EURASIAN HEART JOURNAL
реклама
Евразийский кардиологический журнал HEART JOURNAL EURASIAN EURASIAN HEART JOURNAL EURASIAN ISSN 2225-1685 9 77 2225 168001 HEART JOURNAL 2/2014 • Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической и острой сердечной недостаточности • МСКТ в диагностике состояния коронарных артерий • Скорость клубочковой фильтрации у больных с АГ • Инвазивные технологии в лечении ОКС • Диастолическая дисфункция и ремоделирование левого желудочка • Полиморфизм генов АПФ при дилатационной кардиомиопатии EURASIAN HEART JOURNAL Евразийский кардиологический журнал 2/2014 ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР EDITOR-IN-CHIEF Е.И. Чазов (Москва, Россия) Академик РАН, профессор, д.м.н. ЗАМЕСТИТЕЛИ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА Ye.I. Сhazov(Moscow, Russia) DEPUTY EDITORS Р.Д. Курбанов (Ташкент, Узбекистан) А.И. Мартынов (Москва, Россия) А.Г. Мрочек (Минск, Беларусь) Профессор, д.м.н. R.D. Kurbanov (Tashkent , Uzbekistan) Академик РАН, профессор, д.м.н. А.I. Martynov (Moscow, Russia) Академик НАН РБ, профессор, д.м.н. А.G. Mrotchek (Minsk, Belarus) КОНСУЛЬТАНТЫ CONSULTING EDITORS С.Н. Наконечников (Москва, Россия) Профессор, д.м.н. S.N. Nakonetchnikov (Moscow, Russia) А.Б. Шек (Ташкент, Узбекистан) Профессор, д.м.н. А.B. Shek (Tashkent, Uzbekistan) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ ASSOCIATE EDITORS К.Г. Адамян (Ереван, Армения) Академик НАН РА,профессор,д.м.н В.А. Азизов (Баку, Азербайджан) K.G. Adamyan (Yerevan, Armenia) Профессор, д.м.н. V.А. Azizov (Baku, Azerbaijan) Р.С. Акчурин (Москва, Россия) Академик РАН, профессор, д.м.н. R.S. Akchurin (Moscow, Russia) А.Г. Булгак (Минск, Беларусь) Профессор, д.м.н. А.К. Байгенжин (Астана, Казахстан) А.С. Джумагулова (Бишкек, Киргизия) В.Н. Коваленко (Киев, Украина) Ю.А. Карпов (Москва, Россия) М.И. Попович (Кишинев, Молдова) Академик ЕАЕН РК, профессор, д.м.н. Профессор, д.м.н. A.G. Bulgak (Minsk, Belarus) A.K. Baygenzhin (Astana, Kazakhstan) А.S. Dzhumagulova (Bishkek, Kyrgyzstan) Академик НАМН Украины, профессор, д.м.н. V.N. Kovalenko (Kiev, Ukraine) Профессор, д.м.н. Yu.А. Karpov (Moscow, Russia) Академик АН РМ, профессор, д.м.н. М.I. Popovitch (Kishinev, Moldova) З.Я. Рахимов (Душанбе, Таджикистан) Доцент, к.м.н. Б.В. Цинамдзгвришвили (Тбилиси, Грузия) Профессор, д.м.н. B.V. Tsinamdzgvrishvili (Tbilisi, Georgia) Б.Г. Ходжакулиев (Ашхабад, Туркмения) Профессор, д.м.н. B.G. Khodjakuliev (Ashgabat, Turkmenistan) И.Е. Чазова (Москва, Россия) Член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Е.В. Шляхто (Санкт-Петербург, Россия) Академик РАН, профессор, д.м.н. РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Z.Y. Rakhimov (Dushanbe, Tajikistan) I.Ye. Chazova (Moscow, Russia) Ye.V. Shlyakhto(St. Petersburg, Russia) EDITORIAL BOARD А.Л. Аляви (Ташкент, Узбекистан) Профессор, д.м.н. А.L. Aliavy (Tashkent, Uzbekistan) С.А. Аннаниязова(Ашхабад, Туркмения) К.м.н. S.A. Annaniyazova (Ashgabat, Turkmenistan) М.С. Бекбосынова(Астана, Казахстан) Д.м.н. М.S. Bekbosynova (Astana, Kazakhstan) П.А. Зелвеян (Ереван, Армения) Д.м.н. P.А. Zelveyan(Yerevan, Armenia) Н.А. Манак (Минск, Беларусь) Член-корр. НАН, профессор, д.м.н. N.А. Manak (Minsk, Belarus) Т.В. Тюрина (Санкт-Петербург, Россия) Профессор, д.м.н. T.V. Tуurina (St. Petersburg, Russia) С.П.Орджоникидзе (Тбилиси, Грузия) Профессор, д.м.н. S.P. Ordzhonikidze (Tbilisi, Georgia) EDITORIAL OFFICE ОФИС РЕДАКЦИИ Russian Cardiological Research -and-Production Complex Ministry of health of the Russian Federation Address: 121552, Moscow, 3td Tcherepkovskaya, 15а Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ Адрес: 121552, Москва, 3-я Черепковская, 15а Tel: +7 (495) 414-62-70 Fax: +7 (499) 149-08-51 e-mail: [email protected] [email protected] Тел.: +7 (495) 414-62-70 Факс: +7 (499) 149-08-51 e-mail: [email protected] [email protected] Издатель ООО «ИнтерМедсервис» e-mail: [email protected] Рецензируемый журнал; зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций 28.12.2010 г. Регистрационный номер ПИ №ФС77-43372 Подписной индекс в Объединенном каталоге “Пресса “России” – 34137 Периодичность издания – 4 раза в год Установочный тираж – 5 000 экз. Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Содержание ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ И ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ...............4 CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHRONIC AND ACUTE HEART FAILURE Глава 1. Эпидемиология, этиология, патофизиология и прогноз ХСН................................................................................4 Chapter 1. Epidemiology, etiology, pathology and prognosis of CHF Глава 2. Классификация ХСН..............................................................................................................................................................6 Chapter 2. HF Classification Глава 3. Клиническая и лабораторная диагностика ХСН...........................................................................................................7 Chapter 3. Clinical and laboratory diagnostics of CHF Глава 4. Роль визуализирующих методов диагностики в обследовании больных с предполагаемой или установленной ХСН......................................9 Chapter 4. Role of visualization in suspected and established CHF Глава 5. Фармакотерапия больных ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (систолической ХСН)......................13 Chapter 5. Pharmacotherapy of CHF patients with low ejection fraction (systolic CHF) Глава 6. Сердечная ресинхронизирующая терапия....................................................................................................................21 Chapter 6. Cardiac resynchronization therapy Глава 7. Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)..............................................................22 Chapter 7. Implantable cardioverter defibrillator Глава 8. Лечение желудочковых аритмий....................................................................................................................................22 Chapter 8. Treatment of ventricular arrhythmias Глава 9. Лечение фибрилляции предсердий.................................................................................................................................22 Chapter 9. Treatment of atrial fibrillation Глава 10. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений............................................................................23 Chapter 10. Prophylaxis and treatment of thromboembolic complications Глава 11. Реваскуляризация у пациентов с ХСН...........................................................................................................................24 Chapter 11. Revascularization in CHF patients Глава 12. Ведение пациентов с ХСН и сочетанной патологией...............................................................................................25 Chapter 12. Management of CHF patients with comorbidities Глава 13. Ведение пациентов с ХСН в особых группах...............................................................................................................26 Chapter 13. Management of CHF special groups Глава 14. Острая сердечная недостаточность..............................................................................................................................27 Chapter 14. Acute heart failure Глава 15. Вспомогательное кровообращение...............................................................................................................................33 Chapter 15. Assisted circulation Глава 16. Амбулаторное наблюдение и реабилитация больных с ХСН.................................................................................36 Chapter 16. Outpatient follow-up and rehabilitation of CHF patients 2 СОДЕРЖАНИЕ table of contents Оригинальные статьи / Original papers 1. Азизов В.А., Султанова М.Дж., Улудаг К.И., Эфендиева Л.Г. ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 39 Azizov V.A., Sultanova M.J., Uludag K.I., Ephendieva L.G. THE POSSIBILITIES OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIAGNOSE OF THE STATE OF CORONARY ARTERIES IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE 2. Зелвеян П.А., Дгерян Л.Г. СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 44 Zelveian P.H., Dheryan L.G. GLOMERULAR FILTRATION RATE AS A MARKER OF KIDNEY DAMAGE IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION 3. Гелис Л.Г., Островский Ю.П., Медведева Е.А., Лазарева И.В., Шибеко Н.А., Маркова И.А., Черноглаз. П.Ф., Севрук Т.В. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 49 Gelis L.G., Ostrovskiy Yu.P., Medvedeva E.A., Lazareva I.V., Shibeko N.A., Markov I.A., Chernoglaz P.F., Sevruk T.V. CLINICAL ASSESSMENT OF INVASIVE TECHNOLOGY TREATMENT OF PATIENTS WITH POST-INFARCTION ANGINA 4. Кратнов А.Е., Королёва Е.В. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 58 Kratnov A.E., Koroleva E.V. DIASTOLIC DYSFUNCTION AND REMODELING OF THE LEFT VENTRICULAR DEPENDING ON THE CONTROL OF GLYCEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS 5. Курбанов Р.Д., Курбанов Н.А., Абдуллаев Т.А. ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА У ЛИЦ УЗБЕКСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ, СТРАДАЮЩИХ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ 63 Kurbanov R.D., Kurbanov N.A., Abdullayev T.A. ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME GENE POLYMORPHISM, THE CLINICAL COURSE AND THE STRUCTURAL AND FUNCTIONAL STATE OF THE HEART AT THE UZBEK PATIENTS WITH DILATED CARDIOMYOPATHY Юбилейные даты / Anniversaries К 85-ЛЕТНЕМУ ЮБИЛЕЮ АКАДЕМИКА Е.И. ЧАЗОВА 72 ON THE 85TH ANNIVERSARY OF OF YEVGENY I. CHAZOV Хроника, информация, календарь проведения научных мероприятий / Current events, information, schedule of scientific activities ИНФОРМАЦИЯ О III ЕВРАЗИЙСКОМ КОНГРЕССЕ КАРДИОЛОГОВ, ПРОШЕДШЕМ В Г. МОСКВЕ 20-21 ФЕВРАЛЯ 2014 Г. 76 RESOLUTION EURASIAN CARDIOLOGY CONGRESS ON FEBRUARY 20-21 2014, MOSCOW, RUSSIA 3 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Глава 1. Эпидемиология, этиология, патофизиология и прогноз ХСН По данным Российских эпидемиологических исследований распространенность ХСН в общей популяции составила 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет. Существует большое количество этиологических причин развития ХСН (см. таблицу 1). В РФ основными причинами ХСН являются артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца. Их комбинация встречается у половины пациентов. К другим причинам ХСН относятся различные пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%). Таблица 1. Этиологические причины ХСН Поражение миокарда: ИБС АГ Семейные: гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная кардиомипатии, аритмогенная дисплазия ПЖ, некомпактный миокард ЛЖ Кардиомиопатии Приобретенные: Миокардиты (воспалительная кардиомиопатия): Инфекционные: вирусные, бактериальные, грибковые, риккетсиозные, паразитические. Иммунные: столбнячный токсин, вакцины, лекарственные препараты, сывороточная болезнь, гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания, саркоидоз, эознофильный миокардит Токсические: химиотерапия, кокаин, алкоголь, тяжелые металлы (медь, железо, свинец) Эндокринные/нарушение питания: феохромоцитома, дефицит витаминов (например, тиамина), дефицит селена, карнитина, гипофосфатемия, гипокалиемия, сахарный диабет, гипотиреоз Перипартальная Инфильтративная: амилоидоз, злокачественные заболевания Клапанные пороки сердца Митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный Болезни перикарда Констриктивный перикардит, гидроперикард Болезни эндокарда Гиперэозинофильный синдром Эндомиокардиальный фиброз Эндокардиальный фиброэластоз Врожденные пороки сердца: Аритмии Тахиаритмии (предсердные, желудочковые) Брадиаритмии Нарушения проводимости Атриовентрикулярная блокада Высокая нагрузка Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула Перегрузка объемом Почечная недостаточность, ятрогенная 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Примерно половина больных ХСН имеют сниженную фракцию выброса левого желудочка (ХСН-СФВ), другая половина – нормальную (ХСН-НФВ). ИБС является причиной систолической ХСН в двух третях случаев, часто сочетаясь с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Из других причин систолической ХСН необходимо отметить вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, химиотерапию (доксорубицином или трастузумабом), «идиопатическую» ДКМП. Эпидемиология и этиология ХСН-НФВ отличается от систолической ХСН. Пациенты с ХСН-НФВ старше, среди них больше женщин и лиц с ожирением. Они реже имеют ИБС, чаще – артериальную гипертонию и фибрилляцию предсердий. К более редким причинам ХСН-НФВ относятся гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии, констриктивный перикардит, гидроперикард, тиреотоксикоз, инфильтративные заболевания, метастатические поражения миокарда и другие. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ изменения, происходящие в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе после миокардиального повреждения (например, инфаркта миокарда или миокардита), приводят к патологическому ремоделированию желудочка с его дилатацией, изменением геометрии (ЛЖ становится более сферичным) и нарушением контрактильности. С течением времени эти изменения прогрессируют, хотя вначале симптомы ХСН могут быть не выражены. Предполагается, что в этом процессе принимают участие два патофизиологических механизма. Во-первых, новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (например, повторный инфаркт миокарда). Однако дальнейшее ремоделирование сердца может происходить и в отсутствии явных повторных повреждений миокарда. Во-вторых, системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ. У больных повышается уровни норадреналина, ангиотензина II, альдостерона, эндотелина, вазопрессина и цитокинов. Ключевое значение имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы. Эти нейрогуморальные факторы не только вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, а, следовательно, увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ, но и оказывают прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению его функции. Кроме миокардиального повреждения активация нейрогуморальных систем оказывает неблагоприятное влияние и на другие органы – кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, легкие и печень, формируя патофизиологический «порочный» круг и приводя ко многим клиническим проявлениям ХСН, в том числе электрической нестабильности миокарда. Клинически все эти изменения связаны с развитием и прогрессированием симптомов ХСН и приводят к ухудшению качества жизни, снижению физической активности пациентов, декомпенсации ХСН, требующей госпитализации, и к смерти, как в результате «насосной» недостаточности, так и желудочковой аритмии. Необходимо сказать, что тяжесть симптомов ХСН далеко не всегда коррелирует с ФВЛЖ. Именно воздействие на эти два ключевых процесса (повреждение миокарда и активацию нейрогуморальных систем) лежит в основе лечения ХСН. Сердечный резерв таких пациентов также зависит от сокращения предсердий, синхронности работы ЛЖ и взаимодействия ПЖ и ЛЖ. Развитие фибрилляции предсердий, блокады левой ножки пучка Гиса или дополнительная гемодинамическая нагрузка могут привести к острой декомпенсации ХСН. Патофизиология ХСН-НФВ, как уже говорилось, изучена значительно хуже, что обусловлено как гетерогенностью этого состояния, так и сложностью его диагностики. Как правило, в основе такой ХСН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, т.е. его неспособность к адекватному наполнению без повышения среднего легочного венозного давления. Диастолическая функция ЛЖ зависит как от расслабления миокарда, так и от его механических свойств. Расслабление миокарда ЛЖ является активным процессом, зависящим от функционирования саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Нарушение активной релаксации является одним из самых ранних проявлений дисфункции миокарда при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний. Механические свойства миокарда, которые характеризуются эластичностью, податливостью и жесткостью, влияют на наполнение ЛЖ в фазы диастазиса и систолы предсердий. Гипертрофия, фиброз или инфильтрация миокарда увеличивают его жесткость, что приводит к резкому нарастанию давления наполнения ЛЖ. Кроме того, податливость ЛЖ зависит и от уровня преднагрузки. Податливость ЛЖ уменьшается при его дилатации. В зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три типа наполнения ЛЖ – замедленное расслабление, псевдонормализацию и рестрикцию. Выраженность клинических проявлений диастолической ХСН и прогноз пациентов в первую очередь определяется тяжестью диастолической дисфункции. Развитие фибрилляции предсердий, тахикардии часто приводит к декомпенсации ХСН. До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет. Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не менее, в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I-IV ФК составляет 6%, а среди больных с клинически выраженной ХСН – 12%. Прогноз больных ХСН-НФВ зависит от этиологической причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции, но, как правило, благоприятнее прогноза пациентов с ХСН-СФВ. 5 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Глава 2. Классификация ХСН В настоящее время в РФ используют как стадийную классификацию Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко (таблица 2) от 1935 г., так и Функциональную классификацию Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (таблица 3). Таблица 2. Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н.Д. Стражеско, В.X. Василенко, 1935 г.) I стадия Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена Выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое, трудоспособность резко ограничена. II стадия III стадия Период А Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (правоили левожелудочковая недостаточность). Период Б Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге. Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения, полная утрата трудоспособности. Таблица 3. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской Ассоциации Сердца I ФК Нет ограничений в физической активности. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной одышки, утомляемости или сердцебиения. II ФК Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение. IIIФК Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение. IVФК Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы могут присутствовать в покое. При любой физической активности дискомфорт усиливается. 6 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Глава 3. Клиническая и лабораторная диагностика ХСН Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев: — характерные симптомы и клинические признаки; — объективные данные обследования, свидетельствующие о дисфункции сердца (в покое), исключение других заболеваний/состояний, имеющих сходную клиническую картину; — в сомнительных случаях положительный эффект от проводимой мочегонной терапии. 2) лабораторной диагностики, включающей общий анализ крови (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов), определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), печеночных ферментов; 3) определение натрийуретических гормонов – биологических маркеров ХСН, эти показатели также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень Таблица 4 . Характерные клинические признаки и симптомы ХСН Симптомы Клинические признаки Типичные Наиболее специфичные Одышка Повышение центрального венозного давления в яремных венах Ортопноэ Гепатоюгулярный рефлюкс Пароксизмальная ночная одышка Третий тон (ритм галопа) Снижение толерантности к нагрузкам Смещение верхушечного толчка влево Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки Шумы в сердце Увеличение в объеме лодыжек Менее типичные Менее специфичные Ночной кашель Периферические отеки Влажные хрипы в легких Крепитация при аускультации легких Прибавка в весе >2 кг/неделю Тахикардия Потеря веса Нерегулярный пульс Снижение аппетита Тахипноэ (ЧДД более 16 в мин) Ощущение вздутия Гепатомегалия Дезориентация (особенно у пожилых) Асцит Депрессия Кахексия Сердцебиения Синкопальные состояния Следует отметить, что вышеперечисленные симптомы и клинические признаки встречаются и при других заболеваниях/состояниях, в связи с чем в каждом случае диагноз ХСН должен быть подтвержден данными объективного обследования. Всем пациентам для верификации диагноза ХСН необходимо проведение следующих исследований: 1) 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, ЧСС, морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (БЛНПГ, БПНПГ), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда. Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ; натрийуретических гормонов у нелеченых больных практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. Уровни NT-proBNP 300 пг/мл и 100 пг/мл для BNP являются “отрезными” для верификации диагноза ХСН у больных с острым началом или декомпенсацией недостаточности кровообращения. Значения NT-proBNP и BNP 125 пг/мл и 35 пг/мл, соответственно, свидетельствуют о компенсации ХСН; 4) рентгенографии органов грудной клетки для оценки кардиоторакального индекса (кардиомегалия КТИ>50%), исключения нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека 7 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL легких, а также с целью выявления заболеваний легких; результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной и данными ЭКГ; 5) эхокардиографического исследования сердца для оценки сократительной функции сердца, а так же для дифференциальной диагностики различных сердечно-сосудистых заболеваний. В ряде случаев необходимо дополнительное обследование: 1)МРТ сердца; 2) коронарография у пациентов с клиникой стенокардии, являющихся потенциальными кандидатами для реваскуляризации миокарда; 3) радионуклидная диагностика; 4) катетеризация сердца для оценки функции правых и левых отделов сердца, давления заклинивания в легочных артериях при решении вопроса о трансплантации сердца или механической поддержке; 5) проведение нагрузочных тестов для оценки функционального статуса и эффективности лечения. Алгоритм диагностики ХСН Подозрение на ХСН Неострое начало Острое начало ЭКГ ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки Возможно рентгенография органов грудной клетки BNP/NT-proBNP ЭХО-КГ ЭХО-КГ BNP/NT-proBNP ЭКГ нормальное ЭКГ ненормальное ЭКГ ненормальное ЭКГ нормальное и NT-roBNP<300пг/мл или BNP<100пг/мл и NT-proBNP≥300пг/мл или BNP≥100пг/мл и NT-proBNP≥125пг/мл или BNP≥35пг/мл и NT-proBNP<125пг/мл или BNP<35пг/мл ХСН маловероятна ЭХО-КГ ХСН маловероятна Если ХСН подтверждена, определить этиологию и начать адекватную терапию 8 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Глава 4. Роль визуализирующих методов диагностики в обследовании больных с предполагаемой или установленной ХСН Визуализирующие методы исследования имеют большое значение в диагностике ХСН. В ряде случаев они, дополняя друг друга, помогают в дифференциальной диагностике различных сердечно-сосудистых заболеваний, выбор каждого из них обусловлен диагностическими возможностями и риском побочных влияний. Центральную роль в алгоритме обследования больных с ХСН занимает эхокардиография в силу своей высокой информативности, доступности (включая портативные приборы), безопасности и низкой стоимости. 4.1. Эхокардиография Современное понятие эхокардиографии (ЭхоКГ) включает в себя ультразвуковое исследование сердца с применением комплекса традиционных и новых технологий: одномерный, двумерный и трехмерный режимы сканирования, импульсно-, непрерывно-волновая, цветовая и тканевая миокардиальная допплерография (ТМД). ЭхоКГ позволяет получить информацию об анатомии (объемы, геометрия, масса и т.д.) и функциональном состоянии сердца (глобальная и региональная сократимость ЛЖ и ПЖ, функция клапанов, легочная гипертензия и т.д.). 4.1.1. Оценка систолической дисфункции ЛЖ Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) – индекс сократимости миокарда, который не в полной мере отражает систолическую функцию ЛЖ, так как зависит от объемов, пред- и постнагрузки, ЧСС, клапанной патологии и не является прямым аналогом ударного объема или сердечного выброса ЛЖ. Ударный объем (УО) может быть сохранен при дилатации полости и сниженной ФВ ЛЖ, и в то же время уменьшен у больных с концентрической гипертрофией ЛЖ и удовлетворительной ФВЛЖ. При гемодинамически значимой митральной регургитации ФВ ЛЖ может быть нормальной, а УО сниженным. Таким образом, значение ФВЛЖ должно быть интерпретировано в каждом конкретном клиническом случае. Измерение ФВЛЖ рекомендуется проводить из апикальной позиции в четырех и двухкамерных сечениях (biplane) с использованием метода дисков (модифицированная формула Симпсона), при этом необходимо добиться хорошей визуализации эндокардиальных границ. Метод Тейхольца в одномерном М-режиме является неточным, особенно у пациентов с региональными нарушениями сократимости. Этот метод, а также измерение фракции укорочения (ФУ ЛЖ) и визуальная оценка ФВЛЖ «на глаз» не являются рекомендованными для использования при оценке систолической функции ЛЖ. Трехмерная ЭхоКГ – наиболее точный и перспективный метод измерения объемов и ФВЛЖ при адекватном качестве визуализации. К другим индексам систолической функции ЛЖ относятся: систолическая экскурсия кольца МК, скоростные систолические показатели ТМД и параметры деформации миокарда (strain, strain rate). Оценка деформации миокарда может быть более чувствительной к выявлению незначительных нарушений сократительной функции по сравнению с показателем ФВЛЖ, однако, невысокая воспроизводимость и отсутствие стандартизации показателей ограничивают использование этого метода в рутинной практике в настоящее время. УО и сердечный выброс могут быть также рассчитаны при измерении интеграла линейной скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ (ВТЛЖ). Обобщенные эхокардиографические параметры и связанные с ними клинические ситуации у больных с сердечной недостаточностью (ХСН) представлены в таблице 5. 4.1.2. Оценка диастолической дисфункции ЛЖ Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных с ХСН и сохранной систолической функцией характеризуется соответствующими патологическими значениями параметров, на которых основывается диагностика этого типа ХСН. Допплер-ЭхоКГ критерии нарушения диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН с сохранной систолической функцией представлены в таблице 6. Известно, что нормальные величины ЭхоКГ показателей при функциональной диастолической дисфункции ЛЖ зависят от возраста, ЧСС и площади поверхности тела. Важно отметить, что нет одного единственного высокочувствительного ЭхоКГ критерия, на котором основывается диагностика диастолической дисфункции ЛЖ. Необходимо проведение подробного ЭхоКГ протокола, включающего двумерную ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ и ТМД. Оцениваются структурные (гипертрофия ЛЖ, дилатация ЛП) и функциональные показатели. ТМД используется для измерения скорости раннего диастолического пика (е`) от кольца митрального клапана, характеризующего миокардиальную релаксацию. Нормальное значение е` (> 8 см/с от септальной стенки, > 10 см/с от латеральной и > 9 см/с среднее – при измерении в реальном времени импульсного режима ТМД) крайне редко встречается у больных с ХСН. Доказано, что отношение Е/е` коррелирует с давлением наполнения ЛЖ. Таким образом, к эхокардиографическим критериям диастолической дисфункции ЛЖ относятся: снижение показателя е` (е` средний < 9 см/с), увеличение соотношения Е/е` (>15), а также комбинация некоторых показателей. Наличие двух патологических критериев и/или фибрилляция предсердий повышают вероятность диагноза. 9 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Таблица 5. Обобщенные эхокардиографические патологические показатели у больных с ХСН Параметры Патологические признаки Клинические симптомы Параметры систолической функции ФВЛЖ Снижена (<50%) Глобальная систолическая дисфункция ЛЖ ФУ ЛЖ Снижена (<25%) Радиальная систолическая дисфункция ЛЖ Региональная функция ЛЖ Гипокинез, акинез, дискинез Инфаркт миокарда/ишемия кардиомиопатия, миокардит КДР ЛЖ Увеличен (диаметр ≥60 мм, >32 мм/м2 , объем > 97 мл/м2) Объемная перегрузка КСР ЛЖ Увеличен (диаметр ≥45 мм, >25 мм/м2 , объем > 43 мл/м2) Объемная перегрузка Интеграл линейной скорости (VTI) в ВТЛЖ Снижен (<15 см) Снижение УО ЛЖ Параметры диастолической функции Параметры диастолической дисфункции ЛЖ Признаки нарушения трансмитрального кровотока, параметры ТМД (е`) или соотношение Е/е` Указывают на степень диастолической дисфункции и повышения давления наполнения ЛЖ ИО ЛП Увеличен (объем >34 мл/м2) Указывает на повышение наполнения ЛЖ (в анамнезе или в настоящее время) Патологию МК ИММЛЖ Увеличена: >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин Артериальная гипертензия, аортальный стеноз, ГКМП Параметры функции клапанов Структура и функция клапанов Стенозы и недостаточность клапанов (особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность) Может быть причиной или осложняющим фактором течения ХСН (вторичная митральная регургитация) Оценка выраженности дисфункции клапанов Показания к хирургии Другие параметры Функция ПЖ (TAPSE) Снижена (TAPSE<16 мм) ПЖ систолическая дисфункция Пиковая скорость ТК регургитации Повышена (>3,4 м/с) Повышение систолического давления в ПЖ СДЛА Повышена (>50 мм рт. ст.) Легочная гипертензия вероятна НПВ Расширена, коллабирование на вдохе снижено Повышение давления в ПП ПЖ дисфункция, перегрузка объемом Легочная гипертензия возможна Перикард Выпот, гемоперикард, кальциноз Диф. диагностика с тампонадой, злокачественным и системным заболеванием, острым или хроническим перикардитом, констриктивным перикардитом Примечание: Е/е` – отношение трансмитрального Е пика к тканевому миокардиальному допплеровскому е` (ТМД); ФУ ЛЖ – фракция укорочения левого желудочка; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ПЖ – правый желудочек; МК – митральный клапан; ТК – трикуспидальный клапан; КДР – конечно-диастолический размер; КСР – конечно-систолический размер; ВТЛЖ – выходной тракт левого желудочка; УО – ударный объем; ИОЛП – индексированный объем левого предсердия; ИММЛЖ – индексированная масса миокарда левого желудочка; ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия; TAPSE – показатель систолической экскурсии кольца ТК; СДЛА – систолической давление в легочной артерии; НПВ – нижняя полая вена. 10 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Таблица 6. Эхокардиографические критерии диастолической дисфункции ЛЖ у больных с ХСН Параметры Патологические признаки Клинические симптомы е` Снижен (< 8 см/с от септальной стенки, <10 см/с от латеральной и < 9 см/с среднее Замедленная релаксация ЛЖ Е/е` Высокое (>15) Высокое давление наполнения ЛЖ Низкое (<8) Нормальное давление наполнения ЛЖ Промежуточное (8-15) Серая зона (необходимы дополнительные параметры) Рестриктивный тип (>2) Высокое давление наполнения ЛЖ Е/А трасмитрального кровотока Объемная перегрузка Замедленная релаксация (<1) Замедленная релаксация ЛЖ Нормальное давление наполнения ЛЖ Нормальный (1-2) Неокончательно (возможна «псевдонормализация») Трансмитральный кровоток при пробе Вальсальвы Переход псевдонормального типа в замедленную релаксацию (со снижением Е/А ≥ чем на 0,5) Повышенное давление наполнения ЛЖ (А pulm – A mitr) продолжительность > 30 мс Высокое давление наполнения Примечание: А pulm – A mitr = разница между длительностью пиков А в легочных венах и А – трансмитрального потока; Е/е` - отношение трансмитрального Е пика к тканевому миокардиальному допплеровскому е` (ТМД); Е/А – соотношение между пиками трансмитрального кровотока; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ – левый желудочек 4.2. Чреспищеводная эхокардиография Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) используется в рутинной практике у больных с ХСН в случаях плохой визуализации (у больных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, на ИВЛ) и как альтернативный метод исследования (при невозможности проведения МРТ). ЧПЭхоКГ может быть полезна также у пациентов с сочетанной клапанной патологией (особенно с протезами митрального клапана), подозрением на эндокардиты, при отборе пациентов с застойной ХСН. Особенно ЧПЭхоКГ информативна в выявлении тромбоза ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий. 4.3. Стресс-эхокардиография Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) у больных с ХСН используется с физической нагрузкой для определения наличия и выраженности ишемии миокарда, а с фармакологической пробой еще и для выявления жизнеспособности гибернирующего миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом и нарушениями региональной сократимости. Этот метод применяется также для оценки выраженно- сти аортального стеноза при сниженной ФВЛЖ и невысоком градиенте давления на аортальном клапане. Стресс-ЭхоКГ с оценкой диастолической функции ЛЖ рекомендована больным ХСН с сохранной систолической функцией, у которых симптомы ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ возникают при физической нагрузке. Эти пациенты, имеющие латентную диастолическую дисфункцию ЛЖ, могут составлять около 20% от всех больных с диастолической ХСН. 4.4. Методы томографии МСКТ МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) – наиболее информативный неинвазивный метод оценки состояния коронарных артерий. МРТ МРТ (магнитно-резонансная томография) сердца – неинвазивная методика, дающая возможность оценить анатомию и функцию сердца. МРТ является золотым стандартом в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции. МРТ – лучшая альтернатива у пациентов с неинформативной ЭхоКГ. Информативность МРТ и МСКТ представлена в таблице 7. МРТ – высокоинформативный метод в выявлении ишемии, воспаления, жизнеспособ- 11 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL ности. МРТ – метод выбора у пациентов с пороками сердца. Информативна методика и у пациентов с кардиомиопатиями, аритмиями, опухолями. Ограничения включают наличие металлических имплантов, большинства (но не всех) кардиостимуляторов. Кроме того, точность функционального анализа ограничено у пациентов с фибрилляцией предсердий. Неко- торые пациенты не переносят процедуру, часто из-за клаустрофобии. Линейные хелаты гадолиния противопоказаны у лиц с СКФ менее 30 мл/мин, потому что они вызывают редкое состояние, известное как нефрогенный системный фиброз. Этого можно избежать применением макроциклических хелатов гадолиния. Таблица 7. Информативность МРТ и МСКТ Ремоделирование/дисфункция ЛЖ: ПЖ: МРТ МСКТ КДО +++ ++ КСО +++ ++ ФВ +++ ++ Масса +++ ++ КДО +++ ++ КСО +++ ++ ФВ +++ ++ Масса +++ ++ + - Диастолическая дисфункция ЛЖ Диссинхрония + - Ишемия +++ - Гибернированный миокард +++ - Рубцовые изменения +++ - Состояние коронарных артерий - +++ Стеноз + ++ Регургитация ++ - Миокардит +++ - Саркоидоз +++ - ГКМП ++ - Амилоидоз +++ - Миокардит +++ - Эозинофильный синдром +++ - Гемохроматоз +++ - Талассемия +++ - +++ + Перикардит ++ ++ Амилоидоз +++ - Эндомиокардиальный фиброз +++ - Болезнь Андерсона-Фабри + - Кардиомиопатия Такоцубо ++ - ИБС Оценка функции клапанов ГКМП ДКМП Аритмогенная дисплазия Рестриктивная кардиомиопатия Некласифицированные кардиомиопатии Основные преимущества Хорошее качество изображений. Отсутствие ионизирующей радиации. Большой объем различной информации. Минимально достаточный объем информации. Высокое качество изображений. Основные ограничения Имеются противопоказания. Качество изображений и получение информации о функции снижено при аритмиях. Лучевая нагрузка. Качество изображений снижено при аритмиях. 12 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Глава 5. Фармакотерапия больных ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (систолической ХСН) Основные цели лечения больного ХСН. В лечении каждого пациента ХСН важно добиваться не только устранения симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.), но и уменьшения количества госпитализаций и улучшения прогноза. Снижение смертности и числа госпитализаций являются главными критериями эффективности терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций натрийуретических пептидов (НП). Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза больного ХСН. Тем не менее, отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных целей лечения. Добиться поставленных целей и изменить течение болезни возможно при использовании в лечении пациента в первую очередь таких фундаментальных средств терапии, как ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов к ангиотензину II), β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, реализующих свои эффекты через устранение негативного влияния чрезмерной нейрогормональной активации на уровне основных органов-мишеней у больных ХСН. Как правило, эти средства терапии используются совместно с диуретиками для устранения симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости. В последующих разделах будут представлены рекомендации по применению всех групп лекарственных препаратов, которые применяются в современной клинической практике для лечения ХСН. Медикаментозная терапия является основой в лечении пациентов с ХСН, тем не менее, следует уделять внимание и таким вопросам, как соблюдение диеты, рациональный режим труда и отдыха. Диета больных ХСН. Основной принцип диеты больных ХСН заключается как в ограничении принимаемой жидкости, так и в ограничении поваренной соли. Объем потребляемой жидкости не должен превышать более 2 литров в сутки, в среднем 1-1,5 л/сут в случае стабильного состояния больного и не более 1,5 л/сут в случае декомпенсации явлений ХСН. Степень ограничения приема поваренной соли должна быть различной в зависимости от степени тяжести больного ХСН. Пациенты, страдающие легкой ХСН, не должны употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); больные с умеренными симптомами ХСН – исключают соленые продукты и не досаливают пищу (до 1,5-1,8 г NaCl); в то время как пациенты с тяжелой ХСН должны соблюдать самый строгий солевой режим, употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли и готовить пищу практически без добавления соли (<1,0 г NaCl). Пища должна быть калорийной, легко усвояемой, с достаточным содержанием электролитов (в первую очередь калия и магния) и витаминов. Пациенту следует отказаться от редких и обильных приемов пищи, так же необходимо исключить острые и копченые блюда. Принимать пищу необходимо малыми порциями в 5-6 приемов. Потребление алкоголя необходимо избегать, а курение строго противопоказано всем пациентам с ХСН. Режим физической активности. Всем пациентам ХСН необходимо рекомендовать соблюдение режима дня, который должен включать в себя периоды бодрствования, отдыха, физической активности, дневного и ночного сна. Продолжительность этих периодов зависит от функционального класса (ФК) пациентов с ХСН. Физическая реабилитация больных ХСН может быть предложена всем больным, начиная с I по IV ФК ХСН, за исключением пациентов с симптомами декомпенсации ХСН, наличием стеноза клапанных отверстий, активного миокардита, цианотических врожденных пороков сердца, нарушений ритма сердца высоких градаций, а также приступов стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Выбор вида физической нагрузки должен зависеть от тяжести пациента: больным тяжелой ХСН может быть рекомендована дыхательная гимнастика, а больным с умеренной и легкой ХСН – более интенсивные физические нагрузки в виде ходьбы, тредмила или велотренажера (5 раз в неделю по 20-30 минут). Путешествия. Планируя путешествия, пациент должен быть информирован врачом о выборе климатической зоны для отдыха: необходимо избегать условий высокогорья, высоких температур и влажности. Предпочтителен отдых в привычной для пациента климатической зоне. При переездах необходимо избегать длительного статического положения тела, что увеличивает вероятность возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а так же появление и/или усиление отеков нижних конечностей. Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН. Чрезвычайно важна роль диспансерного наблюдения за такой группой пациентов, а так же создание Школ для больных ХСН. Информируя пациентов и их родственников об их заболевании, навыках самоконтроля, диетических рекомендациях, физической активности, необходимости строгого соблюдения режима медикаментозной терапии и наблюдения за симптомами заболевания, можно повышать не только приверженность пациентов к лечению, но и снижать количество госпитализаций из-за декомпенсации ХСН. Терапия, рекомендованная подавляющему большинству больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ Ингибиторы АПФ Два крупных рандомизированных исследования 13 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL (CONSENSUS и SOLVD-Лечебная ветвь), также как мета-анализ менее крупных исследований убедительно доказали, что ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость, снижают количество госпитализаций, улучшают ФК и качество жизни пациентов ХСН независимо от тяжести клинических проявлений заболевания. Результаты трех других крупных рандомизированных исследований (SAVE, AIRE, TRACE) продемонстрировали дополнительную эффективность иАПФ и снижение смертности у больных с наличием систолической дисфункции ЛЖ/симптомами ХСН после перенесенного острого инфаркта миокарда ОИМ). В свою очередь, исследование ATLAS показало, что лечение больных высокими дозами ИАПФ имеет преимущество перед терапией низкими дозами и снижает риск смерти/госпитализации при длительном применении у пациентов с ХСН. Кроме того, в клиническом испытании SOLVD-Профилактическая ветвь было показано, что ингибиторы АПФ могут отсрочить или предотвратить развитие симптомов ХСН у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Практические рекомендации по применению ИАПФ у пациентов с ХСН и сниженной систолической функцией левого желудочка Показания к применению: • всем больным ХСН; •ИАПФ являются препаратами 1-й линии лечения (наряду с β-АБ) у пациентов с ХСН II-IV ФК; рекомендовано как можно более раннее начало терапии от момента манифестации заболевания; • показаны больным I ФК ХСН и бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ. Противопоказания: • ангионевротический отек в анамнезе; • сухой кашель; • ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий; • беременность. С осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога: • значимая гиперкалиемия (К+ > 5,0 ммоль / л); • значимые нарушения функции почек (уровень креатинина > 221 мкмоль/л или > 2,5 мг/дл); • симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия (систолическое АД < 85 мм рт. ст.). Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания: • калийсберегающие диуретики; • антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон); • терапия БРА; •НПВС. В таблице 8 приведены дозы ИАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН. Алгоритм назначения: • начало терапии ИАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85мм рт. ст.; • начинать с низких доз, в случае склонности больного к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза от приведенной выше; • титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели; • всегда стремиться к достижению целевой дозы (см. выше), или, если это невозможно, максимально переносимой дозы; • назначение даже минимальных доз ингибиторов АПФ всегда лучше, чем их отсутствие; • контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, K+) через 1-2 недели после начала и через 1-2 недели после окончательного титрования дозы; • при исходно сниженной СКФ менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной; • необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность больного к проводимой терапии. Вероятные проблемы и варианты их решения: Бессимптомная гипотония: • обычно не требует изменений в терапии. Симптоматическая гипотония: • при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы; • при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков; еЕсли и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога. Кашель: • кашель может быть не только побочным эффектом Таблица 8. Рекомендованные препараты и дозы Ингибитор АПФ Начальная доза Целевая доза Зофеноприл (ХСН после ОИМ) По 7,5 мг х 2 раза в день По 30 мг х 2 раза в день Каптоприл По 6,25 мг х 3 раза в день По 50 мг х 3 раза в день Эналаприл По 2,5 мг х 2 раза в день По 10-20 мг х 2 раза в день 2,5-5 мг однократно 20-35 мг однократно Рамиприл 2,5 мг однократно По 5 мг х 2 раза в день, либо 10 мг однократно Периндоприл 2,5 мг однократно 10 мг однократно Трандолаприл 0,5 мг однократно 4 мг однократно Лизиноприл 14 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF применения ингибиторов АПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких; • кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени); • если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене ИАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле – терапия может быть продолжена. В остальных случаях ингибитор АПФ должен быть заменен на БРА. Ухудшение функции почек: • после начала терапии ИАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные – нет необходимости вносить изменения в терапию; • после начала терапии ИАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ); • так же допустимо увеличение калия до уровня ≤ 5,5 ммоль/л; • если после начала терапии ИАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови – необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВС), К+-задерживающие диуретики (триамтерен, амилорид); перевести пациента на прием ингибитора АПФ с двойным путем выведения (печень-почки) – фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу ИАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов МКР (консультация специалиста-кардиолога); • повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель; • при увеличении концентрации калия > 5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ), следует прекратить прием ИАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог); • пеобходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации. Бета-адреноблокаторы На сегодняшний день является общепризнанным тот факт, что ИАПФ и β-АБ в силу своего механизма действия дополняют эффекты друг друга, и терапия этими группами лекарственных препаратов должна начинаться как можно раньше у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ. Дополняя положительные эффекты ИАПФ, β-АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти (наибольшие доказательства получены для бисопролола), и их применение приводит к быстрому снижению смертности больных ХСН по любой причине. Результаты нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследований (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) убедительно доказали, что бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН и качество жизни при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и ИАПФ) у пациентов со стабильной легкой и умеренной ХСН, а так же у больных тяжелой ХСН. В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по дизайну от вышеупомянутых исследований (пожилые пациенты, часть из них с сохраненной систолической функцией левого желудочка, более длительный период наблюдения), эффект от применения небиволола был выражен несколько в меньшей степени, по сравнению с предыдущими протоколами, однако, напрямую их сопоставить невозможно. В еще одном крупном клиническом испытании, COMET, было показано значимое преимущество карведилола по сравнению с метопрололом тартратом короткого действия в отношении снижения риска смерти больных ХСН (метопролол сукцинат длительного действия с замедленным высвобождением препарата был использован в исследовании MERIT-HF). Практические рекомендации по применению бета-адреноблокаторов у пациентов с ХСН и сниженной систолической функцией левого желудочка Показания к применению: • практически всем больным со стабильной легкой и умеренной ХСН II-III ФК при отсутствии противопоказаний; пациентам с тяжелой ХСН IV ФК назначение β-АБ целесообразно проводить под контролем специалиста-кардиолога; • β-АБ являются препаратами 1-й линии лечения (наряду с ингибиторами АПФ) у пациентов со стабильной ХСН II-III ФК; рекомендовано как можно более раннее начало терапии. Противопоказания: • бронхиальная астма; • симптомная брадикардия (<50 уд/мин); • симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.); • атриовентрикулярная блокада II и более степени; • тяжелый облитерирующий эндартериит. С осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога: • тяжелая ХСН (IV ФК); • ухудшение симптомов ХСН в настоящее время или в течение 4-х предыдущих недель (например, госпитализация по поводу нарастания симптомов ХСН); • нарушение проводимости или наличие брадикардии < 60 уд/мин; • гипотония (бессимптомная)/низкое АД (систолическое АД < 90мм рт. ст.); • наличие симптомов декомпенсации: сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков – в этом случае назначение β-АБ не рекомендовано, но продолжение терапии целесообразно (если β-АБ уже были назначены ранее), при необходимости в уменьшенной дозе. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии β-АБ с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара. Комбинации с лекарственными препаратами, требующие особой осторожности: • верапамил/дилтиазем (прием этих препаратов должен быть прекращен); • дигоксин, амиодарон. 15 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Когда можно начинать терапию бета-адреноблокаторами: • у всех пациентов стабильной ХСН (решение о возможности назначения β-АБ больному тяжелой ХСН IV ФК принимается специалистом-кардиологом); • назначение терапии β-АБ не рекомендуется у не стаТаблица 9. Препараты и дозировки β-АБ Начальная доза Целевая доза Бисопролол 1,25мг один раз в день 10мг один раз в день Карведилол 3,125мг дважды в день 25-50мг дважды в день Метопролола сукцинат 12,5-25мг один раз в день 200мг один раз в день Небиволол 1,25мг один раз в день 10мг один раз в день бильных пациентов с декомпенсированной ХСН. Тактика назначения: • перед началом терапии бета-адреноблокатором пациент должен находиться на терапии ИАПФ (практически во всех случаях, за редким исключением) и мочегонными препаратами. Дозы ИАПФ не должны быть максимальными, что облегчит последующую титрацию β-АБ; • начинать необходимо всегда с низких доз (см. выше); • титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели; • всегда стремиться к достижению целевой дозы (см. выше), или, если это невозможно, максимально переносимой дозы; • назначение самых малых доз β-АБ всегда лучше, нежели чем отсутствие терапии β-АБ в принципе; • необходимо регулярно контролировать ЧСС, АД, клиническое состояние (особенно симптомы застоя жидкости, массу тела); • рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента – в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения больным исходных показателей массы тела; • контролировать биохимический анализ крови через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после последней титрации дозы препарата. Меры предосторожности: Нарастание симптомов/признаков ХСН (например, усиление одышки, усталости, отеков, увеличение веса): • при нарастании признаков застоя жидкости необходимо увеличить дозу диуретика и/или вдвое уменьшить дозу β-АБ (при неэффективности увеличения дозы диуретика); • при выраженной слабости вдвое уменьшить дозу бета-блокаторов (в случае крайней необходимости – требуется редко); • при серьезном ухудшении симптомов ХСН после начала терапии необходимо вдвое уменьшить дозу β-АБ или прекратить прием (только в случае крайней необходимости); требуется консультация специалиста-кардиолога; • при отсутствии улучшения состояния больного в течение 1-2 недель после проведенной коррекции лечения не- 16 обходима консультация специалиста-кардиолога. Брадикардия: • при ЧСС<50 уд/мин и ухудшении симптомов ХСН рекомендовано вдвое сократить дозу β-АБ. При наличии выраженного ухудшения возможна полная отмена препарата (требуется редко); • обязательна регистрация ЭКГ для исключения развития блокад и нарушений проводимости сердца; • необходимо решить вопрос о целесообразности применения других лекарственных препаратов, способных так же влиять на ЧСС, например, дигоксина и амиодарона; • обратиться за консультацией специалиста-кардиолога. Бессимптомная гипотония: • как правило, не требует никаких изменений в терапии. Симптоматическая гипотония: • пересмотреть необходимость приема нитратов, других сосудорасширяющих препаратов; • при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков или ингибиторов АПФ; • если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога. Примечания: бета-адреноблокаторы не следует отменять внезапно без крайней необходимости (есть риск развития синдрома «рикошета», усиления ишемии/развития инфаркта миокарда, аритмии) – в этой связи консультацию специалиста желательно провести до прекращения лечения Антагонисты минералокортикоидных рецепторов Исследования RALES показало, что применение спиронолактона к стандартной терапии (ИАПФ, β-АБ, диуретики, дигоксин) уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных ХСН (III-IV ФК), в 2010 году результаты исследования EMPHASIS-HF убедительно показали, что добавление эплеренона к стандартной терапии пациентов с ХСН II и выше любого генеза уменьшает число госпитализаций, снижает общую смертность и смертность по причине ХСН. Ранее данные этих клинических испытаний были подтверждены результатами исследования EPHESUS (эплеренон) у больных ОИМ, осложнившимся развитием ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ. Практические рекомендации по применению антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР) у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ Показания к назначению антагонистов МКР: • рекомендованы всем больным, имеющим симптомы ХСН (II-IV ФК) и ФВ ЛЖ ≤ 35%, препарат выбора – эплеренон. Применение с осторожностью/консультация специалистакардиолога в следующих случаях: • до назначения антагониста МКР концентрация К+ в крови > 5,0ммоль/л; • серьезное нарушение функции почек (креатинин крови > 221мкмоль/л или 2,5мг/дЛ). ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения: • препаратов, содержащих К+ добавки/ К+-задерживающие диуретики (амилорид и триамптерен), ИАПФ, БРА, НПВС; • «низко солевые» заменители с высоким содержанием К+. Тактика назначения антагонистов МКР: • Антагонисты МКР должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно,если не были назначены ранее. Рекомендованные дозы (начальная доза / целевая доза): • Спиронолактон 25 мг однократно / 25-50 мг однократно • Эплеренон 25 мг однократно / 50 мг однократно При лечении больных ХСН, находящихся в состоянии декомпенсации, максимальные дозы спиронолактона составляют 200-250 мг/сутки. Алгоритм назначения: • начинать лечение необходимо с малых доз (см. выше); • контроль К+ и креатинина крови через 1,4,8 и 12 недель; 6,9 и 12 месяцев; далее каждые 6 месяцев лечения; • в случае, если при применении стартовых доз антагонистов МКР происходит увеличение концентрации К+ выше 5,5 ммоль/л или креатинина выше 221 мкмоль/л (2,5мг/дЛ), необходимо уменьшить дозу препарата до 25 мг/через день и тщательно мониторировать К+ и креатинин крови; • в случае увеличения концентрации К+ ≥ 6,0 ммоль/л или креатинина выше 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ) необходимо немедленно прекратить лечение спиронолактоном или эплереноном и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог). Возможные варианты решения проблем, связанных с развитием выраженной гиперкалиемии / ухудшением функции почек: • наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях. Предрасполагающими факторами являются: • высокая «нормальная» концентрация К+, особенно в сочетании с приемом дигоксина, наличие сопутствующего сахарного диабета, пожилой возраст пациента; • важно исключить все препараты, способные задерживать К+ (см. выше) или же оказывать нефротоксическое действие (НПВС); • риск развития тяжелой гиперкалиемии при назначении антагониста МКР значительно выше, если пациент исходно принимает комбинацию ИАПФ и БРА: одновременное применение трех препаратов, блокирующих РААС не рекомендуется больным ХСН! Если такая комбинация по какой-либо причине назначена, требуется тщательное мониторирование функции почек/концентрации К+! У мужчин, длительно принимающих спиронолактон, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный антагонист МКР эплеренон. Диуретики В отличие от остальных средств терапии эффект диурети- ков на заболеваемость и смертность больных ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов убирает симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у больных ХСН независимо от ФВ ЛЖ. Основные положения: • диуретики вызывают быстрое улучшение симптомов ХСН в отличие от других средств терапии ХСН; • только диуретики способны адекватно контролировать водный статус у больных ХСН. Адекватность контроля (оптимальный «сухой» вес больного – эуволемическое состояние) во многом обеспечивает успех/не успех терапии β-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек; • оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание больного в состоянии эуволемии, т.е. когда ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела; • у больных ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с β-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР. Практические рекомендации по применению диуретиков у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ Принципы терапии: • диуретики необходимо назначать всем пациентам ХСН II-IV ФК, которые имеют задержку жидкости в настоящее время, и большинству больных, которые имели подобные симптомы в прошлом; • петлевые диуретики фуросемид и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС. Торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН; • терапию диуретиками у больных с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса больного не составит 0,5-1,0 кг ежедневно; • цель терапии – полностью устранить симптомы и признаки задержки жидкости у больного ХСН (повышенное давление в яремной вене, периферические отеки, застой в легких); • при достижении компенсации рекомендован прием фиксированной дозы диуретиков. Тем не менее, доза может быть изменена в любое время на основании результатов изменения массы тела при регулярном взвешивании больного; • при появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата; • снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВС; • рефрактерность к мочегонной терапии может быть 17 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL преодолена при переводе больного на в/венное введение препарата (болюс однократно или двукратно, либо капельное введение), присоединение дополнительных диуретиков (комбинация фуросемид + этакриновая к-та или метолазон), добавлении к терапии диуретиками на 3 дня ацетазоламида, одновременном применении препаратов, способных улучшить почечную перфузию (инотропные средства – допамин) и антагонистов МКР. Возможные проблемы, связанные с терапией диуретиками: • электролитные нарушения, гиповолемия, гипотензия, азотемия – типичные проблемы, связанные с терапией мочегонными препаратами, особенно при комбинированном применении и в высоких дозах; • потеря электролитов (калий и магний) приводит к избыточной доставке ионов натрия в дистальные отделы почечных канальцев, что вызывает активацию РААС; • электролитные нарушения провоцируют появление желудочковых НРС, особенно при совместном применении сердечных гликозидов; • при развитии электролитных нарушений (снижении концентрации калия и магния в крови) рекомендована быстрая агрессивная коррекция электролитных нарушений для безопасного дальнейшего продолжения эффективной диуретической терапии; • одновременное применение с диуретиками ИАПФ и особенно антагонистов МКР предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев; • в случае развития гипотонии и/или нарушения функции почек до достижения больным эуволемического состояния, необходимо уменьшить интенсивность дегидратации, но поддерживая при этом ее эффективность. При сохранении симптомов гипотонии – провести коррекцию сопутствующей терапии (дозы ИАПФ/БРА, β-АБ). При лечении больного ХСН необходимо стремиться достичь состояния эуволемии, даже если при этом будет наблюдаться умеренное бессимптомное снижение функции почек; • появление выраженной гипотонии и азотемии всегда опасно из-за риска развития рефрактерности к проводимой диуретической терапии; • необходимо дифференцировать развитие гипотонии и нарушения функции почек при чрезмерном использовании диуретиков и вследствие нарастания симптомов ХСН. Отличие заключается в отсутствии симптомов задержки жидкости при чрезмерном применении диуретиков. В этом случае гипотензия и развитие азотемии обусловлено гиповолемией, что потенцируется сопутствующей терапией ИАПФ и β-АБ. Регресс симптомов происходит после временной отмены и последующего уменьшения поддерживающей дозы диуретиков. Ниже приведена таблица, в которой представлены наиболее часто используемые диуретики для лечения ХСН. Терапия, рекомендованная к применению у отдельных групп больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ Блокаторы рецепторов к ангиотензину II На сегодняшний день применение БРА остается рекомендованным пациентам ХСН и сниженной ФВ ЛЖ ≤40% только в случае непереносимости ИАПФ (CHARM-Alternative, VALHeFT и VALIANT). БРА более не являются препаратами выбора у больных, имеющих симптомы ХСН (II-IV ФК), несмотря на лечение ИАПФ и β-АБ. В этом случае дополнительно к ИАПФ и β-АБ рекомендовано присоединение антагониста МКР эплеренона или спиронолактона. Практические рекомендации по применению блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА) у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ Показания при назначении БРА: • всем пациентам ХСН при непереносимости ИАПФ. Под «непереносимостью» ИАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ан- Таблица 10. Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении больных ХСН Диуретик Начальная доза Обычная дневная доза Фуросемид 20-40мг 40-240мг Торасемид 5-10мг 10-20мг Буметанид 0,5-1мг 1-5мг Этакриновая кислота 25-50мг 50-250мг 2,5мг 2,5-10мг 12,5-25мг 12,5-100мг Метолазон 2,5мг 2,5-10мг Индапамид 2,5мг 2,5-5мг Петлевые диуретики Тиазидные диуретики Бендрофлюметиазид Гидрохлоротиазид Калий-задерживающие диуретики + иАПФ/БРА - иАПФ/БРА + иАПФ/БРА - иАПФ/БРА Амилорид 2,5мг 5мг 5-10мг 10-20мг Триамтерен 25мг 50мг 100мг 200мг 18 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF гионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении ИАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у больных ХСН с одинаковой частотой как при применении ИАПФ, так и БРА. Противопоказания при назначении БРА: • двухсторонний стеноз почечных артерий; • известная непереносимость БРА. Применение с осторожностью/консультация специалистакардиолога в следующих случаях: • наклонность к развитию гиперкалемии (К+ >5,0 ммоль/л); • выраженное нарушение функции почек (креатинин>221 мкмоль/л или >2,5 мг/дл); • симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотония ( систолическое АД < 85 мм рт. ст.). Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения: • К+ добавки/К+-сберегающие диуретики (амилорид, триамтерен), антагонисты МКР (спиронолактон, эпреленон), ИАПФ, НПВС. Таблица 11. Препараты и дозы БРА Начальная доза Целевая доза 4 мг однократно 32 мг однократно Валсартан 40 мг два раза в день 160 мг два раза в день Лозартан 50 мг однократно 150 мг однократно Кандесартан Алгоритм назначения: • начинать терапию с низких доз (см выше); • увеличивать дозу вдвое не более чем 1 раз в 2 недели; • титровать до целевой дозы или максимально переносимой; • всегда старайтесь назначить хотя бы небольшие дозы БРА, нежели чем не назначить в принципе; • необходимо проводить мониторирование уровня АД и биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, К+); • биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1-2 недели после начала подбора дозы БРА и спустя 1-2 недели после завершения титрования дозы; • препарат лозартан не сравнивался с плацебо при ХСН и, таким образом, имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном. Возможные проблемы и варианты их решения: Бессимптомная гипотония: • обычно не требует изменений в терапии. Симптоматическая гипотония: • при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения нитратов и других вазодилататоров; • при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков; • если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога. Ухудшение функции почек: • после начала терапии БРА возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные – нет необходимости вносить изменения в терапию; • после начала терапии БРА допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ); • так же допустимо увеличение калия ≤ 5,5 ммоль/л; • если после начала терапии БРА наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови, необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВС), К+-задерживающих диуретиков (триамтерен, амилорид); уменьшить дозу БРА в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов МКР (консультация специалиста-кардиолога); • повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель; • при увеличении концентрации калия > 5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ), следует прекратить прием БРА и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог); • необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации. Важно помнить, что в случае отмены БРА у больного ХСН (в том случае, если препарат принимается вместо ИАПФ при непереносимости) возможно ухудшение клинического состояния пациента. В этой связи всегда перед принятием решения об отмене лечения БРА необходимо провести консультацию специалиста-кардиолога. Важно: «Тройная» блокада РААС (комбинация ИАПФ + антагонист МКР + БРА) не рекомендована к применению у больных ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии. Ивабрадин Механизм действия ивабрадина заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в f-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у больных с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин, несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР, присоединение к лечению ивабрадина снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости β-АБ, у этой же категории пациентов применение ивабрадина к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН. •В этой связи, применение ивабрадина может быть рекомендовано пациентам с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин, находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР. •Так же ивабрадин может быть назначен данной категории пациентов ХСН в случае непереносимости β-АБ. 19 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL •Начальная доза ивабрадина составляет 5 мг х 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5 мг х 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина в сторону ее уменьшения. Сердечные гликозиды На сегодняшний день применение сердечных гликозидов (СГ) у больных ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин, эффективность и безопасность других СГ (например, дигитоксин) при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина больным ХСН не улучшает их прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни. •Применение дигоксина в ряде случаев может только дополнять терапию β-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками. •У пациентов с симптомами ХСН II-IV ФК и наличием фибрилляции предсердий (ФП), дигоксин рекомендован для контроля ЧСС в качестве препарата 2-й линии после β-АБ при невозможности адекватно контролировать частоту сокращений желудочков сердца. В случае непереносимости β-АБ – как препарат 1-й линии. •Так же дигоксин может быть использован для лечения больных ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% (исследование DIG, данные мета-анализа). У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к его назначению и предпочтительно применять при наличии у больного низкой ФВ ЛЖ (<25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. •Оптимальной дозой дигоксина для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25 мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина в крови, которая должна находиться в безопасных пределах. •Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8 нг/мл до 1,2 нг/мл. Доза дигоксина должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин. •Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ. Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот Доказательная база при ХСН не значительна. Небольшой дополнительный эффект препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) был показан в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой (СС) причине больных ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящихся на стандартной терапии β-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками в исследовании GISSI-HF. Влияния на госпитализации из-за ХСН выявлено не было. Эффект был подтвержден результатами протокола GISSI-Prevenzione у больных после перенесенного инфаркта миокарда, но не данными клинического испытания OMEGA. Периферические вазодилататоры В связи с отсутствием доказательной базы периферические вазодилататоры в настоящее время не показаны для лечения больных ХСН. Исключение составляет комбинация нитрата и гидралазина, которая может улучшать прогноз, но только при применении у афро-американцев (исследования V-HeFT-I, V-HeFT-II и A-HeFT). 20 Терапия, не рекомендованная при ХСН Статины Польза от применения статинов у пациентов с ХСН не доказана. Исследования CORONA и GISSI-HF, в которых наблюдались больные ХСН II-IV ФК, ишемической и не ишемической этиологии, с ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящиеся на стандартной терапии β-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР, не выявили дополнительного влияния розувастатина на прогноз. В этой связи, назначение терапии статинами не может быть рекомендовано большинству больных ХСН. В то же время, лечение розувастатином больных ХСН было относительно безопасно. В том случае, если лечение статином было назначено пациенту с ИБС до развития симптомов ХСН, терапия статином может быть продолжена. Оральные непрямые антикоагулянты Согласно результатам исследования WARCEF применение непрямых антикоагулянтов не влияет на прогноз и заболеваемость больных ХСН с синусовым ритмом в сравнение с плацебо и аспирином, в отличие от пациентов с ФП. Прямые ингибиторы ренина Результаты завершившихся исследований с алискиреном (ASTRONAUT – больные после декомпенсации ХСН, высокого риска; ALTITUDE – больные с сахарным диабетом, остановлено досрочно) свидетельствуют об отсутствии дополнительного положительного влияния прямых ингибиторов ренина на прогноз и госпитализации больных ХСН, а так же об увеличении риска развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушения функции почек, особенно у больных с сахарным диабетом. В этой связи, на сегодняшний день прямые ингибиторы ренина (как дополнительное средство терапии к ИАПФ/БРА, β-АБ и антагонистам МКР) не могут быть рекомендованы для лечения ни одной из групп больных ХСН. Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендовано для больных ХСН II-IV ФК и сниженной систолической функцией ЛЖ. •Тиазолидиндионы (глитазоны) – вызывают задержку жидкости, в связи с чем повышают риск развития декомпенсации у больных ХСН. •Большинство БМКК (дилитиазем, верапамил, коротко действующие дигидропиридины) оказывают отрицательное инотропное действие, что способствует развитию декомпенсации у больных ХСН. Исключение составляют фелодипин и амлодипин, которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН (исследования PRAISE I и II; V–HeFT III). •Применение НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 провоцирует задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у больных ХСН. • «Тройная» блокада РААС в любой комбинации: ИАПФ+антагонист МКР+БРА (или прямой ингибитор ренина) противопоказана при лечении больных ХСН из-за высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии. •Антиаритмики I класса повышают риск внезапной смерти у пациентов с дисфункцией ЛЖ, поэтому их применение опасно и не рекомендовано больным ХСН. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Глава 6. Сердечная ресинхронизирующая терапия Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) – эффективный метод лечения пациентов с систолической ХСН и расширенным комплексом QRS. Эффективность СРТ доказана у пациентов с тяжелой (III-IV ФК) и умеренной (II ФК) систолической ХСН (ФВЛЖ < 35%) и расширенным комплексом QRS (>120-150 мс), находящихся на оптимальной медикаментозной терапии. Максимальный эффект на прогноз пациентов СРТ оказывает при наличии БЛНПГ и QRS >150 мс; меньший, но статистически достоверный эффект – при БЛНПГ и QRS 120-150 мс, и не оказывает эффекта при морфологии QRS, отличной от БЛНПГ. Тот факт, что в основных исследованиях, изучавших эффекты применения СРТ у пациентов II ФК по NYHA, включались пациенты с ФВЛЖ < 30%, послужил поводом к тому, что при II ФК показанием к СРТ является ФВ 30%. В крупные РКИ, изучавшие эффекты СРТ, не включались пациенты с постоянной формой фибрилляцией предсердий (ФП), но данные ряда регистров и небольших РКИ показывают, что СРТ эффективна при ФП, хотя метод контроля ЧСС остается открытым. Известно также, что СРТ – эффективный метод лечения у пациентов с брадиформой ФП и показаниями к СРТ и у пациентов с показаниями к РЧА АВ узла. Учитывая данные ряда исследовательских работ, можно предполагать, что СРТ оказывает эффект при постоянной форме ФП без РЧА АВ узла, но строгом контроле ЧСС, при котором достигается более 90-95% навязанных комплексов по данным ХМЭКГ. ентам с ФП ХСН II-IV ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 35%, длительности QRS > 150 мс при морфологии QRS, отличной от БЛНПГ: a) при брадиформе ФП, требующей имплантации стимулятора, и у пациентов после РЧА АВ узл; b) при фармакологическом контроле ЧСС, позволяющем добиться более 90-95% навязанных комплексов по данным ХМЭКГ. 7.Имплантацию СРТ-P/СРТ-Д следует проводить только пациентам, находящимся на фоне оптимальной медикаментозной терапии в течение не менее 3 месяцев при условии, что на фоне терапии сохраняются показания к имплантации. 8.Использование СРТ-P/СРТ-Д является обоснованным у больных с ХСН I–IV ФК по классификации NYHA, ФВ ЛЖ < 35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии сопутствующих показаний для проведения постоянной кардиостимуляции и ожидаемом проценте стимуляции >40. Примечание: СРТ-P – аппарат для проведения СРТ без функции дефибриллятора. СРТ-Д – аппарат для проведения СРТ с функцией дефибриллятора. 1. СРТ-P/СРТ-Д показана пациентам с синусовым ритмом ХСН III/IV ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 35%, длительности QRS > 120 мс при наличие БЛНПГ. 2.Применение СРТ-P/СРТ-Д может быть рассмотрено у пациентов с синусовым ритмом ХСН III/IV ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 35%, длительности QRS > 150 мс при морфологии QRS, отличной от блокады левой ножки пучка Гиса. 3. СРТ-P/СРТ-Д показана пациентам с синусовым ритмом ХСН II ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 30%, длительности QRS > 120 мс при наличие БЛНПГ. 4.Применение СРТ-P/СРТ-Д может быть рассмотрено пациентам с синусовым ритмом ХСН II ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 30%, длительности QRS > 150 мс при морфологии QRS, отличной от блокады левой ножки пучка Гиса. 5.Применение СРТ-P/СРТ-Д должно быть рассмотрено у пациентов с фибрилляцией предсердий ХСН II-IV ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 35%, длительности QRS > 120 мс при наличие блокады левой ножки пучка Гиса: a) при брадиформе ФП, требующей имплантации стимулятора, и у пациентов после РЧА АВ узла; b) при фармакологическом контроле ЧСС, позволяющем добиться более 90-95% навязанных комплексов по данным ХМЭКГ. 6.Применение СРТ-P/СРТ-Д может быть рассмотрено паци- 21 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Глава 7. Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) Имплантация ИКД показана для улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или желудочковой тахикардии (вторичная профилактика внезапной сердечной смерти – ВСС) не зависимо от значения ФВЛЖ. Имплантация ИКД может быть рассмотрена у больных с пароксизмальной стабильной ЖТ, с удовлетворительной насосной функцией ЛЖ, на фоне оптимальной медикаментозной терапии ХСН. Имплантация ИКД показана больным с целью первичной профилактики ВСС при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад инфаркта миокарда, ФВЛЖ < 35, ФК II или III, а также неишемической систолической дисфункцией ЛЖ и ФВЛЖ < 35, ФК II или III. Имплантация ИКД может быть рассмотрена у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ (не менее чем через 40 дней после перенесенного ИМ), с ФВ ЛЖ < 35%, находящимся в I ФК. Имплантация ИКД не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноз, и ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 1 года. Имплантация ИКД должна проводиться у пациентов, находящихся на оптимальной медикаментозной терапии не мене, чем три месяца. Глава 8. Лечение желудочковых аритмий 1.Необходима коррекция факторов, провоцирующих желудочковые аритмии (коррекция нарушений электролитов, отмена лекарств, провоцирующих желудочковые аритмии, реваскуляризация при желудочковых тахикардиях, вызванных ишемией). 2.Оптимизация доз иАПФ (или АРА), бета-блокаторов и антагонистов альдостероновых рецепторов. 3.Имплантация ИКД показана у пациентов с устойчивой или симптоматичной желудочковой тахикардией (подробней см. секция имплантация ИКД). 4.Назначение амиодарона показано у пациентов с повторяющимися симптоматичными приступами желудочковой тахикардии после имплантации ИКД. 5. Катетерная аблация очага ЖТ может быть рассмотрена у пациентов с повторяющимися эпизодами ЖТ на фоне ИКД. 6.Амиодарон может быть рассмотрен для профилактики повторных эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии у пациентов, находящихся на оптимальной медикаментозной терапии, у которых применение ИКД не возможно. 7.Рутинное применение амиодарона не показано у пациентов с неустойчивыми пробежками ЖТ. 8.Применение антиаритмических препаратов IA, IC классов и дронедарона запрещено у пациентов с систолической ХСН для профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии. Глава 9. Лечение фибрилляции предсердий 1.Тактика контроля ЧСС рекомендована у пациентов с систолической ХСН и ФП. 2.Тактика удержания синусового ритма может быть рассмотрена у пациентов с систолической ХСН и ФП. 3.Для контроля ЧСС у пациентов с ФП необходимо применять бета-блокаторы и малые дозы дигоксина. 4.При применении дигоксина желательно контролировать его концентрацию в крови. Особенно важно делать это у женщин, пациентов с почечной недостаточностью и пожилых пациентов. При этом концентрация дигоксина должна быть менее 1,1 нг/мл. 5.При выборе тактики контроля ритма для профилактики пароксизмов ФП следует использовать амиодарон. 6.При не эффективности применения амодарона можно рассматривать возможность катетерной аблации устьев 22 легочных вен и левого предсердия. 7.При не эффективности как тактики удержания ритма, так и тактики контроля ЧСС (ЧСС покоя > 110 уд в минуту или симптоматичная ФП при ЧСС покоя >80 < 110 в мин, ЧСС во время 6 минутного теста ходьбы > 120 в минуту), может быть рассмотрена РЧА АВ узла и имплантация ЭКС. 8.При выборе тактики РЧА АВ узла у пациентов с ФВЛЖ 50-36% имплантация СРТ-P предпочтительней имплантации ЭКС. 9.При выборе тактики РЧА АВ узла у пациентов с ФВЛЖ < 35% показана имплантация СРТ-P/СРТ-Д. 10.Применение антиаритмических препаратов IA, IC классов и дронедарона запрещено у пациентов с систолической ХСН для профилактики пароксизмов ФП. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Глава 10. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений Обследование больного с ХСН должно включать мероприятия по выявлению возможных источников и факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Обязательна также оценка функции почек (клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации), нарушение которой является дополнительным фактором риска ТЭО и требует коррекции доз ряда антитромботических препаратов. использовать механические способы профилактики венозных ТЭО (компрессионный трикотаж или перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей). Широкое использование объективных методов диагностики тромбоза глубоких вен (компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей и другие) у больных, не имеющих симптомов венозных ТЭО, не рекомендуется. 10.1. Профилактика венозных ТЭО 10.2. Профилактика артериальных ТЭО Профилактика венозных ТЭО показана больным, госпитализированным с ОСН или выраженной ХСН (III или IV ФК по NYHA), а также если ХСН сочетается с дополнительными факторами риска (см. таблицу 12), которые не получают антикоагулянты по другим показаниям. При отсутствии противопоказаний к средствам выбора относится подкожное введение антикоагулянтов: нефракционированного гепарина (5000 ЕД 2-3 раза/сут; контроль АЧТВ не требуется), эноксапарина (40 мг 1 раз/сут). Длительность медикаментозной профилактики венозных ТЭО должна составлять от 6 до 21 суток (до восстановления полной двигательной активности или до выписки – в зависимости от того, что наступит ранее). У больных с кровотечением, высоким риском кровотечения или другими противопоказаниями к использованию антикоагулянтов следует Протезы клапанов сердца. При наличии механического протеза клапана сердца у больного с ХСН следует неопределенно долго (пожизненно) использовать антагонист витамина К под контролем МНО, в виде монотерапии или в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/сут). Целевое МНО зависит от типа протеза, его позиции, наличия дополнительных факторов риска ТЭО и одновременного применения ацетилсалициловой кислоты. Неопределенно долгое (пожизненное) использование антагониста витамина К под контролем МНО показано также при наличии биологического протеза клапанов сердца у больных со сниженной ФВ ЛЖ (<35%). Пороки сердца. Больные с гемодинамически значимым пороком митрального клапана и наличием тромба в левом Таблица 12. Оценка риска и определение показаний к профилактике венозных ТЭО у госпитализированных нехирургических больных: профилактика целесообразна при сумме баллов ≥4 Фактор риска Балл Активный рак (метастазы и/или химиотерапия или радиотерапия <6 месяцев назад) 3 Венозные ТЭО в анамнезе (за исключение тромбоза поверхностных вен) 3 Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет ≥3 дней) из-за ограничений, имеющихся у больного, или по предписанию врача 3 Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейдена, мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром) 3 Травма и/или операция ≤1 месяца назад 2 Возраст ≥70 лет 1 Сердечная и/или дыхательная недостаточность 1 Инфаркт миокарда или ишемический инсульт 1 Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание 1 Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) 1 Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов 1 23 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL предсердии, предшествующими артериальными ТЭО или фибрилляцией предсердий должны неопределенно долго (пожизненно) получать антагонист витамина К с целевым МНО 2-3. Аналогичный подход может использоваться при выраженном увеличении диаметра левого предсердия (>55 мм). Фибрилляция предсердий. Больные с фибрилляцией предсердий, имеющие ревматическое поражение клапанного аппарата сердца (прежде всего митральный стеноз), должны неопределенно долго (пожизненно) получать антагонист витамина К с целевым МНО 2-3. Необходимость профилактики инсульта и артериальных ТЭО при неклапанной фибрилляции предсердий определяется суммой баллов по шкале CНA2DS2-VASc. Наличие ХСН свидетельствует о наличии как минимум 1 балла по шкале CНA2DS2-VASc и, соответственно, является показанием к неопределенно долгому (пожизненному) использованию пероральных антикоагулянтов. При этом в зависимости от особенностей конкретного больного и доступности могут быть выбраны антагонисты витамина К с целевым МНО, а при неклапанной фибрилляции предсердий, отсутствии тяжелой почечной недостаточности и других противопоказаний – пероральные антикоагулянты: апиксабан в дозе 5 мг 2 раз/сут (при наличии как минимум двух факторов из трех: возраст 80 ≥ лет, масса тела ≤ 60 кг, креатинин ≥ 133 мкмоль/л, клиренсе креатинина 15-29 мл/мин – доза должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раз/сут); дабигатрана этексилат в дозе 110 или 150 мг 2 раз/сут (с осторожностью при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин, противопоказан при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин), возраст ≥80 лет, умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения, поэтому у пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы до 110 мг 2 раз/сут; ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз/сут (при клиренсе креатинина < 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут). Глава 11. Реваскуляризация у пациентов с ХСН Коронарный атеросклероз и ИБС – наиболее частая причина ХСН. Риск неблагоприятных событий (летальность), связанный с ХСН, наблюдается от 5 до 30%. Диагностическое обследование больных с ишемической ХСН должно включать оценку жизнеспособности миокарда, поскольку ряд исследований показал, что улучшение сократимости ЛЖ и выживаемости возможно у больных с ишемизированным и жизнеспособным миокардом, когда им была выполнена реваскуляризация, тогда как отсутствие жизнеспособного миокарда не улучшало прогноз. В исследовании STICH, в которое были включены пациенты с ФВЛЖ менее 35% и с оценкой жизнеспособности миокарда или без нее, операция КШ и оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) приводили к одинаковой частоте выживаемости в течение 5 лет наблюдения. Хотя для ряда вторичных исходов (смерть от любой причины, госпитализация из-за ХСН, реваскуляризация посредством ЧКВ или КШ) КШ имело превосходство перед ОМТ. Сравнение ЧКВ и ОМТ у лиц с ХСН имеют пока еще ограниченный объем данных. Некоторые исследования по сравнительной оценке КШ и ЧКВ продемонстрировали сходные данные по выживаемости, тогда как другие показывали, что исходы незначительно лучше у больных ХСН, подвергавшихся КШ. Выбор между КШ или ЧКВ должен основываться на тщательной оценке анатомического поражения коронарных артерий, ожидаемой полноты реваскуляризации, сопутствующих заболеваний (СД, ХПН), выраженности ХСН и систолической дисфункции ЛЖ, предпочтениях пациента, клинических данных и совместных консультациях кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга. При наличии ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 35%) с преобладанием симптомов стенокардии – КШ 24 рекомендуется при выраженном стенозе ствола ЛКА или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА и ОА одновременно), при проксимальном стенозе ПНА и двух- или трехсосудистом поражении; ЧКВ возможно при подходящей коронарной анатомии и наличии жизнеспособного миокарда у лиц с преобладанием симптомов ХСН и отсутствием или наличием стенокардии I-II ФК – КШ и аневризмэктомия при большой аневризме ЛЖ; КШ возможно при наличии жизнеспособного миокарда независимо от величины КДО ЛЖ, выполнение ЧКВ возможно при подходящей коронарной анатомии и наличии жизнеспособного миокарда; при отсутствии доказанного жизнеспособного миокарда реваскуляризация не показана. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Глава 12. Ведение пациентов с ХСН и сочетанной патологией Наличие у пациента с ХСН сочетанной патологии может влиять на особенности его ведения. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, наличие у пациента с ХСН поражения других органов может являться значимым неблагоприятным прогностическим фактором. Во-вторых, требующаяся при этом лекарственная терапия может неблагоприятно влиять либо на течение ХСН, либо на сопутствующие заболевания. Наконец, при сочетанном приеме нескольких групп лекарственных препаратов могут выявляться серьезные лекарственные взаимодействия между препаратами. Серьезным аргументом является также тот факт, что очень часто в рандомизированных клинических исследованиях специально не изучалось сочетание ХСН и заболеваний других органов и систем. Это ведет к недостатку доказательной информации по ведению таких пациентов и очень часто алгоритмы лечения основаны лишь на мнениях экспертов по данной проблеме. Следует отметить, что для ведения таких групп пациентов применяются всеобщие подходы к диагностике и лечению, за исключением особых ситуаций, описанных ниже. Артериальная гипертония Артериальная гипертония в настоящий момент является одним из основных этиологических факторов ХСН. Доказано, что антигипертензивная терапия значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН. Диуретики, ингибиторы АПФ (при непереносимости – блокаторы рецепторов ангиотензина) и диуретики являются наиболее предпочтительными у пациентов с ХСН. При ХСН с систолической дисфункцией следует избегать приема блокаторов кальциевых каналов. Дислипидемии По результатам крупных рандомизированных клинических исследований у пациентов с ХСН применение статинов (в частности, розувастатина) не ведёт к улучшению прогноза. Пациентам с тяжелой ХСН (III-IV функционального класса) гиполипидемическая терапия данными лекарственными препаратами не показана. Стенокардия напряжения Преимущество среди антиангинальных препаратов у пациентов с ХСН следует отдавать бета-адреноблокаторам и нитратам. Блокаторы кальциевых каналов противопоказаны у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Амлодипин и фелодипин можно использовать как препараты второй линии у лиц с ХСН и нормальной ФВЛЖ. При неэффективности бета-блокаторов и нитратов к терапии следует добавить ивабрадин. Наличие у пациента с ХСН стенокардии напряжения следует рассматривать как показание к проведению коронарной ангиографии с возможной последующей реваскуляризацией. Сахарный диабет Для лечения пациентов этой категории применяются те же лекарственные препараты, включая бета-адреноблокаторы. Риск развития гипогликемий и других побочных эффектов на фоне их приема резко преувеличен. Для коррекции гипергликемии противопоказаны тиазолидиндионы, вызывающие задержку жидкости увеличивающие риск обострений ХСН у пациентов III-IV функционального класса. Хронические обструктивные заболевания легких У пациентов с выраженными обструктивными изменениями бронхиального дерева может быть затруднительным применение бета-адреноблокаторов в целевых дозировках. Таким пациентам следует добавить к терапии ивабрадин. Появление кашля требует исключения как обострения ХОБЛ, так и непереносимости ингибиторов АПФ. Почечная недостаточность Значимое снижение скорости клубочковой фильтрации является не только независимым неблагоприятным прогностическим признаком, но и противопоказанием к приему определённых лекарственных средств (например, использование дабигатрана или ривароксабана для профилактики тромбоэмболических осложнений). При почечной недостаточности следует избегать назначения препаратов с преимущественно почечным путем выведения (например, ингибитора АПФ лизиноприла), а также с осторожностью использовать средства, аккумулирующиеся в организме при почечной дисфункции (дигоксин, низкомолекулярные гепарины). Анемия Для диагностики железодефицитной анемии необходимо ориентироваться не на содержание гемоглобина, а на концентрации ферритина и трансферрина. Применение у пациентов с ХСН эритропоэтина не рекомендовано, а пероральные препараты железа неэффективны. Определенное улучшение симптоматики отмечается при использовании внутривенных форм, в частности карбоксимальтозы железа. 25 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Заболевания печени Рекомендовано применение ингибиторов АПФ с почечным путем выведения (лизиноприла). Терапия вирусных гепатитов препаратами интерферона может вызвать обратимое снижение фракции выброса ЛЖ. Заболевания щитовидной железы Как гипо-, так и гипертиреоидизм ухудшают течение ХСН. У пациентов с патологией щитовидной железы особое внимание следует уделить терапии амиодароном. Появление или усугубление нарушений сердечного ритма у больного ХСН требует обследования функции щитовидной железы. Злокачественные новообразования Специфическая химиотерапия, в частности с применением антрациклинов, высоких доз циклофосфамида, а также лучевая терапия способны вызвать поражение миокарда с формированием признаков ХСН. В лечении таких пациентов особая роль отводится бета-адреноблокаторам, в частности, карведилолу. Депрессия Является независимым неблагоприятным прогностическим признаком при ХСН. Для лечения депрессивных эпизодов не рекомендуется применение трициклических антидепрессантов из-за их высокой кардиотоксичности. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Может являться причиной почечной дисфункции у мужчин с ХСН, а также значимо снижает качество жизни больных. Не следует применять альфа-адреноблокаторы, поскольку может ухудшиться течение основного заболевания. Глава 13. Ведение пациентов с ХСН в особых группах За последние годы получены многочисленные доказательства определенных различий в патогенезе, механизмах развития, клинической симптоматике и ответе на лечение ХСН в зависимости от пола, возраста, национальных особенностей. Следует учитывать также тот факт, что в рандомизированных клинических исследованиях многие представители особых групп не составляли репрезентативную выборку и имеются лишь результаты анализа подгрупп. Вместе с тем, если нет других сведений, женщины, пожилые пациенты и представители национальных меньшинств должны лечиться по общим стандартам ведения пациентов с ХСН Женщины До настоящего времени нет убедительных доказательств гендерных преимуществ или недостатков тех или иных классов лекарственных препаратов по влиянию на прогноз и выживаемость, применяемых в лечении ХСН. Учитывая тот факт, что у женщин ведущей причиной ХСН является артериальная гипертония, следует более тщательно подходить к коррекции повышенного артериального давления в этой группе. Известно также, что у женщин более часто развивается кашель на фоне приема ингибиторов АПФ, что ведёт к более частому использованию блокаторов рецепторов ангиотензина II. 26 Пожилые пациенты ХСН в пожилом возрасте, с одной стороны, является более тяжелым заболеванием, а с другой – очень часто выявляется на поздних стадиях. Необходимо учитывать возможность поражения других органов и систем, требующей коррекции доз определенных лекарственных препаратов и учёт возможных лекарственных взаимодействий. У пожилых пациентов более часто развиваются побочные эффекты, в частности при приеме нестероидных противовоспалительных средств. Бетаадреноблокатор небиволол показал свою высокую эффективность у пациентов с ХСН и пожилым возрастом Этнические группы Лишь для пациентов негроидной расы есть определенные особенности фармакотерапии ХСН (меньшая эффективность ингибиторов АПФ, возможность комбинированного приема гидралазина и изосорбида динитрата). Представители других этнических групп должны получать терапию по общим стандартам лечения ХСН. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Глава 14. Острая сердечная недостаточность Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной функции сердца. ОСН – угрожающее жизни состояние, требующее неотложного лечения, госпитализации в блок (отделение) интенсивной терапии и предпочтительно в стационар, располагающий необходимыми диагностическими и лечебными возможностями. Цели лечения ОСН: 1) в блоке интенсивной терапии – устранение или уменьшение симптомов, адекватная оксигенация, улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов, ограничение повреждения сердца и почек, предотвращение тромбоэмболических осложнений, минимизация срока пребывания в блоке интенсивной терапии; 2) в стационаре – стабилизация состояния и оптимизация лечения больного, выявление основного заболевания и значимой сопутствующей патологии, начало лечения с положительным влиянием на течение и прогноз заболевания, титрование доз лекарственных средств до оптимальных, определение целесообразности и способов немедикаментозного лечения; 3) после выписки – планирование подходов к долговременному лечению (включая образование и изменение образа жизни), планирование дальнейшего титрования (оптимизации) доз лекарственных средств с положительным влиянием на течение и прогноз заболевания, обеспечение доступности надлежащего немедикаментозного лечения, предотвращение повторных госпитализаций, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости. Наряду с неотложным устранением проявлений ОСН необходимо предпринять все усилия, чтобы как можно быстрее выявить и по возможности устранить причины, приведшие к возникновению декомпенсации (табл. 13). Для успешного лечения ОСН следует определить ее клинический вариант (табл. 14) и особенности патогенеза. Последние включают преобладающую систолическую дисфункцию миокарда (со сниженной до <40% ФВ ЛЖ), преимущественно диастолическую дисфункцию миокарда (с сохраненной ФВ ЛЖ), остро возникшие нарушения ритма и/или проводимости, острое нарушение внутрисердечной гемодинамики, тампонаду сердца, а также случаи несоответствующей пред- или постнагрузки для камер сердца (артериальная гипертензия, избыточное поступление или пониженное выделение жидкости, выраженная тахикардия с высокой ФВ ЛЖ при анемии, инфекции, тиреотоксикозе). Таблица 13. Основные причины и факторы, приводящие к возникновению ОСН Обычно способствующие быстрому клиническому ухудшению Тахиаритмия с высокой ЧСС или выраженная брадикардия/брадиаритмия/нарушение проводимости Острый коронарный синдром Остро возникшие нарушения внутрисердечной гемодинамики (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв хорд митрального клапана и другие) Тромбоэмболия легочной артерии Гипертензивный криз Тампонада сердца Расслоение аорты Осложнение кардиохирургических операций Кардиомиопатия при беременности Обычно приводящие к не столь быстрому клиническому ухудшению Инфекция (включая инфекционных эндокардит) Обострение ХОБЛ/бронхиальной астмы Анемия Нарушение функции почек Плохая приверженность к диете/медикаментозному лечению Ятрогения (прием НПВС или кортикостероидов, введение избыточного количества жидкости, лекарственные взаимодействия) Тахиаритмия, брадикардия/брадиаритмия/нарушение проводимости, не приводящие к внезапному, выраженному изменению ЧСС Неконтролируемая артериальная гипертензия Гипо- или гипертиреоз Злоупотребление алкоголем или наркотиками 27 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Таблица 14. Наиболее распространенные клинические варианты ОСН и принципы их лечения Клинический вариант Особенности патогенеза Основные принципы лечения Впервые возникшая ОСН Обычно имеется явный провоцирующий фактор и нет существенной задержки жидкости Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора; острожное применение мочегонных, чтобы не вызвать гиповолемию Декомпенсация ХСН Во многих случаях сопровождается выраженной задержкой жидкости или имеется явный провоцирующий фактор; ФВ ЛЖ может быть снижена или сохранена Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора (мочегонные при задержке жидкости, вазодилататоры при высоком АД и др.); оптимизация лечения ХСН (с учетом ФВ ЛЖ) Повышенное систолическое АД (>160 мм рт. ст.) В основном застой в легких с признаками задержки жидкости или без них; у многих больных сохраненная ФВ ЛЖ Основная цель: снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы: вазодилататоры; внутривенно фуросемид Выраженный застой/отек легких Тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами над легкими и насыщением крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения; ФВ ЛЖ может быть сниженной или сохранной Основная цель: снижение давления в капиллярах легких Основные способы: положение сидя (если нет артериальной гипотонии); поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин (особенно при удушье, возбуждении); вазодилататоры (если АД нормальное или высокое); внутривенно фуросемид при признаках задержки жидкости; негликозидные кардиотонические средства при гипотонии и гипоперфузии у больных с низкой ФВ ЛЖ Гипертензивная ОСН Острый застой в легких/отек легких на фоне необычно высокого АД у больных с относительно сохранной сократительной функцией ЛЖ; выраженной задержки жидкости обычно нет Основная цель: скорейшее снижение АД Основные способы: преимущественно вазодилататоры; осторожность при выборе дозы фуросемида Молниеносный отек легких Внезапное начало; часто осложняет гипертензивный криз; хорошо отвечает на вазодилататоры и диуретики Основная цель: скорейшее снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы: внутривенно вазодилататоры; внутривенно фуросемид; поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин Нормальное или умеренно повышенное АД Симптомы обычно нарастают постепенно, параллельно с задержкой жидкости; преобладает застой в большом круге кровообращения; возможна дисфункция органов, характерная для ХСН Основная цель: устранение задержки жидкости Основные способы: внутривенно фуросемид; при необходимости вазодилататоры Низкое систолическое АД (<90 мм рт. ст.) В большинстве случаев низкий сердечный выброс и сниженная функция почек Кардиогенный шок 28 Основная цель: поддержание достаточного сердечного выброса Основные способы: внутривенное введение Низкое АД с гипоперфузией тканей, жидкости (при отсутствии застоя в сохраняющиеся после коррекции легких); устранение выраженных аритмий; преднагрузки (ликвидации гиповолемии) негликозидные кардиотонические средства у и серьезных аритмий; может протекать больных с низкой ФВ ЛЖ; при невозможности с застоем в легких и без него повысить систолическое АД >100 мм рт. ст. и сохранении гипоперфузии рассмотреть целесообразность введения вазопрессорных средств, механические способы поддержки кровообращения; поддержка дыхания ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Таблица 14. Наиболее распространенные клинические варианты ОСН и принципы их лечения Клинический вариант Особенности патогенеза Основные принципы лечения Признаки застоя в большом круге кровообращения в сочетании с отсутствием застоя в легких; может сопровождаться синдромом низкого сердечного выброса Основная цель: коррекция причины правожелудочковой недостаточности Основные способы: реперфузионная терапия при остром коронарном синдроме, тромболитическая терапия при ТЭЛА с шоком; избегать снижения преднагрузки для правого желудочка (вазодилататоры, диуретики в избыточных дозах); избегать внутривенного введения жидкости (кроме случаев инфаркта миокарда правого желудочка); поддерживать синхронное сокращение предсердий и желудочков; при необходимости негликозидные кардиотонические и/или вазопрессорные средства; поддержка дыхания ОСН при остром коронарном синдроме Любые формы ОСН у больного с острым коронарным синдромом Основная цель: скорейшее восстановление адекватного коронарного кровотока, устранение ишемии миокарда Основные способы: реваскуляризация миокарда, тромболитическая терапия (при показаниях); внутривенно нитраты; бета-адреноблокаторы (если нет противопоказаний); внутривенно морфин (при болевом синдроме); коррекция проявлений ОСН ОСН с высоким сердечным выбросом Обычно застой в легких у больных с выраженной тахикардией Устранение тахикардии (включая воздействие на ее причину, если это возможно) Изолированная правожелудочковая недостаточность Минимальный объем обследования при ОСН должен включать физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях, ультразвуковое исследование сердца, рентгенографию грудной клетки, определение насыщения артериальной крови кислородом, общий анализ крови и мочи, определение калия, натрия, глюкозы, мочевины, креатинина с обязательным вычислением клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации, билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, МВ КФК, сердечного тропонина, BNP или NT-proBNP; у тяжелых больных может потребоваться определение газов артериальной крови и кислотно-основного состояния. При физикальном обследовании необходимо обратить особое внимание на наличие признаков, свидетельствующих о заболевании сердца и задержку жидкости в организме (длительная, постепенно нарастающая декомпенсация, растяжение вен шеи, гепатомегалия, отеки нижних конечностей, жидкость в плевральных полостях). Следует учитывать, что похожие клинические проявления ОСН (в т. ч. задержка жидкости, признаки низкого сердечного выброса) могут возникать как у больных с низкой, так и с сохранной ФВ ЛЖ. До клинической стабилизации и окончания подбора медикаментозного лечения следует как можно чаще оценивать ЧСС, характер сердечного ритма, выраженность одышки, ЧДД, насыщение артериальной крови кислородом, соотношение введенной и выделенной жидкости (с катетеризацией мочевого пузыря, если необходимо). В первые 24 часа после госпитализации следует мониторировать ЧСС, характер сердечного ритма и насыщение артериальной крови кислородом. Тяжесть симптомов сердечной недостаточности (в частности, одышки), соотношение введенной и выделенной жидкости, массу тела, давление в яремных венах, выраженность застоя в легких и периферических отеков, а также уровень мочевины, креатинина, калия и натрия в крови следует оценивать, как минимум, ежедневно. Катетеризация легочной артерии может рассматриваться при ОСН: (1) устойчивой к медикаментозному лечению; (2) со стойкой артериальной гипотензией; (3) с неясным давлением заполнения ЛЖ; (4) при планируемом кардиохирургическом лечении. Основная цель катетеризации легочной артерии – оценка адекватности давления заполнения левого желудочка (выявление гиповолемии для коррекции дозы мочегонных и вазодилататоров; оценка необходимости использования и подбор дозы кардиотонических препаратов). Установка внутриартериального катетера может рассматриваться при рефрактерной ОСН с выраженной артериальной гипотензией, а также при необходимости частого определения газов крови. В большинстве случаев оправдана катетеризация центральной вены, позволяющая в том числе регулярно оценивать ЦВД. Основные способы медикаментозного лечения ОСН представлены в табл. 15. 29 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Таблица 15. Медикаментозное лечение ОСН Препарат Особенности применения Показаны при болевом синдроме, удушье, возбуждении. Доза подбирается индивидуально; Наркотические анальгетики должны вводиться малыми болюсами в достаточно большом разведении; возможны угнетение дыхания, рвота, артериальная гипотония (обычно у больных с гиповолемией) Морфин Внутривенно 2,5-5 мг, при необходимости повторно каждые 5-25 мин до достижения эффекта или появлении неприемлемых побочных реакций; обладает венодилатирующим и антиадренергическим действием Вазодилататоры Используются для снижения АД, уменьшения давления в капиллярах легких, уменьшения выраженности клапанной регургитации. Доза подбирается индивидуально с учетом реакции симптомов и степени снижения среднего или систолического АД; противопоказаны при выраженной артериальной гипотензии (систолическое АД <110 мм рт. ст.), должны использоваться с осторожностью при выраженном митральном, аортальном или субаортальном стенозе Нитроглицерин Внутривенная инфузия; начало с 10-20 мкг/мин, при необходимости удвоение дозы каждые 10 мин вплоть до 200 мкг/мин. В ожидании возможности начала внутривенной инфузии возможен прием быстродействующих таблеток внутрь (или в виде спрея) каждые 5-15 мин Изосорбида динитрат Внутривенная инфузия; начало с 1 мг/ч, при необходимости постепенное увеличение дозы вплоть до 10 мг/ч Нитропруссид натрия Внутривенная инфузия; начало с 0,3 мкг/кг/мин, при необходимости постепенное увеличение дозы вплоть до 5 мкг/кг/мин; при остром инфаркте миокарда должен применяться с осторожностью Мочегонные Показаны при признаках задержки жидкости; при выраженном отёчном синдроме, а также недостаточном ответе на первую дозу (выделение менее 100 мл мочи в ближайшие 1-2 часа) может потребоваться использование более высокой дозы диуретика, а также сочетание петлевого и тиазидного диуретиков (по крайней мере, в течение нескольких дней); необходим контроль уровня калия, функции почек и наличия гиповолемии Фуросемид В ранние сроки ОКС вводится внутривенно болюсами; обычная начальная доза – 20-40 мг (при задержке жидкости начальная доза может быть выше), необходимость повторного введения и доза определяется ответом на уже введенный препарат; при необходимости вводить высокие дозы может быть предпочтительна внутривенная инфузия 5-40 мг/ч; в дозе >1 мг/кг есть риск рефлекторной вазоконстрикции; при декомпенсации de novo следует использовать низкие начальные дозы; ответ ниже при артериальной гипотензии, выраженной гипонатриемии и ацидозе; комбинация с нитратами, добутамином или допамином эффективнее и безопаснее, чем увеличение дозы мочегонного. Увеличение дозы в 2,5 раза при декомпенсации ХСН у больных с выраженной задержкой жидкости позволяет несколько быстрее добиться уменьшения симптомов ценой временного ухудшения функции почек Другие мочегонные Особенности применения описаны в разделе по лечению ХСН Бета-адреноблокаторы ОСН – относительное противопоказание к использованию бета-адреноблокаторов. Они могут понадобиться для контроля ишемии миокарда, снижения АД, уменьшения тахикардии, при ОСН – относительное противопоказание к использованию бета-адреноблокаторов. Они могут понадобиться для контроля ишемии миокарда, снижения АД, уменьшения тахикардии, при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях. Доза должна подбираться индивидуально и с крайней осторожностью. Одно из условий безопасного применения бета-адреноблокаторов при ОСН – сохраненная ФВ ЛЖ. При декомпенсации ХСН у больных со сниженной ФВ ЛЖ, регулярно получавших бета-адреноблокатор, желательно не отменять это лекарственное средство, если нет признаков низкого сердечного выброса; в отдельных случаях возможно временное снижение или пропуск доз. В случаях, когда имеется ХСН со сниженной ФВ ЛЖ или инфаркт миокарда со сниженной ФВ ЛЖ и больной ранее не получал бета-адреноблокаторов или они были отменены во время лечения ОСН, после стабилизации и при отсутствии ограничений со стороны АД и ЧСС следует как можно быстрее начать титрование дозы так, как это описано при лечении ХСН Метопролол Внутривенно медленно 2,5-5 мг с контролем ЭКГ, АД и аускультативной картины в легких; при необходимости и хорошей переносимости возможно повторное введение 30 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Таблица 15. Медикаментозное лечение ОСН Препарат Особенности применения Эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин; при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг Ингибиторы АПФ Из-за недостаточной изученности рекомендации по применению ингибиторов АПФ в ранние сроки лечения ОСН отсутствуют; у регулярно получавших до госпитализации желательно продолжить лечение. В случаях, когда имеется ХСН со сниженной ФВ ЛЖ или инфаркт миокарда со сниженной ФВ ЛЖ и больной ранее не получал ингибиторов АПФ или они были отменены во время лечения ОСН, после стабилизации и отсутствии ограничений со стороны АД и функции почек следует как можно быстрее начать титрование дозы так, как это описано при лечении ХСН Блокаторы рецепторов альдостерона Из-за недостаточной изученности рекомендации по применению в ранние сроки лечения ОСН отсутствуют. После стабилизации и при отсутствии ограничения со стороны функции почек и уровня калия в крови показаны в добавление к бетаадреноблокаторам и ингибиторам АПФ у больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (спиронолактон, эплеренон) или инфарктом миокарда со сниженной ФВ ЛЖ (эплеренон) Негликозидные кардиотонические и вазопрессорные лекарственные средства Негликозидные кардиотонические лекарственные средства могут использоваться для поддержания сердечного выброса у больных с низкой ФВ ЛЖ и артериальной гипотонией (систолическое АД <85 мм рт. ст.) и/или гипоперфузией, не связанной с гиповолемией. Инфузия левосимендана возможна при недостаточной эффективности стандартного лечения больных с выраженным застоем/отеком легких. Вазопрессорные лекарственные средства применяют, когда у больных с адекватным наполнением камер сердца не удается добиться достаточной перфузии тканей (при угрожающей жизни артериальной гипотонии), а также в составе реанимационных мероприятий (эпинефрин). При применении этих лекарственных средств необходимо мониторирование ЭКГ для своевременного выявления аритмий и ишемии миокарда Добутамин Кардиотоническое лекарственное средство; внутривенная инфузия 2-20 мкг/кг/мин Допамин Кардиотоническое и вазопрессорное лекарственное средство; эффект зависит от дозы – внутривенная инфузия в дозе <3 мкг/кг/мин (расширение сосудов почек), 3-5 мкг/кг/мин (кардиотоническое действие), 5-20 мкг/кг/мин (кардиотоническое и вазопрессорное действие). Из-за возможности артериальной гипоксемии, необходимо мониторировать насыщение артериальной крови кислородом и при необходимости использовать оксигенотерапию Левосимендан Кардиотоническое лекарственное средство со свойствами венозного дилататора; возможен внутривенный болюс 12 мкг/кг в течение 10 мин (если нет артериальной гипотензии), внутривенная инфузия в начальной дозе 0,1 мкг/кг/мин, при необходимости уменьшение до 0,05 мкг/кг/мин или увеличение до 0,2 мкг/кг/мин Норэпинефрин Вазопрессорное лекарственное средство; внутривенная инфузия 0,2-1,0 мкг/кг/мин Эпинефрин Вазопрессорное лекарственное средство; внутривенная инфузия 0,05-0,5 мкг/кг/мин; при сердечно-легочной реанимации внутривенные болюсы по 1 мг каждые 3-5 мин Антиаритмические лекарственные средства Среди антиаритмических лекарственных средств при ОСН может использоваться только амиодарон (в том числе в качестве средства уменьшения ЧСС при сохраняющихся суправентрикулярных тахиаритмиях); для уменьшения ЧСС при фибрилляции/трепетании предсердий (особенно у больных с низкой ФВ ЛЖ, при артериальной гипотонии, когда нет возможности использовать достаточные дозы бета-адреноблокаторов) могут применяться невысокие дозы дигоксина (внутривенно по 0,125-0,25 до 2 раз/сут) В настоящее время опубликованы результаты двойногослепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования с препаратом серелаксином у пациентов с ОСН. Серелаксин назначался в дозе 30 мг/кг/д в виде непрерывной в/в инфузии до 48 часов в дополнение к стандартной терапии ОСН. Назначение серелаксина к стандартной терапии ОСН привело к достоверному снижению симптомов сердечной не- достаточности через 6 часов от начала лечения и уменьшению дозировки в/в диуретиков, что в свою очередь привело к достоверному снижению риска прогрессирования сердечной недостаточности в течение 14 дней. Добавление серелаксина к стандартной терапии ОСН сопровождалось достоверным снижением относительного риска сердечно-сосудистой и общей смертности на 37% (p=0,028). 31 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Основные способы немедикаментозного лечения ОСН включают следующее: 1) различные способы поддержки дыхания: оксигенотерапия через маску или носовые катетеры показана только при наличии артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом <90%); не инвазивная вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску – создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), вентиляция с перемежающимся положительным давлением (NIPPV) или двухуровневая дыхательная поддержка (BiPAP) – могут применяться при выраженном застое/ отеке легких у больных с тяжелой одышкой, находящихся в сознании и не отвечающих на медикаментозное лечение; интубация трахеи и механическая искусственная вентиляция легких показана при выраженной или не корригируемой другими методами гипоксемии, гиперкапнии, ацидозе, а также в случаях, когда необходимо снизить работу дыхания, при выраженном угнетении сознания, угрозе аспирации, необходимости частой санации трахеобронхиального дерева. Цель поддержки дыхания – поддерживать насыщение артериальной крови кислородом >95% (при ХОБЛ >90%). При искусственной вентиляции легких возможно снижение АД, поэтому при систолическом АД <85 мм рт. ст. не инвазивную вспомогательную вентиляцию легких в большинстве случаев использовать не следует; 2) при соответствующих показаниях могут применяться механические способы поддержки кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация, миниинвазивные насосы, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), а также различные механические средства обхода левого желудочка. Как правило, их краткосрочное использование оправдано при сохраняющейся гипоперфузии на фоне инотропной поддержки у больных с потенциально обратимой причиной ОСН или ожидающих хирургических вмешательств, способных скорригировать причину возникновения ОСН, а также при быстром утяжелении ОСН в ожидании принятия решения о дальнейшей тактике ведения, когда еще не выполнены необходимые диагностические процедуры и не закончена оценка клинического состояния. Выбор конкретной методики должен определяться ее доступностью и особенностями конкретного больного; 3) при наличии острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) необходима скорейшая коронарная ангиография с выбором способа реваскуляризации миокарда – чрескожное коронарное вмешательство или операция коронарного шунтирования. ОСН (в особенности кардиогенный шок) – показание к наиболее полной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий; 4) если причиной или существенным отягчающим фактором возникновения ОСН являются потенциально устранимые аритмии, способом выбора является электроимпульсная терапия или электрическая кардиостимуляция (в зависимости от типа имеющихся нарушений); 5) в зависимости от нарушений, лежащих в основе ОСН, в ряде случаев может потребоваться хирургическая коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики, катетерная аблация рецидивирующих клинически значимых аритмий, имплантация постоянного кардиостимулятора или 32 кардиовертера-дефибриллятора, ультрафильтрация (при задержке жидкости, не отвечающей на мочегонные), диализ (при тяжелой почечной недостаточности), а также трансплантация сердца (при его тяжелой некорригируемой патологии). Принятие решения о применении этих методик и срочности вмешательства должно осуществляться совместно со специалистом соответствующего профиля. Выписка больных с ОСН возможна не ранее, чем будет устранен эпизод ОСН, исчезнут признаки задержки жидкости и будет подобрана доза мочегонных (стабильная на протяжении как минимум 48 часов). Дальнейшее лечение ХСН и других предрасполагающих заболеваний должно осуществляться в соответствии с существующими клиническими рекомендациями. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF Глава 15. Вспомогательное кровообращение Вспомогательное кровообращение необходимо при тяжелом нарушении гемодинамики, когда прогноз без трансплантации сердца крайне неблагоприятный. Вспомогательное кровообращение позволяет поддержать жизнь больного в ожидании трансплантации сердца. К вспомогательному кровообращению относят внутриаортальную баллонную контрпульсацию, экстракорпоральную мембранную оксигенацию, желудочковые и двухжелудочковые постоянные или пульсируюшие насосы (искусственные желудочки), искусственное сердце. Выбор того или иного метода определяется предполагаемой продолжительностью использования, обратимостью причины кардиогенного шока, необходимостью поддержания функции одного левого или обоих желудочков, а также телосложением больного. К вспомогательному кровообращению обычно прибегают, когда, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение, гемодинамика остается нестабильной. Чаще всего это больные, которым нужна трансплантация сердца. К показаниям относятся: - систолическое АД менее 75-80 мм. рт. ст. - сердечный индекс менее 1,5-1,8 л/мин/м2 - насыщение крови кислородом в смешанной венозной крови (SvO2) менее 50% Вспомогательное кровообращение может использоваться краткосрочно при кардиогенном шоке в следующих ситуациях: • после операций на сердце; • при инфаркте миокарда; • при фульминантном миокардите; • при остановке кровообращения во время кардиохирургических вмешательств (выживаемость в этом случае мала). Если ожидается, что насосная функция сердца вскоре восстановится, лучше всего выбрать наименее сложный и травматичный метод вспомогательного кровообращения. Для маленьких больных (с поверхностью тела менее 1,3 м2) годятся только внешние устройства с центробежными насосами. Если восстановления насосной функции сердца не ожидается, приходится использовать имплантируемые длительно работающие устройства. Экстракорпоральная мембранная оксигенация Экстракорпоральная мембранная оксигенация – метод экстракорпорального кровообращения, при котором кровь отсасывается центробежным насосом и поступает в мембранный оксигенатор, где происходит обмен углекислого газа на кислород. Кровь забирают из бедренной вены, а возвращают ее в бедренную артерию. При экстракорпоральной мембранной оксигенации необходима системная антикоагулянтная терапия, кроме того, могут значительно повреждаться компоненты крови. Этот метод позволяет насыщать кровь кислородом при выраженной дыхательной недостаточности. Кроме того, происходит разгрузка правого желудочка. Катетерный насос Hemopump Катетерный насос Hemopump можно использовать лишь в течение нескольких дней. Его, как и баллон для внутриаортальной баллонной контрпульсации, вводят через катетер в бедренной артерии. Однако в отличие от внутриаортальной баллонной контрпульсации, которая лишь частично облегчает работу левого желудочка, катетерный насос полностью берет ее на себя. Катетер проводят через аортальный клапан в левый желудочек. В катетере диаметром 14, 21 или 24 F содержится постоянный насос, производительность которого достигает 3,5-5,7 л/мин. Необходимы антикоагулянтная терапия, постоянное наблюдение и постельный режим. Кроме того, катетерный насос не разгружает правый желудочек, его нельзя использовать при поражении аорты и аортального клапана. Самые частые осложнения – гемолиз и желудочковые аритмии, вызванные контактом катетера с миокардом. Центробежные насосы Центробежные насосы используются экстракорпорально. Их обычно применяют для поддержки обоих желудочков у больных с площадью поверхности тела менее 1,3 м2. Обычно центробежные насосы сочетают с экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Поток в этих насосах непульсирующий, он образуется за счет вращения рабочих колес в виде крыльчатки или воронки. Кровь забирают из правого предсердия, возвращают – в аорту. Катетеры вводятся через стернотомический доступ, обычно зашивается лишь кожа. За работой устройства необходимо постоянное наблюдение, долгосрочное его использование невозможно. Необходима гепаринотерапия. Пульсирующие насосы Пульсирующие насосы – это экстракорпоральные асинхронные насосы, которые обычно используют в качестве искусственного правого, левого или обоих желудочков. Насос соединяется с кровеносной системой двумя катетерами – предсердным и артериальным. Предсердный катетер помещают в правое или левое предсердие, артериальный – 33 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL в аорту. Преимущество этих насосов перед центробежными состоит в том, что катетеры можно проводить под ребрами, закрыв стернотомическое отверстие. Насос состоит из верхней и нижней камер. Верхняя камера наполняется пассивно непрерывным потоком крови из предсердия. Нижняя камера имеет два трехстворчатых полиуретановых клапана (входной и выходной). Ударный объем насоса – 70-89 мл. Насос работает на пневматическом приводе с использованием атмосферного воздуха и обеспечивает пульсирующий поток до 4-5 л/мин. Для профилактики тромбоэмболии рекомендуется использовать гепарин (активированное время свертывания должно составлять 180 с), варфарин. К недостаткам пульсирующих насосов относятся невозможность их амбулаторного использования и низкая скорость потока по сравнению с имплантируемыми устройствами. После 5-7 сут, если уйти от вспомогательного кровообращения невозможно, пульсирующий насос отключают и имплантируют одно из устройств для длительного вспомогательного кровообращения. К имплантируемым насосам для длительного применения относятся Новакор (Novacor) и Хартмейт (HeartMate). Новакор имплантируется в брюшную стенку. Кровь забирают катетером через верхушку левого желудочка, возвращают ее в восходящую аорту. С помощью магнитов камера насоса сдавливается между двумя пластинами и выбрасывает кровь в аорту. Систола насоса совпадает с концом систолы желудочков. Максимальный ударный объем – 70 мл, производительность – 10 л/мин. Блок питания и блок управления подключаются отдельно через кабель, выходящий через правую брюшную стенку. У 10% больных происходят тромбоэмболии, после имплантации устройства необходима терапия гепарином или варфарином. Хартмейт – тоже имплантируемый насос, работающий на электрическом или пневматическом приводе. Забор и возврат крови осуществляют примерно так же, как у Новакора. Ударный объем может достигать 85 мл, а производительность – 11 л/мин. Внутренние поверхности этого насоса устроены так, что они могут выстилаться неоинтимой, это снижает риск тромбоэмболии. Теоретически насосы Хартмейт позволяют обходиться без антитромботической терапии, однако, в большинстве случаев назначают антиагреганты. К осевым насосам относится Джарвик 2000 (Jarvik 2000). Осевые насосы дают непрерывный непульсирующий поток. Джарвик 2000 – это небольшой насос с лопастным рабочим колесом, совершающим 10000-20000 оборотов в минуту. Кровь вступает в непосредственный контакт с подшипниками рабочего колеса. Эти насосы очень малы, Джарвик 2000 помешается в желудочек, что позволяет обойтись без венозной канюли. Внутрижелудочковое расположение насоса позволяет избежать таких осложнений, как перекручивание и тромбоз канюли, зарастание ее соединительной тканью, а также обструкция стенкой левого желудочка или межжелудочковой перегородкой. Возврат крови осуществляется через нисходящую аорту. Небольшие размеры насоса позволяют имплантировать его через левый торакотомический доступ без искусственного кровообращения. Осевой насос действительно можно назвать искусственным левым желудочком, поскольку он берет на себя часть его функции. Оптимальная скорость работы насоса – 9000-10000 оборотов в минуту. При этом 34 левый желудочек продолжает выбрасывать кровь в аорту через аортальный клапан, что придает системному кровотоку пульсирующий характер. Производительность насоса может достигать 6 л/мин. Главный недостаток – слабый кровоток в восходящей аорте, что может приводить к тромбозам и тромбоэмболиям. О первом опыте применения насоса Джарвик 2000 сообщили Frazier с соавт.: сердечный индекс возрастал на 43%, ДЗЛА снижалось на 52%, 80% больных переходили из IV функционального класса в I. О тромбозах насоса не сообщалось. Относительные противопоказания: 1. неподдающийся лечению сепсис; 2. аортальная недостаточность может привести к попаданию крови из артериальной канюли обратно в левый желудочек; 3. механические протезы клапанов иногда приходится заменять на биопротезы, поскольку это позволяет избежать антикоагулянтной терапии перед имплантацией устройства; 4. при повышенной свертываемости крови могут возникнуть сложности с имплантацией устройств, не требующих постоянной антикоагулянтной терапии; 5. аневризма и расслаивание аорты затрудняют помещение канюли в восходящей аорте; 6. геморрагические диатезы; 7. открытое овальное окно и дефекты межпредсердной перегородки перед имплантацией насосов закрывают для профилактики сброса крови справа налево и парадоксальной эмболии, поскольку давление в левых отделах сердца после имплантации снижается. На неблагоприятный прогноз после имплантации искусственного левого желудочка указывают следующие факторы: • диурез менее 30 мл/ч; •ЦВД более 16 мм рт. ст.; • необходимость в ИВЛ; • протромбиновое время более 16 с; • необходимость повторной имплантации. Осложнения Периоперационная кровопотеря возрастает при длительном искусственном кровообращении, при этом усиливается фибринолиз и развивается тромбоцитопения потребления. Кровопотеря способствует правожелудочковой недостаточности и повышает риск того, что потребуется имплантация искусственного правого желудочка. При длительных вмешательствах для уменьшения кровопотери используют апротинин. Это бычий ингибитор протеаз, действующий на плазмин, калликреин и другие протеазы свертывающей системы, он подавляет фибринолиз и уменьшает кровотечение. Показано, что апротинин уменьшает потребность в послеоперационном дренировании торакотомической раны, переливании крови и имплантации искусственного правого желудочка. Переливание крови может стать причиной инфекции и аллоиммунизации к антигенам HLA. Последняя повышает риск сверхострого отторжения после трансплантации сердца. Имплантация искусственного левого желудочка из-за частой необходимости в переливании крови повышает риск сверхострого отторжения с 4 до 25% Чтобы свести вероятность отторжения к ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF таблица 16. Показания для имплантации искусственного ЛЖ Показания к имплантации искусственного левого желудочка Возраст, позволяющий надеяться на удачную трансплантацию сердца (обычно до70 лет) Размеры больного (площадь поверхности тела), позволяющие имплантировать искусственный желудочек Возможность трансплантации сердца Неминуемая смерть без искусственного желудочка (нестабильная гемодинамика несмотря на инфузию инотропных средств с внутриаортальной баллонной контрпульсацией или без нее) в ожидании донорского сердца Гемодинамические показатели • Сердечный индекс < 1,8 л/мин/м2 • Систолическое АД < 90 мм рт. ст • ДЗЛА > 20 мм рт. ст. несмотря на медикаментозное лечение Психическая адекватность больного и наличие психологической и социальной поддержки, необходимой для трансплантации сердца и длительной имплантации искусственного левого желудочка Информированное согласие больного или членов его семьи Отсутствие необратимой легочной гипертензии (легочное сосудистое сопротивление > 6 ед. Вуда) Отсутствие необратимой почечной и печеночной недостаточности (вспомогательное кровообращение не позволяет их устранить) минимуму, следует использовать препараты крови с малым содержанием лейкоцитов. Аритмии. После имплантации устройств для вспомогательного кровообращения часто отмечаются тяжелые аритмии. Это обусловлено ишемией, дилатацией камер сердца, использованием инотропных средств и повреждением левого желудочка в месте имплантации. Инфекции. Необходима антимикробная профилактика. Обычно в течение 3 сут после операции дают ванкомицин, азтреонам и флуконазол. Если грибковая инфекция доказана, необходим полный, 10-дневный, курс флуконазола. В поздние сроки инфекция развивается у 25-45% больных, из-за этого у 20% больных трансплантация сердца на время становится невозможной. Самая тяжелая инфекция – это инфекционный эндокардит искусственного желудочка; смертность при нем достигает 50%, а искусственный желудочек приходится удалять или заменять. Тромбоэмболии. Даже на фоне полноценной антикоагулянтной терапии тромбоэмболии происходят часто. Риск эмболического инсульта при имплантации устройства Торатек (Thoratec) составляет 22% в год, Новакор – 10%, а Хартмейт – 3-5%. отвечает критериям, перечисленным в таблице, его переводят на искусственный левый желудочек и, если органная недостаточность разрешается, ожидают трансплантации сердца. До трансплантации сердца доживают примерно 70-80% больных после имплантации искусственного левого желудочка, тогда как при инфузии инотропных средств с внутриаортальной баллонной контрпульсацией или без нее – лишь 36%. Из этих больных примерно 80% после трансплантации сердца выписываются домой. В исследовании REMATCH клапанный искусственный желудочек сердца с электрическим приводом сравнивали с медикаментозным лечением. Общая смертность после имплантации искусственного желудочка снижалась на 48%. За 2 года неполадки в работе искусственного желудочка возникли у 35% больных, у 15% устройство пришлось заменять. Значимых различий в качестве жизни между двумя группами не отмечалось, а выживаемость после имплантации постоянного искусственного желудочка все равно оставалась намного ниже, чем после трансплантации сердца. Кратковременное вспомогательное кровообращение дает время, необходимое для оценки обратимости органной недостаточности и для полного обследования с целью определения, показана ли трансплантация сердца. Если больной 35 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Глава 16. Амбулаторное наблюдение и реабилитация больных с ХСН После выписки больного с ХСН следует наладить регулярный контакт с ним и обеспечить беспрепятственный доступ к учреждениям здравоохранения и оказания медицинской помощи. Показано, что наблюдение за больными даже с помощью простых телефонных контактов способствует своевременному выявлению начинающейся декомпенсации, что позволяет производить коррекцию лечения до того, как возникнет необходимость в госпитализации. Этому же способствует и организация ухода за больным под контролем медицинской сестры. Большие перспективы связываются с мониторингом состояния больных на расстоянии (телемониторингом), позволяющим следить за физиологическими показателями (ЧСС, ритмом сердца, АД, содержанием воды в организме и др.), не выходя из дома. У больных с ХСН необходимо тщательно следить за симптомами и массой тела, особенно при тяжёлых формах заболевания, для которых характерны частые госпитализации. Важно помнить, что многие больные не замечают незначительных изменений в своём состоянии, и их можно выявить лишь посредством расспроса родственников больного. Большое значение имеет ознакомление больных и их родственников с основными аспектами течения ХСН и способами её лечения, разработка поведенческих стратегий с учётом тяжести заболевания, обучение больных навыкам слежения за симптомами заболевания и своевременного распознавания начинающейся декомпенсации. Следует объяснить необходимость в ежедневном взвешивании, что позволяет больным самостоятельно корректировать дозу диуретиков. Необходимо прилагать все усилия для преодоления барьеров на пути к повышению приверженности больного к лечению. Для этого он должен чётко понимать основные показания к терапии, принципы дозирования и ожидаемые эффекты от лекарственных средств. Большое значение в успешном лечении ХСН имеет осознание больным важности модификации факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдения рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности (поддержание умеренной физической активности, регулярное выполнение физических упражнений). Для оптимальной организации медицинской помощи к ведению больных с ХСН необходимо привлекать специалистов из других областей медицины. Считается, что в большинстве случаев неосложнённой ХСН вполне достаточно наблюдения под контролем врачей общей практики при условии, что последние обладают соответствующими знаниями и опытом в ведении таких больных. Однако если у больного, несмотря на приём стандартной терапии по поводу ХСН, сохраняются те или иные симптомы, к его ведению следует подключать врача-кардиолога. В любом случае на сегодняшний день наиболее эффективной представляется схема ведения больного с ХСН, основанная на тесном взаимодействии врача общей практики и врача-кардиолога. 36 Паллиативное ведение больных с ХСН Паллиативную помощь следует оказывать больным с терминальной стадией ХСН, то есть тем больным с выраженной ХСН, которые, несмотря на оптимальную терапию, продолжают испытывать симптомы. Это связано с тем, что краткосрочный прогноз у таких больных крайне неутешителен. Зачастую бывает сложно спрогнозировать течение заболевания у конкретного больного, что затрудняет выбор оптимального срока для инициации паллиативной помощи. Поскольку для оказания паллиативного ухода требуются достаточно специфичные навыки, обычно к лечению терминальных больных привлекают специалистов по оказанию паллиативной помощи. Паллиативные меры должны быть направлены на улучшение качества жизни, уменьшение симптомов, раннее выявление и лечение эпизодов декомпенсации и создание условий по поддержанию должного физического, психологического, социального и духовного состояния больного. Однако в первую очередь этот вид помощи должен быть направлен на уменьшение психологических симптомов с помощью опиатов и бензодиазепинов. Считается, что у больных с терминальной ХСН опиаты не препятствуют назначению инотропных препаратов и диуретиков. На этом этапе болезни целесообразно обсудить возможность отказа больного от традиционного лечения, а также деактивацию кардиовертера-дефибриллятора, что позволяет избежать нежелательных и неприятных электрических разрядов, если пациент и другие лица, занимающиеся уходом за больным, согласны, что в данном случае наиболее уместна симптоматическая терапия. Некоторые больные на этом этапе могут предпочесть пребывание в хосписе. Вопросы, связанные с прогрессированием заболевания, обычно болезненно воспринимаются больным и его родственниками, поэтому их следует обсуждать крайне деликатно. Коды по МКБ Сердечная недостаточность (I50) I50.0 Застойная сердечная недостаточность Болезнь сердца застойного характера, Правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности) I50.1 Левожелудочковая недостаточность Острый отек легкого с упоминанием о болезни сердца, Острый легочный отек БДУ или сердечной недостаточности, Сердечная астма, Левосторонняя сердечная недостаточность I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная Недостаточность обоих желудочков, Сердечная (сердца) или миокардиальная недостаточность БДУ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХСН И ОСН THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHF AND AHF СОСТАВ КОМИТЕТА ЭКСПЕРТОВ ПО РАЗРАБОТКЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций Председатель – проф. Терещенко С.Н. (г. Москва), д.м.н Жиров И.В. (г. Москва), к.м.н. Нарусов О.Ю. (г. Москва), к.м.н. Мареев Ю.В. (г. Москва), проф. Затейщиков Д.А. (г. Москва), к.м.н. Осмоловская Ю.Ф. (г. Москва), к.м.н. Овчинников А.Г. (г. Москва), проф. Самко А.Н. (г. Москва), к.м.н. Насонова С.Н. (г. Москва), к.м.н. Стукалова О.В. (г. Москва), проф. Саидова М.А. (г. Москва), д.м.н. Скворцов А.А. (г. Москва), д.м.н. Шария М.А. (г. Москва), д.м.н. Явелов И.С. (г. Москва) 37 МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ MSCT IN DIAGNOSTICS OF THE STATUS CORONARY ARTERY Азизов В.А., Султанова М.Дж., Улудаг К.И., Эфендиева Л.Г. ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Азербайджанский медицинский университет, Центральная клиническая больница, г. Баку, Азербайджан Azizov V.A., Sultanova M.J., Uludag K.I., Ephendieva L.G. THE POSSIBILITIES OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIAGNOSE OF THE STATE OF CORONARY ARTERIES IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE Azerbaijan medical university, Department of internal diseases II, Department of diagnostic radiology and radiotherapy, Central clinic hospital, Baku, Azerbaijan РЕЗЮМЕ Целью представленного исследования явилась оценка возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике состояния коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Материал и методы. В работу включены результаты комплексного обследования 70 пациентов, которые были направлены в отделение кардиологии с целью верификации ИБС, а также с уже установленным диагнозом ИБС для обследования и коррекции проводимой терапии. У больных были проведены традиционная инвазивная коронарная ангиография и МСКТ коронарных артерий. Результаты. При анализе результатов МСКТкоронарографии у больных 1 группы у 29 (76,3%) пациентов стенозирований коронарных артерий (КА) не обнаружено, у 6 (15,8%) выявлены гемодинамически незначимые стенозы (ГНС). Общее количество пациентов с гемодинамически значимыми стенозами (ГЗС) составило 3 (7,9%), у 1 (2,6%) выявлены критические (сужение просвета КА>90%) стенозы. Между наличием стенозов по данным МСКТ-ангиографии и КАГ обнаружено наличие сильных корреляционных взаимосвязей для всех коронарных артерий, что свидетельствуют о высокой сопоставимости результатов обоих методов. Наибольшая корреляционная взаимосвязь была выявлена для ствола ЛКА, ПНА и ОА и составила 9,2; 0,84 и 0,81, соответственно. Аналогичный показатель для ПКА был наименьшим и составил 0,71. SUMMARY This research was aimed to study the possibilities of multislice computed (MSCT) tomography to diagnose status of coronary arteries at the patients with ischemic heart diseases. Material and methods. The research includes the results of complex study of 70 patients, which were send to the cardiology department for the verification of ischemic heart disease, as well as for examination and correction of provided therapy at this category. All patients had been provided traditional invasive coronary angiography and MSCT of coronary arteries. Results. At the 29 (76,3%) patients of 1 group stenosis of coronary arteries were not revealed, in 6 (15,8%) patients were revealed insignificant hemodynamic stenosis. In 3 (7,9%) patients revealed significant hemodynamic stenosis and in 1 (2,6%) critical stenosis (narrowing coronary artery lumen КА > 90 %). By data of MSCT and coronary angiography was revealed strong correlative relationship in diagnosis of stenosis. These factors argue about high comparability of both methods. The greatest correlation relationship was revealed for trunk of left coronary artery, right descending artery and circumflex artery and was 9,2; 0,84 and 0,81 accordingly. Analogical indexes were less for the right coronary artery and was 0,71. Though, large part of the patients in main group was not needed in intracoronary intervention and surgical revascularization. Conclusion. MSCT can use as noninvasive alternative method of coronary angiography in patients with high risk of ischemic heart disease. Comparative analysis of MSCT of coronary arteries and 39 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Таким образом, большая часть пациентов данной группы в дальнейшем не нуждалась в проведении интракоронарных вмешательств и хирургической реваскуляризации. Выводы. КТ-коронарография может быть использована как менее инвазивная альтернатива коронароангиографии у пациентов с высоким риском развития ИБС. Сравнительный анализ результатов МСКТ коронарных артерий и инвазивной коронарографии показал, что МСКТ обладает чувствительностью 91% и специфичностью 89%. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарная ангиография, коронарные артерии, мультиспиральная компьютерная томография. invasive coronary angiography revealed that MSCT has sensitivity of 91%, specificity of 89%. Keywords: coronary heart disease, coronary angiography, coronary arteries, multislice computed tomography. Сведения об авторах: Азизов Васадат Али оглы Азербайджанский Медицинский Университет, заведующий кафедрой внутренних болезней II, профессор Телефон: +994 12 441 33 18 (180) (раб.) +994 50 211 83 82 (моб.) E-mail: [email protected] Султанова Малахат Джахангир кызы Азербайджанский Медицинский Университет, доцент кафедры Лучевой диагностики и лучевой терапии Телефон: +994 12 441 33 18 (122) (раб.) +994 50 209 33 95 (моб.) E-mail: [email protected] Керим Улудаг Врач-радиолог, Центральная Клиническая больница, г. Баку Эфендиева Лейла Галиб кызы Медицинский Университет, доцент кафедры внутренних болезней II Телефон: +994 50 211 20 70 Заболевания сердечно-сосудистой системы – одна из основных медицинских и социальных проблем современной медицины. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт головного мозга остаются основной причиной смертности и инвалидизации больных трудоспособного возраста. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре причин смертности в мире, причем смертность от ишемической болезни сердца составляет 43%. Поэтому важнейшей задачей здравоохранения на современном этапе является совершенствование системы кардиологической и кардиохирургической помощи больным ИБС, повышение ее эффективности и доступности [1-3]. На протяжении длительного времени коронароангиография (КАГ) являлась единственным надежным методом диагностики стенозов коронарных артерий, а также оценки состояния шунтов у больных после перенесенных операций. На данный момент методика проведения КАГ стандартизирована, риск осложнений сведен к минимуму [4,5]. Тем не менее, КАГ является инвазивным методом диагностики. В идеале, КАГ следует совмещать с ангиопластикой и стентированием, либо проводить для окончательного определения показаний и тактики операций коронарного шунтирования, тогда как для диагностических целей желательно использовать неинвазивные методы. В последние годы появились и стали активно использоваться в клинической практике неинвазивные методы визуализации коронарных артерий (КА). С созданием высоко- 40 скоростных мультиспиральных (32-, 40-, 64-, 256-срезовых) компьютерных томографов (МСКТ) появилась возможность неинвазивной оценки состояния венечных артерий, не требующая госпитализации больного и занимающая несколько минут [6-12]. В научной литературе описывается возможность МСКТ КА для оценки прогноза коронарной болезни сердца. Авторы считают, что данный метод обладает достаточно высокой прогностической значимостью – 96-100%. Было отмечено, что у пациентов с выявленными при МСКТ атеросклеротическими бляшками в венечных артериях, даже без гемодинамически значимых сужений, значительно возрастает риск развития острого коронарного синдрома или даже инфаркта миокарда. Поэтому пациенты, у которых было диагностировано то или иное поражение КА, требуют регулярного контроля кардиолога, а также раннего начала немедикаментозного и медикаментозного лечения для снижения сердечно-сосудистого риска [13-16]. В то же время среди исследователей нет единого мнения о том, в каких клинических ситуациях применение МСКТкоронарографии (МСКТ-КГ) наиболее оправдано. Существует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы для того, чтобы определить место данного метода в алгоритме обследования больных с имеющейся или предполагаемой ИБС. Целью работы явилось определение клинической значимости МСКТ-КГ в оценке состояния КА у больных ИБС и с подозрением на нее. МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ MSCT IN DIAGNOSTICS OF THE STATUS CORONARY ARTERY МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В работу включены результаты комплексного обследования 70 пациентов, которые были направлены в отделение кардиологии с целью верификации ИБС, а также с уже установленным диагнозом ИБС для обследования и коррекции проводимой терапии. Средний возраст всех пациентов составил 61,5±10,1 года. В ходе исследования пациенты были распределены по 2 группам: - группа 1 (38 пациентов) – пациенты, у которых диагноз ИБС не был верифицирован ангиографически, но имеющие высокий риск развития ИБС. При распределении пациентов по половому признаку было выявлено преобладание пациентов мужского пола: 25(65,8%) мужчин и 13(34,2%) женщин. Средний возраст пациентов в этой группы составил 57,4±9,7 лет. Больные отмечали ангинозные боли за грудиной, а также следующие факторы риска ИБС: артериальная гипертония у 18 (47,3%), сахарный диабет 2 типа у 11 (28,9%), курение у 16 (42,1%), семейный анамнез у 14 (36,9%) и дислипидемия у 20 (52,6%) пациентов. Факторы риска встречались как самостоятельно, так и в совокупности нескольких факторов. Так, у 6 пациентов выявлен только 1 (15,8%) фактор, у 14 (36,8%) пациентов – 2 фактора, у 10 (26,4%) пациентов – 3 фактора и у 8 (21%) пациентов – 4 фактора риска. Все пациенты этой группы имели высокий риск развития ИБС по Фремингемской глобальной шкале рисков (>20%). - группа 2 (32 пациента) – пациенты с установленным ранее ангиографически верифицированным диагнозом ИБС, направленные в стационар в связи с клиническим ухудшением течения ИБС. Средний возраст пациентов группы 2 составил 65,4±7,5 года. Количество пациентов мужского пола составило 20 (62,5%), женского – 12 (37,5%). У 16 (50%) пациентов в анамнезе был отмечен инфаркт миокарда, у 20 (62,5%) – артериальная гипертония, у 16 (50%) – сахарный диабет 2 типа, у 11 (34,3%) – курение, у 9 (28,1%) – семейный анамнез и у 24 (75%) – дислипидемия (таблица 1). Ангиография выполнена как минимум в четырех проекциях по стандартному методу Judkins . Для оценки рентгеноморфологического типа поражения коронарных артерий исполь- зовали классификацию, предложенную American College of Cardiology/Аmerican Heart Association (Stenosis morphology classification), учитывающую степень сужения, протяженность и форму стеноза, устьевое, эксцентричное или бифуркационное его расположение, наличие кальцинатов и тромбов, вовлечение в стеноз боковых ветвей и некоторые другие признаки. Степень стенозирования коронарных артерий оценивали по следующим градациям: - отсутствие стеноза - стеноз < 50% (гемодинамически незначимый, ГНС) - стеноз > 50%, но < 90% (гемодинамически значимый, ГЗС) - стеноз > 90% (критический стеноз, КС) - окклюзия коронарной артерии Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, были подготовлены к выполнению МСКТ-КГ. Оценку состояния коронарных артерий проводили при ЧСС<65 уд/мин., при повышении ЧСС выше 65 уд/мин. перед исследованием пациентам давали β-адреноблокаторы. Учитывая хорошую подготовку пациентов к исследованию, доступными для оценки оказались все анализируемые коронарные артерии (ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА). Статистический анализ проводили с использованием критерия Стьюдента между двумя пропорциями и хи-квадрат теста. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При анализе результатов МСКТ-КА у 12 (17,1%) пациентов стенозирования КА не обнаружено, у 10 (14,2%) – выявлено ГНС. Общее количество пациентов с ГЗС составило 36 (51,4%), у 13 (18,6%) выявлены КС. У 5 (7,1%) пациентов выявлены окклюзии КА. По данным МСКТ-КА у пациентов группы 1 у 12(31,6%) пациентов выявлены нормальные КА, у 10 (2,7%) –ГНС, у 20 (52,7%) – ГЗС и у 2 (5,2%) –КС. Частота выявления стенозов у пациентов из группы 1 в зависимости от факторов риска ИБС при использовании МСКТКА представлена на рис.1. Таблица 1. Клиническая характеристика больных с подозрением на ИБС и с ИБС Группа 1 n=38 ПОКАЗАТЕЛЬ Группа 2 n=32 абс. число % абс. число % Мужчины 25 65,8 20 62,5 Женщины 13 34,2 12 37,5 57,4±9,7 - 65,4±7,5 - ИМ в анамнезе - - 16 50 Артериальная гипертония 18 47,3 20 62,5 Курение 16 42,1 11 34,3 Дислипидемия 20 52,6 24 75 Семейный анамнез 14 36,9 9 28,1 СД 2 типа 11 28,9 16 50 Пол Возраст 41 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Рисунок 1. Выявленные стенозы КА в зависимости от выраженности факторов риска ИБС (анализ по пациентам: цифры показвают число факторов риска ИБС) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 стеноз не выявлен гемодинамически незначимый стеноз 3 4 гемодинамически значимый стеноз критический стеноз Как видно из диаграммы, у 4 больных обнаружены нормальные КА с 1 фактором риска, у 2 –ГЗС КА. У больных с 2 факторами риска: у 2 выявлены нормальные КА, у 8 –ГНС и у 4 – ГЗС КА. У 10 больных с 3 факторами риска обнаружены – ГЗС и у больных с 4 факторами риска: у 6 выявлен ГЗС и у 2 – КС КА. У пациентов 2 группы между наличием стенозов по данным МСКТ-КГ и КАГ обнаружены сильные корреляционные взаимосвязи для всех коронарных артерий, что свидетельствуют о высокой сопоставимости результатов обоих методов. Наибольшая корреляционная взаимосвязь была выявлена для ствола ЛКА, ПНА и ОА и составил 0,92; 0,84 и 0,81, соответственно. Аналогичный показатель для ПКА был наименьшим и составил 0,71. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что диагностическая значимость МСКТангиографии в выявлении стенозов различных степеней является достаточно высокой. ОБСУЖДЕНИЕ Несмотря на продолжающееся обсуждение целесообразности использования метода МСКТ-КГ в широкой клинической практике, большинство исследователей сходятся во мнении, что необходимо более четко определить показания к назначению данного исследования. Хотя МСКТ-КГ никогда не сможет полностью заменить КАГ, ее применение у определенной категории пациентов позволяет с высокой степенью достоверности исключить наличие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Больные, у которых наличие стенозов КА исключено по данным МСКТ, в дальнейшем могут быть из- 42 бавлены от проведения им инвазивной КАГ, что кроме снижения риска развития тяжелых осложнений имеет еще и экономический аспект, поскольку проведение МСКТ-ангиографии КА менее затратно в финансовом плане, чем выполнение КАГ. Учитывая высокую диагностическую точность метода МСКТ, ее неинвазивность и меньшее количество осложнений, данный метод исследования можно рекомендовать к использованию с целью выявления стенозов КА на ранних стадиях, когда отсутствует типичная клиника ИБС. Получение отрицательного результата МСКТ-ангиографии КА у таких больных является надежным показателем отсутствия у них атеросклеротического поражения коронарного русла без выполнения инвазивной КАГ. Неинвазивная МСКТ-КГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в плане обнаружения стеноза коронарных артерий и позволяет получить реальное трёхмерное изображение с визуализацией поперечных срезов сосудов и их стенок. При наличии стенозов КА эта методика может помочь оценить ангиографические признаки прогностической ценности для успешного выполнения транскутанной кардиологической интервенции в отличие от недостаточно надёжной оценки при использовании методик традиционной ангиографии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ МСКТ-КГ может быть использована как менее инвазивная альтернатива коронароангиографии у пациентов с высоким риском развития ИБС. Данные МСКТ в комплексе с другими функциональными исследованиями позволяют уверенно исключить у пациента гемодинамически значимый стеноз и воздержаться от инвазивной коронарографии. Получение отрицательного результата МСКТ-КГ является достаточным основанием для исключения наличия стенозирования коронарных артерий у данной категории пациентов, а выполнение селективной КАГ нецелесообразно. Сравнительный анализ результатов МСКТ коронарных артерий и инвазивной КАГ показал, что МСКТ обладает чувствительностью 91% и специфичностью 89%. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина И.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. М:Атмосфера, 2003,144 с 2. Heijenbrok-Kal MH, Fleischmann KE, Hunink MG. Stress echocardiography, stress single-photonemission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance. Am Heart J 2007;154:415–423. [PubMed: 17719283] 3. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics – 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Circulation 2009;119:480–486. [PubMed: 19171871] 4. Batyraliev T, Ayalp MR, Sercelik A, et al. Complications of cardiac catheterization: a single-center study. Angiology 2005;56:75–80. [PubMed: 15678259] 5. Chandrasekar B, Doucet S, Bilodeau L, et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ MSCT IN DIAGNOSTICS OF THE STATUS CORONARY ARTERY experience. Catheter Cardiovasc Interv 2001;52:289–295. [PubMed: 11246238] 6. Andrew W. Bowman, Birgit Kantor, Thomas C. Gerber. Coronary computed tomographic angiography: current role in the diagnosis and management of coronary artery disease. Pol Arch Med Wewn. 2009 June ; 119(6): 381–390. 7. Bluemke DA, Achenbach S, Budoff M, et al. Noninvasive coronary artery imaging: magnetic resonance angiography and multidetector computed tomography angiography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and the Councils on Clinical Cardiology and Cardiovascular Disease in the Young. Circulation 2008;118:586–606. [PubMed: 18586979] 8. Caplan S, Rollins JA, Jacques LB, Phurrough SE. Commentary: Medicare Coverage Advisory Committee meeting on noninvasive imaging for coronary artery disease. Am Heart J 2007;153:159–160. [PubMed: 17239672] 9. Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S. Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. JAMA 2007;298:317–323. [PubMed: 17635892] 10. Gaemperli O, Schepis T, Valenta I, et al. Functionally relevant coronary artery disease: comparison of 64-section CT angiography with myocardial perfusion SPECT. Radiology 2008;248:414–423.[PubMed: 18552310] 11. Gerber TC, Taylor AJ. Carotid intima-media thickness: can it close the “detection gap” for cardiovascular risk? Mayo Clin Proc 2009;84:218–220. [PubMed: 19252107] 12. Kuntz KM, Fleischmann KE, Hunink MG, Douglas PS. Costeffectiveness of diagnostic strategies for patients with chest pain. Ann Intern Med 1999;130:709–718. [PubMed: 10357689] 13. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol 2008;52:2135–2144. [PubMed: 19095130] 14. Miller JM, Dewey M, Vavere AL, et al. Coronary CT angiography using 64 detector rows: methods and design of the multicentre trial CORE-64. Eur Radiol 2009; 19:816–828. [PubMed: 18998142] 15. Haberl R., Becker A., Leber A. et al. Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with suspected coronary artery disease: results of 1764 patients // JACC. 2001. V. 37. P. 451–457. 16. Nieman K., Oudkerk M., Rensing B.J. et al. Coronary angiography with multislice computed tomography // Lancet. 2001. V. 357. P. 599–603. 43 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Зелвеян П.А.1, 2, Дгерян Л.Г.3 СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Центр превентивной кардиологии, Национальный институт здравоохранения им. академика С. Авдалбекяна, МЗ РА, 3 ЕГМУ имени М. Гераци, кафедра фармакологии, г. Ереван, Армения 1 2 Zelveian P.H.1, 2, Dheryan L.G.3 GLOMERULAR FILTRATION RATE AS A MARKER OF KIDNEY DAMAGE IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION Center of Preventive Cardiology, National Institute of Health after academician S. Avdalbekyan, MoH RA, 3 YSMU after M.Heratsi, department of pharmacology, Yerevan, Armenia 1 2 РЕЗЮМЕ В последние годы во всем мире отмечается прогрессивное увеличение числа больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), и, немаловажно, что этот рост не имеет тенденции к замедлению в будущем. В многочисленных исследованиях доказана четкая связь между выраженностью артериальной гипертензии (АГ), длительностью ее существования и частотой развития ХПН. В этом аспекте скорость клубочковой фильтрации (СКФ) при АГ отражает ранние, промежуточные, а также поздние стадии поражения почек, причем в этих условиях изменения СКФ носят разнообразный характер. Так, в условиях АГ на ранних стадиях поражения почек отмечается повышение СКФ, а на более поздних стадиях – понижение. При АГ СКФ является также предиктором поражения других органов-мишеней и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Таким образом, оценка СКФ должна более широко внедряться в клиническую практику с целью обнаружения других сердечно-сосудистых факторов риска и ассоциированных клинических состояний, а также продолжительного мониторинга и предотвращения поражений органов-мишеней. Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации 44 SUMMERY In the recent years there is a tendency for progressive increase in the number of patients with chronic kidney failure (CKF) in the world and, importantly, that this growth does not tend to slow down in the future. Numerous studies have proven a clear relationship between the degree and duration of arterial hypertension (AH) and incidence of CKF. In this view during AH glomerular filtration rate (GFR) reflects early, intermediate and also late stages of kidney damage and in this case changes of GFR have diverse character. So, an increase of absolute values of GFR is typical for early stages of AH and a decrease of GFR is typical for the late stages of AH. In the same time during AH GFR can be presented as a predicting risk factor for other target organ damage and cardiovascular morbidity and mortality development as well. Thus the evaluation of GFR should be more widely introduced in the clinical practice with the purpose of revelation of other cardiovascular risk factors and associated pathological conditions, continuous monitoring and prevention of target organ damage. Key words: arterial hypertension, chronic kidney failure, glomerular filtration rate. СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ GLOMERULAR FILTRATION RATE IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION Сведения об авторах: Зелвеян Парунак Арутюнович Директор Национального института здравоохранения МЗ РА, Научный руководитель центра превентивной кардиологии, г. Ереван, Армения. Служебный телефон +374 10 237-134 e-mail: [email protected] Дгерян Лусине Гагиковна Ассистент кафедры фармакологии ЕГМУ имени М. Гераци, Ереван, Армения Ответственный за связь с редакцией: Зелвеян Парунак Арутюнович Республика Армения, г. Ереван 0051, пр. Комитаса 49/4, Национальный институт здравоохранения МЗ РА Служебный телефон: +374 10 237-134, e-mail [email protected] В развитых странах смертность, обусловленная сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), составляет более 50% общей смертности, что обусловлено также большой распространенностью артериальной гипертензии (АГ), в свою очередь, обнаруживаемой почти у 30% взрослого населения планеты [1-2]. Более того, некоторые авторы прогнозируют прогрессирующий рост распространенности АГ на ближайшие десятилетия и обусловленное этим увеличение смертности от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [3-5]. Абсолютный риск развития ССО у лиц с АГ зависит не только от уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска и, в том числе, вовлечения в процесс органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга, сосудов). Несмотря на наметившуюся в развитых странах некоторую тенденцию к снижению частоты развития инфаркта миокарда и инсульта, частота развития терминальных поражений почек продолжает расти. В последние годы во всем мире отмечается прогрессивное увеличение числа больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), и немаловажно, что этот рост не имеет тенденции к замедлению в будущем [6-7]. Это создает серьезные экономические и социальные проблемы для здравоохранения и общества в целом. В многочисленных исследованиях доказана четкая связь между выраженностью АГ, длительностью ее существования и частотой развития ХПН. АГ сама по себе является причиной повреждения почек, и когда она возникает как следствие их заболевания, то, несомненно, становится важнейшим фактором риска развития и прогрессирования почечной недостаточности [8-9]. Хорошо известно, что в условиях АГ в почках развиваются структурные изменения, которые включают гломерулярную систему, сосуды и промежуточную ткань почек [10-12]. В последние 10-15 лет в клинической медицине часто применяется предложенный V. Dzau и E. Braunwald термин сердечно-сосудистый «континуум», который характеризует непрерывную цепь развития ССЗ, начиная с факторов риска, таких, как АГ, сахарный диабет (СД), дислипидемия, и завершая летальным исходом [13]. В контексте сердечно-сосудистого континуума изменения, развивающиеся в почках на фоне АГ, также представляются как непрерывная цепь – почечный континуум: начиная с факторов риска до терминальной хронической почечной недостаточности с летальным исходом. Таким образом, становится очевидной достоверная взаимосвязь между сердечно-сосудистым и почечным континуумами (рис. 1). При этом взаимосвязь между сердечнососудистым и почечным континуумами проявляется даже на ранних стадиях прогрессирования АГ [13-20]. Рисунок 1. Роль артериальной гипертензии в патофизиологических механизмах поражения почек (почечный континуум) Ишемия и некроз клубочков Нефроангиосклероз Ишемия и фиброангиогенез почечной ткани Эндотелиальная дисфункция сосудов почек Артериальная гипертензия Гипертензивная нефропатия Гиперперфузия и гиперфильтрация в неповрежденных нефронах Хроническая почечная недостаточность Усугубление поражения сосудов и органов мишеней 45 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Гемодинамические факторы высокого АД активируют и повреждают эндотелиальные клетки сосудов почек, приводя к дисфункции последних. В условиях комбинирования дисфункции почечных сосудов, метаболических нарушений, оксидативного стресса и активизированных нейрогуморальных факторов потенцируются ишемия почечной ткани и фиброангиогенез [15, 21]. Эти изменения происходят из-за патологического повышения уровня локального ангиотензина II, способствующего сверхсинтезу трансформирующего фактора роста-β1 (Transforming growth factor, TGF-β1), ингибитора активатора плазминогена-1 (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1). При длительном влиянии вышеупомянутых изменений в почках развиваются структурные изменения, которые включают гломерулярную систему, сосуды и промежуточную ткань почек. В почках развиваются фиброангиогенез и структурнофункциональные изменения – дезадаптационное ремоделирование микроциркуляторного русла почек и формирование нефроангиосклероза, что в целом и лежит в основе развития гипертензивной нефропатии (рис. 2) [22-25]. Рисунок 2. Роль сердечно-сосудистых факторов риска в патогенезе поражения почек АГ, СД, метаболический синдром, избыточная масса тела и т.д. Ремоделирование почек Гипертензивная нефропатия Оксидативный стресс, активация нейрогуморальных факторов Активация РААС, увеличене уровня ангиотензина II Фиброангиогенез и нефроангио склероз Среди факторов, характеризующих поражение почек в условиях АГ, важное прогностическое значение имеет оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [26-27]. Согласно современным протоколам по ведению больных с АГ, уменьшение СКФ (<60 мл/мин/1,73м2) считается показателем высокого сердечно-сосудистого риска [28]. Более того, в условиях АГ даже умеренное повышение уровня креатинина сыворотки крови (1,3-1,5 мг/дл у мужчин и 1,2-1,4 мг/дл у женщин), что связано с уменьшением СКФ, является достоверным показателем поражения органов-мишеней при АГ [28]. В отличие от больных с СД, у которых микроальбуминурия (МАУ) часто сопровождается повышением СКФ, приводя к истощению выделительной функции почек и, в результате, к ее снижению, обусловленная АГ МАУ характеризуется незначительным изменением СКФ, уменьшением скорости почечного кровотока, ростом фракции фильтрации и повышением со- 46 судистой резистентности [29-32]. В результате все это приводит к истощению функциональных запасов почек [33]. Однако результаты исследования, проведенного S. Pinto-Sietsma и соавт., показывают более усложненную картину [34]. Так, высокая-нормальная (уровень протеинурии 15-30 мг/сутки) альбуминурия и МАУ фактически могут отражать начальную стадию поражения почек, что сопровождается клубочковой гиперфильтрацией. В дальнейшем, в условиях наличия поражения почек, обусловленного АГ, прогрессирование макроальбуминурии является признаком, отражающим их пониженную функцию. По результатам исследования PREVEND, в котором участвовали 7728 лиц, не имеющих СД, и у которых изучалась связь МАУ и альбуминурии (15-30 мг/сутки) с повышением или понижением СКФ, было установлено, что высокая-нормальная альбуминурия и МАУ независимо друг от друга связаны с повышением СКФ: относительный риск составлял 1,8 и 1,7, соответственно. Относительный риск МАУ и понижения СКФ был статистически более достоверным – 4,3 [34]. В другом исследовании W. Hoy и соавт. в течение 1-6 лет обследовали группу больных, состоящую из 486 аборигенов, из которых у 10,5% был также СД 2-го типа [35]. Результаты исследования установили выраженную взаимосвязь между исходной альбуминурией (соотношение альбумин-креатинин 1,1 – у 30% больных, до >100мг/ммоль – у 6,2% больных) и пониженной СКФ. При этом у пациентов с нормоальбуминурией было зарегистрировано незначительное снижение СКФ, однако, в группах, состоящих из больных с МАУ и макроальбуминурией, СКФ было понижено на 2,2 и 11,6 мл/мин, соответственно, в течение каждого года. В вышеуказанных группах больных не было зарегистрировано никакого нарушения внутрипочечного кровообращения, в том числе увеличения фракции фильтрации, что могло указывать на повышенное клубочковое давление [29]. Очевидно, что с увеличением возраста достоверно снижается показатель СКФ и повышается АД, следовательно, предполагается, что поражение других органов-мишеней и, в частности, концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), будучи четким показателем степени выраженности АГ, должны иметь связь с функционированием почек [36-38]. Установлено, что с возрастом наблюдается понижение СКФ на 0,5-1 мл/мин каждый год [38]. Кстати, у 195 лиц с нормальным АД и у 645 больных с АГ, не получавших когда-либо антигипертензивного лечения, было зафиксировано, что наличие АГ и ГЛЖ концентрического характера достоверным образом ускоряет снижение СКФ с возрастом [39]. Причиной снижения СКФ почек может являться также СД. В связи с этим нужно выделить исследование, проведенное J. Ribstein и соавт., в котором была установлена предопределяющая роль нарушения толерантности к глюкозе с возрастным уменьшением СКФ [37]. В контролируемом исследовании 30 лиц с нормальным АД и 33 пациентов с АГ P. Fesler и соавт. показали, что у нелечившихся больных исходное АД и его рост являются достоверным предиктором снижения СКФ [40]. Наличие достоверной взаимосвязи между пониженной СКФ и ССЗ было зарегистрировано также другими многочисленными исследованиями, в которые были вовлечены больные как с высокими (АГ, хроническая сердечная недостаточность, СД, возраст выше 65 лет и т.д.), так и низкими СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ GLOMERULAR FILTRATION RATE IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION факторами риска [41-44]. Более того, K. Matsushita и соавт. зафиксировали статистически достоверную взаимосвязь показателей пониженной СКФ (45-60 мл/мин/1,73м2 и ниже) с сердечно-сосудистой смертностью [44]. В ряде исследований установлено наличие обратно пропорциональной связи между МАУ и СКФ, показателем очищения креатинина [45-47]. Резюмируя представленное выше, можно заключить, что СКФ отражает как ранние, так и промежуточные и более поздние стадии поражения почек, причем в данном обстоятельстве изменение СКФ не носит однозначный характер. Так, начальная стадия поражения почек при АГ проявляется повышением СКФ, а на более поздних стадиях обнаруживается ее понижение. Более того, СКФ обратно пропорциональна степени проявления МАУ, поскольку на более поздней стадии поражения почек параллельно с прогрессированием МАУ наблюдается снижение СКФ. СКФ может являться также фактором риска поражения других органов-мишеней в условиях АГ, поскольку выявлена и достоверная взаимосвязь между ГЛЖ и понижением СКФ. СКФ является также достоверным фактором риска ССЗ и смертности. Таким образом, оценка СКФ должна быть более широко внедрена в клиническую практику: с целью обнаружения других сердечно-сосудистых факторов риска и ассоциированных клинических состояний, а также выявления поражений органов-мишеней, необходимо оценить показатели СКФ у всех больных, страдающих АГ. С тем же обоснованием придается важность осуществлению мероприятий по возможно раннему обнаружению предклинического поражения почек у больных с АГ посредством продолжительного мониторинга. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Costanzo S., Di Castelnuovo A., Zito F., et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in healthy unrelated male-female pairs of European regions: the dietary habit profile in European communities with different risk of myocardial infarction: the impact of migration as a model of gene environment interaction project. J Hypertens 2008;26:2303-11. 2. Kearney P., Whelton M., Reynolds K., et al. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004;22(1):11-9. 3. D’Agostino R., Vasan R., Pencina M., et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008;117:743-53. 4. Kearney P., Whelton M., Reynolds K., et al. Global burden of hypertension: Analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23. 5. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, et al. Differences in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries. J Hypertens 2009;27(5):963-75. 6. Valderrabano F., Gomez-Campedra F., Jones E. Hypertension as a cause of end-stage renal disease: lessons from international registries. Kidney Int 1998;68:Suppl.:S60-6. 7. Coresh J., Wei G., McQuillan G., et al. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States, findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med 2001;161:9:1207-16. 8. Sharma A. Renal involvement in hypertensive cardiovascular disease. European Heart Journal 2003;5:Suppl. F:F12-8. 9. Sarnak M., Levey A. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis 2000;35:4:Suppl.1:S17-31. 10.Tsioufis C., Tsiachris D., Kasiakogias A., et al. Preclinical cardiorenal interrelationships in essential hypertension. Cardiorenal Med 2013;3(1):38-47. 11.Wang J., Xiong X., Liu W. Discussion on treatment of hypertension by tonifying kidney. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi 2013;38(9):1277-9. 12.Ruilope L., Zanchetti A., Julius S., et al. Prediction of cardiovascular outcome by estimated glomerular filtration rate and estimated creatinine clearance in the high-risk hypertension population of the VALUE trial. Journal of Hypertension 2007;25:7:1473-79. 13.García-Donaire J., Ruilope L. Cardiovascular and Renal Links along the Cardiorenal Continuum. Int J Nephrol 2011;2011:975782. 14.Ruilope L., Bakris G. Renal function and target organ damage in hypertension. Eur Heart J 2011;32(13):1599-604. 15.Cerasola G., Guarneri M., Cottone S. Inflammation, oxidative stress and kidney function in arterial hypertension. G Ital Nefrol 2009;26:Suppl 46:8-13. 16.Edwards R. Segmental effects of norepinephrine and angiotensin II on isolated renal microvessels. Am J Physiol 1983;244:5:F526-34. 17.Franco M., Tapia E., Bautista R., et al. Impaired pressure natriuresis resulting in salt-sensitive hypertension is caused by tubulointerstitial immune cell infiltration in the kidney. Am J Physiol Renal Physiol 2013;1:304(7):F982-90. 18.Буланова М.Н., Конечная Е.Я., Нанчикеева М.Л. Показатели внутрипочечной гемодинамики у больных с впервые выявленной артериальной гипертонией. Эхография 2002;3:42-6. 19.Ruilope L., Alcazar J., Rodicio J. Renal consequences of arterial hypertension. J Hypertens 1992;10:Suppl 7:S85–S90. 20.Dworkin L., Hostetter T., Rennke H., Brenner B. Hemodynamic basis for glomerular injury in rats with desoxycorticosteronesalt hypertension. J Clin Invest 1984;73(5):1448-61. 21.Nanchikeeva M., Kozlovskaia L., Rameev V. Determination of urinary markers of proteolysis/fibrinolysis and fibroangiogenesis in the kidney in hypertensive patients Ter Arkh 2011;83(6):23-7. 22.Нанчикеева М.Л., Конечная Е.Я., Буланова М.Н. Возможности ранней диагностики поражении почек у больных гипертонической болезнью. Терапевтический архив 2004;9:29-34. 23.Нанчикеева М.Л. Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью. Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузоский сборник стран СНГ.2007;15:10010. 24.Mennuni S., Rubattu S., Pierelli G., et al. Hypertension and kidneys: unraveling complex molecular mechanisms underlying hypertensive renal damage. J Hum Hypertens. 2013;27:doi:10.1038. 25.Rodríguez-Iturbe B., Franco M., Tapia E., et al. Renal 47 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL inflammation, autoimmunity and salt-sensitive hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 2012;39(1):96-103. 26.Lopez-Vargas P., Tong A., Sureshkumar P., et al. Prevention, detection and management of early chronic kidney disease: a systematic review of clinical practice guidelines. Nephrology (Carlton) 2013;doi:10.1111. 27.Chang A., Kramer H. Should eGFR and Albuminuria Be Added to the Framingham Risk Score? Chronic Kidney Disease and Cardiovascular Disease Risk Prediction. Nephron Clin Pract 2011;119:171-178. 28.Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Journal of Hypertension 2013;31:12811357. 29. Nannipieri M., Rizzo L., Rapuano A., et al. Increased transcapillary escape of albumin in microalbuminuric type II diabetic patients. Diabetes Care 1995;18:1-9. 30.Mimran A., Ribstein J., DuCailar G. Is microalbuminuria a marker of early intrarenal vascular dysfunction in essential hypertension? Hypertension 1994;23:1018-21. 31.Reid M., Bennett F., Wilks R., Forrester T. Microalbuminuria, renal function and waist:hip ratio inblack hypertensive Jamaicans. J Hum Hypertens 1998;12:221-7. 32.Pontremoli R., Viazzi F., Martinoli C., et al. Increased renal resistive index in patients with essential hypertension: a marker of target organ damage. Nephrol Dial Transplant 1999;14:360-5. 33.Losito A., Fortunati F., Zampi I., Del Favero A. Impaired renal functional reserve and albuminuria in essential hypertension. BMJ 1988;296:1562-4. 34.Pinto-Sietsma S., Janssen W., Hillege H., et al. Urinary albumin excretion is associated with renal functional abnormalities in a nondiabetic population. J Am Soc Nephrol 2000;11:1882-8. 35.Hoy W., Wang Z., VanBuynder P., et al. The natural history of renal disease in Australian Aborigines. Part 1. Changes in albuminuria and glomerular filtration rate over time. Kidney Int 2001;60:243-8. 36.Karam Z., Tuazon J. Anatomic and physiologic changes of the aging kidney. Clin Geriatr Med. 2013;29(3):555-64. 37.Ribstein J., Du Cailar G., Mimran A. Glucose tolerance and ageassociated decline in renal function of hypertensive patients. J Hypertens 2001;19:2257-64. 38.Delanaye P., Schaeffner E., Ebert N., et al. Normal reference values for glomerular filtration rate: what do we really know? Nephrol Dial Transplant 2012;27(7):2664-72. 39.Fesler P., Du Cailar G., Ribstein J., Mimran A. Left ventricular remodeling and renal function in never-treated essential hypertension. J Am Soc Nephrol 2003;14(4):881-7. 40.Fesler P., Ribstein J., du Cailar G., Mimran A. Determinants of cardiorenal damage progression in normotensive and nevertreated hypertensive subjects. Kidney Int 2005;67:1974-9. 41.Hemmelgarn B., Manns B., Lloyd A., et al. Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010; 303:423-9. 42.Mann J., Gerstein H., Pogue J., et al. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE randomized trial. Ann Intern Med 48 2001;134:629-36. 43.Muntner P., He J., Hamm L., et al. Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the United States. J Am Soc Nephrol 2002;13:745-753. 44.Matsushita K., van der Velde M., Astor B., et al: Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:207381. 45.Mule G., Cottone S., Cusimano P., et al Unfavourable interaction of microalbuminuria and mildly reduced creatinine clearance on aortic stiffness in essential hypertension. Int J Cardiol 2010;19;145(2):372-5. 46.Astor B., Matsushita K., Gansevoort R. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with mortality and end-stage renal disease. A collaborative meta-analysis of kidney disease population cohorts. Kidney International 2011;79,1331-40. 47.Reboldi G., Gentile G., Angeli F., et al. Microalbuminuria and hypertension. Minerva Med. 2005;96(4):261-75. СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ GLOMERULAR FILTRATION RATE IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION Гелис Л.Г., Островский Ю.П., Медведева Е.А., Лазарева И.В., Шибеко Н.А., Маркова И.А., Черноглаз. П.Ф., Севрук Т.В. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ Республиканский научно-практический центр «Кардиология», лаборатория хирургии сердца, г. Минск, Беларусь Gelis L.G., ., Ostrovskiy Yu.P., Medvedeva E.A., Lazareva I.V., Shibeko N.A., Markov I.A., Chernoglaz P.F., Sevruk T.V. CLINICAL ASSESSMENT OF INVASIVE TECHNOLOGY TREATMENT OF PATIENTS WITH POST-INFARCTION ANGINA Republican scientific-practical center «Cardiology» Laboratory of heart surgery, Minsk, Belarus РЕЗЮМЕ В статье представлена сравнительная характеристика результатов, полученных при инвазивных технологиях лечения пациентов с постинфарктной стенокардией. На собственном клиническом материале авторами показана высокая эффективность эндоваскулярных и хирургических методов лечения, проводившихся по неотложным показаниям лицам с крупноочаговым инфарктом миокарда и нестабильной постинфарктной стенокардией. Кроме того, проанализированы частота, характер и основные причины осложнений при различных видах хирургического вмешательства. В результате проведенных исследований установлено, что наряду с исходной тяжестью состояния пациента на развитие конечных исходов существенное влияние оказывает выбор наиболее адекватного метода прямой реваскуляризации миокарда. Для повышения эффективности инвазивных методов лечения предлагается дальнейшее совершенствование и внедрение новых технологий восстановления коронарного кровотока у лиц с острым коронарным синдромом. Ключевые слова: нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром, коронарное шунтирование, стентирование. SUMMERY The article presents a comparative analysis of the results obtained by the invasive treatment in patients with post-infarction angina. In own clinical material authors demonstrate high efficacy of endovascular and surgical treatment carried out in persons with urgent indications Q- myocardial infarction and unstable post-infarction angina. Furthermore, analysis of the frequency and nature of the main causes of complications in various kinds of surgery has been performed. The study found that the development of the final outcome is significantly affected not only by the initial severity of the patient's condition, but also by the selection of the most adequate method of myocardial revascularization. To increase the effectiveness of invasive treatment further improvement and implementation of new technologies of the restoration of coronary blood flow in patients with acute coronary syndrome is offered. Keywords: unstable angina, acute coronary syndrome, coronary artery bypass grafting (CABG), stenting. 49 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Сведения об авторах: Островский Юрий Петрович Проф. д.м.н., зав. лабораторией хирургии сердца РНПЦ «Кардиология» Гелис Людмила Григорьевна Д.м.н., лаборатория хирургии сердца РНПЦ «Кардиология», тел. +375-29-643-72-08 Медведева Елена Александровна К.м.н., кардиологическое отделение №2 РНПЦ «Кардиология», тел. +375-29-637-59-76 Шибеко Наталья Александровна К.м.н., кардиологическое отделение №1 РНПЦ «Кардиология», тел. +375-29-778-08-65 Маркова Инга Анатольевна Аспирант очной формы обучения РНПЦ «Кардиология», тел. +375-29-387-85-72 Севрук Татьяна Васильевна Зав. отделением ультразвуковой диагностики РНПЦ «Кардиология», тел. +375-29-115-25-48 Черноглаз Павел Феликсович Врач рентгенэндоваскулярного отделения РНПЦ «Кардиология», тел. +375-29-627-49-39 Ответственный за связь с редакцией: Медведева Елена Александровна К.м.н., кардиологическое отделение №2 РНПЦ «Кардиология», 220036, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Р. Люксембург, 110, тел. +375-29-637-59-76, [email protected] ВВЕДЕНИЕ В мировой практике основные технологии лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) направлены на прямую реваскуляризацию миокарда [1,2,3,6,8,15]. Ранняя хирургическая реваскуляризация миокарда показана пациентам с рецидивирующим ангинозным синдромом и нестабильной гемодинамикой на фоне максимальной медикаментозной терапии, множественным поражением коронарного русла и невозможностью выявить синдром- зависимую артерию, при стенозах ствола левой коронарной артерии, при осложнениях эндоваскулярных процедур, а также при механических осложнениях инфаркта миокарда. Коронарное шунтирование у этих лиц проводится в 38-40% случаев. Однако, несмотря на хорошую эффективность прямой реваскуляризации миокарда, число послеоперационных осложнений у лиц с острым течением заболевания, по данным многоцентровых кооперативных исследований (BARI, EAST, ERACI, RITA), сохраняется высоким. Операционная летальность составляет в среднем 6,8%, а частота интраоперационного инфаркта миокарда – 7,2% [17,18]. Самая высокая хирургическая летальность (50%) отмечается у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда, прооперированных в сроки до 48 часов от начала заболевания, через 3-42 дня она составляет 7,7-13,5% [2,3,5,9,10,18]. Наиболее частой причиной неблагоприятных исходов являются сердечно-сосудистые осложнения, которые занимают лидирующее место в структуре летальности и инвалидизации ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Согласно литературным данным, острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 8-10% случаях при ОКС [6,7,8], интраоперационный инфаркт миокарда развивается в 2,5-5% случаях [1,2,6,7], сложные нарушения ритма возникают у 11,5-20% пациентов с ИБС, кровотечения – 6,3%. Ввиду внедрения в хирургическую практику методов 50 малоинвазивного коронарного шунтирования (КШ), использования множественных артериальных шунтов, усовершенствования методик кардиоплегии, оперативное лечение является перспективным методом лечения лиц с ОКС [1,2,3,15,10,11,12,13,14]. Ранний опыт ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass grafting – коронарное шунтирование без аппарата ИК) был омрачен неполной реваскуляризацией и, соответственно, более высокой частотой возникновения крупных неблагоприятных катастроф в миокарде и высокой частотой реопераций. В США эта технология была забыта после появления искусственного кровообращения (ИК). ИК обеспечивает относительную простоту технического выполнения операций шунтирования, чрезвычайно облегчая работу внутри сердца, а также на его поверхности. Ангиографический контроль в ранние сроки после операции продемонстрировал, что стандартная технология с ИК обеспечивает большее число функционирующих анастомозов. К сожалению, давая эти возможности, ИК одновременно индуцирует в организме пациента общий воспалительный ответ, дающий нежелательные осложнения и смертность после операции [3,6,7,10,12,17]. С экстракорпоральным кровообращением ассоциируются такие негативные аспекты, как тромбоэмболии с неврологическими осложнениями, угнетение иммунной системы. Дополнительная травма организма значительно увеличивает сроки лечения, а использование дорогостоящих систем для ИК приводит к повышению стоимости операции. Однако исключение ИК приводит к увеличению случаев возврата стенокардии, частоты повторных операций, росту отдаленной летальности (что обусловлено техническими трудностями шунтирования коронарных артерий на работающем сердце и, следовательно, может привести к несостоятельности шунта в послеоперационном периоде). В настоящее время в развитых странах 22-62% операций АКШ осуществляются на работающем сердце (РС). Основные преимущества вмешательства на РС: 1) сокращение времени вентиляционной поддержки; 2) отсутствие кардиоплегиче- ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОКС INVASIVE TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF OF ACS ской депрессии миокарда; 3) сокращение сроков госпитализации; 4) уменьшение стоимости операции. Цель: клиническая оценка эффективности инвазивных методов реваскуляризации миокарда (ЧТКА, КШ на РС, КШ с ИК) у лиц с постинфарктной стенокардией. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включено 89 пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненным ранней постинфарктной стенокардией, кардиогенным шоком, механическими повреждениями (разрыв МЖП, отрыв хорд). Первая группа представлена 28 (31,5%) пациентами после ангиопластики и стентирования коронарных артерий, вторую группу составили 30 (33,7%) лиц после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце (РС), третью группу – 31 (34,8%) пациент с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения (ИК). Клинико-инструментальная характеристика групп представлена в таблице 1. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, классу сердечной недостаточности (СН) по NYHA, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и срокам хирургического вмешательства. Прямая реваскуляризация миокарда у всех обследованных лиц проводилась по неотложным показаниям (на 3-14 сутки после развившегося Q- инфаркта миокарда). Всем пациентам проводились биохимические исследования крови (кардиоспецифичные ферменты, тропонин I, С-реактивный белок (СРБ)), липидограмма и коагулограмма, которые оценивались в исходном состоянии и на 2, 5, 7 сутки после оперативного лечения. Инструментальная диагностика включала в себя эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ с помощью систем «Кардиан» и «Зимед», коронароангиографию по стандартной методике. Клинико-инструментальные исследования проводились при поступлении в стационар, при выписке, через 6 и 12 месяцев наблюдения. Выбор инвазивных методов реваскуляризации миокарда определялся ангиографической характеристикой коронарных артерий. Лицам с поражением одного сосуда, как правило, проводилась чрезкожная коронарная ангиопластика с имплантацией стента или прямое стентирование. Пациентам с поражением ствола ЛКА или с многососудистым поражением, особенно при нарушенной функции ЛЖ было проведено КШ с ИК. У лиц с двухсосудистым поражением (или 3-х сосудистым поражением, подходящим для имплантации стента) предпочтительность КШ или рентгенэндоваскулярного метода лечения оценивалось индивидуально. В 1 группу (1Г) – ангиопластики и стентирования коронарных артерий – включено 28 (31,5%) пациентов. Среднее количество пораженных артерий составило 1,61±0,72. Стентирование одного сосуда выполнено в 14 (50%) случаях, двух сосудов – у 11 (39,3%) лиц и 3-х сосудов – у 3 (10,7%) пациентов. Вторую группу (2Г) составили 30 (33,7%) пациентов, которым коронарное шунтирование выполнялось на работающем сердце в сроки от 3 до 14 суток после развившегося Q-ИМ. Среднее количество шунтов – 2,65±0,71, в том числе артериальных анастомозов – 1,35±0,61, венозных анастомозов – 1,3±1,1, при этом количество пораженных артерий составило 2,8±1,6. Риск оперативного вмешательства по EuroSCORE составил 5,9±2,4 балла. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась у 3 (10%) пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда нижней стенки с вовлечением правого желудочка. В 3 группе (3Г) коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения выполнялось 31 (34,8%) пациенту в сроки от 10 до 20 суток после крупноочагового инфаркта миокарда. Продолжительность времени ишемии (ВИ) составила 79,16±29,80 мин, продолжительность времени искусственного кровообращения – 121,86±46,10 мин. Среднее количество шунтов – 3,05±0,80, в том числе артериальных Таблица 1. Клинико-инструментальная характеристика пациентов в группах Показатель 1 группа 2 группа 3 группа Достоверность Количество пациентов, n (%) 28 (31,5%) 30 (33,7%) 31 (34,8%) - Женщины, n (%) 4 (14,3%) 2 (6,6%) 4 (12,9%) н\д Средний возраст (лет) 57,4±6,0 54,6±3,2 57,1±2,1 н\д Сахарный диабет, n (%) 5 (17,8%) 8 (26,7%) 5 (16,1%) н\д Артериальная гипертензия, n (%) 20 (71,4%) 18 (60%) 20 (64,5%) н\д ИМ в анамнезе, n (%) 8 (28,6%) 10 (33,3%) 12 (38,7%) н\д СН ФК (NYHA) 2,40±0,51 2,65±0,69 3,05±0,1 н\д Данные коронароангиографии (среднее кол-во пораженных сосудов) 1,61±0,72 2,8±1,6 3,0±1,2 Р1-3<0,05 - - 5 (16,1%) Р1-3=0,02 Р2-3=0,016 Однососудистое поражение КА, n (%) 14 (50%) 9 (30%) 4 (12,9%) Р1-3<0,05 Двухсосудистое поражение КА,n (%) 11 (39,3%) 8 (26,7%) 5 (16,1%) Р1-3<0,05 Множественное поражение КА, n (%) 3 (10,7%) 13 (43,3%) 22 (71%) Р1-3<0,05 Фракция выброса ЛЖ, % 45,3±8,2 46,1±8,2 42,9±6,9 н\д - 5,9±2,4 6,8±2,1 н\д Стеноз ствола ЛКА, n (%) Euro SCORE I, баллы 51 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL анастомозов – 1,5±0,6, венозных анастомозов – 1,55±1,12, при этом количество пораженных артерий – 3,08±1,20. Риск оперативного вмешательства по EuroSCORE I при КШ с ИК – 6,8±2,1 балла. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась у 7 (22,5%) лиц. Пациенты всех групп получали комплексную медикаментозную терапию, включающую аспирин, низкомолекулярные гепарины, нитраты, иАПФ, β-блокаторы, статины, триметазидин. Тромболитическая терапия стрептокиназой проводилась 11 (39,3%) лицам 1Г, 10 (33,3%) – больным 2Г и 23 (36%) – пациентам 3Г. Статистический анализ результатов исследования проводили на основе биостатистических методов программы MS EXCEL XP, STATSOFT STATISTICA для Windows (версия 6.0). Для выборок с нормальным распределением использовались методы вариационной статистики и параметрические критерии. Определялась средняя арифметическая величина (M), ошибка средней (m) и стандартное отклонение. Достоверность межгрупповых различий средних величин изучалась при помощи критерия t-Стъюдента, и определялся уровень значимости р. Значение р<0,05 считалось статистически достоверным. Проводилась оценка различия между двумя независимыми выборками по частоте исследуемого признака на основе точного критерия Фишера, между зависимыми выборками – с помощью критерия Мак-Немара. Выполнялось сравнение двух связанных выборок с помощью критерия парного сравнения Вилкоксона. Применялся корреляционный анализ Пирсона и Спирмена. Для сравнения независимых трех групп по количеству ранних и поздних клинических исходов использовался непараметрический метод сравнения КраскелаУоллиса. Определялся относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от видов прямой реваскуляризации миокарда. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая стабилизация состояния на госпитальном этапе у пациентов 1 группы (ЧТКА/стентировании) наблюдалась в 25 (89,3%) случаях. Госпитальная летальность составила 3,6% (аритмическая смерть во время сна на 5-е сутки после стентирования ПМЖВ при трансмуральном инфаркте мио- карда передней стенки ЛЖ). Троим пациентам (10,7%), стентированным в первые 48-72 часа после инфаркта миокарда, выполнялась повторная коронароангиография (за одну госпитализацию) по поводу сохраняющихся болевых приступов и нестабильной гемодинамики (по данным КАГ у одного из них развился острый тромбоз стента, у двух лиц (7,1%) – диссекции интимы, вследствие чего выполнялась имплантация второго стента в тот же сосуд). Синдром «no-reflow» с типом кровотока TIMI 0-1 зарегистрирован у 1 (3,6%) пациента – купирован в операционной введением интракоронарно изокета и папаверина. Полная реваскуляризация миокарда у лиц 1Г была выполнена 21 (75%) пациенту. Ангиопластика и стентирование инфаркт-зависимой артерии проведены 7 (25%) пациентам. Возвратная стенокардия на госпитальном этапе развилась у 2 (7,1%) лиц из группы с неполной реваскуляризацией миокарда. По количеству послеоперационных осложнений при ангиопластике/стентировании коронарных артерий, выполненных в остром и подостром периодах инфаркта миокарда, достоверных различий не наблюдалось. При выписке класс сердечной недостаточности по NYHA уменьшился с 2,4±0,51 до 1,5±0,6, класс стенокардии – с 3,2±0,8 до 1,44 ±0,4 (таблица 2). Во 2 группе (КШ на РС) на госпитальном этапе наблюдения у всех 30 (100%) пациентов достигнута клинико-гемодинамическая стабилизация. Острая сердечная недостаточность (ОСН) в послеоперационном периоде развилась у 3 (10%) пациентов, которым КШ выполнялось по экстренным показаниям на фоне подострого инфаркта миокарда нижней стенки с вовлечением правого желудочка. Послеоперационный крупноочаговый инфаркт миокарда развился в одном (3,3%) случае. Нарушения ритма сердца на госпитальном этапе наблюдались у 5 (16,6%) пациентов и были купированы медикаментозно. Летальных исходов при КШ на РС не было. При выписке класс сердечной недостаточности по NYHA уменьшился с 2,65±0,69 до 1,5±0,6 (р<0,05), класс стенокардии – с 3,1±0,8 до 1,4±0,4 (р<0,05). После прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК (3Г) на госпитальном этапе у 28 (90,3%) лиц отмечалась клиническая стабилизация состояния, что подтверждалось уменьшением количества приступов стенокардии, Таблица 2. Сердечно-сосудистые осложнения при различных методах лечения в раннем послеоперационном периоде (30 суток) ЧТКА+стентирование (1Г) КШ на РС (2Г) КШ с АИК (3Г) Достоверность Количество пациентов, n (%) 28 (31,5%) 30 (33,7%) 31 (34,8%) - Клиническая стабилизация, n (%) 25 (89,3%) 30 (100%) 28 (90,3%) н\д Показатель ОСН, n (%) 1 (3,6%) 3 (10%) 10 (32,3%) Р1-3=0,004 Р2-3=0,03 ИМ, n (%) - 1 (3,3%) 3 (9,7%) н\д Синдром «no-reflow», n (%) 1 (3,6%) - - н\д Нарушения ритма, n (%) 2 (7,1%) 5 (16,6%) 2 (6,4%) н\д 2 (7,1%)м - - н\д СН по NYHA 1,5±0,6 1,5±0,6 1,6±0,4 н\д Летальность, n (%) 1 (3,6%) - 3 (9,7%) н\д Возвратная стенокардия, n (%) 52 ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОКС INVASIVE TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF OF ACS положительной динамикой на ЭКГ, нормализацией уровня кардиоспецифичных ферментов, уменьшением признаков воспалительной активности. Госпитальный период лечения после КШ с ИК характеризовался наличием ряда осложнений хирургического вмешательства. У лиц, прооперированных в течение 10-14 суток после Q-ИМ, ОСН развилась в 10 (32,3%) случаях. Летальность составила 9,7%. Трое пациентов с двумя крупноочаговыми инфарктами в анамнезе и повторным трансмуральным ИМ с вовлечением левого и правого желудочков, низкой ФВ (≤35%) умерли в раннем послеоперационном периоде от ОСН. Послеоперационный крупноочаговый инфаркт миокарда развился у 3 (9,7%) пациентов. Нарушения ритма сердца на госпитальном этапе наблюдались при КШ после Q- ИМ у 2 (6,4%) лиц и были купированы медикаментозно (кордарон, β-блокаторы). Таким образом, КШ с ИК, выполненное от 3 до 14 суток после Q- ИМ, сопряжено с увеличением летальности и ОСН (R=0,55; р=0,001). Развитие послеоперационных сердечнососудистых осложнений наблюдалось, как правило, у пациентов с острым течением ИМ, что подтверждается высокой активностью воспалительного процесса (СРБ – 8,4 мг/л) и явлениями тромбогенеза (фибриноген – 6,4 г/л) на фоне резорбционно-некротического синдрома, а также высоким уровнем тропонина I в предоперационном периоде (7,6 нг/ мл). Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось чаще всего у лиц с низкой фракцией выброса (ФВ<35%), сочетанным поражением левого и правого желудочков (r=0,61), а также сопутствующим сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью (r=0,54; р=0,001). При анализе послеоперационных осложнений в зависимости от видов прямой реваскуляризации миокарда после ИМ путем однофакторного дисперсионного анализа (тест Левена), с помощью ANOVA также были выявлены достоверные различия между группами по развитию послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (р1-3=0,001, р2-3=0,01, р1-2=0,004). Таким образом, у пациентов 1Г и 2Г число сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде было достоверно меньше, чем у лиц с КШ в условиях ИК (3Г). При анализе клинических исходов в позднем послеоперационном периоде (через 1 год) выявлено, что клиническая стабилизация состояния зарегистрирована у 96,7% лиц при КШ на РС, что достоверно больше (р=0,04), чем у пациентов после ЧТКА и стентирования коронарных артерий – 78,6%. При хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения стабилизация состояния отмечалась у 80,6% пациентов (таблица 3). К концу 1 года наблюдения стенокардия напряжения III ФК наблюдалась у 5 (17,8%) лиц из 1Г. СН по NYHA к концу периода наблюдения в 1Г составила 1,7±0,4. У пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце (2Г) к концу периода наблюдения стенокардия напряжения III ФК наблюдалась у 1 (3,3%) пациента и II ФК – у 2 (6,7%) лиц. Сердечная недостаточность по NYHA составила 1,3±0,4 (р<0,05) через 1 год контроля. В 3Г (КШ с ИК) стенокардия напряжения III ФК зарегистрирована у 3 (9,7%) лиц. На амбулаторном этапе наблюдения летальных исходов не наблюдалось. Класс сердечной недостаточности по NYHA достоверно уменьшился как при выписке, так и через 12 месяцев наблюдения (таблица 3). Сравнительный анализ распределения неблагоприятных исходов по группам показал, что наименьший процент осложненного течения послеоперационного периода выявлен у лиц 2Г (КШ на РС) и 1Г (ЧТКА/стентирование). Относительный риск (ОР) развития неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде у лиц 1Г составил 1,44 [95% ДИ 1,1-1,8]. ОР развития неблагоприятных исходов у лиц 3Г составил 1,82 [95% ДИ 1,3-2,6]. По данным ХМ-ЭКГ в 1 группе отмечалось уменьшение суммарной продолжительности ишемии миокарда, а также продолжительности болевых и безболевых эпизодов ишемии, как при выписке, так и на всех этапах наблюдения (таблица 4). Однако к концу периода наблюдения (1год) отмечалось некоторое «ускользание» антиишемического эффекта у данной категории лиц, что вероятно обусловлено тем, что у 7 (25%) пациентов выполнялась реваскуляризация лишь инфаркт-зависимой артерии. По данным ХМ-ЭКГ у лиц 2Г отмечалось достоверное уменьшение суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда при выписке и на всех этапах наблюдения, составив через 1 год – 9,2± 4,8 мин/сут (р<0,01). Продолжительность безболевых и болевых эпизодов ишемии также достоверно уменьшилась при выписке, и полученные достоверные изменения сохранялись на всех этапах обследования (р<0,01) (таблица 5). Полученные данные свидетельствуют о полном и продолжительном антиишемическом эффекте коронарного шунтирования на работающем сердце у лиц с ранней постинфарктной стенокардией после Q- инфаркта миокарда. Таблица 3. Клинические исходы заболевания в позднем послеоперационном периоде при различных методах инвазивного лечения (через 1 год) Показатель ЧТКА+стентирование КШ на РС КШ с АИК Количество пациентов, n (%) 28 (31,5%) 30 (33,7%) 31 (34,8%) - Клиническая стабилизация, n (%) 22 (78,6%) 29 (96,7%) 25 (80,6%) Р1-2=0,04 Возвратная стенокардия, n (%) 5 (17,8%) 1 (3,3%) 3 (9,7%) н\д 1,7±0,4 1,3±0,4 1,8±0,01 Р1-2=0,044 Р2-3=0,038 - - 3 (9,7%) н\д СН по NYHA Летальность, n (%) Достоверность 53 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Таблица 4. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ у лиц 1Г Показатель исх. выписка 3 мес. 6 мес. 12 мес. Суммарная продолжительность ишемии, мин (∑ST) 84,6±12,6 12,1±6,3** 12,1±6,3** 12,1±6,3** 19,1±11,4** Продолжительность болевых эпизодов, мин 20,0±8,2 3,8±1,0*** 7,8±0,2** 7,2±2,5** 11,1±6,2* Продолжительность безболевых эпизодов, мин 64,6±12,0 8,2±1,6** 4,3±1,1** 4,9±1,5** 8,1±3,1** Примечание: * – достоверность (р<0,05), ** – достоверность (р<0,01), *** – достоверность (р<0,001) Таблица 5. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с КШ на работающем сердце (2Г) Показатель исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Суммарная продолжительность ишемии, мин (∑ST) 108,8±28,1 6,5±1,3** 5,4±1,1** 8,2±2,2** 9,2±4,8** Продолжительность болевых эпизодов, мин 29,0±2,8 1,0±0,1** 1,4±0,1** 2,8±0,2** 3,0±0,4** Продолжительность безболевых эпизодов, мин 79,8±9,1 5,5±3,7** 5,0±1,2** 5,9±4,1** 6,1±4,8** Примечание: * – достоверность (р<0,05), ** – достоверность ( р<0,01) Таблица 6. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с КШ в условиях ИК (3Г) Показатель исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Суммарная продолжительность ишемии, мин (∑ST) 117,9±27,6 12,3±12,0** 14,1±10,0** 18,3±9,2* 19,3±22,9* Продолжительность болевых эпизодов, мин. 32,0±5,7 4,2±0,2** 4,2±0,2** 5,6±0,1** 5,2±0,6** Продолжительность безболевых эпизодов, мин 85,9±8,6 8,1±2,1** 9,9±1,8** 14,7±1,3** 13,8±1,6** Примечание: * – достоверность различий между рассматриваемым и исходным показателем, * – достоверность (р<0,05), ** – достоверность ( р<0,01) Пациенты 3Г (КШ с ИК), также, как и 2Г (КШ на РС), в отличие от лиц 1Г, характеризовались достоверным уменьшением суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда, продолжительности болевых и безболевых эпизодов ишемии как при выписке, так и на всех этапах наблюдения (таблица 6). По данным ЭхоКГ в группе ангиопластики и стентирования коронарных артерий (1Г) на протяжении всего периода наблюдения отмечалась лишь тенденция к уменьшению показателей КСО (с 83,2±8,5 мл до 79,1±3,4 мл), ИЛСМ (с 1,6±0,32 54 до 1,57±0,27 баллов), МСс (168,2±9,6 г/м2 до 160,1±4,1 г/м2) и тенденция к увеличению ФВ ЛЖ (с 45,3±8,2% до 48,2±5,9%) через 1 год контроля (р>0,05). Через 6 месяцев наблюдения достоверно уменьшился индекс сферичности (от 0,66±0,07 до 0,63±0,06) и ИММЛЖ (от 140,5±12,5 г/м2 до 110,3±5,9 г/ м2). Через 1 год контроля ИСд составил 0,63±0,06 (р<0,05), ИММЛЖ – 112,5±6,4 г/м2 (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о постепенном восстановлении систолической функции ЛЖ и замедлении процессов ремоделирования миокарда. ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОКС INVASIVE TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF OF ACS Таблица 7. Изменения внутрисердечной гемодинамики и ишемической дисфункции миокарда при различных методах инвазивного лечения Показатель ЧТКА+ стентирование КШ на РС КШ с АИК исходно 1 год Δ% исходно 1 год Δ% исходно 1 год Δ% ИЛСМ, баллы 1,6±0,32 1,57±0,27 -1,8 1,7±0,06 1,59±0,04* -6,5 1,7±0,08 1,46±0,05** -14,1 ФВ ЛЖ, % 45,3±8,2 48,2±5,9 +6,4 46,1±8,2 51,1±1,9** +10,8 43,6±2,0 53,1±1,4* +20,1 МС, г\см2 168,2±9,6 160,1±4,1 -4,8 171,1±11,4 150,0±6,1* -12,3 177,2±8,4 156,1±4,8* -10,1 Примечание: Δ% – разность показателей в % исходно и после лечения, достоверность между показателями до и после лечения * – р<0,05; ** – р<0,01 В группе пациентов, которым коронарное шунтирование выполнялось на работающем сердце (2Г), отмечалось достоверное уменьшение КДО (от 170,2±10,8 мл до 141,5±10,4 мл), КСО (от 116,4±6,6 мл до 92,3±10,2 мл) при выписке (р<0,01). ФВ ЛЖ исходно составила 46,1±8,2%, при выписке – 48,5±2,9% (р<0,05), составив через 1 год наблюдения 51,1±1,9% (р<0,01). Индекс локальной сократимости миокарда (ИЛСМ) достоверно уменьшился через 3 месяца наблюдения (р<0,05) (с 1,70±0,06 до1,62±0,08 балла), составив через год наблюдения 1,59±0,04 балла (р<0,05). Наряду с этим, установлена положительная динамика показателей, характеризующих процессы ремоделирования ЛЖ. ИММЛЖ достоверно уменьшился (р<0,05) как при выписке (с 137,3±9,1 г/м2 до 118,0±7,5 г/м2), так и при дальнейшем наблюдении, составив через 12 месяцев 122,5±6,6 г/м2 (р<0,05). Во 2 группе лиц (КШ на РС) также отмечалось уменьшение показателя индекса сферичности в диастолу (при выписке с 0,69±0,01 до 0,68±0,01 (р>0,05) и через 12 месяцев наблюдения ИСд составил 0,63±0,01 (р<0,01)). Индекс относительной толщины стенки (ИОТ) достоверно увеличился через 3 месяца наблюдения (от 0,36±0,04 до 0,40±0,01), составив через 1 год 0,41±0,01 (р<0,05). Миокардиальный стресс достоверно уменьшился через 3 месяца контроля (от 171,0±11,4 г/см2 до 158,0±8,2 г/ см2), составив через 1 год 150,0±6,1 г/см2 (р<0,05). У пациентов третьей группы, оперированных в условиях ИК, отмечалось достоверное уменьшение КДО (от 159,2±6,2 мл до 134,0±7,4мл), КСО (с 83,2±4,5 мл до 66,8±3,5 мл) при выписке. ФВ ЛЖ исходно составила 42,9±6,9%, при выписке – 52,3±1,6%, а через 1 год наблюдения – 53,10±1,5% ((р<0,05)). Индекс локальной сократимости миокарда (ИЛСМ) достоверно уменьшился (р<0,01) как при выписке (с 1,7±0,09 до 1,54±0,08), так и на протяжении всего периода наблюдения, составив через год наблюдения 1,46±0,05 балла (р<0,01). Вышеописанная динамика ЭхоКГ параметров у больных с КШ в условиях ИК свидетельствует об улучшении систолической функции левого желудочка вследствие восстановления коронарного кровотока и уменьшения количества сегментов с нарушенной сократимостью. В ходе наблюдения у этих же пациентов установлена положительная динамика показателей, характеризующих процессы ремоделирования ЛЖ. ИММЛЖ достоверно уменьшился (р<0,05) как при выписке (с 140,5±12,5 г/м2 до 118,0±8,4 г/ м2), так и при дальнейшем наблюдении, составив через 12 месяцев 112,5±6,4 г/м2 (р<0,05). У больных 3Г (КШ с ИК) также отмечалось достоверное уменьшение показателя индекса сферичности в диастолу (при выписке с 0,68±0,01 до 0,66±0,01 (р<0,05) и через 12 месяцев наблюдения ИСд составил 0,65±0,01 (р<0,05)). Индекс относительной толщины стенки (ИОТ) имел тенденцию к увеличению на протяжении 6 месяцев наблюдения и через 1 год достоверно увеличился с 0,39±0,01 до 0,42±0,01 (р<0,05). Отмечалась положительная тенденция по уменьшению показателя миокардиального стресса на протяжении всего времени наблюдения (исходно – 178,2±9,6 г/см2, через 12 месяцев – 160,1±4,1 г/см2). Таким образом, при сравнительной оценке ЭхоКГ показателей у больных ОКС с эндоваскулярными и хирургическими методами реваскуляризации миокарда установлено, что у лиц 2Г (КШ на РС) и 3Г (КШ с ИК) отмечалось достоверное уменьшение ИЛСМ (р<0,01) и увеличение ФВ (р<0,05), чего не наблюдалось у пациентов 1Г (ЧТКА/стентирование) (таблица 7). Вышеописанные изменения параметров ЭхоКГ у лиц 2Г и 3Г свидетельствуют об уменьшении ишемической дисфункции и патологического ремоделирования миокарда ЛЖ, а, соответственно, и о замедлении прогрессирования хронической сердечной недостаточности. При клинической оценке результатов эндоваскулярных и хирургических методов лечения нами установлено, что выполнение ЧТКА/стентирования инфаркт-зависимой ПКА и/ или ОВ у лиц с нижним инфарктом миокарда и вовлечением правого желудочка является более безопасным и эффективным методом инвазивного лечения, поскольку КШ на РС и КШ с ИК у данной категории лиц сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и летальности как в интраоперационном, так и в раннем послеоперационном периодах. 55 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL При анализе результатов КШ в условиях ИК нами выявлено, что при прямой реваскуляризации миокарда, выполненной до 2 недель от начала заболевания, отмечается достоверное увеличение количества лиц с острой сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде и увеличение количества летальных исходов (r=0,55;p=0,001). При хирургической реваскуляризации миокарда, выполненной на работающем сердце как в остром, так и в подостром периодах крупноочагового инфаркта миокарда, зарегистрировано небольшое число сердечно-сосудистых осложнений, достоверное улучшение систолической функции и процессов ремоделирования миокарда, а также продолжительный антиишемический эффект на всех этапах наблюдения. Выживаемость в группе лиц с КШ на РС составила 100%. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что КШ на РС является достаточно эффективным и более безопасным, чем КШ с ИК, что предопределяет выбор данной технологии лечения у лиц с ОКС, особенно при отсутствии возможности выполнения ЧТКА/стентирования и необходимостью проведения КШ в остром периоде инфаркта миокарда. Таким образом, в результате проведенных исследований нами установлено, что на развитие конечных исходов и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений существенно оказывают влияние не только тяжесть состояния пациента, но и методы хирургического вмешательства. Повышение эффективности методов прямой реваскуляризации миокарда может быть достигнуто при дальнейшем совершенствовании и внедрении новых технологий (интегрированных операций), особенно у лиц с острым коронарным синдромом и высоким риском неблагоприятных исходов. ВЫВОДЫ 1. При коронарной ангиопластике/стентировании у лиц с постинфарктной стенокардией отмечается небольшое количество послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ОСН развилась у 3,6% лиц, нарушения сердечного ритма – у 7,1% пациентов, возвратная стенокардия – в 7,1% случаях, летальность составила 3,6%), но при этом отмечается «ускользание» антиишемического эффекта через 1 год контроля, что связано с неполной реваскуляризацией миокарда. Клиническая стабилизация состояния к концу периода наблюдения зарегистрирована у 22 (78,6%) лиц. 2. Хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце, выполненная в подостром периоде Q-ИМ характеризуется низким риском сердечно-сосудистых осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. При КШ на РС отмечается достоверное (р<0,01) уменьшение ишемии миокарда в течение всего периода наблюдения (1 год), а также улучшение систолической функции ЛЖ (p<0,01) и развитие обратного ремоделирования миокарда на протяжении всего периода наблюдения. 3. Коронарное шунтирование на работающем сердце у лиц с постинфарктной стенокардией является эффективным и более безопасным методом, чем КШ с ИК, что предопределяет выбор данной технологии лечения, особенно при отсутствии возможности выполнения ангиопластики/стентирования и необходимостью проведения КШ в подостром периоде инфаркта миокарда. 4. КШ с ИК является более эффективным и радикальным 56 методом лечения пациентов с постинфарктной стенокардией, чем ЧТКА/стентирование и КШ на РС, но сопряжено с увеличением летальных исходов и количества сердечно-сосудистых осложнений (r=0,55; р=0,001), особенно у лиц с низкой фракцией выброса (ФВ<35%), сочетанным поражением левого и правого желудочков (r=0,61), а также сопутствующим сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью (r=0,54; р=0,001). 5. Для повышения эффективности инвазивных методов реваскуляризации миокарда и уменьшения числа послеоперационных осложнений необходимо дальнейшее совершенствование и внедрение новых (интегрированных) технологий восстановления коронарного кровотока у лиц с постинфарктной стенокардией. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б., Королев С.В., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П. Реконструктивная микрохирургия коронарных артерий: опыт первых 2000 операций. Сборник статей по Материалам Всероссийской научно– практической конференции “Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца”. М., 2001, с.13–15. 2. Ардашев В.Н., Михеев А.А. Ляпкова Н.Б. Постинфарктная стенокардия у больных пожилого возраста: результаты хирургического и медикаментозного лечения. Кардиология 2003; 3: 5-10. 3. Бокерия, Л.А. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития / Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. – 1999. – № 6. – С. 102-112. 4. Газарян Г.А., Захаров И.В. Чрескожные коронарные вмешательства у больных с острым коронарным синдромом. Российский медицинский журнал №3, 2005, с. 8-11. 5. Гордеев И.Г., Ильенко И.В., Клыков Л.Л., Люсов В.А., Лебедева А.Ю. Реперфузия у больных острым инфарктом миокарда. Российский кардиологический журнал. 2006;3:7175. 6. Островский Ю.П., Рубахов К.О., Севрукевич В.И., Золотухина С.Ф. Шунтирование коронарных артерий без использования искусственного кровообращения. Кардиология, 2004, 8:51-54. 7. Островский Ю.П., Шкет А.П., Гелис Л.Г., Шугай И.Д., Шестакова Л.Г. и др. Экстренная хирургическая реваскуляризация миокарда у больных ОКС. Сердечно- сосудистая хирургия и ангиология. 2003. Сборник докладов к первой международной дистанционной научно- практической конференции. СПб, 2003:28-31. 8. Результаты коронарного шунтирования, выполненного по неотложным показаниям / А.В. Руденко [и др.] // :сб. материалов. Киев., 2005. – С. 165-171. 9. Braunwald E. Unstable angina: An etiologic to approach to management. Circulation 1998; 98:2219-2222. 10.Calafiore AM, Di Mauro M, Contini M, et al. Myocardial revascularisation with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of the strategy on early outcome. Ann Thorac Surg 2001; 72:456-62. 11.Cartier R, Brann S, Dagenais F, Martineau R, Couturier A. Systematic off-pump coronary artery revascularisation in multivessel disease: experience of three hundred cases. J ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОКС INVASIVE TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF OF ACS Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:221-9. 12.Clevelend JC, Shroyer AL, Chen AY, Peterson E, Grover FL. Offpump coronary artery bypass grafting decreases riskadjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg 2001; 72:1282-8. 13.Creswell L., Moulton M.J. et al. Revascularization after acute myocardial infarction. // Ann Thorac Surg.- 1995.- Vol.60. –P.19-26. 14.Early invasive strategy for acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation: Has the time come for 'drive-through' angiography? / R.A. Harrington [et al.] // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23, № 3. – P. 38-42. 15.Hart JC, Spooner TH, Pyt J, et al. A review of 1,582 consecutive Octopus off-pump coronary bypass patients. Ann Thorac Surg 2000; 70:1017-20. 16.Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Forse of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406-1432. 17.Optimal timing of coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarction / J.H. Braxton [et al.] // Circulation. – 1995. – Vol. 92, suppl. 2. – P. 66-68. 18. Lee JH, Murrel HK, Strony J, et al. Risk analysis of coronary bypass surgery after acute myocardial infarction. Surgery 1997; 122:675-80; discussion 6. 57 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Кратнов А.Е., Королёва Е.В. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль, Россия Kratnov A.E., Koroleva E.V. DIASTOLIC DYSFUNCTION AND REMODELING OF THE LEFT VENTRICULAR DEPENDING ON THE CONTROL OF GLYCEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia РЕЗЮМЕ Цель. Изучить влияние контроля гликемии на развитие диастолической дисфункции и ремоделирование левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа (СД) с отсутствием или наличием сопутствующей артериальной гипертонии. Материал и методы. У 133 больных СД в возрасте от 26 до 66 лет без ишемической болезни сердца была проведена эхокардиография с оценкой диастолических свойств и диагностикой ремоделирования левого желудочка. Результаты. Диастолическая дисфункция наблюдалась у 25,9%, ремоделирование левого желудочка у 35,4% больных СД без артериальной гипертонии. Декомпенсация СД (уровень HbAlc >7,5%), которая сопровождалась более частым развитием демиелинизирующей невропатии, приводила к утяжелению диастолической дисфункции и ремоделирования левого желудочка, как с наличием, так и отсутствием артериальной гипертонии у пациентов с диабетом. Заключение. Отсутствие компенсации углеводного обмена у больных СД независимо от наличия артериальной гипертонии ассоциируется с более выраженным ремоделированием сердца. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, диабетическая кардиопатия, артериальная гипертония. 58 SUMMARY The aim. Studying of influence of the control glycaemia on development of diastolic dysfunction and remodelling of left ventricular in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) with presence or absence of essential arterial hypertension was evaluated. Material and methods. In 133 patients with DM aged 26 to 66 years without ischemic heart disease the echocardiography with estimation of diastolic properties and diagnostics of remodeling of left ventricular has been investigated. Results. The diastolic dysfunction in 25.9% and remodeling of left ventricular in 35.4% patients with DM without essential arterial hypertension were observed. Poor compensation of DM (level of HbAlc >7,5 %), which was accompanied by more often development of demyelinating neuropathy, resulted in weighting of diastolic dysfunction and remodelling of left ventricular as with presence, and absence of the essential arterial hypertension in patients with diabetes. Conclusion. Absence of indemnification of exchange of the carbohydrates in patients with MD irrespective of presence of arterial hypertension associates with more expressed remodelling of the hearts. Key words: type 2 diabetes mellitus, diabetic cardiomyopathy, arterial hypertension. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА DIASTOLIC DYSFUNCTION AND REMODELING OF THE LEFT VENTRICULAR Сведения об авторах: Кратнов Андрей Евгеньевич Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Адрес: 150040, г. Ярославль, пр-т Октября, д. 28 «А», кв. 28. Телефон раб. 8(4852) 64-58-63; e-mail: [email protected] Королёва Елена Владимировна Аспирант кафедры терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Адрес: 150054, г. Ярославль, ул. Чехова, д. 34 Телефон раб. 8(4852) 64-58-63; e-mail: [email protected] Доказано, что сахарный диабет 2 типа (СД), заболеваемость которым в последние годы непрерывно возрастает, является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Наличие СД у больных ИБС значительно увеличивает вероятность развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также является предиктором смерти у больных с ХСН [1]. При этом показано, что 30-50% больных СД с транзиторным снижением локальной сократимости миокарда не имеют гемодинамически значимых поражений коронарных артерий, что свидетельствует о наличии специфического состояния миокарда – диабетической кардиомиопатии [2]. Ее существование подтвердило Фрамингемское исследование, в котором была обнаружена большая толщина и масса миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных СД [3]. Полагают, что повышение диастолической жесткости миокарда является одной из характерных черт диабетической кардиомиопатии, поскольку нарушения диастолической функции ЛЖ являются наиболее ранними ее проявлениями [4]. На сегодняшний день в многочисленных исследованиях доказана эффективность жесткого гликемического контроля в снижении риска развития и прогрессирования различных осложнений СД [1]. Целью исследования было изучение влияния контроля гликемии на развитие диастолической дисфункции и ремо- делирование ЛЖ у больных СД с отсутствием или наличием сопутствующей артериальной гипертонии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 133 больных СД в возрасте от 26 до 66 лет (средний возраст 46,3 ± 8,4 года). У 75 (56,4%) пациентов с СД выявлялась артериальная гипертония (АГ), среди которых было 32 (42,7%) с 1 степенью и 43 (57,3%) больных со 2 степенью заболевания. Средняя продолжительность СД составляла менее 5 лет у 67 (50,4%) пациентов, от 5 до 10 лет – у 28 (21,1%), более 10 лет – у 1 (0,7%). У 8 (6%) больных стаж СД установить не удалось, у 29 (21,8%) пациентов СД был выявлен впервые. В качестве критерия компенсации углеводного обмена у больных СД, согласно рекомендациям Европейского бюро Международной федерации по диабету и Европейского бюро ВОЗ, был использован показатель гликозилированного гемоглобина (HbAlc) [5]. Выявлено, что 61 (45,9%) больной СД имел низкий риск сосудистых осложнений (HbAlc ≤ 6,5%), 12 (9%) – риск развития макроангиопатии (HbAlc > 6,5%), 60 (45,1%) пациентов – риск развития микроангиопатии (HbAlc > 7,5%). Достоверных различий по состоянию компенсации в за- Таблица 1. Диастолическая дисфункция и ремоделирование левого желудочка у больных сахарным диабетом в зависимости от наличия артериальной гипертонии Всего n = 133 I СД без АГ, n = 58 II СД с АГ, n = 75 PI-II Диастолическая дисфункция: 56 (42,1) 15 (25,9) 41 (54,7) 0,0001 замедление релаксации 49 (87,5) 14 (93,3) 35 (85,4) нд псевдонормальный тип 6 (10,7) 1 (6,7) 5 (12,2) нд рестриктивный тип 1 (1,8) 0 (0) 1 (2,4) нд Ремоделирование: 63 (47,3) 20 (34,5) 43 (57,3) 0,01 эксцентрическая гипертрофия 37 (58,7) 14 (70) 23 (53,5) нд концентрическое ремоделирование 4 (6,4) 1 (5) 3 (7) нд концентрическая гипертрофия 22 (34,9) 5 (25) 17 (39,5) нд Показатель 59 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL висимости от наличия АГ у пациентов с СД выявлено не было. Критерием исключения из исследования было наличие ИБС, для диагностики которой выполнялась электрокардиография (ЭКГ), велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография. Эхокардиография проводилась на ультразвуковом сканере Philips «En Visor C» в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации ASE. Расчет параметров ЛЖ производился по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson). Для оценки диастолических свойств изучалось время изоволюмического расслабления (IVRT, мс), время замедления раннего наполнения (DT, мс), отношение пиков скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (E/A), отношение максимальных скоростей систолического и диастолического антеградного кровотока в легочных венах (S/D). Диастолическая дисфункция диагностировалась согласно критериям рабочей группы Европейского общества кардиологов в зависимости от возраста пациентов: IVRT (менее 30 лет) > 92 мс; IVRT (от 30 до 50 лет) > 100 мс; IVRT (более 50 лет) > 105 мс; DT (менее 50 лет) > 220 мс; DT (более 50 лет) > 280 мс; E/A (менее 50 лет) < 1,0; E/A (более 50 лет) < 0,5; S/D (менее 50 лет) > 1,5; S/D (более 50 лет) > 2,5. Выделялись три типа нарушений наполнения ЛЖ: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой степени диастолической дисфункции [6, 7]. С целью диагностики ремоделирования ЛЖ определялись масса миокарда (ММ) по формуле R.B. Devereux: 0,8 × 1,04 × (конечный диастолический размер + толщина межжелудочковой перегородки + толщина задней стенки ЛЖ)3 – конечный диастолический размер3) + 0,6; индекс массы миокарда (иММ) – путем деления ММ на площадь поверхности тела; индекс относительной толщины стенок (иОТС) левого желудочка – отношение суммы толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки к конечному диастолическому размеру ЛЖ [8]. Для оценки геометрической модели ЛЖ использовалась классификация G. Ganau и соавт.: нормальная геометрия – иММ ≤ 125 г/м2 для мужчин и ≤ 110 г/м2 для женщин, иОТС < 0,45; эксцентрическая гипертрофия – увеличение иММ при нормальном иОТС; концентрическое ремоделирование – нормальный иММ, иОТС ≥ 0,45; концентрическая гипертрофия – увеличение иММ, иОТС ≥ 0,45 [9]. Диагностика диабетической невропатии проводилась на основании сбора анамнеза и выявления жалоб больного, исследования вибрационной, тактильной и температурной чувствительности, определения скорости распространения возбуждения на различных участках двигательных волокон нервов нижних конечностей на аппарате Нейро-ЭМГ-Микро. Выделялись три типа невропатии: преимущественно аксональная, преимущественно демиелинизирующая, смешанное поражение нервного проводника. Всего было выявлено 70 (52,6%) больных СД с наличием невропатии, из них 57 (81,4%) с аксональным, 8 (11,4%) с демиелинизирующим и 5 (7,2%) пациентов со смешанным типом. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета Statistica 8,0 («StatSoft, Inc.»). Данные исследований представлены в виде количества случаев с наличием изучаемого признака, в скобках указан процент от их количества в группе. Сравнение дискретных величин осуществлялось с использованием 60 критерия χ2 Пирсона. Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У 56 (42,1%) обследованных больных СД выявлялась диастолическая дисфункция, среди типов которой преобладала замедленная релаксация ЛЖ – в 87,5% случаев. Ремоделирование ЛЖ наблюдалось у 63 (47,3%) пациентов с СД, из которого преобладала эксцентрическая гипертрофия – 58,7%. У 34,9% больных СД выявлялась концентрическая гипертрофия ЛЖ, обладающая более неблагоприятным прогностическим значением по сравнению с другими вариантами ремоделирования ЛЖ. Диастолическая дисфункция (54,7% > 25,9%; p=0,0001) и ремоделирование ЛЖ (57,3% > 34,5%; p=0,01) наблюдались достоверно чаще у пациентов с СД и АГ. Наличие АГ сопровождалось тенденцией к учащению развития псевдонормального типа (12,2% > 6,7%), появлению рестриктивного типа диастолической дисфункции, а также увеличению случаев выявления концентрической гипертрофии (39,5% > 25%) ЛЖ (табл. 1). Отсутствие компенсации СД увеличивало частоту появления диастолической дисфункции и ремоделирования ЛЖ (табл. 2). У пациентов с СД без АГ и уровнем HbAlc > 7,5%, по сравнению с компенсированными больными, достоверно чаще выявлялась диастолическая дисфункция ЛЖ (40% > 11,1%; p=0,03), а также наблюдалась более тяжелая ее степень (псевдонормальный тип). Более частое развитие диастолической дисфункции при декомпенсации СД без АГ сопровождалось увеличением случаев появления концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ – у пациентов с уровнем HbAlc > 6,5% (100% > 11,1%; p=0,04) и уровнем HbAlc > 7,5% (30% > 11,1%). Рост случаев развития диастолической дисфункции и ремоделирования сердца у больных СД и АГ при декомпенсации диабета был менее очевиден за счет вклада гипертонии в их развитие. Однако и у этих пациентов с уровнями HbAlc > 6,5% и 7,5%, по сравнению с компенсированными больными, чаще выявлялся псевдонормальный тип диастолической дисфункции (20% и 14,3% > 6,7%) и концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (40% и 47,4% > 31,6%). Таким образом, у больных СД без АГ часто выявляются диастолическая дисфункция и ремоделирование ЛЖ, что предполагает развитие диабетической кардиопатии. Наличие АГ у пациентов с СД усугубляет течение кардиопатии, что приводит к более тяжелому ремоделированию сердца. Декомпенсация диабета, как при наличии, так и отсутствии сопутствующей АГ, сопровождается утяжелением степени диастолической дисфункции и ремоделирования ЛЖ. Накопленные в последние годы данные свидетельствуют, что СД способствует увеличению риска развития ХСН, обусловленной, в том числе, диастолической дисфункцией, которая может наблюдаться в отсутствие АГ и/или гипертрофии миокарда ЛЖ. В патогенезе диастолической дисфункции ЛЖ при СД предполагается участие различных механизмов – снижение активности саркоплазматической Са2+-АТФ-азы, что приводит к замедлению экстрадиции ионов Са2+ из цитоплазмы во время диастолы, а также активация киназы С, провоцирующая развитие гипертрофии миокарда. Основную роль в появлении ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА DIASTOLIC DYSFUNCTION AND REMODELING OF THE LEFT VENTRICULAR Таблица 2. Диастолическая дисфункция и ремоделирование левого желудочка, типы невропатии у больных сахарным диабетом в зависимости от компенсации заболевания и наличия артериальной гипертонии СД с АГ n = 75 СД без АГ n = 58 Показатель III HbAlc > 7,5%, n = 35 I HbAlc ≤ 6,5%, n = 27 II HbAlc > 6,5%, n=6 III HbAlc > 7,5%, n = 25 I HbAlc ≤ 6,5%, n = 34 II HbAlc > 6,5%, n=6 Диастолическая дисфункция: 3 (11,1) 2 (33,3) 10 (40)** 15 (44,1) 5 (83,3) 21 (60) замедление релаксации 3 (100) 2 (100) 9 (90) 13 (86,6) 4 (80) 18 (85,7) псевдонормальный тип 0 (0) 0 (0) 1 (10) 1 (6,7) 1 (20) 3 (14,3) рестриктивный тип 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 0 (0) 0 (0) Ремоделирование: 9 (33,3) 1 (17) 10 (40) 19 (55,9) 5 (83,3) 19 (54,3) эксцентрическая гипертрофия 7 (77,8) 0 (0) 7 (70) 11 (57,9) 3 (60) 9 (47,4) концентрическое ремоделирование 1 (11,1) 0 (0) 0 (0) 2 (10,5) 0 (0) 1 (5,2) концентрическая гипертрофия 1 (11,1) 1 (100) 3 (30) 6 (31,6) 2 (40) 9 (47,4) Невропатия: 10 (37) 4 (66,6) 14 (56) 14 (41,1) 3 (50) 25 (71,4)** аксональная 10 (100) 3 (75) 10 (71,4) 13 (92,8) 3 (100) 18 (72) демиелинизирующая 0 (0) 0 (0) 4 (28,6)** 0 (0) 0 (0) 4 (16)** смешанная 0 (0) 1 (25) 0 (0) 1 (7,2) 0 (0) 3 (12) Примечание: различия достоверны (p < 0,05): * – между показателями в группах I и II, ** – I и III, *** – II и III. диастолической дисфункции ЛЖ, вероятно, играют метаболические нарушения при СД – дефицит глюкозы в качестве энергетического субстрата и переход внутриклеточного метаболизма в сердечной мышце на окисление свободных жирных кислот, приводящее к снижению содержания АТФ и накоплению нежелательных метаболитов в кардиомиоците [10]. Обнаружено, что рост уровня HbAlc ассоциируется с увеличением риска развития сердечной недостаточности независимо от наличия СД [11]. С отсутствием компенсации СД связан также риск возникновения сердечно-сосудистой вегетативной невропатии, которая проявляется снижением плотности адренергической иннервации сердца [12]. Обнаружено нарушение захвата метайод-бензилгуанидина (аналога норадреналина) постганглионарными симпатическими волокнами при СД [13]. В свою очередь нарушение симпатической иннервации миокарда коррелирует со снижением резерва сократимости ЛЖ при СД [14]. Таким образом, сердечно-сосудистая вегетативная невропатия, развитие которой зависит в основном от компенсации и продолжительности СД, ассоциируется с возникновением диастолической дисфункции ЛЖ. В данном исследовании учащение развития диастолической дисфункции и ремоделирования ЛЖ у пациентов с декомпенсированным СД сопровождалось более частым выявлением демиелинизирующей невропатии. Как видно из таблицы 2, у больных СД с уровнем HbAlc > 7,5%, как без АГ (28,6% > 0%; p=0,03), так и при ее наличии (16% > 0%; p=0,04), достоверно чаще диагностировалась демиелинизирующая невропатия. Известно, что АГ часто сопутствует СД, что сопровождается снижением на ⅓ продолжительности жизни и увеличением риска преждевременной смерти [15]. Существует мнение, что ре- моделирование сердца представляет универсальный механизм прогрессирования всех без исключения заболеваний сердца, в том числе и АГ. Полагают, что под влиянием различных стимулов (повышенный гемодинамический стресс, эффекторы гемодинамических систем) нарушается активная релаксация кардиомиоцитов и повышается жесткость миокарда [16]. В данном исследовании показано, что частота выявления и степень тяжести диастолической дисфункции и ремоделирования ЛЖ у больных СД зависит не только от наличия сопутствующей АГ, но в большей степени от компенсации диабета. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Отсутствие контроля гликемии (уровень HbAlc > 7,5%) у больных сахарным диабетом 2 типа независимо от наличия сопутствующей артериальной гипертонии приводит к утяжелению диастолической дисфункции и ремоделирования ЛЖ на фоне учащения развития демиелинизирующей диабетической невропатии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Панченко Е.Л. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет – коварный тандем. Сердце 2004; 1(13):9-12. 2. Дедов И.И., Александров А.А. Диабетическое сердце: Causa Magna. Сердце 2004; 1(13):5-8. 3. Galderisi M., Anderson K.M., Wilson P.W. et al. Echocardiographic evidence for the existence of a distinct diabetic cardiomyopathy (The Framingham Heart Study). Am 61 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL J Cardiol 1991; 68(1):85-89. 4. Fisher B.M., Frier B.M. Evidence for a specific heart disease of diabetes in humans. Diabetic Med 1990; 7(6):478-489. 5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Современные вопросы классификации, диагностики и критерии компенсации сахарного диабета. Качество жизни. Медицина. Сахарный диабет 2003:10-15. 6. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка. Журнал Сердечная Недостаточность 2000; 2:66-70. 7. Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Современные подходы к эхокардиографической оценке диастолической функции левого желудочка сердца. Кардиология 2010; 1:72–77. 8. De Simone G., Daniels S, Devereux R.B. at al. Left ventricular mass and body size in normotensive Children and adults: Assessment of allometric relations and impact of overweight . Am J Cardiol 1992; 20(5):1251-1259. 9. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cadiol 1992; 19:1550-1558. 10.Джахангиров Т.Ш. Сердечная недостаточность и сахарный диабет: распространенность, заболеваемость и прогноз. Сердце 2005; 3(31):124-131. 11.Chae C.U., Glynn R.J., Manson J.E. et al. Diabetes predicts congestive heart failure risk in the elderly. Circulation 1998; 98(1):721. 12.Редакционная статья. Диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Сердце 2008; 1:17-36. 13.Fein F.S., Sonnenblick E.H. Diabetic cardiomyopathy. Cardiovascular Drugs and Therapy 1994; 8(1):65-73. 14.Scognamiglio R., Avogaro A., Casara D. et al. Myocardial dysfunction and adrenergic cardiac innervation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Coll Card 1998; 31(2):404-412. 15.Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония. Сердце: журнал для практикующих врачей 2004; 1(13):13-16. 16.Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца. Журнал Сердечная Недостаточность 2002; 4(14):190-195. 62 ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА DIASTOLIC DYSFUNCTION AND REMODELING OF THE LEFT VENTRICULAR Курбанов Р.Д., Курбанов Н.А., Абдуллаев Т.А. ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА У ЛИЦ УЗБЕКСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ, СТРАДАЮЩИХ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ Республиканский Специализированный Центр Кардиологии МЗ РУз, Лаборатория сердечной недостаточности и некоронарогенных заболеваний миокарда, г. Ташкент, Узбекистан Kurbanov R.D., Kurbanov N.A., Abdullayev T.A. ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME GENE POLYMORPHISM, THE CLINICAL COURSE AND THE STRUCTURAL AND FUNCTIONAL STATE OF THE HEART AT THE UZBEK PATIENTS WITH DILATED CARDIOMYOPATHY Republican Specialized Center of Cardiology Ministry of Health of Uzbekistan, Laboratory heart failure and noncoronary myocardial diseases, Tashkent, Uzbekistan РЕЗЮМЕ Актуальность. Изучение полиморфизма генов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и их вклад в развитие и течение ДКМП, а также возможность ранней диагностики и дифференцированной фармакотерапии на ранних и развернутых стадиях этого заболевания является новым перспективным направлением медицинской генетики в целом, и кардиологии в частности. Цель. Изучение полиморфизма генов АПФ у больных ДКМП в узбекской популяции, особенностей клинического течения и процессов ремоделирования сердца в зависимости от генотипа, а также оценка эффективности лизиноприла у этих больных. Материал и методы. Было обследовано 102 больных ДКМП узбекской национальности с ХСН II-IV ФК по NYHA. Помимо оценки общеклинического статуса с использованием теста шестиминутной ходьбы, ШОКС (в модификации Мареева), были проведены: ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ, ХМЭКГ, рентгенкардиометрия. Данные анализировались в зависимости от выявленного генотипа. Результаты. Впервые был изучен I/D полиморфизма гена АПФ у больных ДКМП узбекской национальности. Показаны отличия клинических и инструментальных данных в зависимости от генотипа, выявлены неблагоприятные типы наследования генов. Отмечена высокая эффективность применения лизиноприла у категорий больных в зависимости от полиморфизма гена АПФ. Ключевые слова: полиморфизм генов АПФ, дилатационная кардиомиопатия, узбекская национальность, лизиноприл. SUMMARY Background. The study of genes polymorphism of angiotensinconverting enzyme (ACE) and their contribution to development and clinical course of dilated cardiomyopathy (DCM), and the possibility of early diagnostics and differentiated pharmacotherapy in early and advanced stages of the disease, is a promising new area of medical genetics and cardiology research. The aim. To study the genes polymorphism of angiotensinconverting enzyme (ACE) at DCM patients in the Uzbek population, to reveal the feature of heart remodeling depending on a genotype, and also an estimation of Lisinopril efficiency at these patients. Material and methods. It has been surveyed 102 DCM patients of the Uzbek nationality, with II-IV classes by NYHA. Besides an estimation of the clinical status (test of six-minute walking, clinical status estimation score (in Mareev modification) it has been spent 12-led ECG, EchoCG, Holter ECG, rentgenkardiometriya. These data were analyzed depending on the revealed genotype. Results. For the first time we have studied the genes polymorphism at Uzbek DCM patients. It has been showed feature of clinical and instrumental data depending on genotype, and also revealed unfavorable types of gene inheritance. It has been noted a high efficiency of Lisinopril application at DCM patients depending on the ACE- genes polymorphism. Keywords: ACE gene polymorphism, dilated cardiomyopathy, the Uzbek nationality, lisinopril. 63 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Сведения об авторах: Курбанов Рафшан Давлетович Курбанов Нурали Абдурахманович Д.м.н., профессор, директор РСЦ Кардиологии МЗ РУз. Тел. +998712373816 (приёмная) К.м.н., руководитель лаборатории СН и НЗМ РСЦ Кардиологии МЗ РУз. Тел. +998946047387 Абдуллаев Тимур Атаназарович Дм.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории СН и НЗМ РСЦ Кардиологии МЗ РУз. Тел. +998931813400 Ответственный за связь с редакцией: Цой Игорь Арсеньевич М.н.с. лаборатории СН и НЗМ РСЦ Кардиологии МЗ РУз. 100052, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Осие, 12 Тел: +998 71 237 37 92, моб.: +99893 5936083, [email protected] ВВЕДЕНИЕ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Одной из важных задач медицинской генетики является изучение распространенности полиморфизма генов, которые вносят свой вклад в патогенез, развитие и прогрессирование ХСН. От полиморфизма генов зависит прогноз заболевания, а также возможность индивидуального подбора терапии у каждого конкретного больного. Более того, этот перспективный подход связан с возможной стратификацией генетического риска, определением тактики ведения и прогноза развития осложнений у пациентов еще до развития клинических проявлений. В литературе последних лет опубликованы сообщения о взаимосвязи структурно-функционального состояния левого желудочка (ЛЖ) с генотипом ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [1,2]. Эти работы касаются, в основном, больных ХСН ишемической этиологии. Представляет интерес тот факт, что по частоте генотипов АПФ имеются выраженные различия в популяции европеоидных и азиатских народов [3,4]. Более того, результаты исследований, проведенные в последние годы в этой области, противоречивы. Примерно одинаковое количество работ подтверждают или опровергают взаимосвязь I/D полиморфизма гена АПФ с дилатацией ЛЖ у больных ДКМП. При этом особенности распределения гена АПФ у больных ДКМП узбекской национальности ранее не изучались. Поэтому, на наш взгляд, весьма актуальным явилось изучение распределения I/D полиморфных маркеров гена ангиотензинпревращающего (АПФ) фермента с оценкой структурно-функционального состояния ЛЖ именно в этой популяции. Также мы изучали влияние ингибитора АПФ лизиноприла на параметры внутрисердечной гемодинамики в зависимости от полиморфизма гена АПФ у этих больных. В исследование включено 102 больных с ДКМП (39 женщин, 63 мужчин) II-IV функционального класса (ФК) сердечной недостаточности (СН). Средний возраст пациентов составил 40±1,1 лет (от 17 до 58 лет), давность заболевания составила 12,8±1,8 месяцев. Помимо клинического осмотра всем больным проводилась электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях с использованием аппаратно-программного комплекса CardioLab+ (г. Харьков, Украина), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), рентгенокардиометрия с определением кардиоторакального индекса (КТИ). Клиническое состояние больных оценивали по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000 г.) [5]. Для оценки толерантности к физической нагрузке использовался тест с 6-минутной ходьбой [6]. Структурно-функциональное состояние миокарда определяли методом трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) в В- и М-режимах на УЗИ-сканнере «Siemens VersaPro». Состояние диастолической функции была определена по максимальной скорости потока в период раннего наполнения (Vе), максимальной скорости потока в период позднего наполнения (Vа) и по соотношению максимальных скоростей потока в период раннего и позднего наполнения ЛЖ (Vе/Vа). Забор крови, с целью определения полиморфизма гена АПФ, осуществлялся только после получения информированного согласия на участие в исследовании. Экстракцию ДНК проводили с использованием набора реагентов «Diatom DNA Pnep 200» лаборатории “Изоген” (Россия). Полиморфизм гена АПФ (I/D 287 в.р. intron 16) был исследован методом ПЦР на амплификаторе «Applied Biosystems» (USA) с использованием соответствующих праймеров. В качестве контрольной группы в исследование были включены 65 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 50 лет. Все больные находились на стандартной терапии сердечной недостаточности (СН) (иАПФ лизиноприл, диуретики, β-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона, антикоагулянты). Стартовая доза лизиноприла составила 2,5 мг с последующим титрованием до 10-20 мг/сут, среднесуточная доза лизиноприла в исследовании составила 9,7±0,4 мг. Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали до и после 6- и 12- месячной (мес.) непрерывной терапии. Диагноз ДКМП устанавливался в соответствия с критериями Рабочей группы ВОЗ по кардиомиопатиям 1995 г. [7]. Статистическая обработка полученных результатов про- ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить ассоциации инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) со структурно-функциональными характеристиками миокарда левого желудочка и оценить влияние ингибитора АПФ лизиноприла на параметры внутрисердечной гемодинамики в зависимости от полиморфизма гена АПФ у больных узбекской национальности, страдающих дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). 64 ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ АПФ ПРИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ACE GENE POLYMORPHISM WITH DILATED CARDIOMYOPATH водилась с использованием пакета программ «Biostatics for windows, версия 4,03». Межгрупповые различия оценивали с применением непарного теста Стьюдента. Статистически достоверными считали значения при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ По результатам исследования у 11(10,8%) больных был диагностирован II ФК СН, у 64 (62,7%) – III ФК СН, у остальных 27 (26,5%) пациентов – IV ФК СН, со средним значением 3,1±0,05. Анализ частоты распределения генотипов показал, что у 24 (23,5%) пациентов выявлен DD (1-я группа), у 45 (44,1%) – ID (2-я группа), у 33 (32,3%) – II (3-я группа) генотипы (р<0,01; χ2=9,8) (рис. 1). При этом, анализируя частоту встречаемости, аллель D был выявлен в 93 (45,6%) случаях, а I-аллель – в 111 (54,4%) случаях (р>0,05). В группе контроля генотипы и аллели были распределены следующим образом: DD-генотип был верифицирован у 12 (20%) здоровых, ID-генотип – у 14 (23,3%), II-генотип –у 34 (56,7%) (р<0,01; χ2=22,2). При этом D-аллель выявлен в 41 (34,2%) случае, I-аллель – в 79 (65,8%) случаях (р<0,001; χ2=22,8). Рисунок 1. Распределение генотипов и аллелей I/D полиморфного маркера гена АСЕ у лиц узбекской национальности Генотипы Здоровые Больные ДКМП 20 23,5 32,3 56,7 23,3 44,1 и 254,6±16,3м, соответственно) и по тяжести, где пациенты с DD генотипом имели более высокий ФК СН по сравнению с носителями ID и II генотипов. При оценке структурно-функциональных показателей сердца обращает на себя внимание то, что больные 1-й группы (DD) характеризовались достоверными различиями по сравнению со 2-й и 3-й группами. Достоверно более значимые размеры сердца были отмечены также у больных с D-аллелем, находящегося как в гомозиготном, так и гетерозиготном положениях, в сравнении с носителями I-аллеля (таблица 2). Сравнительный анализ результатов ренгенкардиометрии показал, что у носителей DD-генотипа кардиоторакальный индекс (КТИ) были на 9,6% и 15,5% выше, чем у лиц с ID- и II-генотипами, что подтверждается эхокардиографическим исследованием (рис. 2). Рисунок 2. Значение КТИ у больных ДКМП в зависимости от генотипа I/D полиморфного маркера гена АПФ 74 72 70 68 66 64 62 60 58 56 54 72,6 65,6 61,3 II ID DD %P<0,02 DD ID II DD Р<0,001; x 2=9,8 ID II Р<0,001; x 2=22.2 Аллели Здоровые Больные ДКМП 34,2 45,6 54,4 65,8 D I Р>0,05 D I Р=0,001 В таблице 1 представлены особенности клинических данных исследованных нами больных в зависимости от полиморфизма гена АПФ. Из приведенной таблицы видно, что сравниваемые группы по возрасту, полу и длительности заболевания достоверно не различались. Отличия имелись по ТФН (длина проходимой дистанции (ДПД) составила 198,3±16,1 м, 233,4±12,4 м У носителей DD-генотипа отмечается преобладание КДР на 2,7% (р>0,05) и 5,3% (р=0,03), КСР ЛЖ – на 4,8% и 6,4% (оба р>0,05), КДО – на 3,4% и 9,1% (оба р>0,05), КСО – на 6,7% и 11,1% (оба р>0,05), по сравнению с носителями ID- и II-генотипов, соответственно. При этом отмечаются различия в толщине стенок ЛЖ, т.е. у пациентов, имеющих D-аллель (DD- и ID-генотипом), толщина стенок ЛЖ достоверно была более выраженной по сравнению с носителями II-генотипа. Как следствие, за счет разницы в конечно-диастолическом размере и толщине стенок ЛЖ у носителей DD, ММЛЖ преобладала на 4,4% (р>0,05) и 17,1% (р<0,05) по сравнению с пациентами ID- и II-генотипами, соответственно. Во всех группах больных имелась диастолическая дисфункция по рестриктивному типу. При анализе диастолической функции ЛЖ не было выявлено достоверных различий между показателями Vе и Vа. Однако у больных 1-й группы величина отношения Vе/Vа была на 4,3% и 14,2% (р=0,04) больше, по сравнению со 2-й и 3-й группами, что свидетельствует о более выраженном нарушении диастолической функции ЛЖ у больных с генотипом DD. Таким образом, у больных ДКМП с генотипом DD наблюдаются более выраженные деструктивные изменения миокарда, о чем свидетельствует более выраженное ухудшение систо- 65 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Таблица 1. Параметры клинико-функционального статуса у пациентов ДКМП с различными генотипами I/D полиморфного маркера гена АПФ DDподгруппа n=24 (I гр.) Р (I-II) IDподгруппа n=45 (II гр.) Р (II-III) IIподгруппа n=33 (III гр.) Возраст на момент установления диагноза, (лет) 40,5±2,2 (16-57) нд 39,9±1,7 (17-56) нд 39,7±2,3 (20-57) нд Муж/жен, (%) 58,3/41,6 нд 55,5/44,4 нд 78,8/21,2 нд Длительность болезни, месяцы 12,8±2,5 нд 12,9±2,5 нд 12,7±3,9 нд АГ в анамнезе, n (%) 3 (12,5%) нд 4(8,8%) нд 4 (12,1%) нд ФК ХСН 3,3±0,07 0,05 3,05±0,08 нд 2,9±0,1 0,01 198,3±16,1 нд 233,4±12,4 нд 254,6±16,3 0,02 ШОКС, баллы 10,1±0,6 нд 10,3±0,4 нд 9,8±0,4 нд САД, мм рт. ст. 110,2±4,8 нд 108,8±2,6 нд 105,6±2,4 нд ДАД, мм рт. ст. 74,1±3,1 нд 71,7±1,6 нд 69,2±1,5 нд ЧСС, уд в мин. 93,2±3,1 нд 90,1±2,6 нд 90,6±2,5 нд Параметры ДПД, метры Р (I-III) Примечание: АГ – артериальная гипертензия; ФК ХСН – функциональный класс ХСН; ДПД – длина пройденной дистанции; ШОКС – шкала оценки клинического состояния; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений; КТИ – кардиоторакальный индекс. Р – достоверность различий между группами. Таблица №2. Параметры эхокардиографии у пациентов ДКМП с различными генотипами I/D полиморфного маркера гена АПФ DD-подгруппа n=24 (I гр.) Р (I-II) ID-подгруппа n=45 (II гр.) Р (II-III) II-подгруппа n=33 (III гр.) Р (I-III) МЖП, см 0,98±0,02 нд 0,98±0,03 0,04 0,9±0,02 0,01 ЗСЛЖ, см 1,07±0,02 нд 1,0±0,03 0,04 0,91±0,03 0,000 КДР, см 7,5±0,1 нд 7,3±0,1 нд 7,1±0,1 0,03 КСР, см 6,2±0,2 нд 5,9±0,1 нд 5,9±0,1 нд КДО, мл 299,1±14,6 нд 288,7±13,6 нд 271,8±11,1 нд КСО, мл 198,1±14,6 нд 184,9±11,4 нд 176,2±9,1 нд ФВ, % 35,2±2,7 нд 35,9±1,6 нд 35,1±1,5 нд ЛП, см 4,5±0,2 нд 4,5±0,1 нд 4,2±0,1 нд ПЖ, см 3,4±0,3 нд 3,6±0,2 нд 3,3±0,2 нд ММЛЖ, г 436,9±23,4 нд 417,9±17,4 нд 362,4±18,7 0,05 Ve 0,93±0,02 нд 0,8±0,05 нд 0,9±0,03 нд Va 0,33±0,04 нд 0,32±0,02 нд 0,4±0,04 нд Ve/Va 3,03±0,3 нд 2,9±0,2 нд 2,6±0,2 0,04 Параметры Примечание: МЖП – межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка; КДР – конечно-диастолический размер; КСР – конечно-систолический размер; КДО – конечно-диастолический объем; КСО – конечно-систолический объем; ФВ – фракция выброса; ЛП – левое предсердие; ПЖ – правый желудочек; МЛЖ – масса миокарда ЛЖ; Ve – скорость раннего диастолического наполнения; Va – скорость предсердного наполнения; Ve/ Va – соотношение максимальных скоростей потока в период раннего и позднего наполнения ЛЖ. Р – достоверность различий между группами. 66 ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ АПФ ПРИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ACE GENE POLYMORPHISM WITH DILATED CARDIOMYOPATH лической и диастолической функции ЛЖ, увеличение массы миокарда и кардиоторакального индекса сравнительно с больными, имеющими ID- и II- генотипы. Выявленные различия по ряду ЭхоКГ показателей у пациентов ДКМП с различными генотипами гена АПФ стали основанием для изучения эффективности иАПФ лизиноприла в зависимости от генотипа гена АПФ. Эффективность лизиноприла определялась в зависимости от I/D-полиморфизма гена АПФ у 90 больных ДКМП, средним возрастом 40,4±1,2 лет, ю терапии – 12 месяцев. Больные в зависимости от носительства того или иного генотипа были разделены на 3 группы: 1-я группа – DD- гомозиготы (n=18), 2-я группа – ID-гетерозиготы (n=42), 3-я группа – IIгомозиготы (n=30). 6-месячная стандартная терапия СН с подключением лизиноприла у больных с разным полиморфизмом гена АПФ оказывала однонаправленное влияние на параметры ЭхоКГ, но в разной степени выраженности. У больных 1-й группы через 6 мес. терапии лизиноприлом отмечено более выраженное уменьшение размеров левого желудочка (ЛЖ) по сравнению с исходными значениями, о чем свидетельствует уменьшение КДР и КСР на 4% (р>0,05) и 8,1 %(р<0,05), КДО и КСО – на 4,9% и 13,6% (оба р>0,05), что отразилось в достоверном увеличении фракции выброса (ФВ) ЛЖ на 24,3% (с 31,3±1,7 до 38,9±2,6%; р=0,02). Кроме этого, было отмечено улучшение показателей диастолической функции ЛЖ в группе DDгенотипа в виде уменьшения отношения Vе/Vа на 22,7% (с 3,03±0,3 до 1,9±0,1; р<0,01). 12-месячная терапия лизиноприлом у больных с генотипом DD привела к еще более выраженным изменениям систолической и диастолической функции ЛЖ. Так, ФВЛЖ увеличилась на 31,3% (до 41,1±1,1%; р<0,01), отношение Vе/Vа уменьшилось на 45% (до 1,7±0,1; р<0,001). Во 2-й группе с D-аллелем в гетерозиготном (ID) состоянии также наблюдалось улучшение показателей как систолической, так и диастолической функции ЛЖ, выражающееся в увеличении ФВЛЖ на 12,1% (с 36,5±1,5 до 40,9±1,2%; р=0,04) и 11,2% (с 35,6±1,5 до 39,6±1,8%; р>0,05), что сопровождалось уменьшением отно- Таблица №3. Параметры клинико-функционального статуса и внутрисердечной гемодинамики в зависимости от генотипа I/D полиморфного маркера гена АПФ по итогам 6- и 12-месячной терапии лизиноприлом Параметры КДР, см КСР, см КДО, мл КСО, мл ФВ, % Ve Va Ve/Va Этапы В целом по группе, n=90 DD n=18 ID n=42 II n=30 исходно 7,8±0,6 7,3±0,2 7,1+0,13 7,2+0,11 6 месяцев 7,02±0,09 7,1±0,2 6,9+0,1 7,08+0,1 12 месяцев 7±0,09 7,01±0,1 6,9+0,1 7,09+0,08 исходно 6,5±0,5 6,2+0,1 5,8+0,14 5,9+0,1 6 месяцев 5,6±0,09 5,7+0,2 5,5+0,14 5,6+0,1 12 месяцев 5,5±0,1* 5,4+0,1*** 5,4+0,1** 5,5+0,1 исходно 275±7,5 287,6+18,1 270,1+12 275,3+10,1 6 месяцев 262,2±7,5 274+19,7 255+11,7 265,4+10,4 12 месяцев 262±8,4 264,2+9,1 254,6+9,1 270,1+7,1 исходно 179±6,05 198,2+14,2 171,8+9,9 178,1+8,7 6 месяцев 159,5+6,2** 171,2+17,1 153,3+9,1 161,3+9,2 12 месяцев 154+7,2** 159,3+8,1** 149,3+7,7** 158+5,9 исходно 35,2+0,9 31,3+1,7 36,5+1,5 35,6+1,5 6 месяцев 40,2+1,06*** 38,9+2,6** 40,9+1,5* 39,6+1,8 12 месяцев 42,6+1,1*** 41,1+1,1*** 43,3+1,2*** 42,6+1,1*** исходно 0,9+0,02 0,85+0,04 0,91+0,03 0,81+0,03 6 месяцев 0,75+0,02*** 0,74+0,04 0,73+0,03*** 0,8+0,03 12 месяцев 0,74+0,02*** 0,7+0,01*** 0,7+0,02*** 0,79+0,02 исходно 0,4+0,01 0,44+0,04 0,34+0,02 0,42+0,03 6 месяцев 0,47+0,02** 0,5+0,04 0,5+0,03*** 0,46+0,04 12 месяцев 0,5+0,02*** 0,5+0,01 0,5+0,02*** 0,48+0,02 исходно 3,9+0,9 3,1+0,3 2,9+0,1 2,6+0,2 6 месяцев 2,3+0,2 1,8+0,2*** 1,9+0,4** 2,3+0,2 12 месяцев 1,8+0,1* 1,7+0,08*** 1,64+0,2*** 2,1+0,3 Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,02; *** – р<0,001-достоверность различий до и после лечения внутри групп. 67 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL шения Vе/Vа на 34,5% (с 2,9±0,1 до 1,9±0,2;р<0,001) и 11,5% (с 2,6±0,2 до 2,3±0,3; р>0,05), соответственно во 2-й и 3-й группах. У больных 3-й группы через 6 месяцев терапии лизиноприлом достоверных изменений размеров сердца выявлено не было. Через 12 месяцев терапии во 2-й группе наблюдалась менее выраженная динамика показателей ЭхоКГ по сравнению с 1-й группой, однако, определялось достоверное уменьшение КСР на 8,5% (р=0,02), 3-й группе 5,8 % (р>0,05). Достоверный прирост ФВЛЖ в обеих группах составил 18,6% и 19,6% (оба р<0,01) в результате уменьшения КСО на 13,4% (р<0,05) и 11,2 % (р>0,05), соответственно, во 2-й и 3-й группах. Также определялось уменьшение отношения Vе/Vа на 43,4% (до 1,64±0,11; р<0,01) и 19,2% (до 2,1±0,1; р>0,05) в выше названных группах (таблица 3). Изменения систолической и диастолической функции к концу терапии во всех группах были почти одинаковыми, достоверных различий между группами не выявлено. Длительный прием лизиноприла в комплексе со стандартной терапией СН способствовал достоверному увеличению ДПД во всех группах, однако, более выраженно у пациентов, имеющих DDгенотип (рис. 3). Рисунок 3. Значение ДПД у больных ДКМП в зависимости от генотипа I/D полиморфного маркера гена АПФ по итогам 6- и 12 месячной терапии лизиноприлом исход 6 месяцев 12 месяцев 417,8 399,4 413,2 450 399,8 383,7 400 350 300 237,4 234,3 250 194,2 200 150 100 50 0 DD n=18 ID n=42 II n=30 метры Р<0,001 Так, у больных с DD-, ID-, II-генотипами эти показатели составили 106% и 115%; 70,2% и 76,5%; 62% и 71,7%, соответственно, 6-й и 12-месячной терапии (р<0,01), и как следствие, статистически значимое улучшение ФК ХСН, более выраженное в 1-й группе. В течение 12-мес наблюдения не было зарегистрировано ни одного летального случая вследствие прогрессирования сердечной недостаточности или внезапной сердечной смерти. Среднесуточная доза лизиноприла во всех группах была сопоставимой (ID – 10,1±0,8 мг, II – 9,4±0,5 мг, DD – 9,2±0,6 мг). При этом у 61 больного (67,7%) удалось достичь целевой дозы лизиноприла 10мг/сут, у 10 больных (11,1%) – 20 мг/ сут. И только у 19 больных (21,1%) с исходно низким уровнем АД (90/60 мм рт. ст.) дозу пришлось титровать до 5мг/ сут. В 9 (10%) случаях препарат был заменен на АРА II в связи 68 с появлением сухого кашля. Интересно, что при анализе частоты развития этого побочного эффекта имелась разница в группах генотипов DD (в 16,6% случаев), II (в 6,6% случаев) и ID (в 9,5% случаев), хотя и не достигающей статистически значимого характера. ОБСУЖДЕНИЕ При изучении частоты встречаемости генотипа гена АПФ у больных ДКМП нами была выявлена большая частота встречаемости генотипа ID и отсутствие значимых различий по частоте аллелей I и D гена AПФ у лиц узбекской национальности. При сравнении со здоровыми лицами было определено значительное накопление I-аллеля и II-генотипа I/D-полиморфного маркера гена АПФ (р<0,01). Аналогичная картина по частоте распределения I/D-полиморфного маркера гена АПФ прослеживается у лиц европейской популяции [8]. В то же время, ориентируясь на данные других исследователей, имеются различия по распределению генотипа в общей популяции. Например, в исследовании H.E. Montgomery [9], включавшее в себя 99 больных и 364 здоровых лиц, не было обнаружено связи между полиморфизмом гена АПФ и развитием ДКМП, что также было показано в исследовании M. Brandt-Pohlmann et al. [10], исследовавших 81 пациента с идиопатической формой ДКМП (группа контроля включала 40 человек без сердечно-сосудистой патологии), где были получены следующие результаты: 44 (54%) больных с идиопатической ДКМП имели генотип DD, 16 (20%) – генотип ID, 21 (26%) – генотип II. В группе контроля выявлено 10 (25%) случаев с генотипом DD, 19 (48%) – с ID и 11 (27%) – с генотипом II. Таким образом, генотип DD, ассоциированный с повышенным уровнем АПФ, выявлен у 54% пациентов с идиопатической ДКМП (р<0,01) и у 25% здоровых, что не совпадает с нашими данными. Таким образом, можно предположить, что для каждой популяции существует определенный набор генов-кандидатов и связанная с этим их функциональная активность. Нами была выявлено, что у больных ДКМП эхокардиографические показатели гипертрофии и преобладание диастолического размера ЛЖ ассоциировались с генотипом гена АПФ. Выявлено, что гомозиготный D-аллель (DD) и гетерозиготное (ID) состояние сочетались с дилатацией и гипертрофией ЛЖ. При этом частота аллеля D у этих больных была выше, чем у лиц без гипертрофии ЛЖ. Аллель D, на наш взгляд, является маркером дилатации и гипертрофии ЛЖ у больных ДКМП независимо от пола и возраста. Хотя мы не исключали из исследования пациентов, имеющих в анамнезе умеренную артериальную гипертензию (<160/100 мм рт. ст.). Такие больные во всех группах распределялись равномерно. Более того, у больных с генотипом DD гипертрофия и дилатация ЛЖ была независимой от наличия или отсутствия мягкой артериальной гипертензии в анамнезе. К настоящему времени накоплено много данных об ассоциации I/D полиморфизма гена АПФ с дилатацией ЛЖ. Положительная связь между D-аллелем гена АПФ и увеличенной ММЛЖ была подтверждена в исследованиях N. Iwai [11], M. Pontermoni [12] и др. [13,14]. Результаты собственных исследований во многом совпадают с вышеуказанными. В частности, нами показано, что у больных, носителей DD-генотипа, КДР и ММЛЖ достоверно превышают таковые при носительстве II-генотипа и более худшие результаты диастолической функции ЛЖ. Схожие данные приведены в ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ АПФ ПРИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ACE GENE POLYMORPHISM WITH DILATED CARDIOMYOPATH исследовании, опубликованном в 1996 году, у лиц с ДКМП, гомозиготных по D-аллелю, где обнаруживалось достоверное повышение массы миокарда ЛЖ и более высокий риск смерти, чем у больных с другими генотипами гена АПФ [15]. Хотя в литературе имеются сообщения о более благоприятном течении ДКМП с умеренной гипертрофией ЛЖ, по сравнению с пациентами с истончением стенок[16]. Различия систолической и диастолической функции ЛЖ в зависимости от полиморфизма геном АПФ объясняются более высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы (РАС) у больных с генотипом DD. Взаимосвязь между D-аллелем и уровнем АПФ впервые была представлена В. Rigat [17], а затем нашла подтверждение в других исследованиях [18,19]. Этим объясняется причина более выраженного поражения ЛЖ у больных ДКМП с генотипом DD гена АПФ. Наше исследование продемонстрировало влияние ингибитора АПФ лизиноприла на ремоделирование ЛЖ в зависимости от полиморфизма гена АПФ. Установлено, что более выраженная положительная динамика линейных размеров и ФВЛЖ наблюдалось у больных с генотипом DD, чем у больных с генотипами ID и II гена АПФ. Более выраженный клинико-гемодинамический эффект лизиноприла можно объяснить тем, что, как было отмечено ранее, эффективность ингибиторов АПФ тем выше, чем тяжелее протекает ХСН [20]. Другая причина данного результата нашла объяснение в работе, где было показано, что у больных с генотипом DD концентрация АПФ была в 2 раза больше, по сравнению с больными, имеющих генотип ID/II [21,22]. Лизиноприл блокирует не только АПФ плазмы, но и активность фермента в тканях, что приводит к выраженной защите органов-мишеней. Таким образом, у пациентов идиопатической ДКМП с DDгенотипом было отмечено значительное улучшение показателей ФВ на фоне терапии ингибиторами АПФ, по сравнению с лицами, имеющих ID- и II- генотип с той же патологией. Аналогичные результаты были получены у больных ХСН ишемической и неишемической этиологии и другими исследователями[14,23]. При применении лизиноприла была отмечена удовлетворительная переносимость и безопасность этого препарата. Разница по частоте встречаемости сухого кашля в группах с различными генотипами, возможно, указывает на генетическую детерминированность побочных проявлений терапии ИАПФ в целом, и лизиноприла в частности. Исходя из вышеизложенных результатов, можно сделать вывод, что данные литературы, раскрывающие взаимосвязь процессов ремоделирования сердца у пациентов ДКМП с I/D-полиморфизмом гена АПФ, весьма неоднозначны и представляют большой интерес с точки зрения выявления групп риска и перспектив лечения. Противоречивость этих данных свидетельствует о необходимости более углубленного изучения этой проблемы. По результатам нашего исследовании можно сделать следующие выводы: 1. Впервые был изучен ID полиморфизм гена АПФ у больных ДКМП узбекской национальности. Показано превалирование ID (44,1%) гетерозиготного генотипа у пациентов ДКМП и достоверным превалированием I-аллеля и II-генотипа (56,7%) у здоровых лиц. 2. У пациентов ДКМП узбекской национальности с DDгенотипом I/D полиморфизма гена АПФ кардиоторакальный индекс, КДР и ММЛЖ были достоверно больше, чем у носителей II-генотипа, при этом носители I/D-генотипа занимают промежуточное положение. Это позволяет рассматривать D-аллель данного полиморфизма гена АПФ как неблагоприятный в отношении развития дилатации полостей сердца у пациентов ДКМП. 3. Результаты исследования показали высокую антиремоделирующую эффективность лизиноприла независимо от генотипов I/D-полиморфного маркера гена АПФ. При этом отмечена позитивная динамика показателей эхокардиографии, в большей степени проявлявшаяся в группе больных с DDгенотипом. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Shelling P, Fisher H, Ganten D. Angiotensin and cell growth: a link to cardiovascular hypertrophy. Br Heart J. 1993;49:568573. 2. Danser A, Schalekamp M, Bax WA et al. Effect of deletion/ insertion polymorphism. Circulation. 1995;92:1387-1388. 3. Мустафина О.Е., Туктарова И.А., Бикмеева Т.Р. Исследование инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента в популяциях Волго-Уральского региона. Ж Генетика. 2001;37(2): 1-5. 4. Lee EJ. Population genetics of the angiotensin-converting enzyme in Chinese. Brit J Clin Pharmacol. 1994;37:212-214. 5. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – М., 2000.-266с. 6. Guyatt GH, Sullivan MJ,Tompson PJ et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J.1985;132 (8):919-923 7. Richardson P, McKenna W, Bristow M et al. Report of the 1995 World Organization. International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies. Circulation. 1996; 93:841-842. 8. 8. Raynolds MV, Bristow MR, Bush EW et al. Angiotensinconverting enzyme DD genotype in patients with ischaemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet. 1993; 342:10731075. 9. Montgomery HE, Keeling PJ, Goldman JH, Humphries SE at al. Lask of association between the insertion/deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene and idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1995; 25:1627-1631. 10.Brandt-Pohlmann M, Pohle K, Beyer-Finkler E et al. Polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. XIX Congress of the European Society of Cardiology. August 24-28, 1997-Stokholm, Sweden. 11.Iwai N, Ohmichi N, Nakamura Y еt al. DD genotype of the angiotensin-converting enzyme gene is a risk factor for left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994; 90:2622-2628. 12.Pontermoni M, Sofia A, Tirotta A et al. The deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene is associated with target organ damage in essential hypertension. J Am. Soc Nephrol. 1996; 7:2550-2558. 13.Johnson DB, Foster RE, Kirk K et al. Angiotensin-Converting Enzyme Genotype Does Not Influence Myocardial Hy-pertrophy After Acute Myocardial Infarction. In: Congress of the European Society of Cardiology, 21-th: Abstract. Stockholm 1997; 970. 69 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL 14.Skudicky D., Norton G., Candy G. et al. DD genotype of the angiotensin-converting enzyme gene in associated with a greater improvement of left ventricular function in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy treated with ACEinhibitors. In: Congress of the European Society of Cardiology, 21-th: Abstract. Stockholm 1997;1677. 15.Andersson B, Sylven C. The DD genotype of the angiotensinconverting enzyme gene is associated with increased mortality in idiopathic heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 28:162-167. 16. Fazio S, Sabatini D, Capaldo B et al. A preliminary study of growth hormone in the treatment of dilated cardiomyopathy. N Engl J Med.1996; 334-809. 17.Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F et al. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin-I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest 1990;86:1343-1346. 18.Moe GW, Stewart DJ. Role of the renin-angiotensin system in the pathophysiology of the heart failure. Medicographia. 1997; 19:18-22. 19.Ribichini F, Steffening G, Dellavalle A et al. Plasma activity and insertion/ deletion polymorphism of angiotensin I-converting enzyme gene. A major risk factor and a market of risk for coronary stent restenosis. Circulation. 1998;97:147-154. 20.Pfeffer J.M. Pfeffer M.A., Braunwald E. Influence of chronic captopril therapy on the infarcted left ventricle of the rats. Circ. Res.1985; 57:84-95 21.Dzau V. Tissue renin-angiotensin system in myocardial hypertrophy and failure. Arch Intern Med 1993;153:937-942. 22.Bell DM, Rutledge DR, Pepine CJ. Association of the Insertion/ Deletion Polymorphism of the Angiotensin Converting Enzyme Gene and Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Cough in Patients with Congestive Heart Failure. In: Congress of the European Society of Cardiology, 21-th: Abstract. Stockholm 1997;976. 23.Терещенко C.Н, Джаиани Н.А., Моисеев В.С. Генетические аспекты хронической сердечной недостаточности. Тер. Арх. 2000;4:75-77. 70 Юбилейные даты Anniversaries Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL К 85-летнему юбилею академика Е.И. Чазова On the 85th anniversary of Yevgeny I. Chazov В июне 2014 г. великому учёному, широко известному не только в России, но и за рубежом, великолепному организатору и общественному деятелю, внесшему огромный вклад в развитие мировой кардиологии, генеральному директору Российского кардиологического научно-производственного комплекса, главному редактору Евразийского кардиологического журнала, доктору медицинских наук, профессору, академику Российской академии наук Евгению Ивановичу Чазову исполняется 85 лет. Окончив с отличием Киевский медицинский институт, Евгений Иванович поступил на кафедру госпитальной терапии Первого медицинского института в Москве к академику А.Л. Мясникову, под влиянием которого и сформировались основные научные интересы Евгения Иванович, и это можно по праву считать отправной точкой в становлении Е.И. Чазова как великого ученого. Так, спустя 3 года (1956 г.), Евгений Иванович защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в 1963 г. – диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук, а еще спустя 3 года стал профессором. В 1971 г. избран академиком АМН СССР (с 1991 года – РАМН), в 1979 г. – академиком АН СССР (с 1991 г. – РАН). Так, в 1959 году, начав свой трудовой путь в Институте терапии АМН СССР научным сотрудником, уже в 1963 году был назначен заместителем директора по научной работе, а в 1965 году стал директором института, преобразованного в 1967 году в Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова АМН СССР, 72 а с 1975 года и по настоящее время Евгений Иванович руководит Российским кардиологическим научно-производственным комплексом. Ни на минуту не прекращая научные поиски, посвятив всю свою жизнь изучению тромбоза, атеросклероза, инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца, Евгений Иванович прошел долгий путь от врача-кардиолога до всемирно известного учёного. Ведущим принципом его научной деятельности всегда было тесное сотрудничество ученыхтеоретиков и врачей-клиницистов, проведение фундаментальных исследований и на их основе создание новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. И главное во всех этих исследованиях – создание инновационных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Так был создан и внедрен в практическое здравоохранение такой инновационный метод лечения больных инфарктом миокарда как тромболизис (60-е годы XX века), создан ряд тромболитическихпрепаратов, разработаны методы борьбы с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца при инфаркте миокарда (лекарственные препараты, электроимпульсная терапия, стимуляция сердца). Под его руководством по сей день продолжаются работы по изучению новых оригинальных препаратов, созданных в стенах РКНПК, таких как: Нифередил/Рефралон® и производное пиперидина для лечения фибрилляции предсердий; Инграмон, замедляющий процесс воспаления в атеросклеротических бляшках; Оксаком, регулирующий сосудистый тонус и сократительную функцию сердца; Юпикор – стимулятор неоваскуляризацииишемизированного миокарда и скелетных мышц; Апелин, улучшающий сократимость поврежденной миокардиальной ткани и др.). Помимо создания лекарственных препаратов в стенах РКНПК под руководством Е.И. Чазова ведутся активные работы по изучению и практическому применению новых методов диагностики и инструментальных методов лечения пациентов с ССЗ. Так впервые в стране выполненаангиопластика ствола левой коронарной артерии у больных с ОКС, создана методика лечения рефрактерной АГ Юбилейные даты Anniversaries путем денервации почечных артерий, проводятся гибридные операции на клапанах сердца, а также разработана методика проведения чрескожных коронарных вмешательств лучевым доступом в амбулаторных условиях. Помимо этого Е.И. Чазов – талантливый организатор здравоохранения. Им была предложена и в дальнейшем создана сетьнаучно-исследовательских институтов кардиологии и учреждений кардиологической службы практического здравоохранения во всех бывших республиках СССР, разработаны и реализованы государственные программы, направленные на снижение динамики уровня смертности населения от ССЗ («Профилактика и лечение АГ в РФ», «Здоровье» и др.). Под его руководством разработаны порядки, стандарты, рекомендации по оказанию специализированной медицинской помощи и диспансерному наблюдению больных с ССЗ; созданы и внедрены в работу в лечебных учреждениях регистры по АГ, ОКС, благодаря которым появилась возможность оценить качество оказываемой медицинской помощи больным с ССЗ и проводить меры по ее улучшению. Помимо всего прочего Евгений Иванович продолжает и научно-педагогическую деятельность. Так под его руководством защищено 59 кандидатских и 33 докторских диссертаций. Его ученики пользуются признанием не только на территории России, но и в странах Евразии и ведущих мировых медицинских центрах. А результаты научных исследований Е.И. Чазова и его учеников опубликованы в тысячах печатных работ, в том числе под его редакцией вышло 48 книг, включая 15 монографий и руководств по кардиологии и внутренним болезням. Большая и плодотворная научная, лечебная и общественная деятельность Евгения Чазова отмечена многими советскими, российскими и зарубежными наградами. Он четырежды награжден орденом Ленина (1969, 1976, 1978, 1981 гг.). В 1978 году ему присвоено звание Героя Социалистического труда. За основополагающий вклад в развитие кардиологии постановлением Президиума Российской академии наук Евгению Чазову присуждена Большая золотая медаль Российской академии наук имени М.В. Ломоносова (2003 г.). В 2004 г.за выдающиеся достижения в области здравоохранения и медицинской науки Евгений Иванович Чазов Указом президента Российской Федерации награжден орденом «За заслуги перед Отечеством» II степени, а в 2009 г. за выдающиеся заслуги в развитии здравоохра- нения и медицинской науки, многолетнюю добросовестную работу награжден Орденом «За заслуги перед Отечеством» I степени. За вклад в развитие мировой науки в августе 2013 г. вручена золотая медаль Европейского общества кардиологов. Евгений Иванович Чазов – почетный член многих иностранных академий наук, научных ассоциаций, обществ и коллегий (Ассоциация кардиологов стран СНГ, Американской ассоциации сердца, Международной коллегии по высшей нервной деятельности (США), Шведского научного медицинского общества, Академии наук ГДР, Венгерской академии наук, Болгарской академии наук, Сербской академии наук и искусств, Колумбийской академии медицинских наук, Мексиканской национальной академии медицины), имеет звания Почётного доктора Военно-медицинской академии (Санкт–Петербург), Йенского университета (ФРГ), Карлова университета (Чехия), университета Куинс (Канада), Краковского университета (Польша), Медицинского факультета Белградского университета (Югославия). Почётный гражданин Нижнего Новгорода, заслуженный деятель науки России, Узбекистана и Киргизии, член экспертного консультативного совета Всемирной Организации Здравоохранения.С 2008 года Е.И. Чазов является членом экспертного совета Минздрава РФ и главным внештатным специалистом-кардиологом Минздрава РФ. В 2013 году Евгений Иванович избран президентом Общества врачей России. Е.И. Чазов, помимо Евразийского кардиологического журнала, является главным редактором «Терапевтического архива» и «Кардиологического вестника», а также входит в редакционные коллегии многих других научных медицинских изданий. Глубокоуважаемый Евгений Иванович! От всей души позвольте пожелать Вам личного счастья, крепкого здоровья, неиссякаемого оптимизма и сил для дальнейшей работы во благо медицины, успехов во всех начинаниях и осуществления задуманных планов! Пусть мудрость, решительность и удача в реализации поставленных целей и задач будут Вашими верными и надежными спутниками, а усердный и самоотверженный труд приносит все больше значимых и громких побед! Редколлегия журнала «Евразийский кардиологический журнал», Евразийская ассоциация кардиологов. 73 ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ, КАЛЕНДАРЬ ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ CURRENT EVENTS, INFORMATION, SCHEDULE OF SCIENTIFIC ACTIVITIES 75 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Информация о III Евразийском конгрессе кардиологов, прошедшем в г. Москве 20-21 февраля 2014 г. С 20 по 21 февраля 2014 года в городе Москве в ФГБУ «Российском кардиологическом научно-производственного комплексе» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ РКНПК МЗ РФ) состоялся III конгресс Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК). Организаторами мероприятия выступили Министерство здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ РКНПК МЗ РФ, ЕАК, Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ), Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Российское кардиологическое общество (РКО). Конгресс посетили более 700 участников из России, Узбекистана, Армении, Киргизии, Таджикистана, Украины, Молдавии, Беларуси, Казахстана, Азербайджана, Грузии, Туркмении, а также Японии и Корейской народной демократической республики. Технической особенностью III конгресса были онлайнтрансляции открытия и пленарных заседаний с размещением видеоматериалов в сети Интернет, что позволило многим коллегам из стран Евразии, не сумевшим приехать лично, также принять участие в работе III Евразийского конгресса кардиологов и изучить его материалы. Открыл конгресс сопредседатель Евразийской ассоциации кардиологов, академик РАН А.И. Мартынов, отметив, что предыдущие два конгресса ЕАК успешно прошли в 2009 году в Казахстане и в 2011 году в Беларуси. С приветственным словом к участникам конгресса ЕАК обратилась Министр здравоохранения Российской Федерации академик РАН В.И. Скворцова. Вероника Игоревна отметила особую значимость III конгресса ЕАК в условиях, когда сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре смертности населения всех стран мира, в том числе Российской Федерации и других стран Евразии. За последние несколько лет продолжительность жизни россиян увеличилась на 4 года. Одновременно с ростом продолжительности жизни населения увеличилась доля населения старших возрастных групп, в которых сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) носят тотальный характер, что предполагает проведение мероприятий и программ для компенсации этой проблемы. За последние 10 лет смертность в Российской Федерации от ССЗ снизилась в два раза (с 1200 на 100 тыс. населения до 696 на 100 тыс. населения, по данным 2013 года). Особенно резкий скачок произошел за последние 3-4 года: в 2013 году смертность населения уменьшилась на 5%. Этот опыт активно сейчас изучается Всемирной организацией здравоохранения. Вероника Игоревна сообщила, что в борьбе со смертностью от ССЗ можно действовать двумя механизмами: во-первых, уменьшая заболеваемость, а во-вторых, снижая летальность. В первом случае проводится профилактическая работа, которая также делится на два направления. Во-первых, это популяционные профилактические мероприятия, которые включают борьбу с вредными бытовыми привычками как, например, табакокурение, прием алкоголя, а также развивается стратегия здорового питания, массового распространения физкультуры и спорта с медицинским сопровождением. С другой стороны, в 2013 году стартовала крупномасштабная диспансеризация с тщательно продуманным регламентом для взрослого и детского населения. В соответствии с этим, детское население будет осматриваться ежегодно, а взрослое – один раз в три года, причем один раз в шесть лет углубленно, с учетом всех возможных диагностических методов, в том числе высокотехнологичных. В течение начала этого года уже было осмотрено около 34 миллионов человек. Оказалось, что каждый 15-й россиянин старше 18 лет страдает АГ, а каждый 20-й – ИБС. Диспансеризация позволила выявить очень важную группу населения, что составило около 26% от взрослой популяции, – это люди с высоким риском внезапной сосудистой смерти, но которые формально относятся к группе практически здоровых лиц. В этой связи важна работа первичного, амбулаторного звена в выстраивании индивидуальных профилактических программ, корригирующих факторы риска, основанной на персональном общении с этой группой населения. Сопредседатель Евразийской ассоциации кардиологов, академик РАН А.И. Мартынов Открытие конгресса Министр здравоохранения Российской Федерации академик РАН В.И. Скворцова Приветственное слово к участникам конгресса 76 Хроника, информация, календарь проведения научных мероприятий Current events, information, schedule of scientific activities Так же Вероника Игоревна акцентировала внимание на большом вкладе в изменение показателей сердечно-сосудистых заболеваний благодаря «Сосудистой программе», разработанной в сотрудничестве с академиком Е.И. Чазовым и коллективом кардиологов, который он возглавляет. Программа была внедрена в 2008 году и направлена на совершенствование оказания медицинской помощи при уже случившихся острых нарушениях кровообращения, как сердца, так и головного мозга. В основном, это борьба с острым коронарным синдромом, с инфарктом миокарда, с разными вариантами инсульта. В завершение своего выступления В.И. Скворцова отметила, что имеется существенный резерв для дальнейшего развития и совершенствования системы здравоохранения. С вступительным словом к участникам конгресса обратился генеральный директор ФГБУ РКНПК МЗ РФ, главный кардиолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, почетный президент Евразийского общества кардиологов, академик РАН Е.И. Чазов. Свое выступления Евгений Иванович начал с примера уровня смертности населения трудоспособного возраста за период с 1989 г. по 2003 гг., который вырос практически в 2 раза с 592 до 907 случаев на 100 тыс. населения. Учитывая данный факт, были разработаны государственные программы, направленные на снижение динамики уровня смертности населения, что позволило избежать тяжелых последствий. Так по данным Росстата в стране в период с 2002 по 2012 гг. снизилась смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения на 25,5%, а также имело место снижение динамики смертности населения от цереброваскулярных болезней на 33% (за период с 2002 по 2013 гг.) Одним из эффективных элементов проводимых мероприятий стала целевая федеральная программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», цель которой – снизить смертность от заболеваний системы кровообращения, инсульта. Отдельную благодарность Евгений Иванович выразил сообществу журналистов за создание специального бюро по борьбе с артериальной гипертонией с освещением данной проблемы в средствах массовой информации. Большую роль в снижении уровня смертности сыграло также внедрение инноваций, как организационного, так и лечебного характера: улучшение работы первичного звена, создание региональных Академик РАН Е.И. Чазов (Россия). Вступительное слово сосудистых центров, повышение уровня диспансеризации, создание новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний. За время реализации «Сосудистой программы» число тромболитических процедур увеличилось в 2,4 раза, на догоспитальном – в 5,2 раз. Почти в два раза возросло число операций коронарной ангиопластики. По опыту Кардиоцентра Евгений Иванович отметил важность тесной связи фундаментальной и клинической медицины, что требует от врачей знания научных основ. Было отмечено, что в стенах кардиоцентра были разработаны новые методы лечения с применением лекарственных препаратов собственного производства: это и мощный ингибитор агрегации тромбоцитов – антагонистов рецептора фибриногена комплекса гликопротеинов (ГП) IIb-IIIa монафрам, применение которого уменьшает количество неблагоприятных исходов (смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация) как при плановых ангиопластиках высокого риска, так и при первичных ангиопластиках больных с острым коронарным синдромом; и новый оригинальный отечественный антиаритмический препарат III класса ниферидил на основе производного пиперидина для прерывания затяжных приступов мерцательной аритмии, позволяющий в течение 15 минут купировать приступы нарушения ритма сердца; а также гипотензивное средство Оксаком для лечения артериальной гипертонии и купирования гипертонических кризов с сохранением гипотензивного эффекта в течение 8 часов. Из инноваций организационного характера можно отметить развитие телемедицинской системы, создания электронного образовательного портала дистанционного обучения как нового направления в повышении квалификации врачей на основе современных информационно-коммуникационных технологий. Завершая свое выступление, Евгений Иванович призвал к укреплению Евразийского сообщества, к привлечению молодого поколения кардиологов, к распространению передового медицинского опыта на основе сохранения и развития давних профессиональных связей между коллегами в странах Евразии на пользу больным. С приветственным словом выступил первый заместитель председателя Комитета по охране здоровья Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, академик РАН Н.Ф. Герасименко, отметив, что Евразийский конгресс имеет не только медицинское и научное значение, но Первый заместитель председателя Комитета по охране здоровья Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, академик РАН Н.Ф. Герасименко 77 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Директор Республиканского научно-практического центра Беларуси «Кардиология», академик НАНБ А.Г. Мрочек Заместитель директора Республиканского специализированного центра кардиологии Узбекистана, доктор медицинских наук, профессор А.Б. Шек и важное международное и государственное; что всё больше возрастает значение Евразийского союз, на уровне которого решаются вопросы не только экономического и гуманитарного значения, но и медицинского. Также он передал участникам конгресса приветствие председателя Государственной Думы ФС РФ С.Е. Нарышкина. Было подчеркнуто важное медикосоциальное значение проблемы роста сердечно-сосудистых заболеваний для всех стран Евразии, а также актуальность съезда ЕАК с целью обмена профессиональным опытом, обмена последними достижениями в сфере кардиологии и дальнейшей интеграции на евразийском пространстве в сфере здравоохранения. Николай Федорович также обратил внимание на необходимость профилактики сердечно-сосудистых заболеваний путем борьбы с табакокурением и алкоголем, отметив особую роль в формировании общественного мнения по этой проблеме медицинских работников и ученых. В завершение Николай Федорович добавил, что именно кардиологи являются важнейшим звеном в улучшении здравоохранения и пожелал плодотворной работы. По окончании приветствий с пленарными докладами выступили академик РАН А.И. Мартынов, академик НАНБ А.Г. Мрочек, доктор медицинских наук, профессор А.Б. Шек. Академик РАН А.И. Мартынов выступил с докладом «Современные возможности диагностики острого коронарного синдрома». Свое выступление Анатолий Иванович начал с того, что с 1988 года изучался новый кардиомаркер, – белок, связывающий жирные кислоты, перспективный маркер в диагностике некроза миокарда. Новые возможности в диагностике острого коронарного синдрома на основе этого белка были разработаны новосибирскими учеными. В заключение академик А.И. Мартынов отметил, что та работа, которая была проведена по пропаганде и внедрению этого теста, дала результат. Этим тестом пользуются не только московские скорые помощи, но и сельские фельдшерские пункты, районные больницы в 144 городах субъектов РФ. Директор Республиканского научно-практического центра Беларуси «Кардиология», академик НАНБ Мрочек А.Г. выступил с докладом «Роль внутрисосудистой визуализации в диагностике коронарной патологии». В своем докладе он отметил, что в настоящее время имеется несколько методик, используемых для внутрисосудистого исследования, одни из которых используются достаточно редко в виду определенных ограничений (ангиоскопия, внутрисосудситая МРТ, КТ), а такие как ВСУЗИ с виртуальной гистологией и оптическая когерентная томография используются в клинической практике достаточно активно. В заключение своего выступления Александр Геннадьевич отметил, что одним из важных субъективных факторов в использовании данных методик является уровень подготовки специалистов, что в настоящее время не достаточно налажено. С докладом «Бета-блокаторы как «краеугольный» камень в стратегии снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти» выступил заместитель директора Республиканского специализированного центра кардиологии Узбекистана, доктор медицинских наук А.Б. Шек. Научная программа конгресса состояла не только из пленарных докладов, но и научных симпозиумов и научно-практических заседаний. Так в рамках симпозиума «Комбинированная терапия АГ: требования сегодняшнего дня» выступил академик РАН Мартынов А.И. с докладом «Особенности лечения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста», отметив то, что возраст и САД – два основных фактора сердечно-сосудистого риска, САД – основной предиктор СС риска, антигипертензивная терапия снижает СС риск и смертность у пациентов до 80 лет и старше. Особое значение в повышении АД у пожилых имеют: снижение растяжимости аорты и крупных сосудов, дисфункция эндотелия, нефросклероз и повышение чувствительности к поваренной соли. Работами последних 3-4 лет установлено, что жесткое ограничение поваренной соли с привычного уровня питания у людей пожилого и старческого возраста обладает депрессивным свойством. До 90% пациентов с АГ нуждаются в комбинированной терапии: при двукратном увеличении дозы препарата эффективность составляет 20%, а при присоединении второго препарата увеличивает эффективность до 2 раз. Достижение целевого уровня АД при комбинированной терапии (например, комбинированный препарат Ко-диротон) позволяет достичь елевого значения АД у 83% пациентов. В заключение своего доклада Анатолий Иванович отметил изменения в Европейский рекомендациях 2013 года по лечению АГ в отношении цифр АД, а именно то, что если раньше целевые уровни АД никак не соотносились с возрастом пациентов, то сейчас у отдельных пациентов целевым уровнем АД могут быть 150/90 мм рт. ст. и даже 160/90 мм рт. ст. 78 Хроника, информация, календарь проведения научных мероприятий Current events, information, schedule of scientific activities Руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ профессор С.Н. Терещенко Сопредседатель Евразийского общества кардиологов, академик РАН А.И. Мартынов. Совещание Евразийской ассоциации кардиологов В завершение симпозиума выступил с докладом «Современное состояние проблемы развития сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии» выступил руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ профессор С.Н. Терещенко. Он отметил, что одним из факторов риска развития СН является высокое АД. До развития СН проходят годы, однако, в настоящее время неуклонно растет число больных сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией. Риск развития ХСН при АГ составляет более 60%. В рамках конгресса состоялось совещание Евразийской ассоциации кардиологов, которое открыл сопредседатель Евразийского общества кардиологов, академик РАН А.И. Мартынов, отметив то, что о высоком значении конгресса свидетельствует повышенное внимание к нему со стороны кардиологических сообществ Евразии и представителей официального здравоохранения, а также участие в нем молодых ученых и учащихся медицинских ВУЗов. Слово для приветствия участников совещания Евразийской ассоциации кардиологов Анатолий Иванович предоставил академику РАН Е.И. Чазову. Евгений Иванович отметил, что основной целью совещания является решить вопрос, как нам лечить наших больных. За прошедшие полвека в кардиологии произошли колоссальные изменения, появилось множество лекарственных средств, методов диагностики и возможностей лечения. На III Евразийском конгрессе кардиологов вновь появилась возможность поделиться с коллегами и друзьями накопленным опытом, обсудить вопросы применения терапевтических инноваций и организации кардиологической помощи больным. Российской делегацией было рассказано о том, как ведется борьба за снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ, и в этом достигнуты значительные успехи. Также Евгений Иванович представил методы лечения и лекарственные средства, в том числе созданным в кардиокомплексе, благодаря которым удалось выйти на высокий уровень. Но есть еще много нерешенных вопросов. Благодаря очередному конгрессу будет сделан совместный следующий шаг к научно-практической интеграции кардиологических сообществ стран Евразии в борьбе против сердечно-сосудистых заболеваний. Об обширной программе конгресса рассказал генераль- ный секретарь Евразийской ассоциации кардиологов, ученый секретарь ФГБУ РКНПК МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи ФПДО, МГМСУ МЗ РФ, директор Российского общества по артериальной гипертонии Сергей Николаевич Наконечников, отметив то, что программа III Евразийского конгресса была насыщенной и касалась всех основных разделов кардиологии. Были приглашены для участия в конгрессе все известные кардиологи Евразии. Так, например, секционное заседание, посвященное инфаркту миокарда «Острый коронарный синдром», проходило под председательством профессора Михаила Яковлевича Руды со стороны России и академика Александра Геннадьевича Мрочека со стороны Беларуси. Заседание по артериальной гипертонии «Диагностика и лечение артериальной гипертонии: что нового?» состоялось под председательством профессора И.Е. Чазовой и ведущего специалиста по артериальной гипертензии профессора В.А. Азизова из Азербайджана. Особый интерес вызвало заседание, которое провели наши японские коллеги под председательством профессора Митсухиро Ота, посвященное новому препарату Наттокиназе. Сергей Николаевич пожелал всем участникам успехов и прекрасных выступлений В первый день конгресса, 20 февраля, в рамках III Евразийского конгресса кардиологов, наряду с совещанием Евразийской ассоциации кардиологов, состоялись следующие научные симпозиумы: «Комбинированная терапия АГ: требования сегодняшнего дня», «Современные аспекты сердечно-сосудистой хирургии», «Антиагреганты и антикоагулянты: кому и когда», «Современные подходы к диагностике и лечению дислипидемий и атеросклероза», «Диагностика и лечение артериальной гипертонии: что нового?», «Расширяем горизонты: профилактика тромботических осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях (Наттокиназа сегодня)», «Антиаритмическая терапия: классика и современность». С докладами выступили: профессор Островский Ю.П. (Беларусь) с докладом «Гибридная хирургия грудной аорты» и профессор Пя Ю.В. (Казахстан) с докладом «Хирургическое лечение сердечной недостаточности». Доклады были заслушаны в рамках научного заседания «Современные аспекты сердечно-сосудистой хирургии». С докладами выступили профессор Азизов В.А. (Азербайджан) «Современные взгляды на медикаментозную терапию артериальной гипертензии (в соответствии с рекомендациями ESC и AHA, 2013)», про- 79 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Участники совещания Евразийской ассоциации кардиологов Интервью руководителей оргкомитета Евразийской ассоциации кардиологов (академик РАН А.И. Мартынов и профессор С.Н. Наконечников) фессор Ощепкова Е.В. (Россия) «Рефрактерная артериальная гипертония», профессор Титов В.Н. (Россия) «Три этапа нарушения физико-химических свойств и структуры ЛПНП в атероматозе интимы артерий», Романова Т.А. (Кыргызстан) «Взаимосвязь липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2 с коронарным и каротидным атеросклерозом в кыргызской этнической группе», Мураталиев Т.М. (Кыргызстан) «Влияние факторов риска на выживаемость больных коронарной болезнью сердца», профессор Панченко Е.П. (Россия) «Старые и новые антикоагулянты в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний» и другие. 21 февраля состоялось пленарное заседание, на котором доклады представили сопредседатель III Евразийского конгресса кардиологов, член-корр. РАМН, профессор, директор Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ И.Е. Чазова «Новые рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии», В.Ф. Москаленко, В.З. Нетяженко (Украина) «Медико-социальные аспекты реализации на Украине пилотного проекта по внедрению государственного регулирования цен на лечебные средства у пациентов с гипертонической болезнью», профессор А.В. Шпектор (Россия) «Инфаркт миокарда в современном мегаполисе», М.И. Попович, Л.М. Чобану, И.М. Попович, С. Костин, В. Кобец (Молдова) «Новые патогенетические аспекты доказательной базы внутристентового рестеноза». А также прошли научные симпозиумы: «Острый коронарный синдром», «Новое в экспериментальной кардиологии», «Эволюция в подходах к лечению легочной гипертензии различной этиологии», «Что изменилось в диагностике и лечении больных с сердечной недостаточностью», «Генетические исследования в кардиологии», «Дистанционная кардиология». На совещании Евразийской ассоциации кардиологов в результате голосования были выбраны два сопредседателя Евразийской ассоциации – проф. А.Г. Мрочек (Беларусь) и А.С. Джумагулова (Киргизия), генеральным секретарем переизбран проф. С.Н. Наконечников (Россия). Было отмечено, что, по мнению руководителей профессиональных медицинских сообществ стран Евразии, не все врачи имеют доступ к материалам съездов и конгрессов, актуальной научно-практической информации об эффективности применения и безопасности терапевтических инноваций. Медицинские работники стран Евразии не полностью осведомлены о профессиональных медицинских интернет-ресурсах в различных областях медицины. Учитывая сложившуюся ситуацию, для содействия последипломному образованию врачей Евразии было предложено создать интернет-ресурс Евразийской ассоциации кардиологов, продолжить работу по изданию Евразийского кардиологического журнала, сделать акцент на издание рекомендаций. По окончании совещания руководители Евразийской ассоциации кардиологов (академик РАН Е.И. Чазов, академик РАН А.И. Мартынов и профессор С.Н. Наконечников) дали первое интервью для раздела «Кардиология» интернет-ресурса Евразийской ассоциации кардиологов (видеоверсия http://www. eacardio.info/r/runews/id/230/). Сопредседатели ЕАК академик НАН, профессор А.Г.Мрочек д. м. н., профессор А.С. Джумагулова Генеральный секретарь ЕАК д. м. н., профессор С. Н. Наконечников Совещание ЕАК. Выступление академика РАН Е.И. Чазова Представители Евразийских ассоциаций кардиологов (слева направо: З.Я. Рахимов, Таджикистан; А.К. Джусипов, Казахстан; К.Г. Адамян, Армения) 80 Фото и видеорепортаж корр. «MedicalExpress» Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Международные мероприятия №№ п/п Название Дата Место проведения Ссылка на сайт Июль 2014 г.. 1. FCVB SATELLITE SYMPOSIUM ON «CIRCULATING BIOMARKERS IN ATHEROSCLEROSIS» 03.07.201403.07.2014 Barcelona, Spain http://www.escardio.org/communities/ Working-Groups/atherosclerosis-vascularbiology/Meetings/Pages/symposiumcirculating-biomarkers-fcvb.aspx 2. FRONTIERS IN CARDIOVASCULAR BIOLOGY 2014 04.07.201406.07.2014 Barcelona, Spain http://www.escardio.org/congresses/ frontiers-in-cardiovascular-biology-2014/ Pages/welcome-address.aspx 3. ICCA STROKE 2014 – REVASCULARISATION IN ACUTE STROKE 11.07.201412.07.2014 Buffalo, USA http://www.iccaonline.org/ 4. CARDIAC NUCLEAR & CT IMAGING IN CLINICAL PRACTICE 03.07.201405.07.2014 SophiaAntipolis, France http://www.escardio.org/education/ live-events/courses/nuclear-cardiology/ Pages/Programme.aspx 5. 5-АЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ КАРДИОХИРУРГОВ СЗФО РФ «МИНИМИЗАЦИЯ РИСКОВ В КАРДИОХИРУРГИИ» 10.07.201411.07.2014 Санкт-Петербург, Россия http://www.onlinereg.ru/cardiosurgery2014 6. 19TH WORLD CONGRESS ON HEART DISEASE 25.07.201428.07.2014 Boston, MA, USA http://www.cardiologyonline.com/ SONECOM 2014 30.07.201402.08.2014 Cancun, Mexico http://www.escardio.org/congresses/ world-cardio-agenda/Lists/Events/ Attachments/1563/CONGRESO%20 SONECOM%202014.pdf?hit=wca 7. Август 2014 г. 9. ACC/SCAI PREMIER INTERVENTIONAL CARDIOLOGY OVERVIEW AND BOARD PREPARATORY COURSE AND MOC STUDY SESSION 21.08.201424.08.2014 The Ritz-Carlton, Amelia Island, Florid http://www.scardio.ru/events/accscai_premier_ interventional_cardiology_overview_and_board_ preparatory_course_and_moc_study_session/ 10. 13TH INTERNATIONAL CONGRESS OF BEHAVIORAL MEDICINE 20.08.201423.08.2014 Groningen, Netherlands http://www.icbm2014.com/ 11. ESC CONGRESS 2014 30.08.201403.09.2014 Barcelona, Spain http://www.escardio.org/congresses/ esc-2014/Pages/welcome.aspx Сентябрь 2014 г. http://www.escardio.org/communities/ EACVI/accreditation/echocardiography/ TTE/Pages/welcome.aspx?hit=wca Http://www.escardio.org/congresses/ euroheartcare-2014/pages/ welcome.aspx?Hit=wca 12. EACVI TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY CERTIFICATION EXAM 03.09.201403.09.2014 Barcelona, Spain 13. ACC CARDIOVASCULAR BOARD REVIEW FOR CERTIFICATION AND RECERTIFICATION AND MOC STUDY SESSION 02.09.201406.09.2014 Chicago, USA 14. III NATIONAL CONGRESS OF CARDIAC SURGERY 07.09.201408.09.2014 Astana, Kazakhstan 15. ARRHYTHMIAS IN THE REAL WORD 04.09.2014http://www.scardio.ru/events/ Washington, DC,USA 06.09.2014 arrhythmias_in_the_real_word/ 16. COMPUTING IN CARDIOLOGY 2014 07.09.2014- Cambridge, 10.09.2014 Massachusetts, USA http://www.escardio.org/congresses/ world-cardio-agenda/Pages/welcome.aspx 17. 3-D ECHO 360 12.09.2014- Atlanta, 16.09.2014 USA http://www.escardio.org/congresses/ world-cardio-agenda/Lists/Events/ Attachments/1548/03621-1013_3DEcho.pdf 82 http://www.escardio.org/_controltemplates/ EscWebSite/Paste%20your%20URL%20here Хроника, информация, календарь проведения научных мероприятий / Current events, information, schedule of scientific activities Международные мероприятия №№ п/п Название Дата Место проведения Ссылка на сайт Сентябрь 2014 г. 18. ЕXV WORLD CONGRESS ON CARDIAC PACING AND ELECTROPHYSIOLOGY 17.09.201420.09.2014 Beijing, China http://www.escardio.org/_controltemplates/ EscWebSite/www.wsa2015.org 19. AATS/ACC HEART VALVE SUMMIT: MEDICAL, SURGICAL AND INTERVENTIONAL DECISION MAKING 18.09.201420.09.2014 Radisson Blue Aqua Hotel, Chicago http://www.scardio.ru/events/aatsacc_ heart_valve_summit_medical_surgical_ and_interventional_decision_making/ 20. PRAGUE EUROPEAN DAYS OF INTERNAL MEDICINE 18.09.201420.09.2014 Prague, CzechRepublic http://www.scardio.ru/content/activities/2014/ PEDIM2014_NewsNo3.pdf 21. VIII МЕЖДУНАРОДНЫЙ СИМПОЗИУМ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ 19.09.201421.09.2014 Санкт-Петербург, Россия http://www.spb-gmu.ru/ru/nauka/ konferentsii/983-19-21-sentyabrya2014-g-viii-mezhdunarodnyj-simpoziumtransplantatsiya-gemopoeticheskikhstvolovykh-kletok-u-detej-i-vzroslykh 22. 38TH MEETING OF THE ESC WORKING GROUP ON CARDIAC CELLULAR ELECTROPHYSIOLOGY 20.09.201422.09.2014 Maastricht, Netherlands http://www.escardio.org/communities/ Working-Groups/ewgcce/Meetings/ Pages/38-ewgcce.aspx 23. 2014 ESH HYPERTENSION SUMMER SCHOOL 20.09.201426.09.2014 Varna, Bulgaria http://www.eshonline.org/Meetings/ SummerSchool.aspx 24. РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС КАРДИОЛОГОВ 2014 24.09.201426.09.2014 Казань, Россия http://www.scardio.ru/events/rossiyskiy_ nacionalnyy_kongress_kardiologov_2014/ 25. TRENDS ASIA PACIFIC 2014 – RENAL DENERVATION, DEVICE BASED TREATMENT OF HYPERTENSION, NEUROHUMORAL STIMULATION, SYSTEMIC INTERVENTIONS 27.09.201427.09.2014 Shanghai, China http://www.csi-congress.org/trendasia-pacific-workshop.php 26. EUROTHROMBOSIS SUMMIT 2014 28.09.201430.09.2014 Paris, France 27. PCR LONDON VALVES 2014 28.09.201430.09.2014 London, UnitedKingdom http://www.escardio.org/communities/ EAPCI/congress-meetings/Pages/ pcr-london-valves.aspx?hit=wca 28. 23-я МЕЖДУНАРОДНАЯ ВЫСТАВКА «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ 2014» 30.09.201402.10.2014 Киев, Украина http://www.publichealth.com.ua/ua/ http://www.escardio.org/communities/ Working-Groups/thrombosis/Meetings/ Pages/eurothrombosis-2014.aspx Октябрь 2014 г 29. 53RD NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 02.10.201404.10.2014 30. THE XIV NATIONAL CONGRESS OF THE BULGARIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 02.10.201405.10.2014 31. 8TH BELGIAN HEART RHYTHM MEETING 02.10.201403.10.2014 Brussels, Belgium http://www.bhrm.be/en/home_95.aspx 32. КУРС «ПОСТОЯННЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ, ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОВЕРТЕРЫДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ И СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ» 02.10.201404.10.2014 Санкт-Петербург, Россия http://www.escardio.org/communities/ EHRA/education/courses/cp-icdrussian/Pages/cardiac-pacing-icdresynchronisation-russian.aspx?hit=wca Sinaia, Romania Bulgaria, Varna http://www.congrescardiologie.ro/en/info.html http://en.14cardiocongress.com/ 83 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Международные мероприятия №№ п/п Название Дата Место проведения Ссылка на сайт Октябрь 2014 г 33. HEART RHYTHM CONGRESS (HRC) 05.10.201410.10.2014 Birmingham UnitedKingdom http://www.heartrhythmcongress.com/ 34. MAGNETIC RESONANCE IN CARDIOLOGY THIRD EDITION 09.10.201411.10.2014 LagodiGarda, Italy http://www.escardio.org/congresses/ world-cardio-agenda/Lists/Events/ Attachments/1470/CourseLagodiGArdo3rd%20edition%202014.pdf 35. ANNUAL CONGRESS OF THE SLOVAK SOCIETY OF CARDIOLOGY 2014 09.10.201411.10.2014 Bratislava, Slovakia http://www.cardiology.sk/ 36. BASIC INVASIVE CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY 09.10.201411.10.2014 SophiaAntipolis, France http://www.escardio.org/education/live-events/ courses/heart-rhythm/basic-invasive-cardiacelectrophysiology/Pages/welcome.aspx 37. THE 3RD ANNUAL ECHO 11.10.201414.10.2014 Florida, USA http://www.asecho.org/echoflorida/ 38. 5-ЫЙ ЮБИЛЕЙНЫЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ФОРУМ «ИННОВАЦИИ В МЕДИЦИНЕ – ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ – 2014» 14.10.201416.10.2014 Киев, Украина http://www.medforum.in.ua/ 39. THE SIXTH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON NEUROCARDIOLOGY NEUROCARD 2014 16.10.201417.10.2014 Belgrade, Serbia http://sas-serbia.org/ 40. ACUTE CARDIOVASCULAR CARE 2014 18.10.201420.10.2014 Geneva, Switzerland http://www.escardio.org/congresses/ acute-cardiovascular-care-2014/ Pages/welcome.aspx?hit=wca 41. THE 11TH MEETING OF THE ESC WORKING GROUP 22.10.2014ON MYOCARDIAL AND PERICARDIAL DISEASE 24.10.2014 TelAviv, Israel http://www.cardio-israel.com/ 42. WORLD STROKE CONGRESS 2014 22.10.201425.10.2014 Istanbul, Turkey http://www2.kenes.com/stroke2014/ pages/home.aspx 43. ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ИННОВАЦИИ В ФАРМАКОЛОГИИ: ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ» 27.10.201428.10.2014 Санкт-Петербург, Россия 44. 3D ECHO INTENSIVE COURSE 27.10.201431.10.2014 Padua, Italy 45. EUROPEAN CONGRESS ON E-CARDIOLOGY & E-HEALTH 29.10.201431.10.2014 KursaalBern, Switzerland 46. THE 7TH ASIA PACIFIC HEART RHYTHM SCIENTIFIC SESSION 29.10.2014- NewDelhi, 01.11.2014 India http://aphrsindia.com/home.html 47. XXII WORLD CONGRESS OF NEUROLOGY – WCN 2015 31.10.201405.11.2014 Santiago, Chile http://www.wcn-neurology.com/ 48. 3-D ECHO 360 12.09.201416.09.2014 Atlanta, USA http://www.escardio.org/congresses/ world-cardio-agenda/Lists/Events/ Attachments/1548/03621-1013_3DEcho.pdf http://www.spb-gmu.ru/ru/nauka/ konferentsii/1102-27-28-10-2014innovatsii-v-farmakologii hhttp://www.escardio.org/congresses/ world-cardio-agenda/Documents/ WCA-3D-2014-Padua.pdf http://www.e-cardiohealth.org/en Ноябрь 2014 г 49. 8TH CONFERENCE OF THE ASIA PACIFIC ASSOCIATION OF MEDICAL INFORMATICS (APAMI 2014) 01.11.201402.11.2014 50. VIII НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ СОВРЕМЕННАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ. ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ 06.11.201406.11.2014 84 NewDelhi, India http://www.apami2014.com/ Москва, Россия http://www.scardio.ru/events/ viii_nauchnoprakticheskaya_ konferenciya_sovremennaya_ gematologiya_problemy_i_resheniya/ Хроника, информация, календарь проведения научных мероприятий Current events, information, schedule of scientific activities Международные мероприятия №№ п/п Название Дата Место проведения Ссылка на сайт Ноябрь 2014 г 51. 3-Я КОНФЕРЕНЦИЯ «ПРОТИВОРЕЧИЯ СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ: СПОРНЫЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ» 07.11.201408.11.2014 Самара, Россия www.samaracardio.ru 51. 5TH ASIAN PREVENTIVE CARDIOLOGY & CARDIAC REHABILITATION CONFERENCE 06.11.201409.11.2014 HongKong, China http://www.apccrc.com/ 52. UPDATE ON ARRHYTHMIAS – 30 YEARS OF ICD THERAPY IN GERMANY 07.11.201408.11.2014 Mannheim, Germany http://arrhythmien2014.rh-kunde.de/ 53. IV CONGRESO ARGENTINO DE ARRITMIAS CONGRESO DE SOLEACE 2014 13.11.201414.11.2014 BuenosAires, Argentina http://www.solaece.org/eventos.php 54. THE 6TH ANNUAL INTERNATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY (ICC-2014) 113.11.2014Hainan, China 16.11.2014 http://www.bitlifesciences.com/icc2014/ 55. LAA FRANKFURT 2014 – HOW TO CLOSE THE LEFT ATRIAL APPENDAGE 14.11.201415.11.2014 Frankfurt, Germany www.csi-laa.org 20.11.201422.11.2014 LosAngeles, California http://www.wcir.org/ 24.11.201425.11.2014 Москва, Россия www.expodata.ru 22.10.201424.10.2014 Москва, Россия http://cardioweb.ru/conferentions/ item/373-vii-vserossijskij-forum-voprosyneotlozhnoj-kardiologii-2014 56. 57. 58. 12TH ANNUAL WORD CONGRESS ON INSULIN RESISTANCE, DIABETES &CARDIOVASCULAR DISEASE (WCIRDC) 2-Й МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС «ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. МЕЖДИСПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД» VII ВСЕРОССИЙСКИЙ ФОРУМ «ВОПРОСЫ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ 2014» Декабрь 2014 г 59. XVI INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON PROGRESS IN CLINICAL PACING 02.12.201405.12.2014 IRoma, Italy www.pacing2014.com 60. EUROECHO-IMAGING 2014 03.12.201406.12.2014 Vienna, Austria http://www.escardio.org/congresses/euroechoimaging-2014/Pages/welcome.aspx?hit=wca 61. XXXI CONGRESSO БРАЗИЛЬСКИЙ ARRITMIAS CARDÍACAS 03.12.201406.12.2014 RiodeJaneiro, Brazil http://www.sobrac.org/home/?page_id=1802 62. КОНГРЕСС ОССН "СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2014" 04.12.201405.12.2014 KursaalBern, Switzerland http://www.e-cardiohealth.org/en 63. THE 7TH ASIA PACIFIC HEART RHYTHM SCIENTIFIC SESSION 29.10.2014Москва, Россия 01.11.2014 http://www.scardio.ru/events/kongress_ ossn_serdechnaya_nedostatochnost_2014/ 64. 2ND WORLD CONGRESS OF CLINICAL LIPIDOLOGY 05.12.201407.12.2014 Vienna, Austria http://www.clinical-lipidology.com./ 65. 56TH ASH ANNUAL MEETING AND EXPOSITION 06.12.201409.12.2014 SanFrancisco, CA, USA http://www.hematology.org/Annual-Meeting/ 66. II ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС ПО ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 11.12.201412.12.2014 Москва, Россия http://www.gipertonik.ru/kongress11-dec-12-dec-2014 67. 47TH ANNUAL NEW YORK CARDIOVASCULAR SYMPOSIUM 012.12.2014- New York Hilton, 14.12.2014 Midtown, New York http://www.cardiosource.org/LifelongLearning-and-MOC/Education/Courses-andConferences/Conferences/2014/December/ NYCVS-2014.aspx?WT.mc_id=H14116 18.12.201420.12.2014 http://www.cardiosource.org/Lifelong-Learningand-MOC/Education/Courses-and-Conferences/ Conferences/2014/September/Heart-Valve-Summit.aspx?WT. mc_id=H14116http://www.cardiosource.org/LifelongLearning-and-MOC/Education/Courses-and-Conferences/ Conferences/2014/September/Heart-Valve-Summit.aspx 68. HEART VALVE SUMMIT: MEDICAL, SURGICAL AND INTERVENTIONAL DECISION MAKING Chicago, USA 85 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ ЖУРНАЛА «Евразийский Кардиологический Журнал» составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы», разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов. Журнал «Евразийский Кардиологический Журнал» публикует статьи по всем проблемам заболеваний внутренних органов, а также, по смежным проблемам с другими медицинскими специальностями. В издании сделан акцент на новые возможности для современной диагностики и лечения важных аспектов сердечнососудистой патологии, необходимой для специализированной врачебной практики. В журнале публикуются передовые и оригинальные статьи, краткие сообщения, заметки из практики, лекции, обзоры. Все представляемые материалы рецензируются и обсуждаются редакционной коллегией. Общие правила. Рукопись статьи должна быть представлена в 2 экземплярах, напечатанной стандартным шрифтом 14 через 1,5 интервала на одной стороне белой бумаги размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,5 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) ключевые слова и колонтитул; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) результаты; 7) обсуждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на электронном носителе. К рукописи должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должна быть виза и подпись научного руководите¬ля, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким; 2) фамилии, полностью имена и отчества, место работы, должность и телефоны всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефонов (факса) автора, ответственного за контакты с редакцией; 5) колонтитул (сокращенный заголовок) для помещения вверху страниц в журнале. Резюме печатается на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заключение. Объем резюме должен быть не более 200–250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах. 86 ФИО авторов, название статьи, название учреждения, резюме, ключевые слова, колонтитул должны быть на русском и английском языках. Текст. Объем оригинальной статьи не должен превышать 8–10 страниц, кратких сообщений и заметок из практики – 3–4 страниц. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12–15 страниц, перед текстом должна быть аннотация. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру. Введение. В нем формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материалы и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках указывайте производителя и страну, где он находится. Результаты. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать только наиболее важные из них. В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы. Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в раз- ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ ЖУРНАЛА деле «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице через полтора интервала и должна иметь название и порядковый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий. Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной странице через 1,5 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, символов, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографиям надо указывать степень увеличения. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) недолжны быть перегружены текстовыми надписями. Помиморасположения иллюстраций в тексте все рисунки должныбыть в электронном виде отдельными файлами (jpeg, tiff, pdf). Библиография (список литературы) печатается на отдельном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. Порядок составления списка следующий: а) автор (ы) книги или статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора и добавляется «и соавт.» (в иностранной литературе «еt а1.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «еd.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки – с заглавной буквы ставится «В»: («1n»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее. В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой – номер отечественного журнала (для иностранных журналов номер тома, в скобках № журнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц. Примеры КНИГИ 1. Николс Э. Д. Сердце и система циркуляции. В кн.: Даугирдас Д. Т. (ред.). Руководство по диализу: Пер. с англ. Тверь: Триада; 2003 2. Ноздрачев А. Д. Функциональная морфология сердечно–сосудистой системы. В: Чазов Е. И. (ред.) Болезни органов кровообращения. М: Медицина; 1997. 8–89. 3. Ringsven MR, Bond. Gerontology and leadership skills for nurses 2nd ed. Albany (N.Y.): Delmar Publisers; 1996 4. Pfilips S.Y., Wisnant Y.P. Hypertension and stroke. In: Laragh Y.H., Brenner B.M. (eds.) Hypertension: pathophysiology; 1995.465–478. ЖУРНАЛЫ 1. Галкин В. А. Усовершенствование поликлинической терапевтической помощи – актуальная задача здравоохранения. Тер. арх. 2005; 1: 6–8. 2. Thom T., Haase N., Rosamond W. et al. Heart disease and stroke statistics: 2006 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006; 113: 85–151 Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, возвращаются авторам без рассмотрения. Адрес для подачи рукописей: 121552, г. Москва, 3-я Черепковская, д. 15 А, ФГБУ РКНПК МЗ РФ, Гончаровой Е. А., [email protected] 87 Евразийский кардиологический журнал EURASIAN HEART JOURNAL Все статьи печатаются в оригинальном авторском виде. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов. Перепечатка и любое воспроизведение материалов и иллюстраций в печатном или электронном виде из журнала «Евразийский кардиологический журнал» допускается только с письменного разрешения издателя OOO «ИнтерМедсервис» и авторов статей. Подписано в печать 07.04.2014 г. Тираж 5000 экз Отпечатано: ООО «Комплект Сервис» 88
