Зачем и как рассматривать вопросы

 ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ: ЗАЧЕМ И КАК РАССМАТРИВАТЬ ВОПРОСЫ ПЕРЕДОЗИРОВКИ В ЗАЯВКАХ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ГЛОБАЛЬНЫЙ ФОНД Передозировка является чрезвычайно актуальной проблемой для людей, употребляющих инъекционный героин и другие опиоиды. Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулёзом и малярией поддерживает 1
мероприятия по профилактике и оказанию первой помощи при передозировках . В настоящем документе предлагаются рекомендации по тому, как обосновать -­‐ для вашего Странового координационного комитета (СКК), и в тексте самой заявки – значимость проблемы передозировок для ответных мер по борьбе с ВИЧ. Глобальный фонд указал на следующие виды ГЛОБАЛЬНЫЙ ФОНД ПОДДЕРЖИВАЕТ деятельности, по которым предоставляется ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАЛОКСОНА В ЦЕЛЯХ ОКАЗАНИЯ поддержка: ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКАХ 1. Обучение «равных» и персонала вопросам Совет: в Информационном бюллетене Глобального фонда профилактики передозировок. 2. Усиление ответных мер на передозировки, при «Снижение вреда для потребителей наркотиков» чётко указывается, что фонд финансирует профилактику необходимости включая реформирование передозировок, включая предоставление налоксона. политики и законодательства. 3. Низкопороговое предоставление налоксона – Основательное планирование программ профилактики препарата, применяемого при опиоидных передозировок должно охватывать: информацию и передозировках, -­‐ непосредственно людям, инструменты, которые помогут предотвратить, распознать употребляющим наркотики, и через службы и оказать помощь при передозировках наркотиками. Можно также включить адвокационную работу по экстренной помощи. формированию политики властей в поддержку таких программ. ПЕРЕДОЗИРОВКИ СРЕДИ ЛЮДЕЙ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИКИ Глобальный фонд уже финансирует: программы Передозировка – основная, документально профилактики и оказания помощи при передозировках с подтвержденная причина смерти среди людей, предоставлением налоксона в Кыргызстане, Грузии, употребляющих опиаты, и проблема для тех, кто Казахстане, Таджикистане, России и Македонии. употребляет стимуляторы. Согласно опросу, проведенному в России среди потребителей инъекционных наркотиков, 59% сообщили о личном опыте передозировки, а 81% были свидетелями ЧТО ТАКОЕ НАЛОКСОН? 2
передозировки другого человека . Исследование в Налоксон -­‐ безопасный, высокоэффективный антидот при Северном Вьетнаме показало, что 43% потребителей передозировках опиоидами. Препарат связывается с теми инъекционных наркотиков хоть раз в жизни же рецепторами мозга, что и героин и другие опиоиды; 3
пережили передозировку без летального исхода . таким образом, налоксон «вытесняет» опиоиды и прекращает угнетение дыхания, которое приводит к Тем не менее, потребители наркотиков могут смерти от передозировки. От налоксона люди не получают оказать и оказывают помощь при передозировках, «кайфа», и поэтому им не злоупотребляют. Налоксон не свидетелями которых становятся. Так, почти треть является контролируемым препаратом, хотя во многих респондентов в исследовании, проведенном в странах его отпускают только по рецепту врача. Бангкоке (Таиланд), пережили передоизровку в прошлом, 68% были непосредственными Налоксон внесён в Примерный перечень ВОЗ основных свидетелями передозировки, и многие из них лекарственных средств. отреагировали на происходящее, оказав первую 4
помощь или доставив пострадавшего в больницу . Более подробная информация о налоксоне и его действии представлена в видеоролике Take Home Naloxone: The Другие потребители наркотиков – это те, кто с Right to Survive Overdose, размещённом по ссылке наибольшей вероятностью окажутся на месте http://bit.ly/oql8jt передозировки, а поэтому предоставление им информации и инструментов для оказания первой помощи может спасти человеческие жизни. Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией. 2011. «Снижение вреда для потребителей наркотиков». Информационный бюллетень. Доступен по ссылке: www.theglobalfund.org/assets/0/495/557/1634/12d74f72-­‐a50a-­‐45b7-­‐aae2-­‐
8b2e2d783a1a.pdf. 2 Sergeev B, Karpets A, Sarang A, Tikhonov M. 2003. “Prevalence and circumstances of opiate overdose among injection drug users in the Russian Federation.” Journal of Urban Health v. 80, n. 2. p. 212-­‐219. 3 Bergenstom A, Quan VM, Nam LV, et al. 2008. “A cross-­‐sectional study on prevalence of non-­‐fatal drug overdose and as-­‐ sociated risk characteristics among out-­‐of-­‐treatment injecting drug users in North Vietnam.” Substance Use and Misuse, Vol. 43: 73-­‐84. 4 Milloy M, Fairbairn N et. al. 2010. “Overdose experiences among injection drug users in Bangkok, Thailand.” Harm Reduction Journal 2010, Vol. 7, Issue 9. 1
5
РЕАГИРОВАНИЕ «РАВНЫХ» ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКАХ Программы снижения вреда обучают потребителей наркотиков пониманию факторов риска при передозировке, а также работают над устранением структурных барьеров, которые могут привести к росту новых случаев передозировок. Более того, как показали исследования, потребители наркотиков желают и могут распознать признаки передозировки и принять надлежащие меры. По меньшей мере, в 15 странах программы снижения вреда начали решать проблему передозировки через обучение потребителей наркотиков и членов их семей оказанию первой помощи при передозировках, а также через распространение налоксона для его использования в экстренных ситуациях. Многие программы уже показали первые результаты: зарегистрированы как случаи купирования передозировок среди участников, так и общее снижение количества смертей, вызванных 6
передозировками, за тот же временной период . Идеальным вариантом является обучение обычных ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДОЗИРОВОК людей, не являющихся медицинскими В СНИЖЕНИИ ВРЕДА специалистами, распознаванию передозировки и Основные инструменты: Налоксон (обычно 2 дозы по 1 мл предоставлению первой помощи. Тем не менее, иногда здесь возникают юридические препятствия, в на каждого обученного участника) и шприцы для внутримышечных инъекций (с более толстой иглой, частности, в виде законов, ограничивающие круг обычно 22 калибра и длиной 3 см и более: такими иглами лиц, которым разрешается делать инъекции. легче делать инъекции в плечо и бедро). Программы творчески подошли к преодолению этих трудностей: они нашли иные пути повышения Основная информация: Практические советы по доступности налоксона, в то же время, проводя распознаванию опиоидных и других передозировок; адвокацию по изменению подобной политики информация об оказании помощи, включая проведение ограничений. Среди найденных решений – искусственного дыхания, положение тела пострадавшего, вызов помощи, применение налоксона; стратегии раннего обеспечение наличия налоксона в отделениях неотложной помощи и бригадах «скорой помощи» и предупреждения передозировок. обучение персонала применению препарата, а Обучение: Сотрудники, «равные» тренеры, участники также оснащение аутрич-­‐работников налоксоном и программ и члены их семей. мотоциклами для оперативного реагирования на экстренные ситуации по полученным телефонным Необходимый персонал: «Равные» тренеры или звонкам. потребители наркотиков могут проводить обучение по применению налоксона; в зависимости от ПОЧЕМУ УСЛУГИ ПО ВИЧ ДЛЯ ЛЮДЕЙ, законодательства вашей страны, возможно, возникнет необходимость работы с врачом или фармацевтом для УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИКИ, ДОЛЖНЫ получения рецептов на налоксон. ВКЛЮЧАТЬ ОБУЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРЕДОЗИРОВОК И ОКАЗАНИЮ ПЕРВОЙ 7
ПОМОЩИ? § Передозировка – ведущая, а иногда и основная ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДОЗИРОВОК КАК причина смертности среди людей, РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ употребляющих инъекционные наркотики и Вот к
ак о
писал свой опыт житель Ханоя (Вьетнам), живущих с ВИЧ, во многих странах (также переживший п
ередозировку: «Раньше меня ничего не учитывая, что во многих странах подавляющая заботило... Думал, раз уж я наркоман и инфицирован часть людей, живущих с ВИЧ, зачастую ВИЧ, жизнь моя ничего не стоит. Но после того как представлена именно потребителями меня спасли [налоксоном], у меня было такое ощущение, 8
наркотиков) . что я родился заново, и теперь я понимаю, насколько § Наличие ВИЧ-­‐инфекции подвергает людей, драгоценна жизнь.» употребляющих инъекционные наркотики, ещё большему риску смертельной передозировки. Хотя эта связь ещё недостаточно изучена, она может быть обусловлена влиянием Более подробная информация об обучении потребителей наркотиков оказанию первой помощи с использованием налоксона представлена в статье: Saucier R. 2011. Stopping Overdose: Peer-­‐based Distribution of Naloxone. Доступно по ссылке: http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/naloxone-­‐20110324. 6
Там же. 7
Более подробные разъяснения и цитаты можно найти в материале: Кертис М., Дасгупта Н. «Значимость передозировок при ВИЧ», 2010. Доступно по ссылке: http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/why-­‐overdose-­‐matters-­‐20100715. 8
«Тенденции и события в области снижения вреда, 2008: страны с преимущественно инъекционным распространением эпидемии ВИЧ». Нью-­‐Йорк: Международная программа снижения вреда Фондов «Открытое общество», 2008. – стр. 11. 5
§
§
§
§
§
биологических, поведенческих и структурных 9
факторов . Услуги по профилактике передозировок помогают потребителям наркотиков подключиться к другим базовым услугам, например, к профилактике ВИЧ, лечению наркозависимости и получению первичной медицинской помощи. Когда службы профилактики ВИЧ-­‐инфекции учитывают приоритеты потребителей наркотиков, они могут расширить охват услуг и более эффективно противодействовать эпидемии ВИЧ. Профилактика передозировок расширяет возможности тех, кто употребляет наркотики, и тех, кто живет с ВИЧ или подвержен риску инфицирования, включая людей, оказавших помощь, и тех, кто пережил передозировку. Передозировка может усугубить связанные с ВИЧ заболевания. Несмертельные передозировки могут иметь последствия для здоровья, которые будут более тяжелыми на фоне ВИЧ-­‐инфекции, либо могут привести к обусловленным ВИЧ осложнениям. И наоборот, респираторные заболевания, распространённые среди ВИЧ-­‐позитивных людей, могут подвергнуть потребителей наркотиков риску смерти от передозировки вследствие угнетения дыхания, вызываемого опиоидами. Многие элементы государственной политики (например, лишение свободы), которые повышают риск ВИЧ-­‐инфицирования среди потребителей инъекционных наркотиков, также повышают риск передозировки. Поэтому структурные вмешательства по снижению уровня передозировок могут также повлиять и на риски ВИЧ-­‐инфицирования. Результаты большинства опросов среди людей, употребляющих наркотики, показывают, что передозировка – серьёзная для них проблема, и что они очень хотят принять участие в программах обучения по вопросам передозировок. НАЛОКСОН В ЗАЯВКАХ 10-­‐го РАУНДА: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ЗАЯВОК КЫРГЫЗСТАНА И МАКЕДОНИИ 10
Кыргызстан В заявке Кыргызстана корректно используются имеющиеся данные для обоснования необходимости предоставления налоксона: «По данным Республиканского бюро судебно-­‐
медицинской экспертизы, в городе Бишкеке и Чуйской области более 100 потребителей наркотиков ежегодно умирают от передозировок наркотиками. Официальные данные по передозировкам зачастую неточны; существующие программы снижения вреда указывали, что передозировка -­‐ основная причина смертности их клиентов. Как показывает многолетняя международная практика, программы профилактики передозировок путём предоставления [налоксона] в рамках [программ обмена игл и шприцев] не только снижают показатели смертности среди [ПИН] и [ПИН], живущих с ВИЧ, но также привлекают новых клиентов в программы обмена шприцев, таким образом, повышая эффективность этих программ. При получении спасающего жизнь препарата у [ПИН] может появиться мотивация чаще принимать участие в программах профилактики, и таким образом они будут вовлекаться в другие услуги снижения вреда. В рамках настоящего раунда через [обмен игл и шприцев] в гражданском и пенитенциарном секторах ежегодно [налоксон] будет предоставляться 8 тыс. [ПИН] (или 30% от общей оценочной численности).» 11
Македония Заявка Македонии не содержит существенного обоснования необходимости проводить профилактику передозировок или предоставлять налоксон. Тем не менее, Македония сформулировала целевые индикаторы, касающиеся передозировок, для коммуникационных мероприятий по изменению поведения, а также для мероприятий по информированию, образованию и коммуникации, в частности: «В общей сложности, 285 ПИН и 215 специалистов пройдут обучение по вопросам передозировок в первые пять лет реализации проекта, 15 тысяч листовок по профилактике передозировок будут выпущены и распространены общественными организациями и клиентами.» Налоксон также конкретно упоминается в разделе заявки с описанием запланированных в бюджете лекарственных препаратов: «Стоимость запланированных в бюджете лекарственных препаратов (это пегинтерферон альфа-­‐
2а, рибавирин и налоксон) для нужд заявки по борьбе с ВИЧ в рамках 10-­‐го раунда была оценена в соответствии с рыночными ценами в стране". Green TC, McGowan SK, Yokell MA, Rich JD. 2011. “HIV infection and risk of overdose: A systematic review.” (рукопись, рецензируется). Доступно по ссылке: http://www.theglobalfund.org/grantDocuments/KGZ-­‐R10-­‐HA_Proposal_0_en 11 Доступно по ссылке: http://www.theglobalfund.org/grantDocuments/MKD-­‐R10-­‐HA_Proposal_0_en 9
10
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АРГУМЕНТАЦИИ ОТВЕТНЫХ МЕР ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКАХ, ВКЛЮЧАЮЩИХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ НАЛОКСОНА Заявки, которые были профинансированы Глобальным фондом и охватывали поддержку профилактики передозировок, не содержали подробного обоснования необходимости предоставления налоксона или объяснения, как будет использоваться препарат (см. выше). Тем не менее, важно указать, по каким причинам ваша заявка включает ответные меры при передозировках с использованием налоксона, и быть готовыми предоставить необходимое обоснование, факты и стоимость, если поступит запрос на более подробную информацию. Ниже приведены рекомендации того, какую информацию и дополнительные подтверждающие данные необходимо собрать, чтобы аргументировать использование налоксона и запланировать эффективную помощь при передозировках с четкими задачами. Приведите данные по вашей стране. § Например, ü Общая численность людей, употребляющих наркотики, и число тех, кто употребляет опиоиды; ü Смертность от передозировок в вашей стране, и как этот показатель соотносится с уровнем смертности от других причин, особенно среди молодежи; ü Общая численность ВИЧ-­‐позитивных людей; ü Доля случаев ВИЧ-­‐инфицирования, связанного с употреблением наркотиков; ü Доля смертельных случаев среди людей с ВИЧ в результате передозировки. § Если вам не хватает каких-­‐либо данных, соберите информацию по странам с аналогичной социально-­‐ 12
экономической ситуацией и картиной употребления наркотиков. Предоставьте дополнительные НЕКОТОРЫЕ ИНДИКАТОРЫ ПО НАЛОКСОНУ, подтверждающие данные. КОТОРЫЕ СТОИТ ВКЛЮЧИТЬ В ЗАЯВКУ § Посмотрите, проводились ли в вашей ü
Количество распространенных ампул налоксона стране опросы или исследования по ü
Количество случаев выведения из состояния личному опыту, связанному с передозировки с использованием налоксона передозировками. Попробуйте найти ü Численность сотрудников и клиентов программ следующую информацию: снижения вреда, которые прошли обучение по ü Какова доля людей, ставших профилактике передозировок и оказанию помощи свидетелями смертельных или с использованием налоксона несмертельных передозировок? ü Какова доля тех, кто на собственном опыте пережил передозировку без летального исхода? Определите стоимость различных компонентов при расчете бюджета. § В зависимости от запланированных мер, в заявку можно включить: ü Налоксон (обычно менее 1 доллара США за дозу, но цена может существенно колебаться в разных странах); ü Шприцы для внутримышечных инъекций; ü Стоимость разработки обучающих материалов по профилактике и оказанию помощи при передозировках (материалы по информированию, образованию и коммуникации); ü Стоимость проведения тренингов и разработки материалов тренинга (коммуникационные мероприятия по изменению поведения); ü Стоимость проведения адвокационных мероприятий по изменению политики с целью повышения доступности налоксона для сообщества потребителей наркотиков. Узнайте больше о передозировках и рекомендуемых ответных мерах. § Изучите основы профилактики передозировок и предоставления первой помощи: http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/overdose_20090604 § Получите данные, подтверждающие эффективность помощи «равных» при передозировке: http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/naloxone-­‐20110324 См., например, публикацию Евразийской сети снижения вреда (2008): Передозировка: ведущая причина смертности среди ПИН и ЛЖВ в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии. Доступно по ссылке: http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/overdose_20080801 12
§
§
Ознакомьтесь с масштабами передозировок в Восточной Европе и Средней Азии: http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/overdose_20080801 Запросите у Фондов «Открытое общество» материалы на английском, русском или китайском языках. Используйте Информационный бюллетень Глобального фонда «Снижение вреда для потребителей наркотиков». § Этот документ может послужить отличным справочным материалом для вашего СКК и команды, которая готовит заявку. Доступен по ссылке: www.theglobalfund.org/assets/0/495/557/1634/12d74f72-­‐a50a-­‐
45b7-­‐aae2-­‐8b2e2d783a1a.pdf Ссылайтесь на материал «Значимость передозировок при ВИЧ». § При написании заявки от вашей страны этот материал может подкрепить аргументацию связи между передозировками и ВИЧ. Доступен по ссылке: http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/why-­‐overdose-­‐matters-­‐20100715 ПРОДВИЖЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НАЛОКСОНА «РАВНЫМИ»: СЛУЧАЙ КЫРГЫЗСТАНA Глобальный фонд поддерживает закупки налоксона в некоторых странах, включая Украину, Македонию, Грузию, Таджикистан, Кыргызстан и Казахстан. Тем не менее, несмотря на то, что Глобальный фонд финансирует закупки налоксона и в своем информационном бюллетене подчеркивает необходимость «низкопорогового доступа к налоксону людей, употребляющих наркотики», во многих случаях законодательные барьеры (как, например, ограничение законом круга лиц, которым разрешено делать инъекции) препятствуют реализации низкопороговых программ, в том числе, распространению налоксона через организации снижения вреда. То, каким образом осуществляется обеспечение людей налоксоном, зависит от правовых и политических условий каждой страны. Например, в настоящее время в Кыргызстанe Глобальный фонд в рамках заявки 10-­‐го раунда финансирует закупки налоксона на сумму 25 тысяч долларов США в год, но государственное законодательство не позволяет НКО распространять медицинские препараты, отпускаемые только по рецепту врача, в число которых входит и налоксон. Однако в 2013 году распространение налоксона через НКО все-­‐таки стало легальным в Кыргызстанe, – демонстрируя важнейшую победу сторонников налоксоновых программ в стране. До 2013 года налоксон, финансируемый Глобальным фондом, распространялся только через находящиеся в ведении государства наркологические центры, куда потребители наркотиков не особенно стремились приходить в силу различных причин, включая страх постановки на наркологический учет и необходимость получения специальной справки, чтобы пользоваться услугами налоксоновой программы. В тех организациях гражданского общества, которые работают непосредственно с потребителями наркотиков, очень быстро поняли, что такая модель не даёт адекватного ответа на эпидемию опиоидных передозировок, которую они наблюдали в своих сообществах. Была создана коалиция НКО, которая поставила перед собой задачу добиться распространения налоксона без посредников, – то есть, выдавать его напрямую потребителям наркотиков, их друзьям и членам их семей. В состав коалиции входили: НКО «Аттика», лидерами которой являются активисты сообщества потребителей наркотиков, организация «Родители против наркотиков», Фонд Сороса в Кыргызстанe, PSI и Глобальный центр исследования здоровья в Центральной Азии. Посредством многочисленных круглых столов и встреч со стейкхолдерами коалиция продемонстрировала убедительные доказательства того, что распространение налоксона только через государственные наркологические центры является не самым действенным методом охвата людей, употребляющих наркотики. Также было доказано, что лучшей моделью для Кыргызстанa станет распространение налоксона силами НКО в сотрудничестве с наркологическими центрами. Надлежащее документирование проблемы и непрерывная адвокационная работа с людьми, принимающими решения, оказались эффективными инструментами воздействия на Республиканский наркологический центр, который, в результате, принял постановление, разрешающее НКО распространять налоксон напрямую, в виде специального исключения. Этот уникальный и новаторский опыт по распространению налоксона через местные НКО в партнёрстве с государственными наркологическими центрами, ответственными за закупки налоксона из средств Глобального фонда, может быть применен во многих ситуациях. Первым и самым главным шагом должно стать включение налоксона в заявку вашей страны, подаваемую в Глобальный фонд.