форма заявки на поставку товара для субъектов малого бизнеса

В ГАУЗ «Брянская городская больница № 2»
ЗАЯВКА НА ПОСТАВКУ ТОВАРА
(наименование, место нахождения (для юридического лица), ИНН, КПП, фамилия, имя, отчество, место
жительства (для физического лица), номер контактного телефона, банковские реквизиты участника размещения заказа)
Предмет договора
Изучив запрос ценовых предложений, мы, нижеподписавшиеся, предлагаем осуществить
поставку изделий медицинского назначения
№
п/п
Наименование и характеристика
товара
Предложение участника
Ед. изм.
Кол-во
Предложение по цене договора: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подавая настоящую заявку, мы подтверждаем свое согласие исполнить условие
договора, указанное в извещении о проведении запроса ценовых предложений.
Предлагаемая цена включает в себя:
(указываются виды расходов, включенных в предлагаемую цену товаров (работ, услуг)
В соответствии с требованиями, установленными ч.1 статьи 4 Федерального
закона от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего
предпринимательства в Российской Федерации" декларируем, что:
1. Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных
образований, иностранных
юридических
лиц, иностранных граждан, общественных и
религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном
(складском)
капитале (паевом
фонде), указанных
юридических лиц, доля
участия,
принадлежащей одному или нескольким юридическим лицам, ________________%.
2. Численность работников субъекта малого предпринимательства за предшествующий
календарный год составила _____________________ человек.
3. Выручка от реализации товаров без учета налога на добавленную стоимость или балансовая
стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за
предшествующий календарный год составила _______________________тыс. руб.
(должность)
(подпись)
(расшифровка подписи)
МП