На правах рукописи ЧЕРВЯКОВА Юлия Борисовна
реклама
На правах рукописи ЧЕРВЯКОВА Юлия Борисовна ОЦЕНКА ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП 14.00.05 – внутренние болезни 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2007 1 Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сторожаков Геннадий Иванович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Баранов Анатолий Петрович Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы народов. Защита диссертации состоится «18» июня 2007 г. в14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.01 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета. Автореферат разослан «29 января» 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Губский 2 Актуальность темы. Артериальную гипертонию (АГ) называют крупнейшей неинфекционной пандемией в мире. В России АГ занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Константинов В.В. и соавт., 2001, Оганов Р.Г., 1994). При этом заболевание стремительно молодеет, нередко дебютируя в подростковом возрасте. В настоящее время показано, что прогноз при АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД). Большое значение имеет оценка суммарного сердечно – сосудистого риска, величина которого определяется спектром сопутствующих факторов риска, наличием ассоциированных клинических состояний и вовлечением в процесс органов-мишеней (в том числе сосудистой стенки, непосредственно подвергающейся гемодинамической травме) (Kannel W., 1992). Наибольшее внимание специалистов привлекает проблема поражения миокарда и сосудов, поскольку установлено, что структурные изменения сердечно-сосудистой системы имеют самостоятельное прогностическое значение при АГ. Структурные изменения стенки крупных сосудов являются одними из основных параметров, определяющих скорость распространения пульсовой волны и величину пульсового давления, которые в настоящее время расцениваются как прогностические факторы риска развития сердечнососудистых осложнений и смертности при ССЗ (Benetos A., 1999; Boutouyric P. et al., 2002; Kannel W.B. et al., 1981; Laurent S. et al., 2001). Снижение эластичности крупных сосудов наряду с развитием ГЛЖ составляют основу ремоделирования сердечно-сосудистой системы при АГ, что, безусловно, тесно связано с перестройкой резистивного сосудистого русла, являющегося основой повышения периферического сосудистого сопротивления (Bouthier J.D. et al., 1985; Mulvany M.A. et al., 1990). Поэтому определение эластических свойств артерий вызывает большой интерес и широко изучается. В тоже время, изменения эластических свойств сосудов разного 3 калибра при АГ недостаточно изучены у подростков и лиц молодого возраста, а также не прослежена возрастная динамика показателей эластичности у пациентов более старших возрастных групп. Внедрение в клиническую практику суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и эхокардиографического исследования сердца (ЭХОКГ) внесло большой вклад в изучение артериальной гипертонии. Тем не менее, не определены параметры СМАД, оказывающие наибольшее влияние на эластические свойства сосудистой стенки. Кроме того, не получен ответ на вопрос о взаимосвязи наличия ГЛЖ с изменением эластичности артерий. Цель исследования. Изучить эластические свойства артерий разного калибра (аорта, общая сонная, плечевая и лучевая) у пациентов с артериальной гипертонией в различных возрастных группах и выявить основные факторы, влияющие на их снижение. Задачи исследования: 1. Оценить линейные и объемные скорости кровотока, параметры периферического сопротивления, а также показатели эластичности общей сонной, плечевой и лучевой артерий у пациентов с артериальной гипертонией молодого, среднего и пожилого возраста по данным дуплексного сканирования. 2. Изучить скорость пульсовой волны и растяжимость аорты у пациентов с АГ в различных возрастных группах. 3. Определить величину модуля упругости общей сонной артерии с учетом толщины комплекса интима-медиа у пациентов с АГ в различных возрастных группах. 4. Сопоставить скоростные характеристики, параметры периферического сопротивления и показатели эластичности артерий разного калибра у подростков и лиц молодого возраста с АГ и в контрольной нормотензивной группе, а также изучить влияние наследственной отягощенности по АГ на исследуемые параметры. 4 5. Сопоставить скоростные характеристики, параметры периферического сопротивления и показатели эластичности артерий разного калибра с параметрами СМАД у пациентов с АГ в различных возрастных группах. 6. Сопоставить скоростные характеристики, параметры периферического сопротивления и показатели эластичности артерий разного калибра с наличием гипертрофии миокарда ЛЖ и диастолической дисфункцией ЛЖ у пациентов с АГ в различных возрастных группах. 7. Выявить факторы, влияющие на снижение эластических свойств артерий разного калибра у пациентов с АГ в различных возрастных группах. Научная новизна исследования. Проведено комплексное исследование эластических свойств артерий разного калибра (аорты, общей сонной, плечевой и лучевой артерий), параметров суточного мониторирования АД с учетом пульсового АД и процессов ремоделирования миокарда у больных с АГ в различных возрастных группах. Впервые была проведена оценка эластических свойств артерий разного калибра у подростков и лиц молодого возраста с АГ и сопоставимых по возрасту нормотоников контрольной группы в зависимости от наличия наследственной отягощенности по данному заболеванию. Нами не было выявлено связи между наследственной отягощенностью по АГ и первичными нарушениями эластических свойств сосудистой стенки, а обнаруженное снижение эластичности ОСА в группе подростков и лиц молодого возраста с АГ и наследственной отягощенностью по АГ было связано, по-видимому, с непосредственно повреждающим действием высоких значений АД. Определены параметры суточного мониторирования АД и другие факторы, оказывающие влияние на снижение эластических свойств на разных уровнях сосудистого русла, начиная с наиболее ранних проявлений АГ в подростковом возрасте и заканчивая длительно существующей АГ у пожилых пациентов. При этом наибольшее влияние на снижение 5 растяжимости и увеличение СПВ аорты в группе молодых пациентов и в группе пациентов среднего возраста оказывали параметры ДАД (средний уровень ДАД, индекс времени гипертензии по ДАД). На снижение эластических свойств артерий мышечно-эластического типа (ОСА) в группах молодых и пожилых пациентов наиболее существенно влияли параметры САД (величина утреннего подъема САД, средний уровень САД и индекс времени гипертензии по САД), что, по-видимому, связано с систолическим характером гипертензии у больных данных двух групп. В группе пожилых пациентов отсутствие адекватного ночного снижения (нон-дипперы), также соответствовали более высокие величины ТИМ ОСА. На снижение эластических свойств артерий мышечного типа (плечевая, лучевая) в группе молодых и пожилых больных (у пациентов с ИСАГ) наибольшее влияние оказывали параметры САД (средний уровень САД и индекс времени гипертензии по САД), в то время как, в группе больных среднего возраста более существенное нарушение эластичности артерий мышечного типа были выявлены в подгруппе курящих пациентов. Кроме того, во всех исследуемых группах пациентов, повышение величины ПАД было ассоциировано с более выраженным снижением эластических свойств сосудистой стенки. Установлено, что в группе подростков и лиц молодого возраста с АГ начальные нарушения эластичности предшествуют развитию значимой ГЛЖ, а наличие ГЛЖ ассоциировано со снижением эластичности ОСА. В группе пациентов среднего возраста наличие ГЛЖ коррелировало со снижением эластических свойств аорты. Практическая значимость. Продемонстрирована необходимость комплексного обследования пациентов с АГ разных возрастных групп, включающее исследование эластических свойств сосудистой стенки артерий разного калибра в качестве оценки состояния органов-мишеней. Показана необходимость определения показателя пульсового АД при проведении суточного мониторирования АД, как важного критерия 6 поражения сосудистой стенки, имеющего самостоятельное прогностическое значение. Результаты работы свидетельствуют о необходимости выделения факторов, оказывающих наибольшее влияние на эластические свойства артерий разного калибра с целью их своевременной коррекции. Апробация работы. Апробация диссертации проведена на научнопрактической конференции кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета и кафедры госпитальной терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 28 ноября 2006 года. Внедрение результатов в практику. Результаты исследований используются в работе кардиологических и терапевтических отделений МСЧ №1 АМО ЗИЛ, на базе которой и была проведена работа, а также, ГКБ №79 г. Москвы. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах, содержит 58 таблиц и 7 рисунков. Состоит их введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Указатель литературы содержит 217 источников, в том числе, 157 зарубежных авторов. Материалы и методы. В исследование были включены 94 пациента в возрасте от 15 до 81 года с неосложненным течением АГ. Критериями включения в исследование являлись: возраст старше 15 лет; эссенциальный характер АГ; отсутствие регулярного лечения гипотензивными препаратами. Критериями исключения служили следующие заболевания и состояния: вторичный характер АГ; сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность; эндокринные заболевания; злокачественные новообразования; аутоиммунные заболевания; зависимость от алкоголя; сердечная недостаточность II-IV функционального класса по NYHA; 7 выявление гемодинамически значимых стенозов в системе сонных артерий. Диагноз у пациентов младше 18 лет ставился на основании данных трех отдельных измерений, при которых средние уровни САД и/или ДАД равны или превышали 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. А у лиц старше 18 лет – на основании общепринятых критериев диагностики АГ. В первую группу вошли 32 пациента от 15 до 25 лет мужского пола (средний возраст 18,19±2,68 г.), страдающих АГ. В связи с отсутствием в доступной литературе возрастных норм для подростков и лиц молодого возраста, нами были обследованы 32 здоровых юношей, сопоставимых по возрасту, составивших группу контроля (средний возраст 18,06±2,79 г.). Во вторую группу были включены 38 пациентов от 40 до 60 лет, из них 27 мужчин (средний возраст 49,56±6,23 г.) и 11 женщин (средний возраст 52,55±5,43 г.). Длительность заболевания АГ в среднем составляла около 9 лет. Третья группа объединила 24 больных пожилого и старческого возраста старше 60 лет, из них 11 мужчин (средний возраст 71,36±6,47 г.) и 13 женщин (средний возраст 69,23±4,71 г.). Длитель㦻ость заболевания АГ составляла в среднем – около 13 лет. Всем пациентам проводилось лабораторное обследование, клиническое и включавшее в себя инструментальноанализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование с определением индекса массы тела, исследование общих анализов крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением глюкозы, креатинина, общего холестерина, калия, натрия, хлоридов, регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию с допплеровским исследованием, суточное мониторирование АД, дуплексное сканирование общих сонных, плечевых и лучевых артерий с определением величины толщины интима-медиа ОСА и расчетом коэффициента упругости ОСА, исследование растяжимости и скорости распространения пульсовой волны в аорте. 8 Суточное мониторирование АД проводилось с использованием портативных регистраторов ТМ-2421 фирмы AND (Япония) в течении 24 часов с интервалами между измерениями в дневное время 15 минут, в ночное - 30 минут. По данным мониторирования определяли средние и максимальные уровни САД и ДАД, индекс времени гипертензии, вариабельность АД, степень ночного снижения АД, величину утреннего подъема АД. Помимо стандартных показателей, дополнительно оценивалась величина среднего ПАД в течение суток. Для оценки структурно-функционального состояния сердца всем больным проводилось эхокардиографическое исследование на аппарате Siemens Omnia Sonoline (Германия). По общепринятой методике выполняли исследование в М - и В - режимах, при которых определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗС) в систолу и диастолу, конечно-диастолический размер (КДР) и конечносистолический размер (КСР) ЛЖ, конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, рассчитывали фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. По формуле R. Devereux и N. Reichek рассчитывали ММЛЖ в граммах. Далее вычислялся индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. В современных рекомендациях по АГ (2004 г.) в качестве критерия стратификации риска при АГ у пациентов старше 18 лет предлагается использовать ЭХО КГ – показатель – ИММЛЖ, больший или равный 125 г/м² для мужчин и 110 г/м² у женщин. Классический подход к оценке наличия ГЛЖ у подростков основан на использовании кривой процентильного распределения значений ИММЛЖ, рассчитанных по отношению к росту и выражающихся в граммах на метр в степени 2,7. Критерием ГЛЖ у подростков считается значение 51 г/м2,7. Этот показатель соответствует 99-му процентилю кривой распределения ИММЛЖ у детей и подростков и эквивалентен ИММЛЖ 116 г/м² при расчетах на величину поверхности тела. В связи с чем, данный показатель использовался нами в качестве критерия ГЛЖ у пациентов данной возрастной группы. Для 9 оценки геометрии ЛЖ рассчитывали относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ. За повышение ОТС принимались значения 0,45 и более. В зависимости от значений ОТС, а также от наличия признаков дилатации ЛЖ выделялись следующие типы ремоделирования миокарда ЛЖ (Шляхто Е.В. и соавт., 1999): нормальная геометрия ЛЖ (ИММЛЖ не увеличен, ОТС менее 0,45), концентрическая гипертрофия ЛЖ (увеличение ИММЛЖ больше нормы и ОТС более 0,45), концентрическое ремоделирование ЛЖ (ОТС более 0,45, ИММЛЖ не увеличен), эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ОТС менее 0,45, увеличение ИММЛЖ). Оценка трансмитрального кровотока проводилась в режиме импульсного допплера из верхушечной 4-камерной позиции. Из параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, оценивались: максимальная скорость кровотока пика Е, максимальная скорость кровотока пика А, их соотношение Е/А, время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT). Признаками нарушения диастолической функции считались увеличение IVRT более 100 мс, уменьшение отношения Е/А менее 1,0. Исследование общих сонных, плечевых и лучевых артерий методом дуплексного сканирования проводилось на аппарате Siemens Omnia Sonoline (Германия), оснащенном линейным датчиком 7,5 – 10,5 МГц. У всех пациентов в спектральном допплеровском режиме определяли скоростные показатели кровотока (пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TAMX), объемную скорость кровотока (Vvol)); параметры, косвенно характеризующие периферическое сопротивление (индекс периферического сопротивления (RI), индекс пульсации (PI)) и эластические свойства и тонус сосудистой стенки (систолодиастолическое соотношение (S/D), время ускорения (АТ), индекс ускорения (AI)) (Лелюк В.Г., 1999). Для определения толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) ОСА проводили ультразвуковое исследование в В-режиме дистального участка левой ОСА по общепринятой методике, предложенной Pignolli P., 1986 г. 10 Для оценки эластичности общей сонной артерии (ОСА) определялся коэффициент упругости (дифференциальный модуль Юнга – величина, связывающая изменение диаметра с изменением давления), рассчитываемый по формуле (Шанцило Э.Ч., 2000): Р Е = ----------- 2dн х dв2(1 – G2) * ----------------------------- dн Для оценки (dн2 – dв2 ) эластических свойств аорты рассчитывалась ее растяжимость (distensibility) на уровне восходящего отдела по формуле (Stefanаdis С., 1990): пульсовой волны DI = 2 x ΔD/( Dd x ΔP) и определялась скорость (СПВ) методом ультразвукового допплеровского сканирования. Для измерения СПВ проводилась синхронизированная с ЭКГ запись спектра скоростей потока в восходящей аорте из супрастернального доступа, а затем в брюшной аорте на уровне пупка с измерением расстояния между точками установки датчика. СПВ рассчитывалась по формуле: V = D/ΔT (Asmar R., 1999). Статистический анализ данных проводился с помощью программы для статистического анализа данных в среде Windows STATISTICA 6,0. Все данные представлены как среднее и стандартное отклонение (М±m). Сравнение организованных групп данных проведено с использованием статистического непараметрического критерия Манна-Уитни для двух групп и метода Краскела-Уоллиса для трех и более групп. Корреляционный анализ был проведен при помощи вычисления коэффициента рангов Спирмена. Результаты и обсуждение. Обследованные нами пациенты (по результатам СМАД) в силу возрастных особенностей имели различные формы артериальной гипертензии. Так, в группе подростков и лиц молодого возраста определялась преимущественно систолическая АГ, в группе пациентов среднего возраста 11 регистрировалась систоло-диастолическая АГ, а в группе пациентов пожилого возраста преобладала изолированная АГ. Таблица 1. Показатели СМАД у пациентов с АГ в различных возрастных группах. Показатель Группа Группа подростков лиц и пациентов молодого среднего возраста (n=32) возраста (n=38) Группа пациентов Р пожилого возраста (n=24) САД ср. 126,16 ± 10,76 135,05 ± 12,98 132,87 ± 14,97 ДАД ср. 66,75 ± 5,17 86,68 ± 10,45 76,33 ± 7,81 НССАД 11,29 ± 5,07 10,33 ± 6,59 5,83 ± 7,97 НСДАД 19,14 ± 7,23 11,68 ± 8,02 10,17 ± 7,17 ИВСАД сут. 25,09 ± 25,0 46,61 ± 29,12 44,72 ± 30,5 ИВДАД сут. 2,59 ± 3,61 44,82 ± 29,82 18,73 ± 22,22 УПСАД 40,0 ± 16,95 32,86 ± 11,78 31,79 ± 13,78 УПДАД 29,6 ± 13,98 23,76 ± 8,37 21,56 ± 7,93 ПАД сут. 58,9 ± 8,36 48,47 ± 7,65 56,54 ± 13,18 ***Сравнение проводилось между тремя группами пациентов 0,001*** <0,00001*** 0,01*** 0,0002*** 0,0001*** <0,00001*** 0,06*** 0,03*** <0,00001*** Как следует из представленной таблицы 1, с возрастом увеличивались средние цифры САД, индекса времени гипертензии по САД и уменьшалась степень ночного снижения АД, т. е. нарушался нормальный суточный ритм колебаний АД. Таким образом, в старших возрастных группах АГ приобретала более тяжелое устойчивое течение, по-видимому, на фоне органических изменений периферического сосудистого русла. При исследовании скоростных характеристик кровотока, полученных при дуплексном сканировании исследуемых артерий, у подростков и лиц молодого возраста с АГ и контрольной группе было выявлено повышение пиковой систолической скорости кровотока (Vps) плечевой и лучевой артерий, а также конечной диастолической скорости (Ved) плечевой артерий в группе пациентов с АГ (Таблица 2). 12 Таблица 2. Скоростные показатели кровотока у подростков и лиц молодого возраста с АГ и контрольной группе. Показатель Vps, м/с Сонная артерия Контроль Группа АГ Контроль Группа АГ Контроль 1,01±0,13 0,99±0,21 0,62±0,14 0,54±0,14 0,29±0,07 0,24圌0,07 Н.д. 0,20±0,05 Р 0,05 0,19±0,05 0,13±0,06 Н.д. TAMX, м/с 0,32±0,06 Р 0,31±0,08 0,25±0,09 Р 0,09±0,03 гиперкинетическим 0,10±0,04 0,07±0,02 0,23±0,09 0,02±0,02 0,08±0,03 0,04±0,02 типом 0,03±0,01 Н.д. 0,02±0,01 ------ Н.д. изменения, 0,06±0,02 Н.д. Н.д. Н.д. Выявленные 0,005 0,03 Н.д. Vvol,л/мин Лучевая артерия Группа АГ Р Ved, м/с Плечевая артерия по-видимому, гемодинамики ---------- были и связаны с выраженностью нейровегетативных (симпатоадреналовых) проявлений характерных для данной категории больных. Параметры периферического сопротивления и показатели эластичности в группе пациентов с АГ и контрольной группе достоверно не различались. При анализе показателей эластичности аорты (СПВ и растяжимости) и ОСА (модуля упругости и ТИМ) в группе подростков и лиц молодого возраста с АГ и группе контроля, наиболее информативными на наш взгляд, явились СПВ аорты и ТИМ ОСА. Их средние значения хотя и не превышали приводимых в литературе пороговых значений, указывающих на значимое поражение сосудистой стенки, но были достоверно выше в группе подростков и лиц молодого возраста с АГ по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о начальном нарушении эластических свойств указанных сосудов уже на ранних стадиях развития заболевания (Таблица 3). 13 Таблица 3. Показатели эластичности аорты и ОСА в группе подростков и лиц молодого возраста с АГ и в контрольной группе. Показатель Группа молодых Контроль Р пациентов с АГ ТИМ ОСА, мм 0,40 ± 0,03 0,38 ± 0,05 0,05 Е ОСА, н/м² (6,41 ± 2,82) х 105 (5,18 ± 1,94) х 105 Н.д. DI a, см² дин -¹ (2,57 ± 1,47) х 10-6 (3,16 ± 1,57) х 10-6 Н.д. СПВ а, м/с 4,32 ± 0,61 3,94 ± 0,6 0,006 В настоящее время остается открытым вопрос о том, носят ли нарушения эластических свойств сосудистой стенки у пациентов с АГ исключительно вторичный характер, обусловленный непосредственным повреждающим действием высоких цифр АД или же у таких пациентов имеет место наследственный дефект сосудистой стенки не только резистивного сосудистого русла, но и более крупных артерий (аорта, ОСА). В связи с этим нами были проанализированы показатели эластичности у подростков и лиц молодого возраста с наличием или отсутствием наследственной отягощенности по АГ, как в группе пациентов с АГ, так и в группе нормотоников того же возраста. При оценке параметров СМАД у лиц с наследственно обусловленными формами АГ отмечались их более высокие значения, указывавшие на более тяжелое течение АГ, даже на ранних стадиях заболевания. При анализе показателей эластичности у пациентов молодого возраста с АГ и наличием наследственной отягощенности по данному заболеванию отмечено достоверно более высокие значения модуля упругости ОСА по сравнению с пациентами без наследственной отягощенности, что, по-видимому, высоких указывает на непосредственно цифр АД. В группе повреждающее влияние нормотоников и наследственной отягощенностью были выявлены достоверно более высокие значения ТИМ ОСА, такие показатели эластичности, как модуль упругости ОСА, СПВ и растяжимость аорты значимо не различались (Таблица 4). 14 Таблица 4. Показатели эластичности, ТИМ ОСА и наследственная контрольной группе. Показатель ТИМ ОСА Е ОСА Группа пациентов с АГ Р Насл. (-) Насл.(+) Насл. (-) (n=21) (n=11) (n=16) И(n=16) 0,40 ± 0,02 0,41 ± 0,05 (7,14 ± 2,97) (5,02 ± 1,93) Н.д. 0,40 ± 0,05 0,36 ± 0,05 0,03 0,03 (5,27 ± 2,22) 5,10 ± 1,69) Н.д. х 105 х 10-6 (2,98 ± 1,22) (3,35 ± 1,88) х 105 (2,32 ± 1,33) (3,05 ± 1,66) х 10-6 СПВ а. Контроль Насл.(+) х 105 DI а. Р Н.д. х 10-6 4,26 ± 0,59 4,43 ± 0,67 Н.д. х 10-6 х 10-6 3,90 ± 0,64 3,98 ± 0,57 Н.д. Н.д. Таким образом, нами не было выявлено связи между наследственной отягощенностью по АГ и нарушениями эластических свойств сосудистой стенки крупных артерий, указывающими на первичный характер сосудистого поражения. Скоростные параметры кровотока в исследуемых артериях по данным дуплексного сканирования у пациентов различных возрастных групп представлены в таблице 5. Таблица 5. Линейные и объемные параметры кровотока в различных возрастных группах. Показатель Группа Группа подростков лиц ОСА Vps, м/с Ved, м/с TAMX, м/с Vvol, л/мин Плечевая артерия Vps, м/с Ved, м/с TAMX, м/с и пациентов молодого среднего Группа пациентов Р пожилого возраста (n=32) возраста (n=38) возраста (n=24) 1,01 ± 0,13 0,20 ± 0,05 0,32 ± 0,06 0,25 ± 0,09 0,56 ± 0,18 0,12 ± 0,05 0,22 ± 0,08 0,16 ± 0,08 0,60 ± 0,17 0,12 ± 0,05 0,25 ± 0,09 0,17 ± 0,08 <0,00001*** <0,00001*** <0,00001*** 0,0006*** 0,62 ± 0,14 0,13 ± 0,06 0,09 ± 0,03 0,41 ± 0,15 0,07 ± 0,04 0,06 ± 0,03 0,52 ± 0,16 0,11 ± 0,04 0,08 ± 0,03 <0,00001*** <0,00001*** 0,01*** 15 Vvol, л/мин 0,02 ± 0,02 0,02 ± 0,01 0,03 ± 0,03 Лучевая артерия Vps, м/с 0,29 ± 0,07 0,29 ± 0,12 0,37 ± 0,18 Ved, м/с 0,07 ± 0,02 0,07 ± 0,05 0,08 ± 0,04 TAMX, м/с 0,04 ± 0,02 0,05 ± 0,04 0,06 ± 0,05 ***Сравнение проводилось между тремя группами пациентов. Н.д.*** Н.д.*** Н.д.*** Н.д.*** Анализ скоростных параметров кровотока у пациентов различных возрастных групп продемонстрировал их отчетливое снижение на уровне общей сонной и плечевой артерий c увеличением возраста обследованных пациентов. Так зафиксировано их достоверное снижение в группе пациентов среднего возраста, по сравнению с группой подростков и по сравнению с соответствующими показателями, полученными при обследовании практически здоровых лиц сопоставимых по возрасту. Однако, в группе пожилых пациентов обнаружена тенденция к увеличению исследуемых скоростей кровотока по сравнению с группой пациентов среднего возраста, что могло быть связано с преимущественно систолическим характером АГ в группе пожилых больных. Показатели периферического сопротивления исследуемых артерий по данным дуплексного сканирования у пациентов различных возрастных групп представлены в таблице 6. Таблица 6. Показатели периферического сопротивления в различных возрастных группах. Показатель Подростки лица и Пациенты молодого среднего возраста (n=32) возраста (n=38) Пациенты пожилого Р возраста (n=24) ОСА RI 0,80 ± 0,05 0,78 ± 0,06 0,81 ± 0,06 PI 2,56 ± 0,5 2,07 ± 0,48 1,99 ± 0,42 Плечевая артерия RI 0,79 ± 0,08 0,81 ± 0,07 0,78 ± 0,08 PI 5,84 ± 1,42 5,53 ± 1,38 5,93 ± 1,95 Лучевая артерия RI 0,76 ± 0,07 0,77 ± 0,10 0,78 ± 0,09 PI 8,23 ± 3,31 7,22 ± 3,38 6,48 ± 2,88 ***Сравнение проводилось между тремя группами пациентов. Н.д.*** <0,00001*** Н.д.*** Н.д.*** Н.д.*** Н.д.*** 16 Как следует из представленной таблицы 6, значимых отличий показателей периферического сопротивления артерий мышечного типа (плечевой и лучевой) в различных возрастных группах пациентов получено не было. Но было отмечено снижение индекса пульсации (PI) ОСА с увеличением возраста обследуемых пациентов. Так, РI ОСА в группе подростков и лиц молодого возраста был достоверно выше, чем соответствующий показатель в группе пациентов среднего возраста, что могло быть связано с высоким сосудистым тонусом, характерным для пациентов молодого возраста. Кроме того, было выявлено достоверное повышение индекса пульсации (PI) артерий мышечного типа (плечевой и лучевой) в группе пациентов среднего возраста, по сравнению с соответствующими показателями у практически здоровых лиц. Однако необходимо отметить сложность трак몹овки причин, влияющих на изменение скоростных характеристик и параметров периферического сопротивления в связи с влиянием целого ряда факторов, включающих параметры сердечного выброса, системного АД и реологических свойств крови. Показатели эластичности исследуемых артерий по данным дуплексного сканирования у пациентов различных возрастных групп представлены в таблице 7. Таблица 7. Показатели эластичности исследуемых сосудов в различных возрастных группах по данным дуплексного сканирования. Показатель Группа Группа подростков лиц ОСА S/D AT, мс AI, м/c² Плечевая артерия S/D AT, мс и пациентов молодого среднего Группа пациентов Р пожилого возраста (n=32) возраста (n=38) возраста (n=24) 5,32 ± 1,28 78,12 ± 8,59 13,1 ± 2,26 5,08 ± 1,78 71,05 ± 14,85 7,94 ± 2,46 5,69 ± 2,18 111,25 ± 42,46 6,04 ± 2,61 Н.д.*** <0,00001*** <0,00001*** 5,37 ± 2,19 67,81 ± 7,51 6,31 ± 2,6 71,58 ± 10,53 5,25 ± 2,0 82,08 ± 11,02 Н.д.*** <0,00001*** 17 AI, м/c² 9,1 ± 2,12 5,89 ± 2,19 6,43 ± 1,94 Лучевая артерия S/D 4,66 ± 1,44 5,47 ± 3,0 5,81 ± 3,19 AT, мс 54,69 ± 7,18 63,42 ± 9,38 70,42 ± 13,01 AI, м/c² 5,4 ± 1,2 4,67 ± 1,94 5,43 ± 2,63 ***Сравнение проводилось между тремя группами пациентов. Анализ показателей эластичности выявил < 0,00001*** Н.д.*** <0,00001*** Н.д.*** увеличение времени ускорения (АТ) и снижение индекса ускорения (АI) с увеличением возраста пациентов на уровне всех исследуемых сосудов, что может свидетельствовать о снижении эластических свойств данных артерий у пациентов более старшего возраста. Показатели эластичности аорты и ОСА в различных возрастных группах представлены в таблице 8. Таблица 8. Показатели эластичности аорты и ОСА в различных возрастных группах. Показатель Подростки лица Аорта DI СПВ ОСА ТИМ Е и Пациенты молодого среднего Пациенты пожилого возраста (n=32) возраста (n=38) возраста (n=24) 2,57 ± 1,47) х 10-6 4,32 ± 0,61 2,29 ± 1,48) х 10-6 6,41 ± 2,00 1,96 ± 1,35) х 10-6 8,05 ± 1,57 0,40 ± 0,03 0,69 ± 0,18 1,04 ± 0,23 6,41 ± 2,82) х 6,04 ± 1,94) х 4,32 ± 2,05) х 105 105 105 ***Сравнение проводилось между тремя группами пациентов. Р Н.д.*** <0,00001*** <0,00001*** Н.д.*** Как видно из таблицы 8, при оценке растяжимости аорты, была зафиксирована тенденция к снижению ее величины с увеличением возраста обследуемых пациентов, однако отличия не достигли степени достоверности. Сложные для трактовки результаты были получены при анализе величины модуля упругости в исследуемых возрастных группах пациентов. Несмотря на ожидаемое повышение этого показателя в старших возрастных группах, его наибольшие значения были получены в группе подростков и лиц молодого возраста с АГ по сравнению с пациентами среднего и пожилого 18 возраста. Это возможно объясняется тем, что в формулу расчета коэффициента упругости входит величина пульсового давления, которая была высокой в группе пожилых пациентов из-за преобладания у пациентов данной группы изолированной систолической АГ. Однако, информативность и прогностическая ценность этого показателя нуждается в дальнейшем изучении, особенно у пациентов с изолированной систолической АГ. При сравнении величин СПВ аорты и ТИМ ОСА отмечено их достоверное нарастание от группы подростков и лиц молодого возраста до группы пациентов пожилого возраста с АГ (Таблица 8). Кроме того, при оценке влияния возрастного фактора на исследуемые показатели эластичности в группе подростков и лиц молодого возраста было выявлено увеличение СПВ аорты у пациентов в возрасте от 18 до 25 лет, по сравнению с пациентами в возрасте от 15 до 18 лет (4,52 ± 0,58 против 4,16 ± 0,61 м/с, р=0,05). В группе пациентов пожилого возраста отмечено увеличение ТИМ ОСА у пациентов старше 70 лет, по сравнению с пациентами до 70 лет (1,14 ± 0,24 против 0,95 ±0,2 мм, р=0,06). Полученные нами данные полностью совпадают с современными представлениями о том, что возраст входит в число основных факторов, влияющих на величину ТИМ ОСА и СПВ аорты. Выявленные нами значимые изменения эластических свойств аорты (повышение СПВ) и увеличение ТИМ ОСА у пациентов более старших возрастных групп с АГ, по-видимому, являются результатом сочетанного воздействия и взаимоусиливающего в厧ияния трех основных процессов, происходящих в сосудистой стенке: вторичной гипертонической перестройки, возрастной инволюции и атеросклероза. В связи с этим, с целью выделения роли собственно АГ, представляло значительный интерес оценить влияние параметров СМАД на изменение эластических свойств исследуемых артерий в каждой возрастной группе. Так, наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на исследуемые показатели эластичности в группе подростков и лиц молодого возраста, оказались средние уровни САД и ДАД и величина УП САД. При 19 увеличении уровня среднего САД отмечалось достоверное снижение систолодиастолического соотношения (S/D) лучевой артерии (4,1±1,13 при САД ср.>126 мм рт.ст. и 5,17±1,53 при САД ср.<126 мм рт.ст., р=0,05), а при увеличении уровня среднего ДАД – достоверное снижение величины растяжимости аорты ((1,9 ± 1,15) х 10-6 при ДАД ср.>70 мм рт.ст. (2,92±1,51) х 10-6 при ДАД ср.<70 мм рт.ст., р=0,05). Кроме того, у пациентов с величиной утреннего подъема САД >30 мм рт.ст. было зафиксировано значимое снижение систолодиастолического соотношения (S/D) ОСА, по сравнению с пациентами с величиной утреннего подъема САД<30 мм рт.ст. (4,85±1,04 против 6,31±1,37, р=0,007). В группе пациентов среднего возраста на исследуемые показатели эластичности наибольшее влияние оказывали: уровень среднего ДАД и индекс времени гипертензии по ДАД. У пациентов данной группы, при увеличении уровня среднего ДАД и индекса времени гипертензии по ДАД определялось достоверное снижение величины растяжимости аорты ((1,73 ± 0,79) х 10-6 при ДАД ср.>85 мм рт.ст. и (3,06±1,85) х 10-6 при ДАД ср.<85 мм рт.ст., р=0,007; (1,76 ± 1,02) х 10 -6 при ИВДАД>50% и (2,67±1,65) х 10-6 при ИВДАД<50%, р=0,03). В группе пациентов пожилого возраста при увеличении уровня среднего САД, отмечалось снижение S/D соотношения плечевой артерии (4,58±2,4 при САД ср.>132 мм рт.ст. и 5,81±1,44 при САД ср.<132 мм рт.ст., р=0,03), а при увеличении индекса времени гипертензии по САД – достоверное увеличение СПВ аорты (8,66 ± 1,32 при ИВСАД >50% и 7,44±1,61 при ИВСАД<50%, р=0,04). Кроме того, в этой же группе больных, зафиксировано значимое увеличение ТИМ ОСА у пациентов с недостаточной степенью ночного снижения САД (нон-дипперов), по сравнению с пациентами с адекватной степенью ночного снижения САД (дипперов) (1,11±0,22 против 0,87±0,21, р=0,04). Во всех исследуемых группах пациентов среди показателей, влияющих на изменение эластических свойств артерий важное место занимал параметр суточного ПАД. В группе подростков и лиц молодого возраста было 20 выявлено снижение систолодиастолического соотношения плечевой артерии у пациентов с более высоким уровнем ПАД сут.(4,48±1,85 против 5,91±2,25, р=0,03). В группе пациентов среднего возраста у пациентов с более высоким уровнем ПАД сут, помимо снижения систолодиастолического соотношения лучевой артерии (4,61±2,23 против 6,42±3,48, р=0,05), была зафиксирована достоверно большая величина ТИМ ОСА (0,75±0,2 против 0,62±0,14, р=0,04), а в группе пациентов пожилого возраста – достоверно большая СПВ аорты (9,05±1,33 против 7,34±1,34, р=0,01). Таким образом, полученные нами данные указывают на важную роль повышения ПАД в нарушении эластических свойств сосудистой стенки. Учитывая все вышесказанное, можно заключить, что наличие и выраженность АГ вносит существенный вклад в процесс перестройки (ремоделирования) сосудистой стенки, в том числе в увеличение ее жесткости. Развитие гипертрофии прогрессирования АГ, миокарда поэтому ЛЖ отражает целесообразно было важный этап сопоставить исследуемые показатели эластичности с поражением сердца как органамишени АГ. В группе подростков и лиц молодого возраста с АГ средние значения ИММЛЖ не превышали имеющихся в настоящее время нормативов свидетельствующих о развитии ГЛЖ (100,39±19,77). В то время как исследование эластических свойств артерий в данной группе пациентов продемонстрировало повышение СПВ аорты и ТИМ ОСА, что указывает на более раннее поражение сосудистой стенки у пациентов с АГ без наличия ГЛЖ. Однако, в указанной группе подростков и лиц молодого возраста с АГ у ряда лиц была выявлена ГЛЖ, это имело место у 6 из 32 пациентов. При этом в данной подгруппе отмечено нарушение эластических свойств стенки ОСА (снижение S/D соотношения ОСА) по сравнению с пациентами без ГЛЖ (4,22±0,9 против 5,58±1,23, р=0,01). Полученные результаты могут свидетельствовать о возможной связи происходящих начальных процессов ремоделирования сердца с наиболее ранним поражением сонных артерий у пациентов молодого возраста с АГ. У пациентов среднего возраста 21 определялась значимая гипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ: 175,02±56,93), которая еще несколько нарастала у пациентов пожилого возраста (189,2±54,59). При проведении корреляционного анализа в группе пациентов среднего возраста с АГ была выявлена положительная корреляционная связь между ИММЛЖ и СПВ аорты (r=0,45, р=0,004). Также в этой же группе больных при анализе различных типов ремоделирования ЛЖ было выявлено более значимое утолщение комплекса интима-медиа ОСА у пациентов с концентрическим типом ГЛЖ, по сравнению с пациентами с эксцентрическим типом ГЛЖ (0,73±0,19 против 0,6±0,19, р=0,05), что указывает на поражение сосудистой стенки у больных данной группы, а также подтверждает данные литературы, что концентрический вариант ремоделирования ЛЖ является прогностически более неблагоприятным. Выявить взаимосвязи между наличием диастолической дисфункции ЛЖ и параметрами эластичности в группах пациентов среднего и пожилого возраста нам не удалось. Таким образом, результаты нашего исследования продемонстрировали возрастную динамику нарушений эластических свойств артерий и важную роль повреждающего действия АГ на сосудистую стенку. Выводы. 1. При исследовании эластических свойств артерий у пациентов с АГ в группе подростков и лиц молодого возраста было выявлено начальное снижение эластичности аорты (увеличение СПВ) и увеличение ТИМ ОСА. 2. У подростков и лиц молодого возраста с АГ и наследственной отягощенностью по данному заболеванию было выявлено более тяжелое течение АГ и снижение эластичности ОСА. В группе нормотоников с наследственной отягощенностью по АГ не было выявлено нарушений эластических свойств исследуемых артерий, но было отмечено увеличение ТИМ ОСА. 22 3. В группах пациентов с АГ среднего и пожилого возраста отмечалось прогрессирующее снижение показателей эластичности. При этом, в группе пациентов среднего возраста, наиболее значимым фактором, влияющим на эластические свойства сосудов являлись уровень и параметры ДАД, а в группе пациентов пожилого возраста – уровень и параметры САД. 4. Во всех исследуемых группах пациентов, повышение ПАД было ассоциировано с более выраженным снижением эластических свойств сосудистой стенки. 5. В группе подростков и лиц молодого возраста с АГ начальные нарушения эластичности сосудов предшествовали развитию значимой ГЛЖ, а наличие ГЛЖ было ассоциировано со снижением эластических свойств ОСА. В старших возрастных группах имело место нарастание выраженности ГЛЖ, в группе пациентов среднего возраста коррелирующее со снижением эластических свойств аорты. Практические рекомендации. 1. С целью оценки состояния органов-мишеней АГ, в комплексное обследование пациентов с АГ различных возрастных групп целесообразно включать исследование эластических свойств сосудистой стенки артерий разного калибра. 2. Оценка эластических свойств сосудистой стенки артерий разного калибра у подростков и лиц молодого возраста с АГ может быть рекомендована для решения вопроса о начале гипотензивной терапии. 3. При проведении СМАД, в перечень стандартных показателей может быть рекомендовано, включать показатель среднесуточного ПАД, как важного критерия поражения сосудистой стенки, имеющего самостоятельное прогностическое значение. 4. Среди исследованных нами показателей эластичности сосудистой стенки наиболее информативными являлись СПВ аорты и ТИМ ОСА, в связи с чем, 23 их определение может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике. Список публикаций. 1. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Червякова Ю.Б., Федотова Н.М. Оценка эластических свойств артериальной стенки у больных артериальной гипертонией молодого возраста.//Артериальная гипертензия. - 2005, №1, с.1720. 2. Сторожаков Г.И., Червякова Ю.Б., Верещагина Г.С., Федотова Н.М. Оценка эластических свойств артериальной стенки у больных артериальной гипертензией.//Врач. – 2005, №11, с.33-36. 3. Сторожаков Г.И., Червякова Ю.Б., Верещагина Г.С., Федотова Н.М. Оценка толщины комплекса интима-медиа при сердечно-сосудистых заболеваниях.//Лечебное дело. – 2005, №1, с.46-49. 4. Федотова Н.М., Верещагина Г.С., Малышева Н.В., Червякова Ю.Б. Оценка функции эндотелия у больных с неосложненной артериальной гипертензией.//Материалы конгресса Перспективы Российской кардиологии, 2005, с.334. 5. Сторожаков Г.И., Федотова Н.М., Верещагина Г.С., Червякова Ю.Б. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии.//Лечебное дело. – 2005, №4, с.58-64. 6. Федотова Н.М., Червякова Ю.Б. Оценка функции эндотелия у больных артериальной гипертензией.//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых), С-Пб, 2005, с.11-12. 7. Сторожаков Г.И., Червякова Ю.Б., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Эластические свойства артериальной стенки у больных артериальной гипертонией пожилого возраста.//Клиническая геронтология. – 2006, №10, с.33-38. 24 Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДАД ср. – среднее диастолическое давление Е – коэффициент упругости (дифференциальный модуль Юнга) ИВ – индекс времени ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КДО – конечный диастолический объем КДР – конечный диастолический размер КСО – конечный систолический объем КСР – конечный систолический размер ЛЖ – левый желудочек МГц – мегагерцы ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка НССАД – ночное снижение систолического артериального давления НСДАД – ночное снижение диастолического артериального давления ОТС – относительная толщина стенок ОСА – общая сонная артерия ПАД – пульсовое артериальное давление САД – систолическое артериальное давление САД ср. – среднее систолическое артериальное давление СПВ – скорость пульсовой волны ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания СМАД – суточное мониторирование артериального давления ТЗС – толщина задней стенки ТИМ – толщина комплекса интима-медиа 25 ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки УПАД – утренний подъем артериального давления ФВ – фракция выброса ЭКГ – электрокардиография ЭХОКГ - эхокардиография DI – растяжимость аорты Vps – пиковая систолическая скорость кровотока Ved – максимальная конечная диастолическая скорость кровотока TAMX – усредненная по времени максимальная скорость кровотока RI – индекс периферического сопротивления PI – индекс пульсации S/D – систолодиастолическое соотношение AT – время ускорения AI – индекс ускорения Vvol – объемная скорость кровотока . 26 27 28 29 30 31 32 33