У пожилых наблюдается снижение общей массы тела
advertisement
Приложение 2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра _______________ Р.А. Часнойть «__» _______________ 200 __г. Регистрационный № ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА инструкция по применению (№ охранного документа) УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» АВТОРЫ: (к.м.н. Сушинский Вадим Эдуардович, к.м.н. Михалюк Раиса Александровна, Романова Ирина Сергеевна) Минск, 2008 Инструкция по применению предназначена для врачей всех специальностей, занимающихся вопросами диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста. Общие положения Демографическая ситуация в последние годы характеризуется ростом абсолютной численности и доли лиц пожилого и старческого возраста. Пожилые люди, как правило, имеют несколько хронических заболеваний, протекающих на фоне возрастного снижения компенсаторных механизмов. В связи с этим уровень заболеваемости у них в 2-3 раза, а у лиц старческого возраста в 6-8 раз выше, чем у людей молодого и среднего возрастов. Повышенная заболеваемость этой категории населения автоматически влечет за собой и увеличение их потребностей в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Лица старших возрастных групп составляют более половины среди обращающихся на прием к специалистам терапевтического профиля. Особенности заболеваний у лиц пожилого возраста – множественность патологических состояний – заболевания носят преимущественно хронический характер – нередко атипичные проявления заболеваний – быстрое ухудшение состояния при неадекватном лечении – высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением – необходимость реабилитации Особенности фармакотерапии лиц пожилого и старческого возраста: По статистике пожилые люди потребляют не менее 30% всех назначаемых лекарств. На долю пожилых и старых людей приходится 1 из каждых 3 транквилизаторов, 1 из каждых 2 таблеток снотворного, 1 из каждых 3 антидепрессантов, 2 из каждых 3 гипотензивных препаратов. Отмечено, что у лиц старше 65 лет в среднем на одного человека приходится от 2 до 6 лекарственных препаратов. Почти каждое третье назначение «фармакологически небесспорно». Чем больше число принимаемых препаратов, тем выше риск возникновения побочных эффектов на лекарственную терапию. Согласно медицинской стати- стике, такой риск у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70 – 79-летнего возраста неблагоприятные реакции на прием лекарств развиваются в 7 раз чаще, чем у пациентов 30-летнего возраста. Люди пожилого и старческого возрастов в 2-3 раза чаще, чем молодого и среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов. А наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80 – 90 лет. Правда, в некоторых случаях в этом повинен и сам больной: перепутал препараты, принял лишнюю дозу, сочетал лекарства с употреблением алкоголя и т.д. Во всяком случае, при назначении трех и более препаратов вероятность таких ошибок значительно возрастает. По данным различных исследователей, неблагоприятные побочные реакции являются причиной госпитализации или продления ее сроков у 4%10% больных. Симптомы побочных реакций на медикаменты людей старшего возраста нередко атипичны. Поставить диагноз побочного действия препарата сложно, и особенно сложно у пожилых. Диагностика строится на скрупулезном расспросе пациента о принимаемых лекарствах, выявлении временной связи между появлением симптома и приемом медикамента и улучшения состояния при прекращении приема или уменьшении дозы препарата. Критическое снижение артериального давления у пожилых больных может наступить при терапии ганглиоблокаторами, вазодилататорами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, диуретиками, наркотическими препаратами, фенотиазиновыми нейролептиками, холиноблокаторами и др. Аминогликозиды являются основной группой препаратов, вызывающих острую почечную недостаточность (наиболее нефротоксичен гентамицин, менее токсичны нетилмицин, амикацин). При применении в высоких дозах способны вызывать острую почечную недостаточность и цефалоспорины первого поколения. Кроме того, поражение почек могут вызвать нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл). В последнем случае факторами риска являются двусторонний стеноз почечных артерий или общий атеросклероз, что типично для больных пожилого возраста. Хроническая же почечная недостаточность может развиться при продолжительном применении цитостатиков, анальгетиков, длительном и чрезмерном применении диуретиков. Ототоксическим действием обладают аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин), салицилаты, а также фуросемид, урегит и др. Некоторые препараты могут вызывать шум в ушах – осложнение, не представляющее опасности для жизни, но чрезвычайно тягостное для пациентов. К таковым относятся: индометацин, кофеин, теофиллин, препараты лития, амитриптилин, дигоксин, а также вышеуказанные препараты, оказывающие ототоксическое действие. Поскольку пожилым пациентам приходится назначать одновременно несколько препаратов, то лечащему врачу необходимо постоянно думать о взаимодействии лекарств и их возможной несовместимости. Так, например, антациды, препараты железа, активированный уголь нарушают всасывание многих препаратов (доксициклин, метациклин, метилдофа, леводопа, ципрофлоксацин, тироксин, каптоприл, фолиевая кислота и др.), что снижает их терапевтический эффект. А лекарства, активно связывающиеся с белками, изменяют распределение ряда лекарственных средств, вытесняя их из связи с белками. Так, фенилбутазон (бутадион) может вытеснять из связи с белком кумариновые антикоагулянты и сахароснижающие препараты, следствием чего являются соответственно геморрагические осложнения и гипогликемия. Например, снижение эффекта антипаркинсонических средств при одновременном применении ЛС с антихолинергической активностью (леводопа с галоперидолом) Очень важно в каждом отдельном случае, назначая пожилому пациенту одновременно несколько препаратов, тщательно взвесить возможные побочные действия лекарств, четко определить последовательность и время приема каждого из них. Фармакодинамика лекарственных средств в организме пожилого человека характеризуется: ухудшением условий доставки лекарственных веществ к тканям; уменьшением числа специфических тканевых рецепторов; увеличением чувствительности специфических тканевых рецепторов к лекарственным воздействиям. Фармакокинетика лекарственных средств у лиц старших возрастных групп отличается: замедлением всасывания (абсорбции) в желудочно-кишечном тракте; изменением распределения в организме лекарственных веществ; ослаблением связывания лекарственных веществ с белками крови; уменьшением выделения (экскреции). Всасывание — процесс поступления лекарственного вещества из места введения в кровь. Всасывание зависит от пути введения, растворимости лекарственного средства в тканях в месте его введения и кровотока в этих тканях. У пожилых, вследствие возрастных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (уменьшение всасывающей поверхности кишечника, снижение скорости кровотока в мезентериальных сосудах) нередко наблюдаются нарушения всасывания лекарств. Понижение желудочной кислотности приводит к ускорению процесса эвакуации из желудка, тем самым, уменьшая время нахождения в нем лекарственного вещества. С другой стороны, с возрастом происходит прогрессивное уменьшение моторики желудочно-кишечного тракта, что может компенсировать ускоренную эвакуацию из желудка. Теоретически у пожилых может увеличиваться биодоступность некоторых препаратов при приеме внутрь вследствие уменьшения пресистемного метаболизма в печени. Уменьшение всасывания лекарств и снижения скорости наступления терапевтического эффекта наблюдается и при внутримышечном применении вследствие снижения скорости кровотока в скелетных мышцах и физической активности лиц пожилого и старческого возраста. У пожилых наблюдается снижение общей массы тела, уменьшение общей и внутриклеточной жидкости, а также мышечной ткани и замещение ее жировой, что является причиной нарушения процесса распределения лекарства в ор- ганизме. Это проявляется увеличением объема распределения для липофильных веществ и, наоборот, его уменьшением для водорастворимых, полярных. На распределение лекарств существенное влияние оказывает степень связывания с белками плазмы. Отмечено, что у лиц старше 70 лет концентрация альбумина в крови снижается на 15%. У пожилых появляется патологический белок – а1-кислый гликопротеин. Так как с альбуминами преимущественно связываются лекарства-электролиты, отмечается уменьшение степени их связываемости. Увеличение содержания свободной фракции препаратов создает предпосылки для усиления фармакодинамического действия и для возникновения побочных действий. С а1-кислым гликопротеином преимущественно связываются лекарства-основания, в результате у пожилых может иметь место увеличение концентрации связанной фракции. Вследствие иволютивных изменений наблюдается нарушение метаболизирующей способности печени и печеночного кровотока, приводящее к изменению печеночного клиренса лекарств, преимущественно липофильных, требующих метаболизма для приобретения водорастворимости. Возрастные изменения почек (атрофия почечной паренхимы, уменьшение числа активных нефронов, сосудистые нарушения вследствие атеросклероза почечных артерий) приводит к замедлению выделения, повышению концентрации лекарственных препаратов в крови, увеличению продолжительности их действия, возрастает вероятность передозировки, токсических и побочных реакций вводимых лекарств. В первую очередь это относится к таким препаратам, как сердечные гликозиды, антибиотики, сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол, урикозурические и большинство антиаритмических препаратов. Основные принципы назначения лекарственных средств пациентам пожилого и старческого возраста – Строго учитывать наличие показаний к применению лекарственных средств, при этом следует обеспечить необходимый клинический и лаборатор- но-инструментальный контроль за эффективностью и переносимостью проводимой терапии; – Важнейшим правилом является индивидуализация доз; – Начальные дозы препаратов должны составлять ½-1/3 от общепринятых доз; – Медленное титрование дозы; – Следует ограничиваться как можно меньшим числом лекарственных средств, используя их направленное действие на основное заболевание (недопустима полипрогмазия); – Способ приема лекарственных средств должен быть, возможно, более простым – стремиться к минимальному количеству приемов лекарственных средств в день (одно- двукратному приему). – Учитывать данные фармакотерапевтического анамнеза с целью использо- вания наиболее эффективных и хорошо переносимых пациентом средств; – Тщательно анализировать комбинации планируемых к применению ле- карственных средств на предмет целесообразности и безопасности, привлекая для оценки возможного лекарственного взаимодействия специалиста фармаколога. – При назначении их следует учитывать психическое здоровье старого че- ловека и социальные условия, возможность ухода; – Учитывать возможное неблагоприятное воздействие на органы лекар- ственных средств, обусловленные возрастными особенностями, которые часто усугублены изменениями, связанными с патологическими процессами; – Избегать назначения в амбулаторных условиях препаратов с узким спек- тром терапевтического действия. – Самолечение абсолютно недопустимо. Целью реабилитации больных пожилого и старческого возраста является полное или частичное восстановление, коррекция или замена утраченных функций организма, адаптация к окружающей среде, способность к самообслуживанию. Реабилитационные мероприятия должны начинаться в возможно ранние сроки от начала заболевания с высоким риском жизнеопасных осложнений и иметь непрерывный характер. С первых дней необходимо психологически формировать адекватное отношение больного к частичной или полной утрате функциональных возможностей его организма и мотивацию на возможное (полное или частичное) восстановление здоровья собственными настойчивыми усилиями. Все реабилитационные мероприятия проводятся под постоянным медицинским контролем состояния здоровья больного. Инфаркт миокарда у пожилых Особенностями инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте являются невыраженный болевой синдром, высока встречаемость атипичных форм заболевания. Некроз чаще локализуется в субэндокардиальном слое миокарда на большей площади. У пациентов пожилого и старческого возраста отмечаются повторные инфаркты миокарда, затянувшиеся, рецидивирующие формы вследствие повторного образования мелкоочаговых некрозов. Инфаркт миокарда чаще сопровождается динамическими нарушениями мозгового кровообращения и другими осложнениями, что резко ухудшает прогноз. Температурная реакция, а также реакция крови выражены у пожилых людей значительно слабее, чем у более молодых, вследствие снижения реактивности организма. Изменение активности ферментов может быть незначительным даже при обширном повреждении сердечной мышцы. В таких случаях диагноз выставляется на основании клиники и ЭКГ. Терапия инфаркта миокарда и реабилитация больных в пожилом и старческом возрасте проводится по тому же принципу, что и в более молодом возрасте. Стенокардия у пожилых Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. Более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. В основе ИБС у пожилых длительно протекающий атеросклеротический процесс, характеризующийся поражением нескольких артерий. При диагностике ИБС у пожилых необходим более тщательный сбор анамнеза и изучение медицинской документации, учитывается особенности клинического течения – высокая частота безболевых и атипичных форм заболевания. Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено. Во-первых, людям пожилого возраста трудно выполнять ФН на тредмиле и ВЭМ до субмаксимальной ЧСС из-за наличия сопутствующих заболеваний легких, опорно-двигательного аппарата, детренированности. Во-вторых, исходные изменения комплекса QRST у пожилых иногда затрудняют интерпретацию индуцированной ФН динамики ЭКГ. Поэтому, если опрос и физикальное обследование не позволяют со всей определенностью поставить пожилому человеку диагноз ИБС, целесообразно назначение нагрузочных визуализирующих тестов (ЭхоКГ с фармакологической пробой, ЧПЭС, сцинтиграфия миокарда). Чувствительность и специфичность нагрузочной ЭхоКГ у них весьма высоки. Риск осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых повышен незначительно, поэтому возраст не должен служить препятствием для направления больного на коронароангиографии. ХСН у пожилых По данным экспертов Рабочей группы по СН Европейского общества кардиологов у лиц старше 65 лет ХСН встречается больше, чем у 5% популяции, являясь основной причиной смерти пожилых лиц. Основной причиной развития ХСН у лиц старших возрастных групп является ИБС в сочета- нии с АГ. Возрастает влияние на течение заболевания сопутствующей патологии – ХОБЛ, сахарного диабета, анемии. Особого внимания требуют больные, достигшие 75 лет и старше у которых наблюдается высокая частота сохраненной систолической функции сердца. При назначении препаратов учитывать состояние функции почек и печени нередко нарушенных у больных ХСН. - Тиазидные диуретики не эффективны (у пожилых снижена гломерулярная фильтрация). Вследствие снижения абсорбции и повышения времени выведения (по возрасту) диуретика у пожилых действуют более продолжительно, а начало их действия отсрочено. Большинство пациентов нуждается в назначении высоких доз мочегонных. - Сердечные гликозиды применяют только в низких дозах, поскольку их элиминация у пожилых существенно нарушена. - Подбор оптимальных доз иАПФ и бета-адреноблокаторов требует осторожного и медленного титрования. Поскольку у пожилых часто встречаются бронхообструктивные заболевания легких, у них чаще обычного наблюдается непереносимость иАПФ. Таким пациентам показано назначение блокаторов ангиотензина II. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста У пациентов старших возрастных групп отмечается риск осложнений АГ значительно выше, чем в популяции в целом. Артериальная гипертензия у пожилых хроническое, длительно протекающее заболевания, часто наблюдающимися признаками порожения органов-мишеней и/или ассоциированных клинических состояний. У пожилых пациентов возрастает частота изолированной систолической артериальной гипертензии. Антигипертензивная терапия у пожилых больных снижает риск осложнений и смертности как у больных с систоло-диастолической так и с ИСАГ. Целевой уровень САД должен быть < 140 мм рт.ст. Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен, но, по результатам анализа ряда исследований, снижение ДАД меньше 60–70 мм рт.ст. сопровождается плохим прогнозом. Для лечения АГ в пожилом возрасте можно использовать антигипертензивные препараты основных классов: диуретики, АК, иАПФ, БАБ, БРА, однако наиболее часто необходима их комбинация. Пневмония у пожилых У пожилых людей наблюдается более высокая заболеваемость пневмонией при которых наблюдается более высокий процент летальных исходов. У пожилых целый ряд факторов способствуют частому развитию пневмоний; в том числе инволютивные изменения респираторного тракта с нарушением мукоцилиарного клиренса, изменение эластичного бронхиального действия, сопутствующая медикаментозная терапия, иммунодефицитные состояния, снижение физической активности, высокий риск аспирации, частые госпитализации. Ряд из указанных факторов определяют более высокую частоту внутрибольничных пневмоний у пожилых пациентов. В этиологии пневмоний у пожилых значительную долю составляют случаи вызванные ассоциациями бактерий, из которых наиболее часто встречаются ассоциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Клиника пневмонии у пожилых характеризуется постепенным началом заболевания, преобладанием неспецифических проявлений (кашель, повышение температуры, астенизация), декомпенсацией сопутствующей патологии. Течение пневмонии у пожилых тяжелое, такие больные нуждаются в проведения терапии в стационарных условиях. Лечение проводится с учетом этиологии заболевания. Отмечается высокая эффективность назначения цефалоспоринов II–III поколения или аминопенициллины в сочетании с макролидами или фторхинолонами. Бронхиальная астма Чем старше пациент, тем труднее диагностировать бронхиальную астму в силу ряда таких присущих людям пожилого и старческого возраста особенностей (множественность патологических синдромов, возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания и др.). Клинические проявления бронхиальной астмы в пожилом возрасте носят стертый характер. У большей части больных отсутствуют типичные приступы удушья. Атипичность приступа удушья выражается в эпизодах дыхательного дискомфорта, одышки смешанного характера, приступообразного кашля, дистанционных сухих хрипах. Имеет место «бесприступная» астма (постоянное затруднение дыхания с удлиненным выдохом). Важно при впервые возникшей бронхиальной астме у лиц пожилого возраста исключить хроническую обструктивную болезнь, обструктивные заболевания внегрудных дыхательных путей (гортани и верхних отделов трахеи), опухоли средостения и нижних отделов трахеи и бронхов, эмболию легочной артерии, осложнения лекарственной терапии, гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь. Тактика ведения пожилых больных бронхиальной астмой не отличается от таковой в более молодом возрасте. Пиелонефрит у больных пожилого возраста Частота старческого пиелонефрита возрастает из-за наличия осложняющих факторов (гиперплазия предстательной железы у мужчин, сниже- ние уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы). Клиническая картина пиелонефрита у пожилых разнообразна – от малосимптомной или бессимптомной латентно протекающей мочевой инфекции, изолированного интоксикационного синдрома, выраженной анемии до тяжелого бактериемического шока, септицемии, острых нарушений кислотно-основного состояния. Уриногенный острый пиелонефрит чаще сразу проявляется симптомами гнойного воспаления. Как проявление интоксикации возможны изменения в лейкоцитарной формуле, повышение СОЭ. Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции и не стремиться к полному бактериологическому излечении, т.к. это маловероятно и требует длительных курсов терапии с риском развития лекарственных осложнений. Деформирующий остеоартоз Следует помнить, что рентгенологические проявления остеоартроза у пациентов пожилого возраста обнаруживаются с очень высокой частотой в отсутствии клинических признаков заболевания. У пациентов пожилого возраста небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора может быть особенностью возраста и не исключает диагноза остеоартроза. Наряду с базовой терапией в период обострения рекомендуется назначение НПВС (в течение 5-7 дней) главным образом преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид) и высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 (целебрекс). Из методов физиотерапевтического лечения для пожилых больных целесообразны ДМВ-терапия, ДДТ и амплипульс (при отсутствии аритмий), электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия и местные ванны. Инсульт Общие принципы обследования, лечения и профилактики ОНМК у лиц пожилого и старческого возраста те же, что и у лиц средней возрастной группы. Большое значение имеет оценка общего состояния и резервных возможностей организма, сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, тяжести и распространенности атеросклероза. Ведение больных пожилого и старческого возраста с ОНМК требует пристального внимания к дифференциальному диагнозу, проводящемуся как с другими сосудистыми заболеваниями, так и с патологическими процессами иной природы. В связи с наличием множественной сопутствующей патологии у пожилых терапевтические возможности ведения больных в острейшем периоде инсульта более ограничены. Это касается применения тромболитических препаратов, антикоагулянтов в связи с более частыми мозговыми геморрагическими осложнениями и большей смертностью. Требует осторожности применение сосудорасширяющих препаратов, так как риск развития феномена обкрадывания (внутри- и внемозгового) увеличивается. Основными направлениями в ведении больных пожилого и старческого возраста в острейшем периоде ишемического инсульта должны быть нормализация состояния сердечно-сосудистой системы и метаболизма, улучшение текучести крови (изоволемическая гемодилюция, антиагреганты) и профилактика ранних соматических осложнений. Дисциркуляторная энцефалопатия В диагностике ДЭ большое значение имеют нейровизуализационные методы обследования. При обследовании часто обнаруживаются множественные лакунарные инфаркты, кисты, гидроцефалия с атрофией коры. Но при оценке результатов КТ и МРТ у пожилых следует учитывать возрастные (инволюци- онные) изменения головного мозга, а также возможность сосуществования сосудистых и альцгеймеровских изменений. При ведении пожилых пациентов с цереброваскулярной патологией на фоне АГ следует помнить, что даже в условиях повышенного АД имеются зоны церебральной гипоперфузии, которые могут расширяться и углубляться в процессе неадекватной антигипертензивной терапии. Это связано с тем, что продолжительная АГ сопровождается сдвигом верхнего и нижнего пределов диапазона ауторегуляции мозгового кровотока вправо т. е. в сторону более высоких значений АД. Поэтому, даже относительно небольшое снижение АД в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока способно вызвать углубление перфузионных нарушений, нарастание неврологических расстройств и повышенный риск повторных сосудистых мозговых осложнений. При наличии стенозирующего поражения магистральных артерий, патологии интракраниальных сосудов церебральная гипоперфузия выражена в еще большей степени, нежели у больных с изолированной АГ. Антигипертензивная терапия у данной категории больных должна быть тщательно продуманной, и для пожилых пациентов, особенно имеющих в анамнезе ишемические церебральные события, следует придерживаться дифференцированных целевых уровней систолического АД, как наиболее прогностически значимых в отношении снижения риска повторных сосудистых мозговых осложнений: •систолическое АД 150-160 мм рт.ст. следует считать минимально допустимым для пациентов, имеющих АГ 3 степени и/или двусторонний каротидный стеноз > 70%; •систолическое АД 135-140 мм рт.ст. оптимально для больных с АГ 2 степени и/или односторонним каротидным стенозом > 70%; •систолическое АД 120 мм рт.ст. минимально возможно для больных с АГ 1 степени, высоким нормальным АД и отсутствием выраженного поражения магистральных артерий головы. При проведении нейрометаболической терапии, направленной на сохранение жизнеспособности ткани головного мозга в условиях гипоксии и восстановление нарушенных функций, предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам, обладающим не только вазодилятирующим эффектом, но и влияющим на различные звенья патогенеза гипоксии и ишемии головного мозга, что позволяет исключить полипрагмазию и сократить традиционно длительные сроки лечения хронической ишемии головного мозга. Поясничные боли Боль в спине – наиболее распространенная жалоба пациентов старшего возраста. В отличие от людей молодого и среднего возраста у них реже наблюдаются компрессионные радикулопатические синдромы остеохондроза, а чаше причинами болей служат рефлекторные мышечнотонические и нейродистрофические расстройства (миофасциальные синдромы), остеопороз, распространенный остеоартроз, вовлекающий суставы позвоночника, конечностей. Ведущее значение имеют клиническое обследование больного, диагностика остеопороза, что важно для определения лечебно-профилактических мероприятий. Не следует забывать и о том, что боли в спине и суставах в пожилом и старческом возрасте бывают обусловлены метастатическими процессами, отчетливая рентгенологическая картина которых запаздывает по отношению к развитию болевого синдрома. В подозрительных случаях желательно проведение радионуклидной сцинтиграфии скелета и КТ. Эти и другие особенности генеза болей в спине у пожилых и старых людей наряду с возрастом определяют и тактику лечения. Меньшее значение имеют активные электропроцедуры, тракционные методы (иногда вызывающие неврологические и сердечно-сосудистые осложнения), энергичные методы мануальной терапии. Больший акцент нужно делать на местные процедуры — тепловые или холодные компрессы, аппликации, фонофорез лекарственных веществ, ношение корсета, рациональный по длительности и форме двигательный режим, рефлексотерапию. Фармакотерапия болевых синдромов включает несколько основных групп препаратов: НПВС, трициклические антидепрессанты, противосудорожные средства (дифенин. тегретол, клоназепам), нейролептики. Дозы, показания и противопоказания к их применению определяются в соответствии с возрастом, соматическим и психическим состоянием больных, возможным побочным действием и осложнениями. Фармакотерапию желательно начинать с одного из НПВС в небольшой дозе, постепенно ее повышая, и делать заключение об эффективности не ранее чем через 1 – 2 нед. При хорошем результате и отсутствии побочных явлений препарат используют для повторных курсовых приемов или заменяют его на другой из этой же группы или иных групп. При необходимости в комбинации препаратов разных групп, ее следует составлять постепенно, поочередно вводя новое средство, начиная с малых доз и медленно их повышая. Наиболее часто у лиц старших возрастных групп встречаются железодефицитная анемия, в12 дефицитная анемия, анемия хронических заболеваний. Наиболее частыми причинами развития ЖДА являются хронические кровопотери источник которых расположен в Желудочно-кишечном тракте. , нарушение всасывания железа в кишечнике, повышенная потребность в железе, нарушение его транспорта, алиментарная недостаточность. Каждая из указанных причин обычно характерна для определенного контингента больных ЖДА и встречается в соответствующих клинических ситуациях. У пожилых пациентов наиболее частой причиной ЖДА являются кровопотери из желудочно-кишечного тракта. ЖДА чаще не самостоятельное заболевание, а клинический синдром, который развивается при многих заболеваниях. Клинические проявления в таких случаях обусловлены не только анемией, но и основным заболеванием. В то же время явления анемии могут превалировать над симптомами заболевания, вызвавшего анемию. Клинические симптомы ЖДА обу- словлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой - дефицитом железа (гипосидерозом). Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить железодефицитный характер анемии, является низкий цветовой показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците. Морфологическое исследование костного мозга для диагностики типичной ЖДА, подтвержденной нарушением обмена железа, не является обязательным. Показано исследование миелограммы при резистентности к проводимой терапии препаратами железа, при наличии лейкопении или тромбоцитопении. После подтверждения железодефицитного характера анемии, т. е. верификации синдрома ЖДА, не менее важной задачей является установление причины данного анемического синдрома. Распознавание причины развития ЖДА в каждом конкретном случае является конечным этапом диагностического поиска. Ориентация на нозологическую диагностику очень важна, так как в большинстве случаев при лечении анемии можно воздействовать на основной патологический процесс. При установлении причины ЖДА основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на ее устранение (лечение энтеритов, оперативное лечение миомы матки, опухоли кишечника и т.д.). В ряде случаев, заболевание, лежащее в основе ЖДА, плохо поддается радикальному лечению, в связи с чем, приходится ограничиваться патогенетической терапией. Основой патогенетической терапии ЖДА является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально. В подавляющем большинстве случаев при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Лечение анемии должно быть достаточно длительным, т.е. составлять 3-4 месяца. При проведении терапии можно выделить следующие этапы: 1) купирование анемии – от начала терапии до восстановления уровня гемоглобина, чаще всего составляет 4-6 недель. 2) восполнение депо происходит обычно за 2-3 месяца терапии. Для восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа, с учетом истощенных запасов железа (около 1,5 г), составляла 100-300 мг. Предпочтительнее назначение препаратов с содержанием двухвалентного железа. Ретардированные формы более удобны для приема (1-2 раза в сутки). Диета больных ЖДА должна включать продукты, богатые железом, однако, важно учитывать не столько содержание железа в том или ином пищевом продукте, сколько степень всасывания железа. Так, наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах, но главное, что содержащееся в них железо в виде гема всасывается на 25-30%. Всасывание железа, содержащегося в других животных продуктах (яйца, рыба), ниже (10-15%), а из растительных продуктов (зелень, бобовые и др.) всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа. Следует иметь в виду, что компенсация дефицита железа и коррекция ЖДА с помощью пищевого железа не могут быть достигнуты, о чем должны быть осведомлены врачи и обязательно информированы пациенты, которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам железа “пищевую” коррекцию. Нарушения сна у пожилых Для пожилых пациентов наиболее характерна мультифакторная природа нарушений сна: сочетание медицинских, психологических, социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции. Нарушения сна и бодрствования у пожилых и старых людей (в отличие от более молодых) чаще носят вторичный характер, что требует более внимательного изучения собственно расстройств сна, анализа их причин и постоянно контролируемой врачом терапии, учитывая и наличие основных или сопутствующих заболеваний. При лечении нарушений сна у пожилых, необходимо: – отдавать предпочтение немедикаментозным методам лечения; – соблюдать принцип тщательно подобранной монотерапии; – с учетом снижения скорости метаболических процессов у пожилых тре- буется применение уменьшенных доз снотворных препаратов; – следует учитывать, что у пожилых часто встречаются утренние пробуж- дения, поэтому применение короткодействующих препаратов не всегда будет эффективно; – при назначении бензодиазепинов пожилым пациентам следует помнить о возможном усугублении синдрома апноэ во сне; – специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у боль- ных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, соче- танной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза; – нейролептики нецелесообразно применять в качестве снотворных средств, учитывая высокую вероятность развития побочных эффектов, например, таких как нейролептический паркинсонизм, поздние нейролептические гиперкинезы. Однако при психотических состояниях ночью их назначение оправдано. 15 февраля 2007 № 09-03/836-73 О представлении инструкций по применению Директорам РНПЦ и НИИ, Ректорам учреждений образования (по списку) С целью повышения эффективности научных разработок и стимулирования внедрения новых технологий в практическое здравоохранение, а также во исполнение постановления Коллегии Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 января 2007 г. главным специалистам Министерства здравоохранения, директорам РНПЦ и НИИ, ректорам учреждений образования и руководителям всех уровней усилить контроль за подготовкой и представлением инструкций по применению в экспертную комиссию Министерства здравоохранения. Инструкции предварительно должны быть обсуждены и рекомендованы к представлению в Минздрав на заседании Ученого совета научно-исследовательского учреждения или учреждения образования. Вместе с установленными документами (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 276 от 15.12.2004 г.) в Минздрав представляется Выписка заседания Ученого совета учреждения. При направлении в учреждение на экспертизу инструкции по применению руководителем учреждения или заместителем по научной работе назначается эксперт из числа наиболее квалифицированных специалистов в данной области. Экспертное заключение представляется в отдел науки Минздрава в двух экземплярах, заверенное в отделе кадров учреждения. Приложение: 1. Правила оформления материалов на 1 л. в 1 экз. 2. Образец титульного листа на 1 л. в 1 экз. 3. Форма экспертного заключения на 1 л. в 1 экз. Первый заместитель Министра Р.А. Часнойть Подписано 15.02.2007 г. 09. Гурманчук 222-69-73 07.11.2006 ф./ письмо об инструкциях Приложение 1 В экспертную комиссию Министерства здравоохранения Республики Беларусь по рассмотрению новых способов (методов, технологий) диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и организационным формам работы представляются следующие материалы: - письмо-направление от руководителя учреждения-разработчика (указать в рамках какой программы и задания разработана инструкция); - выписка из протокола заседания Ученого совета; - при наличии патента - его копия; - заявление автора (группы авторов), в котором указывают: фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, контактный телефон, сведения об образовании (номер диплома, кем, где, когда выдан), место работы и должность; - первичные материалы (в 2-х экземплярах): 1. Инструкция по применению; 2. Обоснование целесообразности практического использования, в котором необходимо отразить преимущества предлагаемого способа перед известными аналогами, применяющимися в медицинской практике в настоящее время, анализ используемой литературы; 3. Подробный отчет о предварительном экспериментальном, лабораторном или клиническом испытании нового способа (с обязательным приведением статистически обработанных результатов, сведений о медико-социальной и другой эффективности заявляемого способа), область применения и предполагаемый уровень внедрения. При составлении инструкции по применению в тексте указать с какой целью разработана инструкция, где и кем может быть использована (область применения и уровень внедрения). Рекомендуется выделить следующие разделы: - перечень необходимого оборудования, реактивов, препаратов, изделий медицинской техники и др.; - показания к применению; - противопоказания для применения. - описание технологии использования способа с указанием этапов (при необходимости для пояснения могут быть приведены отдельные формулы, графики, таблицы, рисунки и др.); - перечень возможных осложнений или ошибок при выполнении и пути их устранения; Объем инструкции, как правило, не должен превышать один печатный лист (20 страниц машинописного текста, через 1,5 интервала). Текст оформляется в соответствии с правилами делопроизводства. Шрифт 15, поля: левое – 3 см., правое – 1 см., верхнее и нижнее – 2 см. Приложение 2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра _______________ Р.А. Часнойть _____________ 200 __г. Регистрационный № НАЗВАНИЕ СПОСОБА инструкция по применению (№ охранного документа) УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: (полное название) АВТОРЫ: (ученая степень, звание Ф.И.О.) Минск, 2007 Приложение 3 ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ на инструкцию по применению Название _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Авторы __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дать оценку по пятибалльной системе следующих критериев (для каждого отдельно): 1. Актуальность проблемы для медицины и Республики Беларусь 2. Уровень новизны исследований 3. Конкретность целей и соответствие поставленных задач для их достижения 4. Адекватность методических подходов, использованных в процессе выполнения работы 5. Перспективность и уровень внедрения результатов в практическое здравоохранение _____ Заключение: отразить замечания, предложения и целесообразность утверждения с целью практического внедрения (впечатать). Эксперт _________________ (подпись) Дата ___________ Подпись заверена: __________________ Ф.И.О.