Инсомнии у пожилых - Белорусская медицинская академия
реклама
Инсомнии у пожилых: особенности клинических проявлений и терапии Михалюк Р.А. кандидат мед. наук, ассистент кафедры геронтологии и гериатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования Резюме: Лекция посвящена инсомниям – как одному из наиболее часто встречающихся видов нарушения сна у пожилых. Рассмотрены причины, а также особенности клинических проявлений и течения у пожилых. Изложены основные методы немедикаментозной и лекарственной терапии инсомний с учетом возрастных особенностей. Ключевые слова: инсомния, пожилые, первичные и вторичные причины нарушений сна, синдром апноэ во сне. Resume: The lection is about insomnias as one of the frequently found disorders of sleep of elderly people. The reasons as well as specific features of clinic of elderly people are displayed. The main methods of non-medical and medical insomnia therapy with the age taken into consideration are examined. Key words: insomnia, elderly people, the first and second disorders of sleep, syndrome apnoe in a dream. Проблема сна принадлежит к одной из самых интересных и важных в физиологии, психологии, биологии и медицине. Этот интерес связан не только с тем, что человек проводит в состоянии сна одну треть своей жизни, но и с тем, что от того, как человек спит и насколько он удовлетворен сном, зависит качество его жизни, здоровье, успехи в учебе, на работе [15]. Проблемы со сном в течение жизни имеют 95% людей. В настоящее время в развитых странах более трети взрослых людей страдают от различных расстройств сна, при этом у 13% из них проблема является достаточно тяжелой, а 46% населения отмечают дневную сонливость [1, 2, 9, 15]. 2 Длительность сна влияет на продолжительность жизни. Установлено, что при длительности сна менее 6 ч смертность среди мужчин повышается в 1,7 раза, среди женщин - в 1,6 раза [4, 14]. Нарушения качества некачественное дневное быструю утомляемость, и количества бодрствование: ночного сна вызывают снижение работоспособности, невнимательность, снижение когнитивных способностей, заторможенность. Кроме того, нарушения сна усугубляют астеноневротические проявления, психогенные головокружения, вследствие чего увеличивается риск падений. Нарушения сна встречаются во всех возрастных группах, увеличиваясь с возрастом. Особенно часто жалобы на нарушения сна предъявляют пожилые пациенты. Практически все пожилые люди в той или иной степени жалуются на плохой сон. В условиях полиморбидности у пожилых, когда одна патология накладывается на другую, усугубляя и утяжеляя проявления, лечить нарушения сна у этой категории пациентов весьма трудно. Зачастую врачи не лечат инсомнию, чтобы избежать полипрагмазии и ятрогенной патологии. По данным ряда эпидемиологических исследований населения старших возрастных групп (65 лет и старше), до 35% пожилых обнаруживают проблемы, связанные со сном. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства. Нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни пожилых [3, 14, 15]. Естественная потребность во сне у взрослого человека колеблется от 4 до 10 – 11ч в сутки, в среднем это 7 – 8 ч. На протяжении жизни продолжительность сна и потребность в нем меняются. Так, общая продолжительность суточного сна новорожденных достигает 21 – 23 ч; в возрасте года – 14 ч; в 10 лет – 10 ч, взрослые спят около 8 ч; пожилые – приблизительно 6 ч, а люди старческого возраста – 8 – 10 ч. 3 Человек произвольно может не спать 48 – 72 ч, после этого засыпает; при полном лишении сна в течение 4 – 5 сут. появляется непреодолимая потребность во сне, резко замедляется скорость психических реакций, развиваются различные нарушения психики [7, 15]. Сон человека не является однообразным состоянием. По данным полисомнографии, выделяют 2 фазы сна (фаза медленного сна, или ортодоксальная и фаза быстрого сна или парадоксальная, или фаза с быстрыми движениями глаз, или REM – фаза, как ее называют в англоязычной литературе) и 5 стадий сна. Первые циклы сна в начале ночи обычно содержат длительные периоды глубокого медленноволнового сна и короткие периоды парадоксального сна. В течение ночи продолжительность периодов парадоксального сна увеличивается, а количество глубокого сна уменьшается. К утру люди проводят практически все время своего сна в первой, второй стадиях сна (поверхностный сон) и REM-сне: первая половина ночи идет на восстановление физической активности, а вторая - на восстановление психоэмоционального статуса и закладку программы поведения на следующий день [2, 8, 10]. Для физического и умственного здоровья важна не только общая продолжительность сна, но и соответствующий баланс всех его стадий. Если "архитектура" сна нарушена, возникают инсомнии. Возрастные изменения приводят к изменениям в структуре сна. Инсомния (недостаток качества и количества сна) является одним из наиболее часто встречающихся видов нарушения сна у пожилых. Это – расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий [9, 18]. Основными проявлениями инсомнии у пожилых являются упорные жалобы на нарушение сна, постоянные трудности засыпания, поверхностный и прерывистый сон, наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания, ранние пробуждения, ощущение тревожного 4 беспокойства при пробуждениях, затруднение или невозможность уснуть вновь, отсутствие ощущения отдыха после сна [5, 14, 15]. Клиническая феноменология инсомний (трудности засыпания и начала сна), включает пресомнические интрасомнические (чуткий, "поверхностный" сон, частые ночные пробуждения) и постсомнические нарушения (разбитость, сниженная работоспособность, неудовлетворенность сном вскоре после пробуждения, раннее пробуждение). Преобладание пре -, интра - или постсомнических нарушений в структуре инсомнии имеет возрастные закономерности. Пресомнические нарушения характерны, как правило, для людей молодого возраста, интрасомнические - среднего трудоспособного возраста, кроме того, интрасомнии характерны чаще для женщин с тревожно-мнительными чертами характера. Для пожилых пациентов наиболее характерны постсомнические нарушения, им свойственно раннее пробуждение и неудовлетворенность сном [15]. По течению выделяют острые (длительностью менее 3 недель), и хронические (длительностью более 3 недель) инсомнии. Инсомния длительностью менее одной недели определяется как транзиторная или ситуационная. Причины нарушений сна у пожилых Для пожилых пациентов наиболее характерна мультифакторная природа нарушений сна: сочетание медицинских, психологических, социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции [14]. Все причины нарушений сна у пожилых подразделяются на первичные и вторичные. К первичным нарушениям сна относят синдром апноэ во сне (САС), синдром беспокойных ног и ночной миоклонус. Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими и неврологическими заболеваниями, а также психическими расстройствами. Одним из наиболее распространенных первичных нарушений сна, особенно у пожилых, обусловленных изменением дыхания, является синдром 5 апноэ во сне. Это периодически возникающее во время сна кратковременное полное или частичное прекращение дыхания, продолжительностью 10с и более, повторяющееся на протяжении часа многократно (5 – 6 раз и более) и сопровождающееся некоторыми другими симптомами [7, 15]. САС бывает центрального и периферического генеза. Периферические апноэ (обструктивное сонное апное) развиваются вследствие изменения тонуса мышц или механической окклюзии верхних дыхательных путей и характеризуется чередованием повторных эпизодов обструкций верхних дыхательных путей на уровне рото - или носоглотки и остановок дыхания, сопровождающихся преходящей гипоксемией, а затем происходит фаза восстановления дыхания и гипервентиляция.. Это сопровождается ощущениями удушья и нехватки воздуха при внезапном пробуждении, храпом, повышенной двигательной активностью и частыми пробуждениями. Кроме того, при САС часто имеют место никтурия и ночное недержание мочи (энурез), в утренние часы – головные боли и и дневная сонливость. Этот симптомокомплекс наиболее распространен среди лиц с избыточным весом, у мужчин и пожилых людей. Предшествует САС обычный храп, который через некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет) перерастает в остановки дыхания во сне. Центральные апноэ возникают в результате возникновения патологического процесса в надсегментарных отделах мозга (опухоль, киста, черепно-мозговая травма, дегенеративное заболевание и др.). Для пожилых пациентов наиболее характерны периферические апноэ, хотя и центральные апноэ вследствие дегенеративных изменений головного мозга и повреждения структур дыхательного центра также имеют место. У лиц старше 60 лет частота САС колеблется в пределах от 26 до 73%, при этом у мужчин значительно чаще, чем у женщин. САС рассматривается сегодня как одна из ведущих причин инвалидности и смертности населения. Смертность больных от «чистого» сонного апноэ составляет в среднем 6 - 8%. Этот же синдром усугубляет 6 инвалидность и смертность от болезней сердечно-сосудистой и других систем. Значительная часть «ночных» смертей, которые объясняли «внезапной кардиальной смертью», в действительности связаны с САС [15, 16]. Ночной миоклонус включает в себя несколько состояний, из которых наиболее частыми являются синдромы "беспокойных ног" и "периодических движений ног во сне". Синдром "беспокойных ног" возникает перед засыпанием и проявляется длительным движением одной ноги с неприятным ощущением "ползанья мурашек" под кожей или в мышцах. Синдром "периодических движений ног во сне" характеризуется стереотипными движениями одной или обеих ног (разгибание большого пальца ноги, сгибание стопы, колена, бедра) длительностью от 0,5 до 10 с, повторяющихся с интервалом в 30 - 40 с. Этиология этих расстройств до конца не изучена, однако известно, что их частота резко повышается с возрастом и они встречаются почти у 11% всех "здоровых" пожилых людей, жалующихся на бессонницу [12]. Среди вторичных причин нарушений сна лидируют такие болезни, как артериальная гипертония, гастроэзофагеальный рефлюкс, сердечно-сосудистая язва желудка, недостаточность, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и болезнь Паркинсона. Наиболее частыми причинами инсомнии являются заболевания, протекающие с усиливающимся в ночное время болевым синдромом (ревматические боли, артриты, приступы стенокардии и т.п.). Приступы сердечной аритмии, бронхиальной астмы также имеют склонность к учащению в ночное время. Кроме того, иногда сама терапия соматических заболеваний вызывает нарушения сна (неадекватный по времени прием диуретиков, слабительных препаратов и т.д.) [6, 14]. Однако 2/3 всех вторичных инсомний у пожилых пациентов вызывают психические нарушения и наиболее часто - депрессия. Именно для депрессивных больных характерен навязчивый страх перед наступлением 7 ночи, формирование "страха постели". Для инсомнии на фоне депрессии наиболее характерны постсомнические нарушения [7]. Специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у больных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, сочетанной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. У дементных больных расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п. то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко испытывают обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации). Эти состояния с выраженными нарушениями сна крайне затрудняют ведение больных в стационаре (как и уход в домашних условиях) и нередко являются причиной стрессогенных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Применение транквилизаторов - гипнотиков и гипнотиков третьего поколения, как правило, малоэффективно у больных с деменцией или спутанностью. Более того, хорошо известен парадоксальный эффект с усилением возбуждения при их использовании. В этих случаях наиболее оправдано лечение малыми дозами нейролептиков [5, 14]. Особого внимания заслуживает ятрогенная инсомния у пожилых. Ряд лекарственных препаратов способен вызвать бессонницу: психотропные средства (антидепрессанты, кортикостероиды, фенитоин, психостимуляторы, бронходилататоры некоторые антибиотики (теофиллин), (хинолоны), ноотропы), бета-блокаторы, гиполипидемические 8 средства, антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин), противокашлевые средства и др. Не следует забывать и о существовании "рикошетной инсомнии» (инсомнии отмены). Данный вид ятрогенного нарушения сна наиболее часто возникает при резкой отмене бензодиазепинов. Бесконтрольный прием пациентами психотропных средств (очень часто бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения, например феназепама, хлордиазепоксида, диазепама и др.) также приводит в нарушениям сна. Можно даже говорить о существовании "абузусной" инсомнии у пожилых, или инсомнии злоупотребления (от английского слова "abuse" - злоупотребление) [12, 14]. Безусловно, частой причиной нарушений сна у пожилых пациентов является снижение их физической активности во время бодрствования в силу ограничения жизнедеятельности [17]. Особенности течения инсомний у пожилых Для пожилых пациентов наиболее характерно хроническое течение инсомнии. Часто у пожилых пациентов имеет место несовпадение объективных характеристик сна и субъективной его оценки. Больные могут предъявлять жалобы на полное отсутствие сна, тогда как при объективном полисомнографическом исследовании выясняется, что структура сна деформирована незначительно, а его продолжительность превышает 5 ч. Такая ситуация определяется как "агнозия сна", или искаженное восприятие сна [7, 11, 14]. Для пожилых пациентов характерно снижение общей длительности сна в течение суток, увеличение длительности поверхностных (первой и второй) стадий сна, увеличение времени засыпания, фрагментация сна, укорочение стадий медленного глубокого сна (особенно у мужчин), относительная сохранность фазы быстрого сна, повышенная двигательная активность во время сна (больные "крутятся в постели"). 9 Во время бодрствования для пожилых пациентов характерны дневной сон, микрозасыпания днем, увеличение представленности медленных ритмов и замедление частоты основного ритма на ЭЭГ, сдвиг фаз сна на более ранний период в результате десинхронизации между внутренней ритмичностью и факторами внешней среды. Возникает так называемый синдром раннего наступления фаз сна. Пожилые пациенты жалуются на выраженную сонливость в 19-20 ч, в 3-4 ч утра они просыпаются и не могут больше заснуть [14]. Изменения стиля социопрофессиональных жизни, связей, также например уменьшение оказывает влияние на десинхронизацию. При нарушениях сна используются следующие методы обследования: 1) клиническая оценка состояния пациента (изучаются жалобы и анамнез, проводится стандартное обследование соматического, неврологического, психологического статуса); 2) анкетный метод (используют анкету балльной оценки субъективных характеристик сна, анкету для скрининга апноэ во сне, анкету причин нарушений сна (по мнению пациента) и др.); 3) тестирование психической сферы для выявления психоэмоциональных причин, лежащих в основе инсомнии (депрессия, тревога и др.); 4) полисомнография. Во время сна непрерывно регистрируется электроэнцефалограмма, электромиограмма, электроокулограмма. Кроме того, регистрируются электрокардиограмма, пульс, артериальное давление, температура тела, двигательная активность, движения грудной и брюшной стенки, ороназальный ток воздуха, уровень насыщения кислородом крови, выраженность храпа, производится видеомониторирование; 5) инструментальные и лабораторные исследования для выявления возможных органических причин нарушений сна. Лечение нарушений сна 10 Первоочередная задача лечения - выявить и устранить (или ослабить) причину, вызвавшую инсомнию, без применения сильнодействующих лекарств, оставляя фармакотерапию «на крайний случай». Начинать лечить нарушения сна нужно немедикаментозными средствами. Особенно это важно при лечении пожилых пациентов, поэтому начинать терапию следует с обсуждения основ гигиены сна. Обычно рекомендуют следующие меры: В комнате для сна должно быть прохладно и темно. Ложиться спать и вставать утром нужно в одно и то же время, даже если нет необходимости идти на работу. Должны быть регулярные физические упражнения или нагрузки в течение дня, способствующие, в отличие от редких и случайных, здоровому сну; необходимо также обеспечить легкую физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 ч до сна (например, прогулка). Перед сном желательны контрастные водные процедуры: прохладный душ следует чередовать с теплым (до ощущения легкого мышечного расслабления). Излишне горячие и холодные ванны не рекомендуются. Не следует употреблять на ночь чай и кофе, желательно стакан теплого молока, можно с медом. Следует исключить дневной сон, особенно во второй половине дня, снизить психоэмоциональные и умственные нагрузки в вечернее время. Такие простые и на первый взгляд банальные советы действительно приносят облегчение пациентам [1, 5, 7, 10, 14]. Если причиной нарушений сна являются психоэмоциональные расстройства, например депрессия или тревожно-фобический синдром, целесообразно использовать психотерапевтические методики (индивидуальная и групповая психотерапия, аутотренинг и др.). При любых видах нарушений сна в комплексной терапии эффективна рефлексотерапия. 11 В последнее время все больше обращают внимание на лечение инсомнии светотерапией. Ученые из Медицинской школы Сент-Луиса (США) проводили исследование, в котором участвовали пожилые пациенты, и сделали вывод, что пребывание в течение 30-60 мин под прямыми солнечными лучами улучшает качество и продолжительность сна. Кроме того, при постсомнических нарушениях, которые особенно часто встречаются у пожилых пациентов, следует использовать так называемую фототерапию. Утром при пробуждении необходимо включать в доме, особенно в темное время года, яркий белый свет. Метод фототерапии основан на том, что яркий свет влияет на нейротрансмиттерные системы мозга и через систему глаз, гипоталамус, эпифиз управляет циркадными ритмами. В последнее время используется новый метод лечения инсомнии энцефалофония - "музыка мозга", который заключается в преобразовании биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) в музыку с помощью специальных компьютерных программ. Прослушивание пациентом такой музыки, являющейся результатом обработки собственной ЭЭГ и записанной в состоянии расслабленного бодрствования, приводит к оптимизации психофизиологических параметров в цикле сон-бодрствование. В терапии физиотерапевтические инсомий методы спользуются – гидротерапия, разнообразные аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия, приборы, регулирующие ритм дыхания, создающие приятный шум («морского прибоя»), тепловое воздействие на область носа, а также гомеопатия. И только использовав все перечисленные методы борьбы с нарушением сна, следует обратиться к лекарственной терапии. Общие принципы лекарственной терапии инсомний Начинать лечение лучше с растительных средств. При назначении медикаментов в начале терапии следует отдавать "короткоживущим" или "среднеживущим" препаратам. предпочтение 12 Курс лечения инсомнии в среднем составляет 10-21 день. Желательно регулярно (каждый вечер) применять снотворное средство. Принимать препараты от случая к случаю, нерегулярно не следует. Только регулярный прием в течение курса дает надежду нормализовать сон и не использовать в дальнейшем снотворные средства. Если после курсового лечения возникает необходимость продолжить лечение снотворными, иногда используют прерывистую терапию. Больным старших возрастов следует давать «половинную» дозу с учетом взаимодействия с другими лекарствами, обычно принимаемыми пожилыми людьми (гипотензивные, седативные средства). Длительность приема одного снотворного не должна превышать 3 недель, а при сохраняющейся инсомнии следует назначать другое снотворное; Острые и ситуационные (транзиторные) инсомнии лечатся более успешно и за более короткий срок, чем хронические. Чем больше "стаж" инсомнии, тем более упорной и длительной будет терапия. Если лечение нарушенного сна затянулось, целесообразно делать "лекарственные каникулы". Необходимо отменить снотворное средство хотя бы на 2 нед "под прикрытием" растительных средств, рефлексотерапии, психотерапии, физиолечения, лечебной физкультуры и др. [9, 12, 15]. Наиболее часто используются следующие группы препаратов: 1.Бензодиазепины – группа препаратов с выраженным снотворным эффектом. В настоящее время используется около 50 препаратов этого ряда. Они взаимодействуют с ГАМК-рецепторами и вызывают седативный, анксиолитический, снотворный, миорелаксантный, противосудорожный и антидепрессивный эффекты разной степени выраженности. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом. 13 Наиболее эффективны анксиолитики (бензодиазепины) при тревожнофобическом синдроме как причине нарушенного сна, особенно при острой ситуационной инсомнии. Все бензодиазепины подразделяются на коротко-, средне - и длинноживущие. Именно препаратам короткого действия следует отдавать предпочтение в начале медикаментозной терапии инсомнии. Однако данные препараты будут эффективны только в случае нарушений засыпания и инициации сна (пресомнические нарушения). К бензодиазепинам короткого действия (период полувыведения менее 5ч) относятся мидазолам, триазолам. Для лечения интра- и постсомнических нарушений используют бензодиазепины среднего действия (период полувыведения – 5-1ч) (оксазепам, лоразепам, флунитразепам, нитразепам) и длительного действия (период полувыведения – свыше 10ч) (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам). Назначать бензодиазепины следует с осторожностью. Необходимо помнить о возможности привыкания к данным препаратам, следовательно, без особой необходимости назначать данные препараты на срок более 3 нед. регулярного приема крайне нежелательно. При назначении бензодиазепинов пожилым пациентам следует помнить о возможном усугублении синдрома апноэ во сне. Бензодиазепины назначают внутрь за 20 – 30 мин. до сна. 2.При определении у пациента проявлений депрессии, как явной, так и маскированной, а также при инсомнии, вызванной депрессией, в качестве препарата, улучшающего сон, целесообразно использовать антидепрессанты с седативным действием: например, амитриптилин (но пожилым пациентам вследствие многообразия побочных эффектов лучше не назначать), миансерин, флувоксамин. Подбирая дозу каждого препарата, пожилым пациентам следует уменьшать среднетерапевтическую дозу в среднем в 2 раза. 14 3.Последнее время в клиническую практику лечения инсомний широко вошли снотворные препараты небензодиазепинового ряда, вызывающие быстрое засыпание, глубокий сон и не имеющие постсомнического действия. Это – циклопирролоны (зопиклон, имован, сомнол) и имидазопиридины (золпидем, ивадал, санвал). У данных препаратов отсутствует миорелаксирующий и холинолитический эффекты. Они относятся к препаратам с коротким периодом полувыведения. Препараты эффективны при нарушениях засыпания и поддержания сна (пре - и интрасомнические нарушения). При постсомнических нарушениях, которые наиболее характерны для пациентов пожилого возраста, целесообразно применять препараты более длительного действия. 4.Многие антигистаминные средства обладают снотворным эффектом (димедрол, дипразин, пипольфен). Однако их применение часто сопряжено с развитием холинолинолитических побочных действий (сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания), психомоторного возбуждения, головной боли. Кроме того, длительный прием антигистаминных препаратов способствует снижению снотворного эффекта. Однако одним из эффективных препаратов этой группы для лечения инсомнии у пожилых может быть блокатор Н1- гистаминовых рецепторов доксиламин (донормил). Действует доксиламин не только как снотворное средство, но и обладает успокаивающим действием. Доксиламин не изменяет структуру сна. При его применении не выявлено признаков апноэ во сне и признаков синдрома отмены. Доксиламин не влияет на память и когнитивные функции, не изменяет скорость реакций. Препарат эффективен как при острой, так и при хронической инсомнии, что важно для гериатрической практики. Отмечено выраженное терапевтическое действие доксиламина на больных с грубой дезорганизацией сна [11]. 15 5.Снотворным эффектом обладают противосудорожные препараты (фенобарбитал, карбамазепин, клоназепам), некоторые растительные (новопассит, сборы трав, валериана, пустырник и др.) и гормональные (мелатонин – эпифизарный гормон, препарат вивамакс) препараты. 6.В последние годы в качестве корректоров сна стали рассматриваться препараты, воздействующие на метаболизм нейропептидов, тем самым оказывая влияние на определенные психические функции, в том числе и на сон. Особое внимание в этой связи заслуживают препараты из группы цитомединов и, в частности, кортексин. В ходе исследований были выявлены его возможности в восстановлении и нормализации цикла «сон – бодрствование» [15]. 7.Барбитураты в настоящее время практически не применяются в качестве снотворных средств из-за их многочисленных побочных эффектов и появления на рынке более современных средств. Они запрещены к применению в ряде стран, исключены из списка обязательных лекарственных средств ВОЗ. 8.Нейролептики также нецелесообразно применять в качестве снотворных средств, учитывая высокую вероятность развития побочных эффектов, например, таких как нейролептический паркинсонизм, поздние нейролептические гиперкинезы. Однако их использование оправдано при развитии психотических состояний ночью. Особенности терапии инсомний у пожилых пациентов При проведении лекарственной терапии нарушений сна у пожилых пациентов следует учитывать: 1.Особенности фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых, что обусловлено возрастными органными и системными изменениями. 2.Старческую полиморбидность, влекущую за собой вынужденную полипрагмазию. 3.Хронический характер течения необходимость в длительной терапии. заболеваний, диктующий 16 4.Особенности психосоциального статуса пожилых пациентов: - нарушение комплаентности; - трудности контроля за применением лекарств. Поэтому, при лечении нарушений сна у пожилых, необходимо: 1.Отдавать предпочтение немедикаментозным методам лечения. 2.Соблюдать принцип тщательно подобранной монотерапии. 3.Учитывая снижение скорости метаболических процессов у пожилых, необходимо использовать уменьшенные дозы препаратов. 8.Следует учитывать, что у пожилых часто встречаются утренние пробуждения, поэтому применение короткодействующих препаратов не всегда будет эффективно [14]. Таким образом, инсомния – это распространенный в общемедицинской практике синдром, наиболее часто встречающийся у пожилых пациентов. Знание всего многообразия его клинических проявлений у данной категории больных, особенностей течения позволяет проводить эффективную терапию нарушений сна с учетом возрастных и органных изменений, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых. Литература: 1. Байкова И.А. Психофармакологические и психотерапевтические методы лечения нарушений сна: Учебн.-метод. пособие / И.А. Байкова. – Мн., 2005. – 24с. 2. Вейн AM. Медицина сна. // Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.Л. Голубева. -. М.: Эйдос Медиа, 2006. – С.12 – 20. 3. Вейн A.M. Медицина сна: проблемы и перспективы // Сборник клинических лекций "Медицина сна: новые возможности терапии"/ Журн. неврол. и психиатр. им. С.С Корсакова. – 2002. Прил. - с. 3-16. 4. 2003. – 196с. Вейн A.M. Сон. Тайны и парадоксы. – М.: Эйдос Медиа, 17 5. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. (Дисциркуляторная энцефалопатия). – ГЭОТАР-Медиа. 2006. – 224с. 6. Ковров Г.В., Вейн А.М. Стресс и сон. – М.: Нейромедиа, 2004. - 98 с. 7. Ковров Г.В., Воробьева О.В. Нарушение сна: от жалобы к диагностике и лечению // Рос. мед. журн. – Т.14. -№6. – 2006. – С 3 – 6. 8. КовровГ.В., Левин ЯМ. Инсомния и ее лечение. Качество жизни. - Медицина, 2004. - № 4 (7). – С. 54-7. 9. Левин Я.И. Инсомния // Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.Л. Голубева. - . М.: Эйдос Медиа, 2006. – С.338 – 356. 10. Левин Я.И. Современная терапия нарушений сна: мировой и российский опыт. // Сборник клинических лекций "Медицина сна: новые возможности терапии"/ Журн. неврол. и психиатр. им. С.С Корсакова. – 2002. Прил. - с. 17-27. 11. Левин Я.И. Доксиламин (Донормил) в лечении инсомнии // Рос. мед. журн. - 2006. – Т. 14. - №9. – С. 704-9. 12. Левин ЯИ., Ковров Г.В., Корабельникова Е.А., Ферапонтов Д.Г., Сандюк Е.В. Двигательные расстройства во сне // Журн. неврол. и психиатрии. – 2002. - №10.- С.64 – 68. 13. Рачин А.П. Терапия расстройств сна: классификационный и аналитический подходы // Справочник поликлинического врача. – 2007. №6. – С. 64 – 69. 14. Соколова Л.П., Кислый Н.Д. Нарушения сна у пожилых: особенности терапии // Consilium medicum. - 2007. - Т.9. - №2.- С. 133 – 137. 15. Физиология и патология сна /В.Н.Цыган, М.М.Богословский, В.Я.Апчел, И.В.Князькин. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 160с. 18 16. Arias M.A., Garcia-Rio F., Alonso- Fernandes A. Obstructive sleep apnea syndrome affects left ventricular diastolic function //Circulation. – 2005. – Vol.30. – №1. – P. 375 – 383. 17. Morin C. M., Rodrigue S., Hers H. Role of stress, arousal, and coping skills in primary insomnia // Psychosom. Med. — 2003. - Vol. 65. - P. 259267. 18. Vgontzas A.N. The diagnosis and treatment of chronic insomnia in adults// Sleep. – 2005. – Vol.28. – №9. – P. 1047 – 1050.