. – С. 8–10. 111. Метод интегральных профилей в изучении качества жизни больных ревматоидным артритом / Ю.Л. Шевченко, А.А. Новик, Т.П. Попова [и др.] // Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. – 2004. – № 3– 4. – С. 5–10. 112. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А.Л. Линденбратен, Г.И. Галанова. – М. : Медицина, 2002. – 176 с. 113. Мингалева, Н.В. Экспертная оценка организации работы гинекологи- 146 ческого отделения : пособие для эксперта / Н.В. Мингалёва, О.К. Федорович. – Краснодар, 2005. – 31 с. 114. Мингалёва, Н.В. Медико-социальные аспекты гинекологической заболеваемости» / Н.В. Мингалева // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. – 2007. – № 4. – С. 21–24. 115. Мингалёва, Н.В. Комплексное медико-социальное исследование и научное обоснование оптимизации гинекологической помощи на региональном уровне : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.33 / Мингалёва Наталия Вячеславовна. – М., 2008. – 47 с. 116. Мингалёва, Н.В. Опыт изучения клинической и социально-гигиенической характеристики оперированных пациенток / Н.В. Мингалева // Пробл. управления здравоохранением. – 2008. – № 1. – С. 39–45. 117. Михайлова, А.Е. Преимущество применения разных опросников для оценки качества жизни пациентов / А.Е. Михайлова, Р.Н. Захаров, В.Г. Кривошапкин // Вестн. Нац. медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2013. – № 3, Т.8 – с. 39-40. 118. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи / Н.Г. Петрова, С.А. Балохина, М.М. Мартиросян [и др.] // Проблемы управления здравоохранением. – 2009. – № 1(44). – С. 59–62. 119. Молчанова, Л.Ф. Оценка состояния здоровья, адаптационного потенциала и качества жизни детей дошкольного возраста г. Ижевска / Л.Ф. Молчанова, Л.Л. Удегова // Общ. здоровье и здравоохр. – 2009. – № 1. – С. 16–20. 120. Московенко, Н.В. Психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин, страдающих сочетанными заболеваниями органов малого таза / Н.В. Московенко, Е.И. Кравченко // Дальневосточный мед. журн. – 2011. – № 2. – С. 58–61. 121. Насырова, Р.Ф. Психологические характеристики женщин с гинекологической патологией / Р.Ф. Насырова, Я.С. Сотникова, И.Е. Куприянова // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 56–58. 122. Неверов, А.В. Влияние правовой информированности пациентов и спе- 147 циалистов учреждений здравоохранения на уровень удовлетворенности населения медицинской помощью / А.В. Неверов // Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе : сб. науч. работ. – Екатеринбург : Изд-во УрО РАН, 2008. – С. 301–305. 123. Некоторые аспекты качества жизни у родильниц из группы медикосоциального риска / В.И. Орел, С.Н. Гайдуков, Ю.В. Янкевич [и др.] // Социальная педиатрия – проблемы, поиски, решения : Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию со дня рождения проф. Н.Г. Веселова (28 нояб.2000 г.). – СПб., 2000. – С. 50–52. 124. Нестеров, Ф.В. Оценка эффективности комплексного лечения пролапса гениталий у женщин с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника / Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев // Материалы IV Съезда акушеровгинекологов России. – М., 2008. – С. 67–69. 125. Новик, А. А. Методологические стандарты разработки новых инструментов оценки симптомов в клинической медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова, С. А. Калядина // Вестник межнационального центра исследования качества жизни. – 2010. – № 15–16. – С. 6–11. 126. Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации : [федер. Закон : принят Гос. Думой 1 ноября 2011г.]. – М., 2011. – 14 с. 127. Олейник, Ч.Г. Обоснование алгоритма комплексного консервативного лечения больных миомой матки : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Ч.Г. Олейник. – М., 2003. – 21 с. 128. Оперативная гинекология – новые технологии / В.Ф. Беженарь, Л.К. Цуладзе, А.А. Цьшурдеева, Н.А. Кравцова // Материалы Междунар. науч. конгресса. – СПб., 2006. – Т. LV (спецвыпуск). – С. 73–74. 129. Оптимизация хирургического способа лечения элонгации и посттравматической деформации шейки матки при опущении и выпадении половых органов у женщин репродуктивного возраста / В.А. Кулавский, Е.В. Кулавский, Н.И. Никитин, С.Р. Гадыльшина // Актуальные вопросы акушерства и гинекологи : материалы десятой Росс. науч.-практ. конф. – Кемерово: ИД «Медицина и Просвеще- 148 ние», 2006. – С. 139–142. 130. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.М. Пашков, Бахтияров К.Р. // Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. – 2003. – Т. 2, № 3. – С. 5–9. 131. Особенности заживления раны матки при повторном кесаревом сечении РИНЦ / С.Н. Гайдуков, С.С. Голубева, В.И. Резник [и др.] // Врач. – 2012. − № 1. – С. 69–72. 132. Особенности личности женщин репродуктивного возраста после хирургического лечения миомы матки / Д.В. Долецкая [и др.] // Акуш. и гин. – 2006. – № 5. – С. 35–37. 133. Особенности микроциркуляции при опущении и выпадении внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста / Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян, В.В. Сидоров [и др.] // Акуш. и гин. – 2007. – № 1. – С. 39–44. 134. Пасов, В.В. Вопросы качества жизни, социальной реабилитации и психоэмоционального статуса у больных раком молочной железы / В.В. Пасов // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. – 2001. – №3. – С.36-39. 135. Пашков, В.М. Оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопических операций / В.М. Пашков, К.Р. Бахтияров // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2002. – №1. – С.31-34. 136. Первый клинический опыт использования системы ПРОЛИФТ для реконструкции тазового дна при хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов / В.Е. Радзинский, О.Н. Шалаев, Н.Д. Плаксина [и др.] // Акуш. и гин. – 2007. – № 2. – С. 61–63. 137. Плеханов, А.Н. Опыт выполнения миомэктомии с использованием различных малоинвазивных доступов / А.Н. Плеханов // Журн. акушерства и женских болезней. – 2007. – Т LVII, вып. 2. – С. 44–47. 138. Поддужная, М.Я. Обоснование основных направлений развития здравоохранения на муниципальном уровне / М.Я. Поддужная, С.П. Шилова, В.С. Боев / Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе :сСб. науч. работ. – Екатеринбург : Изд- 149 во УрОРАН, 2008. – С. 105–110. 139. Поликлиническая гинекология / под ред. проф. В.Н. Прилепской. – М. : МЕДпресс-информ, 2004. – 624 с. 140. Пономарев, В.В. Возможности лапароскопической коррекции опущение стенок влагалища и выпадение матки / В.В. Пономарев, Н.Н. Белоножкина, В.В. Артюшков // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 67–69. 141. Попов, А.А. Синтетические материалы в хирургии тазового дна / А.А. Попов, М.Р. Рамазанов // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра : тезисы XVI междунар. конфе. РАРЧ. – Ростов-на-Дону. – 2007. – С. 134–139. 142. Постановление правительства Российской Федерации № 913 от 5 декабря 2008 г. «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://rudoctor.net/medicine2009/bz-gw/med-qmtyf.htm 143. Постановление Правительства РФ № 852 от 30 декабря 2005 г. «О порядке финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_57670/. 144. Прибытков, Г.Н.Заболеваемость мочеполовой системы населения региона и организация специализированной медицинской помощи (по материалам Тюменской области) : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.33 / Прибытков Геннадий Николаевич. – Екатеринбург, 2009. – 21 с. 145. Приказ Минздрава РФ № 50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-гинекологических учреждениях» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.zdrav.ru/library/ regulations/detail.php?ID=25788. 146. Приказ Минздравсоцразвития России № 223 от 30 марта 2006 г. «О ме- 150 рах по совершенствованию акушерско-гинекологическои помощи населению Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://rudoctor. net/medicine2009/bz-bw/med-amsac.htm. 147. Приказ Минздравсоцразвития России № 487 от 29 июля 2005 г. «Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.zdrav.ru/library/ regulations/detail.php?ID=25974. 148. Приказ Минздравсоцразвития России № 633 от 13 октября 2005г. «Об организации медицинской помощи» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://rudoctor.net/medicine2009/bz-cw/med-dmzyq.htm. 149. Приказ Минздравсоцразвития России № 701 от 28 ноября 2005 г. «О родовом сертификате» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=88476. 150. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 сентября 2007 г. N 623 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/164492/. 151. Применение малоинвазивных технологий в лечении осложненных форм пролапса гениталий / А.А. Попов, Т.Н. Мананников, Г.Г. Шагинян [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 3. – С. 32–34. 152. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения : учебное пособие для практических занятий / под ред. В.З. Кучеренко. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 192 с. 153. Пролапс тазовых органов у женщин : пособие для врачей / М.Ю. Коршунов, Е.И. Сазыкина [и др.]. – СПб. : Изд-во Н-Л, 2003. – 16 с. 154. Психоэмоциональное состояние женщин после гистерэктомии / Л.В. Адамян, С.И. Аскольская, Т.А. Кудракова, А.С. Горев // Акушерство и гинекология. – 1999. – №1. – С.35-38. 155. Психологические аспекты реагирования пациенток гинекологических стационаров на стресс, связанный с госпитализацией / С.Н. Гайдуков, В.А. Резник 151 В.С. Антоненко [и др.] // Профилактическая и клиническая мед. – 2009. − № 4. – С. 29–31. 156. Пузин, С.П. Инвалидность в Российской Федерации / С.П. Пузин, Л.П. Гришина, Н.Л. Кардаков. – М. : Медицина, 2006. – 224 с. 157. Радзинский, В.Е. Перинеология / В.Е. Радзинский. – М. : Медицинское информационное агентство, 2006. – 331 с. 158. Региональные особенности здоровья населения, ресурсов и деятельности здравоохранения РФ в 2007 году / В.О. Щепин, О.В. Миргородская / под науч. ред. Акад. РАМН О.П. Щепина. – М. : Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2009. – 182 с. 159. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте / Н.А. Шамалов, Г.Р. Рамазанов, В.И. Скворцова [и др.] // Неврология, нейропсихиатрия, психосаматика. – 2011. − №3. – С. 4–7. 160. Репродуктивное здоровье женщины и недостаточность функции яичников / Д.А. Ниаури, Л.Х. Джемлиханова, А.М. Гзгзян [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. − 2010. − Т. 59. − №1. − С. 84–90. 161. Решетников, А.В. Методика проведения медико-социологических исследований /А.В. Решетников, С.А. Ефименко, Л.С. Астафьев. – М. : ГЭОТАРМЕД, 2003. – 96 с. 162. Роль патологии соединительной ткани в формировании неправильных положений внутренних половых органов / М.Г. Газазян, М.Ю. Милюкова, А.А. Должиков, А.В. Сорокин // Материалы Международного научного конгресса «Оперативная гинекология – новые технологии». – СПб., 2006. – Т. LV (спецвыпуск). – С. 77–78. 163. Роузвиа, С.К. Гинекология / С.К. Роузвиа ; пер. с англ. ; под общей редакцией акад. РАМН Э.К. Айламазяна. – М. : МЕДпресс-информ, 2004. – 520 с. 164. Рухлянда, Н.Н. Пути улучшения качества жизни больных с эктопической беременностью : автореф. дис. … канд.мед. наук / Н.Н. Рухлянда. – СПб., 2000. – 19 с. 165. Савельев, В.Н. Методологические аспекты оценки результативности 152 системы здравоохранения / В.Н. Савельев, Т.В. Виноградова, В.С. Яковлев / Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе : сб. науч. работ. – Екатеринбург : Изд-во УрО РАН, 2008. – С. 90–96. 166. Савельева, Г.М. Отдаленные результаты комбинированного хирургического лечения пролапса гениталий и патологии матки / г.м. Савельева, Л.Ф. Каппушева // Современные вопросы акушерства и гинекологии : материалы конференции (Москва). – Вестник РГМУ. – 2007. – №2/55. – С. 356. 167. Савицкий, Г.А. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. – СПб. : Элби-СПб, 2000. – 124 с. 168. Савицкий, Г.А. Минилапоротомия в современной хирургии матки / Г.А. Савицкий, Д.А. Ниаури, Н.Н. Волков. – СПб. : Морская карта, 2004. – 256 с. 169. Салек, С. Значение оценок, данных пациентов, в современной медицине / С. Салек, Т.И. Ионова // Вестн. Нац. медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2013. – № 3, Т. 8 – С. 5–7. 170. Салуквадзе, Т.С. Качество жизни женщин после хирургического лечения пролапса матки / Т.С. Салуквадзе, В.Н. Кустаров // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 398–399. 171. Салуквадзе, Т.С. Влияние болевого синдрома на динамику качества жизни женщин, оперированных по поводу пролапса матки // Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике: Материалы IV конференции. – СПб, 2006. – С. 23–25. 172. Салуквадзе, Т.С. Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов и качество жизни женщин : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Салуквадзе Теона Сосоевна. – СПб., 2007. – 26 с. 173. Самойлова, Т.Е. Миома матки. Обоснование неоперативного лечения (обзор литературы) / Т.Е. Самойлова // Проблемы репродукции. – 2003. – Т. 9, № 4. – С. 32–36. 174. Сафронов, А.А. Некоторые аспекты исследования медико-социальной характеристики и качества жизни больных мочекаменной болезнью / А.А. Сафро- 153 нов // Общ. здоровье и профилактика заболеваний. – 2008. – № 1. – С. 46–49. 175. Сборник Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения». – М., 2008. 176. Сборник Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Заболеваемость населения России в 2007 году». – М., 2008 г. 177. Семенов, В.Ю. Качество медицинской помощи : учебное пособие / В.Ю. Семенов. – М. : ММА им. И.М. Сеченова, 2005. – 76 с. 178. Сидорова, И.С. Миома матки: возможности лечения и профилактики / И.С. Сидорова // Рос. мед. журн. – 2002. – №7. – С. 336–339. 179. Системный мониторинг состояния больных ревматоидным артритом на фоне терапии Ремикейдом: клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни / А.А. Новик, Т.В. Мезенова, Т.И. Ионова [и др.] // Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. – 2008. – № 11–12. –С. 61–69. 180. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине / А.Б. Смулевич // Мед. информ. агентство – М., 2001. – 253 с. 181. Совершенствование медицинской помощи пациенткам с экстренной гинекологической патологией в условиях многопрофильного стационара: Информационное письмо / С.М. Абрамян, В.И. Орел, С.Н. Гайдуков, С.М. Аксем [и др.]. – СПб., 2006. – 24 с. 182. Совершенствование хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях / Е.Ф. Кира, Е.В. Гамирова, Н.Н. Лебедев, Л.А. Осин // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : материалы X Рос. науч.-практ. конф. – Кемерово : Медицина и Просвещение, 2006. – С. 138–139. 183. Современные взгляды на некоторые актуальные вопросы лапароскопической хирургии в гинекологии / Г.М. Савельев [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. – 2005. – Т. LIV, спец. выпуск. – С.16–18. 184. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин, Е.К. Какорина. – М. : 154 Медицина ; Шико, 2007. – 360 с. 185. Сосновский, И.Б. Рак предстательной железы и качество жизни / И.Б. Сосновский // Общ. здоровье и здравоохр. – 2009. – №1. – С. 109–111. 186. Сравнительная характеристика альтернативных методов лечения лейомиомы матки / В.А. Гурьев [и др.] // Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2003. – С. 65–67. 187. Стандарты медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях / Сост. : К.А. Кудрин, М.А. Куксова / под общ. ред. В.И. Стародубова. – М. : МЦФЭР, 2007. –304 с. 188. Стародубов, В.И. Финансирование медицинской помощи населению Российской федерации, ориентированное на результат / В.И. Стародубов, В.О. Флек / под общ. ред. д-ра мед. наук, акад. РАМН В.И. Стародубова. – М. : МЦФЭР, 2007. – 400 с. 189. Стародубов, В.И. Обоснование необходимости повышения структурной эффективности отрасли здравоохранения / В.И. Стародубов, Р.А. Хальфин // Менеджер здравоохранения. – 2004. – № 6. – С. 4–9. 190. Стародубов, В.И. Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство / под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина. – М. : ГОЭТАРМедиа, 2013. – 624с. 191. Степанов, В.В. Организация работы лечебно-профилактического учреждения / В.В. Степанов ; под общ. ред. д-ра мед. наук, акад. РАМН В.И. Стародубова. – М. : МЦФЭР, 2006. – 464 с. 192. Степановичус, Е.Н. Особенности психоэмоционального состояния больных после гистероэктомии в зависимости от хирургического доступа / Е.Н. Степановичус // Вестник РГМУ. – 2006. – №2. – С. 49. 193. Стрижаков, А.Н. Качество жизни больных с наружным генитальным эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли при применении гормональной терапии: проблемы и перспективы изучения / А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова // Вестн. Рос. Ассоц. акушеров-гинекологов. – 2000. – 155 № 1. – С. 87–90. 194. Тактика ведения и современные методы выхаживания новорожденных перинатального риска в условиях городского родильного дома / О.В. Шарапова, Л.П. Пономарева, Н.С. Шуртакова, Е.В. Обельчак // Главврач. – 2014. − № 1. – С. 30–35. 195. Татарова Н.А. Роль амбулаторно-поликлинического звена в улучшении репродуктивного здоровья семейных пар / Н.А. Татарова // Амбулаторнополиклиническая помощь – в эпицентре женского здоровья : материалы Юбилейного всерос. конгресса с междунар. участием. – М., 2014. – С. 286–288. 196. Тихомиров, А.Л. Алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки / А.Л. Тихомиров // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – М. : МИК, 2002. – Ч. 2. – С. 396–97. 197. Тихомиров, А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.Г. Лубнин. – М. : Медицинское информационное агентство, 2006. – 176 с. 198. Тотчиев, Г.Ф. Оптимизация выбора хирургического компонента в лечении гнойных тубоовариальных образований : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Тотчиев Георгий Феликсович. – М.,2001. – 23 с. 199. Уварова, Е.В. Качество жизни при дисгенезии гонад / Е.В. Уварова // Заместительная гормональная терапия – гармоничная : сб. статей – М., 2000. – С. 63–69. 200. Улучшение качества оказания медицинской помощи женщинам при хирургическом лечении миомы матки / А.Н. Додонов, В.Б. Трубин, Т.Е. Трубина [и др.] // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. –С. 35–36. 201. Урологическая гинекология : практическое руководство для врачей / под ред. проф. Ю.В. Цвелёва и проф. С.Б. Петрова. – СПб. : Фолиант, 2006. – 272 с. 202. Усольцева, Е.Н. Качество жизни больных постменопаузальным остеопорозом в процессе лечения / Е.Н. Усольцева, Е.В. Брюхина // Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. – 2008. – № 11–12. – С. 156. 203. Файзуллин, Р.И. Анализ восстановления нейровегетативных отклонений в зависимости от вида хирургического пособия при миоме матки / Р.И. Фай- 156 зуллин // Материалы II Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 18–22 сентября 2000 г.). – М., 2000. – С. 316–317. 204. Файзуллин, Р.И. Состояние умственной и физической работоспособности после надвлагалищной ампутации матки / Р.И. Файзуллин, С.К. Володин // Материалы II Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 18–22 сентября 2000 г.). – М., 2000. – С. 318–319. 205. Филатов, В.Б. Политика здравоохранения: вопросы теории и практики: монография / В.Б. Филатов / под науч. ред. акад. РАМН О.П. Щепина. – М. : ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2007. – 276 с. 206. Фокин, И.В. Оптимизация медицинской помощи больным мигренью на основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.33 / Фокин Иван Владимирович. – М., 2008. – 49 с. 207. Фролова, О.Г. Организация первичной акушерско-гинекологической помощи в условиях реформирования здравоохранения / О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, И.Н. Рябинкина // Акуш. и гин. – 2007. – № 3. – С. 59–60. 208. Фролова, О.Г. Основные показатели деятельности акушерско- гинекологической службы и репродуктивного здоровья / О.Г. Фролова, З.З. Токова // Акуш. и гин. – 2005. – № 1. – С. 3-6. 209. Фролова, О.Т. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях / О.Т. Фролова, Е.И. Николаева // Акуш. и гин. – 2004. – № 1. – С. 48-49. 210. Характеристика соматизированных расстройств пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в позднем репродуктивном возрасте РИНЦ / В.С. Антоненко, С.Н. Гайдуков, В.А. Резник [и др.] // Педиатр. – 2011. – Т. 2, № 4. – С. 34–37. 211. Хальфин, Р.А. Статистический учет и отчетность учреждений здравоохранения / Р.А. Хальфин, Е.П. Какорина, Л.А. Михайлова / под общ. ред. д-ра мед. наук, акад. РАМН В.И. Стародубова. – М. : МЦФЭР, 2005. – 368 с. 212. Хименес, С.И. Комбинированное хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов у больных с сочетанной гинекологиче- 157 ской патологией / С.И. Хименес, А.И. Ищенко, И.Д. Хохлова // Акуш. и гин. – 2008. – № 2. – С. 58–62. 213. Хирургическое лечение простых и осложненных форм пролапса гениталий / А.Н. Григорова, Н.В. Мингалёва, О.В. Тарабанова, Т.В. Галдина // Диагностические аспекты в вопросах перинатологии : материалы науч.-практ. конф. – М., 2004. –С. 238–241. 214. Чадова, Е.А. Оценка удовлетворенности населения медицинским обслуживанием в г. Екатеринбурге / Е.А. Чадова / Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе : сб. науч. работ. – Екатеринбург : Изд-во УрО РАН, 2008. – С. 162–167. 215. Чижова, Г.В. Качество жизни женщин с индуцированной и физиологической менопаузой / Г.В. Чижова, Т.Ф. Алтухова // Дальневост. мед. журн. – 2001. – № 3 – С. 26–29. 216. Шалаев, О.Н. Генитальный пролапс / О.Н. Шалаев // Журн. практического врача акушера гинеколога. – Волгоград, 2008. – № 1–2 (15). – С. 19–30. 217. Шамшурина, Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении : нормативные документы с комментариями / Н.Г. Шамшурина. – М. : МЦФЭР, 2005. – 320 с. 218. Шапкайц, В.А. Обоснования методологических подходов к оценке здоровья детей в перинатальном периоде женщин / В.И. Шапкайц // Вопр. современной педиатрии. – 2006. – С. 655–656. 219. Шевченко, Ю.Л. Исследование качества жизни в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, А.А. Новик, Т.И. Ионова // Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. – 2008. – № 11–12. – С. 7–14. 220. Щепин, О.П., Эффективность использования стационарозамещающих технологий в системе здравоохранения / О.П. Щепин, Е.П. Какорина, В.О. Флек / под общ. ред. д-ра мед. наук, акад. РАМН В.И. Стародубова. – М. : МЦФЭР, 2006. – 416 с. 221. Щепин, О.П. Организация и экономика предпринимательской деятельности в здравоохранении / О.П. Щепин, Л.А. Габуева / под общ. ред. д-ра мед. 158 наук, акад. РАМН В.И. Стародубова. – М. : МЦФЭР, 2006. – 432 с. 222. Эндохирургическая коррекция пролапса гениталий у больных пожилого и старческого возраста (оценка интраоперационного риска) / И.Б. Манухин, Ф.В. Даянов, Г.М. Бурдули [и др.] // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней : материалы междунар. конгресса. – М., 2000. – С. 636–637. 223. Ящук, А.Г. Новые подходы к выбору метода хирургического лечения десценции тазового дна / А.Г. Ящук, Н.Г. Кульмухаметова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологи : материалы десятой Рос. науч.-практ. конф. – Кемерово : Медицина и Просвещение, 2006. – С. 207–209. 224. Ящук, А.Г. Хирургическая коррекция цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле с использованием биогенного материала / А.Г. Ящук // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 45–47. 225. Abdominal sacral suspensions: analysis of complications using permanent mesh / G. Bensinger, L. Lind, M. Lesser, M. Guess, H. Winkler // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – № 193(6). – P. 2094–2098. 226. Abrams, P. Understanding stress urinary incontinence / P. Abrams, W. Artibani. – Lier, 2004. – P. 37-40. 227. Barber, M.D. Psychometric evaluation of 2 comprehensive conditionspecific quality of life instruments for women with pelvic floor disorders / M.D. Barber, M.N. Kuchibhatla, C.F. Pieper, R.C. Bump // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 185, №6. – P. 1388–1395. 228. Barber, M.D. Questionnaries for women with pelvic floor disorders / M.D. Barber // Int. Urogynecol Pelvik Floor Dysfunct. – 2007. – № 15. – P. 461–465. 229. Barber, M.D. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI_20b and PFIQ-7) / M.D. Barber, R.C. Walters // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 193. – P. 103–113. 230. Barrington, J.W. Posthysterectomy vault prolapse / J.W. Barrington, G. Edvards // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor Dysfunc. – 2000. – Vol. 11 – P. 241–245. 231. Bowel, bladder and sexual function in women undergoing laparoscopic posterior compartment repair in the presence of apical or anterior compartment dysfunction 159 / M.J. Thornton, A. Lam, D. King, N. Aust // J. Obstet. Gynaecol. – 2005. – №45(3). – P. 195–200. 232. Bowling, A. Measuring health: a review of Quality of life measurements scales / A. Bowling // Obstet. Gynecol. – 2005. – № 106. –P. 315–320. 233. Cella, D. Quality of life during and aUQv cancer treatment / D. Cella, E. Cberin // Comprehensive therapy. – 1998. – № 14(5). – P. 69–75. 234. Clinical outcomes following percutaneous magnetic resonance image guided laser ablation of symptomatic uterine fibroids / J.T. Hindley, P.A. Law, M. Hickey [et al.] // Hum. Reprod. – 2002, Oct. – № 17(10). – P. 2737–2741. 235. Cobellis, L. Comparison of intramural myomectomy scar after laparotomy or laparoscopy / L. Cobellis, E. Pecori, G. Cobellis // Lnt. J. Gynaecol. Obstet. – 2004. – № 84(1). – P. 87-93. 236. Cost-effectiveness of uterine artery embolization and hysterectomy for uterine fibroids / M.T. Beinfeld, J.L. Bosch, K.B. Isaacson, G.S. Gaselle // Radiology. – 2004, Jan. – № 230 (1). – P. 201–213. 237. Effect of different surgical approaches on quality of life and costconsequence / J.I. Leng, J. H. Lang, H. J. Li [et al.] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. – 2004, may. – № 39(5). – P. 315–318. 238. Familial tranmission of genitovaginal prolapsed / G.S. Jack, G. Nikolova, E. Vilain, S. Raz, L.V. Rodriguez // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor Dysfunct. – 2005. – № 20. – P. 1–4. 239. Fedorkow, D.M. Prevalence of urinary incontinence, pelvic organ prolapse and anal incontinence in women / D.M. Fedorkow / Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery. – 2003. – № 11. – P. 24. 240. Gollan, J.L. Wilson disease in 1998: genetic, diagnostic and therapeutic aspects / J.L. Gollan, J.G. Gollan // J. Hepatol. – 1998. – Vol. 28. – P. 28–36. 241. Gonadotropin-releasing hormone agonist with or without raloxifene: effects on cognition, mood, and quality of life / S. Palomba, A. Orio Falobo, A. Amati, F. Zullo // Fertil. Steril. – 2004, Aug. – № 82(2). – P. 480–482. 242. Hidlebaugh, D.A. Cost and quality-of-life issues associated with different 160 surgical therapies for the treatment of abnormal uterine bleeding / D.A. Hidlebaugh // Obstet. Gynecol. Clin. NORTH Am. – 2000, Jun. – № 27(2). – P. 451–465. 243. Hurskainen, R. Levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual bleeding / R. Hurskainen, J. Paavonen // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2004, Dec. –№ 16(6). –P. 487–490. 244. Initial therapy in 33 neurologically affected patients and follow-up with zinc therapy / G.J. Brewer, V.D. Johnson, R.D. Dick [et al.] // Arch. Neurol. – 1996. – Vol. 53. – P. 1017–1025. 245. Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence Society, Society of Gynecologic Surgeons, and American Urogynecologic Society pelvic organ prolapse classification system / A.F. Hall, J.P. Theofrastous, G.W. Cundiff [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 175. – P. 1467–1470. 246. Jacobsen, P.B. Assessing quality of life in research and clinical practice / P.B. Jacobsen, K. Davis, D. Cella // Oncology (Huntingt). – 2002. – № 16. – P. 133–139. 247. Kohli, N. An overview of the clinical manifestations, diagnosis, and classification of pelvic organ prolapsed / N. Kohli, D.P. Goldstein. – UpToDate, 2007. – P. 56– 67. 248. Labrie, J. Health-related quality of life. The effect of pelvic floor muscle training and midurethral sling surgery: a systematic review /J/ Labrie, K. Fischer, C.H. Vaart // Int. Urogynecol. J. – 2012. – Vol. 22. – P. 67–69. 249. Laparoscopic radiofrequency thermal ablation : a new approach to symptomatic uterine myomas / V. Bergamini, F. Ghezzi, A. Cromi et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005 Mar. – Vol. 192(3). – P. 768–773. 250. Levenson, D. Uterine fibroid embolization fares well against hysterectomy, study says / D. Levenson // Rep. med. Guidel. Outcomes. RES. – 2002, Apr. 19. – Vol. 13(8). – P. 1–2, 5. 251. Lyons, T.L. Laparoscopic supracervical hysterectomy for the large uterus / T.L. Lyons, A.J. Adolph, W.K. Winer // J. Am. Assoc. Gynaecol. Laparosc. – 2004, May. – Vol. 11(2). –P. 170–174. 252. Mant, J. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford 161 Family Planning Association Study / J. Mant, R. Painter, M. Vessey // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – № 104. – P. 579–585. 253. Mouritsen, L. Classification and evaluation of prolapse / L. Mouritsen // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2005. – № 23. – P.45-47. 254. MRI guidance of focused ultrasound therapy of uterine fibroids: early result / J. Hindley, W.M. Gedroyc, L. Regan [et al.] // AJR Am. J. Roentgenol. – 2004, Dec. – Vol. 183(6). – P. 1713–1719. 255. Outcome of uterine embolization and hysterectomy for leiomyomas: results of a multicenter study / J.B. Spies, J.M. Cooper, R. Worthington-Kirsch [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004, Jul. – Vol. 191(1). – P. 22–31. 256. Patient satisfaction and disease specific quality of life after uterine artery embolization / W.J. Smith, E. Upton, E. Shuster [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004, Jun. – Vol. 190 (6). – P. 1697–1703. 257. Petros, P.P. Pelvic floor rehabilitation in the female according to the integral theory of female urinary incontinence. First report / P.P. Petros, P.M. Skilling // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2001. – № 94. – P. 264–269. 258. Polyvinyl alcohol particles and tris-acryl gelatin microspheres for uterine artery embolization for leiomyomas: results of a randomized comparative study / J.B. Spies, S. Allison, P. Flick [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2004, Aug. – Vol. 15(8). – P. 793–800. 259. P-QOL: a validated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse / G.A. Digesu, V. Khullar, L. Cardozo, D. Robinson, S. Salvatore // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor Dysfunct. – 2005. – №16(3). – P. 176–181. 260. Predicting treatment choice for patients with pelvic organ prolapsed / M. Heit, C. Rosenquist, P. Culligan [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2003. – № 101. – P. 1279–1284. 261. Prenatal diagnosis of Wilson’s disease by analysis of DNA polimorfism / P. Cossu, M. Pirastu, A. Nucaro [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1992. – N2. – P. 327–357. 262. Prospective data collection of a new procedure by a speciality society: the FIBROID registry / E.R. Myers, S. Goodwin, W. Landow [et al.] // Obstet. Gynecol. – 162 2005, Jul. – № 106(1). – P. 44–51. 263. Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery / M. Fitzpatrick, M. Behan, P.R. O'Connell, C. O'Herlihy // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 2003. – № 110. – P. 424-429. 264. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse / I. Chiaffarino, L. Chatenoud, M. Dindelli [et al.] // Eur. J. Obst. Gynec. Reprod. Biol. – 1999. – № 82. – P. 63–67. 265. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse / J.L. Demons, V.C. Aguilar, T.A. Tillinghast [et al.] // Am. J. Obstet. Gynaecol. – 2004. – № 190. – P. 345–350. 266. Risk of uterine perforation during hysteroscopic surgeru / A. Agostini, L. Gravello, F. Bretelle [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 2002 Aug. – Vol. 9(3). P. 264–267. 267. Rosenbaum, S.P. Endometrical hydrothermablation: a comparison of shortterm clinical effectiveness in patients with normal endometrial cavities and those with intracavitary pathology / S.P. Rosenbaum, M. Fried, M.G. Munro // J. Minim. Invasive. Gynaecol. – 2005, Mar-Apr. – № 12(2). – P. 144–149. 268. Salerno, S. Percutaneous treatment of uterine fibroleiomyomas: analysis of complications and quality of life eafter emobilization / S. Salerno, A.M. Belli // Radiol. Med. – Torino. – 2001, May. – № 101(5). – P. 360–364. 269. Schimpf, M. Evolution of the female pelvis and relationships to pelvic organ prolapse / M. Schimpf, P. Tulikangas // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor Dysfunct. – 2005. – № 16(4). – P. 315–320. 270. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapsed / M.D. Barber, A.G. Visco, J.F. Wyman [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2002. – № 99. – P. 281–0289. 271. Sexual Functioning after compared with supracervicel hysterectomy: a randomized trial / M. Kupermann, R.J. Summitt, R.E. Varner [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2005, Jun. –№ 105(6). – P. 1309–1318. 272. Silva, W.A. Scientific basis for use of grafts during vaginal reconstructive 163 procedures / W.A. Silva, M.M. Karram // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2005. – № 17(5). – P. 519–529. 273. Site-Specific Rectocele Repair Compared With Standard Posterior Colporrhaphy / Y. Abramov, S. Gnadhi, R.P. Goldberg [et al.] // Obstet. Gynecol. Surv. – 2005. – № 60(5). – P. 297–298. 274. SOGC clinical guidelines. Hysterectomy / G. Lefebvre, C. Allaire, J. Jeffrey, [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2002, Jan. – № 24(1). – P. 37–61. 275. The management of uterine leiomyomas / G. Lefebvre, G. Vilos, C. Allaire [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2003, May. – № 25 (5). – P. 396–418. 276. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids / G. Pron, J. Bennett, A. Common [et al.] // Fertil. Steril. – 2003, Jan. – № 79(1). – P. 120–127. 277. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction / R.C. Bump, A. Mattiasson, K. Bo [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1996. – № 175(1). – P. 10–17. 278. The UFS-QOL, a new disease-specific symptom and health-related quality of life questionnaire for leiomyomata / J.B. Spies, K. Coyne, N. Guaou [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2002, Feb. – № 99(2). – P. 290–300. 279. The WHOQOL Group. The World organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organisation // Soc. Sci. Med. – 1995. – № 41. – P. 1403–1409. 280. Uterine fibroid embolization with spheric micro-particles using flow guiding: safety, technical success and clinical results / G.M. Richter, B. Radeleff, S. Rimbach, G.W. Kauffmann // Rofo. – 2004, Nov. – № 176(11). – P. 1648–1657. 281. Vaginal mesh erosion after abdominal sacral colpopexy / A.G. Visco, A.C. Weidner, M.D. Barber [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – № 184. – P. 297–302. 282. Ware, J.E. The status of health assessment 1994 / J.E. Ware // Public Health. – 1995. – Vol. 16. – P. 327–354. 283. Weber, A.M. Pelvic Organ Prolapse / A.M. Weber, H.E. Richter // Obstet. 164 Gynecol. – 2005. – № 106(3). – P. 615–634. 284. Women’s decision-making determinants in choosing uterine artery embolization for symptomatic fibroids / N.S. Nevadunsky, G.A. Bachmann, J. Nosher, T. Yu // J. Reprod. Med. – 2001, Oct. – № 46(10). – P. 870–874. 165 ПРИЛОЖЕНИЯ 166 Приложение 1 ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Ф.И.О.__________________________ № истории болезни____________ I. Социально-гигиенические функционирование 1. Возрастная группа: до 30 лет (1), 30-39 лет (2), 40-49 лет (3), 50лет и старше (4). 2. Образование: высшее (1), среднее специальное (2), среднее (3), начальное (4). 3. Тип семьи в настоящее время: одинокая, замужем не была (1), одинокая, в разводе (2), брачная пара без детей (3), брачная пара с ребенком из членов семьи (4), мать с ребенком (5), другое (6). 4. Вид трудовой деятельности: не работающая (домохозяйка) (1), работник сферы обслуживания и торговли (2), работник сферы образования (3), служащая системы управления и экономики (4), работница с физическим трудом (5), работник по обслуживанию станков и механизмов (6), слесарно-сборочные работы (7), работник сборки и обслуживания измерительной, компьютерной техники и аппаратуры (8), учащаяся (9), другое (10). 5. Имеется ли воздействие вредных факторов трудовой деятельности: не имею (1), да имеется повышенная запыленность и загазованность (2), повышенная или пониженная температура воздуха и сквозняки (3), высокий уровень шума (4), вибрация (6), химически вредные вещества (6), радиационное и ионизирующее излучение (7), воздействие электромагнитных волн (8), вынужденное положение тела (9), работа на открытом воздухе (10), другие факторы (11). 6. Дайте комплексную оценку удовлетворенности условиями и тяжестью своей профессиональной деятельности по 5-балльной шкале: 5, 4, 3, 2, 1. 7. Считаете ли вы, что Ваша профессиональная деятельность соответствует Вашему здоровью: соответствует вполне (1), затрудняюсь ответить (2), не соответствует (3). 8. Жилищные условия семьи: отдельная квартира (1), комната в коммунальной квартире (2), место в общежитии (3). 167 9. Дайте оценку Ваших жилищных условий по 5-балльной шкале: 5, 4, 3, 2, 1. 10. Как Вы считаете, каких продуктов питания в Вашем рационе недостаточно: мучные (1), крупы (2), мясные (3), молочные (4), птица (5), овощи (6), фрукты (7), рыба (8). 11. Дайте комплексную оценку удовлетворенности качеством Вашего питания по 5-балльной шкале: 5, 4, 3, 2, 1. II. Социально-экономическое благополучие семьи. 12. Как Вы оцениваете уровень социально-экономического благополучия своей семьи: вполне достаточное для полного удовлетворения всех потребностей (1), достаточное только для обеспечения основных потребностей членов семьи (2), достаточное только для обеспечения нормального питания и потребностей первой необходимости (3), недостаточное материально-экономическое состояние для жизнеобеспечения семьи (4), крайне недостаточное даже для поддержки здоровья (5). 13. Доступны ли для Вас лекарства и медицинские препараты, необходимые для лечения имеющихся у Вас заболеваний: да, доступны, покупаю все, что необходимо для здоровья и что рекомендуют врачи (1), доступны частично (2), не доступны (3). 14. Как изменилось материально- экономическое состояние Вашей семьи при необходимости получения медицинских услуг за время вашей болезни: не изменилось (1), ухудшилось не значительно (2), ухудшилось и повлияло на расходы по удовлетворению основных потребностей членов семьи (3). 15. Оцените по 5-балльной шкале удовлетворенность социально- экономическим благополучием Вашей семьи: 5, 4, 3, 2, 1. III. Физическое функционирование. 16. Если Вы работаете, как воздействует Ваша профессиональная деятельность на Ваше здоровье: не влияет (1), вызывает общее утомление к концу рабочего дня (2), вызывает сильное утомление верхних или нижних конечностей (3 ухудшает общее состояние здоровья (4). 168 17. В какой степени ваше заболевание повлияла на Вашу профессиональную деятельность: не повлияла (1), сменила на деятельность с меньшей физической и умственной нагрузкой (2), сменила профессию и место работы (3), прекратила трудовую деятельность (4), выполняю временную работу (5). 18. В какой степени появились ограничения в Вашей повседневной деятельности из-за болезни: нет ограничений (1), появилась необходимость уменьшить физические нагрузки (2), необходимы более частые перерывы для отдыха (3), не выполняю работу, связанную с физической нагрузкой в процессе хозяйственнобытовой деятельности в семье (4). IV. Социально-бытовая адаптация и самостоятельность. 19. В какой степени Ваша болезнь повлияла на возможность привычного выполнения хозяйственно-бытовой деятельности дома и по уходу за членами семьи: никак не повлияло (1), незначительно уменьшили некоторые виды деятельности и объемы работы (2), значительно уменьшила физические виды деятельности (3). 20. Какова степень физической и психологической поддержки, которую Вы получаете от членов своей семьи: получаю полную поддержку и понимание (1), получаю физическую помощь, но психологические взаимоотношения ухудшились (2), значительно снизилась физическая и психологическая поддержка (3). V. Общественно-социальная активность, удовлетворенность жизнью и жизнеспособность 21. В каком объеме Вы можете в настоящее время осуществлять свою деятельность по восстановлению физических сил и укреплению здоровья в течение дня: провожу свой трудовой день как обычно (1), делаю специальные физические упражнения (2), соблюдаю специальную диету (3), провожу специальные лечебно-оздоровительные процедуры дома (4), хожу на специальные виды лечения в медицинские учреждения (5). 22. Отмечаете ли Вы трудности в решении медицинских проблем, связанных со своим здоровьем: не имеется трудностей (1), имеются трудности, связанные с семейными проблемами (2), имеются трудности, связанные с доступностью меди- 169 цинских услуг (3), отмечаются трудности, связанные со своевременностью и качеством медицинской помощи (4), имеются трудности, связанные с большими финансовыми затратами на поддержание здоровья (5). 23. Изменились ли, во время вашей болезни, Ваши взаимоотношения с окружающими людьми по месту работы и с членами семьи: окружающие и члены семьи стали более заботливыми и отзывчивыми (1), только некоторые члены семьи помогают при проявлении заболевания (2), значительно возросли трудности в общении с членами семьи (3). 24. Имеется ли у Вас чувство удовлетворенности, что Ваша жизнь протекает нормально, как у обычного городского жителя: да, чувство полного удовлетворения нормальной жизнью имеется (1), чувство удовлетворенности снизилось из-за сложного социально-экономического положения (2), чувство удовлетворенности стало хуже, когда появились проблемы со здоровьем (3), считаю, что жизнь сложилась хуже, чем у других (4). VI. Психо-эмоциональное благополучие. 25. Оцените психологическую устойчивость супружеских отношений в Вашей семье в настоящее время: семья полностью благополучна (1), не все хорошо, но в целом нормально (2), семейной жизнью не удовлетворена, но смирилась с надеждой на лучшее (3), не желаю сохранить семью (4). 26. Отмечалось ли у Вас изменение психологического состояния, проявление чувства отчаяния, тревоги, депрессии : не отмечалось никогда (1), редко проявлялось чувство тревоги, депрессии (2), психологическое состояние ухудшалось в последнее время(3). 27. Изменилось ли Ваше психологическое состояние после обнаружении болезни: появилось чувство радости и надежды (1), не изменилось (2), проявляется иногда чувство неуверенности, тревоги и беспокойства (3). 28. Изменился ли Ваш внешний вид после обнаружении болезни : не изменился, я продолжаю себе нравиться (1), меньше стала обращать внимание на свой внешний вид (2), перестала себе нравиться из-за внешнего вида (3). 170 29. Как Вы себя чувствуете, и каким является Ваше настроение в настоящее время: чувствую себя бодро (1), спокойно (2), сильно нервничаю (3), часто ощущаю усталость (4). 30. Отмечаете ли беспричинную раздражительность: нет (1),иногда (2),часто (3). 31. Отмечаете ли беспокойство, страхи, тревожность: нет (1), иногда (2), часто (3). 32. Отмечаете ли плаксивость, вспыльчивость: нет (1), иногда (2), часто (3). 33. Отметьте характеристику психологического состояния, соответствующую Вашему настроению в настоящее время: чувствую себя бодрой, спокойной и уверенной (1), часто сильно нервничаю (2), чувствую себя озабоченной проблемами (3), чувствую себя неуверенной как женщина(4). VII. Профилактическая активность и рекреационная деятельность. 34. Как повлияла болезнь и Ваше состояние на взаимодействие с окружающей природой и на возможности для активного отдыха: появилось желание и возможность больше отдыхать и выезжать на природу (1), не изменилось (2), стало значительно труднее физически выезжать или выходить к местам отдыха и развлечений (3), отсутствует психологическая настроенность и уверенность в полезности и эффективности при беременности (4). 35. Проходили ли Вы профилактический осмотр по месту жительства: нет, не проходила (1), проходила, но заболеваний выявлено не было (2), проходила, было выявлено заболевание (3), укажите диагноз___________________ 36. Как часто Вам приходится обращаться за медицинской помощью, связанной с этой болезнью: практически не обращалась (1), обращалась только за консультацией и при выполнении назначений (2), обращалась к врачам с беспокойством при проявлении симптомов и болезненных проявлений (3). 37. Укажите, почему не все указания врача по лечению своего заболевания Вы выполняете: недостаточно денег в бюджете семьи (1), нехватка времени (2), не верила в эффективность назначений (3), не доверяю врачам (4). 171 38. Что Вы делаете для лечения и предупреждения обострения заболеваний: строго соблюдаю рекомендованный врачом режим приема пищи и лекарств (1), отказалась от вредных привычек (2), сменила место работы (3), использую самые дорогие лекарства (4), стала строго соблюдать требования здорового образа жизни (5). 39. Удовлетворяет ли Вас качество медицинского обслуживания в поликлинике и в женской консультации по месту жительства: удовлетворяет все полностью (1), удовлетворяет все, но частично (2), не удовлетворяет полнота обследования (3), не удовлетворяет регулярность наблюдения и диагностики (4), не удовлетворяет качество лечения (5), совсем не удовлетворяет (6). 40. Отметьте уровень удовлетворенности доступностью и возможностью получения консультативно-диагностической и медицинской помощи по месту жительства: полностью удовлетворен доступностью и качеством (1), удовлетворен частично (иногда) (2), удовлетворен только доступностью (3), не удовлетворен ни доступностью, ни качеством медицинской помощи (4). 41. Состоите ли Вы на учете у врача-гинеколога: не состояла, считала себя здоровой (1), состояла и все рекомендации выполняла (2), состояла, но рекомендации не выполняла (3). 42. К какому врачу- специалисту Вы считаете необходимым обратиться в настоящее время для обследования и лечения: терапевт (1), хирург (2), акушер-гинеколог (3), невропатолог (4), уролог (5), ухо, горло, нос (6), окулист (7), пульмонолог (8), кардиолог (9), дерматолог (10), гастроэнтеролог (11), эндокринолог (12), психиатр (13), ортопед-травматолог (14), нефролог (15), стоматолог (16), аллерголог (17), специалисты нетрадиционной медицины (18). 43. Употребляете ли Вы витаминные препараты и биологически активные добавки для профилактики заболеваний и укрепления здоровья: принимаю регулярно (1), принимаю 1-2 раза в году (2), не принимаю, так как не считаю полезным (3), не принимаю, так как считаю, что это дорого (4). 44. Отношение к курению: не курю и не курила (1), курила много, но давно бросила (2), курила много, но бросила недавно (3), курю часто и много (более 20 172 штук в день)(4), курю мало по желанию (5), не курю, но часто нахожусь с курящими (6). 45. Отношение к алкоголю: не употребляю – (1), употребляю иногда (1-2 раза в месяц) – (2), употребляю 1 раз в неделю – (3), употребляю ежедневно – (4). VIII. Симптомы, донозологические и патологические состояния. 46. Клинический диагноз при поступлении: киста яичника (справа, слева, двухсторонние) (1), апоплексия яичника (2), опущение стенок влагалище( I, II, III степень, цистоцелие, ректоцелие) (3), миома матки (4), миома матки + киста яичника (5), другое (6). 47. Характер госпитализации: экстренная(1), плановая(2). Выраженность болей. 48. Отмечаете ли Вы периодические тянущие боли внизу живота не связанные с менструацией или половым актом: нет (1), боли бывают перед менструацией (2), умеренная, заметный дискомфорт в течение большей части менструального цикла (3), сильная, в течение всего менструального цикла, купируется анальгетиками(4). 49. Отмечаете ли Вы усиление болей накануне и во время менструации: нет болей(1), иногда усиливаются (2) всегда усиливаются (3), не усиливаются (4). 50. Используете ли Вы анальгетики во время менструации: нет (1), редко (2), всегда (3). 51. Отмечаете ли Вы боли во время полового акта (диспареуния): нет (1), редко (2), слабая имеется (2), умеренная, но выносимая (3), сильная, препятствует половой жизни (4). 52. Отмечаете ли Вы боли при физической нагрузке: нет (1), иногда тупая ноющая боль в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области (2), сильная приступообразная боль внизу живота (3). 53. Сопровождаются ли болевой синдром вегетативными проявлениями: нет (1), иногда (2), очень часто (3). 54. Отмечаете ли Вы при возникновении болей иррадиацию: нет (1), в прямую кишку (2), в поясницу (3), в крестец (4), другая локализации иррадиации (5). 173 55. Отмечаете ли Вы появление болей в положении сидя: нет (1), иногда (2), часто (3). 56. Отмечаете ли Вы боль при дефекации, тенезмы связанные с менструальным циклом: нет (1), иногда (2), часто (3). 57. Длительность болевого синдрома: 1месяц (1), 2-3мес. (2), 3-6мес. (3), 6мес и более (4). Менструальный цикл. 58. Первые месячные: (год) 59. Месячные установились сразу: да (1), через несколько месяцев (2), через полгода (3), до сих пор не регулярные (4). 60. Характер выделений во время менструации: скудный (1), умеренные (2), обильные (3). 61. Менопауза, указать сколько лет:___ 62. Отмечаете ли Вы нарушения менструального цикла: нет (1), нерегулярные месячные (2), на межменстраульные кровотечения при сохраненном цикле (3), укорочения менструального цикла (4), на длительные месячные (10 дней и более) (5). 63. Длительность нарушения менструального цикла: 3-6 мес. (1), 6мес.-1год (2), более 1 года (3). 64. Соотношение болевого синдрома и нарушения менструального цикла: бессимптомное течение (1), превалирует нарушение менструального цикла (2), превалирует болевой синдром (3), выражены одинаково (4). Изменение диуреза. 65. Жалуетесь ли Вы на частое мочеиспускание (более 8 раз в день и более 2 ночью): нет (1), иногда (2), в последнее время очень часто (3). 66. Отмечаете ли Вы потери мочи при – кашле, чихании, прыжке, бегу по лестнице: нет (1), иногда (2), очень часто (3). 67. Заставляет ли Вас просыпаться сильный позыв к мочеиспусканию: нет(1), иногда (2), в последнее время очень часто (3). 174 68. Считаете ли Вы, что мочевой пузырь после мочеиспускания опорожнился не полностью: нет (1), иногда (2), часто (3). Гинекологические данные. 69. При бимануальном исследовании матки: нормальных размеров (1), увеличено до _________ нед. (2). 70. Форма матки: обычная (1), бугристая (2), деформирована (3). 71. Болезненность матки при смещении: болезненная (1), чувствительная (2), безболезненная (3). 72. Подвижность матки при бимануальном исследовании: подвижная (1), с ограниченной подвижностью (2). 73. Пальпация придатков: не пальпируются с обеих сторон (1), наличие опухолевидного образования справа (2), наличие опухолевидного образования слева (3), наличие с двух сторон (4). 74. Болезненность при пальпации в области придатков: нет (1), справа (2), слева (3), справа + слева (4). Гинекологический анамнез. 75. У Вас были операции на матке: нет (1), консервативная миомэктомия (2), кесарево сечение (2), ушивание перфоративного отверстие (3), надвлагалищная ампутация матки (4), 2 и более вмешательств (5). 76. Операции на придатках матки: нет (1), да (2). 77. Были ли у вас беременности: нет (1), да (2). 78. Была ли ранее патология беременности родов: нет (1), были аборты (2), были самопроизвольные выкидыши (3), были преждевременные роды (4), была внематочная беременность (5), была замершая беременность (6). 79. Было ли у Вас осложненное течение предыдущей беременности, закончившиеся родами: нет (1), токсикоз (2), кесарево сечение (3), наложение щипцов (4), кровотечение (5), разрывы шейки матки (6), разрывы влагалище (7), разрывы промежности (8), ручное обследование полости матки (9), послеродовые инфекции (10). 175 80. Имеются ли у Вас какие – либо хронические заболевания: ожирение (1, 2, 3 степени), сахарный диабет, фиброаденоматоз молочной железы, заболевания щитовидной железы, заболевания органов дыхания, заболевания почек и мочевыводящих путей, сердца и сосудов, частые простудные заболевания, отягощенный аллергологический анамнез (подчеркнуть) XI. Удовлетворенность качеством медицинской помощи. 81. Какое лечебно-профилактическое учреждение Вы обычно посещаете в связи с гинекологическими заболеваниями: женскую консультацию по месту жительства (1), диагностический или специализированные центры (2), частную клинику (3), знакомого врача (4), другое (5) 82. Чем определяется Ваш выбор лечебного учреждения: наличием высококвалифицированных специалистов (1), наличием современной диагностической и лечебной аппаратуры (2), наличием льгот, недорогой или бесплатной медицинской помощи (3), наличием знакомых медработников (4), внимательным отношением к больным (5), наличием комфорта, индивидуальных услуг (6), возможностью длительно наблюдаться у одного врача (7), возможностью быстро поставить диагноз (8). 83. Использовали ли Вы платные медицинские услуги для восстановления здоровья на данном этапе: да (1), нет (2). 84. Причины использования платных медицинских услуг: отсутствие специалиста в государственном учреждении (1), невозможность получения услуги из-за отсутствия ее в государственной системе (2), более высокое качество (3). 85. Причины недостаточного качества медицинской помощи в женской консультации: отсутствие заинтересованности медицинского персонала (1), финансовые трудности системы здравоохранения (2), отсутствие собственной заинтересованности пациента (3), невнимательность врачей (4), другое (5) 86. Работой каких подразделений Вы не удовлетворены: регистратуры (1), процедурного кабинета (2), кабинета психофизиопрофилактики (3), участкового акушера-гинеколога (4), средним медицинским персоналом (5). 176 87. Оцените медицинское наблюдение во время болезни по 5-балльной шкале: 5, 4, 3, 2, 1. 88. При обращении в женскую консультацию Вы получили медицинскую и психологическую помощь: в полном объеме и качественную (1), качественную, но не в полном объеме (2), не качественную и не в полном объеме (3). Шкала самооценки тревожности Ч. Спилберга - Ю.Л. Ханина 89. Как вы чувствуете себя в данный момент? 89.1. Я спокоен: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.2. Мне ничто не угрожает: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.3. Я нахожусь в напряжении: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.4. Я испытываю сожаление: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.5. Я чувствую себя свободно: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.6. Я расстроен: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.7. Меня волнуют неудачи: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.8. Я чувствую себя отдохнувшим: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89. 9. Я встревожен: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.10. Я уверен в себе: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.11. Я нервничаю: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 177 89.12. Я не нахожу себе места: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.13. Я взвинчен: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.14. Я не чувствую скованность: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.15. Я доволен: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.16. Я озабочен: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.17. Я слишком возбужден: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.18. Мне радостно: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 89.19. Мне приятно: Нет, это совсем не так (1), Пожалуй, так (2), Верно (3), Совершенно верно (4). 90. Как вы чувствуете себя обычно? 21. Я испытываю удовольствие: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 22. Я быстро устаю: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 23. Я легко могу заплакать: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 24. Я хотела бы стать счастливым: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 25. Я чувствую себя бодро: Почти никогда (1), Иногда (2),Часто (3),Почти всегда (4). 26. Я спокоен, хладнокровен и собран: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 27. Ожидаемые трудности очень тревожат: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 178 28. Я слишком переживаю из-за пустяков: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 29. Я вполне счастлива: Почти никогда (1),Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 30. Я все принимаю все слишком близко: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 31. Мне не хватает уверенности в себе: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 32. Я чувствую себя в безопасности: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 33. Я довольна: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 34.Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 35. Я уравновешенный человек: Почти никогда (1), Иногда (2), Часто (3), почти всегда (4). 91. Модифицированный менопаузальный индекс Купермана Симптомы степень выраженности, баллы 1 2 3 Нейро-вегетативные Повышение АД 140/90-150/90 Понижение АД 100/70 100/70 90/60 Головная боль редко часто постоянно вестибулопатии + 150/90-160/100 160/100 ++ приступы сердцебиения в покое 1-2 раза в нед. 2-3 раза в нед. +++ часто. Плохая переносимость высокой t+ ++ +++ Зябкость, ознобы ++ +++ Чувство онемения Дермографизм + после переноса тяж. белый В ночное время красный нестойки постоянно красный нестойки 179 Сухость кожи шелушение потливость кератоз + трещины ++ наклонность к отекам пастозность лица +++ Отеки конечностей к вечеру постоян- ные отеки аллергические реакции ринит крапивница отек Квинке Экзофтальм, блеск глаз + ++ +++ Повышенная возбудимость + ++ +++ сонливость нарушение сна утром трудно заснуть прилив жара за 24 часа 10 к вечеру постоянно прерыв. сон бессонница 10-20 20 Приступы удушья в неделю 1-2 раза в нед. 1-2 раза в нед. 1-2 раза в нед. Симпато-адреналовые кризы 1-2 раза в мес. 1-2 раза в месс. 1-2 раза в мес. Обменно-эндокринные Ожирение, степень 1 2 Изменение функции щитов. железы + Сахарный диабет Боли в мышцах, суставах + 3 ++ +++ ++ редкие +++ периодами постоянные Жажда + ++ +++ Атрофия гениталий + ++ +++ Психоэмоциональные снижение работоспособности, утомляемость + ++ +++ Рассеянность, ослабление памяти + ++ +++ Раздражительность, плаксивость + ++ Навязчивые мысли, действия мнительность +++ беспричинный страх мысли о са- моубийстве Преобладающее настроение неуравновешенность депрессия Нарушение полового влечения снижение снижение меланхолия отсутствие 180 Шкала М. Гамильтона 93. На данный момент присутствует ли у Вас тревожное состояние (озабоченность, ожидание наихудшего, раздражительность, тревожные опасения): Отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 94. На данный момент присутствует ли у Вас напряженность (ощущения напряжения, вздрагивание, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться): отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 95. В последнее время бывает ли у Вас чувство страха (темноты, незнакомцев, одиночества, транспорта): отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 96. Замечаете ли Вы в последнее время затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха, чувство разбитости и слабости при пробуждении: отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 97. Замечаете ли Вы в последнее время затрудненное концентрация внимания, ухудшение памяти: отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 98. Отмечаете ли Вы в последнее время депрессивное состояние (подавленность, суточное колебания настроения, утрата привычных интересов): отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 99. Отмечаете ли Вы в последнее время боли в мышцах, подергивание, судороги, скрипения зубами и.т.д.: отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 100. Отмечаете ли Вы в последнее время звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара и холода, ощущения слабости, покалывание: отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 181 101. Отмечаете ли Вы в последнее время тахикардия, сердцебиения, боль в груди, пульсация в сосудах: отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 102. Отмечаете ли Вы давление и сжатие в груди, удушье, частые вздохи: Отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 103. Отмечаете ли Вы в последнее время затрудненное глотание, метеоризм, боли в животе, изжога, тошнота, рвота: отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). 104. Отмечаете ли Вы в последнее время сухость во рту, покраснения или бледность кожи, потливость и т. д.: отсутствует (0), в слабой степени (1), в умеренной степени (2), в тяжелой степени (3), в очень тяжелой степени (4). Показатели общего здоровья 105. Как Вы оцениваете свое здоровье по частоте обращений за медицинской помощью: нет признаков заболевания (1), иногда (1-2 раза в год) болею острыми формами заболевания или имею небольшие травмы (2), часто (3 раза и более в году) болею острыми формами заболевания (3), имею хроническое заболевание, но редко (1-2 раза в год) обращаюсь за медицинской помощью к врачам (4), имею хроническое заболевание и часто (3 раза и более в год) обращаюсь к врачам (5). 106. Состояние Вашего здоровья на сегодняшний день (от середины квадрата проведите линию до той точки на шкале, которая соответствует Вашему состоянию здоровья на сегодняшний день). Наилучшее состояние здоровья, которое Вы можете себе представить, обозначено цифрой 100, а наихудшее состояние, которое Вы можете себе предоставить, обозначено цифрой 0; например: состояние здоровья 60% (см. рисунок): 182 Благодарим Вас за Ваше участие. Будьте здоровы, удачливы и счастливы! Наихуд шее состояние здоровья, ко торое cебепредставить 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0 107. 0Дата операции: _______________________ Наилуч шее состояние здоровья, которое можно себепредставить 108. Объем операции: (1) цистэктомия (справа, слева) (2) аднексэктомия (справа, слева) (3) консервативная миомэктомия (4) резекция яичника (справа, слева) (5) цистэктомия +резекция яичника (6) манчестерская операция (7) передняя и задняя кольпорафия (8) другой 109. Операционный доступ: (1) LS (2) чревосечение (3) влагалищный 110. Осложнения после операции: (1) нет (2) гематома (3) инфильтрат (4) расхождение швов (5) нагноение швов 111. Оцените собственно Ваше отношение к выполненной операции: (1) хорошо (2) плохо Обобщенные показатели качества жизни 112. Насколько Вы удовлетворены качеством своей жизни: полностью удовлетворен (1), иногда удовлетворен (2), часто неудовлетворен (3), совсем не удовлетворен (4). 183 113. Изменилось ли качество Вашей жизни за последний год: улучшилось (1), не изменилось (2), ухудшилось (3). 114. Какие характеристики качества жизни изменились у Вас за последний год: ничего не изменилось (1), изменились социально-гигиенические показатели (2), изменились физические характеристики (3), психоэмоциональные характеристики (4), финансово-экономические характеристики (5), изменилось общее состояние здоровья (6). 115. Имеется ли у Вас чувство удовлетворенности, что Ваша жизнь протекает нормально, как у обычного городского жителя: да, чувство полного удовлетворения нормальной жизнью имеется (1), чувство удовлетворенности снизилось из-за сложного социально-экономического положения (2), чувство удовлетворенности стало хуже, когда появилось заболевание (3), жизнь совсем не удалась по многим причинам (4). 116. Оцените свое качество жизни по 5-балльной шкале: 5-4-3-2-1. Благодарим Вас за Ваше участие. Будьте здоровы, удачливы и счастливы!
