Каталог безрецептурных медицинских товаров на

Чтобы стать участником плана VNSNY CHOICE FIDA Complete или
узнать о других вариантах медицинского обслуживания, позвоните в
центр подписки (New York Medicaid Choice) по бесплатному
телефону: 1-855-600-FIDA
TTY для лиц с нарушениями слуха:: 1-888-329-1541
08:30 – 20:00, понедельник – пятница
10:00 – 18:00, суббота
или посетите сайт nymedicaidchoice.com
Каталог
безрецептурных медицинских
товаров на 2015 г.
У вас есть вопросы о VNSNY CHOICE FIDA Complete — плане
медицинского страхования Medicare-Medicaid?
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(программа Medicare-Medicaid)
1-866-783-1444
TTY: 711
с 8:00 до 20:00 (без выходных)
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
H8490_2015 OTC Catalog R Accepted 03092015
A Medicare Advantage Plan
Каталог безрецептурных медицинских товаров
на 2015 г.
2014 Over-the-Counter
HealthCHOICE
Products
Catalog
VNSNY
FIDA
Complete
(программа Medicare-Medicaid)
VNSNY CHOICE Medicare
Есть вопросы? Звоните бесплатно в отдел по работе с
подписчиками
1-866-783-1444 (Телетайп для лиц с нарушениями слуха: 711)
с 8:00 до 20:00 без выходных
Для тех, кто не говорит по-английски, отдел по работе с
подписчиками бесплатно предоставляет услуги переводчика.
VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)
1250 Broadway, 11th floor, New York, NY 10001
VNSNY CHOICE Medicarewww.vnsnychoice.org
Maximum (HMO SNP)
d MMDDYYYY
VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)
Получите максимальную выгоду от льготы на
приобретение безрецептурных товаров!
Важным преимуществом участия в программе VNSNY CHOICE FIDA Complete является покрытие сотен
безрецептурных медицинских товаров. Каждый месяц вы можете приобретать товары из перечня
VNSNY CHOICE FIDA Complete, а их стоимость покрывается вашим страховым планом. Вы не платите из
своего кармана ничего — в пределах максимального объема льготы.
В этом пакете находится важная информация об использовании данной льготы. Храните эту
информацию в надежном месте, чтобы иметь возможность обратиться к ней, когда вам понадобится
купить дополнительные безрецептурные товары. Прилагается следующая информация:
• информация о вашем максимальном объеме льготы;
• информация о том, как заказывать безрецептурные товары у продавцов, входящих в сеть
плана, по телефону или через интернет;
• перечень товаров, покрываемых VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Ваши ежемесячные льготы
Каждый месяц вы можете получать безрецептурные медицинские товары на сумму 75 долларов.
*Ваша ежемесячная льгота не переносится на следующие месяцы.
Также вы можете позвонить нам, чтобы узнать текущий объем доступных средств.
Этой льготой имеют право пользоваться только сами подписчики VNSNY CHOICE FIDA Complete. Вы не
можете воспользоваться этой льготой, чтобы покупать товары для своих иждивенцев или кого-либо
еще. Любая сумма, остающаяся на вашем счете, будет обнуляться в начале следующего месяца. Учтите,
что в конце каждого календарного года ваши льготы исчезают, их нельзя переносить на следующие
годы.
Использование вашей льготы на приобретение безрецептурных товаров
Воспользоваться льготой на приобретение безрецептурных товаров можно тремя удобными
способами.
Вы можете:
• приобрести такие товары в магазине, входящем в сеть плана, с помощью карты VNSNY CHOICE
FIDA Complete OTC;
• заказать по через интернет или по телефону, и ваши товары доставят вам на дом;
• приобрести безрецептурные товары в другом магазине (не входящем в сеть плана) и
попросить возмещения у VNSNY CHOICE FIDA Complete. Ниже предоставлено больше
информации о каждом из этих вариантов.
Вы можете приобрести безрецептурные товары в магазине, входящем в сеть
плана
Вы можете лично купить безрецептурные товары у продавцов, входящих в сеть плана, просто
воспользовавшись своей картой OTC. Ваша карта прилагается к этой брошюре.
Перед первым использованием карты вы должны позвонить, чтобы активировать ее. Для активации
карты следуйте инструкциям, прилагающимся в этом пакете. Вам нужно будет позвонить по
бесплатному номеру, указанному на вашей карте.
Сразу после завершения этого шага вы можете совершать покупки со своей картой OTC.
Вашу карту можно использовать в определенных магазинах, входящих в нашу сеть. Эта сеть включает
магазины CVS, Duane Reade, Walgreens, Family Dollar и многие местные аптеки. Позвоните в отдел по
работе с подписчиками по бесплатному номеру 1-866-783-1444, чтобы получить список продавцов,
входящих в сеть плана. (Для пользователей устройства для глухих/телетайпа: 711.) Наш персонал
может помочь вам с 8:00 до 20:00 без выходных. Если ваша карта потеряна или украдена, немедленно
2 свяжитесь с нами по этому номеру. Мы заблокируем вашу карту и отправим вам новую.
Вы можете запросить возмещение стоимости товаров, приобретенных вами
самостоятельно
Также вы можете приобрести входящие в эту льготу безрецептурные товары в любом местном
магазине и попросить VNSNY CHOICE FIDA Complete о возмещении издержек. Вы по-прежнему
ограничены общим объемом ежемесячной льготы. Чтобы запросить возмещение, следуйте
приведенной ниже пошаговой инструкции.
• Для заказа через интернет посетите веб-сайт Drug Source по следующему адресу:
http://shopping.drugsourceinc.com/vnsny/. На веб-сайте представлены все продукты, доступные
по вашей льготе на безрецептурные товары. При заказе через сайт убедитесь, что у вас есть
идентификационный номер подписчика.
• Для заказа по телефону позвоните в отдел по работе с подписчиками по бесплатному номеру
1-866-783-1444. Пользователям телетайпа следует звонить по номеру 711. Наш персонал может
помочь вам с 8:00 до 20:00 без выходных.
Для заказа по телефону подготовьте перечень нужных вам товаров. У вас спросят название,
количество и любую другую информацию о заказываемом продукте, чтобы обеспечить получение
правильного товара (например, предпочитаете ли вы таблетки или капсулы, крем или мазь и т. д.)
При заказе по телефону или через интернет доставка может занять от 5 до 7 дней. Учтите, что вы
можете оформить только один заказ по телефону или через интернет в течение месяца.
Вы можете запросить возмещение стоимости товаров, приобретенных вами
самостоятельноi
Также вы можете приобрести входящие в эту льготу безрецептурные товары в любом местном
магазине и попросить VNSNY CHOICE FIDA Complete о возмещении издержек. Вы по-прежнему
ограничены общим объемом ежемесячной льготы. Чтобы запросить возмещение, следуйте
приведенной ниже пошаговой инструкции.
• Предоставьте оригинал подробного кассового чека с перечислением приобретенных товаров.
Кассовый чек должен содержать сведения о магазине, месте и времени совершения покупки, а
также названия приобретенных товаров и уплаченную сумму.
• В запросе должна быть указана ваша контактная информация, чтобы мы знали, куда направлять
возмещение. Обязательно укажите следующую информацию:
1. Полное имя и идентификационный номер подписчика.
2. Полный адрес, по которому следует отправить возмещение.
3. Ваш номер телефона, чтобы мы могли связаться с вами в случае возникновения каких либо вопросов относительно поданной информации.
Все запросы о возмещении следует направлять по следующему адресу:
VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services
1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
ATTN: OTC Reimbursements
Все запросы должны подаваться в течение 60 дней с момента покупки. Обработка вашего запроса и
отправка вам чека может занять до 30 дней.
Вопросы?
Если у вас есть какие-либо вопросы по поводу льготы на приобретение безрецептурных товаров (или
любой льготы VNSNY CHOICE FIDA Complete), позвоните в отдел по работе с подписчиками по номеру
1-866-783-1444 (Телетайп: 711). Звонки на эти номера бесплатны. Наш персонал может помочь вам с
8:00 до 20:00 без выходных.
3
VNSNY CHOICE FIDA Complete — это программа управляемого медицинского обслуживания, которая
предусматривает совместное предоставление льгот от Medicare и Департамента здравоохранения
штата Нью-Йорк (Medicaid) в рамках демонстрационной программы Fully Integrated Duals Advantage
(FIDA).
You can get this information for free in other languages. Call 1-866-783-1444 and 711,
during 8:00 am to 8:00 pm, 7 days a week. The call is free.
Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta
información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711)
de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis.
您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電 1-866-783-1444
(TTY 是 711)，此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。
다른 언어로 된 정보를 무료로 얻을 수 있습니다. 주 7일 오전 8시에서 오후 8시 사이에
1-866-783-1444번(TTY 사용자는 711번)으로 문의해 주십시오. 통화는 무료입니다.
Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Звоните по
телефону
1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-866-783-1444 ak (TTY se
711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis.
È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero
1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La
chiamata è gratuita.
Настоящее уведомление доступно в различных форматах, в частности, набранное
шрифтом Брайля или крупным шрифтом. Звоните по телефону 1-866-783-1444 (TTY
711) с 8:00 до 20:00 в любой день без выходных.
В штате Нью-Йорк начала работать программа уполномоченного по защите прав
участников (Participant Ombudsman Program). Ее цель — предоставить участникам
бесплатную и конфиденциальную помощь в отношении любых услуг,
предоставляемых VNSNY CHOICE FIDA Complete. С уполномоченным по правам
участников можно связаться по телефону 1-844-614-8800 (звонок бесплатный) или на
веб-сайте www.icannys.org.
Могут применяться определенные требования и ограничения. Для получения
дополнительной информации позвоните в Службу поддержки участников VNSNY
CHOICE FIDA Complete или ознакомьтесь со справочником участника VNSNY
CHOICE FIDA Complete.
Предоставляемые льготы и список покрываемых планом страхования лекарств, а
также входящих в сеть аптек и поставщиков медицинских услуг могут меняться
периодически в течение всего года, а также с 1 января каждого следующего года.
4
Товары, не предоставляемые по программе
Категория
Средства
альтернативной
медицины
Примеры исключенных товаров
Растения/травы
Гомеопатические средства и средства альтернативной
медицины, в
том числе растения, травы, пробиотики, нутрицевтики,
лосьоны для
сухой кожи (такие как Eucerin, Aquaphor и т. д.)
Товары для младенцев
Все товары для ухода за младенцами
Противозачаточные
средства
Все противозачаточные средства
Товары для
удобства и
комфорта
Весы
Затычки для ушей
Вееры
Фонарики
Увеличительные
стекла
Перчатки
Косметика
Гигиеническая
помада
Дезодоранты
Очистители лица
Увлажнители
Шампуни (включая
шампунь против
перхоти)
Товары для женской
гигиены
Приспособления для
ухода за телом
Средства ухода за
волосами
Духи
Бритвенные
принадлежности и
другие мужские
средства для ухода
Средства для удаления
волос
Средства для осветления
волос
Средства для
дезинфекции
рук
Антиперспиранты
Мыло
Средства для
отбеливания
зубов
Пищевые
продукты или
добавки
Добавки с сахаром/
солью
Энергетические
батончики
Ensure
Lactaid (молоко)
Жидкие
энергетики
Dairy Care
Протеиновые
батончики
Энергетики
Глюцерна
Напитки для
сушки тела
Гормональное
замещение
Фитогормон
Натуральный
прогестерон
DHEA
Товары для
замещения,
сопутствующи
еи
периферическ
ие препараты
Батарейки для
слуховых
аппаратов
Футляры для
контактных линз
Добавки
для
похудения
Phenermine
FucoThin
Alli
Hoodia
Протеиновые коктейли
и другие пищевые
продукты (даже если
они включают
питательные добавки)
Список безрецептурных медицинских товаров, предоставляемых по
программе (по категориям) см. в Приложении
5
Содержание
Предоставляемые безрецептурные товары
Противоартритные.......................................................... 7
Стоматологические......................................................... 7
Диабетические.................................................................. 7
Гигиена ушей...................................................................... 7
Гигиена глаз........................................................................ 8
Предметы первой помощи.......................................... 8
Гигиена ног.......................................................................... 9
Препараты от недержания.......................................... 9
Добавки при непереносимости лактозы.............. 9
Медикаментозные препараты для ухода за
губами..................................................................................10
Болеутоляющее...............................................................10
Солнцезащитный лосьон /
средства для ухода за кожей.....................................10
Поддерживающие изделия.......................................10
Местные стероиды........................................................11
6
Предоставляемые безрецептурные товары
Противоартритные (Anti-Arthritic)
пункт #
дженерики
цена
2967875
Glucosamine Chondroitin 500/400 mg / 120 Capsules
$23.31
Стоматологические (Dental/Denture)
пункт #
дженерики
цена
9900441
Dental Floss / 100 Yd
$2.50
1123272
Toothbrush Full Head / Soft
$1.50
пункт #
марка
цена
3031879
Anbesol Gel Regular Strength Cool Mint / 0.33 oz.
$6.99
3677994
Anbesol Liquid Regular Strength Cool Mint / 0.41 oz.
$6.99
1236058
Colgate Toothpaste Regular / 8.2 oz. Super
$5.00
1529403
Orajel Mouth Sore Gel / 0.18 oz.
$6.68
4575296
Polident Overnight Cleanser / 120 ct.
$10.00
1089689
Sensodyne Toothpaste Original Flavor / 4 oz.
$7.42
4300133
Super Poligrip Denture Adhesive Cream Zinc Free Formula / 2.4 oz.
$7.32
1185313
Toothpaste Crest Large / 4.6 oz.
$3.50
Диабетические (Diabetic)
пункт #
марка
цена
3338399
Diabetiderm Foot Rejuvenating Cream / 4 oz.
$12.38
Гигиена ушей (Ear Care)
пункт #
марка
цена
3599669
Murine Ear Wax Removal System / 0.5 oz .
$7.76
*Товары могут отсутствовать, цены могут изменяться. Возможно наличие
дополнительных товаров.
Звоните по номеру 1-866-783-1444, чтобы узнать больше. Пользователям устройств для
глухих/телетайпа следует звонить: 711.
7
Предоставляемые безрецептурные товары
Гигиена гла3 (Eye Care)
пункт #
марка
цена
3206067
B&L Renu Contact Lens / Case
$4.69
1109545
Bausch & Lomb Sensitive Eyes Daily Cleanser / 30 ml
$8.98
Предметы первой помощи (First Aid)
пункт #
дженерики
цена
1047281
Adhesive Fabric Strips Assorted / 30 ct.
$3.49
9280058
Cotton Swabs 300 / ct.
$4.50
3764164
Hot And Cold Mircro Therapy Gel Pack / 5x10
$4.29
2987865
Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz.
$3.77
4535811
Thermometer Digital Flexible Tip
$8.00
пункт #
марка
цена
1002054
Ace Elastic Bandage / 3 Inch
$7.89
1009349
Ice Bag / 9 Inch
$9.35
4476826
Johnson & Johnson First Aid Kit / 140 Items
$13.50
1174028
Johnson & Johnson Tape Waterproof / 1/2 x 10 yd.
$5.22
3483625
Nexcare Comfort Strip 3/4 in / 35 ct .
$2.99
2867786
Vicks Comfortflex Thermometer
$15.70
*Товары могут отсутствовать, цены могут изменяться. Возможно наличие
дополнительных товаров.
Звоните по номеру 1-866-783-1444, чтобы узнать больше. Пользователям устройств для
глухих/телетайпа следует звонить: 711.
8
Предоставляемые безрецептурные товары
Гигиена ног (Foot Care)
пункт #
марка
цена
2314151
Dr Scholl Callous Remover One Step
$5.17
1085018
Dr Scholl Corn Remover Extra Thick Pads
$3.49
Препараты от недержания (Incontinence Supplies)
пункт #
дженерики
цена
4740585
Fitted Briefs Extra Large / 15 ct . (Diapers)
$15.00
4740536
Fitted Briefs Large / 18 ct . (Diapers)
$15.00
4740551
Fitted Briefs Medium / 16 ct . (Diapers)
$15.00
пункт #
марка
цена
1219070
A & D Ointment / 4 oz.
$5.85
354092
Balmex Clear Protection Ointment / 3.5 oz
$5.99
2320810
Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide / 2 oz.
$4.89
2320794
Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide /4 oz.
$5.53
1171875
Desitin Ointment / 2 oz.
$5.49
4157053
Perfit Protective Underwear / 14 ct . Extra Large
$15.00
4157012
Perfit Protective Underwear / 18 ct . Large
$15.00
4157004
Perfit Protective Underwear / 20 ct . Medium
$15.00
3012762
Prevail Bladder Control Pads, Moderate / 20 ct .
$15.00
4742458
Prevail Underpad (Bed Liners) 30x36 / 25 ct .
$25.00
4494621
Surecare Protective Underwear / 14 ct . Extra Large
$20.00
4438008
Surecare Protective Underwear / 18 ct . Large
$20.00
4763892
Surecare Protective Underwear / 18 ct . Medium
$20.00
Добавки при непереносимости лактозы (Lactose Intolerance Supplements)
пункт #
марка
цена
3637964
Lactaid Fast Act Caplets / 32ct.
$10.88
*Товары могут отсутствовать, цены могут изменяться. Возможно наличие
дополнительных товаров.
Звоните по номеру 1-866-783-1444, чтобы узнать больше. Пользователям устройств для
глухих/телетайпа следует звонить: 711.
9
Предоставляемые безрецептурные товары
Медикаментозные препараты для ухода за губами (Medicated Lip Products)
пункт #
дженерики
цена
4559209
Lip Balm Regular Twin Pack / Spf 4
$1.99
Болеутоляюще (Pain Relievers)
пункт #
дженерики
цена
2987865
Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz.
$3.77
7320104
Muscle Rub Ultra Strength / 4 oz.
$4.89
пункт #
марка
цена
3011889
Icy Hot Patches Arm/Neck/Leg / 5 ct.
$7.00
Солнцезащитный лосьон /средства для ухода за кожей (Skin Care / Sunscreen)
пункт #
марка
цена
4892998
Alo After Tan / 12 oz.
$8.33
4251906
Banana Boat Sport Sunblock Spf 30 / 8 oz.
$10.50
4799995
Banana Boat Ultramist Sport Clear Spf 50 / 6 oz.
$12.00
Поддерживающие изделия (Support Items)
пункт #
марка
цена
3936366
Futuro Ankle Support Wrap Around / Medium
$10.53
3936374
Futuro Ankle Support Wrap Around / Large
$10.53
3498508
Futuro Knee Support Stabilizing / Medium
$15.40
3498516
Futuro Knee Support Stabilizing / Large
$15.40
2887180
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right /Small/Medium
$27.31
2887206
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Small/Medium
$27.31
2887198
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right / Large/X-Large
$27.31
2887214
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Large/X-Large
$27.31
*Товары могут отсутствовать, цены могут изменяться. Возможно наличие
дополнительных товаров.
Звоните по номеру 1-866-783-1444, чтобы узнать больше. Пользователям устройств для
глухих/телетайпа следует звонить: 711.
10
Предоставляемые безрецептурные товары
Местные стероиды (Topical Steroids)
пункт #
марка
цена
3878014
Activon Ultra Strength Arthritis Topical Analgesic / 2 oz.
$11.68
*Товары могут отсутствовать, цены могут изменяться. Возможно наличие
дополнительных товаров.
Звоните по номеру 1-866-783-1444, чтобы узнать больше. Пользователям устройств для
глухих/телетайпа следует звонить: 711.
11
Приложение. Безрецептурные медицинские товары,
предоставляемые по программе
Обратите внимание, что программа распространяется и на непатентованные версии всех
перечисленных продуктов. В этом списке безрецептурных товаров приведены примеры брендов, на
которые при наличии перечисленных симптомов распространяется программа. Список не является
исчерпывающим. Программа распространяется и на похожие товары других брендов, а также на
непатентованные аналоги тех же товаров и аналоги под магазинными марками.
Предоставляемые безрецептурные товары по категориям
Категория
Примеры симптомов
Пищеварение
(Медикаментозные) препараты при
непереносимости лактозы
Lactaid (в таблетках)
Уход за глазами/
ушами
Ушные капли
Глазные капли
Aosept, Alcon
Opti-Free, Baush & Lomb
Renu, Systane
Бинты
Повязки
Пластырь (не
спортивный)
Стероиды
Band-Aid, Curad,
Nexcare, Johnson &
Johnson
Препараты
от
недержания
Недержание
Depends, Attend и
Reassure
Гигиена ног
Мозоли
Dr. Scholl’s
Предметы
первой помощи
Солнцезащитный
лосьон
12
Примеры
предоставляемых
брендов
Coppertone, Burt’s Bees
Sunscreen
Поддерживающие
предметы
Компрессионный трикотаж
Ортопедические изделия
Предметы
для ухода за
зубами,
зубными
протезами и
полостью рта
Зубные щетки
Зубная паста
Зубная нить
Зубной воск
Болезни десен
Кандидозный стоматит
Язвы ротовой полости
Crest, Colgate
Poligrip, Fixodent, Polident
Orajel, Anbesol
Чтобы стать участником плана VNSNY CHOICE FIDA Complete или
узнать о других вариантах медицинского обслуживания, позвоните в
центр подписки (New York Medicaid Choice) по бесплатному
телефону: 1-855-600-FIDA
TTY для лиц с нарушениями слуха:: 1-888-329-1541
08:30 – 20:00, понедельник – пятница
10:00 – 18:00, суббота
или посетите сайт nymedicaidchoice.com
Каталог
безрецептурных медицинских
товаров на 2015 г.
У вас есть вопросы о VNSNY CHOICE FIDA Complete — плане
медицинского страхования Medicare-Medicaid?
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(программа Medicare-Medicaid)
1-866-783-1444
TTY: 711
с 8:00 до 20:00 (без выходных)
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
H8490_2015 OTC Catalog R