Подходы к повышению эффективности лечения больных

К А РД И О Л О Г И Я
Подходы к повышению
эффективности лечения больных
артериальной гипертонией
в амбулаторных условиях
Профессор
РКНПК Минздравсоцразвития России, Москва
иагностика самого факта наличия артериальной гипертонии (АГ) у человека достаточно проста –
2–3–кратное повышение АД, равное 140/90 мм рт.ст. и
выше, измеренное в разные дни по методу Н.С. Короткова, свидетельствует об АГ. Вместе с тем диагностируется АГ в большинстве случаев на стадии развития ее
осложнений: ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний и
наиболее грозного из них – инсульта и т.д. Коварство
этого заболевания в том, что повышенное АД на ранних
стадиях заболевания может не проявлять себя определенный период времени до развития ее тяжелых осложнений, а эпизодически возникающие головные боли, чаще в затылочной области, плохое самочувствие, усталость не связываются с повышенным уровнем АД.
Нередко отсутствует представление о том, что повышенное АД даже в небольших пределах 140–159/90–99 мм
рт.ст., обозначенное в прошлом столетии, «мягкой» АГ, по
современной классификации – АГ 1–й степени, представляет опасность. Научными исследованиями убедительно доказано, что даже такое, казалось бы, небольшое, а у некоторых лиц только эпизодическое, повышение АД увеличивает риск развития инфаркта миокарда и
инсульта в 2 раза.
Причина и механизмы развития АГ в подавляющем
большинстве случаев остаются до конца не установленными, в таких случаях говорят о гипертонической болезни (ГБ) или эссенциальной гипертонии – термин, принятый за рубежом. Достаточно хорошо известны факторы
риска развития АГ: отягощенная наследственность по
АГ, избыточный вес тела, избыточное потребление соленой пищи, курение, злоупотребление алкоголем, в
последние годы к ним относят и хронический стресс.
В патогенезе ГБ установлена роль активации симпатоадреналовой и ренин–ангиотензин–альдостероновой
систем, нарушения выделения натрия почками, в последние годы показана роль неспецифичного воспаления в развитии поражения сосудов.
При АГ быстро и ускоренным темпом развивается
атеросклероз аорты и крупных артерий; дисфункция эндотелия, приводящая к сужению артерий, артериол и
потере атромбогенного потенциала сосудистой стенки;
снижается эластичность сосудов, повышается их жесткость; нарушается микроциркуляция в жизненно важных органах и тканях. Вышеуказанные сосудистые изменения усугубляются метаболическими нарушениями
(дислипидемии, нарушения углеводного, пуринового
обменов), часто сочетающимися с АГ. В ответ на преодоление повышенного сопротивления жестких сосудов
Д
862
Е.В. Ощепкова
усиливается работа сердца, которая также стимулируется активацией нейрогуморальных систем, что приводит к развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) с
последующими неблагоприятными последствиями –
нарушением диастолического расслабления миокарда,
ухудшением его кровоснабжения, возникновенем аритмий (неклапанная фибрилляция предсердий) и др.
При АГ практически всегда в той или иной мере
страдают сосуды и вещество головного мозга.
Атеросклероз мозговых сосудов и гипертоническая ангиопатия (поражение сосудов среднего, мелкого калибра и микроциркуляции) приводят к развитию лейкоареоза (повреждение белого вещества мозга), лакунарным инфарктам мозга и другим изменениям, приводящим сначала к снижению когнитивных функций (начальные стадии гипертонической энцефалопатии), затем к
выраженным неврологическим синдромам и в конечной
стадии к сосудистой деменции. Наиболее тяжелыми последствиями нелеченной АГ являются кровоизлияние в
мозг и ишемический инсульт.
При АГ страдают почки – важнейший орган регуляции кровяного давления и орган–«мишень» при повышенном АД. Возникает вазоконстрикция приводящей и
отводящей артериол, повышается давление в клубочках,
возникает микроальбуминурия и затем протеинурия.
Клубочковая гиперфильтрация на ранних стадиях АГ со
временем прогрессивно снижается, ухудшается кровоснабжение почек и их функция. Структурные изменения
состоят в повреждении базальной мембраны клубочка,
расширении мезангиального матрикса, развитии гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза. Все
эти процессы в конечном итоге приводят к первичносморщенной почке и уремии. Процесс повреждения почек значительно ускоряется при сочетании с сахарным
диабетом. АГ и сахарный диабет – ведущие причины
развития терминальной почечной недостаточности.
При отсутствии или неадекватном лечении АГ вышеперечисленные изменения в сердечно–сосудистой системе, сосудах головного мозга и в почках развиваются
«исподволь», не проявляют себя до определенного периода времени, когда компенсаторные и ауторегуляторные механизмы организма будут исчерпаны. Частота АГ увеличивается с возрастом. Опыт показывает, что
больные начинают обращаться к врачам примерно с
40–50–летнего возраста, когда происходит наконец манифестация клинических симптомов. Углубленное обследование больных, согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (четвертый пересмотр 2010 г.), как правило, обнаруживает атеросклеро-
РМЖ
ТОМ 19, № 14, 2011
К А РД И О Л О Г И Я
тические бляшки, чаще гемодинамически незначимые,
в магистральных артериях головы (по данным дуплексного сканирования), признаки ГЛЖ на ЭКГ или по данным эхокардиографии, повышенную жесткость артерий (по скорости пульсовой волны) и т.д., что свидетельствует о существовании АГ задолго до обращения к
врачу.
Крупные международные и отечественные исследования, проведенные в последние десятилетия, в которых
изучался эффект лечения АГ с целью профилактики ее
осложнений с использованием различных современных
классов антигипертензивных препаратов, дали убедительные результаты: осложнения АГ можно предупредить,
в частности снизить вероятность развития инсульта на
30–40% и ИБС на 20–30%. Из этих показателей видно, что
снижение АД при АГ имеет большее значение в плане
предупреждения развития инсульта, чем ИБС. Для профилактики ИБС важна также коррекция дислипидемий и других нарушенных обменных процессов. Своевременное
лечение современными средствами не только улучшает
качество жизни больных, предупреждая развитие инвалидизирующих заболеваний (инсульт, ИБС, инфаркт миокарда, сердечная, почечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия), но и продлевает жизнь больных с
АГ, снижая риск фатальных сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) на 30–40%.
Проводить адекватное лечение АГ с достижением рекомендованных целевых уровней АД современными антигипертензивными препаратами (АГП) необходимо, но
недостаточно, так как остается высокий резидуальный
сердечно–сосудистых риск. Для наиболее полного
снижения риска развития сердечно–сосудистых
осложнений (ССО) необходимо проводить многофакторную профилактику, т.е. бороться со всеми модифицируемыми факторами риска ССЗ. Немедикаментозное воздействие включает прекращение курения,
нормализацию веса тела, коррекцию дислипидемий, налаживание рационального питания, уменьшение потребления соленой пищи, ведение физически активного образа жизни. Необходимость борьбы с факторами риска
ССЗ доказана многочисленными исследованиями. Прекращение курения снижает риск инсульта на 50% уже через 6 мес., а 2–5 ч физической активности в день ассоциируется с уменьшением тяжести инсульта и лучшим
восстановлением утраченных функций в случае его развития.
Адекватность медикаментозного лечения и немедикаментозного воздействия, их постоянство, достижение
целевых показателей зависят как от компетенции, профессионализма и авторитета врача, качества организации и доступности медицинской помощи, так и в немалой степени от самого больного. Плохое соблюдение
больным АГ назначенного режима лечения является одной из причин плохого контроля заболевания. Исследования показали низкую приверженность к лечению
больных АГ. Приверженность к лечению (compliance) –
это степень соответствия реального выполнения больным режима немедикаментозного и медикаментозного
лечения, предписанного врачом. Ни при одном другом
хроническом неинфекционном заболевании не наблюдается столь низкой мотивацией к лечению: приверженТОМ 19, № 14, 2011
ность составляет 50–60%. Собственные исследования,
проведенные совместно с Центром неврологии РАМН,
показали, что до развития инсульта больные АГ либо не
лечились, либо принимали АГП эпизодически при плохом самочувствии, либо лечились курсами. Постоянное
лечение проводилось только у 10% больных АГ.
Обследование больных АГ, перенесших инсульт, выявило, что постоянное лечение гипертонии проводилось
только у 60% больных, хотя казалось бы, что такой
значимый мотивационный фактор, как инсульт, должен
был повысить приверженность к лечению всех больных.
Одной из причин плохого контроля АД как у нас в
стране, так и в других странах является низкая приверженность больных АГ к лечению, которая в основе своей
связана с множеством факторов. Ситуацию с АГ очень
хорошо иллюстрирует так называемое правило «половинок», согласно которому из общего числа лиц с АГ
только половина пациентов знает о наличии у них заболевания, из этой половины только половине проводится
лечение и, в свою очередь, только в половине случаев
эта терапия эффективна. В нашей стране ситуация, к
сожалению, выглядит не лучшим образом. Даже тогда,
когда диагноз АГ все же поставлен и назначено лечение
от 16 до 60% больных в течение года прекращает прием
гипотензивных препаратов, а среди тех, кто продолжает
лечиться, значительная часть нередко пропускает прием очередной дозы лекарства.
На приверженность к лечению оказывают влияние
многочисленные факторы – когнитивные, социальные и
поведенческие, а также непосредственно связанные с
лечением (например, наличие и выраженность побочных эффектов или сложная схема приема препаратов).
Женщины более привержены к терапии, мужчины реже принимают лекарственные препараты. Приверженность к лечению улучшается с возрастом: молодые люди
не готовы к постоянному лечению. Успешное лечение заболевания предполагает тесное сотрудничество врача и
больного. В основе нежелания и/или невозможности пациента следовать врачебным рекомендациям лежат различные причины: низкая доступность лекарственных препаратов, сомнение в компетентности врача, связанное в
первую очередь с неумением врача в доступной форме
объяснить пациенту необходимость применения лекарств
в данной ситуации. Больные со впервые выявленной АГ с
большей вероятностью прекращают лечение, по сравнению с больными, у которых этот диагноз поставлен давно.
Большая частота прекращения лечения на ранних стадиях
заболевания объясняется «лучшим» самочувствием больных и недостаточно разъясненным врачом риском развития цереброваскулярных и ССО, который потенциально
несет в себе нелеченная АГ, и избыточно акцентируемые
негативные побочные эффекты АГП. В таблице 1 приведены наиболее частые причины низкой приверженности
больных АГ. Обращает на себя внимание, что черед год занятий в школе здоровья для больных АГ приверженность к
лечению значительно повышается вследствие повышения
информированности об опасных последствиях нелеченной АГ.
С целью упрощения режима лекарственной терапии
созданы фиксированные комбинированные АГП; образовательные программы для больных (индивидуальные
РМЖ
863
К А РД И О Л О Г И Я
с врачом и в школах здоровья) – меры, повышающие
приверженность больных АГ к длительному, а подчас пожизненному лечению данного заболевания.
Регулярное измерение АД самим пациентом
(или родственниками) в домашних условиях также
повышает приверженность к лечению. Этот способ
оценки АД обозначается методом самоконтроля АД
(СКАД). Проведено большое количество исследований,
в том числе и собственных, уточняющих роль метода
СКАД в диагностике особенностей АГ и в контроле эффективности лечения.
Следует сказать, что в течение многих десятков лет
основным методом определения АД было и остается до
настоящего времени так называемое клиническое АД (АД
кл.), измеренное врачом/медсестрой с помощью сфигмоманометра при обследовании больного в стационаре, амбулаторных условиях или на дому. Очевидно, что однократное определение АД дает «менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих изменение АД в течение суток». Со времени измерения АД было обнаружено характерное свойство
больных с АГ – повышенная реактивность, изменчивость
АД на различные стимулы. Волнение, выкуривание сигареты, физическая активность – все может еще выше повышать АД у гипертоника. В 1990–х г. начал активно изучаться и внедряться в клиническую практику метод суточного мониторирования АД (СМАД), оценивающий суточный профиль АД. Выяснилось, что показатели суточного профиля АД более тесно коррелируют с поражением
органов–мишеней (ГЛЖ, атеросклероз сонных артерий и
др.), чем АД кл., а высокий уровень АД или его чрезмерное
снижение ночью, например, у пожилых лиц с АГ и цереброваскулярными заболеваниями, имеет самостоятельное
неблагоприятное прогностическое значение в плане развития ССО. Данный метод нашел свою «нишу», например,
в диагностике «гипертонии белого халата», «гипертонии
рабочего дня», лабильной и рефрактерной гипертонии,
оценки эффективности АГТ и в ряде других клинических
состояний. В то же время относительно высокая стоимость аппаратов для СМАД, необходимость наличия специально подготовленного персонала, а также невозможность проведения частых повторных исследований затрудняет широкое использование метода СМАД в повседневной практике.
На смену методу СМАД, а скорее в дополнение к нему начал активно изучаться и внедряться в широкую
клиническую практику метод СКАД.
Многочисленными исследованиями показаны достоинства и установлены ограничения данного метода
оценки АД. Показатели АД, полученные пациентом са-
мостоятельно в домашних условиях, например между
визитами, дают врачу большее представление о характере течения АГ в повседневной жизни больного с АГ
(степень повышения АГ, колебания АД в течение дня,
месяца и т.д.). Проведенные научные исследования показали, что величины АД, полученные методом СКАД,
сопоставимы со среднедневными значениями АД (по
методу СМАД), причем и те и другие ниже, чем результаты клинического контроля АД, особенно это выражено
для систолического АД. Установлено также, что данные
СКАД, как и СМАД, являются более сильными предикторами ССО, чем клиническое АД. В последние годы при
использовании метода СКАД получены данные о том,
что повышенная вариабельность АД не только в течение
дня, но и в более продолжительный период времени
(несколько дней, месяцев) является фактором риска
развития поражений органов–мишеней.
В качестве временных нормативов вариабельности
АД, оцениваемой как среднеквадратическое отклонение отдельных значений АД от среднего за день и/или
ночь значения (STD) для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ, в РКНПК сформированы критические
значения:
для САД – 15/15 мм рт.ст. (день/ночь),
для ДАД – 14/12 мм рт.ст. (день/ночь).
Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех
критических значений. Для них, по нашим данным, следует ожидать существенного увеличения частоты атеросклеротических поражений сонных артерий.
В настоящее время определены следующие клинические показания для проведения СКАД:
1. лица с подозрением на гипертонию «белого халата»;
2. необходимость длительного контроля при лечении;
3. артериальная гипертония, резистентная к лечению;
4. гипертония у беременных;
5. гипертония у больных с сахарным диабетом;
6. гипертония у пожилых больных (с возрастом увеличивается частота реакции на «белый халат»).
У некоторых лиц при измерении АД медицинским
персоналом регистрируемые величины АД соответствуют
АГ, тогда как показатели СМАД или АД, измеренного в домашних условиях, остаются в пределах нормальных величин, т.е. имеет место АГ «белого халата», или, что более
предпочтительно, «изолированная клиническая АГ»
(ИКАГ), которая выявляется примерно у 15% лиц в общей
популяции. У этих лиц риск ССО меньше, чем у больных АГ.
Таблица 1. Наиболее частые причины низкой приверженности больных АГ
к антигипертензивной терапии
Причины низкой приверженности к лечению
Исходно (%)
Забывают
Необходимость частого приема лекарств
Стоимость препарата
Убежденность в ненужном постоянном приеме лекарств
Побочные эффекты
Отсутствие настойчивости врача
864
30,0
18,5
54,6
36,9
10,8
10,8
РМЖ
Через 1 год активной
профилактики (%)
21,8
2,0
3,4
2,7
1,4
0,7
ТОМ 19, № 14, 2011
К А РД И О Л О Г И Я
Однако по сравнению с нормотониками у этой категории
лиц чаще наблюдаются органные и метаболические изменения. Достаточно часто ИКАГ со временем трансформируется в обычную АГ. Предвидеть возможность выявления
АГ в каждом конкретном случае сложно, однако чаще
ИКАГ наблюдается при АГ I степени у женщин, у пожилых,
у некурящих лиц, при недавнем выявлении АГ и при небольшом числе измерений АД в амбулаторных и клинических условиях. Диагностика ИКАГ проводится на основании данных СКАД и/или СМАД. При этом наблюдается повышенное клиническое АД при повторных измерениях
(как минимум трижды), тогда как показатели СКАД находятся в пределах нормальных значений.
Обратным феноменом для ИКАГ является «изолированная амбулаторная АГ» (ИААГ) или «маскированная»
АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждении
выявляются нормальные величины АД, но результаты
СКАД и/или СМАД указывают на наличие АГ. Она имеет
место у 12–15% лиц в общей популяции. У этих пациентов по сравнению с нормотониками чаще выявляются
ФР, ПОМ, а риск ССО практически такой же, как у пациентов с АГ.
Этот эффект признается наиболее вероятным у следующих индивидуумов: а) с эпизодическими увеличениями АД; б) у людей с нормальными и высокими нормальными величинами клинического АД и признаками
гипертрофии левого желудочка; в) с отягощенной наследственность в отношении гипертонии со стороны
обоих родителей; г) с сочетанием факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний; д) с наличием диабета.
Еще одним феноменом, затрудняющим классификацию уровня АД, является «гипертония рабочего дня».
Она выявляется в тех случаях, когда признаки гипертензии подтверждаются (в первую очередь с помощью
СМАД) только в «рабочие дни» и отсутствуют в дни отдыха и при исключении стрессовых состояний.
Одно из самых существенных преимуществ метода СКАД перед АД кл. и СМАД – это возможность с
его помощью осуществлять длительный контроль за
уровнем АД при амбулаторном наблюдении и лечении больных АГ. От того, насколько эффективна назначенная врачом антигипертензивная терапия, проводимая
практически пожизненно, и насколько пациент будет привержен к лечению, зависит исход заболевания. Получено
большое количество данных относительно положительного влияния использования СКАД на повышение приверженности больных АГ к лечению, что в конечном счете
повышает эффективность длительной АГТ. Использование СКАД пациентом дает возможность активного
его участия в лечении АГ, формирования мотивации и повышения приверженности к лечению, что является неотъемлемой частью осуществления программ по первичной и вторичной профилактике сердечно–сосудистых и
цереброваскулярных осложнений. Собственные исследования показали, что в группе больных АГ с использованием метода СКАД в течение 1–1,5 года амбулаторного
лечения наблюдалась более высокая приверженность к
лечению, чем у больных, не применявших метод СКАД
(88,6 против 54%), и соответственно достижение целевого уровня АД было отмечено у большего числа пациентов
в группе использования СКАД (49 против 22% ).
ТОМ 19, № 14, 2011
Для практического врача возникает вопрос, как часто и сколько измерений АД необходимо делать пациентам и как анализировать полученные данные. В разных исследованиях использовались различные схемы
измерений АД. Показано, что при нерегулярных однократных измерениях АД метод СКАД не имеет преимущества в информативности по сравнению с традиционным клиническим измерением АД. Частота измерений
АД зависит от того, на каком этапе используется метод
СКАД–диагностики АГ, подбора АГТ или на фоне подобранной терапии. На этапе диагностики АГ рекомендуется самостоятельное измерение АД в течение 7 дней с
2 последовательными измерениями 2 раза/сут. – утром
и вечером в определенно установленные промежутки
времени (6.00–9.00 и 18.00–21.00). Измерения АД первого дня из анализа исключаются, так как эти величины
рассматриваются как момент привыкания к прибору и
процедуре измерения. За исходный уровень АД принимаются усредненные данные последующих 6 дней. На
этапе подбора и проведения терапии режим самостоятельных измерений АД такой же, как и на этапе диагностики – двукратные измерения утром и вечером. Для успешного проведения СКАД принципиально важно обучение пациента навыкам правильного измерения АД,
детально описанных в Российских рекомендациях по
диагностике и лечению (IV пересмотр, 2010).
Верхним пределом нормотензии по данным СКАД
принят уровень АД, равный 135/85 мм рт.ст., артериальной гипертонией – величины 140/90 мм рт.ст. и выше.
Величины АД в пределах 136–139/86–89 мм рт.ст. считаются «серой зоной» или «предположительно повышенным АД». Эти величины совпадают с нормативами
для дневных значений АД по данным СМАД. Целевой
уровень АД при лечении, оцененный методом СКАД,
должен быть ниже 130–135/85 мм рт.ст.
Выбор прибора для метода СКАД определяется рядом факторов, включая и экономические. Первое – чтобы прибор имел верификацию на точность (сопроводительная документация) и не приобретался в учреждениях (местах), не имеющих лицензию на продажу товаров медицинского назначения.
Для самостоятельного измерения АД можно пользоваться приборами разных типов – анероидным манометром, электронными полуавтоматическими и автоматическими приборами. Измерение АД дома с помощью
анероидного тонометра с целью самоконтроля не может быть рекомендовано из–за отсутствия у большинства пациентов навыков аускультации, индивидуальных
особенностей зрения и слуха, субъективной оценки при
аускультации. Электронные приборы – полуавтоматические и автоматические тонометры, использующие осциллометрический метод измерения – больше подходят для самостоятельного измерения АД, т.к. могут использоваться всеми пациентами, независимо от наличия навыков аускультации или состояния зрения и слуха. Полуавтоматические электронные приборы не
устраняют необходимости самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, что может привести к завышению АД на 10–15 мм рт.ст.
Опыт показывает, что оптимальными для самостоятельного измерения АД являются современные
РМЖ
865
К А РД И О Л О Г И Я
осциллометрические автоматические аппараты с
плечевой манжетой. Возможность запоминания, хранения, распечатывания и дистанционной передачи данных о величинах АД – как, например, в модели OMRON
M10–IT, совместимой с ПК, – значительно облегчает перенос результатов в протокол исследования и является
дополнительным преимуществом. Врач может объективно оценить все величины АД, измеренные пациентом в
домашних условиях после назначенного лечения. В настоящее время в ряде медицинских учреждений активно
развиваются методы дистанционной передачи медицинских данных, в частности ЭКГ, уровней АД, эхокардиограммы и т.д., что позволяет осуществлять квалифицированные консультации специалистов на расстоянии, оперативно решать вопросы диагностики и лечения, а также
экономить время больных, избегая дополнительных визитов в медицинские учреждения.
Совместно с проф. А.Н. Рогозой мы располагаем
собственным опытом дистанционного динамического
контроля за уровнем АД при лечении больных в амбулаторных условиях. В пилотном исследовании приняли участие 10 больных с АГ, передававших оперативно по телефону информацию о величинах АД из памяти прибора в
специальный организованный диспетчерский пункт лечащему врачу. Это позволило вести контроль за уровнем АД
пациента и осуществлять коррекцию назначенной ранее
антигипертензивной терапии при необходимости, что в
конечном счете повысило эффективность длительного
лечения. Таким образом, на современном этапе формируется новый подход с дистанционным динамическим
контролем за уровнем АД, цель которого в конечном счете повысить эффективность длительного лечения АГ.
Телеметрические центры, которые позволяют обеспечить
регулярный обмен информацией между пациентом и врачом без увеличения количества визитов в лечебное учреждение, уже созданы и функционируют в ряде европейских стран, в Японии, активно будут создаваться они и в
нашей стране.
Измерение АД на запястье с помощью специальных
портативных приборов привлекает пациентов удобством
их использования и лучшей переносимостью процедуры
измерения при высоком АД. Следует сказать, что точность при измерении АД запястными приборами зависит
от правильного положения руки во время измерения –
запястье должно находиться на уровне сердца в ненапряженном состоянии. Последние модели приборов стали оснащаться специальными датчиками положения руки
(например, Advanced Positioning Sensor – APS в приборах
OMRON), блокирующими начало измерения до «правильного» размещения прибора относительно уровня сердца, что повысило точность измерения. Запястные приборы при соблюдении инструкции и достаточном опыте использования могут применяться в ряде клинических ситуаций, когда необходимо срочно определить уровень АД
– при гипертоническом кризе, в условиях рабочего дня,
командировок и других нестационарных ситуациях, а также у лиц с большой окружностью плеча и плохой переносимостью компрессии плеча.
При анализе данных, полученных методом СКАД, необходимо учитывать ряд факторов. В собственных наблюдениях было отмечено, что первые измерения из каждой
866
серии замеров у части больных АГ значительно превышают последующие – так называемый эффект первого
измерения. Более выражен феномен для САД, чем для
ДАД. Кроме того, анализ многодневных данных (в нашей
работе 12–14 нед.) показал устойчивость «эффекта первого измерения» у ряда больных (рис. 1). Анализ взаимосвязи данных СКАД с индексом массы миокарда левого
желудочка (ИММЛЖ) выявил ее отсутствие при ориентации на первые измерения, в то время как при исключении
первого измерения из анализа выявлена достоверная положительная корреляционная связь САД.
Целесообразно выполнение не менее 2 замеров при
каждом цикле измерений АД, а при высокой степени
расхождения между последовательными измерениями
(более 10 мм для САД и 5 мм для ДАД) – до 3–4 замеров
(до получения совпадения между измерениями в пределах 5 мм рт.ст., но не более 4 раз, если совпадающие
значения АД получить не удается) с интервалом между
измерениями не менее 1 мин. Данные 1–го измерения
рекомендуется исключать из анализа (рис. 1).
Установлено, что для метода СКАД характерна менее выраженная подверженность реакциям тревоги, что
бесспорно является достоинством метода, в связи с
чем в диагностике гипертензивных реакций у гиперреакторов, в частности при подозрении на «гипертонию
белого халата» и реакцию на «белый халат», а также при
дифференциальной диагностике нормотензии, пограничной АГ и АГ лабильного течения он может использоваться наравне с методом СМАД.
РМЖ
САД мм рт.ст.
200
Первые измерения
190
180
170
160
150
140
1
21
41
61
81
101
Дни
Без первого измерения
Рис. 1. Эффект первого измерения» у больного АГ
(больной В–ов)
АД, мм рт.ст.
180
160
140
120
100
80
60
0
20
40
60
80
100
120
140
Дни
Рис. 2. Выраженные ритмические эпизоды подъема
и снижения АД по данным самоконтроля на фоне 16–недельной монотерапии индапамидом–ретард
(больная И–ва)
ТОМ 19, № 14, 2011
Реклама
Наши собственные исследования показали, что у
большинства больных АГ наблюдаются сопоставимые
величины АД, полученные методом СКАД и СМАД, за
исключением лиц с активным трудовым днем, у которых гипертония рабочего дня не может быть выявлена с помощью СКАД.
У части больных на фоне проведения терапии наблюдались выраженные спонтанные ритмические
эпизоды подъема и последующего снижения АД продолжительностью по 2–4 нед. (выраженная «ритмика» АД) (рис. 2). Причем эти эпизоды четко выявляются при 7–дневном усреднении. Этот факт необходимо учитывать при проведении антигипертензивной терапии.
Необходимо обучение пациента навыкам корректного измерения АД. Для полуавтоматических
приборов это сводится к разъяснению инструкции,
уточнению оптимального размера манжеты, инструктажу относительно положения тела и руки в момент
измерения, кратности измерения, правил заполнения дневника, времени измерения. Для пациентов,
использующих традиционные приборы контроля АД,
дополнительно необходимо ознакомление с правилами измерения по Короткову и характерными ошибками. Желательно обеспечивать пациентов соответствующими методическими рекомендациями и проводить контрольные измерения АД в присутствии
врача/медсестры.
Следует отдавать предпочтение аппаратам с автоматической компрессией манжеты. Ручное нагнетание
воздуха сопровождается временным подъемом АД. У
большинства людей этот подъем непродолжителен –
около 10 с, однако у пожилых людей подобная прессорная реакция может быть более выраженной и длительной. Благодаря технологии интеллектуального измерения Intellisense в тонометрах OMRON исключается
избыточная компрессия и повторное нагнетание воздуха, что обеспечивает оптимальное давление в манжете
при каждом измерении.
К ограничениям метода СКАД относят невозможность оценки ночных и предутренних значений АД, суточного ритма АД, вариабельности АД в течение суток.
Кроме того, пациент может некорректно измерить АД,
что требует предварительного обучения правилам и
технике измерения АД, или использовать приборы, не
прошедшие «проверку точности»; наконец, есть пациенты, чрезмерно «одержимые» процедурой измерения
АД и мнительные в отношении своего уровня АД.
Измерение АД автоматическими приборами у больных
с выраженными нарушениями ритма сердца иногда затруднительно в связи с отсутствием или уменьшением
у них пульсовой волны при различных видах аритмий,
при которых возможна нестабильность и недостоверность результатов измерений АД. Больные с нарушениями ритма сердца должны пользоваться специально
созданными в последние годы «интеллектуальными»
приборами, улавливающими сниженную пульсовую
волну. Тонометры OMRON высокого класса точности
автоматически обеспечивают оптимальные условия
для получения точного результата: индикаторы качества измерения (индикатор аритмии, движения, повы-
К А РД И О Л О Г И Я
шенного давления, правильной фиксации манжеты) фиксируют и отображают всевозможные помехи во время измерения, благодаря чему на дисплей выводятся только
корректные результаты. Благодаря технологии высокоскоростного измерения Intellisense исключается избыточная компрессия и повторное нагнетание в манжете.
Необходимо с помощью обученного медперсонала
однократно определить различие между АД, измеренным
традиционным аускультативным методом и данными тонометра. Различие должно быть не более 10 мм рт.ст. для
САД и 5 мм рт.ст. для ДАД. В противном случае рекомендуется подбор альтернативной модели тонометра.
• Нежелательно курить, есть и употреблять тонизирующие напитки минимум за 30 мин. до измерения АД.
• Перед измерением АД необходимо отдохнуть в
положении сидя 1–2 мин.
• Во время измерения нельзя говорить и двигаться.
• Сидеть следует в удобной позе, откинувшись на
спинку стула, рука должна лежать на столе на уровне сердца, ноги должны стоять на полу и не быть перекрещенными.
• АД обычно измеряется на недоминирующей руке,
однако при наличии разницы АД между руками оно должно постоянно измеряться на руке с более высоким АД.
• Измерение АД всегда проводится на одной и той
же руке.
• Манжета должна соответствовать окружности
плеча.
• Манжета накладывается на плечо, нижний край ее
находится на 2 см выше локтевого сгиба.
• Измерение АД утром осуществляется практически
сразу после пробуждения, до приема антигипертензивных препаратов, а вечером – перед тем как ложиться
спать.
• Результаты всех измерений должны быть точно
зарегистрированы, включая дату, время и частоту пульса; использование устройств с принтером или памятью
полезно, т.к. позволяет уменьшить или избежать влияния пациента на регистрацию результатов измерения.
• Оценка результатов измерения домашнего АД всегда
выполняется врачом, пациенты не должны изменять антигипертензивную терапию без согласования с доктором.
• Пациент должен всегда приносить тонометр
и/или записи с результатами измерений при посещении врача.
• Пациент должен быть обучен правильно измерять
АД.
Рекомендации не являются безусловно обязательными к выполнению, особенно если они ограничивают
обычную жизнь пациентов. Например, запрет на еду, употребление кофеина и курение может не применяться, т.к.
результаты измерения АД, полученные после курения и
приема кофе, отражают образ жизни больного и т.д.
Все результаты измерения АД в домашних условиях
должны быть зарегистрированы для обеспечения адекватной оценки полученных результатов. Документация результатов измерения в письменном виде, например в
дневниках самоконтроля, до сих пор остается самым простым и популярным методом записи результатов измерения АД в домашних условиях. При выборе этого метода
всем пациентам должна быть объяснена важность максимально полной записи получаемых ими результатов.
868
Больные должны регистрировать результаты ВСЕХ измерений, включая частоту пульса, дату и время. Дневник пациента должен включать в себя год, месяц и дату заполнения, графы для регистрации АД и частоты пульса в утренние и вечерние часы, графу для внепланово измеренного
АД, графу примечания, а также лист для записи проводимой антигипертензивной терапии. В примечаниях указываются изменения в самочувствии, гипертонические кризы и причины, их вызвавшие, а также любая другая важная
информация. Следует сказать, что последние модели осциллометрических приборов стали оснащаться функцией
запоминания результатов измерения с регистрацией даты
и времени. Приборы OMRON оснащаются энергонезависимой памятью – в случае разрядки или замены элементов
питания данные памяти тонометра не стираются.
Учитывая широкую доступность, простоту самоконтроля АД и меньшую подверженность реакциям тревоги,
СКАД является приоритетным методом диагностики
изолированной клинической и в меньшей степени изолированной амбулаторной АГ, требующим в некоторых
случаях подтверждения с помощью СМАД. Однако для
выявления «гипертонии рабочего» и оценки ее коррекции необходимо использовать преимущественно СМАД.
Полностью удовлетворяющим критериям качества,
прошедшим клиническую верификацию и апробацию в
том числе и в РКНПК, относятся широко применяемые
приборы фирмы OMRON (OMRON M10–IТ, OMRON M6,
OMRON M3–Expert), а также отдельные модели приборов
других фирм–производителей. Таким образом, с точки
зрения практического использования и надежности получаемых результатов наиболее оптимальными для самостоятельного измерения АД являются осциллометрические автоматические аппараты с плечевой манжетой, успешно прошедшие верификацию на точность измерений.
Для исключения субъективного фактора предпочтительными являются приборы с функцией запоминания и хранения результатов измерений АД, а возможность дистанционной передачи данных дает возможность проведения
контроля за уровнем АД на «расстоянии».
Не претендуя на замещение традиционного клинического АД и метода СМАД, метод СКАД является важным дополнительным инструментом оценки динамики
АД и может быть рекомендован для максимально широкого использования больными с АГ.
Литература
1. Wilson M.D., Johnson K.A.: Hypertension management in managed care: the role of home blood
pressure monitoring, Blood Pressure Monitoring 1997,2:201–206.
2. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society
of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension. 2007,25: 1105–1187.
3. Чазов Е.И., Чазова И.Е.: Руководство по артериальной гипертонии. Медиа–Медика, 2005. –
784с.
4. Чазова И.Е., Беленков Ю.Н., Ратова Л.Г. и др. От идеи к клинической практике. Первые результаты российского национального исследования оптимального снижения артериального
давления (РОСА). Систем.гипертенз. 2004; 2: 18–23.
5. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления (Методические вопросы). Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова – М., 1997. –
152с.
6. Ощепкова Е.В., Цагареишвилия Е.В., Рогоза А.Н. Метод самоконтроля артериального давления (возможности и ограничения) Consilium medicum. – 2006. – T.8 – №11. – С.52–55.
7. Шальнова С.А., Кукушкин С.К., Маношкина Е.М., Тимофеева Т.Н. Артериальная гипертензия
и приверженность терапии. Врач. 2009; 12:39–42.
8. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии.
Российские рекомендации (четвертый пересмотр). М. – 2010.
РМЖ
ТОМ 19, № 14, 2011