экономическое бремя хобл и пути оптимизации расходов: фокус

РАЗДЕЛ I. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
С.К. Зырянов1, К.В. Жуденков2
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ ХОБЛ
И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РАСХОДОВ: ФОКУС
НА НОВЫЕ ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ
БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
Современные эпидемиологические исследования демонстрируют крайне высокую распространенность хронической
обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
в популяции. По данным различных авторов, она может составлять от 4 до 10 %
от общей численности населения [1].
К сожалению, количество больных, которые выявлены и лечатся, значительно
меньше. Так, например, в Великобритании этот показатель составляет только
1 % от общей численности популяции
[2]. Таким образом, столь значимое количество недиагностированных (и соответственно, не получающих адекватную
терапию) пациентов обусловливает те
тяжелые социально-экономические последствия, которые несет ХОБЛ для общества в целом. По данным ВОЗ, ХОБЛ
является причиной летального исхода
в 4,5 % случаев, при этом необходимо
отметить, что в отдельных регионах (например, Китай, Малайзия, Филиппины
и Вьетнам) указанный показатель может
достигать 13,8 % [3].
В силу высокой распространенности
крайне значимо бремя ХОБЛ для бюджета здравоохранения. Так, по данным
исследования, проведенного в США,
ежегодные прямые затраты, связанные
с лечением 1 пациента с ХОБЛ, составляют 4 119 долл. США. В Великобритании
1
2
общие затраты на лечение пациентов
с ХОБЛ составляют от 486 до 848 млн.
фунтов стерлингов, а с учетом непрямых
затрат (потери, связанные со снижением
производительности труда или отсутствием на рабочем месте) – до 982 млн.
фунтов стерлингов. В расчете на 1 пациента средний размер затрат составляет
781–1 154 фунта стерлингов [4, 5].
Чрезвычайно важно подчеркнуть, что затраты на лечение пациентов с ХОБЛ значимо возрастают в связи с прогрессией
заболевания. Так, в одном из исследований было показано, что затраты на лечение 1 пациента с легким течением заболевания составляют 232 евро, среднетяжелым – 477 евро, тяжелым течением –
2 026 евро [4].
Затраты, связанные с лечением обострений ХОБЛ, составляют основную часть
прямых затрат – от 35 до 40 % [6]. Столь
значимые величины связаны с тем, что
обострение ХОБЛ в связи с тяжестью течения зачастую требует госпитализации
пациента. Так, в Великобритании пациенты с ХОБЛ проводят в стационарах около
1 млн. койко-дней [7]. Обращает на себя
внимание тот важный факт, что в структуре прямых затрат около 70–80 % составляют затраты, связанные с госпитализацией (США – 70,3 % [8], Италия –
76,3 % (9), Испания – 83,62 % [10]),
Российский национальный исследовательский медицинский университет, г. Москва.
ООО «Новартис Фарма», Москва.
Бронхопульмонология
29
РАЗДЕЛ I. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
в то время как затраты на лекарственные
препараты не превышают 6 %. По данным одного из исследований, стоимость
лечения обострения ХОБЛ в Великобритании составляет около 1 200 фунтов
стерлингов [11].
Кроме того, учитывая преобладание
в структуре заболевших пациентов трудоспособного возраста [4], очевидно,
что достаточно большую величину составляют непрямые затраты. Так, было
показано, что из всех затрат, связанных
с ХОБЛ, 27 % составляют потери бюджета, обусловленные необходимостью выплат пособий по ВУТ, инвалидности, недопроизведенным ВВП [8].
Учет непрямых затрат в результатах процитированного выше исследования приводил к удвоению величины показателей
затрат [4]. Произведенные в Великобритании расчеты показали, что в среднем
в год теряется 24 млн. рабочих дней [12].
Расчеты на основании данных об эпидемиологии ХОБЛ в 15 странах ЕС показали, что снижение производительности
труда обусловлено потерей 41 300 рабочих дней на 100 000 работающих в год,
что в денежном выражении составляет
28,5 млрд. евро [1].
По данным отечественных экспертов,
ввиду отсутствия должного контроля
заболевания, низкой эффективности
профилактических мер и диагностики
заболевания потери бюджета РФ, обусловленные данной болезнью, составляют более 16 млрд. руб., из которых
половину составляют косвенные затраты, связанные с нетрудоспособностью и инвалидизацией пациентов. Необходимо отметить, что затраты на лекарственную терапию составляют 18 %.
Максимальную долю – 70 % занимают
30
расходы, обусловленные госпитализацией пациентов [22].
Приведенные данные свидетельствуют
о необходимости рационализации использования финансовых средств, инвестируемых в лечение ХОБЛ. Одним
из путей такой рационализации является перераспределение затрат, связанных
с госпитализацией и лечением пациентов
в тяжелых стадиях, на закупку новых эффективных и безопасных лекарственных
средств (ЛС), применение которых в амбулаторных условиях сократит частоту
обострений ХОБЛ, замедлит прогрессию
заболевания и, следовательно, необходимость в стационарном лечении.
Современные руководства по лечению
ХОБЛ признают длительно действующие
бронходилататоры в качестве препаратов первой линии при лечении умеренной, тяжелой и очень тяжелой стадии
ХОБЛ [13]. До настоящего времени в
качестве таковых использовались назначаемый 1 раз в день тиотропия бромид
и ингалируемые дважды в день салметерол и формотерол.
В декабре 2009 г. ЕМА зарегистрировало
новый длительно действующий бета-агонист (ДДБА) индакатерол. В России препарат зарегистрирован в декабре 2010 г.
Его использование в терапии ХОБЛ позволяет уменьшить частоту использования бронходилататоров короткого действия (в качестве т. н. терапии скорой помощи) в силу быстрого начала действия
индакатерола, а также повысить комплаентость к лечению пациентов с ХОБЛ
в связи с тем, что препарат назначается
1 раз в день.
На сегодняшний день обобщен опыт использования индакатерола у нескольких
тысяч пациентов, участвовавших в проБронхопульмонология
РАЗДЕЛ I. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
веденных клинических исследованиях.
Так, в ранних исследованиях [14, 15]
было показано, что использование индакатерола приводит к быстрой (в течение 5 мин.) и длительно сохраняющейся
бронходилатации.
В ряде РКИ было установлено, что назначение индакатерола в дозе 150 мкг в течение 52 недель приводит к статистически значимому увеличению показателя
ОФВ1, снижает выраженность одышки,
позволяет статистически значимо сократить частоту обострений у пациентов
с ХОБЛ по сравнению с плацебо [16–18].
В исследовании, целью которого было
сравнение эффектов тиотропия бромида
и индакатерола, было показано, что применение обоих препаратов в одинаковой
степени повышает величину ОФВ1, однако применение индакатерола сопровождалось более значимым увеличением
качества жизни пациентов и снижением
частоты использования короткодействующих бронходилататоров [19].
В связи с вышеизложенным представляет безусловный интерес оценка затратной эффективности применения
индакатерола в условиях российского
здравоохранения.
Целью проведенного нами исследования была оценка фармакоэкономической
приемлемости применения индакатерола в базисной терапии пациентов с ХОБЛ
в сравнении с отсутствием таковой. К сожалению, данные клинико-экономических исследований, проведенных в РФ,
свидетельствуют о крайне низкой частоте использования бронходилататоров
длительного действия в лечении ХОБЛ,
а потому выбранная группа сравнения
является наиболее репрезентативной для
ситуации с лечением ХОБЛ в России.
Бронхопульмонология
Задачами исследования являлись:
Оценка прямых затрат, связанных с терапией ХОБЛ в группе пациентов, получающих в качестве базисной терапии индакатерол, в сравнении со стандартной
практикой. По данным российских пульмонологов [24], более 52 % пациентов
не получают базисную терапию. В данном случае лечение заключается в купировании обострения болезни путем использования короткодействующих бронходилататоров в качестве препаратов
скорой помощи.
Оценка непрямых затрат, связанных
с различиями в подходах к ведению пациентов в вышеуказанных группах.
Оценка фармакоэкономической приемлемости применения индакатерола в условиях российского здравоохранения.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено в соответствии с требованиями отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ
91500.14.0001–2002).
В данном исследовании оценивалась совокупность прямых и непрямых затрат
на ресурсы, задействованные при лечении больных обеих групп. При оценке прямых затрат учитывались затраты
непосредственно на лекарственную терапию, госпитализации, вызовы скорой
помощи и посещение специалиста в поликлинике. При оценке непрямых затрат
учитывали выплаты по пособиям в связи
с временной утратой трудоспособности
(ВУТ) и потери, связанные с недопроизведенным ВВП.
Данные о стоимости изучаемых лекарственных препаратов были взяты из Госу-
31
РАЗДЕЛ I. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
дарственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (по состоянию на 23.05.2012).
Оценка стоимости посещения специалиста в поликлинике, госпитализации и вызова скорой помощи произведена в соответствии с методикой, изложенной в информационном письме Минздравсоцразвития России от 17 декабря 2010 г.
№ 20–2/10/2–12028 «О формировании
и экономическом обосновании территориальной программы государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год». Все затраты
оценивались в расчете на 1 пациента.
Частота назначения лекарственных препаратов при лечении пациентов с обострением ХОБЛ различной степени тяжести соответствует данным, представленным в стандартах по лечению пациентов
с данной нозологией [20, 21]. Длительность лечения обострения у пациентов
с ХОБЛ в стационаре в соответствии
с вышеуказанными документами составляет 20 дней, в амбулаторных условиях – 30 дней. Данные о частоте визитов
пациентов с ХОБЛ в поликлинику взяты из предшествующего клинико-экономического исследования, посвященного оценке бремени ХОБЛ [22]. Частота развития обострений и потребность
в госпитализации рассчитана на основании данных регистра пациентов с ХОБЛ
Пермского края.
Оценка эффективности применения
индакатерола произведена на основании данных клинических исследований
с внесением поправочных коэффициен32
тов, рассчитанных на основании данных
реальной клинической практики.
При расчете непрямых затрат использованы данные о размере средней заработной платы в РФ в 2011 г., подушевого
ВВП на душу населения в 2010 г., представленные на сайте Росстата.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ результатов клинических исследований и данных реальной клинической практики позволил установить
следующие величины эффективности
сравниваемых подходов к лечению пациентов с ХОБЛ, которые представлены
на рисунке 1.
Приведенные данные демонстрируют,
что при терапии с использованием индакатерола отмечается снижение частоты
обострений ХОБЛ в целом на одну треть
случаев по сравнению со стандартным
лечением. В то же время число обострений, требующих стационарного лечения,
и частота вызовов скорой помощи при
данной стратегии снижаются в 2 раза.
С учетом рекомендованных величин стоимости посещения специалиста в поликлинике, госпитализации и вызова скорой помощи, а также данных о предельной стоимости ЛС, представленных в Государственном реестре цен на лекарственные средства, произведена оценка
прямых затрат в сравниваемых группах,
которые включали в себя затраты на проведение базисной терапии, госпитализации, лечение обострений в амбулаторных
условиях, вызовы скорой помощи и использование короткодействующих бронходилататоров. Полученные результаты
представлены в таблице 1, рисунке 2. Все
затраты оценивались на 1 пациента в год.
Бронхопульмонология
РАЗДЕЛ I. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
И
И
1,2
СТ
СТ
1,8
Рис. 1. Частота обострений в год
(на 1 пациента)
И
1,0
Рис. 2. Обострения, потребовавшие
госпитализации в год (на 1 пациента)
1,0
Рис. 4. Вызовы скорой помощи,
в год
0,8
Рис. 3. Количество обострений без
госпитализации, в год
2,8
И
СТ
2,8
СТ
Рис. 5. Посещение врача (включающее
стандартные диагностические
процедуры), 1 раз/год
0,7
СТ
И
0,5
СТ
И
0,5
31
44
Рис. 6. Среднее количество дней
нетрудоспособности
Рисунок 1. Эффективность применения индакатерола и стандартного подхода к ведению пациентов
с ХОБЛ
Таблица 1. Оценка прямых затрат при
применении индакатерола и стандартного
подхода к ведению пациентов с ХОБЛ
Индакатерол
Стандартная
терапия
Стоимость
госпитализации
13 806,00
27 612,00
Стоимость
вызовов скорой
помощи
855,05
1 710,10
Стоимость
лечения
в поликлинике
916,02
959,64
Затраты на ЛС
31 438,92
9 748,48
Итого:
47 015,99
40 030,22
29%
67%
69%
24%
2%
4%
2%
2%
47 015,99
Индакатерол
40 030,22
Стандартная терапия
– затраты на ЛС
– стоимость лечения
в поликлинике
– стоимость вызова
скорой помощи
– стоимость
госпитализации
Рисунок 2. Прямые затраты на 1 пациента
в год, руб.
При анализе приведенных выше данных
обращает на себя внимание тот факт,
Бронхопульмонология
что суммарные прямые затраты (т. е. затраты непосредственно системы здравоохранения) в случае отсутствия проведения постоянной базисной терапии всего
лишь на 15 % ниже, нежели в случае с использованием современного длительно
действующего бронходилататора.
А учитывая тот факт, что распространенность ХОБЛ среди пациентов трудоспособного возраста чрезвычайно высока
[4], интерес представляет расчет непрямых затрат, связанных с лечением ХОБЛ.
На основании имеющихся данных (см.
табл. 1) нами было установлено, что пациент, получающий индакатерол, в среднем нетрудоспособен 31 день в году,
стандартную терапию – 44 дня в году.
Учитывая официальные данные о размере средней заработной платы в РФ,
а также величине размера подушевого
ВВП на душу населения [23], нами были
установлены следующие величины непрямых затрат в сравниваемых подгруппах на 1 пациента в год (табл. 2, рис. 3).
Таким образом, нами установлено, что
величины непрямых затрат значительно
превышают прямые расходы системы
здравоохранения. В группе пациентов,
получающих стандартную терапию, не-
33
РАЗДЕЛ I. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 2. Оценка непрямых затрат
при применении индакатерола
и стандартного подхода к ведению
пациентов с ХОБЛ каждой группы за год
Индакатерол Стандартная
терапия
Пособия по ВУТ
43 478,9
61 712,00
Потери ВВП
39 499,89
56 064,52
Итого:
82 978,79
117 776,52
Таблица 3. Совокупный размер прямых
и непрямых затрат при применении
индакатерола и стандартного подхода
к ведению пациентов с ХОБЛ каждой
группы за год
Индакатерол Стандартная
терапия
47 015,99
40 030,22
Прямые затраты
48%
82 978,79
117 776,52
Итого:
129 994,78
157 806,74
52%
36%
82 978,79
И
Непрямые затраты
64%
129 994,78
И
в 1,41 раза
ниже
117 776,52
СТ
48%
– потери ВВП
52%
– пособия по ВУТ
157 806,74
СТ
25%
75%
– прямые затраты
– непрямые затраты
Рисунок 3. Непрямые затраты на 1 пациента в год, руб.
Рисунок 4. Общие затраты на 1 пациента в год, руб.
прямые затраты в 1,41 раза выше аналогичного показателя в группе пациентов,
получающих индакатерол.
Совокупный размер всех затрат в сравниваемых группах представлен в таблице 3, рисунке 4.
Итак, совокупный учет всех затрат позволил прийти к выводу, что менее затратным является использование индакатерола в базисной терапии пациентов с ХОБЛ,
а учитывая большую эффективность применения индакатерола в сравнении со стандартной терапией, можно заключить, что
назначение индакатерола в базисной терапии пациентов с ХОБЛ является доминантной лекарственной технологией.
Следовательно, современные данные
о клинической эффективности применения индакатерола у пациентов с ХОБЛ
и совокупная оценка всех затрат, связанных с его применением, позволяют сде-
лать вывод о высокой затратной эффективности применения данного препарата
в условиях российского здравоохранения.
34
ЛИТЕРАТУРА
1. European Respiratory Society and
European Lung Foundation. 2003. Chronic
obstructive pulmonary disease. In European
lung white book. ERSJ, Huddersfield.
2. Calverley P. M., Bellamy D. The challenge
of providing better care for patients with
chronic obstructive pulmonary disease: the
poor relation or airways obstruction? Thorax
2000; 55: 78–82.
3. Murray Christopher J. L., Lopez A. D.,
Mathers C. D., et al. The Global Burden of
Disease 2000 Project: aims, methods and
data sources. World Health Organization.
4. Britton M. The burden of COPD in the
U. K.: results from the Confronting COPD
Бронхопульмонология
РАЗДЕЛ I. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
survey. Respiratory Medicine, 2003;
97 Suppl. C: S71–9.
5. Sullivan S. D., Ramsey S. D., Lee T. A.
The economic burden of COPD. Chest,
2000; 117 (2 Suppl S): 5–9.
6. Andersson F., Borg S., Jansson S. A., et al.
The costs of exacerbations in chronic obstructive
pulmonary disease (COPD. Respiratory
Medicine, 2002; 96: 700–8.
7. Lung and Asthma Information Agency.
2003. Trends in COPD.
8. Halpern M. T., Stanford R. H., Borker R.,
et al. The burden of COPD in the USA: results
from the Confronting COPD survey. Respiratory
Medicine, 2003; 97 Suppl C: S81–9.
9. Dal Negro. R., Rossi A., Cerveri I., et al.
The burden of COPD in Italy: results from
the Confronting COPD survey. Respiratory
Medicine, 2003; 97 Suppl C: S43–50.
10. Izquierdo J. L. The burden of COPD in
Spain: results from the Confronting COPD
survey. Respiratory Medicine, 2003;
97 Suppl C: S61–9.
11. McGuire A., Irwin D. E., Fenn P., et al.
The excess cost of acute exacerbation of
chronic bronchitis in patient aged 45 and
older in England and Wales. Value in
Health, 2001; 4:5.
12. Calverley P. M., Sondhi S. The burden of
obstructive lung disease in UK _ COPD and
asthma. Thorax, 1998; 53: Supp 4: A 83.
13. Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention
of chronic obstructive pulmonary disease;
2008 update. http://www.goldcopd.com
14. Rennard S., Bantje T., Centanni S., et al. A
dose-ranging study of indacaterol in obstructive
airways disease, with a tiotropium comparison.
Respir. Med. 2008; 102: 1033–1044.
15. Beeh K. M., Derom E. Y., Kanniess F.,
et al. Indacaterol, a novel once-daily
Бронхопульмонология
2-agonist, provides sustained 24-hour
bronchodilatator efficacy in asthma. Eur.
Respir. J. 2007; 29: 871–878.
16. Chapman K. R., Rennard S. I., Dogra A.,
et al. Long-term safety and efficacy
of indacaterol, a novel long-acting (beta)
2-agonist, in subjects with COPD: a
randomized, placebo-contolled study.
Chest, Feb 24, 2011.
17. Kornmann O., Dahl R., Centanni S., et
al. Once-daily indacaterol versus twicedaily salmeterol for COPD: a placebocontrolled comparison. Eur. Respir. J. 2011;
37: 273–279
18. Feldman G., Siler T., Prasad N., et
al. Efficacy and safety of indacaterol
150 mcg once-daily in COPD: a doubleblind, randomized, 12-week study. BMC
Pulmonary Medicine. 2010; 10:11.
19. Dunn L. J., Buhl R., Lassen C., et al.
Blinded 12-week comparison of oncedaily indacaterol and tiotropium in
COPD. Chest. 2010; 138: 719A.
20. Приложение к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 ноября
2004 г. № 271.
21. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 11 мая 2007 г. № 327.
22. Социально-экономические потери
от бронхиальной астмы и хронической
обструктивной болезни легких в Российской Федерации/Сводный отчет. – М.,
РБОФ «Качество жизни». – 125 с.
23. www.gks.ru
24. Под ред. акад. РАМН, проф. А. Г. Чучалина, Место препарата Онбрез Бризхалер (индакатерол) в терапии хронической
обструктивной болезни легких: заключение экспертного совета, Опубликовано:
Пульмонология, № 6, 2011, с. 124–125.
35
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ ХОБЛ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РАСХОДОВ:
ФОКУС НА НОВЫЕ ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
ИНДАКАТЕРОЛ
СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ
[длительно действующий
бета-агонист]
тиотропий (1 раз/день)
салметерол и формотерол (
2 раза/день)
150 мкг х 1 раз/день
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ
И
И
1,2
СТ
Рис. 1. Частота обострений в год
(на 1 пациента)
1,0
0,8
Рис. 3. Количество обострений без
госпитализации, в год
И
2,8
И
СТ
2,8
СТ
Рис. 5. Посещение врача (включающее
стандартные диагностические
процедуры), 1 раз/год
Рис. 4. Вызовы скорой помощи,
в год
0,7
СТ
Рис. 2. Обострения, потребовавшие
госпитализации в год (на 1 пациента)
0,5
СТ
1,0
СТ
1,8
И
И
0,5
31
44
Рис. 6. Среднее количество дней
нетрудоспособности
ФИНАНСОВЫЕ ЗАТРАТЫ
29%
67%
69%
24%
48%
2%
2%
47 015,99
Индакатерол
– стоимость лечения
в поликлинике
36%
40 030,22
117 776,52
СТ
Стандартная терапия
– стоимость вызова
скорой помощи
– стоимость
госпитализации
– потери ВВП
Рис. 7. Прямые затраты на 1 пациента
в год, руб.
МЕНЕЕ
ЗАТРАТНАЯ
БОЛЕЕ
ЭФФЕКТИВНАЯ
64%
129 994,78
И
в 1,41 раза
ниже
48%
– затраты на ЛС
52%
82 978,79
И
2%
4%
52%
– пособия по ВУТ
Рис. 8. Непрямые затраты на 1 пациента
в год, руб.
ТЕРАПИЯ
ИНДАКАТЕРОЛОМ
ВВП – валовой внутренний продукт
ВУТ – временная утрата трудоспособности
И – индакатерол
СТ – стандартная терапия
157 806,74
СТ
25%
75%
– прямые затраты
– непрямые затраты
Рис. 7. Общие затраты на 1 пациента
в год, руб.
ДОМИНАНТНАЯ
ЛЕКАРСТВЕННАЯ
ТЕХНОЛОГИЯ