Что нужно знать о ДМС Реальные риски компаний при работе с
advertisement
Что нужно знать о ДМС Реальные риски компаний при работе с ДМС провайдерами АДВОКАТСКОЕ БЮРО «АДВОКАТСКАЯ ГРУППА ОНЕГИН» 1 Риски страхователя при работе с провайдерами услуг по добровольному медицинскому страхованию: - Ожидания не соответствуют действительности (ненадлежащая правовая оценка предлагаемых условий по ДМС, приобретение страхового продукта несоответствующего, заявленным страхователем требованиям и ожиданиям); - Необоснованные отказы (принятие условий страхования, по которым страховая компания в 50% случаев и более необоснованно отказывает застрахованным лицам в предоставлении медицинских услуг. Следствие этого неэффективное использование затраченных средств на страхование); - Отсутствие у страхователя возможности адекватного влияния на провайдера (отсутствие полноценных механизмов правовой ответственности страховой компании за непредставление или несвоевременное предоставление медицинских услуг застрахованным лицам); - Чрезмерная финансовая нагрузка на работодателя (финансирование работодателем как системы ОМС, так и ДМС). 2 Коммерческое предложение страховых компаний по добровольному медицинскому страхованию Содержит перечень видов медицинской помощи, которые войдут в программу страхования; перечень медицинских организаций, на базе которых будет осуществляться обслуживание; Не содержит договор добровольного медицинского страхования; правил добровольного медицинского страхования бонусы; стоимость программы страхования. 3 Договор и правила добровольного медицинского страхования содержат: - - Описание процедуры оказания медицинских услуг непосредственное обращение в медицинское учреждение; обращение в диспетчерскую службу страховой компании Определение страхового события Перечень нестраховых событий Перечень медицинских услуг, не оплачиваемых страховой компанией NB: при отсутствии принципиальной части информации о программе страхования, которая содержится в договоре и правилах добровольного медицинского страхования, увеличивается риск принятия страхователем неверного решения о выборе программы страхования 4 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Формы оказания медицинской помощи Экстренная - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента Неотложная - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента Плановая - при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. 5 Постановление Правительства РФ "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" Экстренная медицинская помощь за счет средств ДМС НЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ Неотложная медицинская помощь за счет средств ДМС НЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ Плановая медицинская помощь ОПЛАЧИВАЕТСЯ за счет средств по ДМС 6 Стоматологическая медицинская помощь в ДМС Большая часть стоматологической помощи частными медицинскими организациями по ДМС оказывается 7 Амбулаторно медицинская помощь в ДМС Большая часть амбулаторно помощи по государственными медицинскими организациями ДМС оказывается 8 Стационарная медицинская помощь в ДМС Большая часть стационарной помощи по ДМС оказывается государственными медицинскими организациями 9 Медицинские организации, оказывающие услуги в системе ДМС Медицинские организации Частные медицинские организации, вошедшие в систему ОМС Частные медицинские организации, не вошедшие в систему ОМС Государственные медицинские организации, вошедшие в систему ОМС Государственные медицинские организации, не вошедшие в систему ОМС 10 Медицинские организации, работающие в системе ОМС 11 Отчисления работодателя на медицинское страхование НА ОМС 5.1% от ФОТ НА ДМС до 6% от ФОТ NB: возрастают финансовые риски для работодателя, который финансирует две системы здравоохранения практически в равных объемах. 12 ДМС для страхователя сегодня, с учетом возможного роста отчислений на ОМС Это дополнение к ОМС? по сервису по срокам оказания медицинской помощи Или это полная альтернатива системе ОМС ? по перечню медицинских организаций по расходным материалам 13
