Резолюция XVIII Международного конгресса хирургов

Резолюция
XVIII Международного Конгресса
хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные проблемы хирургической гепатологии»
14–16 сентября 2011 г.
г. Москва
Повторные и реконструктивные операции на поджелудочной железе при
хроническом панкреатите
Показания к повторному хирургическому лечению больных хроническим
панкреатитом после наружного и внутреннего дренирования панкреатических протоков и
псевдокист
возникают
в
связи
с
прогрессированием
заболевания,
вследствие
неустраненной при первичной операции интрапанкреатической и билиарной гипертензии,
о чем свидетельствует сохранение симптомов заболевания (боли, потеря веса, желтуха,
портальная гипертензия). Кроме того, повторные вмешательства необходимы в случаях
нераспознанного опухолевого характера дренированного ранее кистозного образования.
Решение вопроса о необходимости повторного хирургического лечения у
пациентов с неудовлетворительными результатами резекций поджелудочной железы (ПЖ)
требует более взвешенного подхода по сравнению с пациентами, перенесшими
дренирующие операции. Если в ходе первой операции не были устранены в достаточной
мере имеющиеся патологические изменения и/или она сопровождалась развитием новых
осложнений (свищи, кисты, абсцессы и пр.), целесообразно повторное оперативное
вмешательство. Это вмешательство может быть как дренирующим, так и резекционным.
Если
характер
и
объем
первичной
резекции
ПЖ
соответствовал
имевшимся
патологическим изменениям и она не сопровождалась осложнениями, но при этом
сохраняются
клинические
проявления
панкреатита,
требуется
дополнительное
обследование и мультидисциплинарный анализ необходимости и целесообразности
повторного хирургического лечения.
Показаниями к повторным операциям у пациентов хроническим панкреатитом
(ХП), подвергшихся ранее операциям на билиарном и желудочно-кишечном трактах,
являются
клинические
проявления
заболевания,
обусловленные
имеющимися
патологическими изменениями в ПЖ. Это происходит вследствие неверной до- и
интраоперационной трактовки ситуации и/или невозможности выполнения необходимого
вмешательства. Выбор характера и объема необходимой операции у подобных пациентов
диктуется выявленными при специальном обследовании морфофункциональными
изменениями. При выборе способа и техники этих операций целесообразно учитывать
возникшие в результате перенесенных шунтирующих вмешательств изменения.
Результаты применения по соответствующим показаниям минимально инвазивных
технологий (пункционно-дренажных, эндоскопических, эндовидеохирургических) при
лечении больных ХП и его осложнениями в ряде случаев могут оказаться окончательными
на данном этапе патологического процесса. Однако во многих случаях их следует
рассматривать как этапные методы хирургического лечения, целью которых является
создание более благоприятных условий для дополнительного обследования и выполнения
необходимых адекватных операций на ПЖ. При выполнении этих операций следует
учитывать характер и результаты перенесенных малоинвазивных вмешательств.
Минимально инвазивные методы лечения могут сопровождаться развитием
осложнений – кровотечений, перитонита, «панкреатического асцита», панкреатических
свищей.
деструктивного
панкреатита,
блокады
билиарного
тракта с явлениями
нарастающей желтухи и холангита. Рецидивы клинических проявлений панкреатита и
обструкции желчных путей нередко связаны с постепенной обтурацией билиарных и
панкреатических стентов, смещением последних и другими осложнениями, что требует
перехода к открытым хирургическим вмешательствам.
У пациентов с осложнениями лапаротомных операций на ПЖ в виде
послеоперационных жидкостных скоплений и псевдокист выполнение пункционнодренажных вмешательств во многих случаях позволяет добиться выздоровления, не
прибегая к травматичной релапаротомии.
Нерешенные вопросы профилактики, диагностики и лечения
постхолецистэктомического синдрома.
Термин и понятие «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) следует считать
приемлемым для общей характеристики клинического состояния, обусловленного рядом
патологических изменений, проявляющихся после удаления желчного пузыря. Данное
состояние является следствием технических погрешностей операции или нераспознанными
изменениями гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также наличием невыявленных
функциональных нарушений и заболеваний других органов и систем.
Наиболее часто
неустраненными
факторами,
нарушающими
отток желчи
и
панкреатического секрета являются: холангиолитиаз, стеноз и доброкачественные опухоли
большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), панкреатит, околососочковые
дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК), дисфункции сфинктера Одди, кистозные
трансформации желчных протоков.
Обнаруживаемые в желчных протоках после холецистэктомии конкременты являются
резидуальными или рецидивными. Разделение этих групп на основе сроков обнаружения
конкрементов (до полугода - резидуальные, позднее полугода – рецидивные) не отражает
сути процесса, поскольку конкременты могут долгое время быть бессимптомными или
сопровождаться скудными клиническими проявлениями. Частое сочетание рецидивных
конкрементов с изменениями в дистальных отделах билиарного тракта позволяет
рассматривать
повторное
образование
камней
в
протоках,
как
следствие
недиагностированных и неустраненных нарушений желчеоттока.
Наиболее частым следствием технических погрешностей во время операции являются
рубцовые послеоперационные стриктуры. Наряду с традиционными хирургическими
методами лечения рубцовых послеоперационных стриктур внепеченочных желчных
протоков имеются малоинвазивные возможности. Эндоскопические и транспеченочные
способы бужирования, дилатации и стентирования стриктур при благоприятных условиях
могут оказаться окончательными методами лечения.
Стеноз БСДК является многофакторным процессом и возникает вследствие
хронического воспаления и последующего фиброза, а также возможной гиперплазии
слизистой оболочки. Наиболее часто, развитию воспалительных и фиброзных изменений
способствует прохождение мелких камней (микролитов) по общему желчному протоку,
травмирующих слизистую оболочку в наиболее узкой части желчевыводящих путей –
БСДК. Диагностика стеноза БСДК осуществляется с помощью неинвазивных методов
(УЗИ, магнитнорезонансной холангиопанкреатикографии) и окончательно основывается
на данных эндоскопической оценки и результатах холангиографии. При доказанном
стенозе БСДК вопрос о характере лечения решается в пользу транспапиллярных
эндоскопических вмешательств.
Доброкачественные новообразования БСДК выявляются у 13,5% пациентов с
ПХЭС. Диагностика основывается на данных визуальной и пальпаторной оценки области
папиллы до и после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), эндосонографии,
биопсии. Для более точного определения границ патологических изменений следует
применять
хромоскопию.
После
получения
морфологических
данных
возможно
эндоскопическое удаление новообразований.
Дисфунцкция сфинктера Одди может являться одной из причин ПХЭС.
Диагностика характера дисфункции, при обязательном условии исключения органических
изменений билиарной системы, может осуществляться с помощью эндоскопической
папиллосфинктероманометрии. На основе уточненного диагноза вырабатывается схема
консервативной терапии.
Для предотвращения развития ПХЭС необходимо полноценное дооперационное
обследование пациентов с целью выявления возможных его причин, которые указаны
выше, а также тщательное соблюдение известной техники выполнения операции.
Повторные операции на печени при злокачественных и незлокачественных
очаговых её поражениях
Повторная резекция печени при первичных и метастатических злокачественных
новообразованиях показана всем больным, где она технически выполнима при условии
полного удаления всех опухолевых очагов, локализующихся как в самой печени, так и вне
её.
Необходимыми
условиями
для
повторного
хирургического
лечения
при
злокачественных новообразованиях печени являются:
 рецидивная опухоль должна быть локальной, а анатомические внутриорганные
взаимоотношения позволяют выполнить ее полное удаление;
 при детальном обследовании должны быть исключены внепеченочные метастазы,
удаление которых не представляется возможным;
 функциональные показатели печени у пациента позволяют рассчитывать на
переносимость повторной резекции;
 отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.
Повторные резекции при злокачественных опухолях, как обширные, так и
экономные, отличаются сложностью, в связи с чем должны производиться в клиниках,
располагающих опытными специалистами и современным техническим оснащением.
Сложности повторных операций на печени объясняются рядом причин.
Во время первой операции, как правило, приходится производить мобилизацию
практически всей печени, как для определения объема поражения, так и с целью создания
лучших условий для манипуляций. Кроме того, всегда при обширных резекциях печени
приходится выделять ворота печени для перевязки трубчатых структур, либо для их
временного пережатия, чтобы уменьшить кровопотерю.
Помимо этого практически всем больным независимо от зоны поражения печени
производится лимфодиссекция с лечебной целью и для уточнения распространенности
опухолевого процесса. Поэтому во время повторных операций почти всегда вся печень,
включая ворота, оказывается «замурованной» спайками. Ситуация усугубляется еще
больше, если предшествующие операции сопровождались вмешательствами на смежных
органах. Важнейшим условием для выявления очагов опухоли и успешного их удаления
является интраоперационное УЗИ.
Наконец, повторные операции на печени часто выполняются после многокурсовой
химиотерапии, которая сказывается на состоянии паренхимы печени.
Сочетание повторной резекции печени с химиотерапией при её метастатическом
поражении дает лучшие отдаленные результаты, чем только хирургическое лечение.
Оптимальным вариантом адьювантной химиотерапии являются схемы FOLFOX или
FOLFIRI. Для выбора варианта химиотерапии важно изучение степени лекарственного
патоморфоза: если он оказывается выраженным (3 – 4 степени), то химиотерапию следует
проводить теми же препаратами, которые применялись до повторной операции. Если
патоморфоз не выражен, схему следует поменять, в том числе, с включением таргетных
препаратов.
При невозможности выполнения повторной резекции печени следует применять
вмешательства, приводящие к деструкции опухолевых очагов с помощью различных
физико-химических
факторов:
радиочастотную
аблацию
(РЧА),
криодеструкцию,
ультразвуковую деструкцию (HIFU), электрохимический лизис. Подобная тактика
предусматривает сочетание указанных методов, а также проведение адъюватной
химиотерапии.
***
Большинство пациентов, подвергающихся повторным операциям по поводу
эхинококкоза печени, следует относить к группе резидуального эхинококкоза. Причинами
и факторами резидуального эхинококкоза печени являются следующие обстоятельства.

Неполноценная дооперационная диагностика и интраоперационное обследование,
что делает обязательным компонентом ревизии при операциях по поводу
абдоминального эхинококкоза интраоперационное УЗИ.

Нарушения
принципов
апаразитарности
эхиококкэктомии,
приводящее
к
попаданию содержимого кисты вместе с зародышевыми элементами в зону
операции или неполному его удалению.

Недостаточная (без использования современых физических и химических средств)
антипаразитарная обработка полости фиброзной капсулы эхинококковой кисты.

Выполнение эхинококкэктомии в открытом,
полузакрытом или
закрытом
вариантах, в особености при осложненном эхинококкозе, в том числе с
кальцинированной капсулой, без тотальной или субтотальной перицистэктомии.
Частота рецидива заболевания после подобного объема операций составляет 1822%.

Необоснованное расширение показаний к малоинвазивным вмешательствам
(чрескожному,
чреспеченочному
дренированию
или
лапароскопической
эхинококкэктомии) при гиганстких и осложненных кистах.

Отсутствие антипаразитарной химиотерапии альбендазолом в послеоперационном
периоде при нерадикальных эхинококкэктомиях и малоинвазивных ее способах.
Показания к повторным операциям больных эхинококкозом печени служат:
1. Появление клинических симптомов заболевания, имевших место до операции, что,
как
правило,
обусловлено
ростом
пропущенных
при
визуальном
интраоперационном осмотре и пальпации паразитарных кист небольших размеров,
располагавшихся интрапаренхиматозно, в том числе в задних сегментах печени.
2. Развитие послеоперационных осложнений в виде наружных желчных или желчногнойных свищей; механическая желтуха в связи с прорывом кист в желчные
протоки и их обтурацией; формирование остаточной полости после нерадикальной
эхинококкэктомии
с
оставлением
измененной
фиброзной
капсулы
и
неустраненными цистобилиарными фистулами.
3. Паразитарные кисты, оставленные в печени по причинам, не позволяющим
расширить объем операции, с расчетом на их последующее этапное пункционное
или оперативное лечение.
Повторные операции по поводу резидуального эхинококкоза печени должны иметь
радикальный характер, несмотря на то, что выполняются они в сложных условиях
спаечного и инфильтративно-воспалительного процессов, измененной анатомии, нередко
на фоне гнойно-септических осложнений. В связи с этим риск неполного удаления
герминативных элементов паразита возрастает. Тем не менее, выполнение при
резидуальном эхинококкозе радикальной операции в объеме резекции печени, тотальной
перицистэктомии, при необходимости дополненных санацией желчных протоков,
позволяет добиться снижения частоты рецидива болезни до 1-2%.
В
сложных
случаях
центральной
локализации
резидуальных
кист
в
непосредственной близости от крупных сосудисто-секреторных элементов достаточной
является операция с частичным иссечением фиброзной капсулы, обеспечивающая
длительный хороший результат в большинстве наблюдений. Стремление к полному
удалению фиброзной капсулы ведет к повышению риска серьезных осложнений.
***
Скудная клиническая симптоматика альвеококкоза и поздняя обращаемость,
несмотря на возросшие возможности визуализации, не меняет тенденции к диагностике
болезни преимущественно на стадии развившихся осложнений. В связи с этим объем
хирургической помощи нередко ограничивается диагностической лапаротомией или
паллиативной атипичной резекцией печени, отдаляющей сроки и ухудшающей условия
для радикальной операции.
Медленный темп роста паразитарной ткани и возможность его контроля
химиотерапевтическими
препаратами
диктуют
необходимость
агрессивного
хирургического подхода. В связи с этим больные с альвеококкозом печени должны
концентрироваться в специализированных центрах, где необходимо стремиться к
выполнению радикальных анатомических резекций, в том числе с вмешательствами на
магистральных сосудах печени и реконструктивными операциями на желчных протоках.
В
случаях,
когда
такого
рода
вмешательства
невыполнимы,
оправданы
циторедуктивные операции с обязательной последующей химиотерапией.
Распространенность паразитарного поражения может потребовать проведения
многоэтапных хирургических вмешательств, включающих обширные резекции печени и
соседних органов с наружным желчеотведением и последующей реконструкцией
внутреннего желчеоттока.
Целесообразно дальнейшее изучение вопроса о роли трансплантации печени в
лечении больных альвеококкозом, особенно при нерезектабельных формах и сохранности
афферентных и эфферентных магистральных сосудов.
***
В последнее время отмечается рост числа операций по поводу цистаденом печени,
оперируемых
под
маской
непаразитарных
простых
кист
печени
в
объеме
лапароскопической фенестрации кист или чрескожных дренирующих и склерозирующих
вмешательств, что сопровождаются продолженным ростом опухоли. В связи с этим,
обязательными
взаимодополняющими,
но
не
исключающими
друг
друга
диагностическими мероприятиями являются: до- или интраоперационное изучение уровня
онкомаркеров (СЕА и СА19-9) в содержимом кисты, а также срочное гистологическое
исследование иссеченной стенки кисты во время операции. При гистологическом
подтверждении диагноза цистаденомы операция должна выполняться в радикальном
объеме с полным иссечением стенок кисты. Поскольку большинство цистаденом печени
локализуется вблизи ворот печени, особое внимание должно быть уделено профилактике
повреждения магистральных сосудисто-секреторных структур.
***
Необходимость удаления гигантских гемангиом диктуется не только клинической
симптоматикой, обусловленной сдавлением опухолью окружающих органов, но также
нарушением
внутрипеченочной
контрлатеральной
доли,
гемодинамики
вызывающего
за
счет
дистрофические
синдрома
обкрадывания
изменения
непораженной
опухолью паренхимы печени. Однако из-за опасности неконтролируемого кровотечения
большинство хирургов ограничиваются лапаротомией с лигированием питающей
гемангиому артерии или ее эмболизацией. Основным методом лечения гигантских
гемангиом, занимающих долю печени, следует считать обширные анатомические
резекции.
Для
уменьшения
интраоперационной
кровопотери
перед
операцией
целесообразно проводить селективную эмболизацию ветвей печеночной артерии,
питающих опухоль, особенно в ситуациях, когда размеры и локализация опухоли
затрудняют или делают невозможной сосудистую изоляцию печени. Артериальная
эмболизация также позволяет уменьшить выраженность коагулопатии, характерной для
гигантских гемангиом. Больных с гигантскими гемангиомами целесообразно направлять в
специализированные центры, поскольку диагностические лапаротомии и неэффективные
попытки удаления опухоли существенно усложняют выполнение радикальных операций,
повышая риск интраоперационной кровопотери.
Профессоры:
Буриев И.М.
Глабай В.П.
Цвиркун В.В