Об альтернативном подходе к финансированию

актуальная тема
Об альтернативном подходе
к финансированию здравоохранения
и других отраслей социальной сферы
А. Г. Аганбегян,
академик РАН, заведующий кафедрой Российской академии народного хозяйства
и государственной службы при Президенте РФ
В
ходе глубокого финансово-экономического и социального кризиса 2008–2009 гг. в России коренным образом изменились условия экономического
роста. Это привело к замедлению социально-экономического развития страны в 2–3 раза. Сегодня мы стоим на
пороге периода стагнации, нулевого роста промышленности, строительства, транспорта, абсолютного снижения финансового результата деятельности предприятий и
организаций, сокращения доходов госбюджета.
В чем причины такого замедления экономического роста в России?
Прежде всего в ходе кризиса с 2008 г. начался огромный
отток капитала из России. За шесть лет (2008–2013 гг.) общий отток капитала составил почти 400 млрд дол., или около 13 трлн руб. по рыночному курсу. Отток капитала можно
уподобить обескровливанию экономического организма. Если
выпустить часть крови, человек будет жить, двигаться, но его
движения, естественно, станут замедленными. Применительно к экономике замедление роста связано с недофинансированием, поскольку значительная часть капитала ушла из страны.
Отток капитала происходит на фоне резкого сокращения притока валютной выручки от экспорта. Если с 2000-го
по 2008 г. экспорт в среднем увеличивался по 90 млрд дол.
в год, то в 2012 г. экспортная выручка увеличилась всего
на 14 млрд., а в 2013 г. она увеличится, возможно, в еще
меньших размерах. К тому же вместо большого профицита
госбюджета России, достигавшего 70–100 млрд дол. в год,
в послекризисный период имеет место дефицит бюджета.
Темпы экономического роста сокращаются также изза падения инвестиций в кризис, когда они снизились почти
на 17% в 2009 г. и восстановились только в 2012 г. После
этого их рост в 2013 г. почти остановился. А ведь инвестиции – это вложения в будущий экономический рост.
При такой динамике инвестиций значительно увеличился износ основных фондов: он повысился с 45,3% в
2008 г. до 48,6% в 2012 г. В 1,5 раза сократился коэффициент
выбытия фондов (до 0,7%) в 2012 г. Также снизился коэффициент обновления фондов, который в 2012 г. составил 3,9%.
Соответственно увеличился срок службы машин и оборудования, среди которых более половины являются устаревшими. Соответственно, растут расходы на ремонт устаревшего оборудования, снижается производительность этого
оборудования, значительно недоиспользуются имеющиеся
производственные мощности из-за их неконкурентности, не-
возможности производить на них новую продукцию. Все это
тянет экономику вниз. Не помогает экономическому росту
и бюджет государства: в реальном выражении (с поправкой
на инфляцию) финансирование национальной экономики из
бюджета снизилось, примерно, на 20%.
Резко замедлилось и кредитование предприятий и организаций. В реальном выражении ежегодный рост кредитов
в промышленности составил 5% в сравнении с 20 и более
процентами роста реального кредитования в докризисные
годы. При этом процентные ставки по кредитам в 2 и более
раза в России, как известно, превышали соответствующие
ставки в развитых странах, составляя около 10% в год.
В реальном выражении практически не растет сальдированный финансовый результат (прибыль минус убыток) деятельности предприятий и организаций. В 2012 г.
по сравнению с 2011 г. в денежном выражении он вырос
всего на 8%, в то время как цены производителей в целом
увеличились примерно на 7%.
Все эти условия и факторы, вызвавшие значительное
замедление социально-экономического развития России,
носят не конъюнктурный, а довольно устойчивый характер. Вряд ли ситуацию можно существенно улучшить за
короткое время. Нужны крупномасштабные коренные
меры, чтобы изменить негативный инвестиционный климат, восстановить докризисный фондовый рынок, который
колеблется вокруг двух третей от докризисного уровня,
снижая на треть капитализацию крупнейших российских
компаний. Еще труднее преодолеть отсталость материально-технической базы. Для этого нужно осуществить всеобъемлющую программу технологического обновления
народного хозяйства страны. Не менее капиталоемкости
и сложно также коренным образом изменить структуру
народного хозяйства с тем, чтобы заменить нефтегазовые
доходы от экспорта продажей на зарубежные рынки готовой продукции. Колоссальные средства требуются для
увеличения инвестиций, увеличения финансирования национальной экономики по бюджетной линии, роста кредитных ресурсов для предприятий и организаций…
Что касается социальной сферы, очевидно, что у
государства нет даже тех средств на ее развитие, которые оно вкладывало в докризисный период, существенно увеличивая их из года в год.
ДЕНЬГИ И КРЕДИТ ● 9/2013
17
актуальная тема
На социально-культурные мероприятия и жилищно-коммунальное хозяйство расходы консолидированного
бюджета в номинальном выражении в докризисные годы
увеличивались на 25–30% в год. В послекризисный период
они стали увеличиваться по 10–15% в год. При этом индекс
потребительских цен в годовом выражении в послекризисные годы (2010–2012 гг.) роc примерно на 8%. Так что в реальном выражении бюджетное финансирование социальной
сферы в среднем ежегодно увеличивается на 4%. В утвержденном бюджете на 2013 г. и бюджетных проектировках на
2014–2015 гг. рост номинальных расходов на социальную
сферу значительно замедляется. Удельный вес бюджетных
расходов на образование и здравоохранение даже снижается
в составе валового внутреннего продукта. Между тем запросы населения по всем отраслям социальной сферы, особенно
по образованию, здравоохранению и жилищно-коммунальному хозяйству, увеличиваются опережающими темпами. В
связи с этим крайне важен вопрос о поиске дополнительных
источников финансирования социальной сферы.
Как известно, по уровню экономического развития среди 146 стран мира Россия занимает 43-е место с валовым
внутренним продуктом в расчете на душу населения (по паритету покупательной способности) в размере 20 тыс. дол. в
сравнении с 30–35 тыс. дол. в большинстве развитых стран.
Из социальных отраслей только образование в международных рейтингах украшает Россию, здесь мы хоть и откатились назад, начиная с конца 50-х – начала 60-х гг. прошлого
века, когда занимали лидирующие позиции в мире, но все же
сохранили за собой 20-е место в международном рейтинге1.
По обеспечению комфортным жильем Россия, по
нашей оценке, занимает примерно 80-е место в мире, по
продолжительности жизни – 87-е место, по качеству здравоохранения – сотые места в международных рейтингах.
Уступаем мы подавляющему большинству стран, имеющих
пенсионную систему, и по размеру пенсий по отношению к
средней заработной плате.
Из-за отставания нашей социальной сферы России
нужно развиваться с опережающим увеличением социальных показателей, особенно по здравоохранению,
жилищно-коммунальному и пенсионному обеспечению.
Крайне неблагополучно положение в России с
дифференциацией показателей уровня жизни малообеспеченных и высокообеспеченных граждан.
Доход 10% высокообеспеченных семей в России превышает доход 10% малообеспеченных семей в России примерно в 16 раз, в то время как в Германии и ряде других
европейских стран это соотношение вдвое ниже. Также велика дифференциация в жилищных условиях. Еще больше
различия в сбережениях и в имуществе.
Чтобы приступить к решению этой острейшей социальной задачи – сократить необоснованные различия
в уровне жизни богатых и бедных в России, нужны существенные дополнительные финансовые средства, прежде
всего, для увеличения доходов малообеспеченных семей.
Как мы попытались показать, нереально в ближайшее время и в среднесрочной перспективе ждать
1
По этому вопросу автором написана специальная статья:
О сбалансированности уровня экономического развития и социальной сферы в России. SPERO. 2011. № 14.
18
от государства новых крупных дополнительных вложений в социальную сферу. У государства попросту нет
(и в принципе не может быть) средств на это.
Речь идет не о том, чтобы государство не тратило
средства на пенсии, здравоохранение, образование, жилищно-коммунальное хозяйство и другие социальные
цели, а о том, чтобы найти источники дополнительных
негосударственных средств на эти цели и обеспечить
финансирование социальных отраслей на необходимом и достойном для страны уровне.
Необходимость финансирования здравоохранения
на уровне мировых требований
Чтобы определить необходимые объемы финансирования здравоохранения, надо в первую очередь рассмотреть главные цели развития этой отрасли.
Главная цель здравоохранения – сокращение смертности населения, особенно в детском и трудоспособном
возрастах. При этом мы исходим из того, что между
снижением смертности, сокращением инвалидности и
опасных болезней прослеживается высокая корреляция.
Для России показатель смертности имеет особое
значение, поскольку существующий его уровень совершенно не соответствует достигнутому уровню экономического развития, образования и реальных доходов. Если
по качеству образования в международном рейтинге Россия занимает 20-е место, по уровню экономического развития – 43-е, по реальным доходам населения – примерно
50-е, то по сопоставимым показателям смертности наша
страна в восьмом десятке стран, а по детской смертности
и смертности трудоспособного населения уступает примерно сотне стран. Более 100 стран впереди России и по
уровню мужской смертности, особенно в трудоспособном возрасте. Да и по качеству здравоохранения ВОЗ не
включает Россию даже в первую сотню стран мира.
Общий коэффициент смертности в России в 1,4 раза
выше, чем в странах Западной Европы. В 2011 г., например,
на тысячу человек населения в России умерло 13,5 человека, в
Германии – 10,4, в Италии – 9,7, в Англии – 8,8, во Франции –
8,5. На 10 и более процентов общий коэффициент смертности
в России выше, чем в развивающихся странах, уровень экономического развития которых в 2–2,5 раза ниже, чем в России.
От возрастных коэффициентов смертности напрямую
зависит, как известно, показатель продолжительности жизни. В настоящее время в России этот показатель превышает
70-летний рубеж. А в Германии он достиг 80,5 года, в Италии – 82,0, в Великобритании – 80,7, во Франции – 81,8. Намного большая разница в ожидаемой продолжительности
жизни мужчин: в России – около 64 лет, в Германии – 78, в
Италии – 79,5, в Великобритании – 78,4, во Франции – 78,3.
По средней продолжительности жизни Россия значительно отстает от развивающихся стран: Китай – 73,3 года;
Бразилия – 73,5; Мексика – 75,5; Турция – 74,3. Уступает
Россия здесь и всем странам СНГ, кроме Казахстана. В Узбекистане, например, этот показатель равен 72,9 года; в Украине – 71,0; в Азербайджане – 73,8; в Армении – 74,2 (хотя
уровень экономического развития и реальных доходов на
душу населения в России существенно выше, чем во всех
ДЕНЬГИ И КРЕДИТ ● 9/2013
актуальная тема
перечисленных развивающихся странах и странах СНГ).
Уровни смертности и ожидаемой продолжительности
жизни, достигнутые в 2012 г. в России, страны Западной
Европы достигли в 1964–1965 гг., т. е. почти 50 лет назад.
Заметим, что в эти же годы СССР также достиг средней
продолжительности жизни в 70 лет и с тех пор почти 50 лет
топтался на месте, то снижая, то повышая один из основных показателей жизненного уровня населения.
И только с 2006 г., когда начала осуществляться Национальная программа «Здравоохранение», смертность
населения стала снижаться, а средняя продолжительность
жизни повышаться. Коэффициент смертности с 2005 г. снизился с 16,1 на тысячу человек населения до 13,3 в 2012 г. –
сокращение более чем на 17%; ожидаемая продолжительность жизни при рождении при этом повысилась с 65,3 года
в 2005 г. до 70,3 в 2012 году.
Самое трагическое в показателе смертности населения России состоит в экстремально высокой младенческой
и детской смертности, с одной стороны, и смертности трудоспособных, особенно мужчин, с другой. Уровень младенческой смертности в России в 2012 г. составил 8,6, в то
время как в Германии – 3,5; в Италии – 3,4; в Великобритании – 4,3; во Франции – 3,6. В постсоциалистических странах Центральной и Восточной Европы младенческая смертность в 1,5–2 раза ниже, чем в России: в Венгрии – 4,9; в
Литве – 3,6; в Польше – 4,7. Между тем уровень экономического развития России выше, чем в этих странах.
Еще хуже положение со смертностью в трудоспособном возрасте. В этом возрасте в России умирает около 25%,
а в Западной Европе около 10%. На 100 тысяч человек населения смертность в трудоспособном возрасте в России
выше, чем в Западной Европе, в 3,5 раза. Мужчины у нас
умирают примерно на 15 лет, а женщины на 9 лет раньше,
чем в Западной Европе. Например, от болезней системы
кровообращения в России мужчины умирают в среднем в
68 лет, а в Западной Европе – в 80 лет; от рака – в 65 и
75 лет; от внешних причин смертности – в 44 и 57 лет; от
болезней органов пищеварения – в 55 и 73 года; от болезней органов дыхания – в 60 и 82 года; от инфекционных
болезней – в 44 и 72 года; около 80% всех умерших в трудоспособном возрасте составляют мужчины. Их смертность
в среднем почти в 4 раза выше здесь смертности женщин.
В развивающихся странах, уступающих России по уровню экономического развития и реальных доходов, смертность
населения в трудоспособном возрасте на 20–30% ниже.
Следует отметить, что преждевременная смертность населения наносит прямой экономический
ущерб. Если принять для России условия Западной Европы, то в России в 2012 г. умерло бы не 1,9 млн человек, а 1,3 млн человек (на 600 тыс. меньше), в том числе
в трудоспособном возрасте в России умерло бы не 500
тыс. человек, а 130 тыс. человек (на 370 тыс. меньше).
Эти 370 тыс. человек трудоспособного населения произвели бы за год дополнительно валового внутреннего
продукта в России примерно на 600 млрд руб. Подчеркнем, что эти 370 тыс. дополнительных трудоспособных
людей будут приумножаться каждый год, так что через
два года их будет 740 тыс., через три года – 1100 человек,
а через 10 лет – 3,7 млн человек. И их вклад в экономику
страны будет прогрессивно нарастать.
При значительном снижении смертности, особенно трудоспособных людей, отпадает надобность в подавляющей части миграционного потока в Россию, что
оздоровит обстановку во многих городах страны.
Сокращение смертности, особенно работающего населения, позволит не только осчастливить семьи, которые
теряют кормильца в расцвете лет, но и поднимет благосостояние этих семей, которые после смерти кормильца во
многих случаях переходят в разряд бедных семей.
Мы сравнили смертность в России с западноевропейскими странами. Чтобы достичь этого уровня,
потребуется по крайней мере 10–15 лет. Если говорить о ближайших годах, то тут уместно сравнить с
развивающимися странами. Задачу достичь показателей развивающихся стран в возможно короткий срок –
буквально за несколько лет – можно выдвинуть как
вполне реальную. Ведь в 2012 г. в России умерло более
чем на 400 тыс. человек меньше, чем в 2005 г., в том
числе в 2005 г. умерло 740 тыс. трудоспособных, а в
2012 г. (спустя 7 лет) на 240 тыс. человек меньше.
Что надо сделать, чтобы продолжить эту тенденцию? На наш взгляд, следует перейти к программноцелевому подходу по сокращению смертности населения. Такой подход рекомендует наука управления в том
случае, если нужно срочно решить жизненно важную
комплексную задачу.
Этот подход дал удивительные результаты: в послевоенные годы наша страна, намного отставая от США, не только
в кратчайший срок создала атомную бомбу, но и опередила
США в разработке и испытании водородной бомбы. Также
целенаправленно СССР первый разработал и запустил баллистическую ракету, а затем стал лидером по выводу на орбиту
первого спутника Земли и отправил в космос первого человека.
В развитом виде программно-целевой подход имеет
три характеристики:
во-первых, наличие целевой программы с конкретными результатами, сроками, ответственными и системой
мероприятий с учетом их приоритетности, нацеленных на
достижение поставленных результатов;
во-вторых, наличие высшего административного
руководителя программы, ее научного руководителя, возглавляющих специальную управленческую структуру для
выполнения этой программы, а также головного исследовательского центра;
в-третьих, наличие целевого финансирования для осуществления этой программы.
Предлагается в здравоохранении разработать целевые программы по кардинальному сокращению основных причин смертности населения.
В качестве таких программ предлагаются:
●● программа борьбы с ишемической болезнью сердца;
●● программа борьбы с заболеваниями сосудов голов-
ного мозга;
●● программа борьбы с онкологическими заболеваниями;
●● программа борьбы с автоавариями;
●● программа борьбы с алкоголизмом;
●● программа борьбы с курением;
●● программа борьбы с самоубийствами;
ДЕНЬГИ И КРЕДИТ ● 9/2013
19
актуальная тема
●● программа борьбы с болезнями материнства и детства;
●● программа борьбы с болезнями органов дыхания;
●● программа борьбы с болезнями органов пищеварения;
●● программа борьбы с туберкулезом.
Наибольшую смертность в России, как известно, вызывают болезни системы кровообращения.
В 2012 г. по этой причине умерло 1043 тыс. человек –
54,9% всех умерших. В России от ишемической болезни сердца умирает в расчете на 100 тыс. человек населения более 200
человек, в Германии – 90, в Италии – 62, в Великобритании –
90, во Франции – 38. То есть в указанных странах умирает от
двух до пяти раз меньше. Здесь можно поставить задачу за
пять лет сократить смертность в 1,5 раза, а за 10 лет – в 2 раза.
Специалистам известно, как это сделать. Самый быстрый путь сокращения смертности – увеличение высокотехнологичной помощи. Норматив ВОЗ предусматривает необходимость проведения как минимум 1 тыс. операций аортокоронарного шунтирования на 1 млн жителей. У нас делается в 4–5 раз меньше. И соответственно значительная часть
тех, кому эти операции не делаются, умирают. Одна такая
операция в России стоит около 20 тыс. дол. (Минздрав за них
платит, например, Институту им. Мешалкина в Новосибирске – 200 тыс. руб. – около 6 тыс. дол.). Так что проведение,
например, 100 тыс. дополнительных операций обойдется в
2 млрд дол. или в 66 млрд руб. в год. Еще столько же высокотехнологичных операций нужно делать по поводу других
серьезных болезней сердца: замене клапанов и т. д.
Чтобы продлить жизнь людей, можно на более ранних
стадиях диагностики заболевания осуществлять коронарографию со стентированием. Это намного более дешевое
операционное вмешательство, которое в развитых странах
осуществляют в массовом порядке. У нас эта процедура
развита крайне слабо.
Чтобы увеличить, скажем, впятеро эти высокотехнологичные операции, нужны большие средства – порядка 150
млрд руб. в год как минимум. В существующих высокотехнологичных центрах можно на том же оборудовании удвоить объемы этих операций, стимулируя более интенсивную
работу хирурга и лучшее использование дорогого оборудования. Но чтобы увеличить в 5 раз, нужно удвоить и утроить
мощность существующих центров и создание новых высокотехнологичных клиник. При этом самым узким местом
здесь будет подготовка соответствующих кадров, требующая минимум 5–10 лет специального обучения и опыта.
Можно было бы уменьшить число таких операций, если
проводить массовое обследование здоровья людей в критическом возрасте (мужчин 40–45 лет, женщин 50–55 лет) и выявлять группы рисков – людей с повышенным артериальным
давлением и отложением холестерина в сосудах. Медикаментозное лечение позволило бы намного отсрочить необходимость хирургического вмешательства. В итоге ежегодные расходы для кардинального сокращения ишемической болезни
сердца составят как минимум 250–300 млрд рублей.
Другая важнейшая причина смертности – инсульт. Здесь
также на ранних стадиях можно выявить группы риска, а при
возникновении инсульта для его лечения необходимо иметь
соответствующие центры. Это потребует дополнительно ежегодных средств в размере, по крайней мере, 100 млрд руб. К
сожалению, люди все равно будут умирать от ишемической
болезни сердца и от инсультов, но они будут умирать, скажем,
лет на 10 позже, чем сегодня. Их деятельность, продленная на
10 лет, возместила бы с лихвой те средства, которые требуются.
20
Иначе обстоит дело с онкологическими заболеваниями.
Здесь главное – обнаружить эти заболевания на первой и
второй стадиях, когда они в основном излечимы, притом
с существенно меньшими затратами. В настоящее время
ежегодно из 500 с лишним тыс. человек, у которых обнаруживается рак, лишь в 48% случаях он диагностируется в
первой и второй стадиях. В третьей стадии смертность уже
составляет около 60%, а в четвертой – 80%. И каждый год
продления жизни больного обходится крайне дорого.
Поэтому применительно к онкологическим заболеваниям нужна тщательная массовая диагностика, например, женщин по поводу рака молочных желез, начиная с 30 лет, мужчин, особенно курящих, по поводу рака легких – с 40-летнего
возраста, а по поводу рака простаты – с 50-летнего возраста.
Причем это обследование должно быть периодическим с интервалом 1–2–3 года в зависимости от вида онкологии.
Здесь высоко эффективны административные методы,
когда не принимают на работу без справки об обследовании
на онкологию, не прошедших профилактического обследования, лишают бонусов и т. д. Как известно, в Японии наиболее
распространен рак желудка, но почти у ⅔ пациентов он обнаруживается на первой и второй стадиях благодаря жестким
государственным мерам, требующим наличия результатов
обследования при тех или иных перемещениях по должности. Там, где нет таких жестких требований, как, например, в
Америке, где считается, что сам человек должен думать о своем здоровье, выявляемость рака желудка на первой и второй
стадиях составляет 20%, поскольку значительная часть людей
заботится о своем здоровье. А в России, где нет соответствующих пропаганды и мер профилактики, где подавляющая часть
людей вообще не слыхала о раке желудка, выявляемость рака
на первой и второй стадиях составляет всего 1%. И те, у кого
этот рак возникает, зачастую от него и погибают.
Очевидно, нужна самая серьезная пропаганда в сочетании с жесткими административными мерами по обязательной диагностике на рак. Сделать эту диагностику формально несложно. В течение года в России люди обращаются в поликлиники 1,5 млрд раз – в среднем десять обращений на одного человека. Можно использовать это обращение для того, чтобы провести в целом довольно простые
операции по обследованию людей на наиболее опасные для
жизни болезни: ишемическую болезнь сердца, инсульт и
онкологические заболевания. Например, при анализе крови
можно использовать для многих случаев онкомаркеры, которые покажут предрасположенность человека к раковым
заболеваниям (например, простаты), дешевая процедура –
цифровой рентген для того, чтобы обнаружить рак легкого.
Пока же наша медицина (поликлиники, больницы, сообщества врачей) не нацелена на профилактическое обследование населения. Она занимается теми, кто приходит уже
с болезненными симптомами. Между тем наиболее опасные
болезни – сердечно-сосудистые, онкологические и некоторые другие – имеют бессимптомный характер, развиваются в
организме постепенно, а когда обнаруживаются болезненные
явления, это свидетельствует уже о поздней стадии болезни,
когда лечить трудно, дорого, долго и не всегда успешно.
Нужны меры по повышению заинтересованности предпринимателей, собственников предприятий и организаций
в проведении систематических обследований своих коллективов при, естественно, государственной поддержке. Нужно
переломить отношение населения к своему здоровью, просветить его на этот счет. То, что у нас на 100 тыс. жителей
ДЕНЬГИ И КРЕДИТ ● 9/2013
актуальная тема
от основных болезней умирает в 3–4–5 раз больше людей,
чем в развитых странах, зависит не только от системы здравоохранения, недостаточно эффективного лечения и т. д., но
и от неправильного отношения людей к своему здоровью, их
безответственности, во многом по незнанию.
При этом основное внимание следует уделить
решению проблемы повышенной смертности людей
трудоспособного возраста (у нас смертность в 3–4 раза
выше, чем в передовых странах), а также младенческой
и детской смертности (в России она в 2–2,5 раза выше).
Заметим, что в России смертность крайне неравномерно распределена по регионам. В одних регионах
она почти такая же, как на Западе, а в других в 3–4 раза
больше.
Должна быть введена, на наш взгляд, серьезная
ответственность не только руководителей здравоохранения, но и руководителей регионов за показатели
смертности, инвалидности, заболеваемости населения.
Удивительно, как люди не понимают, что самое ценное,
что у них есть, это жизнь. И чтобы ее сохранить, нужно
заботиться о своем здоровье.
Чтобы радикально сократить смертность, нужны
серьезные меры, для осуществления которых требуются значительные средства. В России на здравоохранение затрачивается менее 5% валового внутреннего
продукта, включая платную медицину. Эти средства
используются, к сожалению, далеко не самым эффективным образом. Но как бы они ни использовались,
их явно недостаточно, чтобы вывести нашу медицину
на достойный уровень, соответствующий экономическому потенциалу нашей страны.
По финансированию здравоохранения Россия занимает одно из последних мест в мире. В странах Средней Азии
и Африки на эти цели расходуется 5,7% ВВП, в Азии – 6%,
в Восточной Европе – 7%, в Латинской Америке – 7,6%, в
Западной Европе – 10,2%, в Северной Америке – 16%.
Чтобы поднять здравоохранение, хотя бы до уровня развивающихся стран, примерно с таким же экономическим потенциалом, как Россия, необходимо увеличить расходы на здравоохранение минимум до 7–8%
ВВП. А если мы хотим со временем достичь уровня
Западной Европы, эти расходы должны составлять не
менее 10% ВВП. Таких средств за счет государства в
России нет и вряд ли когда будут.
Нужно в 1,5–2 раза больше средств, чтобы приступить сейчас к реальному улучшению здравоохранения.
Как известно, до 2005 г. показатели здоровья российского населения ухудшались. С 2006 г. они, как было показано, стали улучшаться. Самое главное состоит в том, что
эта программа имела четкие целевые ориентиры, была нацелена на техническое переоснащение медицины, на повышение зарплаты врачей, на сокращение смертности. В результате смертность сократилась с 16,1 на тысячу человек
населения с 2005 г. до 13,3 в 2012 г.; резко снизилось число
умерших в России, в том числе в трудоспособном и детском
возрастах, продолжительность жизни с 65 лет увеличилась
до 70 и т. д.
В основе указанного выше прогресса в сокращении
смертности и увеличении продолжительности жизни
с 2005 г. лежал прирост финансирования. Всего за три
года – с 2005-го по 2008 г. – расходы на здравоохранение
выросли почти в 2 раза. Затем в кризис и послекризисные
годы эти темпы несколько замедлились, но тем не менее
в кризисный 2009 г. финансирование увеличилось на 100
млрд руб., в 2010 г. – на 150 млрд руб., а в 2011 г. – более
чем на 200 млрд руб. и в 2012 г. – более чем на 350 млрд
руб. при значительном замедлении инфляции.
В последний год в связи с возникшими трудностями
по формированию госбюджета и отвлечению значительной
его части на оборонные цели доля здравоохранения в ВВП
начала сокращаться. И это сразу отразилось на динамике показателей здоровья населения: смертность перестала сокращаться, продолжительность жизни перестала увеличиваться,
не видно прогресса и в снижении детской смертности. В январе–мае 2013 г. умерло 813,2 тыс. человек – на 3,9 тыс. больше, чем год назад за это время. Из них умерло детей в возрасте до одного года 6,6 тыс. человек – на 100 человек больше,
чем в соответствующем периоде прошлого года.
Как это ни звучит банально и жестко, но здравоохранение, как и любая другая область, для своего улучшения нуждается в дополнительном финансировании.
Руководство страны справедливо критикует нынешнее положение здравоохранения. Руководители
считают, что бесплатная медицина должна быть расширена, ни в коем случае не заменена платными медицинскими услугами. И это понятно. Но это требует
средств. Сейчас значительная часть изыскания средств
переложена на регионы, доходы которых из-за стагнации экономики не растут, а сокращаются, и они вынуждены недодавать деньги на социальные цели, в том
числе на здравоохранение. Отсюда и результаты.
Итак мы подошли к главному вопросу: где взять
деньги?
Альтернативный вариант реформы здравоохранения
в части финансового обеспечения
Традиционные методы финансирования медицины (в основном за счет средств предприятий и госбюджета) в перспективе нормального финансирования
здравоохранения обеспечить не могут. Сейчас здравоохранение на 80% финансируется, во-первых, путем
обязательных отчислений предприятий и организаций
на медицинское страхование, во-вторых, за счет прямых бюджетных расходов на медицину. В перспективе
существенного прироста этих ассигнований ожидать
не следует, поскольку не видно источников заметного
ускорения нашего экономического развития.
Что же делать для улучшения здоровья нации? За
счет чего можно изыскать дополнительное финансирование? Мое мнение – перейти на участие населения в
оплате страховки по здравоохранению (как это делается в подавляющем большинстве других стран) наряду
с теми средствами, которые дают предприятия, организации и государство.
ДЕНЬГИ И КРЕДИТ ● 9/2013
21
актуальная тема
Денежные доходы населения в 2012 г. составили
39,3 трлн руб. Если установить отчисления населения на
обязательную оплату страховки по здравоохранению в размере, скажем, 7%, то это дало бы 2,75 трлн руб. в год. Из
этих денежных доходов оплата труда составляет 26 трлн
руб. Так что оплата страховки по здравоохранению только
от заработков составила бы 1,8 трлн руб. При существующих расходах на здравоохранение в размере 3 трлн руб.
эти дополнительные средства могли бы его увеличить при
оплате страховки от всех денежных доходов до 5,5 трлн
руб. (в 1,8 раза), а при оплате страховки только от заработной платы – до 4,8 трлн руб. (в 1,6 раза). Доля расходов на
здравоохранение соответственно составит 8–9% валового
внутреннего продукта вместо нынешних 5%.
Представляется также важным, чтобы хотя бы 10%
платы за лекарства и медицинские услуги по страхованию пациенты осуществляли из своих средств, тогда будет понимание, во что обходится их лечение и лекарства.
Это даст еще 0,3–0,5 трлн руб. из средств населения.
Только при значительном увеличении средств на
здравоохранение удастся не на словах, а на деле обеспечить предоставление качественных медицинских
услуг по медстраховке.
Сегодня перечень бесплатных медицинских услуг,
которые должны предоставляться населению, не покрывается полностью существующим финансированием. К
тому же ставки за оказание этих медицинских услуг в
ряде случаев настолько низки, что не обеспечивают их
окупаемость. Поэтому трудно к выполнению медицинских услуг по страхованию привлечь частные клиники –
они не могут и не хотят работать себе в убыток.
Участие населения в оплате медицинского страхования позволит частично перераспределять медицинскую страховку от более состоятельного населения,
чей чистый взнос будет весьма значителен, в пользу
менее обеспеченного, а также перераспределять средства от более здоровых, относительно молодых групп
населения, в пользу престарелых людей пенсионного
возраста, у которых и доходы ниже, и здоровье хуже.
Тем самым значительно улучшится медицинская помощь тем, кто в ней действительно нуждается.
Понятно, что участие населения в оплате страховки
по здравоохранению и 10%-ная оплата лекарств и медицинских услуг должны быть компенсированы с тем, чтобы реальные доходы населения не сократились. Как это
сделать? Предлагается единовременно повысить заработную плату и другие фиксированные доходы (пенсии, стипендии и др.), с которых будет выплачиваться страховка,
на 9–10%. С даты единовременного повышения зарплаты
и будет введена эта обязательная страховка.
Осуществить такое повышение зарплаты можно следующим путем. Около 60% рабочих и служащих работают в бюджетной сфере или на государственных предприятиях и объединениях типа Газпром, РЖД, Роснефть, Аэрофлот, АвтоВАЗ
и др. Здесь государство может повысить зарплату само. Еще
20% рабочих и служащих работают в крупных объединениях
и предприятиях, которых насчитывается около 100. С их собст-
22
венниками нужно договориться индивидуально о том, что они
произведут соответствующее повышение зарплаты, а государство на эту сумму снизит им налоговую нагрузку Оставшиеся
20% численности работают в сфере малого и среднего бизнеса,
где есть соответствующие ассоциации, с которыми также можно договориться о контроле за тем, чтобы на этих предприятиях были повышены тарифные ставки и оклады, также в обмен
на гарантированное соответствующее снижение налогов на
эту сумму. Налоги можно компенсировать, увеличив акциз на
крепкие алкогольные напитки, а также сигареты и табак в соответствии с предложениями Европейской комиссии и др.
Саму схему финансирования учреждений здравоохранения предлагается оставить прежней: бесплатные
услуги государства покрываются страховкой, в то же
время за счет бюджета государство вкладывает деньги
в отдельные программы здравоохранения, связанные с
созданием новых высокотехнологичных центров, приобретением дорогостоящего оборудования и т. д. Естественно, речь не идет о снижении государственных расходов на здравоохранение. Напротив, имеется в виду, что
государство и дальше в меру возможностей будет придерживаться своих планов увеличения этих расходов.
Разумеется, большой приток дополнительных
средств в здравоохранение может не означать немедленного их расходования, к расходам надо серьезно подготовиться, откорректировать стандарты, установить реальные ценовые показатели за услуги по здравоохранению. А пока поступающие средства можно хранить на
отдельном счете, создавая резерв, переходя к полному
финансированию здравоохранения по новой схеме через два–три года после тщательной подготовки.
Эта тщательная подготовка должна состоять также в переходе к системе планирования, оценки и финансирования медицинских услуг по принятой в большинстве стран мира системе оплаты за результат лечения по принципу диагностически связанных групп
(система DRG). Внедрение этой мощной компьютерной системы также должно быть заранее проработано,
должны быть обучены кадры, и переход к новым ставкам обязательного медицинского страхования лучше
совместить с внедрением системы DRG.
В настоящее время, как известно, финансирование здравоохранения во многом осуществляется с оглядкой на оплату
койко-места. Этот затратный метод финансирования подверг
острой критике Президент России В. В. Путин, выдвинув
предложение о том, что платить надо по результатам работы,
т. е. за излечение больного человека. Именно на это и ориентирована применяемая за рубежом система финансирования
по диагностически связанным группам. Она может быть эффективна только в случае, если страховые компании всерьез
начинают контролировать качество лечения больного. Контроль предполагает финансовую и другую ответственность
медицинских учреждений за качество оказываемой медицинской помощи, а в рамках медучреждения – ответственность
конкретных врачей за результаты своей деятельности. Так
что изменение финансирования должно быть подкреплено
институциональными изменениями роли страховых компаний, которые сейчас фактически только перераспределяют
денежные средства, не контролируя качество лечения.
ДЕНЬГИ И КРЕДИТ ● 9/2013
актуальная тема
Предлагаемый здесь подход к возмещению дополнительных расходов на социальную сферу за счет средств
населения, на наш взгляд, может носить более общий характер и применяться не только к здравоохранению.
В критическом состоянии находится жилищнокоммунальное хозяйство нашей страны. Его следовало
бы приватизировать и перевести на рыночные цены,
возложив на население затраты, связанные с функционированием этой сферы. Разумеется, малообеспеченным социальным слоям должна быть оказана государственная помощь, как это делается в других странах.
Коренная реорганизация жилищно-коммунальной
сферы, предусматривающая переход к рыночным ценам
на жилищно-коммунальные услуги и приватизацию услуг
ЖКХ, видимо, потребует повышения этих цен, поскольку
это предполагает прекращение финансовой помощи региональным бюджетам на финансирование содержания
жилья, его ремонта, развитие коммунальной системы. Это
дополнительное повышение цен на жилищно-коммунальные услуги, которые должны быть тщательно просчитаны,
тоже могло бы быть возмещено населению путем единовременного повышения заработной платы и других доходов, как это предлагается сделать в здравоохранении.
С этой точки зрения можно было бы взглянуть
по-новому и на реформу нашей пенсионной системы.
Мое глубокое убеждение, что ее нужно построить так,
как она строится в ведущих странах, когда наряду с
предприятиями и организациями, и государством, которые отчисляют деньги на пенсионную систему, существенная часть пенсионных фондов формируется
за счет взносов населения под свои будущие пенсии,
например, в размере 10% заработной платы. На такую
систему, в частности, еще в 1997 г. перешел Казахстан.
Рабочие и служащие здесь 10% своей зарплаты перечисляют на пенсии, что позволило им создать весьма значительный пенсионный фонд, являющийся подспорьем в
финансировании народного хозяйства. В развитых странах
именно пенсионные фонды являются основными инвесторами наиболее долговременных проектов финансирования,
которые со временем дают значительную прибыль, умножая размеры этих фондов в интересах населения. В России,
как известно, острый дефицит рыночных фондов «длинных» денег. Так что переход на накопительную пенсионную
систему для нас, может быть, даже более важен, чем для
других стран. Такой переход можно осуществить также при
единовременной компенсации пенсионных отчислений за
счет повышения заработной платы и других доходов.
Нам не удается также перейти к нормальному налогу на недвижимость и на земельные участки граждан.
Под нормальным налогом я понимаю налог в размере
от 0,5 до 2% рыночной стоимости этой недвижимости
и земельных участков, как это принято в других странах, а не 0,1%, как хотят установить наши законодатели.
Этот налог, как известно, является главным финансовым
источником средств для муниципальных образований.
Если сложить все необходимые меры по реформированию социальной сферы в единстве с повышением
зарплаты, то уровень оплаты труда в народном хозяйстве страны в итоге придется повысить в 1,5–1,8 раза, т.
е. примерно с 30 тыс. руб. в месяц (средняя зарплата в
настоящее время) до 45–55 тыс. руб. При этом структура
расходов коренным образом изменится. Если сейчас 70%
заработка идут на оплату товаров и услуг, 13% – на подоходный налог и примерно 10% – на оплату жилья и ЖКХ,
то при новом подходе на налоги и социальные цели будут
направляться 50–60% всей зарплаты. На покупку товаров
и услуг останется 40–50%, что в абсолютном выражении
после повышения зарплаты будет равно прежней сумме и
не повлечет снижения реальных доходов людей.
При этом изменится структура доходов бюджета. В
настоящее время 90% этих доходов поступают от предприятий и организаций, и только 10% – от населения
(что отличается от опыта подавляющего большинства
стран мира). Снижение налоговой нагрузки с бизнеса
позволит ему успешнее развиваться за счет собственных
средств. Сокращение налогов с предприятий и организаций будет компенсировано повышением налогов и социальных взносов с населения. Вместо 10% эта доля повысится до 30–40% (как следствие повышения зарплаты
и других доходов, а также введения крупного налога на
недвижимость и землю). Со временем можно было бы
ввести и прогрессивный налог для более богатых граждан, тем самым еще увеличив налоговую нагрузку на
население и в то же время лучше сбалансировав различия в уровне жизни богатых и бедных.
С другой стороны, значительное повышение
зарплаты людей при таком подходе усилит их материальную заинтересованность в результатах труда.
Ведь каждый приработок, бонус будет увеличивать не
просто общую оплату, а прежде всего ту часть оплаты
(40–50%), которая остается в распоряжении семьи.
Можно было бы продолжить приводить аргументы
в пользу общепринятой в мире системы финансирования
социальной сферы, от которой наша страна отклонилась.
Почему мы пытаемся платить пенсии за счет государства, почти все здравоохранение содержать также за
государственный счет, датировать жилищно-коммунальное хозяйство, не брать налог на недвижимость и землю
с людей или брать его в символическом размере? Мы думаем, что мы обогащаем этим свое население, а на самом
деле мы ухудшаем жизнь людей, снижаем темпы развития
своей страны, поскольку все средства государства вычитаем у предприятий, лишая их возможности пополнять свои
оборотные фонды, инвестировать средства в развитие.
Такой подход обусловливает низкие зарплаты, мизерные
пенсии, проблемы финансирования здравоохранения. Со
временем эти диспропорции будут увеличиваться.
Не надо быть пророком для того, чтобы сделать
вывод: все попытки идти своим, давно осужденным
и отброшенным другими странами путем, к добру не
приведут. Мы являемся органической частью мира. И
нравится нам или нет, надо следовать общим трендам
его развития, проверенным временем. ■
ДЕНЬГИ И КРЕДИТ ● 9/2013
23