Современные подходы к медикаментозному лечению
advertisement
Медикаментозное лечение экстрасистолии: старая проблема – новое решение Профессор Боровков Н.Н. Нижегородская медицинская академия 2014 ? «Аритмология – одна из немногих областей кардиологии, в которой не удалось в полной мере реализовать принцип профилактики. Сегодня врач, назначая антиаритмические препараты, по сути дела пытается добиться только симптоматического эффекта… Соответственно врач испытывает неуверенность и задает себе вопрос: а стоит ли вообще лечить аритмию, особенно нетяжелую и малосимптомную?» Редакционная статья журнала Клиническая фармакология и терапия, 2010,3. С. 5 – 10. «Новая стратегия лечения фибрилляции предсердий». Экстрасистола (ЭС) – преждевременное по отношению к основному ритму (обычно синусовому) возбуждение и сокращение сердца, обусловленное электрическим импульсом, возникающем вне синусового узла. В определении характера и частоты ЭС важнейшая роль принадлежит ЭКГ и холтеровскому мониторированию. А. Сохраняющиеся сложности при решении вопроса о медикаментозной терапии экстрасистолии 1. Далеко не всегда удается разобраться с этиологией экстрасистолии у конкретного больного, чтобы четко решить вопрос о назначении антиаритмиков. 2. Экстрасистолия встречается с высокой частотой в течение суток и у практически здоровых людей: наджелудочковая у 41 – 90%. Однако частота наджелудочковой более 30 в час значительно меньше 2 - 5% (О.В. Благова, А.В. Недоступ, 2007). Частота желудочковой у здоровых 40 – 75% ( Н.А. Новикова, В.А. Сулимов, 2007). В интернете выложена статистическая норма экстрасистол, согласно которой для здорового человека считается до 200 наджелудочковых и 200 желудочковых экстрасистол в сутки В. Сохраняющиеся сложности при решении вопроса о медикаментозной терапии экстрасистолии 3. Трудности суждения о прогностической значимости выявленной экстрасистолии в конкретном случае. При этом можно сослаться на приводимые в литературе цитаты: «Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы прогностически более серьезны, чем желудочковые… Клинические наблюдения показывают, что при предсердных экстрасистолах имеются значительные дегенеративные изменения в предсердиях» (Л.И. Фогельсон , К.Ю. Юлдашев (1981). С другой стороны: «Наджелудочковые экстрасистолы обычно протекают бессимптомно или малосимптомно… Самостоятельного клинического значения эти формы нарушения ритма сердца не имеют, за исключением тех случаев, где они могут служить фактором иницирования наджелудочковых тахикардий, трепетания и фибрилляции предсердий. Риск развития угрожающих жизни желудочковых аритмий, спровоцированных ЖЭ зависит от характера и тяжести основной патологии» (С.П.Голицын, М.С.Харлат,2010). С. Сохраняющиеся сложности при решении вопроса о медикаментозной терапии экстрасистолии 4. Возможность проаритмической активности примененных антиаритмиков с развитием аритмии, в том числе жизнеугрожающей (например torsades de points – в переводе с франц. «шнурок от пуантов», подразумевая двунаправленность аритмии). Может предшествовать фибрилляции желудочков Экстренно: В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии Патогенез экстрасистолии При наджелудочковой экстрасистолии источник импульса находится в предсердиях, во впадающих в них легочных и полых венах, АВ узле, общем стволе пучка Гиса (М.С. Кушаковский,2004; О.E. Olgin et al.,2005). В основе возникновения суправентрикулярной ЭС лежат три механизма: -Повторный вход волны возбуждения (re - entry) за счет замедления проведения импульса в миокардиальных волокнах с низким мембранным потенциалом -Тригерная активность за счет очагового изменения электрической активности кардиомицитов -Аномальный автоматизм (М.Е. Josephson, 1993) за счет снижения трансмембранного потенциала миокардиальных клеток и приобретения ими свойств «спонтанной» диастолической деполяризации При желудочковой ЭС источник импульса лежит в ножках или разветвлениях пучка Гиса, волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков. В основе импульса ЖЭ: -В большинстве случаев механизм re - entry -Тригерная активность, иницируемая ранними или поздними постдеполяризациями -Патологический автоматизм встречается реже В решении вопроса о назначении антиаритмиков важно уточнить наличие и характер патологии сердца, необходимость ее лечения. Отличительные особенности экстрасистолической аритмии при наличии органического заболевания сердца и при его отсутствии. Признак Экстрасистолия при отсутствии органического заболевания сердца Экстрасистолия при наличии органического заболевания сердца Возраст Чаще < 50 лет Чаще >50 лет Влияние физической нагрузки Экстрасистолии исчезают или урежаются Экстрасистолии возникают или учащаются Влияние положения тела Экстрасистолии часто возникают в положении лежа и исчезают в вертикальном положении Экстрасистолии часто исчезают в положении лежа Эффект атропина Положительный Отсутствует Признаки ваготонии Часто Отсутствуют ЧСС Чаще брадикардия Чаще тахикардия Характер экстрасистолии Чаще единичные Часто множественные, политопные Изменения сегмента ST и зубца Т в последующих комплексах Обычно отсутствуют Весьма распространены Другие изменения ЭКГ Обычно отсутствуют Часто Классификация суправентрикулярной экстрасистолии В течение многих лет в кардиологии широко используется классификация желудочковых экстрасистол Lown B. и Wolf M. (1971) у больных с инфарктом миокарда, предусматривающая по мере роста градаций увеличение риска внезапной смерти. В последствии она распространилась на хроническую ИБС и другую патологию. . M.Ryan (1975) предложил модифицированный вариант градации желудочковых аритмий у пациентов без ИМ Градация Количественная и (классы) морфологическая характеристика ЖЭС по B. Lown, M. Wolf (1971) 0 Отсутствие ЖЭС 1 Редкая, монотопная (до 30 в час) 2 3 4А 4Б 5 Частая, монотопная (более 30 в час) Политопные ЖЭС Парные ЖЭС Количественная и морфологическая характеристика ЖЭС по B.Lown, M.Wolf, в модификации M.Ryan (1975) Отсутствие ЖЭС Редкая, монотопная (до 30 в час) Частая, монотопная (более 30 в час) Политопные ЖЭС Мономорфные парные ЖЭС Желудочковая тахикардия (3 и Полиморфные парные ЖЭС более подряд ЖЭС) Ранние ЖЭС (R на T)(приходится Желудочковая тахикардия (3 и на начальные 4/5 зубца Т) более подряд ЖЭС)* Для оценки прогностической значимости ЖЭ имеют значение только основное заболевание и наличие органического поражения сердца, которые определяют риск ВСС. По этой причине большее практическое значение придают классификации желудочковых аритмий, предложенной J.T. Bigger (1984). Классификация антиаритмических препаратов (E.Vaughan Wiliams, 1984) Класс I IA IB IC Класс II Класс III Блокаторы натриевых каналов Дизопирамид, Новокаинамид, Хинидин Лидокаин, Мексилетин Пропафенон, Морицизин, Флекаинид, Этмозин, Аллапинин -адреноблокаторы: напр. Метопролол Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия: Амиодарон, Дофетилид, Ибутилид, Соталол, Нибентан Класс IV Блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем Некоторые особенности терапии экстрасистолии антиаритмиками IC класса Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг). Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200 мг/сут. Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим βадреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция. К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту. Аллапинин. Отечественный препарат Аллапинин, таблетки 25 мг (создан также в СССР) применяется в клинической практике с 1986 г. Назначают по 25–50 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Аллапинин довольно эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Основные побочные явления — головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора. Необходимость в отмене возникает примерно у 6% больных. Одной из особенностей аллапинина и теоретически его недостатком является наличие βадреностимулирующего действия. Некоторые особенности терапии экстрасистолии антиаритмиком III класса Амиодароном Амиодарон (Кордарон). Существует некоторая несогласованность в отношении тактики его применения при экстрасистолии. Ряд кардиологов назначают амиодарон в последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов (считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует длительного «периода насыщения»). Другая часть считает возможным подбор терапии, особенно при угрозе фибрилляции желудочков, начинать именно с амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. При этом полагают, что Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100–200 мг в день) относительно безопасен. При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600–1000 мг/сут в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут в сочетании с бетаадреноблокаторами. Установлено, что это снижает как аритмическую, так и общую смертность. Некоторые особенности терапии экстрасистолии антиаритмиком III класса Соталолом Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. При рефрактерных аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг/сут. β-адреноблокирующее действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг. На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать величину интервала Q–T, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал Q–T не должен превышать 0,5 с. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт» достигает 11%. Поэтому при удлинении интервала Q–T до 0,5 с необходимо уменьшить дозу соталола или отменить препарат. Некоторые особенности терапии экстрасистолии антиаритмиками II и IV классов Верапамил и β-адреноблокаторы малоэффективны большинстве желудочковых нарушений ритма. β-Адреноблокаторы не обладают прямым антиаритмическим эффектом при желудочковых аритмиях и не влияют на частоту ЖЭ. Однако за счет снижения симпатической стимуляции, антиишемического действия и предотвращения катехоламининдуцированной гипокалиемии они уменьшают риск развития фибрилляции желудочков. β-Адреноблокаторы используются для первичной и вторичной профилактики ВСС, они показаны всем больным с ИБС и ЖЭ (при отсутствии противопоказаний). при абсолютном Механизм действия антиаритмических препаратов (ААП) • ААП блокируют натриевые, кальциевые или калиевые ионные каналы. Это приводит к изменению электрофизиологических свойств интактного миокарда и фокусов аномальной эктопической активности. • Многие ААП действуют одновременно на трансмембранные ионные каналы разных типов. 1-фаза быстрой реполяризации 2- фаза медленной реполяризации 0-фаза реверсии потенциала мембраны 3-фаза конечной быстрой реполяризации 4- фаза диастолы Пропанорм. Антиаритмический механизм Блок натриевых каналов Сущность антиаритмических препаратов I и III классов - изменение формы сердечного потенциала действия за счет отклонения состояния ионных каналов мембраны сердечных клеток и потока ионов через них Пропанорм Для достижения антиаритмического эффекта важно обеспечение адекватной концентрации препарата в течение суток ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕДЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЭКСТРАСИСТОЛИИ ПРОПАФЕНОНОМ Брадикардия, AV диссоциация, стенокардия, ухудшение течения сердечной недостаточности, SA блокада, AV блокада, нарушения внутрижелудочковой проводимости. Головная боль, головокружение, редко — нечеткость зрения. Изменение вкуса, сухость во рту, горечь во рту, тошнота, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, запор или диарея, редко — нарушение функции печени. !!! Углубление аритмии антиаритмиками или их побочное действие Обычно лечение суправентрикулярной ЭС проводят в следующем порядке: Лечение пациентов с желудочковой экстрасистолией К хирургу аритмологу К кардиологу - аритмологу Лечение желудочковой экстрасистолии назначение антиаритмиков грандаксина Эффективность и безопасность применения препаратов калия и магния или т.н. "метаболических" препаратов окончательно не установлены. ЭС Спасибо за внимание! Показания к РЧА при желудочковой экстрасистолии: - если экстрасистолия не поддается медикаментозному лечению, - если является «злокачественной» по классификации Bigger, - при непереносимости препаратов, - при нежелании пациентом продолжать длительную антиаритмическую терапию. Непосредственно перед процедурой при помощи диагностического катетера проводится диагностика зоны аритмии путем ЭФИ. Эффективность напрямую зависит от локализации очагов, их количества и состояния миокарда. При полиморфной экстрасистолии эффективность процедуры снижается. Если очаг находится в правом желудочке, эффективность несколько выше, чем при локализации в левом желудочке. При морфологической негомогенности миокарда (очаги кардиосклероза, рубцовые зоны) эффективность процедуры будет ниже. Эффективность РЧА повышается при использовании компьютерной системы картирования CARTO, позволяющей в реальном масштабе времени регистрировать электрические потенциалы, в трехмерном пространстве локализовать положение картирующего электрода. Однако ей снабжены далеко не все аритмологические центры. Осложнения РЧА Ви́ллем Эйнтхо́вен ( Willem Einthoven; 21 мая 1860, Семаранг — 29 сентября 1927, Лейден) — нидерландский физиолог, основоположник электрокардиографии, сконструировал в 1903 г. прибор для регистрации электрической активности сердца, впервые в 1906 году использовал электрокардиографию в диагностических целях, получил Нобелевскую премию по по физиологии и медицине в 1924 году. 1867 - 1930 Основатель ЭКГ в России, А. Ф. Самойлов, был коллегой и другом Эйнтховена. Первая ЭКГ в России зарегистрирована им в Казани в 1907 г.
