Заключение - РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
реклама
На правах рукописи Сакович Елена Михайловна Мультиспиральная компьютерная томография гемангиом головы и шеи у детей (14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия) www.rncrr.ru Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Кошечкина Наталья Анатольевна Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России Защита состоится « 27 » февраля 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86 Автореферат разослан «___» января 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова Актуальность проблемы. Гемангиомы у детей – наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50 % всех опухолей детского возраста. Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы отличаются быстрым прогрессирующим ростом. Особую группу больных представляют дети с гемангиомами сложной анатомической локализации: лицо, околоушная область, шея. Эти гемангиомы отличаются определенным своеобразием: бурным ростом опухоли, различным уровнем деструкции окружающих тканей, изъязвлениями, артериальными кровотечениями. Диагностика и лечение таких гемангиом представляет значительные трудности для хирурга и требует особого подхода. До последнего времени применение метода компьютерной томографии (КТ) в диагностике гемангиом было ограничено. Этот метод применялся в основном для получения убедительных данных о топографо-анатомических взаимоотношениях органов и тканей и определения протяженности поражения и относительную степень проникновения в различные структуры. Считалось, что КТ не позволяла провести топическую диагностику заинтересованных артерий, изучить их ангиоархитектонику, выявить связь с другими артериальными бассейнами, определить возможность окклюзии нечетко выраженного измененного сосуда. В настоящее время, в связи с оснащением детских лечебных учреждений современными мультиспиральными компьютерными томографами с установками для внутривенного болюсного введения контрастных веществ, появились новые возможности для улучшения качества диагностики сосудистой патологии у детей. В связи с этим происходит изменение алгоритма обследования пациентов. КТ - ангиография является одним из вариантов методики контрастного усиления. Технология МСКТ – ангиографии позволяет изучать внутренние просветы сосудов, отличать сосуды от прилежащих мягкотканых анатомических структур и патологических образований и при необходимости определить степень накопления контрастного вещества в патологических образованиях. В отечественной и зарубежной литературе [Кармазановский Г.Г., 2005; Труфанов Г.Е., 2007; Procop М. с соавт., 2007] не приводятся четкие данные о методике проведения МСКТ-ангиографии с внутривенным болюсным введением контрастного вещества у детей в возрасте до 3-х лет, что существенно затрудняет проведение данных исследований и, как следствие, диагностику и постановку правильного диагноза у детей с сосудистыми аномалиями. Поэтому на сегодняшний день остается не до конца решенной задача дифференциальной диагностики сосудистых аномалий в целом и гемангиом в частности. В связи с этим нами была разработана методика проведения МСКТ-ангиографии с внутривенным болюсным контрастированием, адаптированная для детей разного возраста и веса. Цель исследования. Улучшить качество диагностики гемангиом у детей с использованием метода мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием. Задачи исследования. 1. Усовершенствовать методики МСКТ для диагностики гемангиом у детей с определением нормативных показателей для внутривенного контрастного болюсного исследования у пациентов разного возраста и веса. 2. Изучить особенности КТ-картины при различных видах гемангиом у детей. 3. Провести сравнительный анализ результатов ангиографического метода и метода МСКТ в диагностике гемангиом у детей. 4. Установить клиническую ценность и прогностическую значимость метода МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием для диагностики гемангиом у детей. Научная новизна. Впервые разработана методика МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием у детей разного возраста и веса. Оценены возможности метода МСКТ в диагностике гемангиом у детей, на основании полученных данных предложен диагностический алгоритм обследования пациентов. Разработаны оптимальные сроки проведения МСКТ на разных этапах лечения для оценки эффективности проводимого лечения. Проведен сравнительный анализ результатов ангиографического метода и метода МСКТ в диагностике гемангиом у детей. На основании полученных результатов предложен статистически обоснованный отказ от проведения у детей на этапах их лечения диагностического ангиографического мониторинга для оценки терапевтической эффективности, что позволило снизить количество инвазивных вмешательств и лучевую нагрузку у данных пациентов Практическая значимость Метод МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием - это малоинвазивный и высокоинформативный метод распространенность процесса, лучевой диагностики, позволяющий выявить общую определить точное анатомо-топографического расположение, определить тип гемангиом, изучить характер гемодинамики, выявить питающие сосуды и их связь с другими артериальными бассейнами. Полученные результаты позволили разработать методику проведения МСКТ - ангиографии у детей разного возраста, что повысит точность и своевременность диагностики данной патологии, позволит провести дифференциальную диагностику между различными сосудистыми аномалиями, снизить количество ложно-положительных и ложно-отрицательных заключений, а также определить тактику лечения этих больных в зависимости от полученных результатов. Положения, выносимые на защиту 1. Метод мультиспиральной компьютерной томографии является высокоинформативным в диагностике гемангиом головы и шеи у детей. 2. Разработанные МСКТ - критерии оценки эффективности лечения у детей с гемангиомами головы и шеи и определенные оптимальные сроки проведения МКСТ-ангиографии на послеоперационном этапе могут быть использованы для планирования дальнейшего лечения и оценки его эффективности. 3. Применение метода мультиспиральной КТ-ангиографии при обследовании детей с гемангиомами головы и шеи способствовует сокращению использования рентгеноангиографических исследований. Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику отделения лучевой диагностики ГКДЦ ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, а также в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО. Апробация работы. Основные положения работы доложены на V Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» г. Санкт-Петербург, 2011г., на IX Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2010г., г. Москва. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО и отделения лучевой диагностики ГКДЦ ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова 29 сентября 2011 года. Публикация результатов исследования. По материалам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 – в журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 151 листе машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 153 источников (88 отечественных и 65 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 7 таблицами и 51 рисунком. Содержание работы. Материалы и методы исследования. За период с 2008 по 2011 год нами был обследован 61 ребенок в возрасте от 2 месяцев до 16 лет, поступивших в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с предварительным диагнозом «быстрорастущая гемангиома головы/шеи». Среди наблюдавшихся пациентов преобладали девочки – 34 больных (55,7%). Дети в возрасте до 1 года составили 62,3%. Кавернозная форма гемангиомы была диагностирована у 38 пациентов, что составило 61% от всех больных с гемангиомами, комбинированная – у 16 (26%), смешанная – у 8 (13%).По статистике в популяции гораздо чаще встречаются капиллярные формы гемангиом, но они легко диагностируются и лечатся в поликлинических условиях и поэтому не вошли в нашу работу. Верификация диагнозов проводилась на основании результатов эндоваскулярных оперативных вмешательств. Все дети были обследованы согласно принятому в нашей клинике протоколу для больных с гемангиомами. Сюда входят традиционные методы исследования (анамнез, осмотр, пальпация, аускультация), лабораторные и инструментальные методы исследования. Исследование проводилось на мультиспиральном 16-ти срезовом компьютерном томографе «Siemens Somatom Emotion 16» с установкой для внутривенного болюсного введения контрастного вещества «Stellant» с использованием одношприцевого автоматического инъектора для болюсного введения контрастного вещества «Medrad CT Stellant». В наших исследованиях был использован трехфазный протокол сканирования, позволяющий получить артериальную, венозную и паренхиматозную фазы контрастирования патологического образования. При планировании исследования важно учитывать диапазон и направление сканирования. В своей работе мы предложили «выставлять» диапазон сканирования в артериальную фазу от уровня ключиц до верхней границы патологического образования, без полного захвата головы, что позволило нам сократить время сканирования в эту фазу и получить «чистую» артериальную фазу. Получение «чистой» артериальной фазы является принципиально важным для оценки приводящего сосуда и особенностей строения каждой отдельной взятой гемангиомы. В венозную и паренхиматозную фазы диапазон сканирования увеличивался и выбирался от уровня ключиц с полным захватом головы и шеи. Это необходимо для исключения интракраниального распространения патологического процесса. В артериальную фазу сканирование должно проводиться в каудокраниальном направлении, начиная от уровня ключиц и до верхней границы патологического образования, в венозную фазу сканирование проводится в краниокаудальном: с полным захватом головы и до уровня ключиц, и паренхиматозную – в каудокраниальном направлении: от уровня ключиц и далее с полным захватом головы и шеи. Выбор и расчет времени сканирования в наших исследованиях был связан с получением «чистой» артериальной фазы, она должна запускаться одновременно с введением контрастного вещества, а время сканирования в артериальную фазу не должно превышать время введения контрастного вещества. Гемангиома является опухолью с артериальным кровоснабжением, поэтому для получения наиболее полной информации об ангиоархитектонике опухоли решающее значение имеет получение «чистой» артериальной фазы, то есть без контрастирования венозных сосудов. Этого возможно добиться, установив необходимое время задержки сканирования перед артериальной фазой. Для определения необходимого времени задержки сканирования перед артериальной фазой в своей работе мы учитывали все анатомо-физиологические особенности системы кровообращения у детей, а именно: 1. Более низкое кровяное давление, чем у взрослых за счет широкой капиллярной сети и относительно более широкого просвета сосудов; 2. Более высокая частота сердечных сокращений, и, следовательно, большая скорость движения крови; 3. Объем циркулирующей крови существенно зависит от веса ребенка После математической обработки экспериментальных данных была построена формула, позволяющая на основе информации о весе ребенка получать значения времени задержки сканирования. Основу указанной формулы составляет интерполяционный многочлен Лагранжа: P P P P P P P P T T P T P P P P P P P P n1 j j k 2 3 7 k k 1 k j 1 1 2 1 3 1 7 j k P P1 P P3 P P7 T P P1 P P2 P P6 T , P2 P1 P2 P3 P2 P7 2 P7 P2 P7 P3 P7 P6 7 где T - время задержки сканирования в с, P - вес ребенка в кг. Остальные параметры принимают следующие значения: n 6 , P1 3 , P2 14 , P3 19 , P4 24 , P5 28 , P6 33 , P7 38 , T1 4 , Ti Ti1 1, i 2,,7 . Все наши пациенты были разделены на группы (всего 6) в зависимости от веса. Для каждой группы было определено необходимое время задержки сканирования перед артериальной фазой (табл. №1). Таблица №1. Время задержки сканирования перед артериальной фазой (в секундах) в зависимости от веса ребенка (в кг). Вес в кг Время задержки сканирования в секундах 3 - 13 4 14 - 18 5 19 - 23 6 24 - 27 7 28 - 32 8 33 - 37 9 Время задержки перед венозной фазой выбиралось минимально возможное и составило 5 секунд во всех наших исследованиях. Время задержки перед паренхиматозной фазой составило 15 секунд у детей до 3 лет, 20 секунд у детей старше 3 лет. При выборе технических параметров для проведения исследования одним из наиболее значимых является выбор коллимации. Так как все наши исследования предполагали последующее проведение реконструкций по 0,75 мм с целью получения тонких срезов, необходимых для оценки ангиоархитектоники гемангиом, то по нашим данным, в артериальную фазу необходимо использовать только тонкую коллимацию о,6 мм. В венозную и паренхиматозную фазы коллимация составила 1,2 мм. По нашим данным значения питча, которые обеспечивают оптимальное соотношение скорости сканирования и качества изображения, составляют 1,25-1,5. В наших исследованиях мы использовали напряжение 110 кВ. Это позволило нам добиться оптимального проникающей способности. соотношения величины лучевой нагрузки и высокой В нашей работе мы пользовались методикой низкодозной спиральной КТ, когда величина силы тока уменьшается до 15-30 мА, учитывая ранний возраст наших пациентов. Во всех наших исследованиях была использована функция CAREDose4D. Пациент получает в среднем на 66% меньшую дозу облучения, чем при использовании обычных методов. Реконструкции полученных изображений подразумевают построение двухмерного изображения поперечного сечения объекта исследования из набора вычисленных коэффициентов ослабления. Основу алгоритма реконструкции составляют программы для обратного проектирования и свертки. Мы использовали в своей работе мягкие или сглаживающие алгоритмы, такие как: B41s medium+, B31s medium smooth+, B20s smooth. При проведении МСКТ-ангиографии интервал реконструкции должен составлять как минимум половину толщины томографического слоя, это исключает возможность расположения патологического образования между томографическими слоями. В артериальную фазу мы использовали минимальное значение интервала реконструкции – 0,75 мм, в венозную фазу и паренхиматозную фазу – 1,0 мм. Толстые многоплоскостные переформатирования (МПР). Во всех наших исследованиях применялись МПР, что позволило нам наиболее точно и подробно изучить ангиоархитектонику гемангиом, получить полную информацию о количестве, топике питающих сосудов гемангиомы и их связи с другими артериальными бассейнами. Проекции максимальных (MIP) интенсивностей. В своей работе мы широко использовали MIP при выполнении МСКТ-ангиографии, так как это метод реконструкции позволяет получить изображение даже мелких сосудов (диаметром менее 1мм), но при условии, что они имеют более высокое КТ-число, чем окружающие их ткани в зоне интереса. Однако для оценки сосудов мелкого диаметра (1мм и менее) должны выполняться следующие условия: сканирование должно выполняться с тонкой коллимацией (по возможности 0,6), а также должно быть достигнуто оптимальное контрастирование сосудов. Объемное представление полученных изображений. Во всех наших исследованиях была применена техника VRT c помощью специальных программ Angio Shaded, Angio Сarotid, разработанных для изучения ангиоархитектоники интересующих областей. Метод динамического сканирования (Dynamic Evaluation). Приложение Dynamic Evaluation специально разработано для отслеживания временных изменений усиления (в единицах Хаунсфилда) в определенных областях интереса, измерения накопления контраста в сосудах, представления данных о накоплении контраста в табличном виде по регионам. В ходе нашей работы нами была разработана методика динамического сканирования, адаптированная к применению именно для диагностики гемангиом у детей. Методика заключалась в непрерывном сканировании зоны интереса в течение 30 сек после внутривенного болюсного введения контрастного вещества. На основании качественной оценки выбранной области интереса проводилось построение кривых “плотность-время”, по которым определялись характеристики кровотока в патологическом образовании. Для достоверной интерпретации и сравнения полученных данных важно соблюдать единые параметры проведения этой методики в отношении всех исследований: рамка, огранивающая зону сканирования, выставлялась в центр патологического образования, задержка перед сканированием во всех наших исследованиях составила 3 секунды, объем вводимого контрастного вещества составил 10 мл и был одинаков во всех исследованиях, скорость введения контрастного вещества составила 1,5 мл/сек, время введения – 6 секунд. В нашей работе выбор контрастного средства для проведения МСКТангиографии был обусловлен учетом диагностической эффективности и безопасности препарата. В нашей работе мы использовали только неионные РКС, такие как «Омнипак» с концентрацией 240, 300 и 350 мг/мл, «Оптирей», «Ультравист» и «Сканлюкс». В зарубежной литературе описана формула, которая используется и в нашей стране, для расчета количества необходимого контрастного вещества: Х (мл) = масса тела (в кг)×2, где Х – количество вводимого контрастного вещества. По нашим данным, наиболее оптимально использовать эту формулу для детей весом более 10 кг. Для детей, чей вес менее 10 кг, мы предложили свою формулу: Х (мл) = масса тела (в кг)×3, что позволяет снизить эффект разведения и соответственно более низкий уровень усиления сосудов, обусловленный высоким сердечным выбросом у маленьких детей и тем самым добиться наиболее качественного контрастирования сосудов. Все наши исследования проводились с болюсом физиологического раствора. В результате нашей работы мы предложили формулу расчета объема болюса. Объем болюса составлял 10 мл при объеме контрастного вещества 20, 30, 40, 50 мл и 20 мл при объеме контрастного вещества 50, 60, 70, 80 мл. Так как гемангиомы, являются опухолями с артериальным кровоснабжением, использование такого болюса стало для нас принципиально важным для получения высокого уровня контрастирования артериальных сосудов при выполнении КТ-ангиографии. Нами было доказано, что при последовательной заправке шприца контрастным веществом и физиологическим раствором следует строго соблюдать методику, которая обеспечивает наслоение физиологического раствора над более тяжелым контрастным веществом. Вершина инъектора направляется вертикально вверх. Сначала набирается выбранный объем контрастного вещества, после чего осторожно, с минимально возможной скоростью, во избежание смешивания двух сред, набирается физиологический раствор в количестве, примерно на 10 мл больше, чем планируемый окончательный объем (предосторожность против попадания воздуха). Это позволяет создать ровную границу контрастного вещества и физиологического раствора. Воздух изгоняется из шприца и затем очень медленно поворачивается на 180 градусов в положение вертикально вниз, при этом физиологический раствор остается выше контрастного вещества. Эта методика обеспечивает более четкую границу между растворами. В отношении выбора венозного доступа оптимальным, по нашим данным, является, кубитальная вена. Кубитальный доступ у детей всех возрастных групп обеспечивает достаточную скорость введения контрастного вещества от 2,5 до 3,5 мл/cек при использовании катетера 20G. При невозможности постановки периферического катетера применяется катетеризация подключичной вены. В нашей работе постановка центрального катетера была выполнена 2 (3,3%) больным. Результаты собственных исследований. На диагностическом этапе до и после лечения всем больным при проведении нашего исследования были оценены локализация и размеры опухоли, денситометрические показатели в разные фазы контрастирования, установлены источник и вариант кровоснабжения опухоли, ангиоархитектоника, взаимоотношение с окружающими тканями и крупными сосудистыми системами, общая распространенность процесса. Локализация и размеры гемангиом. До проведения эндоваскулярного лечения на 2D-нативных изображениях гемангиома представляла собой объемное образование мягкотканой плотности, с достаточно ровными, четкими контурами. Односторонняя локализация гемангиомы была отмечена у 54 больных, а двухсторонняя у 7 детей. При односторонней локализации гемангиомы занимали преимущественно околоушную область - 37 больных. У 30 больных отмечалась подчелюстная локализация опухоли. У 7 больных гемангиома локализовалась в щечной области, у 3 больных – в подвисочной ямке. У 2 детей гемангиома локализовалась в мягких тканях верхней/нижней губы. Для каждой гемангиомы во всех наших исследованиях оценивался ее объем, который в среднем до проведения лечения составил М=137,0±96,8 см куб. У всех пациентов после проведенного лечения размеры образования уменьшались почти вдвое гемангиомы. Средний объем гемангиомы составил М=77,4±96,8 см куб (рис. 1). 140 120 100 80 до лечения 60 после лечения 40 20 0 средний объем гемангиомы Рис.1 Средний объем гемангиом (в см куб) до и после проведения эндоваскулярного лечении. При сравнении объемов до и после лечения выявлены статистически значимые различия (р= 0,01). Денситометрические показатели гемангиом в разные фазы контрастирования. В наших исследованиях был использован трехфазный протокол сканирования, позволяющий получить артериальную, венозную и паренхиматозную фазы контрастирования патологического образования. В каждую из этих фаз проводились денситометрические измерения. Максимальный пик контрастирования гемангиом, однородно накапливающих контрастное вещество, отмечался в артериальную фазу. Средняя плотность гемангиомы в эту фазу составила М=225,3±83,8 ед.Н. В венозную фазу наблюдалось постепенное снижение контрастирования гемангиомы. В данную фазу средняя плотность гемангиомы составила М= 178,8±61,7 ед.Н. В паренхиматозную фазу продолжалось дальнейшее вымывание контрастного вещества из гемангиомы, и средняя плотность в данную фазу составила М=98,5±45,4 ед. Н. Суммационный анализ фаз контрастирования гемангиом показал, что максимальные плотностные показатели получены в артериальную фазу контрастирования. Максимальный эндоваскулярного гемангиом в пик лечения данную контрастирования отмечался фазу гемангиом в венозную составила фазу. М=112,1±27,7 после проведения Средняя плотность ед.Н. Это связано с перераспределением кровотока после проведенного лечения, практически полное отключение артериального кровоснабжения опухоли и блокирование кровоснабжения на микроциркуляторном уровне. В артериальную фазу у всех пациентов отмечалось снижение денситометрических показателей. плотность гемангиом в данную фазу составила М=92,1±32,5 ед. Н (рис. 2). Средняя 250 200 150 до лечения 100 после лечения 50 0 артериальная фаза Рис. 2 Денситометрические показатели гемангиом в артериальную фазу до и после проведения эндоваскулярного лечения в ед.Н. Денситометрические показатели до и после лечения имеют статистически значимые различия (p<0,001). В паренхиматозную фазу так же отмечалось снижение денситометрических показателей гемангиом. Средняя плотность гемангиомы в эту фазу составила М=67,9±23,7 ед.Н. Суммационный анализ фаз контрастирования гемангиом показал, что максимальные плотностные показатели выявлены в венозную фазу контрастирования. После проведенного лечения (эмболизация наружной сонной артерии (НСА) и ее ветвей в сочетании с СВЧ-терапией) у 9 пациентов (14,8 %) в артериальную фазу отмечалось неоднородное контрастирование гемангиом, сопровождающееся появлением аваскулярных участков, не накапливающих контрастное вещество, связанное с блокированием микроциркуляции опухоли. Источники и варианты кровоснабжения опухоли. Приводящие сосуды. При определении источника кровоснабжения было выявлено, что гемангиома всегда кровоснабжается из бассейна наружной сонной артерии. При двухсторонней локализации гемангиомы кровоснабжение чаще всего происходило из бассейна наружной сонной артерии с обеих сторон. Диаметр наружной сонной артерии, в бассейне которой расположена гемангиома, колебался в зависимости от объема опухоли от незначительного расширения (4 мм) до значимого увеличения (7 мм). Средний диаметр наружной сонной артерии составил 4,8 ± 1,8 мм. В 12% случаев диаметр наружной сонной артерии, питающей своими ветвями гемангиому, был равен диаметру общей сонной артерии. В двух случаях ствол наружной сонной артерии имел атипичный ход, был сильно извит, что существенно затрудняло выполнение эндоваскулярной окклюзии (ЭО). При определении вариантов кровоснабжения выяснилось, что гемангиома может кровоснабжаться от одной до четырех артерий. Во всех наших исследованиях приводящие сосуды отличались типичными признаками: они были расширены, гипертрофированы и извиты, имели атипичный ход. В каждом исследовании оценивался диаметр питающих сосудов. Сочетание двух и более сосудов в образовании сосудистой сети гемангиомы было выявлено у 7 пациентов. Помимо лицевой и верхнечелюстной артерий в кровоснабжении участвовали поверхностная височная артерия, задняя ушная артерия или подбородочные артерии. В ходе нашей работы было выявлено два варианта ангиоархитектоники гемангиом. В первом варианте - кровоснабжение опухоли происходит за счет одной или нескольких крупных артерий (верхнечелюстная или лицевая артерии), которые при подходе к гемангиоме делятся на более мелкие артерии, питая опухоль по периферии (диффузный тип кровоснабжения). В 12% случаев основная артерия образовывала "кольцо" по периферии опухоли, отдавая в основную ткань гемангиомы тонкие, идущие параллельно друг другу, сосуды. В большинстве случаев мелкие питающие сосуды имеют нормальное строение. Во втором варианте - основная питающая артерия делилась на мелкие сосуды непосредственно в толще новообразования, тем самым кровоснабжая весь объем гемангиомы (магистральный тип кровоснабжения). Оба варианта могут сочетаться, когда имеется четко выраженное дольчатое строение опухоли - основной массив опухоли кровоснабжается по первому варианту, более мелкая доля (или доли), кровоснабжаются по второму варианту. Отводящие сосуды. Во всех наших исследованиях венозный отток был хорошо выражен и отмечался в среднем через 12-13 секунд после введения контрастного вещества. У 42 пациентов отводящим сосудом являлась внутренняя яремная вена, у 23задняя яремная вена. У 21 пациента отводящим сосудом была передняя яремная вена и у 5 пациентов - лицевая вена. У 36 пациентов отмечалось расширение внутренней яремной вены до 12-14 мм, при нормативных показателях 7-9 мм. Во время паренхиматозной фазы четко определялось дольчатое строение опухоли. Несколько более раннее контрастирование вен гемангиомы по сравнению с окружающими тканями не указывало, по нашему мнению, на наличие артериовенозных фистул, а являлось следствием увеличения объемной скорости кровотока в гиперваскулярной опухоли. Вены отходили от периферии каждой доли к центру, формируя крупный расширенный венозный сосуд. От периферии могли также отходить вены, которые не попадали в основной венозный ствол гемангиомы и сливались с нормальными или расширенными регионарными венами. Общая распространенность процесса. Выявление общей распространенности процесса чрезвычайно важно для определения дальнейшей тактики лечения. С этой целью во всех наших исследованиях в венозную и паренхиматозную фазы сканирование проводилось с полным захватом головы и шеи для исключения интракраниального распространения процесса. При этом ни у одного из наших пациентов интракраниального распространения процесса выявлено не было. У одного пациента была отмечено внутрикостное его распространение. У 23 пациентов гемангиомы прорастали в мягкие ткани шеи между наружной и внутренней крыловидными мышцами, оттесняя мышцы дна полости рта и корень языка кверху, компримируя и оттесняя гортань. У 3 пациентов отмечалось прорастание гемангиомы в просвет трахеи с полной ее обтурацией. Во всех наших исследованиях проводилась оценка наличия патологического сообщения между бассейном наружной сонной артерией и бассейном внутренней сонной артерии. Это необходимо для планирования дальнейшей тактики лечения, так как наличии патологического сообщения между этими бассейнами невозможно проведение ЭО с помощью гидрогеля, в этом случае показано проведение ЭО с помощью постановки спиралей «Гиантурко». По результатам нашей работы основными семиотическими признаками гемангиом явились: 1. Четкая отграниченность образования. 2. Обязательное наличие паренхиматозного компонента опухоли. 3. Кровоснабжение из бассейна наружной сонной артерии, одним или несколькими сосудами. 4. Максимальный пик контрастирования в артериальную фазу. Были установлены следующие оптимальные сроки для проведения МСКТ- ангиографии: на дооперационном этапе, для изучения ангиоархитектоники опухоли; в первую неделю после проведения ЭО и через 6 месяцев после его проведения для оценки эффективности лечения в раннем и позднем послеоперационном периодах. В нашей работе 56 пациентов (92%) были обследованы с помощью метода МСКТ-ангиографии до лечения и затем на разных этапах лечения. В зарубежной и в отечественной литературе такие следовательно, не представлены эффективность проведенного лечения. критерии, по данные отсутствуют и, которым следует оценивать Нами были разработаны следующие критерии эффективности лечения по результатам МСКТ-ангиографии: критерии эффективности лечения в первую неделю после проведения ЭО : 1. Хороший результат: гемангиомы в отсутствие артериальную контрастирования фазу, значения всех плотности питающих сосудов контрастирования в артериальную фазу не более 60 HU, снижение денситометрических показателей в венозную и паренхиматозную фазы контрастирования на 20 HU и более. 2. Удовлетворительный результат: сохраняется контрастирование одного питающего сосуда гемангиомы в артериальную фазу, значения плотности контрастирования в артериальную фазу более 60 HU, но менее изначальных значений плотности до лечения, снижение денситометрических показателей в венозную и паренхиматозную фазы контрастирования менее, чем на 20 HU. 3. Неудовлетворительный результат: сохраняется контрастирование всех питающих сосудов гемангиомы в артериальную фазу, значения плотности контрастирования в артериальную фазу не меняются в сравнении со значениями плотности до лечения, отсутствие снижения денситометрических показателей в венозную и паренхиматозную фазы контрастирования. критерии эффективности лечения через 6 мес после проведения ЭО : 1. Хороший результат: сокращение размеров опухоли, снижение денситометрических показателей в венозную и паренхиматозную фазы контрастирования на 20 и более HU, денситометрические показатели в артериальную фазу не более 60 HU, отсутствие контрастирования питающих сосудов гемангиомы, неоднородное контрастирование гемангиом в артериальную фазу, с появлением аваскулярных участков, не накапливающих контрастное вещество, связанное с блокированием микроциркуляции опухоли. 2. Удовлетворительный результат: размеры опухоли не изменяются, денситометрических контрастирования показателей менее, чем на в венозную 20 HU, и снижение паренхиматозную денситометрические фазы показатели в артериальную фазу более 60 HU, но меньше изначальных денситометрических показателей до лечения, контрастирования одного из питающих сосудов гемангиомы, неоднородное контрастирование гемангиом в артериальную фазу, с появлением аваскулярных участков, не накапливающих контрастное вещество, связанное с блокированием микроциркуляции опухоли. 3. Неудовлетворительный денситометрические результат: показатели в размеры венозную опухоли и увеличиваются, паренхиматозную фазы контрастирования не меняются в сравнении со значениями плотности до лечения, денситометрические показатели в артериальную фазу не меняются в сравнении со значениями плотности до лечения, отсутствие неоднородного контрастирования гемангиом в артериальную фазу, с появлением аваскулярных участков, не накапливающих контрастное вещество, связанное с блокированием микроциркуляции опухоли. Сравнительный анализ результатов ангиографического исследования и МСКТангиографии в диагностике гемангиом у детей показал, что полученная при МСКТангиографии информация об особенностях гемодинамики и ангиоархитектоники гемангиом коррелирует с данными, полученными при ангиографическом исследовании. Среднее количество питающих сосудов гемангиомы, выявленное как методом МСКТангиографии, так и традиционной ангиографии составило М=1±1. Статистически значимых различий между этими показателями не выявлено (р=0,742). Это также касалось среднего диаметра питающих сосудов гемангиомы, величина которых определенна ангиографии методом МСКТ-ангиографии и составила М=3,7±0,9, а методом - М=3,6±0,9, статистически значимые различия между также отсутствовали ( р=0,208). При определении варианта ангиоархитектоники гемангиомы были получены следующие результаты: магистральный тип кровоснабжения по данным МСКТангиографии выявлен у 22 пациентов (18%), а у 25 пациентов (20%) – при проведении традиционной ангиографии методом ангиографии, статистически значимых различий между этими показателями не выявлено (р=0,577). Отсутствуют они и при диффузном типе кровоснабжения (р=0,576), который выявлен у 39 пациентов (32%) методом МСКТ-ангиографии и у 36 пациентов (29%) методом ангиографии. Наличие патологического сообщения между бассейном наружной сонной артерией и бассейном внутренней сонной артерии лучше визуализируется на обычных ангиограммах, чем при МСКТ-ангиорафии, выявлены статистически значимые различия (р=0,035) между этими показателями. Чувствительность метода МСКТ-ангиографии в определении количества и диаметра питающих сосудов гемангиомы составила 98% и 92% соответственно, в определении варианта ангиоархитектоники патологического сообщения гемангиомы и выявлении наличия бассейном наружной сонной артерией и бассейном внутренней сонной артерии составила 95% и 83% соответственно. Таким образом из сказанного выше следует, что метод МСКТ-ангиографии является высокоинформативным в диагностике ангиоархитектоники гемангиом и может использоваться для планирования тактики лечения и дальнейшей оценки эффективности лечения. Применение метода динамического сканирования для оценки гемодинамики гемангиомы и оценки эффективности лечения. Нами была разработана как сама методика проведения данного исследования для диагностики гемангиом у детей, с целью изучения ангиоархитектоники опухоли и параметров кровотока в ней, так и критерии интерпретации полученных данных. В процессе работы были выявлены два варианта накопления контрастного вещества. В первом варианте пик накопления контрастного вещества в массиве опухоли достигался в среднем к 12-13 сек от момента введения, затем происходил контраста сброс с формированием последующего «плато», что может свидетельствовать о наличии в структуре гемангиомы сосудов с высокоскоростным кровотоком и сосудов с артериоло-венулярными. Во втором варианте пик накопления контрастного вещества в массиве опухоли достигался в среднем также к 12-13 сек от момента введения, затем происходил незначительный сброс контраста с формированием последующего «плато», что может свидетельствовать о наличие в структуре гемангиомы сосудов с низкоскоростным кровотоком и наличии депо контрастного вещества на капиллярном уровне. Определение интенсивности кровотока имеет принципиально важное значение для планирования тактики лечения. Так при наличии в структуре гемангиомы сосудов с высокоскоростным кровотоком и сосудов с артериоло-венулярными анастомозами не показана склеротерапия 70% спиртом. У пациента при первичном обследовании (до лечения) и после проведенного лечения оценивались три параметра: 1. время достижения пика контрастирования в секундах. 2. плотность пика контрастирования в HU. 3. средняя плотность в HU. Нами были разработаны критерии эффективности проводимого лечения для метода динамического сканирования: 1. хороший результат: увеличение времени достижения пика контрастирования в сек, уменьшение показателей плотности пика контрастирования в HU на 20 или более HU, снижение показателей средней плотности в HU на 20 или более HU. 2. удовлетворительный результат: время достижения пика контрастирования в с ек не изменяется, показатели плотности пика контрастирования в HU не изменяются или уменьшаются менее чем на 20 HU, показатели средней плотности контрастирования в HU не изменяются или уменьшаются менее чем на 20 HU. 3. неудовлетворительный контрастирования в результат: сек, увеличивается увеличиваются время показатели достижения пика плотности пика контрастирования в HU, увеличиваются показатели средней плотности в HU. Данные средних показателей времени и плотности до и после лечения имеют статистически значимые различия ( р<0,001). Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что метод динамического сканирования является высокоинформативным в оценке гемодинамики гемангиом и может использоваться для планирования тактики лечения и дальнейшей оценки эффективности лечения. Учитывая все выше изложенное, можно утверждать, что, только строго соблюдая разработанную методику МСКТ-ангиографии до лечения и на разных этапах проводимого лечения и, используя для оценки лечения критерии эффективности, можно осуществлять качественную и высокоинформативную диагностику гемангиом головы и шеи у детей. Это позволяет, основываясь на полученных данных, определять тактику лечения и проводить в последующем контроль за проводимым лечением. Выводы 1. Разработанные для пациентов различных возрастных групп протоколы проведения внутривенного контрастного болюсного исследования с использованием метода МСКТ, включающие расчет необходимого объема контрастного вещества, использование оптимального венозного доступа, определение времени задержки сканирования перед артериальной фазой, использование необходимых для данного вида исследования технических параметров и параметров реконструкции полученных изображений, позволяют значительно улучшить качество диагностики гемангиом головы и шеи у детей. 2. Метод динамического сканирования является высокоинформативным в оценке гемодинамики гемангиом (интенсивности кровотока) и может использоваться для планирования тактики лечения и дальнейшей оценки эффективности лечения. 3. Семиотика гемангиом при проведении МСКТ ангиографии характеризуется наличием четко отграниченного объемного образования, обязательное присутствием паренхиматозного компонента опухоли, кровоснабжением из бассейна наружной сонной артерии, одним или несколькими сосудами, максимальным пиком контрастирования в артериальную фазу. 4. Полученные при МСКТ-ангиографии данные по ангиоархитектонике гемангиом: магистральный или диффузный тип кровоснабжения, распространенность процесса, наличие перетоков из системы наружной сонной артерии в систему внутренней сонной артерии, позволяют определить тактику лечения. 5. Разработанные МСКТ - критерии оценки эффективности лечения и определенные оптимальные сроки проведения МКСТ-ангиографии на послеоперационном этапе могут использованы для планирования дальнейшего лечения и оценки его эффективности. 6. Диагностические возможности метода МСКТ при гемангиомах лица и шеи сравнимы с таковыми при рентгеновской ангиографии. Чувствительность, специфичность метода МСКТ-ангиографии в определении количества диаметра питающих сосудов гемангиомы составила 98%, 100% и 92% , 100% соответственно. Чувствительность метода МСКТангиографии в определении варианта ангиоархитектоники гемангиомы и выявлении наличия патологического сообщения бассейном наружной сонной артерией и бассейном внутренней сонной артерии составила 95%, 100% и 83%, 94% соответственно. 7. Меньшая инвазивность и относительная техническая простота проведения МСКТангиографии по сравнению с традиционной ангиографией в отдельных случаях делают её методом выбора при исследовании пациентов детского возраста с гемангиомами лица и шеи. Практические рекомендации. 1. Для проведения высококачественной диагностики гемангиом головы и шеи у детей необходимое строгое соблюдение методики болюсного внутривенного контрастирования с помощью автоматического инъектора. Объем вводимого контрастного вещества для детей до 10 кг должен рассчитываться по формуле: Х (мл) = масса тела (в кг)×3, для детей более 10 кг по формуле: Х (мл) = масса тела (в кг)×2, где Х в обеих формулах – количество вводимого контрастного вещества. Обязательное использование болюса физиологического раствора для получения высокого уровня контрастирования артериальных сосудов. Объем болюса должен составлять 10 мл при объеме контрастного вещества 20, 30, 40, 50 мл и 20 мл при объеме контрастного вещества 50, 60, 70, 80 мл при последовательной заправке шприца контрастным веществом и физиологическим раствором следует строго соблюдать методику, которая обеспечивает наслоение физиологического раствора над более тяжелым контрастным веществом. 2. Оптимальным венозным доступом для проведения диагностики гемангиом головы и шеи у детей, является кубитальная вена, что обеспечивает достаточную скорость введения контрастного вещества от 2,5 до 3,5 мл/cек при использовании катетера 20G. При невозможности постановки периферического катетера применяется катетеризация подключичной вены. Скорость введения должна составлять не менее 2 мл/сек. 3. Время задержки сканирования перед артериальной фазой должно рассчитываться исходя от веса ребенка. Время задержки перед венозной фазой выбирается минимально возможное. Время задержки перед паренхиматозной фазой – 15 секунд у детей до 3 лет, 20 секунд у детей старше 3 лет. 4. В артериальную фазу необходимо использовать только тонкую коллимацию о,6 мм. В венозную и паренхиматозную фазы коллимация составляет 1,2 мм. Значения питча должны составлять 1,25-1,5, именно такие значения обеспечивают оптимальное соотношение скорости сканирования и качества изображения. В артериальную фазу используется минимальное значение интервала реконструкции полученных изображений – 0,75 мм, в венозную фазу и паренхиматозную фазу – 1,0 мм. 5. Метод динамического сканирования является высокоинформативным в оценке гемодинамики гемангиом и может использоваться для планирования тактики лечения и дальнейшей оценки эффективности лечения. Для достоверной интерпретации и сравнения полученных данных важно соблюдать единые параметры проведения этой методики в отношении всех исследований: рамка, огранивающая зону сканирования, выставляется в центр патологического образования; задержка перед сканированием составляет 3 секунды; объем вводимого контрастного вещества 10 мл, скорость введения контрастного вещества 1,5 мл/сек, время введения – 6 секунды. 6. На разных этапах лечения, а именно, в первую неделю после проведения ЭО и через 6 месяцев после проведения ЭО, рекомендовано использовать критерии эффективности лечения, разработанные для метода МСКТ-ангиографии. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Пыков М.И., Сакович Е.М., Галкина Я.А., Шмиткова Е.В., Васильева О.Ю., Дибривный Г.С. Мультиспиральная КТ-ангиография в диагностике сосудистых аномалий головы и шеи у детей: применение метода 3D-реконструкции для дифференциальной диагностики.// Медицинская визуализация. - 2011.- № 2.-С.51-56. 2. Пыков М.И., Разумовский А.Ю., Сакович Е.М., Митупов З.Б., Дибривный Г.С., Задвернюк А.С. Случай из практики: лучевая диагностика сосудистого кольца при компрессионном стенозе трахеи у детей. // Медицинская визуализация. -2010.- № 1.-С.4045. 3. Сакович Е.М. МСКТ сосудистых аномалий головы и шеи у детей.//Материалы Невского радиологического форума.- С-Пб, 2011. - С. 209. 4. Сакович Е.М., Пыков М.И. Методика КТ-ангиографии в диагностике гемангиом у детей.//Материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010».- Москва, 2010.- С.391-392. 5. Сакович Е.М. Методика мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием в диагностике гемангиом сложной анатомической локализации у детей.//Материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010».- Москва, 2010.-С.392393. 6. Сакович Е.М., Пыков М.И. Применение метода КТ-ангиографии в диагностике гемангиом головы и шеи у детей.// Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО.- Москва, 2010. - С.14-15.