тромбоэмболии

Первый московский государственный медицинский
университет им. И.М.Сеченова
Кафедра сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППОВ
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Доц., д.м.н. Д.А.Воронов
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
(ТЭЛА) – синдром, обусловленный эмболией
сосудистого
русла
малого
круга
кровообращения
тромбами,
первично
образовавшимися в венах большого круга
кровообращения либо в правых полостях
сердца и принесенными в легочные сосуды
током крови
ТЭЛА
- В США умирает 200
000 человек ежегодно.
- Летальность среди пациентов, не получавших
антитромботическую терапию, достигает 30 %.
- Массивные ТЭЛА заканчиваются летально в
70% случаев.
- При жизни диагноз устанавливается менее чем
в 36% наблюдений.
ТЭЛА
СЛУЧАЕВ ТЭЛА РЕГИСТРИРУЮТСЯ В РОССИИ
ИЗ НИХ 1/3 ПОГИБАЕТ!
ФАКТОРЫ РИСКА
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТЭЛА
1. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
-Генетическая мутация фактора V (фактор Лейдена)
свертывания крови (встречается почти у 3% населения)
-Антифосфолипидный синдром
О врожденной предрасположенности к патологическому
тромбообразованию свидетельствуют:
-Развитие необъяснимого тромбоза (тромбоэмболии) в
возрасте до 40 лет
-Наличие аналогичных состояний у родственников
пациента
-Рецидивирующий характер заболевания
-Отсутствие вторичных факторов риска
ФАКТОРЫ РИСКА
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТЭЛА
2. Приобретенные
-Длительный
постельный
режим,
вынужденная
иммобилизация, послеоперационный период, травмы;
-Избыточный вес пациента, пожилой возраст, особенно при
наличии варикозного расширения вен;
-Применение оральных контрацептивов, заместительной
гормональной терапии (эстрогенов);
-Беременность;
-Злокачественные новообразования, лейкозы;
-Сердечная недостаточность, мерцательная аритмия;
-Выраженная
дегидратация
(например,
при
бесконтрольном применении мочегонных и слабительных
средств)
Источники ТЭЛА
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ,
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ
ЭНДОКАРДИТ, ЭКС,
ДИЛАТАЦИОННАЯ
КАРДИОМИОПАТИЯ.
ТРОМБОЗЫ И
ТРОМБОФЛЕБИТЫ
ГЛУБОКИХ И
ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН,
ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ
10% ПРАВЫЕ ОТДЕЛЫ СЕРДЦА
65% ИЛЕОКАВАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
35% ПОДКОЛЕННО-БЕДРЕННЫЙ
СЕГМЕНТ
90% ТРОМБЫ ИЗ СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Извлекаемые из легочной
артерии тромбоэмболы
представляют собой
«слепки» просвета
крупных вен
Флотирующие тромбы имеют
единственную точку
фиксации в своем
дистальном отделе. скорость
роста до 35 см в сутки!
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. МАССИВНАЯ ТЭЛА ствола и главных ветвей
легочной
артерии (поражены более 50% сосудов
легких)
2. СУБМАССИВНАЯ ТЭЛА долевых и сегментарных
ветвей легочной артерии (30 – 50% сосудов легких)
3. НЕМАССИВНАЯ ТЭЛА сегментарных и более мелких
ветвей легочной артерии (менее 30% поражения)
ПАТОГЕНЕЗ
КАК ПРАВИЛО ДВУСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ
ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ ЗА СЧЕТ ФРАГМЕНТАЦИИ
ТРОМБОВ В ПРАВЫХ ОТДЕЛАХ СЕРДЦА И МЕСТАХ
БИФУРКАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (НЕМАССИВНАЯ)
ТЭЛА)
ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
ОБТУРАЦИЯ ТРОМБОЭМБОЛОМ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ГИПОКСЕМИЯ
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ПЕРЕГРУЗКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ СЕРДЦА
ОСТРАЯ ИЛИ ПОДОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ФОРМЫ ТЭЛА
ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
1. СКОРОТЕЧНАЯ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ
(СМЕРТЬ В ТЕЧЕНИЕ 10 - 15 МИНУТ)
2. СМЕРТЕЛЬНАЯ
(СМЕРТЬ В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ЧАСОВ ИЛИ ДНЕЙ)
3. НЕСМЕРТЕЛЬНАЯ
(С СОКРАЩЕНИЕМ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОГО РЕЗЕРВА)
4. НЕСМЕРТЕЛЬНАЯ
(БЕЗ СОКРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОГО РЕЗЕРВА)
КЛИНИКА ТЭЛА
В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ ЯВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКИ
ОТСУТСТВУЮТ
КЛИНИКА ТЭЛА
ЛЕГОЧНО – ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
Одышка
Цианоз лица и верхней половины туловища
Боли в задне-нижних отделах грудной клетки
Кашель (с кровянистой мокротой)
КЛИНИКА ТЭЛА
КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
Боли и чувство дискомфорта за грудиной
Тахикардия; Гипотония.
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
Головокружение, потеря сознания; Судорожная готовность.
АБДОМИНАЛЬНЫЙ (Болевой синдром, диспепсия)
ПОЧЕЧНЫЙ (Анурия).
КЛИНИКА ТЭЛА
Патогномоничные для ТЭЛА клинические
симптомы отсутствуют
• Внезапно возникающая одышка, удушье, нехватка
воздуха, общая слабость, головокружение
•Сдавливающая боль и стеснение в груди
•Падение артериального давления
•Тахикардия, возможно приступы мерцательной
аритмии
•Кожные покровы: пепельно-серые, цианостичные,
влажные
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТЭЛА СРОЧНО
ПОДТВЕРДИТЬ НАЛИЧИЕ ЭМБОЛИИ;
ОПРЕДЕЛИТЬ ЛОКАЛИЗАЦИЮ
ЛЕГОЧНОГО РУСЛА;
И
ОБЪЕМ
ПОРАЖЕНИЯ
ВЫЯСНИТЬ СТЕПЕНЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ,
ВОЗНИКШИХ В ОТВЕТ НА ТЭЛА;
ОБНАРУЖИТЬ
ИСТОЧНИК
ЭМБОЛИИ
ВЕРОЯТНОСТЬ РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ
И
ОЦЕНИТЬ
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
R-графия грудной клетки
ЭКГ
ДИАГНОСТИКА
СЦИНТИГРАФИЯ
ЭХО КГ
АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ПРИЗНАКИ ПЕРЕГРУЗКИ
ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА:
«S» I, «Q» III,
«T» отрицательный V 1-3,
«P» – pulmonale.
ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ: проведение
Диф. диагностики
с ОИМ, перикардитом.
II
III
V1
V2
V3
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ: проведение дифференциальной
диагностики с острым инфарктом миокарда
•
•
•
•
Отсутствует патологический зубец Q II, малые по
амплитуде Q III и avf, имеется выраженный S I
Резкое отклонение ЭОС вправо
«P» – pulmonale (перегрузка правого
предсердия)
Признаки перегрузки правого желудочка
(высокие R V1, V2, выраженные S V5, V6,
блокада правой ножки пучка Гисса
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
ЭХОГЕННЫЙ ТРОМБ В СТВОЛЕ ПРАВОЙ ЛА, ХАРАКТЕРНЫЕ
ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
ЛА
ПП
ТРОМБЫ В СТВОЛЕ,
ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ВЕТВЯХ ЛА
ФИКСИРОВАННЫЙ ТРОМБОЭМБОЛ
В ОБЛАСТИ ОВАЛЬНОЙ ЯМКИ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
- симптом Вестермарка (расширение корня легкого)
50-70%, обеднение
сосудистого рисунка на всем
протяжении легочного поля в зоне тромбоза 15 - 25%
-дисковидные ателектазы
- плевральный выпот
- обрыв сосуда (симптом «ампутации»)
- высокое стояние купола диафрагмы, ограничение
ее подвижности
Тромбоэмболия легочной артерии
осложняется инфарктом легкого в
ИНФАРКТ ЛЕГКОГО ПРИ ТЭЛА
РАЗВИВАЕТСЯ В ТЕЧЕНИЕ 24 - 48 ЧАСОВ
ОРГАНИЗУЕТСЯ - ЧЕРЕЗ 5 - 10 СУТОК
ЗАКАНЧИВАЕТСЯ:
- ПНЕВМОНИЕЙ В 90% СЛУЧАЕВ
- АТЕЛЕКТАЗОМ ЛЕГКИХ В 30% СЛУЧАЕВ
- АБСЦЕДИРОВАНИЕМ И ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ В 2 5% СЛУЧАЕВ
АНГИОПУЛЬМОНГРАФИЯ
ДЕФЕКТЫ НАПОЛНЕНИЯ ДОЛЕВЫХ
И СЕГМЕНТАРНЫХ ВЕТВЕЙ ЛА ОБОИХ ЛЕГКИХ
СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ
НОРМА
МНОЖЕСТВЕННАЯ
СЕГМЕНТАРНАЯ ТЭЛА
ОШИБКИ ПРИ
ДИАГНОСТИКЕ ТЭЛА
- МЕЛКИХ ВЕТВЕЙ
- 25 - 90%
- СТВОЛА И ГЛАВНЫХ ВЕТВЕЙ - 5 - 30%
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ТЭЛА
- МЕЛКИХ ВЕТВЕЙ – КАК ПРАВИЛО НЕ ВЫЗЫВАЕТ
ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА
- СЕГМЕНТАРНЫХ И ДОЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ - 6,4%
- СТВОЛА И ГЛАВНЫХ ВЕТВЕЙ (МОЛНИЕНОСНО)
- 61,3%
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ:
- АНТИКОАГУЛЯНТЫ,
- АНТИАГРЕГАНТЫ,
-ТРОМБОЛИТИКИ
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ (ИНТЕНСИВНАЯ):
- Кислородотерапия, ИВЛ,
-Аналгетики, спазмолитики, бронхолитики
-Коррекция гемодинамики, противошоковая терапия,
прессорные амины
ХИРУРГИЧЕСКОЕ.
РЕНТГЕНХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
ПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ:
«ГЕПАРИН»,
«КЛЕКСАН»,
«ФРАКСИПАРИН»,
«ФРАГМИН».
НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ:
«ВАРФАРИН» (КУМАДИН), «СИНКУМАР», «ДИКУМАРИН».
ТРОМБОЛИТИКИ:
«СТРЕПТОКИНАЗА», «АЛЬТЕПЛАЗА», «УРОКИНАЗА».
ГЕПАРИНОТЕРАПИЯ
- Болюсное в/в введение НФГ в дозе 10 000 ЕД
- Далее в/в капельно с начальной скоростью 1000 ЕД, далее
под контролем АЧТВ в течение 48 часов.
- Подкожное введение по 5 000 ЕД 4 раза в сутки.
- Максимальная суточная доза в обоих случаях 30 000 ЕД.
- Продолжительность введения 7-10 суток.
- Целевой уровень АЧТВ – 1,5 - 2 кратное превышение
исходного показателя.
- Контроль АЧТВ каждые 4 часа в первые дни до достижения
целевого уровня. Далее 1 раз в сутки. При низком уровне
(<1,5) дополнительный болюс 2000-5000 ЕД, увеличивая
скорость инфузии на 25%. При превышении показателя скорость инфузии снижают на 25%.
- Каждые 3 дня контроль количества тромбоцитов крови. При
снижении < 150 000 - отмена препарата.
ПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
«КЛЕКСАН» (Эноксапарин)
«ФРАКСИПАРИН» (Надропарин кальций)
«ФРАГМИН» (Дальтепарин натрий)

Низкий риск геморрагических осложнений (11%) по
сравнению с НФГ (27%).
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ПРЕПАРАТ
ДОЗА (ВНУТРИВЕННО)
СТРЕПТОКИНАЗА
1) 250 000 ЕД на 20 мл NaCl 0,9% в течение 30
мин, затем 100 000 Ед\ч в течение 24 ч.
2) 1,5 млн ЕД в течение 2 часов.
АЛЬТЕПЛАЗА
(Тканевой
активатор
плазминогена)
1) 0,6 мг/кг в течение 15 мин (не более 50 мг).
2) 100 мг за 2 часа.
УРОКИНАЗА
1) 4 400 Ед\кг в течение 10 мин, затем 4 400
Ед\кг\ч в течение 12 ч.
2) 3 млн Ед в течение 2 ч.
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Современная тромболитическая терапия:
• Показана при массивной ТЭЛА
(предпочтение регионарной терапии)
• При поздней диагностике не теряет своей
актуальности в течение 14 дней с момента
ТЭЛА
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ
ДОЛЕВЫХ, СЕГМЕНТАРНЫХ И
СУБСЕГМЕНТАРНЫХ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ГЕПАРИН 5000 ЕД - 40.000 ЕД (7-10 СУТОК)
ПОСТЕПЕННАЯ ОТМЕНА ГЕПАРИНА (10-12 СУТОК)
НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
(НА МНОГИЕ МЕСЯЦЫ)
ПОКАЗАНИЯ К ЭМБОЛЭКТОМИИ ИЗ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
1. АБСОЛЮТНЫЕ:
- ТРОМБОЭМБОЛИЯ СТВОЛА И ГЛАВНЫХ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
- ТРОМБОЭМБОЛИЯ ГЛАВНЫХ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (С
ОДНОЙ ИЛИ С ОБЕИХ СТОРОН) ПРИ СИСТЕМНОЙ ГИПОТЕНЗИИ,
НЕ ПОДДАЮЩЕЙСЯ КОРРЕКЦИИ
2. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:
- ТРОМБОЭМБОЛИЯ ГЛАВНЫХ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКЕ БОЛЬШОГО КРУГА
КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРАВЫХ
ОТДЕЛОВ СЕРДЦА И В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Больная С., 43 лет
Клинический
диагноз:
Варикозное
расширение вен обеих нижних конечностей.
Состояние после сафенэктомии на правой
нижней конечности и удаления рецидивных
варикозно расширенных вен на левой
нижней
конечности
(20.01.2013).
Тромбоэмболия
сегментарных
ветвей
легочной артерии обеих легких (23.01.2013).
Больная С., 43 лет
Жалобы:
Слабость,
затруднение дыхания,
одышка,
потоотделение.
Объективно: А/Д = 115/60 мм.рт.ст.,
ЧСС = 110 уд. в мин,
частота дыхания = 34 в мин.
В анамнезе: кесарево сечение (1985г.),
эндометриоз
Больная С., 43 лет
Синусовая тахиаритмия
(117-115 уд. в мин.),
изменения миокарда
левого желудочка в виде
уплощения Т в
отведениях V3 - V6,
минимальная депрессия
ST
Больная С., 43 лет
Легочные поля
прозрачные. Сердце
увеличено в
размерах за счет
левого желудочка,
легочный рисунок
умеренно усилен во
всех отделах
Больная С., 43 лет
Радиоизотопное исследование перфузии
легких (23.01.2013)
Множественные очаги
гипоперфузии
клиновидной формы
небольших и средних
размеров,
преимущественно в
верхних и средних
отделах обоих легких
Больная С., 43 лет
Комплексная терапия
1. Антикоагулянты (фраксипарин)
2. Антибиотики
3. Вазопротекторы и дезагреганты
4. НПВС
5. Гемодинамическая коррекция
6. Флебопротекторы
7. Физиотерапия, дыхательная гимнастика
Больная С., 43 лет
Радиоизотопное исследование перфузии легких
(через 10 дней - 03.02.2013)
Остаются очаги
гипоперфузии в обоих
легких, однако степень их
выраженности
существенно уменьшилась