Смягчение воздействия экономического кризиса на расходы в
advertisement
Смягчение воздействия экономического кризиса на расходы в государственном секторе здравоохранения Пия Шнайдер Основные выводы Разработчики политики стран Европы и Центральной Азии (ЕЦА) имеют возможность смягчить воздействие экономического кризиса на расходы в государственном секторе здравоохранения на основе: (i) увеличения косвенного налогообложения, (ii) использования дополнительного финансирования доноров для услуг, ориентированных на удовлетворение потребностей групп населения с низким уровнем дохода и (iii) осуществление бюджетных трансфертов в более бедные районы. Увеличение налогов на заработную плату по статье социальное медицинское страхование негативно отразится на состоянии рынков труда, и поэтому использование этой меры нежелательно. Странам необходимо оказывать целевую поддержку наиболее социально уязвимым группам населения. Во время нынешнего кризиса финансовые ограничения расходов на здравоохранение вынудят некоторые страны прибегнуть к краткосрочным мерам по сдерживанию затрат и определению действий, которые могут сократить избыточные мощности и повысить эффективность. В долгосрочной перспективе эти меры могут усилить финансовую устойчивость систем здравоохранения в странах ЕЦА. Введение Нынешний глобальный финансовый кризис оказывает существенное воздействие на страны Европы и Центральной Азии (ЕЦА), где экономический рост идет на спад, растет безработица и сокращаются государственные доходы. Согласно прогнозам, в 2009 году темпы роста ВВП в регионе уменьшатся на 4,7 процента1; ожидается также, что приток денежных переводов от лиц, работающих за рубежом, резко сократится, что особенно тяжело отразится на группах населения с низким уровнем дохода. Хотя страны c налоговобюджетным потенциалом одобрили пакеты стимулирующих мер для содействия восстановлению экономики, большинство стран ЕЦА испытывают финансовые трудности и пересматривают государственные бюджеты, включая и в 1 «Global Development Finance: Charting a Global Recovery» (Глобальное финансирование деятельности в области развития), – World Bank 2009. Washington, DC. секторе здравоохранения2. Таким образом, в результате кризиса государственные расходы на здравоохранение могут реально сократиться в абсолютном выражении, наряду с их долей в ВВП. Финансирование секторов здравоохранения в странах ЕЦА в основном поступает из государственных источников (Рисунок 1 и Вставка 1). В странах, где преобладает низкий уровень государственного финансирования здравоохранения3, большинство медицинских услуг оплачивается за счет пациентов. Таким образом, любые сокращения государственных расходов на здравоохранение только увеличат наличную оплату услуг пациентами и могут негативно сказаться на доступности медицинской помощи, особенно для бедных слоев населения. Растет количество эмпирических данных подтверждающих, что государственные расходы на сектор здравоохранения улучшают показатели в сфере здоровья в странах с низким уровнем дохода и в странах с переходной экономикой, особенно в тех из них, где созданы эффективные системы управления4. Цель настоящего Информационного бюллетеня – расширить понимание того воздействия, которое оказывает нынешний экономический кризис на государственные расходы в сфере здравоохранения, а также потенциала государственных операций в секторе здравоохранения в период кризиса. Государственные операции могут быть направлены на решение проблем доходов и расходов в секторе здравоохранения. Они могут включать реформы для привлечения дополнительного финансирования услуг здравоохранения и контроля за расходами на основе освобождения от избыточных мощностей и увеличения производительности. 2 Включая Таджикистан, Армению, Чешскую Республику, страны Балтии, Венгрию, Румынию и Словакию. 3 Включая Албанию, Армению, Азербайджан, Грузию, Таджикистан и Узбекистан (Рисунок 1). 4 Gupta, S., M. Verhoeven, E.R. Tiongson: «The Effectiveness of Government Spending on Education and Health Care in Developing and Transition Economies» (Эффективность государственных расходов на образование и здравоохранение в развивающихся странах и странах с переходной экономикой), в European Journal of Political Economy, Vol 18(4), 2002, Pages 717-737; Baldacci, E., B. Clements, S. Gupta, Q. Cui: «Social Spending, Human Capital, and Growth in Developing Countries» (Социальные расходы, человеческий капитал и рост в развивающихся странах) , в World Development, Vol 36(8), 2008, Pages 1317-1341. Информационный бюллетень региона ЕЦА Рисунок 1: Доля государственных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение в ЕЦА, 2005 год Вставка 1: Государственное финансирование секторов здравоохранения Государственное финансирование здравоохранения формируется за счет средств правительства и органов власти на местах, а также системы социального медицинского страхования (СМС), средства для которой поступают из налогов на фонд заработной платы. Страховщики, занимающиеся СМС, получают денежные средства от налогов на фонд заработной платы и правительственных ресурсов для покрытия потребностей участников системы социального медицинского страхования, которые не вносят взносов, а также возможных дефицитов в системе страхования. В Словакии компании-страховщики, занимающиеся медицинским страхованием, получают от правительства денежные средства от лица неработающего населения (включая пенсионеров, безработных и получателей социальной помощи)5. Финансируемое из налогов на фонд заработной платы СМС обычно составляет около 50-95 процентов от общего объема расходов на цели здравоохранения в регионе ЕЦА, в зависимости от масштабов формальной экономики в данной стране. В таких странах, как Кыргызстан, Казахстан, Таджикистан и Латвия налоги с фонда заработной платы не взимаются, а для финансирования секторов дравоохранения используются общие государственные доходы. Государственные средства перечисляются государственным медицинским учреждениям напрямую или через страховщиков. Вместо бюджетов с постатейной разбивкой страховщики и правительства все чаще платят больницам на основе численности пролеченных пациентов и осуществляют подушные платежи центрам по оказанию первичной медицинской помощи с учетом численности населения, проживающего в обслуживаемых ими районах. Кроме того, пациенты вносят дополнительную плату за предоставленные медицинские услуги и лекарства. Источник: база данных «Здоровье для всех», Всемирная организация здравоохранения. http://data.euro.who.int/hfadb Обеспечение государственных доходов на нужды здравоохранения в период кризиса Существует несколько подходов, которые разработчики политики стран ЕЦА могут использовать для смягчения 5 В 2008 году размер взноса составил 4,5 процента от национальной средней величины заработной платы. воздействия экономического кризиса на расходы государственного сектора здравоохранения. Увеличение дополнительных государственных расходов на здравоохранение на основе повышения налогов на заработную плату по статье социальное медицинское страхование негативно отразится на состоянии рынков труда, и поэтому использование этой меры нежелательно. Однако другие меры, обеспечивающие государственное финансирование на цели здравоохранения, включают: (i) косвенные налоги, (ii) использование дополнительного финансирования доноров для оплаты услуг для групп населения с низким уровнем дохода и (iii) осуществление бюджетных трансфертов в более бедные районы. Повышение налогов на заработную плату для целей здравоохранения – это не выход Размер отчислений от заработной платы в фонд социального медицинского страхования колеблется от 8 процентов от оклада до удержания налогов в Болгарии до 15 процентов в Хорватии; эти отчисления производятся работодателями, наемными работниками и самостоятельно занятым населением. На фоне роста безработицы и снижения реальной заработной платы, совокупный объем заработной платы в странах (который также составляет основу долевых взносов в фонд социального медицинского страхования) сокращается. В результате перед страховщиками встала задача сохранить уровень доходов для оплаты медицинских расходов своих клиентов, которые едва ли будут сокращаться. Повышение ставок налога на фонд зарплаты для сохранения уровня доходов фонда страхования и предотвращения его дефицита едва ли можно признать удачным решением, особенно в условиях кризиса, поскольку это может негативно отразиться на увеличении количества новых рабочих мест и будущем экономическом росте. Увеличение косвенных налогов для финансирования здравоохранения Некоторые правительства уже ввели дополнительные косвенные налоги, чтобы компенсировать уменьшение поступлений от налогов на фонд заработной платы систем медицинского страхования. Несколько стран (включая Сербию и Словению, Румынию и Эстонию) увеличили акцизные налоги на алкоголь, табачные изделия и топливо или ввели налог на услуги мобильной телефонной связи. Польша увеличила акцизные налоги на алкоголь и импортные автомашины с целью финансирования фонда солидарности для поддержки бедных слоев населения. Венгрия отменила единую ставку налога на фонд медицинского страхования и подняла акцизные налоги на топливо, табачные изделия и алкоголь. Швейцария планирует повысить ставку налога на добавленную стоимость на 0,4 процентных пункта для покрытия дефицита средств фонда страхования в случае потери трудоспособности, который финансируется за счет отчислений из фонда заработной платы. Использование дополнительных средств доноров для оплаты услуг здравоохранения, ориентированных на бедные слои населения Ограниченный налогово-бюджетный потенциал не позволяет таким странам, как Таджикистан, Кыргызстан, Туркменистан, Узбекистан, Армения и Грузия, начать осуществление антициклических бюджетных программ и защитить базовую часть Информационный бюллетень региона ЕЦА расходов в период экономических спадов. Эти страны также наиболее уязвимы перед лицом роста бедности. Им может потребоваться увеличить расходы на социально уязвимые группы населения в силу того, что более бедные домохозяйства урезают свои затраты на медицинские услуги, чтобы оплачивать расходы на питание. Налогово-бюджетные трудности могут вынудить страны с низким уровнем дохода начать поиск дополнительной внешней помощи для защиты своих базовых расходов. Продолжение оказания донорами помощи этим странам может предотвратить увеличение наличной оплаты услуг пациентами и обеспечить расходование средств на основные услуги здравоохранения для социально уязвимых групп населения, с тем чтобы продолжить поступательное движение на пути достижения Целей развития, сформулированных в Декларации тысячелетия (ЦРТ). Как правило, более бедные страны с высоким уровнем заболеваемости получают бóльшие объемы внешней помощи. Поэтому получение дополнительной донорской помощи может быть затруднено для некоторых стран ЕЦА с более низким уровнем дохода, получающих меньшую по объему донорскую помощь на цели развития здравоохранения, по сравнению с другими странами, имеющими аналогичные уровни ВВП (Рисунок 2). К таким странам в регионе ЕЦА относятся Таджикистан, Кыргызстан и Узбекистан. Для смягчения последствий кризиса для беднейших домохозяйств потребуется, соответственно, донорская помощь, позволяющая наиболее пострадавшим странам получить дополнительное финансирование. Рисунок 2: Доля финансовой поддержки расходов на здравоохранение со стороны доноров в общем объеме расходов на здравоохранение, 2005/2006 годы эксплуатационные расходы, а также периодические издержки в случае отсутствия страхования. Начиная с 1990 годов, в странах ЕЦА наблюдалось увеличение социально-экономического неравенства как внутри стран, так и между местными административными образованиями. Это означает, что более бедные районы получат меньше доходов на душу населения для финансирования услуг, предоставляемых государством, чем более богатые районы; в результате может возникнуть недофинансирование больниц в более бедных районах. В ответ на кризис Литва и Сербия уже объявили о сокращениях бюджетных трансфертов центрального правительства местным администрациям. Сокращение бюджетных трансфертов, особенно в более бедных регионах, может негативно сказаться на бюджетах больниц и подушной оплате первичных медицинских услуг и еще больше усугубит неравенство в государственном финансировании здравоохранения между районами или муниципалитетами. Чтобы предотвратить недостаток государственного финансирования здравоохранения в регионах, где отмечается сокращение местных доходов, центральным правительствам потребуется переводить дополнительные средства в более бедные районы, чтобы обеспечить доступ к услугам здравоохранения. Стратегии сдерживания затрат для управления расходами на здравоохранение Для управления расходами на здравоохранение в арсенале разработчиков политики стран ЕЦА имеется несколько мер краткосрочного характера. В некоторых странах разработчики политики используют это кризис для проведения реформ и управления расходами с целью улучшения долгосрочных показателей деятельности сектора здравоохранения. В то же время страны защищают отдельные целевые статьи расходов для удовлетворения потребностей групп населения с более низким уровнем дохода. Меры краткосрочного характера: отложить инвестиции, сократить накладные издержки, приватизировать больницы и сократить оплату поставщикам услуг Источник: World Bank, HNP Stats 2005. Страны ранжированы в соответствии со своим ВНД на душу населения. Использование бюджетных трансфертов для поддержки системы здравоохранения в более бедных регионах В условиях децентрализации секторов здравоохранения органы местного самоуправления (например, районы и муниципалитеты) являются собственниками больниц – они оплачивают расходы на содержание инфраструктуры и Налогово-бюджетные ограничения заставляют правительства определять приоритетность статей государственных расходов и откладывать инвестиции в приобретение дорогостоящих медицинских технологий и в развитие инфраструктуры. В условиях кризиса Казахстан приостановил осуществление своей Президентской программы инвестиций в развитие больниц и школ. Кроме того, такие страны, как Казахстан и Эстония планируют сокращение накладных издержек путем консолидации системы управления на министерском уровне. Правительство Польши планирует приватизацию больничной системы на основе использования коммерческого права для решения проблемы финансовых рисков, связанных с накопившейся задолженностью больниц. Аналогичные меры были также введены в Венгрии и в Словакии. Латвия сократила заработную плату врачей и выплаты больницам и ужесточила механизмы предоставления налоговых льгот по соплатежам. Однако если сокращения государственных выплат не подкрепляются стратегиями сдерживания расходов, поставщики услуг, которые получают уменьшенные объемы финансирования, могут повысить цены Информационный бюллетень региона ЕЦА для пациентов, чтобы сохранить свои доходы на прежнем уровне. Это может лишить бедные слои населения доступа к медицинской помощи. Хотя эти краткосрочные меры могут снизить текущие расходы на здравоохранение, ни одна из них не будет иметь какого-либо существенного воздействия на сдерживание роста расходов в будущем и укрепление финансовой устойчивости систем здравоохранения. Сокращение избыточных мощностей в больницах Основной причиной непроизводительных расходов в области здравоохранения является наличие в больницах избыточных мощностей и лишних больничных коек. На содержание больниц приходится основная часть затрат на здравоохранение. Поскольку сокращение больничных мощностей довольно сложно проводить в жизнь с учетом политических факторов, нынешний кризис может предоставить правительствам возможность осуществить реструктуризацию системы больниц на основе плана рационализации деятельности или генерального плана. Такие реформы обычно сопровождаются мерами по повышению производительности медицинского персонала. Рационализация деятельности больниц нередко сопровождается реформами оплаты поставщиков, чтобы предоставить финансовые стимулы больницам. В результате у больниц появляются стимулы к сокращению средней продолжительности пребывания пациентов в больницах, лечению пациентов по возможности в менее дорогостоящих амбулаторных условиях, ликвидации ненужных больничных мест или перевод мест интенсивной терапии в менее дорогостоящую категорию терапии хронических заболеваний. Управление расходами на лекарственные препараты Некоторые страны внедрили меры экономии по сокращению расходов на лекарственные препараты. Эти меры включают постоянный контроль за расходами при проведении открытых торгов на поставки лекарственных средств; сокращение количества торгов для закупки более крупных партий по более низким ценам; закупки непатентованных лекарств вместо лекарств известных торговых марок; внесение более дешевых лекарств в перечень основных лекарственных средств; установление контрольной цены; требование к врачам придерживаться установленных правил при выписке рецептов. Эти меры особенно важны для стран, которые вынуждены импортировать лекарственные препараты и платить за них твердой валютой, для стран, которым грозит возможность девальвации валюты в период экономического спада, а также для тех стран, где сектор здравоохранения обременен долговыми обязательствами и задолженностями по платежам в иностранной валюте. Повышение эффективности целевых операций в здравоохранении Многие программы сетей социальной защиты в сфере здравоохранения не ориентированы на самые бедные слои населения. Хотя некоторые страны четко определили правила предоставления льгот, освобождающих от соплатежей, большинство стран ЕЦА не используют проверку имущественного положения граждан для определения групп, которым положены льготы. В странах ОЭСР лица, имеющие невысокие доходы, в основном освобождаются от соплатежей при пользовании медицинскими услугами. Лица, принадлежащие к этой категории, определяются на основе оценки размеров их подоходного налога. Компании, занимающиеся социальным медицинским страхованием, оплачивают, как правило, больничный лист и отпуск по беременности и родам, нередко на большие сроки, независящие от социально-экономического положения пациентов. Например, Литва совсем недавно продлила отпуск по беременности и родам до двух лет для всех групп населения, хотя Всемирный банк рекомендовал сокращение его срока до одного года. Другие страны, среди которых Венгрия, Сербия и Латвия, пытаются, в условиях кризиса, повысить адресность своих систем здравоохранения. Венгрия приняла решение о сокращении на 10 процентов выплат по больничным листам. Сербия снизила вдвое расходы на выплаты по больничным листам для страховщиков, занимающихся медицинским страхованием, обязав работодателей оплачивать первые 30 дней болезни своих сотрудников. В Латвии максимальный период получения компенсаций по болезни сократился с 52 до 26 недель. Защита расходов на программы в сфере здравоохранения в интересах бедных слоев населения Когда правительства не выделяют достаточно средств для обеспечения доступа к медицинским услугам и лекарствам в государственных учреждениях здравоохранения, более состоятельные граждане могут обратиться за более дорогостоящей медицинской помощью в частный сектор, а бедные слои населения лишаются любой помощи. Для их защиты от негативных последствий экономического кризиса расходы на здравоохранение могут рассматриваться как потенциальный механизм борьбы с кризисом. Этого можно будет достичь на основе защиты финансируемых правительством программ в сфере здравоохранения для бедных слоев населения, включая иммунизацию и охрану материнства и детства в государственных медицинских центрах, как это было в Аргентине в период кризиса 2001/2002 годов. Во время кризиса в Азии Таиланд удвоил субсидии в рамках схемы страхования «Добровольная медицинская карта» (ДМК), открывающей доступ к медицинской помощи безработным и группам населения с низким уровнем дохода. В результате было отмечен существенный рост использования услуг владельцами карт, что позволило малоимущим пользоваться медицинской помощью в период кризиса6. В ответ на текущий кризис Армения (при поддержке Всемирного банка) взяла на себя обязательства по восстановлению расходов на здравоохранение в размере примерно 3,8 млн. долл. США для финансирования приоритетных программ для бедных слоев населения, а также предоставления медицинских услуг матерям и детям. Правительства также могут инвестировать в целевые субсидии для групп населения с более низким уровнем доходов для того, чтобы предотвратить возможность повышения наличной оплаты медицинских услуг со стороны пациентов. Например, в Швейцарии и в Нидерландах субсидии выплачиваются тем лицам, чьи доходы ниже установленных пороговых значений, на основе проверки имущественного положения и исходя из Информационный бюллетень региона ЕЦА размера их налогооблагаемого дохода. В результате около 70 процентов голландских и 40 процентов швейцарских домохозяйств получают субсидии на основе проверки имущественного положения, а также страховое покрытие медицинских услуг по льготным ценам. Роль Всемирного банка: Работа со странами по решению долгосрочных проблем в области политики Всемирный банк уже предоставил техническую помощь и бюджетную поддержку странам, пострадавшим от кризиса. В то же время Банк работает со странами по решению проблем более долгосрочного характера в сфере здравоохранения, что позволит эффективнее бороться с последствиями нынешнего экономического спада. В регионе ЕЦА такие меры более долгосрочного характера включают: Усилия по сокращению налогов на фонд заработной платы и увеличению доли общих бюджетных средств, выделяемых на цели здравоохранения. Реформы оплаты поставщиков услуг, предусматривающие подушную оплату поставщикам амбулаторных медицинских услуг и оплату больницам за каждого пролеченного больного. Конкретные меры для улучшения ситуации с равным распределением финансирования и для повышения финансовой жизнеспособности систем здравоохранения. Модернизацию управления и предоставления медицинской помощи для повышения продуктивности и сокращения расточительного расходования средств, а также расширения равного доступа к качественным услугам здравоохранения. Совершенствование системы управления и институционального потенциала для предотвращения нецелевого расходования государственных средств. Инвестирование в эти меры поможет правительствам лучше подготовиться к принятию в будущем более обоснованных мер борьбы с кризисами. Об авторе Пия Шнайдер является старшим экономистом по вопросам реформирования систем здравоохранения в регионе ЕЦА. _________________________ 6 «Protecting Pro-Poor Health Services during Financial Crisis, Lessons from Experience» (Защита услуг здравоохранения в интересах бедных слоев населения в условиях финансового кризиса), in Gottret P. et al, HNP, World Bank, March 2009. «Информационный бюллетень региона ЕЦА» представляет собой регулярную серию справочных материалов по последним исследованиям, надлежащей практике и опыту реализации программы содействия развитию, разработанную Региональным управлением Всемирного банка по Европе и Центральной Азии http://www.worldbank.org/eca.
