Среди органов-мишеней, страдающих при артериальной

Среди органов-мишеней, страдающих при артериальной гипертонии (АГ), первыми поражаются сердце и сосуды,
определяя дальнейшую клинику и течение АГ. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым
фактором риска сердечной недостаточности, мозговых инсультов, желудочковых аритмий и внезапной смерти. С
другой стороны, факт ГЛЖ нередко случайно обнаруживается у людей, считающих себя абсолютно здоровыми.
Поэтому определение последовательности изменений структуры и функции сердца у подростков, больных АГ,
представляет научный и клинический интерес.
Целью настоящего исследования является выявление структурно-функциональных особенностей сердечнососудистой системы у подростков с артериальной гипертонией.
Обследованы 95 подростков, больных АГ (67 мальчиков и 28 девочек), и 43 здоровых подростка (23 мальчика и
20 девочек), которые составили контрольную группу.
Больные АГ были разделены на две группы: первая группа включала детей без поражения органов-мишеней, то
есть без изменений сосудов глазного дна и гипертрофии миокарда левого желудочка. Вторую группу составили
больные, имеющие хотя бы одно из указанных клинических проявлений АГ. Ультразвуковое исследование сердца
выполняли на аппарате HDI 5000 (США) с использованием датчика частотой 4-2 МГц по общепринятой методике.
Диастолическую функцию левого желудочка оценивали с помощью импульсной допплер-эхокардиографии
трансмитрального кровотока в 4-камерном сечении сердца с положением стробируемого объема на уровне концов
створок митрального клапана.
При оценке массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) использовались нормативы показателя в соответствии
с возрастом, установленные в исследованиях Vogel M., Staller W.., Buhlmeyer К. [10]; оценка показателей,
характеризующих размеры сердца и внутрисердечную гемодинамику, проводилась по данным Ю.М. Белозерова с
соавт. (Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста.- М., 1995).
Математическая обработка полученных данных выполнена методом вариационной статистики с использованием
пакета программ «Biostatd», сравнение средних проводилось по t-критерию Стьюдента.
Результатами выполненного исследования установлено, что у больных первой группы средняя величина систолического артериального давления (САД) составила 145,6 мм рт. ст. в сравнении с 112,5 мм рт. ст., а
диастолического (ДАД) - соответственно 79,7 мм рт. ст. против 65,9 мм рт. ст. у здоровых подростков (р = 0,001).
Величины ударного индекса (УИ) и систолического индекса (СИ) имели тенденцию к увеличению в сравнении с
показателями здоровых детей (табл. 1).
Во второй клинической группе САД и ДАД были достоверно выше, чем в первой и в контрольной. Величина УИ у
больных с поражением органов-мишеней была равна 46,35 мл/м2, превышая контрольное значение (р = 0,001) и
показатель первой группы (р = 0,045). Средняя величина СИ в данной группе также превысила контрольные значения
в группе здоровых сверстников, но не имела статистически значимых различий с показателем первой группы.
Значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и общего периферического сопротивления (ОПСС) не имели
различий в сравниваемых группах, соответствуя показателям здоровых детей.
Ультразвуковой анализ размеров сердца показал, что среднегрупповое значение массы миокарда левого
желудочка (ММЛЖ), наиболее информативно отражающее гипертрофию левых отделов, в первой группе больных
было достоверно больше, чем в группе контроля, однако не превышало возрастные нормативы (табл. 2).
Установлено, что у больных АГ без поражения органов-мишеней размеры аорты и левого предсердия (ЛП) также
были достоверно выше в сравнении с аналогичными показателями контрольной группы.
У больных с выраженными клиническими проявлениями АГ величина ММЛЖ составила 108,16 г/м2 и была не
только достоверно больше контрольного показателя, но и существенно превысила среднее значение первой группы.
Размеры диаметра корня аорты и левого предсердия у больных с ангиопатией сетчатки и/или ГЛЖ превысили
аналогичные показатели и контрольной, и первой группы. Увеличение этих параметров свидетельствует о
перегрузке ЛЖ увеличенным объемом крови в начале заболевания и давлением - при его прогрессировании и
ремоделировании сердца на фоне артериальной гипертонии.
Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики также выявил значительные различия между клиническими
группами больных АГ. Отмечена тенденция к увеличению индекса объема левого предсердия (V ЛП) у больных
первой группы в сравнении с контролем. Значение конечного диастолического объема по отношению к площади
тела (КДИ), характеризующее насосную функцию сердца, достоверно увеличивалось, составляя 63,23 мл/м2 в
сравнении с 59,17 мл/м2 в контроле (р = 0,003). ФВ не отличалась от показателей здоровых сверстников. Величина
конечного систолического индекса (КСИ), определяющая систолическую функцию ЛЖ нарастала до 30,93 мл/м2 (р
= 0,001).
У больных второй группы средняя величина индекса объема ЛП достоверно превысила значение контрольной
группы, отражая увеличение полости (р = 0,012). КДИ имел тенденцию к увеличению в сравнении с показателем
первой группы и был существенно выше показателя контрольной группы. Величина КСИ достигла 33,35 мл/м2,
указывая на некоторое снижение сократительной способности миокарда ЛЖ; достоверных различий между
показателями обеих клинических групп установлено не было. ФВ у пациентов второй группы была существенно
меньше контрольного показателя (р = 0,001); вместе с тем степень уменьшения среднего показателя ФВ и
увеличения КСИ была недостаточной для того, чтобы расценивать это как снижение сократительной функции
миокарда.
Соотношение MM/V, отражающее эффективность систолы ЛЖ является оптимальным, когда приближается"к
единице. У здоровых подростков величина показателя была равна 1,14; у больных АГ в зависимости от степени
клинических проявлений - 1,21 и 1,64 соответственно. Прирост указывал на относительное увеличение ММ по
отношению к объему крови, который вмещает ЛЖ. Нарастание величины ММ на фоне гипертонии происходит в
результате рабочей гипертрофии стенок левого желудочка и сопровождается увеличением размеров и количества
кардиомиоцитов без адекватной васкуляризации миокарда, в результате чего возрастает жесткость камеры и меняется
фазовая структура деятельности сердца. Тем не менее проведенный анализ комплекса показателей диастолической
функции в рассматриваемых группах детей с АГ не выявил отчетливых закономерностей их изменений (табл. 3).
Так, у пациентов первой группы скорость раннего трансмитрального кровотока (Е) достоверно уменьшалась в
сравнении с показателями контрольной группы. При этом скорость позднего диастолического наполнения (А)
также уменьшилась, достигнув 53,15 см/с в сравнении с 60,05 см/с у здоровых сверстников. Временные показатели время замедления раннего трансмитрального кровотока (IVRT) и время изоволюмического расслабления ЛЖ),
характеризующие активность релаксации миокарда ЛЖ, у больных первой клинической группы были достоверно
выше контрольных показателей (р = 0,001). Время полупадения давления в ЛЖ у больных первой группы не имело
выраженных различий с показателями здоровых сверстников.
У больных второй группы отмечалось еще более выраженное замедление скорости раннего трансмитрального
кровотока, чем в первой группе, и увеличение скорости предсердного наполнения почти до уровня контрольного
показателя. Значения времени замедления Е и времени изоволюмического расслабления имели тенденцию к
уменьшению в сравнении с уровнем первой группы, но оставались достоверно выше аналогичных параметров у
здоровых подростков (р = 0,044, р = 0,032). Обращает внимание выраженное укорочение периода полупадения
давления в ЛЖ у детей данной группы, характерное для значительного снижения активности релаксации ЛЖ
вследствие уменьшения растяжимости камеры; его величина составила 50,6 мс против 59,5 мс в группе контроля (р =
0,001).
Следовательно, у больных АГ первой группы направленность отклонений анализируемых параметров примерно соответствовала начальному варианту нарушения диастолической функции - фазе замедленной релаксации
ЛЖ. Однако степень сдвигов скоростных и временных параметров имела лишь характер тенденции. У больных
второй группы соотношение показателей практически не совпадало с каким-либо из конкретных вариантов
нарушений диастолической функции. Это обусловлено тем, что в рассматриваемые клинические группы больных
АГ вошли дети с различными вариантами нарушения диастолической функции и с нормальными ее
характеристиками. Разнонаправленные изменения скоростных и временных параметров сгладили различия
среднегрушювых величин.
В целом клинический подход в исследовании структурно-функциональных особенностей сердца позволил
выявить характерные для АГ сдвиги физиологических показателей: увеличение сердечного выброса, массы миокарда левого желудочка, некоторое снижение сократительной способности миокарда, увеличение размеров левого предсердия и корня аорты под влиянием перегрузки повышенным объемом и/или давлением в левом желудочке. Однако анализ центральной и внутрисердечной гемодинамики, а также основных функций сердца в клинических группах не выявил закономерностей формирования гипертрофии левого желудочка и систолической
сердечной недостаточности у детей, больных АГ. Поэтому мы предприняли попытку оценить структурные и функциональные характеристики сердца с учетом особенностей диастолической функции независимо от степени
выраженности клинических проявлений.
В соответствии с поставленной задачей больные с АГ были разделены на четыре группы: дети с отсутствием
диастолической дисфункции (ДД) - 36 человек, больные с первым типом дисфункции - нарушенной релаксацией ЛЖ
(31 человек), больные с псевдонормальным вариантом (второй тип ДЦ - 23 ребенка) и с нарушением диастолического
наполнения, называемым рестриктивным (третий тип - 5 подростков). Для всех показателей рассчитывался процент
отклонения от уровня контрольной группы.
Установлено, что у больных АГ с нормальной диастолической функцией отмечается увеличение диаметра корня
аорты на 14,44% и некоторое увеличение ЛП (табл. 4). КДИ и КСИ достоверно превышали контрольные показатели,
степень различий составила 8,16% и 12,7%. Величина ФВ примерно соответствовала показателю контрольной группы.
Наиболее выраженные изменения установлены для величины ММЛЖ, которая превысила уровень контрольной
группы на 22,62%.
В группе больных АГ с начальными изменениями диастолической функции выявлены более значительные
изменения размеров сердца, чем в предыдущей. Процент отклонения величины размеров корня аорты от уровня
контроля составил 16,69%. Увеличение диаметра ЛП также было более выраженным, степень сдвига составила 15,5%.
Степень увеличения КДИ и КСИ в сравнении с контрольными показателями достигла 14,08% и 23,95% соответственно.
Однако наиболее значимым было изменение величины ММ, которая составила 39,76% от уровня контроля. Причем у
13 больных данной группы характерные отклонения диастолической функции имели место при нормальной массе
миокарда. Отношение ММЛЖ к объему выросло на 32,35% по сравнению со средним значением у здоровых
подростков.
У больных с псевдонормальным вариантом ДД установлено расширение размеров корня аорты на 18,01% от
контрольного показателя. Среднее значение КДИ было несколько меньше, чем в предыдущей группе, а степень
увеличения КСИ на 24,4% превышала контрольное значение. Величина ФВ имела тенденцию к снижению, процент
отклонения между MM/V в данной группе больных и у здоровых достиг 34,44%. Среднее значение ММ было в 1,5 раза
больше показателя здоровых подростков, составляя 101,6 г/м2.
Однако максимальных значений ультразвуковые размеры сердца достигли у больных с третьим - самым тяжелым вариантом диастолической дисфункции. При этом среднегрупповая величина диаметра аорты составила
30,1 мм, на 19,24% превышая показатель здоровых детей. У одного из больных на фоне значительного расширения
корня аорты визуализировались склеротические изменения стенки. Величина диаметра ЛП была достоверно выше
показателей предыдущих групп больных и на 33,25% - контрольного значения. КДИ составил 76,2 мл/м2. Наиболее
вероятно, что увеличение КДИ в группе детей с третьим типом диастолической дисфункции обусловлено
присоединением систолической сердечной недостаточности, которая сопровождается накоплением
дистрофических изменений в миокарде и расширением полости ЛЖ. ФВ у больных с рестриктивным вариантом
дисфункции снижалась до уровня 55,8%, указывая на явное нарушение сократительной способности миокарда.
Величина КСИ существенно превышала верхнюю границу нормы (33-35 мл/м2) и указывала на выраженное
уменьшение сократительной способности миокарда у больных данной группы. ММ у больных с рестриктивным
вариантом нарушения диастолической функции возросла до 123 г/м2, то есть на 81,15% в сравнении с показателем
здоровых подростков.
Особенности, выявленные в группе больных с псевдонормальным (вторым) вариантом ДД, указывающие на
уменьшение диастолического размера и объема ЛЖ, по-видимому, отражают уменьшение полости ЛЖ в результате
выраженной концентрической гипертрофии и увеличения жесткости стенок камеры. При прогрессировании
систолической сердечной недостаточности (у больных с третьим вариантом ДЦ) отмечается расширение полости
ЛЖ, определяемое по достоверному приросту КДИ.
Таким образом, у больных АГ по мере прогрессировать заболевания отмечается увеличение параметров насосной функции сердца, массы миокарда ЛЖ, некоторое снижение сократительной способности миокарда, увеличение размеров аорты и левого предсердия. Однако клинический подход не позволяет выявить структурные и
функциональные изменения сердечно-сосудистой системы на начальных этапах развития АГ и в полной мере установить закономерности формирования гипертрофии левого желудочка и систолической сердечной недостаточности, которые являются главными критериями сердечно-сосудистого риска у больных АГ.
Оценка деятельности сердца с позиций диастолической дисфункции выявляет увеличение диаметра левого
предсердия и расширение корня аорты по мере прогрессирования нарушений диастолического наполнения.
Признаки ухудшения насосной функции сердца появляются у больных с псевдонормальным вариантом дисфункции и усугубляются на фоне рестриктивного варианта. Нарушение сократительной способности миокарда
левого желудочка выявляется у больных с начальными изменениями и достигает выраженного снижения систолической функции у больных с рестриктивным типом дисфункции.
Замедление релаксации ЛЖ, то есть начальные проявления диастолической дисфункции, отмечаются у больных
АГ при нормальных и увеличенных значениях массы миокарда, что позволяет расценивать нарушение
диастолической функции ЛЖ как наиболее ранний признак поражения сердца. Гипертрофия ЛЖ нарастает по мере
прогрессирования диастолической дисфункции. Наличие гипертрофии ЛЖ у детей с неизмененной диастолической
функцией указывает на разнообразие патогенетических механизмов (гемодинамических, регуляторных, генетических и т. д.), которые принимают участие в формировании изменений структуры миокарда.
Таблица1. Показатели центральной гемодинамики у больных AГ (M ± о)
Группы
N
Возраст
САД
ДАД
Контроль
43
13,15 ±1,03
112,5 + 4,54
65,9 ±8,9
1-я
36
13,23 ±0,85
145,6 ± 6,62
79,7 ± 8,4
2-я
59
13,56 + 1,01
149,3 ± 8,65
86,1 ±7,18
Pi
Р2
Рз
0,001
0,001
0,001
0,001
0,030
0,001
чес
УИ
СИ
опсс
81 ± 17,7
38,9 ±8,7
3,18 ±0,58
1285 ±175
80,6 ± 7,9
42,58 ± 8,08
3,37 ± 0,73
1262 ± 284
79,6 ± 8,78
46,35 ±9,15
3,61 ± 0,88
1338 ±353
0,901
0,157
0,201
0,639
0,600
0,001
0,006
0,367
0,578
0,045
0,173
0,265
Примечание. pt — достоверность различий между показателями первой и контрольной групп;
р2 -достоверность различий между показателями второй и контрольной групп; р3 —
достоверность различий межд значениями первой и второй групп.
Таблица2. Ультразвуковые размеры сердца у больных АГ (M ±а)
Группы
N
Контроль
43
1-я группа
36
2-я группа
59
Pi
Р2
Рз
Ао
ЭЛП
УЛП
КДИ
КСИ
ФВ
24,53 ± 1,92.
25,93 ± 2,94
16,27 ± 2,25
59,17 ±4,11
26,67 ± 3,96
66,45 ±4,17
67,9 ±4,12
1,14 ±0,16
27,07 ± 2,03
28,4 ±4,65
16,68 ± 2,76
63,23 ± 7,47
30,93 ± 4,45
66,48 ± 5,40
71,2 ±8,81
1,21 ±0,15
29,35 ± 3,09
29,4 ±4,23
18,23 ± 2,91
66,69 ±12,45
33,35 ± 6,47
61,7 ± 6,67
108,16 ± 24,4
1,64 ± 0,42
0,001
. 0,001
0,469
0,003
0,001
0,678
0,001
0,051
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,032
0,012
0,135
0,054
0,001
0,001
0,001
мм
MM/V
Примечание. р{ — достоверность различий между показателями первой и контрольной
групп; р2 — достоверность различий между показателями второй и контрольной групп; р3
— достоверность различий между значениями первой и второй групп.
Таблица3. Особенности диастолической функции у больных АГ (M ±о)
Группы
Контроль
1-я
2-я
Pi
Р2
Рз
N
Е
А
DecT
Р1/2Т
43
101,8 ± 10,9
60,05 ± 10,9
176,1 ± 18
59,5 ± 7,93
36
93,85 ±12,2
53,15 ±7,56
202,9 ± 39,5
60,8 ±11,8
59
91,8+13,3
58,6+10,17
190,4 + 48,7
50,6 ±13,06
0,001
0,008
0,001
0,507
0,001
0,521
0,044
0,001
0,474
0,001
0,212
0,001
IVRT
Е/А
61,07 ± 5,3
1,75 ± 0,28
68,4 ± 10,8
1,84 ± 0,34
65,7 ± 14,9
1,6 ± 0,39
0,001
0,094
0,032
0,201
0,354
0,005
Применение. pt — достоверность различий между показателями первой и контрольной
групп; р2 достоверность различий между показателями второй и контрольной групп; р3 —
достоверность различий меж$$ значениями первой и второй групп
Таблица 4. Ультразвуковые размеры сердца у больных АГ в зависимости от типа
диастолической дисфункции (М ± а, процент отклонения от контрольного значения)
Группы
Контроль
N
43
36
24,53 ± 1,92
25,93 ± 2,94
59,17 ±4,11
26,84 ± 5,96
65,45 ±4,17
67,9 ±4,12
1,14 ±0,16
абс.
%
27,06 ± ЗД9 9,91
27,4 ± 4,73
5,57
63,9 ± 8,77
8,16
30,25 ± 3,83 12,7
64,5 ± 5,65
-1,5
83,26 ±
22,62
14,44
1,4 ± 0,37
22,78
Ао
ЭЛП
КДИ
КСИ
ФВ
мм
MM/V
Отсутсш
1-й тип
2-й тип
31
абс.
28,65 ± 2,76
29,9 ±4,16
67,5 ±11,1
33,26 ± 6,75
64,96 ± 6,5
95,03 ±
23,76
1,5 ±0,33
3-й тип
23
%
16,69
15,50
14,08
23,95
-0,75
39,96
32,35
абс.
28,9 ± 2,79
29,05 ±4,3
64,9 ± 10,06
33,4 ± 5,2
61,7 ± 6,09
101,6
±26,16
1,53 ± 0,36
5
%
18,01
15,40
8,6
24,4
-5,78
49,64
34,44
абс.
30,1 ± 3,75
33,25 ± 2,6
76,2 ±11,4
43,4 ± 3,52
55,8 ± 4,06
123 ± 38,4
1,76 ± 0,43
%
19,24
33,25
28,76
61,7
-14,74
81,15
54,04