Èâàíîâ Ê.Ì., Àáäóëãàçèçîâ Í.À. ÊËÈÍÈÊÎ-ÃÅÌÎÄÈÍÀÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÑÅÐÄÅ×ÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ, ÏÅÐÅÍÅÑØÈÕ ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇÍÛÉ ÏÅÐÈÊÀÐÄÈÒ Ó áîëüíûõ ñ ïîñòòóáåðêóëåçíûìè èçìåíåíèÿìè ïåðèêàðäà ðàçâèòèå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðîèñõîäèëî ñ óõóäøåíèåì ñèñòîëè÷åñêîé è äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèé ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ïðè îòå÷íîì ñèíäðîìå íàëè÷èå ãèäðîïåðèêàðäà ñâèäåòåëüñòâîâàëî íå òîëüêî î íàðóøåíèÿõ ëèìôîîòòîêà èç-çà ìîðôî-ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé ïåðèêàðäà, ñâÿçàííûõ ñ àäãåçèåé, íî è î êîìïåíñàöèè îïîðíîé ôóíêöèè ïåðèêàðäà ïðè âûðàæåííîé ìèîêàðäèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Èññëåäîâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó áîëüíûõ àêòèâíûì òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ ñâèäåòåëüñòâóþò î ÷àñòîì âîâëå÷åíèè â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïåðèêàðäà [4, 9]. Òóáåðêóëåçíûé ïåðèêàðäèò òðóäíî äèàãíîñòèðóåòñÿ [1, 3, 8, 11], ÷òî ñâÿçàíî ñ íåÿðêîé êëèíèêîé, ïðè óìåðåííîé ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè, ïåðåãðóçêå, ãèïåðòðîôèè è äèëàòàöèè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà. Ïîÿâëåíèå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè àêòèâíîì òóáåðêóëåçå â áîëüøåé ñòåïåíè îáóñëîâëåíî äåéñòâèåì òîêñèêî-àëëåðãè÷åñêîãî ôàêòîðà íà ñîêðàòèòåëüíóþ ñïîñîáíîñòü ìèîêàðäà, ÷åì âîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè â ïåðèêàðäå [2, 6].  äàëüíåéøåì òóáåðêóëåçíûé ïåðèêàðäèò èìååò îñîáåííîñòü ïðîòåêàòü ïðåèìóùåñòâåííî â ôîðìå àäãåçèâíîãî ïðîöåññà, ïðèâîäÿ ê óòîëùåíèþ è ñðàùåíèþ ëèñòêîâ ïåðèêàðäà [10, 12, 13, 14], ñïîñîáñòâóÿ ðàçâèòèþ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîñëå ïåðåíåñåííîãî òóáåðêóëåçíîãî ïåðèêàðäèòà îáñëåäîâàíî 28 áîëüíûõ, ðàçäåëåííûõ íà 3 ãðóïïû, ðàíäîìèçèðîâàííûå ïî âîçðàñòó (ñðåäíèé âîçðàñò 65,5 ± 2,1 ëåò), ïîëó è òÿæåñòè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ΙΙΙ ñòåïåíü). Ïåðâóþ ãðóïïó â êîëè÷åñòâå 10 ÷åëîâåê ñîñòàâèëè áîëüíûå õðîíè÷åñêèì îáñòðóêòèâíûì áðîíõèòîì, ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ áîëåå 25 ëåò. Ó âñåõ áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû èìåëèñü ïðèçíàêè ëåãî÷íî-ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Âòîðóþ ãðóïïó, â êîëè÷åñòâå 9 ÷åëîâåê, ñîñòàâèëè áîëüíûå, ïåðåíåñøèå â ïðîøëîì àêòèâíûé òóáåðêóëåç, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëè âûðàæåííûå ïîñòòóáåðêóëåçíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, áåç ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïåðèêàðäà. Òðåòüÿ ãðóïïà ñîñòîÿëà èç 9 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ â ïðîøëîì áûë âûÿâëåí àêòèâíûé òóáåðêóëåçíûé ïðîöåññ, ÷òî ïîäòâåðæäàëè: àíàìíåç (ó÷åò â ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîì äèñïàíñåðå) è îñòàòî÷íûå ïîñòòóáåðêóëåçíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ è ïåðèêàðäå ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè- ÷åñêîãî è ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé [7]. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû áûëè âûÿâëåíû óïëîòíåííûå ëèñòêè ïåðèêàðäà, ëîêàëüíûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ è óìåðåííîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â ïîëîñòè ñåðäå÷íîé ñîðî÷êè (îò 100 äî 500 ìë). Ó 4 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû, íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå, íàñòóïèëà ñìåðòü îò íàðàñòàþùåé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íà àóòîïñèè áûë ïîäòâåðæäåí ïåðåíåñåííûé òóáåðêóëåç ñ âîâëå÷åíèåì ïåðèêàðäà, æèäêîñòü â ïåðèêàðäå ïî õàðàêòåðó ñîîòâåòñòâîâàëà òðàíññóäàòó. Ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëè íà àïïàðàòå «Hitachi» ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå â Ì,  è èìïóëüñíî-âîëíîâîì äîïïëåðîâñêîì ðåæèìàõ. Ñòåïåíü äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè îöåíèâàëè íà àïïàðàòå «Microspiro». Ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì íåïàðàìåòðè÷åñêèõ ìåòîäîâ (êðèòåðèé çíàêîâ, êðèòåðèé Âèëêîêñîíà Ìàííà Óèòíè). Àíàëèç ìîðôîìåòðè÷åñêèõ äàííûõ ïîêàçàë, ÷òî â ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàõ ðàçìåðû ïîëîñòåé ñåðäöà äîñòîâåðíî íå îòëè÷àëèñü, îäíàêî ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà ó áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû áûëà çíà÷èòåëüíî íèæå (Ð<0,05), ÷åì âî âòîðîé, ñîîòâåòñòâåííî ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà ñîñòàâèëà 55,3 ± 2,7% è 70,1 ± 5,2%. Ó 2 áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû áûëî âûÿâëåíî íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà ïî âòîðîìó òèïó ñïåêòðà òðàíñìèòðàëüíîãî äèàñòîëè÷åñêîãî ïîòîêà. Ó áîëüíûõ ñ ïîñòòóáåðêóëåçíûìè èçìåíåíèÿìè ïåðèêàðäà ðàçìåðû ñåðäöà ñîñòàâèëè: ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ 37,6 ± 2,3 ìì; ïðàâîãî æåëóäî÷êà 33,8 ± 2,1 ìì; êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé ðàçìåð ëåâîãî æåëóäî÷êà 57,7 ± 3,5 ìì; êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé ðàçìåð ëåâîãî æåëóäî÷êà 46,1 ± 2,7 ìì; ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà 48,4 ± 5,2%, ÷òî äîñòîâåðíî (Ð< 0,05) îòëè÷àëîñü îò äàííûõ ïîêàçàòåëåé âòîðîé ãðóïïû. Ñïåêòð òðàíñìèòðàëüíîãî äèàñòîëè÷åñêîÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 4`2004 119 Åñòåñòâåííûå íàóêè ãî ïîòîêà âòîðîãî òèïà áûë âûÿâëåí ó 7 áîëüíûõ (77,8%) ýòîé ãðóïïû. Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâîâàëè î òîì, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ïîñòòóáåðêóëåçíûìè èçìåíåíèÿìè ïåðèêàðäà íàáëþäàëîñü óõóäøåíèå ñèñòîëè÷åñêîé è äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèé ñåðäöà. Ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ïðè çíà÷èòåëüíîì óâåëè÷åíèè ðàçìåðîâ æåëóäî÷êîâ áûëî çàêîíîìåðíûì. Íàëè÷èå àäãåçèè ïåðèêàðäà óõóäøàëî ñêîëüæåíèå ñåðäöà â ñåðäå÷íîé ñîðî÷êå, ìåææåëóäî÷êîâîå è ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîå âçàèìîäåéñòâèå. Ïîÿâëåíèå äîïîëíèòåëüíîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè â ïåðèêàðäå áûëî ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ èçâåñòíûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà, íî è ñ óõóäøåíèåì ëèìôîîòòîêà èç-çà ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïåðèêàðäà [12], ÷òî ïîäòâåðæäàë ôàêò îòñóòñòâèÿ ãèäðîïåðèêàðäà ó áîëüíûõ äðóãèõ ãðóïï ñ äåêîìïåíñèðîâàííîé ëåãî÷íî-ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è âûðàæåííûì îòå÷íûì ñèíäðîìîì. Ýòè ôàêòîðû ñïîñîáñòâîâàëè èçìåíå- íèþ äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êîâ ñ óâåëè÷åíèåì ïîòîêà â ñèñòîëó ïðåäñåðäèé.  ðàíåå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèÿõ áûëî ïîêàçàíî [5], ÷òî íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå òðàíññóäàòà â ñåðäå÷íîé ñîðî÷êå ñïîñîáñòâîâàëî óâåëè÷åíèþ îïîðíîé ôóíêöèè ïåðèêàðäà, è ó áîëüíûõ ñ ãèäðîïåðèêàðäîì áåç îáëèòåðàöèè ïîëîñòè ïåðèêàðäà íå íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ïîñòòóáåðêóëåçíûìè èçìåíåíèÿìè ïåðèêàðäà çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà îáóñëîâëåíî ïðåæäå âñåãî àäãåçèåé ïîëîñòè ñåðäå÷íîé ñîðî÷êè. Ïðè ñîõðàíåííîé ìèîêàðäèàëüíîé ôóíêöèè ñïàå÷íûé ïðîöåññ íå âëèÿåò íà êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå è äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî. Ïðè ïîÿâëåíèè ìèîêàðäèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè àäãåçèÿ ïåðèêàðäà íåèçáåæíî óñóãóáëÿåò ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ñïîñîáñòâóÿ óõóäøåíèþ òå÷åíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû: 1. Ãóìáàòîâ Í.Á., Àçèçîâ Â.À., Òàðâåðäèåâà Ã.À. Äèàãíîñòèêà òóáåðêóëåçíîãî ïåðèêàðäèòà // Êàðäèîëîãèÿ. 1997. Ò. 37, ¹1. Ñ. 94-95. 2. Åðøîâ À.È., Òèõîíîâ Â.À., Øàðóíîâ Ñ.È. è äð. Ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîãî ëåãî÷íîãî ñåðäöà ïðè ðåñòðèêòèâíîì è îáñòðóêòèâíîì òèïàõ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ëåãêèõ // Ïðîáëåìû òóáåðêóëåçà. 1994. ¹4. Ñ. 29-32. 3. Æèëîâ È. Õ. Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè ýêññóäàòèâíîãî ïëåâðèòà è ïåðèêàðäèòà ñïåöèôè÷åñêîé ýòèîëîãèè // Ïðîáëåìû òóáåðêóëåçà. 1997. ¹3. Ñ. 58-59. 4. Èâàíîâ À. Ê. Ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ ïîäðîñòêîâîãî è ìîëîäîãî âîçðàñòà // Ïðîáëåìû òóáåðêóëåçà. 1995. ¹5. Ñ. 32-33. 5. Èâàíîâ Ê.Ì. Êëèíèêî-ãåìîäèíàìè÷åñêèå îñîáåííîñòè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè ïîðàæåíèÿõ ïåðèêàðäà // Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè ñïåöèàëèñòîâ ïî ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, Ìîñêâà, 2001. Ñ. 52. 6. Ìàðêåëîâ Þ.Ì., Øóáèí Å.Þ. Ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ è ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ìèîêàðäà ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðìàõ òóáåðêóëåçà ëåãêèõ // Ïðîáëåìû òóáåðêóëåçà. 1997. ¹3. Ñ. 36-37. 7. Agrawal S., Radhakrishnan S., Sinna N. Echocardiographic demonstration decision intrapericardial mass at tuberculosis pericardial effusion // Int. J. Cardiol. 1990. Vol. 26, N 2. P. 240-241. 8. Kutoloski K.S., Salvucci T.J., Dennis C. Tuberculosis pericarditis // J. Am. Osteopath. Assoc. 1996. Vol. 96., N 4. P. 253-256. 9. Maher, Harries A.D. Tuberculosis pericardial effusion: a prospective clinical study in a low-resourse setting Blantyre, Malawi // The Int. J. of Tubercul. and Lung Disease. 1997. Vol. 1, N 4. P. 358-364. 10. Molina M., Ortega G., Vera V., Serrano C. Pericardial calcification and fever // Rev. Clin. Esp. 1996. Vol. 196, N 12. P. 861-862. 11. Qguz M. Extrapulmonary tuberculosis: Abstr. 11th European Congress of Radiology, Vienna, March 7-12, 1999 // Eur. Radiol. 1999. Vol. 9, N. P. 250. 12. Schmitt W., Kudasz J. (Øìèòò Â., Êóäàñ È.) Âîññòàíîâèòåëüíàÿ õèðóðãèÿ ñåðäöà è ñåðäå÷íîé ñîðî÷êè. Ìåäãèç: Ëåíèíãðàäñêîå îòäëååíèå, 1961. 315 ñ. 13. Suchet I.B., Horwitz T. A. Computer tomography at tuberculosis constrictive pericarditis // J. Comput. Assist. Tomogr. 1992. Vol. 16, N 3. P. 391-400. 14. Suwan P.K., Potjalongsilp S. Preditors constrictive pericarditis afther tuberculosis pericarditis // Br. Heart. J. 1995. Vol. 73, N 2. P. 187-189. 120 ÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 4`2004