Научно-организационный подход к развитию индикативного
реклама
1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» На правах рукописи САПРАЛИЕВА Дзейнап Османовна 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук профессор В.Г. КУДРИНА Москва – 2014 1 Научно-организационный подход к развитию индикативного планирования в здравоохранении на региональном уровне (на примере Республики Ингушетия) 2 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 3 ВВЕДЕНИЕ 4 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ В ОЦЕНКЕ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 9 ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.2. МЕТОДИКА РАБОТЫ 23 23 25 ГЛАВА 3.МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ 3.1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ 3.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ 34 34 46 ГЛАВА 4.РЕСУРСНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ 4.1. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕТИ И ПОДХОДЫ К ЕЕ АНАЛИЗУ 4.2.ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ И ОХРАНЫ ДЕТСТВА 74 74 90 ГЛАВА 5.СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО АНАЛИЗА РЕФОРМ 102 5.1.ИНДКАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ И УПРАВЛЕНИЕ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 5.2.НЕЗАВИСИМАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ 5.3. ПРИМЕНЕНИЕ НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО ПОДХОДА В ОЦЕНКЕ РАЗВИТИЯ 102 142 РЕГИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 155 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 165 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 178 ПРИЛОЖЕНИЯ 198 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АПУ ВОЗ ВОП ВПН ВПР ВРП ВУИ ДК ДС ДТП ЗВУТ ЗОЖ ИБС ИППП ИРКБ ЛПУ МИАЦ Минздрав РФ МКБ-10 МС МСЭ ОЗМиД ОКС ОМС ОНМК ОНМТ ОПЖ ПГГ ПМСП ПНП ПП ПЦП РИ РП РФ СЗТ СКФО СМП СМР ФЗ ФМБА ФЦП ЦНИИОИЗ ЦОМД ЭКО ЭНМТ амбулаторно-поликлиническое учреждение Всемирная организация здравоохранения врач общей практики Всероссийская перепись населения врожденные пороки развития внутренний региональный продукт внутриутробные инфекции «дорожная карта» дневной стационар дорожно-транспортное происшествие заболеваемость с временной утратой трудоспособности здоровый образ жизни ишемическая болезнь сердца инфекции, передаваемые половым путем Ингушская республиканская клиническая больница лечебно-профилактическое учреждение медицинский информационно-аналитический центр Министерство здравоохранения Российской Федерации Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра младенческая смертность медико-социальная экспертиза охрана здоровья матери и детей острый коронарный синдром обязательное медицинское страхование острое нарушение мозгового кровообращения очень низкая масса тела ожидаемая продолжительность жизни при рождении программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичная медико-санитарная помощь приоритетный национальный проект «Здоровье» постановление Правительства программно-целевое планирование Республика Ингушетия распоряжение Правительства Российская Федерация стационарозамещающие технологии Северо-Кавказский федеральный округ скорая медицинская помощь средний медицинский работник федеральный закон федеральное медико-биологическое агентство федеральная целевая программа ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Центр охраны здоровья матерей и детей экстракорпоральное оплодотворение экстремально низкая масса тела 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования определяется необходимостью повышения эффективности управления здравоохранением на региональном уровне (Сунгатов Р.Ш., 2008; Кузнецов А.В., 2009; Соболева Е.С., 2009; Стародубов В.И., 2012; Доклад об оценке эффективности…, 2013, 2014). Принятие Федерального закона №323-ФЗ от 29 ноября 2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» потребовало конкретизации мер реформирования для регионов с учетом как общефедеральных установок, так и специфики регионов (Скляр М.С., 2008; Улумбекова Г.Э., 2010; Огрызко Е.В., 2011; Гехт И.А., Артемьева Г.Б., 2014). Одним из регионов является Республика Ингушетия. Оценка эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по итогам работы за 2013 год, проведенная Министерством регионального развития Российской Федерации в 2014 году, позволила отнести Республику Ингушетия к числу 20 наиболее интенсивно развивающихся регионов. Современные демографические тенденции, обусловленные постарением населения и ухудшением состояния его здоровья, связанные с этим изменения потребности в ресурсном и кадровом обеспечении здравоохранения являются основой построения региональной политики развития здравоохранения (Какорина Е.П.,2000; Лисицын Ю.П., 2002; Денисов И.Н.,2010; Алисханов М.А.,2013). Республика Ингушетия является субъектом РФ, имеющим много специфических черт, которые должны быть учтены при разработке и внедрении системы развития здравоохранения региона. К примеру, отличаясь положительной демографической ситуацией с самой высокой в России ожидаемой продолжительностью жизни, преобладанием рождаемости над смертностью, регион традиционно существенно уступает по показателю «младенческой смертности». Выявленные «узкие места» в демографии и здоровье, ресурсной обеспеченности отрасли здравоохранения и технологических возможностях влияют на выбор практических мер, логистику действий, уровень и динамику достижимых значений показателей для характеристики развития региона. 5 Целевые установки последних лет (ПНП «Здоровье», программы развития здравоохранения, профилактики социально-значимых заболеваний, модернизации, «дорожная карта» и др.), в совокупности охватывают большой набор и диапазон индикаторов для суждения о выполнении программ и проектов, реальном развитии здравоохранения. Вместе с тем, на региональном уровне чрезвычайно важны не только универсальные для всей страны индикаторы, определенные на федеральном уровне, но и целевые показатели, специфичные для конкретных регионов. Системный подход при раскрытии и постановке задач здравоохранения, комплексные решения, учитывающие местную специфику, использование объективных оценок (эксперты) и субъективных мнений планирование для (пациенты), эффективного программно-целевое управления являются и индикативное основой научно- организационного подхода, направленного на адресность решений по развитию регионального здравоохранения. В доступной литературе решения этой задачи нам не встретилось, что и определило целесообразность проведения данной работы. Цель исследования - формирование научно-организационного подхода к развитию индикативного планирования в здравоохранении Республики Ингушетия на основе изучения медико-демографической ситуации и заболеваемости населения, комплексного решения задач в условиях реструктуризации и оптимизации сети. В соответствии с поставленной целью решены следующие задачи: 1. Изучить демографическую ситуацию в Республике Ингушетия. 2. Изучить здоровье населения в целом, взрослых и детей, репродуктивное и новорожденных на основе данных заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью, дополненной данными профилактических осмотров у детей. 3. Оценить ресурсную базу и технологические возможности здравоохранения Республики Ингушетия. 4. Изучить возможности индикативного планирования и управления для развития здравоохранения в Республике Ингушетия. 5. Оценить возможности стандартных анкет по независимой оценке пациентами качества медицинских услуг в амбулаторных и стационарных условиях. 6 6. Использовать индикаторы развития социально-экономической сферы и непосредственно системы здравоохранения Республики Ингушетия в официальных и общественных рейтингах. Научная новизна исследования заключена в том, что впервые: построена информационная база для планирования и выполнения программ и проектов на региональном уровне: дана медико-демографическая характеристика, проведен анализ заболеваемости населения, оценено состояние и потенциал ресурсов и технологических возможностей здравоохранения Республики Ингушетия; показана возможность с позиций индикативного планирования оценить действующие в здравоохранении региона ПНП «Здоровье», федеральные и республиканские программы; предложены научно-организационные механизмы повышения уровня выполнения программ и проектов на региональном уровне за счет контроля по объективным и субъективным показателям; на основе исследовательского материала обоснован рейтинг Республики Ингушетия, его социально-экономической сферы и непосредственно системы здравоохранения. Практическая значимость работы заключена в том, что: доказана необходимость формирования информационной базы при планировании и выполнении программ и проектов регионального уровня в виде медико-демографической характеристики, анализа заболеваемости населения, оценки состояния и потенциала ресурсов и технологических возможностей региона; раскрыты позиции индикативного планирования при оценке действующих в здравоохранении региона ПНП «Здоровье», федеральных и республиканских программ; применен в управлении отраслью и работе медицинских организаций контроль по объективным и субъективным показателям качества и доступности медицинских услуг, который направлен на повышение эффективности работы практической сети и перспективен в части роста управляемости системы здравоохранения; 7 установлено, что наличие информационной базы является основным условием объективности при составлении официальных и общественных рейтингов. Методологическую подход к здравоохранению технологических проведенной работы составляет системный базу региона, возможностей без которого учета специфики структурные ресурсов и преобразования и оптимизация сети невозможны. Основным методологическим принципом выбрано требование целостности оценки, что включает опору на объективные и субъективные показатели, информацию качественного с оптимальной анализа, детализацией, следование единство количественного программно-целевому и и индикативному планированию и управлению. В исследовании применены методы: статистический, аналитический, экспертный, социологический, монографический, моделирования медицинской деятельности и прогнозирования на среднесрочную перспективу при разработке 3-х уровневой модели оказания медицинской помощи и схем маршрутизации пациентов, контент- и метаанализ, системный подход к региональному здравоохранению и комплексный подход к реализуемым ПНП «Здоровье», федеральным и республиканским программам. Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны программа и план исследования, проведен сбор и обработка материалов с использованием современных статистических методов, осуществлен анализ и обобщение результатов исследования, разработаны практические рекомендации по оптимизации регионального здравоохранения. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Информационная база для индикативного планирования и выполнения программ и проектов в Республике Ингушетия. 2. Приоритеты и индикаторы развития регионального здравоохранения, целевые показатели, схемы планирования развития по 3-х уровневой модели медицинской помощи и маршрутизации пациентов. 8 3. Независимая оценка пациентами качества и доступности медицинских услуг, состояние и резервы улучшения стандартизованного исследовательского метода. 4. Результаты развития здравоохранения Республики Ингушетия по рейтинговым оценкам. Степень достоверности репрезентативностью обусловлена качественной и количественной информационных массивов, представленных результатов, статистической воспроизводимостью обработкой данных, проверкой совпадений авторских результатов с результатами, представленными в независимых источниках по тематике в тех случаях, когда сравнение является обоснованным, применением для сравнения официальных (рождаемость, смертность - общая, младенческая, материнская) данных государственной и ведомственной (обеспеченность ресурсами в РФ, СКФО и РИ) статистики, высокой степенью актуализации исследовательского материала. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования доложены и использованы для принятия управленческих решений в Правительстве РИ (акт о внедрении), по итогам здравоохранения Республики коллегий Ингушетия (акт и о совещаний Министерства внедрении), в оценке удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг по стандартным анкетам (итоги оценок пациентов рассмотрены коллективом Карабулакской городской больницы, акт о внедрении), применения анкет (акт о внедрении ИРКБ). Апробация результатов. Результаты доложены на всероссийских научнопрактических конференциях в г.Москва и в г.Магас (октябрь 2014г.) и обсуждены на межкафедральной конференции Российской медицинской академии последипломного образования (сентябрь 2014г.). Результаты исследования опубликованы в 6 статьях, 3 из которых в журналах из Перечня ВАК. 9 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ В ОЦЕНКЕ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Основной задачей системы здравоохранения является обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью при рациональном использовании финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов, применение технологий, соответствующих состоянию отрасли. При этом аспекты медицинской и обеспечивающей ее организационной деятельности доступны измерению, анализу и оценке, а при планировании развития – прогнозированию на перспективу. Наиболее часто в качестве комплексного критерия для суждения об уровне организации и эффективности системы здравоохранения выбирается общественное здоровье (В.И.Стародубов, 2012;О.П.Щепин, А.Г.Роговина, 2008; Ю.А.Галишников, 1997; Е.Д.Терзиева, 2008; Статистические методы…, 2012). При этом состояние здоровья детей в самой высшей иерархии целей рассматривается как фактор национальной безопасности (А.А.Баранов, Л.А.Щеплягина, 2005; М.И.Давыдов, 2007). Рассматриваются медико-демографические аспекты (Е.А.Тишук, 1995; И.Н.Боброва, 2011; И.С.Цыбульская, 2013), подчас в региональном ключе (А.Г.Сердюков, 2000; И.Т.Рубцова, 2008; М.С.Скляр, 2008) или применительно к определенной группе населения, к примеру, очень близкой ввиду напряженной ситуации в Республике Ингушетия с младенческой смертностью – матерям, новорожденным и детям до 1 года жизни (Е.И.Шарапова, 1998; О.В.Шарапова, 1998; И.Н.Боброва, 2011). Изучается заболеваемость населения, наиболее часто на основе данных о заболеваемости по обращаемости (И.Д.Богатырев с соавт., 1967, 1973), инвалидность среди различных групп населения (С.Н.Пузин, 2003; М.А.Алисханов, 2013). Так как общая заболеваемость стала ключевой в нашем исследовании, оценим ее терминологически. А.М.Мерков, Л.Е.Поляков (1974) определили общую заболеваемость как «уровень заболеваний среди тех или иных конкретных групп населения за определенный период» (С. 284). 10 Более детальные формулировки для анализа заболеваемости взяты из учебного пособия «Заболеваемость как ведущий показатель общественного здоровья», разработанного в Оренбургской государственной медицинской академии Н.Ю.Перепелкиной с соавт. (2008) и рекомендованного УМО медицинских и фармацевтических ВУЗов для послевузовского образования врачей. В пособии даны формулировки, в которых отражена основа показателей: «Общая заболеваемость по обращаемости (распространенность, болезненность) – совокупность первичных в данном году случаев обращений населения за медицинской помощью по поводу заболеваний, выявленных как в данном, так и в предыдущие годы» (Заболеваемость…Оренбург, 2008, С. 22); «Первичная заболеваемость (по обращаемости) – совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году зарегистрированных при обращении населения за медицинской помощью случаев заболеваний» (Заболеваемость…, Оренбург, 2008, С. 22). В официальном издании «Российский статистический ежегодник, 2013» в «методологических пояснениях» сделан акцент на расчете показателей: «уровень заболеваемости определяется как отношение числа больных (случаев заболеваний) с впервые в жизни установленным диагнозом к среднегодовой численности населения» (С. 289). «Контингент больных включает совокупность всех больных данной болезнью, обратившихся в медицинское учреждение как в текущем, так и в предыдущие годы» (С. 289). Выбрав из нескольких, по сути обозначающих одно и то же, определение Росстата, мы, тем не менее, свяжем контингенты больных с болезненностью, а уровень первичной регистрации заболеваний с заболеваемостью. Именно эти формулировки наиболее часто используются как на практике, так и в научных исследованиях. С.А.Гаспарян (2007) писал, что при мониторинге здоровья следует анализировать территориальные различия по заболеваемости и смертности. Мы считаем этот довод чрезвычайно важным и не ограничиваем его анализом, а 11 распространяем на учет территориальной специфики в целевых показателях для развития здравоохранения. Изучение общественного здоровья, в основном, не является конечной целью исследований, хотя в виде классических социально-гигиенических исследований встречаются такие работы (Т.М.Максимова, 2002, 2008). Еще А.А.Роменский (1994) подчеркивал, что «раздел заболеваемости – наиболее трудоемкий в методическом плане» (С. 23). Мы согласны с автором: для нас доступной в части изучения вопросов заболеваемости стала лишь работа со статистическими данными, конечно с нашей самостоятельной обработкой и систематизацией в необходимом для исследования ключе и объеме. Классические исследования заболеваемости на строгой методической основе проводились И.Д.Богатыревым и его соратниками фактически полвека тому назад (1967, 1973). Чаще в контексте изучения медико-демографических проблем и состояния здоровья исследуется система здравоохранения, ее ресурсные возможности и перспективы совершенствования, строятся комплексные программы (Д.И.Кича, 1995; В.И.Стародубов, 1997; А.Л.Линденбратен, 2009). Целый пласт исследований связан с разработкой проблем «общественного здоровья и здравоохранения» на региональном уровне (Н.И.Куропятник, 1996; В.К.Гасников, 2001, 2011; Л.И.Герасимова, 2003; Н.В.Суслонова, 2003; Здравоохранение в регионах России…, 2006;J.Fielding, 1994). В контексте названия нашей специальности, по которой оформляется и данная научная работа – «общественное здоровье и здравоохранение», большое распространение имеет анализ состояния здравоохранения по ресурсам, в первую очередь, финансовым (В.Н.Девятко, 2003) и кадровым (М.М.Кузьменко, 1996; Кадровые ресурсы…, 2013; Human resources…, 2004; С.А.Dubois, 2006) и др. С внедрением в медицине и здравоохранении высоких технологий все чаще стали появляться работы как в клинической практике, так и в организационной сфере по исследованию технологичного начала в здравоохранении (Д.А.Важенина, 2012; А.С.Серебрянников, 2013). Справедливо отнесение вектора технологичности к инновационной деятельности (G.Grossi, 1990) и исследование ее особенностей в 12 здравоохранении (С.В.Киселев и Р.Ш.Сунгатов, 2007).Инновационное начало свойственно не только «производственной», как назвали клиническую лечебнодиагностическую деятельность Г.И.Назаренко и Е.И.Полубенцева (2000), но и «обеспечивающей» ее управленческой сфере (М.Ю.Сафонова, 2011). С 80-х годов начали появляться работы по программно-целевому планированию (П.И.Калью, 1975; Е.Н.Шиган, С.Ф.Остапюк, 1988; Ю.В.Михайлова, Т.И.Еремичева, 2002; В.Н.Девятко, 2003; Е.Е.Балуев, 2011; Klosterman Richard E., 1985). Исследователи предлагают механизмы анализа и мониторинга процессов планирования и контроля исполнения программ, технологии и методы оценки (Е.Е.Балуев, 2011;M.Drummond et al., 1987; H.D.Banta, P.B.Andreasen, 1990; P.M.Ginteretal., 1991; S.Ettelt, 2007). Так в работе В.В.Одинцовой (2008) при мониторинге исполнения программы установлено, что рост ресурсной обеспеченности, прежде всего, финансирования и почти в 2 раза увеличившееся подушевое финансирование, на 55,6% позволили улучшить показатели здоровья населения (как пример рассмотрена целевая программа «Мать и дитя» в Свердловской области на 2000-2003гг.). N.Kenton (2014) особо подчеркнул роль именно финансовой составляющей в разрабатываемых планах. Ведущим инструментом определения приоритетов при программно-целевом планировании является метод экспертных оценок с акцентом на профессиональные мнения (Л.Ф.Ведмеденко, 1997; А.В.Решетников, 2002; В.Г.Кудрина с соавт., 2010; В.Ф.Чавпецов с соавт., 2010; K.Bloor, 2002). Е.С.Соболева (2009) обобщила оценки экспертов по поводу планировавшегося ПНП «Здоровье». Согласно им в ряду основных озабоченностей (24,2% мнений) указана недостаточная методическая поддержка. При многокритериальных ответах это почти четверть из них. И надо сказать, что острота этой позиции не уменьшилась, и, на наш взгляд, не по причинам упущения в управлении, а из-за появления на каждом его витке все новых и новых проблем. Одна из них, присутствующая постоянно – слабая формализация медицинских знаний, что затрудняет измерения и оценки (то есть сопоставления) в медицине (С.И.Карась, 2004). В здравоохранении при выборе индикаторов оценок и значений их целевых показателей возможен более конкретный анализ (И.А.Цыцорина, 2003). 13 Взаимосвязанным с программно-целевым планированием является «системный анализ» и «системный подход» к проблемам клинической медицины (М.Б.Славин, 1989)и сферы здравоохранения. При их использовании рассматриваются в едином ключе ресурсы, процессы (технологии), получаемые результаты и, что особенно ценно, «обратная связь», регулирующая систему по отклонению фактического значения результата от ожидаемого (Е.Н.Шиган, 1987; В.Г.Кудрина, 1993; Г.И.Чеченин, 2002). В определенной мере взаимодополняющим системный подход является подход комплексный, заключающийся в исследовании всего многообразия взаимодействий, к примеру, между видами ресурсов внутри единого процесса (И.П.Петриков, 1992). К примеру, комплексный подход использован при оценке грудного вскармливания в Чеченской Республике и Республике Ингушетия П.М.Евлоевой (2013), которая оценила его распространенность и длительность. Самое распространенное единство для комплексного подхода типичное между диагностическим и лечебным процессами (А.С.Гурьянов, 2003; В.З.Кучеренко с соавт., 2003). На смену, а, вернее, в развитие программно-целевого метода планирования с обоснованием приоритетов поддержки, пришло индикативное планирование и управление. Согласно О.А.Головизниной индикативного формулировке, (2012), которые планирования», оно предложенной использовали трактуется И.А.Долматович понятие как и «регионального «многоступенчатый взаимосвязанный по целям, задачам и ресурсам процесс государственного планирования, регулирования, контроля, анализа и достижения целевых показателей (индикаторов) социально-экономического развития региона…» (С. 5). Н.Ю.Бондаренко (2010) предложено понимать под индикатором «количественно-качественную характеристику социально-экономических явлений и процессов, происходящих в регионе» (С. 3). Автор подчеркивает, что в отличие от показателя, индикатор должен иметь «коридор» для принятия управленческих решений. Представляется, что такие комплексные явления, как ОПЖ, смертность, младенческая смертность, а может быть, и удовлетворенность населения уровнем оказанной медицинской помощи, являются индикаторами развития, и в первую очередь, системы здравоохранения. Учитывая этот индикатор, А.М.Нагимова (2010) 14 разработала системами модель на основе индикативного изучения управления социально-экономическими удовлетворенности населения основными компонентами качества жизни. При индикативном планировании А.П.Соколов (2013) призывает учитывать, что помимо характеристик достигаемых состояний объекта управления (это и есть индикаторы)в опорных точках, есть характеристики способов достижения этих состояний - регуляторы. Мы обязательно учтем этот призыв при рассмотрении реализации на перспективу планов мероприятий в Республике Ингушетия. И, наконец, два стратегических момента в индикативном планировании и управлении. Первое – индикативные планы – это не сумма достигаемых показателей, а использование для развития экономики индикаторов, выбор которых является сложным процессом (П.Ж.Хандуев, И.Ц.Сунграпова, 2009). И второе – действие норм индикативного планирования и управления распространяется на «один иерархический ряд» (формулировка Б.Л.Тхорикова, 2012). Поэтому мы и концентрируем внимание на одном уровне – региональном. Выбор иерархического ряда не ограничен. В.Е.Одинцов (2013) использовал вполне конкретный прикладной сегмент – противотуберкулезную работу в уголовноисполнительной системе. По такому подходу возможен выбор индикаторов по отдельным проблемам и службам. К примеру, для республики Ингушетия это, прежде всего, служба охраны материнства и детства. У исследователей появился мощный инструмент мониторинга в ходе реструктуризации сети или службы (М.С.Скляр, 2008), оптимизации медицинской деятельности (А.С.Серебрянников, 2013) и, в целом, реформирования здравоохранения (Н.Ф.Плавунов, 2004; N.K.Allen, 1999), наиболее часто для решения управленческих задач развития отрасли реализуемых на региональном уровне (А.И.Липчиу, 2007). Особую роль в адекватности и обоснованности принимаемых управленческих решений играет официальная статистика: государственная и ведомственная, учетная и отчетная документация (Медицинская документация…, 2014).Используется аналитическая, оценочная и прогнозная информация. 15 Статистика должна помочь обеспечить нужды системы управления и планирования для ее функционирования. При этом Р.Ш.Сунгатов (2008) отмечает, что методы управления должны отличаться от тех, которые действовали при плановой экономике. Но на наш взгляд, и должны учитываться лучшие, которые при плановой экономике обеспечивали способность эффективного долговременного планирования. Возврат к лучшим традициям в экономическом развитии – положительный вектор, ныне закрепленный в Федеральном законе от 28.06.2014г. №172-ФЗ «О стратегическом планировании в Российской Федерации». В 172-ФЗ узаконены сроки прогнозирования и планирования бюджетного цикла в 3 года, а также среднесрочный (3-6 лет) и долгосрочный (более 6 лет) периоды для решения, как сказано в Законе «в рамках взаимосвязанных задач, подчиненных общей цели». Таким образом, в бюджетный цикл вписываются «План реализации программы «Развитие здравоохранения» на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» (РП РФ от 04.09.2014г. №1727-р), Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (ПП РФ от 18.10.2013 №932). На среднесрочную перспективу ориентирован бюджет «дорожной карты» до 2018г. - 5 лет и на долгосрочную – «Программа развития здравоохранения до 2020 года» (7 лет). Авторы отмечают, что не всегда информация, обосновывающая принимаемые решения и используемая для слежения за управленческими процессами, адекватно обоснована и, добавим, реально применима на практике. Достаточно часто отсутствует информационная база при планировании мероприятий, статистические приемы методологически не обоснованы (R.B.Satman, 2000). По мнению Е.В.Огрызко (2011) не разработаны методические подходы к расчету статистических показателей для их сравнения с зарубежными. По нашему мнению, не всегда используемые в статистических оценках расчетные меры приемлемы в широкой практике. К примеру, использованные И.С.Цыбульской (2013) в анализе на очень высоком научном уровне возрастные показатели общей смертности детей с расчетом на возраст 1-4, 5-9, 10-14, 15-19 лет, мы не смогли применить для сопоставления в своей работе из-за, во-первых, самого классификационного шага, и, во-вторых, из-за невозможности в возрастной группе 15-19 лет выделить детское население – подростков 15-17 лет. 16 Заслуживает внимания и качество информации, использованной для анализа. Подчеркивая значимость этого исследовательского свойства В.А.Струков (2006) назвал его «производственным процессом сбора и обработки данных» (С. 69), Е.В.Огрызко (2011) «кумулятивной функцией» (С. 1). Журнал «Nature» в публикации «Science joins…» (2014) отмечает, что в последнее время возникла проблема невоспроизводимости полученных результатов. Это привело к необходимости авторитетным научным изданиям Nature и Science усовершенствовать работу при отборе публикаций и ввести проверку предоставленных данных. В целом информационные процессы с управленческими в единстве решаемых задач обобщила В.Г.Кудрина (1999), что иллюстрировано на рисунке 1. Рисунок 1. Схема взаимодействия процессов управления и информационных процессов (Ист.: Кудрина В.Г. Медицинская информатика: учебное пособие. – М.: Изд-во ЕВА-пресс, 1999, С. 19) 17 В работе с информацией авторы используют и показатели в статике, и в динамике. Мы поддерживаем те работы, в которых сочетается выстраивание длинных динамических рядов в разносторонней информационной базе – создание с периодом наблюдений актуализированной на от 5 лет момент с детальным исследования анализом информации. объективной С сожалением О.В.Пушкарев (2001) заметил, что «большинство современных исследований по данной тематике (примечание – по вопросам управления) находятся на уровне описательного анализа, в них практически не используется аппарат теории вероятностей и математической статистики как основы количественного исследования медико-экономической эффективности…» (С. 3). Нередко лишь общим словосочетанием обозначается эффективность деятельности, хотя для этого есть четкий аппарат (С.Ф.Багненко с соавт., 2002; Л.А.Бальзамова, 2004). Следует приветствовать работы, в которых проводится оценка истинной эффективности, содержащей экономическую основу (А.Л.Линденбратен, 1994; Н.Г.Шамшурина, 2005; Makingchoices…, 2003). Если речь идет об эффективности выполнения целевых и отраслевых программ в здравоохранении, то, на наш взгляд, ценное замечание сделал А.В.Кузнецов (2009), что повышение эффективности зависит от подготовленности к их реализации. Е.Е.Балуев (2011) в своей работе фактически следовал этой установке. Е.С.Соболева (2009) сделала вывод, что ожидаемого социально-экономического эффекта при планировании мер развития здравоохранения не достигается по причине, которую эксперты связывают с несистемностью проведения реформ и недостаточностью учета местных особенностей. Представляется, что прошедшего со временем этого исследования 5 лет хватило, чтобы минимизировать в современных планах мероприятий эти упущения. Наиболее часто в специальности «общественное здоровье и здравоохранение» речь идет о структурных изменениях, реформах отрасли (В.О.Щепин, 1997). Е.П.Какорина в Национальном руководстве «Общественное здоровье и здравоохранение» (2013) детально проанализировала ход структурных преобразований в здравоохранении, подчеркнув, что они «проходят медленно» (С. 582) и связано это, прежде всего, с высоким уровнем госпитализаций – 21,1 на 100 18 человек, длительностью пребывания на койке – 12,4 дня, медленным развитием стационарозамещающих технологий и неотложной помощи. Недостаточный темп реформ можно связать и с дефицитом ресурсов. Нередко такая ситуация служила отправной точкой в обосновании прямых денежных вливаний (Программа модернизации 2011-2012гг., ФЗ-326, ст.50). Ныне это ситуация среднесрочных («дорожная карта») и долгосрочных (Государственная программа развития здравоохранения до 2020 года) действий по контролю за ключевыми точками. В этой ситуации правомерно ставятся вопросы, насколько научно обоснованы, но не столько выбранные индикаторы оценки, сколько планируемые целевые показатели. Многие индикаторы взаимосвязаны между собой и по состоянию «ключевых точек» авторы принимают попытки оценить, а по максимуму – дать прогноз состоянию, составить модель развития здравоохранения (Д.Д.Венедиктов, 1976; Е.Н.Шиган, 1983; Н.А.Кравченко, И.В.Поляков, 1998; М.С.Скляр, 2008). Наиболее часто центральным звеном управленческих усилий становится региональное здравоохранение, идет ли речь о стратегических решениях (Т.А.Сибурина, 2003; М.С.Скляр, 2008) или реализации программ и исследований (В.А.Медик, 1996; Т.Г.Равдугина, 1999; Е.А.Клюкова, 2007;К.А.Муравьев, 2012). Организация здравоохранения – медицинская специальность, делающая акцент на актуальных вызовах социально-экономического плана, имеющая широкий спектр решаемых стратегических задач (В.И.Стародубов, 1997; Ю.П.Лисицын, 2002; Г.Э.Улумбекова, 2010; Концепция развития…, 2011; M.F.Drumond, G.L.Stotdart, 1985; A.Mills, 1985). «Против течения» организатору здравоохранения при выполнении проектов, программ, конкретного комплекса мер, идти практически невозможно, поскольку реформа отрасли – единая для страны политика, стратегия, план реализации мероприятий. Сошлемся на Доклад на коллегии Минздрава РФ по итогам работы 2013г. (2014г.). Изучив его, мы укрепились во мнении, что создание 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи, формирование потоков пациентов в схемах 19 маршрутизации, внедрение протоколов и стандартов оказания медицинских услуг – векторы развития неизбежные и общеотраслевые. Нередко эти векторы называют оптимизационными, а реализующие их управленческие усилия – инновационным менеджментом (Г.Я.Гольштейн, 2002). Управляемые изменения сети, лечебно-диагностического процесса, деятельности медицинского персонала рассматривают как факторы оптимизации (С.Л.Гусева, 2010). А.В.Решетников (2001) предлагает в качестве предпочтительного планирования – «доминирующего плана», использовать план «узкого места» (С.186-187). Эта идея представляется перспективной для средне- и долгосрочного планирования – знаете, с чего начинать. Поддержка инновационных инициатив является важным резервом развития медицины и здравоохранения, формирования национальных инновационных систем (В.М.Полтерович, 2009; P.J.Wetfens, J.T.Addison, 1999). Реализуя оптимизационные задачи, органы управления здравоохранением Республики Ингушетия лишь на перспективу рассматривают инновационный путь развития, в краткосрочных задачах – реформирование сети. Помимо объективных критериев в социально-экономической сфере используются ранее называвшиеся субъективными, ныне независимыми измерения и оценки, полученные в ходе социологических опросов и анкетирования пациентов. Социологии в медицине и здравоохранении посвящены работы Г.Л.Гомельской с соавт., 1990; А.В.Решетникова, 2002; М.В.Лядовой и Е.С.Тучик, 2014. Для формирования научно-организационной позиции о значении метода опроса (анкетирования) в оценке удовлетворенности населения системой здравоохранения, следует, по справедливому утверждению И.А.Гехт и Г.Б.Артемьевой (2014) определять достоверность и адекватность используемых показателей. Авторы советуют чаще использовать комплексный подход к оценке, сопоставляя независимые мнения пациентов с показателями, характеризующими состояние здоровья, ресурсную базу и качество оказываемых медицинских услуг. Изучение мнений пациентов касается практически всех сторон медицинской и организационной деятельности: от всей социально-экономической сферы и системы 20 здравоохранения до отдельных видов медицинской помощи, работы больниц и поликлиник (Н.Л.Антонова с соавт., 2004; И.А.Гехт, Г.Б.Артемьева, 2014; Л.И.Меньшикова с соавт., 2014). М.В.Лядова и Е.С.Тучик (2014) по результатам проведенных исследований отмечают, что 51% пациентов не удовлетворены уровнем медицинского обслуживания в поликлинике по месту жительства, 59% - в стационарах. В научном плане ценно замечание авторов по поводу того, что в современных условиях нет единых «методологических удовлетворенности и пациентами методических КМП. разработок» Представляется, что для оценки предложение Минздравом РФ стандартных анкет (Приказ Минздрава РФ от 31.10.2013г. №810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения» весьма своевременно. С.Камрузаман (2011) при изучении мнений пациентов о качестве и доступности медицинской помощи на региональном уровне, в Тверской области, сделал вывод, что существуют региональные особенности, учет которых делает предложения для улучшения работы конкретными. О.В.Фадеев (1999) отмечал, что только 29,18% пациентов информировано о содержании своих прав на оказание медицинской помощи. Выявить, меняется ли и как информирование граждан по тем или иным вопросам могут помочь стандартные анкеты или вывод мнений на стандартные позиции оценок. К примеру, мониторинг эффективности при реализации ПНП «Здоровье» выразился увеличением суммарного уровня полной удовлетворенности пациентов доступностью медицинской помощи на 5,3%, КМП – на 8,7%, межличностными взаимодействиями с персоналом на 5,1% (Н.В.Шевцова, 2010). Влияет общественное мнение и на имидж медицинских организаций / городов и сел / регионов / органов власти. На роль рейтингов для оценки интегральной значимости в условиях подхода к здравоохранению, как к экономической системе, указал В.А.Струков (2006). Автор отметил, что в рейтинговом подходе важно 21 понимать «какие составляющие процесса получения и обработки данных и каким образом повлияли на итог обследования…» (С. 70). К сожалению, даже в рейтингах интегральная оценка строится на учете и, далее, математическом объединении частных оценок. В.И. Лукашев и Л.А.Крищенко (2005) справедливо отмечают, что в используемых подходах эффекты не совмещаются, от чего страдает итоговая оценка функционирования экономической системы. Пока это «узкое место» оценочных систем присутствует, на наш взгляд, следует тщательно исследовать частные эффекты, использовать их во всем многообразии (медицинские, социальные, экономические), и, где возможно, применить балльно-весовые измерения. В перспективе все это смогут совмещать в себе информационные системы. Но так как на уровне субъекта РФ должна учитываться и обрабатываться информация со всех территорий региона, следует признать, что для Республики Ингушетия это не ближайшая перспектива. В.Л.Сазыкин (2004) подчеркнул, что в интегральных оценках возможно применение двух методов: «по сумме мест» и метод «по рейтингу». Представляется, что их объединение в единый оценочный инструментарий наиболее действенен в такой деликатной области как оценка занимаемого места или его присвоение. Свод этих двух методов реализован при расчете интегральных индексов деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ, рассчитываемый именно исходя из суммы мест по критериям. Последняя опубликованная редакция рейтинга за 2013 года приведена в «Докладе об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по итогам 2013 года» под позитивным слоганом «Создавая экономический рост и процветание» (2014). Данный рейтинг является официальным документом, составляемым согласно Указу Президента РФ от 21.08.2012г. №1199 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». Контент-анализ «Доклада…» позволил нам сделать заключение, что при рейтинговой оценке учитываются, причем в равной степени значимости, как объективные критерии (ОПЖ, смертность и др.), так и независимые мнения граждан об удовлетворенности качеством оказываемых социальных услуг. 22 Отдавая должное мнениям граждан органами власти впервые предложены стандартные анкеты и Методические рекомендации…, вышедшие в рамках Приказа Минздрава РФ от 31.10.2013г. №810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения». Мы не прошли мимо инициативы использовать в качестве исследовательского инструмента стандартные опросники. Мы признаем, что несмотря на то, что опросники только вводятся, перспективы их использования реальны и широки. Всероссийский социологический проект имеет в своей научной основе работы по социологии медицине, оценке качества медицинской помощи, социально- гигиенические исследования. В проведенном нами исследовании мы не затрагивали инвестиционные стороны развития здравоохранения, его бизнес-составляющую. Мы сконцентрировали внимание на научном аспекте для поддержки и контроля системы здравоохранения при планировании его деятельности на средне- и долгосрочную перспективу. Именно научно-организационный подход к развитию отрасли способен сделать процесс развития мониторируемым и контролируемым. В «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года» присутствует несколько позиций, учитываемых и в рейтинге органов исполнительной власти субъектов Федерации: снижение общего коэффициента смертности населения с 14,6 в 2007г. до 10,0 в 2020г., увеличение ОПЖ населения с 67,5 в 2007г. до 75 лет в 2020г. и повышение удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи до 65%. Насколько эти индикаторы развития системы здравоохранения исчерпывают проблемную ситуацию в Республике Ингушетия, предстоит оценить в самостоятельном научном исследовании. Результаты анализа литературы привели к выводу о необходимости целенаправленного использования достижений современной организационной науки, медицинской статистики, системного и комплексного подходов к решению первостепенных задач развития отрасли на ключевом уровне - региональном. Работа проведена в Республике Ингушетия – активно развивающемся регионе на Северном Кавказе России. 23 ГЛАВА 2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика базы исследования Исследование проведено в Республике Ингушетия. Ингушетия как самостоятельная республика в составе Российской Федерации образована 4 июня 1992 года. РИ входит в состав Северо-Кавказского федерального округа. Республика Ингушетия расположена на северном склоне Большого Кавказского хребта и на параллельных ему малых хребтах – Терском, Сунженском и Скалистом. Протяженность с севера на юг составляет 120 км, с запада на восток – 50 км. Республика Ингушетия граничит с Республикой Северная Осетия-Алания, Чеченской Республикой, Ставропольским краем и Грузией. Территория Республики 3,6 тыс. кв. км. Территорию пересекают железнодорожная магистраль Ростов-наДону – Беслан – Назрань – Грозный и федеральная автомобильная трасса М 29. После распада Чечено-Ингушской Республики Республика Ингушетия (РИ) создавалась в неравных стартовых условиях с другими регионами, на базе 3-х районов, бывших аграрной периферией Чечено-Ингушкой АССР, не имевших своей инфраструктуры. Специфика региона заключалась также в том, что на этапе становления, он являлся приграничным с 2-мя зонами военных конфликтов: Северной Осетией (1992г.) и Чечней (с 1995г.). И в то время население республики увеличилось в 2,5 раза в результате притока мигрантов из 2-х республик: Северной Осетии и Чечни, что обусловило крайне высокую плотность населения – свыше 600 человек/км2. Это максимальный для России показатель, сопоставимый с самыми плотно заселенными странами мира. Вместе с тем, плотность расселения неравномерна. Почти ¾ населения проживает в Сунженской долине, которая составляет всего 10% от площади республики. 15% проживает в Алханчуртской долине, 5% - в долине Ачалуха. На остальных 85% территории республики проживает менее 5% населения. Ингушетия является самым моноэтническим регионом России. Согласно данным Всероссийской переписи населения, проведенной в 2010г., большинство в 24 РИ составляют ингуши – 93,5%. Второй по численности этнической группой являются чеченцы (4,6%) и третьей – русские (0,8%) с наименьшим в Российской Федерации представительством русского населения. Число ингушей в России по данным ВПН 2010г. выросло по сравнению с ВПН 2002г. и составило 0,44% от общей численности населения нашей страны (2002г. – 0,41%). Со всем основанием Ингушетию следует называть «этнической республикой» с отнесением к третьей группе регионов РФ (регионы с положительным естественным приростом и молодой структурой населения по условной классификации, предложенной О.П. Щепиным, И.А.Купеевой, В.О. Щепиным и Е.П.Какориной (2007). Примечание: Всего авторы выделяют 4-е группы: Первая – «регионы с устойчивым состоянием демографической стагнации, характеризующейся низким уровнем рождаемости, высоким уровнем смертности и отрицательным значением естественного прироста населения, регрессионной структурой населения, заключающейся в низком удельном весе детского населения и высоком удельном демографической весе лиц нагрузкой пенсионного трудоспособного возраста населения с соответствующей нетрудоспособными контингентами» - цитата С. 22. Вторая – «регионы с сочетанием процессов естественной депопуляции с интенсивным миграционным оттоком населения» - С. 23. Третья уже названа и к ней относится РИ. Четвертая – «регионы с наличием смешанных популяционных и миграционных процессов» (С. 23). Основным макроэкономическим показателем, характеризующим состояние экономики республики, выступает валовый региональный продукт (ВРП). Его уровень, к сожалению, самый низкий в стране – на уровне 15% от среднероссийского. Вместе с тем, по темпам роста ВРП Ингушетия в 2012-2013гг. занимала 1 место в СКФО. В 2013г. ВРП на душу населения составил 93,1 тыс. рублей, что на 10,2% больше в (http://www.bakdar.org/view_index.php?id=3131). сравнении с 2012 годом 25 Согласно прогнозам у экономики РИ есть перспективы роста: снижение числа безработных с 48,9% к экономически активному населению до 46,0% в 2018г., увеличение доли численности высококвалифицированных в общей численности квалифицированных работников (с 12,2% до 16,7%), а также прирост инвестиций без учета бюджетных средств (от 15,3% до 17,8% к предыдущему году). В системе здравоохранения Республики Ингушетия медицинскую помощь населению оказывают 75 учреждений, комплексно представленные в главе 4. Система здравоохранения РИ – основной ресурс в охране здоровья ее населения. При помощи научно-организационного анализа будет оценено, как этот ресурс используется и развивается в ходе оснащения, структурных перестроек, роста финансирования, технического и технологического развития и реализации программ и проектов федерального и республиканского уровня. 2.2. Методика работы Исследование проведено в Республике Ингушетия на базе региональной системы здравоохранения. В работе охвачен период 2009-2013гг. Мы стремились к высокой степени актуализации материала и углубленно вывели всю исследовательскую и статистическую информацию по состоянию на 2013г. Динамика также ориентирована на этот год, как последний в статистических обобщениях по ежегодному циклу. ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ – здравоохранение в Республике Ингушетия. ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ – развитие системы здравоохранения РИ и научноорганизационный подход при его анализе и оценке. ЕДИНИЦА НАБЛЮДЕНИЯ – пациент (взрослый и ребенок), медицинский работник, случай заболевания, смерти, посещения, госпитализации, мнение опрашиваемого и т.п. в зависимости от решаемой задачи. Исследование носило сплошной характер, охватывая всю систему здравоохранения региона. При независимой оценке качества работы учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, исследование было выборочным. Схема исследования, проведенного в 5 этапов, представлена на рисунке 2. 26 ПРОГРАММА И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования: Формирование научноорганизационного подхода к развитию индикативного планирования в здравоохранении Республики Ингушетия на основе изучения медикодемографической ситуации и заболеваемости населения, комплексного решения задач в условиях реструктуризации и оптимизации сети Объект исследования: здравоохранение в РИ Методы: Предмет исследования: Развитие системы здравоохранения РИ и научно-организационный подход к его анализу и оценке статистический аналитический экспертный социологический монографический моделирование и прогнозирование контент-анализ мета-анализ системный подход комплексный подход Единица наблюдения: пациент (взрослый и ребенок), медицинский работник, случай заболевания, смерти, посещения, госпитализации, мнение опрашиваемого и т.п. в зависимости от решаемой задачи Этапы исследования: 1. Анализ характера и динамики медико-демографических процессов и заболеваемости населения (взрослых и детей). 2. Анализ ресурсных возможностей здравоохранении региона. и технологических решений в 3. Анализ с позиций проектного, программно-целевого и индикативного планирования и управления деятельности по развитию регионального здравоохранения. 4. Медико-социологическое исследование по независимой оценке населением качества медицинской помощи и доступности медицинских услуг. 5. Анализ информации о наращивании инновационного потенциала здравоохранения РИ и оценка достигнутых результатов в рейтингах исполнительной власти и общественных организаций. Здравоохранение Республики Ингушетия Рисунок 2. Схема исследования 27 На первом этапе дан анализ характеру и динамике медико-демографических процессов и заболеваемости населения (взрослых и детей). Использованы данные официальной государственной и региональной статистики за 2013 год (Росстат – 1-ая страница электронного ресурса – приложение 1; Ингушетиястат за 2013 год – титул информационных материалов – приложение 2; статистические материалы Минздрав и МИАЦ РИ – приложение 3), а также аналитические материалы Государственного доклада Госсанэпиднадзора России по РИ – приложение 4. По данным официальной статистики проведен анализ показателей и динамических рядов медико-демографических показателей за 2009-2013гг. по коэффициентам рождаемости и смертности, естественного прироста населения. Для однозначности восприятия информации по проблемным зонам демографической ситуации – материнской, младенческой и группы показателей перинатальной смертности, в приложении 5 приведены формулы их расчетов. На основе шифров МКБ-10 проведен углубленный анализ причин смертей в регионе. По той же формализованной схеме изучена заболеваемость. До этого мы определились с формулировками общей заболеваемости (болезненность, контингенты больных), первичной заболеваемости. Акцент сделан на первичной заболеваемости населения РИ с расчетом показателей за 2009-2013гг., при необходимости с выравниванием динамического ряда методом скользящей средней. Один из научных принципов, которому мы следовали – не увеличивать исследовательский массив до максимума доступной информации. Мы ограничивались тем объемом данных, которые были нужны для анализа решавшихся задач. Поэтому при расчете средних величин, построении «соматического профиля» патологии мы исследовали данные за 2011-2013гг. и углубленно, со статистической обработкой, на уровне информации за 2013 год, еще раз подчеркнем, стремясь к максимально возможной степени актуализации материала. Мы стремились насытить информацией именно 2013 год, присутствующий как начальный по целевым 28 показателям «дорожной карты» и «Государственной программы развития здравоохранения РИ до 2020 года». Общая заболеваемость изучена среди всего населения, первичная – среди всего, взрослого (18 лет и старше) и детского (0-17 лет включительно). Заболеваемость детского населения была дополнена данными медицинских осмотров, что позволило вскрыть «пласт» скрытой хронической патологии у детей. Основываясь на особой остроте проблемы здоровья детей до 1 года, высокой «младенческой смертности» отдельно было выделено для анализа репродуктивное здоровье женщин и здоровье новорожденных. При изучении здоровья населения мы не исследовали вопросы, связанные с инвалидностью, поскольку эта проблема в контексте совершенствования системы реабилитации была детально изучена в работе М.А.Алисханова (2013). Вместе с тем, принимая во внимание, что период исследования автора был ограничен 2011 годом, мы посчитали возможным для продолжения динамического ряда привести данные по инвалидности за 2012-2013гг. В 2013г. на освидетельствование для установления и подтверждения признаков инвалидности в бюро МСЭ по РИ направлено 26679 чел. (в 2012 – 27679), из них 6609 детей (2012 – 4408). Направлено первично – 3383 чел. (2012-4408). Среди детей признано инвалидами 1190 чел. Детальный анализ официальной статистики привел к заключению о разнородности не только по величине, с чем мы сталкивались в разных источниках информации, но и по основе расчетов одних и тех же показателей. Например, по рассчитанному на 1000 населения коэффициенту общей смертности, при необходимости синхронизировать его с показателями по причинам, рассчитываемым на 100 тыс. населения, к первому (на 1000) требуется наращивать нули, что явно не повышает точность результатов анализа. В целом, на первом этапе исследования использовались статистический, аналитический методы, оценка динамических рядов по их направленности (метод скользящей средней) и динамике процесса (темп роста). На втором этапе дан анализ ресурсным возможностям и технологическим решениям в здравоохранении региона. 29 Проведен анализ обеспеченности здравоохранения РИ по основным параметрам (койки, посещения, кадры), что позволило при сопоставлении с показателями в СКФО и России в целом определить значительное отставание региона от установленных нормативов. В данном разделе использовалась информация МИАЦ МЗ РИ, часть расчетов проводилась для исследовательских целей самостоятельно. Дана оценка показателей для выявления их потенциала оптимизации, к примеру, по соотношению «врач/СМР» по факту 2011-2013гг. и в части начала с 2013г. динамического ряда на 5 лет (2013-2018гг.) для плана мероприятий по «дорожной карте». Отдельно дан анализ службы родовспоможения и охраны детства. Деятельность родильных домов оценена по официальной статистической информации. При рассмотрении службы как системы выявлена возможность использовать чувствительные показатели летальности и смертности в качестве «обратной связи» суждения об эффективности оказания медицинской помощи новорожденным. Наибольшие трудности при анализе сети связаны с исследованием оказания медицинской помощи детскому населению. Специализированный педиатрический коечный фонд представлен лишь в многопрофильной больнице (ИРКБ) и поэтому весьма затруднен комплексный анализ оказанной педиатрической помощи по профилям патологии. Исследованы «болевые точки» в распределении кадров, особенно неонатологов, резервы роста МТБ. На втором этапе дана характеристика сети на региональном уровне, определена степень ее готовности к оказанию медицинской помощи по 3-х уровневой модели взрослым, детям и новорожденным. В целом, на втором этапе использованы статистический метод, прогнозирование и моделирование медицинской деятельности для оценки готовности здравоохранения региона работать в современных условиях реструктуризации и оптимизации сети, контент-анализ состояния сети здравоохранения. Информацию, использованную при проведении первого и второго этапов исследования, мы расцениваем как контент с разрешенным доступом, собранный, 30 упорядоченный и обобщенный нами, для формирования научно-организационного подхода к развитию регионального здравоохранения. На третьем этапе исследования нами дан анализ с позиций проектного, программно-целевого и индикативного планирования и управления деятельности по развитию отрасли в регионе. Проведен контент-анализ действующих в республике ПНП «Здоровье», федеральных и республиканских программ, в динамике рассмотрено, как создавалась и развивалась система индикативного управления. В целом, на третьем этапе дан анализ программно-целевого, индикативного планирования и управления, применены методы аналитический, монографический. При формировании схем планирования и прогнозирования развития приоритетных направлений оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов по профилям патологии (схемы планирования и маршрутизации пациентов разработаны по всем направлениям и приведены на примере сосудистого профиля патологии), а также беременных, рожениц, родильниц и новорожденных групп риска осложнений, применен экспертный метод, проведено организационное моделирование. Особо следует подчеркнуть, что в своем исследовании мы не претендуем на авторство по статистическому и аналитическому материалу для характеристики состояния здоровья и сети, ее развития, несмотря на то, что информация получена при нашем участии, на что имеется акт о внедрении (приложение 6). На четвертом этапе проведено самостоятельное медико-социологическое исследование по независимой оценке населением качества медицинской помощи и доступности медицинских услуг. И в стране, и в Республике Ингушетия только начинаются работы по использованию в этих целях стандартных анкет, разработанных во исполнение Постановления Правительства РФ от 30 марта 2013г. №286 «О формировании независимой системы оценки качества работы организаций, оказывающих социальные услуги». Это ПП РФ реализовано Минздравом РФ в приказе от 31.10.2013г. №810-а и «Методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества работы учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения» от 20.11.2013г. 31 В Приказе и Методических рекомендациях по его реализации детально изложены показатели качества работы медицинских организаций, исследуемые в анкетах для амбулаторных и стационарных условий. Мы применили эти анкеты, добавив лишь два дополнительных классификационных признака – пол и возраст респондента (анкеты – приложения 7 и 8). Социологическое исследование проведено в Карабулакской городской больнице (КГБ). Основанная в 1958г. как медсанчасть для обслуживания нефтяников, в данное время, при строительстве новых микрорайонов, КГБ работает в весьма стесненных условиях. И вряд ли в этих условиях мы могли бы надеяться на поощряющие оценки от населения. Планируемое уже в 2014г. масштабное исследование по стандартной анкете для пациентов проводится столь широко впервые. Представляется, что определив методы и источники получения информации, следует конкретизировать и другие информационные процессы. Оформляя этап нашего исследования по анкетированию пациентов мы объективизировали собранные данные следующим образом. 1. Определили степень точности (средняя), которая достаточна, чтобы протестировать анкеты. Для достижения средней точности результата нам необходима выборка, которую мы определили по таблице, предложенной К.А.Отдельновой (1980) (таблица 1). Таблица 1 Определение объема выборочной совокупности (по К.А.Отдельновой, 1980) № п/п 1 2 3 Вид исследования Ориентировочное знакомство Исследование средней точности Исследование повышенной точности Желаемая точность исследования К=∆/ 0,5 0,4 0,3 t=2,0 р=0,95 t=2,5 р=0,98 t=3,0 р=0,99 15 25 44 25 39 69 36 56 100 0,2 100 156 225 0,1 400 625 900 Выборочная совокупность в 305 респондентов (138 по поликлинике и 167 по стационару) соответствует требованиям средней точности. 32 2. Обеспечили заполнение анкет. 3. Сформировали базы данных (БД) на участников опроса. Фрагменты БД по ответам респондентов по поликлинике и стационару приведены в приложениях 9 и 10. 4. Обработка материала. Первоначально мы хотели ограничиться возможностями электронных таблиц «Excel», но для выявления сопряженности мнений дополнительно использовали статистический пакет PASW (SPSS) 21 версии. В максимально возможной степени мы привели абсолютные цифры расчета как на всех респондентов, так и с учетом ответивших на конкретный вопрос. Из методов обработки применены: расчет частоты, доли в процентах, описательные статистики (акцент мы сделали на ошибке средней и стандартном отклонении), таблицы сопряженности для качественных и порядковых переменных. В корреляционном анализе выбран метод парных корреляций Спирмена (ρ) с указанием значимости р≤0,05. Непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена выбран из-за распределения данных в большинстве случаев отличного от нормального. 5. Описание полученной информации сделано по ходу представления таблиц и рисунков с заключением в целом. Таким образом, на четвертом этапе использованы социологический и статистический метод (при работе с электронными таблицами и статпакетом). И, наконец, на пятом этапе исследования проведен мета-анализ информации о наращивании инновационного потенциала здравоохранения РИ. Изучено участие РИ и место в рейтингах – официальном, разрабатываемом на научной основе Минрегион РФ (методика включена в параграф 5.3) и основанном на комплексной оценке уровня и динамики экономических, социальных показателей и данных опросов населения, а также приведен результат участия РИ в общественном рейтинге «социального самочувствия», составленном Фондом развития гражданского общества (ФоРГО). В исследовании применен научно-организационный подход: - для получения адекватной исследовательской информации изучена нормативно-правовая и организационно-управленческая документация, научные и статистические данные, применен сопоставительный анализ, обеспечены единство анализа и синтеза, опора на достаточную, но не избыточную, актуализированную информацию в разделах собственных исследований (независимая экспертиза) 33 обеспечена проверяемость и достоверность полученных результатов, при статистической обработке материала использованы количественные и качественные оценки, включая шкалы, баллы (веса), рейтинги, интегральные индексы; - для оценки принимаемых решений, эффективности управления, включая планирование и прогнозирование исследованы программно-целевое и индикативное управление с обозначенными приоритетами и обратной связью в системе здравоохранения, индикаторами его развития, регуляторами, целевыми показателями и опорными точками, объективными и независимыми оценками; - для выбора организационных технологий развития здравоохранения в РИ изучены противоречия и закономерности в отрасли; формы оптимизации работы – 3х уровневая модель организации медицинской помощи, схемы маршрутизации пациентов по профилям патологии, в службе родовспоможения и охраны здоровья женщин и детей, при внедрении передвижных форм работы и СЗТ, стандартов диагностики и лечения. В целом, в проведенном исследовании формирования и применения механизмов научно-организационного подхода к развитию здравоохранения в Республике Ингушетия применены системный подход к региональному здравоохранению и комплексный подход республиканским аналитический, к реализуемым программам, экспертный, а ПНП также социологический «Здоровье», использованы и федеральным и статистический, монографический методы, моделирование и прогнозирование при разработке 3-х уровневых схем оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов, в целях формирования их потоков, контент- и мета-анализ информации. 34 ГЛАВА 3. МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ 3.1. Медико-социальные аспекты демографической ситуации Перспективы развития Республики Ингушетия (РИ) определяются не только экономическими процессами, производственным потенциалом, уровнем развития инфраструктуры и технологий, но и состоянием и динамикой народонаселения, его количественными и качественными показателями. По данным «Ингушетиястат» (2014) численность постоянного населения РИ в 2013 году составила более 442,25 тыс. человек, причем свыше половины (58,5%) проживало в сельской местности и 41,5% - в городах (таблица 2). Таблица 2 Численность населения Республики Ингушетия (в абс.) Все население Городское население Сельское население 2009 409210 174956 234254 2010 411736 175825 235911 2011 414524 158990 255534 2012 430495 168764 261731 2013 442225 183523 258702 Источник: Ингушетиястат, image56803.pdf. Для таблицы 3 нами рассчитаны показатели роста численности населения. Динамика роста свидетельствует о том, что как в городе, так и на селе число жителей постоянно растет, причем число горожан за 5 лет выросло на 4,9%, селян – на 10,4%. Рост составил 8,1%. Таблица 3 Темпы роста численности населения с 2009 по 2013гг. (в показателях наглядности) Все население Городское население Сельское население 2010/2009 2011/2010 2012/2011 2013/2012 100,6 100,5 100,7 100,7 90,4 109,1 103,9 106,2 104,8 102,7 104,6 104,0 В среднем за 5 лет рост на (%) 8,1 4,9 10,4 35 «Ингушетиястат» конкретизирует: мужчин – 44,9% населения, женщин – 55,3%. По данным Всероссийской переписи населения (ВПН) 2010г.на 1000 мужчин приходится 1237 женщин. В общей структуре детское население составило 34,4%. Среди детей лиц мужского пола в возрасте 0-17 лет включительно – 44,0%, женского – 56,0%.На 1000 мальчиков приходится 1273 девочек. Лиц старше возраста трудоспособности в РИ – 9,0%. Показатель демографической нагрузки находится на весьма приемлемом для России уровне и составляет 675 на 1000 трудоспособного населения, в том числе детьми – 625 и лицами пенсионного возраста – 151. Четырехкратное превышение нагрузки за счет лиц младше трудоспособного возраста является одной из характеристик прогрессивного типа демографического развития и благоприятной основой для социально-экономических прогнозов и планов, рассчитанных на перспективу. По показателю ожидаемой продолжительности жизни при рождении РИ занимает в России первое место, причем является лидером как по уровню, так и по динамике показателя (ОПЖ при рождении только за последние 3-и года выросла на 4,1 года). ОПЖ в 2013г. составила 78,84 лет, что значительно выше среднестатистического уровня РФ (70,77), превышая его на 11,4%. Хотелось бы отметить, что 1-е место по ОПЖ традиционно является позицией РИ. Так в монографии О.П.Щепина с соавт. (2007) приводится тройка лидеров – Республика Ингушетия (1-е место – 78,8 лет); Чеченская республика (2-е место -77,4 года) и Республика Дагестан (3-е место – 77,3 года). Резервом увеличения численности постоянного населения традиционно является высокий естественный прирост населения (превышение числа родившихся над числом умерших). В целом для РИ свойственны высокий коэффициент рождаемости и низкая общая смертность, что формирует естественный прирост населения на уровне от 14,6 на 1000 (2009) до 20,3 (2011), в 2013г. – 16,8 (рисунок 3). Следует отметить, что коэффициент смертности практически не изменяется и лишь с 2011г. проявилась тенденция его снижения. 36 коэффициент на 1000 населения 30,0 24,4 25,0 20,0 20,8 18,3 20,3 17,2 21,0 20,3 17,3 16,8 14,6 15,0 10,0 5,0 3,7 3,6 4,1 3,7 3,5 2009 2010 2011 2012 2013 0,0 рождаемость общая смертность естественный прирост населения Рисунок 3. Динамика естественного прироста населения в Республике Ингушетия за 2009-2013гг. (данные приводятся за 2009-2010гг. по документам МЗ РИ, за 20112013гг. согласно статистическому отчету ГБУ «МИАЦ» Минздрава РИ) На рисунке 4 проиллюстрировано по состоянию на 2013г. соотношение основных демографических коэффициентов рождаемости и смертности, естественного прироста населения в РИ по отношению к уровням Российской Федерации в целом и Северо-Кавказскому федеральному округу (СКФО). Каждая из составляющих имеет наилучшие показатели с характеристикой рождаемости как на 1000 населения соотв. территории высокой, и смертности как низкой. 25,0 20,3 20,0 15,0 17,2 16,8 13,3 13,1 10,0 9,2 8,0 3,5 5,0 0,2 0,0 Коэффициент рождаемости Коэффициент смертности РФ СКФО Естественный прирост РИ Рисунок 4. Сопоставительная характеристика демографической картины за 2013г. (на 1000 населения соответствующей территории) 37 Коэффициент рождаемости в РИ, оставаясь на самом высоком уровне по сравнению с другими регионами России, тем не менее, за 2012 и 2013гг. имел тенденцию к снижению. За 2013 год рождаемость снизилась на 5,7% и составила 19,8 на 1000 населения. Значительное влияние на состояние рождаемости оказывает репродуктивный потенциал общества (таблица 4). Таблица 4 Характеристика женского населения РИ в 2013г. (в абс и %) Число и показатель Общее число жителей Женское население Удельный вес женское население к общему числу жителей Женское население фертильного возраста (15-49 лет) Удельный вес женщин фертильного возраста (15-49 лет) к общему числу женского населения Удельный вес женщин фертильного возраста (15-49 лет) к общему числу жителей Абс. число и % 442225 243697 55,1 132858 54,5 30,0 Согласно статистике среди женщин фертильного возраста 58,3% - жительницы села. При организации ПМСП и специализированной помощи этот факт должен быть учтен и доступность медицинских услуг для селянок обеспечена. Следует подчеркнуть, репродуктивное что поведение, для чем РИ и традиционным обусловлены является активное воспроизводственные характеристики, наиболее высокие в РФ. Коэффициент рождаемости в РИ превышает среднероссийский более чем в полтора раза (1,53 в 2013г.). Однако оценка эффективности репродуктивного процесса только по факту рождения детей без учета качества родившихся детей и репродуктивных потерь создает лишь иллюзию благополучия рождаемости. Бедность и подчас примитивность в образе жизни существенной части населения в сочетании с низкой доступностью медицинских услуг остаются основными причинами высокой младенческой и детской смертности – в 2-2,7 раза превышающих среднероссийский уровень. Способствуют менталитета этому Ингушетии), «постарение низкий рождаемости» уровень (отличительная образования, черта многодетность, несоблюдение оптимального интергенетического периода. Анализ состояния 38 здоровья беременных рожениц и родильниц, новорожденных в РИ показывает, что по многим показателям оно хуже, чем в среднем по России. На сегодня самой актуальной проблемой в сфере здравоохранения Республики Ингушетия является высокая младенческая смертность, отмеченная в нашей коллективной публикации (Арапханова М.Я., Сапралиева Д.О., Яндиев О.А., 2014). На рисунке 5 представлены диаграммы, отражающие динамику показателей младенческой смертности в РИ в сопоставлении с показателями по РФ за период 2009-2013гг. Из сопоставленных диаграмм следует, что в РИ уровень младенческой смертности в той или иной степени, но за весь анализируемый период времени, выше уровня по РФ. Это сложившаяся закономерность Ингушетии. К 2010г. коэффициент удалось снизить до 11,9 на 1000 живорожденных, однако в течение 2011-2013гг. он увеличился до 14,79 в 2013г., что в 1,8 раза превышает аналогичный средний федеративный показатель за 2013 год – 8,2. Рост показателя младенческой смертности в 2013 году обусловлен переходом с 2012 года на регистрацию недоношенных детей, рожденных с ЭНМТ – весом от 500 г до 1 кг. 16,0 15,2 14,8 13,4 коэффициент на 1000 населения 14,0 13,2 11,9 12,0 10,0 8,2 8,0 8,6 7,5 7,4 2010 2011 8,2 6,0 4,0 2,0 0,0 2009 РИ 2012 2013 РФ Рисунок 5. Сопоставление динамики показателей младенческой смертности в РИ с РФ за 2009-2013гг. (на 1000 родившихся живыми в стране и регионе) 39 Столь неблагоприятная ситуация обусловлена, во-первых, бытовыми условиями и менталитетом в ингушской семье (наличие подворий, требующих от женщин высоких физических нагрузок, неприятие абортов), многократные исследованным фактически Б.Г.Матиевым ежегодные (2004) крайне роды, низким материальным уровнем жизни семей со случаями МС, и, во-вторых, не адаптированностью службы родовспоможения к новым вызовам для специализированной медицинской помощи. Согласно статистическим данным по республике, в Ингушетии в возрасте от 0 до 1 года жизни за 2013 год умерло 133 ребенка. Из числа умерших в младенческом возрасте четверть случаев это смерть новорожденных с ЭНМТ. Позитивно, что снизилась младенческая смертность на дому, которая составила в 2013 году – 4,5% от общего числа умерших детей до года жизни (в абс. – 6 случаев), в сравнении с предыдущими годами: в 2012 году – 8,9% (11 случаев), в 2011 году – 7,1% (10 случаев). Основными причинами младенческой смертности в РИ, как и в целом по стране, являются состояния, возникающие в перинатальном периоде – 65%, врожденные пороки развития (ВПР) – 15% и инфекционные заболевания – 6,7%. Среди главных причин смерти недоношенных детей с ЭНМТ преобладают дыхательные расстройства, внутриутробные инфекции, внутриутробная гипоксия и асфикция в родах. Так как у детей первого года жизни причины гибели связаны, в основном, с патологией перинатального периода, мы надеемся, что строительство в регионе республиканского перинатального центра позволит коренным образом изменить ситуацию. Данные таблицы 5 со всей очевидностью свидетельствуют о неблагополучной ситуации в здоровье младенцев, отмечаемой как в первые дни жизни, так и на протяжении всего первого года. 40 Таблица 5 Младенческая смертность и ее составляющие Смертность Младенческая (на 1000 живорожденных) Перинатальная (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) Материнская (на 100 тыс. родившихся живыми) Мертворождаемость 2009 2010 2011 2012 15,2 11,9 13,4 18,6 11,7 10,7 9,7 2013 РИ РФ 13,2 14,79 8,2 15,6 20,0 18,6 7,16 0 28,5 0 0 11,5 6,3 8,8 11,8 10,4 6,3 По срокам смерти, помимо самого показателя младенческой смертности, ориентированного на живорожденных детей, умерших в течении первого года жизни, представлен целый ряд составляющих, весьма важных для характеристики демографических процессов: перинатальная, неонатальная (ранняя, поздняя и постнеонатальная). Мы посчитали целесообразным привести общепринятые формулы расчёта всех названных показателей и алгоритм из расширения в гендерном ключе. Сопряженный с младенческой смертностью показатель материнской смертности также имеет алгоритм расчета (см. приложение 5). По официальным статистическим данным в 2012-2013гг. материнская смертность не регистрировалась, что позволило средний уровень в РИ за 20112013гг. приблизить к среднефедеральному значению – 12,8 на 100000 живорожденных (РФ – 11,5). Причины материнской смертности, в основном, носят управляемый характер. Ее структуру формируют кровотечения, сепсис, гестоз (В.Н.Серов, 2008). Младенческая смертность сопряжена с еще одним демографическим показателем – детской смертностью. «Вклад» младенческой смертности в детскую смертность доходит до 81,5% (2013 – 74%), формируя уровень показателя в 1,1-1,2 на 10 тыс. детского населения или в другой «системе координат» 11,6 на 1000 родившихся живыми. В.И. Скворцова отметила: «За 30 лет мы снизили (детскую – ред. авторов электронного ресурса) смертность более чем в 3 раза. Последний показатель, 41 который статистически мы имеем, это показатель 2012 года – чуть более 10 на тысячу родившихся детей» (http://ria.ru/society/20140415/1003970893.html). По данным Минздрава РИ смертность детей 0-17 лет практически находится на уровне, приведенном Министерством здравоохранения России, и по прогнозам будет снижаться с 11,6 в 2013г. до 9,9 в 2018 (таблица 6). Таблица 6 Динамика детской смертности на 1000 родившихся живыми (прогноз) 2013 2014 2015 2016 2017 2018 11,6 11,3 10,9 10,5 10,1 9,9 Детская смертность В структуре причин детской смертности ведущее место занимают отдельные состояния перинатального периода – 42,7% от числа всех причин, второе место занимают ВПР – 15,6%, третье место травмы, отравления, несчастные случаи – 10,4%, четвертое место органическое поражение ЦНС, инфекционные заболевания по 8,1%, пятое место болезни органов дыхания – 5,2%. Помимо детей, которые умерли в РИ в возрасте от 0 до 17 лет из числа местных жителей, в республике у 7,5% дополнительно регистрировалась смерть среди детей из Республики Северная Осетия-Алания, Чеченской Республики, Таджикистана. Имея стабильный уровень, коэффициент детской смертности в РИ за последние 5 лет (2009-2013гг.) находился в пределах 4,0-3,4 на 1000 населения. Самый низкий уровень (3,5) зарегистрирован в 2013г. По сравнению с уровнем в РФ – 13,1, данный показатель ниже в 4 раза. Показатели детской смертности в количественном выражении не оказывают существенного влияния на общую демографическую ситуацию в РИ. Вместе с тем, более 30 лет тому назад Э.Г.Федорова и В.П.Стоногина писали: «Данный показатель имеет большое значение как критерий оценки здоровья населения, санитарного, культурного и материального уровня страны, состояния службы здравоохранения, особенно, родовспоможения и педиатрической службы» (1983, С. 25). Общеизвестно, что наибольшее влияние на состояние здоровья оказывает образ жизни человека. И в ситуации с низким уровнем смертности в РИ главная его 42 причина заложена в позитивной части устоев быта населения, фактически отвергающего алкоголь, наркотики, суицид. Роль менталитета и традиций проявляется не только в положительном плане. Для РИ остается актуальным вопрос позднего обращения за свидетельством о смерти. В таблице 7 приведена общая характеристика смертности населения РИ за 20092013гг. Мы намеренно в этой таблице повторили позицию по младенческой смертности, чтобы подчеркнуть исключительность для РИ именно смертности среди младенцев. По общей смертности как уровень, так и динамика показателей весьма благополучны. Таблица 7 Показатели смертности населения РИ по основным классам причин смерти за 2009-2013гг. (на 100 тыс. населения) Причины смерти 2009 2010 2011 2012 Смертность от всех причин Смертность от болезней системы кровообращения, в т.ч.: гипертоническая болезнь ишемическая болезнь сердца цереброваскулярные болезни другие болезни системы кровообращения Смертность от новообразований Смертность от туберкулеза Смертность от дорожнотранспортных происшествий Материнская смертность Младенческая (на 1000 живорожденных) 455,8 447,9 396,0 205,0 227,5 12,8 41,0 23,3 2013 360,6 РИ 346,1 РФ 1310,2 184,7 196,3 182,3 696,5 14,4 37,1 31,3 11,6 34,1 17,4 6,6 26,4 17,2 6,4 30,0 14,3 15,0 366,6 216,5 127,7 144,5 121,5 146,1 131,5 98,4 76,2 9,4 55,2 11,1 59,,5 7,0 36,6 7,7 48,1 7,9 201,5 11,0 14,8 15,7 19,7 15,4 12,6 14,0 10,7 0 28,5 0 0 11,5 15,2 11,9 13,4 13,2 14,8 8,2 В структуре общей смертности за 2013г. преобладала смертность от болезней системы кровообращения, которая составила более половины всех смертей (в 2013 – 826 из 1568 случаев смерти – 52,7%). Среди случаев смерти внутри класса болезней системы кровообращения преобладают ИБС (136 случаев – 16,5% внутри класса) и цереброваскулярные болезни (65 случаев – 7,9%). 43 Обращают на себя внимание чрезвычайно низкие по сравнению со среднефедеральными показателями уровни смертности в РИ по основным причинам смерти внутри класса болезней системы кровообращения (по гипертонической болезни ниже в 2,3 раза, по ИБС в 11,9 раза, по цереброваскулярным болезням в 14,7 раза). При этом группа «другие болезни» «системы кровообращения» превышает средний по РФ (в 1,4 раза). Вслед за болезнями системы кровообращения обращает на себя внимание класс новообразований. Уровень смертности от новообразований в 4,1 раза ниже в РИ, чем в среднем по РФ. Отмечен рост показателя смертности населения от злокачественных новообразований на 31,4%, который в 2013г. составил – 48,1 на 100 тыс. населения (в 2012г. – 36,6), что связано с вводом программы «Канцер-регистр» для регистрации и мониторинга по данной категории и больных и умерших. Анализ смертности показал, что основное количество умерших составляют лица пожилого возраста, обратившихся за медицинской помощью с поздними стадиями новообразований и сопутствующими хроническими заболеваниями. В целях выравнивания ситуации на 2014 год планируется проведение диспансеризации данной категории пациентов, что улучшит выявление новообразований на ранних стадиях. Свой вклад в разброс статистических данных по онкологическим заболеваниям, в том числе и смертности, вносит необходимость периодического учета больных по временной прописке – жителей Северной Осетии-Алания, оформляющих статус вынужденных переселенцев. Неуклонно, начиная с 2011г., снижается уровень смертности от дорожнотранспортных происшествий (ДТП): в 2013г. по сравнению с 2012г. темп снижения составил 4%, а по сравнению с 2011г. – 34,5%. Основной «вклад» в снижение показателя внесли меры профилактики ДТП, реализованные на федеральном и региональном уровнях. Оценены финансовые потери от трех ведущих причин смерти – основные связаны с несчастными случаями, отравлениями и травмами – 38,3%, далее с болезнями системы кровообращения – 27,7% и, наконец, с большим отрывом, с новообразованиями (0,2%). В целом, на эти три класса заболеваний приходится 76,2% всех финансовых потерь (С.А.Леонов, И.М.Сон, С.В. Моравская, 2012). 44 Следующей причиной безвозвратных потерь среди населения РИ является туберкулез. Смертность от этой причины повысилась с 7,7 в 2012г. до 7,9 в 2013г. (РФ – 11,0), что обусловлено улучшением процесса диагностики и проведением целенаправленной диспансеризации в РИ. В целом, оценивая смертность в количественном выражении, подчеркнем, что только за три года (2011-2013) речь идет почти о 5000 жизней - умерших в 2013 (1568), в 2012 (1595) и 2011 (1705). На рисунке 6 отражено соотношение уровня смертности по ведущим причинам между РИ и Российской Федерацией. При этом внутри страны и региона представлены изменения за 2012-2013гг., как минимальный срок формирования тренда для индикативного планирования при разработке «Программы развития здравоохранения до 2020г.» и плана мероприятий «Дорожная карта» до 2018г. Обращает на себя внимание тот факт, что, во-первых, показатели по «управляемым» причинам смерти в РИ ниже, чем в целом по России, и, во-вторых, имеют в 2013г. по отношению к 2012г. в регионе тот же вектор изменения, что и в стране в целом. Исключением является динамика по уровню смертности от туберкулеза – показатели увеличились в 2013г. по отношению к 2012г. на 2,6% (в РФ снизились на 9,8%). В целом, при рассмотрении медико-демографической ситуации в Республике Ингушетия, сделано заключение о том, что приоритетного внимания заслуживает проблема младенческой смертности, уровень которой в 1,8 раза превышает среднюю по РФ величину. Подчеркнем, что младенческая смертность является международно сопоставительным критерием фактически отражения уровня благополучия в обществе и его социально-экономического развития. Показатель МС учитывается во многих схемах оценок, включая рейтинговые – для суждения об эффективности управления деятельности губернаторов, доступности бесплатных видов оказания гражданам медицинской помощи (ПП РФ от 18.10.2013 № 932). 45 I. Болезни системы кровообращения 800,0 700,0 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0 729,3 696,5 II. Новообразования 250,0 201,5 201,2 200,0 150,0 196,3 182,3 100,0 48,1 50,0 36,6 0,0 РФ РФ РИ 2013 РИ 2013 2012 2012 45 III. ДТП 25,0 IV. Туберкулез 20,5 20,0 15,0 14,0 15,4 12,6 10,0 5,0 0,0 РФ РИ 2013 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 12,2 11,0 7,9 7,7 РФ 2012 РИ 2013 2012 Рисунок 6. Сопоставительная характеристика смертности по основным причинам по РФ и РИ в 2013 к 2012 (на 1000 соответствующего населения) 46 3.2. Характеристика заболеваемости населения Наряду с демографическими параметрами, основой планирования мер по развитию системы здравоохранения является заболеваемость населения. Для оценки состояния здоровья населения РИ проведен комплексный анализ заболеваемости по обращаемости общей (часто называемой болезненностью), а также первичной. Общая заболеваемость изучена для взрослых и детей. У детей заболеваемость дополнена данными медицинских осмотров. Характеристика заболеваемости расширена за счет анализа репродуктивного здоровья женщин и детей первого года 46 жизни. Обратим внимание на то, что для характеристики демографических процессов Ингушетиястат использовала, как и вся система Росстата, цифры на конец года (на первое число года следующего). При расчете показателей заболеваемости Росстат ориентирует на среднегодовую численность. В РИ среднегодовая численность населения: 2009 – 412529 чел., 2010 – 414524 чел., 2011 – 430495 чел., 2012 – 442255 чел., 2013 – 453010 чел. Анализ заболеваемости по обращаемости населения основан на числе заболеваний, зарегистрированных у больных в ЛПУ Республики Ингушетия и при расчете на 100000 чел. переведенный в интенсивный показатель. Первое, что следует отметить – это высокий уровень показателей, превышающих средне федеральный (таблица 8). Первичная заболеваемость с колебаниями растет и в 2013г. превысила уровень исходного в нашем анализе 2009г. (темп роста – 19,0%). Доля впервые выявленных заболеваний в общей заболеваемости составила более половины (54,1%), тогда как на начало анализа, в 2009г. всего 46,4%. При возросшей активности медицинских организаций по выявлению заболеваний, сопровождающейся снижением коэффициента смертности, факт роста заболеваемости деятельности. следует считать положительным вектором медицинской 47 Таблица 8 Наименование классов и отдельных болезней Всего, в том числе: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Новообразования Болезни крови, кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Психические расстройства и расстройства поведения № строки Общая заболеваемость населения РИ за 2009-2013гг. (на 100 тыс. населения) Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в ЛПУ Республики Ингушетия, показатель заболеваемости 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 Код по МКБ-10 пересмот ра С 00-Т 98 2009 2010 2011 2012 2013 А 00-В 99 2009 2010 2011 2012 2013 C 00-D 48 2009 2010 2011 2012 2013 D 50-D 89 2009 2010 2011 2012 2013 Е 00-Е 90 2009 2010 2011 2012 2013 F 00-F 99 2009 2010 2011 2012 2013 Зарегистрировано больных с данным заболеванием в т.ч. с диагнозом всего установленн ым впервые жизни Заболеваемость Болезне нность РИ РФ РИ 693089 759820 797102 764443 796423 287338 342017 399623 391023 430997 69652,8 82508,4 92828,7 88415,7 95140,7 79750,0 78003,0 79690,0 79390,4 80030,3 168009,8 183299,4 185159,4 172851,2 175806,9 31812 33086 29179 27619 33969 19539 21239 19235 20103 27010 4736,4 5123,7 4468,1 4545,6 5962,3 3440,0 3280,0 3240,0 - 7711,4 7981,7 6778,0 6245,0 7498,5 5981 7201 7978 4934 3263 1934 2396 2567 2227 1227 468,8 578,0 596,3 503,5 270,8 1070,0 1080,0 1110,0 - 1449,8 1737,2 1853,2 1115,6 720,3 27358 29540 36416 36713 37425 13204 15555 15789 15501 16618 3200,7 3752,5 3667,6 3505,0 3668,3 510,0 490,0 470,0 - 6631,8 7126,2 8459,1 8301,3 8261,4 46151 43919 43278 35413 21147 5509 7900 7982 5902 2087 1335,4 1905,8 1854,1 1334,5 460,7 1040,0 1020,0 1030,0 - 11187,3 10595,0 10053,1 8007,4 4668,1 7476 15984 4515 5290 5342 468 587 262 306 247 113,4 141,6 60,9 69,2 54,5 6,1 - 1812,2 3856,0 1048,8 1196,1 1179,2 Наименование классов и отдельных болезней Болезни нервной системы Болезни глаза и его придаточного аппарата Болезни уха и сосцевидного отростка Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания (включая грипп, ОРВИ) Болезни органов пищеварения Болезни кожи и подкожной клетчатки № строки 48 7.0. 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 Код по МКБ-10 пересмот ра G00-G 99 2009 2010 2011 2012 2013 H 00-H 59 2009 2010 2011 2012 2013 H 60-H 95 2009 2010 2011 2012 2013 I 00-I 99 2009 2010 2011 2012 2013 J 00-J 99 2009 2010 2011 2012 2013 К 00-К 93 2009 2010 2011 2012 2013 L00-L99 2009 2010 2011 2012 2013 Зарегистрировано больных с данным заболеванием в т.ч. с диагнозом всего установленн ым впервые жизни Заболеваемость Болезне нность РИ РФ РИ 37416 40432 52382 42096 43687 14206 20701 22298 19162 17481 3443,6 4993,9 5179,6 4332,8 3858,8 1660,0 1640,0 1650,0 - 9069,9 9753,8 12167,8 9518,5 9643,7 39375 38321 42922 43532 47021 16053 13932 20309 21781 24881 3891,4 3361,0 4717,6 4925,0 5492,4 3350,0 3300,0 3330,0 - 9544,8 9244,6 9970,4 9843,2 10379,7 18158 16326 21274 23196 23820 11438 12729 15096 17121 18063 2772,6 3070,6 3506,7 3871,3 3987,3 2610,0 2710,0 2780,0 - 4401,6 3938,5 4941,7 5244,9 5258,2 84611 88237 89355 95633 102229 29587 30680 33426 31835 44056 7172,1 7401,3 7764,5 7198,3 9725,2 2630,0 2610,0 2660,0 - 20510,3 21286,3 20756,3 21623,9 22566,6 135955 141165 153095 153046 158383 57051 68920 103511 111277 118669 13829,6 16626,3 24044,6 25161,3 26195,7 33720,0 32400,0 33880,0 - 32956,5 34054,7 35562,5 34605,8 34962,4 69781 71482 76645 76527 78520 24885 24111 27954 29313 37979 6032,3 5816,5 6493,4 6628,1 8383,7 3430,0 3340,0 3330,0 - 16915,4 17244,3 17803,9 17303,8 17332,9 58172 62736 64524 49797 67577 30029 30678 33720 28704 34736 7279,2 7400,8 7832,8 6490,4 7667,8 4900,0 4820,0 4750,0 - 14101,3 15134,5 14988,3 11259,8 14917,3 Наименование классов и отдельных болезней Болезни костномышечной системы Болезни мочеполовой системы Беременность, роды и послеродовой период 4) Врожденные аномалии (пороки развития) деформации и хромосомные нарушения Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинич. и лабор. исследованиях, не классифицирован ные в др. рубриках № строки 49 14.0 15.0 16.0 18.0 19.0 Код по МКБ-10 пересмот ра М00-М99 2009 2010 2011 2012 2013 N 00-N 99 2009 2010 2011 2012 2013 O 00-O 99 2009 2010 2011 2012 2013 Q 00-Q 99 2009 2010 2011 2012 2013 R 00-R 99 2009 2010 2011 2012 2013 Зарегистрировано больных с данным заболеванием в т.ч. с диагнозом всего установленн ым впервые жизни Заболеваемость Болезне нность РИ РФ РИ 40325 55223 58107 60401 58968 14457 15196 19750 20036 18351 3504,5 3665,9 4587,7 4530,4 4050,9 3470,0 3350,0 3360,0 - 9775,1 13322,0 13497,7 13657,5 13016,9 43524 45543 48367 49560 47704 12714 13412 14669 15382 15188 3082,0 3235,5 3407,5 3478,1 3352,7 4790,0 4790,0 4930,0 - 10550,5 10986,8 11235,2 11206,2 10530,4 20027 24473 27122 26863 28273 14932 19198 22642 20856 21285 3619,6 4631,3 5259,5 4715,8 4698,6 7600,0 7720,0 7530,0 - 4854,7 5903,9 6300,2 6074,1 6241,1 1332 933 990 1177 1270 223 165 171 200 245 54,0 39,8 39,7 45,2 54,1 120,0 120,0 130,0 - 322,9 225,1 230,0 266,1 280,3 2647 4021 5242 7117 7920 2395 3420 4531 5788 5969 580,6 825,0 1052,3 1308,7 1317,6 81680,0 - 641,6 970,0 1217,7 1609,2 1748,3 - S 00-T 98 2009 18511 14237 3451,1 8520,0 4487,2 2010 35931 35931 8668,0 8380,0 8668,0 20.0 2011 29204 23204 5390,1 8430,0 6783,8 2012 19522 19522 4414,2 4414,2 2013 20844 20844 4601,2 4601,2 Прим.: 1) Расчет заболеваемости и болезненности проведен по РИ на общее население в 2009г. 412529 чел., 2010г. - 414524 чел., 2011г. - 430495 чел., в 2012г. - 442255 чел.; в 2013г. - 453010 чел. 2) Данные по РФ за 2009-2011гг. представлены Росстатом. 2013. 3) Данные по РФ за 2012-2013гг. представлены на Итоговой коллегии Минздрава РФ за 2013г. 4) Расчет проведен на 100000 женщин в возрасте 15-49 лет. Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин 50 Стабильность показателя болезненности связана с накопленными контингентами и уровень 2009г. фактически аналогичен имевшему место до и в 2012г. И лишь в 2013г. показатель вырос до 101,7% от уровня предыдущего года. Для изучения нами взяты пять источников информации: 1) отчет о деятельности Минздрава РИ за 2013г. и статистические материалы МИАЦ Минздрава РИ за 2013г.; 2) Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Республике Ингушетия в 2013 году» (информация ограничена по срокам 2012г.); 3) Российский статистический ежегодник. 2013» (информация ограничена по срокам 2011г.); 4) Материалы итоговой коллегии Минздрава РФ за 2013г. (2014), представленные регионам для информации и использования в реформах; 5) «Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год» (2014). Динамика первичной заболеваемости по годам 2009-2013 характеризуется очевидным ростом показателя. Более четко отражает процесс роста первичной заболеваемости сглаживание динамического ряда при помощи скользящей средней (рисунок 7). 100000 92828,7 92128,4 95140,7 90000 82508,4 80000 87917,6 88415,7 81663,3 70000 69652,8 60000 2009 2010 показатели 2011 2012 2013 скользящая средняя Рисунок 7. Динамика первичной заболеваемости населения РИ (на 100 тыс. населения) 51 При этом данные Государственной статистики (Росстата и Ингушетиястат) мы приняли как основу для анализа. В Российской Федерации общая заболеваемость составила в 2013г. 161241,5 на 100 тыс. населения, в 2012г. – 160415,1, в РИ, соответственно, 181778,2 и 177517,7 (С.А.Леонов с соавт., 2014). Показатели республиканской статистики, рассчитанные из первичных данных (абсолютных величин) несколько отличаются от опубликованных, но имеют тот же тренд незначительного, на единицы процентов, роста (2013г. – 175806,9, 2012г. – 172851,2), см. таблица 8. То же касается и первичной заболеваемости, которая в РФ в 2013г. составила 80030,3 на 100 тыс. населения, в 2012г. – 79390,4, в РИ, соответственно, 99150,3 и 91944,5 (С.А.Леонов с соавт., 2014). По республиканским данным показатели несколько отличаются (2013г. – 95140,7, 2012г. – 88415,7), см. таблица 8. Несмотря на некоторые отличия величин показателей, уровень в РИ в 2013г. выше чем в 2012г. при обеих системах учета почти на 8%, и уровни в РИ выше, чем средние по РФ. Рассчитав средние за 2011-2013гг. показатели, мы составили гистограмму т.н. «соматической заболеваемости» как названы в Государственном докладе Роспотребнадзора за 2013г. основные классы заболеваний в структуре первичной заболеваемости. В перечень включены (по убывающему проценту в структуре): - ведущая причина заболеваемости – болезни органов дыхания (27,3% в общей структуре в среднем за 2011-2013гг.). Заболеваемость в 2013г. по отношению к 2011г. выросла на 8,9%, уровень ниже среднероссийского почти на ⅓. В этом классе заболеваний первое место занимают ОРВИ, второе – острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей, на третьем месте острые ларингиты, далее – пневмонии и бронхиты; - болезни системы кровообращения – 9,0% в общей структуре за 3 года, с уровнем в 2013г. превысившем 2012г. на 38,4%. Активность обращений по поводу заболеваний системы кровообращения превышает средний по РФ показатель – 2660,0 на 100 тыс. населения почти в 3 раза (2,92) (все сопоставления с РФ по 2011г.); 52 - болезни кожи и подкожной клетчатки – 8,0% со стабильным уровнем показателя заболеваемости, превышающим средний по РФ в 1,65 раза; - болезни органов пищеварения – 7,8% в структуре с уровнем заболеваемости выросшим в 2013г. по отношению к 2012г. на 29,6%. Но уже в 2011г. уровень заболеваемости в РИ превышал таковой в РФ почти вдвое; - болезни нервной системы – 4,8% в общей структуре первичных заболеваний в среднем за 3 года, многократно (более чем в 3 раза) превышенный по отношению к уровню заболеваемости в среднем по РФ (1650,0 на 100 тыс. впервые выявленных больных), имеется тенденция к снижению: 2013/2012 – на 8,8%; - болезни крови и кроветворных органов – 3,9%, со стабильным уровнем заболеваемости, который несопоставимо выше уровня по РФ (3667,6 против 470,0 на 100 тыс. населения). Представляется, что по этому классу заболеваний следует сделать ревизию статистического учета; - болезни органов мочеполовой системы в среднем за три года составили 3,7% со стабильным за все годы уровнем первичной заболеваемости, ниже, но сопоставимо ниже с цифрами по РФ (3407,5 против 4930,0 на 100 тыс. населения в РФ); - болезни эндокринной системы со средним удельным весом в общей структуре 1,3% и резким снижением уровня заболеваемости по классу, особенно в 2013г. до 2087 на 100 тыс. населения (к уровню 2012г. снижение в 2,83 раза – почти втрое). И эта ситуация наблюдается на фоне того, что уровень в РИ ниже уровня РФ (1030,0 на 100 тыс. населения), то есть эндокринный профиль требует особого рассмотрения, или также ревизии статистического учета; - новообразования со средним удельным весом в общей структуре за 3 года – 0,49%, с существенным снижением заболеваемости (выявляемости) в 2013г. по отношению к 2012г. почти вдвое и что ниже средне российского показателя в 1,9 раза. Структура «соматического профиля» заболеваемости среди всего населения РИ в среднем за 2011-2013гг. проиллюстрирована на рисунке 8. Указанные причины первичной заболеваемости составили в совокупности 71,4% первичных обращений за медицинской помощью. 53 30,0 27,3 20,0 15,0 9,0 10,0 8,0 7,8 4,8 5,0 3,9 3,7 1,3 0,49 новообразования заболевания эндокринной системы болезни мочеполовой системы болезни крови, кроветворных органов болезни нервной системы болезни органов пищеварения болезни системы кровообращения болезни кожи и подкожной клетчатки 0,0 болезни органов дыхания На 100 тыс. взрослого населения РИ 25,0 Рисунок 8. Структура соматической заболеваемости по Республике Ингушетия в среднем за 2011-2013гг. (в % по уровню вклада) В целях более детальной целенаправленной для системы здравоохранения характеристики применяет и более детальный анализ. К примеру, для официальной статистики показатели рассматривают среди детей 0-14, подростков 15-17 лет, взрослого населения. В исследовательских целях, установив при характеристике медико- демографических процессов (раздел 3.1) «болевую точку» РИ – высокие цифры младенческой смертности, мы классифицировали население для изучения заболеваемости на взрослое (18 лет и выше), детское (0-17 лет) и отдельно рассмотрели репродуктивное здоровье женщин и заболеваемость новорожденных и младенцев (детей до 1 года). Уровень первичной заболеваемости взрослого населения в РИ в 2013г. составил 69033,0 на 100 тыс. населения, что выше уровня 2012г. – 62360,1 при темпе роста 10,7% (таблица 9). 54 Таблица 9 Первичная заболеваемость взрослого населения РИ (на 100 тыс. соответствующего возраста) Всего, в том числе: Показатели на 100 тыс. Темп роста 2012 2013 % 62360,1 69033,0 10,7 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 3563,9 4832,1 35,6 Новообразования 702,6 334,2 -52,4 Болезни крови, кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Психические расстройства и расстройства поведения Болезни нервной системы 653,4 637,1 -2,5 1026,7 535,0 -47,9 89,9 57,6 -35,9 4294,1 3454,7 -19,6 Болезни глаза и его придаточного аппарата 2744,9 3689,8 34,4 Болезни уха и сосцевидного отростка 3723,4 3768,2 1,3 Болезни системы кровообращения 10479,8 14366,2 37,1 Болезни органов дыхания (включая грипп, ОРВИ) 7914,7 8281,9 4,6 Болезни органов пищеварения 3822,2 5185,3 35,7 Болезни кожи и подкожной клетчатки 4206,2 4862,4 15,6 Болезни костно-мышечной системы 1699,7 1721,6 1,3 Болезни мочеполовой системы 3578,6 3303,2 -7,7 5,7 6,2 8,8 1619,1 1608,8 -0,6 4804,0 5057,7 5,3 Наименование классов и отдельных болезней Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин Оценку величины показателя заболеваемости проведем по публикации В.И.Стародубова с соавт. (2013). Авторы фактически определили «коридор» для значений первичной заболеваемости взрослых: от чрезвычайно низких уровней (менее 400‰) до чрезвычайно высоких (более 700‰). Таким образом, достигнутый в РИ уровень для этой возрастной группы (18 лет и старше) в 690,3‰ является очень высоким уровнем заболеваемости и для разрешения ситуации требует напряжения 55 ресурсов и постоянного технологического совершенствования системы здравоохранения. Из всех причин общей заболеваемости взрослого населения выделим те, которые дали наибольшие изменения показателей в 2013г. по сравнению с 2012г. При этом постараемся выделить ключевые моменты, способствующие или определяющие динамику. При общем росте показателя первичной заболеваемости взрослого населения в 10,7%, в основном рост обеспечили: - инфекционные и паразитарные заболевания на 35,6% (2013/2012 – 4832,1/3563,9). Туберкулез в общей структуре инфекционной заболеваемости имеет небольшой удельный вес и уровень первичной заболеваемости 50,4 (по данным Роспотребнадзора за 2013г., Государственный доклад…, С. 82-92), поэтому рост на треть уровня заболеваемости по этому классу заболеваний за год не формирует ситуация по туберкулезу; - болезни глаза и его придаточного аппарата по уровню первичной заболеваемости выросли на 34,4% (2013/2012 – 3689,8/2744,9). Это положительная во всех отношениях динамика обусловлена повышенной выявляемостью заболеваний при активном сотрудничестве регионального здравоохранения с лучшими офтальмологическими практиками страны; - суждение о 37,1% роста первичной заболеваемости по болезням системы кровообращения (2013/2012 – 14366,2/10479,8) сделано лишь после сопоставления тенденции существенного роста заболеваемости с динамикой по смертности от причин этого класса заболеваний. За период 2013/2012гг. заболеваемость выросла, а коэффициент смертности снизился. Позитивна динамика уровня смертности населения в трудоспособном возрасте, контролируемая в качестве целевого показателя республиканской программы «Модернизация здравоохранения РИ на 2011-2013гг.»: 2011 – 44,6, 2012 – 43,7, 2013 – 42,8 на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Представляется, что умеренный рост на этой основе заболеваемости не критичен при оказании медицинской помощи должного объема и качества. Вместе с 56 тем, ее оптимизация на основе трехуровневой модели оказания медицинской помощи сделала бы лечебно-диагностический процесс более управляемым и эффективным; - рост заболеваемости по болезням органов пищеварения на 35,7% (2013/2012 – 5185,3/3822,2) следует связать с улучшением регистрации впервые выявленных в жизни заболеваний при диспансеризации граждан. Вместе с тем, фактор образа жизни с его алиментарной компонентой должен быть учтен в профилактической работе. Первичная заболеваемость взрослого населения в целом снизилась по 7 классам болезней. Из них остановимся на тех, которые для сети регионального здравоохранения имеют управляемый характер: - новообразования за 2013/2012гг. заболеваемость снизилась более чем вдвое – на 52,4% (2013/2012 – 334,2/702,6). При этом коэффициент смертности колебался на 100 тыс. населения в диапазоне 76,2 (2009г.) – 36,6 (2012г.) с ростом в 2013г. до 48,1. Но при каждом из достигнутых в росте коэффициентов уровень многократно (почти в 4 раза) был ниже среднего по РФ (2013 – 1288,6, 2012 – 1313,4 на 100 тыс.взрослого населения). Благоприятна динамика уровня смертности населения в трудоспособном возрасте (2013 – 28,8, 2012 – 29,8, 2011 – 30,5). В РИ отмечен один из самых низких показателей злокачественных новообразований, выявленных активно – 3,5%. - особое беспокойство вызывает характеристика заболеваемости по эндокринной патологии, поскольку не только динамика (2013/2012 снижение на 47,9%, 535,0/1026,7), но и статистическое отражение показателей, на наш взгляд, не согласуется с общепринятой системой их формирования; - заболеваемость взрослого населения нервными болезнями в 2013г. снизилась по отношению к 2012г. на 19,6% (2013/2012 – 3454,7/4294,1). Учитывая, что неврологический профиль наряду с терапевтическим и хирургическим составляет основу ПМСП, возможные издержки со стороны статистического учета могли бы играть особо неблагоприятную роль. Мы сформировали профиль «соматической заболеваемости» взрослого населения, аналогично тому, как это было сделано при характеристике первичной заболеваемости среди всего населения. Для соблюдения требования единообразия, и значит сравнимости информации, структура первичных обращений за медицинской помощью рассчитана исходя из средних данных за 2011-2013гг. (рисунок 9). 57 20,0 18,3 18,0 14,0 11,9 12,0 10,0 7,6 8,0 6,5 6,4 5,0 6,0 1,4 1,0 болезни крови, кроветворных органов 2,0 заболевания эндокринной системы 4,0 0,9 новообразования болезни мочеполовой системы болезни органов пищеварения болезни нервной системы болезни кожи и подкожной клетчатки болезни органов дыхания 0,0 болезни системы кровообращения На 100 тыс. взрослого населения РИ 16,0 Рисунок 9. Структура соматической заболеваемости взрослого населения по Республике Ингушетия за 2011-2013гг. (в % по уровню вклада) В совокупности вклада в общую первичную заболеваемость «соматическая» (по определению Роспотребнадзора), включившая 9 классов заболеваний (см. рисунок 8), составила менее половины всех случаев обращений (49,1%). В связи с этим, при углубленной характеристике за 2013г. мы расширили учитываемые классы заболеваний и включили в гистограмму все основные классы, в совокупности охвативших 76,2% первичных обращений (рисунок 10). Обращает на себя внимание, что заболевания первых трех ранговых мест, более чем на 40% формирующих первичные обращения потенциально ориентированы на I уровень в этапном оказании медицинской помощи - ПМСП (без учета уровня сложности). Дополняющие ведущие причины первичных обращений травмы, дорожно-транспортные происшествия (4 ранговое место) в большинстве случаев в этапности также имеют в качестве преимущественного уровня оказания медицинской помощи первичную-скорую и неотложную помощь, приближенную к населению через СМП и травмпункты. 58 25,0 20,8 15,0 12,0 10,0 7,5 7,3 7,0 5,5 5,3 5,0 1,7 болезни мочеполовой системы болезни костномышечной системы нервные болезни болезни глаза и его придаточного аппарата болезни уха и сосцевидного отростка неинфекционные и паразитарные болезни травмы, отравления, вн ешние причины болезни органов пищеварения болезни органов дыхания болезни системы кровообращения 0,0 0,9 0,5 0,3 заболевания эндокринной системы 2,4 новообразования 5,0 болезни крови, кроветворных… На 100 тыс. взрослого населения РИ 20,0 Рисунок 10. Структура впервые в жизни выявленных заболеваний при обращениях взрослого населения РИ за 2013г. (в % по уровню вклада) Существует особая позиция среди всех первичных обращений за медицинской помощью, которая требует отдельного рассмотрения. Это обращения женщин фертильного возраста при беременности, родах и в послеродовой период. Особо отметим, что при чрезвычайно высоком уровне младенческой смертности (в 2013г. в РИ 14,8 против 8,2 по РФ – см. раздел 3.1), активность женщин при обращении за медицинской помощью очень низкая. При среднем уровне по РФ (данные Росстата, 2013) в 2009г. 76,0 на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет, в 2010 – 77,2 и в 2011 – 75,3, по Республике Ингушетия в эти же годы уровни составили, в перерасчете на 1000 женщин, соответственно, 36,2; 46,3; 52,6. В 2012г. и 2013г. активность среди женщин РИ снизилась до 47,1 и 47,0. Согласно статистическим данным при подведении итогов модернизации акушерско-гинекологической службы за 2013г. число женщин, вставших на учет по беременности до 12 недель (в % от числа наблюдавшихся женщин) составило 77,7 в 2011г. эта цифра была выше – 79,7. 59 Снизилось количество врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений плода, не выявленных во время беременности до 65,4% от общего числа, но в 2011г. ситуация была хуже – 67,3%. Патологические состояния плода наблюдались у 15,2% беременных. У самих женщин анемия регистрировалась у 51,7 беременных, болезни мочеполовой системы у 16,7%, болезни системы кровообращения у 6,9%, венозные осложнения у 10,5%, сахарный диабет у 0,17%. Терапевтом были осмотрены 98,4% беременных. Транспортировка женщин выездными анестезиолого-реанимационными бригадами в 2013г. применена впервые: доля от числа закончивших беременность и воспользовавшихся этой медицинской услугой составила 0,04%. Закончили беременность в срок 93,6% беременных, преждевременными родами 5,3%, абортами 1,1%, причем из них в срок 22-27 недель 0,47% от всех исходов беременности. Согласно «Основным показателям здоровья матери и ребенка…, 2013) процент нормальных родов в РИ составил в 2012г. 35,9% тогда как по СКФО и по РФ эта цифра выше, соответственно, 41,2% и 38,2% (С. 124). Вместе с тем, заболеваемость, осложнившая течение родов и послеродового периода, регистрировалась в РИ в расчете на 1000 родов на более низких уровнях – в 2012г. в РИ, СКФО и РФ в среднем, соответственно, 17,79; 30,85; 30,28 (С. 126). Репродуктивное здоровье является той составляющей, которая наиболее тесно связывает в одном ключе естественного воспроизводства населения девочек, девушек и женщин из числа взрослого населения. При официальном статистическом анализе структуры населения РИ выделяются женщины фертильного возраста 15-49 лет к общему числу женского населения и числу жителей, дети: девочки 0-14 лет, девочки 10-14 лет, девочки 15-17 лет, а также рассчитывается удельный вес девочек фертильного возраста (15-17 лет включительно) к общему числу женского населения. Как мы уже отметили, заболеваемость детского населения рассмотрена в целом среди детского населения (0-17 лет) и углубленно для возрастной группы новорожденных и младенцев до 1 года. 60 В таблице 10 приведена характеристика первичной заболеваемости детей за 2013г. в сравнении с 2012г. В 2013г. зафиксированы показатели, которые дали старт «дорожной карте» на 2014-2018гг. и в целом развитию здравоохранения на долгосрочную перспективу – 2014-2020 годы. Таблица 10 Первичная заболеваемость детского населения РИ (на 100 тыс. соответствующего возраста) Показатели на 100 тыс. Наименование классов и отдельных болезней Всего, в том числе: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Новообразования Болезни крови, кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Психические расстройства и расстройства поведения Болезни нервной системы Болезни глаза и его придаточного аппарата Болезни уха и сосцевидного отростка Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания (включая грипп, ОРВИ) Болезни органов пищеварения Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни костно-мышечной системы Болезни мочеполовой системы Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в др. рубриках Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин 2012 2013 Темп роста % 143923,3 151522,2 5,2 Соотношение дети 0-14 подростки 15-17 0,7 6731,8 8533,8 26,8 0,5 171,7 169,3 -1,4 4,3 9096,9 9694,9 6,6 2,1 2013,0 351,8 -82,5 0,4 35,9 52,9 47,4 0,7 4744,1 4900,3 3,3 0,3 9375,7 9315,5 0,6 0,9 4449,9 1642,4 4685,6 1581,1 5,3 -3,7 0,6 0,2 59291,5 62129,6 4,8 1,1 12378,9 11257,7 10163,6 3562,9 15061,1 13546,9 8768,8 3683,4 21,7 20,3 -13,7 3,4 0,4 0,4 0,8 0,3 122,4 149,0 21,7 5,7 832,5 856,5 2,9 0,3 4032,7 4057,5 0,6 0,8 61 Наибольший «вклад» в первичную заболеваемость детского населения внесли болезни органов дыхания (в среднем за 2011-2013гг. – 38,8%). Нас не удовлетворило общее представление показателей заболеваемости детей для всей возрастной группы до 17 лет включительно. Поэтому мы дополнительно ввели классификационный признак деления непосредственно на детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет). Рост показателя обеспечили: - инфекционные заболевания на 26,8%, причем в основном за счет подростковой группы. По данным Государственного доклада Роспотребнадзора…, 2013) в структуре инфекционной и паразитарной заболеваемости в 2012г. преобладали воздушно-капельные инфекции, в том числе грипп и ОРВИ (74%) и болезни «грязных рук» (12,9%). Именно по кишечным инфекциям отмечается рост заболеваемости. Гигиеническое воспитание и поведение уже внеродительского контроля у подростков следует формировать как это и делается по другим составляющим ЗОЖ; - болезни органов пищеварения, одна из ведущих причин первичной заболеваемости. Также преимущественно отмечены у подростков. Относясь к организованным контингентам, подростки мало озабочены пищевым режимом и контроль за их питанием является важным фактором сохранения здоровья; - врожденные аномалии развития, дающие рост заболеваемости в 21,7% делают это на низких цифрах. И, что очевидно, это преимущественно проблема ранних возрастов; - болезни кожи и подкожной клетчатки по уровню первичной регистрации выросли на 20,3%, причем в основном это обращения подростков. Если обобщить основные проблемы детей подросткового возраста, то явно проявляются особенности их возраста. С одной стороны они все еще дети, но с другой, у них закладывается основа взрослых болезней, таких как заболевания мочеполовой системы, в 3,4 раза чаще, чем у детей, регистрируемых у подростков, особенно среди девушек фертильного возраста. Подростки дают реакцию на условия жизни: общения и воздушно-капельные инфекции; издержки в питании и гигиене – кишечные проблемы. 62 Общий характер воздействия на растущий организм ребенка отражается на состоянии всех его органов и систем. Во всех возрастах системное воздействие затрагивает кожу и подкожную клетчатку, что создает проблемы для детей, костномышечную систему с частыми проявлениями сколиоза, регистрируются болезни крови (анемии) и нервные болезни, провоцируемые напряжением иммунитета. Дополняют картину уязвимостей детей уже особенности организованных коллективов и проведения активного досуга. Традиционно травмы входят в число лидеров первичных обращений за медицинской помощью. Представленные практически в равных пропорциях среди детей и подростков, травмы у детей РИ не вошли в десятку лидеров заболеваемости. На рисунке 11 отражен «соматический профиль» (по формулировке Роспотребнадзора), охвативший 71,0% всех первичных обращений детей в среднем за 2011-2013гг. 45,0 40,0 38,8 30,0 25,0 20,0 6,0 5,0 3,7 3,1 1,2 1,2 0,1 новообразования 8,4 заболевания эндокринной системы 8,5 10,0 болезни системы кровообращения 15,0 болезни мочеполовой системы болезни нервной системы болезни крови, кроветворных органов болезни кожи и подкожной клетчатки болезни органов пищеварения 0,0 болезни органов дыхания На 100 тыс. детского населения РИ 35,0 Рисунок 11. Структура соматической заболеваемости детского населения за 2011-2013гг. (в % по уровню вклада) 63 На рисунке 12 приведена гистограмма структуры практически всех зарегистрированных впервые в жизни обращений детей за 2013г. (92,0% от общего числа). 45,0 40,0 38,8 30,0 25,0 20,0 5,1 инфекционные и паразитарные… болезни глаза и его придаточного… болезни костномышечной системы болезни кожи и подкожной клетчатки болезни органов пищеварения 0,0 болезни крови, кроветворны… 5,0 3,7 3,1 3,1 1,2 1,2 0,1 новообразования 6,0 болезни системы кровообращения 6,3 болезни уха и сосцевидного… 6,5 болезни мочеполовой… 8,4 болезни нервной системы 8,5 10,0 заболевания эндокринной… 15,0 болезни органов дыхания На 100 тыс. детского населения РИ 35,0 Рисунок 12. Структура впервые выявленных в жизни заболеваний при обращениях детского населения (0-17 лет) за медицинской помощью в 2013г. (в % по уровню вклада) Выделенные Роспотребнадзором 9 классов заболеваний охватили 72,6% первичных обращений. Информация о первичной заболеваемости была дополнена данными организованных Минздравом РИ и проведенных в ЛПУ в 2013г. комплексных медицинских осмотров детей, включая подростков. Т.М. Максимова с соавт. (2008) справедливо считают медицинские осмотры «наиболее объективным методом», применяемым для оценки здоровья детей (Т.М.Максимова с соавт., …, 2008. С. 165). Осмотрами была охвачена почти половина детского населения РИ – 47,1%: 71916 из 152556 детей. Причем в возрасте 0-14 лет был 71% прошедших осмотры. Из 64 числа охваченных осмотрами подростков 62,3% прошли полную диспансеризацию. Признаны практически здоровыми 26,8% детей, с риском развития хронической патологии и отдельными отклонениями в состоянии здоровья – 46,1%, с хроническими заболеваниями – 21,2% детей, признаны инвалидами – 5,9%. Т.М. Максимова с соавт. (2008) получили в своих исследованиях близкую цифру хронических больных. По их данным, не более 20% детского населения, охваченного осмотрами, характеризуется «активно проявляющейся хронической патологией» и эти дети требуют квалифицированной специализированной медицинской помощи (Т.М. Максимова с соавт., …, 2008. С. 176). К сожалению, как будет представлено в главе 4, РИ не обладает такими возможностями по расширению объема специализированной Республиканской детской помощи больницы. детям и В связывает их с настоящее время открытием диагностическая составляющая для всех нуждающихся в этом детей не может быть сопровождена лечебной в должном объеме и на высоком уровне. Результаты профилактических осмотров позволили нам рассчитать накопленную заболеваемость, выявленную за счет активного дополнения общей заболеваемости случаями, по которым не было регистрации детей и подростков в медицинских документах по поводу амбулаторных посещений или госпитализаций. Расширила группу накопленной заболеваемости диспансеризация детского населения РИ в целом, а также диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Официальное основание – Приказ Минздрава РФ от 15.02.2013 №72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детейсирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»). По итогам диспансеризации признаны здоровыми – 1 группа – 21,2%, 2 группа – 49,9%, 3 группа – 21,5% и четвертая группа – 7,4%. Расширением границ анализа детской заболеваемости является рассмотрение параметров здоровья среди детей первого года жизни и новорожденных. Являясь самостоятельной группой, объектом работы системы охраны здоровья матери и ребенка, новорожденные формируют основу здоровья детей и в целом качество 65 человеческого потенциала, по определению Б.Т.Величковского (2012) «жизнеспособность нации». Это относится и к российскому народу в целом, и к ингушской нации, проживающей моноэтническим регионом. В таблице 11 систематизированы характеристики, отражающие заболеваемость новорожденных. Таблица 11 Заболеваемость новорожденных (на 1000 живорожденных) 2011 Родилось живыми Родилось больными и заболело Заболевания перинатального периода Гипоксия, асфиксия в родах Респираторные нарушения ЗВУР Неонатальные желтухи Родовая травма Врожденные аномалии ВУИ 2012 абс ‰ 10524 4666 443,4 9305 4128 443,6 8987 4893 544,5 8298 8521 8497 2999 297 894 1012 710 228 411 абс 2013 361,4 35,8 107,7 122,0 85,6 27,5 49,5 ‰ 3284 403 851 910 740 162 303 385,4 47,3 99,9 106,8 86,8 19,0 35,6 абс ‰ 3323 516 806 822 709 316 192 391,1 60,7 94,9 96,7 83,4 37,2 22,6 Результатом накопившихся проблем – у матери и плода, а позже акушерских, стал высокий уровень показателя численности детей, родившихся больными и заболевшими в раннем неонатальном периоде. По данным И.С.Цыбульской (2013) в среднем по РФ в 2005г. этот показатель достигал 406,8‰. Цифры по РИ превышают этот уровень (2011 – 443,4, 2012 – 443,6, 2013 – 544,5 на 1000 живорожденных). Большинство проблем со здоровьем у новорожденных отнесены к перинатальному периоду (7 дней – 168 часов жизни) – 78,8% в 2011г., 91,6% в 2012г. и 94,5% в 2013г. от общего числа смертей младенцев до 1 года. Как следует из таблицы 11, наиболее часто встречающуюся патологию, связанную с перинатальным периодом, представляют (по состоянию на 2013г.): - внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (39,1%), - неонатальные желтухи (9,7%), 66 - родовая травма (8,3%), - респираторные нарушения (6,1%). По сравнению с предыдущими годами частота встречаемых заболеваний не претерпела значительных изменений. Реже ставится диагноз ВУИ – выносится только при наличии определенного воспалительного процесса или при выявлении возбудителя лабораторными методами. Чаще происходит родовая травма – больше недоношенных детей, акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных женщин, у детей больше риск пострадать при родах. Респираторные нарушения также выявляются в большем количестве, что связано с повышением числа недоношенных детей, большим количеством возрастных первородящих женщин (выше риск невынашивания), индуцированной беременностью, переходом на новые критерии живорождения с 2012г. Соответственно, дети с массой от 500 до 1000 г дают значительный и ощутимый вклад по всей заболеваемости, в том числе и в общее количество заболевших и недоношенных детей. По выше перечисленным причинам сохранение на высоком уровне и нарастание гипоксических поражений головного мозга закономерно. Увеличение числа врожденных аномалий в 2013г. в 2 раза по сравнению с 2012г. произошло за счет врожденных пороков сердца, что объясняется, в первую очередь, тем, что более широко стали использовать УЗИ сердца непосредственно в родильных отделениях, то есть появилась возможность верифицировать диагноз до выписки из роддома. Особой проблемой для здоровья новорожденных является недонашиваемость беременности. В таблице 12 проведено сравнение смертности и мертворождаемости в группах доношенных и недоношенных младенцев. По принятым в статистике показателям, наиболее часто используемым в оценках, среди недоношенных детей уровни многократно превышают негативные исходы среди доношенных новорожденных (таблица 13). 67 Таблица 12 Характеристика смертности и мертворождаемости по критерию донашиваемости 2011 донош Родилось живыми мертворожденные недонашиваемость ‰ мертворождаемость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) умерли в срок 0-168 часа ранняя неонатальная смертность (среди погибших живорожденных в течение 168 ч. после родов, в ‰) перинатальная смертность (родившиеся мертвыми и живыми в 0168 ч., в ‰) 2012 недонош 10524 10087 437 48 46 41,5 8,8 донош 2013 недонош донош недонош 9305 8835 54 8987 470 57 8520 36 50,5 11,8 467 59 52,0 10,4 4,7 95,2 6,1 108,2 4,2 112,2 27 47 17 56 14 52 7,0 7,6 2,7 97,3 15,6 7,4 192,5 1,9 7,3 106,3 1,6 19,5 (офиц.стат. 20,0) 8,0 214,4 98,9 17,7 5,8 211,0 Таблица 13 Кратность различий показателей смертности и мертворождаемости среди доношенных и недоношенных младенцев Отношение показателя недоношенных / доношенных Мертворождаемость Ранняя неонатальная смертность Перинатальная смертность 2011 2012 2013 > в 20,3 раза > в 17,7раз > в 26,7раз > в 36,0раз > в 55,9раз > в 61,8раз > в 26,0раз > в 26,8раз > в 36,4раза Таблица 13 иллюстрирует, какие огромные различия имеют место в состоянии плода и здоровье новорожденных, приводящих к мертворождаемости и смертности в первую неделю жизни. Мы приходим к выводу, что в динамике показатели разумнее сравнивать внутри группы. На рисунке 13 приведены выравненные методом скользящей средней динамические ряды перечисленных в таблице 13 исходов, отдельно для доношенных и недоношенных новорожденных. По группе доношенных детей в разной степени проявления отмечается снижение показателей. По группе недоношенных – показатели растут. 68 Мертворожденность (недоношенные) Мертворожденность (доношенные) 6,1 120,0 6,0 5,0 4,2 5,0 2011 2012 показатели 100,0 2013 105,2 2011 скользящая средняя показатели 2012 2013 скользящая средняя Перинатальная смертность 8,0 7,4 95,2 90,0 Перинатальная смертность 120,0 7,5 108,2 112,2 110,0 5,8 7,1 5,5 100,0 95,2 105,2 90,0 2011 2012 показатели 2013 2011 скользящая средняя показатели Ранняя неонатальная смертность 2,1 1,6 1,9 2012 показатели 211,0 210,0 2,0 2011 2013 скользящая средняя 214,4 220,0 1,5 2012 Ранняя неонатальная смертность 2,7 2,5 68 6,5 3,0 112,2 110,0 4,7 4,0 8,5 108,2 200,0 192,5 206,0 190,0 2013 скользящая средняя 2011 показатели 2012 2013 скользящая средняя Рисунок 13. Динамика мертворождаемости и смертности новорожденных за 2011-2013гг. по критерию доношенности 69 В структуре ранней неонатальной смертности лидирующие позиции имеют респираторные нарушения (таблица 14). Таблица 14 Характеристика ранней неонатальной смертности среди новорожденных по нозологическим формам (в ‰ и на 100 умерших в течение первой недели) 2011 2013 % абс % абс % 74 7,0‰ 73 7,6‰ 66 7,3‰ 22 35 9 15 1 29,7 47,3 12,8 20,3 1,4 20 35 12 10 1 - 27,4 47,9 16,4 13,7 1,4 - 12 27 17 8 1 - 18,2 40,9 25,8 12,1 1,5 - Второе место по частоте распространения в 2013г. занимали внутриутробные инфекции. Гипоксия ушла из предыдущих лет (2011-2012гг.) со второго на третье место – существенно снизилось число потерь и по абсолютным величинам и по относительным показателям. За трехлетний период отмечена самая низкая цифра и уровень по врожденным аномалиям, несовместимым с жизнью. Смертность от родовой травмы в 2012 и 2013 годах не регистрировалась. Если сопоставить заболеваемость новорожденных и раннюю неонатальную смертность (таблицы 11 и 14), обращает на себя внимание присутствие многих заболеваний перинатального периода в ранней неонатальной смерти (гипоксия, асфиксия в родах, респираторные нарушения, родовая травма, врожденные аномалии, ВУИ). Этот факт требует настороженного отношения к здоровью новорожденных на первой неделе жизни по заболеваниям – потенциальным угрозам гибели. В таблице 15 представлена структура ранней неонатальной смертности среди недоношенных новорожденных, также в разрезе нозологических форм. За все три года снижались потери вследствие респираторного дистресс-синдрома. В 2013г. меньше умерло детей по причине гипоксии и асфиксии в родах. В 2013г. стали чаще диагностироваться ВУИ. И в целом отмечается рост числа умерших недоношенных детей от общего количества перинатальных потерь: в 2011г. – 63,5%, в 2012г. – 76,7%, в 2013г. – 78,8%. 69 Умерло: всего /показатель, в том числе причины смерти (%): гипоксия, асфиксия при родах респираторные нарушения ВУИ врожденные аномалии гематологические нарушения родовая травма 2012 абс 70 Таблица 15 Структура ранних неонатальных смертей среди недоношенных детей по нозологическим формам (на 100 умерших недоношенных детей) 2011 Родилось недоношенных всего из них умерли/ показатель в том числе причины смерти: респираторный дистресс-синдром гипоксия, асфиксия при родах ВУИ врожденные аномалии % недоношенных от общего числа умерших в срок 0-168 часов абс 437 47 31 11 5 6 2012 % 10,8 абс 470 56 - 27 12 9 4 от 74 63,5 2013 % 11,9 абс 467 52 11,1 - 25 8 15 4 - от 73 76,7 % от 66 78,8 Обращает на себя внимание тот факт, что среди умерших на первой неделе жизни все больше недоношенных детей и в 2013г. по сравнению с 2012г. этот показатель вырос на 2,7%, а по сравнению с 2011г. – почти на четверть (на 24,1%). Этот факт в целом свидетельствует о повышении уровня выхаживаемости новорожденных. Отдельной, возникшей для российского здравоохранения с 2012г. проблемой является переход на новые критерии живорожденности, принятые ВОЗ. В приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.07.2011 №1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» к живым детям отнесены новорожденные с массой тела от 500 г и от 22 недель беременности. Взятые из отчетной формы №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» за 2013г. дают следующее распределение родившихся и умерших в зависимости от массы тела. В таблице 16 приведено распределение родившихся в абсолютных цифрах. И из них мы рассчитываем относительные величины и делаем следующие обобщения, сопряженные с данными других таблиц, характеризующих здоровье новорожденных: - из числа родившихся в срок до 28 недель умерло 94,4%, выживаемость – 5,6 из 100 родившихся по этой группе живыми; - среди родившихся живыми 35 с ЭНМТ и ОНМТ; из них умерло 32 – 91% (в первые 0-24 часа – 14, в первые 0-168 часов – 28); 17 родилось мертвыми – смерть наступила до начала родовой деятельности. 71 Таблица 16 Распределение родившихся и умерших по массе тела при рождении в 2013г. Всего (сумма граф 4-12) Родилось живыми 01 из них умерло - всего В том числе массой тела при рождении в граммах 500749 750999 10001499 15001999 20002499 25002999 30003499 35003999 4000 и более 8987 19 16 50 91 293 1132 3235 2992 1159 467 35 02 75 18 14 15 9 6 3 5 1 4 56 32 из них умерло в первые 168 часов 03 66 16 12 14 7 6 3 4 - 4 52 28 из них в первые 0-24 часа 04 36 8 6 5 4 5 1 4 - 3 27 13 Родилось мертвыми 05 95 12 5 14 15 11 11 9 11 7 59 17 из них смерть наступила до начала родовой деятельности 06 90 12 5 13 15 11 11 9 8 6 56 17 71 № строки Наименование показателей Из общего числа родившихся недоношенные Из них: в срок Всего до 28 недель беременности 72 По группе новорожденных, идет ли речь о медико-демографических процессах или о состоянии здоровья, традиционно ключевым является коэффициент младенческой смертности. В течение последних лет удалось снизить показатель младенческой смертности в 1,5-2 раза. Вместе с тем, он продолжал варьировать по годам и превышает среднефедеральный показатель в 1,8 раза. Показатель младенческой смертности в 2013г. составил 14,8 (14,79) на 1000 родившихся живыми (в 2012г. – 13,2).Негативную тенденцию в росте показателя младенческой смертности в республике формируют новорожденные дети, умершие в раннем неонатальном периоде, в том числе дети, рожденные с очень низкой и 72 экстремально низкой массой тела (65%) (см. таблица 16). Причинами гибели детей, рожденных с ЭНМТ, явилась тяжесть состояния детей при рождении, обусловленная незрелостью глубоконедоношенных детей. Основными причинами младенческой смертности в РИ, как и в целом по стране, являются состояния, возникающие в перинатальном периоде – 65%, врожденные пороки развития - 15% и инфекционные заболевания – 6,7%. В таблице 17 представлены причины младенческой смертности. Самое большое число смертей среди родившихся живыми связано с перинатальным периодом (60,1%).От врожденных аномалий (пороков развития) в 2013г. умер 21 младенец, из них порок диагностирован внутриутробно – 7, после рождения – 14. Для диагностических структур есть предмет улучшения выявления аномалий развития. Комплексность проблемы здоровья новорожденных и детей в целом во взаимосвязи всех его возрастных групп подчеркнута в публикации М.И. Давыдова (2007). Автор выделил его как системообразующий фактор государственной политики в сфере здравоохранения и других сферах. Чтобы поднять уровень здоровья детей и эффективность медицинской помощи, в ряду приоритетных задач для решения, диагностики; автор выделил: недостаточный недостаточную уровень эффективность внедрения современных пренатальной технологий выхаживания и реабилитации новорожденных; низкий уровень материальнотехнической базы педиатрических учреждений; недостаточную сеть учреждений восстановительного лечения детей; низкий уровень состояния здоровья родителей. 73 Таблица 17 Структура младенческой смертности по основным классам и причинам смерти (абсолютное количество умерших и на 10000 родившихся живыми) Причины смерти Всего умерших детей в возрасте до 1 года от всех причин, в том числе от: некоторых инфекционных и паразитарных болезней, из них от: кишечных инфекций сепсиса других инфекционных и паразитарных болезней болезней органов дыхания, из них от: гриппа и ОРЗ пневмонии болезней органов пищеварения врожденных аномалий состояний, возникающих в перинатальном периоде внешних причин смерти, в том числе: транспортные несчастные случаи случайное утопление и погружение под воду случайное удушение случайное падение воздействие дыма, огня и пламени случайное отравление и воздействие ядовитых веществ нападение все другие внешние причины прочие болезни, из них от: новообразования, в том числе: лейкоз другие злокачественные новообразования внезапная смерть грудного ребенка все другие прочие причины Число умерших детей от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде абсолютное число на 10000 родившихся живыми 133 147,9 5 3,7 3 0 2 3 2,3 0 2 3 21 2,3 15,8 80 60,1 2 1 0 0 0 1 1,5 0 0 0 19 2 0 2 2 15 14,3 Как можно видеть, задач для решения в части детского здоровья и его сопряженности со здоровьем населения в целом, много, и они требуют своего решения. Какова ресурсная база и технологические возможности здравоохранения в регионе, насколько они нацелены на решение имеющих место задач, рассмотрим в главе 4. 74 ГЛАВА 4. РЕСУРСНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ 4.1. Основные характеристики сети и подходы к ее анализу Направления развития здравоохранения в регионе определены программой «Развитие здравоохранения Республики Ингушетия до 2020г.». Цель программы: обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения Республики Ингушетия, передовым достижениям медицинской науки. Определенным этапом реализации Программы является выполнение плана мероприятий «дорожной карты» с достижением в 2014-2018 годах целевых показателей (нормативов) оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения. Соглашением между Минздравом РФ и Правительством Республики Ингушетия от 21.05.2014 №13/55 в ранг нормируемых медико-организационных показателей выведены: - число дней работы койки в году (дней), - средняя длительность лечения больного в стационаре (дней), - обеспеченность врачами в субъекте РФ (в том числе федеральных государственных и муниципальных медицинских организаций) к 2018г. (на 10 тыс. населения) (человек). В число решаемых в нашем исследовании задач не входит детальное рассмотрение официальных документов. Мы лишь используем их информацию как контент, отражающий развитие отрасли в регионе. Через методы, формирующие научно-организационный подход, мы планируем, во-первых, актуализировать имеющуюся информацию, во-вторых, выявить «болевые точки» для здравоохранения РИ, с помощью экспертов оценить по ним проблемную ситуацию и пути решения проблемы, и, наконец, составить при помощи приемов индикативного планирования перечень показателей в 2013г., являющихся началом динамических 75 рядов для 2014 года при расчете результатов выполнения «Дорожной карты» (до 2018г.) и «Программы развития здравоохранения в Республики Ингушетия» (до 2020г.). Наше участие в этой работе подтверждено актом о внедрении Министерства здравоохранения РИ от 25.09.2014г. (см. Приложение 6). Первой цифрой, которую хотелось бы зафиксировать для последующих расчетов – это численность населения. В 2013г. с учетом результатов ВПН в 2010г. численность населения составила 442225 чел. За 2013г. прирост (главным образом, это естественный прирост) населения составил 10755 чел. и, таким образом, на 1 января 2014г. численность населения РИ – 452980 чел. Именно на численность населения РИ 453 тыс. чел. рассчитана территориальная программа государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь, развертываются стационарные койки и планируется кадровое обеспечение. Эта цифра – начало начал научного анализа по вопросам планирования и оценки достигнутых результатов на региональном уровне. Кроме того, хотелось бы определить и еще одну величину – численность населения РИ на 01 января 2014г. 453,0 тыс. Эта цифра зафиксирована Ингушетиястат. В системе здравоохранения Республики Ингушетия в 2013г. медицинскую помощь населению оказывали 75 учреждений, в том числе Ингушская Республиканская клиническая больница (ИРКБ), оказывающая круглосуточно экстренную, плановую, консультативную и специализированную помощь всему населению республики; две центральные районные больницы, две городские больницы, три участковые больницы, две номерные районные больницы, которые оказывали поликлиническую и стационарную помощь в круглосуточном режиме, СВА, ФАПы, методическое руководство которыми осуществляется центральными районными больницами по административной подчиненности, республиканские диспансеры и центры, оказывающие специализированную медицинскую помощь, Республиканский центр медицинской профилактики, Республиканский медицинский склад, Республиканский спецсклад с центром хранения вакцин и Центр охраны материнства и детства. Открыты Центры здоровья для взрослых и детей. Схема медицинских учреждений региона приведена на рисунке 14. 76 МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (75) ЛПУ (68) Скорая помощь и станция переливания крови (4) Санаторнокурортные (ЛОК «Арамхи» 1) Прочие учреждения (7) Больничные учреждения (13) АПУ (43) Диспансеры (7) ЦРБ (2), РБ (2), УБ (3), ГБ (2), Республиканская больница (1),ЦОМД (1), РКВД (1), РПТД (1) Рисунок 14. Сеть медицинских учреждений Республики Ингушетия Анализ обеспеченности здравоохранения РИ по основным параметрам выявил значительное отставание региона от установленных нормативов и аналогичных показателей, сложившихся в большинстве субъектах СКФО и РФ в целом (Российский статистический ежегодник, 2013;Ресурсы и деятельность…, 2014). Так по обеспеченности стационарным и амбулаторно-поликлиническими учреждениями здравоохранения республика является аутсайдером не только в СКФО, но и в целом по РФ, о чем свидетельствуют данные ведомственной и региональной статистики. На это мы обратили внимание в нашей коллективной публикации (Арапханова М.Я., Сапралиева Д.О., Яндиев О.А., 2014). Отмечается колоссальный дефицит коечного фонда. Всего по состоянию на 2013г. в РИ функционирует 2089 коек – 46,1 на 10 тыс. населения (таблица 18), что в 1,6 раза ниже, чем в среднем по СКФО и соответствует 83 месту в РФ. 77 Таблица 18 Деятельность коечного фонда в стационарах РИ за период 2011-2013 годов Наименование показателей Обеспеченность коечными фондом (на 10 тыс. населения) Число дней работы койки в году (дней) Средняя длительность лечения в стационаре (дней) 2011 2012 2013 47,8 47,0 46,1 338 319 341 10,4 10,6 10,5 Е.П. Какорина (2013) в Национальном руководстве «Общественное здоровье и здравоохранение» подчеркнула, касаясь диапазона уровня обеспеченности койками по регионам, что минимальный уровень отмечен в Республике Ингушетия. Особого внимания заслуживает состояние акушерско-гинекологической помощи, от состояния которой в существенной степени зависит уровень одного из ключевых медико-демографических показателей – младенческой смертности. Этот аспект обеспеченности технологическими койками, составляющими также как и другими регионального ресурсными здравоохранения, и будет рассмотрен особо. Всего в 2013г. в медицинских организациях Республики Ингушетия находилось на стационарном лечении 67763 пациента, из них детей – 12319 (18,2%). В целом отмечается рост числа госпитализированных на 4,7% или 3043 чел. (2012- 64720 чел., 2011 - 67069 чел.). При плане койко-дней на 2013г. – 649060, процент выполнения составил 109,3%; 2012г. – 641757, процент выполнения 107,0; 2011г. – 695046, процент выполнения 108,9%. Госпитализация на 100 чел. составила в 2013г. – 15,0; 2012г. – 14,6; 2011г. – 16,1 (РФ – 21,0). Занятость койки: в 2013г. – 341 (при плане 312); 2012г. – 319 (309); 2011г. – 338 (310) (РФ – 321). Средняя длительность лечения составила в 2013г. – 10,5; 2012г. – 10,6; 2011г. – 10,4 (РФ – 12,3). Таким образом, работа коек в стационарах РИ достаточно интенсивная. Ориентируясь на норматив, отраженный в результате за I кв. 2014г., число дней работы койки в году уже превышено по итогам 2013г. (341, норматив – 328). Снижение средней длительности лечения с достигнутых 10,5 до планируемых 10,4 требует оптимизации лечебно-диагностического процесса. 78 Конкретные шаги в этом направлении уже делаются, начиная с программы модернизации республиканского здравоохранения. Запланировано внедрение 14 стандартов медицинской помощи в 11 медицинских организациях (Программа модернизации). По итогам 2013г. (к 2014г.) внедрено 13 стандартов (из 14 запланированных к внедрению - 92,9%) в 10 медицинских организациях (90,9%). Следует отметить, что пока не во всех ЛПУ региона есть лицензии на осуществление специализированной медицинской помощи по всем внедряемым стандартам. Постановлением Правительства Республики Ингушетия от 25.06.2012 №163 установлено, что стандарт считается выполненным при соблюдении длительности госпитализации не менее 80% от установленной средней длительности в соответствии со стандартами и выполнении не менее 70% медицинских услуг, установленных в соответствии со стандартами, с частотой предоставления 1, без учета кратности их предоставления при должном исходе заболевания. Данные объемы еще не обеспечиваются. В 2013г. увеличилось количество проведенных в стационарах вмешательств на 13,8% по сравнению с 2012г. Качество оказания медицинской помощи улучшилось, что обусловлено обновлением материально-технической базы. Так, за счет обновления материально-технической базы хирургического отделения стало возможным проведение некоторых эндоскопических операций, которые ранее не проводились в республике. За последние 2 года уменьшилось количество послеоперационных осложнений. За счет введения стандартов оказания медицинской помощи хирургическим больным, время пребывания в стационаре сократилось и улучшились количественные и качественные показатели деятельности хирургических коек. В информации, опубликованной в электронных ресурсах (inqushetia.ru/mnews/achives от 03.07.2014) отмечено, что в РИ впервые будет действовать бездефицитная программа ОМС. С большой надеждой воспринимая эту информацию, при расчете обеспеченности коечным фондом, региональным Минздравом и МИАЦ ориентир на 2014 год был взят на развертывание 2143 коек (по состоянию на 01.04.2014г.) (таблицы 19 и 20). В таблице 19 представлены сведения по развертыванию коек в рамках территориальной программы ОМС, в таблице 20 – по консолидированному бюджету. 79 Таблица 19 Обеспеченность койками по программе госгарантий (на 453,0 тыс. чел.) Профиль отделений Кардиологический Ревматологический Гастроэнтерологический Пульмонологический Эндокринологический Нефрологический Гематологический Аллергологический Педиатрический (общ.) Терапевтический (общ.) Патология новорожденных Травмотологический Ортопедический Урологический Нейрохирургический Ожоговый Челюстно-лицевая хирургия Торакальный Проктологический Кардиохирургический Сосудисто-хирургический Хирургический (общ.) Онкологический Гинекологический Отоларингологический Офтальмологический Неврологический Инфекционный Для беременных и рожениц Патология беременных Для пр-ва абортов Дерматовенерологический Психиатрический Наркологический Фтизиатрический Интенсивной терапии Реанимация взрослая Реанимация детская Сосудистая хирургия Отделение скорой помощи Детская хирургия и травматология ИТОГО Нормат ив по ППГ на 10,0 тыс. нас. 3,2 0,5 1,6 1,6 0,7 0,5 0,4 0,2 5,5 9,8 1,0 2,4 0,8 1.1 0,5 0,2 Потребн ость коек на 453,0 тыс. нас. 138 22 69 69 30 22 17 9 237 422 43 103 34 47 22 9 0,2 Развер нуто коек на 01.04. 2014 Дефицит 50 30 25 20 10 18 0 0 210 375 32 120 0 30 0 0 88 -8 44 49 20 4 17 9 27 47 11 -17 34 17 22 9 1,2 0,7 0,6 0,5 0,2 0,4 0,0 0,0 4,9 8,7 0,7 2,8 0,0 0,7 0,0 0,0 36,3 139,4 36,3 29,0 33,2 83,6 0,0 0,0 88,7 88,9 74,3 116,1 0,0 63,4 0,0 0,0 9 10 -1 0,2 116,1 0,2 0,2 0,1 0,2 6,6 2,4 3,4 1,3 1,2 4,3 5,4 2,1 1,6 0,2 1.6 13,3 1,8 9,7 0 0 0 0,24 0 9 9 4 9 284 103 146 56 52 185 232 90 69 9 69 573 77 418 0 0 0 11 0 10 10 0 10 150 20 150 20 25 120 110 175 67 0 36 0 0 190 10 24 9 20 22 -1 -1 4 -1 134 83 -4 36 27 65 122 -85 2 9 33 573 77 228 -10 -24 -9 -9 -22 0,2 0,2 0,0 0,2 3,5 0,5 3,5 0,5 0,6 2.8 2,6 4,1 1,6 0,0 0,8 0.0 0,0 4,4 0,2 0,6 0,2 0,5 0,5 116,1 116,1 0,0 116,1 52,8 19,4 102,5 35,7 48,4 64,8 47,3 193,6 97,3 0,0 52,3 0,0 0,0 45,5 0,0 0,0 0,0 181,8 0,0 0 0 35 -35 0,8 0,0 86,04 Обеспеч енность Укомпле на 10 ктованн тыс. ость, % нас. 3707 2143 1564 49,9 57,9 Примечание: Потребность рассчитана в МЗ РИ согласно информации МИАЦ по коечному фонду РИ за I кв. 2014г. 80 Таблица 20 Обеспеченность койками по бюджету (на 453,0 тыс. чел.) Профиль отделений Кардиологический Ревматологический Гастроэнтерологический Пульмонологический Эндокринологический Нефрологический Гематологический Аллерголог. и иммунологический Педиатрический (общ.) Терапевтический (общ.) Патология новорожденных Травмотологический Ортопедический Урологический (дет. урол-андрол.) Нейрохирургический Хирургия (комбустиология) Челюстно-лицевая хирургия стоматологическая Торакальный Колопроктологический Сосудисто-хирургический (койки сосудистой хирургии) Сосудисто-хирургический (койки кардиохирургические) Хирургия (абдомин., транс. органов и тканей, костного мозга, пластич.) Радиотерапия Гинекологический Онкологический Неврологический Отоларингологический Офтальмологический Инфекционный Для беременных и рожениц Патология беременных Для пр-ва абортов Дерматовенерологический Психиатрический Наркологический Фтизиатрический Интенсивной терапии Реанимация взрослая Реанимация детская Отделение скорой помощи Детская хирургия и травматология Паллиативная медпомощь (койки паллиативные, сестринского ухода) ИТОГО Потребность коек на 453,0 тыс. нас. 119 33 48 68 30 27 20 0 226 322 65 116 21 45 21 16 Развернуто коек на 01.04.2014 50 30 25 20 10 18 0 0 210 375 32 120 0 30 0 0 11 Дефицит Укомплекто ванность, % 69 3 23 48 20 9 20 0 16 -53 33 -4 21 15 21 16 42,0 90,9 52,1 29,4 33,3 66,7 0,0 0,0 92,9 116,5 49,2 103,4 0,0 66,7 0,0 0,0 10 1 90,9 11 11 10 10 1 1 90,9 90,9 11 30 -19 272,7 0 0 0 0,0 233 150 83 64,4 158 103 144 47 42 163 190 71 0 40 542 177 194 0 0 0 0 0 150 20 120 20 25 110 175 67 0 36 0 0 190 10 24 9 22 35 0 8 83 24 27 17 53 15 4 0 4 542 177 4 -10 -24 -9 -22 -35 0,0 94,9 19,4 83,3 42,6 59,5 67,5 92,1 94,4 0,0 90,0 0,0 0,0 97,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 104 0 104 0,0 3429 2143 1286 62,5 Примечание: Потребность рассчитана в МЗ РИ согласно информации МИАЦ по коечному фонду РИ за I кв. 2014г. 81 Оказание медицинской помощи во внебольничных условиях имеет свою специфику и существенные резервы роста. Показатель амбулаторно- поликлинических посещений на одного жителя в год по РИ составил в 2013г. 6,5 (таблица 21), что недостаточно, но выше, чем в предшествующий 2012 год (6,3), в 2011г. – 5,8, при показателе в целом по РФ – 9,5. В 2013г. население обратилось за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические организации почти в 3 млн. случаях, что на 9,9% больше по сравнению с 2012 годом. Объем посещений в смену – 134,9, что в 1,2 раза ниже показателя и соответствует последнему месту по СКФО. Таблица 21 Амбулаторно-поликлиническая деятельность Наименование показателей Всего амбулаторнополиклинических посещений (тыс.) Посещения на 1 жителя 2011 2012 2013 2519,6 2702,4 2970,0 5,8 6,3 6,5 Структура посещений врачей населением РИ по поводу заболеваний (таблица 22) свидетельствует о том, что: - детское население (0-17 лет) основное число посещений делает к педиатру, а также к стоматологу, офтальмологу, хирургу и травматологу-ортопеду; - взрослое население (18+) кратно чаще посещает терапевта, а также стоматолога, онколога, хирурга, травматолога-ортопеда и офтальмолога. Таблица 22 Посещения по профилю деятельности специалистов (из общего числа посещений сделано по поводу заболеваний) Врачи Дети от 0-17 лет 447215 Взрослые - Хирург 21075 57663 Травматолог-ортопед 19091 57527 Офтальмолог 21727 42138 Уролог 4650 21547 Терапевт 1313 538422 Онколог 975 68413 Эндокринолог 440 36430 129363 172199 4196 37066 Педиатр Стоматолог Психиатр 82 Снижается число посещений на дому – в 2013г. на 1,3% по сравнению с 2012г., составив 226890 случаев. В сложившейся ситуации недостаточных объемов по основным видам медицинской помощи – стационарной и амбулаторно-поликлинической, особого внимания заслуживает определение ключевых точек контроля здоровья и обеспечение по ним диспансеризации. С июня 2013г., согласно разработанному в регионе графику, проводится диспансеризация с еженедельным мониторингом ситуации. Среднее распределение по группам здоровья: 1-ая группа – 31290 чел (47,0%), 2-ая группа – 20259 (30,5%), 3-ья группа – 14979 чел. (22,5%). На рисунке 15 представлена структура впервые выявленных на диспансерных осмотрах заболеваний. На рисунке 16 отражены случаи заболеваний из числа социально значимых. В отдельную группу выделены участники ВОВ – 139 чел. В рамках диспансеризации детей и сирот, а также детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, осмотрено и пролечено 1225 детей. Проведена диспансеризация 2035 (100% из числа подлежащих) детей-сирот и детей, оставшихся без родителей. 11 27 12 12 25 13 БСК (без повышенного АД) повышенное артериальное давление болезни нервной системы болезни эндокринной системы болезни дыхательной системы болезни желудочно-кишечного тракта Рисунок 15. Структура выявленных заболеваний по классам болезней и нозологиям при диспансерных осмотрах (в %) 83 450 400 400 350 300 250 200 150 88 100 50 4 0 сахарный диабет туберкулез новообразования Рисунок 16. Социально-значимые заболевания, выявленные при диспансерных осмотрах (в абс.) Ежемесячно проводятся мониторинги реализации мероприятий по диспансерному наблюдению детей первого года жизни, неонатальный скрининг, универсальный аудиологический скрининг новорожденных. В 2013 году охват новорожденных аудиологическим и неонатальным скринингом составил 96%. Профилактическими медосмотрами охвачено 65% несовершеннолетних. В РИ развиваются передвижные формы лечебно-профилактической и диагностической работы (рисунок 17). В конце июля на баланс Республиканской поликлиники поступил передвижной мобильный комплекс, использование которого нацелено на сокращение сроков и обеспечение организованного проведения диспансеризации в отдаленных районах. Медицинская деятельность с использованием мобильных комплексов нацелена на проведение, особенно в отдаленных сельских районах, профилактической работы: - иммунизации, - диспансеризации, - пропаганды здорового образа жизни. 84 Мобильный лечебно-профилактический модуль Комплекс медицинский передвижной «Диагностический кабинет – Комплексная диагностика» Рисунок 17. Передвижные формы лечебно-диагностической работы Перспективы использования передвижных форм работы направлены на сокращение сроков и обеспечение организованных медицинских осмотров в отдаленных районах. Перспективы работы передвижных комплексов для диспансеризации и их число для развертывания по стране – 204 на итоговой коллегии за 2013 год определила Министр здравоохранения России В.И.Скворцова, (2014). Доступность внебольничной медицинской помощи планируется расширить за счет открытия в республике офисов врачей общей практики (ВОП). К 2020г. их число в РИ должно быть выше 20, а первый офис начнет работу в 2014г. К сожалению, не компенсирует дефицит оказываемой помощи работа по стационарозамещающим технологиям, которые все шире внедряются в ЛПУ республики (таблица 23). Для оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров установлен норматив в 0,07 пациенто-дней, что в 9 раз ниже федерального норматива – 0,63, в том числе в рамках территориальной программы ОМС – 0,07 пациенто-дней, что в 7,4 раза ниже федерального (0,52) (О Программе государственных гарантий…, 2012).Примечательно, что начало развертывания коек в дневных стационарах больничных учреждений повлекло за собой снижение занятости коек в амбулаторно-поликлинических снижение на 18,3% - таблица 24). учреждениях (2013/2012гг. 85 Таблица 23 Число учреждений в РИ, имеющих дневные стационары ЛПУ В том числе: В амбулаторноВ больничных поликлинических учреждениях учреждениях 2012 2013 2012 2013 Всего коек 2012 2013 - 13 - - - 13 РКД 16 16 - - 16 16 РДП 8 8 - - 8 8 НГБ - 7 - 7 - - РЭД 8 8 - - 8 8 РОД 8 8 - - 8 8 РП 25 25 - - 25 25 ИТОГО 65 85 - 7 65 78 СЦРБ Таблица 24 Деятельность коечного фонда дневных стационаров В том числе: Наименование Число коек в дневных стационарах Занятость койки в году в дневных стационарах Всего коек В больничных учреждениях В амбулаторнополиклинических учреждениях 2012 2013 2012 2013 2012 2013 65 85 - 7 65 78 420 375 - 724 420 343 Система оказания скорой медицинской помощи (СМП) представлена в ГКУЗ «Республиканская станция скорой медицинской помощи», а также подразделениями СМП в составе центральных районных больниц (таблица 25). Объем работ СМП за 2013г. по сравнению с предшествующими годами вырос (таблица 26). В этих условиях планируется с 1 января 2014 г. обеспечить переход на работу за счет средств системы ОМС по принципу нормативно-подушевого финансирования. 86 Таблица 25 Показатели деятельности службы скорой медицинской помощи в РИ Наименование Число станций (отделений) скорой медицинской помощи, всего Число общепрофильных бригад, в т.ч. врачебных фельдшерских 2011 2012 2013 4 4 4 36 94 83 15 21 32 62 22 61 Таблица 26 Показатели обеспеченности граждан республики скорой медицинской помощью Наименование показателей Выполнено выездов скорой помощи (абс. числа и на 1000 населения) Выполнено выездов по поводу заболеваний (в % от общего числа выполненных вызовов) Выполнено вызовов по поводу несчастных случаев (в % от общего числа выполненных вызовов) Медицинская помощь, оказанная выездными бригадами (на 1000 населения) 2011 288,5 124221 2012 275,8 121983 2013 329,3 149188 95,1 118136 94,2 114916 93,4 139278 1,3 1572 300,4 129321 1,2 1495 279,4 123569 1,3 1917 330,5 149735 Примечание: Информация предоставлена МИАЦ МЗ РИ, 2013 Среднее время прибытия после поступления вызова составило 25 минут. Оставляют желать лучшего темпы выполнения графика по реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения в части укрепления материально-технической базы, материальной базы по оснащению санитарного транспорта медицинских организаций бортовой аппаратурой спутниковой навигации ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPS на базе многофункциональных приемных устройств и оборудованию дежурно-диспетчерских служб станций (отделений) СМП. Среди ключевых показателей работы сети учреждений в регионе следует выделить характеристики кадрового обеспечения. В 2013г. в системе здравоохранения РИ работало 1634 врача всех специальностей и 3467 средних медицинских работников. Соотношение врач/СМР равен 1:2,12, что отражает кадровую пропорцию для выполнения профессиональных задач в ЛПУ республики, которая характерна и для Российской Федерации в целом – 1:2,2 (ПП РФ №294). 87 Показатель обеспеченности врачами в 2013г. 36,9 на 10 тыс. населения, что на 2,5% выше предшествующего года. Обеспеченность СМР – 78,4 на 10 тыс. населения на 2% ниже предшествующего года (таблица 27). Таблица 27 Показатели обеспеченности медицинскими кадрами в Республике Ингушетия (абс. и на 10 тыс. населения) Наименование Численность врачей (чел.) Обеспеченность врачами (на 10 тыс. населения) Численность среднего медицинского персонала (чел.) Обеспеченность средним медицинским персоналом (на 10 тыс. населения) 2011 1452 33,7 3261 2012 1594 36,0 3448 2013 1634 36,9 3467 75,7 80,0 78,4 На диаграммах рисунка 18 отражена динамика достигнутого соотношения «врач/СМР» за 2011-2013гг. (диаграмма «А») с расчетом по таблице 27 и предусмотренного «дорожной картой» для РИ на 2013-2018гг. (диаграмма «Б») по относительной величине соотношения численности врачей и СМР. 3 2,5 2,25 2,5 2,4 2,16 2,7 2,6 2,8 2,12 2 1,5 «Б» «А» 1 0,5 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Рисунок 18. Сопоставительная диаграмма соотношения «врач/СМР» по факту ( ) (2011-2013гг.) и «дорожной карте» (----) (2013-2018гг.) Три момента свидетельствуют о трудности достижения намеченных показателей неуклонного роста соотношения врач/СМР и достижения к 2018г. соотношения 1/2,8: 1) уровень имеющих место показателей и динамика их снижения; 88 2) уровень обеспеченности врачами в 2013г. – 36,9, что является показателем, величина которого ниже указанного как базового в динамическом ряду «дорожной карты» - 37,9. Позитивно то, что имеет место достаточно высокий процент укомплектованности врачами (90,5), что, вероятно, и является основой планов на оптимизацию (таблица 28); 3) невысокий уровень укомплектованности среднего звена (50,9% по таблице 28) снижает возможность роста составляющей СМР в соотношении с врачами. Признавая значение целенаправленной подготовки, переподготовки и повышения квалификации кадров с высшим медицинским образованием, те же фактически персональные траектории должны быть выстроены и по среднему звену. Таблица 28 Обеспеченность кадрами медицинского персонала на 01.01.2014г. Профиль отделений Терапия Пульмонология Кардиология Гастроэнтерология Диабетология Эндокринология Диетология Аллергология-иммунология Гематология Неврология Психиатрия Дерматовенерология Инфекция Педиатрия Офтальмология Стоматология Хирургия Травматология и ортопедия Онкология Урология Анестез. и реаниматология Акушерство и гинекология Челюстно-лицевая хирургия Фтизиатрия Отоларингология Скорая неотложная помощь Прочие врачи клинических специальностей Всего врачей клин. специал. Средние мед работники Обеспечен ность на 10 тыс. нас. РФ 7,70 0,50 0,80 0,10 0,03 0,30 0,03 0,14 0,05 1,20 1,16 0,60 0,50 5,40 0,70 5,40 4,30 0,70 0,20 0,30 1,50 2,00 0,02 0,40 0,75 1,30 282 4 33 9 1 17 1 3 3 58 13 31 15 196 33 103 53 32 16 6 74 176 3 14 28 44 Обеспечен ность на 10 тыс. нас. РИ 5,4 0,1 0,6 0,2 0,0 0,3 0,0 0,1 0,07 1,1 0,3 0,6 0,3 3,8 0,6 2,0 1,0 0,6 0,3 0,1 1,4 3,4 0,1 0,3 0,5 0,8 Укомпл ектован ность, % 80,8 17,7 91,1 198,7 73,6 125,1 73,6 94,6 132,5 106,7 24,7 114,1 66,2 80,1 104,1 42,1 27,2 100,9 176,6 44,2 108,9 194,3 662,3 77,3 82,4 74,7 172 386 7,4 224,2 1805 6818 1634 3467 36,93 78,4 90,5 50,9 Потребность на 453,0 тыс.чел. РИ Физич еские лица 349 23 36 5 1 14 1 3 2 54 53 27 23 245 32 245 195 32 9 14 68 91 0 18 34 59 3,80 39,8 - Примечание: расчёт проведен в МЗ РИ по данным МИАЦ (ф. 17) за 2013г. 89 В таблице 29 отражена характеристика квалификационного уровня врачей в РИ. Таблица 29 Характеристика квалификационного уровня врачей в РИ (в абс. и %) Наименование должности врачи 2011 2012 2013 В среднем за 3 года Исходя Всего, в т.ч. наличие аттестационной категории абс % 1452 382/26,3 1594 386/24,2 1634 441/27,0 Высшая категория Первая категория Вторая категория Сертификат специалиста абс 313 300 338 абс 54 64 79 абс 15 22 24 абс 1213 1321 1447 % 82,0 77,7 76,7 25,8 из распространенной 78,8 приведенных среди в % 3,9 5,7 5,4 16,2 таблице медицинского % 14,1 16,6 17,9 29 5,0 цифр персонала % 83,5 82,9 88,6 следует, формой 85,0 что самой подтверждения «профессиональной пригодности» является сертификационная процедура – ею охвачено в 2013г. почти 90% врачей в РИ. Квалификационная категория по уровню охвата не превышает 27,0 (в 2013г.). То, что среди прошедших аттестацию с присвоением квалификационной категории год от года больше лиц со второй и первой категорией (присваиваемой через 3 и 5 лет работы, соответственно) свидетельствует о потенциале роста и обновления кадров врачебного сообщества за счет лиц молодых возрастов. Вместе с тем, в качестве основы при смене идеологии аттестации кадров – переходе с 2016г. на систему аккредитации, следует, на наш взгляд, опираться на опыт практически всеобъемлющей системы сертификации. Имеющая место диспропорция между лицами с высшим и средним медицинским образованием, проведения недостаточная оптимизационных персонифицированной по мер маршруту обеспеченность по подготовки кадрами направленной, кадров, требует фактически переподготовки и повышении квалификации специалистов, их профессионального трудоустройства. В 2013г. для получения послевузовского профессионального образования и дальнейшего трудоустройства в Республике Ингушетия в российские медицинские ВУЗы направлены 102 выпускника медицинских ВУЗов России, из них 87 – по целевому набору. В связи с реализацией ПНП «Здоровье», в 2011-2013гг. было проведено перераспределение кадров в службах здравоохранения. Так, в участковой службе на 90 конец 2013 года отмечается улучшение укомплектованности кадрами врачей и СМР. Согласно отчетным данным кадровых служб ЛПУ – всего участковых терапевтов по республике 121, участковых педиатров – 117, врачей общей практики – 3. Открытие офисов ВОП будет начато с 2014г. Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения по профилю специальности в 2013г. составила: терапевтов – 5,4 (282 врача); кардиологов – 0,6 (33 врача); хирургов – 1,0 (53 врача) и т.д. Сравнение в таблице 28 уровня обеспеченности врачами в РИ с Российской Федерацией свидетельствует, что по большинству специальностей обеспеченность в регионе ниже, чем в среднем по стране. Существенное превышение к 2013г. достигнуто лишь в обеспеченности акушерами и гинекологами в связи с критической ситуацией в РИ по младенческой смертности. 4.2. Деятельность службы родовспоможения и охраны детства Стационарная медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам в РИ оказывается в «Центре охраны материнства и детства» в г. Назрань (ЦОМД) и трех родильных отделениях при многопрофильных больницах в СЦРБ в ст. Орджоникидзевской в МЦРБ в г. Малгобек, родильном отделении при участковой больнице в с. Галашки. Акушерские стационары рассчитаны, соответственно, на 40, 35 и 5 коек (ЛПУ 1-го и 2-го уровня). ГБУ «Центр охраны материнства и детства» в г. Назрань не является перинатальным центром, но на него возложены функции 2-го уровня перинатальной службы. Центр охраны материнства и детства расположен в новом здании, построенном по типовому проекту на 110 коек. В Центре функционирует система совместного пребывания матери и новорожденного, которая является прогрессивным шагом в перинатологии и способствует физиологическому течению послеродового периода у родильниц и благоприятному течению ранней адаптации новорожденных. Внедряется исключительное грудное вскармливание по программе ВОЗ ЮНИСЕФ. В Центре имеются следующие функциональные подразделения: приемное отделение, родильные отделения (физиологическое и обсервационное), отделение патологии беременных, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, 91 клинико-диагностическое отделение, организационно-методический отдел, аптека. Новорожденные дети, нуждающиеся в реанимационной помощи, недоношенные с очень низкой и экстремально низкой массой при рождении, переводятся в ОРИТН ГБУ «ЦОМД» после стабилизации состояния. Транспортировка детей осуществляется силами отправляющего медицинского учреждения. В СЦРБ и «ЦОМД» имеются реанимобили для новорожденных детей с транспортными кувезами. Перевод детей на иногороднее лечение проводится на реанимобиле МЧС для новорожденных в сопровождении врача реаниматолога-неонатолога. Из числа принятых в 2013г. родов (9000 родов), доля нормальных родов составила – 35,2% (по РФ в 2011г. – 36,8%), доля преждевременных родов составила – 5,6% (по РФ в 2011 г. – 3,7%), доля очень ранних преждевременных родов (в сроки беременности от 22 недель до 28 недель) – 0,58%. Акушерские стационары 3 группы и 3 уровня в РИ отсутствуют. Для оказания медицинской помощи женщинам в ЛПУ РИ развернуто 380 коек акушерскогинекологического профиля (230 коек для беременных и 150 гинекологических коек). Обеспеченность акушерскими койками по РИ на 10000 женщин фертильного возраста составляет – 17,6 (по РФ – 20,8), в том числе койками для беременных и рожениц по РИ на 10000 женщин фертильного возраста составляет – 12,7, койками патологии беременности – 5,0 (по РФ – 10,8; 10,0 соответственно). В целом состояние родовспоможения и детства в РИ на данном этапе не позволяет обеспечить оказание своевременной качественной медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным, отсутствуют условия для оказания специализированной медицинской помощи женщинам при тяжелых нарушениях репродуктивной функции, осложненном течении беременности, патологии плода и новорожденного, выхаживания глубоко недоношенных и недоношенных детей, помощи, которая оказывается в учреждениях 3-го уровня. В таблице 30 приведены основные показатели, характеризующие работу акушерских стационаров. 92 Таблица 30 Основные показатели работы акушерских стационаров РИ (в абс. и на 100 родившихся живыми) 2011 Наименование абс Родилось живыми, в том числе: Недоношенные Родилось больными и заболело Умерли от 0 до 168 ч на 100 р.ж 10524 абс 2013 на 100 р.ж 9305 абс на 100 р.ж 8987 437 4,15 470 5,05 467 5,20 4645 44,14 4128 44,36 4893 54,45 74 0,70 73 0,78 66 0,73 94 0,89 111 1,19 95 1,06 Родилось мертвыми За 2012 анализируемый период времени отмечается ежегодное снижение рождаемости: на 1219 малышей в 2012г. и 318 в 2013г. Это связано с большим оттоком женщин фертильного возраста в соседние республики на ПМЖ (вынужденные переселенцы) и по другим личным причинам. После введения «Родового сертификата» отмечался всплеск рождаемости среди возрастных женщин с большим перерывом в родах. Численность этого контингента женщин тоже пошла на убыль. При этом показатель рождаемости недоношенных детей в абсолютных показателях остается стабильным, а в процентном соотношении незначительно отличается от предыдущего года. Увеличилось количество детей, родившихся больными и заболевших в ранний неонатальный период (по абсолютным показателям и в процентном соотношении). Смертность детей до 7 суток жизни в акушерских стационарах остается на стабильном уровне. Темпы роста среди новорожденных показателя родившихся больными и заболевших (2013/2012 – 122,8%, 2013/2011 – 123,36%) требуют особо пристального внимания не только к здоровью новорожденных, но и рожающих их женщин, состоянию плода. Основными причинами неудовлетворительной динамики показателей, характеризующих состояние воспроизводства населения, являются: рост числа замерших беременностей, невынашивание, мертворождаемость, досуточная летальность и ранняя неонатальная смертность, катастрофическое ухудшение здоровья самих матерей. 93 Существенное значение имеет состояние сети лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь женскому населению в период беременности, родов, в послеродовом периоде, новорожденным и детям, а также системы здравоохранения РИ в целом. Факторами, обостряющими ситуацию наблюдения за женщинами, являются особенности менталитета ингушского народа (низкий уровень образования, традиционно многодетные семьи, несоблюдение интергенетического периода, отсутствие планирования семьи и ответственности за состояние здоровья в целом). Анализ состояния здоровья беременных показывает, что практически все анализируемые параметры: анемия, заболевания мочеполовой системы, осложнения родов и другие являются следствием общего состояния здоровья женщин и из года в год остаются на высоком уровне. В этой связи системе здравоохранения остается мало надежд на сотрудничество с женщиной в ходе беременности как с «ответственным пациентом» и решения следует принимать на патерналистских основах. Организуется деятельность перинатальных консилиумов на уровне районных ЛПУ (ЦРБ) и на республиканском уровне (ЦОМД). Женщины с акушерской и гинекологической патологией, нуждающиеся в оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе беременные с пренатально выявленной патологией плода, направляются в федеральные специализированные клиники. Республиканская система многоэтапной помощи находится в начальной стадии формирования. К сожалению, существующая сеть родовспомогательных учреждений до сих пор слабо приспособлена к оказанию медицинской помощи должного уровня. Функционирующие подразделения родовспоможения расположены в нетиповых помещениях, не отвечают требованиям санитарных норм и строительных правил, не полностью укомплектованы медицинскими кадрами и не оснащены необходимым медицинским оборудованием. Сохраняющийся дефицит коек реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (в объеме на уровне 34%) не обеспечивает перевод и оказание 94 своевременной реанимационной помощи всем нуждающимся новорожденным в Республике. К качественным недостаткам добавляются и количественные. В таблице 31 приведены количественные характеристики родильных домов и их деятельности согласно данным официальной статистики по стране и СКФО, включая РИ (Ресурсы и деятельность…, 2014). Таблицы из статистического сборника приводятся как цитаты – полностью соответствуя ежегодному интервалу отраженной динамики, начиная с 2010г. Как следует из информации первой таблицы статсборника 2.3.13 (с нашей нумерацией внутри таблицы от I до IV, с 2010г. в РИ регистрируется 1 структура регионального уровня (ЦОМД) (I), с числом коек в 2013г. – 122, что является наименьшей мощностью среди центров, открытых в СКФО (II), с наибольшей занятостью койки в году – 354 (III) и наименьшей средней длительностью пребывания пациента на койке – 6,5 (IV). Таким образом, работа коечного фонда ЦОМД превышает не только нормативные, но и средние по Федеральному Округу показатели, являясь в СКФО самой напряженной. В условиях негативного профиля здоровья контингентов службы родовспоможения это не способствует улучшению ситуации. Таблица 31 Характеристика приведена по статистическим материалам «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения Северо-Кавказского федерального округа». – Назрань, 2014. – С. 35-36. 2.3.13. Родильные дома I Субъекты Российской Федерации Число больниц 2010 2011 2012 2013 Российская Федерация 184 176 169 159 Северо-Кавказский федеральный округ 10 10 10 10 2 1 2 1 2 1 2 1 - - - - - - - - 2 2 2 2 1 4 1 4 1 4 1 4 Республика Дагестан Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская Республика Карачаево-Черкесская Республика Республика Северная Осетия – Алания Чеченская Республика Ставропольский край 95 II 2010 Число коек 2011 2012 2013 Российская Федерация 27880 26441 24434 22170 Северо-Кавказский федеральный округ 1911 1802 1798 1774 630 110 630 110 630 110 630 122 - - - - - - - - 250 250 250 220 320 601 205 607 211 597 201 601 Субъекты Российской Федерации Республика Дагестан Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская Республика Карачаево-Черкесская Республика Республика Северная Осетия – Алания Чеченская Республика Ставропольский край III Субъекты Российской Федерации Среднее число дней занятости койки в году 2010 2011 2012 2013 Российская Федерация 298 295 292 292 Северо-Кавказский федеральный округ 336 347 345 329 327 397 347 388 348 362 341 354 - - - - - - - - 382 379 418 345 273 342 246 364 231 347 259 330 Республика Дагестан Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская Республика Карачаево-Черкесская Республика Республика Северная Осетия – Алания Чеченская Республика Ставропольский край IV Субъекты Российской Федерации Среднее число дней пребывания пациента на койке 2010 2011 2012 2013 Российская Федерация 7.2 7.0 6.8 6.6 Северо-Кавказский федеральный округ 7.4 6.8 7.1 7.2 8.3 6.5 7.4 6.4 8.1 6.3 8.0 6.5 - - - - - - - - 8.3 7.6 7.2 8.4 5.6 7.3 5.1 6.6 5.4 6.9 5.6 6.7 Республика Дагестан Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская Республика Карачаево-Черкесская Республика Республика Северная Осетия – Алания Чеченская Республика Ставропольский край 96 Такое состояние службы родовспоможения является причиной, по которой невозможно обеспечить качественную маршрутизацию беременных по ЛПУ, своевременную квалифицированную помощь женщинам с высоким риском осложнений. По той же причине, не обеспечивается на должном уровне этапность и преемственность оказания медицинской помощи новорожденным и детям в ЛПУ РИ. Но непременно следует отметить, что определенная позитивная динамика в исследуемом вопросе имеет место. Учреждения родовспоможения за счет средств родовых сертификатов оснащаются современным медицинским оборудованием, изделиями медицинского назначения, закупаются лекарственные средства для беременных. Улучшен показатель раннего взятия беременных на учет, возросла доля беременных, охваченных комплексным медицинским обследованием в 1-ом триместре беременности (77,7%), увеличен охват диспансерным наблюдением детей 1-го года жизни (86,7%). С 2012г. в связи с переходом Российской Федерации на новые критерии живорождения разработан и утвержден республиканский план мероприятий, включенный в «дорожную карту», направленный на выхаживание детей, рожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Суждение об эффективности работы действующей системы родовспоможения мы основываем на ряде показателей. Они стали определенной «обратной связью» в системе оказания медицинской помощи. 1. Досуточная летальность детей в возрасте до 1 года (в % к умершим в стационаре в возрасте до 1 года) в 2013г. составила 12,69. 2. Снижение младенческой смертности на дому, которая составила в 2013г. – 5,2% от общего числа умерших детей до года жизни (в абс. – 6 случаев), в сравнении с предыдущим,2012 годом - 8,9%. Характер показателей свидетельствует, что традиционные репродуктивные характеристики являются лишь опорными точками в оценках. Число показателей следует расширять и учитывать их изменения. 97 Такие показатели как летальность, смертность, в зависимости от массы тела при рождении, высокая заболеваемость, следует активнее использовать в качестве «обратной связи» при характеристике уровня помощи новорожденным. В целом, можно констатировать, что служба родовспоможения и детства РИ в настоящее время достаточно динамична, но недостаточно эффективна. Принятая оценка эффективности репродуктивного процесса только по числу родившихся детей без учета индекса здоровья и уровня репродуктивных потерь могла бы создать лишь иллюзию благополучия рождаемости (О.Г. Фролова с соавт., 2007), но требуется расширить перечень показателей, характеризующих эффективность осуществляемых мер. Низкий уровень организации 2-го этапа выхаживания новорожденных и недоношенных детей, отсутствие возможности проведения медико- реабилитационных мероприятий приводит к проявлению у новорожденных новых патологических состояний, которые в последующем являются причинами постнеонатальной смертности и инвалидизации детского населения. Основу для развития специализированной и высокотехнологичной акушергинекологической помощи в регионе составляет кадровый состав уже работающих специалистов. Укомплектованность врачами акушер-гинекологами в 2013г. составила 7,15 на 10000 женского населения (РФ – 5,01), неонатологами – 27,4 на 1000 живорожденных (РФ – 32,6). В таблице 32 приведена характеристика численного состава акушер- гинекологов и анестезиологов-реаниматологов акушерского стационара «ЦОМД», укомплектованного на 100%. Таблица 32 Характеристика квалификации кадров акушер-гинекологов и анестезиологовреаниматологов в ЦОМД Наименование Врачи акушер-гинекологи (в отделениях акушерского профиля) Врачи анестезиологиреаниматологи Всего абс Наличие Укомплектованность сертификата в% в% 52 100 100 8 100 100 98 Полная укомплектованность штатами фактически не оставляет «точек роста» для недоукомплектованного звена неонатологов, что отражается на качественной маршрутизации пациентов, обеспечении этапности и преемственности в оказании, прежде всего, неонатальной помощи. Развитие неонатальной службы жизненно необходимо для медицинской помощи родившимся с ЭНМТ и ОНМТ. В комплексе мероприятий, направленных на обеспечение условий для их выхаживания, обосновано: - увеличение коек 2-го этапа выхаживания до 32 единиц, за счет дополнительных площадей (проведена надстройка к основному корпусу детского стационара ИРКБ в рамках программы модернизации); - дооснащение реанимационными местами ОРИТ для новорожденных Центра охраны материнства и детства; - дооснащение ПИТ акушерских стационаров ЦРБ дыхательной и следящей аппаратурой, что позволит оказывать реанимационную помощь новорожденным при высоком риске ухудшения их состояния (например, при возникновении внутрижелудочных кровоизлияний), при длительной транспортировке; - обеспечение интенсивной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале в соответствии с нормативными требованиями; - дооснащение современным медицинским оборудованием, в том числе неонатальными мониторами, инкубаторами, аппаратами искусственной вентиляции легких, ультразвуковыми системами, цифровыми рентгеновскими аппаратами, открытыми реанимационными комплексами для подразделений 2-го этапа выхаживания. В единстве проблем детского здоровья (пациенты в возрасте 0-17 лет) следует оценить состояние педиатрической помощи. Педиатрическая служба представлена в структуре общей лечебной сети: 2 соматических детских отделения в муниципальных учреждениях здравоохранения (ЦРБ), педиатрические койки в районных номерных и участковых больницах. Специализированный многопрофильной педиатрический республиканской коечный клинической фонд больнице размещен (ИРКБ): в детское 99 отделение, детское хирургическое отделение, детское реанимационное отделение и отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, а также в 1 детской поликлинике, являющейся консультативно-диагностическим центром, 25 консультациях (кабинетах) в структуре городских, районных и участковых больниц, СВА. Обеспеченность специализированными койками педиатрического профиля по республике в 4,7 раза ниже среднефедерального уровня (таблица 33). Таблица 33 Характеристика коечного фонда педиатрической службы (в абс. и на 10000 детей 0-17 лет) Обеспеченность детскими койками Число стационарных коек для детей - абсолютное число (тыс.) - на 10 000 детей 0-17 лет включит. В том числе соматические - абсолютное число (тыс.) - на 10 000 детей 0-17 лет включит. Инфекционные - абсолютное число (тыс.) - на 10 000 детей 0-17 лет включит. Специализированные - абсолютное число (тыс.) - на 10 000 детей 0-17 лет включит. Для недоношенных и новорожденных детей: - абсолютное число (тыс.) - на 10 000 новорожденных детей 2011 2012 2013 РФ (2011) 385 23,0 385 26,4 385 25,6 66,7 140 8,4 140 9,6 140 9,3 22,8 65 3,9 65 4,4 65 4,3 12,4 90 5,4 90 6,2 90 5,9 28,4 29 26,9 29 27,5 29 31,1 67,3 На сегодняшний день Республика Ингушетия является единственным субъектом Российской Федерации, где нет детской больницы. Отсутствие системы оказания специализированной, включая высокотехнологичную, помощи не позволяет организовать и обеспечить оказание медицинской помощи детскому населению РИ в необходимом объеме и надлежащего качества. Лишь на перспективу предусматривается создание условий для организации специализированной помощи больным детям республики с заболеваниями профилей. онкологического, эндокринологического и неврологического 100 В рамках федеральной целевой программы «Социально-экономическое развитие РИ на 2010-2016гг.» предусмотрено строительство Республиканской детской больницы на 200 коек в г. Назрань (сроки строительства 2013-2016гг.). Ведется строительство городской поликлиники на 300 посещений в смену с женской консультацией на 100 посещений в смену в г. Назрань. Сроки строительства 2012-2015гг. Сейчас, в 2013г. введена в строй Джейрахская районная больница на 50 коек с поликлиникой на 100 посещений в смену в с.п. Ольгетти. В рамках реализации ФЦП «Юг России» в 2013г. завершено строительство Республиканской детской поликлиники на 300 посещений в смену и поликлиники на 200 посещений в с.п. Орджоникидзовское. Как видим, педиатрическая служба в перспективе имеет возможности роста своего потенциала, в том числе, на базе общей сети. Специализированный педиатрический коечный фонд представлен лишь в многопрофильной больнице (ИРКБ), куда входят детское отделение, детское хирургическое отделение, детское реанимационное отделение и отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. Еще раз акцентируем внимание на том, что ключевым в вопросе совершенствования уровня медицинской помощи при комплексном подходе к проблеме детского здоровья является наличие квалифицированных и специализированных кадров. При удовлетворительном уровне подготовки и наличии специалистов акушерско-гинекологического профиля, в РИ наблюдается «кадровый голод» на неонатологов, детских реаниматологов, хирургов, квалифицированных специалистов функционально-диагностической и лабораторных служб. Обеспеченность педиатрическими кадрами на 10000 детского населения (от 0 до 17 лет) составляет лишь 9,6; участковыми педиатрами – 7,7. В целом, анализ состояния сети и ресурсной базы, а также технологического потенциала системы здравоохранения в Республике Ингушетия свидетельствует о том, что сеть недостаточно ресурсообеспечена. Вместе с тем, представляется позитивным то, что векторы развития системы здравоохранения можно обосновать и 101 сформулировать. При этом векторы развития строятся на общефедеральных установках, учете состояния сети и специфических потребностей Республики: - приоритетное развитие первичного звена с приобретением опыта внедрения офисов врачей общей практики; - повышение эффективности использования врачебных бригад СМП в качестве бригад интенсивной терапии и при необходимости узкоспециализированных бригад; -оптимизация необоснованных объемов стационарной госпитализаций, помощи интенсификации за счет сокращения лечебно-диагностического процесса, дифференциации коечного фонда по степени интенсивности оказания стационарной помощи, развития стационарозамещающих технологий и их дифференциация: дневные стационары, стационары одного дня, стационары на дому; -повышение доступности и качества медицинской помощи путем реализация мероприятий, направленных на совершенствование организационной системы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, в том числе детям, в том числе сельскому населению; -совершенствование оказания медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, в том числе больным с болезнями системы кровообращения, туберкулезом, онкологическими, эндокринными и некоторыми другими заболеваниями; -внедрение инфраструктуры в практику и ресурсного инновационных обеспечения методов лечения, здравоохранения, развитие включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение медицинских организаций на основе инновационных подходов и принципа стандартизации; -рост эффективности использования ресурсов здравоохранения во всех звеньях системы здравоохранения, при экономии средств повышение ресурсоемкости каждого случая лечения и улучшение качества медицинской помощи. 102 ГЛАВА 5. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НАУЧНООРГАНИЗАЦИОННОГОАНАЛИЗА РЕФОРМ 5.1. Индикативное планирование и управление в здравоохранении Проведенный в главах 3 и 4 анализ медико-демографической ситуации и здоровья населения, ресурсных и технологических возможностей здравоохранения РИ показал, что отрасль является объектом управления, в которой по общей «системе координат», отраженной в статистических показателях, измерены все составляющие ее состояния. Методом программно-целевого планирования определены приоритеты ресурсной поддержки и, в первую очередь, по «узким местам» и «зонам неэффективности», мешающим динамичному развитию сети. К примеру, проведенный анализ показал, что «зоной неэффективности» в здравоохранении РИ является состояние (или, скорее отсутствие), 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи, что является одной из ключевых федеральных установок по оптимизации сети. Уровни достигаемых результатов отражаются в «целевых показателях». Первый опыт этой работы в целом для России связан с ПНП «Здоровье» (таблица 34). Таблица 34 Целевые показатели приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2009-2012гг. Целевые показатели проекта 1) Снижение смертности от всех причин до 13,0 на 1000 населения в 2012 году, в том числе: смертности от болезней системы кровообращения – до 750 на 100 тыс. населения смертности от внешних причин – до 120 на 100 тыс. населения, в том числе от транспортных травм – до 17,5 на 100 тыс. населения Младенческой смертности – до 8,3 на 1000 родившихся живыми Материнской смертности – до 19,5 на 100 тыс. родившихся живыми Увеличение рождаемости до 13,5 на 1000 человек Увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 69 лет 1) 2) Достигнутые уровни в РИ 2) 3,7 96,3 20,5 13,2 12,8 21,0 77,8 Официальные федеральные установки Официальная статистика РФ и РИ, результаты анализа в данном исследовании 103 Как следует из таблицы, уровень «целевых показателей» по большинству позиций в разы (кроме материнской смертности) в РИ ниже чем на федеральном уровне. Исключением является младенческая смертность, уровень которой более чем в полтора раза (1,59) выше в РИ, чем определяет «целевой показатель». Индикаторы из перечня ПНП «Здоровье» имеют общефедеральное значение и, на наш взгляд, носят установочный характер, а не являются региональными нормативами, поскольку не отражают территориальную специфику. В рамках ПНП «Здоровье» продолжает проводиться система мер по направлениям «Родовой сертификат» и «Неонатальный скрининг». К концу 2013г. охват неонатальным и аудиологическим скринингом достиг 97,6%. Вместе с тем, здоровье беременных, рожениц, родильниц и новорожденных остается самой острой в РИ проблемой – уровень младенческой смертности в 2013г. составил 14,8 на 1000 живорожденных (РФ – 8,2), перинатальной 18,6 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (РФ – 7,16). Комплексное решение этой проблемы является перманентно острой для службы охраны материнства и детства, акушерско-гинекологической и системы здравоохранения РИ в целом. Проблема обострилась на возникшем противоречии: с одной стороны, с 2012г. сделан переход на регистрацию недоношенных детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), с крайне низкой выживаемостью при расчёте младенческой смертности на живорожденных, с другой стороны, система трехэтапной акушерско-гинекологической помощи в РИ фактически отсутствует, функции 3-ьего этапа выполняет 2-ой этап в ЦОМД, при этом структурные, кадровые и технологические проблемы создания 3-ьего этапа выхаживания до ввода в эксплуатацию перинатального центра (по плану строительства в 2016г.), к сожалению, не решаются. Нагрузку на 2-ой уровень выхаживания со всей очевидностью демонстрируют данные таблицы 35. Маршрутизация рожениц и новорожденных не наложена в необходимой мере – нет возможности концентрации преждевременных родов на третьем уровне. 104 Таблица 35 Структурированная по уровням медицинская деятельность в акушерских стационарах РИ за 2013г. (в соответствующих показателях) Показатели I уровень II уровень III уровень 0 5,6 0 0 0 0 17,7 7,3 10,46 0 0 0 Количество преждевременных родов (% от всех родов в учреждениях соответствующего уровня) Перинатальная смертность (‰) Ранняя неонатальная смертность (‰) Мертворождаемость ((‰) Расширением возможностей ПНП «Здоровье» стало его частичное «переформатирование» для ресурсной поддержки по ведущим приоритетам потерь здоровья – болезням системы кровообращения и внешним причинам. Финансовая поддержка обеспечивалась в пилотных регионах по линии выполнения положений Федерального закона РФ от 24.07.2007г. №198-ФЗ «О федеральном бюджете на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов». В статье 10 «Особенности использования бюджетных ассигнований в сфере здравоохранения, реализацию физической культуры и мероприятий, направленных на спорта» конкретизировано9)«на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях»; в10) на «реализацию мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». К сожалению, РИ не была территорией на которой проводились пилотные проекты. Лишь с 2011г., уже в рамках Программы модернизации, и позже в рамках реализации положений «Дорожной карты» общефедеральные приоритеты получили в РИ целевую поддержку. Анализ состояния ресурсной базы выявил ряд моментов, препятствующих динамическому развитию здравоохранения. Проблемная ситуация 1: дефицит коечного фонда (в 2013г. в РИ функционировало 2089 коек – 46,1 на 10 тыс. населения, что в 1,6 раза ниже, чем в среднем по СКФО, и соответствует 83 месту в РФ). Работа койки в стационарах РИ достаточно интенсивная – 341 дней в году (норматив – 328). 105 Решение проблемы 1: оптимизация сети с наращиванием ресурсных и технологических возможностей. Проблемная ситуация 2: низкий уровень объемов работы, выявляемости и лечения по группе социально значимых заболеваний, в первую очередь, системы кровообращения, туберкулезу, онкологическим, эндокринным заболеваниям. Решение проблемы 2: разработка и внедрение 3-х этапной системы оказания медицинской помощи, схем маршрутизации пациентов по профилям патологии и состоянию. Проблемная ситуация 3: низкая инновационность методов диагностики и лечения. Решение проблемы 3: наращивание инновационного потенциала возможно лишь при создании 3-его этапа многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Проблемная ситуация 4: слабый уровень развития внебольничной помощи в системе ПМСП. Показатель амбулаторно-поликлинических посещений в 2013г. по РИ составил 6,5 (РФ – 9,5). Объем посещений в смену – 134,9, что соответствует последнему месту по СКФО. Решение проблемы 4: последовательное развитие внебольничных и стационарозамещающих видов помощи. Даже в такой сфере как акушерскогинекологическая служба, при запланированных объемах средств на модернизацию 205723,7 тыс. руб. освоено к 2013г. 203180,6 тыс. руб. (98,8%), из действующих 30 акушерско-гинекологических кабинетов лишь 75% полностью укомплектованы в соответствии со штатными нормативами и стандартами оснащения. Необходимо «встраивание» АПУ в систему маршрутизации пациентов для оптимизации оказания медицинской помощи. Следует учитывать, что системе работы ВОП в РИ пока не уделено должного внимания и РИ пошла по традиционному пути – развертывания фельдшерских пунктов (рисунок 19). Уделено внимание развитию в ПМСП неотложной помощи (рисунок 20). На перспективу планируется развитие сети дневных стационаров (2011-2013-2018гг.) в рамках реализации мероприятий «дорожной карты» (рисунок 21). 106 106 Рисунок 19.Развернутая сеть фельдшерских пунктов (картограмма) 107 107 Рисунок 20. Перспективное развитие неотложной помощи на 2011 – 2013 - 2018 годы 108 Рисунок 21. Создание сети дневных стационаров (картограммы на 2011 – 2013 – 2018 годы) 109 Проблемная ситуация 5: неразвитость стационарозамещающих технологий, как ресурсосберегающего вида медицинской помощи. Спрос на СЗТ невысок и число потребителей услуг ограничено. В связи с этим, рост числа коек в ДС больниц повлекло за собой сокращение, в связи с невостребованностью, числа коек ДС в АПУ. Лишь к 2018г. планируется рост числа ДС (см. рисунок 21). Решение проблемной ситуации 5: изучать и внедрять опыт привлечения пациентов на стационарозамещающее лечение. Проблемная ситуация 6: фактическое отсутствие в РИ высокотехнологичных видов помощи. Решение проблемы 6: следует подходить к развитию высокотехнологичной помощи как к части специализированной, что определено в 323-ФЗ, и развивать высокие технологии в рамках 3-х этапной (на 3-ьем этапе) системы оказания медицинской помощи по приоритетным группам заболеваний: сердечно-сосудистым, онкологическим, при туберкулезе, ДТП, а также в системе родовспоможения. В самой проблемной, в части влияния на здоровье беременных, рожениц, родильниц, новорожденных, акушерско-гинекологической службе, беременные группы высокого риска направляются в федеральные специализированные клиники в установленном порядке высокотехнологической для оказания помощи. В специализированной, рамках экстренной в и том числе неотложной специализированная помощь в службе охраны материнства и детства оказывается в ЦОМД. Высокотехнологичная помощь как часть ресурсной базы региона в республике начинает развиваться на базе Республиканской клинической больницы (рисунок 22). Но в целом в РИ на сегодняшний день нет региональных учреждений здравоохранения, ориентированных на оказание высокотехнологической медицинской помощи и осуществляющих организационно-методическую работу. Нельзя сказать, что ситуация не сдвигается с мертвой точки. Минздравом РИ был принят ряд мер по привлечению квалифицированных специалистов ведущих клиник страны для оказания высокотехнологичной формированию 3-х уровневой системы в здравоохранении. помощи населению и 110 Рисунок 22. Фото Ингушской республиканской клинической больницы При поддержке руководства республики осуществлены выезды бригад офтальмо-хирургов РМАПО, ведущих хирургов и травматологов-ортопедов НИИ им. Вишневского, специалистов НЦ сердечно-сосудистой хирургии им.Бакулева, нейрохирургов из Тюмени. Не претендуя на статус решенной проблемы, тем не менее, опыт оперативных вмешательств 3-ьего уровня с мастер-классами и участием в них специалистов медицинских учреждений республики снимает остроту проблемы. Но следует констатировать, что основная часть высокотехнологической помощи обеспечивается вне РИ. В среднем ежегодно направляются в федеральные клиники более 2000 человек. Сопряженной с проблемной ситуацией 6 и выступающей самостоятельной проблемой, является обеспеченность кадрами (проблемная ситуация 7). Решение проблемы 7: фактически исчерпавшее себя в нынешней расстановке персонала соотношение врач/СМР=2,12, ниже предусмотренного как старт динамики на период 2013-2018гг. (с 2,3 до 2,8). Без новых мотивационных моментов по уровню обеспеченности кадрами и проценту укомплектованности данное соотношение не имеет реальной основы развития. 111 При высоком квалификационном уровне медицинского персонала необходима целенаправленная подготовка кадров, во-первых, для региона, и, во-вторых, по конкретным специальностям (к примеру, неонатологов-реаниматологов в связи с появившейся новой категорией пациентов – новорожденных с ЭНМТ), и, наконец, для нужд села. На развитие сельского здравоохранения направлена программа «Земской доктор», в которой приняло участие 94 молодых специалиста, при этом они получили стимулирующие выплаты. Ежегодно в российские ВУЗы по целевому набору направляется более 100 выпускников школ. ПНП «Здоровье» стал первым современным общероссийским опытом и организационной основой структурных изменений, направленных на формирование сбалансированной по видам и условиям оказания медицинской помощи с достижением по всей стране «целевых показателей». Следующей ступенью стала модернизация отрасли. Был озвучен среднефедеральный уровень показателей по индикаторам модернизации: - снижению младенческой и материнской смертности, - оказанию помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, - оказанию помощи пострадавшим при ДТП, - оказанию помощи больным с туберкулезом, - оказанию высокотехнологической помощи, в том числе и при неотложных состояниях. Был создан образ «оптимального продукта» (термин «optimal product» для стандартных уровней предложил F.Ciampelli, 1988).Общими проблемами при развитии ресурсных и технологических возможностей здравоохранения РИ стали приоритеты, выделенные в Республиканской целевой программе «Модернизация здравоохранения Республики Ингушетия по 2011-2013гг.», утвержденной постановлением Правительства Республики Ингушетия от 31.03.2011г. №111. Региональная программа модернизации реализовала все три направления, предусмотренных ФЗ-326 «О медицинском страховании в Российской Федерации», в статье 50. Бюджетное финансирование было предусмотрено по трем направлениям, фактически регуляторам развития здравоохранения: - материально-техническое обеспечение, 112 - внедрение стандартов оказания медицинской помощи, - информатизация в здравоохранении. Источники и стоимость финансирования программы модернизации сведены в таблице 36. Таблица 36 Структура источников финансирования программы модернизации здравоохранения РИ в 2011-2012гг. (в абс. в млн руб. и %) Источники финансирования Субсидии ФФОМС Бюджет РИ Бюджет ТФ ОМС абс Всего % 1133,6 315,0 808,3 2256,9 100,0 МТБ (абс) 629,7 27,7 0 657,4 29,1 Приоритеты Стандарты, АПУИТ (абс) специалисты (абс) 55,1 448,8 27,5 259,8 0 808,3 82,6 1516,9 3,7 67,2 Как можно видеть, основная часть финансирования – 67,2% связана с поддержкой по регулятору, условно названному «внедрение стандартов», но на деле дополнительно включившим поддержку кадров врачей-специалистов в амбулаторнополиклинических условиях. Как результат, и весьма существенный, в АПУ был восстановлен баланс заработной платы врачей-участковых и врачей-специалистов, что позволило снять напряжение в коллективах после повышения заработной платы работающим на участке. По второму регулятору модернизации – непосредственно по разработке стандартов, соответствующая работа не сопровождалась особой активностью в виду отсутствия во многих ЛПУ лицензий на такие виды деятельности как «функциональная диагностика», «ультразвуковая диагностика» и т.п. В целом было запланировано внедрение 14 стандартов медицинской помощи в 11 ЛПУ. К 2014г. внедрено (с подтверждением при контрольных проверках) 13 стандартов (92,9%) в 10 ЛПУ. Следующим направлением финансового обеспечения для модернизации регионального здравоохранения (29,1% от финансирования программы) стала материально-техническая база (МТБ) и ее развитие. Принимая во внимание слабую исходную материально-техническую базу здравоохранения РИ, внимание этому разделу финансирования было на особом контроле. 113 Анализ документов показал, что было приобретено и поставлено в ЛПУ республики 605 единиц медицинского оборудования. В рамках ПНП «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения РИ в 2009-2013гг. закуплено оборудование для ЛПУ, в том числе томографы – 4 единицы, ангиограф – 1 единица. Оборудование для офтальмологического, кардиологического отделений, республиканского сосудистого центра и др. Для нашей молодой республики это существенно инновационный задел. Важным является то, что это оборудование нередко поставлялось с учетом новых «стен». За период 2011-2013гг. на территории РИ построены следующие объекты здравоохранения: - Республиканская станция скорой медицинской помощи на 30 тыс. вызовов в год в г.Назрань. Сметная стоимость по программе – 99,9 млн.руб., в т.ч. ФБ – 89,0 млн.руб.; - Республиканская стоматологическая поликлиника на 200 посещений в день, в г.Магас. Сметная стоимость по программе – 91,3 млн.руб, в т.ч. ФБ – 82,1 млн.руб.; - Республиканская детская поликлиника на 300 посещений в смену в м.о. Альтиевский г.Назрань. Сметная стоимость по программе – 32,15 млн.руб, в т.ч. ФБ – 19,8 млн.руб.; - Джейрахская районная больница на 50 коек в с.Ольгетти. Сметная стоимость по программе - 348,9 млн.руб, в т.ч. ФБ – 315,0 млн.руб.; - здание для стационарного отделения центра «Анти-СПИД». Здание передано Республиканскому противотуберкулезному диспансеру на 150 коек и 80 посещений в смену. Сметная стоимость всего – 768,8 млн.руб., в т.ч. ФБ – 599,1 млн.руб. Были проведены широкомасштабные ремонтные работы в родильных, детских, хирургических, терапевтических, поликлинических, реанимационных, амбулаторных и других структурах. Общая площадь отремонтированных ЛПУ составила 23918 кв.метров. Модернизация в здравоохранении РИ была дополнена рядом целевых программ, утвержденных постановлениями Правительства РИ для поддержки модернизации отрасли: 114 -постановление Правительства Республики Ингушетии от 28.04.2009 № 137 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Артериальная гипертония (2009-2012 годы)»; -постановление Правительства Республики Ингушетии от 28.04.2009 № 138 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Сахарный диабет (2009-2011 годы)»; -постановление Правительства Республики Ингушетии от 07.07.2010 № 218 «Об утверждении Республиканской целевой программы «О мерах по развитию донорства крови и её компонентов на 2010-2012 годы»; -постановление Правительства Республики Ингушетии от 21.03.2012 № 69 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Онкология» на 2012 год»; -постановление Правительства Республики Ингушетии от 21.03.2012 № 70 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Вакцинопрофилактика» на 2012 год»; -постановление Правительства Республики Ингушетии от 21.03.2012 № 71 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями, вызываемыми вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекцией)» на 2012 год»; -постановление Правительства Республики Ингушетии от 21.03.2012 № 72 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2012 год»; -постановление Правительства Республики Ингушетии от 21.03.2012 № 73 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Инфекции, передаваемые половым путем» на 2012 год». Несмотря на то, что срок программы модернизации согласно ст.50 ФЗ-326 ограничен 2011-2012гг., в РИ целевые программы получили дальнейшее финансирование в 2013г.: по региональной программе «Сахарный диабет» - 7656,8 тыс.руб.; по региональной программе «Онкология» - 9133,8 тыс.руб.; по региональной программе «Туберкулез» - 4010,1 тыс.руб.; по региональной программе «Вакцинопрофилактика» - 3863,3 тыс.руб.; по региональной программе «Артериальная гипертония» - 782,8 тыс.руб.; 115 по региональной программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями, вызываемыми вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекций) – 8925,4 тыс.руб. По ИТ-составляющей программы модернизации (3,7% финансирования) было приобретено 864 единицы техники и программного обеспечения. Наибольшим достижением именно в рамках модернизации здравоохранения, можно считать оснащение бортовой аппаратурой спутниковой навигации ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPSна базе многофункциональных приемных устройств и оборудования дежурно-диспетчерских служб станций (отделений) СМП (53 машины). Кроме того, в 100% был введен федеральный регистр медицинских работников. Начаты работы по модернизации геоинформационной системы ГИС «Здравоохранение Республики Ингушетия» для последующего ведения паспортов медицинских организаций и паспорта здравоохранения республики. Подведение итогов по программе модернизации учитывало региональную специфику и могло рассматриваться как выполнение норматива (среднефедерального уровня)по индикаторам и отражающим их уровень целевым показателям снижения смертности: - общего коэффициента (на 1000 чел. населения), - от болезней системы кровообращения (на 100 тыс. населения), - от новообразований (на 100 тыс. чел. населения), - от туберкулеза (на 100 тыс. населения), - от ДТП (на 100 тыс. населения). Сопоставление проведено по динамическим рядам целевых показателей за 20112013гг. в РФ и РИ (таблица 37). Однозначно можно свидетельствовать лишь о снижении в РИ общего коэффициента смертности и по причинам – от ДТП. По РФ в целом все выбранные индикаторы модернизации улучшили свои значения. Остановимся на индикаторе младенческая смертность. Он не включен в перечень. Но именно он является интегративным показателем, несущим в себе «нагрузку» социально-экономических и медико-организационных проблем. При относительном благополучии по целевым показателям, которые изначально ниже средних по РФ, и уже этим (см. таблица 37) характеризуют выполнение программы 116 по опорным точкам оценки (2011, 2012, 2013) и финансовым вложениям в регуляторы модернизации здравоохранения, отсутствие «отклика» по основному индикатору реальных улучшений - младенческой смертности свидетельствует об общей напряженной ситуации в регионе. Таблица 37 Сопоставительная оценка показателей выполнения программы модернизации здравоохранения (РФ и РИ) Показатели Общая смертность на 1000 населения Смертность от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения Смертность от новообразований на 100 тыс. населения Смертность от туберкулеза на 100 тыс. населения Смертность от ДТП на 100 тыс. населения Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми Российская Федерация Республика Ингушетия 2011 2012 2013 2011 2012 2013 13,5 13,3 13,1 4,0 3,7 3,5 762,2 737,1 696,5 184,7 193,6 186,7 203,9 203,1 201,5 59,5 36,3 48,1 14,3 12,5 11,0 7,0 7,7 7,9 15,6 15,2 14,0 19,7 15,4 12,9 7,4 8,6 8,2 13,4 13,2 14,8 Примечание: Общефедеральные показатели представлены по данным доклада «Об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2013 году и задачах на 2014 год». – г. Москва, апрель 2014 года. Данные по РИ представлены по итоговым данным работы Минздрава РИ за 2013г. – г. Назрань, февраль 2014 года. В этой ситуации мы посчитали целесообразным оценить, насколько выполнили свою миссию «модернизации» ее регуляторы. Итак, инвестиции были сделаны в МТБ, ИТ и стандартизацию. По завершении программы в 2013г. были проведены итоги и выявлены определенные недочеты. Для этого мы провели экспресс-исследование по результатам проверки контролирующего органа, прошедшей в первой половине 2014г., с контент-анализом ее содержания. Во-первых, были систематизированы выделенные недочеты, и во-вторых, по каждому из регуляторов модернизации определены составляющие, и, таким образом, в качественно-количественной форме модернизируемой системы здравоохранения. сформирована «обратная связь» 117 При проверке 14 медицинских организаций было выявлено 36 недочетов (лишь в 1 медицинской организации их не было). По выделенным регуляторам отмечены недостатки: - МТБ – 30,6% (11 замечаний), в основном, касавшихся неэффективной работы оборудования, его простою, вводу в строй без разрешительной документации, без лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности; - по внедрению ИТ замечание касалось отсутствия широкополосного интернета, что затрудняло работу в машинах скорой помощи системы навигации; - внедрение стандартов и структурно-кадровые решения вылились в весьма познавательную группу оценки персонала - 28% (10 замечаний). Незнание документации, отсутствие тромболитической терапии пациентов с диагнозами ОНМК и ОКС и др., являются разными сторонами кадровых проблем; - неожиданно проявилась еще одна группа в ряду недочетов – проблемы в управлении на уровне медицинских организаций – 36% (13 замечаний). Среди вскрытых проблем (а значит и резервов улучшения работы) чаще всего назывались деятельность врачебных комиссий и медицинская экспертиза в целом, проблемы с внутренним и ведомственным контролем качества, отсутствие схем маршрутизации пациентов в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю патологии. С удовлетворением следует отметить, что план устранения нарушений, выявленных в ходе проверки, был конкретным, проверяемым, имел сроки исполнения вплоть до дат и ответственных лиц. Оценивая уровень использования индикативного управления в ходе реализации и подведения итогов программы модернизации, можно констатировать, что прогресс в применении индикаторов имеет место по целевым показателям, но слабо развит в части оценки использования регуляторов модернизации, по которым и проводилась поддержка – финансирование и реализация конкретных мер. Следующим этапом развития индикативного управления на региональном уровне стало принятие в рамках государственной программы республиканской «Развитие здравоохранения в Республике Ингушетия до 2020 года» и ее «дорожной карты». 118 «Дорожная карта» - это, согласно Распоряжению Правительства РФ от 28.12.12 №2599-р, план мероприятий «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения». Следование индикаторам по «дорожной карте» синхронизировано с «Планом реализации госпрограммы РФ «Развитие здравоохранения» на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», утвержденным Распоряжением Правительства РФ от 21.09.2013 №1702-р. Та же преемственность отмечена в индикативном планировании в РИ. На региональном уровне в Республике Ингушетия план мероприятий определен Распоряжением Правительства РИ от 14.12.2013 №898 «Дорожная карта», которая учитывает региональную специфику заболеваемости и смертности по широкому кругу целевых показателей, включая социально значимые заболевания и весь перечень заболеваний, мониторируемых в продолжение программы модернизации. Интегральным показателем, несущем в себе бремя общеотраслевых и социально-экономических проблем, является младенческая смертность. Для мониторинга системы изменений и принятия управленческих решений мы приводим его прогнозную динамику на период выполнения «дорожной карты» (в редакции документа от 13.03.2014) (таблица 38). Таблица 38 Изменение уровня индикатора «Младенческая смертность» по «дорожной карте» за 2013-2018гг. Субъект РИ Единица измерения случаи на 1000 родившихся живыми РФ 2013 2014 2015 2016 2017 2018 14,7 (14,79) 13,6 13,4 13,2 13,0 12.8 8,2 8,1 8,0 7,8 7,5 7,5 Положительным является тот факт, что самостоятельными индикаторами стали и регуляторы развития здравоохранения, в первую очередь, по кадровой составляющей. Основным потенциалом при реализации «дорожной карты» по индикаторам «Программы развития здравоохранения РИ» является внедрение в РИ трехуровневой системы оказания медицинской помощи. 119 По 3-х уровневой системе 40-45% от общего объема должно оказываться в «шаговой доступности» от места жительства – сельских амбулаториях, ФАПах, поликлиниках, районных стационарах. На сегодня недостаточно эффективно реализованы мероприятия по построению этой модели, в связи с тем, что в Республике Ингушетия существует острый дефицит рабочих площадей для размещения лечебных учреждений стационарного и амбулаторного профиля и развертывания коечного фонда, как для взрослого, так и детского населения. Для приведения в соответствие рекомендуемой модели 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи в Республике Ингушетия, прежде всего, укрепляется 1-ый уровень и ведется строительство ФАПов, сельских врачебных амбулаторий, поликлиник (см. рисунок 19). Более трудной задачей является формирование второго уровня – специализированных межмуниципальных консультативно-диагностических центров. Их перспективное планирование приведено на рисунке 23. Рисунок 23. Фрагмент схемы территориального планирования по созданию межмуниципальных консультативно-диагностических центров в РИ 120 На втором же открытые/строящиеся уровне задействованы диспансеры: или будут кардиологический, задействованы онкологический, противотуберкулезный, эндокринологический, а также центральные районные больницы. На третьем уровне создаются специализированные центры с использованием высоких технологий, являющиеся основой клинической, организационно- методической работы, а также базами подготовки, переподготовки и повышения квалификации кадров. При нашем участии было обосновано и реализовано размещение 3-х уровневых моделей по профилям патологии и маршрутов движения пациентов на схемах территориального планирования. Базовой схемой стала картограмма, содержащая информацию о численности прикрепленного населения по административным территориям в 2011-2013-2018 (прогноз) годам (рисунки 24-26). Полностью трехуровневая модель создана к началу реализации «дорожной карты» в рамках мероприятий, «направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», что предусмотрено в Федеральном законе №198-ФЗ от 24.07.2007 (рисунок 27). К началу реализации «дорожной карты» внедренная 3-х уровневая модель по структурно-функциональным параметрам стала соответствовать требованиям Приказа МЗ РФ от 15.11.2012г. №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и Приказа МЗ РФ от 15.11.2012г. №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (рисунки 2830). 121 Рисунок 24. Схема территориального планирования, принятая в 2011г. 122 Рисунок 25. Схема территориального планирования, действовавшая в 2013г. 123 Рисунок 26. Схема территориального планирования по прогнозу на 2018г. 124 Рисунок 27. Трехуровневая модель оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями 125 Рисунок 28. Схема маршрутизации больных с сосудистыми заболеваниями (картограмма на 2011 год) Рисунок 29. Схема маршрутизации больных с сосудистыми заболеваниями (картограмма на 2013 год) 126 Рисунок 30. Схема маршрутизации больных с сосудистыми заболеваниями (картограмма перспективная на 2018 год) Вместе с тем, переоснащенный кардиоблок, выполняющий функцию 3-его уровня оказания специализированной, с высокотехнологичной, помощи, лишь на перспективу предполагается структурировать как сосудистый центр в ИРКБ (г.Назрань), что отражено на рисунке 30. Аналогичные сосудистому направлению схемы многоуровневого оказания медицинской помощи больным и маршрутизации по онкологическому, фтизиатрическому профилям и для пострадавших при ДТП, разработаны, но, к сожалению, без ввода в эксплуатацию Центров 3-его уровня, не могут считаться завершенными, хоть и являются реально действующими. Для укрепления 2-ого уровня и создания третьего, планируется/ведется строительство/оснащается/завершено строительство/открыто: - планируется строительство станции СМП на 300 тыс. вызовов в год в ст. Орджоникидзевская; 127 - ведется строительство детской республиканской больницы на 200 коек в г.Назрань; - завершается строительство эндокринологического диспансера на 150 посещений в смену, в г.Магас; - строящийся онкологический диспансер на 100 коек с поликлиникой на 100 посещений в сутки оснащается современным высокотехнологичным оборудованием; - открыта детская республиканская поликлиника на 300 посещений в смену; - открыта Сунженская районная поликлиника на 200 посещений в смену; - открыта Джейрахская районная больница на 50 коек; - открыта детская консультативно-диагностическая поликлиника; - открыты кардиоблок (на перспективу сосудистый центр) в ИРКБ и районные отделения сосудистой хирургии в Малгобекской и Сунженской районных больницах; - введен в эксплуатацию на территории ИРКБ корпус для размещения компьютерного томографа. В целом для формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи больным проводится дооснащение медицинских организаций лечебнодиагностическим оборудованием, готовятся кадры, ведется получение лицензий, внедрение стандартов, организуется маршрутизация пациентов. Проводятся организационные мероприятия по расширению функций медикогенетической консультации, в течение 2014 года планируется внедрить в рамках пренатальной диагностики биохимический скрининг. В связи с переходом Российской Федерации с 2012 года на новые критерии живорождения реализуются мероприятия, направленные на выхаживание детей, рожденных с низкой и очень низкой массой тела. Разработан и утвержден республиканский план мероприятий, направленных навыхаживание детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ («Дорожная карта»). Основными мероприятиями, направленными на обеспечение условий для выхаживания детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, на данном этапе являются: - увеличение коек второго этапа выхаживания до 32 коек, за счет дополнительных площадей (надстройка к основному корпусу детского стационара ИРКБ в рамках программы модернизации); 128 - дооснащение реанимационными местами ОРИТ для новорожденных Центра охраны материнства и детства; - дооснащение ПИТ акушерских стационаров ЦРБ дыхательной и следящей аппаратурой, что позволит обеспечить новорожденным при высоком риске (возникновение внутрижелудочных оказание реанимационной помощи ухудшения состояния новорожденного кровоизлияний), при длительной транспортировке; - обеспечение интенсивной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, в соответствии с требованиями методических рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 апреля 2010 г. № 15-4/1012-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»; - дооснащение современным медицинским оборудованием, в том числе, неонатальными мониторами, инкубаторами, аппаратами искусственной вентиляции легких, ультразвуковыми системами, цифровыми рентгеновскими аппаратами, открытыми реанимационными комплексами подразделения 2 этапа выхаживания. В целях обеспечения преемственности и этапности оказания медицинской помощи новорожденным при состояниях, требующих оперативного вмешательства, в том числе с ВПР, планируется развитие службы неонатальной хирургии. Реализация данного направления реализовано / в настоящее время проводится / в ближайшей перспективе предусматривает: - проведение поэтапных мероприятий: укрепление материально-технической базы детского хирургического отделения ИРКБ (2013 год), подготовка специалистов по неонатальной хирургии на центральных базах (2014-2015 гг.); - обеспечение условий для послеоперационного выхаживания детей (приказ Минздрава России от 31 октября 2012 года № 562н «О порядке оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»), в том числе введение поста интенсивной терапии. С целью раннего выявления наследственных заболеваний и пороков развития у плода и новорожденных организовано проведение пренатальной диагностики (3-х кратный УЗИ скрининг). Организован мониторинг врожденной и наследственной патологии. 129 Планируется внедрить ПЦР, ИФА диагностику с обязательным обследованием всех беременных в первом триместре беременности. Служба родовспоможения в индикативном планировании и управлении выделяется особым блоком. Один из самых высоких показателей младенческой смертности в России (14,8 на 1000 живорожденных) является результатом взаимосвязанных дефицитов и недочетов и не только по линии охраны здоровья матери и ребенка, но и системы здравоохранения, социально-экономической сферы в целом. До недавнего времени в РИ не было ни одного самостоятельного лечебного учреждения родовспоможения и детства. Результатом такой ситуации до сих пор является то, что служба родовспоможения на уровне ПМСП продолжает функционировать в условиях дефицита площадей и коечного фонда. В «Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденном Приказом Минздрава РФ от 01.11.2012г. №572н для улучшения показателей работы службы родовспоможения предусмотрено: создание 3-х уровневой системы перинатальной помощи за счет открытия региональных перинатальных центров и определены параметры их работы, сделан акцент на внедрении листов маршрутизации беременных для родовспоможения в акушерских стационарах требуемого уровня. Определены преемственность и этапность при оказании медицинской помощи, развитие реанимации в акушерстве и неонатологии, проведение пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии плода и новорожденного, внедрение основных порядков и стандартов оказания медицинской помощи беременным, новорожденным и детям. Наибольшие трудности для здравоохранения РИ связаны с формированием 3-ьего уровня оказания медицинской помощи, вынуждено реализуемого в ЦОМД, открытом в 2007г. с его родильными отделениями – 85 акушерских коек патологии беременности с отделением реанимации и интенсивной терапии для беременных, рожениц, родильниц и отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных. 130 Первоначально ЦОМД был рассчитан на оказание акушерско- гинекологической помощи в г.Назрань и Назрановском районе, но вынужденно стал выполнять функции республиканского учреждения с работой койки в году на уровне 25% в превышающем нормативные показатели. Функции были делигированы ЦОМД при выделении этапов, оснащении ЛПУ и подготовке кадров. К сожалению, ситуация такова, что укомплектованность неонатологами находится на уровне 27,4 на 1000 живорожденных при среднем по РФ – 32,6, детскими реаниматологами – всего 9,9% от потребности. Вместе с тем, укомплектованность врачами - акушерами-гинекологами по РИ – 7,15 на 10000 женского населения, является весьма благополучным уровнем (среднее по РФ – 5,01). В вопросе кадрового обеспечения службы родовспоможения существует ряд проблем, в том числе отмечается высокая текучесть кадров, в связи с замужеством и декретными отпусками молодых специалистов. Наиболее перспективные специалисты после обучения не возвращаются обратно в республику или уходят на более высоко оплачиваемую работу в частные клиники. Отмечается нежелание специалистов работать на низкооплачиваемых участках врачебной деятельности, таких как неонатология, реанимация, лабораторная служба и т.д. Особо следует отметить, что из-за острого дефицита врачей реаниматологовнеонатологов, специалисты, обеспечивающие деятельность ОРИТН ЦОМД, работают с сверхнормативными нагрузками, превышающими возможности человека, когда врач, зачастую работая через сутки, не успевает восстановиться от предыдущего дежурства, что несомненно приводит к рассеиванию внимания и синдрому хронической усталости. Тяжелый эмоциональный, умственный и физический труд в отделении, наряду с, к сожалению, имеющей место в республике популяризацией негативного отношения к медицинскому персоналу, приводит к тому, что многие специалисты не выдерживают и уходят в иные сферы деятельности. Строительство современных лечебных учреждений в РИ, в первую очередь, перинатального центра, позволит обеспечить целевую подготовку специалистов востребованных профилей (неонатология, анестезиология-реанимация, 131 функциональная и лабораторная диагностика, медицинская генетика, детская хирургия, детская неврология, детская офтальмология и т.д.), а также провести мероприятия оптимизации кадровой службы родовспоможения, в том числе по повышению квалификации специалистов. Строительство регионального перинатального центра (Основание: Распоряжение Правительства РФ от 09 декабря 2013г. №2302-р «Об утверждении программы развития перинатальных центров в Российской Федерации», в котором отмечено, что «предстоит построить еще 32 перинатальных центра в 30 регионах», и в их числе названа Ингушетия) при участии Государственной корпорации по содействию разработке, производству и экспорту высокотехнологичной промышленной продукции «Ростехнологии» позволит повысить доступность и качество специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным; обеспечить преемственность и этапность оказания медицинской помощи пациентам групп риска; аккумулировать рожениц с осложненной беременностью и высоким риском патологических родов; существенно снизить долю патологических родов, заболеваемость и смертность новорожденных от управляемых причин; внедрить комплексную пренатальную (дородовую) диагностику, включающую ультразвуковой и биохимический скрининг на сывороточные маркеры матери. Организация консультативно-диагностической помощи по вопросам планирования семьи и медико-генетического консультирования в структуре перинатального центра дает возможность снизить врожденную и наследственную патологию. Первым опытом подготовки кадров для планируемого к открытию в 2016г. перинатального центра является сотрудничество с Ростовским перинатальным центром, начавшим подготовку кадров для службы охраны здоровья матери и ребенка по линии новорожденных и детей с ОНМТ и ЭНМТ. На рисунке 31 представлена перспективная модель оказания медицинской помощи при родовспоможении и детям. Ее полная реализация связана с долгожданным для республики событием – строительством перинатального центра на 130 коек и 100 посещений в смену. 132 Маршрутизация пациентов акушерскогинекологического профиля: Перинатальный центр Родильный дом г.Назрань Родильный дом г. Малгобек Родильный дом ст.Оржоникидзевская Родильное отделение СРБ2 с.п.Галашки Перинатальный центр - III уровень Родильный дом г.Назрань - II уровень Родильный дом г. Малгобек - II уровень Родильный дом ст.Оржоникидзевская.-II уровень Родильное отделение СРБ2 с.п. Галашки–Iуровень Рисунок 31. Трехуровневая модель родовспоможения в РИ Задействование в маршрутизации медицинских организаций, оказывающих помощь при родовспоможении и детям в 2011-2013 и по прогнозу в 2018г. отражено на рисунках 32-34. 133 Рисунок 32. Схема маршрутизации в системе родовспоможения и для детей (картограмма на 2011г) Рисунок 33. Схема маршрутизации в системе родовспоможения и для детей (картограмма на 2013г) 134 Рисунок 34. Схема маршрутизации в системе родовспоможения и для детей (картограмма перспективная на 2018г.) Кроме того, следует максимально задействовать оптимизационные механизмы, направленные на повышение эффективности работы. Оптимизационным родовспоможения, механизмом, является повышающим маршрутизация пациентов. «к.п.д.» При системы формировании маршрутов беременных и новорожденных Минздравом РИ сделаны акценты на формировании потоков беременных и своевременной госпитализации женщин групп риска, проживающих в отдаленных районах, организации оказания адекватной состоянию беременных медицинской помощи. Рассчитано среднее время на проезд от ЦРБ до республиканских медицинских учреждений – ЦОМД и новой, в 2013г. введенной в строй, Джейрахской больницы (рисунок 35). Схема маршрутов и формирования потоков пациентов разработаны Минздравом РИ и использованы в нашей работе как иллюстрации этих процессов. Так как особую проблему составляют пациенты из групп риска, основное – правильно их определить. Следует выделять группы женщин, у которых возможны 135 осложнения беременности и родов в связи с состоянием плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Одним из индикаторов адекватно организованной маршрутизации беременных из групп риска осложнений являются преждевременные роды. Их число в РИ превышает показатель по РФ. В динамике показатель вырос до 5,6% (см. таблица 35). Причиной очень ранних преждевременных родов являются: во-первых, достаточно широкая распространенность ИППП и, во-вторых, возросшая частота оперативных родов, кесарево сечение, что диктует необходимость проведения соответствующих мер. На рисунке 35 отражена схема маршрутов беременных и новорожденных из групп риска со временем проезда от конкретных населенных пунктов. Детальная схема составлена с учетом отдаленности территорий и наличия опорных пунктов маршрутизации. **медицинская помощь беременным группы высокого риска в сроках беременности до 22-х недель в гинекологическом отделении и беременным с ЭГП (в соответствии с критериями этапности) в сроках беременности до 36 недель в профильных отделениях (при отсутствии акушерской патологии, требующей госпитализацию беременной в акушерский стационар) Рисунок 35. Схема формирования индивидуальных маршрутов для беременных и новорожденных в стационары родовспоможения Республики Ингушетия 136 Следует отметить, что формирование потоков беременных осуществляется в соответствии с индивидуальными картами маршрутизации. Организованы выездные формы консультативно–диагностической помощи беременным в отдаленных районах республики специалистами ЦРБ. Медицинская помощь беременным групп среднего риска оказывается в ЦРБ, ЦОМД. Беременные групп высокого риска направляются в федеральные специализированные клиники в установленном порядке. При экстренных и неотложных состояниях квалифицированная и специализированная помощь женщинам оказывается в ЦОМД. Об улучшении деятельности службы родовспоможения по обеспечению доступности медицинской помощи женщинам с осложненным течением беременности и патологией плода, свидетельствует тот факт, что в 2013г. увеличилась доля беременных женщин группы риска, родоразрешенных в акушерских стационарах 2-го и 3-го уровня условно (ЦОМД). Так, в 2013г., из числа беременных группы риска, закончивших беременность родами, доля родоразрешенных в акушерском стационаре 2-го уровня – ЦОМД, составила 56 %. В целом, выстроенная на перспективу система родовспоможения, позволяет здравоохранению РИ строить оптимистичные планы на среднесрочный период реализации до 2018г. «дорожной карты». Созданы условия для развития медицинской помощи детскому населению республики в целом. Особо подчеркнем, что внедрение трехуровневой модели педиатрической помощи стало возможным в связи с открытием в г.Назрань в 2013г. республиканской детской поликлиники, на ближайшую перспективу – и строительством республиканской детской больницы. Пока, по состоянию на 2013г., стационарный этап для детей осуществляется в ИРКБ (см. рисунок 33). Основные направления развития медицинской помощи детям систематизированы в специальных докладах и аналитических записках, в том числе научно обоснованных по поручению Минздрава РИ: - обеспечение доступной и гарантированной бесплатной медицинской помощи матерям и детям; 137 - организация службы планирования семьи и медико-генетического консультирования семейных пар и населения в целом; - организация догоспитальной и госпитальной неотложной помощи; - внедрение современных технологий реанимации, интенсивной терапии и выхаживания новорожденных детей и детей раннего возраста; - оптимизация и рациональное использование коечного фонда в учреждениях родовспоможения и детства; - развитие стационарзамещающих технологий: организация деятельности 20 коек дневного стационара на базе РДП, коек дневного стационара на базе детского соматического и детского хирургического отделений ИРКБ. - совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи многодетным семьям и несовершеннолетним групп социального риска; - осуществление комплексных санитарно-гигиенических и лечебно- профилактических мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в РИ; - реализация мероприятий по оздоровлению женщин фертильного возраста; - реализация мер социальной поддержки по обеспечению рациональным питанием беременных, кормящих матерей и детей раннего возраста; - реализация мероприятий по целевой подготовке кадров для родовспоможения и детства; - обеспечение реанимационной преемственности медицинской и помощи этапности детскому оказания неотложной населению и достигается организацией служб экстренной помощи в структуре амбулаторно-поликлинических учреждений, организацией деятельности выездной реанимационной бригады на базе ДРО ИРКБ; - обеспечение доступности реанимационной помощи новорожденным в ЦРБ обеспечивается организацией деятельности выездной неонатальной бригады на базе ЦОМД (необходимо подготовить еще не менее 20 специалистов по реанимации и интенсивной терапии новорожденных, дооснастить неонатальный реанимобиль следящей и дыхательной аппаратурой, обеспечить финансирование деятельности специалистов выездных бригад); 138 - непрерывное обучение неонатологов и детских анестезиологов- реаниматологов на центральных базах и дополнительная подготовка акушеровгинекологов по проведению в родильных залах комплекса первичных реанимационных мероприятий новорожденным; - обучение специалистов (неонатологов и акушеров-гинекологов) на симуляционных циклах повышения квалификации на базе Рост НИАП; - реализация на республиканском уровне комплекса мер (программ) по привлечению специалистов в неонатологию, в том числе в детскую реанимацию; - реализация комплекса мер, направленных на выхаживание детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, в соответствии с республиканским планом мероприятий; - организация оказания неотложной хирургической помощи новорожденным в отделении детской хирургии ИРКБ, включая укрепление материально-технического состояния отделения детской хирургии(дооснастить операционную); создание условий для выхаживания послеоперационных больных (организовать ПИТ, ввести пост интенсивной терапии; профессиональная подготовка детских хирургов по неотложной хирургии в неонатологии на базе НИАП им. Кулакова). Большим достижением системы здравоохранения РИ мы считаем, несмотря на сложности, построение многоуровневой системы оказания медицинской помощи детскому населению (рисунок 36). С открытием в 2013г. Республиканской детской поликлиники начал специализированной формироваться помощи. самостоятельный Вместе с тем, «под основной детей» коечный уровень фонд педиатрического профиля до сих пор представлен в структуре общей лечебной сети. Общий коечный фонд педиатрического профиля по РИ - 385 коек, из них: ОРИТН ЦОМД-12 коек, ОПНиНД ИРКБ, МЦРБ - 29 коек, койки соматического профиля СЦРБ (45 коек), МЦРБ (50 коек), МРБ№2 (30 коек), специализированные койки – ИРКБ (99 коек), койки инфекционного профиля - инфекционные отделения ИРКБ, МЦРБ (65 коек), койки детской фтизиатрической службы – детское профилактическое отделение РПТД (40 коек).Обеспеченность специализированными детскими койками по РИ на 10 тыс. детского населения - 6,2 (по РФ - 29,3), что в 4,7 раза меньше среднефедерального уровня. На сегодняшний день, Республика 139 Ингушетия все еще остается единственным субъектом РФ, не имеющим детской больницы. Отсутствие системы оказания специализированной помощи не позволяет организовать и обеспечить оказание медицинской помощи детскому населению РИ в необходимом объеме и надлежащего качества. Больные дети, высокотехнологических которые нуждаются видах медицинской в специализированных помощи, направляются и в специализированные лечебные учреждения федерального подчинения, согласно установленным порядкам организации данных видов медицинской помощи. Сделав анализ состояния и путей развития здравоохранения Республики Ингушетия с позиций индикативного планирования и управления, мы приводим ключевые, в части здоровья и состояния сети, показатели (индикаторы), которые на итоговой коллегии Минздрава Республики Ингушетии за 2013 год (Назрань, 2014) представлены в «Перечне показателей федеральной и отраслевой статистической отчетности, используемой для анализа» (таблица 39). Рисунок 36. Схема маршрутизации детей в лечебно-профилактические учреждения Республики Ингушетия 140 Таблица 39 Перечень показателей федеральной и отраслевой статистической отчетности, используемых для анализа (выдержки) № п/п Показатель (индикатор) (наименование) 1 Смертность от всех причин 2 Материнская смертность 3 Младенческая смертность 4 5 6 Смертность от болезней системы кровообращения Смертность от дорожнотранспортных происшествий Смертность от новообразований (в том числе от злокачественных) Единица измерения на 1000 населения случаев на 100 тыс. родившихся живыми случаев на 1000 родившихся живыми 3,5 14,8 (14,79) на 100 тыс. населения 186,7 на 100 тыс. населения 12,9 на 100 тыс. населения 48,1 - 7 Смертность от туберкулеза на 100 тыс. населения 7,9 12 Заболеваемость туберкулезом на 100 тыс. населения 57,4 13 Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения 37,8 на 10 тыс. населения 78,4 14 15 19 52 53 54 55 56 57 58 Обеспеченность средним медицинским персоналом Соотношение врачей и среднего медицинского персонала Ожидаемая продолжительность жизни при рождении Больничная летальность больных с острыми и повторными инфарктами миокарда Смертность от ишемической болезни сердца Больничная летальность больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Смертность от цереброваскулярных заболеваний Удельный вес больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более Одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями Доля выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до больного менее 20 минут 2,1 лет 78,8 процент 14,1 На 100 тыс. населения 30,7 процент 16,6 На 100 тыс. населения 14,7 процент 40,3 процент 14,1 процент 46,9 141 № п/п 59 60 Показатель (индикатор) (наименование) Больничная летальность пострадавших в результате ДТП Длительность ожидания высокотехнологичной медицинской помощи 65 Охват неонатальным скринингом 66 Охват аудиологическим скринингом 67 Показатель ранней неонатальной смертности 68 Смертность детей 0-17 лет 69 Доля женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах 70 Выживаемость детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела в акушерском стационаре 71 Больничная летальность детей Единица измерения процент 4,7 дни 45 Доля (процент) новорожденных, обследованных на наследственные заболевания, от общего числа новорожденных Доля (процент) новорожденных, обследованных на аудиологический скрининг от общего числа новорожденных случаев на 1000 родившихся живыми случаев на 10 000 населения соответствующего возраста Доля (процент) женщин с преждевременными родами, которые были родоразрешены в перинатальных центрах доля (процент) выживших от числа новорожденных, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела в акушерском стационаре Доля (процент) умерших детей от числа поступивших 99,5 96,0 7,3 11,5 0 2,0 0,8 Примечание: показатели (индикаторы) приведены по нумерации перечня В параграфе 5.1. мы стремились с позиций индикативного планирования и управления провести объективную, основанную на статистических показателях и структурных преобразованиях, оценку развития здравоохранения РИ. Но есть и другая составляющая подхода к происходящему – независимая оценка потребителей медицинских услуг – пациентов. Эта часть оценочной процедуры представлена в параграфе 5.2. 142 5.2. Независимая оценка пациентов Помимо объективных индикаторов, достижение по которым определенного уровня показателей характеризует результативность мероприятий, программ и проектов, все шире для этих же целей используются оценки населения. Во многих рейтингах и схемах оценки для суждения о качестве и доступности медицинских услуг критерием выбирают мнения пациентов. К примеру, в территориальных программах государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь «удовлетворенность населения» стоит первым критерием. Этот же качественный параметр использован в системе оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ. Подчас качественный критерий удовлетворенности населения используется как индикатор для оптимизации медицинской помощи, служит «обратной связью» в системе оценки медицинской деятельности. Основываясь на этом резерве улучшения медицинской помощи, Минздрав РФ предложил методику и первичные документы (анкеты) для независимой системы оценки качества пациентами (Приказ Минздрава РФ от 31.10.2013г. №810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения»). Мы использовали для нашего исследования анкеты и по амбулаторному звену (далее поликлиника), и по стационару. При этом в анкеты введены дополнительно к стандартной анкете - образцу два классификационных критерия – пол и возраст респондентов (анкеты – см. приложения 7 и 8). Цель проведения опроса заключается не в оценке деятельности конкретных медицинских организаций или этапов оказания медицинской помощи, работы персонала, а в проверке на репрезентативном уровне «работоспособности» предлагаемого составляющих. стандартного оценочного инструментария – валидности его 143 Развивая научно-организационный подход, мы стремились выстроить процедуру анкетного опроса и получения его результатов так, чтобы, с одной стороны, он был не чрезмерно сложен, то есть как бы не был мини-исследованием, но, с другой стороны, мы расширили тривиальные границы интерпретации результатов опроса до получения не только описательных, но и оценочных характеристик. Первое, что мы сделали – по заполненным анкетам составили базы данных – отдельно на респондентов, оценивших свою удовлетворенность качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях, отдельно – в стационаре. Фрагмент базы данных на пациентов поликлиники, заполнивших анкеты, приведена в приложении 9, участвовавших в опросе по стационару – в приложении 10. Опрос в поликлинике (138 респондентов, отобранных случайным методом при посещении Карабулакской городской больницы, ее поликлинического отделения, апрель 2013 год) дал следующие результаты. Среди респондентов 63,0% женщин (абс – 85), 37,0% - мужчины (абс - 50), 3-ое не указали пол. Средний возраст опрошенных 42 года (41,73±1,20). Среднеквадратическое отклонение – 14,11 лет. Большинство респондентов и ранее обращались в эту поликлинику (63,8%), для 13,0% - это первое посещение, 23,2% не ответили на этот вопрос. Почти всем (94,2%) при необходимости удалось записаться на прием к врачу. В тот же день смогли это сделать 36,2% респондентов, в период 15 дней – 38,4%, 10,1% (14 респондентов из 138) ждали приема более 5 дней. Практически одну структуру имели ответы на комплексный вопрос №4 о том, насколько легко удалось записаться на прием к врачу по телефону, при личном обращении в регистратуру, через самого лечащего врача и даже через интерне. Этот факт говорит об отсутствии в анкете нужного предварительного вопроса о том, как респондент записался к врачу. В таблице 40 приведены расчеты для количественных признаков в анкете. 144 Таблица 40 Характеристики числовых признаков в анкете по «поликлинике» (в средних величинах) В случае если Дней от Сколько Дней от потребовалась прохождения до в назначения до плановая получения Возраст минутах прохождения госпитализация, результатов (лет) ждали диагностических сколько дней диагностических врача исследований Вы ожидали? исследований N Валидные Пропущенные Среднее Стд. ошибка среднего Медиана Стд. отклонение Минимум Максимум 134 4 9,019 2,0470 1,000 23,6960 ,0 180,0 138 0 2,685 ,3386 1,000 3,9781 ,0 15,0 138 0 1,482 ,1375 1,000 1,6147 ,0 10,0 138 0 1,02 ,130 1,00 1,531 0 10 41,73 1,201 42,00 14,109 13 74 Следуя данным расчетной таблицы, для количественных признаков описания ситуации, отметим, что в среднем ожидание врача составило 9,01±2,05 минут (на наш взгляд, весьма приемлемо), если потребовалась плановая госпитализация, респондент ждал ее в среднем 2-3 дня (2,69±0,34), что также допустимо. От назначения до прохождения диагностических исследований проходило день=два (1,48±0,14) и от прохождения обследования до получения результата 1,02±0,13 дня. Как можно видеть, сроки лечебно-диагностического процесса соблюдались. Полностью удовлетворены условиями ожидания приема 60,1% (83 из 138). То, что почти каждый десятый (13 чел. или 9,4%) был частично или полностью не удовлетворен, дает повод более глубоко исследовать ситуацию. При вызове врача на дом, 91,0% воспользовавшихся этой медицинской услугой, ответили, что помощь была оказана во-время. Весьма глубоким вопросом мы считаем №12 «Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?». Предлагаемый в анкете альтернативный вариант ответ «да/нет/пока не знаю» представляется весьма удачным. 88,4% ответили «Да» «Нет» - 2,9% и «Пока не знаю» - 7,2%. Итог – более чем каждый десятый остался чем-то не удовлетворен. Это косвенная оценка, с весьма хорошим уровнем поддержки поликлиники, и по очень чувствительному к оценке качества и доступности медицинской помощи вопросу. 145 Сопряжение качественных оценок «по рекомендациям» с количественными и качественными параметрами измерения позволили выявить общий подход респондентов к оценкам – не давать при отклонениях от нормы лечебнодиагностического процесса и организации приема отрицательного ответа, если можно дать нейтральный – «не знаю». Иллюстрацией этой позиции является таблица сопряженности с количественной характеристикой числа дней ожидания приема у врача (таблица 41). Таблица 41 Расчет сопряженности «Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию друзьям и родственникам? * Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию до приема» Рекомендовали Да бы Вы данную Нет мед. организацию друзьям и Пока не знаю родственникам? Итого Сколько дней прошло с момента обращения в мед. организацию до приема Итого Не В этот же Более 5 1- 5 дней обращался день дней 15 47 48 8 118 0 0 1 3 4 2 2 4 2 10 17 49 53 13 132 О том же, об оценке работы поликлиники, но уже в прямом вопросе №11 «Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?» в градированном варианте от «да» до «нет» практически все довольны или скорее довольны (соответственно 72,5 и 23,2%). В условиях практически безоговорочной поддержки достаточно трудно выявить «болевые точки», «узкие места» и «зоны неэффективности» для улучшения медицинской деятельности. Вместе с тем, используя гибкую шкалу оценок с наличием градаций оценки «полностью», «частично», «скорее нет» и «полностью нет» мы смогли выявить зависимость удовлетворенности условиями ожидания приема от возможности или ее отсутствия при записи на прием (таблица 42) и числа дней с момента обращения в поликлинику до приема (таблица 43). Данные таблицы 43 особенно показательны, и у тех респондентов, кто ожидал приема 1-5 дней (53 человека) и 5 дней и более – особенно (14 человек) уровень одобрения ниже, чем у тех, кто был принят врачом в тот же день. 146 Таблица 42 Расчет сопряженности «Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приёма? * При необходимости медпомощи удалось записаться на прием? При необходимости медпомощи удалось записаться на прием? Итого Не Да Нет обращался Полностью 81 1 1 83 39 1 0 40 Удовлетворены ли Вы Частично условиями ожидания Скорее нет 4 3 0 7 приёма? Полностью 4 1 1 6 нет Итого 128 6 2 136 * Корреляция значима на уровне 0,05 Таблица 43 Расчет сопряженности «Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приёма? * Сколько дней прошло с момента обращения в мед. организацию до приема» Сколько дней прошло с момента обращения в мед. организацию до приема Итого Не В этот же Более 5 1- 5 дней обращался день дней Полностью 12 37 29 1 79 4 10 20 6 40 Удовлетворены ли Частично Вы условиями Скорее нет 0 1 2 4 7 ожидания приёма? Полностью 1 0 2 3 6 нет Итого 17 48 53 14 132 * Корреляция значима на уровне 0,05 Таким образом, косвенная оценка по вопросу №12 дала более критичные оценки, чем прямые «отзывы». Особым блоком в анкете проходят медико-деонтологические характеристики с их оценкой в вопросе №10 по 5-балльной шкале. При использовании описательных статистик для порядковых переменных установлено, что: - внимательность врачей и среднего медицинского персонала на «отлично» и «хорошо» оценили 95,7% респондентов; - объяснения врачом назначенных и проведенных исследований также большинство признало «отличным» и «хорошим» - 93,5%, также как и выявление изменений в состоянии здоровья с учетом предъявленных жалоб пациента – 92,0%. В таблице 44 сведены все данные статистического анализа двусторонних корреляций между изученными в анкете вопросами по поликлинике. 147 Таблица 44 Результаты корреляционного анализа при изучении удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи в поликлинике (по анкете) Сколько в минутах ждали врача В случае если потребовалась плановая госпитализация, сколько дней Вы ожидали? Коэффициент корреляции Знч. (2-сторон) N В случае Дней от Объяснения если Дней от прохождения Сколько в потребовала Вежливость и врачом назначения до до получения Вежливость и минутах сь плановая внимательно назначенных прохождения результатов внимательнос ждали госпитализац сть исследований, диагностически диагностическ ть врачей врача ия, сколько медсестёр проведенных х исследований их исследований дней Вы исследований ожидали? 1 0,077 -0,045 -0,051 0,081 0,098 0,073 . 0,379 0,603 0,557 0,355 0,26 0,403 134 134 134 134 134 134 134 Выявление врачом изменения состояния здоровья Удовлетворен ы ли Вы условиями оказания медицинской помощи? Возраст (лет) 0,043 0,623 134 -0,059 0,502 134 0,056 0,52 134 0,077 1 ,169* ,263** -0,077 -0,015 -0,034 0,031 -0,098 ,380** Знч. (2-сторон) N 0,379 134 . 138 0,047 138 0,002 138 0,367 138 0,858 138 0,694 138 0,719 138 0,255 138 0 138 Коэффициент корреляции -0,045 ,169* 1 ,390** -0,025 -0,028 -0,027 0,01 -0,015 0,14 Знч. (2-сторон) N 0,603 134 0,047 138 . 138 0 138 0,767 138 0,742 138 0,757 138 0,909 138 0,862 138 0,101 138 Коэффициент корреляции -0,051 ,263** ,390** 1 ,202* 0,106 0,165 ,251** ,171* ,194* Знч. (2-сторон) N 0,557 134 0,002 138 0 138 . 138 0,018 138 0,217 138 0,053 138 0,003 138 0,045 138 0,023 138 Коэффициент корреляции 0,081 -0,077 -0,025 ,202* 1 ,885** ,651** ,692** ,508** -0,145 Знч. (2-сторон) N 0,355 134 0,367 138 0,767 138 0,018 138 . 138 0 138 0 138 0 138 0 138 0,09 138 Коэффициент корреляции 0,098 -0,015 -0,028 0,106 ,885** 1 ,616** ,677** ,451** -0,073 Знч. (2-сторон) N 0,26 134 0,858 138 0,742 138 0,217 138 0 138 . 138 0 138 0 138 0 138 0,394 138 Коэффициент корреляции 0,073 -0,034 -0,027 0,165 ,651** ,616** 1 ,819** ,299** -0,035 Знч. (2-сторон) N 0,403 134 0,694 138 0,757 138 0,053 138 0 138 0 138 . 138 0 138 0 138 0,683 138 Коэффициент корреляции 0,043 0,031 0,01 ,251** ,692** ,677** ,819** 1 ,428** 0,087 Знч. (2-сторон) N 0,623 134 0,719 138 0,909 138 0,003 138 0 138 0 138 0 138 . 138 0 138 0,309 138 Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи? Коэффициент корреляции -0,059 -0,098 -0,015 ,171* ,508** ,451** ,299** ,428** 1 -0,026 Возраст (лет) Знч. (2-сторон) N Коэффициент корреляции Знч. (2-сторон) N 0,502 134 0,056 0,52 134 0,255 138 ,380** 0 138 0,862 138 0,14 0,101 138 0,045 138 ,194* 0,023 138 0 138 -0,145 0,09 138 0 138 -0,073 0,394 138 0 138 -0,035 0,683 138 0 138 0,087 0,309 138 . 138 -0,026 0,766 138 0,766 138 1 . 138 Дней от назначения до прохождения диагностических исследований Дней от прохождения до получения результатов диагностических исследований Вежливость и внимательность врачей Вежливость и внимательность медсестёр Объяснения врачом назначенных исследований, проведенных исследований Выявление врачом изменения состояния здоровья * Корреляция значима на уровне 0,05 (2-сторонняя).** Корреляция значима на уровне 0,01 (2-сторонняя). 147 Коэффициент корреляции 148 С разной степенью статистически обоснованного результата коэффициент корреляции по Спирмену (ρ) не значим, если ρ<0,05. Двусторонние корреляции значимы на уровне 0,05* и тем более 0,01**. Возрастной аспект сыграл свою роль при оценке срока ожидания потребовавшейся госпитализации. С возрастом у респондентов проявляется реакция на условия прохождения диагностических исследований и, особенно, сроков получения их результатов, опять-таки, если требуется госпитализация. Назначение и получение результатов исследования, деонтологические моменты общения с врачом, и особенно, с медсестрами, объяснения врачом назначенных состоянии здоровья, статистически достоверно влияют на оценку поликлинического обслуживания. Статистически значимыми параметрами, влияющими на оценку условий оказания медицинской помощи, стали все выбранные деонтологические характеристики (что, согласно народной мудрости «не стоит так дешево, и не цениться так дорого») и длительность срока от прохождения до получения результатов диагностических исследований. Добавим, что остроту ситуации добавляет ожидание результатов исследований при планируемой плановой госпитализации. Не выявив «зоны неэффективности» в поликлинической работе и даже, только предполагая, что «узким местом» является оперативность диагностической службы, мы однозначно можем утверждать, что наиболее чувствительным для пациентов является срок ожидания приема к врачу, его (и медсестры) отношение к пациенту, тщательность объяснения результатов обследования и изменений в состоянии здоровья, а при потребовавшейся плановой госпитализации возможна негативная реакция на увеличение сроков от прохождения до получения результатов диагностических исследований. Как итог исследовательской работы с анкетой по анализу удовлетворенности качеством предоставляемых медицинских услуг в амбулаторных условиях, можно отметить, что анкета является чувствительным инструментом оценки количественно и качественно измеряемых параметров удовлетворенности пациентов, имеет оценочные индикаторы, сопряженные по характеру ответов с измеряемыми параметрами. 148 исследований и характера полученных результатов, выявленных изменений в 149 Опрос в стационаре (167 респондентов), отобранных методом случайной выборки среди пациентов Карабулакской городской больницы) дал следующие результаты. Среди респондентов 61,2%(абс – 101) женщины, 38,8% (абс – 64) мужчины, двое пол не указали. Средний возраст опрошенных 55 лет (54,8±1,12). Среднеквадратическое отклонение – 14,33 года. Из респондентов, ответивших на вопрос о том, лечились ли они раньше в стационаре, 89,8% (150 чел.) ответили положительно, что на наш взгляд, чрезвычайно высокая по кратности лечения в круглосуточном стационаре цифра. Крайне мало (3,6%) лечились ранее в дневном стационаре. Большинство вопросов через порядковые переменные исследовало создание условий для качественного лечения и формирования удовлетворенности отношением персонала. Приемным покоем удовлетворено 89,2%, в отделениях стационара удовлетворены питанием 67,7% респондентов. Соблюдением тишины в ночное время удовлетворена половина ответивших на вопрос (52,1%), «как правило» и «иногда», соответственно, 38,3% и 7,2%. Хочется отметить, что это достаточно существенный процент. При сопряженности показателей условий пребывания в стационаре с удовлетворенностью оказанием медицинской помощи во всех случаях выявленные связи статистически достоверны. Рейтинг удовлетворенности с уровнем «полностью удовлетворен» по условиям пребывания в стационаре отражен на рисунке 37. Анкета по стационару не содержит количественных признаков для оценки. Но также как и при оценке работы поликлиники в заданных вопросах присутствуют порядковые переменные, при помощи которых выяснилось, что: - внимательность врачей и среднего медицинского персонала, на «отлично» и «хорошо» оценили, соответственно, 81,5% и 88,6%; - объяснения врачом назначенных и проведенных исследований также большинство признало «отличным» и «хорошим» - 87,4%, также как и выявленных врачом изменений состояния здоровья с учетом жалоб пациента, что названо профессионализмом – 86,2% респондентов. 150 80 75,4 67,7 70 67,7 60 52,1 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Рисунок 37. Характеристика «полной» удовлетворенности качеством пребывания в стационаре (1 – уборка, освещение, температурный режим; 2 и 3, соответственно, питание и при необходимости помощь персонала по уходу; 4 – соблюдение тишины в ночное время) Сравнивая ответы по аналогичным вопросам в анкете по поликлинике, следует отметить по всем позициям хоть и очень высокий, но ниже чем в поликлинике, уровень одобрения. Нам понравилось присутствие в анкете вопроса, конкретно отражающего профессиональную компетенцию медицинского работника: «Если проводились в стационаре процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и СМР при их выполнении». На «отлично» манипуляции медицинского персонала оценили 68,3% (114 чел.) от числа респондентов (таблица 45). В целом оценки по «накопленному проценту» свидетельствуют о практически полной поддержке действий медицинского персонала (95,7%). Как и в анкете по оценке работы поликлиники два показателя мы отнесли к оценочным, вбирающим в себя весь комплекс факторов, действующих в стационаре. 151 Таблица 45 Ответы на вопрос: «Если проводились в стационаре процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и средних медработников при их выполнении» Отлично Хорошо Валидные Удовлетворительно Крайне плохо Итого Системные Пропущенные пропущенные Итого Частота Процент 114 35 8 7 164 68,3 21,0 4,8 4,2 98,2 3 1,8 167 100,0 Валидный процент 69,5 21,3 4,9 4,3 100,0 Накопленный процент 69,5 90,9 95,7 100,0 В таблице 46 отражен характер ответов на вопрос, который мы уже назвали глубоким по рекомендациям знакомым и близким данного стационара. 79,6% респондентов ответили «да», то есть они порекомендовали бы лечиться в нем. Для управленческих решений важно то, что 17,4% не порекомендовали бы или пока не решили. Нас удивило то, что на все вопросы сопряжения по блоку «рекомендаций» выстроена одна и та же схема (соответственно, и структура) ответов с одними и теми же цифрами, что и сопряженные таблицы сделало идентичными. Как пример, приведем таблицу сопряжения «рекомендаций с оценкой вежливости и внимательности врачей». Таблица 46 Ответы на вопрос: «Рекомендовали бы Вы данную мед. организацию друзьям и родственникам» Да Нет Валидные Пока не решил Итого Системные Пропущенные пропущенные Итого Частота Процент 133 15 14 162 79,6 9,0 8,4 97,0 5 3,0 167 100,0 Валидный Накопленны процент й процент 82,1 82,1 9,3 91,4 8,6 100,0 100,0 При ответе на оценочный вопрос, который так же как и предыдущий, носит интегральную роль и характеризует удовлетворенность условиям оказания помощи «да, полностью» ответили 74,9% респондентов (2/3), валидный ответ (без учета 152 «молчунов») – 76,7%, соответственно, 23,3% респондентов в какой-то степени не удовлетворены условиями пребывания в стационаре (таблица 47). Таблица 47 Ответы на вопрос: «Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?» Не удовлетворен Больше нет, чем да Валидные Больше да, чем нет Да, полностью Итого Системные Пропущенные пропущенные Итого Частота Процент 2 12 24 125 163 1,2 7,2 14,4 74,9 97,6 4 2,4 167 100,0 Валидный Накопленны процент й процент 1,2 1,2 7,4 8,6 14,7 23,3 76,7 100,0 100,0 Сопряжение удовлетворенности оказанием стационарной помощи мы провели по ряду этических вопросов, поставленных в анкете – по «благодарности» за лечение и необходимости покупки лекарств за свой счет. Также изучим ответы на вопрос о необходимости оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет (таблица 48). Таблица 48 Расчет сопряженности «Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи? * Возникала ли необходимость приобретения во время пребывания в стационаре медикаментов за свой счет» Возникала ли необходимость приобретения во время пребывания в стационаре медикаментов за свой счет Да, так как Нет, Да, как нужных Не возникало Итого лекарства альтернатива лекарств не необходимости предоставлял бесплатным было в в лекарствах ись бесплатно наличии Не Удовлетворены удовлетворен ли Вы Больше нет, условиями чем да оказания Больше да, медицинской чем нет помощи? Да, полностью абс Итого % 0 0 1 1 2 3 9 0 0 12 3 11 9 1 24 3 9 5,6 3 23 14,3 114 124 77,0 3 5 3,1 123 161 100,0 По таблице 48 можно видеть, что по факту оплаты медикаментов за свой счет ответили утвердительно 19,9% респондентов (каждый пятый). 153 И это они объясняли отсутствием в наличии лекарств (23 чел.) и выбранной альтернативой бесплатному лечению (9 чел.). Представляется, что каждый пятый – это существенная цифра, но вопрос не содержит предваряющего его – было ли лечение по системе ОМС, ДМС, платных медицинских услуг или в их сочетании. В группе ответов «Удовлетворены ли…» ответившие «больше нет, чем да» представлены лишь теми, кто дополнительно платил (вернее, отметил это) за медикаменты, но среди ответивших «не удовлетворен» (всего 2 чел.), оба респондента не платили за медикаменты. То же замечание по составлению анкеты касается вопроса о необходимости оплачивать дополнительные Необходимость оплачивать диагностические исследования за дополнительные диагностические свой счет. исследования возникла у 20,5% респондентов. Из тех, кто был не удовлетворен условиями оказания медицинской помощи «нет», и «больше нет, чем да» (13 чел.) 85% ответили на вопрос об оплате положительно (таблица 49). Таблица 49 Расчет сопряженности «Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи? * Возникала ли необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет» Возникала ли необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет Да Нет Не удовлетворен Удовлетворены ли Вы Больше нет, чем да условиями оказания медицинской помощи? Больше да, чем нет Да, полностью абс Итого % 1 10 14 8 33 20,5 1 2 10 115 128 79,5 Итого 2 12 24 123 161 100,0 В таблице 50 сведены все данные статистического анализа двусторонних корреляций между предложенными в анкете вопросами. Статистически значимыми параметрами, влияющими на оценку условий оказания стационарной помощи, стали все (!), предложенные к оценке параметры, причем со степенью достоверности результата 0,01. Возраст пациента сыграл существенную роль при оценке работы приемного покоя – «визитной карточки» любого стационара. 154 Таблица 50 Результаты корреляционного анализа по стационару Если проводились в объяснения Удовл. Если во время качеством пребывания в стационаре Удовлетвор врачом выявление врачом вежливос Соблюде процедуры, ённость назначенных изменения уборки, стац. требовалась Удовлетв ть и вежливость и Удовл. ние орённость требующие отношение исследований, состояния здоровья освещени помощь СрМР или внимател внимательность питанием в тишины приёмны обезболивания, то м проведенных с учетом жалоб я, другого персонала ьность медсестёр стац-ре в ночное медперсон температу по уходу, оцените м покоем оцените действия исследований и пациента врачей время врачей и СрМР при их ала назначенного (профессионализм) рного действия режима выполнении лечения персонала Удовлетворённость приёмным покоем Коэффициент корреляции 1 0,153 ,182* -0,066 0,03 -0,062 -0,1 ,183* 0,038 0,13 0,059 -,287** ,225* -,213** . 159 0,055 158 0,023 157 0,409 158 0,711 158 0,437 158 0,211 158 0,021 158 0,639 157 0,103 158 0,459 158 0 157 0,017 111 0,007 158 0,153 1 ,572** -,426** -,376** -,380** -,379** ,569** ,300** ,601** ,507** -,618** ,653** -0,062 0,055 158 . 164 0 162 0 163 0 163 0 163 0 163 0 163 0 162 0 163 0 162 0 162 0 116 0,428 163 ,182* ,572** 1 -,550** -,499** -,587** -,545** ,683** ,394** ,699** ,665** -,638** ,514** 0,028 0,023 157 -0,066 0,409 158 0,03 0,711 158 0 162 -,426** 0 163 -,376** 0 163 . 163 -,550** 0 162 -,499** 0 162 0 162 1 . 164 ,873** 0 164 0 162 ,873** 0 164 1 . 164 0 162 ,851** 0 164 ,782** 0 164 0 162 ,814** 0 164 ,723** 0 164 0 162 -,460** 0 163 -,445** 0 163 0 161 -,234** 0,003 163 -,195* 0,013 163 0 162 -,573** 0 163 -,517** 0 163 0 161 -,528** 0 162 -,479** 0 162 0 161 ,476** 0 162 ,389** 0 162 0 115 -,301** 0,001 116 -0,163 0,081 116 0,725 162 -0,005 0,949 163 -0,051 0,52 163 -0,062 -,380** -,587** ,851** ,782** 1 ,909** -,503** -,199* -,598** -,566** ,483** -,240** -0,034 0,437 158 0 163 0 162 0 164 0 164 . 164 0 164 0 163 0,011 163 0 163 0 162 0 162 0,01 116 0,666 163 -0,1 -,379** -,545** ,814** ,723** ,909** 1 -,510** -,205** -,572** -,548** ,470** -,220* -0,089 0,211 158 ,183* 0,021 158 0,038 0,639 157 0 163 ,569** 0 163 ,300** 0 162 0 162 ,683** 0 162 ,394** 0 161 0 164 -,460** 0 163 -,234** 0,003 163 0 164 -,445** 0 163 -,195* 0,013 163 0 164 -,503** 0 163 -,199* 0,011 163 . 164 -,510** 0 163 -,205** 0,009 163 0 163 1 . 164 ,282** 0 162 0,009 163 ,282** 0 162 1 . 163 0 163 ,691** 0 163 ,411** 0 162 0 162 ,624** 0 162 ,421** 0 161 0 162 -,528** 0 163 -,393** 0 161 0,017 116 ,525** 0 116 ,461** 0 116 0,261 163 -0,036 0,647 164 0,013 0,868 162 0,13 ,601** ,699** -,573** -,517** -,598** -,572** ,691** ,411** 1 ,704** -,781** ,744** -0,036 0,103 158 0 163 0 162 0 163 0 163 0 163 0 163 0 163 0 162 . 164 0 162 0 162 0 115 0,651 163 0,059 ,507** ,665** -,528** -,479** -,566** -,548** ,624** ,421** ,704** 1 -,682** ,602** -0,004 0,459 158 0 162 0 161 0 162 0 162 0 162 0 162 0 162 0 161 0 162 . 163 0 161 0 116 0,962 162 -,287** -,618** -,638** ,476** ,389** ,483** ,470** -,528** -,393** -,781** -,682** 1 -,776** 0,046 0 157 0 162 0 161 0 162 0 162 0 162 0 162 0 163 0 161 0 162 0 161 . 163 0 116 0,557 163 ,225* ,653** ,514** -,301** -0,163 -,240** -,220* ,525** ,461** ,744** ,602** -,776** 1 -,185* 0,017 111 -,213** 0,007 158 0 116 -0,062 0,428 163 0 115 0,028 0,725 162 0,001 116 -0,005 0,949 163 0,081 116 -0,051 0,52 163 0,01 116 -0,034 0,666 163 0,017 116 -0,089 0,261 163 0 116 -0,036 0,647 164 0 116 0,013 0,868 162 0 115 -0,036 0,651 163 0 116 -0,004 0,962 162 0 116 0,046 0,557 163 . 116 -,185* 0,047 116 0,047 116 1 . 164 154 Знч. (2-сторон) N Если проводились в стационаре процедуры, требующие обезболивания, Коэффициент корреляции то оцените действия врачей и СрМР при их выполнении Знч. (2-сторон) N Удовлетворённость отношением Коэффициент корреляции медперсонала Знч. (2-сторон) N вежливость и внимательность врачей Коэффициент корреляции Знч. (2-сторон) N вежливость и внимательность медсестёр Коэффициент корреляции Знч. (2-сторон) N объяснения врачом назначенных исследований, проведенных Коэффициент корреляции исследований и назначенного лечения Знч. (2-сторон) N выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента Коэффициент корреляции (профессионализм) Знч. (2-сторон) N Удовл. питанием в стац-ре Коэффициент корреляции Знч. (2-сторон) N Соблюдение тишины в ночное время Коэффициент корреляции Знч. (2-сторон) N Удовл. качеством уборки, освещения, Коэффициент корреляции температурного режима Знч. (2-сторон) N Если во время пребывания в стац. требовалась помощь СрМР или другого Коэффициент корреляции персонала по уходу, оцените действия персонала Знч. (2-сторон) N Удовлетворены ли Вы условиями оказания Коэффициент корреляции медицинской помощи? Знч. (2-сторон) N Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на Коэффициент корреляции официальном сайте мед. организации Знч. (2-сторон) N Возраст Коэффициент корреляции Знч. (2-сторон) N Удовлетворен ы ли Вы Удовлетвор качеством и ены ли Вы полнотой условиями информации, Возраст оказания доступной на медицинско официальном й помощи? сайте мед. организации 155 По всем деонтологическим моментам отношения медицинского персонала и профессионализма врачей (кроме оценки приемного покоя, где, вероятно, не это, по мнению респондентов, главное) сопряженность оценок очень высокая. Чисто клинический вопрос о наличии обезболивания, если оно требовалось, также статистически достоверно коррелировал с ответной реакцией респондентов. Как итог работы с анкетой по независимой оценке пациентами качества стационарного лечения отметим, что анкета, как и для оценки работы поликлиники, является чувствительным инструментом качественно измеряемых параметров удовлетворенности пациентов, имеет оценочные индикаторы, сопряженные по присутствие количественных признаков. К примеру, на какой день от дня госпитализации были сделаны клинические исследования, если их проводили в стационаре, или время ожидания у кабинета (указать какого и по максимальному времени). В целом, на удовлетворенности основе проведенного пациентов оказанной анализа анкет по изучению амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, мы смогли получить общую благоприятную картину организации лечебно-диагностического процесса в конкретной больнице. Что касается самих анкет, по нашему мнению, они пока не позволяют выводить полученную информацию на уровень суждений, тем более официальных, учитываемых при принятии управленческих решений и в существующих рейтингах оценки медицинских организаций, системы здравоохранения в регионе и эффективности работы органов управления на любом уровне. 5.3. Применение научно-организационного подхода в оценке развития регионального здравоохранения В параграфах этой главы 5.1 и 5.2 проведен анализ результатов индикативного планирования и управления развитием здравоохранения (объективные параметры) и систематизированы оценки мнений пациентов по удовлетворенности происходящими на уровне ЛПУ организационными и лечебно-диагностическими 155 характеру ответов с измеряемыми параметрами. Чтобы хотелось в анкете видеть – 156 процессами (независимые, чаще называемые субъективными, мнения). Установлено, что по объективным параметрам при общей благополучной картине состояния здоровья и медико-демографических процессов, по интегральному показателю «младенческая смертность» ситуация в РИ одна из самых тревожных в Российской Федерации. Проанализировано состояние сети, ресурсных и технологических возможностей в целом и углубленно за 2013г. (глава 4), создающих информационную основу для реализации «дорожной карты» в 2014-2018гг. и в целом «Программы развития здравоохранения до 2020 года» на региональном уровне (5.1). Установлено, что здравоохранение РИ находится в начальной стадии формирования 3-х уровневой системы организации медицинской помощи и маршрутизации пациентов по оптимальным схемам получения медицинской помощи. Со всей очевидностью «слабым звеном» является третий уровень, самый сложный, специализированный с высокими технологиями в лечебно- диагностическими процессе. Надо признать, что силами республиканских программ решить вопрос становления ресурсоемкого третьего уровня предоставления населению медицинской помощи, практически невозможно. К 2011 году присутствовал минимальный по наличию и объему третий уровень оказания медицинской помощи: - Ингушская республиканская больница в г.Назрань, фактически с исчерпанным резервом мощностей и невозможностью роста в инновационном ключе; - ЦОМД, созданный для 2-ого уровня оказания помощи, по необходимости в условиях перенапряжения ресурсов выполняющий функции и 2-го и 3-ьего уровней. О несоответствии требованиям модернизации здравоохранения и низкой эффективности работы свидетельствовал «рейтинг неэффективности», составленный Минрегионом РФ (таблица 51). Согласно нему, Республика Ингушетия в 2011г. по отношению к предшествующему 2010г. более чем на треть ухудшила свою работу (темп роста неэффективных расходов увеличился на 137,304%) и заняла в рейтинге неэффективности расходов среди других регионов 81 из 83 мест. 157 Таблица 51 Доля неэффективных расходов, %. Рейтинг регионов по динамике (темп роста, в % к начальному периоду) 2010-2011гг. 1 Ямало55,661 Ненецкий автономный округ 2 Ненецкий автономный округ 58,297 3 Омская область 66,205 4 Чеченская Республика 72,009 5 Астраханская область 73,535 6 Республика Хакасия 73,611 7 Тамбовская область 74,535 8 Пензенская область 76,453 9 Ставропольский край 76,948 10 Еврейская автономная область 77,494 11 Костромская область 77,625 13 г. Санкт-Петербург 79,949 14 Краснодарский край 80,178 15 г. Москва 81,327 16 17 Свердловская область 81,960 Смоленская область 83,415 18 Псковская область 83,671 19 Нижегородская область 85,620 20 Ленинградская область 86,058 места с 1 по 20 Республика Коми 87,214 41 Волгоградская область 95,877 61 Кировская область103,727 22 Алтайский край 87,465 42 Вологодская область 96,291 62 Республика Тыва 104,118 23 Амурская область 87,663 43 Тверская область 96,298 63 Республика Башкортостан 104,421 44 Республика Северная Осетия96,389 Алания 64 Ульяновская область 104,937 45 Архангельская область 96,417 65 Ростовская область105,007 46 Чукотский автономный округ 96,744 24 Воронежская область 87,996 25 Калининградская область 89,532 26 Республика Бурятия 89,595 27 Липецкая область 90,092 28 Забайкальский край 91,250 29 Владимирская область 91,262 30 Курская область 91,331 31 Новосибирская область 91,486 32 Камчатский край 91,544 33 Рязанская область 91,847 34 Томская область91,877 35 Белгородская область 93,026 36 Мурманская область 93,038 37 Удмуртская Республика 94,655 38 Республика Карелия 94,746 39 Брянская область 94,844 40 Новгородская область95,364 места с 21 по 40 47 Красноярский край 97,321 48 Республика Мордовия 97,492 49 Иркутская область 97,665 50 Республика Дагестан 97,793 51 Самарская область 98,925 66 Московская область105,605 67 Сахалинская область105,920 68 Хабаровский край 106,262 69 Республика Алтай 106,487 70 Магаданская область107,285 71 Челябинская область107,935 72 Ярославская область108,279 73 Оренбургская область111,252 52 Республика Саха (Якутия) 99,160 53 Орловская область 99,300 54 Саратовская область 99,610 74 Кабардино112,736 Балкарская Республика 55 Республика Калмыкия 100,088 75 Чувашская Республика 114,953 56 Ивановская область 100,632 76 Ханты116,756 Мансийский автономный округ 57 Курганская область 101,536 77 Республика Адыгея 117,153 58 Республика Татарстан 102,353 78 Пермский край 119,982 59 Тюменская область 102,832 60 Калужская область 103,606 места с 41 по 60 Ист.:ef.minregion.gas-u.ru/minreg2/indexphp?show=… 79 Тульская область 121,253 80 Кемеровская область121,256 81 Республика Ингушетия 137,304 82 Республика Марий Эл141,155 83 Приморский край 167,706 места с 61 по 83 157 12 Карачаево-Черкесская Республика 78,466 21 158 Существенную роль в формировании третьего уровня специализированной с высокими технологиями медицинской помощи играют федеральные целевые программы. Первая из них – «Юг России». Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.01.2008 №10 «О федеральной целевой программе «Юг России (2008-2013 годы)» Республика Ингушетия определена участником данной государственной программы. Логическим продолжением Программы стала ФЦП «Юг России (2014-2020 годы)», утвержденная Постановлением Правительства РФ от 26.12.2013г. №1297, в рамках которой предусмотрено строительство посещений в смену в г.Магас. В настоящее время в республике функционирует Ингушская республиканская больница, которая расположена в г.Назрань, в типовом здании бывшей Назрановской районной больницы на 225 коек, где на сегодняшний день развернуто 545 коек. Республиканская методическим медицинской больница, центром, помощью, являясь обеспечивает что по положению население предполагает наличие консультативно- высококвалифицированной узкоспециализированных отделений. Однако больница сегодня работает в режиме больницы скорой медицинской помощи. Отсутствует возможность функционирования таких отделений, как нейрохирургическое, гнойной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, торакальной хирургии, возможность развертывания типового операционного блока для соблюдения необходимых санитарно-эпидемиологических требований. В крайне стесненных условиях располагается урологическое отделение, где развернуто 30 коек. Аналогичная ситуация сложилась в офтальмологическом отделении, где развернуто 25 коек. Многие больные, которые могли бы быть прооперированы в Ингушской Республиканской больнице направляются на иногороднее лечение из-за отсутствия оборудования и площадей специализированных отделений. В стесненных условиях обеспечивается лечение детей по терапевтическому и хирургическому профилям. Обеспеченность коечным фондом по республике Ингушетия составляет 39,8%: при потребности – 3561 коек фактически развернуто 2057 коек. Отсутствует гематологическое, пульмонологическое и эндокринологическое отделения. 158 Республиканской многопрофильной больницы на 350 коек с поликлиникой на 600 159 Значительные трудности в проведении дифференциальной диагностики заболеваний создает низкий уровень оснащения клинических, биохимических, бактериологических лабораторий. Строительство многопрофильной республиканской больницы способствует обеспечению своевременной квалифицированной специализированной помощью населения Республики Ингушетия, организации консультативно-методического центра по повышению уровня диагностики и лечения заболеваний и повышению квалификации медицинских работников. Строительство объектов здравоохранения РИ проводится в рамках еще одной федеральной целевой программы – ФЦП «Социально-экономическое развитие Республики Ингушетия на 2010-2016гг.». В федеральной целевой программе «Социально-экономическое развитие РИ на 2010-2016 годы» предусмотрено строительство 34-х лечебно-профилактических учреждений здравоохранения РИ. За 2010-2012 годы в рамках реализации мероприятий по программе построены Республиканская станция скорой медицинской помощи на 30 тыс. вызовов в год в г.Назрань, Республиканская стоматологическая поликлиника на 200 посещений в смену в г.Магас. В 2013 году сданы в эксплуатацию: 1. Джейрахская районная больница на 50 коек с поликлиникой 100 посещений в смену в с.Ольгетти. 2. Республиканская онкологическая больница на 100 коек с поликлиникой на 100 посещений в смену в м.о. Плиевский, в г.Назрань. В настоящее время с переходом на 2014 год по линии Дирекции по реализации ФЦП «Социально-экономическое развитие РИ»ведется строительство следующих объектов здравоохранения: -городская поликлиника на 300 посещений в смену с женской консультацией на 100 посещений в смену г.Назрань. Сроки строительства 2012-2015гг. -республиканская детская больница на 200 коек в г.Назрань. Сроки строительства 2013-2016гг. - станция скорой медицинской помощи на 30 тыс.вызовов в год в с.Орджоникидзевское. Сроки строительства 2013-2014гг. 160 - республиканский эндокринологический диспансер на 150 посещений в смену в г.Магас. Сроки строительства 2013-2015гг. С 2015г. предусмотрено начало строительства Республиканского кардиологического диспансера на 100 посещений в смену в г.Магас, Малгобекского отделения противотуберкулезного диспансера на 50 посещений в смену, республиканского кожно-венерологического диспансера на 60 коек в г.Карабулак. Объектом, выведенным в самостоятельную подпрограмму республиканской программы «Модернизация здравоохранения РИ» является Перинатальный центр, строительство которого представлено в параграфе 5.1. Еще только будучи планируемым объектом строительства, он присутствует во всех перспективных схемах развития здравоохранения региона. Его строительство – безальтернативный вариант развития региона и снижения высокого уровня младенческой смертности. Подпрограмма планируется на период 2014-2016гг. Целевыми индикаторами определены: - повышение доли родоразрешений в перинатальном центре; - повышение доступности и качества специализированной медицинской помощи матерям и детям; - стабилизация ситуации по материнской смертности; - повышение выживаемости детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела, в акушерском стационаре; - снижение показателя ранней неонатальной смертности; - снижение младенческой смертности в РИ; - ранняя реабилитация и снижение первичной инвалидности детей. Суждение о состоянии здравоохранения в РИ мы посчитали наиболее приемлемым сделать по внешним относительно отрасли оценкам. Источником информации послужил «Доклад об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по итогам 2013 года» (М., 2014). Представим методику расчета оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ (таблица 52). 161 Таблица 52 Методика расчета оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации Удельный вес, % № Развитие экономики 1 2 3 4 5 6 Развитие социальной сферы 10 Опр осы 7 11 8 9 Показатель Объем инвестиций в основной капитал (за исключением бюджетных средств) (тыс. руб) Объем налоговых и неналоговых доходов консолидированного бюджета субъекта РФ (тыс. руб) Оборот продукции (услуг), производимой малыми предприятиями, в т.ч. микропредприятиями, и индивидуальными предпринимателями (тыс. руб) Реальные располагаемые денежные доходы населения (процентов) Удельный вес введенной общей площади жилых домов по отношению к общей площади жилищного фонда (процентов) Уровень безработицы в среднем за год (процентов) Ожидаемая продолжительность жизни, при рождении (лет) Доля выпускников государственных (муниципальных) общеобразовательных учреждений (процентов) Смертность населения (без показателя смертности от внешних причин) (количество умерших на 100 тыс. человек) Доля детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе переданных неродственникам (в приемные семьи, на усыновление (удочерение), под опеку (попечительство), в семейные детские дома и патронатные семьи), находящихся в государственных (муниципальных) учреждениях всех типов (процентов) Оценка населением деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ (процентов) показателя в оценке эффективн ости динамики в сводном индексе показателя Государствен ный орган, представляю щий информацию 10 80 Росстат 10 80 Федеральное казначейство 10 80 Росстат 10 80 Росстат 10 80 Росстат 6 60 Росстат 6 60 Росстат 6 60 Рособрнадзор 6 60 Минобрнауки России 20 0 ФСО России 162 Среди показателей развития присутствует блок показателей по развитию экономики, блок показателей по развитию социальной сферы и отдельным пунктом – оценка деятельности органов исполнительной власти, получаемая по удовлетворенности населения различными аспектами жизни, находящимися в сфере ответственности органов исполнительной власти. По комплексной оценке эффективности работы своих органов исполнительной власти регион поступательно, меняя место в списке, к 2012 году подошел к 20-ке лидеров (12 место) и сохранился в топ-20, но ухудшил сводную позицию (17 место) в 2013 году (таблица 53). Республика Ингушетия комплексная оценка по уровню показателей по динамике показателей 2010 2011 2012 2013 40 31 47 71 67 64 12 50 3 17 56 1 По итогам работы за 2012г., Республика Ингушетия, войдя в список 20 самых успешных, по рейтингу Минэкономразвития РФ, регионов и заняв 12 место, получила грант в размере 252-х млн. рублей, который был направлен на решение социальных задач. Не отличаясь по уровню показателей (к сожалению, недостаточно эффективных расходов и объема инвестиций в основной капитал), по динамике РИ заняла в 2012г. – 3 место, в 2013г. – 1 место в рейтинге. К числу лидеров РИ отнесена по динамике и экономического и социального развития. По социальному развитию войти в число лидеров позволили и уровни показателей. Основными из них стали: - «ожидаемая продолжительность жизни при рождении» -1-е место, в том числе 1-ые места как по уровню, так и по динамике (ОПЖ при рождении за 3 года выросла на 4,1 года, составив в 2013г. 78,84 лет (среднее по РФ 70,77) – Доклад…, 2014, С. 45-46; - «смертность населения, без показателя смертности от внешних причин» 1-ое место, в том числе 1-ое место по уровню и 2-ое по динамике (показатель за 3 162 Таблица 53 Динамика рейтинговых показателей работы органов власти РИ за 2010-2013гг. 163 года – 2011-2013гг. снизился на 18,4 %, составив 338,7 случая на 100 тыс. человек, что в 3,5 раза ниже среднероссийского уровня – 1189,2). Таким образом, по сводному индексу показателя «ожидаемая продолжительность жизни при рождении», и показателя «смертность населения (без показателя смертности от внешних причин)», которые являются комбинацией (термин из «Доклада …» за 2012 год) динамики и уровня значения показателя за 3х-летний период, Республика Ингушетия заняла первое место, возглавив список из 20 лучших - регионов-лидеров. Несмотря на высокие фактически «административные» оценки, мнение населения об эффективности деятельности органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации позволили региону выйти по этому показателю лишь на 60 место из 83 (2012 – 53 место). При декомпозиции оценок эффективности по РИ в сравнении с РФ (факт) оценка населения составила, соответственно, 14,6% (2012 – 12,3%). Это свидетельствует о том, что мнения населения РИ формирует поддержку власти на достаточно значимом уровне (выше, чем в среднем по РФ) – Доклад… 2014, С. 61). Положительному настрою граждан Республики могло бы способствовать решение социальных проблем: слаборазвитая экономическая сфера; самые высокие в России показатели бедности по данным Росстата; самая высокая в стране безработица - 47,7%, особенно среди молодежи, из-за быстрого роста численности трудоспособного населения при минимальном предложении рабочих мест; отсутствие крупных городов и слабая развитость всех видов социальной инфраструктуры; низкий охват обучением детей и молодежи; социальная нестабильность. Уровень дотационности (более 80% доходов бюджета все последние годы, а на этапе становления – более 90%) в Ингушетии еще очень высокий. Помимо официальных рейтингов нас заинтересовали независимые оценки. К примеру, в рейтинге социального самочувствия регионов, сопряженного с рейтингом эффективности губернаторов, Фонд развития гражданского общества 164 (ФоРГО) впервые представил все регионы СКФО (таблица 54). Основа рейтинга – данные двух опросов фонда «Общественное мнение», проводившихся в феврале и мае 2013 года. В качестве критериев использовались результаты ответов респондентов на вопросы об общем положении дел в их регионе, позитивных или негативных изменениях в жизни, наличии или отсутствии недовольства руководством региона и др. (Губернаторов разделили по эффективности…, 2014). Таблица 54 Рейтинги Фонда развития гражданского общества (ФоРГО) Ист.: www.izvestia.ru/news/564600#ixzz36WohXuse 53 место среди всех регионов РФ по рейтингу социального самочувствия ФоРГО более оптимистично, чем 60 место в рейтинге эффективности деятельности органов исполнительной власти Минрегионразвития, хотя и находится в одной десятке оценок. Для молодой быстро развивающейся Республики – весьма удовлетворительные результаты. Они выявлены и оценены при помощи научно-организационного подхода к развитию здравоохранения в регионе. 165 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Развитие системы здравоохранения на региональном уровне является сложным процессом, требующим научно-организационного обоснования и сопровождения. Как правило, эти действия остаются «в тени» и в качестве результатов представляются итоговые характеристики. В нашем исследовании сделан акцент на формировании научно- организационного подхода при индикативном планировании на примере одного из субъектов Российской Федерации – Республике Ингушетия. Для решения задач при достижении этой цели сделаны конкретные научноорганизационные шаги. Первоначально была создана информационная база для целенаправленного развития сети, для планирования и выполнения федеральных и республиканских программ и проектов. Мы использовали традиционный для социально-гигиенического и медикоорганизационного исследования подход первоначального изучения состояния здоровья по медико-демографическим параметрам и заболеваемости населения РИ. Выбран 5-летний период наблюдения, что позволило в динамике оценить изменения, прошедшие за 2009-2013гг. с углубленной оценкой показателей в 2013г. Следует подчеркнуть, что именно 2013 год во всех разделах нашей работы использован для углубленной оценки, что позволило в максимально возможной степени актуализировать исследовательский материал. Установлено, что в РИ с населением 442225 человек свыше половины (58,5%) проживает в сельской местности, мужчин – 44,9%, детское население – 34,4%, лиц старше трудоспособного возраста – 9%. 93,5% жителей РИ – по национальности ингуши. Республика занимает в РФ 1 место по ОПЖ в 2013г. – 78,84 лет и имеет самый высокий в стране уровень естественного прироста населения +16,8 (в РФ + 166 0,2), при рождаемости, увеличившейся с 2009г. к 2013г. с 18,3‰ до 20,3‰ (РФ – 13,3) и смертности, снизившейся за этот же 5-летний период с 3,7‰ до 3,5‰ (РФ – 13,1). Структура смертности населения по классам МКБ-10 имеет общую с РФ картину, с несколько сниженным уровнем потерь по «управляемым» причинам. Также обращает на себя внимание превышение по группам «других болезней», в частности, внутри класса системы кровообращения в 1,4 раза уровень смертности выше, чем средний по РФ, тогда как по ИБС и цереброваскулярным болезням смертность ниже, чем в РФ, соответственно, в 11,9 и 14,7 раза. На наш взгляд, статистический учет по причинам смерти нуждается в усилении контроля. Тем более, что для РИ остается актуальным вопрос позднего обращения за свидетельством о смерти. Детская смертность (ДС) в количественном выражении не влияет на картину общей смертности, но качественно определяет состояние здоровья и будущее нации. В 2013г. в РИ показатель ДС имел уровень 11,6 на 1000 родившихся живыми (1,1-1,2 на 10 тыс. детского населения). 74% смертей в ДС – младенческая смертность (МС). МС – показатель международно сопоставительного значения, являющийся по сути интегральным индексом, отражающим социально-экономическую ситуацию в обществе. В РИ показатель МС чрезвычайно высокий – растущий с 2010г. и в 2013г. достигший уровня 14,8 на 1000 родившихся живыми (РФ – 8,2). Помимо особенностей менталитета женщин Северного Кавказа (наличие подворий, требующих от женщин высоких физических нагрузок, многократные фактически ежегодные роды, неприятие абортов) отмечается в целом неготовность системы родовспоможения медицинскую оказывать помощь. при Основной необходимости причиной МС специализированную являются состояния в перинатальном периоде – 65%, четверть случаев – смерть новорожденных с ЭНМТ. Таким образом, без создания 3-его этапа многоуровневой системы родовспоможения, ситуация, вызванная проблемами новорожденных, требующих особого ухода, не разрешится. В РИ начато строительство перинатального центра, и к 2018г. завершится внедрение 3-х уровневой системы родовспоможения. 167 Наряду с демографическими параметрами основой планирования мер по развитию системы здравоохранения является заболеваемость населения. Изучение ее проведено по наиболее часто используемым в анализе общей и впервые зарегистрированной заболеваемости. Динамика первичной заболеваемости населения РИ за 2009-2013гг. характеризуется очевидным ростом (с 69652,8 до 95140,7 на 100 тыс. населения). При отсутствии роста коэффициента смертности, а за 2011-2013гг. – его снижения, рост числа впервые регистрируемых заболеваний следует считать положительным фактом. Для обеспечения трудно формируемой для исследовательских целей информационной базы по заболеваемости использовано несколько источников получения информации, дополнивших друг друга – государственной статистики (Росстат и Ингушетиястат) и ведомственной (Минздрав РФ и РИ, аналитические материалы Роспотребнадзора). Часть информации за 2013г. была получена из материалов итоговых коллегий Минздравов РФ и РИ в 2014г. Заболеваемость изучена среди всего населения, взрослых, детей и отдельно репродуктивное здоровье женщин и новорожденных. Определена типичная картина с преобладанием среди взрослого населения болезней системы кровообращения (20,8% в структуре в 2013г.), в целом у населения и детей - болезней органов дыхания (соответственно, 27,3% и 38,8%). Обращает внимание тот факт, что при высоком уровне МС низка активность женщин при обращении за медицинской помощью. Из числа наблюдавшихся в медицинских организациях в 2013г. встали на учет по беременности до 12 недель 77,7% (2012 – 47,1, 2009 – 76,0). Процент нормальных родов в РИ в 2012г. – 35,9% (РФ – 38,2%). При анализе заболеваемости детского населения установлено, что ее уровень составил в 2013г. 151522,2 на 100 тыс. детского населения с темпом роста 5,2% к 2012г. Данные заболеваемости детей дополнены комплексными медицинскими осмотрами с охватом 47,1% детей, 62,3% из которых прошли полную диспансеризацию. 21,2% детей с дополнительными выявленными хроническими заболеваниями взяты на диспансерный учет по 3-ьей группе здоровья. Уровень «накопленной заболеваемости» в 21,2% отличается, но несущественно от данных, 168 полученных в исследовании, независимом от нашего: Т.М.Максимова (2008) обозначила «накопленную», выявленную при медицинских осмотрах заболеваемость у детей в 20%. Таким образом, цифру в 20-21% мы представляем как подтвержденный медицинском уровень наблюдении по увеличения данным число детей, нуждающихся учета заболеваемости, в включая «накопленную» ее часть. Углубленно среди детей изучено здоровье на 1-ом году жизни. Результатом накопившихся проблем – у женщин во время беременности, а позже акушерских (свидетельство тому – 39,1% проблем со здоровьем у новорожденных связано с внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах), стал высокий уровень неонатальных заболеваний (на первой неделе жизни). По данным И.С.Цыбульской (2013) в среднем по РФ в 2005г. показатель заболеваемости в неонатальном периоде составил 544,5 на 1000 родившихся живыми. В РИ в 2013г. – 406,8. Многократно больше проблем выявляется в перинатальном периоде. Ранняя неонатальная смертность в 2013г. регистрировалась чаще в 61,8 раза и перинатальная смертность в 36,4 раза. По каждой исследованной группе: население в целом / взрослые, включая репродуктивное здоровье женщин / дети / проведен анализ заболеваемости за 2011-2013гг. и углубленно за 2013г., с учетом снижения или роста по причинам, влияющим факторам, с акцентом на организационные, включая издержки статистического учета. Так как к предмету исследования отнесено развитие здравоохранения РИ, исходное состояние сети и ее технологических возможностей включено в информационную основу проведенной работы. Анализ обеспеченности здравоохранения РИ по основным параметрам выявил значительное отставание региона от установленных нормативов и уровней, имеющих место в РФ и СКФО. Колоссален дефицит коечного фонда (2013г. обеспеченность 46,1 на 10 тыс. населения, что в 1,6 раза ниже, чем в среднем по СКФО и соответствует 83 месту в РФ). Койки работают интенсивно, превышая нормативы и план койко-дней. Для оптимизации работы начато внедрение стандартов лечения. Запланировано внедрение 14 стандартов в 11 медицинских 169 организациях, внедрено 13 в 10 ЛПУ. Трудности связаны с отсутствием подготовленных специалистов и лицензий на осуществление специализированных видов медицинской помощи. Увеличилось число проведенных медицинских вмешательств. Здравоохранение РИ находится на стадии, когда качество медицинской помощи улучшается при обновлении МТБ (к примеру, проведение эндоскопических операций в хирургических отделениях). Оказание медицинской помощи во внебольничных условиях характеризует показатель амбулаторно-поликлинических посещений на 1 жителя в год (2013 – 6,5), что выше, чем в предшествующие годы. По объему посещений в смену – 134,9 РИ занимает последнее место в СКФО. Доступность медицинской помощи для жителей отдаленных и горных районов обеспечивают передвижные мобильные комплексы. СЗТ востребованы слабо и в 2013г. всего работало 7 дневных стационаров в больницах и 78 в АПУ. СМП наращивает объемы работы и с 01.01.2014г. переходит на работу за счет средств ОМС по принципу нормативно-подушевого финансирования. В системе здравоохранения трудится 1634 врача и 3467 СМР. Соотношение 1:2,12 отражает кадровую пропорцию для выполнения профессиональных задач в ЛПУ республики. Показатель обеспеченности врачами в 2013г. – 36,9 на 10 тыс. населения, что на 2,5% выше 2012г. Обеспеченность СМР – 78,4, что ниже на 2%. В нормативе для выполнения к 2018г. «в целях оптимизации медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения», обеспеченность врачами предусмотрена в 31,5 на 10 тыс. населения. Сокращение врачебного персонала хоть и за 5 лет, но на 14,6% требует переподготовки кадров для замещения новых участков работы, в первую очередь, укрепления ПМСП и развития 3-его этапа многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Увеличение планируемой в «дорожной карте» пропорции врач/СМР = 1:2,8 к 2018г. фактически требует закрепления среднего медицинского персонала на квалифицированных участках медицинской деятельности. Углубленный анализ работы службы родовспоможения и детства показал, что в сложных условиях низкой плотности населения в отдаленных районах, размещения объектов родовспоможения в условиях дефицита и рабочих 170 площадей, отсутствия акушерских стационаров 3-ьей группы и 3-его уровня, развернуто 380 коек акушерско-гинекологического профиля, из которых 230 коек для родовспоможения. Обеспеченность койками – 17,6 (РФ – 20,8). Темпы роста показателя родившихся больными (2013/2012 – 122,8%) и заболевших (2013/2012 –123,4%) требуют пристального внимания к здоровью беременных женщин, рожениц и новорожденных. Организуются перинатальные консилиумы на уровне районных ЛПУ (ЦРБ) и на республиканском уровне (ЦОМД). Многое делается для формирования диагностической базы, в 2013г. введена Детская консультативно-диагностическая поликлиника. В основном же педиатрическая сеть сформирована на базе общей сети. Специализированный педиатрический коечный фонд размещен в ИРКБ. Обеспеченность специализированными койками педиатрического профиля по республике в 4,7 раза меньше, чем в РФ. На 2013г. РИ является единственным субъектом РФ, где нет детской больницы. Обеспеченность педиатрическими кадрами на 10000 детского населения (0-17 лет) составляет лишь 9,6 участковыми, педиатрами – 7,7. В целом, анализ состояния сети, ее ресурсов и технологических возможностей свидетельствует о том, что сеть недостаточно ресурсообеспечена, достигается рост качества медицинской помощи исключительно при улучшении оснащенности, и пока минимально – технологичности и инновационности. Позитивно то, что векторы развития системы здравоохранения можно обосновать и сформулировать. При этом векторы строятся на общефедеральных установках, учете состояния региональной сети и специфических потребностей РИ. По результатам родовспоможения и анализа общей педиатрической сети службы, здравоохранения, сделано службы заключение, что первоначально перед органами управления ставилась задача создать и укрепить систему оказания медицинской помощи населению в целом, и лишь на этой основе переходить к многоуровневой модели оказания медицинской помощи, схемам маршрутизации пациентов. 171 Для развития системы здравоохранения первоначально, с опорными точками контроля (2011-2013-2018гг.) стали разрабатываться и фиксироваться на картограммах перспективные схемы развития первичного звена (фельдшерские пункты, неотложная медицинская помощь, дневные стационары). Следующим шагом стало повышение эффективности оказания медицинской помощи по приоритетам, выделенным еще в ПНП «Здоровье» при его частичном переформатировании (сосудистая патология и последствия ДТП), а также приоритетам, добавленным в «Программе модернизации в РИ на 2011-2013гг.» (онкологический профиль, туберкулез). В работе представлены составленные с участием экспертов трехуровневая модель оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и схемы маршрутизации по состоянию на 2011 и 2013 гг. и прогнозу на 2018 г. Такой же набор перспективных планов в разной степени завершенности проработки имеется по всем выделенным приоритетам. Личное участие в данной работе отражено в акте внедрения результатов исследования от Минздрава РИ от 25сентября 2014г. (см. приложение 6). Общей проблемной ситуацией для полноценного внедрения схем является дефицит и отсутствие Центров 3-его уровня, без которых 3-х уровневая система не может считаться завершенной, а схемы маршрутизации не начнут действовать в полном объеме. Особо следует остановиться на службе родовспоможения. В ней повторяются те же «узкие места», внутри которых заложены и особые «болевые точки». С введением системы выхаживания новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, особую актуальность приобрело развитие неонатологии, включая и службу неонатальной хирургии. Временно функции 3-его этапа выхаживания выполняет, с существенным превышением в работе нормативов нагрузки, ЦОМД, но без введения перинатального центра, программ подготовки, переподготовки и повышения квалификации кадров акушер-гинекологов, неонатологов, реаниматологов и других специалистов, ситуация по выхаживанию маловесных детей, снижению ранней неонатальной, перинатальной и младенческой смертности не разрешится. Потенциал решения этой проблемы находится в специализированной и высокотехнологичной сфере, основная часть которой вне 172 РИ. Ежегодно в среднем в федеральные клиники направляется более 2000 пациентов. Следует отметить существенную роль в начатом инновационном развитии здравоохранения РИ индикативного планирования и управления, при котором не только выделяются приоритеты, но и обозначаются индикаторы контроля. По результатам выполнения «Программы модернизации в РИ на 2011-2013 гг.» практически по всем индикаторам РИ превысила (вернее, достигла более низких показателей), средние по РФ и являвшиеся «целевыми» показатели по общей смертности и по ее причинам. Исключение составила младенческая смертность, уровень которой, существенно выше показателя РФ (2011г. – в 1,8 раз, 2012г. – в 1,5 раза, 2013г. – в 1,8 раз). МС играет роль интегрального индекса не только развития здравоохранения, но и всей социально-экономической сферы в РИ. В индикативном управлении уделяется внимание выделению и поддержке регуляторов развития. В материально-техническая стандартов оказания «Программе база, модернизации…» информационные медицинской помощи, ими технологии сопряженное и с определена внедрение финансовой поддержкой врачей-специалистов в АПУ. Результаты проверок, проведенных по результатам Программы уже в 2014 г. показали, что в основном, объемы финансирования и сами работы выполнены, но есть недочеты, в том числе на уровне управления медицинскими организациями. Следующим мероприятий по этапом индикативного «дорожной карте», управления в которой стала реализация регуляторы стали самостоятельными индикаторами развития здравоохранения, в первую очередь, по кадровой составляющей. Полученные нами результаты в ходе научного анализа проблем развития системы здравоохранения РИ учтены при принятии управленческих решений на уровне Правительства республики (приложение 11), о чем получен акт о внедрении результатов и личном участии автора (приложение 12). Совершенствованием процесса развития здравоохранения РИ стало использование в оценке результатов не только официальных, статистических 173 объективных материалов, но и мнений населения, пациентов, ранее называвшихся субъективными, ныне независимыми оценками. Проведенное медико-социологическое исследование не столько было направлено на интерпретацию полученных результатов, сколько на проверку работоспособности предложенных Минздравом РФ стандартных анкет для оценки работы в амбулаторных условиях и в стационаре. Установлено, что анкеты являются чувствительным инструментом оценки количественно и качественно измеряемых параметров удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, имеют оценочные критерии, сопряженные по характеру ответов с измеряемыми параметрами. В целом, на основе проведенного анализа анкет по изучению удовлетворенности пациентов оказанной амбулаторной и стационарной помощью, мы смогли получить общую благоприятную картину организации лечебнодиагностического процесса в конкретной больнице. Что касается самих анкет, по нашему мнению, они пока не позволяют выводить полученную информацию официальных, учитываемых при существующих рейтингах оценки на уровень принятии суждений, управленческих медицинских тем более решений организаций, в системы здравоохранения в регионе и, тем более эффективности работы органов управления на любом уровне. Подчеркнем, что для развития РИ, ее социально-экономической сферы и системы здравоохранения чрезвычайно важно наличие независимых оценок потребителей услуг, тем более, по стандартным измерителям – анкетам. По результатам 2013г. именно комплексных оценок, в которых «вклад» общественного мнения составил 14,6% (2012 – 12,3%). Республика заняла 60 место из 83 субъектов РФ (2012г. – 53) (рейтинг Минэкономразвития в Докладе…, 2014, С. 61). В общественном рейтинге Фонда развития гражданского общества (ФоРГО) рейтинг «социального самочувствия» вывел РИ на 53 место. Вместе с тем, по объективным параметрам Республика Ингушетия по состоянию и динамике ОПЖ и коэффициента смертности заняла первые места и в 174 целом включена в 20-ку лидеров, заняв в целом 17 ранговое место (2012г. – 12). Для молодой республики, строящей свою социально-экономическую сферу и систему здравоохранения, это признание, причем внешнее, достигнутых результатов. По результатам медико-социологического исследования получены акты о внедрении от ИРКБ – Ингушской республиканской клинической больницы (04.09.2014г.) и от КГБ – Карабулакской городской больницы (08.09.2014г.) подтверждающие участие в становлении системы независимой оценки качества в этих ЛПУ (приложения 13 и 14). При этом данные, полученные при экспериментальном исследовании в КГБ, использованы для совершенствования работы больницы. По итогам проведенной работы сделаны следующие выводы: 1. Медико-демографическая ситуация в Республике Ингушетия по состоянию на 2013г. в целом отличается показателями на 1000 населения высокой рождаемостью – 20,3 (РФ – 13,3), низкой смертностью – 3,5 (РФ – 13,1), самой высокой в РФ ОПЖ – 78,84 лет (РФ – 70,77). Вместе с тем, по младенческой смертности, являющейся интегральным индексом социально-экономического благополучия в обществе, в РИ постоянно регистрируются высокие уровни - 14,8 на 1000 родившихся живыми в 2013г. (РФ – 8,2). Помимо субъективного, но доминирующего в РИ фактора национальных устоев, менталитета и отношения к женскому здоровью, выявлена неготовность системы здравоохранения сберегать репродуктивный потенциал. Высокие уровни ранней неонатальной смертности и перинатальных потерь объективно не снижаются ввиду отсутствия возможностей у службы ОЗМиД оказывать специализированную, тем более высокотехнологичную, медицинскую помощь. 2. Уровни впервые зарегистрированной заболеваемости имеют тенденцию к росту за 2009-2013гг. (с 69652,8 до 95140,7 на 100 тыс. населения), что отражает высокий уровень (среднее по РФ - 80030,3) и при снижающемся коэффициенте смертности положительно характеризует активность системы здравоохранения. Заболеваемость взрослого и детского населения имеет традиционную структуру. Заболеваемость детей выросла на 21,2% по результатам медицинских 175 осмотров. У новорожденных проблемы со здоровьем связаны с проблемами, накопившимися во время беременности женщины - в 39,1% случаев с внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах. Среди недоношенных младенцев в 2013г. ранняя неонатальная смертность в 61,8 раза и перинатальная в 36,4 раза регистрировалась чаще. При анализе заболеваемости населения/взрослых/детей выявлены погрешности статистического учета. 3. Сопоставительный анализ ресурсной обеспеченности сети за 2013г. показал ее существенное отставание по мощности коечного фонда – 46,1 на 10 тыс. населения (в 1,6 раза ниже, чем в среднем по СКФО и соответствует 83 месту в РФ) и превышение норматива нагрузки. По числу посещений в АПУ РИ заняла последнее место в СКФО (6,5 на 1 жителя в год). Обеспеченность врачами – 36,9 на 10 тыс. населения (РФ – 41,0). 4. В акушерско-гинекологической службе обеспеченность койками – 17,6 на 10 тыс. женщин фертильного возраста (РФ – 20,8). Темпы роста показателя родившихся больными (2013/2012 - 122,8%) и заболевших (2013/2012 - 123,4%) среди новорожденных характеризуют недостаточное внимание к здоровью беременных женщин, рожениц и новорожденных. 5. Достигаемые эффекты от развития сети связаны практически полностью с ресурсным, но пока не технологическим совершенствованием и не оптимизацией сети. Отсутствует 3-х уровневая система оказания медицинской помощи, схемы маршрутизации пациентов по профилям патологии, в службе родовспоможения и у детей. 6. Система здравоохранения в РИ ориентирована на внедрение общеотраслевых новаций на республиканском уровне и учете республиканской специфики при составлении перспективных 3-х уровневых моделей оказания медицинской помощи по приоритетным потерям здоровья, родовспоможению и помощи детям с детальным картографированием до 2018г., составлением территориальных схем индивидуальный подход. маршрутизации, имеющих в службе ОЗМиД 176 7. На внедрение 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи в РИ направлено индикативное планирование, определившее индикаторы и их «целевые показатели», финансирование по регуляторам приоритетов поддержки (МТБ, ИТ, стандарты, кадры), опорные точки оценки. 8. Стандартные анкеты, в базовом варианте разработанные Минздравом РФ, показали при их экспериментальном внедрении в амбулаторных и стационарных условиях свою работоспособность и широкую перспективу применения, но на настоящее время нецелесообразность использования обобщающей по ним информации как источника независимых оценок качества оказания медицинских услуг и для принятия управленческих решений. 9. Социально-экономическая сфера в РИ и ее система здравоохранения справедливо занимают ведущие места в официальных и общественных рейтингах, поскольку улучшается состояние здоровья населения, повышается ресурсообеспеченность сети и начато ее развитие по оптимизационному сценарию. Вместе с тем, высокий уровень младенческой смертности в регионе, напряженная работа коечного фонда и наличие проблем в кадровом обеспечении, отсутствие 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи, определяют направления развития, фиксируемые при анализе, оценке и прогнозе ситуации. Выявленные резервы роста и развития системы здравоохранения в РИ позволяют дать следующие практические рекомендации: для федерального уровня системы здравоохранения: - предусмотреть в статистическом учете единообразную меру отражения коэффициентов смертности на 100 тыс. соответствующего населения, что повышает точность показателей и их достоверность при сравнении с данными по причинам смертей и заболеваний; - шире использовать информацию регионов в рейтингах и схемах оценок для отражения результатов их деятельности; 177 для регионального уровня: - обеспечить контроль за статистическим учетом первичной заболеваемости населения в целях достижения достоверности результатов; - обеспечить единообразие информации по индикаторам развития и цифрам, отражающим их показатели; - контролировать по опорным точкам внедрение 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи, стандартов диагностики и лечения, схем маршрутизации пациентов по профилям патологии, в службе родовспоможения и помощи детям; - сделать акцент на 3-ьем уровне специализированной медицинской помощи, при реформах в здравоохранении, включая высокотехнологичную; - при внедрении 3-ьей ступени 3-ьего уровня в системе родовспоможения тщательно мониторировать показатели преждевременных родов, здоровье новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, недоношенных, а также уровни ранней неонатальной, перинатальной и младенческой смертности; для руководителей медицинских организаций: - уделять внимание информированию медицинского персонала о правилах экспертизы качества медицинской помощи и работы экспертных комиссий, - при переподготовке и повышении квалификации кадров учитывать перспективы кадровой политики в регионе. 178 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алисханов, М.А. демографических Комплексное процессов, исследование заболеваемости, динамики инвалидности в медикоРеспублике Ингушетия и научное обоснование мер по совершенствованию системы реабилитации: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.02.03 / Алисханов Магомет Алисханович. – М., 2013. – 44 с. 2. Антонова, Н.Л. Реализация прав пациентов в системе ОМС (опыт социологического исследования) / Н.Л.Антонова, В.А.Белавин, О.В.Беляевских, Н.Д.Карачев // Социология медицины. – 2004. - №1. – С. 45-48. 3. Арапханова, М.Я. Медико-организационные проблемы охраны материнства и детства в Республике Ингушетия / М.Я.Арапханова, Д.О.Сапралиева, О.А.Яндиев // Здравоохранение Российской Федерации. – 2014. – Т. 58. - №5. – С. 8-12. 4. Арапханова, М.Я. Организационные аспекты развития здравоохранения Республики Ингушетия в условиях реформ / М.Я.Арапханова, Д.О.Сапралиева, Р.А.Костоева // Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». – 2014. - №2. – С. 15-23. 5. Багненко, С.Ф. Анализ медико-экономической эффективности в оценке новых медицинских технологий / С.Ф.Багненко, В.В.Архипов, С.И.Перегудов, Н.О.Рухляда // Экономика здравоохранения. – 2002. - №4 (63). – С. 12-14. 6. База данных Росстата [Электронный ресурс]. – Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики: http://www.gks.ru. 7. Балуев, Е.Е. Научное обоснование разработки государственных и муниципальных заданий в здравоохранении (на примере больничной помощи при болезнях системы кровообращения): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Балуев Евгений Евгеньевич. – М., 2011. – 24 с. 8. Бальзамова, Л.А. Эффективность использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Бальзамова Лидия Алексеевна. – М., 2004. – 26 с. 179 9. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности / А.А.Баранов, Л.А.Щеплягина // Российский педиатрический журнал. – 2005. - №2. – С. 4-8. 10. Боброва, И.Н. Состояние младенческой смертности и пути ее снижения в субъекте Российской Федерации: автореф. дис. … канд.мед.наук: 14.02.03 / Боброва Ирина Николаевна. – М., 2011. – 26 с. 11. Бондаренко, Н.Ю. Индикативное планирование в системе управления региональными инвестициями [Электронный ресурс]/Н.Ю.Бондаренко// Научный журнал «Вестник Таганрогского института управления и экономики». – Режим доступа: http://www.cyber-leninka.ru>...>экономика и экономические науки. 12. Ваганов, Н.Н. Стратегия охраны здоровья матери и детей в условиях социально-экономических реформ: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 /Ваганов Николай Николаевич. – М., 1996. – 387 с. 13. Важенина, Д.А. Научное обоснование организации высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.02.03 / Важенина Дарья Андреевна. – Челябинск, 2012. – 42 с. 14. Ведмеденко, Л.Ф. Экспертные методы как средство решения социальногигиенических задач на примере ранней диагностики кандидоза: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 и 14.00.11 / Ведмеденко Лариса Филипповна. – М., 1997. – 23 с. 15. Величковский, Б.Т. ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ НАЦИИ. Взаимосвязь социальных и биологических механизмов в развитии демографического кризиса и изменении здоровья населения России. - 2-е изд. исп. и доп. / Б.Т.Величковский. – М.: РАМН, 2012. – 255 с. 16. Венедиктов, Д.Д. Системное моделирование здравоохранения / Д.Д.Венедиктов, А.С.Киселев, А.М.Петровский и др. – М.: ВНИИМИ, Экспрессинформация, 1976. – 83 с. 17. Галишников, Ю.А. Социально-гигиеническое обоснование целевых программ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению крупного промышленного города в условиях медицинского страхования (на примере 180 г.Волгограда): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Галишников Юрий Александрович. – М., 1997. – 21 с. 18. Гасников, В.К. Методологические и информационно-аналитические проблемы управления здоровьем и здравоохранением / В.К.Гасников. – Ижевск, 2011. – 374 с. 19. Гасников, В.К. Совершенствование управления здравоохранением региона на основе развития методологических подходов и информационных технологий: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Гасников Владимир Константинович. – М., 2001. – 48 с. 20. Гаспарян, С.А. Медико-социальный мониторинг в управлении здравоохранением / С.А.Гаспарян. - М.: Изд-во ООО «Форсикон», 2007. – 151 с. 21. Герасимова, управления Л.И. службой Роль современных охраны материнства технологий и совершенствования детства в обеспечении репродуктивного здоровья женщин (по материалам Чувашской Республики): автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33, 14.00.01/ Герасимова Людмила Ивановна. – Казань, 2003. – 46 с. 22. Гехт, И.А. К вопросу об изучении удовлетворенности населения системой здравоохранения / И.А.Гехт, Г.Б.Артемьева // Менеджер здравоохранения. - 2014. №4. - С. 6-12. 23. Гольдштейн, Г.Я. Стратегический инновационный менеджмент: тенденции, технология, практика [Электронный ресурс] / Г.Я.Гольштейн. – Таганроъ: Издательство ТРТУ, 2002. – Режим доступа: http: www.aup.ru/books/m78/6_1.htm. 24. Гомельская, Г.Л. К мнению населения о медицинской помощи, получаемой в поликлинике / Г.Л.Гомельская, В.В.Ермаков, Н.Э.Сухинина // Здравоохранение Российской Федерации. – 1990. - №3. – С. 29-31. 25. Губернаторов разделили по эффективности [Электронный ресурс]. – Известия. – 2014. – 28 августа. – Режим доступа: http://izvestia.ru/news/564600#ixzz36WohXuse. 26. Гурьянов, А.С. Медико-организационные подходы к управлению лечебнодиагностическим процессом в условиях информатизации ЛПУ: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Гурьянов Александр Серафимович. – М., 2003. – 22 с. 181 27. Гусева, С.Л. Структурная эффективность как основа оптимизации издержек и организационного развития лечебного учреждения / С.Л.Гусева // Вестник Медицинского стоматологического института. – 2010. - №3. – С. 27-29. 28. Давыдов, М.И. Здоровье детей и подростков – системообразующий фактор государственной политики в сфере здравоохранения и образования, национальной безопасности // Здоровье и образование детей основа устойчивого развития российского общества и государства. Научная сессия академий 5-6 октября 2006г. – М.: Наука, 2007. – С. 11-18. 29. Девятко, В.Н. Финансирование здравоохранения крупного города на основе программно-целевого планирования: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Девятко Василий Николаевич. – М., 2003. – 48 с. 30. Доклад об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по итогам 2012 года. – М., декабрь 2013. - URL: www.minregion.ru/uploads/attachment/c9ae11ac-3433. 31. Доклад об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по итогам 2013 года с учетом динамики показателей за 3-х летний период «Создавая экономический рост и процветание» // Правительство Российской Федерации [Электронный ресурс]. – М., 2014. – 65 с. – Режим доступа: URL: http: //www.minregion.ru/uploads. 32. Долматович, И.А. Региональное индикативное планирование: организационнофункциональные О.А.Головизнина. аспекты – [Электронный Режим ресурс] / И.А.Долматович, доступа: ukros.ru/wp- content/uploads/2012/08/долматович_головизнина.doc. 33. Евлоева, П.М. Комплексная медико-социальная оценка распространенности и длительности грудного вскармливания в Чеченской Республике и Республике Ингушетия: дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Евлоева Пятимат Магометовна. – М., 2013. – 170 с. 34. Жукова, Л.И. Эхографическая картина воспалительных заболеваний головного мозга и их последствий у грудных детей /Л.И.Жукова, О.С.Зуева, Т.М.Рябова// Охрана материнства и детства. – 2013. - №21 (1). – С. 59-63. 182 35. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи / под ред. И.Д.Богатырева. – М.: Медицина, 1967. 36. Заболеваемость как ведущий показатель общественного здоровья: учебное пособие рекомендуется учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей /Н.Ю.Перепелкина, О.Г.Павловская, С.А.Кузьмин и др. – Оренбург, 2008. – 140 с. 37. Заболеваемость сельского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи / под ред. И.Д.Богатырева. – М.: Медицина, 1973. - 280 с. 38. Здравоохранение в финансирования управления и регионах Российской / Авт. Федерации: коллектив: механизмы Г.Е.Бесстремянная, А.С.Заборовская, В.А.Чернец, С.В.Шишкин; отв. ред. С.В.Шишкин. – М.: Поматур, 2006. – 271 с. 39. Итоговая коллегия Минздрава России 24 апреля 2014г. Выступление Скворцовой В.И. [Электронный ресурс]. – http://www.us-consulting.ru/node/96. 40. Кадровые ресурсы аналитический сборник учреждений / И.В.Маев, здравоохранения: И.А.Купеева, информационно- И.М.Сон, С.А.Леонов, Н.Я.Несветайло, Н.В.Данилова, А.В.Гажева. – М.: Минздрав России, ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2013. – 65 с. 41. Калью, П.И. Сущность системного подхода и его применение в области здравоохранения: научный обзор /П.И.Калью. – М.: ВНИИМИ, 1975. – 102 с. 42. Камруззаман, С. Научное обоснование формирования программ снижения смертности населения на территориальном уровне: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.02.03 / Сайед Камруззаман. – М., 2011. – 48 с. 43. Карась, С.И. Методология исследования структуры экспертных знаний в слабо формализованных областях медицины: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 05.13.01 / Карась Сергей Иосифович. – М., 2004. – 37 с. 44. Киселев, С.В. Инновационная деятельность в экономической системе здравоохранения / С.В.Киселев, Р.Ш.Сунгатов. – М.: Издательская фирма ООО «Экономздрав», 2007. – 378 с. 183 45. Кича, Д.И. Научное обоснование комплексной программы медико-социальной оценки здоровья и потребностей семьи как пациента службы первичной медикосоциальной помощи: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Кича Дмитрий Иванович. – М., 1995. – 37 с. 46. Клюйкова, Е.А. Научное обоснование системы межведомственного взаимодействия по противодействию распространению социально значимой патологии на уровне субъекта Федерации: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Клюйкова Елена Александровна. – М., 2007. – 28 с. 47. Концепция развития здравоохранения до 2020 года [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.zdravo2020.ru. 48. Кравченко, Н.А. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность) /Н.А.Кравченко, И.В.Поляков. – М.: Федеральный фонд ОМС, 1998. – 392 с. 49. Кудрина, В.Г. Оценка качества исследований в управлении медицинской наукой: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Кудрина Валентина Григорьевна. – М., 1993. – 309 с. 50. Кудрина, В.Г. Экспертные оценки в здравоохранении: учебно-методическое пособие / В.Г.Кудрина, Е.Л.Липатова, О.В.Гончарова. – М.: Изд-во РМАПО, 2010. – 38 с. 51. Кудрина, В.Г. Медицинская информатика: учебное пособие / В.Г.Кудрина.- М.: Изд-во ЕВА-пресс, 1999. – 100 с. 52. Кузнецов, А.В. Оценка реализации целевых и отраслевых программ в здравоохранении и пути повышения их эффективности: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Кузнецов Анатолий Васильевич. – М., 2009. – 24 с. 53. Кузьменко, М.М. Врачебные кадры в условиях реформирования здравоохранения России: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Кузьменко Михаил Михайлович. – М., 1996. – 46 с. 54. Куропятник, Н.И. Состояние здоровья населения и развития здравоохранения Республики Алтай: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Куропятник Николай Иванович. – М., 1996. – 48 с. 184 55. Кучеренко, В.З. Некоторые подходы к оценке качества лечебно- диагностического процесса / В.З.Кучеренко, Е.П.Яковлев, Ю.Н.Кудрявцев, А.С.Трофимов //Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - №1. - С. 13-17. 56. Лактионова, Л.В. Стратегия развития многопрофильного медицинского учреждения федерального уровня в современных условиях: монография / Л.В.Лактионова. – М.: Изд-во «Либри Плюс», 2013. – 238 с. 57. Леонов, С.А. Заболеваемость населения: региональные особенности и проблемы. Часть 1. Общая заболеваемость / С.А.Леонов, И.М.Сон, С.В.Моравская. – Тверь: Тверская городская типография, 2012. – 432с. 58. Леонов, С.А. Заболеваемость населения: региональные особенности проблемы. Часть 2. Первичная заболеваемость /С.А.Леонов, и И.М.Сон, С.В.Моравская. – М.: ФГБУ ЦНИИОИЗ. – 2013. – 160 с. 59. Леонов, С.А. Основные тенденции заболеваемости населения Российской Федерации в 2012-2013 годах / С.А.Леонов, И.М.Сон, Д.Ш.Вайсман // Менеджер здравоохранения. – 2014. - №9. – С. 6-19. 60. Линденбратен, А.Л. Демографические вызовы и система здравоохранения / А.Л.Линденбратен // В кн.: Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008, Россия перед лицом демографических вызовов. – М.: ПРООН, 2009. – С. 182-193. 61. Липчиy, А.И. Об индикативном управлении в управлении финансами организаций / [Электронный ресурс] / А.И.Липчиy // Научный журнал «Фундаментальные исследования». – 2007. - №17. – С. 26-30. – Режим доступа: http:/www.rae.ru/fs/. 62. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю.П.Лисицын. – М.: Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002. – 520 с. 63. Лукашев, В.И. Оценка реальной эффективности мероприятий научнотехнических программ и инвестиционных проектов (на примере программы ресурсосбережения) [Электронный ресурс] / В.И.Лукашев, Л.А.Крищенко // Вестник ВНИИ железнодорожного транспорта. – 2005. - №5. – С. 3-7. – Режим доступа: http://www.css.rzd.ru/vestnik-vniizht. 185 64. Лядова, М.В. Вопросы экспертизы качества медицинской помощи в свете изменений в законодательстве и развития стандартизации здравоохранения Российской Федерации / М.В.Лядова, Е.С.Тучик // Здравоохранение Российской Федерации. – 2014. - №1. – С. 34-37. 65. Максимова, Т.М. Современное состояние, тенденции и перспектива оценки здоровья населения / Т.М.Максимова. – М.: Издательство «ПЕРСЭ», 2002. – 192 с. 66. Максимова, Т.М. Состояние здоровья, условия жизни и медицинское обеспечение детей в России / Т.М.Максимова, О.Н.Гаенко и др. – М.: ПЕРСЭ, 2008. – 367 с. 67. Матиев, Б.Г. Младенческая смертность в Республике Ингушетия: тенденции, причины, региональные особенности: медицинские и социальные аспекты: автореф. дис. … канд.мед.наук: 14.00.33 / Матиев Беслан Гириханович. – М.: 2004. – 23 с. 68. Медик, В.А. Комплексное социально-гигиеническое исследование динамики здоровья населения и обоснование концептуальной модели реформы здравоохранения на региональном уровне (на примере Новгородской области): дис. … д-ра мед. наук в виде научного доклада: 14.00.33 / Медик Валерий Алексеевич. – М., 1996. – 63 с. 69. Медицинская документация: учетные и отчетные формы / Р.А.Хальфин, Е.В.Огрызко, Е.П.Какорина, В.В.Мадьярова. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2014. – 64 с. 70. Мельникова, Л.И. Оценка достоверности мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи / Л.И.Мельникова, М.Г.Дьячкова, Э.А.Мордовский // Менеджер здравоохранения, 2014. - №5. – С. 18-25. 71. Мерков, А.М. Санитарная статистика / А.М.Мерков, Л.Е.Поляков. – Ленинград: «Медицина Ленинградское отделение», 1974. – 384 с. 72. Михайлова, Ю.В. Программно-целевой метод – инструмент стратегического планирования в здравоохранении / Ю.В.Михайлова, Т.И.Еремичева //«Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения»: сборник науч. трудов республиканской науч.-практич. конференции, Москва, 2830 мая 2002г. – М.: ЦНИИОИЗ, 2002. – С. 15-18. 186 73. Муравьев, К.А. Научное обоснование и разработка механизма организации экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля на региональном уровне: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.02.03 / Муравьев Константин Александрович. – М., 2012. – 48 с. 74. Нагимова, А.М. Индикативная модель управления социально-экономическими системами как механизм обеспечения качества жизни населения [Электронный ресурс] / А.М.Нагимова // Вестник Вятского государственного гуманитарного университета. – 2010. - №2(4). – С. 97-101. – Режим доступа: http://kpfu.ru/docs/F13035-77332/Vak5.pdf. 75. Назаренко, Г.И. Управление качеством медицинской помощи / Г.И.Назаренко, Е.И.Полубенцева. – М.: Медицина, 2000. – 368 с. 76. О внесении изменений в постановление Правительства Республики Ингушетия от 31 марта 2011г. №111: постановление Правительства Республики Ингушетия от 31 декабря 2013г. №304. [Электронный ресурс]. – URL: www.garant.ru/hotlaw/ingush/522028. 77. О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год: Постановление Правительства Российской Федерации от 04 октября 2012г. №782 // Собрание законодательства РФ. – 2012. - №41. – Ст. 5239. 78. Об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2013 году и задачах на 2014 год: Минздрав России, Росздравнадзор, ФМБА. – М., апрель 2014. – 110 с. 79. Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство / под ред. В.И.Стародубова, О.П.Щепина и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 624 с. 80. Огрызко, Е.В. Состояние и основные направления реформирования медицинской статистики в Российской Федерации: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.02.03 / Огрызко Елена Вячеславовна. – М., 2011. – 46 с. 81. Одинцов, В.Е. Индикативное управление противотуберкулезными мероприятиями в учреждениях уголовно-исполнительной системы: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Одинцов Виталий Евгеньевич. – М., 2013. – 25 с. 187 82. Одинцова, В.В. Использование программно-целевого метода планирования и управления при решении приоритетных задач здравоохранения: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Одинцова Вероника Викторовна. – М., 2008. - 29 с. 83. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации /Г.А.Александрова, И.М.Сон, С.А.Леонов, Е.В.Огрызко, Л.П.Суханова, М.А.Богуславский и др. – М.: ФГБУ ЦНИИОИЗ. – 2013. – 208 с. 84. Отдельнова, комплексных К.А. Определение необходимого социально-гигиенических числа исследованиях / наблюдений в К.А.Отдельнова //Комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные исследования. – М., 1980. – С. 18-22. 85. Отчет о деятельности Правительства Республики Ингушетия в 2013 году. – Режим доступа: http://www.bakdar.org/view_index.php?id=3131. 86. Петриков, И.П. Комплексный межведомственный подход к перспективному планированию развития здравоохранения крупного региона на примере Ленинградской области: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Петриков Иван Петрович. – СПб., 1992. – 16 с. 87. Плавунов, Н.Ф. Интегративное управление многопрофильными больницами в современный период реформирования здравоохранения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Плавунов Николай Филиппович. – М., 2004. – 48 с. 88. Полтерович, В.М. Проблемы формирования национальной инновационной системы / В.М.Полтерович // Экономика и математические методы. – 2009. - №2. – С. 3-18. 89. Полунина, Н.В. Современные тенденции в состоянии здоровья детей раннего возраста: сборник материалов XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» / Н.В.Полунина, Л.В.Кудряшова, В.В.Полунина. – М., 2008. – С. 361. 90. Постановление Правительства Республики Ингушетии от 28 апреля 2009г. №137 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Артериальная гипертония (2009-2012 годы)». 188 91. Постановление Правительства Республики Ингушетии от 28 апреля 2009г. №138 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Сахарный диабет (2009-2011 годы)». 92. Постановление Правительства Республики Ингушетии от 07 июля 2010г. №218 «Об утверждении Республиканской целевой программы «О мерах по развитию донорства крови и ее компонентов на 2010-2012 годы». 93. Постановление Правительства Республики Ингушетии от 21 марта 2012г. №69 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Онкология» на 2012 год». 94. Постановление Правительства Республики Ингушетии от 21 марта 2012г. №70 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Вакцинопрофилактика» на 2012 год». 95. Постановление Правительства Республики Ингушетии от 21 марта 2012г. №71 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями, вызываемыми вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекцией)» на 2012 год». 96. Постановление Правительства Республики Ингушетии от 21 марта 2012г. №72 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2012 год». 97. Постановление Правительства Республики Ингушетии от 21 марта 2012г. №73 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Инфекции, передаваемые половым путем» на 2012 год». 98. Постановление Правительства России от 09 декабря 2013 №2302-р «Об утверждении программы развития перинатальных центров в Российской Федерации». 99. Постановление Правительства Российской Федерации от 14 января 2008г. №10 «О федеральной целевой программе Юг России (2008-2013 годы)». 100. Постановление Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2009г. №1087 «Об утверждении федеральной целевой программы «Социально- экономическое развитие Республики Ингушетия на 2010-2016гг.». 101. Постановление Правительства Российской Федерации от 30 марта 2013г. №286 «О формировании независимой системы оценки организаций, оказывающих социальные услуги». качества работы 189 102. Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013г. №932 «О программе государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». 103. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2013г. №1297 «О федеральной целевой программе «Юг России (2014-2020 годы)». 104. Постановление Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014г. №294 «Об утверждении государственной программы «Развитие здравоохранения»». 105. Приказ Минздрава России от 31 октября 2012г. №562н «О порядке оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»». 106. Приказ Минздрава России от 31 октября 2013г. №810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения». 107. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012г. №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». 108. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012г. №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». 109. Приказ Минздрава России от 15 февраля 2013г. №72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации». 110. Приказ Минздрава России от 01ноября 2012г. №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». 111. Приказ Минздравсоцразвития России от 22 июля 2011г. №1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи». 112. Пузин, С.Н. Инвалидность как геронтологическая проблема /С.Н.Пузин, Л.П.Гришина, И.С.Храмов. – М.: «Медицина», 2003. – 208 с. 190 113. Пушкарев, О.В. Медико-экономическая модель оценки эффективности многопрофильной муниципальной больницы: автореф. дис … канд. мед. наук: 14.00.33 / Пушкарев Олег Владимирович. – М., 2001. – 24 с. 114. Равдугина, Т.Г. Управление здоровьем населения и здравоохранением на региональном уровне в условиях реформ: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Равдугина Татьяна Григорьевна. – М., 1999. – 25 с. 115. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008г. №1662-р (ред. от 08 августа 2009) «О концепции долгосрочного социальноэкономического развития Российской Федерации на период до 2020 года»[Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://base.garant.ru/194365. 116. Распоряжение Правительства России от 28 декабря 2012г. №2599-р «План мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения». 117. Распоряжение Правительства России от 09 декабря 2013г. №2302-р «Об утверждении программы развития перинатальных центров в Российской Федерации». 118. Распоряжение Правительства России от 04 сентября 2014г. №1727-р «План реализации государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». 119. Республиканская программа «Развитие здравоохранения Республики Ингушетия до 2020 года» / Утверждена Постановлением Правительства РИ от 30 апреля 2013г. №83. 120. Республиканская целевая программа «Модернизация здравоохранения Республики Ингушетия на 2011-2013гг.», утвержденная постановлением Правительства Республики Ингушетия от 31 марта 2011г. №111. 121. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения СевероКавказского федерального округа (статистические материалы): Минздрав РИ Ингушетия, ГБУ МИАЦ РИ. – Назрань, 2014. 122. Решетников, А.В. Процессное управление в социальной сфере: руководство / А.В. Решетников. – М.: Изд-во «Медицина», 2001. – 504 с. 191 123. Решетников, А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): руководство / А.В.Решетников. – М.: Медицина, 2002. – 976 с. 124. Роменский, А.А. Какой должна быть статистика заболеваемости населения / А.А. Роменский // «Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения»: Материалы I науч.-практич. конференции, Москва, 30-31 мая 1994г. – М., 1994. – С. 22-24. 125. Российский статистический ежегодник. 2013: Статистический сборник. – М., Росстат, 2013, 717 с. 126. Рубцова, И.Т. Медико-организационные подходы к снижению смертности от предотвратимых причин на региональном уровне: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Рубцова Ирина Темировна. – М., 2008. – 26 с. 127. Сазыкин, В.Л. Новый метод интегральной оценки /В.Л.Сазыкин// Вестник Оренбургского государственного университета. – 2004. - №12. – С. 131-135. 128. Сафонова, М.Ю. Научное обоснование совершенствования управления медицинским персоналом в условиях инновационной деятельности: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Сафонова Мария Юзефовна. - М., 2011. - 24 с. 129. Сердюков, А.Г. Медико-демографическое и социально-гигиеническое исследование смертности населения в Астраханской области: автореф. дис. … д-ра мед. наук.: 14.00.33 / Сердюков Анатолий Гаврилович. – М., 2000. – 46 с. 130. Серебрянников, А.С. Оптимизация уроандрологической помощи в условиях регионального перинатального центра: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Серебрянников Андрей Сергеевич. – М., 2013. – 24 с. 131. Серов, В.Н. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации /В.Н.Серов// Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. – 2011. - №3. – С. 3-5. 132. Сибурина, Т.А. Современные стратегии управления региональным здравоохранением: методологические подходы, перспективные технологии / Т.А.Сибурина. – М.: ЦНИИОИЗ, 2003. – 344 с. 133. Скляр, М.С. Реорганизация региональной службы охраны материнства и детства на основе стратегического планирования / М.С.Скляр; под ред. Л.П.Сухановой. – М.: ЦНИИОИЗ, 2008. – 192 с. 192 134. Славин, М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях / М.Б.Славин. – М.: Медицина, 1989. – 304 с. 135. Соболева, Е.С. Организационные механизмы управления инновационным развитием здравоохранения субъекта Российской Федерации (на примере Калужской области): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Соболева Елена Станиславовна. – М., 2009. – 26 с. 136. Соколов, А.П.Инструментарий индикативного планирования региональных социально-экономических систем [Электронный ресурс] / А.П.Соколов. – Режим доступа: teoria-practica.ru/files/arhiv_zhurnala/2013/1/…sokolov.pdf. 137. Стародубов, В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: дис. … д-ра мед. наук в виде научного доклада: 14.00.33 / Стародубов Владимир Иванович. - М., 1997. - 60 с. 138. Стародубов, В.И. Оценка влияния модернизации здравоохранения на динамику заболеваемости взрослого населения страны /В.И.Стародубов, И.М.Сон, С.А.Леонов, А.В.Погонин // Менеджер здравоохранения. – 2013. - №5. – С. 6-17. 139. Стародубов, В.И. Тенденции в состоянии здоровья населения и перспективы развития здравоохранения в России: Актовая речь в Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И.Пирогова/В.И.Стародубов. – М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2012. – 30 с. 140. Струков, В.А. О возможности количественной оценки качества проводимого обследования / В.А.Струков // Вопросы статистики. – 2006. - №1. – С. 69-72. 141. Сунгатов, Р.Ш. Экономические предпосылки формирования эффективных методов управления в здравоохранении / Р.Ш. Сунгатов // Российское предпринимательство. – 2008. - №12. – С. 76-80. 142. Суслонова, Н.В. Стратегия, принципы и этапность реструктуризации системы предоставления медицинской помощи в субъекте Российской Федерации (на примере Чувашской Республики): монография / Н.В.Суслонова. – Чебоксары: Издательская группа «СВ-Пресс», 2003. – 202 с. 143. Суханова, Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период / Л.П.Суханова. – М.: «Канон+», 2006. – 272 с. 193 144. Терзиева, Е.Д. Медико-социальное исследование здоровья подростков на региональном уровне (на примере Краснодарского края): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Терзиева Екатерина Демьяновна. – М., 2008. – 25 с. 145. Тишук, Е.А. Современные тенденции и региональные особенности медикодемографических процессов в Российской Федерации: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Тишук Евгений Арсентьевич. – М., 1995. - 48 с. 146. Тхориков, Б.Л. Отраслевые предпосылки применения индикативного управления в сфере здравоохранения (Часть 1) [Электронный ресурс] / Б.Л.Тхориков // Научный журнал «Фундаментальные исследования». – 2012. - №6. – С. 263-267. – Режим доступа: http://www.rae.ru/fs. 147. Указ Президента Российской Федерации от 09 октября 2007г. №1351 «Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». 148. Указ Президента Российской Федерации от 21 августа 2012г. №1199 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». 149. Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография / Г.Э.Улумбекова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 592 с. 150. Фадеев, О.В. Методологические и организационные основы социальной политики на региональном уровне по защите прав граждан при оказании медицинской помощи: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Фадеев Олег Владимирович. – М., 1999. – 47 с. 151. Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс] / Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Республике Ингушетия. – Республика Ингушетия, 2014. – Режим доступа: http://ingstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/ingstat/ru. 152. Федеральный закон РФ от 24 июля 2007г. №198-ФЗ «О федеральном бюджете на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов». 153. Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «О медицинском страховании в Российской Федерации». 194 154. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 155. Федеральный закон РФ от 28 июня 2014г. №172-ФЗ «О стратегическом планировании в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: «Гарант». Ежедневный мониторинг федерального законодательства от 30.06.2014. 156. Федорова, Э.Г. Статистика заболеваемости и смертности детского населения: учебное пособие / Э.Г.Федорова, В.П.Стоногина. – М.: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей, 1983. – 32 с. 157. Фролова, О.Г. Репродуктивное здоровье населения /О.Г.Фролова, И.Н.Рябинкина, Н.А.Дурасова // Российский медицинский журнал. – 2013. - №5. – С. 3-5. 158. Хандуев, П.Ж. Методология и методы разработки индикативного плана развития региона [Электронный ресурс] / П.Ж.Хандуев, И.Ц.Сунграпова. – Режим доступа: http://www.ecfor.ru/pdf.php?id=2009/5/09. 159. Цыбульская, И.С. Медико-социальные аспекты формирования здоровья детей / И.С.Цыбульская. – Тверь: Тверская городская типография, 2013. – 290 с. 160. Цыцорина, И.А. Разработка и научное обоснование системы экспертных оценок в управлении здравоохранением на территориальном уровне (на примере Новосибирской области): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Цыцорина Ирэна Адольфовна. – Новосибирск, 2003. – 24 с. 161. Чавпецов, В.Ф. Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование результатов для подготовки и оформления управленческого решения: методическое пособие (часть 2) / В.Ф.Чавнецов, С.М.Михайлов, М.А.Карачевцева, П.В.Гуринов. – СПб., 2010. – 47 с. 162. Чеченин, Г.И. Системный подход и системный анализ в здравоохранении и медицине. – Новокузнецк, 2002. – 148 с. 163. Шамшурина, Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении / Н.Г.Шамшурина. – М.: Изд-во «МЦФЭР», 2005. – 320 с. 164. Шарапова, Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33 / Шарапова Елена Ивановна. – М., 1998. – 46 с. 195 165. Шарапова, О.В. Медико-социальные проблемы перинатальной смертности в современных социально-экономических условиях (на примере Чувашской Республики): автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33, 14.00.01 / Шарапова Ольга Викторовна. – М., 1998. – 49 с. 166. Шевцова, Н.В. Мониторинг эффективности реализации национального проекта «Здоровье» с учетом оценки удовлетворенности населения качеством медицинской помощи (на примере Ставропольского края): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Шевцова Наталья Валерьевна. – М., 2010. – 30 с. 167. Шиган, Е.Н. Моделирование и вычислительная техника в оценке и прогнозировании здоровья населения: учебное пособие / Е.Н.Шиган. – М.: Изд-во ЦОЛИУв, 1983. – 60 с. 168. Шиган, Е.Н. Системный подход в управлении здравоохранением / Е.Н. Шиган // В кн.: Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. – М.: Изд-во «Медицина», 1987. – Т. 2. – С. 41-64. 169. Шиган, Е.Н. Целевые комплексные программы в здравоохранении / Е.Н.Шиган, С.Ф.Остапюк. – М.: Изд-во «Медицина», 1988. – 224 с. 170. Щепин, В.О. Структурные преобразования в здравоохранении: монография / В.О.Щепин. – М: ТОО «Рарогъ», 1997. – 224 с. 171. Щепин, О.П. Особенности медико-демографических процессов Российской Федерации первой половины XXI века /О.П.Щепин, А.Г.Роговина // Вестник Рос. Академии медицинских наук. – 2008. - №1. – С. 31-35. 172. Щепин, О.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России // О.П.Щепин, И.А.Купеева, В.О.Щепин, Е.П.Какорина. – М.: Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2007. – 360 с. 173. Яхьяева, З.И. Основные направления развития акушерско-гинекологической помощи на Северном Кавказе в XIX-XX вв.: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 07.00.10 / Яхьяева Зульфия Идрисовна. – М., 2014. – 49 с. 174. Allen, N.K. A National program to restructure local public health / N.K.Allen // J. of Public Health Policy. – 1993. – Vol. 14. - №4. – P. 397-401. 196 175. Banta, N.D. The Political Dimention in Health Care Technology Assesment Programms / N.D.Banta, P.B.Andreasen // Int. J. Technol. Ass. Hlth. Care. – 1990. – Vol. 6. – P. 115-123. 176. Bloor, K. Consultants: managing them means measuring them / K.Bloor, A.Maynard // Health Service Journal. – 2002. – Vol.12. – P. 10-11. 177. Ciampelli, F. Evaluation of Quality of Industrial product / F.Ciampelli // Quality – Progress – Economy: 32d EOQC Annual Conference, Moscow, 13-17 June 1988. – M., 1988. – V. 2. – P. 61-65. 178. Drummond, M. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programms / M.Drummond, G.Stoddard, G.Torrance // Oxford: Oxford University Press, 1987. – P. 103-200. 179. Drumond, M.F. Principles of economic evaluation of health programmes / M.F.Drumond, G.L.Stotdart // World Health Statistics Quarterly. – 1985. - №38. – Р. 355-367. 180. Dubois, C.A. Human resources for health in Europe / C.A.Dubois, M.McKee, E.Nolte – WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. Open University Press, 2006. – 249 p. 181. Ettelt, S. International Healthcare Comparison Network. Планирование оказания медицинской помощи. Обзор международного опыта / S.Ettelt, E.Nolte, S.Thomson, N.Mays. – Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2007. – 62 с. 182. Fielding, J. Where is the health in health system reform / J.Fielding, N.Hanfon // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – Vol. 272. – P. 1292-1296. 183. Ginter, P.M. Strategic planning for public health practice using macroenvironmental analysis / P.M.Ginter, W.J.Duncan, S.A.Capper // Lancet. – 1991. – Vol. 338. №8758. – P. 46-47. 184. Grossi, G. Promoting Innovation in a Big Business / G.Grossi // Long Range Planning. – 1990. –Vol. 23. - №1. – Р. 15-17. 185. Human resources and national health systems: shaping the agenda for action in the European Region. Berlin, Germany, 22-23 May 2004. – WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. - 2004. – 21 p. 197 186. Kenton, N. NHS Highland Capital Plan 2014/2015 [Электронный ресурс] / N.Kenton // Highland NHS Board 1 April 2014. Item 5.6. – Режим доступа: http://www.nhshighlandscot.nhs.uk. 187. Klosterman, Richard E. Arguments for and Against planning / Richard E. Klosterman // Town Planning Review. – 1985. – Vol.56. - №1. – Р. 5-20. 188. Making Choices in Нealth: WHO guide to cost-effectiveness analysis / ed. T.TanTorres Edejer et al. – WHO, 2003. – 318 p. 189. Mills, A. Survey and examples of economic evaluation of health programmes in developing countries / A.Mills // World Health Statistics Quarterly. – 1985. - №38. – Р. 368-382. 190. Satman, R.B. A methodological note on combining health and social care expenditures into a single statistic for policy-making purposes R.B.Satman // European journal of public health. – 2001. – Vol.11. – P. 93-96. 191. Science joins push to screen statistics in papers – Nature doi 10.1038/nature 2014.15509 [Электронный ресурс «Univadis]» - Новости медицины «Научные журналы настаивают на большем внимании к статистике» - Remedium. – 08.07.2014. 192. Welfens, P.J. Globalization economic increasing and promotion of the innovations / P.J.Welfens, J.T.Addison // Springer News International. – 1999. - 198 p. 198 ПРИЛОЖЕНИЕ 199 Приложение 1 РОССИЙСКИЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ ЕЖЕГОДНИК. 2013 Статистический сборник М., Росстат, 2013, 717 страниц http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/ statistics/publications/catalog/doc_1135087342078 Настоящий сборник является наиболее полным ежегодным изданием Федеральной службы государственной статистики, отражающим явления и процессы, происходящие в экономической, социальной и политической жизни страны. Сборник подготовлен Федеральной службой государственной статистики на основе данных, получаемых органами государственной статистики от предприятий, организаций, населения путем проведения переписей, выборочных обследований и других форм статистического наблюдения, данных министерств и ведомств Российской Федерации, а также материалов международных организаций. Представлены статистические данные о социально-экономическом положении России в 2012 г. в сравнении с предыдущими годами. По многим показателям данные приведены с 1990 г., а по ряду - в более длительной динамике. В сборник включено более 800 таблиц, характеризующих развитие российской экономики в целом, а также ее отдельных секторов. Информация о деятельности организаций представлена по видам экономической деятельности. Некоторые показатели приведены в разрезе федеральных округов и субъектов Российской Федерации. Данные рассчитаны в соответствии с принципами современной методологии, что позволяет сопоставить их с международными показателями. Оценка численности постоянного населения на 1 января 2005-2010 гг. и в среднем за 20052010 гг. пересчитана с учетом итогов Всероссийской переписи населения 2010 года (ВПН2010). Относительные показатели за 2005-2010 гг. рассчитаны с использованием численности населения, пересчитанной с учетом итогов ВПН-2010. Сборник издан с компакт-диском, содержащим электронную версию статистического сборника "Российский статистический ежегодник. 2013" и его приложения с информацией по социально-экономическим показателям в целом по России в длительной динамике лет (1991-2012 гг.). Сборник предназначен для высшего управленческого персонала, руководителей и работников предприятий и организаций, научных, предпринимательских и банковских кругов, профессорско-преподавательского состава, аспирантов и студентов экономических вузов, других заинтересованных пользователей. 200 Приложение 2 201 Приложение 3 Министерство здравоохранения Республики Ингушетия Государственное бюджетное учреждение Медицинский информационно-аналитический центр Республики Ингушетия Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения Северо-Кавказского федерального округа (статистические материалы) Назрань 2014 202 Приложение 4 Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Ингушетия 202 Государственный доклад «О состоянии санитарно – эпидемиологического благополучия населения в Республике Ингушетия в 2013 году» 203 Приложение 5 РАСЧЕТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЛАДЕНЧЕСКОЙ, ПЕРИНАТАЛЬНОЙ, НЕОНАТАЛЬНОЙ И МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Показатели младенческой смертности Число детей, умерших в течение года, на − ом году жизни ∗ Число родившихся живыми в данном календарном году Число детей, умерших в течение года, на − ом году жизни Коэффициент младенческой смертности (формула Ратса) = ∗ родившихся живыми в данном году + Коэффициент младенческой смертности = родившихся живыми в предыдущем году Число детей, умерших в течение года на − ом году жизни от − причины Структура младенческой смертности по причинам = ∗ Общее число детей, умерших в течение года на − ом году жизни Число детей, определенного пола, умерших в течение года на − ом году жизни Структура младенческой смертности по полу = ∗ Общее число детей, умерших в течение года на − ом году жизни Число родившихся мертвыми + Число умерших на − ом году жизни Коэффициент фетоинфантильных потерь (ФИП) = ∗ Число родившихся живыми и мертвыми Показатели перинатальной и неонатальной смертности Число детей, умерших в возрасте дней Ранняяя неонатальная смертность (детей на − ой неделе жизни) = ∗ Число родившихся живыми Число детей, умерших в возрасте − дней Поздняя неонатальная смертность (детей в возрасте − суток жизни) = ∗ Число родившихся живыми − Число детей, умерших на − ой неделе жизни Число детей, умерших в первые дней Неонатальная смертность (детей в первые суток жизни) = ∗ Число родившихся живыми Число детей, умерших в возрасте от дней до года Постнеонатальная смертность (детей в возрасте от дней до года) = ∗ Число родившихся − Число умерших в первые дней жизни Число родившихся мертвыми − Число умерших в первые дней ( часов) Коэффициент перинатальной смертности = ∗ Число родившихся живыми и мертвыми Число родившихся мертвыми Коэффициент мертворождаемости = ∗ Число родившихся живыми и мертвыми Показатели материнской смертности Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение дней после прекращения беременности Материнская смертность = ∗ Число родившихся живыми Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение дней после прекращения беременности от − ой причины Структура материнской смертности = ∗ Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение дней после прекращения беременности Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение дней после прекращения беременности определенной возрастной группы Структура материнской смертности по возрасту = ∗ Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение дней после прекращения беременности Показатель мертворождаемости Число родившихся мертвыми Мертворождаемость = ∗ Число родившихся живыми + Число родившихся мертвыми 204 Приложение 6 205 206 Приложение 7 207 208 209 210 Приложение 8 211 212 213 214 База данных на респондентов, участвовавших в анкетировании по поликлинике (фрагмент) 1 воп 2 в 3 в 4.1 в 4.2 в 4.3 в 4.4 в 5.1 в 5.2 мин 6 в 7 в 8 в 9.1 в 9.2 в 10.1 в 10.2 в 10.3 в 10.4 в 11 в 12 в 13 в 14 в Год рожд. Анкета год Возраст 0 2 1 1 1 5 1 1 1 1 1 0 0 0 5 5 5 5 4 1 4 жен 1990 2014 24 1 1 3 2 2 2 2 2 1 1 11 1 1 5 5 4 4 4 1 3 жен 1952 2014 62 1 1 3 2 2 6 2 2 2 1 4 0 0 4 5 5 5 4 1 4 жен 1962 2014 52 1 1 2 1 2 5 2 2 2 1 5 1 1 5 5 5 5 3 1 3 жен 1979 2014 35 0 1 2 6 1 6 6 2 5,5 1 1 1 1 1 5 5 5 5 4 1 0 муж 1986 2014 28 0 1 2 6 1 6 6 2 2,5 1 4 0 0 1 5 5 5 5 4 1 1 жен 1982 2014 32 1 1 2 1 1 6 1 2 180 1 1 0 0 0 5 5 5 5 4 1 0 жен 1966 2014 48 1 1 2 1 1 1 1 2 180 1 1 1 2 2 5 5 5 5 4 1 4 муж 1960 2014 54 0 1 2 1 1 6 1 1 1 1 1 2 1 1 5 5 5 5 4 1 0 жен 1954 2014 60 1 1 4 2 2 6 6 1 1 2 1 0 3 1 4 4 4 4 3 3 3 жен 1968 2014 46 0 1 1 1 1 0 0 2 40 1 1 0 0 0 5 5 5 5 4 1 4 жен 1976 2014 38 0 1 1 1 1 0 0 2 60 1 1 0 0 0 5 5 5 5 4 1 4 жен 1982 2014 32 0 1 1 1 1 0 0 3 0 1 4 0 0 0 5 5 5 5 4 1 0 жен 1983 2014 31 1 1 4 2 2 6 6 3 0 2 4 12 2 1 4 4 4 4 3 1 4 жен 1972 2014 42 1973 2014 41 2 1 2 1 1 6 1 2 5 1 4 0 2 0 5 5 5 5 4 1 4 жен 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 0 1 1 1 0 3 2 2 2 2 3 1 1 1 1 1 6 2 1 1 2 1 6 2 1 1 1 1 1 1 1 6 2 1 1 2 1 2 2 2 1 6 6 6 6 0 6 2 6 6 2 1 6 6 0 0 1 1 1 1 1 6 2 6 6 2 1 6 6 1 0 2 2 1 2 1 0 2 2 1 3 1 2 3 2 0 5 10 1 5 1 0 10 10 1 5 1 15 0 5 10 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 3 2 1 1 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 1 3 1 12 4 0 1 10 1 0 4 1 4 0 1 3 0 0 1 1 1 1 0 0 4 6 0 1 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 0 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 5 4 4 5 5 4 4 5 5 5 5 5 4 5 4 5 5 5 5 5 3 4 5 4 5 5 5 4 5 4 5 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 3 3 4 0 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 жен 1 жен 1 жен 1 жен 4 жен 4 муж 3 жен 3 жен 0 0 3 муж 4 жен 1 муж 2 жен 3 жен 0 жен 1996 1999 1986 1985 1956 1998 1952 1959 1987 1964 1991 1972 1978 1973 1985 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 18 15 28 29 58 16 62 55 27 50 23 42 36 41 29 Приложение 9 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 0 1 0 1 0 214 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 и т.д. 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 215 База данных на респондентов, участвовавших в анкетировании по стационару (фрагмент) 1 вопр 2 вопр 3 вопр 4.1 вопр 4.2 вопр 4.3 вопр 4.4 вопр 5 вопр 6 вопр 7 вопр 8 вопр 9 вопр 10 вопр 11 вопр 12 вопр 13 вопр 14 вопр 15 вопр 16 вопр 17 вопр Год Возраст 1 2 2 4 4 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 2 жен 1956 2014 58 1 1 2 4 4 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 1 муж 1964 2014 50 1 1 2 5 5 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 1 муж 1946 2014 68 1 1 2 4 4 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 1 жен 1958 2014 56 1 1 1 5 5 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 1 жен 1955 2014 59 1 1 1 5 5 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 1 жен 1954 2014 60 1 1 1 5 5 5 5 1 2 1 2 3 2 2 0 4 1 1 жен 1950 2014 64 1 1 1 5 4 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 1 муж 1951 2014 63 1 1 1 5 5 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 1 муж 1946 2014 68 1 2 2 5 5 5 5 2 1 1 1 3 2 2 0 4 1 0 жен 1934 2014 80 1 2 1 4 4 5 5 2 1 1 1 3 2 2 0 4 1 0 жен 1976 2014 38 1 1 1 5 5 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 1 жен 1976 2014 38 1 1 1 5 5 4 4 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 1 муж 1944 2014 70 1 1 1 5 5 5 5 1 2 1 1 3 2 2 0 4 1 0 жен 1941 2014 73 1 1 1 5 5 5 5 1 2 1 0 3 2 2 0 4 1 0 муж 1964 2014 50 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 5 5 5 0 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 2 1 1 2 2 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 жен 1 муж 1 жен 0 жен 0 жен 0 жен 1 жен 1 жен 0 жен 0 жен 0 жен 1 жен 0 муж 1 муж 1 муж 1 жен 1953 1948 1963 1936 1973 1980 1950 1958 1974 1973 1963 1962 1940 1954 1938 1950 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 61 66 51 78 41 34 64 56 40 41 51 52 74 60 76 64 Приложение 10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 215 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 и т.д. 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 216 Приложение 11 216 217 Приложение 12 218 Приложение 13 219 Приложение 14 220
