ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
advertisement
Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью Глава первая ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ КАЛЕНДАРЬ, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЙ УРОДСТВА Суперкритические дни Календарь, с которым мы сверяем жизнь, планируем отпуск, свадьбу, новоселье, начало учебы, её окончание и т. д. и т. п. — всё-таки на все случаи жизни не годится. Существует куда бо­ лее важный для каждого из нас индивидуальный календарь. Протяженность его 40 недель, 9 месяцев — от зачатия до появ­ ления на свет. Этот счетчик дней не может быть издан типографским спо­ собом. Он отпущен природой каждому из нас, в индивидуальном порядке. Отпущен целевым назначением и разбит не по време­ нам года, не по месяцам, неделям и дням, а по четырем перете­ кающим друг в друга процессам — зачатие, закладка органов и структур, развитие плода, рождение. Вмешательство родителей во «внутриутробный календарь» начинается и заканчивается вместе с зачатием. Как только часы природы пущены, они начинают идти со швейцарской точнос­ тью, и любое внешнее воздействие, вольное или невольное, может поразить тяжелой болезнью еще не родившегося ребён­ ка. Особенно осторожными следует быть в «суперкритический» период, в период закладки органов и структур организма. Первые 2—12 недель беременности еще называют «Тератоген­ ным календарем». Медицинские термины пришли к нам из древ­ негреческого и латинского языков. И слава Богу. Людям, дале­ ким от «ученых слов», они не травмируют психику. В данном случае я отошел бы от правила и нарёк бы вещи прозрачными именами на родном языке. «Терат» — опорный корень словосо­ четания — с древнегреческого переводится, как «чудище, урод, уродство». Так что «Тератогенный календарь» — это «Календарь уродств». О его особенностях надо знать будущим родителям, дабы горькая чаша обошла их ребёнка стороной. У каждого органа, у каждой системы организма — свой крити­ ческий период роста, когда влияние повреждающих факторов наиболее опасно. Степень болезнетворности при этом напрямую Глава первая. Причины заболеваний нервной системы 21 Владимир Берсенев зависит как от продолжительности вредного воздействия, так и от периода беременности. Первый, наиболее уязвимый, отрезок — на 6—7-й день после оплодотворения яйцеклетки, когда зародыш вне­ дряется в слизистую оболочку матки. К четвертому месяцу бере­ менности окончательно формируется плацента (так называемое детское место), и это еще один весьма уязвимый временной отре­ зок. А самое главное для будущей жизни происходит в период между этими двумя моментами, с 18-го по 84-й день внутриутробного раз­ вития. В эти дни закладываются мозг, конечности, глаза, сердце, губы, зубы, уши, зев, внутренние органы. Китайцы мудрее нас. Пять тысячелетий непрерывающейся преемственности убедили их в том, что днем рождения челове­ ка надо считать день его зачатия. И вообще, если сопоставить большинство запретов древних религий с Тератогенным кален­ дарем, можно с удивлением обнаружить: наши далекие и не­ образованные предки весьма уважительно относились к срокам закладки органов ребёнка в утробе матери. Новелла Проспера Мериме «Кармен» начинается с эпизода на мосту. Рассказчик, от чьего имени ведется повествование, стоял и курил сигару. Когда появилась героиня будущей одно­ именной оперы, кавалер вынул изо рта пышущий дымом пред­ мет и бросил его вниз. Девушка жестом дала понять, что оцени­ ла знак уважения. В правилах этикета — да простят напомина­ ние феминистки! — и не такие пункты значились. Предписыва­ лось вставать при появлении дамы, уступать ей место, ни в коем случае не сидеть, если дама стоит. Подавать ей руку, поддержи­ вать под локоть и такое прочее. Так и должно быть! А вдруг жен­ щина в положении и сама пока об этом не подозревает? Развивающийся плод спрятан далеко от глаз. Но не за камен­ ной стеной находится. Любое воздействие может на нём болез­ ненно отразиться и сказаться. В том числе — выпитый будущими родителями перед зачатием алкоголь. Или рюмка, принятая ма­ мой в начале беременности. Взгляните на схему Тератогенного календаря (см. Приложение к первой главе, с. 48) и сами убедитесь, как эта рюмка или сигарета отразится, к примеру, на состоянии сердечно-сосудистой системы плода, на его зрении и мозге. Все чаще звучат газетные и телевизионные восторги в адрес кардиохирургов, подвергших младенцев операции чуть ли не сразу после их появления на свет. Современное состояние ме­ дицинской техники, помноженное на мастерство медиков, дей­ ствительно позволяет творить чудеса, возвращать детей с того света. Но если бы мамаша в свое время отказала себе в рюмке 22 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью или сигарете, то ребёнок ро­ дился бы со здоровым серд­ цем. В большинстве случаев. Утверждаю это как врач, вы­ нужденный много раз по своей — неврологической — части «исправлять» неосмот­ р и т е л ь н о с т ь р о д и т е л е й (в большинстве — матерей) в период беременности. Гражданину древнего Херсонеса, предавшему ин­ тересы города, грозило «не дождаться плода от земли, от воды и от женщины». Надо понимать — здорового плода. Больной плод и есть самое страшное наказание. Чтобы чаша сия обошла стороной, следует неукоснительно при­ держиваться нескольких правил. Первое. Семью создают, когда есть возможность ее обеспечить. И в возрасте, когда сформировались физи­ ческие кондиции. (В скобках замечу, что окончательное окостенение грудины, защи­ щающей сердце, наступает между 25 и 30 годами. Окос­ тенение крестца — важней­ шей зоны женщины, участвующей в деторождении, — заканчи­ вается на 20-м году жизни. Не потому ли некоторых женщин, ставших мамами ранее этого срока, до глубокой старости пре­ следует остеохондроз — жесточайшие боли в пояснице?) Второе. Женятся на здоровых женщинах, а замуж выходят за здоровых мужчин (родители, придирчиво выбиравшие в патри­ архальные времена пару своим отпрыскам, были, не побоимся этого определения, интуитивными генетиками). Третье. На законодательном уровне надо бы утвердить реестр заболеваний, при которых иметь детей запрещается. Глава первая. Причины заболеваний нервной системы 23 Владимир Берсенев Четвертое. У людей, чья болезнь может напрямую отразиться на здоровье ребёнка, его рождение должно стать только плано­ вым. Тут уж, извините, без третьего — без врача — не обойтись. Для каждого такого случая врач обязан составить программу ле­ чебных и оздоровительных мероприятий, сопровождать беремен­ ность и обеспечить щадящее родовспоможение. Возможно, с помощью кесарева сечения. Ничего такого опас­ ного в нем нет. В Украине, к примеру, так появлялся на свет каждый десятый — одиннадцатый новорождённый. (В последние годы — чуть ли не каждый третий — четвертый. Неужто потому, что хирургическое вмешательство стоит дороже?) Вся премуд­ рость в том, чтобы операция готовилась загодя, а не проводи­ лась в пожарном порядке, когда остальные приемы родовспо­ можения себя не оправдали. Когда самое страшное уже про­ изошло — родовые пути зажали головку плода и артерии, пита­ ющие мозг, заблокированы перегнутой шеей. О том, что соблюдение перечисленных выше правил ника­ кая не блажь, а насущная необходимость, говорит медицинская статистика. Она утверждает, что 75 процентов заболеваний нерв­ ной системы у детей возникает в период внутриутробного раз­ вития или в процессе родов. То есть каждых трёх новорождён­ ных их четырёх, вошедших в жизнь с неврологической недоста­ точностью, болезнь подстерегла в утробе матери или при появ­ лении на свет. К причинам, приводящим к поражениям центральной и пе­ риферической нервной системы ребёнка, мы еще вернемся, а пока отметим, что неврологическую диагностику необходимо проводить прямо в родильном зале. Хотя бы вести видеозапись первых движений ребёнка, чтобы, не откладывая в долгий ящик, проконсультироваться со специалистами. Благо, Интернет пре­ доставляет такую возможность. При каком-либо подозрении — без промедлений провести магниторезонансную томографию, обратив особое внимание на шейный отдел позвоночника. И шейный отдел спинного мозга. А еще лучше — посмотреть весь спинной мозг. В УТРОБЕ МАТЕРИ Пороки нервной системы У ребёнка могут быть как генетические (переданные по на­ следству) пороки нервной системы, так и пороки, появившиеся под влиянием внешней среды. К влияниям внешней среды от24 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью носят инфекционные заболевания матери, эндокринную пато­ логию. Окружающая среда может грозить химическим воздей­ ствием, в том числе — противопоказанными лекарственными препаратами. Свою нехорошую лепту вносят физические воздей­ ствия: перепады температуры, солнечное или какое другое иони­ зирующее излучение. Не говорим уже о переполненном город­ ском транспорте. Как мы уже отмечали, остерегаться внешней среды следует особенно в суперкритический период беременно­ сти — с 18-го по 84-й день внутриутробного развития плода. К негативным воздействиям внешней среды на здоровье бу­ дущего ребёнка можно также отнести споры-разговоры будущих родителей о его судьбе. Сам поначалу посчитал такое утвержде­ ние чем-то вроде мистики, но исследования специалистов убе­ дили в материальной силе разногласий между будущими роди­ телями. Д о к а з а н о , что большинство детей с Д Ц П — около 70 процентов — рождаются у родителей, которые до третьегочетвёртого месяца решали: быть ребёнку или не быть? А ярко выраженная близорукость или косоглазие настигает детей, чьи родители без конца твердили друг другу, что один из них ждёт девочку, а второй — мальчика... Доказано, что кислородное голодание — главная причина на­ рушений развития головного мозга и нервной системы. Вот ещё почему беременным противопоказано курение. Пока будущая мама наслаждается дымком сигареты, плод испытывает кисло­ родное голодание. Нельзя забывать, что во время беременности организм матери и ребёнка становится как бы единым целым. Да, рисковать своим здоровьем каждый человек имеет право, но как не призадуматься, если при этом подвергается смертель­ ной угрозе нарождающаяся жизнь! Кстати сказать, современный метод диагностики — доплеро­ графия — позволяет выяснить в утробе матери, достаточно ли кислорода получает плод. Пороки развития В зависимости от времени появления патологии разделяют на три группы — бластопатия, эмбриопатия, и фенопатия. Бластопатия случается на стадии деления оплодотворенной яйцеклетки и является причиной более половины самопроиз­ вольных абортов. Видимо, природа сама отслеживает свои ошиб­ ки и ставит заслон на их пути. Эмбриопатия — поражение эмбриона с первых дней беремен­ ности и до 4-х месяцев. И здесь «выкидыш» не редкость, ибо Глава первая. Причины заболеваний нервной системы 25 Владимир Берсенев большинство грубых пороков не совместимы с дальнейшим раз­ витием плода. Поражение нервной системы обычно проявляет­ ся микроцефалией — недоразвитым, малого размера головным мозгом и черепом. Или гидроцефалией, в народе ее называют «во­ дянкой головного мозга». Неминуемое следствие — атрофия участ­ ков вещества головного мозга. Даже если плоду удалось как-то продержаться все 9 месяцев, акушер, принимая роды, отметит гру­ бые пороки развития мозга, опорно-двигательного аппарата, сер­ дечно-сосудистой системы. Выжить при подобном «букете» поро­ ков в определенных условиях можно — жить нельзя. И, наконец, фенопатия. Она может быть вызвана патоген­ ными факторами воздействия на плод, начиная с трехмесячно­ го возраста, с 13 недель. Болезненные изменения в мозге грозят теми же последствиями, что и при эмбриопатии, но в меньшей степени выраженности. Процесс созревания органов и систем организма как бы заторможен. Потому грубых дефектов разви­ тия нет, вернее, они не бросаются в глаза. Что нисколечко не снижает опасности данной патологии. Она поражает нервные клетки мозга и его ликворную систему. Отсюда провокация кис­ лородного голодания, ишемических процессов в мозге и, как следствие, — задержка в созревании нервных структур, наруше­ ние развития сердечно-сосудистой системы, опорно-двигатель­ ного аппарата и других систем организма. Ликворная система На нее обратил внимание еще выдающийся ученый эпохи Возрождения Леонардо да Винчи. Ликвор, или спинномозговая жидкость, — это жидкая среда нервной системы. Вырабатывают ликвор сосудистые сплетения желудочков мозга, он циркули­ рует между мозгом и оболочками мозга, питает мозг, заполняет околососудистые и околоклеточные пространства. У новорождённых объём спинномозговой жидкости колеб­ лется от 30 до 60 мл, у младенцев до года — от 100 до 150 мл. За сутки ликвор обновляется 6—8 раз. В норме за сутки в организ­ ме ребёнка вырабатывается от 400 до 600 мл ликвора, при пато­ логии — до 1000 мл. Половина всего объёма ликвора находится в желудочках мозга, 30—40 процентов — в подоболочечных про­ странствах мозга и 10—20 процентов — в пространствах между оболочками спинного мозга. Ликвор — природный амортизатор, благодаря ему головной и спинной мозг покоятся на удобной гидравлической подушке. Но это в некотором роде — побочная функция, основная же — постав26 Раздел І. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью лять питание в мозг и убирать продукты обмена. В переводе на «кухонный язык» — водопровод и канализация в комплексе. Стигмы Малые пороки развития. Они присутствуют у каждого чело­ века. Могут касаться строения рта, глаз, формы головы, ушей (включая величину), волосяного покрова (лысина, если инте­ ресно, тоже относится к стигмам). Наличие малых пороков развития не грозит особыми бедами и ущербом для здоровья. В той или иной степени они свойствен­ ны каждому человеку, являются конституциональными особен­ ностями и могут быть как врождёнными, так и наследственны­ ми. Н о р м о й для взрослого человека являются четыре — семь стигм. Когда их больше, нервная система может неадекватно ре­ агировать на травматические, токсические, аллергические и про­ чие воздействия. Что, в свою очередь, чревато повышением дав­ ления в сосудах или ликворной системе. Как следствие — судо­ рожные синдромы, энцефалит и тому подобные устойчивые па­ тологические состояния. Чаще всего патология эмбрионального периода является со­ четанием пороков развития со стигмами, когда они превышают допустимое нормой количество. Следствия столь взрывчатой сме­ си наиболее болезненны для различных структур мозга. В част­ ности, может случиться недоразвитие или аномальное развитие коры головного мозга, недоразвитие мозжечка, нервов, может от­ сутствовать спинной мозг и так далее. Инфекции и ... лекарственные препараты Плод в утробе матери, говоря образно, могут поразить четы­ ре сотни отравленных стрел. Их посылают окружающая среда, нитраты, алкоголь, тяжелые металлы, некорректные пищевые добавки, рафинированная пища и т. д. и т. п. Опасней всего ин­ фекции, передающиеся от матери и проникающие через пла­ центу. Среди них: герпес, цитомегаловирус, краснуха, вирус Эпштейна—Барра. Не причиняя особого вреда организму взрос­ лой женщины, нейроинфекция грозит плоду вялотекущим вос­ палением мозга, поражением нервных клеток мозга и началом аутоиммунной атаки. Аутоагрессия — своего рода «гражданская война» в организме. В конфликт втягиваются иммунная систе­ ма организма и мозг Процесс вялотекущий, но с периодичес­ кими обострениями. Собственные белки при этом становятся как бы чужеродными. Зарождающийся организм начинает их отГлава первая. Причины заболеваний нервной системы 27 Владимир Берсенев торгать, уничтожать нервные клетки. Угроза реальная. В Ук­ раине различные токсикозы, в том числе инфекционные, замы­ кают головную тройку напастей, встречающихся при трудных ро­ дах. Что же касается влияния лекарств, то в ряде стран (США, Ав­ стрия и др.) все медикаменты делят на три вида. К первому, под индексом «А», относятся препараты, безопасные при беремен­ ности. К двум другим, под индексами «Б» и «X», — лекарства, противопоказанные и строжайше противопоказанные при бе­ ременности. Среди них такие известные, как аспирин (грозит недоношенным детям кровотечениями, в том числе внутриче­ репными, повышением давления легочной артерии); диазепам (может вызывать аномалии в развитии конечностей, гипотонию, гипертонию); витамин А (аномалии развития сердечно-сосуди­ стой системы, ушных раковин). Обмен аминокислот, обмен липидов Патологии обмена веществ у родителей (или у родителей ро­ дителей) могут обернуться вторичными нарушениями нервной системы у плода и возникнуть в различные периоды беремен­ ности. Эти болезни передаются по наследству. Сбои с обме­ ном аминокислот ведут к аргининемии, болезни кленового сиропа, г и п е р в а л и н е м и и , г и п е р л и з и н е м и и , г и с т и д и н е м и и , тирозинемии, фенилкетонурии и др. При фенилкетонурии во­ лосы у ребёнка абсолютно белые, глаза ярко-голубые. Физи­ чески такие дети не отстают от сверстников, но умственно за­ торможены. Целенаправленные метамерные инъекции избавляют от столь неприятного наследства. В чем имел возможность не раз убеж­ даться. О липидах, в отличие от аминокислот, средний выпускник средней школы вообще не имеет представления. А ведь это це­ лая группа веществ, входящих в состав живых клеток. Они под­ властны органическим растворителям и, как правило, нераство­ римы в воде. Так называемые «шлаки» или «соли», упорно до­ саждающие взрослым и детям, оседают в организме именно изза нехватки липидов. Нарушение обмена липидов в утробе ма­ тери может вызвать у ребёнка амавротическую идиотию, болезнь Гоше, лейкодистрофию, галактоземию и прочие тяжелейшие болезни. Читатель, который не силён в медицинской латыни, поймёт без перевода, что скрывается за термином «идиотия». Остальной спектр возможных заболеваний — не легче. Все они 28 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью характеризуются поражением мозга или сбоями основных его функций, сопровождающимися судорожными синдромами, сла­ боумием, нарушением зрения и слуха. Тяжелыми осложнениями грозят также перебои в обмене дру­ гих веществ, участвующих в оплодотворении, размножении, процессе роста и восстановления тканей, переносе в организме воды и других соединений. Могут пострадать зрение и слух, опорно-двигательный аппарат и внутренние органы, психомо­ торное развитие и интеллект. Некоторые наследственные заболевания порой сказываются дегенерацией мозга — поражением пирамидной, мозжечковой, экстрапирамидной систем. Плохой плод плохо рождается Методами магниторезонансной томографии установлено, что морфологические изменения в головном мозге завершаются к восьмой неделе после перенесенной ишемии (гипоксии). Удушье во время родов и родовая травма — две основные при­ чины детского церебрального паралича. Из-за кислородного го­ лодания мозг плода может подвергнуться множественным кро­ воизлияниям. Когда при родовой травме переразгибается шей­ ный отдел позвоночника, то пережимаются позвоночные арте­ рии — в стволе мозга и в других его отделах возникает ишеми­ ческий инсульт. Если «рвутся» венозные сосуды — возникает ге­ моррагический инсульт (кровь вытекает из сосудов). Сдавлива­ ние артерий приводит к инфаркту тканей мозга (ишемический инсульт). Почему к финалу внутриутробного развития плод подошел в плохом состоянии? Отчего ему не хватало кислорода в период беременности? Что ему перекрыло кислород во время родов? В основном причинами указанных патологий являются: • хронические и опасные заболевания матери; • патология беременности, обычно — токсикозы во второй половине внутриутробного развития, сопровождающиеся угрозой выкидыша; • хронические и острые отравления, в том числе бытового ха­ рактера — наркологические, алкогольные, никотиновые, экологические; • острые инфекционные заболевания матери во время бере­ менности; • травмы матери, включая эмоциональные. Глава первая. Причины заболеваний нервной системы 29 Владимир Берсенев РОДЫ И РОДОВЫЕ ТРАВМЫ Кислородное голодание Перечисленные выше причины появления на свет ослаблен­ ных детей так или иначе приводят к нарушениям маточно-пла­ центарного кровоснабжения и, как следствие, к перебоям в по­ ступлении кислорода. Они могут случиться при родовом акте из-за: слишком быстрых родов, затяжных родов, аномального пред­ лежания плаценты, несвоевременного отхождения околоплодных вод, отслоения плаценты. Длительное кислородное голодание, в свою очередь, приво­ дит к сбоям в тканевом дыхании — гипоксии и гипоксемии. Сле­ дом наступают перепады в обмене веществ и кислотно-щелоч­ ном равновесии, изменения в составе ферментов и, в конце кон­ цов, потеря работоспособности клеточных мембран. Что не мо­ жет не сказаться на состоянии мозга плода. Заканчивается та­ кая атака заболеванием организма ребёнка, именуемым детским церебральным параличом. В первую очередь, опять же страдает мозг. Задержка с появлением на свет, когда «плохой плод» по ка­ ким-то причинам пережат родовыми путями, также грозит кис­ лородным голоданием. Ребёнок готов сделать первый самосто­ ятельный в своей жизни вдох, но вместо воздуха в ротик попа­ дают околоплодные воды вперемешку с его же, ребёнка, испраж­ нениями. Секунды промедления — и ребёнок захлебнется, уто­ нет на самом пороге появления на свет. У новорождённого допустима задержка начала дыхания, обычно на 2—3 минуты. При этом цвет кожи остается розовым, сохраняются ее напряженность и эластичность, а также пульса­ ция. Все это преходяще, так же, как первичная и вторичная ас­ фиксия — отсутствие ритмичного дыхания — в момент рожде­ ния. Чаще всего случается асфиксия, когда плод поражен еще во чреве матери. Или она является следствием всевозможных от­ клонений при родах, в первые часы и дни после родов. А виной тому — заболевания матери, либо заболевания плода, либо, и та­ кое случается, неквалифицированное родовспоможение. Удушье после родов чаще подстерегает недоношенных детей. Патологические роды Шкала Апгар, названная по имени американского врача, дает возможность достаточно четко определить состояние новорож30 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью дённого в первые минуты жизни. Шкала вобрала в себя пять внешних признаков, их легко определить на глаз или прикос­ новением. Тест этот позволяет получить довольно точное пред­ ставление о новорождённом: 8—10 баллов — состояние хорошее, 6—7 — удовлетворительное, 4—6 — средней тяжести, 1—3 — тя­ жёлое. Из этого, первого в жизни человека, теста следует, что самой уязвимой зоной эмбриона и плода является мозг, он поражает­ ся в 60—80 процентах патологических случаев. Следом накла­ дываются поражения других тканей организма. И м е н н о мозг наиболее чувствителен к отсутствию кислорода (аноксии) или к уменьшению его количества (гипоксии). Баллы по шкале Апгар предупреждают: чем ниже оценка, тем явственнее угроза, что новорождённый — не жилец на этом све­ те. А выживших ждут нарушения в умственном и физическом развитии. Родовые травмы Перед самым появлением ребёнка на свет высший центр ве­ гетативной системы матери, расположенный в гипоталамичес­ кой зоне мозга, выделяет биологически активные вещества, об­ ладающие обезболивающим эффектом. В результате ребёнок рождается как бы под естественным наркозом. Но родовой акт — довольно жёсткий по эмоциональным и фи­ зическим нагрузкам процесс. После многомесячного комфорт­ ного пребывания в утробе плоду предстоит преодолеть такие препятствия, с которыми не выдерживают сравнения любые передряги на жизненном пути взрослого человека. Травмы при этом — не редкость. Чаще всего они случаются при патологичес­ ких родах — прямом следствии патологически протекавшей бере­ менности. Что же касается состояния здоровья матери, не нужно быть особым провидцем, чтобы предположить: беременная женщина, страдающая сердечно-сосудистым заболеванием или заболевани­ ями эндокринных органов, перенесшая инфекционные инток­ сикации и т. д. — не защищена от нарушений внутриутробного развития плода, ей предстоят тяжёлые роды, а плод подстерега­ ют кислородное голодание или механическая травма. При родовом акте «отключается» поступление кислорода че­ рез плаценту. Спустя две минуты ребёнок обязан сделать пер­ вый в своей жизни вдох. Но патология на то и патология, что процесс рождения затягивается. Головка еще не появилась на Глава первая. Причины заболеваний нервной системы Владимир Берсенев «поверхности», а внутреннее снабжение кислородом уже прекра­ тилось. Нервные клетки в мозге взрослого человека гибнут без подпитки кислородом в течение пяти минут, активность гиппо­ кампа (старой коры головного мозга и других отделов мозга, «ру­ ководящих» дыханием, пищеварением, слухом, зрением) исчеза­ ет за считанные секунды после прекращения подачи кислорода. Повторяю, это у взрослого человека. Мозг новорождённого куда уязвимее. Плод надо спасать. Срочно! Промедление — смерти подоб­ но. Беда грозит с любой стороны: • слишком быстрые роды или, наоборот, длительные, вы­ званные слабой родовой деятельностью роженицы; • слишком короткие (менее 10 минут) или слишком дли­ тельные (более часа) потуги; • слишком частые схватки (обычно давление в матке не пре­ вышает 15 мм ртутного столба, при схватках оно возраста­ ет до 250 мм ртутного столба — в шестнадцать раз!). Како­ во выдерживать тельцу младенца такие резкие и частые пе­ репады? • преждевременное отхождение околоплодных вод или преждевременный (искусственный) разрыв околоплодно­ го пузыря; • роды при ягодичном предлежании плода; • необычное предлежание плаценты; • пуповина, туго обвитая вокруг шеи или других частей тела; • выпадение пуповины и ее передавливание в процессе ро­ дов; • хирургическое вмешательство, когда на головку плода на­ кладывают специальные щ и п ц ы , посредством которых «вытягивают» плод или производят иные манипуляции; • самое неприятное — несоответствие размеров головки пло­ да и материнского таза (неразвитый, плоский, рахитичный таз и т. д.). Спинномозговая жидкость циркулирует у новорождённого под давлением около 100 мм ртутного столба. Вполне достаточно для бесперебойного выполнения функций «канализационной систе­ мы нервной системы». Однако при травмах давление в ликворе подпрыгивает в полтора и более раз. Одновременно резко возра­ стает количество лейкоцитов, с 30 до 1000 в одном кубическом миллиметре... Из прозрачного, как слеза, ликвор становится мут­ ным, кровавым. Чем тяжелее травма мозга, тем резче фиксиру­ ются изменения в ликворе, тем хуже он выполняет свои «канали32 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью зационные обязанности», потребность в которых как раз неизмеримо возраста­ ет. Повреждения черепа в процессе родов неминуе­ мы, но обычно, при нор­ мальном течении родов, они невелики и не сопро­ вождаются неврологичес­ кой симптоматикой. Мел­ кие к е ф а л о г е м а т о м ы — поднадкостничные крово­ излияния теменных кос­ тей — даже не видны и рассасываются сами по себе за три-восемь недель. Травмы, вызванные отклонениями от нормы, серьезнее. Если своевре­ менно не п р и н я т ь мер, они чреваты т я ж е л ы м и последствиями. Чем рань­ ше, тем больше надежды на их преодоление. В частности, наложе­ ние акушерских щипцов может закончиться грубым поврежде­ нием черепа младенца. Смещение костей грозит вторичным по­ вреждением мозга. За родовыми травмами черепа следуют кровоизлияния в про­ странства между паутинной и мягкой оболочками мозга. Или внутрижелудочковые. Они зачастую вызывают необратимые процессы, ведущие к тяжелой инвалидности или смерти. Моз­ говые к р о в о и з л и я н и я — с а м а я ч а с т а я из п р и ч и н с м е р т и новорождённых. Чем меньше масса плода (недоношенная бе­ ременность), тем с большей степенью вероятности может слу­ читься кровоизлияние при травме черепа. Кровоизлияниями грозит не только сдавливание тканей мозга костными (вернее, хрящевыми) структурами. К такому же пе­ чальному результату могут привести повышение давления в ве­ нозных структурах мозга или сбои в функции печени, наруше­ ние свёртываемости крови и некоторые другие факторы. А раз­ личные причины влекут за собой различные осложнения. Гематома может возникнуть между черепом и твердой мозгоГлава первая. Причины заболеваний нервной системы 33 Владимир Берсенев вой оболочкой, между мозгом и его твердой оболочкой. В после­ днем случае гематома грозит новорождённому смертью. Это про­ исходит не только при патологических, но и при стремительных родах. Лишь срочное хирургическое вмешательство дает шанс от­ вести беду. Разрывы крупного венозного ствола или мелких вен, в свою очередь, ведут за собой кровоизлияние. Следом почти мгновен­ но наступает смерть. Так же, как и при кровоизлиянии в желу­ дочки мозга. Обе эти угрозы подстерегают н е д о н о ш е н н ы х детей. Немного менее опасны по своим последствиям кровоизлия­ ния, вызванные повреждениями вен между зрительным бугром и хвостатым ядром, а также множественные мелкие кровоизли­ яния в структуры мозга — знак длительных и тяжело протекав­ ших родов. Травмы позвоночника Ягодичное, или тазовое, предлежание плода в процессе ро­ дов, грубая акушерская помощь — щипцы, ручные повороты, активное извлечение плода за тазовый конец — приводят к трав­ мам спинного мозга, его оболочек, нарушению кровообраще­ ния спинного мозга и его корешков. Перерастяжение, перераз­ гибание, скручивание позвоночника могут привести к полному разрыву спинного мозга (чаще всего, в шейном или верхнегруд­ ном отделах), к частичному разрыву спинного мозга, к разрыву оболочек спинного мозга, растяжению или пережатию спинно­ го мозга и его корешков. Или, опять же, закончиться кровоиз­ лиянием в ткани спинного мозга. Кровоизлияние в спинной мозг является причиной 40—85 процентов случаев смерти плодов во время родов. Но и остав­ шимся в живых при такой травме не позавидуешь. Разрыв спин­ ного мозга и его оболочек неизбежно сопровождается наруше­ ниями в системе кровообращения. Перерастяжения или пере­ гибы позвоночника отражаются на диафрагмальных нервах и лишают младенца возможности дышать. Травмы шейного отде­ ла позвоночника пережимают артерию, которая питает уязви­ мые для детского церебрального паралича области. В зоне по­ звоночной артерии размещены нервные структуры, регулирую­ щие слюноотделение. Только мамы малышей, пораженных Д Ц П , до конца представляют, какими еще последствиями гро­ зит повреждение указанных нервных структур. 34 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью Травмы нервов При патологических родах неправильное положение плода в матке, неадекватная медицинская помощь — сдавливание шеи, грубое наложение щипцов, чрезмерно интенсивное вытягива­ ние головки плода — могут закончиться травмой плечевого спле­ тения, полным или частичным разрывом нервов, отрывом ко­ решков от спинного мозга, нарушением кровоснабжения нер­ вов. Сравнительно осторожные воздействия тоже небезопасны, они грозят перерастяжением нерва, кровоизлиянием в нерв, отёком нерва или сдавливанием его. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Эрба—Дю­ шена), нижний паралич (паралич Дежерин—Клюмпке) или об­ щий паралич — это уже следствия. Считается, что поражается одно плечевое сплетение. Моя врачебная практика убеждает: двусторонние поражения встречаются не так уж и редко. Во время родов может быть также травмирован лучевой нерв (и здесь более уязвимы недоношенные дети). Травму вызывает сдавливание акушерскими щипцами или узкий таз матери. Ча­ сто эту травму предваряет перелом височной кости или костей основания черепа. Родовая травма и детский церебральный паралич ходят друг за другом. Родовая травма может привести к тому, что: • в центре или на периферии большого мозга возникают по­ лости; • на месте кровоизлияния возникает соединительная ткань; большие полушария мозга сморщиваются и затвердевают, начинается склероз белого вещества мозга; • рост соединительной ткани приводит к склерозу коры го­ ловного мозга, к рубцовому сморщиванию коры мозга; • рубцовые изменения парализуют базальные ганглии; • склероз поражает мягкую мозговую оболочку ( п а х и м е н и н ­ гит); • мозг поражает внутренняя гидроцефалия — «водянка го­ ловного мозга». Отмеченные шесть основных следствий для мозга родовых травм могут выступать как поодиночке, так и группируясь. Вот ведь какой расклад. У родителей было достаточно времени до зачатия и целых девять месяцев после. Исправить оплошности (или непредусмотрительность) мамы и папы в считанные ми­ нуты и часы, отведенные природой на роды, медицинским ра­ ботникам удается далеко не всегда. Глава первая. Причины заболеваний нервной системы 35 Владимир Берсенев НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ Статистика с неумолимостью асфальтового катка свидетель­ ствует: всё чаще рождаются недоношенные дети, их число пре­ высило отметку в 18 тысяч в год. Не получив в естественных условиях материнской утробы достаточного количества жизнен­ ных сил, чтобы быть защищёнными на первых порах от агрес­ сивного влияния внешней среды, такие младенцы почти в че­ тыре раза больше болеют, чем нормально доношенные дети. И умирают в пятнадцать раз чаще. Шанс остаться в живых и вы­ расти полноценными людьми у них намного меньше, чем у ос­ тальных новорождённых. Каждый двадцатый ребёнок в нашей стране (количество недоношенных детей весом от 500 до 1499 г достигает 6 процентов от всех новорождённых) вступает в жизнь с весьма рискованного старта. Часто такая беда подстерегает близнецов или двойняшек. Мой врачебный опыт позволяет говорить, что таким детям от­ пущено вдвое меньше иммунитета, чем появившимся на свет в «штучном» варианте. До наступления половой зрелости они требуют к себе удвоенного внимания и заботы. Что уж гово­ рить о тройняшках! Расскажу о конкретном случае. Поначалу узнал о нём из статьи в популярной киевской газете, в номере за начало июня 2005 года. Молодые люди, Татьяна и Вячеслав, оба родом из одного го­ родка на Черкащине, поступили учиться в столичные вузы, по­ женились и жили в общежитии. На четвёртом курсе Татьяна за­ беременела. Врачи предрекли двойню. Молодая женщина не удивилась, у неё в роду двойняшки не редкость. Но на 12-й не­ деле беременности УЗИ показало, что будущая мать вынаши­ вает трёх детей. Всю вторую половину беременности молодая женщина провела в палате родильного дома «на сохранении». Казалось, ничто не предвещало беды. (В скобках попутно замечу: неуклонно учащаются случаи, когда беременные женщины недели и месяцы вынуждены со­ хранять плод под неусыпным вниманием врачей. Подобное ста­ ло чуть ли не нормой. Это ли не красноречивое свидетельство агрессивного влияния внешней среды и других негативных фак­ торов, вызванных техногенными причинами?). Врачи пришли к выводу, что для здоровья будущих детей Тать­ яны будет лучше, если прибегнуть к кесареву сечению. Так на свет появились три девочки, ростом в 38 см и весом в 1250, 1180 и 1470 г. Тогдашний киевский голова Александр Омельченко при36 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью ветствовал т р о й н я ш е к выделением их родите­ лям трёхкомнатной квар­ тиры. Вроде бы, всё скла­ дывалось хорошо и пре­ красно. Даже несмотря на то, что первые два ме­ сяца своей жизни девоч­ ки провели в реанимаци­ онном отделении « О х ­ матдета», в специальных инкубаторах — кувезах. Они родились настолько слабенькими, что само­ стоятельно не могли ды­ шать. Ни маму, ни, тем более, отца к детям не подпуска­ ли все восемь недель вы­ хаживания в реанимации. Видимо, из желания пре­ дохранить м а л ы ш е к от инфекций. Родители еже­ дневно наведывались в больницу и ждали — не могли дождаться той сча­ стливой минуты, когда вместе с дочерьми ока­ жутся в новой квартире. Собственной квартире, заверенной, как прежде бы сказали, киевской про­ пиской. Надежду на поло­ жительный исход поддер­ живала информация, что нескольких детей, родив­ шихся с весом меньше ки­ лограмма, врачи больни­ цы поставили на ноги. А у их дочерей вес не намно­ го, но всё-таки превышал критическую отметку. Глава первая. Причины заболеваний нервной системы 37 Владимир Берсенев Все два месяца Татьяна и Вячеслав приходили в «Охматдет» не с пустыми руками. Лечебных препаратов катастрофически не хва­ тало, приходилось приобретать в аптеках. Истратили более 12 ты­ сяч гривен. Согласитесь, деньги для студентов, пусть им добрый мэр бесплатно выделил квартиру, неподъёмные. Но что подела­ ешь, здоровье дочурок дороже. Настал момент, когда, казалось, что всё самое трудное позади. Малышки дома. Пусть обходятся, как и мама с папой, мебелью, подаренной знакомыми, пусть в ванной и на кухне далеко не ев­ роремонт, но разве это главное! В квартире поселились три весё­ лых колокольчика, они радовали маму с папой, обеих бабушек, которые по такому случаю дежурили в Киеве почти неотлучно. Что ни день, то приятная новость. Одна, вторая, а потом и третья дочка стали твёрдо удерживать головку, самостоятельно переворачиваться. Врачи, в том числе и неврологи, постоянно ос­ матривали девочек, ничего патологического не обнаруживали. И вдруг на седьмом месяце жизни как обрезало. Голова, шея, ручки, ножки у малышек перестали слушаться. Врачи постави­ ли диагноз: детский церебральный паралич. Родителям посове­ товали обратиться в Украинский медицинский центр реабили­ тации детей с органическим поражением нервной системы. Об­ ратиться-то можно, но сначала нужно иметь на руках справки различных специалистов, а к ним запись — за несколько недель вперёд. Два месяца Татьяна и Вячеслав собирали нужные бума­ ги, но конца в этом процессе так и не увидели. Пришли к выво­ ду: если и удастся попасть в Центр, то в лучшем варианте — лишь в начале осени. А время не ждёт. Малышкам всё хуже и хуже. Был ещё один выход — поехать в Трускавец к доктору В. И. Козявкину. Но это, цитирую высказывание родителей девочек: «Частный центр, и мы не в состоянии оплатить лечение там». Беда не приходит одна. Средняя девочка, самая маленькая по весу в момент рождения, и значит, самая слабая, стала слеп­ нуть. В инкубаторе, в кувезе, она получила ожог сетчатки, у неё обнаружили катаракту. В том же газетном материале, который пересказываю, поме­ щён комментарий главного врача Киевской городской клини­ ческой офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза», главного офтальмолога Управления здравоохранения и медицинского обеспечения Киевской горадминистрации, за­ служенного врача Украины Сергея Рыкова. Привожу его пол­ ностью: «У недоношенных детей, которых выхаживают в куве­ зе, часто развивается ретинопатия, поскольку токсические ра38 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью дикалы подаваемого кислорода нередко повреждают сосуды сет­ чатки. Возникает цепь патологических изменений, они в ряде случаев носят необратимый характер и приводят к слепоте. Наи­ более часто это заболевание возникает у глубоко недоношен­ ных детей, родившихся с весом меньше полутора килограммов. Благодаря новым технологиям удаётся выхаживать новорождён­ ных, которые десять лет назад были обречены. Но чем больше спасённых, — тем больше количество слепых малышей. Опера­ ции по устранению ретинопатий сложны и носят в основном органосохраняющий характер. Их делают детям после года. К сожалению, восстановить зрение уже невозможно. В лучшем случае удаётся вернуть светоощущение — ребёнок будет реаги­ ровать на свет. Тем не менее, родители во всём мире соглаша­ ются на эти операции...». Рассказывать, каково родителям узнать о страшном диагно­ зе, мне не надо. Ежедневно ввожу инъекции двум десяткам ма­ лышей, приговорённых к инвалидности. В исповеди коррес­ понденту молодая мать в частности сказала: - ...Меня то и дело одолевает депрессия. Иногда я не сомне­ ваюсь, что мы найдём деньги и пролечим детей. Но бывают мо­ менты, когда перестаю верить и целыми днями рыдаю. Каждый раз меня выдёргивает из этого состояния муж. Татьяне повезло, беда не сломила, не вымела из семьи супруга. Их отношения только закалились. Что, добавлю, бывает ох как нечасто. Не буду, не имею морального права, сыпать соль на раны и напоминать родителям тройни о Тератогенном календаре. Не исключено, что и здесь не обошлось без неминуемых следствий небрежения его законами. Однако, что можно требовать от мо­ лодых людей, живущих в общежитиях? Вероятно, в определён­ ные моменты для них был более важен график дежурств «чело­ веколюбивого» стражника у входа, чем все постулаты природы вместе взятые. Но кара, которая за сим последовала, уверен, совсем не адек­ ватна прегрешению влюблённых. И ещё. Но это уже за скобками нашего разговора. Киевский голова, вручая при стечении народа родителям тройни ключи от квартиры, испытывал чувство гор­ дости за себя и своё кресло. Ещё бы! Проявил реальную заботу о росте населения вверенного ему населённого пункта. И вряд ли представлял в ту минуту, что подаренная им недвижимость (еже­ годно дорожающая на рынке жилья) не идёт ни в какое сравне­ ние по стоимости с затратами, которые необходимо будет вылоГлава первая. Причины заболеваний нервной системы 39 Владимир Берсенев жить родителям, чтобы попытаться поставить на ноги дочерей. Если, конечно, государство и доброхоты-предприниматели не придут на помощь и не возьмут часть расходов на себя. Может быть, будем верить в лучшее, молодой семье опять по­ везёт, кто-нибудь из спонсоров оплатит лечение в частном сана­ тории в Трускавце. Но ведь недоношенных детей в стране рожда­ ется свыше 18 тысяч в год. На всех меценатов не напасёшься. Нужны какие-то другие формы и методы. Какие? Устал о них го­ ворить и кричать, все мои книги по детской неврологии, факти­ чески, — об этом. А в ответ, как в том старом приключенческом фильме — тишина... Как будто мне одному и только мне нужны относительно недорогие методики помощи больным детям. КРИТИЧЕСКИЕ ЧАСЫ И НЕДЕЛИ Опасности после родов Процессы, обусловленные патологическим состоянием нерв­ ной системы плода в утробе матери, продолжают висеть Дамок­ ловым мечом над новорождённым. Тяжелая беременность, ин­ токсикации, удушье плода и т. д. служат благоприятной почвой для появления вторичных заболеваний нервной системы. Перинатальный период начинается с 28-й недели беременно­ сти, включает роды и семь дней после рождения. В этот период внимание врача к пациентке не просто желательно, а необхо­ димо. Не менее критическими являются и первые 12 недель жизни ребёнка. Разберем по полочкам. В первые два часа жизни, когда разорван пуповинный кон­ такт с матерью, организм новорождённого освобождается от «родового наркоза». Младенец подвергается наплыву световых, звуковых, гравитационных раздражителей. В его мозг начинает поступать информация о начале функционирования легких, о других самостоятельных действиях структур организма. Первая неделя жизни сопровождается первоначальной на­ стройкой в новых условиях всех систем организма — сердечно­ сосудистой, дыхательной, питания от материнской груди, пи­ щеварительной и т. п. «Притирка» систем организма друг к дру­ гу требует определенного напряжения. О чем свидетельствует артериальное давление, которое может подниматься до 200 мм ртутного столба и опускаться до 50 мм. Первые две-двенадцать недель жизни, может быть, наиболее уязвимы. Ближайшему окружению — родителям — кажется, что 40 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью самое трудное позади и можно расслабиться. Э т о г о д е л а т ь нельзя, ни в коем случае. Наче­ ку должен быть и детский не­ вропатолог, чтобы своевременно вмешаться и предупредить появ­ ление «сорняков», удушающих развитие мозга. При обнаруже­ нии — энергично их ликвидиро­ вать. В этот период — утверждаю на о с н о в а н и и м н о г о л е т н е г о опыта — всевозможные отклоне­ ния в деятельности мозга легче нейтрализовать, чем в последу­ ющие месяцы. Не говоря уже о годах. Поддаются лечению и крово­ излияния в мозг, они могут воз­ никнуть в капиллярах и прека­ пиллярных зонах сосудистого бассейна. Кровоизлияния мел­ кие, но берут количеством и ло­ кализуются обычно в скоплени­ ях нейронов у основания полу­ шарий большого мозга. Мно­ жеством мелких кровоизлия­ ний в мозг и во в н у т р е н н и е органы характеризуется гемор­ рагическая болезнь. Она может возникнуть после четвертого дня жизни, хотя истоки ее надо искать, опять же, в периоде бе­ ременности. И н ф е к ц и о н н ы е пораже­ ния — менингит, энцефалит — связаны с проникновением ин­ фекции в мозг. Случиться эта напасть могла как во внутриут­ робном периоде (через плацен­ ту), так во время и после родов. Глава первая. Причины заболеваний нервной системы 41 Владимир Берсенев Диагностика младенцев Задачей медицинской науки все еще остается разработка четких критериев диагностики состояния нервной системы в пер­ вые часы и дни жизни человека. Вся закавыка в том, что различ­ ные патологические состояния у младенцев проявляются одно­ типными реакциями нервной системы. Иметь полное представление о состоянии здоровья ребёнка с первых часов и дней жизни важно ещё потому, что возможности восстановления нервной системы угасают с каждым месяцем. Они велики у младенцев, высоки от полугода до года, но схо­ дят на нет к четырем годам. Мои выводы основаны на личных наблюдениях над тысячами юных пациентов. В свое время поде­ лился секретами метамерных методик лечебного воздействия с ведущим невропатологом Российской Федерации И. С. Сквор­ цовым. Он организовал в России десятки центров п о м о щ и больным детским церебральным параличом, поднял благодаря метамерным методикам планку положительных лечебных эффек­ тов с 18 до 88 процентов и пришел к выводу, что практически полностью можно избавить от недуга детей в полугодовалом и годовалом возрасте (по результатам 10 тысяч историй болезни). Тест для самостраховки Американские специалисты Сара Гескил и Артур Мерлин раз­ работали тесты нормального развития ребёнка. Сверяясь с по­ казателями таблицы на с. 49 (см. Приложение к первой главе), родители с большой степенью вероятности могут сами опреде­ лить, нормально ли их дитя развивается? В случае отклонений следует немедленно обращаться к специалисту. Согласен: нужны более подробные тесты. Не по месяцам, а по неделям. У наших ближайших западных соседей такие тесты давно стали массовым достоянием. 42 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью Приложение к первой главе раздела I Приложение к первой главе 43 Владимир Берсенев 44 Раздел І. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью Приложение к первой главе 45 Владимир Берсенев 46 Раздел І. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью ОТНЮДЬ НЕ БЕЗОБЛАЧНЫЕ ДЕВЯТЬ МЕСЯЦЕВ: ПАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ БУДУЩЕГО МОЗГА Приложение к первой главе 47 Владимир Берсенев ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ НЕДЕЛИ «ТЕРАТОГЕННОГО КАЛЕНДАРЯ» (СУПЕРКРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ) ВЛИЯНИЕ БОЛЕЗНЕТВОРНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД А — изменения вследствие внутриутробного развития; Б — изменения из-за кислородного голодания при родах либо из-за родовой травмы; АБ — патология вызвана обоими факторами. 48 Раздел I. Шаги за горизонт Лечебник для семьи, в которой растёт ребёнок с неврологической недостаточностью НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА Возраст Показатели развития 1 месяц Слегка п р и п о д н и м а е т головку в п о л о ж е н и и лежа на животе. Следит за предметами, н а х о д я щ и м и с я в центральных участках полей з р е н и я . К р е п к а я хватка, в п о к о е рука сжата в кулак. Реагирует на звук. 2 месяца Лежа на животе отрывает грудную клетку от поверхности стола. Следит за предметами, н а х о д я щ и м и с я в перифе­ рических отделах полей з р е н и я . Улыбается л ю д я м . Пугается громких звуков. 3 месяца Опирается на предплечья в п о л о ж е н и и лежа на животе. Д е р ж и т голову. В п о к о е руки разжаты. Фиксирует взгляд и прослеживает д в и ж е н и я предметов во всех направлениях. Улыбается и гулит. Тянется к предметам. 4 месяца Переворачивается с ж и в о т а на спину. С и д и т с поддерж­ к о й . Тянется к предметам и т а щ и т их в рот. Реагирует на голос. 5 месяцев В п о л о ж е н и и лежа может п о д н я т ь голову. Не запрокидывает голову. Лепечет. Реагирует на з в о н о к . 6 месяцев Х о р о ш о сидит без поддержки. Л е ж а на с п и н е сосет п а л ь ц ы ног. Перекладывает предметы из о д н о й руки в другую. Локализует звуки. 7 месяцев В течение короткого в р е м е н и может стоять без поддержки. Хлопает л а д о ш к а м и по предметам, н а х о д я щ и м с я на столе. Говорит «мама» и «папа». 9 месяцев Самостоятельно ходит. Бросает предметы. П р о и з н о с и т еще два слова, кроме слов «мама» и «папа». Копирует действия. 12 месяцев Самостоятельно ходит. Бросает предметы. П р о и з н о с и т еще два слова, к р о м е слов «мама» и «папа». Копирует действия. 15 месяцев Ползет вверх по л е с т н и ц е . П я т и т с я назад. Строит б а ш н ю из 2 кубиков. Говорит 4—6 слов. 18 месяцев Бегает. С а м ест. Подражает родителям п р и в ы п о л н е н и и заданий. 21 месяц П о д н и м а е т с я по л е с т н и ц е . Строит б а ш н ю из 5 кубиков. Употребляет сочетания из двух слов. 24 месяца П о д н и м а е т с я и спускается по л е с т н и ц е . Раздевается. Пользуется м е с т о и м е н и я м и . Приложение к первой главе 49 Владимир Берсенев ВЗАИМОСВЯЗЬ КИСЛОРОДНОГО ГОЛОДАНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЗГА 50 Раздел I. Шаги за горизонт
