Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Федеральное государственное учреждение Научно-клинический центр оториноларингологии АРГОН-ПЛАЗМЕННАЯ УВУЛОПАЛАТОПЛАСТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРАПОМ И СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ Усовершенствованная медицинская технология Москва – 2006 2 3 Аннотация В пособии представлены результаты научно-практической работы по лечению больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне различной степени тяжести. Показано, что преимуществом методики является применение аргонплазменного скальпеля, позволяющего уменьшить послеоперационные реактивные явления. Подробно приведено обоснование комплексного лечения больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне, включающего три этапа: подготовительный, основное хирургическое вмешательство, восстановительный. Материалы изложены доступным языком и рекомендуются для врачейоториноларингологов. Организация-исполнитель: ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава. Авторы: д.м.н., проф. Иванченко Г.Ф., к.м.н. Владыкина Е.В. Рецензенты: 1. Руководитель ЛОР-клиники и кафедры оториноларинглогии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, д.м.н., профессор Зенгер В.Г. 2. Заместитель директора по клинической работе ФГУ «СанктПетербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Росздрава, д.м.н., профессор Коноплев О.И. 4 Введение Феномен храпа и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) являются актуальной и социально значимой проблемой здравоохранения, однако в нашей стране лишь последние 10 лет ей стали уделять достойное внимание. Храп наблюдается у 20% мужчин и 5% женщин в возрасте 30-35 лет, у 60% и 40% соответственно старше 60 лет. Примерно у 80% храпящих из-за повышенной сонливости снижена трудоспособность, большое количество семей пациентов стоят на грани развода, известны случаи бытовых убийств, причиной которых послужил храп. Ронхопатия и СОАС оказывают отрицательное многофакторное влияние на состояние нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. У большинства пациентов наблюдается ожирение, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, компенсаторные изменения со стороны системы крови. Иногда может отмечаться до 300-400 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к постоянному недостатку кислорода в ночной период и существенно увеличивает риск развития тяжелых нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и даже внезапной смерти во время сна. В последние годы разработано множество методик лечения храпа и СОАС. С этой целью используют консервативные и хирургические методы лечения. Хирургические методы включают различные операции на ЛОР-органах с целью нормализации дыхания. Основными операциями, устраняющими патологические изменения мягкого неба и небного язычка, являются: увулотомия, увулопалатопластика (УПП), увулопалатофарингопластика (УПФП). В последнее время хирурги переходят на менее травматичные методы лечения, такие как лазерная, радиочастотная и шейверная увулопалатопластика. Разнообразие методов лечения говорит о все еще недостаточной эффективности каждого из них. До настоящего времени отсутствует единый 5 подход к выбору тактики диагностики и лечения пациентов с данной патологией, что приводит к необходимости дальнейшего исследования проблемы. Показания и противопоказания к применению метода Показаниями для применения аргон-плазменной УПП и УПФП под местной анестезией является наличие храпа различной степени выраженности, отсутствие эффективности ранее проводимых УПФП и УПП, легкая, средняя и тяжелая степени СОАС у больных с выполненными ранее операциями, восстанавливающими носовое дыхание, с фарингоскопической картиной не выше подтипа II а, II b по классификации S. Fujita. Противопоказания: наличие у больного с храпом и СОАС медицинских противопоказаний к хирургическому лечению под местной анестезией, наличие (современные у больного водители противопоказание), ритма контрактура электрических позволяют челюстей и водителей ритма нивелировать выраженный данное рвотный рефлекс, наличие некорригированного нарушения носового дыхания, макроглоссии, выраженной микро- и ретрогнатии, больные с фарингоскопической картиной подтипа III по классификации S. Fujita. Материально-техническое обеспечение метода Электрокоагулятор ICC 200 и установка для аргон-плазменной коагуляции APC 300 в режиме CUT производства ERBE (Германия, РОС.DE.АЕ68.В11001). Портативный ультразвуковой ингалятор INHAport (Россия, РОС.RU.ИМ04.В04224). Ультракаин Д-С форте [артикаин 40 мг, эпинефрина битартрат 12 мкг – 1 мл] – местноанестезирующее средство + сосудосуживающее средство 6 [N01ВВ58], раствор для инъекций (ампулы) 2 мл (Германия, 008243, 31.03.97). Лидокаин [Лидокаин] – местноанестезирующее средство [N01ВВ02], аэрозоль для местного применения (флаконы) 10%-50 мл (Венгрия, 008425, 27.08.97). Метрогил [Метронидазол] – противомикробное и противопротозойное средство [J01XD01], раствор для инфузий (флаконы) 500 мг – 100 мл (Индия, 01092, 04.06.84, 04.09.94). Хлоргексидина биглюконат 0,05% [Хлоргексидин] – дезинфицирующее кожное средство [D08AC02], раствор для наружного применения 0,05% - 200 мл (Россия, 84/329/7). Гидрокортизон [Гидрокортизон] – глюкокортикостероид [Н02АВ09], суспензия микрокристаллическая для инъекций (флаконы) 125 мг – 5 мл (Венгрия, 2057, 01.07.70, 22.12.83, 09.08.88). Кетонал [Кетопрофен] – НПВС [М01АЕ03], таблетки покрытые оболочкой 100 мг (Словения, 005753, 15.02.95). Описание метода Разработанный метод комплексного лечения феномена храпа и СОАС с применением аргон-плазменного скальпеля состоит из трех этапов. Первый этап, подготовительный. Проводится диагностика, разработка плана лечения, психологическая подготовка, диетотерапия, хирургическое лечение ЛОР-органов, направленное на восстановление свободного носового дыхания. При этом 60 % пациентов требуются следующие операции: аденотомия, задняя конхотомия нижних носовых раковин, полипотомия носа, вазотомия нижних носовых раковин, септопластика, сочетание септопластики с вазотомией нижних носовых раковин. В результате чего у 10% пациентов исчезает необходимость в дальнейшем хирургическом лечении храпа. Второй этап, основного хирургического вмешательства, включает УПП или УПФП при помощи аргон-плазменного скальпеля. В подгруппе 7 пациентов, которым были выполнены операции на первом этапе, следует приступать ко второму этапу не ранее чем через месяц. Операции под местной анестезией являются щадящим методом. Для аппликационной анестезии применяется 10% лидокаин, аэрозоль, для инфильтрационной анестезии мягкого неба раствор ультракаина Д-С форте, который содержит адреналина гидрохлорид, в связи с чем его действие начинается через 1 мин. и продолжается в течение 40 мин., снижается риск кровотечения. Для адекватной анестезии достаточно 2 мл. раствора, при этом ткань мягкого неба не искажается. Инъекции следует делать в следующие 7 точек: 1 – над основанием небного язычка, 2 и 3 – мягкое небо по сторонам от небного язычка до уровня предполагаемого разреза – точки маркеры, 4 и 5 - задние небные дужки, 6 и 7 - передние небные дужки. Через 1-2 минуты после инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к хирургическому вмешательству. В зависимости от строения мягкого неба, небного язычка и небных миндалин мы рекомендуем выполнять 2 различных вида хирургического вмешательства. Рабочая мощность аргон-плазменного электроскальпеля должна составлять 95 Вт, скорость подачи аргона 3,5 л/мин. 1 вид: задние небные дужки не увеличенные, мягкое небо нормальных размеров, широкое заднее орофарингеальное пространство, имеется выраженная гипертрофия небного язычка преимущественно по длине. В таких случаях выполняют два разреза по обеим сторонам от язычка, увулотомию, т.е. отсечение небного язычка на уровне его исходного основания, формируют новый язычок 10 мм на 10 мм. 2 вид: гипертрофия небного язычка по длине или ширине, широкие задние небные дужки, сужающие боковой размер глотки, утолщенное мягкое небо, особенно в области своего нижнего края, сужающее заднее орофарингеальное пространство, небные миндалины либо удалены, либо находятся за небными дужками. В данном случае выполняют разрез на уровне нижнего края задних небных дужек с обеих сторон от язычка, 8 отсекают нижний край задних небных дужек и край мягкого неба, оставляя не менее 1,5 см мягкого неба, отсекают небный язычок и формируют новый. При гипертрофии небных миндалин 2-З степени, наличии хронического тонзиллита выполняют одномоментно, сначала двустороннюю тонзиллэктомию обычным способом, а затем один из видов аргон-плазменной УПП - увулопалатофарингопластика (УПФП). Пациенты легко переносят увулопалатопластику при помощи аргонплазменного электроскальпеля: нет кровотечений, реактивные явления и боль в глотке после операции неинтенсивны и держатся не более 7 дней. Третий, восстановительный, этап: проводят мероприятия, направленные на скорейшее выздоровление и формирование упругого небного свода. Для чего больным назначают курс противовоспалительной и обезболивающей терапии, дыхательной гимнастики и упражнения, направленные на повышение тонуса мускулатуры глотки и мягкого неба. В качестве обезболивающей терапии назначают таблетки кетонала 150 мг – по 1 - 3 раза в день в течение 3-5 дней. С противовоспалительной целью, при отсутствии противопоказаний, больным назначают курс ингаляций при помощи универсального портативного ультразвукового ингалятора INHAport, российского производства, с раствором гидрокортизона и метрагила, хлоргексидина №10. Для достижения необходимого противовоспалительного эффекта при каждой ингаляции в специальную чашку вводят 2,5 мл суспензии гидрокортизона, 5 мл раствора метрагила, 1 мл хлоргексидина биглюконата 0,05% и физиологический раствор до уровня риски. Задают преимущественный диапазон частиц 10-100 мкм, для воздействия на область ротоглотки, температура аэрозоля в пределах 30-35ºС. Ингаляции следует выполнять 2 раза в день, по 10 мин, в течение 5 дней. Непосредственно после ингаляции больные отмечают улучшение дыхания, уменьшение боли в глотке. Дыхательная гимнастика и упражнения, направленные на повышение тонуса мускулатуры глотки и мягкого неба заключаются в том, что больной 9 должен резко, с форсированным выдохом, с открытым ртом произносить звуки: "А-Э-А-Э", 10 раз подряд 3 раза в день в течение 10 дней, начиная с 7 послеоперационного дня, движения похожие на глубокие зевки в том же количестве, зажимать и с силой удерживать в зубах карандаш в течение 5 мин. 3 раза в день 10 дней. В дальнейшем пациенты выполняли описанные выше упражнения 1 рез в день в течение 6 мес. Эффективность использования метода По разработанному методу пролечено в амбулаторных и стационарных условиях 100 больных. В процессе лечения они были разделены на две группы: 1-ая группа (основная) состояла из 60 пациентов, которым проводилось комплексное, этапное лечение по разработанной нами программе, 2-ую группу (контрольную) составили 40 пациентов, в этой группе по независящим от нас причинам лечение было ограничено только необходимыми хирургическими вмешательствами. Данные группы были адекватными по возрасту, полу пациентов, наличию у них храпа, СОАС различной степени тяжести и патологии со стороны ЛОР-органов. При гистоморфологическом исследовании установлено, что зона коагуляционного некроза вдоль разреза аргон-плазменным скальпелем не содержит очагов карбонизации и составляет 165+48µмк. Эффективность комплексного лечения храпа и СОАС оценивали на основании осмотра и опроса в течение ближайшего послеоперационного периода, повторного анкетирования и полисомнографии не ранее чем через 1 месяц после операции. Непосредственно после проведенной аргон-плазменной увулопалатопластики края послеоперационной раны имели розовый цвет, мы не наблюдали черных следов обугливания ткани, кровотечений так же не было. В день операции боль в глотке была незначительная. 1 день после проведенной операции – послеоперационная рана покрыта фибрином, отмечается небольшой отек ткани мягкого неба, усиление боли в 10 глотке. 3 день после операции – фибриновый налет, отек, гиперемия краев раны, боль в глотке при глотании. 5 день – рана постепенно очищается от фибрина, уменьшается отек, уменьшается боль в глотке при глотании. 7 день – края послеоперационной раны ярко-розовые, фибринового налета нет, незначительная боль в глотке при глотании. Через месяц после аргон-плазменной увулопалатопластики – сформированы новые контуры зева, новый язычок, края мягкого неба упругие, частично представлены нежной рубцовой тканью. Полисомнография наиболее достоверно отразила эффективность лечения. Храп отсутствовал у 51 (85%) пациента, храп стал появляться реже, в более низкой тональности у 8 (13,3%) пациентов, не изменился храп у 1 (1,7%) пациента. У всех 25 пациентов с легкой степенью СОАС через месяц после операции СОАС не был диагностирован, из 23 со средней степенью тяжести СОАС через месяц после операции у 12 СОАС не был диагностирован, у 11 – легкая степень СОАС, из 6 с тяжелой степенью СОАС через месяц после операции у 1 СОАС не был диагностирован, у 2 – легкая степень СОАС, у 2 – средняя степень СОАС, у 1 степень СОАС осталась тяжелой, но индекс апноэ/гипопноэ уменьшился с 46 в час до 32. В среднем индекс апноэ/гипопноэ уменьшился с 40,6+23,0 в час до 15,4+15,2 (р‹0,001), то есть более чем на 60%. Средний показатель насыщения крови кислородом за ночь стал равным 91,2+0,7% (р‹0,001). У 51 пациента нормализовался ритм сердечных сокращений, у 58 снизился процент бодрствования в течении ночи и, как следствие, отметили у них отсутствие фрагментации сна. Полученные результаты показали, что эффективность данного метода лечения достаточно высока. Послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде практически не наблюдалось. Только 5 больных (5,5%) в послеоперационном периоде отметили регургитацию жидкости в нос при больших глотках, которая полностью 11 прошла в течение индивидуальными 1 дня. Мы особенностями связываем восприятия данное осложнение местной с анестезии, адаптационных возможностей каждого больного. Других осложнений не было. Все оперированные пациенты отметили улучшение самочувствия, повышение бодрости в течение дня, хороший сон. Однако у пациентов основной группы реактивные явления регрессировали быстрее - за 5,5+0,5 дней (в контрольной группе за 8,5+1,1 дней) и состояние психологического комфорта было выше. При выполнении пробы со звуком "Х" на вдохе пациенты не могли имитировать храп, вибрации мягкого неба не было. Через месяц положительный эффект был отмечен в общем у 99 (99%) пациентов – 60 (100%) основной группы и 39 (97,5%) контрольной. Результат лечения мы оценивали на основании полисомнографии, под положительным эффектом имели в виду полное исчезновение храпа или редкое появление его в значительно меньшей тональности, 50%, повышение сатурации снижение эпизодов апноэ более чем на на 8,0+4,6%, в результате сатурация приближалась к номе, у 68 (89,4%) пациентов отметили стабилизацию артериального давления. Однако у 14 (14%) пациентов храп не исчез, но тональность его снизилась, эпизоды апноэ во сне стали реже, дневная сонливость несколько уменьшилась. У 1(1%) пациента не наблюдали положительной динамики. Мы связываем это с наличием рубцовой деформации мягкого неба, после выполненной в детстве тонзилэктомии, чрезвычайно выраженным ожирением (ИМТ=36), короткой толстой шеей (46 см) и длительным анамнезом – храп и синдром апноэ во сне более 10 лет. Отдаленные результаты лечения (в нашем случае от 6 мес. до 2 лет) свидетельствуют, что эффективность выше в группе, где проводилось этапное, комплексное лечение – хороший и удовлетворительный эффект наблюдали у 46 пациентов (76,7%, изначально – 100%), а в контрольной группе у 19 пациентов (47,5%, изначально 97,5%). Таким образом, в основной группе отметили 23,3% рецидивов заболевания, а в контрольной – 48,7%. 12 Список литературы 1. Алексеев В.П. Краниометрия. Методика антропологических иссле- дований / В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец. - М.: Наука, 1964. - 128 с. 2. Алимов Г.В. Гигиена питания / Г.В. Алимов, Т.Б. Величковская, Т.Ф. Гвоздева и др.- М.:ММСИ, 1996. - 88 с. 3. Бабак С.Л. Лечение синдрома апноэ во сне постоянным положительным давлением в воздухоносных путях / С.Л. Бабак, А.М. Бело, Р.Г. Бузунов и др. // Пульмонология. -1997.- №9. - С.86-92. 4. Блоцкий А.А. Лазерная коррекция феномена храпа и синдрома обструктивного сонного апноэ: Автореф. дисс. ... докт. мед. Наук / А.А. Блоцкий. - СПб., 2001. - 36 с. 5. Блоцкий А.А. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ / А.А. Блоцкий, М.С. Плужников. - СПб.: Спец. Лит., 2002. 176 с. 6. Вейн А.М. Сон человека. Физиология и патология / А.М. Вейн, К. Гехт. - М.: Медицина, 1989. - 272 с. 7. Вейн А.М. Синдром апноэ во сне: клинические проявления, диагностика, лечение / А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, А.И. Мартенов и др. // Рос. мед. Вести. - 2002.- №1. - С. 24-30. 8. Владыкина Е.В. Применение аргон-празменной электрохирургии в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне / Е.В. Владыкина // Российская оториноларингология. - 2003.- №1(4).- С. 39-40. 9. Воронин И.М. Обструкция верхних дыхательных путей во время сна как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / И.М. Воронин // Клиническая медицина. – 2001.- № 1.- С. 4 – 8. 10. Воронин И.М. Факторы риска обструктивных нарушений дыхания во время сна / И.М. Воронин // Пульмонология. - 2003.- № 4.- С. 95 – 100. 11. Гапанович В. Я. О лечении храпа / В.Я. Гапанович, С.В. Глинник 13 // Вестник оторинолар.- 1988.- № 2.- С. 82. 12. Гапанович В. Я. Патогенетические факторы храпа / В.Я. Гапанович, С.В. Глинник // Здравоохранение Белоруссии, 1989.- № 2.- С. 3133. 13. Горбачевский В.Н. Тактика хирургического лечения больных с храпом и обструктивным апноэ во сне / В.Н. Горбачевский, Ю.В. Минин // Журн. ушных, носовых и горловых бол. - 1993. - № 5-6. - С. 30-34. 14. Грачева М. С. Иннервация и функциональное значение мягкого неба / М.С. Грачева // Вестник оторинолар.- 1961.- № 6.- С. 11-17. 15. Дорохов В.Б. Применение компьютерных полисомнографических полиграфов в психофизиологии и для клинических исследований / В.Б. Дорохов // Физиология человека. - 2002. - том 28. - № 2. – С. 105-112. 16. Зелвеян П.А. Проблема взаимосвязи синдрома апноэ во сне и артериальной гипертензии. / П.А. Зелвеян , П.А. Ощепкова // Практикующий врач. - 2002. - №2.- С. 28 - 30. 17. Зерницкий А. Ю. Некоторые особенности зубочелюстной системы при синдроме храпа и показания для хирургического лечения: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. / А.Ю. Зерницкий. - СПб., 1999.- 16 с. 18. Зильбер А. П. Синдромы сонного апноэ / А.П. Зильбер. - Петрозаводск, 1994.- 183 с. 19. Иванченко Г.Ф. Медицинская реабилитация больных храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне / Г.Ф. Иванченко, Е.В. Владыкина // Российская Оториноларингология.- 2003.- №4(7). - С. 160-162. 20. Карась А. Ф. Электронно-микроскопическое исследование мышечной ткани мягкого неба у больных при храпе / А.Ф. Карась, Ю.В. Минин // Журн. ушных, носовых и горловых бол.- 1991.- № 6.- С. 32-36. 21. Лопатин А. С. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ / А.С. Лопатин // Российская ринология.- 1998.- № 1 - С. 2832. 14 22. Марковская Н.Г. Радиочастотная терморедукция тканей мягкого неба (сомнопластика) в лечении привычного храпа / Н.Г. Марковская // Рос. Оториноларингология. - 2003.- №1(4) - С. 94- 95. 23. Минин Ю. В. Функциональное состояние головного мозга и мозгового кровообращения у лиц с храпом и обструктивной остановкой дыхания во время сна / Ю.В. Минин, Н.С. Мищанчук, Н.И. Перевозчикова // Журн. ушных, носовых и горловых бол.- 1991.- № 5.- с. 40-46. 24. Минин Ю. В. Рентгено-анатомические параметры элементов глотки и мягкого неба у больных с храпом и обструктивным апноэ во сне / Ю.В. Минин, Л.Г. Розенфельд // Журн. ушных, носовых и горловых бол.- 1991.- № 5.- С. 47-50.