На правах рукописи Тимешова Татьяна Юрьевна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
реклама
На правах рукописи Тимешова Татьяна Юрьевна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.01.05 — «Кардиология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тверь 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Мазур Евгений Станиславович Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор Аникин Виктор Васильевич Зав.каф.пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России Доктор медицинских наук, профессор Хрусталев Олег Анатольевич Профессор кафедры терапии института последипломного образования ГБОУ ВПО Ярославская ГМА Минздравсоцразвития России Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится «_____» ____________ 20 12 г. в 1200 на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА МЗ и СР РФ» по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru Автореферат разослан «____» __________ 20 ____ г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Мурга В. В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Под изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) понимают стойкое повышение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом артериальном давлении менее 90 мм рт. ст. Распространенность ИСАГ быстро нарастает с увеличением возраста обследуемых. Согласно регрессионной модели, разработанной на основании результатов ряда эпидемиологических исследований ожидаемая распространенность ИСАГ для 30-летнего возраста равна 0,028 %, для 40 лет — 0,1 %, для 50 — 0,8 %, 60 — 5 %, 70 — 12,6 %, 80 — 25,6 % (Staessen J. et. al., 1990). Долгое время ИСАГ рассматривалась как «доброкачественное» состояние, связанное с естественными возрастными изменениями в организме, в первую очередь, с повышением жесткости аорты из-за уменьшения в ее стенке количества эластических волокон и отложения коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция (Андреевская М.В. и др., 2009). Отношение к ИСАГ коренным образом изменили результаты исследований EWPHE и SHEP, доказавших неблагоприятное прогностическое значение ИСАГ и возможность улучшения прогноза при ее медикаментозном лечении. Аналогичные результаты были получены в ряде других крупномасштабных исследований, таких как SYST-EUR и SYSTCHINA, исследование коррекции множественных факторов риска MRFIT и Фремингемское исследование. Необходимость активной медикаментозной терапии ИСАГ в настоящее время не вызывает сомнения, однако результаты ее лечения оставляют желать лучшего. Достаточно сказать, что среди случаев леченной, но неконтролируемой АГ доля больных ИСАГ составляет от 65 до 80 % (Franklin S. et al., 2001; Hyman D. et al., 2001). Одной из возможных причин низкой эффективности лечения ИСАГ может быть недостаточная 3 изученность ее патогенетических особенностей, что исключает возможность проведения патогенетически обоснованной терапии и вынуждает проводить эмпирический подбор оптимальной схемы лечения. В связи с этим представляется актуальным изучение патогенетических особенностей ИСАГ, потенциально способных повлиять на эффективность ее лечения. Цель исследования — изучить клинико-функциональные особенности больных изолированной систолической артериальной гипертензией. Задачи исследования 1. Сравнить демографические, антропометрические и клинические характеристики больных ИСАГ и СДАГ 2. Изучить эластические свойства аорты и состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных ИСАГ и СДАГ 3. Изучить влияние эластических свойств аорты на уровень и суточный ритм АД у больных ИСАГ и СДАГ 4. Сравнить порог вкусовой чувствительности к поваренной соли и объем внеклеточной жидкости у больных ИСАГ и СДАГ 5. Выявить особенности ремоделирования левого желудочка у больных ИСАГ и СДАГ Новизна исследования и полученных результатов Впервые проведено комплексное изучение суточного профиля АД, особенностей ремоделирования сердца и аорты, состояния центральной гемодинамики, сосудодвигательной функции эндотелия и водного баланса у больных ИСАГ. Впервые показано, что для больных ИСАГ характерны низкая вариабельность диастолического АД, изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки и не нарушенная продольная систолическая функция левого желудочка. У больных ИСАГ, по сравнению с больными 4 СДАГ значительно больше объем внеклеточной жидкости и значительно ниже способность сосудов к эндотелийзависимой вазодилатации. Как у больных ИСАГ, так и у больных СДАГ податливость аорты к растяжению уменьшается с возрастом, а уменьшение податливости аорты ассоциируется с возрастанием систолического и снижением диастолического АД. Между больными ИСАГ и СДАГ нет различий по возрасту, в котором впервые была выявлена АГ, а также по циркадному ритму АД и величине порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Основные положения, выносимые на защиту 1. ИСАГ является поздней стадией эссенциальной гипертензии, которая развивается в пожилом возрасте у лиц с выраженными дегенеративными изменениями в стенке аорты, ведущими к резкому повышению ее жесткости. 2. Развитие ИСАГ сопряжено с понижением диастолического АД за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления и увеличения продолжительности диастолы. 3. ИСАГ ведет к развитию изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки, которая не сопровождается нарушением продольной систолической функции левого желудочка Реализация и апробация работы Апробация диссертации состоялась 5 апреля 2012 г. на расширенном заседании внутренних кафедры госпитальной болезней, здравоохранения и терапии, кафедры медицины кафедры пропедевтики мобилизационной катастроф ГБОУ подготовки ВПО Тверской государственной медицинской академии. Результаты ультразвуковой (Ярославль,2010), исследования диагностики региональной представлены на 2 Центрального федерального научно-практической Съезде врачей округа конференции 5 «Актуальные вопросы геронтологии» (Тверь, 2012 г), заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов (2010, 2011 гг), заседании Тверского кардиологического клуба (Тверь,2011). По теме диссертации опубликована 9 работ, 4 из них — в изданиях, рекомендованных ВАК. Практические рекомендации внедрены в работу кардиологического отделения и отделения инвалидов войн ГБУЗ «Областная клиническая больница, г. Тверь». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии. Объем и структура диссертации Работа изложена на 108 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 33 таблицы и 34 рисунка. Библиографический указатель включает 178 источника, в том числе, 43 отечественных и 135 иностранных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе кардиологического отделения (заведующий — к.м.н. Д.Ю. Платонов) и отделения инвалидов Великой Отечественной войны (заведующий — Н.В. Малышев) ГБУЗ «Областная клиническая больница, г. Тверь» (главный врач — к.м.н. С.Е. Козлов) в период с октября 2009 по июнь 2011 года). В исследование включались все больные с верифицированным диагнозом гипертонической болезни (ГБ), которые были госпитализированы в вышеуказанные отделения в период 6 проведения исследования, дали согласие на участие в нем и не имели критериев исключения. Критериями исключения были острый или перенесенный инфаркт миокарда и парализующий мозговой инсульт, заболевания легких, приведшие к легочной гипертензии, пороки сердца, нарушения сердечного ритма, острая или хроническая сердечная недостаточность с признаками застоя крови в малом или большом круге кровообращения, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, почечная или печеночная недостаточность. В общей сложности было обследовано 76 пациентов, в том числе 33 мужчины и 43 женщины. В зависимости от особенностей АГ больные были разделены на две группы. В 1-ю группу — группу больных с систолодиастолической АГ (СДАГ) — включались лица, у которых систолическое АД превышало 139, а диастолическое — 89 мм рт. ст. Во 2-ю группу — группу больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ) — лица, у которых систолическое АД было выше 139, а диастолической — ниже 90 мм рт. ст. Распределение обследованных больных в зависимости от пола и вида АГ представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение обследованных больных в зависимости от пола и вида артериальной гипертензии Пол пациентов Вид АГ Всего СДАГ ИСАГ Мужской 29 4 33 Женский 23 20 43 Всего 52 24 76 Всем включенным в исследование больным, наряду с обычным клиническим обследованием, проводилось суточное мониторирование АД (СМАД), определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли 7 (ПВЧПС), реографическое измерение объема внеклеточной жидкости и эхокардиографическое исследование, в ходе которого оценивались эластические свойства аорты и состояние сосудодвигательной функции эндотелия. Суточное мониторирование АД проводилось с помощью аппарата «Кардиотехника-04-АД-3» (Инкарт, Санкт-Петербург, Россия) на фоне плановой гипотензивной терапии в условиях свободного двигательного режима. С помощью компьютерной программы, сопровождающей монитор «Кардиотехника-04-АД-3», рассчитывался средний уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД в дневное и ночное время. Для оценки циркадного ритма АД рассчитывалась величина его ночного снижения (НСАД), показывающая, на сколько процентов средний уровень АД ночью ниже, чем днем. У здоровых людей величина НСАД колеблется в пределах от 10 до 20–22 % (Рогоза А.Н., 1997). Вариабельность АД оценивалась по амплитуде его колебаний в дневной и ночной период мониторирования. Амплитуда колебаний рассчитывалась как разность между максимальным и минимальным уровнем АД в соответствующий период мониторирования.: При ультразвуковом исследовании сердца (аппарате EnVisor, Philips, Голландия) измерялись диастолическая толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), а также конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ). Рассчитывался индекс асимметрии, равный отношению ТМЖП/ТЗСЛЖ и масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле: ММЛЖ 1,05 ТМЖП ТЗСЛЖ КДРЛЖ КДРЛЖ 3 . 3 Конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (КДО и КСО) определялись по модифицированной формуле Симпсона, фракция выброса рассчитывалась как процентное отношение ударного объема к КДО: ФВ (%) = 100×(КДО–КСО)/КДО. Продольная систолическая функции желудочков сердца оценивалась по амплитуде систолического смещения фиброзного кольца (АССФК), 8 которая определялась из апикального доступа в М-модальном режиме. АССФК измерялась в области межжелудочковой перегородки (МЖП), передней (ПСЛЖ), боковой (БСЛЖ) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), а также в области свободной стенки правого желудочка (ССПЖ). Для оценки диастолической функции левого желудочка из апикального доступа в режиме допплеровского сканирования регистрировался трансмитральный кровоток и кровоток в легочных венах. Определялись максимальная скорость раннего (пик Е) и предсердного наполнения (пик А), скорость систолического (S), диастолического (D) и ретроградного кровотока (Ar). Диастолическая преобладания предсердным функция считалась не нарушенной в случае раннего диастолического наполнения желудочков над (Е/А > 1) и систолического венозного потока над диастолическим (S/D > 1). При изменении соотношения фаз наполнения желудочков в пользу нерестриктивная предсердной диастолическая (Е/А ≤ 1) дисфункция, диагностировалась характеризующаяся замедленным расслаблением желудочков и отсутствием повышения конечного диастолического давления в них (I тип НДФ). Случаев псевдонормализации кровотока (Е/А > 1 и S/D ≤ 1) в настоящем исследовании не отмечено. Для оценки эластических свойств аорты определялись два показателя: коэффициент податливости аорты (КП) и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). увеличение площади Коэффициент поперечного податливости сечения аорты под отражает действием растягивающего пульсового давления и рассчитывается по формуле: КП 100 Dd Sd Dd P , где Sd и Dd (см) — систолический и диастолический диаметр аорты, измеренные в М-модальном режиме из парастернальной позиции по длинной оси на 3 см дистальнее аортального клапана, ΔP — пульсовое давление (мм рт. ст.), π ≈ 3,14 (Oliver J., 2003). 9 Для измерения скорости распространения пульсовой волны проводилась синхронизированная с ЭКГ запись спектра скоростей кровотока в нисходящей аорте из супрастернального доступа, а затем в брюшной аорте на требуемом уровне. Далее измерялось расстояние от яремной вырезки до места установки датчика на проекции брюшной аорты (S). Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) определялась по формуле: СРПВ S T , где T — разность между временем от зубца R ЭКГ до начала сигнала в нисходящем отделе и в брюшной аорте (Boutouyrie P.,2002). Для изучения сосудодвигательной функции эндотелия использовался ультразвуковой метод D.S.Celermajer (1992). С помощью линейного датчика лоцировалась плечевая артерия в продольном сечении на 2–15 см выше локтевого сгиба. Диаметр сосуда (D0) измерялся в В-режиме, скорость кровотока (V0) — в режиме импульсного допплера. Затем в наложенной на предплечье манжете сфигмоманометра давление нагнеталось до уровня, превышающего величину систолического АД на 50 мм рт. ст., что обеспечивало прекращение кровотока в плечевой артерии. Через 5 минут воздух из манжеты выпускался и сразу же измерялась реактивная скорость кровотока (V1), а через минуту — изменившийся в ответ на прирост скорости кровотока диаметр плечевой артерии (D1). Рассчитывалось напряжение сдвига на эндотелии в исходном состоянии (τ0) и при ускорении кровотока (τ1) в пробе с реактивной гиперемией: 0 4 V V0 , 1 4 1 , D0 D0 где μ – вязкость крови (в среднем принималась равной 0,05 Пз). Состояние сосудодвигательной функции эндотелия оценивалось по величине коэффициента вазодилатации КВД D1 D0 , 1 0 10 Определение ПВЧПС осуществлялось по методу R. Henkin et. аl. Для исследования применяли набор из 12 пробирок с раствором хлорида натрия в концентрациях от 0,0025 до 5,12 %. Указанные растворы в количестве 1 капли последовательно, начиная с минимальной концентрации, наносили на переднюю треть языка. При ощущении пациентом вкуса соли фиксировалась концентрация раствора хлорида натрия. При этом за норму принимался ПВЧПС 0,16% и менее. Объем внеклеточной жидкости (ОВЖ) рассчитывался по формуле: ОВЖ(л) 95 H 2 , R где H – рост, R – импеданс (Ом), измеренный с помощью интегральной реография тела на аппарате Мицар-Рео (Санкт-Петербург, Россия). Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия χ2 или точного критерия Фишера. При вероятности ошибки первого рода не превышающей 5% анализируемая связь признавалась статистически значимой. В этом случае рассчитывались выборочные доли и их 95% доверительные интервалы. При сравнении выборочных долей вычислялась их разность и ее 95% доверительный интервал. Анализ количественных признаков начинался с оценки их распределения, для чего вычислялись показатели асимметрии и эксцесса вариационного ряда. Если значение асимметрии и эксцесса по абсолютной величине не превышало 1, то распределение признака признавалось близким к нормальному и для его анализа использовались параметрические критерии. В противном случае распределение признака считалось отличающимся от нормального и анализировалось с помощью непараметрических критериев. Для оценки статистической значимости разности средних в двух группах при нормальном распределении признака использовался t-критерий Стьюдента для независимых вариант, при отличающемся от нормального распределении — критерий Манна-Уитни. Взаимосвязь между 11 количественными признаками с нормальным распределением оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа, при распределении, отличающемся от нормального, — путем расчета коэффициента корреляции рангов Спирмена. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В группе обследованных больных СДАГ мужчин и женщин оказалось примерно поровну, в то время как среди больных ИСАГ женщины составляли подавляющее большинство (табл. 2). Распространенность ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2) среди больных СДАГ оказалась на 34,6 (10,4– 58,8) % выше, чем среди больных ИСАГ. Гиперхолестеринемия (общий холестерин ≥ 5 ммоль/л) отмечалась у большинства больных как в группе СДАГ, так и в группе ИСАГ. Однако уровень холестерина крови у больных ИСАГ был в среднем на 0,54 (0,10–0,98) ммоль/л выше, чем у больных СДАГ. Таблица 2 Половой состав и возраст обследованных больных M или Р (95 % ДИ) Признак Группа больных СДАГ (n = 52) p< ИСАГ (n = 24) Доля женщин, % 44,2 (30,7–57,7) 0,002 83,3 (64,1–93,3) Возраст, лет 58,0 (56,0–60,0) 0,001 72,6 (68,9–76,3) Возраст выявления АГ, лет 45,2 (40,7–49,7) – 47,8 (40,7–54,9) Длительность АГ, лет 13,4 (10,2 - 16,6) 0,005 23,3 (15,4 - 31,2) Ожирение, % 59,6 (46,3–73,0) 0,01 25,0 (7,7–42,3) Гиперхолестеринемия, % 76,2 (63,3–89,1) – 91,7 (74,2–97,7) Общий холестерин, ммоль/л 5,55 (5,31–5,78) 0,02 6,09 (5,65–6,53) Главное различие между больными ИСАГ и СДАГ связано с состоянием эластических свойств аорты: коэффициент податливости аорты у 12 больных ИСАГ в среднем оказался в шесть раз меньше, чем у больных СДАГ, а СРПВ — на 50 % больше (рис. 25). Рис. 1. Средние значения коэффициента податливости аорты (КПА) и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) у больных СДАГ и ИСАГ Следует отметить, что податливость аорты не зависела от пола больных, гиперхолестеринемии, ожирения и курения, то есть факторов риска заболеваний, связанных с атеросклерозом, но отрицательно коррелировала с возрастом обследованных (rxy = -0,45; p < 0,001; рис. 2). Рис. 2. Зависимость коэффициента податливости аорты от возраста 13 Исходя из представленного на рис. 2 уравнения линейной регрессии, для среднего возраста больных СДАГ (58 лет) ожидаемый КПА равен 5,77 мм2/мм рт. ст., что весьма близко к фактическому значению 6,36 (5,37–7,35) мм2/мм рт. ст. Для среднего возраста больных ИСАГ (72,6 года) ожидаемый КПА должен быть близок к 2,82 мм2/мм рт. ст., однако фактически КПА в этой группе оказалось почти в три раза меньше — 1,00 (0,60–1,40) мм2/мм рт. ст. Это означает, что резкое снижение податливости аорты у больных ИСАГ связано не только с возрастом, но и с какими то неучтенными факторами, скорее всего — с особенностями метаболизма соединительной ткани. Поэтому ИСАГ развивается не у всех больных эссенциальной гипертензией, доживших до преклонного возраста, но у лиц в силу каких-то причин предрасположенных к развитию выраженных возрастных изменений в аорте, ведущих к снижению ее эластичности. Проведенное исследование показало, что уменьшение податливости аорты ассоциируется с повышением систолического (rxy = -0,14; p > 0,05) и снижением диастолического АД (rxy = 0,50; p < 0,001; рис. 3). Рис. 3. Графики линейной регрессии, отражающие зависимость систолического и диастолического АД от коэффициента податливости аорты 14 Снижение ДАД при уменьшении податливости аорты можно объяснить с позиций концепции отраженной пульсовой волны. Согласно этой концепции, выброс крови в аорту порождает прямую пульсовую волну, которая распространяется в дистальном направлении. Эта волна отражается от встречающихся на ее пути препятствий — разветвлений сосудов, что порождает отраженную пульсовую волну, которая движется к сердцу. Сложение прямой и отраженной волны определяет уровень давления в аорте. Если эластические свойства аорты не нарушены, то пульсовая волна распространяется медленно, вследствие чего отраженная волна накладывается на диастолическую фазу прямой пульсовой волны. Это ведет к повышению ДАД. Если СРПВ повышена, то отраженная волна накладывается на систолическую фазу прямой пульсовой волны, что ведет к повышению САД и снижению ДАД. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что в снижении ДАД у больных ИСАГ могут играть роль и другие механизмы, в частности, удлинение диастолы, связанное с уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС). В дневное время ЧСС у больных ИСАГ была на 9,5 (3,0–16,0) мин-1 меньше, чем у больных СДАГ (p < 0.005), а в ночное — меньше на 4,1 (-0,6–8,8) мин-1. Уменьшение ЧСС у больных ИСАГ может быть связано с возрастными изменениями в синусовом узле, либо с рефлекторной реакцией на раздражение каротидных рецепторов быстрым нарастанием давления при выбросе крови в жесткую аорту. Уменьшение ЧСС сопровождается увеличением времени оттока крови из магистральных артерий на «периферию», что ведет к снижению ДАД, К снижению ДАД ведет и ускорение оттока крови из магистральных артерий при уменьшении периферического сосудистого сопротивления. Исследование центральной гемодинамики не выявило различий между больными СДАГ и ИСАГ по величине удельного периферического сопротивления (УПСС), которое оказалось равным соответственно 44,8 (41,3–48,3) и 42,6 (37,8–47,4) усл. ед. Однако следует учитывать, что УППС 15 складывается из сопротивления крупных магистральных сосудов и сопротивления резистивных сосудов. Учитывая, высокую жесткость аорты у больных ИСАГ, можно полагать, что сопротивление крупных сосудов у них повышено, а сопротивление резистивных снижено. В пользу дилатации резистивных сосудов у больных ИСАГ косвенно свидетельствуют результаты исследования объема внеклеточной жидкости (ОВЖ) и состояния сосудодвигательной функции эндотелия (рис. 4). Рис. 4. Объем внеклеточной жидкости (ОВЖ) и коэффициент вазодилатации (КВД) у больных ИСАГ и СДАГ ОВЖ у больных ИСАГ в среднем был 2,39 (1,10–3,68) л больше, чем у больных СДАГ. Поскольку распределение ОВЖ между сосудистым и внесосудистым секторами достаточно стабильно, можно полагать, что объем сосудистого русла у больных ИСАГ также больше, чем у больных СДАГ, что, хотя бы отчасти, может быть обусловлено дилатацией резистивных сосудов. Коэффициент вазодилатации (КВД) у больных ИСАГ был на 5,52 (0,35–10,69) усл. ед. или на 34 % меньше, чем у больных СДАГ, что указывает на снижение сосудов к расширению в ответ на ускорение кровотока. Поскольку одной из причин уменьшения КВД является исходная дилатация сосудов, можно полагать, что снижение КВД у больных ИСАГ свидетельствует об уменьшении периферического сосудистого сопротивления за счет расширения резистивных сосудов. 16 Переход систолодиастолической АГ в изолированную систолическую сопровождается изменением нагрузки на левый желудочек, что ведет к изменению его структуры и функционального состояния. При эхокардиографическом исследовании ГЛЖ выявлена у всех обследованных больных, однако ММЛЖ у больных СДАГ в среднем была на 48,3 (23,2– 73,4) г больше, чем у больных ИСАГ (табл. 3). Таблица 3 Состояние левого желудочка сердца M или Р (95% ДИ) Показатель Группа больных СДАГ (n = 52) p< ИСАГ (n = 24) 328,3 (313,0–343,6) 0,001 280,0 (263,1–296,9) Индекс асимметрии 1,06 (1,03–1,10) 0,001 1,41 (1,33–1,50) Доля лиц с НДФ, % 76,9 (64,8–88,1) 0,005 100 (86,2–100,0) ФВ, % 59,9 (59,4–60,4) – 60,4 (59,4–61,4) ММЛЖ, г Это различие обусловлено тем, что при сопоставимых средних значениях ТМЖП (рис. 5А), ТЗСЛЖ у больных СДАГ была на 0,30 (0,21– 0,38) см больше, чем у больных ИСАГ (рис. 6А). Вследствие этого индекс асимметрии (отношение ТМЖП/ТЗСЛЖ) у больных СДАГ оказался близок к единице, а у больных ИСАГ приближался к 1,5 (табл. 3). Асимметричная ГЛЖ (ТМЖП/ТЗСЛЖ > 1,3) выявлена у 3,8 (1,1–13,0) % больных СДАГ и у 79,2 (59,5–90,8) % больных ИСАГ. Рис. 5. ТМЖП и среднесуточный уровень САД у больных ИСАГ и СДАГ 17 Рис. 6. ТМЖП и среднесуточный уровень САД у больных ИСАГ и СДАГ Таким образом, для больных СДАГ оказалась характерна симметричная, а для больных ИСАГ — асимметричная ГЛЖ. Более того, у больных ИСАГ в 91,7 (74,2–97,7) % случаев ТЗСЛЖ не превышала 1,2 см, то есть ЗСЛЖ не была гипертрофирована. Это позволяет считать, что для больных ИСАГ характерна не просто асимметричная ГЛЖ, а изолированная гипертрофия МЖП. Представленные на рис. 5 и 6 данные свидетельствуют, что ТМЖП зависит от уровня САД, а ТЗСЛЖ от уровня ДАД. Это подтверждают результаты корреляционного анализа, показавшего, что между ТЗСЛЖ и среднесуточным уровнем САД существует умеренно сильная и высоко достоверная связь (rxy = 0,62; p < 0,001). Согласно теории однослойного спирального строения миокарда (ОССМ), желудочки сердца образуются двумя витками мышечной полосы, концы которой фиксированы на легочной артерии и аорте. Начинаясь от легочной артерии, полоса миокарда идет назад и влево, образуя первый (базальный) виток двойной спирали и формируя свободные стенки правого и левого желудочков. Затем мышечная полоса спускается к верхушке сердца (нисходящий сегмент апикального витка спирали), где образует петлю и 18 направляется вверх и назад к аорте (восходящий сегмент апикального витка спирали). Нисходящий и восходящий сегменты апикального витка мышечной спирали образуют межжелудочковую перегородку. Систола желудочков начинается сокращением базального витка мышечной спирали, что ведет к сужению и удлинению желудочков и повышению давления в них до уровня давления в аорте и легочной артерии. Поэтому стойкое повышение ДАД создает избыточную нагрузку только на левый базальный виток мышечной спирали, что ведет к его гипертрофии и проявляется утолщением ЗСЛЖ (рис. 6). С позиций теории ОССМ гипертрофированная свободная стенка левого желудочка должна затруднять его «скручивание» и препятствовать подтягиванию фиброзного кольца к верхушке сердца. Действительно, как показало проведенное исследование, АССФК левого желудочка во всех контрольных точках у больных СДАГ была существенно и достоверно меньше, чем у больных ИСАГ (рис. 35). Рис. 7. Амплитуда систолического смещения фиброзного кольца у больных СДАГ (светлые столбики) и ИСАГ (темные столбики) в области межжелудочковой перегородки (МЖП), передней (ПСЛЖ), боковой (БСЛЖ) и задней (ЗСЛЖ) стенок левого желудочка 19 ВЫВОДЫ 1. Больные ИСАГ в среднем на 10–15 лет старше больных СДАГ, однако возраст, в котором у них впервые было выявлено стойкое повышение АД, не различается и в среднем соответствует пятому десятилетию жизни. У больных ИСАГ реже встречается избыточная масса тела и ожирение, но чаще — выраженная гиперхолестеринемия. 2. Податливость аорты к растяжению у больных ИСАГ значительно меньше, а скорость распространения пульсовой волны по аорте больше, чем у больных СДАГ. Податливость аорты уменьшается с возрастом, но не зависит от пола, гиперхолестеринемии и ожирения. 3. Способность сосудов к эндотелийзависимой вазодилатации у больных ИСАГ ниже, чем у больных СДАГ. Состояние сосудодвигательной функции эндотелия ухудшается с возрастом и не зависит от пола, гиперхолестеринемии и ожирения 4. Уменьшение податливости аорты ассоциируется с возрастанием систолического и снижением диастолического АД, но не влияет на его суточный ритм. 5. Объем внеклеточной жидкости у больных ИСАГ существенно больше, чем у больных СДАГ, однако, порог вкусовой чувствительности к поваренной соли не различается. 6. Для больных СДАГ характерна симметричная гипертрофия левого желудочка, при которой увеличена толщина как межжелудочковой перегородки, так и задней стенки левого желудочка. У подавляющего большинства больных ИСАГ отмечается изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки при практически неизмененной задней стенке левого желудочка. 7. Больные ИСАГ и СДАГ не различаются по состоянию диастолической и глобальной систолической функции левого желудочка. Однако у больных СДАГ, в отличие от больных ИСАГ, отмечается нарушение продольной 20 систолической функции левого желудочка, что проявляется уменьшением амплитуды систолического движения его фиброзного кольца. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выявлении у больного гипертонической болезнью асимметричной ГЛЖ (ТМЖП/ТЗСЛЖ > 1,3) следует заподозрить ИСАГ и провести суточное мониторирование АД, поскольку при разовых измерениях диастолическое АД нередко оказывается завышенным. 2. В ходе эхокардиографического исследования больных АГ целесообразно рассчитать коэффициент податливости аорты (КП): КП 100 Dd Sd Dd P , где Sd и Dd (см) — систолический и диастолический диаметр аорты, измеренные в М-модальном режиме из парастернальной позиции по длинной оси в 3 см от аортального клапана, ΔP — пульсовое давление (мм рт. ст.), π ≈ 3,14. Полученную величину следует сравнить с должным значением коэффициента податливости (ДКП = 16 – 0,2×Возраст). Если отношение ДКП/КП > 2 можно констатировать выраженное снижение податливости аорты, способное привести к ИСАГ. 3. Учитывая выраженное повышение объема внеклеточной жидкости у больных ИСАГ, можно считать патогенетически обоснованным использование диуретиков у данной категории больных в качестве антигипертензивных препаратов первой линии. 4. Использование действием у антигипертензивных больных ИСАГ с средств с пульсурежающим патогенетической точки зрения представляется нежелательным, поскольку удлинение диастолы может привести снижение диастолического давления до уровня, не обеспечивающего адекватное коронарное кровообращение. 21 СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. К вопросу о патогенезе артериальной гипертензии у больных первичным гипотиреозом [Текст] / Е.С. Мазур [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2012. - № 1. - С.58-61. 2. Клинико-функциональные особенности больных изолированной систолической артериальной гипертензией [Текст] / Е.С. Мазур [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012. – Т.8, №1. – С.51-56. 3. Тимешова, Т. Ю. О влиянии жесткости аорты на ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией [Текст] / Т. Ю.Тимешова, В. В. Мазур, Е. С. Мазур // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Российского национального конгресса кардиологов 5-7 октября 2010 г. – М., 2010.-№ 9(6). Приложение 1.- С. 328. 4. Тимешова, Т. Ю. Эластические свойства аорты и ремоделирование сердца у больных артериальной гипертензией [Текст] / Т. Ю. Тимешова, В. В. Мазур, Е. С. Мазур // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Тезисы 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. – 2010. - № 4. – С.95. 5. Тимешова, Т.Ю. Возрастные особенности артериальной гипертензии [Текст] / Т.Ю. Тимешова // Профилактическая медицина. Материалы Всероссийского научно-образовательного форума "Профилактическая кардиология-2010". – 2011. - №2. – С.69. 6. Тимешова, Т.Ю. Жесткость аорты и эндотелиальная функция у больных артериальной гипертензией [Текст] / Т.Ю. Тимешова, А.П. Малинин, В.В. Мазур, Е.С. Мазур // Материалы пятого Национального конгресса терапевтов. - М., ООО "Издательский дом "Бионика". – 2010. – С. 292. 22 7. Тимешова, Т.Ю. К вопросу о причинах изменения жесткости аорты у больных артериальной гипертензии [Текст] / Т.Ю. Тимешова // Актуальные вопросы сосудистой хирургии. Сборник научных работ научно - практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской Федерации. – Тверь, издательство "Фактор", 2010. - С.121. 8. Тимешова, Т.Ю. К вопросу о причинах формирования возрастных особенностей артериальной гипертензии. Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции (ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса). – М.[б.и.].- 2011. - С.35. 9. Тимешова, Т.Ю. Эластические свойства аорты у больных изолированной систолической артериальной гипертензией [Текст] / Т.Ю. Тимешова, В.В. Мазур, Е.С. Мазур // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса "Человек и лекарство".- М., ЗАО РИЦ "Человек и лекарство". - 2010. – С. 270-271. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ ААД артериальная гипертензия амплитуда колебаний АД АССФК БСЛЖ амплитуда систолического смещения фиброзного кольца боковая стенка левого желудочка ГБ гипертоническая болезнь ДАД диастолическое артериальное давление ДЛП давление в левом предсердии ЗСЛЖ ИРГТ КВД задняя стенка левого желудочка интегральная реография тела коэффициент вазодилатации КДО КДР конечный диастолический объем конечный диастолический размер 23 КП ЛЖ коэффициент податливости левый желудочек МЖП межжелудочковая перегородка НДФ нарушение диастолической функции НСАД ночное снижение артериального давления НСДАД ОВЖ ночное снижение диастолического артериального давления объем внеклеточной жидкости ОЛП ОПП объем левого предсердия объем правого предсердия ПВЧПС ППТ порог вкусовой чувствительности к поваренной соли площадь поверхности тела ПСЛЖ САД передняя стенка левого желудочка систолическое артериальное давление СДАГ систоло-диастолическая артериальная гипертензия СМАД суточное мониторирование артериального давления СПАД СРПВ суточный профиль артериального давления скорость распространения пульсовой волны ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки A (пик А) максимальная скорость раннего трансмитрального (транстрикуспидального) кровотока максимальная скорость ретроградного кровотока в легочных (печеночных) венах максимальная скорость диастолической фазы кровотока в легочных (печеночны) венах максимальная скорость предсердной фазы трансмитрального (транстрикуспидального) кровотока пиковая скорость движения митрального кольца в раннюю диастолу масимальная скорость систолической фазы кровотока в легочных (печеночных) венах Ar (пик Ar) D (пик D) E (пик E) Em S (пик S) p вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы ra коэффициент ассоциации (тетрахорический показатель связи Пирсона) rxy коэффициент корреляции Пирсона 24
