14. Остеоартроз

Министерство здравохранения Республики Узбекистан
Центр развития медицинского образования
Ташкентская медицинская Академия
ТЕМА:
Остеоартроз
(Учебно-методическое пособие для студентов IV курсов и преподавателей медицинских
вузов)
1
Тема: Остеоартроз
1. Место проведения занятия, оснащение
-
-
Отделения ревматологии и общей терапии, отделение
лабораторноинструментальной диагностики, учебные комнаты.
Анализы крови, серологические анализы, клинические и биохимические
анализы,
иммунологические
исследования,
острофазные
пробы,
рентгенологические
исследования,
обучающе-контролирующие
тесты,
тематические больные, раздаточный материал.
ТV-видео, оверхет, мультимедиа, таблицы, слайды, информационнокомпьютерная программа.
2. Продолжительность занятия
Время для освещения данной темы-270 минут
3. Цель занятия:
Обучение
студентов
этиологии,
патогенезу,
клинической
симптоматологии, лабораторно-инструментальной диагностике и
рациональной терапии, профилактике осложнений, реабилитации.
Цель обучения – освоение и укрепление теоретических знаний:
Воспитательная цель – формирование в подготовке врача соответствующего мировым
стандартам интереса к специальности, чувства ответственности, воспитание интереса к
расширению своих знаний, формирование уровня деонтологического воспитания,
формирование осторожности в процессе выполнения практической работы, ясности и
ответсвенности.
Развивательная цель – формирование у студентов самостоятельного мышления и
обсуждения,
развитие критического мышления у студентов (клинического,
гигиенического).
.
Задачи
1. Определение остеоартроза.
1. Этиология остеоартроза.
2. Патогенез остеоартроза.
3. Классификация остеоартроза.
4. Клиническая картина остеоартроза: субъективные данные, общий осмотр, данные
пальпации, перкуссии и аускультации, заключение лабораторно-инструментальных
методов исследований.
5. Дифференциальная диагностика остеоартроза.
6. Основные принципы лечения остеоартроза.
7. Течение и прогноз остеоартроза.
Студент должен знать:
- этиологию остеоартроза
- патогенез остеоартроза
2
-
классификацию остеоартроза
методы диагностики остеоартроза
основные принципы лечения
Студент должен уметь:
- Собрать анамнез, жалобы больного, провести общий осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию
- Составить план обследования больного
- Интерпретировать показатели лабораторных данных
- Интерпретировать данные рентгенологических исследований
- Обосновать по шагам клинический диагноз
- Написать рецепт на препараты и объяснить их механизм действия и побочные
действия
4. Мотивация
В настоящее время изучение остеоартроза имеет огромное значение, потому что он
занимает одно из первых мест среди ревматических заболеваний и может привести
к инвалидизации больных.
5. Междисциплинарная и внутридисциплинарная связь
Междисциплинарная связь:
Остеоартроз
Интегрировать со следующими предметами:
I.
По вертикали
1.
Нормальная анатомия
2.
Нормальная физиология
3.
Гистология
4.
Патологическая анатомия
5.
Патологическая физиология
6.
Пропедевтика внутренних болезней
II.
По горизонтали
1.
Факультетская хирургия
2.
Лучевая диагностика
6. Теоретическая часть.
Содержание занятия
Остеоартроз - дегенеративное заболевание, характеризующееся поражением суставных
хрящей и поверхностей, а также околосуставных тканей: наиболее встречаемая патология
суставов.
Патоморфологическая основа – прогрессирующая потеря суставного хряща и реактивные
изменения синовиальной оболочки и суставных поверхностей костей.
Частота. Страдает 20% населения земного шара.
Преобладающий возраст – 40-60 лет
Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и старше
Преобладающий пол – женский
Этиология разнообразна. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный
остеоартроз. Последний вызывается дисплазией суставов и костей, травмой сустава,
метаболическими (например, охроноз), эндокринными (например, гипотиреоз) и другими
3
повреждающими суставной хрящ заболеваниями и факторами. В тех случаях, когда их не
находят говорят о первичном остеоартрозе.
Патогенез
•Образование гнёзд делящихся клеток, увеличение синтеза протеогликанов и коллагена ii
•Усиливается образование костной ткани остеобластами в субхондральной зоне
•Метаплазия периферических синовиальных клеток с образованием остеохондрофитов
•Образвание костных псевдокист в костном мозге под субхондральной костью
Классификация остеоартроза
•Первичный (идиопатический)
•Полиостеоартроз (генерализованный), олигоартроз, моноартроз (локальный ОА)
•Спондилез, спондилоартроз
•Межпозвонковый остеохондроз
•Эндемический остеоартроз( болезнь Кашина-Бека)
•Диффузный идиопатический гипер-остоз скелета (болезнь Форестье)
•Вторичный (вследствие дисплазий, артритов, травм, статических нарушений,
гипермобильности и др.)
По международной классификации болезней х пересмотра выделяют
•М15. Полиартроз. Включен артроз более чем одного сустава. Исключено двустороннее
поражение одних и тех же суставов (м16-м19)
•М16. Коксоартроз (артроз тазобедренного сустава)
•М17. Гоноартроз (артроз коленного сустава)
•М18. Артроз первого запястно-пястного сустава
•М19. Другие артрозы
Клиническая картина
•Боль. Большинство пациентов страдают от тупых болей, локализованных глубоко в
суставных областях, усиливающихся при физической активности и ослабевающих в
покое. В тяжелых случаях боль продолжается даже во время сна.
•Утренняя скованность, в отличие от воспалительных заболеваний суставов,
непродолжительна и длится не более 30 минут
•Феномен геля – возникновение отёчности сустава после его длительной иммобилизации
•Крепитация. Её ощущают и даже выслушивают при выполнении пассивных движений в
суставах в полном объеме; обусловлена неконгруэнтностью суставных поверхностей
•Ограничение движений в суставе вследствие боли, синовита или блокады «суставной
мышью» (фрагментом суставного хряща, выпавшего в полость сустава)
Наиболее часто поражаются
•Коленные суставы (75%)
•Суставы кисти (60%) – дистальные межфаланговые (узелки гебердена), проксимальные
межфаланговые (узелки бушара)
•Поясничный и шейный отделы позвоночника (30%)
•Тазобедренные суставы (25%)
•Голеностопный сустав (20%)
•Плечевой сустав (15%)
•Варусные или вальгусные деформации, подвывихи суставов наблюдают на поздних
стадиях заболевания.
•Отёк и выпот встречают чаще в коленных суставах, возможно развитие кисты бёйкера.
•Зоны миофиброза (болезненные мелкие узелки в регионарных мышцах).
•Развитие внесуставных проявлений нехарактерно.
Для ОА особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки
Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов
Рентген стадии остеоартроза
•I – нормальная суставная щель, нерезко выраженные остеофиты
4
•II – выраженные остеофиты, незначительное сужение суставной щели
•III – множественные остеофиты, явное сужение суставной щели, умеренная деформация
суставной поверхности костей, субхондральный остеосклероз
•IV – резко выраженные многочисленные остеофиты, резко выраженное сужение
суставной щели, остеосклероз, деформация суставной поверхности
Лечебная тактика:
- механическая разгрузка пораженных суставов;
- уменьшение воспаления;
- предотвращение прогрессирования заболевания.
Режим. Механическая разгрузка сустава является определяющим фактором как в
уменьшении болевого синдрома, так и в лечении ОА в целом. Сюда входят рекомендации по
исключению длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах,
длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей,
ведущих к механической перегрузке определенных зон суставов. В далеко зашедших стадиях
заболевания пациенту полезно ходить с тростью, костылями. При выраженных болях в фазу
обострения может быть назначен полупостельный режим.
Диета. Четких патогенетических рекомендаций по диете на настоящий момент не
существует. Важным условием в лечении остеоартроза коленных суставов является снижение
избыточной массы тела. В последнее время рекомендуются пищевые добавки (глюкозамин,
хондроитин и др.), но эффективность не подтверждена.
В лечении остеоартроза наиболее часто применяются обезболивающие препараты,
нестероидные
противовоспалительные
препараты
(НПВП)
и
средства
с
хондропротективными свойствами.
Ксефокам — новый нестероидный противовоспалительный препарат. Обладает
обезболивающей и противовоспалительной активностью.
К другим НПВП относятся ортофен, ибупрофен, диклофенак.
Большинство НПВП при длительном приеме через рот вызывают повреждение слизистой
оболочки желудка и нарушение функции почек.
Существует достоверная связь между длительным приемом НПВП и развитием заболеваний
желудка и кишечника: эрозий, язв в желудке, пищеводе и двенадцатиперстной кишке, что
проявляется болями или чувством тяжести под ложечкой, тошнотой, иногда рвотой, изжогой,
поперхиванием при глотании, метеоризмом, диареей и др. Кроме того, длительный прием
НПВП вызывает развитие железодефицитной анемии.
К средствам, обладающим хондропротекторными (хрящезащитными) свойствами, относятся
гликозаминогликаны, однако в последнее время предпочтение отдается глюкозаминсульфату
и хондроитинсульфату.
Если вышеуказанными препаратами процесс остановить не удается, в капсулу сустава вводят
гидрокортизон, метипред, кеналог и дипроспан. Вместе с глюкокортикоидами возможно
введение обезболивающих (новокаина, лидокаина), действие которых при этом усиливается.
Введение контрикала (трасилола) или гордокса — благотворно влияет на обменные процессы
хряща.
Широко применяемые для восстановительного лечения остеоартроза физиотерапевтические
методы уменьшают болевой синдром, а также воспалительные процессы и мышечный спазм,
улучшают микроциркуляцию, благоприятно воздействуют на обменные процессы в тканях
сустава. При этом используются ультрафиолетовое облучение, электрические токи,
переменные магнитные поля, электрофорез и фонофорез лекарственных средств на суставы.
Показаны тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой и
торфяной грязи. При отсутствии синовита эффективны морские, радоновые, сульфидные,
бишофитные и йодобромные ванны. Для укрепления мышц рекомендуется применение
электромиостимуляции.
Лечебная физкультура преследует те же цели, что и массаж, и осуществляется по принципу:
легкая динамическая нагрузка при полной статической разгрузке.
Хирургическое лечение
5
Иногда при остеоартрите коленного или тазобедренного сустава, несмотря на адекватную
фармакологическую и нефармакологическую терапию, держатся боли и сохраняются
двигательные нарушения. Артропластика как коленного, так и тазобедренного сустава может
значительно повысить качество жизни.
Тотальная артропластика суставов облегчает боль и улучшает функцию, особенно у
пожилых больных с далеко зашедшим артритом. У больных помладше, которые не являются
идеальными кандидатами для тотальной артропластики, часто помогает остеотомия. Обе
операции требуют всесторонней программы реабилитации и сильной мотивации больного.
Профилактика Большое значение имеют профилактические мероприятия: своевременное
выявление и устранение (или уменьшение выраженности) факторов, способствующих
развитию заболевания, например коррекция ортопедических дефектов, снижение избыточной
массы тела и т. д.
Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:
Интерактивная игра «3-х ступенчатое интервью»
1Группа студентов – больной
2группа – врач
3группа - эксперты
Согласно правилам игры больные осматриваются врачами, устанавливается
клинический диагноз и составляется план лечения. Группа экспертов оценивает исполнение
ролей группой больных и отмечает ошибки и недостатки группы врачей.
6.2. Аналитическая часть.
Ситуационные задачи
1. Больная 50 лет обратилась к врачу с жалобами на боли в коленных и тазобедренных суставах,
усиливающиеся после длительной ходьбы, ограничение движений в тазобедренных суставах.
Из анамнеза заболевание связывает с перенесенной раннее травмой. Объективно: состояние
удовлетворительное. Больная повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. Суставы
рук внешне не изменены. Коленные суставы деформированы, хруст и боли при движении. В
тазобедренных суставах движения болезненны, ограничены. По внутренним органам без
особенностей.
I. Ваш диагноз:
А. ревматоидный артрит с поражением крупных суставов.
Б. остеоартроз, вторичный, с преимущественным поражением тазобедренных и коленных
суставов.*
В. остеоартроз, первичный, с преимущественным поражением тазобедренных и коленных
суставов.
Г. коксартроз.
II. Какие изменения Вы ожидаете при рентгенологическом исследовании суставов:
А. остеопороз, сужение суставной щели.
Б. остеосклероз, остеофиты, сужение суставной щели.*
В. остеосклероз, кистовидные просветления
Г. остеопороз, анкилоз.
2. Больной, 32 года, занимается тяжелой атлетикой в течении 18 лет, имеет избыточный вес,
несколько раз травмировал суставы. Жалобы: на боли в суставах,усиливающиеся при физической
нагрузке, хруст и уменьшение подвижности.
I. Ваш диагноз:
А. остеоартроз*
Б. ревматоидный артрит
В. болезнь Бехтерева
Г. реактивный артрит
II. Тактика лечения:
А. НПВП, хондропротекторы, метаболики*
6
Б. кортикостероиды, НПВП, цитостатики
В. НПВП, 4-аминохинолиновые препараты, витамины.
Г. кортикостероиды, метаболики, биостимуляторы
3. Больной 35 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в дистальных межфаланговых, коленных
суставах, в самом начале движений, но после разработок боли уменьшаются. Боли в суставах
усиливаются к концу рабочего дня. При рентгенологическом исследовании суставов обнаружено:
сужение суставной щели вследствие разрушения хрящевой ткани, подхрящный остеосклероз,
остеофиты.
I. Ваш диагноз:
А. остеоартроз*
Б. ревматоидный артрит
В. реактивный артрит
Г. бурсит
II. Тактика лечения
А. НПВС, хондропротекторы, препараты кальция
Б. НПВС, 4-аминохинолиновые, препараты кальция
В. кортикостероиды, хондропротекторы, витамины
Г. витамины, хондропротекторы, цитостатики
4. Больной С.55 л. Жалобы на припухлость в коленных суставах, боли механического стартового
характера, затруднение ходьбы, на головные боли, общую слабость. Объективно: общее состояние
средней тяжести. Кожа и видимые слизистые чистые.В лёгких везикулярное дыхание. Тоны
сердца приглушены, пульс 90 уд в 1мин. АД 140/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень селезёнка не увеличены. Стул и диурез сохранён, регулярный. На дистальных фалангах
отмечаются Геберденовские узлы. Коленные суставы – контуры сглажены, дефигурация, при
движении хруст, объём движений несколько ограничен.
I. Ваш предварительный диагноз:
А. остеоартроз*
Б. ревматоидный артрит
В. анкилозирующий спондилоартрит
Г. псориатическая артропатия
II. Какие рентгенологические изменения характерны для заболевания:
А. околосуставной остеопороз, сужение суставной щели.
Б. сужение суставной щели, кистовидные просветления.
В. остеосклероз, сужение суставной щели.*
Г. остеосклероз, расширение суставной щели
6.3. Практическая часть.
Объем ориентировочных действий (ООД) по теме
«Остеоартроз»
Порядок
действия
Алгоритм деятельности
Последовательные
операции
Средства
действия
Ориентированные признаки
Уточнение
паспортных данных
Выделение
характерных жалоб
Опрос
3.
Сбор анамнеза
заболевания
Опрос
4.
Сбор анамнеза
Опрос
Возраст, национальность, профессия, место
проживания
Боль в пораженных суставах механического
характера, усиливается при физической
нагрузке, проходит после отдыха, стартовые
боли.
Вторичный артроз (посттравматический,
эндокринные, метаболические,
воспалительные заболевания), первичный
артроз.
Перенесенные заболевания – травма,
1.
2.
Опрос
7
жизни
Оценка общего
Осмотр
состояния
(визуальный)
Объективный осмотр Мануальные и
физикальные
навыки
(пальпация,
перкуссия,
аускультация)
Назначения
Клиническое
программы
мышление
обследования
5.
6.
7.
8.
Постановка диагноза
9.
Проведение
дифференциального
диагноза
Определение
принципа лечения
10.
Клиническое
мышление
Клиническое
мышление
Клиническое
мышление
нарушение статики. Наследственность.
Ожирение.
Общее состояние относительно
удовлетворительное.
Пальпация: дефомация крупных суставов
нижних конечностей, дистальных
межфаланговых суставов – узелки Гебердена.
Боль и ограничение движений, хруст в
суставах.
Об.ан.крови: без изменений.
Острофазные пробы: положительны при
наличии реактивного синовиита.
Рентгенография суставов: I стадия –
незначительное сужение суставной щели, II –
единичные остеофиты, сужение суставной
щели, III – значительное сужение суставной
щели, множественные остеофиты,
субхондральный остеосклероз.
Осн: Согласно классификации
Ревматоидный артрит.
Реактивный артрит.
Псориатическая артропатия.
1. НПВС.
2. Хондропротекторы.
3. Физиопроцедуры.
7. Методы контроля практических навыков и теоретических знаний.
1. Профессиональный расспрос и осмотр больного с остеоартрозом.
Цель:
- получение информации, необходимой для диагностики;
- оценка вероятности заболевания;
- определение других источников информации (родственники, другие врачи и т.п.);
- установление доверительных взаимоотношений с больным;
- оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни);
- оценить состояние сознания и психического статуса больного, его положение, общий
вид, состояние внешних покровов и отдельных участков тела.
Показания: опрос обязательно для всех больных, находящихся в сознании; осмотр
проводится всем больным.
Оснащение: хорошо освещенные палаты, кабинеты врачей, лампы дневного
освещения.
Условия выполнения: отсутствие посторонних лиц, доверительная обстановка.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
1
2
3
4
5
Расспрос паспортных данных
Сбор жалоб
Сбор анамнеза заболевания
Сбор анамнеза жизни
Эпидемиологический,
Не выполнил
0
0
0
0
0
Полностью
правильно
выполнил
5
15
20
15
5
8
6
7
8
9
10
аллергический анамнез
Объективный осмотр больного
Составить план обследования
Правильная постановка диагноза
Дифференциальная диагностика
Составить план лечения
Всего
0
0
0
0
0
0
5
5
5
20
5
100
2. Составление диетических рекомендаций и программы лечения.
Цель: Лечение болезни и достижение ремиссии
№
Мероприятие
Не выполнил
Полностью
(0 баллов)
правильно
выполнил
1
2
3
4
5
6
Изучение характеристики
лечебных столов по Певзнеру
Правильный выбор диетического
стола в соответствии с диагнозом
Оценка полноценности диеты
В соответствии с диагнозом,
тяжестью заболевания и стадией
назначение основной терапии
В соответствии с диагнозом,
тяжестью заболевания и стадией
назначение симптоматической
терапии
Профилактические мероприятия
Всего
0
10
0
10
0
0
20
20
0
20
0
0
20
100
Тесты
1. В каком возрасте преобладает остеоартроз:
А. в первые годы жизни
Б. 10-20 лет
В. 40-60 лет*
Г. 20-30 лет
2. Остеоартроз – это … :
А. дегенеративное заболевание суставов хрящей и их поверхностей*
Б. аутоиммунное заболевание суставной ткани и мышц
В. воспалительное нагноительное заболевание суставного хряща и их поверхностей
3. Как называется дистальное межфаланговое разрастание кости:
А. узелки Гебердена*
Б. симптом четок
В.симптом браслета
4.Что не характерно для остеоартроза:
А. выраженные воспалительные процессы в суставах (припухлость, болезненность)
Б. заболевание развивается постепенно*
В. образование узелков Гебердена в дистальных межфаланговых суставах
Г. наличие стартовой боли
5. Какие рентгенологические изменения выявляются при рентгенологическом исследовании
больного с остеоартрозом:
А. сужение суставной щели, подхрящный остеосклероз*
Б. остеомаляция, секвестрация
В. расширение суставной щели, остеосклероз
Г. наличие кристаллов и камней, подхрящевое затемнение
9
6. Что является патоморфологической основой остеоартроза:
А. прогрессирующая потеря суставного хряща и реактивные изменения синовиальных оболочек и
суставных поверхностей костей*
Б. прогрессирующее утолщение суставных поверхностей и увеличение кол-ва синовиальной
жидкости
В. патоморфологические изменения не наблюдаются
7. Что лежит в основе остеоартроза:
А. первичная дегенерация , деструкция суставного хряща*
Б. вторичная дегенерация хряща, воспаление
В. первичная дегенерация суставного хряща, покраснение суставного хряща
Г. гипоплазия суставного хряща
8. Что не относится к рентгенологическим критериям остеоартроза:
А. сужение суставной щели
Б. остеосклероз
В. остеофитоз
Г. расширение суставной щели*
9. Характерные 3 признака остеоартроза:
А. утренняя скованность
Б. стартовые боли*
В. «механический» характер болевого синдрома*
Г. хруст суставах*
Д. блокада сустава
10. Укажите 3 характерных рентгенологических признака остеоартроза:
А. сужения суставной щели*
Б. остеофитоз*
В. деформация суставных поверхностей
Г. субхондральный остеопороз
Д. узуры, эрозии
Е. костный анкилоз*
11. Нехарактерные 2 признака первичного остеартроза:
А. боли в суставах при нагрузки
Б. периодическое «заклинивание» сустава (симптом «блокады сустава)
В. уменьшение болей в суставах в покое
Г. развитие деформаций суставов
Д. наличие тофусов*
Е. связь с травмой*
12. Относительно первичного остеоартроза справедливо (2):
А. заболевания начинается медленно, часто без видимой причины*
Б. премущественно поражаются суставы ног и дистальные межфаланговые
суставы
В. стартовый характер болей*
Г. преимущественно поражается 1 плюснефаланговый сустав
Д. заболевания начинается остро
Е. характерна утренняя скованность
13. Признаком отличительным для остеоартроза является (2):
А. утренняя скованность
Б. «стартовый» характер болей *
В. боли в суставах после нагрузки*
Г. симметричность поражения
Д. ульнарная девиация
14. Для остеоартроза характерны (2):
А. узлы Гебердена*
Б. тофусы
В. контрактуры
Г. узлы Бушара*
Д. подвывихи
10
8. Критерии оценки текущего контроля
Уровень знаний студента
Успеваем Оценка
ость в %
и баллах
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
96-100
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
91-95
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 4-6 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
86-90
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
81-85
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
4
11
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
76-80
Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты с
использованием данных последней литературы из 1-2 источников.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
71-75
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления или
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты
высокого качества с использованием данных последней литературы из
4-6 источников и Интернета.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
66-70
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать
ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
61-65
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет частичные представления
55-60
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Не имеет точного представления
Не знает
Менее 55
3
2
12
9. Хронологическая карта занятия.
№
Стадии практического занятия
1.
2.
Вступительное
слово
преподавателя
(обоснование темы).
Обсуждение темы практического занятия,
проверка базисных знаний студентов с
использованием
новых
педагогических
технологий,
демонстрационного
материала
(слайды, аудио - видеокассеты, рентгенограммы,
ЭКГ и др.).
3.
4.
Завершение обсуждения.
Распределение заданий студентам для
выполнения практической части занятия.
Инструктирование и пояснение по требованиям,
предъявляемым к практическим заданиям.
Самостоятельная курация.
5.
Освоение
с
помощью
преподавателя
практической части занятия
(курация
тематического больного).
6.
Интерпретация
лабораторноинструментальных
методов
исследований
тематического больного, дифференциальная
диагностика, составление плана лечения и
профилактики, выписка рецептов и др.
7.
Обсуждение теоретических и практических
знаний студентов, их подкрепление и оценка
деятельности группы в плане достижения
поставленной цели занятия.
8.
Заключение преподавателя по пройденному
занятию, оценка деятельности каждого студента
и объявление результатов. Разработка заданий
для подготовки к следующему занятию(сборник
вопросов).
Формы
занятия
Опрос,
пояснения.
Продолжи
тельность
(мин)
270
10
60
20
30
Истории
болезни,
интерактивные
игры,
ситуационные
задачи.
Работа
с
клиниколабораторным
инструментарием
.
50
Устный опрос,
тест, обсуждение,
проверка
результатов
практической
работы.
Вопросы для
самостоятельной
работы.
40
40
20
10. Вопросы для контроля знаний
1. Этиология остеоартроза
2. Патогенез остеоартроза.
3. Классификация остеоартроза.
4. Клиническая картина остеоартроза.
5. Рентгенологические измененения при остеоартрозе.
13
6. Диагностические критерии остеоартроза.
7. Лечение остеоартроза.
8. Профилактика остеоартроза.
11. Рекомендуемая литература
Основная:
1. Внутренние болезни под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева А.С., М.,
Медицина, 2004 г.
2. . Внутренние болезни под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А. – M. 2008 г.
Допольнительная:
1.Диагностика болезней внутренних органов, А.Н. Окороков. Mосква 2005г.
2. Лечение болезней внутренних органов, А.Н. Окороков. Mосква 2005г.
3. http://.www.med-site.narod.ru/index.htm
Описание, диагностики, лечение заболеваний. Фармацевтика, анатомия.
4. http://www.recipe.ru
Медицина: информационные ресурсы, базы данных.
5. http://www.vh.org
Один изсамых позновательных медицинских сайтов.
6. http://www.meddean.luc.edu
Энциклопедия обследования больного со множеством иллюстрации, краткое описание
болезней, тестирование.
7. http://embbs.com
Истории болезни, обучение, атлас по ЭКГ и др.
8. WWW.TMA.uz.
14
Остеоартроз
- это хроническое невоспалительное заболевание суставов
(суставных хрящей) и окружающих их тканей. Из всех заболеваний суставов это
наиболее распространенное, по статистике от остеоартроза страдает от 10 до 16%
населения Земного шара. Главные претенденты на болезнь - женщины в возрасте 4555 лет.
Этиология Этиология разнообразна. Выделяют первичный (идиопатический) и
вторичный остеоартроз. Последний вызывается дисплазией суставов и костей,
травмой сустава, метаболическими (например, охроноз), эндокринными (например,
гипотиреоз) и другими повреждающими суставной хрящ заболеваниями и факторами.
В тех случаях, когда их не находят говорят о первичном остеоартрозе.
Патогенез Патогенез приблизительно одинаков для обеих форм заболевания.
Первичная дегенерация хряща приводит к изменениям других тканей сустава:
субхондральной кости — с ее уплотнением (остеосклероз) и разрастаниями
(остеофиты), синовиальной оболочки — с развитием реактивной гиперемии, очагового
воспаления
(синовит)
и
последующим
фиброзом.
Все
эти
изменения
взаимообусловлены, что ведет к прогрессированию заболевания.
Симптомы Симптомы, течение зависят от локализации заболевания. Наиболее часта
поражаются плюснефаланговыв суставы пальцев стоп, коленные, тазобедренные
15
суставы, а также дистальные и проксимальные межфалангавые суставы кистей.
Поражение других суставов для остеоартроза нехарактерно.
Оствоартроз плюснефалангового сустава пальца стопы
Этиология Чаще всего развивается вследствие различных аномалий переднего отдела
стопы.
Симптомы Характерна боль при длительной ходьбе, стихающая в покое. Со
временем могут возникать ограничения движений в суставе (hullux rigitus), его
утолщение и деформация, развитие бурсита с наружной стороны, что создает
предпосылки для более постоянных и интенсивных болевых ощущений.
Остеоартроз коленных суставов (гонартроз)
Во многих случаях является вторичным и обусловлен чаще нарушениями
анатомической оси голеней — варусной или вальгусной их деформацией.
Симптомы Для остеоартроза фемуропателлярного сочленения (между надколенником
и бедренной костью) характерна боль при ходьбе по лестнице и любых других
нагрузках на это сочленение: стояние на коленях, присаживание на корточки и т. п.
Для остеоартроза фемуротибиального (между бедренной и большеберцовой костью)
типична боль, возникающая после длительной ходьбы и стихающая в покое.
При осмотре на этой стадии заболевания внешних изменений сустава обычно нет,
выявляются лишь болевые ощущения при крайних пассивных движениях в суставе.
По мере прогрессирования гонартроза сокращается время ходьбы без боли. В случае
присоединения синовита изменяется ритм боли: появляется стартовая боль, боль при
стоянии и в покое, в том числе ночью. При осмотре может определяться небольшой
выпот или только гипертермия отдельных зон сустава, при пальпации выявляется
распространенная болезненность, нередко также и в области периартикулярных
тканей. На поздних стадиях болезни синовит обычно становится постоянным, хотя
выраженность его остается, как и раньше, небольшой, нередко отмечается деформация
сустава, его сгибательная контрактура, боль становится практически постоянной.
16
Остеоартроз тазобедренноао сустава (коксартроз) в 50 — 60% случаев является
вторичным, чаще всего следствием дисплазии сустава; наиболее прогностически
неблагоприятная локализация остеоартроза. Характер боли и клиническая динамика
по мере прогрессирования заболевания сходны с тем, что наблюдается при гонартрозе.
Остеоартроз межфаланговых суставов кистей.
В преобладающем большинстве случаев является примером первичной формы
заболевания.
Симптомы У многих больных длительное время отмечается лишь узелковая
деформация дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей и
некоторое ограничение движений в них, а боль либо отсутствует, либо появляется
только после значительных нагрузок на эти суставы. Стойкие болевые ощущения, а
также
припухлость
и
гепертермия
околосуставных
тканей
появляются
при
присоединении вторичного синовита, который может иметь разную длительность,
рецидивирует. Стойкое его наличие приводит к значительной деформации суставов,
выраженным нарушениям их подвижности, появлению рентгенологических признаков
дестркции (так называемый эрозивный остеоартроз). Помимо межфаланговых, при
этой форме остеоартроза часто поражаются пястно-фалангавый сустав I пальца и I
запястно-пястный сустав.
17
Рентгенологическая картина остеоартроза любой локализации складываются из
сужения суставной щели (обязательный для постановки диагноза признак), склероза
субхондральной кости и остеофитов. Изменения показателей крови и мочи для
остеоартроза нехарактерны.
Лабораторные данные
Остеоартроз диагностируется, главным образом, на основании совокупности
клинических и рентгенологических данных. В типичных случаях нет необходимости
18
лабораторного
исследования
специфичных
отклонений
синовиальной
лабораторных
жидкости.
При
показателей.
Так,
остеоартрите
при
нет
первичном
остеоартрите отмечаются нормальные показатели содержания форменных элементов
крови, электрофореза сыворотки, скорости оседания эритроцитов, уровня в сыворотке
кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Не выявляются противоядерные антитела и
ревматоидный фактор.
Анализ синовиальной жидкости обычно не выявляет воспалительных изменений,
при этом вязкость удовлетворительная, а содержание белых кровяных клеток - менее 2
000 в мм кубических. В небольших количествах могут выявляться нитевидные
образования и дебрис (частицы износа), а также кристаллы пирофосфат-дигидрата
кальция или основного кальция фосфата. Хотя Остеоартрит традиционно не считается
воспалительным заболеванием, многие пациенты имеют фокальные или рассеянные
очажки воспаления с выбросом цитокинов в синовиальную жидкость. Это воспаление
развивается за счет наличия микрокристаллов, а "частицы износа" возникают при
механическом или ферментном разрушении хряща.
Дифференциальный
диагноз
При
остеоартрозе
в
отличие
от
артрита
воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен.
Лечение остеоартроза
Лечебная тактика:
- механическая разгрузка пораженных суставов;
- уменьшение воспаления;
- предотвращение прогрессирования заболевания.
Режим. Механическая разгрузка сустава является определяющим фактором как в
уменьшении болевого синдрома, так и в лечении ОА в целом. Сюда входят
рекомендации по исключению длительного пребывания в фиксированной позе,
долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных
движений, переноса больших тяжестей, ведущих к механической перегрузке
19
определенных зон суставов. В далеко зашедших стадиях заболевания пациенту
полезно ходить с тростью, костылями. При выраженных болях в фазу обострения
может быть назначен полупостельный режим.
Диета. Четких патогенетических рекомендаций по диете на настоящий момент не
существует. Важным условием в лечении остеоартроза коленных суставов является
снижение избыточной массы тела. В последнее время рекомендуются пищевые
добавки (глюкозамин, хондроитин и др.), но эффективность не подтверждена.
В лечении остеоартроза наиболее часто применяются обезболивающие препараты,
нестероидные
противовоспалительные
препараты
(НПВП)
и
средства
с
хондропротективными свойствами.
Ксефокам — новый нестероидный противовоспалительный препарат. Обладает
обезболивающей и противовоспалительной активностью.
К другим НПВП относятся ортофен, ибупрофен, диклофенак.
Большинство НПВП при длительном приеме через рот вызывают повреждение
слизистой оболочки желудка и нарушение функции почек.
Существует достоверная связь между длительным приемом НПВП и развитием
заболеваний
желудка
и
кишечника:
эрозий,
язв
в
желудке,
пищеводе
и
двенадцатиперстной кишке, что проявляется болями или чувством тяжести под
ложечкой, тошнотой, иногда рвотой, изжогой, поперхиванием при глотании,
метеоризмом, диареей и др. Кроме того, длительный прием НПВП вызывает развитие
железодефицитной анемии.
К средствам, обладающим хондропротекторными (хрящезащитными) свойствами,
относятся гликозаминогликаны, однако в последнее время предпочтение отдается
глюкозаминсульфату и хондроитинсульфату.
Если вышеуказанными препаратами процесс остановить не удается, в капсулу сустава
вводят гидрокортизон, метипред, кеналог и дипроспан. Вместе с глюкокортикоидами
возможно введение обезболивающих (новокаина, лидокаина), действие которых при
этом усиливается. Введение контрикала (трасилола) или гордокса — благотворно
влияет на обменные процессы хряща.
Широко
применяемые
для
восстановительного
лечения
остеоартроза
физиотерапевтические методы уменьшают болевой синдром, а также воспалительные
20
процессы
и
мышечный
спазм,
улучшают
микроциркуляцию,
благоприятно
воздействуют на обменные процессы в тканях сустава. При этом используются
ультрафиолетовое облучение, электрические токи, переменные магнитные поля,
электрофорез и фонофорез лекарственных средств на суставы. Показаны тепловые
процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой и торфяной грязи. При
отсутствии синовита эффективны морские, радоновые, сульфидные, бишофитные и
йодобромные
ванны.
Для
укрепления
мышц
рекомендуется
применение
электромиостимуляции.
При выполнении лечебного массажа больным остеоартроза следует избегать
механического раздражения суставной капсулы, обращая особое внимание на работу с
прилегающими к суставу мышцами. Тогда снижается болевой мышечный спазм,
повышается тонус ослабленных групп мышц, усиливается трофика пораженных
суставов и улучшаются функциональные способности больного.
Лечебная физкультура преследует те же цели, что и массаж, и осуществляется по
принципу: легкая динамическая нагрузка при полной статической разгрузке. Крайне
ошибочными являются нередко встречающиеся советы усиленно разрабатывать
сустав, «разгонять соли, превозмогая боль» — это часто провоцирует болевой спазм
параартикулярных мышц с нарушением трофики, вызывает обострение синовита и в
конечном итоге усугубляет течение остеоартроза.
При выраженном длительном болевом синдроме, не купируемом традиционными
средствами, а также при значительных нарушениях функции сустава применяется
хирургическое лечение чаще всего на коленных и тазобедренных суставах.
Кардинальной
операцией
является
эндопротезирование
сустава.
Хорошо
зарекомендовали себя эндопротезы, в которых узел скольжения состоит из пары
металл–полиэтилен.
Дополнительная терапия
У определенной подгруппы больных с коленным остеоартритом, которым не
помогли указанные выше мероприятия, и которые не являются кандидатами на
21
хирургическое лечение, может помочь закрытая струйная ирригация физиологическим
раствором или артроскопический лаваж.
Струйная ирригация коленного сустава предназначена для разрыва спаек, а также
для мобилизации дебриса и воспалительных цитокинов, с последующим их
выведением из пораженного сустава вместе с удаляемым раствором NaCl.
Артроскопический лаваж может оказаться лучшим вариантом у больных с
неискривленными конечностями, минимальными рентгенологическими признаками
дегенерации,
с зависимостью
боли
от неловких
движений
и
с наличием
внутрисуставных мышей во время данного заболевания, длительность симптомов
которого невелика. В исследовании, в котором изучались 29 случаев лечения
остеоартрита коленного сустава с помощью артроскопического лаважа, результаты
были отличными или хорошими с частотой 86% через 1 год и 81% -через 2 года.
Однако, положительные сдвиги со временем сходят на нет.
Результаты этих двух вмешательств сравнимы друг с другом. Обе процедуры дают
облегчение боли и функциональное улучшение, в то же время, сами они имеют мало
осложнений.
Хирургическое лечение
Иногда при остеоартрите коленного или тазобедренного сустава, несмотря на
адекватную фармакологическую и нефармакологическую терапию, держатся боли и
сохраняются двигательные нарушения. Такие пациенты должны быть осмотрены
хирургом-ортопедом. Артропластика как коленного, так и тазобедренного сустава
может значительно повысить качество жизни. Нет данных за то, что операция
протезирования более удачна на одних суставах и менее - на других. Однако, в одном
исследовании, в котором сравнивались отдаленные результаты у пациентов после
тотальной артропластики тазобедренного сустава с результатами после коленной
артропластики, - было показано более выраженное улучшение при замене
тазобедренных суставов, по данным 36-пунктного краткого вопросника о состоянии
здоровья (SF-36), хотя баллы до операции были идентичными в обеих группах.
22
Тотальная артропластика суставов облегчает боль и улучшает функцию, особенно у
пожилых больных с далеко зашедшим артритом. У больных помладше, которые не
являются идеальными кандидатами для тотальной артропластики, часто помогает
остеотомия. Обе операции требуют всесторонней программы реабилитации и сильной
мотивации больного.
Профилактика Большое значение имеют профилактические мероприятия:
своевременное выявление и устранение (или уменьшение выраженности) факторов,
способствующих
развитию
заболевания,
например
коррекция
ортопедических
дефектов, снижение избыточной массы тела и т. д.
При остеоартрозе нижних конечностей, проявляющемся лишь болью после
длительной ходьбы, основное значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный
сустав, сокращение продолжительности ходьбы, стояния. При определенных видах
труда (подъем и переноска тяжестей, длительное стояние на ногах и т. п.) желательно
изменение профессии.
23