Пропедевтика в детской пульмонологии
реклама
Пропедевтика в детской пульмонологии ПЛАН ЛЕКЦИИ • - АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ • - ВНУТРИУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, МЕХАНИЗМ ПЕРВОГО ВДОХА • - ОСОБЕННОСТИ ДЫХАНИЯ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ • - МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ • - СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕ-ВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ • - ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БРОНХИТА, БРОНХИОЛИТА, ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ Пропедевтика детских болезней Дыхательная система Левое легкое - 2 доли; правое легкое – 3 доли Объем легких у новорожденных в 20 раз меньше, чем у взрослых. Бронхиолы не содержат в своих стенках желез и хрящей, содержат круговые гладкие мышцы, способные изменять тонус и приводить к сужению бронхиол (бронхоспазм) частота дыхания у новорожденных - 40 в 1год - до 30, в 5 лет - до 25, в 10 лет - до 20, взрослые 12 дыханий в мин Пропедевтика детских болезней Дыхание и обмен веществ: Пропедевтика детских болезней Газообмен в альвеолах Пропедевтика детских болезней Внутриутробное развитие органов дыхания • К концу 3 - в начале 4 недели появляется выпячивание стенки передней кишки – гортань, трахея, бронхи, легкие; • На 6 неделе – формируются долевые бронхи; • На 8 – 10 неделе – сегментарные бронхи; • Дыхательные движения начинаются на 13 неделе На 16 неделе – респираторные бронхиолы; • На 24 неделе – начинается формирование альвеолярных ацинусов; • Синтез сурфактанта (поверхностно-активное вещество (90% липидов (80 % фосфолипидов) и 10 % протеины). Начинает вырабатываться с 20 24 неделе альвеоцитами ІІ типа. Поолностью созревает к 35-36 неделе Пропедевтика детских болезней Первый вдох. Особенности дыхания в неонатальном периоде • 40-50 дыхательных движений на последнем месяце внутиутробной жизни (при закрытой голосовой щели) • Первый вдох: – В период родов происходит полное прекращение трансплацентарного кровообращения гипоксемия, гипрекапния, ацидоз; сенсорные стимулы – Нисходящее влияние ретикулярой формации на дыхательный центр – Легочное дыхание при открытой голосовой щели; – Первый вдох по типу гасп – глубокий вдох и затрудненный выдох – Заполнение легких воздухом и создание ФОЕ – Освобождение легких от фетальной легочной жидкости – Расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока • Транзиторная гипервентиляция Пропедевтика детских болезней Особенности органов дыхания у новорожденных • относительно узкие дыхательные ходы, их слизистая обильно снабжена кровью и лимфой • лимфоидное кольцо развито недостаточно, формируется лишь к 6 мес • трахея расположена высоко, богато васкуляризована, сухая, фиксирована слабо, поэтому легко поддается смещению. • легочная ткань менее воздушна и отличается обильным развитием кровеносных сосудов и рыхлой соединительной ткани в перегородках ацинусов, формирование ацинуса не завершено, бронхиолы легко закупориваются слизью • поверхностное дыхание и недостаточное развитие эластической ткани - склонность к ателектазам • ребра от позвоночника отходят практически под прямым углом Пропедевтика детских болезней Анатомические особенности органов дыхания у детей • • • У грудных детей узкие дыхательные пути, начиная с носовых ходов Носовые раковины развиваются к 3 годам Слизистая оболочка очень богата кровеносными и лимфатическими сосудами • Добавочные полости в раннем возрасте не развиты: гайморова полость, мало выраженная у новорожденного, усиленно растет с 2 лет лобная пазуха только с 2 лет начинает определяться и окончательно формируется к 12-15 годам Слизистая гортани, трахеи и бронхов обильно снабжены кровью и лимфой, Детская голосовая щель узкая, слизистая оболочка выстилающая ее богато васкуляризирована В связи с анатомическими особенностями детей раннего возраста у них чаще возникают ложный круп и обструктивный бронхит. Эластическая ткань легкого у детей недоразвита, поэтому у них быстрее развивается эмфизема легких. Пропедевтика детских болезней Физиологические особенности дыхания у детей В первые месяцы жизни у детей доминирует абдоминально- диафрагмальное дыхание, так как грудная клетка находится в положении максимального вдоха; до 3 лет - грудобрюшной, к 4-7 годам начинает превалировать грудной тип дыхания. с 7 лет у мальчиков - брюшной, у девочек - грудной. У детей грудного возраста: • при перкуссии выслушивается легочный звук с коробочным оттенком (из-за тонкости грудной клетки), • при аускультации - пуэрильное дыхание - хорошо выслушивается не только вдох, но и выдох, отличается от жесткого тем, что выдох мягче и короче. (более громкое и сильное), к везикулярному дыханию начинает приближаться после 5-7 лет Пропедевтика детских болезней Методы исследования органов дыхания у детей: • • • • • • • • • • • • Жалобы ребенка или его родственников Анамнез Осмотр (общий, ротоглотки, грудной клетки и т.д.) Пальпация Перкуссия Аускультация Рентгенологические методы исследования Определение функции внешнего дыхания (измерение дыхательных объемов) Бронхоскопия Лабораторные методы исследования (исследование мокроты, плевральной жидкости) Сатурация кислорода Определение кислотно-основного состояния Пропедевтика детских болезней Патологические изменения, обнаруживаемые при осмотре больного ребенка: Цианоз Тахипное (для новорожденных более 60 дыханий в мин) Апное – задержка дыхания (для новорожденных более чем на 20 сек) Одышка ( инспираторная, экспираторная) Изменения формы грудной клетки Участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания, раздувание крыльев носа Не равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания Кашель (сухой, с мокротой) Отделяемое из носа Пропедевтика детских болезней Патологические изменения, обнаруживаемые при пальпации грудной клетки больного ребенка: Болезненность отдельных участков грудной клетки Изменение толщины кожной складки Изменение эластичности грудной клетки Изменение голосового дрожания Пропедевтика детских болезней Патологические изменения, обнаруживаемые при перкуссии грудной клетки больного ребенка: Сравнительная перкуссия: Топографическая перкуссия: изменения перкуторного звука: • определение высоты стояния укорочение перкуторного верхушек легкого, ширины полей звука; Кренига тимпанический оттенок звука • определение нижних границ легких, коробочный звук подвижности нижнего легочного шум «треснувшего горшка» края Пропедевтика детских болезней Патологические изменения, обнаруживаемые при аускультации грудной клетки больного ребенка: Патологические изменения дыхания: - ослабление дыхания - усиление дыхания - жесткое дыхание - бронхиальное дыхание - хрипы: сухие (свистящие, жужжащие, дискантовые, высокие и т.д.), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звонкие, незвонкие) - шум трения плевры - бронхофония Пропедевтика детских болезней Классификация пороков развития бронхолёгочной системы Пороки, связанные с недоразвитием органа в целом или его анатомических, структурных, тканевых элементов: I а) агенезия легких; б) аплазия легких; в) гипоплазия легкого простая; г) кистозная гипоплазия; д) трахеобронхомегалия; е) синдром Вильямса – Кемпбелла; ж) врождённая долевая эмфизема. II Пороки, связанные с наличием добавочных дизэмбриональных формирований: а) добавочное лёгкое с обычными кровоснабжением б) с аномальными кровоснабжением; в) киста лёгкого без или г) с аномальным кровоснабжением; д) гематома и др. опухолевидные образования . III Необычное анатомическое расположение структур легкого : а) синдром Картагенера; б) зеркальное легкое; в) трахеальный бронх; г) доля непарной вены; прочие VI Локализованные нарушения строения трахеи и бронхов: а) стенозы; б) дивертикулы; в) трахеопищеводные свищи V Аномалии кровеносных и лимфатических сосудов легких: а) стенозы лёгочной артерии и её ветвей; б) варикозное расширение легочных вен; в) артериовенозные свищи локализованные; г) артериовенозные свищи множественные без четкой локализации (синдром Рандю-Ослера); д) лимфоангиоэктазия и прочие аномалии лимфатической системы легких. Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания новорожденных: Респираторный дистресс-синдром (синдром дыхательных расстройств), болезнь гиалиновых мембран : - - Возникает вследствие недостаточности сурфактанта в альвеолах Предрасполагающие факторы: Недоношенность (у 82-88 % при рождении ранее 27 нед гестации) Сахарный диабет у матери Гипоксия, ацидоз, шок, асфиксия Внутриутробные инфекции Острая кровопотеря в родах Гиалиновые мембраны – фибриновый матрикс и клеточный детрит Развиваются: ↓комплайнса, легочной растяжимости и функциональной остаточной емкости. ↓ минутной легочной вентиляции и транспорта кислорода в легких, тяжелые гипоксемия и гипоксия, ацидоз и т.д. Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания новорожденных: Респираторный дистресс-синдром (синдром дыхательных расстройств), болезнь гиалиновых мембран (продолжение): • Клинические проявления: – – – – – – – – Одышка более 60 дыханий в мин в течение 3 ч после рождения; Экспираторные шумы – «хрюкающий выдох» (вследствие компенсаторного спазма голосовой щели) Западание грудной клетки на вдохе Напряжение крыльев носа Апноэ Цианоз Аускультативно – резко ослабленное дыхпние Общие проявления: вялость, бедность движений, гипорефлексия, периферические отеки,гипотония и т.д.) Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания новорожденных: Синдром аспирации мекония Возникает вследствие попадания в дыхательные пути мекония, (мекониальное окрашивание околоплодных вод в 5-15 % родов) Обструкция дыхательных путей меконием с дистальными ателектазами, утечкой воздуха (пневмоторакс), вторичной пневмонией, химической пневмонией Клинические проявления: Тяжелый респираторный дистресс, (возможен светлый промежуток) одышка, эмфизема Раздутие грудной клетки, вовлечение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры Обилие хрипов в легких Симптомы возбуждения ЦНС Гипоксия и выраженный ацидоз (респираторный и - метаболический) Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания новорожденных: Врожденная пневмония - возникает вследствие попадания в легкие и бронхи инфекционных агентов, чаще всего гематогенным или через околоплодные воды - Чаще вызывается β-гемолитическим стрептококком, Грам-отрицательными бактериями (Э. коли, клебсиелла), стафилококком - Клинические проявления: сразу после рождения, неспецифические, интоксикация (различной степени тяжести) респираторный дистресс (дыхательная недостаточность ) в легких определяются влажные хрипы Пропедевтика детских болезней Синдромы поражения органов дыхания у детей Методы обследо вания Бронхиты и Бронхи олиты Ателектаз Инфильтрация легких Плеврит Осмотр Дыхательн ые движения не изменены Отставание пораженной стороны при дых., Западение, < размеров пораженной стороны гр.кл. сужен. межреб. промежутков при вдохе втягивание их Скованность больной стороны грудной клетки Отставание больной стороны при дых. «защитная позиция», отек кожи гр. стенки, межреб. расширены, ассиметрия грудной клетки выпячивание больной стороны Пропедевтика детских болезней Полость Синдромы поражения органов дыхания у детей (продолжение) Бронхиты и Бронхи олиты Ателектаз Инфильтрация легких Плеврит Полость Перкус сия звук ясный, тимпанит Укорочение перкут.звука Притупление перкут.звука Перкут.звук тупой Перкуторный звук нормальный, высокий тимпанит. звук «треснувшего горшка» Аускул ьтация Пуэрильн ое, везикул. Жесткое дыхание. Сухие и влажные хрипы,про ведение голоса нормальн ое Ослабл. дых. отсут. дых. шума после восстановления проход. бронха, может бронх. дыхание, мелкие влажные хрипы Дыхание пуэрильное везикулярное ослабленное, сухие и влажные хрипы, усиленная бронхофония Дыхание ослабленн ое. Шум трения плевры. Пуэрильн., бронх.,везик. амфорич.дых ание. «Шум пад-ающей капли». Влажные хрипы разл. тембра, бронхофон. усил. Методы Обслед ования Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания у детей: Острый ларинго трахиобронхит (круп): - - Вирусное заболевание, вызываемое вирусом парагриппа, респироторного синцитиального вируса или риновируса начало острое Обычно в возрасте 1-2 лет Стридор, умеренная гипертермия, сиплый голос, лающий кашель Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания у детей: Острый бронхит: • • • • • • • начало острое респираторный синдром: кашель сухой, затем (на 3-4 день) влажный, усиливается ночью (иногда приступообразный, вплоть до рвоты) мокрота слизистая или слизисто-гнойная температура чаще субфебрильная (иногда до 38-390С) синдром токсикоза - не постоянен бронхообструктивный синдром - не постоянен бронхолегочный синдром: – диффузные изменения в легких, – голосовое дрожание не изменено; – ясный легочный звук, жесткое дыхание, в первые дни сухие рассеянные хрипы, в дальнейшем влажные средне и крупнопузырчатые хрипы; – на рентгенограмме - расширение корней легких, усиление легочного рисунка выздоровление обычно наступает на 6-8-й день Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания у детей: Бронхиолит • • • • • • респираторный синдром связан с ОРВИ (респираторный синцитиальный вирус – 80%) характерно в возрасте 1-9 месяцев выражен синдром токсикоза, хрипы, диспное вплоть до апное Затруднение питания дыхательная недостаточность 2-4 степени бронхолегочный синдром: – удлинение выдоха, появление экспираторной одышки; участие в акте – – – дыхания вспомогательной мускулатуры, вздутие грудной клетки, цианоз тимпанический перкуторный звук, жесткое дыхание, диффузные мелко-среднепузырчатые хрипы, крепитация; R - расширение корней легких, повышенная прозрачность легочных полей, изменен легочный рисунок Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания у детей: Первичный Хронический бронхит - хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов протекающее с повторными обострениями в течение 3 месяцев и более, при наличии 3 и более обострений в год на протяжении двух последовательных лет • Клинические проявления: – постоянный продуктивный кашль – разнокалиберные хрипы – периодические обострения Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания у детей: Вторичный Хронический бронхит - хронический бронхит при врожденных пороках развития бронхов - Различают распространенные пороки развития стенки трахеи и бронхов и ограниченные. - Особенность течения этих состояний анатомические дефекты приводят к формированию хронического бронхита и\или трахеита, который в значительной степени определяет клинические проявления заболевания. - Симптомы болезни зависят от локализации дефекта, его распространенности - Диагностика осуществляется на основании рентгенологических и бронхоскопических исследований Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания у детей: Очаговая пневмония (бронхопневмония): • • • респираторный синдром в начале заболевания или в процессе его начало чаще острое с повышения температуры тела до 38 – 39 0С на фоне интоксикации и неярко выраженной дыхательной недостаточности; возможен бронхообструктивный синдром инфекционного генеза синдром дыхательной недостаточности 1-4 степени бронхолегочный синдром: – – – • усиление голосового дрожания и бронхофонии в определенном сегменте, Перкуторно: там же укорочение перкуторного звука, Аускультативно: там же ослабление везикулярного дыхания, крепитация, средне-мелкопузырчатые влажные хрипы R - паренхиматозная инфильтрация в пораженных зонах легких Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания у детей: Крупозная пневмония (плевропневмония): - начало чаще острое с повышения температуры тела до 38 – 39 0С на фоне тяжелой интоксикации и тяжелой дыхательной недостаточности; - аускультативно: ослабление везикулярного дыхания (вплоть до его полного отсутствия), крепитация, влажные хрипы - рентгенологически – затемнение полей легких Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания у детей: Бронхиальная астма - Хроническое инфекционно-аллергическое заболевание дыхательных путей , характеризуется – Бронхообструкцией – Серозным отеком – Интенсивной продукции слизи • Респираторный дистресс (тахипное, тахикардия, цианоз) • синдром токсикоза разной степени выраженности • Бронхообструктивный синдром: – – – – – вздутие грудной клетки, экспираторная одышка, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, перкуторно - коробочный звук, аускультативно - диффузные высокотембровые сухие и разнокалиберные влажные хрипы (преимущественно на вдохе) Пропедевтика детских болезней Заболевания органов дыхания у детей: Бронхиальная астма (продолжение) • R: признаки эмфиземы легких • специфическая диагностика: – – – – аллергический анамнез положительные кожные провокационные пробы, стойкая эозинофилия повышение содержания в сыворотке крови гистамина – снижение гистаминопексического индекса – положительная кожная проба с гистамином Пропедевтика детских болезней Профилактика ОРВИ •1. Увлажненный воздух до 50-70% при •температуре около 18°С • Увлажненный воздух способствует •отхождению мокроты, поэтому насморк и •кашель проходят быстрее! •2. Частое питье •3. Промывание носа солевыми • растворами Пропедевтика детских болезней Современные противовирусные препараты Ингибиторы нейраминидазы (↓ репликации и выхода вируса из клетки) - озельтамивир, занамивир липидная мембрана белок М2 гемагглютинин нейраминидаза белок М1 РНК Против вируса А/Н1N1 не эффективны!!! Ингибиторы белка М2 (↓ проникновения вируса в клетку) - адамантан, римантадин Иммунномодуляторы, индукторы синтеза интерферона (↓ проникновения вируса в клетку) - арбидол, амизон, амиксин, кагоцел, альтабор, респиброн Пропедевтика детских болезней Целесообразны для профилактики вируса гриппа!!! Минимизация лекарственного воздействия – залог сохранения эффективности! •ВОЗ не рекомендует использование противовирусных препаратов (озельтамивира и занамивира) в профилактических целях!!! АЛЬТЕРНАТИВА Тщательный мониторинг симптомов Быстрое обеспечение противовирусного лечения на ранних этапах Пропедевтика детских болезней Озельтамивир Тамифлю Формы выпуска: - капсулы - порошок для перорального применения Механизм действия: - ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа А и В Фармакодинамика: - угнетает репликацию и распространение в организме вирусов гриппа А и В Резистентность: - при постконтактной профилактике не наблюдается - in vitro не более 1,5% - снижение чувствительности – 0,4 % Показания: - лечение гриппа у взрослых и детей старше 1 года - профилактика гриппа у взрослых и детей старше 1 года Противопоказания: - гиперчувствительность - дети до 1-го года - в форме капсул – дети до 13 лет - хроническая почечная недостаточность - беременность, лактация и состоянием пациентов NB! Строгий контроль за поведением Побочные эффекты: - тошнота, рвота NB! Не рекомендуется прием сопутствующей терапии - РЕДКО: диарея, бронхит, боль в животе, головная боль, бессонница, слабость, потеря сознания NB! При беременности применяется в крайних случаях - ЕДИНИЧНЫЕ СЛУЧАИ: аллергические реакции, гепатит, психоневротические нарушения, кровотечения из ЖКТ Взаимодействия: - клинически значимые взаимодействия маловероятны Пропедевтика детских болезней Альтабор Формы выпуска: - таблетки Действующие вещества: - сухой экстракт соплодий ольхи (смесь эллаготанинов) Механизм действия: - индукция синтеза интерферона - ингибирование вирусспецифических ферментов (нейраминидаза, тимидилаткиназа) Фармакодинамика: - снижение активности вирусов гриппа А и В, простого герпеса - антибактериальное действие - противовоспалительное действие - антиоксидантное действие - мембраностабилизирующее действие Показания: - профилактика гриппа и ОРВИ Противопоказания: - гиперчувствительность - беременность и лактация (отсутствие клинических данных) - дети младше 14 лет (отсутствие клинических данных) Побочные эффекты: - РЕДКО: аллергические реакции Взаимодействия: - усиливает действие противовирусных и антибактериальных препаратов Пропедевтика детских болезней Респиброн Форма выпуска: - таблетки Действующие вещества: - сухой бактериальный лизат (8 видов микроорганизмов) Механизм действия: - индукция синтеза сывороточных и секреторных антител (sIgA) - активация клеточных и гуморальных факторов неспецифического иммунитета - индукция специфического иммунного ответа (в качестве вакцины) Фармакодинамика: - неспецифическое противовирусное действие - специфическое антибактериальное действие Показания: - профилактика острых, подострых и рецидивирующих инфекций верхних и нижних дыхательных путей - профилактика бактериальной суперинфекции Противопоказания: - гиперчувствительность - беременность I триместр и лактация (отсутствие клинических данных) Побочные эффекты: - РЕДКО: аллергические реакции Взаимодействия: - ↑ эффективность п/в и а/б препаратов - ↑ иммуногенность вакцин Пропедевтика детских болезней Анальгетики-антипиретики Пропедевтика детских болезней Анальгетики-антипиретики Среди препаратов АСК, зарегистрированных в Украине: 50 % - не имеют противопоказаний по возрасту 12% - противопоказаны до 5 лет 13,5% - противопоказаны до 12 лет 8% - противопоказаны до 14 лет 11,5% - противопоказаны до 15 лет 5% - противопоказаны до 18 лет Пропедевтика детских болезней Анальгетики-антипиретики Пропедевтика детских болезней Анальгетики-антипиретики Будущее за парацетамолом •ВОЗ рекомендует: парацетамол как препарат выбора у детей в качестве жаропонижающего средства в разовой дозе 10–15 мг/кг, суточной – до 60 мг/кг Пропедевтика детских болезней Анальгетики-антипиретики Возможности применения Препарат Возможность назначения беременные дети пожилые Парацетамол с осторожностью после 2 месяцев + АСК противопоказан не рекомендуется (синдром Рея) + Ибупрофен противопоказан после 7 лет (детям с 6 мес. под контролем врача) + Метамизол натрия противопоказан по назначению врача по назначению врача Пропедевтика детских болезней Удачные комбинации парацетамола кофеин кодеин терпингидрат ПАРАЦЕТАМОЛ гвайфенезин фенилэфрин расширение спектра действия усиление фармакологических эффектов аскорбиновая кислота Пропедевтика детских болезней Боль в горле Наиболее частые причины: • Ангина • Тонзиллит • Ларингит • Фарингит •Провизор, помни! •Наряду с вирусами ангину могут вызывать гемолитический стрептококк Осложнения при стрептококковой ангине: Системные ревматизм гломерулонефрит менингит орхит Местные лимфаденит заглоточный абсцесс отит отек гортани и др. Пропедевтика детских болезней Основные направления лечения боли в горле • НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • • • • • Общие рекомендации: постельный режим, обильное теплое питье, ограничение приема острой, пряной пищи, алкогольных напитков, проветривание и уборка помещений); Физиотерапевтические процедуры: согревающие компрессы, аромованны, световая терапия, проч.) • СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ • Антисептики • Растительны е препараты • Пропедевтика детских болезней Фармацевтическая опека Полоскание горла – каждые 2 –3 часа Аэрозоли – не показаны детям до 6 лет Аэрозоли, содержащие ментол, противопоказаны детям до 3 лет (риск ларингоспазма) Таблетки, леденцы для Интервал между приемами – не более 2лечения боли в горле 3 часов не разжевывать! После применения Лекарственные формы воздерживаться от приема пищи и для рассасывания – жидкости в течение детям с 6 лет 1-2 час Пропедевтика детских болезней Фармацевтическая опека ! NB Противокашлевые (наркотические) противопоказаны при беременности и детям до 2 лет Не сочетать со снотворными, алкоголем, психотропными, анальгетиками Могут влиять на скорость и точность выполнения оперативных работ Глауцин – АД, головокружение Противокашлевые препараты центрального и периферического действия не назначаются при повышенной бронхиальной секреции, обильном отделении мокроты Не сочетать противокашлевые с отхаркивающими или муколитиками (застой мокроты) !!! Пропедевтика детских болезней Пропедевтика детских болезней ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА • 1. Детские болезни/Под.ред.проф. П.Н.Гудзенко.-Вища школа.2007 • 2. Мазурин А.В.,Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней-М.Медицина.2005 • 3. Майданник В.Г. Основи клінічної діагностики в педіатрії: навчальний посібник.-К.,2003 • 4. Медицина дитинства/ Андрущук А.А., АряєвМ.Л., БабкоС.О.та ін. За ред. П.С.Мощича.- К.,”Здоров”я”, 2007 • 5. Педиатрия: Учебник/ Под. Ред. проф. Шабалова Н.П.СПб.,Питер Ком, 2008 • 6. Практична педіатрія. За ред.проф. Сміяна І.С.К.,”Здоров”я”, 2003 • 7. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней.- Л.:Медицина, 2005 Пропедевтика детских болезней
